안전한 시설 및 환경관리 시스템 추적조사

세브란스병원 적정진료관리실

천 자 혜

목차(Contents)

시설 및 환경관리의 목적(중요성)

시설 및 환경안전 시스템 추적조사

안전한 시설 및 환경안전 구축전략

시설 및 환경관리의 목적

1. 환자, 가족, 직원 및 방문객에게 안전하고 유용한 시설 제공

2. 물리적 시설, 의료장비 및 관련 인력을 효율적으로 관리

유해가능성과 위험을 저감, 통제 (reduce and control hazards and risks) 사고와 상해를 예방 (prevent accidents and injuries) 안전한 환경을 유지 (maintain safe conditions)

(출처) 1. 의료기관인증 조사기준 (Ver2.0) 2. JCI Accreditation Standards for Hospital (4th Edition)

효과적인 시설 및 환경관리 방법

효과적인 관리방법에는 다학제적 계획, 교육, 모니터링이 포함

(출처) JCI Accreditation Standards for Hospital (4th Edition)

계획 (Planning)

교육 (Education)

모니터링(Monitoring)

병원 리더는 안전하고 효과적인 임상서비스 지원을 위한 공간, 장비, 자원을 계획

직원에게 시설 관련 위험저감 방법, 위험상황을 모니터링하고 보고하는 방법에 대해 교육

주요 시스템을 평가하고, 평가결과에 따라 개선활동 진행, 추후 계획에 반영

시설 및 환경안전 시스템 추적조사 목적

1. 시설 및 환경안전 관리 규정의 준수 정도 평가 (assess or determine the hospital’s actual degree of compliance

with relevant standards)

2. 시설 및 환경안전 프로그램의 강점과 잠재적 문제점 및 개선이 필요한 부분 확인

(identify area of strength and opportunities for improvement in the

hospital’s facility managemet and safety system)

(출처) 1. 의료기관인증 조사기준 (Ver2.0) 2. JCI Accreditation Standards for Hospital (5th Edition)

시설 및 환경안전 시스템 추적조사 기준 기준 조사항목

11.1

1 시설 및 환경안전에 대한 규정이 있다(S)

2 의료기관 차원의 시설환경안전관리위원회를 운영한다(P)

3 의료기관 차원의 시설 및 환경안전에 대한 계획을 수립한다(S)

4 시설 및 환경안전 관련 업무 구분 및 책임자를 선정한다(S)

5 시설 및 환경안전 관리에 대해 직원을 교육한다(P)

6 직원은 시설 및 환경안전 사고 발생 시 보고체계를 알고 있다(P)

7 시설 및 환경안전 사고 발생 시 경영진에게 보고한다(P)

8 계획에 따라 시설 및 환경의 안전을 관리한다(P)

11.2

1 설비시스템에 대한 감시체계가 있다(S)

2 전기설비 안전관리를 수행한다(P)

3 급수설비 및 수질감시 관리를 수행한다(P)

4 의료가스 및 진공설비 안전관리를 수행한다(P)

5 실내공기질 관리를 수행한다(P)

11.3

1 위험물질 안전관리 절차가 있다(S)

2 유해화학물질 목록을 정기적으로 관리한다(P)

3 유해화학물질 안전관리를 수행한다(P)

4 의료폐기물 안전관리를 수행한다(P)

11.4

1 환자안전을 위한 보안체계가 있다(S)

2 환자안전을 위한 통제구역을 지정하고 모니터링 한다(P)

3 직원은 보안사고 발생 시 보고체계에 따라 보고한다(P)

기준 조사항목

11.5

1 의료기기의 안전관리 계획이 있다(S)

2 의료기기(심의)위원회를 운영한다(P)

3 적격한 자가 의료기기 안전관리를 수행한다(P)

4 의료기기 목록을 관리한다(P)

5 의료기기를 예방점검 한다(P)

6 철회 의료기기는 절차에 따라 회수한다(P)

7 관련 직원은 의료기기의 안전관리에 대해 알고 있다(P)

8 의료기기 관련 운영에 대해 경영진에게 정기적으로 보고한다(P)

11.6

1 재난관리 계획이 있다(S)

2 지역사회에서 발생가능성이 높은 재난에 대해 파악한다(P)

3 재난관리 계획에 따라 모의훈련을 수행한다(P)

1.3

1 화재 안전관리를 위한 규정이 있다(S)

2 화재 안전관리 계획이 있다(S)

3 화재 예방점검을 수행한다(P)

4 소방훈련을 실시한다(P)

5 직원은 소방안전에 대해 교육을 받고, 그 내용을 이해한다(P)

6 금연에 대한 규정이 있다(S)

7 금연에 대한 규정을 준수한다(P)

(출처) 의료기관인증 조사기준 (Ver2.0)

안전과 보안

유해물질

재난관리

소방안전

의료기기

유틸리티시스템

리더십과 계획

모니터링, 교육

설비시스템 (전기, 수질, 가스, 실내공기질)

위험물질관리 (유해화학물질관리, 의료폐기물)

보안관리

의료기기 관리

재난관리

화재안전 (화재예방점검, 금연)

시설환경 안전관리체계

의료기관인증 기준 JCI 기준

(출처) 1. 의료기관인증 조사기준 (Ver2.0) 2. JCI Accreditation Standards for Hospital (5th Edition)

시설 및 환경안전 시스템 추적조사 방법(1)

(출처) 의료기관인증 조사기준 (Ver2.0)

1. 절차 및 참석(소요시간: 약 60분)

참석: 시설환경안전관리위원회 위원장 및 위원

시설 및 환경안전 관리부서 책임자 및 담당자

(시설, 설비, 위험물질, 보안, 의료기기, 재난)

방법: (1) 토의(Conference)

(2) 현장확인(Facility Tour)

시설 및 환경안전 시스템 추적조사 방법(2)

(출처) 의료기관인증 조사기준 (Ver2.0)

2. 방법 세부내용

토의(Conference): 기준, 현장투어 Issue에 대해 논의 준비서류: 시설 및 규정, 의료기관 차원의 시설 및 환경안전 계획, 수행 및 경영진 보고자료, 시설환경안전관리위원회 규정 및 회의록, 세부 분야 운영 및 관련자료

현장확인(Facility Tour): 기준, 규정에 따른 지침 수행 확인 방법: (1) 시스템 추적조사 전 시설투어 시설, 설비시스템, 위험물질, 의료기기, 보안, 화재 안전관 리 상태 확인 관련 Issues 시스템추적에서 논의 (2) 시스템 추적조사 후 현장확인(시설 및 관련문서 확인, 인터뷰) (3) 장소: 시설 투어- 옥상에서 지하까지 환자진료 영역- 병동, 중환자실, 수술장, 응급실, 외래 이외- 조제실, 조리장, 중앙 창고, 세탁실, 의료폐기물처리장

시설 및 환경안전 시설투어

[예] 지상 15층, 지하 3층 병원 건물

옥상 지하 3층, 병원 외부시설을 순회하면서 병원 시설과 환경관리가 인증기준에 충족하는 지 점검

시설 및 설비시스템 위험물질관리 보안관리 의료기기 관리 재난관리 화재안전 일부 기준은 환자추적 시에도 점검하여 통합

11.1 시설환경 안전관리체계

조사항목(S, P, O)

1. 시설 및 환경안전에 대한 규정이 있다(S)

시설 및 환경안전 규정 확인 ◦ 시설환경안전관리위원회 ◦ 의료기관 차원의 시설 및 환경안전 계획 수립 ◦ 부서별 업무구분 및 책임한계 ◦ 환자, 내원객, 직원의 안전사고 관리 체계: 보고절차, 처리, 경영진 보고 ◦ 설비시스템, 위험물질, 보안체계, 의료기기 안전관리체계

2. 의료기관 차원의 시설환경안전관리위원회를 운영한다(P)

시설환경안전관리위원회 운영에 대해 확인 (구성, 역할, 회의내용, 경영진 보고)

3. 의료기관 차원의 시설 및 환경안전에 대한 계획을 수립한다(S)

시설 및 환경안전 계획 확인 (계획서 확인: 시설, 설비, 위험물질, 보안)

4. 시설 및 환경안전 관련 업무 구분 및 책임자를 선정한다(S)

시설 및 환경안전 업무 구분(시설, 설비, 위험 물질, 보안) 각 업무 책임자 선정방법 및 절차 책임자 자료 확인(직무규정, 직무기술서 및 평가)

조사목적: 의료기관은 환자, 내원객 및 직원의 안전을 보장함으로써 최상의 의료서비스가 제공될 수 잇는 기반을 만들기 위해 노력하여야 한다.

시설환경관리위원회(1)

시설 및 환경 관리는 환자, 가족, 직원 및 내원객의 안전 및 지원 기능을 제공하고 물리적

시설, 장비, 의료기기 등을 효과적으로 관리하기 위함

시설안전관리 영역 및 담당 부서

[시설안전관리위원회]

- 안전과 보안: 사무팀, 건축팀

- 유해물질: 조직문화팀, 시설관리팀, 핵의학과

- 재난: 재난대응의료안전망사업단, 응급의학과

총무팀, 감염관리실

- 소방: 시설관리팀

- 의료기기: 의공기술팀

- 설비: 시설관리팀

시설안전

관리위원회

안전과

보안

유해

물질

재난

소방

의료

기기

설비

사례

정기회의(상·하반기) 및 필요시 임시회의 개최

시설안전관리 연간 평가 및 계획수립/ 이행

병원 내 시설안전 위험요인평가, 연간계획에 반영 및 개선활동

병원 경영진에 보고

구분Assault

폭행

(사무팀 )

THEFT

도난사고

(사무팀 )

Needles /

Sharps

바늘/

날카로운것

(감염관리실

박은숙)

TB

EXPOSURE

결핵 노출

(감염관리실

박은숙)

Falls

낙상

(간호국

이경은)

Electric

shock

감전

(시설관리팀

정상원)

Radiographic

exposure

방사선 노출

(핵의학과

오기백)

Musculoskele

tal Disorders

근골격계질환

(조직문화팀

김관호)

CHEMICAL

EXPOSUR0E

화학물질

노출

(조직문화팀

김관호)

Noise /

Vibration

소음/ 진동

(건축팀

홍창표)

FIRE

화재

(시설관리팀

김홍관)

Poisonous

gas

유해가스

(시설관리팀

홍연재)

BLOOD /

BODY FLUID

혈액 폐기물

(시설관리팀

박덕규)

INFANT /

PEDS

SECURITY

소,유아보안

(어린이병원

우정민)

<진료부서>

외래 M M M M M M M M M M

응급진료센터 M M M CT M M M M

수술실 M CT M M M E M M M

영상의학과 M M M M M M M M

핵의학과 M M M M M M

방사선종양학과 M M M M M E M M

초음파검사실 M M M M M M

내시경검사실 M M CT M M M M M

<병동>

일반 병동 M M M M M M M M M M

정신과 병동 M M M M PTE M

위험 요인 평가표 (2013년)

시설환경관리위원회(2) 사례

지속적인 지표 모니터링 및 개선활동 진행

시설환경관리위원회(3) 사례

11.1 시설환경 안전관리체계

조사항목(S, P, O)

5. 시설 및 환경안전 관리에 대해 직원을 교육한다(P)

연간 교육계획과 관련 활동 확인 (교육내용, 방법 및 교육이수 확인방법) 시스템추적 현장확인 시 직원 인터뷰 인적자원관리 시스템 추적조사에서 인사파일 확인

6. 직원은 시설 및 환경안전 사고 발생시 보고체계를 알고 있다(P)

시설 및 환경안전사건 발생 시 보고절차 확인 (규정 또는 보고절차 확인) 시스템추적 현장확인 시 직원 인터뷰

7. 시설 및 환경안전 사고 발생시 경영진에게 보고한다(P)

시설 및 환경안전사건 발생 시 경영진 보고절차 및 관련자료 확인 경영진 인터뷰 시간에 보고받았는지 확인

8. 계획에 따라 시설 및 환경의 안전을 관리한다(P) 계획에 따라 시설 및 환경의 안전점검여부와 결과 확인(정기검진, 정밀검진, 정밀안전진단)

경영진 인터뷰 조사항목

코드 레드: 화재시 지침

코드 블루: 심정지

코드 퍼플: 폭탄위협

코드 그린: 재난구호

코드 핑크: 영·유아 실종 및 유괴

코드 오렌지: 유해물질 살포

코드 화이트: 전산장애

코드 그레이: 위험인물 출현

코드 블랙: 기상재해

시설 및 환경 안전사고 보고체계 사례

11.2 설비시스템

조사항목(S, P, O)

1. 설비시스템에 대한 감시체계가 있다(S) 설비시스템 감시체계 수립내용 확인 (전기설비, 급수설비 및 수질감시, 의료가스 및 진공설비, 실내공기질)

조사목적: 환자진료를 위해 필수적인 전기 및 물 공급, 수질감시, 의료가스, 공기정화, 환기 등의 설비시스템에 대한 정기적인 검사, 유지, 보수, 개선계획을 수립하고 관련된 위험요인을 파악하여 안전한 의료 서비스 환경을 제공한다.

[설비시스템 관리 내규]

1. 설비시스템 관리계획 수립: 점검 및 보수사항, 응급 상황 시 대처 등 포함, 매년

2. 설비시스템 관리활동

- 주요설비에 대한 계통도, 흐름도 작성

- 설비시스템 점검 및 유지보수 실시

- 비상 전력원 및 용수원 점검

3. 응급 및 비상상황 발생 시 대응체계

4. 설비시스템 교육

5. 프로그램 모니터링 및 개선활동 병원 경영진 보고

11.2 설비시스템

조사항목(S, P, O)

2. 전기설비 안전관리를 수행한다(P) 전기설비 안전관리 수행 확인(자체점검, 전기안전공사 정기검사, 비상전원설비 설치)

3. 급수설비 및 수질감시 관리를 수행한다(P) 급수설비 및 수질감시 계획에 따라 시행여부 확 인(급수설비 위생점검, 저수조 청결상태, 수질검 사, 하수도관리, 냉각탑 관리)

4. 의료가스 및 진공설비 안전관리를 수행한다(P)

의료가스 및 진공설비 계획에 따라 시행여부 확 인(의료가스 재고량 관리, 사용압력 관리, 공급 압력 일일점검 수행, 가스용기의 용기관리 상태 점검 수행, 진공탱크 및 진공펌프의 작동상태 일 일점검 수행)

5. 실내공기질 관리를 수행한다(P) 실내공기질 관리 수행여부 확인(다중이용시설 등의 실내공기질 관리법에 근거)

11.2 2~5 평가방법 시스템추적 조사시간 시 문서검토/논의 시스템추적 현장확인 시 문서검토/직원 인터뷰

전기설비시스템 관리(1) 사례

전기설비시스템 관리(2) 사례

급수설비시스템 관리(1) 사례

주기적인 수질검사 시행

주기적인 저수조 위생관리 수질검사: 매 6개월마다 시행

급수설비시스템 관리(2) 사례

의료가스설비시스템 관리 사례

11.3 위험물질관리

조사항목(S, P, O)

1. 위험물질 안전관리 절차가 있다(S)

위험물질 안전관리 절차 확인 (유해화학물질, 의료폐기물, 방사성물질) ◦ 유해화학물질 안전관리 절차 확인 ◦ 의료폐기물 안전관리 절차

2. 유해화학물질 목록을 정기적으로 관리한다(P) 유해화학물질 목록이 정기적으로 관리되었는지 확인

3. 유해화학물질 안전관리를 수행한다(P) 위험물질 안전관리 절차에 따라 수행여부 확인 시스템추적 현장확인 시 문서검토/직원 인터뷰 4. 의료폐기물 안전관리를 수행한다(P)

조사목적: 위험물질을 안전하게 관리하고, 위험사태에 즉각 대처하여 위험을 최소화한다.

유해화학물질 안전관리 절차 사례

유해물질 목록

MSDS

유해물질 보관

의료폐기물 안전관리 절차

폐기물의 종류, 위치 수량 확인 (올바로 시스템)

사례

11.4 보안관리

조사항목(S, P, O)

1. 환자안전을 위한 보안체계가 있다(S)

환자안전을 위한 보안체계 확인 ◦ 보안사고의 종류 ◦ 보안사고 발생 예방 및 관리 ◦ 사고 발생 시 보고체계

2. 환자안전을 위한 통제구역을 지정하고 모니터링 한다(P)

보안체계에 따라 통제구역 지정여부와 괸리방안 확인 시스템추적 조사시간 시 문서검토/논의 시스템추적 현장확인 시 문서검토/직원 인터뷰

3. 직원은 보안사고 발생 시 보고체계에 따라 보고한다(P)

보안사고 발생 보고체계에 따라 보고여부 확인 시스템추적 조사시간 시 문서검토/논의 시스템추적 현장확인 시 직원 인터뷰

조사목적: 환자의 사고와 상해를 예방하기 위하여 보안체계를 수립하고, 이를 운영함으로써 환자의 안전에 기여한다.

보안관리 사례

11.5 의료기기 관리

조사항목(S, P, O)

1. 의료기기의 안전관리 계획이 있다(S)

의료기기 안전관리 계획 확인 ◦ 안전관리 담당자의 선정 및 책임 ◦ 사용자 교육 ◦ 의료기기 목록관리, 예방점검, 회수절차 ◦ 의료기기 부작용 및 안전관련 사건/사고 보고 ◦ 고위험의료기기 관련 운영보고

2. 의료기기(심의)위원회를 운영한다(P) 의료기기(심의)위원회 운영 확인 (구성, 역할, 정기적 운영, 결과보고)

3. 적격한 자가 의료기기 안전관리를 수행한다(P) 의료기기 안전관리 담당자 자격 확인 (직원 자격, 교육, 직무기술서 확인)

4. 의료기기 목록을 관리한다(P) 의무기록 목록 관리 및 갱신 여부 확인 (고위험 의료기기 목록, 목록별 점검주기, 목록의 정기적인 갱신)

조사목적: 의료기관은 의료기기가 적시에 정확하게 작동될 수 있도록 예방점검 및 지속적인 유지관리를 수행하여, 오작동을 예방하고 안전한 의료서비스 환경을 제공한다.

11.5 의료기기 관리

조사항목(S, P, O)

5. 의료기기를 예방점검 한다(P)

의료기기 예방점검 시행여부 확인 (일상점검 시행 및 기록, 정기점검 시행 및 기록, 고위험의료기기의 정기적인 점검 및 관리, 점검라벨 확인) 시스템추적 조사시간 시 문서ㆍ관리대장 확인/논의 시스템추적 현장확인 시 문서검토/직원 인터뷰

6. 철회 의료기기는 절차에 따라 회수한다(P) 절회 의료기기 회수절차 확인 (사례가 있는 경우 절차에 따라 진행여부 확인)

7. 관련 직원은 의료기기의 안전관리에 대해 알고 있다(P)

직원에 대해 의료기기 안전관리 교육 시행 확인 시스템추적 조사시간 시 교육내용 확인/논의 시스템추적 현장확인 시 직원 인터뷰

8. 의료기기 관련 운영에 대해 경영진에게 정기적으로 보고한다(P)

경영진에게 정기적으로 보고여부 확인(문서검토)

의료기기 관리, 유지보수 사례

고위험의료기기 점검사례 - Ventilator -

철회 의료기기 회수절차(1) 사례

11.6 재난관리

조사항목(S, P, O)

1. 재난관리 계획이 있다(S)

재난관리 계획 확인 ◦ 지역사회에서 발생 가능성이 높은 재난 유형 ◦ 지역사회와의 의사소통 ◦ 재난 시 물품확보, 역할부담과 책임, 대피장소 ◦ 모의훈련계획(연 1회 이상)

2. 지역사회에서 발생가능성이 높은 재난에 대해 파악한다(P)

지역사회 발생가능성 높은 재난 파악 방법 및 결과 확인

3. 재난관리 계획에 따라 모의훈련을 수행한다(P) 계획에 따른 모의훈련 시행여부 확인(내용 및 모의훈련 평가내용)

조사목적: 의료기관은 발생가능성이 높은 응급재난을 파악하고 이에 대한 재난관리 계획을 수립하여 훈련 및 대비책을 평가함으로서 손상과 피해를 최소화하기 위해 노력한다.

수술실 화재안전 감염-에볼라바이러스

재난관리 모의훈련 사례 사례

재난에 대한 위험도 평가 재난상황에 따른 우선순위 결정

(지역사회 특성 및 변화 반영)

1.3 화재안전

조사항목(S, P, O)

1. [필수]화재 안전관리를 위한 규정이 있다(S) 화재안전관리 규정 확인

2. [필수]화재 안전관리 계획이 있다(S) 화재안전관리 계획서 확인(소방시설 점검, 대피로 점검, 비상구 점검)

3. [필수]화재 예방점검을 수행한다(P) 시스템추적 조사시간 시 문서검토/논의 시스템추적 현장확인 시 문서검토/직원 인터뷰

4. [필수]소방훈련을 실시한다(P)

5. [필수]직원은 소방안전에 대해 교육을 받고, 그 내용을 이해한다(P)

6. [필수]금연에 대한 규정이 있다(S) 금연 규정 확인(금연관리, 흡연자 조치)

7. [필수]금연에 대한 규정을 준수한다(P) 시스템추적 현장확인을 통해 준수여부 확인

조사목적: 환자와 직원을 화재로부터 보호하며 인화성 위험물질 등을 관리하여 화재 예방, 조기탐지와 진압, 안전한 대피로를 확보하고, 안전한 의료서비스 환경을 제공하기 위함이다.

화재안전관리 활동 사례

화재안전 교육 모니터링 및 개선

옥내소화전 앞 물품 적치 현장에서 시정조치

안전한 시설 및 환경안전 구축전략(1)

규정, 계획

(리더십)

운영, 관리

직원교육 모니터링

(데이터)

개선활동 •계획에 따라 운영 •비상상황 대비 시스템구축 및 모의훈련

•해당 영역의 직원의 역할 교육 (직무기술서 및 교육이력 관리)

•기준 준수여부 모니터링 •목표 수준과 비교/분석

•모니터링 분석결과에 따라 개선활동 •개선활동 효과 모니터링 •연간계획에 반영

•규정 제정(관련법, 최신지견, 조직의 미션 등) •계획: 시설 및 환경안전 관련 위험도 평가. 전년도 운영실적 및 모니터링 결과 반영

안전한 시설 및 환경안전 구축전략(2)

Safety Rounding -리더십 참여의 중요성-

감사합니다