:תוחוקלה ירשק דקומל תונפל ןתינ ףסונ עדימל 1-700-50 ...5 ב"רם ולשכםת איםו עהכמחא 2015 יםבםלמ ךילדאב 300408003 קזב

במציאות כמו שלנו, תבדוק שיש לך הפניקס[email protected] | www.fnx.co.il | 5345433 הפניקס חברה לביטוח בע"מ. משרד ראשי : דרך השלום 53, גבעתיים

art: ▶ name: sag ▶ size: a4+5 mm shidra ▶ ארבורב בפב ורבפ ורבפ ראורבפ ▶ _קזבבזז0ז_זזב

למידע נוסף ניתן לפנות למוקד קשרי הלקוחות: טלפון : 1-700-50-44-11

ימים א'-ה' | שעות הפעילות 17:00-08:00כתובת למשלוח דואר: ת.ד. 25224 מיקוד 61251

פוליסת ביטוח שינייםלחברי עמותת הרווחה של

עובדי בזק

עמותת שירותי הרווחהשל עובדי

2015

ר מב

וב נ

| 30

0408

003

הפניקס חברה לביטוח בע"מ מהדורת נובמבר 2015 300408003

ינואר 2016שלום רב,

וועדת הביטוחים רואה במערך הביטוחים נדבך חשוב בשמירה על בריאותכם.חברי נהנים מהן הביטוחים בסל הנכללות מהפוליסות אחת הינה השיניים פוליסת

עמותת הרווחה, במימון מלא של עמותת הרווחה.אנו שמחים להציג בפניכם את פוליסת השיניים החדשה שנחתמה לאחר מו"מ ממושך

מול "הפניקס", ובליווי מקצועי של יועץ לביטוח שיניים של עמותת הרווחה.בפוליסה הורחבו הכיסויים לצרכים של קבוצות המבוטחים השונות, בוצעה התאמה לחידושים האחרונים ברפואת השיניים והוארך תוקפה עד לשנת 2023 - תוך שמירה

על הפרמיה הקיימת.במסגרת השיפורים: טיפולי חניכיים חדשניים, הרחבת פרק הטיפולים המשמרים, כיסוי לכתרי זירקוניה ותותבות וואלפלאסט בהסדר מיוחד, כיסוי לניתוחי הרמות סינוס והשתלת

עצם לצורך שתלים, החלפת שתלים ועוד.חוברת זו, תעזור לכם להתמצא בתנאי הפוליסה ותנחה אתכם כיצד לממש את זכויותיכם.נבקשכם להקפיד ולנהוג עפ"י תנאי הפוליסה המפורטים ולהסתייע בה לפני כל פניה לחב'

הביטוח ו/או רופא השיניים שלכם.מידע נוסף, טפסים, רשימת מרפאות ההסדר, חדשות, סביבת "צור קשר" ישיר למוקד

.www.fnx.co.il/collective/bezeq ועוד, ניתן למצוא באתר האינטרנטבנוסף למוקד הטלפוני 1-700-50-44-11 העמידה חברת הפניקס תא דואר אלקטרוני

[email protected] המיועד לעובדי בזק בלבדלפנות ניתן אליו רופא האמון של העמותה, - ד"ר אלפר יועצנו שירותיו של לרשותכם

בערעורים והשגות. פירוט זמני קבלת קהל כמופיע בחוברת זו.ליהנות משפחותיכם ולבני לכם לאפשר תמשיך זו פוליסה כי ובטוחים סמוכים אנו

מכיסוי ביטוחי נרחב.

בברכת בריאות שלמה, חברי וועדת ביטוחים:ריקי סמנדר, מרכזת הוועדה

יוסי ברבי, נציג חטיבת תל-אביב והשרוןמשה מוטולה, נציג חטיבת ירושלים והדרום

אליאב מזגני, נציג חטיבת המרכזשלומי עמירב- נציג חטיבת המרכז

חגית קורמן, נציגת חטיבת הצפוןפטריס טייב, נציג חטיבות המטה

מירב ביטון, עו"ד, מנהלת מדור ביטוחים

שאול שם-טוב, ענת קובו,יו"ר וועדת ביטוחים מנהלת עמותת הרווחה


תוכן עניינים:

3 מידע כללי

9 דף גילוי נאות

פוליסה לביטוח שיניים קבוצתי לחברי עמותת שירותי הרווחה 15 של עובדי בזק ובני משפחותיהם

28 נספח א' – מפרט הטיפולים

49 נספח ב' - טבלת תגמולי הביטוח / השתתפות עצמית

3 הפניקס חברה לביטוח בע"מ מהדורת נובמבר 2015 300408003

מידע כללי

מה מכסה הביטוח?טיפולים משמרים •

טיפולי כירורגיית פה ולסת •טיפולי חניכיים )פריודונטליים( •טיפולים משקמים )פרוטטיים( •

שתלים •טיפולים אורתודונטים )יישור שיניים( •

כמה עולה הביטוח ואיך משלמים?

פרמיה חודשית

85.80 ₪עובד - מימון מלא של עמותת שירותי הרווחה

85.80 ₪ בן/בת זוג, גמלאי/ת

85.80 ₪ילד מעל גיל 21

33.45 ₪ ילד בגיל 5-21 )שלישי ואילך חינם(

המחירים על פי המדד שפורסם ביום 15.9.2015

איך מצטרפים לביטוח?1. עובדים ובני משפחות אשר מבוטחים כיום בביטוח השיניים, עוברים אוטומטית לפוליסה

החדשה.2. עובד המעוניין להצטרף לביטוח ו/או לצרף את בני משפחתו, ימלא את פרטיו האישיים ואת פרטי בני המשפחה המעוניינים להצטרף, על גבי טופס ההצטרפות, ויעבירו ל-

מחלקת תפעול קולקטיבים שיניים בפקס 03-7336940.ההצטרפות אפשרית עד ליום 31.3.16 בלבד!

נוהל הגשת בקשה לאישור מוקדם מהמבטחלפני מהמבטח מראש אישור בקבלת מותנה הביטוחי הכיסוי מהטיפולים גדול בחלק

תחילת הטיפול. בטיפולים המפורטים להלן חייבים להגיש בקשה לאישור:1. טיפולים פרוטטיים )משקמים(.2. פריודנטליים )ניתוחי חניכיים(.

3. ניתוחים כירורגים.4. יישור שיניים.

5. שתלים.6. חידוש טיפול שורש.

רופא השיניים ע"י יש להגיש טופס בקשה לאישור שימולא אישור מוקדם לצורך קבלת המטפל. חברת הביטוח תחזיר את תשובתה תוך 14 ימי עבודה מיום קבלת הטופס לקבלת אישור מוקדם במשרדיה, הן לרופא בהסכם/למבוטח )בפניה לרופא הסכם( והן למבוטח

בלבד )בפניה לרופא שאינו בהסכם(.


מדוע נדרש תהליך התייעצות וקבלת אישור מוקדם מהמבטח?

תהליך קבלת האישור המוקדם מהמבטח נועד:1. לבדוק האם הצורך הרפואי בטיפול תואם לכיסוי בתוכנית הביטוח.

2. לאפשר למבוטח ולרופא המטפל לברר את היקף הכיסוי בתוכנית הביטוח לפני תחילת הטיפול.

3. לברר את גובה ההשתתפות העצמית שיהיה על המבוטח לשלם עבור הטיפול.שאושר טיפול בגין מ"הפניקס" המבוטח יקבל אשר המרבי ההחזר גובה את 4. לברר

לביצוע אצל רופא שאינו בהסכם.

היכן ניתן לבצע את טיפולי השיניים?קיימות שתי אפשרויות לקבלת טיפוליים רפואיים:

1. קבלת טיפולים רפואיים אצל אחד מכ – 1,400 רופאי ההסכם )רשימת רופאים מעודכנת נמצאת באתר האינטרנט של הפניקס כמפורט בהמשך(.

יהיה טיפולים אלה רופא שאינו בהסכם. ההחזר עבור טיפולים רפואיים אצל 2. קבלת עפ"י טבלת ההחזרים כמפורט בהמשך החוברת.

היכן ניתן למצוא את רשימת רופאי השיניים הנמצאים בהסכם?רשימת רופאי השיניים בהסכם בפריסה ארצית מפורסמת באתר האינטרנט של הפניקס:

www.fnx.co.il/collect/bezeq

לאן לפנות כאשר מתעוררת בעיה או שאלה?חברת ביטוח "הפניקס" מעמידה מוקד שיפעל לשירות המבוטחים.

מספר הטלפון של המוקד: 1-700-50-44-11המוקד יפעל בימים: א'- ה' בין השעות: 8:00-16:00

מוקד השירות יספק מענה לכל פנייה בנושאים הבאים:מתן מידע על הכיסויים הקיימים במסגרת פוליסת הביטוח. •

מתן מידע לגבי סכומי ההשתתפות העצמית או ההחזרים הכספיים הקיימים במסגרת •הביטוח.

מתן מידע לגבי הטפסים השונים ותעודות מבוטח. •בירור על סטטוס התביעה ו/או הבקשה לאישור מראש. •

כיצד לפנות לרופא היועץ - ד"ר ארנון אלפר, לצורך הגשת ערעורים בגין אישורים מוקדמים/תביעות לתשלום?

לאחר הפעלת תוכנית ביטוח השיניים עם חברת הפניקס, יתכן ויהיו בעיות שונות הקשורות לתוכניות הטיפול מטעם הרופא המטפל שלכם.

קבלת קהל לד"ר אלפר - רופא האמון בנושא ביטוח שיניים - הורחבה כדלקמן: תל אביב - בניין עזריאלי - ימי ב', בין השעות 11:00-12:30 קומה 12, חדר 1206. •

הכניסה לעובדי בזק או גמלאים בהצגת תעודת עובד/גמלאי בלבד!ראשל"צ - רח' לזרוב 4 - ימי ב', בין השעות 13:00-15:00 קומה 1, חדר 215. •ירושלים - רח' הצבי 15 - ימי ד', בין השעות 11:00-12:30 קומה 7, חדר וועד. •חיפה - רח' ירוחם צייזל - ימי ג', בין השעות 08:00-09:30 חדר ישיבות וועד •

בהגעה לרופא האמון - יש להצטייד בחומר רפואי רלוונטי וצילומי שיניים.


טיפולים במרפאות שיניים ייחודיות למבוטחי בזקלהלן הרחבות וכיסויים נוספים לפוליסה אותם ניתן לקבל רק במרפאות שיניים ייחודיות:

1. כיסוי לכתרי זירקוניה )כתרים אסטטיים מחרסינה מלאה(.2. תותבת וואלפלאסט ותותבת מעבר )תותבות מחומרים מתקדמים וגמישים(.

3. כיסוי ל- 2 שתלים נוספים מעבר ל- 10 השתלים המכוסים בפוליסה.הלבנת שני, לילד שיניים ביישור העצמית ההשתתפות על 30% של בשיעור הנחה .4

שיניים והרמת סינוס שניה.פרטים נוספים מפורסמים באתר ביטוח השיניים של בזק ובטלפון הייעודי: 072-2785656

הגשת תביעה אצל נותן שירות בהסכםנותן השירות בהסכם הינו רופא שיניים או רופא שיניים מומחה בתחום דנטלי ספציפי או מרפאת שיניים או מכון צילום, אשר הגיע להסכם כספי עם חברת הביטוח בנוגע למתן

שירות למבוטחים.ההסכם הכספי מתבצע בין נותן השירות ל"פניקס" )למעט ההשתתפות העצמית כנקוב

בטבלת ההחזרים שבסוף החוברת עבור כל טיפול(.וצילומי רנטגן כל האדמיניסטרציה לרבות טפסי בקשה לאישור מוקדם, טפסי תביעה "הפניקס" תשובת ל"פניקס". בהסכם אשר השירות מנותן ישירות מועברים נדרשים,

מועברת ישירות לנותן השירות אשר בהסכם ולמבוטח.


רופא בהסכם

המבוטח מזוהה ע“י הצגת כרטיס

מבוטח ות.ז.

המבוטח מזוהה ע“י הצגת כרטיס

מבוטח ות.ז.

המרפאה מדווחת לפניקס על ביצוע הטיפול

באמצעות האינטרנט והתשלום בגין הטיפול

מועבר ישירות למרפאה ע“י המבטח

המרפאה מגישה לפניקס בקשה לאישור מראשבאמצעות האינטרנט

הטיפול אושר במלואו למרפאה

באישור מפורטת ההשתתפות העצמית שעל המבוטח לשלם. העתק מהאישור נשלח

למבוטח

לאחר ביצוע הטיפול המבוטח משלם

השתתפות עצמית כנקוב בטופס האישור

טיפול שאינו דורש אישור מראש

טיפול הדורש אישור מראש

הטיפול אינו מאושר בחלקו / במלואו

המבוטח ו/או הרופא המטפל רשאים לפנות ליועץ הרפואי מטעם

בעל הפוליסה

המרפאה מקבלת את החלטת הפניקס, לאחר בירור עם היועץ הרפואי

במידה והטיפול מאושר בטופס האישור מפורטת ההשתתפות העצמית שעל המבוטח לשלם

לאחר ביצוע הטיפול המבוטח משלם השתתפות

עצמית כנקוב בטופס האישור לרופא ההסכם

תהליך הגשת בקשה לאישור / תביעה אצל נותן שירות שבהסכם


רופא שאינו בהסכם)פרטי(

המבוטח מעביר לפניקס באמצעות הדואר, טופס בקשה לאישור מראש כולל צילומים כנדרש

המבוטח משלם עבור הטיפולים המכוסים

בפוליסה לרופא המטפל

הטיפול מאושר במלואו למבוטח

הטיפול אינו מאושר בחלקו / במלואו

המבוטח רשאי לפנות ליועץ הרפואי

במידה והטיפול מאושר

לאחר ביצוע הטיפול המבוטח משלם לרופא

את עלות הטיפול

המבוטח מעביר לפניקס טופס תביעה + צילום

רנטגן, חתום ע“י הרופא בצירוף קבלה מקורית

המבטח משפה את המבוטח עד התקרה

הנקובה בטבלת ההחזרים בחוברת, או תשלום בפועל, לפי

הנמוך מביניהם

טיפול שאינו דורש אישור מראש

טיפול הדורש אישור מראש

ניתן לקבל טיפול גם אצל רופאי שיניים פרטיים שאינם בהסכם עם ה"פניקס". במקרה זה חובה על המבוטח להגיש בעצמו את טפסי ה"אישור המוקדם" למבטחת בגין הטיפולים שיש להגיש עבורם בקשה לאישור עפ"י תנאי הפוליסה, כאשר תוכנית הטיפול מפורטת בהם, הטפסים חתומים ע"י הרופא הרלוונטי, וכן מצורפים צילומים עדכניים לפי

הצורך. ניתן להתחיל בטיפול רק לאחר קבלת אישור בכתב של המבטח.יגיש המבוטח טופס תביעה מפורט, חתום ע"י הרופא, בצירוף צילומים בתום הטיפול,

וממצאים לפי הצורך ובצירוף חשבונית/קבלה המעידה על התשלום בפועל. המבטח ישלם למבוטח עבור הטיפולים שאושרו ושבוצעו בפועל.

גובה התשלום למבוטח יהיה על פי ההוצאה של המבוטח בפועל ולא יותר מהסכום הנקוב בטבלת החזרים המצורפת בסוף החוברת.

התשלום למבוטח עבור טיפול מאושר יבוצע תוך 14 ימי עבודה ממועד קבלת המסמכים הדרושים במשרדי המבטח. התשלום יועבר ישירות לחשבון הבנק או ע"י המחאה, והודעה

על כך תשלח למבוטח.את החומר יש לשלוח אל: הפניקס חברה לביטוח בע"מ, מחלקת תביעות שיניים

ת.ד. 25224 תל אביב 61251

הגשת תביעה אצל נותן שירות שאינו בהסכם


פרטים כלליים על הפוליסה / דף גילוי נאות

תחום ביטוח בריאות

תנאיםסעיףנושא

של 1. שם הפוליסהכללי הרווחה עמותת לחברי שיניים ביטוח פוליסת עובדי בזק

עמותת שירותי הרווחה של עובדי בזק2. שם בעל הפוליסה

ר' טבלת הכיסויים מטה3. הכיסויים בפוליסה

4. משך תקופת הביטוח

8 שנים מיום 1/10/2015 ועד 30/9/2023

ללא5. המשכיות

6. תנאים לחידוש אוטומטי

אין

אין7. תקופת אכשרה

אין8. תקופת המתנה

טבלת 9. השתתפות עצמית לפוליסה. ב' בנספח פירוט ר' קיימת- השתתפות עצמית

שינוי תנאים

10. שינוי תנאי הפוליסה במהלך

תקופת הביטוח

השיניים ביטוחי בענף מהותיים שינויים ויחולו במידה 9 בסעיף כמפורט הפוליסה בעל לבקשת ובהתאם

לפוליסה

כמפורט בדף פרטי הביטוח וסעיף 3.1 לפוליסה 11. גובה הפרמיה פרמיות

קבועה )צמודת מדד(12. מבנה הפרמיה

13. שינוי הפרמיה במהלך תקופת

הביטוח

אין

תנאי ביטול

14. תנאי ביטול הפוליסה ע"י המבוטח

מאחת הסיבות המפורטות בסעיף 5 לתנאי הפוליסה ובהתאם לתנאים המפורטים שם.

15. תנאי ביטול הפוליסה ע"י המבטח

בעת אי גילוי עניין מהותי או במקרה של אי תשלום דמי הביטוח בהתאם להוראות חוק חוזה ביטוח )סעיף 5.5

לפוליסה(

16. החרגה בגין מצב חריגיםרפואי קיים

אין

17. סייגים לחבות המבטחת

סעיף 8 לפוליסהסעיפים 4.ח., סעיף 5.33, 6.17-6.21 לנספח א


פירוט הכיסויים שיפוי - גבול אחריות המבטחתיאור הכיסויבפוליסה

צורך באישור המבטח

מראש

טבלת הכיסויים בפוליסה

מעבר לגבולות אחריות המבטח המפורטות מטה בגילוי הנאות- תקרות הכיסוי בסכומי הביטוח מפורטות בנספח ב' לפוליסה

טיפולים משמרים

לאאחת לכל שנת ביטוח בדיקה ראשוניתאבחון

צילום פנורמי/צילומי רנטגןסטאטוס

"אחת לשלוש שנים

"זוג לכל שנת ביטוחצילומי נשך

צילומים פריאפיקליים

"עד 10 לשנת ביטוח

צילום סגרי )אוקלוזאלי(

"זוג לתקופת ביטוח

מתחת לגיל 12 - פעם ניקוי אבניתמניעהאחת בשלוש שנות ביטוח.

מעל גיל 12- 3 פעמים לכל שנת ביטוח.

"

לילדים עד גיל 14 בלבד– טיפול בפלואורידפעם אחת בשנת ביטוח

"

לילדים עד גיל 15 בלבד- איטום חריציםבשיניים הקבועות 4,5,6,7 איטום אחד לכל שן לכל

שנת ביטוח

"

עד גיל 12- 2 ללסת שומר מקוםלתקופת ביטוח

"

סתימות)לא כולל

סתימה זמנית או לאחר טיפול

שורש שלא בהתאם לתנאי

הפוליסה(

סתימה אחת לכל שן בכל שנת ביטוח, למעט

בשיניים הקדמיות )2 סתימות ב-2 משטחים

ללא חיבור(

"

פרה פולפריים בלבד ועד 1 סתימה עם פיניםלשן לכל שנת ביטוח

לילדים עד גיל 12. 1 לכל כתרים טרומייםשן חלבית. גם למבוגרים

באישור היועץ הרפואי

"




מראש

טיפולים במוך השן

"1 לכל שן בתקופת ביטוחטיפול שורש בשיניים קבועות

אם נעשה ע"י מומחה- חידוש טיפול שורש50% מעל תקרת ההחזר

כן

אחד לכל שן חלב בתקופת טיפול במוך שן חלביתהביטוח

לא

טיפולים כירורגיים

"1 לכל שן בתקופת ביטוחעקירה רגילה

"1 לכל שן בתקופת ביטוחעקירה מיוחדת

"1 לכל שן בתקופת ביטוחעקירה כירורגית/שן כלואה

פעם אחת בתקופת ביטוח קיטוע חוד השן, כולל צילומיםלכל שן

"

"1 לכל שן בתקופת ביטוחעקירת שן חלב

"1 לכל שן בתקופת ביטוחהמיסקציה, כולל צילומים

"1 לכל שן בתקופת ביטוחניקוז מורסה

50% מעל לנקוב בטבלת עקירות ע"י מומחה לכירורגיהההחזרים

"

מכתשית יבשה )מעל 2 ישיבות טיפול(

"לאחר עקירת שן

"עד 2 טיפולים בשנהעזרה ראשונה

לילדים בלבד. השתתפות הרדמה כלליתעצמית 50%

כן

טיפול בגז צחוק

לא

החזר השתתפות

עצמית לילדים בגיל

5-14 שקיבלו טיפולי שיניים במסגרת חוק

ביטוח בריאות ממלכתי

"

טיפולים כירורגים

נוספים

"אחת בתקופת ביטוח ביופסיה




מראש

טיפולים פריודנטליים

כןלמבוטחים שאינם ילדים )מעל גיל 21 בלבד(

"1 ל-3 שנות ביטוחבדיקה פריודונטיתמניעה

4 ניקויי אבן לכל שנת ניקוי אבן על ידי פריודונט מומחהביטוח

"

אחת ל- 3 שנות ביטוח הקצאת שורשיםלכל רבע פה

"

כירורגיה פריודנטלית –

ע"י פריודונט מומחה

ניתוח כריתת חניכיים או ניתוח מטלית או ניתוחי מטלית כולל

ניתוחי עצם או טיפול מחליף ניתוח )אמדוגיין(

אחת ל- 3 שנות ביטוח לכל אחד מרבעי הפה

"

ניקוז מורסה ממקור

פריודונטי

"אחד לשן לתקופת ביטוח

סד מחומר מורכב/אמלגם

אחד ללסת לתקופת ביטוח

"

טיפול אחד לכל 5 שנות סד לילהביטוח

"

"1 לשן לתקופת ביטוחהארכת כותרת

טיפולים משקמים )פרוטטיים(

כןלמבוטחים שאינם ילדים )מעל גיל 21 בלבד(

תותבת חלקית קבועה

כתר למטרה אסטטית / קוסמטית יחויב בהשתתפות

עצמית בשיעור 45%

פעם אחת בתקופת ביטוח לכל שן

"

תותבת חלקית נשלפת

פעם אחת בתקופת ביטוח לכל לסת

"

פעם אחת בתקופת ביטוח תותבת שלמהלכל לסת

"




מראש

תיקונים בתותבות

חלקיות או שלמות

"פעם אחת בתקופת ביטוחתיקון שבר או סדק בתותבת

תיקון או החלפה או הוספת שן בתותבת

"פעם אחת בתקופת ביטוח

"פעם אחת בתקופת ביטוחהוספת או החלפת ווים

"פעם אחת בתקופת ביטוחהלחמת תח"ל על בסיס מתכת

"פעם אחת בתקופת ביטוחחידוש בסיס תותבת שלמה

"פעם אחת בתקופת ביטוחריפוד קשה

"פעם אחת בתקופת ביטוחריפוד רך

"1 לשן לתקופת ביטוחמבנה יצוקמבנה

"1 לשן תקופת ביטוחמבנה מיידי

החלפת שחזורים

"

שיקום על גבי שתלים

"

שתלים

ע"י מומחים לפריודונטיה או לכירורגיה פה ולסת בלבדלמבוטחים שאינם ילדים )מעל גיל 21 בלבד(

כן

בדיקה אחת לתקופת תוכנית טיפולביטוח

"

כירורגיה של שתלים

עד 4 שתלים ללסת ועד 8 לכל הפה לתקופת ביטוח2 שתלים נוספים באישור

היועץ הרפואי בלבד.

"

CT אחד לכל לסת לתקופת צילומיביטוח בכפוף לביצוע

השתלה

"

השתלת עצם/הרמת סינוס לצורך ביצוע

שתלים

השתלת עצם אחת לכל לסת לתקופת ביטוח.

2 הרמות סינוס בתקופת ביטוח.

"




מראש

טיפולים אורתודנטים )יישור שיניים( לילדים

יבוצע על ידי מומחים לאורתודנטיה בלבד

כןאחד לתקופת ביטוח

נדרש שטר ביטחון/חוב על סכום שטר ביטחוןיתרת הפרמיה עד תום תקופת

הביטוח הקבוצתי, בכפוף לזכותו של המבוטח לביטול הפוליסה על

פי תנאיה

אחריות לטיפולי המשך

משך האחריות לטיפולי המשך

לאחר תום הביטוח

המבטחת תכסה טיפול שהחל בתוך תקופת הביטוח או טיפול שהנו חלק מתכנית טיפולים שהוגשה לאישור

המבטח במהלך תקופת הביטוח, ובכל מקרה לא יאוחר מבתוך 90 יום שלאחר סיומו של הביטוח לגבי

אותו מבוטח.

טיפולי שיניים לילדים מכח חוק ביטוח בריאות ממלכתי- קיימים שירותים מסוימים בתחום רפואת השיניים עבור ילדים בסל הבריאות מכח חוק ביטוח בריאות ממלכתי )נכון למועד הפוליסה, המדובר בטיפולי שיניים משמרים לילדים עד גיל 14(. שירותים כאמור עשויים

להיות חופפים לכיסויים מסוימים בפוליסה.


תחום ביטוח בריאותפוליסה לביטוח שיניים קבוצתי לחברי עמותת שירותי הרווחה של עובדי

בזק ובני משפחותיהםלספק תשלם ו/או המבוטח את החברה תשפה להלן כאמור פרמיה תשלום תמורת בגבולות הביטוח, תקופת במשך ביטוח, מקרה בגין המוכרות הוצאות עבור השירות

אחריות החברה הכל כאמור בפוליסה זוהגדרות 1

בפוליסה זו ונספחיה תהיה למונחים הבאים המשמעות אשר מפורשת בצדם:

עמותת שירותי הרווחה של עובדי בזק המצהיר ומתחייב כי:בעל הפוליסה1.1ובשקידה באמונה פועל הוא פוליסה בעל היותו לעניין 1.1.1לטובת המבוטחים בלבד וכי אין לו ולא תהיה לו כל טובת

הנאה מהיותו בעל פוליסה.

המבטחת/ 1.2המבטח/החברה

הפניקס חברה לביטוח בע"מ.

אשר המבוטח1.3 משפחתו ובני ראשי"(, )"מבוטח הפוליסה בעל עמית הצטרפו לפוליסה זו בהתאם לתנאי ההצטרפות ושמם נקוב בדף

פרטי הביטוח כמבוטחים.בן משפחה: בן/בת זוג /ילד/נכד/כלה/חתן של מבוטח ראשי.

בן או בת זוג של מבוטח ראשי של בעל הפוליסה לרבות ידוע/ה בן או בת זוג 1.4בציבור. בכפוף להצגת תצהיר על ניהול משק בית משותף/אישור

בימ"ש.

ילדי המבוטח הראשי ו/או ילדי בן/בת זוג שגילם מעל 5 שנים ואינו ילד1.5עולה על 21 שנה.

ילדי המבוטח הראשי ו/או ילדי בן/בת זוג שגילם מעל 21 שנה.ילד בוגר1.6

רופא בעל רישיון ישראלי תקף המתיר לו לעסוק ברפואת שיניים.רופא שיניים1.7

רופא שיניים 1.8מומחה

הבריאות משרד מטעם תקף מומחה רישיון בעל שיניים רופא בישראל, בתחום התמחות מוגדר, או מי שהוכר על ידי המבטח

ובעל הפוליסה ככזה.

רופא שיניים 1.9פרטי/שאינו

בהסכם

רופא שיניים שאינו קשור עם המבטחת בחוזה למתן טיפול שיניים ישראלי רישיון בעל שיניים קבוצתית, פוליסה לביטוח במסגרת

תקף, המתיר לו לעסוק בריפוי שיניים בישראל.

רופא שיניים, לרבות מרפאת שיניים, הקשור עם המבטחת בחוזה רופא הסכם1.10למתן טיפול שיניים במסגרת פוליסה לביטוח שיניים קבוצתית . רשימה מעודכנת של רופאי ההסכם תפורסם באופן קבוע באתר האינטרנט של המבטחת ותעודכן מעת לעת. המבטחת שומרת ההסכם רופאי מרשימת לגרוע או להוסיף הזכות את לעצמה

עפ"י שיקול דעתה הבלעדי.


הלשכה מדד1.11 ע"י המתפרסם הכללי( )המדד לצרכן המחירים מדד המרכזית לסטטיסטיקה

מדד חודש אוגוסט 2015 אשר התפרסם ביום 15.9.2015מדד הבסיס1.12

לפוליסה הצמדה למדד1.13 והנספחים במפרט בפוליסה הנקובים הסכומים כל יותאמו בהתאם לשינויים שיחולו במדד המחירים לצרכן )המדד הכללי( המתפרסם ע"י הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה. חישוב הפרשי הצמדה ייעשה בהתייחס למדד הבסיס כהגדרתו בפוליסה.ביום לשנה אחת יעשה הביטוח דמי של ההצמדה ביצוע מועד

16/9 לכל שנה, על פי המדד הידוע במועד ההצמדה.

היועץ מטעם בעל 1.14הפוליסה

רופא שיניים, שמונה/ו מטעם בעל הפוליסה, אשר תפקידו ייצוג המבוטחים בכל עניין רפואי-מקצועי או משפטי וכן בכל עניין אחר הנוגע לתנאי פוליסה זו ובין השאר התאמתה מעת לעת, שדרוגה, תגמולי ועל הביטוח מהות על הסבר מתן ורווחיותה. שיפורה הביטוח ובכלל זה, בעת דחיית אישורים לטיפול/תשלום תביעות ע"י המבטח מנימוקים דנטאליים, וכן לשמש כמסייע במחלוקות בין המבטח למבוטח בנושאים שונים בקשר עם הפוליסה. היועץ

הרפואי של בעל הפוליסה יבחר ע"י בעל הפוליסה.

ועל רופא בודק1.15 המבטח עבור יבצע/ו אשר המבטח, מטעם שיניים רופא/י חשבונו בדיקת מבוטחים במקרים חריגים. מרפאות רופא/י הבודק משפחתו. לבני ו/או למבוטח נגישות המאפשר בפיזור תהיינה

מוסכם כי רופא/י הבודק יאושר/ו גם על ידי בעל הפוליסה.

מדינת ישראל, לרבות השטחים תחת שלטון ישראל.ישראל 1.16

כל מדינה מחוץ לישראל, למעט מדינות אויב. חו"ל1.17

ביצוע טיפול שיניים למבוטח הנזקק לטיפול השיניים על פי אמות מקרה הביטוח 1.18מידה רפואיות מקובלות וטיפול השיניים מכוסה במסגרת פוליסה

זו ובוצע בתקופת הביטוח.

כל הכיסוי הביטוחי 1.19 את כולל ילדים שהינם למבוטחים הביטוחי הכיסוי 1.19.1הטיפולים המכוסים בפוליסה זו למעט טיפולים משקמים,

טיפולי חניכיים ושתלים. את כולל ילדים שאינם מבוטחים של הביטוחי הכיסוי 1.19.2טיפולים למעט זו בפוליסה המכוסים הטיפולים כל

אורתודונטים. תקופת הביטוח 2

מיום 1/10/2015 ועד ליום 30/9/2023 )8 שנים(


דמי הביטוח 3דמי הביטוח יהיו כדלקמן:3.1

דמי הביטוח החודשיים סטאטוס במימון מלא של עמותת הרווחהעובד/ת

85.80 ₪ פורש/ת 85.80 ₪ גמלאי/ת

85.80 ₪בן /בת זוג33.45 ₪ ילד

85.80 ₪ילד בוגר

דמי הביטוח יהיו צמודים למדד המחירים לצרכן אשר פורסם ביום 3.2.15.9.2015

דמי הביטוח ישולמו למבטחת מידי חודש ולא יאוחר מיום 14 לכל 3.3חודש, בגין חודש הביטוח שקדם לו.

חודש 3.4 הפוליסה בעל ידי על יועברו העובדים, בגין הביטוח דמי משכר ינוכו המשפחה בני בגין הביטוח דמי למבטחת. בחודשו בכפוף למבטחת מרוכזת בצורה ויועברו חודש מידי העובדים

למילוי טפסי ההצטרפות.הצטרפות לביטוח 4

השיניים 4.1 בביטוח מבוטחים היו אשר משפחותיהם ובני עובדים הביטוח לפוליסת אוטומטית יועברו המבטחת, אצל הקודם

החדשה.יובהר כי חברי עמותת הרווחה יצורפו לפוליסה באופן אוטומטי

וזאת לאחר תקופת וותק שתקבע הנהלת העמותה.

חלון 4.2 ייפתח יום, 90 ובמהלך הביטוח תקופת תחילת במועד לצירוף בני משפחה בכפוף לתנאים המפורטים בסעיף 4.3 להלן.

הסדר 4.3 ולפי האפשרויות מ-5 באחת תתכן ההצטרפות לביטוח הבא:

4.3.1. עמית/ה + בן/ת זוגו.4.3.2. עמית/ה + בן/ת זוגו + כל ילדיו/ילדיה )בגילאים 5-21(.

4.3.3. עמית/ה חד הורי/גרוש/ה /אלמן/אלמנה + כל ילדיו/ילדיה )בגילאים 5-21(.

4.3.4. עמית/ה + בן/ת זוגו + כל ילדיו/ילדיה )בגילאים 5-21(, וכן בן/ת זוגו של אחד או יותר מילדיו )חתן או כלת העמית/ה(

+ כל ילדיו/ ילדיה בגיל 5-21 )נכדי העמית/ה(.אם בן/ת הזוג של מבוטח/ת בביטוח שיניים אחר ניתן לבטח הזוג בהתאם למפורט בן/ת ללא בני המשפחה את שאר

לעיל.

צרוף בני משפחה בהתאם לסעיף 4.3 לעיל יכול להתבצע תוך 90 יום 4.4מיום שהעמית הפך למבוטח, ו/או 90 מיום השנוי במצבו המשפחתי,

והם יהיו מבוטחים מיום הצטרפותם ועד תום תקופת ההסכם.


צירוף בני המשפחה ייעשה בכפוף למילוי טופס הצטרפות על ידי 4.5המבוטח הראשי ואישורו לניכוי דמי הביטוח משכרו.

וותק שתקבע 4.6 יצורף לביטוח בהתאם לתקופת המבוטח הראשי הנהלת העמותה )"מבוטח ראשי חדש"(.

יום 90 בתוך ייעשה חדש ראשי מבוטח של משפחה בן צירוף שהמבוטח ובלבד הפוליסה בעל אצל לביטוח זכאותו ממועד

הראשי החדש צורף לפוליסה.

הצטרפות של בני המשפחה בכל גיל, של עמיתים קיימים וחדשים 4.7לביטוח זה הינה על בסיס פרטני ואפשרית תוך שנה מיום צירוף העמית בלבד ובתשלום רטרואקטיבי צמוד ליום תחילת הביטוח.

בריאות 4.8 פוליסה לביטוח תנאי לפי מבוטח מוטלת על בו מקום תקופת תחילת במועד לשלם, )1( מאלה: אחת חובה קבוצתי הביטוח, דמי ביטוח, או חלק מהם, לרבות אם גבייתם חלה לאחר אותו מועד, למעט לעניין ניכוי מהשכר בעד דמי ביטוח רפואי לפי )2( לשלם מס או תשלום אחר זרים; סעיף 1ד)ג( לחוק עובדים

בשל הפוליסה;לא יצרפו המבטח לאותו ביטוח, אלא על פי הסכמתו המפורשת מראש, אשר תועדה, ואם המבוטח הוא ילדו או בן זוגו של חבר שניתנה לאחר לצרפו רשאי המבטח – המבוטחים בקבוצת

הסכמת אותו חבר לצירוף ילדו או בן זוגו.הוראות סעיף 4.9 לא יחולו על פוליסה שתחודש לתקופה נוספת אצל אותו מבטח או אצל מבטח אחר, אם התקיימו תנאים אלה: )1( הפוליסה הקבוצתית היתה בתוקף לגבי קבוצת המבוטחים הפוליסה חידוש )2( חידושה; מועד לפני לפחות שנים שלוש תוך שונים, בתנאים ובין תנאים באותם בין נעשה, הקבוצתית שמירה על רצף ביטוחי לגבי כיסוי ביטוחי שהיה בתוקף עד מועד החידוש ושנכלל בפוליסה לאחר אותו מועד; לעניין זה, "שמירה על רצף ביטוחי" – שמירת הרצף בלא בחינה מחודשת של מצב

רפואי קודם ובלא תקופת אכשרה.הפוליסה תחודש לא מ-50, בקבוצה המבוטחים מספר פחת

במועד פקיעתה או בתום תקופת הביטוח, לפי המוקדם.

מתן מסמכים למבוטח: מבטח ימסור עם תחילת תקופת הביטוח, 4.9ובין לראשונה בהצטרפותו בין המבוטחים, מקבוצת יחיד לכל במועד חידוש הביטוח לתקופה נוספת, העתק פוליסה, טופס גילוי נאות לפי הנחיות המפקח, דף פרטי ביטוח וכן מסמכים נוספים למעט – ביטוח" "חידוש זו, בתקנה המפקח; עליהם שיורה הארכת תקופת הביטוח בלא שינוי בדמי הביטוח ובתנאי הכיסוי הביטוחי, לתקופה שאינה עולה על שלושה חודשים, שבמהלכה חידוש על המבטח ובין הפוליסה בעל בין ומתן משא מתקיים

הביטוח לתקופה נוספת. ישלח מהם, חלק או ביטוח דמי לשלם חובה מבוטח על חלה המבטח למבוטח, לפי דרישתו, העתק מהחוזה שבין המבטח ובין בקשת בו שהתקבלה המועד מן ימים 30 בתוך הפוליסה, בעל

המבוטח.


נקבע כי בעל הפוליסה ישלם את דמי הביטוח, במלואם, ישלח מן החוזה שבין המבטח לפי דרישתו, העתק המבטח למבוטח, ובין בעל הפוליסה, בתוך 30 ימים מן המועד שהתקבלה בו בקשת הוראות למבוטח לשלוח שלא רשאי המבטח ואולם המבוטח, הביטוח דמי התאמת הביטוח, דמי גובה לעניין האמור בחוזה

והשתתפות ברווחים.תום הביטוח/ ביטול הביטוח 5

תום 5.1 במועד תסתיים זה הסכם פי על המבטחת התחייבות תקופת הביטוח או בתום הביטוח או ביום ביטולו על ידי המבוטח מביניהם, המוקדם לפי זה, 5 סעיף הוראות פי על המבטח או למעט אישורים שניתנו מראש על ידי המבטחת ואשר בגין תקופה יובהר כי המבטחת תכסה טיפול שהחל זו שולמו דמי הביטוח. טיפולים מתכנית חלק שהנו טיפול או הביטוח תקופת בתוך שהוגשה לאישור המבטח במהלך תקופת הביטוח, ובכל מקרה אותו לגבי הביטוח של סיומו שלאחר יום 90 מבתוך יאוחר לא

מבוטח.

תום הביטוח לגבי 5.2מבוטח

בכל אחד מהמקרים הבאים יגיע הביטוח לסיומו, הן לגבי המבוטח הראשי והן לגבי בני משפחתו:

סיום הפוליסה: לבעל הראשי המבוטח של זיקה אובדן 5.2.1חברותו של המבוטח הראשי אצל בעל הפוליסה.

אפשרות תעמוד שפרש משפחתו ובני המבוטח לרשות ובכפוף אישית קבע הוראת באמצעות בביטוח להמשיך תום ועד הפוליסה תנאי פי על חוב שטר על לחתימה

תקופת הביטוח. הגיעו שנישואיו הראשי המבוטח של זוג בן/בת גירושין: 5.2.2לקצם בגירושין )במקרה זה תבוא תקופת הביטוח של בת או בן הזוג של המבוטח הראשי לסיומה עפ"י בקשה בכתב

של המבוטח הראשי בלבד(.5.2.3 פטירה: פטירתו של המבוטח הראשי.

5.2.4 חל"ת/חל"ד/רילוקיישן: צאתו של המבוטח הראשי לתקופת חל"ת או חל"ד )לרבות חופשת אימוץ( או חופשת שמירת היריון או אם נשלח לעבוד בחו"ל )RELOCATION(, למעט אם ניתנה הוראה מפורשת של בעל הפוליסה או של המבוטח דמי תשלום באמצעות הפוליסה את להמשיך הראשי באמצעות או אישי גבייה אמצעי ידי על למבטח הביטוח

בעל הפוליסה5.2.5 תום תקופת הביטוח לכלל המבוטחים על פי פוליסה זו.

במידה אלא לגביו, הביטוח ימשיך שנה, 21 לילד מלאו 5.2.6יאוחר לא בוגר. משפחה כבן הביטוח את לבטל ויבקש מ- 30 יום לפני הגיע ילד מבוטח לגיל 21, ישלח המבטח לעובד/גמלאי המבוטח הודעה על אפשרות ביטול הביטוח כבן משפחה בוגר. לא הודיע המבוטח על רצונו לבטל את הביטוח, ימשיך הכיסוי ברצף ביטוחי באותם תנאי ביטוח של עובד/ גמלאי ובכפוף לשינוי דמי הביטוח כבן משפחה

בוגר.


חייב, לא אך רשאי, יהיה לצה"ל התגייס אשר מבוטח 5.2.7להפסיק את הביטוח. יובהר כי בתום תק' השירות הצבאי

לא תתאפשר חזרת המבוטח לפוליסה.הביטול את המאשר מסמך ימלא המבוטח או הפוליסה בעל מהסיבות הנקובות בסעיפים 5.2.1-5.2.7 לעיל, ויעבירו למבטחת. תקופת הביטוח תגיע לסיומה עם מסירת תעודת הביטוח והאישור

למבטחת, או הצהרה בכתב של העובד.בכל מקרה של הפסקת הביטוח בשל אחת מהסיבות המפורטות העניין, לפי המבוטח, או הפוליסה בעל יהיה לעיל, 5.2 בסעיף חייב בתשלום דמי הביטוח בגין החודש בו הגיעה תקופת הביטוח

לסיומה.הפוליסה לא תפקע לגבי מבוטח לפני תום תקופת הביטוח, ויחולו כל הכיסויים הביטוחים על פיה עד תום תקופת הביטוח, אם קיבל

המבטח דמי ביטוח בעד המבוטח בשל כיסויים אלה.

ביטול הביטוח על 5.3ידי המבוטח

רשאי יהיה מבוטח לעיל, המנויים מהמקרים אחד לכל בנוסף בכל ולבטלה זה הסכם לפי בפוליסה מבוטח ולהיות להפסיק לפי ושלא זה לסעיף בהתאם הפוליסה את מבוטח ביטל עת. אחד המקרים האחרים המנויים לעיל, יהיה המבטח רשאי לדרוש החזר כספי מהמבוטח שביטל את הפוליסה, בכפוף לכל התנאים

המצטברים כמפורט להלן:השנים שלוש במהלך הפוליסה את ביטל המבוטח 5.3.1או במהלך תקופה המסתיימת בחלוף שלושת הראשונות לראשונה, לפוליסה צירופו ממועד הביטוח רבעי תקופת לפי המוקדם מביניהם )להלן: "התקופה הקובעת"(. לעניין זה יובהר כי, במקרה של חידוש הפוליסה לתקופה נוספת "חידוש )להלן: אחר מבטח אצל או מבטח אותו אצל שלא טיפולים סל לפוליסה נוסף שבמסגרתו פוליסה"( הפוליסה חידוש את יראו אזי החידוש, לפני קיים היה במקרה לראשונה. לפוליסה המבוטח של צירופו כמועד טיפולים סל במסגרתו נוסף שלא פוליסה חידוש של חידוש במועד יראו לא אזי החידוש, לפני קיים היה שלא הפוליסה כמועד צירופו של המבוטח לפוליסה הראשונה.בגין ששולמו הפרמיות מסך גבוהים הביטוח תגמולי סך 5.3.2רק תיערך כאמור הסכומים בחינת כי יודגש, הפוליסה. במהלך לביטול בקשה הוגשה שלגביו למבוטח ביחס התקופה הקובעת, ללא קשר למבוטחים אחרים בפוליסה.5.3.3 גובה ההחזר הכספי האמור לעיל, לא יעלה על הנמוך מבין ההפרש בין סך תגמולי הביטוח לבין סך הפרמיות ששולמו בגין הפוליסה או מכפלת הפרמיה החודשית שמשולמת בגין המבוטח שלגביו הוגשה בקשת הביטול במספר החודשים

שנותרו עד תום התקופה הקובעת.5.3.4 לעניין חישוב גובה ההחזר הכספי יוגדרו:

ששילם הביטוח תגמולי סך – ביטוח" תגמולי "סך א. המבטח במהלך התקופה הקובעת בגין תביעות מכוח הפוליסה של המבוטח שלגביו הוגשה בקשת הביטול.


ב. המבטח יהיה רשאי לכלול בתגמולי הביטוח הוצאות בגין ניהול תביעות בשיעור שלא יעלה על 10% מסך תגמולי

הביטוח ששולמו."סך הפרמיות" – סך הפרמיות ששולמו בשל המבוטח ג. התקופה במהלך הביטול בקשת הוגשה שלגביו

הקובעת.5.3.5 הוראות סעיף 5.3 לא יחולו במקום של ביטול לפי הוראות

סעיף 5.2 לעיל.

ביטול על ידי 5.4המבוטח בעקבות

חידוש או שינוי במהלך תקופת

הביטוח

5.4.1 חודש הביטוח או שונו תנאיו במהלך תקופת הביטוח שלא בפסקה כאמור המבוטח של מפורשת הסכמה פי על לבעל או למבטח המבוטח והודיע ,4.10 בסעיף השנייה הפוליסה, במהלך 60 הימים שלאחר מועד חידוש הביטוח אותו ביטול הביטוח לגבי לפי העניין, על או מועד השינוי, הביטוח חידוש במועד החל לגביו הביטוח יבוטל מבוטח, תביעה הוגשה שלא ובלבד העניין, לפי השינוי, במועד או שאירע ביטוח מקרה בשל הפוליסה לפי זכויות למימוש

בתקופת 60 הימים כאמור.5.4.2 על ביטול לפי סעיף 5.4 יחולו הוראות סעיף 5.3 בנוסף.

ביטול על ידי 5.5המבטח

סעיף בהתאם להוראות מהותי עניין גילוי אי של במקרה 5.5.16-8 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א- 1984.

5.5.2 במקרה של אי תשלום דמי הביטוח:ולא שולמו לא שולמו דמי הביטוח או חלק מהם במועדם גם תוך 15 ימים לאחר שהמבטח דרש מן המבוטח בכתב לשלמם, רשאי המבטח להודיע למבוטח בכתב כי החוזה לא שבפיגור הסכום אם נוספים ימים 21 כעבור יתבטל

יסולק לפני כן. הגשת תביעה ותשלום תגמולי הביטוח 6

בקרות מקרה הביטוח, תשלם המבטחת תגמולי ביטוח כדלקמן:

למבטחת 6.1 תביעה להגיש המבוטח על הביטוח, מקרה קרה בהקדם האפשרי. כל תביעה לתשלום תגמולי ביטוח תוגש בכתב, על גבי טופס "הודעה על תביעה", אל התביעה יצורפו המסמכים

כמפורט להלן .

רופא /מכון 6.2שבהסכם עם

המבטחת:

והמכוסה על פי פוליסה 6.2.1 עבור כל טיפול שבוצע במבוטח המבטח ישלם ההסכם, מרופאי אחד אצל ניתן ואשר זו ההשתתפות תשלום כי יובהר ההסכם. לרופא ישירות העצמית, ככל שקיים בפוליסה זו, ישולם על ידי המבוטח

ישירות לרופא /מכון שבהסכם.רופא ההסכם או אצל שיניים רופא בביקור הראשון אצל 6.2.2תיערך למבוטח בדיקת פה ראשונית. על המבוטח לקבל אישור מראש מהמבטח לתוכנית הטיפולים שניתנה לו על

ידי הרופא, למעט אם צויין אחרת בפוליסה זו.של האינטרנטי הפורטל באמצעות יעביר ההסכם רופא 6.2.3הרפואיים והמסמכים המידע כל את הביטוח חברת


הנדרשים לצורך קבלת אישור המבטח לביצוע הטיפול ו/או לצורך סילוק התביעה לאחר ביצוע הטיפול.

מרפאת ע"י הנשלחת הטיפול המבטחת לתוכנית אישור 6.2.4האינטרנטי השיניים רופאי פורטל באמצעות ההסכם ייעשה בתוך 2 ימי עבודה מיום קבלת כל המסמכים כאמור.

6.2.5 במקרה בו אושר ביצוע טיפול במרפאת הסדר והמרפאה הנקוב מהסכום יותר גבוהה עצמית השתתפות גבתה הרפואי היועץ יעביר המבטח, ע"י הונפק אשר באישור )לרבות קבלות המבטח של מיידית המקרה לבדיקה את המעידות על סכום ההשתתפות העצמית ששולם( והמבטח

יפעל להשבת הסכום אשר נגבה ביתר למבוטח.6.2.6 בעת ביצוע טיפולים משקמים של החלפת שחזורים למטרה אסתטית בלבד - אם המבוטח קיבל שירותיו על פי תנאי פוליסה זו, אצל רופא שיניים מוסכם, בכפוף לקבלת אישור השתתפות סכום לרופא ישירות לשלם עליו יהא מראש ב'3 בנספח התגמולים לוח פי על 45% בגובה עצמית, חלקו את ישירות ישלם המבוטח הטיפול. ליום עדכני

לרופא השיניים המוסכם.

רופא /מכון שאינו 6.3בהסכם עם

המבטחת:

שאינו פרטי, שיניים רופא אצל טיפול 6.3.1 במקרה של קבלת בגין המבוטח את ישפה המבטח המבטחת, עם בהסכם פוליסה בכפוף לתנאי הטיפול שהוציא לתשלום הוצאות זו, תוך 14 ימי עבודה מיום קבלת טופס הודעה על תביעה במשרדי המבטחת לרבות כל המסמכים , צילומים, קבלות

מקור.תגמולי לתקרת עד תהיה המבטחת חבות מקרה בכל 6.3.2הביטוח הנקובים בפוליסה בגין כל טיפול ובניכוי השתתפות

עצמית הכל על פי הוראות הפוליסה .6.3.3 בביקור הראשון אצל רופא השיניים תיערך למבוטח בדיקת פה ראשונית. על המבוטח לקבל אישור מראש מהמבטח אם למעט הרופא ידי על לו שניתנה הטיפולים לתוכנית

צויין אחרת בפוליסה זו."הודעה ובאחריותו למסור לרופא את טופס 6.3.4 על המבוטח על תביעה " ולאחר שהרופא ימלא את הטופס על המבוטח הטיפולים את יציין שהרופא ולוודא למבטחת. להעבירו

שקיבל בטופס התביעה.6.3.5 כמו כן עליו לקבל מהרופא ולצרף לטופס התביעה צילומים שבוצעו לו, לשלם עבור הטיפול ולקבל חשבונית מס - מקור בגין התשלום. בהעדר חשבונית מקור – על המבוטח להציג העתק של החשבונית בצירוף הסבר למי נשלחה חשבונית המקור ואישור של אותו הגורם בגין הסכום ששילם למבוטח זו או בצירוף הסבר למי נשלחה החשבונית בגין חשבונית

ופירוט הסיבה לכך שאין ביכולתו להמציאה.תגמולי לתקרת עד תהיה המבטחת חבות מקרה בכל 6.3.6הביטוח הנקובים בפוליסה בגין כל טיפול ובניכוי השתתפות

עצמית הכל על פי הוראות הפוליסה .


6.3.7 בעת ביצוע טיפולים משקמים של החלפת שחזורים למטרה שירותיו אצל - אם המבוטח בחר לקבל אסתטית בלבד בכפוף לקבלת מוסכם, שיניים רופא שיניים שאינו רופא אישור מראש ישלם המבוטח ישירות לרופא, והמבטח ישפה את המבוטח על פי תנאי הפוליסה לאחר ניכוי השתתפות

עצמית בשיעור 45%.

בחבר' מסמכים6.4 החומר ששלח התקבל כי למבוטח על המבטח להודיע הביטוח ולעדכנו אם חסר מידע/לא קריא/לא ברור.

או בהסדר( שאינה במרפאה טיפול )המקבל המבוטח על לחילופין על מרפאת ההסדר, להגיש למבטחת בגמר כל טיפול

את המסמכים הבאים:על – מקור מס חשבונית בהעדר מקור. - מס חשבונית 6.4.1הסבר בצירוף החשבונית של העתק להציג המבוטח ואישור של אותו הגורם בגין למי נשלחה חשבונית המקור הסכום ששילם למבוטח בגין חשבונית זו או בצירוף הסבר ביכולתו ופירוט הסיבה לכך שאין נשלחה החשבונית למי

להמציאה.שהמבוטח הטיפולים סוג הרופא ציין שבו תביעה טופס 6.4.2

קיבל, באיזו יום הם בוצעו ואת התשלום עבורם.6.4.3 צילומי רנטגן אשר נעשו למבוטח בגין הטיפולים המפורטים

להלן:עקירה – צילום לפני הטיפול .

עקירה כירורגית – צילום לפני הטיפול.קיטוע חוד השן – צילום לפני הטיפול.

הטיפול לפני צילום – שורש טיפול חידוש / שורש טיפול ולאחריו.

קיטוע מוך חי – צילום לפני הטיפול.6.4.4 לא תאושר תביעה בגין אחד מהטיפולים הנ"ל אם לא צורף

לתביעה צילום רנטגן. למבטחת יישלחו הרנטגן צילומי - הסדר במרפאות 6.4.5

באמצעות האינטרנט.6.4.6 לא יבוצעו צילומי רנטגן רק לשם ההוכחה בניגוד להוראות

משרד הבריאות.תהיה המבטחת תביעה, ותשלום חבותה בירור לצורך 6.4.7ויתור על סודיות רפואית רשאית לדרוש מהמבוטח טופס

בקשר עם הטיפולים הרפואיים שביצע.

תשלומי המבטחת אשר לא ישולמו במועדם כאמור לעיל, יישאו 6.5הפרשי הצמדה מיום ההוצאה ועד למועד ביצוע התשלום והפרשי ריבית מתום 30 יום מיום הגשת מסמכי התביעה ועד ליום התשלום

בפועל.

ייעשה באמצעות 6.6 בגין התביעה ידי המבטחת זיכוי המבוטח על העברה בנקאית לחשבון המבוטח.


רשאית 6.7 תהיה המבטחת תביעה, ותשלום חבותה בירור לצורך שיניים רופא אצל רפואית בדיקה לעבור מהמבוטח לדרוש תהיה זו, בדרישה המבוטח עמד לא חשבונה. ועל מטעמה

המבטחת פטורה מתשלום התביעה.

בירור חבותה 6.8 על המבוטח לשתף פעולה עם המבטחת לצורך ולמסור למבטחת תוך זמן סביר, לאחר שנדרש לכך, את המידע ברשותו אינם ואם החבות הדרושים לבירור והמסמכים הסביר

עליו לעזור למבטחת, כמיטב יכולתו, להשיגם.

מאפשר 6.9 היה וקיומה לעיל, כאמור חובתו המבוטח קיים לא למבטחת להקטין חבותה, אין המבטחת חייבת בתגמולי הביטוח אלא במידה שהייתה חייבת בהם אילו קוימה החובה. הוראה זו לא תחול בכל אחת מאלה: )1( החובה לא קויימה או קויימה באיחור מסיבות מוצדקות; )2( אי קיומה או איחורה לא מנע מן המבטח

את בירור חבותו ולא הכביד על הבירור.יובהר כי דרישת המבטחת למסמכים או מסמכים נוספים תהא

דרישה סבירה ואפשרית.

מן 6.10 למנוע כדי בו שהיה במתכוון דבר המוטב או המבוטח עשה חייב המבטח אין עליו, להכביד או חבותו בירור את המבטח בתגמולי ביטוח אלא במידה שהיה חייב בהם אילו לא נעשה אותו

דבר.

אישור מוקדם של המבטח להוצאות טיפולי שיניים: קבלת האישור 6.11כאמור היא תנאי מהותי לאחריות החברה על פי פוליסה זו. בכל מקום בו הפוליסה מכסה הוצאות רפואיות וצוין כי על המבוטח לפנות למבטח על מנת לקבל אישור מוקדם לפני קבלת הטיפול הרפואי, היעדר פניה של המבוטח למבטח לקבל אישור מוקדם, יכול לגרום להפחתה בסכום תגמולי הביטוח עד לגובה הסכום

שהיה משלם המבטח לו הייתה נמסרת לו הודעה מראש.להוראות נוספות בעניין תגמולי ביטוח- ראה גם סעיף 7 לנספח

א'- מפרט הטיפולים.תנאים כלליים 7

לכל כתב כיסוי7.1 כיסוי כתב ההצטרפות, תק' תום עם תנפיק המבטחת מבוטח הנושא את פרטי המבוטח.

מוסכם על הצדדים כי כל מחלוקת שיתגלו ביניהם באשר למילוי 7.2לניסיון יובאו הפוליסה, מהוראות העולים חיובים מילוי אי או

ליישובן בפני היועץ והרופא הבודק.

סכום כפל ביטוח :7.3 מלוא על המבוטח כלפי לחוד, אחראי, יהיה המבטח תגמולי הביטוח עד לגובה התקרה הקבועה בפוליסה, אף אם היה המבוטח זכאי לכיסוי ההוצאות המשולמות בעד מקרה ביטוח גם לפי פוליסה לביטוח בריאות אחרת בין אצל אותו מבטח ובין אצל

מבטח אחר.בפוליסות שתגמולי ביטוח לפיהן משולמים בהתאם לשיעור הנזק שנגרם, יישאו המבטחים בנטל החיוב בינם לבין עצמם, לפי היחס


שבין תקרות תגמולי הביטוח הנוגעות למקרה הביטוח כפי שהן קבועות בפוליסות הביטוח.

היה ומקרי הביטוח לפי פוליסה זו והנספחים המצורפים, מכוסים כולם או מקצתם אצל יותר ממבטח אחד לתקופות חופפות, על

המבוטח להודיע על כך לחברה בכתב מיד עם הגשת התביעה.ולא כפיצוי המוגדרים כיסויים לגבי יחולו לא זה סעיף הוראות

כהחזר הוצאות-שיפוי.

תקופת ההתיישנות של תביעה על פי פוליסה זו היא שלוש שנים התיישנות7.4מיום קרות מקרה הביטוח.

מתן הודעות 7.5למבוטח

לפי ותישלח בכתב תיעשה למבוטח המבטחת של הודעה כל של ההודעה למבטחת. שנמסר המבוטח של האחרון המען כמצוין המבטחת לכתובת בכתב תינתן למבטחת המבוטח

בחוברת זו.חל שינוי בדמי הביטוח או בתנאי הכיסוי הביטוחי, במועד חידוש ביטוח הבריאות הקבוצתי או במהלך תקופת הביטוח )בסעיף זה להלן - "מועד תחילת השינוי"(, ימסור המבטח למבוטח, 30 יום לפני מועד תחילת השינוי, הודעה בכתב הכוללת פירוט של אותו שינוי. לעניין זה - "שינוי בדמי הביטוח" - לרבות העברת חובת תשלום דמי הביטוח מבעל הפוליסה למבוטח, במלואה או חלקה למדד בשל הצמדתם הביטוח בדמי שינוי ולמעט הרחבתה, או שנקבע מראש. "שינוי בתנאי הכיסוי הביטוחי" - למעט הארכת חודשים, שלושה על עולה שאינה לתקופה הביטוח תקופת שבמהלכה מתקיים משא ומתן בין בעל הפוליסה ובין המבטח על

חידוש הפוליסה לתקופה נוספת. חלה על מבוטח במועד ההצטרפות לביטוח הבריאות הקבוצתי החובה לשלם דמי ביטוח, אשר לפי תנאי הפוליסה תחל גבייתם דמי את שמשלם למי המבטח ימסור האמור, המועד לאחר שבו המועד בדבר בכתב הודעה הפוליסה, בעל שאינו הביטוח למבוטח תימסר כאמור הודעה הביטוח; דמי של הגבייה תחל

במהלך שלושת החודשים שקדמו למועד הגבייה האמור.חריגים וסייגים לחבות המבטחת 8

ו/או 8.1 שירותים ו/או פעולות בגין אחראית תהיה לא המבטחת טיפולים שבוצעו במבוטח על ידי מי שאינו מורשה על ידי הרשויות

המוסמכות לעסוק כרופא שיניים /שיננית.

פטורה 8.2 המבטחת תהיה , ובנוסף לעיל מהאמור לגרוע מבלי מחבות בכל אחד מהמצבים הבאים:

8.2.1 הוצאות שהוציא המבוטח עבור טיפול שיניים מעבר לנקוב בפוליסה זו .

8.2.2 טיפולים שבוצעו במבוטח מעבר לתוכנית הטיפולים אשר אושרה על ידי המבטחת.

8.2.3 הוצאות ו/או טיפולים אשר אינם נכללים בפוליסה זו.8.2.4 תרופה שהמבוטח נזקק לה בקשר לטיפול השיניים.

8.2.5 הוצאות ו/או טיפולים אשר לגביהם נתן המבוטח מידע כוזב או פעל בדרך של מרמה.


למבוטח שנגרם נזק או מחדל לכל אחראי אינו המבטח 8.2.6עקב טיפול שיניים שנעשה אצל רופא הסכם או רופא פרטי.8.2.7 טיפולים שנעשו שלא ע"י רופא שיניים למעט טיפול להורדת

אבן.

בהגשת 8.3 פרוטטיים טיפולים בגין לתשלום המבטחת אחריות תוכנית טיפולים ע"י המבוטח ובצרוף צילומים לפני ואחרי הטיפול

ובאישורה המוקדם של המבטחת לביצוע התוכנית.

המבטחת מתחייבת להחזיר אישור עבור תכנית טיפול שנשלחה 8.4אישורים עבודה. ימי 14 צורפו כל המסמכים בתוך ואשר אליה באמצעות ההסכם מרפאת ע"י יישלחו אשר טיפול לתוכניות

פורטל רופאי השניים האינטרנטי, יינתנו תוך 2 ימי עבודה.

דרך 8.5 בתקשורת ההסכם רופאי עם לעבוד מתחייבת המבטחת מראש, לאישורים בקשה תביעות, העברת לצורך האינטרנט קבלת אישורים מהמבטחת, סריקה ושליחת צילומי רנטגן לפני יאושרו שיישלחו דרך האינטרנט ותביעות טיפול. בקשות ואחרי

לא יאוחר מ- 14 ימי עבודה מיום שליחת הבקשה או התביעה.

שיניים 8.6 השתלות פרוטטי, פריודונטי, משמר, טיפול כל ואורטודונטיה המוגדר ברשימת הטיפולים בפוליסה זו,יינתן פעם אחת בתקופת הביטוח בכל משטח, בכל שן או בכל לסת לפי סוג

הטיפול, אלא אם כן מצוין אחרת.

השגות של מבוטחים ו/או של בעל הפוליסה ובהתעורר מחלוקת 8.7בעניין דרכי הטיפול הרפואי במקרה ביטוח, לרבות תלונות בדבר אישור או אישור תהיה דעתו המקצועית של היועץ והרופא הבודק

הדעה הקובעת.

במקרים של כשל בטיפול הרפואי, רשאי היועץ הרפואי בשיתוף 8.8נציג המבטח לאשר טיפול חוזר, אם וככל שהטיפול החוזר אינו ו/או ו/או חומרים לקויים נובע מעבודה לקויה של רופא השיניים מטעמים אסתטיים של הטיפול ו/או אי עמידה בתנאים לתחזוקה אוראלית/ היגיינה לרבות המבוטח, מצד הטיפול של שוטפת דנטלית לקויה, מחלות חניכיים פעילות, נטילת תרופות בעלות השפעה על בריאות הפה והחניכיים, עישון מאסיבי, סכרת, איכות

עצם גרועה.

בסמכות היועץ הרפואי לאשר ביצוע טיפולים אשר על פי תנאי 8.9רופאים ע"י וזאת בלבד מומחים ע"י לביצוע הוגבלו הפוליסה

שאינם מומחים ובהסכמת הצדדים.

המובטחים 8.10 ישלמו החניכיים- וטיפולי הפרוטטיקה טיפולי בכל עם המוסכם. מהמחירון 20% של בשיעור עצמית השתתפות העצמית ההשתתפות תשמר קוסמטיים כתרים לגבי זאת,

הקיימת ערב כניסת פוליסה זו לתוקפה.


הסכם/8.11 רופאי אין בה/ו בעיר/ישוב מתגורר והמבוטח במידה רופא/מרפאה רשאי לגשת לכל יהיה המבוטח הסכם, מרפאת באותו עיר/ישוב לצורך קבלת כל טיפול לו זקוק, והמבטח יפצה את המבוטח בגין ההוצאה בפועל ששולמה על ידו לרופא השיניים עד לגובה של 200% מתקרת הפיצוי המוגדרת בלוח התגמולים ובניכוי דמי השתתפות עצמית בשיעור המוגדר בהסכם המקורי. הרופא ע"י ואישור מראש כפוף לבדיקה לעיל כאמור התשלום

היועץ מטעם בעל הפוליסה , בכל מקרה ומקרה.

לטיפולי 8.12 זכאים המבוטחים יהיו מראש, אישור לקבלת בכפוף מוסכמים(, ושאינם )מוסכמים מומחים רופאים אצל שיניים ועוד, כירורגית שיניים ורפואת שורש לטיפולי מומחים לרבות

בתקרת ההחזר הקבועה ובתוספת של 50%.שינויים בהסכם במהלך תקופת הביטוח 9

במידה ובמשך תקופת הביטוח יחולו שינויים מהותיים בענף ביטוחי השיניים, ו/או חידושים וגישות טיפוליות חדשניות, יוכל בעל הפוליסה - במסגרת הסביר – לבקש לעדכן את כתב הכיסוי כך שיכיל את אותם שינויים, בכפוף לתוספת פרמיה אשר תוסכם מול המבטחת. מוסכם בזאת כי אם ייחקק חוק שיבטיח ריפוי שיניים במסגרת ממלכתית, מעבר לכיסוי הקיים במסגרת חוק ביטוח ממלכתי בתחילת ההסכם הנוכחי, יבדקו הצדדים את המסגרת הנאותה להמשך קיום הסכם זה באופן שתינתן לבעל הפוליסה אופציה לסיום הסכם זה.

10 טיפולי שיניים לילדים במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתיילדים בסל הבריאות מכח חוק קיימים שירותים מסוימים בתחום רפואת השיניים עבור ביטוח בריאות ממלכתי )נכון למועד הפוליסה, המדובר בטיפולי שיניים משמרים לילדים

עד גיל 14(. שירותים כאמור עשויים להיות חופפים לכיסויים מסוימים בפוליסה.


נספח א' - מפרט הטיפולים

הגדרות בנספח זה 1טיפול שיניים 1.1

משמרכל הטיפולים והשירותים הרפואיים המפורטים בסעיף 2 להלן.

טיפול שיניים 1.2פריודונטלי

כל הטיפולים והשירותים הרפואיים המפורטים בסעיף 3 להלן.

טיפול שיניים 1.3פרוטטי


טיפול השתלות 1.4שיניים


כל הטיפולים והשירותים הרפואיים המפורטים בסעיף 6 להלן.טיפול אורתודונטי1.5

טיפול שיניים משמר 2

אבחון א בדיקת שגרתית /2.1

תקופתית בדיקה שגרתית של מצב הפה, איתור מוקדי עששת ופתולוגיים פעם תכוסה תקופתית בדיקה שבוצעו. טיפולים אחרי ומעקב

אחת בכל שנת ביטוח.

בהחזר 2.2 )second opinion( שניה דעת לחוות כיסוי יינתן )טיפולים ב'2- בגובה בדיקת מומחה כמפורט בלוח התגמולים

פריודונטליים(.

חבות צילומי רנטגן2.3 . המטפל הרופא להפניית בכפוף יבוצעו הרנטגן צילומי באמצעים או בפועל בקבלתם מותנית הצילומים בגין המבטח

אינטרנטיים.של הפנייה ע"י ייעשה - סטטוס צילום או פנורמי צילום 2.3.1ביטוח. במידת צילום אחד לשלוש שנות הרופא המטפל. בצורך, יינתן כיסוי לביצוע צילום פנורמי נוסף לפני / אחרי

ביצוע שתלים.צילום פנורמי או סטטוס לילדים עד גיל 21 מכוסה אחת

לתקופת ביטוח. נוסף אחד פנורמי או סטטוס צילום לביצוע כיסוי יינתן מעבר לתקרה המוגדרת בפוליסה, לצורך רפואי ובאישור

היועץ הרפואי.2.3.2 צילומי נשך - המבטחת תשלם החזר עבור זוג צילומי נשך

לכל שנת ביטוח.)לא לאבחון המיועדים צילומים - פריאפיקלים צילומים 2.3.3כיסוי שורש(. וטיפולי בעקירות הקשורים צילומים כולל

המבטחת מוגבל ל- 10 צילומים לכל שנת ביטוח.2.3.4 צילום סיגרי - צילום המבוצע בזוית של 90 מעלות ללסת ומדגים את המשטח הלעיסי של השיניים בלסת ואת רקמות התמיכה הגרמיות שלה. יינתן כיסוי ל- 2 צילומים בתקופת

ביטוח.


מניעה ב לילדים מתחת לגיל 12 תאושר ישיבה אחת לניקוי אבנית לשלוש ניקוי אבנית2.4

שנים.למבוגרים ולילדים מעל גיל 12 יאושרו 4 פעמים ניקוי אבנית בכל

שנת ביטוח. ניקוי מלא של הפה אינו מותנה במספר הישיבות.

לילדים עד גיל 14 בלבד ופעם אחת בשנת ביטוח.טיפול בפלואוריד2.5

יעשה במשטחי הלעיסה בשיניים קבועות 4, 5, 6, 7, לילדים עד איטום חריצים2.6גיל 15 בלבד.

ותבוצע סתימה באותה שן, אחריות הרופא הינה לשנה. במידה שן, באותה האיטום בגין יקוזז ההחזר שנה תמימה, חלוף לפני

ממחיר הסתימה.המבטחת תכסה איטום אחד לכל שן בכל שנת ביטוח.

תותבת חלקית נשלפת או קבועה שמתפקידה לשמור על מקום שומר מקום2.7שן חלב שנעקרה בטרם זמנה, במטרה לשמור על המרווח עבור שן קבועה שתבקע בעתיד )לילד עד גיל 12 בלבד(. הטיפול כולל המכשיר הכנסת והטכנאי, המעבדה הוצאות המכשיר, הכנת לפה וכן טיפולים דרושים להכנת המקום והשיניים לקבלת "שומר

מקום".לצורך האישור מראש של שומר מקום אין צורך בצילום רנטגן או במיפוי פה. ואולם שומר מקום יאושר רק במידה ושן החלב נעקרה במסגרת הביטוח, והשן הקבועה אינה עומדת לבקוע בתוך 6-8

חודשים.הכיסוי הינו ל-2 שומרי מקום ללסת בתקופת ביטוח.

סתימות ג כאשר בשן אחת קיים נגע /ים של עששת, שחזור הנגעים באותה 2.8

הנגעים בין הסתימה אם בין – אחת כסתימה ייחשב ישיבה המשכית ובין אם לאו.

ביטוח, 2.9 שנת בכל שן לכל אחת לסתימה הינו הביטוחי הכיסוי למעט בשיניים קדמיות )מניב לניב( בהן מכוסות 2 סתימות ב-2

משטחים ללא חיבור ביניהן באותה ישיבה.

ויש 2.10 נפלה או ונשברה הסכם רופא אצל נעשתה אשר סתימה לחדשה בתוך שנה - תעשה על חשבון הרופא המטפל. במידה ולא ניתן לבצע את הסתימה אצל רופא ההסכם ,יוכל המבוטח במסגרת הסתימה את לבצע הבודק והרופא היועץ באישור

אחרת.

הכיסוי הביטוחי הינו לסתימה אחת לכל שן בכל שנת ביטוח.סתימת אמלגם2.11

סתימה מחומר 2.12מורכב )לבנה(

מכוסה סתימה כאשר הצורך בה היא פגיעה עששתית בחומר השן.בשיניים קדמיות )בין ניבים( יכוסו מקסימום 2 סתימות בשן בכל

שנת ביטוח.באותו משטח של נוספת לא תאושר סתימה בשיניים אחוריות,

אותה שן אם לא עברו לפחות 2 שנים מהסתימה הקודמת.


סתימות ואחוריות. קדמיות בשיניים לסתימות מלא כיסוי יינתן מרוכבים חומרים ע"י ורק אך יבוצעו אחוריות בשיניים לבנות

המתאימים לשחזורים אחוריים.

תכוסה במצב שבו חסר החלק החותך בשיניים 13-23 ו 33-43. השלמת כותרתהטיפול יכוסה אחת לשנה.

פרה סתימה עם פינים2.13 פינים שהם ובתנאי לסתימה, פינים שלושה עד יאושרו פולפריים.

סתימה זמנית אינה מכוסה במסגרת פוליסה זו.סתימה זמנית2.14

סתימה לאחר 2.15טיפול שורש

תאושר רק במידה והיא עונה על הקריטריונים של שיחזור תפקודי ותהווה את השחזור ודומיו השן, אינה מחוזקת ע"י פיני דנטטוס הסופי של כותרת השן. במידה ומתוכנן לבצע כתר על השן מוך בוצע ואם הסתימה. עבור ישולם לא חודשים, 4 של זמן פרק

התשלום – יקוזז מחירה מההחזר לרופא / מבוטח.

ההחזר לסתימה זו הוא בגובה ההחזר עבור סתימת אמלגם.סתימה יצוקה2.16

כתרים טרומיים ד טרומיים כתרים טרומיים2.17 כתרים יאושרו בלבד, חלב ובשיני 12 גיל עד לילדים

במידה ואין אפשרות לשחזור השן על ידי סתימת אמלגם. המבוטח זכאי לכתר טרומי אחד לשן חלבית בתקופת ביטוח. יינתן כיסוי

לביצוע כתר טרומי גם בשיניים קבועות באישור היועץ הרפואי.טיפולים במוך השן ה

טיפולי שורש 2.18בשיניים קבועות

טיפול שורש מכוסה במסגרת הביטוח מכל סיבה שהיא - אם הוא תוצאה ישירה מפגיעה כלשהיא ב"עצב" )במוך השן( אשר גרמה

לדלקת מוך השן, נמק או מורסה.פגיעות עקב גם נגרם הצורך אם הטיפול יכוסה זה בכלל מטראומה פגיעות במסעף, פגיעות פריודונטליות, עששתיות,

אוקלוסאלית, חבלה, שחיקה, למטרות שיקום ואחרות.משיניו אחת בכל אחד שורש לטיפול זכאי מבוטח כל 2.18.1

הקבועות בתקופת הביטוח.הרחבה, ניקוי, במלואו, השן מוך הוצאת כולל: הטיפול 2.18.2שיוף ושטיפת תעלות השורש, מילוי התעלות בחומר מילוי קבוע ובכלל זה ניקוז מורסה דרך השן, שטיפות בחומרים

שונים וסתימת השן בחומר סתימה זמני.2.18.3 תנאי מוקדם לתשלום בגין טיפול שורש הוא צירוף צילומי אחד הטיפול, מבוצע בה השן של פריאפיקליים רנטגן

שלפני הטיפול והשני של סיום טיפול השורש במלואו.2.18.4 לא יכוסה טיפול שורש בשן בריאה חסרת כל סימפוטומים

של דלקת.מאחזת שן כדוגמת – פרוטטיות למטרות שורש טיפולי 2.18.5בהטיה שבהשחזה לגשר תהיה פגיעה במוך השן – יאושרו לגופן. במקרה של ספק , יסגר המקרה בין רופא המבטח

לרופא בעל הפוליסה.ישיבות אפקסיפיקציה כיסוי ל-2 יינתן - אפקסיפיקציה 2.18.6

לכל מבוטח בתק' ביטוח.


חידוש טיפול 2.19שורש

כל מבוטח זכאי לטיפול של חידוש טיפול שורש בכל אחת משיניו לפני או הביטוח בתקופת שורש טיפול עברו אשר הקבועות תקופת הביטוח, במידה וקיים צורך רפואי כגון: הדגמה רנטגנית ו/או תלונה קלינית ו/או הטיפול אינו עומד בסטנדרטים המקובלים

ו/או מכל סיבה רפואית אחרת.2.19.1 לכל תביעה בגין חידוש טפול שורש יש לצרף צילום אחד לפני החידוש )המראה את טיפול השורש הישן( וצילום שני

של סיום טיפול השורש החדש.2.19.2 יש לקבל את אישור המבטח לפני תחילת הטיפול.

2.19.3 על אף האמור לעיל, במצב חירום, המלווה בנפיחות או כאב יהיה זכאי המבוטח להתחיל בטיפול מיידית והמבטח

ישלם את הטיפול.

טיפול שורש/2.20חידוש טיפול

שורש אצל מומחה

במקרים בהם הרופא המטפל אינו מבצע את הטיפול והוא מפנה לרופא

מומחה לטיפולי שורש )אנדודונט(, אזי תוספת השיפוי בגין טיפולי השורש או חידוש טיפול השורש שאושר ובוצע אצל מומחה תהא

בשיעור 50% מעבר לנקוב בטבלת ההחזרים.ביצוע הטיפול אצל רופא מומחה יאושר גם במקרים הבאים:

1. קיים מבנה שבור בתעלת השורש.2. טיפול השורש הינו בשיני בינה.

3. קיימת הסתיידות של לשכת המוך ו/או תעלות השן.4. תעלת השן כפופה עם חשש לפרפורציה.

5. מכל סיבה רפואית.יועבר לאישור הטיפול אצל מומחה בביצוע חידוש טיפול שורש הצורך את המסביר המטפל מהרופא למכתב בכפוף המבטח

הרפואי בביצוע הטיפול אצל מומחה.

בשיני חלב יאושר קיטוע מוך חי )פולפוטומי( אחד לכל שן חלב שיני חלב 2.21בתקופת הביטוח. הכיסוי עבור קיטוע מוך כולל גם צילומים, לא כולל סתימה קבועה. במקרים מיוחדים יאושר טיפול שורש בשיני

חלב )באישור היועץ והרופא הבודק(.טיפולים כירוגיים ו

הוצאת שן ללא צורך בהפשלת מטלית רקמה רכה או סילוק או עקירה רגילה2.22החלקת עצם המכתשית בצד הבוקאלי או לינגואלי.

)אורתודונטיה( מכוסות בפוליסה שיניים יישור עקירות למטרות נפרדת התייחסות תהיה לא העקירות. במספר הגבלה אין זו. לעקירה ראשונה ועקירות נוספות שנעשות באותה פגישת עבודה. עלות לפי יחושב הכספי ההחזר הכספי. ההחזר לגבי גם כך באותה שנעקרות השיניים מספר כפול ראשונה/בודדת עקירה

פגישה/או לגבי מספר שיניים המצויות ברצף ברכס.

עקירה רגילה שהסתבכה בעקבות התפוררות הכותרת או שבר עקירה מיוחדת2.23השורש, תשולם כעקירה כירורגית.

יש הוצאתן לצורך אשר כלואות שיניים נכללות זו בקטגוריה לחתוך ברקמה הרכה, להפשיל מטלית רקמה רכה ו/או לסלק

עצם המכסה באופן חלקי או מלא את השן.


עקירה כירורגית 2.24או עקירת שן

כלואה

הוצאת שן כמחייבת הפשלת מטלית רקמה רכה, הורדת עצם לפני וטיפול צילום השאר בין כולל ההחזר ותפרים. מכתשית

ואחרי העקירה.

שלושה עקירת שן חלב2.25 בתוך לעקרה ויש החזר עבורה ושולם שטופלה חלב שן חודשים, תעקר ע"י רופא המטפל ללא קבלת החזר נוסף מהמבטחת.

במקרה כזה המבוטח לא יהיה זכאי להחזר עבור העקירה.

קיטוע חוד השן - 2.26)APICOECTOMY(

חיתוך ברקמה רכה כולל הפשלת מטלית, סילוק עצם מכתשית ואחרי לפני וטיפול תפרים הצורך, במידת רטרוגרדית סתימה הקיטוע. ההחזר כולל צילומים. ההחזר בסעיף זה מוגבל לפעם

אחת בתקופת הביטוח לכל שן.

חיתוך ברקמה רכה כולל הפשלת מטלית, סילוק העצם, תפרים המיסקציה 2.27וטיפול לפני ואחרי קיטוע השורש. ההחזר כולל צילומים.

יאושר ניקוז מורסה במידה והוא אינו חלק מטיפול שורש או עקירה ניקוז מורסה 2.28חלב בשיני מורסה ניקוז החזר. המבטחת תשלם עבורם אשר ניקוז מורסה ממקור פריודונטלי תשולם כעזרה ראשונה בלבד.

אינו מכוסה במסגרת זו אלא במסגרת הביטוח הפריודונטלי.

ביצוע עקירות ע"י 2.29מומחה לכירורגיה

ומפנה העקירה את מבצע אינו המטפל הרופא בהם במקרים את המבוטח לביצוע הטיפול לרופא מומחה, ההחזר בגין הטיפול

יהיה בשיעור 50% מעל לנקוב בטבלת ההחזרים.

מכתשית יבשה 2.30 )DRY - SOCKET(

ובתנאי שן, עקירת לאחר המכתשית עצם דלקת של במקרה צילום לצרף יש טיפול. ישיבות 2 מ- יותר כולל בה שהטיפול שברי או שורש שארית נשארה שלא המוודא העקירה שלאחר

עצם במכתשית.עזרה ראשונה ז

שהוא 2.31 ובתנאי כאבים לשיכוך טיפול משמעותה: ראשונה עזרה אינו חלק מטיפול שעבורו ידרוש המבוטח החזר.

במסגרת סעיף זה יוכרו הפעולות הבאות לצורך שיכוך כאבים :2.31.1 פריקורוניטיס.

.ANUGהרפס.

פפיליטיס עקב דחיסת מזון.הורדת נקודות לחץ של תותבות .

הדבקה זמנית של שחזורים.מצבים דלקתיים חריפים.

2.31.2 לא יכוסו יותר משני טיפולים בשנה.בתנאי מעלה, מפורטות שאינן מסיבות ראשונה עזרה 2.31.3זומן מראש ולא שהמתרפא הגיע לטיפול עזרה ראשונה

ובכפוף לקבלת מכתב מהרופא המטפל.הרדמה כללית ח

לצורך 2.32 בלבד לילדים כללית הרדמה הוצאות המבטחת תכסה יינתן הכיסוי .25% בגובה עצמית ובהשתתפות שיניים טיפול בבי"ח או מוסד רפואי מוכר, בכפוף לאישור מראש של המבטחת.


טיפול בגז צחוק ט במקרים חריגים יכוסו טיפולים בגז צחוק הן לילדים והן מבוגרים 2.33

בעל לרופא המבטח רופא בין לגופו ידון מקרה כל חרדים- הפוליסה.

טיפולי שיניים לילדים במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי י בריאות 2.34 ביטוח חוק במסגרת המבוטחים ,5-14 בגיל ילדים

ממלכתי והזכאים לקבלת טיפולי שיניים משמרים ואשר מבוטחים בגין ההשתתפות זכאים לקבלת החזר יהיו הפוליסה, במסגרת החולים. קופות של השיניים למרפאות תשולם אשר העצמית המעידה על בכפוף להצגת אסמכתא יינתן לעיל כאמור החזר תשלום ההשתתפות העצמית. יובהר כי ההחזר בגין כל טיפול לא

יעלה על סכום ההשתתפות העצמית המוגדר בחוק.הוראות כלליות יא

אלחוש מקומי - נכלל במחיר הטיפול.2.35או במשך לפני, לקחת המבוטח על אשר תרופות - תרופות לאחר הטיפול, אינן נכללות במסגרת הביטוח והוצאותיהן חלות

על המבוטח.

טיפולים ו/או הוצאות שלא פורטו לעיל אינם מכוסים במסגרת פוליסה זו.טיפולים פריודנטליים 3

הוראות כלליות א טיפולים פריודנטליים יכוסו על ידי מומחים למחלות חניכיים בעל 3.1

תעודת מומחיות מטעם משרד הבריאות הישראלי, או ע"י רופאים מורשים שהוכרו ע"י המבטחת.

לכל 3.2 המבטחת של מראש אישור דורשים כירורגיים טיפולים טיפול בנפרד.

הטיפולים יכוסו למבוטחים מעל גיל 21 בלבד.3.3במידה ומתבצע טיפול שמרני בחניכיים כגון ניקוי אבנית, קיורטז' של זמן להתיר יש ,)ROOT PLANING( שורשים הקצעת עמוק, כחודש לריפוי ולבצע הערכה מחדש של הצורך בניתוח מלא או

חלקי בפה. מניעה - הטיפולים המכוסים ב

רשום מלא של הממצאים הדנטליים , רישום עומק כיסים וניידות בדיקה פריודונטית 3.4שיניים, רישום מצב הפה ומילוי תוכנית הטיפולים - בדיקה אחת

בכל 3 שנות הביטוח.

ניקוי אבן על ידי 3.5פריודונט

,2015 שנת במהלך יעודכן הפריודונטים איגוד שפרוטוקול ככל פריודונט ע"י אבן ניקויי 4 ל- לכיסוי זכאות לפוליסה תתווסף ע"י שתוסכם כפי עצמית בהשתתפות למבוגרים, מומחה

הצדדים.


כירורגיה פריודנטלית ג מטלית 3.6 או פה, 1/4 ל- חניכיים כריתת או שורשים הקצעת

לגרידת חניכיים ל-1/4 פה, או ניתוח מטלית כולל ניתוחי עצם, והשתלת חניכיים ל-1/4 פה או טיפול מחליף ניתוח )כגון החדרת

תרופות כדוגמת אמדוגיין(. הגבלת המבטח: ניתוח אחד לכל אחד מרבעי הפה, לכל שלוש קיים כאשר כותרת הארכת ניתוח יכוסה ובנוסף ביטוח. שנות

צורך רפואי.

הטיפול כולל: אלחוש מקומי, תפרים, תחבושת פריודונטית וכל 3.7הדרוש לביצוע וסיום מוצלח של הטיפול. בנוסף, הטיפול כולל, הדרכה, הסברה ויעוץ לפני ואחרי הטיפול, הוצאת תפרים, מתן

מרשמי תרופות ו/או תעודה רפואית וביקורת לאחר הטיפול.

ברקמות 3.8 פריודונטית תחלואה קיימת כאשר רק יאושר הטיפול הרכות ורקמות התמיכה של השן המחייבת התערבות כירורגית מסיום חודש לפחות של זמן ועבר שמרני טיפול בוצע וכאשר

הטיפול השמרני לפני שנקבע הצורך בטיפול פריודונטי.

ישירה 3.9 לאפליקציה עצם ריפוי מעודדות ותרופות אמדוגיין בחניכיים:

אמדוגיין, באמצעות חניכיים טיפול לביצוע כיסוי יינתן .3.9.1ובהשתתפות בתקרה מטלית ניתוח לביצוע כתחליף ג'2- כיום, בלוח התגמולים העצמית המוגדרים בפוליסה

)טיפולים פריודונטליים(.3.9.2. בנוסף, באישור היועץ הרפואי, יינתן כיסוי לתוספת אמדוגיין בעת ביצוע ניתוח מטלית, באופן פרטי, בתקרת החזר של 600 ₪ ובכפוף להשתתפות עצמית בשיעור 20% כמוגדר

בפוליסה.טיפול פריודונטלי תחזוקתי ד

טיפול הכולל בדיקה וניקוי אבן המתבצע בעקבות טיפול אקטיבי 3.10ולאחר סיום הטיפול הכירורגי. יכוסה טיפול המתבצע במרפאתו כחלק בדיקה יבצע הניקוי עם אשר המטפל הפריודונט של

מהטיפול שבוצע ושולם.הבדיקה תתבצע אחת לתקופת ביטוח ולפחות 6 חודשים לאחר

גמר ביצוע ניתוח כירורגי.יינתן כיסוי לטיפול פריודונטלי תחזוקתי סביב שתלים, אחת ל- 3

שנות ביטוח לכל רבע פה. הטיפול יינתן באופן פרטי בלבד.ניקוז מורסה ממקור פריודונטלי ה

פעולה אשר הינה במסגרת נפרדת מתוכנית הניתוחים ומבוצעת 3.11מוגבל לטיפול הפריודונטית. הטיפול מתכנית נפרדת במסגרת

אחד ללסת לתקופת ביטוח.סד מחומר מורכב /אמלגם ו

פעולה תוך או חוץ כותרתית לקיבוע של שיניים עם חומר בעזרת 3.12וחומר בחומצה הצריבה בשיטת שימוש או מתכתיים חוטים

מורכב. מוגבל לטיפול אחד ללסת לתקופת ביטוח.


סד לילה ז מכשיר שמטרתו למנוע לחץ ממוקד על שיניים בודדות במהלך 3.13

היום או הלילה.מכשיר זה הינו חלק מטיפול פריודונטי או למטרת פתרון בעיות סגר. הטיפול יאושר גם ע"י רופא שיניים כללי. יינתן טיפול אחד

למבוטח לכל 5 שנות ביטוח.הארכת כותרת ח

פעולה כירורגית המתבצעת כשלב להכנה שיקומית. יינתן כיסוי 3.14לתקופת לשן 1 ל- מוגבל כללי. שיניים רופא ע"י גם לטיפול

ביטוח.טיפולים פריודונטליים לא מכוסים ט

טיפולים הקשורים בשיפור האסטטיקה של שחזורים פרוטטיים.3.15

ג'ינג'בופלסטיקה, 3.16 מסוג פלסטיים - כירורגים טיפולים ואלביאופלסטיקה.

טיפולים בהחדרת 3.17תרופות מקומיות מכל סוג לכיסים

פריודונטלים

שנים. לשלוש אחת פה לשישית טיפולים לשני מוגבל הכיסוי קבלת לאחר היועץ באישור או מראש באישור יבוצע הטיפול

צארט מעודכן.

טיפולים משקמים )טיפולים פרוטטיים( 4כללי

1. יש לסיים את כל הטיפולים המשמרים )עקירות, טיפולי שורש, סתימות, ניקוי אבן, וכו'( לפני התחלת הטיפול הפרוטטי.

2. המבטח יכסה הוצאות טיפולים משקמים )פרוטטיים( למבוטחים מעל גיל 21 בלבד.3. יכוסו אך ורק טיפולים משקמים )פרוטטיים( אשר הצורך בביצועם הוא תוצאה ישירה, והמשך ישיר של עקירות, וטיפולי שורש בשיניים קבועות, שבוצעו לפני תקופת ביטוח זה, או שאושרו על ידי המבטח במסגרת הסכם ביטוח זה ושולם בגין טיפולים אלו החזר

מלא.חלקיות תותבות וישירים, יצוקים מבנים גשרים, )כתרים, שחזורים החלפת 4. תכוסה נשלפות ותותבות שלמות( במידה וקיים צורך רפואי – דנטלי להחלפתם, וכאשר לא ניתן על ידי תיקון מעבדתי להביאם למצב שמיש. החלפת שיחזורים למטרה אסתטית,

שאינה רפואית- דנטלית כרוכה בתשלום השתתפות עצמית בגובה 45%.5. מבלי לגרוע מזכויות בעלי הפוליסה והמבוטחים על פי חוזה זה על נספחיו, יכלול ביטוח השיניים כיסוי מלא עבור טיפולי העבר, ובכלל זה החלפת כתרים ע"ג שיניים טבעיות

וע"ג שתלים, גשרים, מבנים תותבות קיימות מכל סוג ותיאור.אחת וכד' תותבות מבנים, גשרים, כתרים, ע"י מלא לשיקום זכאי יהיה מבוטח כל .6

לתקופת ביטוח.7. את הטיפול המשקם האמור בסעיף 3-5 לעיל, רשאי המבוטח לבצע אצל רופא שיניים כללי, או אצל מומחה לשיקום הפה. ואולם למען הספר הספק, גובה התשלום לשחזורים פרוטטיים )כתרים, גשרים, מבנים, תותבות חלקיות ושלמות מכל סוג ותיאור(, אחיד לגבי הכסוי האמור בסעיף 3-5 לעיל, ועל פי המפורט בנספח ב' 3. ולא יהיה החזר נוסף

לטיפול על ידי מומחה לשיקום הפה, או החזר בגובה שונה.


אחריות1. אין המבטח אחראי לטיפולים הפרוטטיים המבוצעים הן על ידי רופא ההסכם והן על ידי

רופא שאינו בהסכם.2. המבטח מצהיר כי רופא ההסכם יהיה אחראי לכל עבודה פרוטטית שיבצע למשך 60 חודש, ואם ייבצר מרופא ההסכם לבצע את התחייבותו זו- יממן המבטח את הטיפול

הנחוץ ע"י רופא הסכם אחר.3. בכל מקרה לא תחול האחריות הן על המבטח, והן על הרופא, בין אם הינו רופא ההסכם ובין אם לא, אם התותבת ששולם עבורה על ידי החברה אבדה למבוטח מסיבה כלשהי.הבריאות משרד מטעם מומחיות תעודת בעל מומחה רופא ידי על יבוצעו שתלים .4

בכירורגית פה ולסת ו/או בפריודונטיה )ניתוחי חניכיים( בלבד.להלן הטיפולים המכוסים:תותבת חלקית קבועה א

חבות המבטחת על פי סעיף זה מותנית באופן מפורש בקבלת אישור מראש של המבטח .

במסגרת זו יכוסו כתר או כתרים, אם כבודדים או כיחידה בגשר.4.1השיניים מספרי את מפורש באופן לציין המטפל הרופא על המועמדות לשחזור, סוג וחומר השחזור המבוקש, ולצרף צילום סטטוס או פנורמי, או צילום פריאפיקלי של השיניים המאחזות,

כל זאת לפני השחזת השניים.

הכתרים המכוסים-כתר ויניר או כתר יצוק, כתר חרסינה עם או 4.2ללא בסיס מתכת.

הפה 4.3 הכנת את כולל קבועה חלקית תותבת עבור התשלום מדידות, והמתכת, החומרים מחיר המעבדה, עבודת והשיניים, הכנסת התותבת לפה והדבקתה וההתאמות הדרושות לתפקוד

מלא.

תותבת חלקית קבועה תשולם רק פעם אחת בתקופת הביטוח 4.4עבור כל שן.

יינתן כיסוי לביצוע כתרי זירקוניה בהסדר מיוחד, במספר מרפאות 4.5הסדר ייחודיות אשר יאושרו ע"י היועץ הרפואי.

תותבת חלקית נשלפת ב חבות המבטחת על פי סעיף זה מותנית באופן מפורש בקבלת אישור מראש של המבטח .

הכיסוי לתותבות חלקיות נשלפות כדלקמן:

ווים 4.6 כולל אקריל, שרף בסיס על תחתונה או עליונה תותבת ושיניים.

תותבת עליונה או תחתונה על בסיס מתכת כרום-קובלט, כולל 4.7ווים, משענות ושיניים.

יינתן כיסוי לביצוע תותבת זמנית - חלקית או שלמה, במקרים 4.8יינתן לתותבת . הכיסוי של עקירות או לפני שיקום ע"ג שתלים 4 שיניים. תותבת חלקית נשלפת ומעל 4 שיניים המשלימה עד

תשולם רק פעם אחת בתקופת הביטוח עבור כל לסת.


שיני 4.9 בעקירת תאושר – "פליפר" מסוג זמנית חלקית תותבת חזית.

יינתן כיסוי לביצוע תותבות וואלפלאסט בהסדר מיוחד, במספר 4.10מרפאות הסדר ייחודיות אשר יאושרו ע"י היועץ הרפואי.

תותבת שלמה ג מחוסרת תחתונה או עליונה לסת במלואה מכסה אשר אקריל משרף תותבת פרושה

שיניים.חבות המבטחת על פי סעיף זה מותנית באופן מפורש בקבלת אישור מראש .

מכוסה תותבת שלמה עליונה ו/או תחתונה – תותבת אחת לכל 4.11לסת בתקופת ביטוח.

תותבת מיידית תחתונה תכוסה כשיקום זמני בעת ביצוע תותבת קבועה/ שיקום ע"ג שתלים כתותבת מעבר.

תותבת מיידית שלמה או חלקית הנה תותבת מאקריל המהווה 4.12שלב זמני לפני ביצוע עבודת השיקום הסופית.

השיניים מס’ הגבלת ללא - אחת בלסת מרובות עקירות א. הנעקרות

ב. פליפר במקרה של עקירות שיניים קדמיות.ג. עקירות מרובות לפני שתלים.

החומרים, 4.13 מחיר מעבדה, עבודת הפה, הכנת כולל הכיסוי לתפקוד והבאתה לפה התותבת הכנסת התאמות, מדידות, מלא ונכון, לרבות ריפודים והתאמות כנדרש. הכיסוי כולל ביצוע

התאמות עד ששה חודשים מיום הכנסת התותבת לפה.

תאושר תותבת רוכבת על גבי שתלים, בהשתתפות עצמית בסך 4.14850 ₪ ותקרת החזר פרטית בסך 3,500 ₪ לאחר ניכוי השתתפות

עצמית בשיעור 25%.תיקונים בתותבות חלקיות או שלמות ד

להלן התיקונים המכוסים:4.154.15.1 תיקון שבר או סדק בתותבת - 3 פעמים ללסת בתקופת

ביטוח.4.15.2 תיקון , החלפה או הוספת שן בתותבת – 1 לשן בתקופת

ביטוח.4.15.3 הוספה או החלפת ווים - 3 פעמים ללסת בתקופת ביטוח.ללסת פעמים 3 - מתכת בסיס על תח"ל הלחמת 4.15.4

בתקופת ביטוח.4.15.5 חידוש בסיס תותבת שלמה עליונה או תחתונה - 3 פעמים

בתקופת ביטוח.4.15.6 ריפוד קשה )במעבדה או במרפאה(- 3 פעמים בתקופת

ביטוח.4.15.7 ריפוד רך )במרפאה( - 3 פעמים בתקופת ביטוח.


המבטחת לא תשלם עבור ריפוד, החלפת בסיס תותבת, תיקון 4.16או תוספת כל שהיא של שיניים או ווים בתותבת חלקית או שלמה התותבת הכנסת מיום חודשים 6 במשך ידה, על שולמה אשר

לפה.מבנה ו

חבות המבטחת על פי סעיף זה מותנית באופן מפורש בקבלת אישור מראש .יש לצרף את תוכנית הטיפולים ואשר בה מצויין מספר השן שבה עומדים לבצע את המבנה

וסוג המבנה המבוקש, בצירוף צילום פריאפיקלי של השן.

יכוסו מבנים מהסוגים הבאים:4.17מבנה יצוק.

מבנה מיידי הכולל: פין מוכן מראש מסוג דנטטוס, פרהפוסט וכד'.החלפת שחזורים ז

יכוסו הוצאות החלפת השחזורים בתנאים כדלקמן:

בכל מקרה בו נעקרה שן מאחזת לגשר, יאושר הגשר החדש כולו, 4.18בלבד שמספר יחידות הגשר התלויות לא יעלה על 4 שיניים, ומספר המאחזות לא יעלה על 2. ובתנאי שאין מדובר במצב שעקירת השן יצרה אוכף חופשי אשר מחייב מעבר לתותבת חלקית נשלפת. ובתנאי שבלסת ולא קיימת תותבת חלקית נשלפת קיימת. באם נוספות שיניים ונעקרות חלקית להוצאה תותבת בלסת קיימת

לא יוגבל השיקום להוספת שיניים לתח"ל.

יינתן כיסוי ביטוחי לביצוע גשר ותותבת חלקית נשלפת באותה 4.19לסת.

צורך 4.20 קיים )באם דנטלי רפואי בסיס על תאושר גשר החלפת כזה( גם אם לא נעקרות שיניים, כדוגמת: עששת ככזו הנראית ברנטגן, ואף כזו שאינה נראית בצילום - כמו עששת פלטינלית/טיפול וגשרים, כתרים בשולי עששת או בוקלית או לינגואלית חוסר פיאפיקלי(, נגע )קצר/לא דחוס/ בשן מאחזת לקוי שורש מבנה בשן מאחזת או מבנה לקוי )כמפורט בסעיף 4.23 להלן(, שן סמפטומטית )גם ללא ביטוי רנטגני(, צורך פריודונטלי )מדובר בבקשת פריודונט( וכדומה. בכל מקרה שקיים צורך רפואי דנטלי כזה על הרופא המטפל לצרף הסבר לצורך האמור. בכל מקרה של החלפת כתר/גשר על בסיס רפואי דנטלי הכיסוי הכספי הינו השתתפות כלומר - חדש כתר/גשר בביצוע הכרוך לזה זהה לעיל. 1 בסעיף כמפורט הסכם( רופא אצל )בביצוע עצמית

במידה ויש עניין להחליף כתר/גשר למטרה אסטטית יכוסה.

בעקבות 4.21 שלמה, לתותבת נשלפת חלקית תותבת החלפת עקירת שיניים תאושר בכל מקרה.

ניתן לתקן את 4.22 ולא במידה ישן בחדש תתאפשר החלפת תח"ל התחל הישן במידה משביעת רצון. במקרים של ספק יישקל כל

מקרה לגופו בין רופא המבטח לרופא בעל הפוליסה.


החלפת מבנה ישיר או יצוק תתאפשר גם כשהתהליך העששתי 4.23פלטינלית/ עששת של מקרה כדוגמת רנטגנית, נראה אינו הסיבה ואין במידה וכדומה. קצר מבנה בוקלית, או לינגואלית הרופא המטפל הסבר יצרף לפניקס, ברורה להחלפת המבנה

לצורך בהחלפה.סייגים והגבלות ח

בנוסף לסייגים בפוליסה יחולו גם הסייגים והמגבלות הבאות:

וגשרים זמניים( כלולים בהחזר 4.24 שחזורים זמניים )למשל כתרים בגין השחזור הקבוע ולא יכוסו בנפרד בכל מקרה.

אחת 4.25 פעם רק תשולם כתר( או )גשר קבועה חלקית תותבת בתקופת הביטוח. המבטח לא ישלם עבור תותבת ששולם עבורה

על ידי החברה ואשר אבדה למתרפא מסיבה כלשהי.

לאותה 4.26 מתוכננים להוצאה חלקית ותותבת קבוע גשר כאשר לסת ישקל כל מקרה לגופו, יתאפשר ביצוע גשר קבוע בנוסף על

תותבת חלקית להוצאה.

חברת הביטוח לא תגביל ביצוע גשר קבוע הנאחז בשן מאחזת 4.27אחת בכל צד של חסר שיניים. מספר השיניים המאחזות לגשר

יקבע על פי שיקולים רפואיים ויאושר בהתאם על ידי הפניקס.

)אוכף 4.28 טוחנות שיניים של מוחלט חסר של מצב ישנו כאשר חופשי( בצד אחד של הלסת, תאושר תותבת חלקית נשלפת או

השלתה בלסת זו.

טיפולים בעקבות חבלה אשר נגרמה בתאונת דרכים או תאונת 4.29עבודה שיש לגביהם כיסוי ביטוחי בחוק אינם מכוסים.

רקמות 4.30 )מצב הפריודונטלי המצב כאשר גשר מכוסה לא כזה במקרה מעורער. או לקוי המאחזת השן של התמיכה( יופנה המבוטח קודם כל לטיפול )מכוסה( אצל מומחה לטיפולי יכולת ואישורו על סיום הטיפול ורק לאחר )פריודונט(, חניכיים

השן המאחזת לשאת בנטל הגשר, יבוצע הטיפול וישולם.

לא מכוסה גשר כאשר קיים חוסר של 4 שיניים ומעלה ברציפות 4.31)פרט לאזור קדמי כאשר חסרות שיניים 12-22, 42-32(. במקרה ההשתלות לנספח בכפוף השתלה לבצע המבוטח יכול זה

הכירורגיות או לחילופין לבצע תותבת חלקית נשלפת.

לא מכוסה גשר כאשר קיים בלסת חוסר של 8 שיניים ומעלה.4.32

הינו 4.33 קובלט כרום בסיס על נשלפת חלקית בתותבת הכיסוי חיבורים מכוסית לא מאחזות. שיניים של ווים כולל לתותבת מדויקים או חצי מדויקים או טלסקופים או כתרים לכסוי שן שעליה המבוטח בחירת ואולם, נשלפת. חלקית תותבת של וו יופעל במצמדים שיתמכו וכתרים כאמור מצמדים לתותבת להוסיף כסוי זו לקבל פוליסה פי מזכותו על יגרעו לא אלו על חשבונו,

לתותבת חלקית נשלפת.


בפליפר/תותבת מעבר/זמניים לאחר עקירת 4.34 צורך במקרה של שתלים ביצוע או קבוע נשלפת תותבת ביצוע לפני שיניים, על בנוסף מיידית תותבת עשיית הפניקס תאפשר בהמשך, בהמשך. שיבוצע נשלפת/תשלים( )תותבת הקובע השיקום במידת הצורך, ישקל כל מקרה לגופו בין רופא המבטח לרופא

בעל הפוליסה.

הפניקס( 4.35 ידי )על וימומנו יאושרו מיוחדים דנטליים במצבים כדוגמת – בשיניים שורש טיפולי נוכחות ללא גם כתרים קירות שלמות את והמסכנת בשן גדולה סתימה או בשן שבר כתר. לביצוע דנטלי רפואי ביס על שיכוסו מקרים אלו השן. במקרים מיוחדים יאושרו כתרים, ללא נוכחות טיפולי שורש, על בהסבר מותנה זה בסעיף כאמור כתרים ביצוע אסטטי. בסיס יסגר דעות חילוקי רופא מטפל בצורך האמור. בכל מקרה של

הדבר בין רופא החברה המבטחת לרופא בעל הפוליסה.

כתרים למטרה אסטטית )לא לשם החלפה( במקרים מיוחדים, 4.36הפוליסה בעל לרופא רופא המבטח בין בכל מקרה לגופו ידונו

ויכוסו על פי כתרים להחלפה למטרה אסטטית.

במקרה של צורך בביצוע פליפר לאחר עקירת שיניים ולפני ביצוע 4.37תותבת נשלפת או שתלים, יינתן כיסוי לביצוע הפליפר בכל אזור

בפה ) לא רק בחלק הקדמי(.

במקרים של כשל בטיפול הרפואי, בהם מתנער הרופא המטפל 4.38היועץ הרפואי מאחריותו לאיכות הטיפול הקבועה בחוק, רשאי בשיתוף נציג המבטח לאשר טיפול חוזר בהתאם להוראות סעיף

8.8 לתנאי הפוליסה.

המבטחת תהיה פטורה מכיסוי ו/או שיפוי המבוטח בגין כל אחד 4.39מהמצבים הבאים:

הטיפולים ברשימות מפורטים שאינם טיפולים בגין 4.39.1בפוליסה. הכיסוי במסגרת והפרוטטיים המשמרים קיבל מבוטח טיפול כאמור אצל רופא הסכם – מתחייב

המבוטח לשלם לרופא את עלות הטיפול.4.39.2 בגין כל נזק שנגרם לגופו או לרכושו של המבוטח תוך כדי או עקב טיפול לקוי או רשלני שניתן לו ע"י רופא שיניים כל

שהוא לרבות רופא הסכם.פרוטטיים ושירותים פרוטטיים טיפולים עבור בגין תשלום 4.39.3שהוחל בהם בטרם היות המבוטח מכוסה על פי פוליסה זו.4.39.4 בגין הוצאות שהוציא עבור טיפולים שבוצעו ע"י אדם שאינו

רופא שיניים בהגדרתו בסעיף ההגדרות בפוליסה זו.

באישור היועץ הרפואי4.404.40.1. יינתן כיסוי לשיקום על גבי שתלים אשר לא יבוצעו באישור

המבטח.מבנים גשרים, כתרים, שחזורים- להחלפת כיסוי יינתן 4.40.2יצוקים, מבנים ישרים, תותבות חלקיות נשלפות, תותבות

שלמות, מבנים על גבי שתלים וכתרים על שתלים.


4.40.3 באישור היועץ הרפואי, יינתן כיסוי ל – 2 כתרי ביניים בין כיסוי יינתן לא תחתון. או עליון קדמי באזור שתלים 2

לתלויות אחוריות.שתלים 5

כללי א טיפול כירורגי של שתלים להלן "השתלה" יכוסה רק במידה ומצב העצם, הרקמות הרכות,

מצב המנשך והסגר ניתנים לטיפול כמפורט להלן.ב' טבלת בנספח יעלה על האמור בגובה שלא בגין השתלה המבטחת תשלם החזרים

הגמלאות וזאת על פי התנאים הבאים:

כל הטיפולים והשירותים הכירורגיים של השתלות שיניים יבוצעו 5.1רק על ידי רופאים מומחים בכירורגית פה ולסת או בפריודונטיה, בעלי תעודת מומחיות מטעם משרד הבריאות לעסוק כמומחים ידי על אחרת הוסכם אם למעט לעיל, האמורים בתחומים

המבטחת באופן מפורש.

יש לסיים את כל הטיפולים הפריודונטליים לפני התחלת הטיפול 5.2הכירורגי.

5.3 MODERATE מסוג פריודונטלית מחלה קיימת כאשר PERIODONTITIS או ADVANCED PERIODONTITIS, חייב המבוטח מומחה פריודונט ע"י ההשתלות לפני פריודנטלי טיפול לקבל המבטחת מטעם מורשה רופא או הבריאות, משרד ע"י מוכר ואושר בכתב לביצוע הטיפולים הנ"ל, כל עוד לא קיבל טיפול, ע"י הרופא המטפל האמור כי מחלתו נרפאה, לא יאושרו שתלים

בפיו.

מבוטח המועמד לטיפול כירורגי של השתלה חייב לקבל אישור 5.4כירורגי טיפול שיבוצע לפני הטיפול מהמבטחת לביצוע מראש כלשהו, אותו זכאי המבוטח לקבל במסגרת הביטוח ועבורו הוא

עשוי לבקש החזר כספי.

לצורך קבלת האישור מראש יגיש הרופא המומחה שבהסכם או 5.5הרופא מומחה שאינו בהסכם באמצעות המבוטח, רישום מפורט את למבוטח. בוצעה אשר )CHART( בפה הבדיקה ממצאי של התוכנית יש להגיש לאישור המבטחת בצירוף צילום או צילומים )סטטוס בפה הקיימות השיניים כל של בודדים פריאפיקלים דנטלי( או בצירוף צילום פנורמי עדכני )עד 3 חודשים( שיבוצעו )העצם הגרמיות התמיכה רקמות את המראים הטיפול, לפני השיניים של )אפקס( השן שורש חוד אזור ואת האלביאולרית(

שהרקמות סביבן תטופלנה. אין להתחיל בטיפול ההשתלה לפני קבלת אישור המבטחת.

קבלת 5.6 לצורך עדכני .C.T צילום להמציא יש הצורך במידת אינפורמציה מספקת על איכות העצם בלסת, וכפועל יוצא מכך, C.T על אפשרות ההשתלה. כאשר המבטחת דורשת ביצוע צילום

יכוסה הצילום ע"י המבטחת.


בתוך 14 ימי עבודה מקבלת החומר יקבל המבוטח את תשובת 5.7המבטחת לביצוע מלא או חלקי או דחייה של תוכנית הטיפולים ישירות לשלם עליו שיהיה הסכום גם יפורט באישור המוצעת. אישורים המבטחת. ע"י ההחזר סכום את או ההסכם לרופא באמצעות ההסכם מרפאת ע"י יישלחו אשר טיפול לתוכניות

פורטל רופאי השניים האינטרנטי, יינתנו תוך 2 ימי עבודה.

החלו 5.8 ולא במידה חודשים 12 לאחר יפוג מראש האישור תוקף על יהיה תוקף הארכת לקבל כדי כלשהי, מסיבה בטיפול המבוטח לתת הסבר לסיבות שהביאו לאי התחלת הטיפול בתוך

פרק זמן זה.

ע"י 5.9 המבוצעים כירורגיים לטיפולים אחראית המבטחת אין הרופאים המומחים.

בשיקום ע"ג שתלים סוג השיקום קבוע או נשלף בהתאם לבקשת 5.10הרופא המטפל.

במידה ונעקרו שיניים בלסת קודם לביצוע השתלות, לא תבוצענה 5.11זה נדרש בנוסף השתלות לפני חלוף 4 חודשי המתנה. במקרה לאמור בסעיף 5.6 לעיל, צילום פנורמי שלאחר ביצעו העקירות

אשר נעשה עם תום תקופת ההמתנה.

יכול המבטח להפנות את המבוטח לצורך התייעצות אצל רופא 5.12בגין התשלום בעניין החלטה קבלת לפני מטעמו כירורג אמון

ההשתלות בתום הטיפול.

לתקופת 5.13 קודם שבוצעו עקירות לגבי גם יעשה שתלים בצוע הביטוח.

בכל מקרה של חסר שיניים תשקל האפשרות של בצוע שתלים. 5.14המקרה היחיד בו תועלה אפשרות יחידה של בצוע תותבת נשלפת ולא של כתרים קבועים על גבי שתלים הינו מצב של רכס שלם )עליון או תחתון( חסר שיניים. באם יהיה צורך בשתלים לחיזוק

יציבות התותבת, יאושר הדבר בכפוף לסעיף 5.31.2 להלן.

במקרה בו עקירת שן יצרה אוכף חופשי, יתאפשר ביצוע שתלים 5.15יוגבל לביצוע הנוסף על אפשרות של ביצוע תחל. המבוטח לא

תחל בלבד.

במקרה של חסר שן בודדת יתאפשר ביצוע שתל בודד. המגבלה 5.16היחידה לאפשרות כזו הינה שקיימות שיניים מאחזות משני צידי השן הבודדת החסרה, כאשר אחת משתי שיניים אלו הינה בעלת הכרח אין כזה במקרה בודד שתל לאפשר כדי שורש. טיפול

שהשיניים הסמוכות יהיו אינטקטיות.

יתאפשר ביצוע שני 5.17 8 ,7 ,6 במקרה של חסר אחורי של שיניים שתלים.

בחסר 4 שיניים קבועות קדמיות יאושרו גם יותר משני שתלים – 5.18כל מקרה לגופו.


ההחזר הכספי לכל שתל יהיה זהה גם אם בוצעו מספר שתלים 5.19ההחזר יהיה שתלים לגבי הכספי ההחזר פגישה. באותה הכספי לכל שתל )כאילו היה שתל בודד( כפול מספר השתלים

המבוצעים.

בכל מקרה של צורך בפליפר/תותבת נשלפת, לתקופת ביניים, 5.20לביצוע הן המתנה תקופת נדרשת באם שיניים עקירת בעת השתל והן להמתנה לקליטתו תאושר ותממן חברת הבטוח בצוע

פליפר/תותבת נשלפת.

בלסת מחוסרת שיניים יאושרו עד 4 שתלים. יינתן כיסוי לביצוע 2 5.21שתלים נוספים באישור היועץ הרפואי בלבד.

כיסוי 5.22 יינתן ללסת- שתלים 8 עד יאושרו חלקי שיניים בחסר לביצוע 2 שתלים נוספים באישור היועץ הרפואי בלבד.

בכל מקרה, כמות השתלים למבוטח לא תעלה על 10 שתלים 5.23לפה בתקופת ביטוח.

יינתן כיסוי לביצוע הרמת סינוס לצורך ביצוע שתלים. הכיסוי הינו 5.24יינתן ביטוח. הטיפול סינוס לכל מבוטח בתקופת 2 הרמות ל- במרפאות הסדר בהשתתפות עצמית בסך 3,000 ₪ לכל סינוס, ניכוי לאחרי ₪ 3,000 בסך החזר בתקרת פרטיות ובמרפאות

השתתפות עצמית בשיעור 50%.

הינו 5.25 הכיסוי שתלים. ביצוע לצורך עצם להשתלת כיסוי יינתן יינתן הטיפול ביטוח. בתקופת לסת לכל אחת עצם להשתלת ובהשתתפות ₪ 350 בסך החזר בתקרת בלבד פרטי באופן

עצמית בשיעור 50%.

באישור היועץ הרפואי, יינתן כיסוי להחלפת שתלים אשר נכשלו החלפת שתלים5.26מסיבות רפואיות, בחלוף 6 שנים ממועד התקנת השתל.

הטיפולים המכוסים במסגרת השתלת שיניים ב המבוטח יהיה זכאי לטיפול כירורגי של השתלת שיניים בכפוף לתנאים הבאים:

תוכנית הטיפול

רישום מלא של הממצאים הדנטליים והאוראליים: רישום מצבים 5.27עשויה ואשר המתרפא של הכללית לבריאות הנוגעים כללים להיות להם השלכה על הטיפול הדנטלי – כירורגי, רישום מצב

הפה ומילוי הטופס לתוכנית הטיפולים.כיסוי המבטח מוגבל לבדיקה אחת בתקופת הביטוח.

כחלק תחשב )POST SURGICAL( כירורגי טיפול לאחר בקורת מהטיפול ואינה כוללת תשלום נוסף.

כירורגיה של שתלים

במקום כל שן שחסרה יהיה המבוטח זכאי להכנסה כירורגית של 5.28שתל שן לרקמת העצם והחניכיים.

לכל בכפוף הביטוח, לתקופת ללסת שתלים 4 עד יכוסו הקריטריונים הקבועים בנספח זה.


רכה, 5.29 רקמה מטלית הפשלת מקומי, אלחוש כולל: הטיפול הכנסת שתל/שתלים, תפרים, תחבושת פריודונטלית וכל הדרוש

לביצוע וסיום משביע רצון של הטיפול.כמו כן כולל הטיפול את הכנת השתל לתחילת הטיפול הפרוטטי הטיפול ואחרי לפני ויעוץ הסברה גם כולל הטיפול העוקב. בכלל זה הוצאת תפרים, בקורת ביניים, טיפולי חירום הקשורים בתהליכי החלמה של השתלים, מתן מרשמי תרופות ו/או תעודה

רפואית וביקורת לאחר הטיפול.חשיפה של השתל לאחר פרק זמן שנקבע להתאקלמות וקליטתו

בעצם.

שתלים במקרה 5.30של חוסר בשיניים

בודדות

)SINGLE TOOTH REPLACEMENT( בודדת שן השתלת 5.30.1תאושר בעקבות חוסר שן לפני תקופת הביטוח או עקירת שן בתקופת הביטוח ושקיימות שיניים מאחזות משני צידי השן הבודדת החסרה, כאשר אחת משתי שיניים אלו הינה בעלת טיפול שורש. כדי לאפשר שתל בודד במקרה כזה

אין הכרח שהשיניים הסמוכות יהיו אינטקטיות.מחלה קיימת או פריודונטלית מחלה קיימת לא וכאשר של מצב על עולה אינה חומרתה שמידת פריודונטלית )20% 30%- של אובדן )עד ,EARLY PERIODONTITISהשיניים לבין המתוכנן השתל שולי בין המרחק וכאשר

הסמוכות הינו בן 2 מ"מ ומעלה.המונע מסוג יהיה בודדת, שן 5.30.2 השתלת שתל במקרה של

.)OMNILOCK או HEXLOCK :רוטציה של הכתר )לדוגמאמהחותכות שתיים או אחת שן של חסר קיים כאשר 5.30.3

הקדמיות יאושר שתל אחד או שניים לפי הצורך.

שתלים במקרה 5.31של חוסר שיניים

מוחלט בלסת

INTER ה- באזור שתלים 4 עד יאושרו תחתונה בלסת 5.31.1.MENTAL

שתלים 4 עד יאושרו שיניים, מחוסרת עליונה בלסת 5.31.2בפועל שיאושרו השתלים C.T(.מספר לביצוע )בכפוף יהיה לפי מצב הרקמות בלסת, ובשום מקרה לא יעלה על

המקסימום של 4 שתלים למבוטח לתקופת ביטוח.5.31.3 יינתן כיסוי לביצוע 2 שתלים נוספים באישור היועץ הרפואי

בלבד.

שתלים באזור 5.32אוכף חופשי

יכוסו כמפורט-הינה בקשת האחרונה והשן חופשי אוכף קיים כאשר 5.32.1

מלתעה שניה או ראשונה יאושרו עד 2 שתלים. 5.32.2 כאשר קיים אוכף חופשי והשן האחרונה הינה הניב, יאושרו

עד 3 שתלים.5.32.3 כאשר יש חסר של השיניים הטוחנות השניות ושיני הבינה

לא יאושרו שתלים.


הגבלות וסייגים 5.33לחבות המבטחת

5.33.1 אין כיסוי לשתלים שבוצעו שלא על ידי מומחה לכירורגית פה ולסת או פריודונט מומחה.

5.33.2 לא ישולם עבור השתלת שיניים שהוחל בה למעלה מ-60 יום לפני שהביטוח נכנס לתוקפו.

5.33.3 אין המבטח מכסה ניתוחי תחזוק של העצם או הרקמה הרכה סביב השתלים במהלך הזמן שלאחר ביצוע השתל.

5.33.4 אלחוש מקומי – נכלל במחיר הטיפול.נוטל אותן שהוא סוג מכל תרופות בגין כיסוי יינתן לא 5.33.5

המבוטח או ניתנה המלצה רפואית לנטילת תרופה.

טיפולים שלא הוזכרו לעיל אינם מכוסים במסגרת הפוליסה .טיפולים אורתודנטיים )יישור שיניים( לילדים 6

הטיפולים המכוסים א המבטחת תכסה הוצאות טיפולים אורתודנטיים )יישור שיניים( כמפורט להלן ועד לסכום תקרת ההחזר הנקוב בנספח הגמלאות ובכפוף להגשת תוכנית טיפולים לאישור מוקדם

על ידי המבטחת הכל כמפורט להלן:

טיפול בשלב א' 6.1)PHASE 1(

טיפול מוקדם במשנן מעורב שמטרתו לפתור בעיות פונקציונליות, וכן התערבות שתמנע או תקל משמעותית על ליקוי הסגר והטיפול העתידי. כמו כן נכללים בסעיף זה: עקירת שיניים נשירות כחלק מעקירות סידוריות, עקירת שיניים עודפות, ליקוי מסוג CLASS 3 או במקרים עם סגר עובר אופקי גדול שמהווה גורם סיכון לטראומה

לשיניים.

טיפול בלסת אחת שמשך הטיפול הפעיל בו מוערך בכ- 10-12 טיפול חלקי6.2חודשים.

הוא טיפול בשתי לסתות שמשך הטיפול הפעיל בו מוערך בתקופה טיפול מלא6.3שעולה על 12 חודשים.

המבטח לא יכסה טיפול במקרה בו שתי הקשתות מסודרות יפה 6.4וללא הפרעה סיגרית, למעט אם יתמלא אחד מהתנאים הבאים: יותר מ 2- סגר אופקי עובר מעל 4 מ"מ סטיית קו אמצע עליון מ"מ, סגר אנכי עובר עמוק )מעל 80%( צפיפות או רווחים שעולים

על 4 מ"מ בלסת, ובתנאי שאינם מרוכזים במקום אחד.במקרים חריגים בהם יש הפרעה אסטטית, למרות שאינם עונים הכיסוי. לאשר הרפואי היועץ בסמכות יהיה אלה סף לדרישות בין שתי שיניים )לדוגמא: צפיפות או רווח של 3 מ"מ המרוכזים

קדמיות(. – המטפל האורתודונט בסמכות תהא הטיפול רמת קביעת בכפוף לאבחנה שנקבעה על ידו ואושרה ע"י המבטח. בכל מקרה בו אין התאמה בין הרמה שהוגדרה ע"י האורתודונט המטפל לבין

המבטח יכריע היועץ הרפואי.


הנחיות למבוטח ומגבלות המבטחת ב אישור 6.5 לקבל חייב אורטודנטי טיפול לקבלת המועמד מבוטח

מראש של המבטחת לביצוע הטיפול. אין להתחיל בטיפול אורטודנטי לפני קבלת אישור המבטחת.

לצורך קבלת אישור מראש מהמבטחת, יגיש הרופא או המבוטח 6.6רישום מפורט של ממצאי הבדיקה הקלינית, אליו יצורפו תמונות פנים ושיניים וצילום פנורמי עדכניים, אשר בוצעו בסמוך לכתיבת

תוכנית הטיפול.

יקבל המבוטח אישור מהמבטח על 6.7 לאחר עיון במסמכים הנ"ל הזכאות הביטוחית של תכנית הטיפולים המוצעת. באישור יפורט גם סכום ההשתתפות העצמית שיהיה עליו לשלם ישירות לרופא להשיב מתחייב המבטח מהמבטח. שיקבל ההחזר סכום או המסמכים קבלת מיום עבודה ימי 14 תוך פנייתו על למבוטח

הנדרשים.

במקרה של צורך בבירורים נוספים, או במקרה של אישור חלק 6.8דחית של במקרה או אחר, חלק אישור ואי הטיפול מתכנית ההצעה, תשלח על כך הודעה מפורטת למבוטח, עם העתקים

לרופא המטפל.

המבטחת תהיה רשאית להפנות את המבוטח לצורך התייעצות 6.9לרופא בודק מטעמה לפני מתן האישור וקבלת ההחלטה בעניין.

במקרים חריגים באזורים בהם לא ניתן לפנות לרופא יועץ כאמור, 6.10יוכל המבוטח באישור בכתב מהמבטחת, לשלוח צילומי פנים + ידי המבטחת יועברו על צילום צפלומטרי + מטבעי לימוד. אלו לרופא בודק אורטודנטי מטעמה, אשר יחווה דעתו גם בלי בדיקה

של המבוטח.

החלו 6.11 ולא במידה חודשים 12 לאחר יפוג מראש האישור תוקף והחלו בטיפול. ולאחר 24 חודש במידה בטיפול מסיבה כלשהי, לאחר 24 חודשים מיום הוצאתו יהיה על המבוטח לבקש הארכת

תוקף האישור.

או שירותים אורתודנטיים אשר 6.12 המבטחת תשלם עבור טיפולים החל בהם המבוטח, כאשר היה מכוסה במסגרת ביטוח לטיפולים הביטוח סיום שעד ובתנאי מראש, אישור וקיבל אורתודנטיים נשארו לפחות 6 חודשים ובתנאי הכרחי שהטיפול המבוקש החל

בפועל.

החברה תשלם החזרים בגין טיפול אורטודנטי בגובה שלא יעלה 6.13על הנקוב בלוח הגימלאות.

הכיסוי יינתן רק לילד שגילו ביום תחילת הטיפול אינו עולה על 6.14.20

הכיסוי לטיפול אורטונדטי רק במידה ולקוי הסגר, מצב המנשך 6.15והסגר ניתנים לתיקון על פי הקריטריונים שפורטו לעיל.


שיבוצעו 6.16 בתנאי רק יכוסו זו פוליסה פי על אורטודנטיה טיפולי על ידי רופא מומחה, בעל תעודת מומחיות באורטודנטיה )יישור שיניים ולסתות( מטעם משרד הבריאות, או ע"י רופא לו ניתן אישור

מיוחד על ידי החברה המבטחת או היועץ הרפואי של הפוליסה.

למבטחת לא תהיה כל אחריות בגין טיפולים שבוצעו במבוטח. 6.17

ההסכם מבטיח כיסוי לטיפול אורטודנטי פעיל )אקטיבי( לתקופה 6.18שלא תעלה על 24 חודש החל מיום הכנסת המכשיר האורטודנטי )פסיבי( סביל אורטודנטי לטיפול וכן לפה. היחיד( )או הראשון של שימור מצב אחזקה ומעקב למשך תקופה שלא תעלה על 12 חודשים. כל חריגה מחייבת הסבר הרופא המטפל לסיבת העיכוב

וקבלת אישור מראש מחודש .

יכוסה 6.19 לא הביטוח. הינו לטיפול אחד למבוטח בתקופת הכיסוי 8.8 טיפול חוזר מכל סיבה שהיא אלא בהתאם להוראות סעיף

לתנאי הפוליסה.

הכיסוי מוגבל לטיפול אורטודנטי אחד בלבד. במידה וכבר שולם 6.20ע"י המבטחת עבור טיפול כל שהוא, ויש צורך בטיפול נוסף יקר

יותר, יקוזז התשלום הראשון וישולם עבור הטיפול היקר יותר.

הכיסוי הוא לטיפולים אורתודונטים גם אם מבוצעים בשלבים ולא 6.21ברצף זמנים כפועל יוצא מהאבחנה ותכנית הטיפול, ובלבד שסך ההחזר לא יחרוג מתקרת ההחזר. סך זה אינו כולל ההחזר עבור עקירת שיניים מסיבות אורתודונטיות ואמצעי העזר האבחנתיים.

צילומים ועזרי אבחנה מאושרים ג בהפניית רופא האורתודנט יופנה המבוטח למכון צילום לצורך ביצוע הצילומים:

חלל 6.22 כל את חזיתית המשקף רנטגן צילום הינו פנורמי, צילום הפה והשיניים, צילום זה הינו תנאי להגשת תוכנית הטיפול.

צילומי 6.23 להלן צבעוני בתשליל רגילה במצלמה צילומים סדרת "פוטו".

צילום צפלומטרי שהינו צילום רנטגן של הגולגולת בפרופיל.6.24

אנליזה ממוחשבת שהינה פעולה ממוחשבת להערכת ממצאים 6.25אורתודנטים מסויימים.

תגמולי הביטוח 7הביטוח מקרה בקרות שהוציא ההוצאות בגין המבוטח את ותשפה תכסה המבטחת

כדלקמן:

שיניים 7.1 השתלות פרוטטי, פריודונטי, משמר, טיפול כל עבור ואורטודנטי הכלול בפוליסה, שיקבל המבוטח אצל אחד מרופאי ההסכם, תשלם המבטחת ישירות לרופא ההסכם ובלבד שהיקף הטיפולים מאותו סוג לא יחרוג ממספר הטיפולים ותגמולי הביטוח הפנית הפוליסה. ולמגבלות לסייגים ובכפוף בפוליסה הנקובים המבוטח ע"י רופא הסכם לקבלת טיפול אצל רופא מומחה לא תגדיל את אחריות המבטחת מעבר לסכומים הנקובים בפוליסה.


אצל 7.2 המבוטח שיקבל בפוליסה הכלול משמר טיפול כל עבור רופא שיניים שאינו בהסכם, תשפה המבטחת את המבוטח בגין הוצאתו בגבולות הסכום הנקוב בנספח ב' )להלן: "טבלת תגמולי

הביטוח"( ובתנאי שהמבוטח שילם עבור הטיפול לרופא.

במקרה של קבלת טיפול פריודונטי המכוסה בביטוח, אצל רופא 7.3ההשתתפות דמי את רק לשלם חייב המבוטח יהיה הסכם, העצמית הנקובים בנספח ב' לפוליסה ליד שם הטיפול הפריודונטי

המכוסה בביטוח.שאינו מומחה רופא אצל פריודונטי טיפול קבלת של במקרה בהסכם, יציג המבוטח את חשבון הטיפול למבטחת ויקבל החזר

מהמבטחת על פי הנקוב בנספח ב'.

במקרה של קבלת טיפול פרוטטי המכוסה בביטוח, אצל רופא 7.4שיניים הסכם יהיה המבוטח חייב לשלם רק את דמי ההשתתפות העצמית הנקובים בנספח ב' לפוליסה ליד שם הטיפול הפרוטטי

המכוסה בביטוח. שאינו שיניים רופא אצל פרוטטי טיפול קבלת של במקרה בהסכם, יציג המבוטח את חשבון הטיפול למבטחת ויקבל החזר

מהמבטחת עלפי הנקוב בנספח ב'.

בביטוח, 7.5 המכוסה שיניים השתלות טיפול קבלת של במקרה את רק לשלם חייב המבוטח יהיה בהסכם שיניים רופא אצל דמי ההשתתפות העצמית הנקובים בנספח ב' לפוליסה ליד שם

הטיפול.אצל רופא שיניים שאינו בהסכם יציג המבוטח את חשבון הטיפול

למבטחת ויקבל החזר מהמבטחת על פי הנקוב בנספח ב'.

במקרה של קבלת טיפול אורטודנטי המכוסה בביטוח, אצל רופא 7.6ההשתתפות דמי את רק לשלם המבוטח יוכל בהסכם, שיניים הטיפול, תיאור ליד לפוליסה ב' בנספח הנקובים העצמית להציג הטיפול, עבור התשלום מלוא את לשלם לחילופין או פי על מהמבטחת החזר ולקבל הטיפול חשבון את למבטחת

הנקוב בנספח ב', כמו גם אצל רופא שיניים שאינו בהסכם.

כל סכומי ההחזר / השתתפות עצמית בנספחים א' ו-ב' הנקובים 7.7צמודים למדד ויותאמו מידי חודש ביום הראשון של החודש. חישוב בפוליסה( )כהגדרתו הבסיס מדד לפי ייעשה ההצמדה הפרשי יום של לחודש בראשון ידוע שיהיה המדד הוא החדש והמדד

התשלום.


נספח ב' - טבלת תגמולי הביטוח/השתתפות עצמית המחירים ב ₪

טיפולים משמרים 1

קוד משרד תיאור הטיפולהבריאות

רופאהסכם

רופא שאינו בהסכם

השתתפות עצמיתב ₪

תקרת תגמולי הביטוח

D015000058אין הערכה מקיפה של הפה - מטופל חדש/מוכר

D0210000155איןצילום סטטוס מלא

D0210020155איןצילום סטטוס מקביליות מלא

D022000023איןצילום פריאפיקלי

D027000023איןצילום נשך אחד

D0330000109איןצילום פנורמי

D024000023איןצילום אוקלוזלי

D120300067איןהנחה מקומית של פלואוריד לכל הפה - ילד

D135100064איןאיטום חריצים, לכל שן

D1510000138416שומר מקום קבוע - התקנה

D2140000 שחזור אמלגם - משטח 1, משנן ראשוני אוקבוע

157אין

D2150000 שחזור אמלגם - 2 משטחים, משנן ראשוני אוקבוע

157אין


157אין


157אין

D2330000 - שחזור מרוכב על בסיס שרף/אקרילמשטח 1, קדמי

205אין

D2331000 - שחזור מרוכב על בסיס שרף/אקריל 2 משטחים, קדמי

205אין

D2332000 - שחזור מרוכב על בסיס שרף/אקריל 3 משטחים, קדמי

205אין

D2335010 - שחזור מרוכב על בסיס שרף/אקריל 4 משטחים או יותר, קדמי

205אין

D2390000205איןשחזור מרוכב על בסיס שרף/אקריל, קדמי



רופאהסכם




D2391000 - שחזור מרוכב על בסיס שרף/אקרילמשטח 1, אחורי

205אין

D2392000 - שחזור מרוכב על בסיס שרף/אקריל 2 משטחים, אחורי

205אין

D2393000 - שחזור מרוכב על בסיס שרף/אקריל 3 משטחים, אחורי

205אין

D2394000 - שחזור מרוכב על בסיס שרף/אקריל 4 משטחים או יותר, אחורי

205אין

D2930000334איןכתר טרומי מפלדת אל חלד - שן נשירה

D2931000334איןכתר אל חלד טרומי - שן קבועה

D2932000334איןכתר טרומי משרף/אקריל

D295100041איןאחיזת פינים - לכל שן, בנוסף לשחזור

D3220000 קיטוע מוך שן נשירה או קבועה, לא כוללסתימה סופית

182אין

D3310000 טפול שורש - שן קדמית, לא כולל שחזורסופי

444אין

D3320000 טפול שורש - שן מלתעה, לא כולל שחזורסופי

544אין

D3330000 טפול שורש - שן טוחנת, לא כולל שחזורסופי

679אין

D3339000679איןטפול שורש - 4 תעלות, לא כולל שחזור סופי

D3346000500איןחידוש טפול שורש - שן קדמית

D3347000600איןחידוש טפול שורש - שן מלתעה

D3348000750איןחידוש טפול שורש - שן טוחנת

D3349000750איןחידוש טפול שורש - 4 תעלות

D3351000250איןאפקסיפיקציה

D3352000200איןחיוד - טפול ביניים

D3410000 כריתת חוד השורש, אפיקואקטומי - שןקדמית, כולל סתימה רטרוגרדית

615אין



רופאהסכם




D3421000 כריתת חוד השורש, אפיקואקטומי - שןמלתעה, שורש ראשון, כולל סתימה

רטרוגרדית

615אין

D3425000 - כריתת חוד השורש, אפיקואקטומישן טוחנת, שורש ראשון, כולל סתימה

רטרוגרדית

615אין

D3426000 כריתת חוד השורש, אפיקואקטומי, כל שורשנוסף באותה שן

615אין

D3450000516איןכריתת שורש

D3920000516איןהמיסקציה

D7140000193איןעקירה, שן שבקעה או שורש חשוף, שן אחת

D7140020 עקירה, שן שבקעה או שורש חשוף, כל שןנוספת באותה ישיבה )עקירה מורכבת(

211אין

D7210000 ,עקירה כירורגית - שן שבקעה לחלל הפההדורשת הרמת מתלה

339אין

D7220000644איןעקירה כירורגית - שן כלואה ברקמה רכה

D7240000 עקירה כירורגית - שן כלואה במלואהברקמה קשה

644אין

D7285000 ,ביופסיה של חלל הפה - רקמה קשה, עצםשן

1268אין

D72860001268איןביופסיה של חלל הפה - רקמה רכה

D7510000 חיתוך וניקוז מורסה - רקמה רכה בחללהפה

131אין

D9110000127איןעזרה ראשונה - טפול בכאב שיניים

D9220000 הרדמה כללית לטפול שיניים, בנוכחותמרדים - עד שעה

1457אין

D9221000 ,הרדמה כללית לטפול שיניים מורכבבנוכחות מרדים - מעל שעה

1457אין

D9230000111איןאנלגזיה, כולל ניטרוס, לא כולל טפול דנטלי

D9310000)secondopinion( 29113בדיקת רופא שיניים מומחה



רופאהסכם




D9930000 טפול בסיבוכים, לאחר נתוח, כגון מכתשיתיבשה

226אין

D4355000 הטריה והסרה של פלאק ואבנית בכל הפהלשם הערכה ואבחון מקיפים

146אין

טיפולים פריודונטליים 2


רופאהסכם


השתתפות עצמיתב₪

תקרת תגמולי הביטוח לאחר

ניכוי השתתפות עצמית בשיעור

20%

D0180000/הערכה פריודונטלית מקיפה - מטופל חדש29113מוכר

D4240000- הרמת מתלה עם החלקת שורשים 44801350 שיניים ויותר, רבע פה

D4241000- הרמת מתלה עם החלקת שורשים 1-3180506 שיניים, רבע פה

D424900087432הארכת כותרת

D432000057228קיבוע תוך כותרתי לשיניים ניידות

D432100057228קיבוע חוץ כותרתי לשיניים ניידות

D4341000- סילוק אבנית והקצעת שורשים 4117468 שיניים ויותר, לישיבה, 30 דקות

D4342000- סילוק אבנית והקצעת שורשים 1-344175 שיניים, לישיבה, 30 דקות

D6080000 500פרטיטפול תחזוקה בשתל, כולל ניקוי תותבת

D4265000 מדיאטורים ביולוגיים לטפול רגנרטיבי של600פרטירקמה גרמית/רכה )אמדוגיין(

D5937000370740סד לילה, טריסמוס

D438101050100טיפול באמצעות פריוצ'יפ לשן


טיפולים פרוטטים 3


רופאהסכם


השתתפות עצמית

ב₪



20%

D27400002611040כתר חרסינה, כולו מחרסינה

)כתר למטרה קוסמטית – בהשתתפות 502613עצמית של 45%(

D27510002611040כתר חרסינה מאוחה למתכת בסיס

)כתר למטרה קוסמטית – בהשתתפות 502613עצמית של 45%(

D2952000104410מבנה יצוק בתוספת לכתר

D295400058235יתד טרומית ותווך בנוסף לכתר

D51100005992399תותבת שלמה - לסת עליונה

D51200005992399תותבת שלמה - לסת תחתונה

D51300002481185תותבת מיידית - לסת עליונה

D51400002481185תותבת מיידית - לסת תחתונה

D5211000 תותבת חלקית בלסת העליונה - על בסיסשרף, כולל ווים מקובלים, נחות ושיניים, כולל בסיס שרף אקרילן עם ווי שרף או תיל מלופף

247993

D5212000 תותבת חלקית לסת תחתונה - על בסיס247993שרף/אקריל, כולל ווים ונחות

D5213000 תותבת חלקית לסת עליונה - נשלפת5992399מויטליום, כולל ווים ונחות

D5214000 תותבת חלקית לסת תחתונה - נשלפת5992399מויטליום, כולל ווים ונחות

D5299000 - תותבת חלקית ולפלסט לסת עליונה על בסיס שרף/אקריל, כולל ווים ונחות

הסדר מיוחד בלבד


D5299010 - תותבת חלקית ולפלסט לסת תחתונה על בסיס שרף/אקריל, כולל ווים ונחות



D551000067263תיקון שבר בבסיס תותבת שלמה

D5520000 ,החלפת שן שבורה או חסרה בתותבת שלמה2288לכל שן

D562000056223תיקון שלד יצוק של תותבת



רופאהסכם



ב₪



20%

D563000038192תיקון או החלפת וו בתותבת קיימת

D56400002288החלפת שן שבורה בתותבת חלקית, לכל שן

D56500002288הוספת שן לתותבת חלקית קיימת

D566000038192הוספת וו לתותבת חלקית קיימת

D571000081408חידוש בסיס תותבת שלמה עליונה

D571100081408חידוש בסיס תותבת שלמה תחתונה

D572000081408חידוש בסיס תותבת חלקית עליונה

D572100081408חידוש בסיס תותבת חלקית תחתונה

D5730000101170ריפוד תותבת שלמה עליונה במרפאה

D5731000101170ריפוד תותבת שלמה תחתונה במרפאה

D5740000101170ריפוד תותבת חלקית עליונה במרפאה

D5741000101170ריפוד תותבת חלקית תחתונה במרפאה

D5750000104404ריפוד תותבת שלמה עליונה במעבדה

D5751000104404ריפוד תותבת שלמה תחתונה במעבדה

D5760000104404ריפוד תותבת חלקית עליונה במעבדה

D5761000104404ריפוד תותבת חלקית תחתונה במעבדה

D5820000 - תותבת ביניים חלקית נשלפת, פליפר120480לסת עליונה, כולל ווים ונחות

D5821000 - תותבת ביניים חלקית נשלפת, פליפר120480לסת תחתונה, כולל ווים ונחות

D58600008983700תותבת על שתלים

D6056000248997מבנה טרומי לשתל דנטלי

D6057000248997מבנה מעבדתי לשתל דנטלי

D60580002971191כתר חרסינה על שתל

D60650002971191כתר חרסינה נתמך שתל

D60660002971191כתר חרסינה מאוחה למתכת נתמך שתל


טיפולי שתלים דנטליים 4

טיפולים אורתודונטים - יישור שיניים 5


רופאהסכם



ב₪



50%

D0360000טומוגרפיה ממוחשבת עם קרן קונית ,CBCT0311

D6010000 החדרה כירורגית של שתל דנטלי, כוללחשיפה וחיבור של כיפת ריפוי

12501000

D7951000 הרמת סינוס סגורה, כולל עצם/תחליפיעצם, ללא עלות הממברנה

15001500

D7950000,השתלת עצם בלסת עליונה\תחתונה חד צדדית

350פרטי בלבד

D7952000 ,הרמת סינוס פתוחה, לרבות השתלת עצםחד צדדית

30003000


רופאהסכם





50%

D034000085106צילום צפלומטרי

D03500006985צילומי פה/פנים

D039101085106פענוח של צילום צפלומטרי, לא קשור לביצועו

D803000026433700יישור שיניים חלקי למשנן עלומים

D8080000

12- גילאי שיניים מלא למשנן עלומים, יישור )לסת שנים 3 עד טפולים, לשנת עלות ,18

עליונה(18502643

12- גילאי שיניים מלא למשנן עלומים, יישור )לסת שנים 3 עד טפולים, לשנת עלות ,18

תחתונה(18502643

D808000012- גילאי שיניים מלא למשנן עלומים, יישור 1812341761, עלות לשנת טפולים, עד 3 שנים



רופאהסכם





50%

D8089000 קוד דווח להמשך טפול במהלך השימוש בקודD8080 סיום טיפול

12341761

D8089000 קוד דווח להמשך טפול במהלך השימוש בקודD8080

12341761

D821000010461586טפול בהתקן דנטלי נשלף

במציאות כמו שלנו, תבדוק שיש לך הפניקס[email protected] | www.fnx.co.il | 5345433 הפניקס חברה לביטוח בע"מ. משרד ראשי : דרך השלום 53, גבעתיים

art: ▶ name: sag ▶ size: a4+5 mm shidra ▶ ארבורב בפב ורבפ ורבפ ראורבפ ▶ _קזבבזז0ז_זזב

למידע נוסף ניתן לפנות למוקד קשרי הלקוחות: טלפון : 1-700-50-44-11

ימים א'-ה' | שעות הפעילות 17:00-08:00כתובת למשלוח דואר: ת.ד. 25224 מיקוד 61251

פוליסת ביטוח שינייםלחברי עמותת הרווחה של

עובדי בזק

עמותת שירותי הרווחהשל עובדי

2015

ר מב

וב נ

| 30

0408

003

Documents

:תוחוקלה ירשק דקומל תונפל ןתינ ףסונ עדימל 1-700-50 ...5 ב"רם ולשכםת איםו עהכמחא 2015 יםבםלמ ךילדאב 300408003 קזב