آئین نامه نحوه تاسیس وبهرهبيمارستانها برداری

 :اول- تعاريف فصل

امكانات از استفاده با كه است پزشكى مؤسسه يك - بيمارستان1 ماده  و درمان منظور به پژوهشى و آموزش بهداشتى، درمانى، تشخيصى،

.مىگردد تأسيس روزى شبانه بصورت بسترى و سرپايى بيماران بهبودى

بايد و است درمانى و بهداشتى واحد يك عمومى - بيمارستان1 تبصره  و زنان- عمومى - جراحى )داخلى بسترى بخش چهار داراى حداقل و راديولوژى، داروخانه، آزمايشگاه، بخشهاى - اطفال( و زايمان

بيمارستان الينفك اجزاى همگى كه تغذيه )اورژانس( و پزشكى فوريتهاى مسئول و تأسيس پروانه مربوطه آييننامههاى و ضوابط طبق كه بوده.گرديد خواهد صادر جداگانه فنى

كه است درمانى و بهداشتى واحد يك تخصصى تك - بيمارستان2 تبصره .نمود خواهد فعاليت پزشكى تخصصى فوق يا تخصصى رشته يك در

هستند موظف عمومى بيمارستانهاى مديره هيئت يا مؤسسين- 3 تبصره  به را خود مديريت تحت بيمارستان مصوب تختهاى % ظرفيت20 حداقل.دهند اختصاص اطفال و داخلى بيماران كردن بسترى

/ دانشگاه نياز صورت در موظفند عمومى - بيمارستانهاى4 تبصره  % به10 و سوختگى بخش به را مصوب % تختهاى10 مربوطه دانشكده

مربوطه ضوابط رعايت صورت اين در كه دهند اختصاص روانپزشكى بخش.مىباشد الزامى

و درمان بهداشت، وزارت به اختصار منظور به آييننامه اين - در2 ماده  خدمات و پزشكى علوم دانشكده يا دانشگاه به )وزارت( و پزشكى آموزش

امور تشخيص كميسيون به / دانشكده( و )دانشگاه - درمانى بهداشتى داروئى پزشكى، امور مقررات به مربوط قانون20 ماده موضوع پزشكى

بعدى( اصالحات )با1334 سال مصوب آشاميدنى و خوردنى مواد و )پروانههاى فنى مسئول و تأسيس پروانههاى به و قانونى كميسيون

.مىشود قانونى( گفته :بهرهبردارى و تأسيس دوم- شرايط فصل 

موافقت كسب به منوط بيمارستان، نوع هر تأسيس به - اقدام3 ماده .مىباشد وزارت از تأسيس اجازه و اصولى

طبق آنها صالحيت كه مىشود داده كسانى به تأسيس - اجازه4 ماده .باشد رسيده قانونى كميسيون تأييد به شده تعيين ضوابط

مؤسس بعنوان پزشكى مؤسسه دو در حداكثر مىتواند فرد - هر1 تبصره .باشد داشته حقوقى( عضويت بصورت يكى و حقيقى صورت )يكى

بوده نفر ده حداقل بايد بيمارستان تأسيس متقاضيان- 2 تبصره  و پزشكى گروه يك( از بعالوه )نصف مؤسس اعضاء از نفر شش بطوريكه

واحدهاى مؤسسان آنها نفر سه كه باال به كاردانى مقطع از پيراپزشكى افراد ساير از بقيه راديولوژى( و- - داروخانه )آزمايشگاه پاراكلينيك

.باشند حقوقى يا حقيقى

فارغالتحصيالن از بايستى بيمارستان سهامداران سوم - دو3 تبصره  باشند، پيراپزشكى و پزشكى گروه دو در حداكثر مىتواند فرد هر ضمنا

.شود سهامدار پزشكى مؤسسه

و عمومى بيمارستان فعاليت ادامه و بهرهبردارى بكار، - شروع5 ماده  فوريتهاى و بيمارستان مختلف بخشهاى راهاندازى به منوط تخصصى بخشهاى فنى مسئوالن بيمارستان، فنى مسئوالن بكارگيرى و پزشكى

تمام براى كار جوياى پيراپزشكى و پزشكى كاركنان و پيراپزشكى مجوزهاى اخذ و قانونى كميسيون تصويب از پس بيمارستانى بخشهاى

مقررات و قانونى ضوابط رعايت با و وزارت ذيربط واحدهاى از الزم.مىباشد آييننامه اين در مندرج

اداره كارى نوبت سه با و روزى شبانه بصورت - بيمارستانها تبصره .شد خواهند

مسئوالن معرفى به منوط بيمارستانها بكار شروع مجوز - صدور6 ماده  كليه جهت دانشگاهى مدارك با شرايط واجد فنى افراد ساير و فنى

درمان معاونت به بيمارستانى بخشهاى تمامى براى و كارى نوبتهاى.مىباشد قانونى كميسيون توسط صالحيت تأييد و / دانشكده دانشگاه

آموزش قانون اساس بر فنى مسئوالن و تأسيس پروانه تبصره: تمديد  نيز و وزارت سوى از شده اعالم ضوابط و كشور پزشكى جامعه مداوم.مىباشد آييننامه اين مفاد

%50 حداقل معرفى( )بهرهبردارى تأسيس پروانه اخذ - براى7 ماده  و همكار پزشكان فنى، مسئول بعنوان پيراپزشكى و پزشكى كادر

در كه كار جوياى وابسته و پزشكى گروه آموختگان دانش از پيراپزشكان نداشته فعاليتى نوع هيچ ارگانها و نهادها خيريه، خصوصى، دولتى، مراكز.است ضرورى كارى نوبتهاى تمامى براى باشند

افراد بين از بايستى بيمارستانها بايگانى و پذيرش - مسئوالن8 ماده  معرفى و انتخاب پزشكى مدارك كاردانى يا كارشناسى رشته كار جوياى بكارگيرى فوقالذكر رشتههاى فارغالتحصيل نبودن صورت )در شوند بالمانع پرستارى نظير كار جوياى پزشكى گروه رشتههاى ساير افراد(است

پزشكان كليه براى كارى شيفت دو حداكثر فعاليت - رعايت9 ماده  مىكنند فعاليت بيمارستان در كه پيراپزشكى كادر تخصصى( و و )عمومى

كارى نوبت يك در محل دو براى همزمان فعاليت مجوز و است الزامى نمىگردد، صادر افراد براى مؤسسه دو با مىتواند حداكثر پزشك يك ضمنا

.باشد داشته و...( همكارى - درمانگاه بيمارستان از )اعم درمانى

و فنى مسئوالن) مىكنند فعاليت بيمارستان در كه - پزشكانى10 ماده  فعاليت ديگرى مركز در نمىتوانند كارى نوبت همان همكار( در پزشكان

.نمايند

در مطب تأسيس اجازه قانون اجرايى آييننامه مفاد - رعايت11 ماده  پزشك يا و فنى مسئول متخصص( بعنوان و )عمومى پزشكان بكارگيرى

الزامى بيمارستان فنى مسئوالن و مؤسسان يا مؤسس سوى از همكار

.است

/ دانشگاهها جغرافيائى وقت تمام علمى هيئت - اعضاى تبصره  خود غيرسازمانى... و درمانگاهها بيمارستانها، در نمىتوانند دانشكدهها

.نمايند فعاليت

 :مؤسسان وظايف سوم- شرح فصل 

:مىباشد ذيل شرح به مؤسسان وظايف - اهم12 ماده 

فراهم و وزارت دستورالعملهاى و مقررات و قوانين كليه الف( رعايت    .آنها اجراى براى الزم زمينه نمودن

و انسانى و اخالقى، اسالمى، ضوابط و پزشكى شئون ب( رعايت     كليه و مقدس شرع موازين با پزشكى امور انطباق قانون آييننامه

وزارت تأييد مورد مربوطه دستورالعملهاى در بيمارستان فنى مسئول پيشنهادات و نظريات اجراى و ج( رعايت    

.ضوابط براساس فنى و پزشكى امور بخشهاى فنى مسئوالن بيمارستان، فنى مسئوالن د( معرفى    

پيراپزشكى كادر غيره( و و راديولوژى آزمايشگاه، داروخانه،) پيراپزشكى و كارى فعال نوبتهاى تمام / دانشكده( براى دانشگاه تأييد )با كار جوياى.آييننامه همين مفاد دوم فصل رعايت با بيمارستان بخشهاى تمامى

واحدهاى نمودن داير براى اصولى موافقت اخذ - جهت1 تبصره  شده ياد واحدهاى كار جوياى فنى مسئوالن و مؤسسان كليه پيراپزشكى

باشند، نموده اعالم بيمارستان با همكارى براى را خود آمادگى قبل از بايد بيمارستان الينفك جزء فوقالذكر واحدهاى كليه كه است تأكيد به الزم ورودى داراى نبايد و نداشته را بيمارستان خارج در تابلو نصب حق و بوده

بيمارستان از نمىتوانند واحدها باشد. اين بيمارستان از خارج مستقل ذينفعان براى مكتسبه كنند. حقوق كار آن از خارج در و منفك در منحصرا

.دارد اجرا قابليت بيمارستان

داروخانه، از غير به پاراكلينيك و بالينى بخشهاى : افزايش2 تبصره  نظام چوب چهار در جداگانه مجوز اخذ به منوط راديولوژى و آزمايشگاه جزو و بوده مربوطه آييننامههاى از يك هر ضوابط و خدمات سطحبندى

.گردد مي محسوب بيمارستان الينفك

پشتيبانى امور و تأسيساتى ساختمانى، وضعيت مراقبت و ه( كنترل    .بيمارستان

توسط آن احراز و دليل ذكر با فنى مسئول تعويض و( درخواست    .قانونى كميسيون

رعايت و مراجعين رضايت جلب جهت سازماندهى و ز( برنامهريزى    بيماران حقوقى منشور

با رابط بعنوان كارى نوبت سه فنى مسئوالن از نفر يك ح( معرفى     واحد وظايف انجام ضمن نامبرده كه مربوطه دانشكده/ دانشگاه

و بيمارستان فنى مسئوالن بين الزم هماهنگى ايجاد عهدهدار مربوطه،.مىباشد ذيربط / دانشكده دانشگاه

/ دانشگاه و وزارت با همكارى بر مبنى مؤسسان كتبى ط( تعهد     طرف از نياز اعالم يا و غيرمترقبه حوادث بروز هنگام در ذيربط دانشكده

آنها از بعد ماه شش فاصله در بيمارستان احداث محل كتبى ى( معرفى    

موافقت از بعد دوم سال در بيمارستان احداث به شروع اصولى، موافقت محل اعالم از ماه18 فاصله به آن راهاندازى و تجهيز و تكميل و اصولى

براى ماه24 - تا تخت50 زير بيمارستانهاى براى بيمارستان يكصد بيمارستانهاى براى ماه 48 و تختخوابى50 بيمارستانهاى

تختخوابى

تشخيص به% 75 ميزان به تجهيزاتى و فيزيكى پيشرفت - عدم تبصره  خواهد اصولى موافقت ابطال موجب شده قيد مدت در قانونى كميسيون

تا ماه6 حداكثر % باشد75 از بيشتر پروژه پيشرفت كه مواردى شد. در.شد خواهد داده پروژه اتمام براى مهلت يكسال

 :فنى مسئوالن وظايف چهارم- شرح فصل 

:از عبارتند بيمارستان فنى مسئوالن وظايف - اهم13 ماده 

پيراپزشكى و پزشكى خدمات فنى امور كليه بر الف( نظارت     بر مبتنى شده انجام اقدامات با ارتباط در پاسخگويى و بيمارستان

.وزارت هاى دستورالعمل و مقررات قوانين، فنى مسئول مستمر نظارت و كنترل و حضور ضرورت به توجه - با تبصره 

فنى مسئوليت قبول زمان در فنى مسئوالن مربوطه، كارى نوبت در و باشند داشته اشتغال...( و بيمارستان )مطب، ديگرى محل در نبايستى

.نمىگردد صادر نيز همزمان فنى مسئوليت پروانه پزشكى فوريتهاى و درمانگاه بسترى، بخشهاى كليه ب( سرپرستى    

()اورژانس و پزشكى تجهيزات درمانى، بهداشتى، وضعيت مراقبت و ج( كنترل    

بيمارستان داروئى واجد انسانى نيروهاى فعاليت و بكارگيرى انتخاب، بر د( نظارت    

قسمتهاى براى وزارت قبول مورد ضوابط براساس صالحيت و شرايط.موجود مقررات براساس آنان فعاليتهاى بر نظارت و بيمارستان مختلف

و بيمارستانى مختلف بخشهاى و واحدها بين الزم هماهنگى ه( ايجاد    .وزارت دستورالعملهاى براساس مربوطه جلسات تشكيل

امور انطباق ضوابط اجراى و پزشكى شئون حفظ بر و( نظارت    .مربوطه دستورالعملهاى و مقدس شرع موازين با پزشكى

.علمى انديكاسيونهاى بدون مجازيا غير پزشكى اعمال از ز( جلوگيرى     و انان به پاسخگويى و فنى امور در بيماران شكايات به ح( رسيدگى    

.ذيربط مراجع ساير نحوه خدمات، ارائه به مربوط آمار و اطالعات آورى جمع بر ط( نظارت    

ذيربط مراجع درخواست صورت در گزارش تهيه و بيمارستان فعاليت.دستورالعملها و مقررات- قوانين براساس

ساعات تمام در بيماران به الزم خدمات ارائه بر نظارت و ى( كنترل    .آييننامه اين در مصرح مقررات رعايت با تعطيل ايام و روز شبانه

پيش بدون پزشكى فوريتهاى موارد پذيرش بر نظارت و ك( كنترل     صورت در و اورژانس بيماران مورد در الزم درمانى خدمات انجام و شرط.شرايط واجد تخصصى مراكز به بيمار اعزام جهت هماهنگى لزوم

كه هايى تخصص براساس بيمارستانها پزشكى فوريتهاى - بخش تبصره  كادر و تخصصى نيروهاى امكانات، بايستى كرده دريافت آنرا مجوز

24 بصورت اورژانسى بيماران درمان براى را نياز مورد پيراپزشكى

ديگر مركز به اورژانسى بيمار هيچ و باشد داشته اختيار در ساعته تخصصى حيطه در كه شرايطى در مگر شود داده انتقال نبايستى

درمانى اوليه اقدامات انجام از پس اينصورت در كه نبوده بيمارستان اقدام مربوط دانشگاه رسانى اطالع و هدايت ستاد طريق از يا و مستقيما

.ميگردد پذيرش اخذ به به مبتال بيماران مشخصات موقع به و صحيح گزارشدهى بر ل( نظارت    

.مربوطه شهرستان بهداشت مركز به گزارش، قابل واگير بيماريهاى

گزارشدهى چگونگى و گزارش قابل واگير بيماريهاى - فهرست تبصره .مىشود اعالم و مشخص وزارت توسط

دانشگاه/ به يكبار ماه سه هر بيمارستان فعاليتهاى كلى آمار م( ارسال     آنها اختيار در وزارت طرف از كه مخصوص فرم طبق مربوطه دانشكده

.مىگيرد قار طبق دولت مصوب تعرفههاى رعايت و بيماران پذيرش بر ن( نظارت    

.مربوطه ضوابط از بيمارستان كارى نوبتهاى در ارتكابى تخلفات و نواقص س( اعالم    

موازين خالف اقدامات جمله )از مربوطه دستورالعملهاى و وظايف پيراپزشكى( به و پزشكى كادر اخالقى و پزشكى شئون قانون، اسالمى، نظام سازمان مربوطه، / دانشكده دانشگاه وزارت، بيمارستان، مؤسس(ذيربط مراجع ساير و اسالمى جمهورى پزشكى

.آنها عملكرد بر نظارت و فنى مسئوالن بين هماهنگى ش( ايجاد     طرف از شده تشكيل هماهنگى جلسات در ض( شركت    

.ذيربط دانشگاه/دانشكده نيز بيمارستان مؤسسين از مىتوانند بيمارستان فنى ف( مسئوالن    

نوبت دو فنى مسئول حداكثر مىتواند فقط فرد هر حال هر در و باشند.باشد روز شبانه هر در كارى

آن مسئوليت خود كارى نوبت در فنى مسئولين از يكى - هر1 تبصره  جارى فعاليتهاى با ارتباط در كه را خود به مربوط وظايف از قسمت

.داشت خواهند بعهده است بيمارستان مسئوالن كليه و باشد مخصوصى دفتر داراى بايد - بيمارستان2 تبصره 

در شده انجام اقدامات خود كار پايان از پس روزه همه موظفند فنى را آمده بوجود مشكالت يا و يادداشت مربوطه ضوابط طبق را بيمارستان

.نمايند پزشكى نظام مهر به مهمور و امضاء ثبت، آن در فنى مسئوالن از يك هر حضور امكان عدم صورت در- 3 تبصره 

مربوطه، دانشگاه/دانشكده موافقت با ماه 3 حداكثر مدت به بيمارستان و گرفت خواهد بعهده را وى مسئوليتهاى( )جانشين موقت فنى مسئول

بعنوان ديگرى فرد بايستى سال در ماه سه از بيش غيبت صورت در.گردد معرفى ضوابط طبق فنى مسئول

و ثبت مخصوص دفتر در بايد اورژانس بيماران مشخصات و نام- 4 تبصره  و علت ذكر با وزارت دستورالعملهاى برحسب شده فوت افراد اسامى

.شود گزارش دانشگاه/دانشكده مربوطه معاونت به شده تعيين زمانبندى

ساعت تمام براى آمبوالنس دستگاه يك حداقل بايد : بيمارستانها14 ماده .باشند داشته اختيار در

بيمارستان : آمبوالنس1 تبصره  بيماران جابجايى يا انتقال به مجاز صرفا.مىباشد نياز مورد موارد در خود درمان تحت

آمبوالنس خدمه و ملزومات، تجهيزات، فنى، : مشخصات2 تبصره .بود خواهد پزشكى فوريتهاى و حوادث مديريت مركز ضوابط براساس

:پرسنلى و تجهيزاتى ساختمان، پنجم- شرايط فصل 

فيزيكى فضاهاى كليه و زمين مساحت فنى، - ضوابط15 ماده  بسترى، بخشهاى سرپايى، درمانگاه اورژانس، قبيل از بيمارستان

ساختمان نقشه تشخيصى خدمات و پاراكلينيكى بخشهاى عمل، اطاقهاى ضوابط و وزارت استانداردهاى با منطبق بايد بيمارستان تأسيسات و

مربوطه دانشگاه/دانشكده فنى دفتر نظارت تحت و بيمارستانى خاص.باشد

نقشه با ساختمان اجراى انطباق بر مبنى وزارت نهايى - تأييديه1 تبصره .است الزامى بهرهبردارى و تأسيس پروانه اخذ جهت اوليه مصوب

بيمارستانى تخت هر ازاى به قبول قابل بناى مساحت - حداقل2 تبصره .مىباشد مربع متر50

وزارت نظر به توجه با بيمارستانى تختهاى تعداد نوع و حداقل- 3 تبصره  بندى )سطح شده تعيين ضوابط براساس مربوطه دانشگاه/دانشكده يا

.باشد كمتر تخت32 از نبايد حال بهر ولى بود خواهد...( و خدمات

اتاقهاى عمل، اتاق محوطه جمله از بيمارستان قسمتهاى - كليه16 ماده  از ايمنى وسائل داراى بايد داروخانه و آزمايشگاه انتظار، سالن بسترى،

مشخص دستگاه مناسب، محل در شده نصب حريق ضد جمله: كپسول اين در الزم آموزشهاى كاركنان كليه و باشد( smoke Detector) دود كننده حضور ديده آموزش افراد شيفت هر در بطوريكه باشند ديده را زمينه.باشند داشته

تعيين ضوابط طبق مربوطه بخشهاى به توجه با - بيمارستان17 ماده  نياز مورد ادارى و فنى تجهيزات و لوازم تمام به بايد وزارت توسط شده

به مربوط استانداردهاى باشد، مجهز اضطرارى برق سيستم منجمله.بود خواهد مربوطه دستورالعملهاى طبق ادارى و فنى تجهيزات

مستقل بطور پزشكى مهندسى واحد داراى بايستى - بيمارستان تبصره  كيفى كنترل و تعمير و نگهدارى منظور به همكارى قرارداد قالب در يا

.باشد پزشكى ملزومات و دستگاهها

بايد نياز مورد شرايط واجد فنى پرسنل و انسانى - نيروى18 ماده  توسط شده تعيين ضوابط طبق و بوده بيمارستان فعاليت نوع با متناسب

.باشد وزارت تغذيه بخش ششم- مقررات فصل  

خدمات مديريت واحد دو داراى بايد بيمارستان تغذيه - بخش19 ماده.باشد درمانى رژيم و تغذيه مشاوره و غذايى

توزيع و تهيه بر نظارت مسئول غذايى خدمات مديريت - واحد20 ماده  مشاوره واحد و غذاخورى، سالنهاى و آشپزخانه فضاى بهداشت و غذا

بيماران تغذيهاى اطالعات برگههاى تكميل مسئول درمانى رژيم و تغذيه مشاوره ارائه و غذايى، رژيمهاى تنظيم درمانى، پرونده در استفاده جهت

.مىباشد ترخيص از قبل و بسترى حين در بيماران به تغذيه

مستقل انسانى نيروى داراى بايد تغذيه بخش واحد دو از يك - هر21 ماده .باشند

تخت50 هر ازاء به درمانى رژيم و تغذيه مشاوره واحد : براى1 تبصره .شود گرفته نظر در تغذيه كارشناس يك بيمارستانى،

يك بسترى تخت تعداد هر با غذايى خدمات مديريت واحد : براى2 تبصره .مىباشد كافى و الزم تغذيه كارشناس نفر

دو هر مسئوليت دارند، تخت50 از كمتر كه بيمارستانهايى : در3 تبصره .باشد تغذيه كارشناس يك عهده بر مىتواند تغذيه بخش واحد

 :بهداشتى هفتم- مقررات فصل   به بيمارستان در عفونت كنترل منظور به بهداشتى - مقررات22 ماده 

:مىباشد ذيل شرح

بيمارستان عفونت كنترل كميته يك داراى بايد بيمارستان الف( هر    .باشد وزارت اعالمى ضوابط طبق

از بيمارستان عفونت كنترل برنامههاى بر نظارت تبصره: مسئوليت  دورهاى و منظم آموزشهاى كننده، استريل تجهيزات صحيح عملكرد جمله

.است كميته اين برعهده آن صحيح عملكرد و پرسنل

عفونت كنترل كشورى دستورالعمل براساس مكلفند ب( بيمارستها    .نمايند اقدام مىگردد، اعالم وزارت توسط كه

Personal proteive) فردى محافظت وسايل بايستى ج( بيمارستانها    Equipment )نمايند فراهم مربوطه بخش با متناسب.

حداقل داراى بايستى عفونى و اطفال داخلى، بخشهاى از يك د( هر     داراى و ورودى پيش يك داراى منفى فشار تحت تخته يك اتاق يك

بيماران بسترى براى دستشوئى( مستقل و )توالت بهداشتى سرويس.باشند تنفسى ايزوله به نيازمند

.باشد مناسب دستشويى با ورودى پيش اتاق داراى بايد ICU ه( بخش     فشار تحت بايد برونكوسكوپى انجام اتاق و تنفسى ايزوله و( اتاقهاى    

تعويض تواناى ،HEPA فيلتر به بودن مجهز ضمن آنها تهويه و باشند منفى.باشد داشته را ساعت در مرتبه 10-15 حدود هوا

بيرونى فضاهاى به نسبت مثبت فشار تحت بايد عمل ز( اتاقهايس     مسير نمايد. در تعويض را هوا ساعت در مرتبه15-2 آنها تهويه و بوده

HEPA نهايى فيلتر و غبار و گرد براى اوليه فيلترهاى بايد هوا جريان.باشد داشته وجود

برعليه بايستى بيمارستان خدمات قسمت بويژه پرسنل ح( كليه     وزارت آنهارا عليه بر واكسيناسيون كه بيماريهايى ساير و B هپاتيت

.شوند واكسينه مىداند ضرورى :محيطى بهداشت هشتم- مقررات فصل   شرح به شود رعايت بيمارستانها در بايد كه بهداشتى - مقررات23 ماده 

:مىباشد ذيل

 اصلى خيابانهاى از يكى طريق از بايستى بيمارستان اصلى الف: درب     آمبوالنس، جمله از نقليه وسايل تردد براى دسترسى قابل فرعى، يا و

كننده آلوده و مزاحم مراكز نوع هر از دور و... و نشانى آتش ماشينهاى.باشد

يا شده تأمين آشاميدنى آب عمومى شبكههاى از بيمارستان ب: آب     كشور آشاميدنى آب استانداردهاى رعايت با خصوصى آب شبكه داراى كنترلهاى و باشد كافى ميزان به آب ذخيره مخزن داراى همچنين و باشد

.گيرد صورت آب ذخيره مخازن مورد در بهداشتى كه باشد سيستمى بايد بيمارستان فاضالب جمعآورى ج( سيستم    

و پايان بند نكند، آلوده را زمينى زير آبهاى و سطحى آبهاى خاك، سطوح، با نباشد منظره بد و متعفن و باشد نداشته دسترسى آن به جوندگان

:زير روشهاى اولويت

دفع و تصفيه آورى، جمع سيستم داراى شهردارى چنانچه         -1 به بيمارستان فاضالب باشد. دفع كارآمد و بهرهبردارى حال در فاضالب.بود خواهد عادى فاضالب مشتركين همانند سيستم

فاقد و بوده فاضالب جمعآورى شبكه داراى شهرهائيكه مورد در         -2 از استفاده از پس شكبه به بيمارستان فاضالب اتصال باشد خانه تصفيه.است بالمانع پساب كامل عفونى ضد و تانك سپتيك

كامل سيستم منطقه، در فاضالب شبكه سيستم عدم صورت در         -3.است الزامى بيمارستان براى فاضالب تصفيه

 ()عفونى خطرناك زبالههاى آورى جمع د: روش 

معمولى زبالههاى از توليد مبدأ )عفونى( در خطرناك زبالههاى- 1 و جمعآورى نشت ضد مقاوم رنگ زرد كيسههاى در و شده )عادى( تفكيك

از پس و گردد نگهدارى عفونى ضد و شستشو قابل رنگ زرد مخزن در و حمل در و شود تبديل خطر بى زبالههاى به نحوى به بايستى جمعآورى

.گردد رعايت بهداشتى ضوابط آن نقل قسمتهاى در برنده و تيز زبالههاى و شده استفاده سرنگهاى كليه- 2

ظروف در وزارت دستورالعملهاى طبق بايستى بيمارستان مختلف.گردد امحاء مقتضى نحو به و آورى جمع( Safty box) استاندارد

رنگ مشكى زباله كيسه در )عادى( بيمارستان معمولى زبالههاى- 3 ضد و شستشو قابل رنگ آبى مخزن در و آورى جمع نشت، ضد مقاوم.گردد نگهدارى عفونى

دار - درب سالم مناسب حجم و رنگ با زباله مخزن كافى تعداد به- 4 مرتب طور به و شود داده قرار بيمارستان مختلف بخشهاى در پدالى

عفونى ضد و شستشو زبالهدانها كارى( و نوبت هر )حداقل تخليه زبالهها.شود

نظر زير خود خاص شرايط راديواكتيو( تحت) پرتوزا پسماندههاى- 5 ضوابط برابر مربوطه بهداشت( بخش )فيزيك پرتوها بهداشت مسئول

.شد خواهند مديريت اتمى انرژى سازمان و وزارت توسط شده اعالم جهت و آورى جمع مجزا بايستى جنين و شده قطع اندامهاى و اعضا- 6

.گردد دفن خود خاص روش به و شده حمل محل گورستان به دفن را آنها درب بايد شد، پر زباله كيسههاى و ظروف چهارم سه هنگاميكه-

.داد انتقال موقت نگهدارى محل به و بسته چرخدار ترولى بوسيله بايد بيمارستان بخشهاى داخل در زبالهها حمل- 7 آنها از ديگرى منظور هيچ براى كه گاريهايى يا چرخدار( Bib) ظروف يا

انتهاى از چرخدار گارى يا ترولى گردد. تعويض انجام نمىشود استفاده

.است ضرورى موقت نگهدارى محل تا بخش حجم با مناسب فضاى با اتاق داراى زباله موقت نگهدارى محل- 8

:جمله از بهداشتى شرايط با مسقف دار، درب شده، توليد زبالههاى مناسب شيب - داراى محكم و نشتناپذير شستشو قابل و سالم كف

يا فاضالب بيولوژيكى تصفيه سيستم به پساب - وصل كفشوى بطرف - گرم و سرد آب شير - داراى شستشو قابل سقف تا - ديوارها جاذب چاه

زباله انواع نگهدارى جهت- حيوانات و حشرات براى نفوذ غيرقابل داشته بخشها با مناسب - ارتباط باشد شده گذارى عالمت و بندى قسمت

به - مجهز باشد تهويه داراى بوده دور آشپزخانه مانند بخشهاى - از باشد آورى جمع - وسيله باشد قفل به - مجهز باشد كننده خنك سيستم

كيسه باشد. هيچ داشته دسترسى ذخيره محل به راحتى به پسماندها محل از كيسه محتواى نوع تعيين و برچسب داشتن بدون زباله محتوى

.نشود خارج توليد باشند. ديده را الزم آموزشهاى زباله تفكيك خصوص در پرسنل كليه-

بعهده را خطرناك زبالههاى دفع و حمل آورى جمع وظيفه كه افرادى ديده را الزم آموزشهاى و باشند آگاه مواد اين خطرات به نسبت دارند.باشند

.بود خواهد مربوطه دستورالعملهاى مطابق بيمارستان زبالههاى دفع- 9 - - سردخانه )آشپزخانه غذايى مواد توزيع و تهيه و نگهدارى ه: مراكز    

آشاميدنى، خوردنى، مواد قانون13 ماده مقررات آبدارخانه( برابر و انبار.بود خواهد بهداشتى و آرايشى

روتختىها و بالش پتو، تشك، ملحفهها، قبيل از بيمار تخت وسايل كليه-   سالم، پيوسته بنحويكه گردد تعويض يكبار روزى حداقل و مرتب بطور بايد

.باشد آلودگى از عارى و تميز داراى بايد صدا سرو پر خيابانهاى و كوچهها به مشرف پنجرههاى كليه-  

.باشد جداره دو شيشه و شده رنگآميزى و سالم بايستى تخت كنار كمدهاى و غذا مخصوص ميز-  

به نياز استيل كمدهاى و )ميزها باشند تيز گوشههاى فاقد و تميز(ندارند رنگآميزى

نظافت روزانه بطور آن در موجود تجهيزات و وسايل كليه و اتاقها-  .گردد

شود انجام بهداشتى و مناسب نحو به مىبايست اتاقها كليه تهويه-   تهويه سيستم از بايستى الزم برودت و حرارت ايجاد منظور به بطوريكه

- گازى( )آبى كولر )شوفاژ( و مركزى حرارت سيستم از يا مطبوع.شود استفاده

سيستم از استفاده االحداث جديد بيمارستانهاى خصوص تبصره: در .است ضرورى مطبوع تهويه

.گردد خوددارى بيماران اتاقهاى كليه در دار خاك گلدانهاى استقرار از-   نوبت هر در مرتب بطور بايستى بخشها در راهروها و اتاقها كليه كف-  

.گردد ضدعفونى مناسب محلول به آغشته باقى سپس و نظافت كارى و مرتب بطور بايستى بخشها حمامهاى و دستشويىها توالتها، كليه-  

.گردد عفونى ضد و تميز روزانه و كارى نوبت دو در حداقل كه بيمارستان در شاغل محيط بهداشت كارشناس نفر يك حداقل وجود-  

كنترل را بيمارستان محيطى بهداشت روزانه( عوامل) مستمر بطور.است ضرورى نمايد،

بهداشتى معاونت تأييديه بهرهبردارى و تأسيس پروانه صدور هنگام-  .دارد ضرورت بيمارستان براى مربوطه دانشگاه/ دانشكده

الزم وزارت طرف از ابالغى محيطى بهداشت دستورالعملهاى كليه-  .مىباشد االجرا

جهت كافى فضاى با جسد سردخانه داراى بايد : بيمارستان24 ماده  كف- مناسب تهويه داراى بايد سردخانه محل و باشد اجساد نگهدارى

شستشوى جهت الزم تجهيزات و بوده مناسب فاضالب سيستم و شور شستشو قابل كاشى سقف تا ديوارها و باشد. كف داشته وجود آن منظم.باشد

از دور و مراجعين و بيماران ديد و دسترس از دور آن محل همچنين     جسد حمل آمبوالنس تردد و باشد آشپزخانه و غذايى مواد نگهدارى محل

صورت همراهان و بيماران خروج و ورود از غير مسيرى در و آسانى به.پذيرد

 :عمل اتاق بخشهاى اختصاصى نهم- شرايط فصل  

اتاقها، ساير بهداشتى شرايط بودن دارا ضمن عمل - اتاقهاى25 ماده:باشد ذيل شرح به ويژه شرايط داراى بايستى

شكاف و درز بدون سالم، بايد عمل اتاق قسمتهاى كليه - در الف( كف     در و جدا آن از ذرات كه باشد گونهاى به و مناسب پوش كف از آن جنس و

محل و بوده شستشو قابل و آب به نفوذ قابل غير نيز و نگردد پخش فضا.باشد زاويه بدون ديوار به كف اتصال

رنگ و كارى كاشى سقف تا بايد- ب( ديوارها     و سالم روشن كامال و كننده عفونى ضد مواد به مقاوم و خوردگى ترك و شكاف و درز بدون

.باشد كننده پاك و روشن برنگ و خوردگى ترك و شكاف و درز بدون - سالم، ج( سقف    

.باشد شستشو قابل حفاظى بوسيله قرمز( مىبايستى )خطر عمل اتاق بخش به د( ورودى    

.شود جدا طرفين فضاهاى از متر سانتى20 ارتفاع به.باشند زمين اتصال داراى و جرقه ضد برق پريزهاى و ح( كليد     مجموعه در كافى تعداد به بهداشتى شرايط با دستشويى و و( توالت    

.شود گرفته نظر در قرمز خط و رختكن اتاق از قبل عمل اتاقهاى و بوده بهداشتى شرايط داراى بايستى عمل اتاق لباس ز( قفسههاى    

.باشد مجزا عمل اتاق پرسنل كل براى-60 بين آن نسبى رطوبت و تهويه مناسب روش با مرتب بطور ط( هوا    

.باشد سانتيگراد درجه20-24 بين خشك دماى و درصد50.گردد عفونى ضد مناسب روش به و مرتب بطور بايستى عمل ى( اتاق     از برخوردارى ضمن تكنسينها و پرستارى كادر و جراح رختكن ك( محل    

و انفرادى لباس كمد داراى بايد انطباق موازين رعايت و بهداشتى شرايط.باشد نيز دوش

نگهدارى جهت لزوم مورد هاى قفسه با استريل وسايل اتاق ل( وجود     مركزى( الزامى استريليزاسيون بخش )CSR بخش از رسيده وسايل

.است مواد نظافت، مكانيكى تجهيزات و كننده تميز وسايل نگهدارى م( جهت    

در بهداشتى شرايط با مخصوص اتاق بايستى ضدعفونىكننده، و پاككننده.شود گرفته نظر

تسهيالتى و سرد و گرم آب سيستم به مجهز شستشوى محل يك وجود     تى و كفشها چكمهها، پوتينها، كردن عفونى ضد و كردن تميز براى

.است الزامى رختكنهاى قسمت در بايستى عمل اتاق كادر استراحت ص( اتاق    

.گردد مستقر عمل اتاق بخش محوطه

مرتب بطور بايستى عمل اتاق حمامهاى و دستشوئىها توالتها، ع( كليه     گندزدائى مناسب كننده عفونى ضد مواد با مرتبه دو حداقل روزانه و

.گردد.باشد جدا بايد آقايان و خانمها براى اسكراپ ف( سينك    

ساختمان، ايمنى و ساختمانى استانداردهاى شرايط، - كليه26 ماده  خواهد وزارت ضوابط اساس بر بخشها ساير بهداشتى و پزشكى تجهيزات

.بود

صادره جديد دستورالعمل و ضوابط موظفند بيمارستانها - كليه27 ماده .نمايند رعايت را وزارت سوى از

ضوابط ساير و آييننامه اين براساس تأسيس پروانههاى - تمديد28 ماده  بخشهاى و بيمارستانها فنى مسئوالن پروانه تمديد و بوده وزارت

ضوابط ساير و پزشكى جامعه مداوم آموزش قانون براساس پاراكلينيك.بود خواهد آييننامه اين در مستمر نظارتهاى جمله از شده تعيين

ضوابط براساس سال پنج هر بيمارستان تأسيس پروانه تبصره: تمديد .بود خواهد ماه شش اصالح براى زمان حداكثر و مىباشد مذكور

ارزيابى و ارزشيابى هنگام نظارت مسئوالن و - بازرسان29 ماده  آييننامه اين در مندرج موارد موظفند خود دورهاى بازديدهاى و بيمارستان

.دهند قرار توجه مورد را :ارزشيابى دهم- شرايط فصل   براساس ساليانه ارزشيابى طبق بيمارستانها ارزشيابى - درجه30 ماده 

.گردد مي مشخص مربوطه ضوابط

براساس باشد استاندارد زير ساليانه ارزشيابى نتيجه - چنانچه تبصره  و درمان بهداشت، وزارت تشكيل قانون8 ماده اجرائى آييننامه23 ماده

بيمارستان لزوم صورت در و عمل1367 سال مصوب پزشكى آموزش فعال كميتههاى داراى بايد - بيمارستان31 گرديد. ماده خواهد تعطيل.باشد ارزشيابى ضوابط در مندرج

بيمارستان، محوطه داخل عمومى نشانههاى و عالئم - تعيين32 ماده  كاركنان بيماران، پرسنل، تفكيك و شناسايى نحوه بخشها، راهروها،.بود خواهد وزارت دستورالعملهاى و ضوابط ... مطابق و پشتيبانى

:يازدهم- تخلفات فصل 

مؤسسان، يا مؤسس از اعم بيمارستان مسئوالن - چنانچه33 ماده  يا و آييننامه اين در شده تعيين ضوابط و... از فنى مسئوالن يا مسئول

رفتار زير ترتيب به نمايد تخطى وزارت توسط ابالغى دستورالعملهاى:شد خواهد

توسط محل بازرسى صورتجلسه در موضوع قيد با تذكر اول الف( بار    .ذيربط دانشگاه/دانشكده يا وزارت

.ذيربط دانشگاه/دانشكده يا وزارت توسط كتبى اخطار دوم ب( بار    

سه به توجه عدم صورت در بيمارستان ارزشيابى درجه يك ج( تنزل     سازمانهاى به موضوع اعالم و مربوط دانشگاه/دانشكده كتبى تذكر نوبت

.بيمهگر

ماه سه هر در كه باشد بصورتى ارزشيابى نتيجه صورتيكه تبصره: در  گيرد قرار استاندارد زير وقتى تا يابد تنزل درجه يك ارزشيابى درجه يكبار

.بود خواهد مقدور27 ماده تبصره مطابق بيمارستان تعطيلى

قبلى اخطارهاى به توجه عدم و تخلف ادامه و تكرار صورت د( در     امور )در حكومتى تعزيرات قانون قالب در شده انجام اعمال چنانچه

و شده ياد قانون11 ماده كميسيون به موضوع - درمانى( باشد، بهداشتى.شد خواهد احاله عمومى محاكم به موضوع موارد ساير در

محاكم آراء و مزبور كميسيون تصميمات اجرايى - روشهاى1 تبصره  ابالغ ذيربط واحدهاى به اجرا جهت و مطرح قانونى كميسيون در قضايى.مىگردد

را تخلف موارد بايد مربوطه بازرسان و - دانشگاه/دانشكدهها2 تبصره  بطور مربوطه دستورالعملهاى و آييننامه و قانونى ضوابط با منطبق

وزارت به را آن رونوشت و قيد مكاتبات و صورتجلسات در مشخص.نمايند منعكس

صحى مؤسسات تمركز قانون اجرايى آييننامه4 ماده - مطابق34 ماده  مؤسسات از يك هر كه است مجاز وزارت ،1333 سال مصوب مملكتى داده قرار بازرسى مورد باشد الزم زمان هر را كشور تشخيصى و درمانى

دسترس در را الزم اطالعات نوع هر كه مكلفند بيمارستان مسئوالن وسايل، در چنانچه و دهند قرار دانشگاه/دانشكده يا و وزارت بازرسان

مكلف شد، گزارش و مشاهده نقصى درمانى مؤسسه اداره و بنا لوازم، وزارت چنانچه بيمارستان مسئولين تسامح صورت مىباشند. در آن رفع به

- بهداشتى مشكالت بروز موجب مذكور امور اجراى عدم كه دهد تشخيص تا مؤسسه تعطيلى دستور كتبى، اخطار از بعد مىتواند مىشود درمانى

لغو درخواست بيمارستان، توجه عدم صورت در و بدهد را نواقص رفع.نمايد ذيصالح مراجع از را تأسيس پروانه دائم

آييننامههاى جايگزين تبصره36 و ماده35 در آييننامه - اين35 ماده  و پزشكى امور مقررات به مربوط قانون24 ماده استناد به و قبلى

تاريخ بعدى( در اصالحات )با1334 مصوب آشاميدنى و خوردنى و دارويى و وزيران هيأت مطب تأسيس آييننامه رعايت با و رسيد تصويب ... به

ابالغ است. با اجرا قابل مقررات ساير و نظامپزشكى سازمان قوانين ملغى بيمارستان تأسيس با مرتبط قبلى آييننامههاى آييننامه، اين

4/12ک/. مىگردد

توسط محل بازرسى صورتجلسه در موضوع قيد با تذكر اول الف( بار    .ذيربط دانشگاه/دانشكده يا وزارت

.ذيربط دانشگاه/دانشكده يا وزارت توسط كتبى اخطار دوم ب( بار     سه به توجه عدم صورت در بيمارستان ارزشيابى درجه يك ج( تنزل    

سازمانهاى به موضوع اعالم و مربوط دانشگاه/دانشكده كتبى تذكر نوبت.بيمهگر

ماه سه هر در كه باشد بصورتى ارزشيابى نتيجه صورتيكه تبصره: در  گيرد قرار استاندارد زير وقتى تا يابد تنزل درجه يك ارزشيابى درجه يكبار

.بود خواهد مقدور27 ماده تبصره مطابق بيمارستان تعطيلى

قبلى اخطارهاى به توجه عدم و تخلف ادامه و تكرار صورت د( در     امور )در حكومتى تعزيرات قانون قالب در شده انجام اعمال چنانچه

و شده ياد قانون11 ماده كميسيون به موضوع - درمانى( باشد، بهداشتى.شد خواهد احاله عمومى محاكم به موضوع موارد ساير در

محاكم آراء و مزبور كميسيون تصميمات اجرايى - روشهاى1 تبصره  ابالغ ذيربط واحدهاى به اجرا جهت و مطرح قانونى كميسيون در قضايى.مىگردد

را تخلف موارد بايد مربوطه بازرسان و - دانشگاه/دانشكدهها2 تبصره  بطور مربوطه دستورالعملهاى و آييننامه و قانونى ضوابط با منطبق

وزارت به را آن رونوشت و قيد مكاتبات و صورتجلسات در مشخص.نمايند منعكس

صحى مؤسسات تمركز قانون اجرايى آييننامه4 ماده - مطابق34 ماده  مؤسسات از يك هر كه است مجاز وزارت ،1333 سال مصوب مملكتى داده قرار بازرسى مورد باشد الزم زمان هر را كشور تشخيصى و درمانى

دسترس در را الزم اطالعات نوع هر كه مكلفند بيمارستان مسئوالن وسايل، در چنانچه و دهند قرار دانشگاه/دانشكده يا و وزارت بازرسان

مكلف شد، گزارش و مشاهده نقصى درمانى مؤسسه اداره و بنا لوازم، وزارت چنانچه بيمارستان مسئولين تسامح صورت مىباشند. در آن رفع به

- بهداشتى مشكالت بروز موجب مذكو امور اجراى عدم كه دهد تشخيص تا مؤسسه تعطيلى دستور كتبى، اخطار از بعد مىتواند مىشود درمانى

لغو درخواست بيمارستان، توجه عدم صورت در و بدهد را نواقص رفع.نمايد ذيصالح مراجع از را تأسيس پروانه دائم

آييننامههاى جايگزين تبصره36 و ماده35 در آييننامه - اين35 ماده  و پزشكى امور مقررات به مربوط قانون24 ماده استناد به و قبلى

تاريخ بعدى( در اصالحات )با1334 مصوب آشاميدنى و خوردنى و دارويى هيأت مطب تأسيس آييننامه رعايت با و رسيد تصويب به24/12/1383

است. اجرا قابل مقررات ساير و پزشكى نظام سازمان قوانين و وزيران ملغى بيمارستان تأسيس با مرتبط قبلى آييننامههاى آييننامه، اين ابالغ با

4/12مىگردد. ک/پزشكيان مسعود دكتر