Odontologia Marinha 2016 - mcaconcursos.com.brmcaconcursos.com.br/wp-content/uploads/2016/05/Farmacologia4MARIN... · NOTIFICAÇÃO DE RECEITA - documento que autoriza a dispensação

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Farmacologia – Prof.ª Gabriela Bandeira

“O sucesso encoraja-os: eles podem porque pensam que podem.” (Virgílio)

MCA concursos - PAIXÃO PELO SEU FUTURO!

Odontologia

Marinha 2016

Farmacologia 4

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EXAME INICIAL Classificação (American Society of Anestesiologists) quanto ao estado de saúde geral ou risco médio - para

pacientes adultos. ASA-I Um paciente na categoria ASA 1 é definido como normal e saudável. Seus sistemas estão saudáveis e sua pressão arterial está abaixo de 140/90 milímetros de mercúrio. O paciente não se mostra injustificadamente fóbico e tem menos de 60 anos. Um paciente na categoria ASA 1 é um excelente candidato a cuidados cirúrgicos ou dentários eletivos, com risco mínimo de vir a apresentar um evento médico adverso durante o tratamento.

ASA-II Os pacientes na categoria ASA 2 apresentam doença sistêmica leve ou são pacientes saudáveis (ASA 1) que demonstram um grau extremo de ansiedade e medo em relação ao tratamento odontológico ou têm mais de 60 anos*. Os pacientes classificados como ASA 2 geralmente têm menor capacidade de tolerar o estresse que os pacientes classificados como ASA 1; contudo, eles ainda têm um risco mínimo durante o tratamento odontológico. Uma classificação ASA 2 constitui um sinal amarelo para o dentista (prossiga com cautela). Cuidados odontológicos eletivos se justificam, com um risco minimamente aumentado para o paciente durante o tratamento. O dentista deve, porém, considerar possíveis modificações do tratamento.

Pacientes incluídos (ANDRADE): hipertensos controlados, gestantes nos dois primeiros trimestres, obesidade moderada, pacientes com >65 anos, asmático, diabético, portador de distúrbios convulsivos todos com controle medicamentoso, tabagista sem doença pulmonar obstrutiva, angina estável assintomática (exceto em condições de estresse), pacientes infartados ha mais de 6 meses, assintomáticos. ASA-III Um paciente na categoria ASA 3 apresenta doença sistêmica grave que limita a atividade, mas não é incapacitante. Em repouso, um paciente na categoria ASA 3 não demonstra sinais e sintomas de dificuldade (como fadiga indevida, dispneia ou dor torácica); entretanto, quando estressado fisiológica ou psicologicamente, o paciente apresenta tais

sinais e sintomas. Um exemplo é um paciente com angina que não apresenta dor na sala de espera, mas apresenta dores no peito quando na cadeira do dentista. De maneira semelhante à classificação ASA 2, a classificação ASA 3 indica que o dentista deve prosseguir com cautela. Cuidados odontológicos eletivos não são contraindicados, embora o paciente apresente um risco aumentado durante o tratamento. O dentista deve considerar seriamente o emprego de modificações do tratamento.

Exemplos: obesidade mórbida, último trimestre da gestação, diabético tipo I (que faz uso de insulina) com a doença controlada, hipertesão arterial entre 160-194 a 95 -99 mmHg, episódios frequentes de angina de peito, insuficiência cardíaca congestiva, DPOC (enfisema ou bronquite crônica), episódios frequentes de convulsão ou crise asmática, pacientes sob quimioterapia, hemofílicos, infartados ha mais de 6 meses com sintomas (dor no peito, falta de ar) ASA-IV Um paciente na categoria ASA 4 apresenta doença sistêmica incapacitante que representa uma ameaça constante à vida. Pacientes com essa classificação têm um ou vários problemas médicos de significância maior do que o tratamento odontológico planejado. O dentista deve adiar um cuidado odontológico eletivo até que a condição física do paciente tenha melhorado para uma classificação pelo menos ASA 3. Um paciente na classificação ASA 4 apresenta sinais e sintomas de doença em repouso. Essa classificação constitui um sinal vermelho, um aviso de que o risco envolvido no tratamento do paciente é grande demais para permitir um cuidado eletivo. Em emergências dentárias, como os casos

de infecção ou dor, os clínicos devem tratar os pacientes de maneira conservadora no consultório odontológico até que sua condição médica melhore. Se possível, o tratamento de emergência não deve ser invasivo, consistindo na administração de drogas tais como analgésicos para dor e antibióticos para infecção. Quando o dentista achar que é necessária uma intervenção imediata (p.ex., incisão e drenagem, extração, extirpação da polpa dentária), sugere-se que, sempre que possível, o paciente receba o cuidado numa instituição de cuidados agudos (i.e., um hospital). Exemplos: pac com dor no peito ou falta de ar em repouso, incapazes de andar ou subir escadas, pac com angina que estão piorando mesmo com a medicação, infarto nos últimos 6 meses, pacientes que requerem uso de oxigênio de forma constante. ASA-V Uma classificação ASA 5 indica um paciente moribundo para o qual não há expectativa de sobrevivência por 24 horas sem cirurgia. Os pacientes nessa categoria estão quase sempre hospitalizados e em estado terminal de doença. Em muitas instituições esses pacientes não devem ser reanimados caso apresentem parada respiratória ou cardíaca (eles são designados como “NR”[“Não Reanimar”]). Um tratamento odontológico eletivo está contraindicado; todavia, pode haver necessidade de um cuidado emergencial na esfera do tratamento paliativo (i.e., alívio de dor e/ou infecção). Uma classificação ASA 5 é um sinal vermelho em

relação ao cuidado odontológico. O sistema de classificação ASA PS não visa ser inflexível; ele



visa funcionar, de preferência como um sistema de valor relativo baseado no julgamento clínico do dentista e na avaliação dos dados clínicos relevantes disponíveis. Caso o dentista não seja capaz de determinar a significância clínica de uma ou mais doenças, recomenda-se a consulta ao médico do paciente ou a outros colegas médicos ou dentistas. Em todos os casos, porém, o dentista responsável pelo tratamento toma a decisão final de tratar ou adiar o tratamento. A responsabilidade final pela saúde e a segurança do paciente é unicamente do dentista, que decide se vai tratar ou não o paciente. Exemplos: pacientes com doença renal, hepática ou infecciosa em estágio terminal, pac com câncer terminal.

ASA-VI Pacientes com morte cerebral declarada. A Tabela 10-8 resume o sistema ASA de classificação do estado físico conforme modificação para uso em odontologia. (MALLAMED)

NORMAS DE PRESCRIÇÃO Tipos: Receita Comum x Controle especial Receita de Controle Especial: criada para substituir a antiga Receita Carbonada. É utilizada na prescrição de medicamentos a base de substâncias sujeitas a controle especial de acordo com portaria da ANVISA. SEMPRE EM DUAS VIAS. VALIDADE 30 DIAS, EM TODO TERRITÓRIO NACIONAL. Pode ser informatizada desde que obedeça o modelo

disponível na portaria da ANVISA (344/98). Devem ser prescritos com receituário especial os seguintes medicamentos (de uso odontológoico): codeína e tramadol desde que não excedam 100mg por unidade posológica, os coxibes, antimicrobianos, hidrato de cloral, amitripitilina. O decreto nº 793, de 5 de abril de 1993, ficou conhecido como lei dos genéricos. Com relação às normas de receituário, somente será aviada a receita médica ou odontológica que: 1) Contiver a denominação genérica do medicamento, ou seja, a denominação do princípio ativo ou fármaco, adotada pelo Ministério da Saúde, ou em sua falta, a Denominação Comum Internacional (DCI), recomendada pela OMS. OBS: na clínica privada pode-se utilizar nome fantasia de acordo com a vontade do prescritor. 2) Estiver escrita à tinta, de modo legível, observadas a nomenclatura e o sistema de pesos e medidas oficiais, indicando a posologia e duração total do tratamento 3) Contiver o nome e o endereço do paciente 4) Contiver a data e a assinatura do profissional, endereço do seu consultório e/ou residência e o número de inscrição no Conselho Regional.



FORMATO DE UMA RECEITA

A receita comum, a mais empregada pelo cirurgião-dentista, deve ser feita em talonário próprio, sem restrição quanto à cor do papel. Identificação do profissional Quando o cirurgião-dentista exerce suas atividades em consultório particular ou clínica privada, o talonário próprio

para receituário deverá conter o nome do profissional; sua especialidade, o número de inscrição no CRO e o endereço do local de trabalho e/ou residência. Cabeçalho Deverá conter o nome e o endereço do paciente e a forma de uso do medicamento, que pode ser interno ou externo. Uso interno – quando é deglutido Uso externo – não é deglutido Inscrição A inscrição de uma receita deverá conter: Nome do medicamento: da droga original (referência) ou o nome genérico, se o profissional assim desejar. Concentração: (quando esta não for padrão) EX.125mg, 200mg, 400mg) Quantidade: 2 frascos, 1 caixa, 2 ampolas, 10 comprimidos etc. Orientação Destina-se ao paciente, com as informações de como fazer uso da medicação, especificando as doses, horários das tomadas ou aplicações dos medicamentos e duração do tratamento.

Precauções quanto ao uso do medicamento também podem ser descritas nessa fase. Data e assinatura do profissional A data e a assinatura (rubrica) do profissional, devem ser acrescentadas ao final da receita, à tinta e de próprio punho. Exemplo de Receita NOTIFICAÇÃO DE RECEITA - documento que autoriza a dispensação do medicamento à base de outras substâncias que também estão sujeitas a controle especial, com base nas listas da portaria 344/98. São de quatro tipos:

Notificação A - amarela - substâncias das listas A1 e A2 (morfina e derivados) e as psicotrópicas da lista A3 (anfetaminas e derivados) - de uso exclusivo da área médica.

Notificação B - azul - psicotrópicos da lista B1 (benzodiazepínicos) - de interesse odontológico.

Notificação B2 - azul - psicotrópicos anorexígenos (derivados das anfetaminas) - uso exclusivo

Notificação de receita especial - branca - substancias retinóicas e imunossupressoras ou anabolizantes que

constam nas listas C1, C3 e C5 respectivamente. Uso exclusivo da área médica. Protocolos farmacológicos nas especialidades odontológicas Cirurgia Bucal Cirurgias bucais eletivas - antes de qualquer procediemtnos cirúrgicos deve-se remover cálculos grosseiros e placa dentária por meio de raspagem e jatos de bicarbonato de sódio (ou com profilaxia com taca de borracha e pedra pomes); além disso devem ser realizadas antissepsias extra oral - com solução aquosa de clorexidina a 2% - e intraoral com solução aquosa de clorexidina a 0,12% (1 min) a) Exodontias por via alveolar (unitárias ou múltiplas) e pequenas cirurgias de tecidos moles

considerar sedação mínima - midazolam 7,5 mg 30 min antes;

Anestesia local - lido 2% ou artcaína 4% com epinefrina 1:100.000 - evitar artcaína nos bloqueios regionais; caso haja contraindicação à epinefrina, usar prilo 3% com felipressina 0,03 UI/ml.

Analgesia preventiva - dipirona 500mg a 1 g ao término da intervenção, ainda no consultório. Prescrever doses de manutenção com intervalos de 4 h por 24 horas pós-operatórias. Em caso de persistência da dor contatar o profissional. Alternativas a dipirona: paracetamol 750 mg (a cada 6h) ou ibuprofeno 200 mg (a cada 6h).

b) Exodontias por via não alveolar (osteotomias e odontossecção) e cirurgias pré-protéticas com descolamento tecidual

extenso e /ou remoção de dentes impactados

Considerar sedação mínima - midazolam 7,5 mg 30 min antes; contraindicação de bzdp - prescrever valeriana 100 mg (2 comprimidos de 50 mg) 1 hora antes - dispensa receituário tipo B;

Profilaxia antibiótica sistêmica - neste caso, o autor indica para pacientes com histórico de prévio de pericoronarite. Prescreve-se 1 g de amoxicilina 1 hora antes; clindamicina para alérgicos 300 mg;

Analgesia perioperatória - 4 - 8 mg de dexametasona (1 a 2 compr. De 4 mg) 1 h antes (casos em que a cirurgia

tenha durado um tempo muito além do planejado, prescrever mais uma dose de 4 mg para a manha do dia seguinte), quando houver contraindicação de corticoide, prescrever nimesulida 100mg, ibuprofeno 600mg ou



cetorolaco 10 mg; imediatamente após o procedimento administrar 1 g (40 gotas) de dipirona; manutenção pós-operatória - 500 mg (20 gotas) de 4 e 4 h por 24 horas. Caso a dor persista, prescrever nimesulida 100mg por VO ou cetorolaco 10 mg Sublingual a cada 12 h por no máximo 48 horas.

Anestesia local - idem. Quando o procedimento for muito longo usar bupi 0,5% com epinef 1:200.000 ( em

mandíbula).

Cuidados pós-operatórios - orientar higiene além de prescrever o uso de clorexidina 0,12% (15 ml manha e noite por 5 a 7 dias).

Obs.:

o Pacientes com dor pulsátil a partir de 3o dia podem estar com quadro de alveolite - reavaliar; o nunca realizar exos de 3os molares com infecção aguda de pericoronarite, somente quando houver a remissão do

quadro agudo; o o paciente não deve ingerir bebida alcoólica na dia da cirurgia* obs bzdp 24 h antes e após; o Não fumar até a cicatrização do corte;

Complicações: 1. Alveolite (osteíte alveolar)- 1 a 4% dos casos de exodontia; caracterizada pela desintegração do coágulo sanguíneo

deixando o alvéolo vazio com exposição do osso alveolar (o que causa a dor intensa), este é recoberto por uma membrana amarelo-acinzentada constituída por detritos e tecido necrótico. Geralmente está associada a alvéolos na qual a cortical óssea já apresentava comprometimento inflamatório prévio à cirurgia.

São relatados: dor intensa e pulsátil de caráter espontâneo no local com o início dos sintomas de 3 a 5 dias após a

extração; o acúmulo de restos alimentares na região causa odor fétido e gosto ruim ao paciente;

Tratamento: o Anestesia de bloqueio regional (evitar infiltrar ao redor do alvéolo) com bupi 0,5 % e epinefrina 1:200.000; o Irrigar abundantemente lavando com soro fisiológico estéril; o Curetar cuidadosamente, com uma cureta de Lucas o que não foi removido pela lavagem; o Fazer nova irrigação com clorexidina 0,12%; o Não usar sutura o Orientar o paciente quanto a alimentação (liq ou pastosa); não fazer bochechos nas primeiras 24 h; lavar a boca

com clorexidina 0,12% de 12 em 12 h; evitar sol e esforço físico por 3 dias; o Prescrever dipirona 500 a 1 g 4/4 h por 24 horas; o Reavaliar em 48 h; e até a solução do caso. 2. Pericoronarite - mais prevalente em 3os molares inferiores; processo inflamatório dos tecidos gengivais que

recobrem os dentes, ainda não totalmente erupcionados, de caráter agudo ou crônico, decorrente do desenvolvimento de colônias bacterianas na região;

São relatados: dor irradiada; os tecidos ficam avermelhados, edema podendo limitar a abertura bucal; pode gerar pus além de certas manifestações sistêmicas como linfadenite, dificuldade de deglutição, febre e mal-estar.

Geralmente envolve bactérias anaeróbias como: Porfhyromonas gingivalis, Prevotela intermedia, Tannarela forsytensis e Aggregatibacter actinomycetecomitans. Além de espiroquetas e fuso bactérias nas de caráter agudo.

Tratamento: o Anestesia, de acordo com a dor considerar a bupi (analgesia por mais tempo); o Raspar cálculos e placa cuidadosamente; o Irrigar abundantemente com, inicialmente, solução estéril de soro fisiológico e depois com clorexidina 0,12%; o Orientar higiene, prescrever bochechos de clorexidina 0,12% 2 x ao dia (12/12h) por 1 semana; o Prescrever dipirona 500 a 1 g de 4/4 h por 24 horas, casos persista a dor prescrever nimesulida 100mg ou

cetorolaco 10 mg 12/12h; o Reavaliar em 24, 48h; o Caso sentir a necessidade (agravamento) iniciar antibioticoterapia - amoxicilina 500mg + metronidazol 250mg

8/8h. Alérgicos: claritromicina 500mg 12/12h ou clindamicina 300mg 8/8h - inicialmente a prescrição deve ser por 3 dias, a manutenção do antibiótico deve ocorrer de acordo com a remissão dos sintomas; geralmente não dura mais do que 5 dias.

3. Hemorragias - extravasamento abundante e anormal de sangue que pode ser precipitado por fatores locais ou enfermidades sistêmicas como a hipertensão não controlada, discrasias sanguíneas (hemofilias), trombocitopenias, anemias ou leucemias, fármacos anticoagulantes, etc.

Tratamento: importante identificar a causa (o mais importante) o Manter a calma e transmitir segurança ao paciente; o Anestesiar com lido ou mepi 2% com epinefrina 1:100.00; o Irrigar a área com solução estéril de soro fisiológico; o Remover sutura quando presente; o Avaliar a pressão arterial; o Conter o sangramento com medidas locais: compressão, correções de lacerações de tecido mole e suturas

oclusivas; tamponar o alvéolo com esponja de gelatina absorvível (Gelfoam) ou cera óssea; o Prescrever dieta liquida, fria e hiperprotéica

o Remover a sutura 5 a 7 dias após; o Se não resolver encaminhar para avaliação médica e de buco maxilo.



4. Parestesia - anestesia prolongada da língua, lábios ou outros tecidos moles de caráter temporário ou permanente, mais comumente associados a bloqueios regionais do que infiltrativos; podem também estar associadas a traumas mecânicos por descolamentos linguais, odontossecções verticais, angulações dos dentes, etc. Há relatos de que a prilocaína e artcaína são os AL mais comumente associados à parestesia, segundo o autor, devido à sua concentração (4%) maior do que os demais AL. (prilo no Brasil 3%)

Prevenção:

o Caso o paciente sinta "um choque" durante a anestesia movimente a agulha para outro ponto; o Não imergir os tubetes em soluções desinfetantes; o Evitar o uso de artcaína 4% nas técnicas de bloqueios regionais.

Tratamento: o Não existe protocolo testado; porém o autor afirma que de forma empírica tratamento deve consistir de

prescrição de vitaminas de complexo B associado ou não a corticosteróides (apesar disto afirma não haver comprovação científica); sugere "agradar"o paciente como um efeito placebo; cita algumas evidências de melhora

com laser de baixa potência ou acupuntura. 5. Enfisema tecidual - rara na clínica odontológica; ocorre pela inserção inadvertida de ar dentro dos tecidos sob a

pele ou membranas mucosas, proveniente das peças de mão, de alta rotação, seringa de ar ou dispositivo de profilaxia dentária com uso de abrasivos. O ar é forçado para dentro do sulco gengival ou pode penetrar através da uma ferida cirúrgica ou lacerações da mucosa. O ar pode seguir os planos das fáscias musculares e criar um aumento de volume unilateral da região facial e/ou submandibular.

Clinicamente apresenta-se como um inchaço facial súbito durante um procedimento dentário; pode atingir a região orbital e "fechar o olho"do paciente. Quando se apalpa a pele a sensação é de que um gás está sendo empurrado através do tecido (crepitação), como se estivéssemos amassando uma folha de papel; dor não costuma estar associada; esse "estalo" é um sinal patognomônico para enfisema. O diagnóstico diferencial é feito com angiedema (alérgica), infecção bacteriana e quadro de celulite.

Tratamento:

o Antibioticoterapia; uso de analgésicos (se necessário). o Os sintomas perduram por 3-10 dias; o Caso o paciente apresente dificuldade de respirar deve ser encaminhado para o médico devido à possibilidade de

o ar alcançar o espaço pleural e e/ou mediastino.

Periodontia Doenças periodontais agudas - abcessos do periodonto, lesões endo-perio e periodontites necrosantes. a) abcessos do periodonto - podem ser gengivais, periodontais e pericoronários (pericoronarites), cujo tratamento é basicamente o mesmo; descontaminação local inicial (incisão cirúrgica com bisturi e drenagem), numa sessão subsequente deve ser feita a instrumentação periodontal, com ou sem acesso cirúrgico, seguida de controle meticuloso do biofilme dentário. Caso haja necessidade pode haver complementação da terapia com antibiótico.

Tratamento:

o Medicação pré-operatória - quando houver indicação precisa de antibiótico, esta deve ser iniciada com uma dose de ataque de 1g de amoxicilina30-45 min antes da anestesia; alérgicos claritromicina 500 mg ou clindamicina 600mg.

o Sedação mínima - se necessário midazolam 7,5 mg concomitante com a adm do antibiótico, antes da anestesia e procedimentos;

o Antissepsia extra (clorexidina 2%) e intra oral (clorexidina 0,12%); o Medicação pós-operatória - quando for o caso: amox 500mg de 8/8h; manter por 3 dias inicialmente, se necessário

prolongar por não máximo 5 dias. o Analgesia preventiva - administrar logo ao término do procedimento 1g de dipirona; prescrever 500mg 4/4h por

24horas. o Orientar quanto a higiene e prescrever clorexidina 0,12% de 12/12h por 5 a 7 dias.

b) periodontite associada a lesão endodôntica (endo-perio) - requer o componente endodôntico e periodontal de tratamento mecânicos; pode ser necessária a associação antibiótica; é proposto um algoritmo de tratamento com aplicação de regeneração tecidual guiada (RTG). Este se consiste em quatro fases: 1) pré-cirúrgica - periodontal mecânica; determinação do prognóstico periodontal/regenerativo); 2) tratamento endodôntico; 3) fase cirúrgica periodontal e 4) protocolo de reavaliação após RTG c) doenças periodontais necrosantes- doença infecciosa aguda necrosante de ação repentina e curta durção, não transmissível, com característica de ulceração e necrose da margem gengival e destruição das papilas dentárias; com maior acometimento de adultos jovens.

Os microrganismos mais associados são bacilos e espiroquetas como a Prevotella inytermedia e Fusobacterium

nucleatum;



Dentre outros estão relacionados os seguintes fatores: estresse, diminuição da quimiotaxia de neutrófilos, o

consumo de álcool etílico, o tabagismo, a higiene oral deficiente e a má nutrição.

Tratamento: o Anestesia com artcaína 4% com epinefrina 1:100.00 ou 1:200000 (melhor difusibilidade) o Instrumentação abundante de forma suave e cuidadosa da área com irrigação com solução fisiológica; o Prescrição de bochechos com clorexidina 0,12%, 12/12h por uma semana; associado a bom controle de placa. o Prescrição de dipirona 500 a 1g, 4/4h por 24 h. o Caso haja comprometimento sistêmico associar com medicação antibiótica: metronidazol 250mg 8/8h ou 400mg

12/12 por 3-5 dias; o Retorno para terapia mecânica definitiva.

Doenças periodontais crônicas –

De acordo com aap somente se justifica o uso de antibióticos nestes casos se aplicada após a terapia mecânica

com inclusão de cirúrgia periodontal ou não. Ainda, deve ser baseada em teste microbiológico, estado sistêmico e ena medicação já utilizada pelo paciente. Para isso deve ser feita avaliação 1-3 meses após a terapia mecânica inicial. Níveis elevados de Streptococus Viridans, Actinomyces e Veionella indicam saúde periodontal ou doença periodontal mínima. a) Periodontites agressivas - local ou generalizadas geralmente estão associadas ao Aa. Quando é necessário se prescreve amox (375 a 500 mg) +metro (250 mg) 8/8h por 7 dias como complemento da terapia mecânica tradicional. Alternativa se faz com doxicilina 100 mg 24/24h por 14-21 dias. b) Periodontite crônica - o autor comenta diversos estudos controversos sobre o uso de medicação antibiótica neste caso e não oferece conclusão. Comenta que os regimes usados atualmente são empíricos. Cirurgias periodontais eletivas - da mesma formas todas as cirurgias devem ser precedidas de remoção de cálculo e placa grosseiros, antissepsia intra e extra oral, além de se considerar protocolo de sedação mínima. A anestesia deve ser feita com lido2% ou arti 4% com epinefrina 1:100.000; usar bupi 0,5% com epinef 1:200.00 para cirurgias mais longas e prilo 3% com felip 0,03 UI quando a epinefrina for contraindicada. A profilaxia antibiótica só é indicada aos casos específicos de vulnerabilidade de certos pacientes e nas cirurgias mais agressivas. a) ACC, cunha distal e gengivectomia localizada

Analgesia preventiva - dipirona 500 a 1g 4/4 por 24 horas, a primeira dose deve ser administrada imediatamente após o término da cirurgia, ainda no consultório.

b) Cirurgias de acesso para instrumentação e cirurgias de reconstrução tecidual estética

Analgesia perioperatória - 4 a 8 mg de dexatametasona 1 h antes da cirurgia; 1 g dipirona imediatamente após o procedimento, como doses de manutenção de 500 mg de 4/4 h por 24 h. Caso persista nimesulida 100mg ou cetorolaco 10 mg 12/12h por no máximo 48 h.

Prescrever bochechos de clorexidina 0,12% por 1 semana, até a remoção da sutura.

Endodontia O acompanhamento para avaliação dos resultados deve durar 12 anos e finda com o reparo da lesão. Os casos de insucesso - 5 a 10% - podem ser resolvidos com auxílio de cirurgias perirradicularres. Procedimentos Eletivos a) Tratamentos endodônticos de dentes permanentes, assintomáticos, cuja anatomia não ofereça maiores dificuldades para instrumentação - o único regime que pode estar associada é uma analgesia preventiva - dipirona 1 a 500mg imediatamente ao término do procedimento com as dosagens de manutenção de 5/4 por 24 horas. b) Tratamentos ou retratamentos de dentes permanentes, assintomáticos, quando estão presentes complexidades anatômicas em razão de atresias, curvaturas, presença de nódulos pulpares ou calcificações que dificultam a

instrumentação dos canais radiculares - analgesia perioperatória, com seu início prévio ao procedimento - dexametasona ou beta 4 mg em dose única 1 h antes; seguida de dipirona 500 a 1 g imediatamente após e pelas primeiras 24 h de 4/4h.

obs.: caso o profissional não tenha prescrito o corticóide antes e durante a cirurgia perceba que deveria, pode ainda fazer uma infiltração submucosa, ao término do procedimento e com o paciente ainda anestesiado, de uma solução de fosfato dissódico de betametasona 2mg/ml com uma seringa de insulina; como alternativa, pode-se administrar uma dose sublingual do cetorolaco 10 mg.

Procedimentos de urgência a) Pulpites irreversíveis sintomáticas

Considerar fortemente controle de ansiedade; o ideal seria com o óxido nitroso pela rapidez de ação;

Devido ao grande percentual de falhas associado à anestesia de molares inferiores com pulpite irreversível, se sugere uma técnica de anestesia intraóssea, na qual se faz uma perfuração óssea com uma broca perfuradora de um sistema específico "X-Tip".

Analgesia pós-operatória - dipirona 500 a 1 g 4/4 h por 24 horas.



b) Necroses pulpares sem envolvimento periapical

Instrumentação endodôntica - de preferência com irrigação associada com gel de clorexidina 2%;

Analgesia pós-operatória com dipirona. c) Necroses pulpares com envolvimentos peripicais -

Pericementites - quando não há envolvimentos pulpares (trauma) aliviar o dente e prescrever analgésico (dipirona, paracetamol ou ibuprofeno); quando associada à necrose pulpar (dente crescido) realizar medicação pré-operatória de dexa ou beta 2 a 4 mg 1 hora antes; tratar e prescrever a analgesia preventiva com dipirona.

Abcessos apicais agudos - primeiro tratar o efeito - o abcesso, depois a causa - o dente. Inicia-se pela drenagem do abcesso;

Somente prescrever antibióticos se as defesas do organismo não estiverem c conseguindo controlar a infecção, o que se manifesta basicamente pela manifestação de sinais de envolvimento local (limitação de abertura bucal, linfadenite, celulite) ou sistêmico (febre, taquicardia, falta de apetite e mal-estar geral).

o Neste caso deve ser administrada uma dose de ataque (dobro da de manutenção) 30 min antes da intervenção

(junto com o ansiolítico se for o caso);

ABCESSOS EM PERÍODO INICIAL Dose de ataque > amoxicilina 1 g (Alérgicos claritromicina 500mg)

ABCESSOS EM FASES MAIS AVANÇADAS Dose de ataque > amox 1g + metro 250 mg (Alérgicos clindamicina 600mg)

Doses de manutenção > amox 500mg 8/8h; ou claritromicina 250 mg 12/12h

Amox 500g + metro 250mg 8/8h; ou claritromicina 250 mg 12/12h ou ainda clindamicina 300mg 8/8h.

o A drenagem deve ocorre com intensa irrigação de solução estéril fisiológica; pode ser necessário colocar dreno

suturado à mucosa (tira de lençol de borracha ou tubo de polietileno); o A medicação pós deve seguir o protocolo com dipirona ou alternativas.

Implantodontia o Sedação mínima - além dos pacientes com clara indicação deve-se prescrever às cirurgias muito invasivas e longas

mesmo para paciente colaboradores e calmos; além dos portadores de doença cardiovascular controlada. o A boca sempre deve estar livre de cálculo e placa grosseiras (remover 1 a 2 dias antes); o Deve ser realizada a antissepsia extra e intrabucal; a) inserção de implantes com descolamento tecidual mínimo - unitários, unitários imediatamente após exo (sem perda de parede alveolar) e cirurgias de segundo estágio (reaberturas) - não há necessidade de profilaxia antibiótica (a não ser que haja risco de endocardite pelo paciente);

Analgesia preventiva - dipirona 1 g imediatamente seguida de 500mg (20 gotas) 4/4 h por 24 horas;

Bochechos de clorexidina 0,12% até a remoção da sutura. b) inserção de implantes com descolamento tecidual extenso - unitários imediatamente após exodontias com perdas de paredes alveolares, na ausência de infecção local; inserção de múltiplos implantes em desdentados parciais ou totais

Analgesia perioperatória - beta ou dexametasona 4-8 mg 1 h antes da intervenção. 1g de dipirona imediatamente após a cirurgia, ainda no consultório seguidas de 500mg de 4/4 h por 24 horas. Caso haja persistência da dor usar

nimesulida 100mg ou cetorolaco 10 mg por na máxima 48 horas. c) Tratamento da disestesia e hiperalgesia - trauma a nervo por compressão, perfuração ou mesmo corte durante a colocação dos implantes; DISESTESIA - sensação de entorpecimento formigamento ou vibração nem sempre acompanhado de dor; HIPERALGESIA - dor espontânea ou em resposta a um mínimo estímulo. Injeção da mistura de uma ampola d dexametasona 4mg/mL com 1/2 tubete de (0,9 mL) lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000 na região afetada. Caso após uma semana a dor for reduzida, mas não totalmente resolvida pode-se repetir a injeção. Pode ser necessária cirurgia reparadora. d) Tratamento das infecções dos tecidos perimplantares - em sítios perimplantares a microbiota gengival de 2 - 10 semanas após a inserção do implante é predominantemente por cocos gram-positivos e bacilos gram-negativos anaeróbios (mesma das periodontites). É sugerido nos casos de periimplantite, de forma auxiliar à terapia mecânica de controle, o seguinte:

Amoxicilina 500 mg + metronidazol 250 mg 8/8 h por 7 dias; alérgicos > doxiciclina 100 mg 24/24 h por 14 dias.

Aplicação local de gel de clorexidina 1% diariamente caso o paciente consiga; ou bochecho de 0,12% 12/12 até o fim da terapia antibiótica sistêmica.



Regimes antibióticos profiláticos em implantodontia, com base no grau de invasividade e na dificuldade do procedimento.

TIPO Classificação do paciente

Características do procedimento Regime profilático proposto

I ASA I ou ASA II

Exodontias de elemento não infectado.

Colocação de implantes unitários. Cirurgias de segundo estágio. Descolamento tecidual mínimo.

Sem uso de antibiótico Fazer bochecho com 15mL de

digluconato de clorexidina 0,12%, antes da cirurgia e a cada 12h, até a remoção da sutura*

II ASA I ou ASA II

Exodontias com enxerto alveolares e inserção imediata do implante. Cirurgias de implante múltiplos. Descolamento tecidual moderado.

Amoxicilina**1g 1 h antes 500mg 6 h após a cirurgia

III ASA I ou ASA II

Inserção de implantes múltiplos logo após as exodontias. Utilização de membranas. Descolamento tecidual extenso

Amoxicilina**1g 1 h antes 500mg a cada 8 h, por 3 dias.

IV ASA II ou ASA III

Inserção de enxertos ósseos em blocos Descolamento tecidual extenso. Cirurgias de longa duração. Doença periodontal ativa.

Amoxicilina**1g 1 h antes 500mg a cada 8 h, por 5 dias.

V ASA I ou ASA II Qualquer intervenção que envolva o seio maxilar

Amoxicilina**875mg +Clavulanato de potássio125mg

Fonte: adaptado de Resnik e Misch. ¹³ * Os bochechos com digluconato de clorexidina 0,12% são indicados em todos os tipos de regime. ** Pacientes alérgicos as penicilinas: clindamicina 600 mg, 1 h antes e 300 mg a cada 8h.

ODONTOPEDIATRIA Prescrição segue, de uma forma geral, os mesmos princípios dos adultos, com ajustes nas dosagens e formas farmacêuticas (preferência pelas líquidas).

Sedação mínima - somente dois benzodiazepínicos tem indicação para crianças: Diazepam (0,2 a 0,5 mg/kg de peso corporal) 45-60 min antes, com principal desvantagem relacionada a longa duração do efeito ansiolítico e sedativo (6 a 8 h); e o midazolam (0,25 a 0,5 mg/kg de peso) 30 min antes com grande vantagem de efeito mais reduzido (2 a 4 h) e causar amnésia anterógrada; tais vantagens colocam este fármaco como escolha para sedação pediátrica de curta duração.

Anestesia local - paciente com maior sensibilidade à anestesia local (baixo peso) por este fato está

contraindicadas as técnicas de bloqueios regionais, optando-se pelas infiltrativas. Além disso quando forem utilizados bzdp as doses de AL devem ser reduzidas. A escolha deve recair sobre a lido 2% com epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000. Quando a epinefrina estiver contra a indicada usar prilo 3% com felip 0,03UI. Mepi não é contraindicada, mas seu metabolismo é mais lento que a lido; artcaína está contraindicada a crianças com menos de 4 anos pelo fabricante; bupi contraindicada pela longa duração.

Analgesia - controle de dor leve a moderada - dipirona 15 mg/kg /dose - 1/2 gota por kg de peso no máximo 20

gotas, intervalos de 4 horas, podendo ser diluído em suco de frutas para disfarçar o sabor amargo, máximo de 4 doses diárias; paracetamol 10-15 mg/kg/dose - 1 gota por kg peso no máximo 35 gotas, intervalos de 6 horas não exceder 5 doses diárias; ou ibuprofeno como analgésico apresenta-se na concentração de 50 mg/ml - 1 gota por kg de peso, em intervalos de 6-8 horas. Crianças > 30 Kg não devem exceder à dose máxima de 40 gotas (200mg).

Anti-inflamatórios - AINES poucas indicações para crianças devido à toxicidade e riscos terapêuticos (sangramentos TGI, alterações coagulação, insuficiência renal, síndrome de Reye e reações alérgicas); exceções se fazem ao ibuprofeno em doses de antinflamatório quando o caso de persistência de dor aos analgésicos ou casos de doenças reumatológicas como artrite juvenil ou febre reumática.

o Casos de cirurgias mais invasiva que se espere edema e dor mais pronunciados a opção recai sobre o corticóides em dose única pré-operatória complementada por dipirona logo após e pelas primeiras 24 h. Caso necessário os corticóides podem ser substituídos por ibuprofeno.

Antibióticos - seguem os mesmos protocolos dos adultos.

Antes de qualquer procedimento cirúrgico deve ser realizada a remoção de cálculo e placa além da antissepsia intra e extrabucal;

Procedimentos eletivos

Intervenções de menor complexidade - analgesia imediatamente após a intervenção e nas primeiras 24 horas

(dipirona ou paracetamol).

Intervenções de maior complexidade - analgesia perioperatória - betametasona solução oral de (0,5mg/ml) - 1 a 2 gotas por kg de peso (0,025 a 0,05 mg/kg) 30 min antes do procedimento. Administração de dipirona



imediatamente após e por 24 horas. A alternativa se faz com Ibuprofeno 1 gota/kg logo após (analgesia preventiva).

Profilaxia antibiótica de endocardite infecciosa

As de maiores riscos são as portadoras de lesões valvares congênitas ou adquiridas. Não há indicação para

profilaxia em casos com histórico de febre reumática sem lesão cardíaca.

REGIME PADRÃO DE PROFILAXIA Amoxicilina 50mg/kg VO 1h antes do procedimento obs. Penicilina V e ampicilina também são eficazes na mesma dosagem

Alérgicos à penicilina: Cefalexina 50 mg/kg VO 1 h antes Casos com histórico de reação alérgica imediata à penicilina optar por: Claritromicina ou azitromicina 15mg/kg VO 1 h antes; Incapazes de usar via oral: Ampicilina 50 mg/kg via IM ou IV 30 min antes; Alérgicos à penicilina e incapazes de fazer uso via oral: Cefazolina 25 mg/kg IM ou IV ou clindamicina 20 mg/kg IV 30 min antes.

Tratamento dos abcessos endodônticos quando necessário:

INFECÇÕES EM FASE INICIAL Amox ou Penicilina V Dose de ataque: 30 - 40 mg/kg Manutenção: amox 15-20 mg/kg 8/8h (6/6h pens V) Alérgicos: Eritromicina Dose de ataque: 20 mg/kg Manutenção: 10 mg/kg 6/6 h

INFECÇÕES MAIS AVANÇADAS Amox + Benzoilmetronidazol (suspensão oral) Dose de ataque: 30-40 mg/kg + 7,5 mg/kg Manutenção: 15-20 mg/kg + 7,5 mg/kg Alérgicos: Claritromicina- ataque: 15 mg/kg e manutenção 7,5 mg/kg 12/12h ou Azitromicina - ataque: 20 mg/kg e manutenção 10 mg/kg 24/24h.

Uso de medicamentos no tratamento das DTM

Etiologia multifatorial; tratamento complexo não somente relacionado a abordagem farmacológica (técnicas de

fisioterapia, de condicionamento individual evitar alimentos duros durante a crise, etc.); a abordagem farmacológica pode ser usada de forma complementar respeitando-se as indicações e tempo correto de prescrição, uma vez que sua participação seja muito mais paliativa do que curativa;

a) Espasmo muscular agudo e dor miofacial

Espasmo: contração muscular súbita e involuntária mantida por algum tempo de forma a deixar o músculo encurtado, provocando dor aguda quando é distendido. Um bloqueio anestésico pode ser feito no músculo envolvido e seu alongamento vais ajudar na melhora do quadro.

Dor miofacial: iniciada no ponto de gatilho produzindo dor local ou referida de forma espontânea ou provocada

(palpação). o Bloqueio anestésico pode ser auxiliar no diagnóstico; o Controle dor através de dipirona de 500 a 1 g de 4/4 h.; ou tizanidina - agonista a1 adrenérgico que inibe a

liberação de noradrenalina e possui boa atividade analgésica e relaxante muscular muito empregada no tratamento de enxaquecas 2-4 mg 8/8h por 2-3 dias;

Miosite e outros distúrbio inflamatórios: rara associada a complexos autoimunes, o músculo fica sensível a qualquer demanda funcional e não tem os mesmos benefícios do tratamento das duas primeiras patologias;

o Distúrbios inflamatórios da ATM respondem bem a uma injeção de corticóide de ação prolongada IM com ação por

até 7 dias - Diprospan (associação de diproprionato de betametasona - 2mg com fosfato dissódico de betametasona); ou nimesulida 100 mg 12/12h vias oral

Dor facial crônica - amitriptilina em baixas doses (25mg/dia). Doenças de tecidos moles da boca e dos lábios a) Úlcera aftosa recorrente (UAR) ou afta - podem ser isoladas ou parte de doença sistêmica (neutropenia cíclica, doença de Behçet, AIDS, entre outras);

São as lesões ulcerativas mais comuns da boca - 20 a 30% da população com maior recorrência entre mulheres (20

a 30 anos);

Geralmente são auto limitantes e sua resolução se dá em 14 dias de forma espontânea; sua etiologia não é bem definida, mas pode estar associada a:

o Trauma- somente uma, associada a áreas de mordida, aparelhos ortodônticos, etc. o Tabagismo - mais em pacientes que param de fumar (ansiedade) o Ciclo menstrual - níveis de progesterona o Deficiências vitamínicas - complexo B (B1 e B6), ferro e ácido fólico



o Hipersensibilidade a agentes exógenos - chocolate, conservantes, glúten, nozes, tomate, frutas cítricas (abacaxi e morango)

o Imunidade - associadas a certos grupos de linfócitos o Predisposição genética

Tratamento - alívio da dor e desconforto de forma paliativa com corticóides em baixas doses (Omcilon-A em

orabase 2-3 por dia após as refeições) associados ou não a anestésicos locais (benzocaína ou lidocaína gel). Casos que não respondem podem-se administrar corticosteróides de alta potência como o propionato de clobetasol, ou até mesmo corticoideterapia sistêmica com prednisona VO.

b) Lesões bucais associadas ao vírus da herpes

Estomatite herpética primária (crianças de 1-6 anos) - alívio do s sintomas, em espacial a dor; o Paracetamol ou ibuprofeno 1 gota por kg peso (máximo de 4 doses diárias);

o Dieta líquida ou pastosa, hiperprotéica; evitar alimento ácidos ou com sal; repouso.

Herpes labial recorrente - mais efetivo por via oral com aciclovir 200mg 5 vezes ao dia por 5 dias; fanciclovir em dose única de 1.500 mg; laserterapia (reduz a recorrência das lesões).

c) Candidose - pseudomembranosa, hiperplásica ou eritematosa. Comumente associada ao uso de próteses, redução de fluxo salivar ou uso de corticóides por meio de inalação (fatores locais) além de idade avançada, distúrbio metabólicos, imunossupressão, deficiência nutricional e tratamento com antibiótico de largo espectro (fatores sistêmicos).

Tratamento: primeira medida relacionada a melhora da higiene oral e cessação de fumo (tabagistas);

o Em casos de candidoses associadas a fatores locais quando necessário se prescreve nistatina suspensão oral

100.000 UI/mL (frasco com 50 mL) - bochechos com 5 a 10 mL 4x/dia por 7 a 14 dias (após bochecho deglutir); casos mais graves é necessário um medicamento antifúngico de uso sistêmico como o fluconazol cápsulas 50 ou 100 mg 1 x/dia por 7-14 dias. Obs. este aumenta o efeito anticoagulante da varfarina, assim como potencializa o efeito hipoglicemiante das sulfoniuréias, portanto cautela.

QUESTÕES 1) De acordo com ANDRADE, pacientes como diabético tipo I controlado, idosos com mais de 65 anos e paciente com

angina de peito (instável mesmo com medicação) são classificados, respectivamente, como: a) ASA I, ASA II E ASA V b) ASA III, ASA II E ASA IV c) ASA II, ASA II E ASA IV d) ASA I, ASA III E ASA V 2) Qual a particularidade da prescrição de um benzodiazepínico? a) Deve ser prescrito em receita especial com duas vias. b) Requer notificação de receita tipo A

c) Pode ser prescrito em receita comum desde que em doses menores do que 30mg d) Requer notificação de receita tipo B e) Requer notificação de receita tipo B2

3) Paciente I.M.S, 42 anos hipertenso controlado será submetido a cirurgia de exodontia dos elementos: 41, 43, 44 e

46. Apesar de ser calmo e colaborador, se demonstra ansioso para a cirurgia. Foi decidido que será feita medicação de sedação mínima. De acordo com ANDRADE, neste caso deve-se optar por:

a) Diazepam 10 mg 1 hora antes do procedimento; b) Lorazepam 70 mg 30 min antes do procedimento; c) Midazolam 7,5 mg 30 min antes do procedimento; d) Alprazolam 35 mg 30 min antes do procedimento. 4) Paciente procurou CD com dor intensa e pulsátil na região do 46. Relatou ter realizado cirurgia de exodontia do 46

há 4 dias. Ao exame o CD observou o alvéolo com apenas uma camada amarelo-acinzentada com detritos e restos de alimentos. De acordo com ANDRADE, qual o possível diagnóstico e tratamento para o caso?

a) pericoronarite; prescrição de azitromicina por 3 dias; b) pericoronarite; debridamento e irrigação da ferida;

c) alveolite; prescrição de ibuprofeno por 8 dias; d) alveolite; debridamento e irrigação, prescrição de analgésico e clorexidina e) alveolite; debridamento e irrigação, sutura, prescrição de analgésico e clorexidina



5) Segundo ANDRADE, quais são as bactérias mais comumente associadas à pericoronarite? a) Porfhyromonas gingivalis, Prevotela intermedia, Tannarela forsytensis e Aggregatibacter actinomycetecomitans. b) Streptococus do grupo Viridans c) Espiroquetas G+ d) Bacilos e cocos G+ anaeróbios e) Fusobacterium nucleatum e Bacteroides forsythus.

6) De acordo com os protocolos propostos por Andrade e colaboradores, qual o fármaco de escolha e a dose de ataque utilizada no pré-operatório da drenagem de abcessos periodontais agudos quando há evidências de disseminação sistêmica da infecção?

a) claritromicina 500mg; b) amoxicilina 500mg; c) clindamicina 1g; d) amoxicilina 1g; e) clindamicina 600mg. 7) Para ANDRADE qual o protocolo farmacológico de escolha (dose de manutenção) para o tratamento complementar

de abcessos apicais em fases mais avançadas? a) amoxicilina 500 mg de 8/8h; b) amoxicilina 1g – 1 hora antes do procedimento; c) amoxicilina 500mg + metronidazol 250 mg 8/8h; d) amoxicilina 500mg + metronidazol 250 mg 12/12h; e) amoxicilina 1g + metronidazol 250 mg – 1 hora antes do procedimento;

GABARITO

1 - B 2 - D 3 - C 4 - D 5 - A 6 - D 7 - C

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