Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россиия

Организационно-экономические аспекты внедрения фармакогенетического

тестирования в практическое здравоохранение

Сычев Д.А., Герасимова К.В., Авксентьева М.В., Кукес В.Г.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова,Москва, Россиия

1

Фармакогенетическое тестирование - выявление генетических особенностей пациентов, влияющих на фармакологический ответ (эффективность и безопасность терапии)

Потенциальное преимущество: рациональное применение фармакогенетического тестирования может повысить качество и эффективность медицинской помощи за счет реализации индивидуального подхода к лечению

Проблемы: • Внедрение фармакогенетического тестирования требует дополнительных расходов и изменений в организации помощи• Отечественных исследований организационных проблем внедрения фармакогенетического тестирования не проводилось, а ФЭ исследований ограниченное количество• Данные зарубежных исследований неоднозначны

Актуальность

2

Актуальность: фармакогенетический подход к назначению варфарина как пример

• Болезни системы кровообращения (БСК) – основная причина преждевременной смерти и постоянной нетрудоспособности в РФ

• Варфарин – широко использующийся для лечения многих БСК дешевый и эффективный препарат, но существует высокий риск кровотечений при его применении

• Согласно современным исследованиям частота развития кровотечений в первые 6 месяцев терапии варфарином: 16-25 %

[Epstein RS, 2010]

• Фармакогенетическое тестирование позволяет более точно подобрать дозу варфарина и потенциально снизить риск кровотечений, однако результаты ведения пациентов и экономические аспекты применения фармакогенетического подхода в РФ не изучались, а результаты зарубежных исследований противоречивы

3

Цель исследования – организационно-экономическое обоснование внедрения фармакогенетического тестирования в практическое здравоохранение.

Задачи исследования:

1. Оценить уровень информированности в области фармакогенетического тестирования у студентов, врачей и организаторов здравоохранения.

2. Выявить организационные и экономические проблемы, затрудняющие применение фармакогенетических тестов в практике.

3. Провести клинико-экономический анализ применения фармакогенетического тестирования (на примере назначения варфарина).

4. Разработать рекомендации по внедрению фармакогенетического тестирования в практическое здравоохранение.

4

Методика исследования

1. Оценка уровня информированности

медицинских работниковЕдиницы наблюдения

Врач любой специальности или организатор здравоохранения,

работающий в медицинской организации любой формы

собственности в 2009-2011 гг.

Студент медицинского вуза (Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, РГМУ им. Н.И.

Пирогова), обучающийся на 5-6 м курсах в 2009-2011 гг.

Методы Анкетирование,

статистическая обработка данныхИсточники информации

Анкеты (n =633: 288 врачей, 345

студентов)5

2. Выявление организационных и экономических проблем, затрудняющих применение

фармакогенетических тестов в практике

Единицы наблюдения Врач любой специальности или организатор

здравоохранения, работающий в медицинской организации любой формы

собственности в 2009-2011 гг.Студент медицинского вуза (Первый МГМУ

им. И.М. Сеченова, РГМУ им. Н.И. Пирогова), обучающийся на 5-6 м курсах в 2009-2011 гг.

Нормативно-правовой документ, регламентирующий оказание медицинской

помощи и назначение лекарственной терапии

Образовательная программа по дисциплине «Клиническая фармакология»Лаборатория, выполняющая

фармакогенетическое тестирование на коммерческой основе

Эксперт - клинический фармаколог Учреждение, оказывающее

высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП) больным с БСК

МетодыАнкетирование, телефонное интервьюирование, выкопировка данных из нормативно-правовых документов, экспертная оценка, аналитический

обзор, статистическая обработка данныхИсточники информации

Нормативно-правовые документы Анкеты (n = 633; 288 врачей, 345 студентов)Результаты экспертного опроса клинических фармакологов из 26 субъектов Федерации

Результаты анализа Интернет-сайтов и структурированного интервью клинико-

диагностических лабораторий (n =18)Результаты телефонного опроса и интервью

сотрудников 12 федеральных ЛПУ, оказывающих ВМП

6

3. Проведение фармакоэкономического анализа применения фармакогенетического тестирования (на примере

фармакогенетического подхода к дозированию варфарина)

Единицы наблюденияСлучай оказания медицинской помощи пациенту, которому показан прием варфаринаМетоды

Выкопировка данных из медицинской документации, клинико-экономических,

клинических и эпидемиологических исследований, экспертная оценка,

аналитический обзор, клинико-экономический анализ, моделирование

Источники информацииМедицинская документация (n = 159)

Экспертные карты (n =9)Опубликованные эпидемиологические, клинические и клинико-экономические

исследования фармакогенетического подхода к дозированию варфарина

4. Разработка рекомендаций по внедрению фармакогенетического тестирования в практическое здравоохранение

Источники информацииРезультаты предыдущих этапов исследования

7

Осведомлённость опрошенных о существовании некоторых фармакогенетических тестов (включая несуществующие):доля респондентов, «знающих» о существовании теста, %

1 2 3 4 50.00%

5.00%

10.00%

15.00%

20.00%

25.00%

30.00%

35.00%

40.00%

45.00%

50.00%

Врачи и организаторыСтуденты p=0,05 для различий по пунктам 4 и 5.

Несуществующие тесты

Студенты 54,8% (95% ДИ 51,7–56,4 %)

Врачи и организаторы здравоохранения 31,6% (95% ДИ 28,4–31,3% )

Не знают о существовании фармакогенетических тестов

8

1 – определение генетических маркеров риска нарушений метаболизма варфарина2 – определение чувствительности к трастузумабу/герцептину3 – определение чувствительности к трициклическим антидепрессантам 4 – определение чувствительности к метамизолу натрия/анальгину (данный тест не существует)5 – определение генетической предрасположенности к развитию аллергических реакций на пенициллины (данный тест не существует)

Источники информации о фармакогенетических тестах: доля респондентов, отметивших каждый

источник, %

, p=0,05 для различий по пунктам 1 и 2

Мед периодика Обучение Коллеги Интернет СМИ0.00%

5.00%

10.00%

15.00%

20.00%

25.00%

30.00%

35.00%

Врачи и организаторыСтуденты

9

Типовая программа дополнительного профессионального образования врачей по клинической фармакологии Всероссийского учебно-научно-методического центра по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованиюИзучение фармакогенетики:Врачи - клинические фармакологи - 2 часа;Врачи других специальностей – не предусмотрено

Программа обучения по дисциплине «Клиническая фармакология» для специальностей лечебное дело, педиатрия и медико-профилактическое делоНе выделены фармакогенетика, фармакогенетическое тестирование или персонализированная медицина

Анализ образовательных программ

10

Выявление проблем, затрудняющих применение фармакогенетических тестов в практике: анализ нормативно-

правовых документов

Документ Характеристика

Приказ Минздрава России № 494 от 22.10.03«О совершенствовании деятельности врачей - клинических фармакологов»

Создание специальных лабораторий фармакокинетики и фармакогенетики в крупных ЛПУ

Консультация врача – клинического фармаколога при подозрении на фармакогенетические особенности пациента по направлению лечащего врача

Приказ Минздравсоцразвития России № 1022 от 22.11.10«Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Клиническая фармакология»

Консультация врача – клинического фармаколога при подозрении на фармакогенетические особенности пациента по направлению лечащего врача

11

Документ Характеристика

Порядки оказания медицинской помощи и порядок назначения и выписывания лекарственных средств

Отсутствие упоминания о необходимости консультации с клиническим фармакологом при назначении каких-либо лекарственных препаратов

Стандарты оказания медицинской помощи больным с различными заболеваниями

Отсутствие услуг по проведению генетического тестирования в 23 из 28 проанализированных стандартовОтсутствие привязки генетического тестирования к назначению лекарственных препаратовОтсутствие консультации врача – клинического фармаколога

Номенклатура работ и услуг в здравоохранении (2004, 2007)

Услуги по генетическому тестированию (в общем виде, без детализации) включены только в рабочую версию 2007 г., до сих пор не утвержденную

Инструкции по применению лекарственных препаратов

Отсутствие генетической информации в большинстве инструкций (присутствует в инструкциях на 8 препаратов из 31)Несогласованность инструкций на один и тот же препарат

12

Выявление проблем, затрудняющих применение фармакогенетических тестов в практике: анализ нормативно-

правовых документов

Причины, затрудняющие внедрение фармакогенетики в практику: результаты опроса врачей (число указавших причину, на 100

опрошенных)

1 - отсутствие лабораторий2 - плохая информированность медицинских работников о возможностях ФГ тестирования3 - высокая стоимость ФГ тестирования4 - отсутствие квалифицированных кадров5 - низкая практическая значимость фармакогенетических тестов6 - сложность интерпретации фармакогенетических тестов

1 2 3 4 5 60.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

80.00%

13

Оценка доступности фармакогенетического тестирования в субъектах РФ: опрос экспертов - клинических фармакологов

Во всех опрошенных субъектах тест недоступен за счет средств системы здравоохранения

Вид фармакогенетического тестирования Количество субъектов, имеющих возможность выполнения теста

Определение генетических маркёров риска нарушений метаболизма варфарина

10 (38,4%)

Определение чувствительности к трастузумабу / герцептину

3 (11,53%)

Определение чувствительности к трициклическим антидепрессантам

2 (7,69%

Хотя бы один вид фармакогенетического тестирования выполняется в 14 (53,8%) из 26 субъектов РФ,

предоставивших информацию

14

Фармакогенетическое тестирование выполняется:в медико-генетическом центре (в 5 субъектах) в больнице (городской, республиканской, дорожной клинической - в 3 субъектах)в консультативно-диагностическом центре (в 3 субъектах)в центральной научно-исследовательской лаборатории (в 1 субъекте)в научно-исследовательском учреждении (в 1 субъекте)в лаборатории кафедры биологии медицинского университета (в 1 субъекте)на станции переливания крови (в 1 субъекте)

В 18 субъектах из 26 (69,23%) перед применением варфарина не назначают генетическое тестирование;

в остальных тестирование назначается иногда или очень редко

15

Наличие лабораторий, выполняющих фармакогенетическое тестирование на платной основе

16

Характеристика Значение

Высокая стоимость 6018 (850 – 12 000) руб.

Длительные сроки выполнения 18 (7 – 42) дней

Выполнение тестирования в неполном объеме (или CYP2C9, или VKORC1) 6 (33,3%) лабораторий

Нет конкретных рекомендаций по дозированию варфарина 8 (44,5 %) лабораторий

Проблемы выполнения фармакогенетического тестирования для определения чувствительности к варфарину в

коммерческих лабораториях

17

Клинико-экономический анализ фармакогенетического подхода к дозированию варфарина в пилотном исследовании

Группа 1 (82 человека, ретроспективное наблюдение)

Стандартный подход к подбору дозы варфарина

Группа 2 (77 человек, проспективное наблюдение)

Фармакогенетическое тестирование

Подбор дозы варфарина

18

Коррекция дозы по уровню МНО Коррекция дозы по уровню МНО

Оценка результатов

Расчет затрат Фармакогенетическое тестирование, МНО, визиты к врачу, варфарин, кровотечения

Оценка результатов

Расчет затрат

Различия статистически значимы, p=0,005

Группа 1 Группа 20

1

2

3

4

5

6

7

8

0,6

8


10

20

30

40

50

60

70

80

90

Частота выходов МНО за пределы нормы, на 100 измерений

Число кровотечений,на 100 чел-мес наблюдения

83

8

19

Различия статистически значимы, p=0,005


100

200

300

400

500

600


100

200

300

400

500

600

Общие затраты на 1 чел-мес без учета стоимости тестирования, руб. (p=0,001)

Общие затраты на 1 чел-мес с учетом стоимости тестирования 850 руб. (p=0,002)

506,66

263,05

506,66

410,79

Проведенный анализ в пропорциональной модели регрессии Кокса показал, что параметр «принадлежность пациента к группе» (проведение

фармакогенетического тестирования) является независимым предиктором затрат20


500

1000

1500

2000

2500

3000

Общие затраты на 1 чел-мес при стоимости тестирования 12 000 руб. (p=0,002)

506,66

2632,55

Дополнительные расходы на 1 предотвращенное кровотечение составили 27 242,97 руб.

21

Структура вероятностной клинико-экономической модели

ПациентПациент

Стандартное лечение Генотипирование

VKORC BB

CYP2C9*2CYP2C9*3

VKORC AA/AB

Большие8,90%

Большие8,90%

Малые35,80%Малые35,80%

Кровотече-ния






Желудочно-кишечные

Желудочно-кишечные ВнутричерепныеВнутричерепные

Большие кровотечения

Большие кровотечения МалыекровотеченияМалыекровотечения

ГемартрозГемартроз Гемофтальм Гемофтальм ГеморроидальноеГеморроидальное

CYP2C9*1*1CYP2C9*1*1

61,25%

62,24% 37,75%

38,75%

VKORC BB

CYP2C9*2CYP2C9*3

VKORC AA/AB







CYP2C9*1*1CYP2C9*1*1

61,25%

62,24% 37,75%

38,75%

Большие7,40%

Большие7,40%


Большие15,74%



Большие6,05%

Большие6,05%


Большие5,03%

Большие5,03%

Малые 9,56%

Малые 9,56%




22

Показатель Стандартное лечение, на 100 пациентов

Генотипирование, на 100 пациентов

Разница

На 100 пациентов На 1 пациента

Общие затраты 854 598 680 649 173 949 1 739,49

В том числе:

ФГТ - 85 000 85 000 850,00

МНО 38 460 36 048 2 412 24,12

Визиты к врачу 67 428 12 648 54 780 547,80

Варфарин 161 964 161 352 612 6,12

Малые кровотечения, всего

32 141 8 591 23 550 235,50

В том числе:

Гемофтальм 23 819 6 405 17 414 174,14

Гемартроз 2 161 568 1 593 15,93 Геморроидальное 6 161 1 619 4 542 45,42

Большие кровотечения, всего

554 605 377 009 177 596 1 775,96

В том числе:Кровотечения из ЖКТ 332 187 225 814 106 373 1 063,73

Внутричерепные 222 418 151 195 71 223 712,23

Ожидаемые затраты на ведение пациента, получающего варфарин, руб.

23

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

6000

6500

7000

7500

8000

8500

9000

9500

Стандартное лечениеГенотипирование

Цена фармакогенетического теста, руб.

Затр

аты

на

1 па

циен

та, р

уб

Анализ чувствительности результатов моделирования к изменению стоимости тестирования

Результаты моделирования не чувствительны к изменению:• относительного риска больших и малых кровотечений при внедрении

тестирования, • доли внутричерепных кровотечений в структуре больших кровотечений,• частоты больших кровотечений при стандартном подходе к дозированию

варфарина

2600 руб.

24

Организационно-экономические проблемы применения фармакогенетического тестирования и предложения по их решению

25ФГТ – фармакогенетическое тестирование; ЛП – лекарственный препарат

Documents

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россиия