Первый МГМУ имени И.М.Сеченова

Кафедра и отдел лучевой диагностики

МСКТ в отиатрии и ринологии

«ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА МОСКВЫ – ВЧЕРА, СЕГОДНЯ, ЗАВТРА»

Научная конференция, посвященная 20-летнему юбилею НПЦ МР ДЗМ

14 сентября 2016 г.

Москва, Россия

гл.н.с. отдела НПО,

д.м.н. Бодрова И.В.

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ГОРОДА МОСКВЫ

ГБУЗ г. Москвы «Научно-практический центр

медицинской радиологии Департамента

здравоохранения города Москвы»

Методика проведения МСКТ-исследования

«AQUILION MULTI»

фирма TOSHIBA

Протокол МСКТ-исследования

Режим Спиральный

Толщина среза 0,3 - 0,6 мм

Угол наклона

гентри

0

Зона

исследования

5 - 10 см

Напряжение 120 кВ

Сила тока 300 мА

Тип

реконструкции

костный,

мягкотканный

© Бодрова И.В. 13.09.2016

Методика проведения МСКТ-исследования

Зоны томографии

Axial

MPR 3D VE

© Бодрова И.В. 13.09.2016

Axial

Cor Sag

МСКТ тонких структур височной кости

Аксиальная томограмма.

Передняя (1) и задняя (2)

ножки, основание стремени

(3).

3

2

1 При изучении состояния

стремени удается уверенно

визуализировать головку,

переднюю и заднюю ножку

стремени, а также его основание

4

1 3

2

Аксиальная томограмма. Нерв

мешочка (1). Нерв заднего

расширения (2). Улитковый

нерв (3). Внутренний слуховой

проход (4).

Доказана возможность

визуализации вестибулярного

нерва и его ветвей

1

4 5

3

2

Мультипланарная

реконструкция.

Мастоидальная часть (1),

тимпаническая часть (2),

лабиринтная часть (3).

Первое коленце канала

лицевого нерва (4), второе

коленце (5).

В 100% случаев получено

изображение канала

лицевого нерва на всем

протяжении с помощью

МПР

© Бодрова И.В. 13.09.2016

Экзостозы наружного слухового прохода

Экзостоз (1), интимно прилежащий к утолщенной

барабанной перепонке(2). Наружный слуховой проход

сужен до 1мм. Рукоятка молоточка (3).

Коронарная томограмма Виртуальная отоскопия

МСКТ позволяет

определить

взаимоотношение

костного разрастания с

окружающими

структурами, что влияет

на объем и доступ

оперативного

вмешательства

Экзостоз (1) нижней стенки наружного слухового

прохода, не прилегающий к барабанной перепонке (2).

Молоточек (3). Наковальня (4).

Коронарная томограмма 3D-реконструкция

2

1

4

3

1

1

2

2 1

3

© Бодрова И.В. 13.09.2016

На нижней стенке НСП определяется костное

разрастание (1), которое не прилежит к барабанной

перепонке (2). В гипо- и мезотимпануме определяется

патологическое содержимое(3).

Данные МСКТ

позволяют оценить

истинные размеры

патологического

процесса и состояние

структур среднего и

внутреннего уха,

особенно при

невозможности

отоскопии

Экзостозы, обтурирующие наружный слуховой

проход

коронарная томограмма 3D-реконструкция

коронарная томограмма

1

2 3

Экзостозы наружного слухового прохода

© Бодрова И.В. 13.09.2016

Наружный отит

Костная деструкция 4мм задней стенки

наружного слухового прохода.

Костный дефект 6мм задней стенки(2) наружного

слухового прохода за счет мягкотканого образования с

четкими ровными контурами – фурункул (1).

2 1

Аксиальная томограмма

2

1

Коронарная томограмма Аксиальная томограмма

МСКТ при наружном

отите, особенно при

ограниченном,

позволяет определить

наличие, истинные

размеры и

распространенность

деструкции

© Бодрова И.В. 13.09.2016

Атрезия наружного слухового прохода

Ячейки сосцевидного отростка заполнены патологическим

субстратом. НСП обтурирован на всем протяжении (1).

Барабанная перепонка плохо обозрима.

НСП обтурирован на всем протяжении

(1). Барабанная перепонка плохо обозрима

(2). Полость среднего уха заполнена

патологическим субстратом (3).

Аксиальная томограмма

Коронарная томограмма Аксиальная томограмма

МСКТ при атрезии,

позволяет провести

неинвазивно

дифференциальную

диагностику,

определить истинную

распространенность

процесса, определить

состояние структур

среднего и внутреннего

уха

1

3

2

Аттик (1), антрум (2) заполнены патологическим

субстратом. Адитус не расширен. Молоточек (3),

наковальня (4), стремечко (5) сохранены.

Структуры внутреннего уха без видимых

патологических изменений.

2

1

5 4

3

© Бодрова И.В. 13.09.2016

Хронический гнойный средний отит

Аттик и антрум заполнены патологическим

содержимым (плотность около 37 ед.Н) (1).

Стенки антрума кариозно изменены (2).

Молоточек (3) и наковальня (4) сниженной

плотности. Стремя не определяется.

МСКТ позволяет

определить истинные

размеры и

распространенность

патологического

процесса, костных

деструкций. Данные

МСКТ позволяют

провести санирующую

и слухосохраняющую

операции в один этап.

Аксиальная проекция Коронарная проекция

4 3

2 1

4

3

1

© Бодрова И.В. 13.09.2016

Коронарные томограммы

Аксиальные томограммы

1

1 1

5

8

3 9

8

6

3

7

2

1- ячейки сосцевидного отростка; 2- деструкция сигмовидного синуса;

3- латеральная стенка аттика разрушена (ремоделирование барабанной

полости); 4- ход в антрум расширен; 5- кариозно измененные молоточек и

наковальня; 6- фистула горизонтального полукружного канала; 7-

деструкция канала лицевого нерва; 8- деструкция крыши барабанной

полости; 9- блок окна преддверия

8

Хронический гнойный средний отит, осложненный

холестеатомой

4

МСКТ позволяет

выявлять

ремоделирование

полостей среднего уха,

смещение и кариес

слуховых косточек,

кариес костных

стенок, определяя

оптимальный объем

санирующей наряду со

слухосохраняющей

операцией.

5

© Бодрова И.В. 13.09.2016

5

7

6

4

3

2

1

1

8

1- антрум и п/о заполнены; 2- склероз стенок; 3- кариес

стенок; 4-латеральная стенка п/о полости разрушена; 5-

молоточек и наковальня кариозно изменены; 6- фистула; 7-

деструкция крыши; 8-деструкция стенки канала лицевого

нерва

Коронарная томограмма

Аксиальные томограммы

Состояние после санирующей операции, хронический

гнойный средний отит

5

5

МСКТ позволяет выявить

кариозно-склеротические

изменения стенок,

нарушение пневматизации,

мощные деструктивные

процессы, определяя

показания к реоперации,

оптимальный объем

оперативного

вмешательства,

прогнозировать возможные

интраоперационные

осложнения.

© Бодрова И.В. 13.09.2016

Коронарная томограмма

В барабанной полости

определяются множественные

тончайшие тяжи

Коронарная томограмма

Наковальне-стременное

сочленение повышенной

плотности, утолщено.

Аксиальная томограмма

Стременная мышца уплотнена.

Аксиальная томограмма

Крыша барабанной полости

утолщена, плотность ее повышена

(1). Молоточек и наковальня

повышенной плотности (2).

1

2

Адгезивный средний отит

МСКТ позволяет

визуализировать

тончайшие

патологические

тяжи и спайки в

структурах

височной кости,

что позволяет

провести

слухоулучшающие

операции на более

ранних сроках.

© Бодрова И.В. 13.09.2016

1

2 4

3

4

2

МСКТ позволяет

выявить типичные

патоморфологические

проявления

экссудативного

среднего отита.

Данные МСКТ

позволяют выбрать

оптимальный

алгоритм лечения.

Аксиальные томограммы

Коронарная томограмма

Экссудативный средний отит

Барабанная полость и ячейки сосцевидного отростка

заполнена патологическим содержимым (1). Барабанная

перепонка втянута (2). Блок костного устья слуховой

трубы (3). Неизмененные слуховые косточки (4).

1

1

1

1

© Бодрова И.В. 13.09.2016

Состояние после

шунтирования барабанной полости

Нормальное положение шунта

(1) в барабанной перепонке (2).

1

2

1 Коронарная томограмма

Аксиальная томограмма

1

1

2

Шунт, смещенный в

гипотимпанум (1),

барабанная перепонка (2)

Коронарная томограмма

Аксиальная томограмма

МСКТ позволяет

определить

положение шунта,

определяя

дальнейшую

тактику ведения

© Бодрова И.В. 13.09.2016

Отосклероз

Аксиальная проекция.

Стрелкой указаны очаги отосклероза.

МСКТ позволяет выявить типичные патоморфологические

проявления отосклероза, проводить дифференциальную

диагностику. Данные МСКТ позволяют определить

показания к стапедопластике. © Бодрова И.В. 13.09.2016

Дооперационный способ прогнозирования стапедопластики: патент РФ на изобретение №2491879 «Способ прогнозирования стапедопластики»

патент РФ на изобретение № 2491879 «Способ прогнозирования стапедопластики»

1) наличие (степень) нависания и

целостность канала лицевого

нерва над окном преддверия;

2) наличие (степень) нависания

промонториальной стенки над

окном преддверия;

3) ширина ниши окна преддверия;

4) форма ниши окна преддверия;

5) толщина ножек и подножной

пластины стремени;

6) Критическое расстояние от

подножной пластинки стремени

до внутренней стенки

преддверия.

2

3

5

87.2° (2D)

6

4

Нависания нет Нависание есть

1

Нависания нет Нависание есть

Широкая ниша Узкая ниша

прямоугольная

трапециевидная

треугольная

Толщина ППС Толщина ножек Критическое расстояние © Бодрова И.В. 13.09.2016

Таблица определения категории сложности

стапедопластики по данным МСКТ

Категория

МСКТ-критерии

0

Риск

отсутствует

1

Риск

есть

2

Риск

высокий

Стенка канала лицевого нерва ≥ 90º от 80º до 90º ≤ 80º

Промонториальная стенка ≥ 90º от 80º до 90º ≤ 80º

Ширина ниши окна преддверия (разница

между проксимальной и дистальной высотой)

≥ 0,5 мм

0 – 0,5 мм

≤ 0 мм

Форма ниши окна преддверия

Максимальная толщина подножной пластины

стремени

≤ 1 от 1 мм до

1,5 мм

≥ 1,5 мм

Максимальная толщина ножек стремени ≤ 0,6 мм ≥ 0,6 мм ≥ 1 мм

Критическое расстояние до внутренней стенки

преддверия

≥ 2 мм

≤ 2 мм

≤ 1,5 мм

Наличие протрузии лицевого нерва - + +

Чувствительность 95,24%

Специфичность 98,4%

Точность – 96,79% © Бодрова И.В. 13.09.2016

Состояние после стапедопластики

Косая проекция.

протез

K-Piston

Типичное расположение протеза стремени

МСКТ позволяет неинвазивно оценить положение протеза

стремени © Бодрова И.В. 13.09.2016

Состояние после стапедопластики

1

2 Аксиальная проекция.

Состояние после стапедопластики.

Кпереди от протеза (1) определяется

костный отломок (2), расположенный

в преддверии.

1 2

Аксиальная проекция.

Петля протеза стремени выпрямлена

(1), проксимальный конец смещен к

передней стенке и заходит в

преддверие до 2,3мм (2).

МСКТ позволяет

неинвазивно выявить

причины тугоухости и

определить показания к

реоперации

2

1

Раскрытая петля протеза стремени

(1) расположена под длинным

отростком наковальни (2).

© Бодрова И.В. 13.09.2016

Особенности нормального анатомического строения

дополнительное соустье

Данные МСКТ позволяют избежать нецелесообразного

эндоскопического вмешательства и оптимально определить ее

тактику

Клетки Галлера

буллы средних носовых

раковин парадоксальный изгиб

средних носовых

раковин

Клетка Оноди Клетка Куна III тип

Супраорбитальный

карман лобной

пазухи

Аплазия лобных

пазух

© Бодрова И.В. 13.09.2016

Искривление перегородки

Аксиальная проекция

Коронарная проекция

В случаях отсутствия

возможности проведения

риноскопии задних отделов

при выраженном костном

шипе – МСКТ является

методом выбора!

Данные МСКТ

позволяют

определить влияние

костного шипа на

окружающие

структуры и

оптимально

определить объем и

тактику

септопластики

© Бодрова И.В. 13.09.2016

Перфорация перегородки

Состояние после реконструкции перегородки носа.

В хрящевой части носовой перегородки на уровне

нижнего носового хода отмечается перфорация

протяженностью около 10мм

Аксиальная проекция

МСКТ позволяет

определить показания к

реоперации с

пластическим закрытием

перфорации

При наличии

перфорации в задних

отделах – данные МСКТ

являются важным

дополнением!

© Бодрова И.В. 13.09.2016

Синуситы

Верхнечелюстные пазухи

заполнены содержимым с

пузырьками воздуха

Неравномерное утолщение

слизистой оболочки

клиновидной пазухи

в клетках решетчатого

лабиринта содержимое с

единичными пузырьками

воздуха

Аксиальная проекция Аксиальная проекция Аксиальная проекция

На основе четкой визуализации патологического процесса МСКТ

позволяет:

1) определить тактику лечения – консервативное или хирургическое

2)определить показания к эндоскопической операции на заинтересованной

пазухе

3)уточнить особенности и прогнозировать результат © Бодрова И.В. 13.09.2016

Ретенционные кисты

Округлое образование мягкотканой плотности, расположенное по

нижнемедиальной стенке левой верхнечелюстной пазухи - киста

Аксиальная проекция Коронарная проекция

МСКТ позволяет оценить возможность удаления эндоскопическим

или комбинированным доступом

© Бодрова И.В. 13.09.2016

Ретенционные кисты

Виртуальная эндоскопия

Современные методики VE

позволяют ринохирургу

уточнить оптимальный

доступ для удаления

© Бодрова И.В. 13.09.2016

Антрохоанальный полип (1) левой верхнечелюстной пазухи с проникновением в

средний и нижний носовые ходы (2)

2

1 2

1

Антрохоанальный полип

Аксиальная проекция Коронарная проекция

МСКТ позволяет определить не только показания к

эндоскопической операции, но и оптимально определить ее

объем © Бодрова И.В. 13.09.2016

Полипозный синусит

Полип распространяется в правую верхнечелюстную

пазуху (1), в правые носовые ходы (2) и левый средний

носовой ход (3) из клеток решетчатого лабиринта (4).

1

3

3

4

1

2

4

4

Аксиальная проекция Аксиальная проекция

Коронарная проекция Коронарная проекция

МСКТ позволяет

оценить

распространенность

патологического

процесса и его

истинное

взаимоотношение с

окружающими

структурами, а также

определить показания

к пансинусной

операции

© Бодрова И.В. 13.09.2016

Грибковый синусит

Мягкотканное содержимое с

высокоплотностным

включением

Аксиальная проекция

Коронарная проекция

МСКТ позволяет

проводить

дифференциальную

диагностику и

детализацию

синусита, что

облегчает выбор

объема

эндоскопического

вмешательства с

выбором

оптимального

доступа, включая

комбинированный

Коронарная проекция

© Бодрова И.В. 13.09.2016

Пломбировочный материал,

расположенный по передней

стенке правой верхнечелюстной

пазухи, вокруг него – утолщенная

слизистая оболочка

Одонтогенный гайморит

Сагиттальная проекция

МСКТ позволяет

определить точную

локализацию инородного

тела и оптимально выбрать

доступ для его удаления

© Бодрова И.В. 13.09.2016

Одонтогенные кисты

В проекции корня 1.7 зуба определяется радикулярная киста

Коронарная проекция Аксиальная проекция

Данные МСКТ позволяют решить вопрос о совместной

или ЧЛХ-хирургии

© Бодрова И.В. 13.09.2016

Дуральные фистулы

Участок деструкции задней стенки левой

половины клиновидной пазухи

Аксиальная проекция

МСКТ позволяет

выявить тончайшие

изменения дуральных

фистул, являясь

«навигатором» для

хирурга

Определяет показания

для пластического

закрытия ликворного

свища

© Бодрова И.В. 13.09.2016

Остеомы

Аксиальная проекция

Аксиальная проекция Коронарная проекция

Коронарная проекция

В решетчатом

лабиринте справа

образование

костной плотности

с четкими ровными

контурами

По передней стенке

левой лобной

пазухи

образование

костной

плотности

Данные МСКТ позволяют

планировать ограниченную

резекцию

Данные МСКТ позволяют планировать

широкую фронтальную

синусотомию либо ограниченное

наружное остеопластическое

раскрытие пазухи под

эндоскопическим контролем © Бодрова И.В. 13.09.2016

Мукоцеле

Образование жидкостной

плотности с четкими ровными

контурами, тотально

выполняющее левую ВЧП

Тактика - марсупиализация

Образование жидкостной плотности с четкими

ровными контурами, тотально выполняет

правую ВЧП, вызывает ремодуляцию ее

стенок, стенок клиновидной пазухи и

крыла клиновидной кости (стрелки)

Тактика - пластическая реконструкция

Аксиальная проекция Коронарная проекция

Данные МСКТ позволяют оптимально выбрать хирургическую

тактику

© Бодрова И.В. 13.09.2016

Ювенильная ангиофиброма

В правой полости носа образование с неровными нечеткими контурами, активно и

неравномерно накапливающее контрастный препарат.

Образование распространяется в левые отделы полости носа, в правую ВЧП, правую

крыло-небную ямку

Аксиальная проекция Коронарная проекция Сагиттальная проекция

Данные МСКТ позволяют оценить истинное взаимоотношение

образования с окружающими структурами и оптимально выбрать

широкий наружный трансназоэтмоидальный, субфронтальный

трансфациальный или транспалатинальный доступы с

проведением полной эмболизации опухоли © Бодрова И.В. 13.09.2016

Опухоли

Распространение опухоли в правую

орбиту и левую полость носа

Коронарная проекция

Данные МСКТ позволяют

оценить истинное

взаимоотношение образования

с окружающими структурами

и оптимально выбрать тактику

хирургического

вмешательства и

необходимый

инструментарий, а также

планировать

комбинированную операцию с

привлечением других

специалистов (офтальмологов,

нейрохирургов)

Аксиальная проекция

Новообразование в проекции левой ВЧП с

деструкцией медиальной стенки и

распространением на полость носа и крыло-

небную ямку

© Бодрова И.В. 13.09.2016

Дакриостеноз

Стеноз на уровне выходного отверстия

Стеноз на уровне шейки слезного мешка

Данные МСКТ позволяют неинвазивно оценить

функциональное состояние слезного мешка и носослезного канала,

позволяют определить показания для дакриоцисториностомии и

выбрать эндоназальный, эндоскопический или

микроскопический тип операции

Коронарная проекция Коронарная проекция

© Бодрова И.В. 13.09.2016

Выводы:

КТ позволяет выявить тонкие анатомические особенности

КТ позволяет установить истинные размеры патологического процесса и оценить его точное взаимоотношение с окружающими структурами

КТ позволяет определить оптимальную тактику лечения, показания к хирургическому вмешательству

Оптимально выбрать объем и доступ хирургического вмешательства, избегая при этом интраоперационных

осложнений

© Бодрова И.В. 13.09.2016

Благодарю Вас за внимание!

Россия, г. Санкт-Петербург

Украина, г. Киев

Россия, г. Санкт-Петербург

Беларусь, г. Брест

Россия, г. Пермь

iv-bodrova@mail.ru