МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ “ПРОФ. Д-Р ПАРАСКЕВ СТОЯНОВ” - ВАРНА

ФАКУЛТЕТ ПО МЕДИЦИНАКАТЕДРА ПО ПСИХИАТРИЯ И МЕДИЦИНСКА ПСИХОЛОГИЯ

СПЕЦИАЛИЗИРАН НАУЧЕН СЪВЕТ ПО НЕВРОЛОГИЯИ ПСИХИАТРИЯ ПРИ ВАК

Д-Р ХРИСТО ВАСИЛЕВ КОЖУХАРОВ

ЗАВИСИМОСТ КЪМ ХЕРОИН ПРОУЧВАНЕ НА ЕФЕКТИВНОСТТА НА

ВЪТРЕБОЛНИЧНОТО ЛЕЧЕНИЕ И ПОСЛЕДВАЩАТА ДИНАМИКА НА

РАЗСТРОЙСТВОТО

АВТОРЕФЕРАТ

НА ДИСЕРТАЦИЯ ЗА ПРИСЪЖДАНЕ НА ОБРАЗОВАТЕЛНА И НАУЧНА СТЕПЕН

„ДОКТОР“ ПО МЕДИЦИНА

Варна, 2009

МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ “ПРОФ. Д-Р ПАРАСКЕВ СТОЯНОВ” - ВАРНА

ФАКУЛТЕТ ПО МЕДИЦИНАКАТЕДРА ПО ПСИХИАТРИЯ И МЕДИЦИНСКА ПСИХОЛОГИЯ

СПЕЦИАЛИЗИРАН НАУЧЕН СЪВЕТ ПО НЕВРОЛОГИЯИ ПСИХИАТРИЯ ПРИ ВАК

Д-Р ХРИСТО ВАСИЛЕВ КОЖУХАРОВ

ЗАВИСИМОСТ КЪМ ХЕРОИН ПРОУЧВАНЕ НА ЕФЕКТИВНОСТТА НА ВЪТРЕБОЛНИЧНОТО ЛЕЧЕНИЕ

И ПОСЛЕДВАЩАТА ДИНАМИКА НА РАЗСТРОЙСТВОТО

Научна специалност “Психиатрия” шифър 03.01.20

АВТОРЕФЕРАТна дисертационен труд за придобиване на

образователна и научна степен “доктор” по медицина

НАУЧЕН РЪКОВОДИТЕЛ:ДОЦ. Д-Р ГЕОРГИ ПОПОВ , Д.М.

ОФИЦИАЛНИ РЕЦЕНЗЕНТИ: ПРОФ. Д-Р ВИХРА МИЛАНОВА, Д.М.Н.

ДОЦ. Д-Р СОНЯ ТОТЕВА, Д.М.

Варна, 2009

Дисертационният труд съдържа 197 машинописни страници, включващи 59 таблици и 12 фигури. Библиографският списък съдържа 204 литературни източника, от които 20 — на кирилица, и — 184 на латиница. Дисертационният труд е обсъден и насочен за зашита от Катедрения съвет на Катедрата по психиатрия и медицинска психология при Медицински университет - Варна на 16.03.2009 г.

Официалната зашита ше се проведе на от часа вКонферентната зала на СБАЛНП “Св.Наум”, ул. “Д-р Любен Русев” №1, 4-ти км, София

Материалите по зашитата се намират на разположение от интересуващите се при научния секретар на СНС по неврология и психиатрия доц.д-р Марин Даскалов, д.м. в Клиниката по неврология, УМБАЛ “Царица Йоанна”, ул.”Бяло море” № 8, София.

СЪДЪРЖАНИЕ

ВЪВЕДЕНИЕ........................................................................ 5

ЦЕЛ, ЗАДАЧИ, КОНТИНГЕНТ И МЕТОДИ НА

ИЗСЛЕДВАНЕ..................................................................... 7

РЕЗУЛТАТИ И ОБСЪЖДАНЕ......................................... 11

ОБОБЩЕНИЕ....................................................................... 40

ИЗВОДИ................................................................................ 43

ПРИНОСИ............................................................................. 49

ПУБЛИКАЦИИ, СВЪРЗАНИ С ТЕМАТА НА

ДИСЕРТАЦИЯТА............................................................... 51

ВЪВЕДЕНИЕ

Наркотиците са едно от най-големите предизвикателства, които наследихме от XX век. Всъщност пристрастяването към вещества със силно въздействие върху човешката психика изглежда е старо колкото писаната ни история: шумерите споменават за опиума 3000 пр.н.е., а някои индиански племена са използвали халюциногени преди 3500 години (Г. Попов, 1999).

Едва от края на XIX и началото на XX век обаче това явление прерасна в проблем за човечеството. Този проблем непрекъснато се задълбочава и през последните 50 години застана в центъра на вниманието на развитите държави и общества(. Появила се през 60- те години в САЩ, наркоманията завладява бързо останалите страни. От 70-те години тя се разпространява широко сред младежите. Основната причина беше, че мащабите на явлението достигнаха колосални размери, а свързаните с него проблеми - здравни, социални, икономически, психологически, застрашаваха устоите на държавите и развитието на обществата. Според Интерпол оборотът на световната наркомафия днес възлиза на 400 милиарда долара годишно и е вторият по доходност бизнес след търговията с оръжие.

Решаването на тези проблеми беше издигнато в ранг на държавна политика и първостепенна задача на гражданските общества.

В България след няколко десетилетия “тихо” натрупване на проблемите през последните 15 години те се “взривиха”. Традиционно съществуващата злоупотреба с алкохол и никотин рязко нарасна преди всичко за сметка на младите хора. Значимо се увеличи немедицинската употреба на лекарства за справяне със стреса, безсънието и болката до степен на злоупотреба и зависимост спрямо тези медикаменти. Но общественото внимание беше привлечено преди всичко от впечатляващо бързото разпространение на нелегални дроги като хероин, марихуана, кокаин, екстази и свързаните със злоупотребата им проблеми сред младите хора. Мащабът на злоупотребата с хероин в България ни изведе на едно от първите места в Европа. В същото време се оказа, че държавата и обществото ни не са подготвени за това, което се

5

случва. Европейският център за мониторинг на наркотиците и наркоманиите публикува следните приблизителни оценки за употреба на опиати в Европа за 2006 г.:

Е1роблемна употреба на опиати: между един и осем случая на 1000 души от възрастното население (на възраст 15-64 години).

Сборната оценка за броя на проблемно употребяващите хероин в България е между 20 000 и 30 000.

За Варна броят на търсещите болнично лечение за зависимост към хероин нараства през годините: за 2005 г. са лекувани 280 пациенти, за 2006 г. - 300 и за 2007 г. - 340.

Индикаторът “търсенене на лечение” е един от важните ориентири за мащабите на явлението. Държавната политика в България, насочена към справяне с това явление, финансира основно два вида лечебни програми: вътреболнично лечение и субституиращи програми.

Проследявайки литературния обзор по темата за ефективност при вътреболнично хероиново лечение ние установихме, че някои от литературните данни са твърде противоречиви, като задълбочени и прецизни проучвания са провеждани предимно по отношение на начина на изписване и продължителността на лечение, като не е изследвано и последващото включване в рехабилитационна или лечебна програма, както и периода на въздържание от хероин след дехоспитализацията. Това ни мотивира да проучим в по-голяма дълбочина факторите, свързани с ефективността на вътреболничното лечение, като разработим необходимия за това методологичен подход.

6

ЦЕЛ, ЗАДАЧИ, к о н т и н г е н т и м е т о д и н аИЗСЛЕДВАНЕ

1. Цел: Да се определят факторите за успешно завършване на периода на вътреболнично хероиново лечение и за прогнозиране (до 24 месеца) на последващия ход на разстройството.

За осъществяване на тази цел си поставихме следните задачи:

2. Задачи:2.1. Да бъдат въведени критерии за ефективност на лечението

при първата наблюдавана хоспитализация.2.2. Да установим кои фактори, които отчитаме при първата

хоспитализация, имат предикторна функция, поотделно или групирани, относно хода на заболяването след дехоспитализацията.

2.3. Да проследим динамиката на хероиновата зависимост между първата и втората наблюдавани хоспитализации при едни и същи пациенти.

2.4. Да регистрираме наличието на зависимост между клиниката на абстиненцията и по-нататъшния ход на разстройството.

2.5. Да се разработи за внедряване в практиката на болничен показател „оптимален престой в леглодни“ за хероинова детоксификация.

3. Контингент на проучванетоПроучването обхваща 342 пациенти, лекувани стационарно за

хероинова зависимост. Проследен е период от 24 месеца между януари 2004 и декември 2005 г., през който 342 пациента са имали 1 хоспитализация, а 81 пациента- 2 хоспитализации.

4. Методология и методи на проучването4.1. Методология на проучването

Първата проучена хоспитализация включваше 342 пациенти. Във втората бяха обхванати 81 случаи на повторна хоспитализация при пациенти, които вече бяха обект на проучване в първата хоспитализация.

Така се формират три епизода на проучване при едни и същи пациенти:

7

Първа хоспитализация;Втора хоспитализация;Междинен период между двете хоспитализации.След събирането на данните те бяха съпоставени между трите

проучени епизода както следва:1. Между първа хоспитализация и междинен период.2. Между първа хоспитализация и втора хоспитализация.

4.2. Изследователските методи за проучване на всеки епизодвключваха:

4.2.1. Обстойно клинично изследване, което включваше:- анамнестични данни, събрани от пациентите, близките и

медицинската документация относно началото и развитието на зависимоста;

— пълен психиатричен статус с акцент върху хероиновата зависимост;

— сомато-неврологичен статус;- стационарно наблюдение.

4.2.2. Анкетна карта4.2.3. Въпросника „Multi-city“4.2.4. Инструмента Addiction severity index — европейска

версия4.2.5 Статистика4.2.6. Скала COWS4.2.7. Скала за обгрижване на пациентите от близки при

хоспитализацията.Методът на проучването може да се определи като клинично-

статистически.Отношенията между съпоставените данни бяха обработени

със специализиран статистически софтуер — SPSS (Statistical Package for Social Sciences). Използван бе проучвателен, клъстърен и корелационен анализ на данните.

5. Принципни бележки с кратко описание на използваните методики

Мулти сити (Bles et al.,1998) е въпросник относно търсенето на лечение за проблеми, свързани с употреба на наркотици. Представлява анкетна карта, разработена по съвместен протокол на

8

Европейския мониторинг център за наркотици и наркомани (ЕМСДДА) и Съвета на Европа - Група Помпиду. Съдържа въпроси, идентифициращи обстоятелствата по лечебния контакт, социо-демографски характеристики и информация за използваните наркотици и начина на употреба

Европейски индекс за тежест на зависимостта -ЕвроАСИ (Furman et al., 1990) - е относително кратко полуструктурирано интервю, създадено да осигури важна информация относно аспекти от живота на клиента, които могат да допринесат за изясняване на синдрома му на злоупотреба с вещества. Интервюто включва седем потенциални за проблеми области при пациента. Това са: медицинска, работа/подкрепа, алкохол, наркотици, правна, семейна/социална и психиатрична области. Въведена е 5-точкова (0 - 4) скала за клиентите, да оценят тежестта на проблемите и степента, до която чувстват, че лечението е важно за тях.

Clinical Opiate Withdrawal Scale (COWS;Wesson, Lung, 2003)Това е скала, която определя тежестта на опиатната абстиненция.Максималният брой точки е 49.Резултат под 5 точки се определя като липсваща абстиненция, от

5 до 12 - лека; от 13 до 36 - умерена, и над 36 - тежка абстиненция.

Скала за обгрижване на пациентите от близки при хоспитализацията

Интензитетът на обгрижване на пациентите от близките при хоспитализацията се оценява от честота на свиждане, от осигуряването на пари и от снабдяването с храна и цигари.

Можем да разграничим обгрижването на зависимите от близките на 4 степени: липсваща, ниска, средна, висока.

Методи за статистическа обработка на данните1. Проучвателен анализ за даннитеПроучвателният анализ (Exploratory analysis, Exploring data) на

данните от извадката е важна стъпка в процеса на статистическото изследване, което има за цел да създаде условия за подобряване на

9

коректността, прецизността и практическата полезност на крайните резултати. С този анализ се преследват две задачи:

А) Да се извърши контрол и отстраняване на грешките при събиране, регистрация и въвеждане на данните в компютъра;

Б) Да се получи изчерпателна информация за изследваното емпирично разпределение по отношение на формата и параметрите му.

2. Клъстърен анализПри проведеното изследването бе използван един метод за

анализирането на вътрешната структура на съвкупността от статистически данни — клъстерен анализ. Най-общо казано, клъстерният анализ представлява разделянето на изследваната съвкупност от данни на няколко непразни групи, наречени клъстери, по предварително определен критерий за “сходство” или “близост” на данните.

3. Корелационен анализКорелацията е термин, който се прилага в различни области на

науката и практиката и означава връзка или взаимна зависимост. Един от методите за оценяване на корелационната зависимост между величините се състои в пресмятане на корелационни коефициенти. Те характеризират силата на връзката между величините.

10

РЕЗУЛТАТИ И ОБСЪЖДАНЕ

В разглеждания 24-месечен период се обособяват 3 фази в протичането на разтройството на изследваните пациенти - първа хоспитализация при 342 пациенти; междинен период, започващ след дехоспитализацията и продължаващ до релапс и втора хоспитализация, при 81 пациента. Може да разграничим три модула: първи модул -разглеждащ първа хоспитализация; втори модул - касаещ отношението между първа хоспитализация и междинен период, и трети модул - отнасящ се до връзката между първа хоспитализация и втора хоспитализация. Втори и трети модул имат задачата да потвърдят резултатите от първи модул и доколкото е възможно да открият нови данни.

1. Данни за първа хоспитализация (първи модул)

1.1. Честотата на изследваните променливи при първата хоспитализация при 342 пациенти

Табл. 1. Разпределение на зависимите към хероин по възраст

Възраст Брой %Кумулати­

вен %1 6 - 2 0 год. 77 22,5 22,52 1 - 2 5 год. 189 55,3 77,826 - 30 год. 54 15,8 93,6над 31 год. 21 6,1 99,7Н ям а данни 1 0,3 100,0О бщ о 342 100,0

11

Хероиновата наркомания в България засяга основно ранната възраст - може да се характеризира като болест на младите хора. С най-голям относителен дял от потърсилите лечение за 2004 — 2005 г. е възрастовата граница 21-25 год. (табл.1).

Табл. 2. Разпределение на зависимите по възраст при първа употреба на основното вещество (хероин)

Възраст при първаупотреба на хероин

Брой %Кумула­тивен %

1 2 - 1 5 год. 79 23,1 23,11 6 - 1 9 год. 158 46,2 69,320 - 23 год. 76 22,2 91,5над 23 год. 29 8,5 100,0О бщ о 342 100,0

Близо 70% от пациентите са употребили за първи път основно проблемно вещество (хероин) преди навършване на 19 години (табл.2). Средната възраст при първата употреба на основното вещество е само 7 месеца по-висока от средната възраст при първа употреба на някакъв наркотик. Това показва, че при тези пациенти или хероинът е бил първото вещество, което са започнали да употребяват, или е имало много кратък период на предхождаща употреба на друго вещество (най-често марихуана). Може да направим извода, че много бързо след период на опитване с някакво наркотично вещество се преминава към хероин. Това е рисков фактор, тъй като, без да имат опит с леки дроги, се започва направо с хероин.

Пациентите търсят болнично лечение сравнително късно, след около 2 години от началото на употребата на хероин. Това става обикновено под натиск от близкото обкръжение, което на този етап разбира, че техният близък е станал зависим, а заболяването е придобило вече хроничен ход и по- трудно се повлиява от лечение.

12

Табл. 3. Разпределение на зависимите към хероин по пол

Пол Брой %

М ъж 297 86,8

Ж ен а 45 13,2

О бщ о 342 100,0

Разпределението на лекуваните пациенти по пол в съотношение 6:1 мъже спрямо жени съответства на съотношението, регистрирано през последните 5 години в годишните доклади по проблемите, свързани с наркотиците и на наркоманите в България (Национален Съвет по наркотични вещества, 2006) (табл.З).

Табл. 4. Разпределение на зависимите към хероин според това с кого живеят

С кого живее Брой %

Сам 19 5,6

С един родител 78 22,8

С други роднини 16 4,7

С партньор/съпруга 11 3,2

Със съпруга и дете 26 7,6

С д вам а родители 192 56,1

О бщ о 342 100,0

13

Най-близките хора, с които пациентът живее, могат да му окажат важна подкрепа за справяне със зависимостта. Много често, въпреки че живеят с двама родители, пациентите не получават адекватна помощ от тях, тъй като самите родители са стресирани от факта, че детето им е наркоман. От една страна, единствено количественото наличие на близкото обкръжение не е достатъчно. Много по-важен е не броят на близките хора, а какъв персонален контакт имат те с пациента.

Често срещано явление при зависимите пациенти е да израстват в непълно семейство с липсващ родител (табл.4). В тези случаи единственият родител трябва да изпълнява различни роли в семейството, което невинаги му се отдава. Крайният резултат е липса на контакт и предимно формална връзка с пациента.

Табл. 5. Разпределение на зависимите към хероин според трудов статус през последните 12 месеца

Трудов статус Брой %

Б езработен 258 75,4

Н еп остоян н а заетост 23 6,7

У ченик 14 4,1

С тудент 15 4,4

П остоян на заетост 32 9,4

О бщ о 342 100,0

14

Прави впечатление, че 3/4 от изследваните пациенти са безработни. Много нисък е и броят на учащите, особено имайки предвид възрастта на зависимите при лечението.

Табл. 6. Разпределение на зависимите към хероин според завършеното образование

Завършено образование Брой %

Не е посещ авал училищ е 8 2,3

Н ям а завърш ено основно образование 19 5,6

О сновно 105 30,7

С редно 176 51,5

П о-високо от средно 5 1,5

В м ом ента учи /следва 29 8,5

О бщ о 342 100,0

Данните за завършено образование корелират с тези за трудовия статус. Много висок е делът на тези, които са с основно образование - близо 1/3, въпреки че при тях възрастта е над 18 години. 8% от пациентите или никога не са посещавали училище, или нямат завършено основно образование, като това са основно лица от ромски произход.

Отново както и при трудовия статус можем да направим извода за ролята на наркоманното поведение за загуба на интереси и мотивация и прекъсване на образованието на ранен етап.

15

Табл. 7. Стационарно лечение: колко пъти

Стационарно лечение в пъти Брой %

0 217 63,5

1 70 20,5

2 35 10,2

3 11 3,2

4 4 1,2

5 4 1,2

Н ям а данни 1 0,3

О бщ о 342 100,0

Зависимостта към хероин е хронично рецидивиращо заболяване, което често изисква множество епизоди на лечение.

В извадката за пациенти броят на проведените стационарни лечения варира между 0 и 5, като преобладават тези пациенти, които са без стационарно лечение или имат 1 и 2 епизода на такова лечение (табл.7). Литературните данни показват, че при стационарно лечение са нужни повече хоспитализации, има кумулирани ползи от множество последователни епизоди на лечение и ефект има след петия епизод на лечение (S.Schaaf 2000).

16

Табл. 8. Разпределение па зависимите към хероин споредналичието на соматична коморбидност

Соматичнакоморбидност Брой % Кумулативен

%Х епатит С 82 24.0 24,0

Х епатит В 5 1,5 25,5Д руго сом атично заболяване

41 12,0 37,5

Т ром боф леби т или абцеси

7 2,0 39,6

Заболяване на зъбите 12 3,5 43,1

Не 194 56,7 99,7Н ям а данни 1 0,3 100,0О бщ о 342 100,0

Близо половината от лекуваните пациенти - 43%, са имали освен хероиновата зависимост и придружаващо соматично заболяване. Всеки четвърти хероинов наркоман има хепатит С (табл.8). Тази честота на хепатит С е по-ниска от действителната и е свързана с това, че само на малка част от пациентите са направени изследвания за вируса на хепатит С, а те нямат изразена симптоматика, а са основно хронични носители.

Въпреки проведените повече изследвания за хепатит В броят на носителите на вируса остава константно нисък през годините в границите на 2%. Нашият опит показва, че различните соматични заболявания влияят по различен начин върху мотивацията на пациента за лечение, а оттам - и на изхода от терапията. Пациентите, които са носители на вируса на хепатит С, са по- мотивирани да останат до края на договорения срок за лечение, за да могат впоследствие да останат „чисти“ 6 месеца и да бъдат включени в програма за лечение на хепатит С с интерферон. Прави

17

впечатление, че загрижеността за соматичното здраве (в случая за черния дроб) надвишава тази за психичното здраве.

От друга страна, проблемите със зъбите и болковия синдром, свързан с абстиненцията, води или до предсрочно изписване по желание на пациента, или до чести бягства, или нерегламентирана употреба на психоактивни вещества и последващо дисциплинарно изписване при посещение на зъболекар извън клиниката.

Табл. 9. Психиатрична коморбидност

Психиатрична коморбидност Брой %

Д а 61 17,8

Не 281 82,2

О бщ о 342 100,0

Психиатрична коморбидност имат близо 18% от лекуваните пациенти.

Коморбидните пациенти с личностово разстройство са склонни към манипулация на персонала и другите пациенти, склонни са да нарушават правилата в отделението или да правят опити да внесат дрога, импулсивни са, изписването им обикновено води до преждевременно изписване и на други пациенти от отделението, често са агресивни и автоагресивни.

Наблюденията ни сочат, че пациенти със зависимост и шизофрения или със зависимост и афективно разстройство обикновено не могат да се вградят в групата на останалите пациенти със зависимост и остават изолирани. Тези пациенти се самоопределят като зависими (наркомани) и отхвърлят или обезценяват втората диагноза (шизофрения, БАР, депресия) като “нископрестижна“. Неочаквано, но подобна оценка, макар и спонтанно, се регистрира и при обслужващия персонал. Такива пациенти предпочитат да бъдат лекувани в наркологично отделение (заедно с наркоманите), а не в общопсихиатрични отделения.

18

Табл.10. Разпределение на зависимите към хероин споредналичието на второ употребявано вещество

Второ употребявано вещество Брой % Кумулативен

%О пиати (M ST) 50 14,6 14,6М арихуана 50 14,6 44,2Б ензодиазепини 5 1,5 45,6А лкохол 12 3,5 49,1А м ф етам ини 14 4,1 53,2К окаин 16 4,7 57,9Е кстази 2 0,6 58,5М етадон 3 0,9 59,4О пиати (D H C ) 2 0,6 59,9Л епило 1 0,3 60,2К одеин и глутетим ид 2 0,6 63,5Н ям а 157 58 100,0О бщ о 342 100.0

Повече от 1/3 от пациентите употребяват и второ наркотично вещество най-често марихуана и други опиати (освен хероин), най- често в комбинация с основното проблемно вещество (табл.10).

Пациентите с комбинирана употреба на две или повече вещества имат обикновено по-тежка и по-продължителна абстинентна симптоматика и изискват по-дълготрайно лечение в отделението. Експертните преценки в тази субгрупа показват, че става въпрос по- често за коморбидни пациенти.

19

1.2. Връзка между отделните фактори, определящи първата хоспитализация

Табл. 11. Връзка между обгрижването на пациента от близки при хоспитализацията и прекарани леглодни

Степен наобгрижване от близки прихоспитализацията

Ниска Средна Висока

Брой пациенти N = 342

180 121 37

С реден брой леглодни 12 18 22

Р Р< 0,05 Р < 0,05 Р< 0,05

Променливата величина “обгрижване на пациента от близки при хоспитализацията” включва данни за честота на свиждане, осъществената психологическа и материална (пари, храна) подкрепа. На базата на това се определят четири степени на обгрижване на пациента от близките - липсваща, ниска, средна и висока степен.

При сравняване на прекараните леглодни на трите групи (“липсваща” отпада поради малкия брой пациенти) установяваме, че има статистически значима разлика р<0,05: най-многопрекарани леглодни имат пациентите с висока степен на обгрижване — 22 дни, следвани от пациентите със средна степен — 18 дни, и тези с ниска степен - 12 дни (табл.11). Имайки предвид тези данни може да допуснем, че регулярният контакт със значими фигури от обкръжението на пациента е важен мотивиращ фактор за по-дългото оставане в терапията.

20

1.3. Фактори за успешно завършване на епизод на вътреболннчно лечение при първа хоспитализация

Разглеждаме първата хоспитализация при 342 пациенти:Под “успешно завършване на епизод на вътреболнично

лечение” се разбира такова лечение, при което пациентът е бил изписан планово, бил е хоспитализиран 7 или повече дни, изписан е с отрицателен уринен тест и с овладяна абстинентна симптоматика и е насочен за включване в последваща лечебна или рехабилитационна програма.

Чрез дескриптивна статистика бе установено сигнификантното значение на следните фактори за успешно завършване на лечението при първа хоспитализация:

1.3.1. ПолЖените по-често в сравнение с мъжете остават до края на

детокса, изписват се планово и се включват в последваща лечебна или рехабилитационна програма (р<0,05).

1.3.2. Етническа групаБългарите остават по-често на лечение 7 или повече дни в

отделението в сравнение с ромите и по-често се включват в последваща лечебна програма (р<0,05).

1.3.3. Наличието на интимен приятел, който също е зависим към дроги

Наличието на интимен приятел, който също е зависим към дроги, е фактор, който увеличава вероятността както за по-дълъг престой в отделението, така и за планово изписване и за по-често включване в последваща рехабилитационна програма (р<0,01).

1.3.4. Честотата на употреба на хероин през последния месец

Ежедневната употреба на хероин през последния месец преди хоспитализацията е негативен предиктор за изхода на лечението: тези пациенти имат престой по-малък от 7 дни, биват изписвани предсрочно и по-рядко се включват в последваща програма (р<0,05).

21

1.3.5. Последен прием на хероин преди хоспитализациятаПациенти, които не са вземали хероин повече от 24 часа преди

хоспитализацията е по-голяма вероятност остават 7 или повече дни в отделението, изписват се планово и имат последваща лечебна програма (р<0,01).

1.3.6. Трудов статус през последните 12 месеца преди хоспитализацията

Пациентите, които са ученици или студенти, или имат постоянна работа, по-често биват изписвани планово и се включват в последваща лечебна програма в сравнение с тези, които са безработни или нямат постоянна трудова заетост (Р<0,01).

1.3.7. Завършено образованиеПациенти, които учат или следват или имат виеше образование,

по-често се изписват планово и се включват в последваща рехабилитационно лечение в сравнение с тези, които са със средно или по-ниско образование (р<0,05).

1.3.8. Тежест на абстинентната симптоматикаПациентите без абстинентна симптоматика или с лека такава, с

по-голяма вероятност в сравнение с пациентите с умерена и тежка абстинентна симптоматика се изписват планово и продължават лечението в последваща програма (р<0,05).

1.3.9. Деструктивно поведениеПациентите без деструктивно поведение по време на детокса

(без агресия, кражби) по-често се изписват планово и продължават лечението в последваща лечебна програма (р<0,01).

1.3.10. Проведени предходни стационарни леченияПациентите, които имат предистория за повече от 3 проведени

стационарни лечения (между 3 и 5), остават сигнификантно по- често 7 или повече дни при първа хоспитализация. Натрупаният опит от предишни стационарни лечения помага на пациента при

22

терапията след определен интервал от време, който му е нужен за осмисляне и осъществяване на промяната.

1.3.11. Съпътстващо соматично заболяванеНаличието на съпътстващо соматично заболяване мотивира

пациента да бъде изписан планово след завършване на цялостния период на лечение и поради това, че в ценностната система на зависимия пациент соматичното здраве е приоритет пред психичното (р<0,05).

1.4. Клъстърен и проучвателен анализИзвършваме клъстърен анализ на изследваните променливи и за

да задълбочим анализа, правим проучвателен анализ на прекараните леглодни в отделението и най-дългия период на прекъсване на употребата на хероин на получените клъстъри. Поставяме си задачата да проучим има ли група от фактори, които влияят върху ефективността на лечението. Избираме тези променливи за клъстърен анализ, които в предходните резултати са имали отношение към ефективността на лечението.

1.4.2. Извършваме клъстърен анализ при следните променливи:- лечение - колко пъти;- възраст в години;- отслужил военна служба;- обичаен начин на употреба на първо вещество (хероин);- второ употребявано вещество;- последен прием на хероин преди хоспитализациятаВ първи клъстър попадат 127 случая и център на този клъстър е

пациент със следните характеристики: един път е лекуван стационарно, на 23 години е, отслужил е военна служба, употребява инжекционно хероин, няма второ употребявано вещество, последният прием на хероин е бил предишното денонощие преди хоспитализацията

Във втори клъстър попадат 125 случая и център на този клъстър е пациент със следните характеристики: един път е лекуван стационарно, на 21 години е, употребява хероин инжекционно, отслужил е военна служба, има второ употребявано вещество —

23

бензодиазепин, последният прием на хероин е бил предишното денонощие преди хоспитализацията.

В трети клъстър попадат 16 случая и център на този клъстър е пациент със следните характеристики: не е лекуван досега стационарно, на 36 години е, не е служил, от женски пол е, употребява хероин инжекционно, има второ употребявановещество — кодеин и глутетимид, последният прием на хероин е бил предишното денонощие преди хоспитализацията.

Към четвърти клъстър се числят 72 случая и център на този клъстър е пациент със следните характеристики: един път е лекуван стационарно, на 26 години е, отслужил е военна служба, употребява хероин инжекционно, има второ употребявановещество - марихуана, последният прием на хероин е бил предишното денонощие преди хоспитализацията.

Проучвателен анализ на най-дългия период на прекъсване на употребата на хероин в дни на получените клъстъри

Ясно се вижда, че най-дълъг период на прекъсване на употребата на хероин наблюдаваме в първи клъстър, следвани от четвърти, трети и втори клъстър, като съответните стойности са 286 дни, 223 дни, 200 дни 145 дни. Сравнявайки първи и втори клъстър, между които има почти двукратна разлика в периода на прекъсване на хероин - 286 спрямо 145 дни, установяваме, че четири от характеристиките на променливи са напълно еднакви: пациентът е бил лекуван един път стационарно, употребява хероин инжекционно, отслужил е военна служба, последният прием на хероин е бил предишното денонощие преди хоспитализациите. Петият показател е близък - възрастта в години е 21 за втория клъстър спрямо 23 за първи клъстър. Съществената разлика е в показателя - наличие на второ вещество - пациентът от първи клъстър няма второ вещество, докато този от втори клъстър има и това е бензодиазепин.

24

2. Данни от съпоставянето на първа хоспитализация и междинен период (втори модул)

2.1. Влияние на някои променливи величини от първата хоспитализация върху продължителността на периода на въздържание от хероин след дехоспитализацията

Табл. 12. Отнощение между начин на изписване след детоксификация и продължителност на неунотреба на хероин

след хоспитализацията

Начин на Брой пациентиС реден брой дни, остан ал чист след

изп исванеизписване N=81

П редсрочно 33 17

П ланово 48 50

Р Р<0,05

При първа хоспитализация 33 от пациентите с повторна хоспитализация са изписани предсрочно, а 48 пациенти са изписани планово след изтичане на срока за лечение. Съществува сигнификантна разлика двете групи в броя на дните, през които пациентите са били “чисти” след първа хоспитализация. Предсрочно изписаните са останали “чисти” 17 дни, а планово изписаните - 50 дни (табл. 12). Може да се направи изводът, че планово изписаните след пълно завършване на детоксификация не употребяват хероин значимо по-дълго време в сравнение с предсрочно изписаните, които не са се придържали към съветите на терапевтите (Р<0,05).

25

Табл. 13. Връзка между прекарани леглоднидни при първа хоспитализация и продължителност на неупотреба

на хероин след изписването

Колко дни остава “чист” след изписването

Брой пациенти N=81

Брой леглодни при първа хоспитализация

До 7 дни 36 147 — 30 дни 26 21Над 30 дни 18 22Р Р<0,05

В групата “останали чисти до 7 дни след изписване” средният брой леглодни при първа хоспитализация е бил 14 дни. За втората група “чисти от 7 до 30 дни” средният брой е съответно 21 леглодни, а при третата група “чисти над 30 дни” е 22 леглодни (табл. 13). Ясна е тенденцията, че при повече прекарани леглодни в болницата при първа хоспитализация, пациентът да остава по-дълго време чист от хероин след това.

Използвайки коефицентите за корелация установяваме, че между величините “Прекарани леглодни при първа хоспитализация” и “Колко дни останал “чист” след изписването” има силна положителна зависимост (Р<0,05).

Табл. 14. Връзка между пол на пациента, прекарани леглодни и продължителност на въздържание от хероин след

хосп и шал из а цията

Пол БройпациентиN=81

Среден брой дни, останал чист след изписване

Среденбройлеглодни

Р

Мъж 70 36 14 Р<0,05Жена 11 41 20 Р<0,05

26

От общо 81 пациента — 70 са мъже и 11 — жени. При сравняване на продължителността на въздържание от хероин установяваме, че при жените има по-дълъг период на въздържание от хероин след детоксификацията 41 дни, а при мъжете е 36 дни. Подобни резултати се получават, когато сравним прекараните леглодни по пол — установяваме, че жените остават значимо по-дълго - 20 дни, спрямо 14 дни при мъжете. Можем да допуснем, че женският пол е позитивен предиктор за оставане в терапията и за по-дълъг период на въздържание след детоксификацията.

Табл. 15. Връзка между последен прием на хероин преди хоспитализация, прекарани леглодни и продължителност на

въздържание от хероин след хоспитализацията

Последен прием на хероин преди хоспитализация

БроипациентиN=342

Среден брой дни, останал чист след изписване

Р Среденбройлеглодни

Р

В деня на приемане

41 17 Р<0,01 13 Р>0,05

Предишнотоденонощие

206 36 Р<0,01 13 Р>0,05

Не е вземал повече от 24 часа

95 79 Р<0,01 19 Р<0,05

По отношение на последния прием на хероин преди хоспитализацията пациентите могат условно да бъдат разделени на 3 групи:

- взели хероин последните 6 часа преди хоспитализацията;- взели хероин последните 24 часа преди хоспитализацията ;- не вземали хероин повече от 24 часа преди хоспитализацията; При сравнение на трите групи пациенти по отношение на

променливата величина “прекарани леглодни в отделението” установяваме, че няма разлика между първите 2 групи пациенти, като и двете групи остават на лечение по 13 дни. Пациентите обаче, които не са вземали хероин повече от 24 часа преди

27

хоспитализацията остават по-дълго — 19 дни в отделението. По всяка вероятност въздържанието от хероин преди хоспитализацията е фактор за мотивираност и сътрудничество в лечението.

При сравнение на трите групи пациенти според последния прием на хероин преди хоспитализацията по отношение на величината “продължителност на въздържание” установяваме, че пациентите, които не са вземали хероин повече от 24 часа преди постъпването остават значимо по-продължително време “чисти” - 79 дни след дехоспитализацията, спрямо тези пациенти, които са употребили хероин в деня на приемането — 17, дни или предишното денонощие - 36 дни.

Отново се потвърждава изводът, че неприемането на хероин повече от 24 часа преди постъпване в отделението е важен показател за наличие на силна мотивация за лечение и за по- ефективна хоспитализация.

Табл. 16. Връзка между включване в последваща лечебна илирехабилитационна програма и въздържание от хероин след

дехосп итал из а цията

Вид програма, в която е продължило лечението след хоспитализацията

Амбулаторно Рехабилитационнапрограма

Прекъсналлечението

БройпациентиN=81

35 26 19

Среден брой дни, останал чист след изписване

51 47 33

Пациентите, които са продължили лечението си амбулаторно, са останали най-дълго време “чисти” след първата хоспитализация - средно 51 дни, следвани от пациентите, лекувани в рехабилитационна програма - 47 дни, а най-кратко време “чисти” са

28

останали пациентите, които не са продължили лечението — 33 дни (табл.16).

Установяваме, че пациентите, които след изписванетодействително са се включили в лечебна или рехабилитационна програма, не употребяват значимо по-продължително време хероин в сравнение с тези пациенти, които не са продължили лечението си. Тази находка подчертава важността на последващатахоспитализацията лечебна програма за поддържането на въздържание от психоактивни вещества.

Може да заключим и обобщим, че следните фактори, свързани с първата хоспитализация, имат протективно влияние върху удължаването на периода на въздържание от хероин след изписването (втори модул):

1. Последна употреба на хероин повече от 24 часа преди постъпване в отделението;

2. Планово изписване при първа хоспитализация;3. По-дългият болничен престой при първа хоспитализация;4. Включване в лечебна или рехабилитационна програма след

дехоспитализацията.

3. Данни от съпоставянето на първа и втора хоспитализация (трети модул).

3.1. Динамиката в протичането между първата и втората хоспитализация при 81 пациента

Табл. 17. Наличие на свръхдоза преди първа и втора хоспитализация

Свръхдоза преди първа хоспитализация

Свръхдоза преди втора хоспитализация

Брой % Брой %Да 22 27,2 Да 5 62Не 59 72,8 Не 76 93,8Общо 81 100 Обшо 81 100

29

При сравнение на данните за предистория за свръхдоза преди първата и втората хоспитализация, установяваме, че ако за последните 3 месеца преди първата хоспитализация 27,2 % са имали анамнеза за случай на свръхдозиране, то за същия период преди втората хоспитализация само 6,2 % са имали свръхдозиране (табл.17). Значително намаленият процент на свръхдозиране при тези пациенти може да се дължи и на натрупания опит от пациентите в отделението за предпазване от случаи на свръхдозиране, а в по-широк контекст, на по-добро сътрудничество с терапевтичния екип.

Табл. 18. Наличие на усложнена абстиненция преди първа и втора хоспитализация

Усложнена абстиненция преди първа хоспитализация

Усложнена абстиненция преди втора хоспитализация

Брой % Брой %

Да 7 8,6 Да 3 3,7

Не 74 91,4 Не 78 96,3

Общо 81 100 Общо 81 100

През последните 3 месеца преди първата хоспитализация при изследваната група от 81 пациенти има 7 случая на усложнена абстиненция, докато при същите пациенти за същия 3-месечен период през втората хоспитализация има 3 случая на усложнена абстиненция с делир, припадъци или психотични симптоми, което се дължи и на проведеното обучение в отделението и натрупания опит от пациентите (табл. 18).

30

Табд. 19. Наличие на арест/дознание/дело в последен месец преди първа и втора хоспитализация

арест/дознание/дело в последен месец преди първа хоспитализация

арест/дознание/дело в последен месец преди втора хоспитализация

Брой % Брой %

Да 10 12,3 Да 4 4,9

Не 71 87,7 Не 7 95,1

Общо 81 100 Общо 81 100

През последния месец преди първата хоспитализация при 12,3% от изследваните 81 пациенти има данни за арест, дознание или дело. За същия период преди втората хоспитализация процентът на пациентите с арест, дознание или дело е спаднал до 4% (табл.19).

Обяснение на този факт можем да търсим в намаление на противоправните деяния на пациентите след изписването вследствие на проведеното обучение и на натрупания позитивен опит при проведеното стационарно лечение.

Табл. 20. Сравняване на обичайния начин на употреба на хероин през последния месец преди първа и втора хоспитализация

Обичайният начин на употреба Обичайният начин на употребана хероин през последен месец на хероин през последен месецпреди първа хоспитализация преди втора хоспитализация

Брой % Брой %Инжекционно 66 81,5 Инжекционно 67 82,7Вдишване/ 15 18,5 Вдишване/ 13 16,0Общо 81 100 Общо 81 100

31

Основният начин на употреба на хероин продължава да бъде инжекционният в 82,7% от случаите (табл.20). Поначало може да се очаква, че именно такива пациенти стигат повече до стационарно лечение. От друга страна, тези данни са близки до други проучвания, регистриращи интравенозното приложение на хероин за най-често. Според данните от годишния доклад на проблемите, свързани с наркотиците и наркоманиите в България за 2006г., относителният дял на инжектиращите хероин остава сравнително стабилен през 2001 - 2005г. - в границите на 75 - 77%.

Табл. 21. Сравняване деструктивното поведение при първа и втора хоспитализация

Деструктивно поведение по време на първа хоспитализация

Деструктивно поведение по време на втора

хоспитализация

Брой % Брой %

Агресия 19 23 Агресия 27 33,3

Кражби 3 3,7 Кражби 2 2,5

Вербална агресия за допълнителни медикаменти

19 23,5

Вербална агресия за допълнителни медикаменти

12 14,8

Не 40 49,4 Не 40 49,4

Общо 81 100 Общо 81 100

32

При сравняване на броя на пациентите с деструктивно поведение при първа и втора хоспитализация установяваме, че при втора хоспитализация са нараснали случаите на агресия и са намалели случаите на вербална агресия за допълнителна медикация във връзка с абстинентната симптоматика (табл.21). Намаляването на настояване за допълнителни лекарства за справяне с кризите може да се обясни с процеса на опознаване на собствената абстинентна симптоматика и осмислянето на правилата за лечение при първата хоспитализация. Нарастването на случаи на агресия при втората хоспитализация може да се дължи на задълбочаване и хронифициране на зависимостта и на по-малкия респект и акцептиране на терапевтичния екип, особено при пациенти, които са изписани дисциплинарно при предишната хоспитализация и имат натрупани негативни емоции към лечението.

Табл. 22. Сравняване на обгрижванешо на пациентите от близки при първа и втора хоспитализация

Обгрижване от близки по време на първа хоспитализация

Обгрижване от близки по време на втора

хоспитализацияБрой % Брой %

Липсва 1 1,2 Липсва 0 0Нискастепен 37 45,7 Ниска

степен 56 69,1

Среднастепен 34 42,0 Средна

степен 18 22,2

Високастепен 9 11,1

Високастепен 7 8,6

Общо 81 100 Общо 81 100

При сравняване на двете хоспитализации се забелязва тенденция за намаляване на степента на обгрижване от близките (свиждане,

33

храна, пари) - докато при първата хоспитализация ниската и средната степен на обгрижване на пациентите от близките са почти равни, то при втората хоспитализация преобладава ниската степен на обгрижване (табл.22). В течение на развитието и хронифицирането на зависимостта се забелязва постепенно оттегляне на близките от процеса на придружаване и съдействие в лечението на пациента. В началния период на търсене на лечение близкото обкръжение на пациента е основна движеща сила в процеса на терапия, но при последващ неуспешен ход на лечението, свързан с чести релапси, близките на пациента постепенно губят надежда и мотивация и прехвърлят отговорността относно успеха на лечението върху различните институции - терапевтични, социални и правосъдни.

Разбирайки зависимостта към дроги като системно заболяване, приемаме наркоманията като симптом на нарушено функциониране на системата като цяло, където идентифираният пациент (наркоманът) осъществява директни интеракции и е само част от своето семейство и социална среда. Затова е важно да се включи в терапията и семейството, което поддържа патологичните взаимоотношения със зависимия пациент.

3.2. Връзка между факторите ’’продължителност на болнично лечение”, “начин на изписване” и “включване в последваща рехабилитационна и лечебна програма” при първа хоспитализация и същите фактори при втора хоспитализация

След установяване на сигнификантното значение на факторите “продължителност на болнично лечени”, “начин на изписване” и “включване в последваща рехабилитационна и лечебна програма” за успешното завършване на първата хоспитализация на изследвания 24-месечен период решихме да проверим дали съществува връзка между тези фактори при първа хоспитализация и същите фактори при втора хоспитализация. За да задълбочим анализа, проучихме и взаимовръзката между гореспоменатите три променливи величини и фактора “продължителност на неупотреба на хероин след дехоспитализация”, който характеризира протичането на междинния период между двете хоспитализации.

34

Фиг. 1. Връзка между наличие на последваща лечебна и рехабилитационна програма след първа хоспитализация и

участие в последваща лечебна и рехабилитационна програма след втора хоспитализация

Последваща лечебна и рехаб програма

след втора хоспитализация

В Не

□ Да

П о с л е д ва щ а л е ч е б н а и р е х а б .п р о гр а м а п р и п ъ р в а х о с п и та л и з а ц и я

Пациенти, които са нямали последваща лечебна и рехабилитационна програма след първа хоспитализация, по-често нямат такава програма и след втора хоспитализация, а пациенти, които са имали последваща програма след първа хоспитализация, по-често имат последваща лечебна програма и след втора хоспитализация.

Сравнявайки величините “последваща лечебна и рехабилитационна програма след първа хоспитализация” и “последваща лечебна и рехабилитационна програма след втора хоспитализация”, използвайки трите коефициента за корелация, получавам, че между тези величини има силна положителна зависимост (р<0,05).

35

Фиг. 2. Връзка между начин на изписване при първа хоспитализация и продължителност на неупотреба на хероин

след дехоспипитизацията

Колко дни е бил чист след последна

хоспитализация група

Предсрочно Планово след изтичане на срока

Начин на изписване след детокс при първа хоспитализация

От пациентите, изписани предсрочно след първа хоспитализация, най-голямата част остават “чисти” до 7 дни, по-малка част не употребяват хероин до между 7 и 30 дни и най-малката част остават “чисти” над 30 дни.

При пациенти, изписани планово след първа хоспитализация се забелязва противоположната закономерност - най-малка част остават “чисти” до 7 дни, следващата по честота е групата на неупотребяващата дрога над 30 дни и най-голяма е групата на останалите “чисти” между 7 - 3 0 дни.

Използвайки коефициентите за корелация на Пирсън, както и на Кендъл и Спирман, установяваме, че между величините “начин на изписване след детоксификация" и “колко дни е бил чист след последна хоспитализация” има силна положителна зависимост (р<0,05)

36

Фиг. 3. Връзка между начин на изписване при първа хоспитализация и начин на изписване след втора

хоспитализация

Начин на изписване след детокс при първа хоспитализация

Пациентите, изписани предсрочно след първа хоспитализация, се изписват по-често също предсрочно и след втора хоспитализация в сравнение с пациентите изписани планово. Пациентите, изписани планово след първа хоспитализация, се изписват по-често планово и след втора хоспитализация в сравнение с пациентите, изписани предсрочно.

Сравнявайки величините “начин на изписване след детоксификация - първа хоспитализация”, и “начин на изписване след детоксификация - втора хоспитализация”, посредством трите коефициента за корелация (Пирсън, Кендъл и Спирман) се оказва, че между тези величини има силна положителна зависимост (р<0,05).

Начинът на изписване на пациента при първа хоспитализация - планово - според договорения срок между лекаря и пациента, и предсрочно - по индивидуалното решение на пациента преди

37

изтичане на договорения срок за лечение или дисциплинарно, е важен и достоверен предиктор, който определя основни характеристики на изхода и на втората хоспитализация. Според вида на изписването при първа хоспитализация с голяма вероятност може да предположим дали при втора хоспитализация пациентът ще остане по-дълго или по-кратко в отделението, дали след изписването ще се включи в последваща лечебна или рехабилитационна програма, колко дълго време няма да употребява хероин след изписването и дали ще се изпише планово или предсрочно при втора хоспитализация.

Фиг. 4. Връзка между продължителност на първа хоспитализация и продължителност на неупотреба на хероин

след детоксификацията

От пациентите, които са лекувани до 7 дни при първа хоспитализация, най-голямата част остават “чисти” до 7 дни след изписването, като следват с еднаква честота тези, които не са

Колко дни е бил чист след последна

хоспитализация група

□ до 7 дни

П 7-30 дни

П над 30 дни

до 7 дни над 7 дни

Пегподнн при първа хоспитализация

38

употребявали хероин между 7 и 30 дни и тези, които са “чисти” повече от 30 дни.

При пациентите, които са лекувани над 7 дни при първа хоспитализация, закономерността е противоположна - най-много са тези, които остават “чисти” между 7 и 30 дни, следват тези, които не са употребявали дрога по-малко от 7 дни, и най-малко са тези, които са останали “чисти” повече от 30 дни.

Продължителността на лечение в стационарен сетинг при първа хоспитализация, изчислена според процента на пациентите пролежали 7 или повече дни, е важен прогностичен фактор за по- голяма вероятност от включване в последваща лечебна програма след дехоспитализацията, по- дълъг период на въздържание след изписването, както и по- голяма от 7 дни продължителност на лечение при втора хоспитализация.

Можем да направим извода, че трите най-важни фактора за успешността и ефективността на вътреболничното лечение на зависими пациенти са плановото завършване на лечението, продължителност на хоспитализацията от 7 или повече дни, както и насочването на пациента към последваща хоспитализацията лечебна или рехабилитационна програма. Всички тези характеристики на лечението имат положителна зависимост помежду си и както всяка поотделно, така и взети заедно определят по-голяма продължителност на периода на въздържание след дехоспитализация.

39

ОБОБЩЕНИЕ

Дотук ние представихме получените от нас резултати в табличен и графичен вид и с кратко описание и обсъждане при комплексното изследване на 342 пациенти, зависими към хероин, с една хоспитализация, и 81 пациенти, зависими към хероин, с две хоспитализации. При представянето им се спряхме на трите периода в протичането на зависимостта при изследваните пациенти - при 342 пациенти на първата хоспитализация и при 81 пациенти на втората хоспитализация, и на междинния период между двете хоспитализации. Сравнявайки тези три периода помежду им, потърсихме кои фактори имат рискова и кои протективна роля за протичането на отделните епизоди на зависимостта.

Такова комплексно изследване на факторите, които определят ефективността на вътреболничното лечение при зависими към хероин пациенти, се прави за първи път в България. Получените данни са с важно клинично приложение.

Поради хронично-рецидивиращия ход на зависимостта към хероин протичането е свързано с чести периоди на релапс, с последващо лечение, участие в рехабилитационни програми, периоди на социална интеграция без употреба на дроги, както и нови релапси и последващи нови епизоди на лечение. Разглежданият период от 2 години, проследява и “кариерата”, свързана с дрогите на зависимите пациенти за този отрязък от време. Приведени бяха доказателства за смисъла от многократни епизоди на лечение.

Ние доказахме, че продължителността на вътреболничната хероинова детоксификация трябва да е минимум 7 дни, за да се осъществи включването на зависимите към хероин пациенти в последваща лечебна или рехабилитационна програма и да се осигури по-продължителен (над 30 дни) период на въздържание от хероин след изписването.

Това поставя под съмнение дългосрочната ефективност на някои методи за лечение на зависими като ултрабързия детокс, продължаващ само 3^1 дни и осигуряващ лечение само на физическата зависимост. Задаваме си въпроса, достатъчно ли ще е

40

това време за настъпване на промени, които ще стимулират включването в последваща лечебна или рехабилитационна програма и осигуряване на по-продължителен период на въздържание от хероин след лечението.

Освен това установихме, че успешното завършване на вътреболничното хероиново лечение е свързано с 3 основни фактора - продължителност на лечението, планово изписване и включване в последваща лечебна или рехабилитационна програма. Тъй като само стационарното лечение и включването в субституиращо лечение се заплаща от държавата, то участието на пациента в рехабилитационна програма често се възпрепятства от необходимостта от заплащане.

Имайки предвид хронично-рецидивиращия ход на хероиновата зависимост е много важно да се осигури възможност на всеки пациент за последваща рехабилитация след завършване на стационарното лечение.

41

изводи

1. Доказано е сигнификантното значение на следните фактори за “успешното завършване на епизод на вътреболнично хероиново лечение”, дефиниран като лечение, при което пациентът е бил изписан планово, бил е хоспитализиран 7 или повече дни, изписан е с отрицателен уринен тест и с овладяна абстинентна симптоматика и е насочен за включване в последваща лечебна или рехабилитационна програма:

1.1. Пол: Жените по-често в сравнение с мъжете остават до края на детокса, изписват се планово и се включват в последваща лечебна или рехабилитационна програма1.2. Етническа група: Българите остават по-често на лечение 7 или повече дни в отделението в сравнение с ромите и по-често се включват в последваща лечебна програма.1.3. Наличието на интимен приятел, който също е зависим към дроги, е фактор, който увеличава вероятността както за по- дълъг престой в отделението, така и за планово изписване и за по-често включване в последваща рехабилитационна програма.1.4. Честота на употребата на хероин през последния месец: Пациенти, които не вземат хероин ежедневно и имат “свободни” от хероин дни, имат значимо по-голям шанс да завършат цялостния период на лечение, да се изпишат планово според договорения срок за лечение и да прояват готовност за включване в последваща лечебна или рехабилитационна програма.1.5. Последен прием на хероин преди хоспитализацията:Пациенти, които не са вземали хероин повече от 24 часа преди хоспитализацията, с по-голяма вероятност остават 7 или повече дни в отделението, изписват се планово и имат последваща лечебна програма.1.6. Трудов статус през последните 12 месеца преди хоспитализацията: Пациентите, които са ученици или студенти, или имат постоянна работа, по-често биват изписвани планово и се включват в последваща лечебна програма в сравнение с тези, които са безработни или нямат постоянна трудова заетост

42

1.7. Завършено образование: Пациенти, които учат илиследват или имат виеше образование по-често се изписват планово и се включват в последващо рехабилитационно лечение в сравнение е тези, които са със средно или по-ниско образование. Тези пациенти имат изградени умения и натрупан опит от процеса на обучение (учене или следване) за спазване на правила, по-добре структурирани са, свикнали са да живеят планирано и имат ресурс за по-успешно функциониране. Те показват потенциал за развитие и имат реална алтернатива на живота, свързан е дрогата.1.8. Тежест на абстинентната симптоматика: Пациентите без абстинентна симптоматика или с леко изразена такава е по- голяма вероятност се изписват планово и продължават лечението в последваща лечебна програма в сравнение с пациентите с умерена и тежка абстинентна симптоматика.1.9. Деструктивно поведение: Пациентите без деструктивно поведение по време на лечението (без агресия или кражби) по- често се изписват планово и продължават лечението в последваща лечебна програма.1.10. Проведени предходни стационарни лечения: Пациентите, които имат предистория за повече от 3 проведени стационарни лечения (между 3 и 5) остават сигнификантно по-често 7 или повече дни при първата изследвана хоспитализация. Натрупаният опит от предишни стационарни лечения помага на пациента при терапията след определен интервал от време, който му е нужен за осмисляне и осъществяване на промяната на зависимото поведение.1.11. Съпътстващо соматично заболяване: Наличието насъпътстващо соматично заболяване мотивира пациента да бъде изписан планово след приключване на цялостния договорен период на лечение поради това, че в ценностната система на зависимия пациент соматичното здраве е приоритет пред психичното. Този фактор може умело да бъде използван за задържане на мотивацията за продължаване на лечението на зависимостта, успоредно с лечението на соматичното заболяване.2. Установяваме, че по-непродължителната редовна употреба на

хероин, както и по-кратката редовна употреба на второ

43

психоактивно вещество преди хоспитализацията, са предиктори както за планово изписване при лечението, така и за включване в последваща лечебна или рехабилитационна програма.

3. Регулярният контакт на пациента със значими фигури от обкръжението му при хоспитализацията е важен мотивиращ фактор за по-дългото оставане на зависимия в терапията.

4. Предисторията за проведено предходно стационарно лечение в последните 12 месеца, както и наличието на психиатрична коморбидност при зависимите са позитивен предиктор за по-дълго задържане в терапията.

5. Регистрираме сигнификантното влияние на следните фактори, свързани с първата хоспитализация относно продължителността на неупотреба на хероин след дехоспитализацията, (койето е един от най-важните индикатори за успеха на проведеното болнично лечение):

5.1. Пол: При жените има по-дълъг период на въздържание от хероин след изписването в сравнение с мъжете.5.2. Последен прием на хероин преди хоспитализацията:Пациентите, които не са вземали хероин по-дълговременно (повече от 24 часа преди постъпването в отделението), остават значимо по-продължително време “чисти” след дехоспитали­зацията спрямо тези, които са употребили хероин в деня на приемането или предишното денонощие.5.3. Начин на изписване: Планово изписаните пациенти при първа хоспитализация не употребяват хероин значимо по-дълго време след изписването в сравнение с предсрочно изписаните.5.4. Прекарани леглодни при първа хоспитализация: При по-голям брой прекарани леглодни при първа хоспитализация пациентът остава по-дълго време “чист” от хероин след изписването. Установяваме, че пациенти, които са прекарали 7 или повече дни при първа хоспитализация остават “чисти” повече от 30 дни след изписването.6. Регистрираме, че реалното включване в лечебна или

рехабилитационна програма на изписаните пациенти след първа хоспитализация е друг важен фактор, определящ протичането на междинния период между двете хоспитализации.

44

Установяваме, че пациенти, които действително са се включили след изписването в последваща лечебна или рехабилитационна програма не употребяват значимо по-продължително време хероин в сравнение с тези пациенти, които не са продължили лечението. Тази находка подчертава важността на последващата хоспитализацията лечебна програма за поддържане на въздържание от хероин.

Доказва се, че по-продължителният болничен престой при първа хоспитализация е свързан с по-голяма честота на реално включване в последваща лечебна или рехабилитационна програма. Установяваме, че съществува един минимум от дни - 6, който пациентът трябва да е пролежал при първа хоспитализация, за да се включи след дехоспитализацията в последваща лечебна програма.

7. Доказва се наличието на сигнификантна връзка между факторите “продължителност на болнично лечение”, “начин на изписване” и “включване в последваща реабилитационна и лечебна програма” при първа хоспитализация и същите фактори при втора хоспитализация, както и между гореспоменатите три променливи величини и фактора “продължителност на наупотреба на хероин след дехоспитализация”, който характеризира протичането на междинния период между двете хоспитализации.

7.1. Установяваме, че включването в рехабилитационна програма след първа хоспитализация помага на пациента при последваща хоспитализация да завърши цялостния период на лечение, да се изпише планово, според съветите на терапевтичния екип, а не предсрочно според собствената му преценка, помага му да има по-дълъг период на въздържание от употреба на психоактивни вещества след изписването.7.2. Според вида на изписването при първа хоспитализация, планово или предсрочно, с голяма вероятност можем да предположим дали при втора хоспитализация пациентът ще остане по-дълго или по-кратко в отделението, дали след изписването ще се включи в последваща лечебна или рехабилитационна програма, колко дълго време няма да употребява хероин след изписването и дали ще се изпише планово или предсрочно при втора хоспитализация.

45

7.3. Продължителността на лечение в стационарен сетинг при първа хоспитализация, изчислена според процента на пациентите пролежали 7 или повече дни, е важен прогностичен фактор за по- голяма вероятност от включване в последваща лечебна програма след дехоспитализацията, по-дълъг период на въздържание след изписването, както и по-голяма от 7 дни продължителност на лечение при втора хоспитализация.Можем да направим извода, че трите най-важни фактора за

успешността и ефективността на вътреболничното лечение на зависими към хероин пациенти са плановото завършване на лечението, продължителността на хоспитализацията от 7 или повече дни, както и насочването на пациента към последваща хоспитализацията лечебна или рехабилитационна програма. Всички тези характеристики на лечението имат положителна зависимост помежду си, между първа и втора хоспитализация и както всяка поотделно, така и взети заедно определят по-голяма продължителност на периода на въздържание от хероин след дехоспитализацията.

8. При сравняване на промените, настъпили при проследените 81 пациента за периода между първа и втора хоспитализация, установяваме, че значително са намалели случаите на свръхдозиране, усложнена абстиненция, както и наличието на арест, дознание или дело. Като причина за тези позитивни промени може да отчетем натрупания опит и знания у зависимите при проведеното обучение по време на първа хоспитализация. Регистрираме по-голям процент пациенти, насочени към последваща лечебна или рехабилитационна програма след втора хоспитализация в сравнение с първа. Това се дължи на натрупаните познания от пациентите при вътреболничната терапия при първа хоспитализация, които им помагат да осмислят наркоманията като хроничен рецидивиращ процес и да разберат необходимостта от дълговременно лечение на зависимостта.

46

ПРИНОСИ

Приноси с оригинален характер:

1. Проведено е за първи път в България комплексно проучване на факторите, определящи ефективността на вътреболничното лечение при голяма група зависими към хероин пациенти, което се базира на методиката на Европейския мониторинг център по наркотици и наркомании (ЕМСДДА) и на Европейския индекс за тежест на зависимостта. Направено е сравнение на пациентите с една и с две хоспитализации за изследвания 24-месечен период.

2. Установяваме, че продължителността на вътреболничната хероинова детоксификация (лечение) трябва да бъде не по-малко от 7 дни, за да се осъществи включването на зависимите към хероин пациенти в последваща лечебна или рехабилитационна програма след дехоспитализацията и да се осигури по-продължителен (над 30 дни) период на въздържание от хероин след изписването.

3. Доказваме, че най-важните фактори за успешно завършване на епизода на вътреболничното хероиново лечение са продължителността на лечението, плановото изписване и включването в последваща лечебна или рехабилитационна програма.

47

1. При сравняване на промените, настъпили при проследените зависими пациенти в периода между двете хоспитализации, бе установено, че значително са намалели случаите на свръхдозиране, усложнена абстиненция, както и наличието на арест, дознание или дело. Като причина за тези позитивни промени можем да отчетем проведеното обучение при първа хоспитализация и натрупаните опит и знания у зависимите пациенти.

2. Установените три най-важни фактора заефективността на вътреболничното лечение на зависимите пациенти - продължителност на хоспитализацията, планово завършване на лечението, както и насочване към последваща лечебна програма имат положителна връзка помежду си, между първа и втора хоспитализация, и както всеки фактор поотделно, така и взети заедно определят по-голяма продължителност на периода на въздържание от хероин след дехоспитализацията.

3. При проведените статистически анализи установяваме, че продължителността на вътреболничната хероинова детоксификация трябва да е не по-малко от 7 дни, за да бъде лечението ефективно. Това поставя под съмнение дългосрочната ефективност на някои методи за лечение на зависими като ултрабързия детокс, продължаваш само 3 —4 дни и осигуряващ лечение само на физическата зависимост. Задаваме си въпроса, дали е достатъчно това време за настъпване на промени, които да стимулират включването в последваща лечебна или рехабилитационна програма и осигуряване на по- продължителен период на въздържание от хероин след лечението.

Приноси с клинико-приложен характер:

48

ПУБЛИКАЦИИ, СВЪРЗАНИ С ТЕМАТА НА ДИСЕРТАЦИЯТА

1. Кожухаров, Хр., Г. Попов. Терапевтичен мениджмънт на коморбидността при зависими пациенти, Списание Психиатрия, година пета, 3(15)/2006, 18-20.

2. Кожухаров, Хр., Г. Попов. Превенция на релапс при зависимо поведение, Списание Психиатрия, година пета, 3(15)/2006, 29-32.

3. Кожухаров, Хр. Профил на хоспитализираните пациенти с разстройства вследствие употреба на опиати при наркологично отделение на МБАЛ “Св.Марина” Варна, 2003-2007 г. - Списание Психиатрия, година пета, 4(16)/2006, 5—12.

4. Кожухаров, Хр., Г. Попов. Фактори за успешно завършване на епизод на вътреболнична хероинова детоксификация, Известия на съюза на учените - Варна, Серия Медицина и екология 2'2006/ '2007, 59-63.

5. Кожухаров, Хр., Г. Попов. Предиктори за рехоспитализация при зависими от хероин пациенти, Списание Рецептор, 1, 2008, 13-17.

УЧАСТИЕ В НАУЧНИ ФОРУМИ С НАУЧНИ СЪОБЩЕНИЯ

1. Попов, Г., Хр. Кожухаров, П. Камилова. Клинични пътеки при зависими пациенти, 12 асамблея на ИМ АП, 25- 27.05.2001 Варна, Програма и резюмета с 16.

2. Попов, Г., Хр. Кожухаров, П. Камилова. Три годишен опит за лечение на зависимости в специализирана клиника при МБАЛ “Св. Марина” - Варна, Пета национална конференция по клинична токсикология, 21-26.10.2002 Варна, Програма и резюмета с. 11.

3. Kozhuharov, Hr., G. Popov. Predictors of rehospitalization in heroin addict - poster, 3rd European associations of addiction therapy, Vienna, 10-12. 09. 2007, Abstract book, p. 57.

49

HEROIN ADDICTIONSTUDY ON EFFECTIVENESS OF IN-PATIENT

TREATMENT AND ON RESUTED DYNAMICS OF THE DISORDER

Summary

The p resen t study is a com plex one on 342 hero in add icted pa tien ts treated as in-patients: 261 had one hosp ita liza tion and 81 - tw o hosp ita lizations. W e analyzed the th ree periods course o f their add iction : 342 in -patien ts in their first hosp ita lization ; 81 in their second h osp ita liza tion and the in period be tw een the tw o hosp ita lizations. C om paring these th ree periods w e tried to estab lish w h ich fac to rs m ay have a risky and w hich m ay have a p ro tective ro le for the course o f the separate ep isodes o f the addiction . Such a com plex study on the facto rs that determ ine the e ffec tiveness o f the in -patien t trea tm en t o f hero in addicted ind iv iduals w as m ade for the fist tim e in B ulgaria. The received da ta are w ith im portan t c lin ical use. D ue to the chronic and relapsing aspec ts the hero in add ic tion its course is re la ted w ith frequent periods o f relapse, fo llow ed by treatm en t and partic ipa tion in d ifferen t rehab ilita tion p rogram s, periods o f social in teg ration w ithou t d rug abuse, as w ell as w ith new relapses and new trea tm en t episodes. The stud ied period o f 2 years fo llow ed “the career” , re la ted to the drugs o f the add ic ted individuals, during the sam e period . E xam ples had been adduced in favor o f the im portance o f the m ultip le ep isodes o f treatm en t. W e p roduced an ev idence that the dura tion o f the in -patient de tox ifica tion from hero in has to be m in im um 7 days in o rd er to engage the hero in addicted patien ts in a fo llow ing m edical rehab ilita tion p ro g ram and to ensure longer (m ore than 30 days) period o f absten tion after the d ischarge from the hospital. This doub ts the long-term effectiveness o f som e treatm ent approaches on the add ic ted ind iv iduals as for exam ple the u ltra-rap id detox o f 3 -4 days duration ensuring treatm ent only on the physical add iction . W e

50

ask then the question w hether th is tim e is enough for changes to take place that w ould stim ulate the addicted patien ts to get involved in further and consecutive trea tm en t/rehab ilita tion program s and to provide them w ith a longer period o f heroin abstention once the treatm ent had ended.

51