Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ HIGH RISK ΟΥΡΟΘΗΛΙΑΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ
ΚΟΡΙΤΣΙΑΔΗΣ ΓΕ.Α.Ν. ΜΕΤΑΞΑ
RISK GROUP STRATIFICATION
ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ
•NMIBC 5 yr survival >88%
• recur >70%
• progression 10-20%
pT1 vs pT2
«Interobserver variability in diagnosinglamina propria invasion is substantial,35% of carcinomas initially diagnosed asstage pT1 were downstaged to pTa, and3% were upstaged as pT2-4 carcinomas»
Modern Pathology (2009) 22, S70–S95
RESTAGING TUR-BT in HIGH RISK NMBC
J urol Vol 191 341
Recurrence 22 vs 36months, p<0.001
Progression 67.2% vs 81.7%, p <0.001
Υπολειπόμενος όγκος 55%
75.3% με high grade disease και 629 (61.6%) με primary Tis
Τα αποτελέσματα διαρκούν και στην 5ετία
ΝΟΜΟΓΡΑΜΜΑΤΑ
EORTC & CUETO
ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΑ MONTEΛΑ ΣΕ Τa-Τ1υπό θεραπεία με BCG από ένα έως τρία χρόνια
1812 Ta–T1 patients from EORTC studies 30962(n = 1272 patients) and 30911 (n = 540)
Best vs worst group<4Τtumors <1 recurrence/yr
Recurrence probability 14%/yr
Eur. Urol 69 2016
AUC % (95% CI) 14.0 (10.2–17.9)
ΠΡΟΟΔΟΣ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ
GRADEand
T stage
TaG1 < T1G3
T1G3 5-yr progression rates 20% AUC % (95% CI) 19.8 (12.0–27.6)
Eur. Urol 69 2016 60
Death due to Bladder Cancer
T1G3 OR 11.3% στα 5yrAUC % (95% CI)11.3 (5.0–17.6)
TaG1-2 2% καταλήγει από την νόσο
Δεν μπορούμε να αναγνωρίσουμε ποιοι χρειάζονται
επιθετική αντιμετώπιση από τα Τ1
ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
• Τhe most important prognostic factors for early recurrence wereprior recurrence rate, number of tumors, and grade
• For progression, the most important factors were stage and grade
•Patients previously identified at the highest risk of recurrence still remain at highrisk even when treated with 1–3 yr of maintenance BCG
•with T1G3 tumors, even without CIS, do relatively poorly, with 5-yrprogression- and disease-specific death rates of 19.8% and11.3%
• T1G3 patients with recurrent and/or multiple lesions should be considered forearly cystectomy instead of BCG
Meta analysis individual patient data
Eur. Urol 69 (2016) 231
2278 pts
[HR]: 0.65; 95% CI, 0.58–0.74; p < 0.001
Median first recurrence were 12 and 3 yr, respectively
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΜΙΑ ΔΟΣΗ Χ/ΚΟΥ
J urology 2002
ΤΡΟΠΟΣ ΔΡΑΣΗΣ ΤΟΥ BCG
Eur. Urol. 61 2012.
Πως δρα το BCG στο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης
J Urol. 1990 Jul;144(1):53-8.
12 μήνες μόνο αν γινότανε αναμνηστική δόση κάθε μήνα
Effects of local bacillus Calmette-Guerin therapy in patients with bladder carcinoma on
immunocompetent cells of the bladder wall
J Urol. 1990 Jul;144(1):53-8.
Mononuclear cells
12 m
Single course versus maintenance bacillus Calmette-Guerintherapyfor superficial bladder tumors: a prospective, randomized trial
. J. Urology 1987 Aug;138(2):295-8.
A prospective randomized trial of maintenance versus nonmaintenance intravesical bacillus Calmette-Guérin therapy of superficial bladder cancer.
J. CLINICAL ONCOLOGY 1987 Mar;5(3):441-9.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΥΝΤΗΡΙΣΗΣ
FDA APPROVAL 1990BCG vs CHEM First Randomized Trial Level 1
Lamm et.al
262 ασθενείς με Ta και T1 με η χωρίς in situΜε follow up 5 χρόνια
• Περισσότερες παρενέργειες αλλά όχι σοβαρές• 22.5 vs 10 μήνες DFS• BCG vs DOX σε in Situ και Ta-1
6/w -3-6-12-18-24
The holly grail
Intermediate risk ......inconclusive in high risk
Prospective randomized trialsHigh risk TCC Full (81mg) vs Rd (27mg)
CUETO 90008
Bju int 89
500 Pts T1G3 15% In situ 5%BCG μέχρι 5 μήνες
subgroup analysisbetter efficacy of the standard in T1G3 p>0.05
28% vs 30%
11%vs13%
gh
THE ONLY WITH T1G3 and in SituCUETO 95012
J Urol . 174, 1242–1247
35.4% vs 42.5% recurrence rate, and a 24.7% vs26% progression rate
12% difference in DFS p>0.05
155 pts randomized81 mg vs 27 mg(weekly 6 and fortnightly 6thereafter)
•η μελέτη ήταν διερευνητική χωρίς να έχει συγκεκριμένο στατιστικό πλάνο•το δείγμα των ασθενών δεν είχε επιλέγει βάση στατιστικών κριτηρίων
ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ UNDERPOWRED
Ta-T1/Gi-ii
ΠΟΙΟ ΕΊΝΑΙ ΤΟ ΙΔΑΝΙΚΟ ΣΧΗΜΑ BCG?
EUR UR 63 2013 462
Full dose BCG with 1 yr of maintenance
1/3 dose BCG with 1-yr maintenance
1/3 dose BCG with 3 yr of maintenance
Full dose BCG with 3 yr of maintenance
41% high risk 58% intermediate
EUR UR 63 2013 462
F/D vs 1/3 one yr/3yrs
HR: 1.15; 95% CI, 0.98–1.35; p = 0.045
(HR: 1.17; 95% CI, 0.99– 1.38; p = 0.069
F/D vs 1/3
1yr vs 3yrs
EUR UR 63 2013 462
ΠΡΟΟΔΟΣ Της ΝΟΣΟΥ ΚΑΙ ΕΠΙΒΙΩΣΗ
Urology 2005163,682–686
A Böhle
BCGMMC
favoursfavours
(OR = 0.66 95% CI 0.47 to 0.94)
P = 0.02)
1-1no statistically significant difference between the two treatments if no
maintenance was performed
ΠΡΟΟΔΟΣ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΊΣ ΥΠΟ BCGΜέτα ανάλυση
1277 pts BCG vs MITM
ΜΕ ΤΟ ΙN SITU TI?
BVG
BCG στο in SITU
Int.j, ur 2008 15, 309
185 patients weekly BCG instillations (80 mg) for eight weeks
The5-yearPFS rate was 78.5%
The extension of CIS was the only independent prognostic factor PFS (P = 0.020,)
BCG vs chemo στο in SITUMeta analysis 2500 ασθενείς
J Ur Vol. 174, 86 –92, July 2005
OR 0.41, 95% CI from 0.30 to 0.56, p 0.0001
OR 0.57, 95% CI from 0.34 to 0.97, p 0.04
Inconclusive for progression and survivalmedian 3.6 yrs follow up
No evidence of disease
ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΠΡΟΒΛΉΜΑΤΑ ΣΤΗΝ ΠΑΡΑΓΩΓΗ ΤΟΥ BCG
• 2012 η Sanofi (ImmuCyst))μείωσε την παραγωγή λόγω προβλημάτων αποστείρωσης στην διαδικασία παραγωγής
• το 2015 η Merck Sharp § Dohme Limited (Onoctice) ανακοίνωσε μείωση της παραγωγής λόγω προβλημάτων στην παραγωγή αλλά και για αυξημένη ζήτηση
Υπήρξε μείωση στην παγκόσμια παραγωγή
6 BCG doses = 10.000-100.000 εμβολιασμούς
ΕΠΙΛΟΓΕΣ
ΧΩΡΙΣ IN SITU, INDERMEDIATE RISK, -STOP MAINTENANCE
MONO ME IN SITU, RD x 2-3YRS
1/3 DOSE x 1YR (CANADA 2014)
MMC κάθε μήνα μέχρι ένα χρόνο
Σε ενδεχόμενο αλλεργίας η αποτυχίας στην MM C τοτε GEMCITABINE 2000 κάθε w x 6w
Eur uro 67 2015 pg 359
Eur. Urol 67 (2015) 74.
Ποιος είναι ο κατάλληλος ασθενής για κυστεκτομή
•bladder neck and prostatic urethral involvement•lamina propria invasion depth,•lymphovascular invasion
ΑΝΤΙΣΤΟΙΧΙΑ ΜΕΤΑΞΥ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟΥ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΟΥ
ΣΤΑΔΙΟΥ
Eur. Urol 67 (2015) 74.
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ