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　　．硫2してくだ皆い。変更・誤りがある場合は、赤字で余自に修正をしてく，ださい。　　　　　　　　　　　　　　、　　　　　　／　　従↓i繊汰サービスの剛ごとに右燗に’r≒し之伺答峨一ジへ進へ跳査票を以してくだきL㌔なお、印字されていない事業については記入槌記）不要です。∵寵→＋ヒスの「活動状1兄1榔3、蜘品や蝿1掲担告してb・る場●砥r休止中」パ衡Utこoをつけてく投叫その場鼠以断のペー膓・a耶入不要です．

　　上躍鍋で訓｝榊ζいな、嚇含で砧蜘中にOをつ斤．酪ペー洲二典でくださW　汁一ピス‘瀬熊こ妙記人者が穴なる嶋ポエ、」．ぽ譲ですが、この畦菓を亭集所内で回覧の上、記入してください洞ご法おぽ・｛ぴ1のサーピス・縣商の塔合、　　以下の全サービスについて、この，謝淵にμ三入してください㌧　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　’＼

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【15τ介護予防認知症対応型共同生活介護・152認知症対応型共同生活介護】

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　及び祉会福祉土　養成校からの　実習ル受け人れ状況

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現在、指定を受けて活動中のサービスについて、利用者の有無に閲わらず、提供体制（定員）を記入してくださ「い。

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　社会福祉±養成校からの実習生を受け入丸たことがありますかも

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軽費老人ホーム．

養殺老人．ホーム　・．　　．

サービス付き高齢者向け住宅

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1　サテラ．fト型以外

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7　廿テライト型以外

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【221複合型サービス】

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