МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ€¦ · Модуль № 1 Основи внутрішньої медицини Змістовий модуль №1 “Основи діагностики,

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ‘Я УКРАЇНИ

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

«ЗАТВЕРДЖЕНО»

на методичній нараді кафедри

ендокринології

Завідувач кафедри

проф. Власенко М.В.

_________________

―_31_‖_серпня___ 2012 р

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

Навчальна дисципліна Внутрішня медицина

Модуль № 1 Основи внутрішньої медицини

Змістовий модуль №1 “Основи діагностики, лікування та профілактики

основних хвороб ендокринної системи”

Тема заняття Тема №1: Цукровий діабет. Поширеність. Класифікація.

Патогенез основних симптомів. Клініка. Методи

лабораторної та інструментальної діагностики.

Диференційна діагностика по синдромам (спрага і

поліурія, гіперглікемія та глюкозурія). Цукровий діабет 2

типу, особливості перебігу.

Курс 4

Факультет Медичний № 1

Вінниця – 2012

2

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

для студентів IV курсу медичного факультету з підготовки роботи на практичному

занятті з ендокринології

1.Тема №1: Цукровий діабет. Поширеність. Класифікація. Патогенез основних симптомів.

Клініка. Методи лабораторної та інструментальної діагностики. Диференційна

діагностика по синдромам (спрага і поліурія, гіперглікемія та глюкозурія). Цукровий

діабет 2 типу, особливості перебігу.

2. Актуальність теми: обумовлена тим, що в останні 30 років відмічається різкий зріст

розповсюдженості та захворювання цукровим діабетом особливо в промислово

розвинутих країнах (5-6% населення) та у людей в віці 40 років. По даним ВОЗ, в

світі число хворих діабетом перевищує 175 млн. Згідно експертної оцінки

розповсюдженість даного захворювання на 2010 рік досягне 230 млн. Хворих, а в

2025 році – 300 млн. людей, з числа яких 80-90%будуть складати хворі цукровим

діабетом 2 типу. Судинні ускладнення при цукровому діабеті призводять до ранньої

інвалідізації та летальності.

3. Мета заняття:

3.1. Загальна:

Використовуючи знання етіології, патогенезу і клінічних проявів цукрового діабету на

прикладі клінічного розбору хворого на цукровий діабет 2 типу ознайомити студентів з

основними клінічними ознаками захворювання, навчити методам діагностики.

3.2. Конкретні:

1. Виявити фактори ризику цукрового діабету.

2. Пояснювати основні симптоми цукрового діабету (сухість в роті, спрага, поліурія,

загальна слабкість, пониження маси тіла) та їх патогенез.

3. Розповісти патогенез цукрового діабету при ожирінні (гіперінсулінемія, гіперліпідемія,

гіперглікемія, інсулінорезистентність, абсолютний дефіцит інсуліну).

4. Інтерпретувати методи оцінки вуглеводного обміну.

5. Трактувати зміни жирового, електролітного, білкового та водного обмінів при цукровому

діабеті).

4. Література

4.1. Основна

1. Боднар П.М.,. Михальчишин Г.П., Комисаренко Ю.І., Ендокринологія. Підручник / За

ред.: проф. П.М. Боднара. – Вінниця. Нова книга. 2010. – 464с.

2. Ендокринологія. /За редакцією заслуженого діяча науки і техніки України проф.

П.М.Бондара. – К.: ―Здоров‘я‖, 2002. – С.207-211, 214-239.

3. Эндокринология. /Под редакцией заслуженого деятеля науки и техники Украины, проф.

П.Н. Бондара. – В.: НОВА КНИГА, 2007. – С.133-160.

4. Эндокринология. /Под редакцией проф.Б.А.Зелинского. – О.: ОКФА, 2000. – С.102-110,

171-174, 264-271, 289-295.

4.2. Додаткова

1. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена

веществ. /Под общей редакцией И.И.Дедова, Г.А. Мельниченко. – М.: ―Литтерра‖, 2006. –

С.204-210.

2. Потемкин В.В. Эндокринология. – М.: Медицина, 1999. – С.300-333, 359-360.

3. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Кремянская В.М. Лечение сахарного диабета и его

осложнений. /Руководство для врачей. – М.: Медицина. 2005. – С.5-31.

4. Болезни органов эндокринной системы. /Под редакцией академика РАМН И.И.Дедова. –

М.: Медицина, 2000. – С.149-165.

3

5. Завдання на формування та перевірку вихідного рівня знань та умінь.

1. Що являється головним біологічним стимулятором синтезу інсуліну?

1. Жир.

2. Білок.

3. *Глюкоза.

4. Амінокислоти аргінін, лейцин.

5. Електроліти.

2. Дія інсуліну на вуглеводний обмін характеризується всіма нижче перерахованими

факторами за виключенням:

1. Підвищує проникнення мембран клітин для глюкози.

2. Активує засвоєння глюкози (тканинами).

3. Гальмує глікогеноліз в печінці.

4. *Посилює процеси неоглікогенезу.

5. Сприяє синтезу глікогену.

3. Поліурія та полідипсія не характерна для наступного захворювання:

1. Синдром Конна.

2. Нецукровий діабет.

3. Хвороба Реклінгаузена.

4. Захворювання нирок.

5. *Хронічний панкреатит.

4. Гіперглікемія є однією з характерних ознак при при всіх хворобах за виключенням:

1. Хворобі та синдромі Іценко-Кушинга.

2. Феохромоцитомі.

3. Гемохроматозі.

4. Захворювання печінки.

5. *Отруєння солями важких металів.

5. Назвіть добову секрецію інсуліну у здорової дорослої людини.

1. 0,2 ОД/кг

2. 0,3 ОД/кг

3. *0,5 ОД/кг

4. 0,6 ОД/кг

5. 1 ОД/кг

6. Які метаболічні процеси на рівні клітини не стимулюються інсуліном?

1. Поглинання глюкози.

2. Синтез глікогену.

3. Синтез ДНК, білка.

4. Синтез жирних кислот.

5. *Ліполіз.

7. Який показник відображає функціональний стан острівцевого апарату у хворого, що

отримує інсулін?

1. Рівень гліколізованого гемоглобіну.

2. Вміст ІРІ в крові.

3. *Рівень С-пептиду.

4. Рівень глюкагону в крові.

5. Рівень соматостатину в крові.

4

8. Хвора 26 років. Вагітність 20 років. В жіночій консультації при дослідженні сечі

виявлено глюкозу (1,5% при діурезі 2 л). Глюкоза крові натщесерце 5,2 ммоль/л, через 2

год. після навантаження 75 г глюкози - 6,2 ммоль/л. Зріст - 160 см, маса тіла - 78 кг. Яка

найбільш імовірна причина глюкозурії?

1.*Глюкозурія вагітних.

2. Цукровий діабет вагітних.

3. Порушення толерантності до глюкози.

4. Ожиріння.

5. Цукровий діабет 1 типу.

9. Хвора 38 років, скаржиться на збільшення маси на 30 кг за останніх 7 років, головний біль,

підвищений апетит. В раціоні переважають вуглеводи. На протязі 5 років артеріальна

гіпертензія. Об'єктивно: зріст - 172 см. Маса тіла - 112 кг, окружність талії 94 см. Ps – 78/хв,

АТ - 170/100 мм рт. ст. Печінка на 2 см виступає з-під краю ребрової дуги. Пастозність

гомілок. Цукор крові через 2 год після їжі - 8,1 ммоль/л, холестерин крові 7,8 ммоль/л. Що є

основним в розвитку метаболічних порушень у хворої?

1. * Інсулінорезистентність

2. Підвищення активності гіпоталамуса

3. Гіперглікемія

4. Гіперхолестеринемія

5. Зниження продукції тиреоїдних гормонів

10. У жінки 53 років після психічної травми з'явилося свербіння шкіри. Зріст - 167см. Маса

тіла – 89 кг. Глікемiя натщесерце - 8,1 ммоль/л. Який діагноз найбільш вірогідний?

1. *Цукровий дiабет 2 тип

2. Стероїдний цукровий діабет

3. Нейродермiя

4. Цукровий діабет 1 тип

5. Порушення толерантностi до глюкози

11. У жінки 53 років після психічної травми з‘явилося свербіння шкіри. Зріст – 167 см, вага –

89 кг. Глікемія натще – 8,1 ммоль/л. Який діагноз найбільш вірогідний?

1. Цукровий діабет, тип 1.

2. *Цукровий діабет, тип 2.


4. Стероїдний цукровий діабет.

5. Нейродерміт.

12. Хворий 39 років протягом 20 років хворіє бронхіальною астмою. Останніх 5 років у

зв‘язку з важкими нападами ядухи, був призначений преднізолон. Під час госпіталізації до

стаціонару скаржився на полідипсію, сухість у роті, підвищений апетит та поліурію. У крові

виявили рівень глюкози – 10,9 ммоль/л. Ваш попередній діагноз?

1. Нирковий діабет.



4. *Стероїдний цукровий діабет.

5. Гіпофізарний цукровий діабет.

13. Хвора 26 років. Вагітність 20 тижнів. У жіночій консультації при дослідженні сечі

виявлено глюкозу (1,5% при діурезі 2 л). Глюкоза крові: натщесерце – 5,2 ммоль/л, через

2 год після навантаження 75 г глюкози – 6,2 ммоль/л. Зріст – 160 см, маса тіла – 78 кг. Яка

найбільш імовірна причина глюкозурії?

5


2. *Глюкозурія вагітних.


4. Ожиріння.

5. Цукровий діабет І типу

14. Чоловік 26 років, скаржиться на спрагу, підвищене сечевиділення, загальну кволість,

зменшення ваги тіла. Об`єктивно: шкіра суха, червоні щоки, дихання везикулярне. Тони

серця звучні. Язик сухий. Симптомів подразнення очеревини немає. Яке дослідження є

найбільш інформативним

1. *Аналіз крові на цукор

2. Загальний аналіз крові

3. Загальний аналіз сечі

4. Аналіз сечі по Зимницькому

5. Аналіз крові на печінкові проби

15. Мужчина 35-ти лет прооперирован по поводу язвенной болезни желудка. Дефицит массы

тела 10 кг. После операции уровень глюкозы в цельной капиллярной крови натощак 6,7

ммоль/л. При повторном обследовании - 11,1 ммоль/л (после еды), уровень гликированного

гемоглобина 10\%. Дайте трактовку представленным данным:

1. *Сахарный диабет

2. Нарушенная толерантность к глюкозе

3. Группа риска по сахарному диабету

4. Норма

5. Послеоперационная гипоинсулинемия

16. Больная 54 лет жалуется на слабость, исхудание, при сохраненном аппетите, учащение

мочеиспускания, зуд кожи в течение полугода. Лечилась по поводу фурункулеза. Не

обследовалась. Обективно: пониженное питание, кожа сухая, следы расчесов. Мелкие

лимфоузлы прощупываются в подмышечных областях. Изменений со стороны внутренних

органов не выявлено. Какое исследование необходимо назначить в первую очередь?

1. *Сахар крови натощак

2. Общий анализ крови

3. Эндоскопия желудка

4. Биопсия лимфоузла

5. Посев крови на стерильность

17. Хлопчик 10 років госпіталізований в лікарню зі скаргами на полідипсію, поліурію до 9

літрів за добу, слабкість, поганий апетит. Перші симптоми захворювання з'явились через 2

тижня після перенесеного грипу. При дослідженні рівень глюкози в крові становить 4,2

ммоль/л. Яке додаткове дослідження необхідно провести для постановки клінічного

діагнозу?

1. *Аналіз сечі за Земницьким

2. Клінічний аналіз сечі

3. Аналіз сеча на ацетон

4. Аналіз сечі за Нечіпоренком

5. Клінічний аналіз крові

18. На прием к гинекологу обратилась женщина 62 лет с жалобами на зуд вульвы. Страдает

хроническим панкреатитом 8 лет. Повышенного питания, масса тела 102 кг, рост 158 см.

Прощупываются паховые лимфоузлы до 0,8 см. На коже промежности следы расчесов. Сахар

крови 7,8 мммоль/л. каком заболевании Вы подумаете?

6

1. *Сахарный диабет

2. Ожирение алиментарного генеза

3. Вульвит

4. Лимфогрануломатоз

5. Аллергический дерматит

19. Пацієнту А., 40 років, проведено тест толерантності до глюкози: натщесерце глюкоза

капілярної крові – 5,9ммоль/л, через 2 години – 8,9ммоль/л. Оцініть результати тесту

1. *Порушення толерантності до глюкози.

2. Нормальний тест.

3. Порушення глікемії натще

4. Сумнівний тест.

5. Явний цукровий діабет

6. Питання, що підлягають вивченню на практичному занятті 1. Регуляція синтезу інсуліну. Роль контрінсулярних гормонів.

2. Біологічна дія інсуліну в обміні речовин.

3. Поняття абсолютної та відносної інсулінової недостатності.

4. Визначення цукрового діабету.

5. Епідеміологія цукрового діабету.

6. Фактори, які сприяють підвищенню захворюваності на цукровий діабет.

7. Класифікація цукрового діабету та інших форм порушення толерантності до вуглеводів

(ВООЗ).

8. Етіологія цукрового діабету типу 2. Роль інсулінорезистентності, надлишкової маси тіла,

спадковості, гіподинамії.

9. Патогенез цукрового діабету типу 2.

10. Характерні клініко-лабораторні ознаки цукрового діабету типу 2.

11. Стандартний тест ТТГ по ВООЗ.

12. Діагностика початкових порушень вуглеводного обміну.

13. Маніфестний цукровий діабет.

14. Патогенез основних симптомів цукрового діабету сухість в роті, полідипсія, поліурія,

зниження маси тіла, загальна слабкість).

15. Патогенез гіперглікемії та глюкозурії.

16. Другорядні (―малі‖) клінічні прояви цукрового діабету.

17. Лабораторні методи діагностики цукрового діабету (цукор крові після їди ч/з 2 години,

ТТГ, глікемічний та глюкозуричний профіль, ацетон сечі, експрес діагностика

вуглеводного обміну).

18. Інструментальні методи діагностики стану серцево-судинної системи, шлунково-

кишкового тракту, нервової у хворих на цукровий діабет.

19. Роль консультацій фахівцями в ранній діагностиці ускладнень цукрового діабету 2 типу.

20. Диференційна діагностика цукрового діабету по гіперглікемії та глюкозурії.

21. Поняття про транзиторну та ренальну гіперглікемію.

22. Диференційна діагностика цукрового діабету по поліурії, полідипсії.

23. Особливості перебігу ішемічної хвороби серця та її ускладнень при цукровому діабеті.

24. Гіпертонічна хвороба особливості її клініки, у хворих на цукровий діабет.

25. Неспецифічні враження при цукровому діабеті (схильність до запальних процесів,

прогресування обмінно-дистрофічних захворювань, в органах та системах, пониження

регуляторної активності центральної нервової системи).

7

7. Граф теми, алгоритм, інструкції.

Діагностика цукрового діабету

та інших категорій гіперглікемій (1999)

Діагноз Визначення

глюкози в крові

Концентрація глюкози, ммоль/л

Цільна кров Плазма крові

Венозна Капілярна Венозна

Цукровий діабет Натще ≥6,1 ≥6,1 ≥7,0

Через 2 год. ≥10,0 ≥11,1 ≥11,1

Порушена

толерантність до

глюкози

Натще <6,1 <6,1 <7,0

Через 2 год. ≥6,7 <10,0 ≥7,8 <11,1 ≥ 7,8 <11,1

Порушена

глікемія натще

Натще ≥5,6 <6,1 ≥5,6 <6,1 ≥6,1 <7,0

Через 2 год. <6,7 <7,8 <7,8

Алгоритм діагностики цукровго діабету типу 2

Показник Висновок Дії

Випадкове визначення

глікемії натще

Можливий цукровий діабет Повторне визначення глікемії

для встановлення її

хронічного характеру

Випадкове визначення

гіперглікемії після їди

Можливий цукровий діабет Повторне визначення глікемії



Наявність гіперглікемії та

периферійної нейропатії

Імовірний цукровий діабет Повторне визначення глікемії



Наявна хронічна

гіперглікемія на тлі

ожиріння, артеріальної

гіпертензії, дисліпідемії

Цукровий діабет як складова

метаболічного синдрому

Лікування

Фізологічний вплив інсуліну в основних органах-мішенях

Дія інсуліну Печінка М’язи Жирова тканина

Надходження глюкози до клітин - + +

Стимулювання гліколізу + - -

Синтез глікогену + - -

Надходження амінокислот до клітин - + +

Синтез ферментів, транспортних

білків, міофібрил

Пригнічує + +

Синтез жирів + Не

відбувається

+

Ліполіз Не відбувається Пригнічує Пригнічує

Кетогенез Пригнічує Не відбувається Не відбувається

Примітка: ―+‖ – позитивна дія;

―-― – негативна дія.

8

Класифікація цукрового діабету (ВООЗ, 1999)

Цукровий діабет типу 1 (деструкція β-клітин, що зазвичай призводить до абсолютної

інсулінової недостатності).

А. Автоімунний

Б. Ідіопатичний

Цукровий діабет типу 2 (з переважною резистентністю до інсуліну та відносною

інсуліновою недостатністю або з переважно секреторним дефектом та резистентністю до

інсуліну або без неї).

Гестаційний цукровий діабет.

Інші специфічні типи:

А. Генетичні дефекти функції β-клітин:

1. MODY-3 (хромосома 12, ген HNF-1а)

2. MODY-2 (хромосома 7, ген глюкокінази)

3. MODY-1 (хромосома 20, ген HNF-4а)

4. Мітохондріальна мутація ДНК.

5. Інші.

В. Генетичні дефекти в дії інсуліну:

1. Резистентність до інсуліну типу А

2. Лепречаунізм.

3. Синдром Робсона-Мендехолла

4. Ліпоатрофічний діабет.

5. Інші.

С. Хвороби екзокринної частини підшлункової залози:

1. Панкреатит.

2. Травма/панкреатектомія.

3. Неоплазія.

4. Кістозний фіброз.

5. Фіброкалькульозна панкреатопатія.

D. Ендокринопатії:

1. Акромегалія.

2. Синдром Кушинга.

3. Глюкагонома.

4. Феохромоцитома.

5. Тиреотоксикоз.

6. Соматостатинома.

7. Альдостерома.

8. Інші.

E. Цукровий діабет, індукований ліками та хімікаліями:

1. Вакор.

2. Пентамідін.

3. Нікотинова кислота.

4. Глюкокортикоїди.

5. Тиреоїдні гормони.

6. Діазоксид.

7. Агоністи α-адренорецепторів.

8. Тіазіди.

9. Ділантін.

10. α-інтерферон.

11. Інші.

F. Інфекції:

1. Вроджена краснуха.

2. Цитомегаловірус.

9

3. Інші.

G. Незвичні форми імуногенного діабету:

1. ―Stiff-man‖ – синдром

2. Аутоантитіла до рецепторів інсуліну.

3. Інші.

H. Інші генетичні синдроми, що іноді поєднуються з діабетом:

1. Синдром Дауна.

2. Синдром Клайнфельтера.

3. Синдром Тернера.

4. Синдром Вольфрама.

5. Атаксія Фрідрейха.

6. Хорея Гентінгтона.

7. Синдром Лоренса-Мауна-Бидля.

8. Міотонічна дистрофія.

9. Порфірія.

10. Синдром Прадера-Віллі.

11. Інші.

Класифікація за ступенем важкості

Легка форма

- В анамнезі відсутні кетоацидоз та коми.

- Відсутні мікро- та макросудинні ускладнення ЦД. Може бути діабетична ретинопатія 1

ст. або нефропатія 1-2 ст.

- Досягнення ідеального (оптимального) глікемічного контролю ЦД досягається дієтою,

фізичним навантаженням, фітотерапією.

Середньої важкості

- В анамнезі – кетоацидоз.

- Діабетична ретинопатія 1 ст. (непроліферативна).

- Діабетична нефропатія 3 ст. (стадія мікроальбумінурії).

- Діабетична артропатія, хайропатія 1 ст.

- Діабетична ангіопатія ніг 2-3 ст.

- Діабетична дистальна полінейропатія.

- Для досягнення ідеального (оптимального) глікемічного контролю використовують

інсулін або таблетовані цукропонижуючі препарати, або їх комбінацію.

Важка форма

- Лабільний перебіг хвороби (частий кетоацидоз, кетоацидотична кома).

- Діабетична ретинопатія 2 ст. (передпроліферативна) або 3 ст. (проліферативна).

- Нефропатія 4 ст. (стадія протеїнурії) або 5 ст. із ХНН.

- Діабетична автономна нейропатія різних органів, соматична полінейропатія з вираженим

больовим синдромом.

- Діабетична енцефалопатія.

- Діабетична катаракта, у т.ч зі зниженням зору.

- Діабетичні макроангіопатії.

- Діабетична остеоартропатія, хайропатія 2-3 ст.

- Затримка фізичного і статевого розвитку (синдром Моріака та Нобекура).

- Хворі потребують постійного введення інсуліну.

10

Цільові показники глікемічного контролю

(ISPAD Consensus guidelines, 2000)

Рівень глікемічного контролю

Ідеальний

Оптимальний

Субоптимальний

Високий ризик

(потребує

активного

втручання)

Клінічна оцінка

Високий

рівень глюкози в

крові

Не підвищений Без наявності

симптомів діабету

Поліурія, полідепсія,

енурез, погана

прибавка маси тіла,

дитина не може

регулярно

відвідувати школу

Нечіткий зір,

болючі судоми,

відставання у

зрості, пізній

пубертат, інфекції

шкіри та геніталій,

ознаки судинних

ускладнень

Низький рівень

глікемії

Не знижений Періодичні легкі

гіпоглікемії,

відсутні важкі

Епізоди важких гіпоглікемій (з

втратою свідомості ±судоми)

Біохімічна оцінка

Глікемія натще,

ммоль/л

3,6 4,0-7,0 >8,0 >9,0

Глікемія після

їжі, ммоль/л

4,4-7,0 5,0-11,0 11,0-14,0 >14,0

Глікемія вночі,

ммоль/л

3,6-6,0 не <3,6 <3,6 або >9,0 <3,0 або >11,0

HbAlc, % <6,05 <7,6 7,6-9,0 >9,0

Критерії діагнозу цукрового діабету

У нормі вміст глюкози в капілярній крові складає 3,3-5,5 ммоль/л.

При глікемії натще <6,1 ммоль/л проводиться стандартний оральний тест

толерантності до глюкози.

При отриманні двічі рівня глікемії натще в капілярній крові ≥6,1 ммоль/л або в

венозній крові ≥7,0 ммоль/л, чи вибірково ≥ 11,1 ммоль/л діагноз ЦД не викликає сумнівів і

тест не проводиться.

Критерії діагностики ЦД типу 2 (за рекомендаціями ISPAD, 2000):

1. Клінічні

- обтяжена спадковість по ЦД;

- тривалий латентний період;

- індекс маси тіла (ІМТ) вище середніх показників від вікової норми;

- відсутність схильності до кетонурії;

2. Параклінічні

а. обов‘язкові лабораторні

- помірна гіперглікемія натще (до 10 ммоль/л);

- постпрандіальна гіперглікемія до 10-14 ммоль/л;

- можливі сліди глюкозурії;

б. Додаткові лабораторні

- рівень глікованого гемоглобіну на момент виявлення захворювання ≥6,4%;

- відсутність маркерів автоімунної реакції до β-клітин підшлункової залози та

глютаматдекарбоксила (GAD).

11

8. Порядок проведення практичного заняття; короткі методичні вказівки щодо роботи

студентів на занятті.

Для збирання анамнезу і проведення об'єктивного дослідження хворого в учбовій

кімнаті або в палаті викладач виділяє двох студентів, інші студенти також приймають

активну участь в обстеженні хворого.

При опитуванні хворого на цукровий діабет необхідно звернути увагу на такі скарги,

як спрагу, поліурію, загальну слабість, зниження маси тіла, свербіж шкіри, наявність

гнійничкових захворювань шкіри, стан апетиту (знижений чи збільшений).

Аналізуючи історію розвитку захворювання, необхідно вияснити наступні фактори:

а) Захворювання, які переніс хворий до розвитку цукрового діабету (для виключення його

симптоматичної форми);

б) Швидкість розвитку симптомів і їх вираженість;

в) Час, що пройшов з моменту виникнення перших симптомів до встановлення діагнозу

цукрового діабету;

г) Перебіг захворювання (лабільний чи стабільний);

д) Наявність симптомів кетоацидозу;

є) Наявність гіпоглікемічних станів;

ж) Лікування, яке отримував хворий до госпіталізації, його ефективність.

Все вищеперераховане дозволяє встановити тип цукрового діабету і орієнтовно

визначити важкість перебігу захворювання.

Аналізуючи історію життя хворого, необхідно звернути увагу на характер харчування,

масу тіла, перенесенні захворювання, спадковість - наявність хворих на цукровий діабету

близьких родичів.

При об'єктивному обстеженні особливу увагу звернути на масу тіла, стан шкіри (суха,

волога), тонус мускулатури і очних яблук, колір шкіри (ксантоматоз, рубеоз, пігментація),

наявність подряпин, гнійників, фурункулів або рубців після перенесених фурункулів,

наявність чи відсутність ацетону в повітрі, яке видихається. Досліджується стан органів

дихання, серцево-судинної системи, органів травлення, сечовидільної системи.

Після огляду хворого, з участю студентів, проводиться диференційний діагноз по

основним синдромам захворювання, встановлюється попередній діагноз, де вказується

ступінь важкості цукрового діабету, його тип і характер перебігу, намічається план

обстеження хворого. До обґрунтування діагнозу підключаються по черзі всі студенти групи.

9. Технологічна карта практичного заняття

Етапи Години,

хв.

Навчальні

посібники

Місце

проведення

Підготовчий етап

1. Організаційна частина. Перевірка вихідного

рівня студентів (усний і тестовий контроль)

5 Таблиці, схеми Навчальна

кімната

2. Обговорення теоретичних питань 15 Таблиці, схеми Навчальна

кімната

Основний етап

3. Клінічний розбір хворого під керівництвом

викладача, визначення допоміжних методів

дослідження, виставлення діагнозу та

призначення лікування

55 Хворі Палата

Заключний етап

4. Підтвердження підсумків, вирішення

ситуаційних задач, оцінка діяльності кожного

студента


кімната

12

10. Перелік конкретних знань та умінь, яких набуває студент під час вивчення теми.


2. Пояснювати основні симптоми цукрового діабету (сухість в роті, спрага, поліурія,

загальна слабкість, пониження маси тіла) та їх патогенез.

3. Розповісти патогенез цукрового діабету при ожирінні (гіперінсулінемія, гіперліпідемія,

гіперглікемія, інсулінорезистентність, абсолютний дефіцит інсуліну).

4. Інтерпретувати методи оцінки вуглеводного обміну.

5. Трактувати зміни жирового, електролітного, білкового та водного обмінів при цукровому

діабеті).

6. Зібрати основні скарги хворого, деталізувати їх та провести опитування по системам.

7. Трактувати анамнез хворого, ефект лікування, перебіг захворювання.

8. Виявити фактори ризику цукрового діабету, спадковість, ендокринологічні

захворювання сімейного характеру.

9. Виявити симптоми характерні для цукрового діабету (―великі‖ та ―малі‖ при

об‘єктивному дослідженні хворого.

10. На основі скарг, анамнезу хвороби, життя та об‘єктивного обстеження хворого поставити

попередній діагноз основний, ускладнення основного захворювання та супутній.

11. Вміти провести диференційний діагноз цукрового діабету з рядом інших захворювань по

основним симптомам (полідипсія, поліурія, гіперглікемія, глюкозурія).

12. Призначити план додаткових лабораторних, інструментальних досліджень, консультацій

фахівців.

13. Вміти оцінити ОГТТ, дані глікемічного та глюкозуричного профілей.

14. Оцінити стан електролітного, жирового, білкового обмінів.

15. Визначити тип цукрового діабету, ступінь важкості та стан компенсації.

11. Навчаючі завдання для перевірки кінцевого рівня знань (задачі)

Задача №1. Хворий М., 46 років. Рівень глюкози в крові натщесерце 10,4 мм/л. При

повторному обстеженні – 11,7 мм/л.

1. Дайте трактовку наведеним даним.

2. Тест толерантності до глюкози у здорових?

Задача №2. Хворий С., 42 років. Глікемія натще 5,1 мм/л, через 2 години після

навантаження глюкозою – 5,2 мм/л.

1. Яка толерантність хворого до глюкози?

2. Вік хворих при 2 типові цукрового діабету?

Задача №3. Дитина М., 10 років. Народилася від батьків, які хворіють на цукровий

діабет з масою тіла 4,700 г. Тест толерантності до глюкози у дитини в межах норми.

1. Ваш висновок?

2. Тип цукрового діабету у матері?

Задача №4. Хворий І., 49 років страждає на стійкий фурункульоз. Зріст 170 см, маса

тіла - 103 кг. Рівень глюкози в крові натщесерце – 5,2 мм/л.


2. Ймовірність виникнення якого типу діабету?

Задача №5. Хворий С., 52 років. Зріст 168 см, маса тіла – 88 кг. Скаржиться на

помірну спрагу, підвищений апетит. Відмічає свербіж шкіри, хворіє на хронічну

епідермофілію. Лабораторні дані: глікемія натщесерце – 7,5 мм/л, діурез – 2 л., глкозурія –

1,2%.

1. Поставити діагноз.

2. Чи є покази до проведення ТТГ?

Задача №6. Хворий В. 54 роки. Зріст 162 см, маса тіла 106 кг. Глікемія натщесерце –

5,3 ммоль/л. Проведено ОГТТ. Рівень глюкози натщесерце – 5,0 мм/л і через 2 години – 5,8

мм/л.


13

2. Дати рекомендації.

Задача №7. Жінка 25 років, зріст 161 см, маса тіла – 91 кг. Народила дитину масою

тіла 4,700 г. ТТГ у дитини нормальний. Мати породіллі хворіє на цукровий діабет.


2. Чи дозволяється хворій повторно вагітніти?

Задача №8. Хворий З., 58 років. Зріст 169 см, маса тіла – 96 кг. Знаходиться під

диспансерним наглядом у лікаря-кардіолога з приводу ІХС та гіпертонічної хвороби.

Глікемія натщесерце – 5,5 мм/л.

1. Вкажіть, чи є покази до проведення ОГТТ?

2. Визначити ІМТ.

Задача №9. Жінка 25 років 11 тижнів вагітності. Цукор крові натщесерце – 5,3 мм/л,

ч/з 2 год. – 7,1 мм/л. В загальному аналізі сечі виявлено глюкозурію – 1,5%. Поставте

діагноз.

Задача №10. Хворому З., 35 років. Спрага до 8 літрів, діурез – 7 л. Цукор плазми крові

ч/з 2 години після їди – 7,0 мм/л. Питома вага сечі 1002.

1. Поставте діагноз?

2. Дефіцит якого гормону у хворого?

Задача №11. Хворий М., 50 років госпіталізований в зв‘язку з вираженою задишкою в

стані спокою, яка виникла раптово. При обстеженні виявлені на ЕКГ та підтверджені

ферментативно ознаки свіжого інфаркту міокарда. Глікемія становить – 10 мм/л,

глікозильований гемоглобін – 8% (N 3,5-5,8).

1. Визначити причину гіперглікемії у хворого.

2. Що характеризує гліогемоглобін?

Задача №12. Пацієнту С., 40 років. Проведено ОГТТ. Натщесерце глюкоза капілярної

крові – 5,9 мм/л, ч/з 2 години – 8,9 мм/л.

1.Оцінити результати тесту.

2. Які є типи ОГТТ?

Задача №13. Хворий Б., 43 роки. Скаржиться на ожиріння, головний біль, сонливість.

Зріст 171 см, м.т.=101 кг, відкладання жиру по верхньому типу. Шкіра суха, багряно-

ціанотичні стрії на шкірі передньої стінки живота. АТ – 160/100 мм рт. ст. Рівень АКТГ

підвищений. Цукор крові натщесерце – 8,9 мм/л.


2. Дія глюкокортикоїдів на вуглеводний та жировий обміни.

Методичну розробку підготувала доц. Сокур С.О.

Обговорено та затверджено на засіданні кафедри

" 31 " серпня 2012 р. Протокол № 1.

14








_________________

―_31_‖_серпня___ 2012 р








Тема заняття Тема №2: Цукровий діабет 1 типу. Клініка. Діагностика.

Особливості перебігу. Методи виявлення та діагностика

різних форм цукрового діабету.

Курс 4



15




1. Тема №2: Цукровий діабет 1 типу. Клініка. Діагностика. Особливості перебігу.

Методи виявлення та діагностика різних форм цукрового діабету.

2. Актуальність теми: Рання діагностика цукрового діабету 1 типу являється однією

з актуальних проблем сучасної ендокринології. Постійно прогресуючий ріст хворих з

виникненням грізних ускладнень потребує знання факторів ризику розвитку цукрового

діабету, основних симптомів його етапів розвитку патології, показання до проведення тесту

толерантності до вуглеводів, методику проведення (ОГТТ, клінічні прояви цукрового

діабету, особливості його у дітей грудного та пубертатного віку, знання цукрового діабету у

вагітних.


3.1. Загальна: уміти на прикладі клінічного розбору хворого на інсулінозалежний

цукровий діабет навчити студентів вмінню діагностувати цукровий діабет І типу, визначати

ступінь важкості і стан компенсації.


1. Інтерпретувати фактори ризику цукрового діабету.

2. Пояснювати етіологію ризику цукрового діабету типу 1. Роль вірусної інфекції та

автоімунних процесів, спадковості.

3. Розповісти патогенез інсулінозалежного цукрового діабету.

4. Трактувати симптоми цукрового діабету та їх патогенез.

5. Оцінити стан вуглеводного обміну.

6. Пояснити критерії компенсації цукрового діабету.

7. Зібрати скарги у хворого, провести опитування по системам.

8. Інтерпретувати анамнез захворювання та анамнез життя.


10. Діагностувати 1 тип цукрового діабету.

11. На основі скарг, об‘єктивного дослідження провести диференційний діагноз цукрового

діабету з іншими захворюваннями при яких буває спрага, поліурія, гіперглікемія та

глюкозурія.

12. Визначити необхідність додаткових обстежень та консультацій фахівців.

13. Оцінити ОГТТ.

14. Трактувати результати глікемії та глюкозуричного профілів.

15. Дати оцінку рівню холестерину, тригліцеридам, K, Na плазми крові.

16. Визначити цукор крові і ацетон в сечі експрес методом.

17. Класифікувати тип цукрового діабету, ступінь важкості, стан компенсації.


4.1. Основна

1. Боднар П.М.,. Михальчишин Г.П., Комисаренко Ю.І., Ендокринологія. Підручник / За ред.:

проф. П.М. Боднара. – Вінниця. Нова книга. 2010. – 464с.

2. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак О.В. та ін. Ендокринологія. Підручник / За ред.:

проф. П.М. Боднара. – К.: Здоров‘я, 2002. – С. 207-239.

3. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М. Эндокринология.

Учебник / Под ред.: П.Н. Боднара. – Винница. Нова книга. 2007. – С. 133-160.

4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.: ГЭОТАР,

2007. – С. 263-272, 279-289.

16




С.206-210.

2. Потемкин В.В. Эндокринология. – М.: Медицина, 1999. – С.318-333, 357-359, 361-368,

369-376.



4. Болезни органов эндокринной системы. /Под редакцией академика РАМН И.И.Дедова. –

М.: Медицина, 2000. – С.158-165, 240-251.

5. Завдання на формування та перевірку вихідного рівня знань та умінь

1. Чоловік 26 років, скаржиться на спрагу, підвищене сечовиділення, загальну

кволість, зменшення ваги тіла. Об‘єктивно: шкіра суха, червоні щоки, дихання везикулярне.

Тони серця звучні. Язик сухий. Симптомів подразнення очеревини немає. Яке дослідження є

найбільш інформативним для встановлення діагнозу?

1. *Аналіз крові на глюкозу.

2. Загальний аналіз крові.

3. Загальний аналіз сечі.

4. Аналіз сечі по Зимницькому.

5. Аналіз крові на печінкові проби.

2. Дівчинка 10 років звернулася до лікаря зі скаргами на спрагу, часте

сечовипускання, схуднення. Вважає себе хворою близько місяця. Об‘єктивно: патології

внутрішніх органів не виявлено. Яке лабораторне обстеження треба провести у хворого?

1. Проба на толерантність до глюкози.

2. Аналіз сечі на цукор з добового діурезу.

3. Аналіз сечі на ацетон.

4. *Аналіз крові на цукор натщесерце.

5. Глюкозуричний профіль.

3. У юнака 18 років вперше в сечі знайдено 5 г/л глюкози. Глікемія натще –

5,1 ммоль/л. Скарг немає. Яке з досліджень вірогідно допоможе виключити цукровий діабет?

1. Глікемія після їжі.

2. Добові коливання глікемії.

3. Рівень інсуліну в плазмі крові.

4. Добова глюкозурія.

5. *Тест толерантності до глюкози.

4. У жінки 30 років, що занедужала грипом, виявлена глікемія натще –

11,3 ммоль/л, глюкозурія – 25 г/л. Зріст – 168 см, вага – 67 кг. Яке дослідження найбільш

інформативне для уточнення діагнозу?

1. Добові коливання глюкозурії.

2. Добові коливання глікемії.

3. *Визначення С-пептиду.

4. Глікемія через годину після їжі.

5. Тест толерантності до глюкози.

17

5. У дитини 5 років почуття слабкості, голоду, спраги. Відстає у фізичному

розвитку, є ознаки дегідратації. Поліурія, глюкозурія (вище 2 г на добу). У членів родини має

місце доброякісна глюкозурія. Який найбільш імовірний діагноз?

1. Канальцевий некроз.

2. Цукровий діабет.

3. Фруктозурія.

4. Пентозурія.

5. *Ниркова глюкозурія.

6. Батьки хлопчика 7 років звернулись до лікаря зі скаргами: за останні 2-3 тижні у

дитини з‘явились поліурія, спрага, втрата маси до 4 кг. Об‘єктивно: шкіра бліда, суха, на

щоках рум‘янець, губи і язик сухі, тургор тканин зниженийЮ запах ацетону з рота. Який

діагноз найбільш імовірний?


2. *Цукровий діабет.

3. Ацетонемічний синдром.


5. Синдром Альпорта.

7. У хворого на цукровий діабет хлопчика 14 років ріст 134 см, вага – 64 кг,

гепатомегалія, затримка статевого формування. Хворий часто має гіпоглікемічні стани. Яке

ускладнення цукрового діабету розвилося у хворого?

1. *Синдром Моріака.

2. Цироз печінки.

3. Хронічний гепатит.


5. Соматогенний нанізм.

8. У дитини 9 років вперше виявлено цукровий діабет. Чим будуть проявлятися

ураження шкіри?

1. Гіперпігментацією.

2. Депігментацією.

3. *Схильністю до гнійничкових захворювань.

4. Розвитком слоновості.

5. Петехіями.

9. Дитина 7 років госпіталізована зі скаргами на схуднення, спрагу, часте

сечовиділення. Під час обстеження в аналізах крові рівень цукру натще склав 14 ммоль/л,

рівень цукру у сечі – 5 г/л. Ваш попередній діагноз?

1. Симптоматична гіпоглікемія.



4. Симптоматична гіперглікемія.

5. *Цукровий діабет 1 типу.

10. Хворому 7 років. Скаржиться на періодичну появу фурункулів на шкірі.

Фурункули періодично турбують протягом місяця. 6 міс. тому переніс тяжку форму грипу.

Об‘єктивно: внутрішні органи без патології. Вміст цукру в крові – 6,6 ммоль/л, ГТТ натще –

6,16 ммоль/л, через 30 хвилин після їжі – 7,7 ммоль/л, через 60 хв – 12,1 ммоль/л, через 90 хв

– 10,54 ммоль/л, через 120 хв – 7,7 ммоль/л. Вкажіть найбільш імовірний діагноз:



18

3. Хвороба Іценка-Кушинга.

4. Транзиторна глюкозурія.

5. Гнійничкова інфекція шкіри.

11. Хвора А., 11 років, звернулась зі скаргами на спрагу, часте сечовиділення,

схуднення, свербіння шкіри, млявість. При огляді шкіра суха, м‘язовий тонус і тургор

знижені, тони серця приглушені, печінка збільшена до 3 см. Ваш попередній діагноз?

1. Нейрогенна полідипсія.



4. Нефрит.


12. Дитина народилася від І вагітності в гестаційний строк 37 тижнів шляхом

кесаревого розтину з масою тіла 5100 г. Мати хворіє на цукровий діабет протягом 5 років.

Під час огляду: коротка шия, гіпертрихоз. Встановіть попередній діагноз:

1. Гіпертиреоз.

2. Гіпотиреоз.

3. *Діабетична фетопатія.

4. Хвороба Дауна.


13. Чоловік 37 років скаржиться на втрату ваги (5 - 6 кг за півроку), помірну сухість у

роті, постійну спрагу, поліурію. Хворіє біля 8 місяців. Об`єктивно: температура - 36,5С, ЧДР

- 18 за хв., пульс - 76 уд./хв., АТ - 130/80 мм рт. ст. Шкіра та слизові оболонки помірно сухі.

Глікемія натще - 12 ммоль/л; глюкозурія - 20 г/л, реакція сечі на ацетон - негативна. Яке

дослідження дозволить з‘ясувати тип цукрового діабету?

A. *Визначення рівня інсуліну.

B. Визначення рівня глюкогону.

C. Визначення НLA - антигенів.

D. Глікемічний профіль.

E. Антитела до інсуліну

14. Больной 33 лет с впервые выявленным сахарным диабетом при помощи диеты

поддерживает гликемию после еды менее 10,0 ммоль/л. От инсулинотерапии

воздерживается. Какое исследования наиболее важно провести для дифференциации 1-го

(инсулинзависимый) и 2-го (инсулиннезависимый) типов диабета ?

1. *Определение антител к островковым клеткам

2. Глюкозотолерантный тест.

3. Исследование гликемии натощак.

4. Определение гликозилированного гемоглобина крови.

5. Определение фруктозамина в крови

15. У девушки 16 -ти лет в течение 2-х месяцев была полиурия, полидипсия, похудела на

8 кг при хорошем аппетите. В связи с появившимися жалобами на боли в животе и тошноту

была в срочном порядке госпитализирована, обнаружена гликемия 18 ммоль/л., глюкозурия

24 г/л. На фоне назначения инсулина и инфузий изотонических растворов хлорида натрия и

глюкозы указанные жалобы, в том числе, жажда, исчезли.. Каков вероятный диагноз:

1. *Сахарный диабет тип 1

2. Сахарный диабет тип 2

3. Почечная глюкозурия

4. Несахарный диабет

19

5. Вторичный (симптоматический) сахарный диабет

16. Чоловік 52 років з'явився на черговий диспансерний огляд до ендокринолога. Скарг не

пред'являє. 5, років тому виявлений цукровий діабеті. З метою корекції вуглеводного обміну

застосовується дієтотерапія та фітотерапія. Об'єктивний статус: температура тіла 36,7(, АТ

140/85 мм рт. ст., ЧСС 72 у 1 хв., ЧД 18 у 1 хв. Показники глікемії натще не перевищують5,9

ммоль/л; у сечі – аглюкозурія. Який із перерахованих методів є найбільше інформативним

для оцінки компенсації цукрового діабету

1. * Визначення глікозильованого гемоглобіну

2. Визначення глюкозуричного профілю

3. Визначення глікемичного профілю

4. Визначення толерантності до вуглеводів

5. Визначення рівня глюкози натще

17. Дитина 5 років, що на протязі 6 місяців страждає на цукровий діабет, скаржиться на

спрагу, часті сечовипускання. За добу виділяється близько 3 л сечі. Поліурія у даного

хворого, найбільш вірогідно, зумовлена:

1. * Гіперглікемією

2. Гіпернатріємією

3. Гіпокаліємією

4. Гіперфосфатемією

5. Гіпермагніємією

18. Дитина 7 років госпіталізована зі скаргами на схуднення, спрагу, часте сечовиділення.

Під час обстеження в аналізах крові рівень цукру натще склав 14 ммоль/л, рівень цукру у

сечі 5 г/л. Ваш попередній діагноз?

1. * Цукровий діабет 1 типу.



4. Симптоматична гіперглікемія.

5. Симптоматична гіпоглікемія

19. У жінки 25 років 11 тижнів вагітності. Жінка хворіє на цукровий діабет важкої форми.

Перша вагітність була припинена за медичними показниками. Яка найбільш правильна

акушерська тактика?

1. *Негайне припинення вагітності

2. Корекція цукру, виношування вагітності до 36 тижнів

3. Переривання вагітності у 27-28 тижнів вагітності

4. Корекція цукру і переривання у 16 тижнів

5. Корекція цукру і у 36 тижнів кесарів розтин

20. Вагітна 22 років знаходиться в пологовом будинку з терміном вагітності 36 тижнів,

цукровим діабетом, інсулінозалежна форма, ускладнена явищами нейроретинопатії. При

черговому огляді жінка скаржиться на погіршення зору, туман перед очима, головний біль.

На очному дні: крововиливи різної давнини, дегенеративні зміни, сполучнотканинні тяжі по

ходу судин сітківки. Яка тактика ведення пологів у даному випадку?

1. *Плановий кесаревий розтин

2. Кесаревий розтин в ургентному порядку

3. Підготовка пологових шляхів протягом 2-3 діб, збудження пологів окситоцином

4. Амніотомія з подальшим призначенням окситоцину та ензапросту

5. Лікування основного захворювання до розвитку спонтанної пологової діяльності

20

21. Вагітна 25 років звернулась до жіночої консультації з діагнозом: вагітність 10 тижнів,

цукровий діабет. В анамнезі: хворіє діабетом 10 років, діабет з нахилом до кетоацидозу,

ускладнений ретинопатією II ст. Цукровим діабетом хворіють батько та мати. Жінка

звернулась з метою вирішення питання про тактику ведення вагітності. Які пропозиції мають

бути

1. *Припинити вагітність до 12 тижнів

2. Клінічні обстеження, уточнення форм та ступеня тяжкості діабету

3. Продовження вагітності, кореляція оптимальної дози інсуліну

4. Госпіталізація вагітної в ендокринологічний стаціонар для подальшого обстеження

5. Продовження вагітності, пологи шляхом кесарського розтину у 36 тижнів вагітності

6. Питання, що підлягають вивченню на практичному занятті

1. Фактори ризику розвитку цукрового діабету типу 1.

2. Роль спадкового фактору.

3. Характер інсулінової недостатності у хворих на 1 тип цукрового діабету.

4. Патогенез основних симптомів цукрового діабету сухість в роті, полідипсія, поліурія,

гіперглікемія, глюкозурія, зниження маси тіла, загальна слабкість, відставання в

фізичному та статевому розитку.

5. Класифікація цукрового діабету.

6. Етапи розвитку цукрового діабету типу 1.

7. Показання до проведення тесту толерантності до вуглеводів.

8. Діагностика порушення толерантності до вуглеводів.

9. Методика проведення ОГТТ у дітей.

10. Особливості цукрового діабету у дітей грудного віку.

11. Цукровий діабет у дітей пубертатного віку.

12. Характерні клінічні прояви початкового періоду цукрового діабету 1 типу.

13. Клінічні прояви синдрому Моріака.

14. Характерні клінічні ознаки синдрому Нобекура.

15. Враження серцево-судинної системи при цукровому діабеті типу 1.

16. Стан центральної та периферійної нервової системи у хворих на цукровий діабет.

17. Враження сечо- статевої системи.

18. Стан шлунково-кишкового тракту у хворих на цукровий діабет. Гепатоз.

19. Кістково-суглобова система у хворих на цукровий діабет.

20. Шкіряні прояви при цукровому діабеті. Схильність до бактеріальних та до грибкових

інфекцій шкіри та слизової оболонок.


22. Цукровий діабет при патології екзокринної частини підшлункової залози.

23. Цукровий діабет на фоні ендокринопатій.

24. Генетичні синдроми, поєднані з цукровим діабетом.

25. Консультації окуліста, невропатолога, хірурга, гінеколога, генетика, андролога,

стоматолога, педіатра, як допомога в діагностиці, профілактиці та лікуванні ускладнень

цукрового діабету.


Алгоритм діагностики цукрового діабету

Симптоми Тип 1 Тип 2

Вік хворого До 35 років

Після 35 років

Початок хвороби Гострий Поступовий

21

Маса тіла Втрата маси У 80-90% хворих – ожиріння

Перебіг хвороби Лабільний Стабільний

Кетоацидоз Виникає часто Не розвивається

Аналіз крові Висока гіперглікемія,

кетонемія

Помірна гіперглікемія,

відсутність кетонемії

Аналіз сечі Глюкоза, ацетон Лише глюкоза

Рівень інсуліну в крові Знижений У нормі або підвищений

Рівень С-пептиду в крові Знижений У нормі або підвищений

Антитіла до β-клітин

підшлункової залози

Виявляється Відсутні

Асоціація з алелями HLA-

системи

DR3-B8,

DR4-B15,

DQW8, DQW2

Відсутня

Потреба в екзогенному

інсуліні

Є Немає

Послідовність подій у виникненні цукрового діабету та ремісії його у молодих

Фактор Результат

Генетична неповноцінність інсулярного

апарату

Поступове зменшення секреції інсуліну

Стрес, травма, інфекція Дебют цукрового діабету

Усунення гіперглікемії за допомогою

інсулінопрепаратів

Зникнення феномену глюкозотоксичності

Відновлення секреції інсуліну в межах 10-

15% від нормального

Ремісія цукрового діабету

Поступове згасання секреції інсуліну Явний цукровий діабет типу 1

Клінічна характеристика різних типів цукрового діабету

Симптоми Цукровий діабет

Тип 1 Тип 2 Гестаційний

Вік до 35 років + - +

Гострий початок + - -

Надмірна маса тіла - + -/+

Стабільний перебіг - + +

Кетоацидоз + - -

Зниження рівня інсуліну в крові + - +

Підвищений рівень С-пептиду - + -

Антитіла до β-клітин підшлункової

залози

+ - +

Асоціація з алелями HLA-системи + - +

Потреба в екзогенному інсуліні + - +

Пізні ускладнення: мікроангіопатії + - -

Критерії компенсації цукровго діабету

22

Показник Добра компенсація Задовільна

компенсація

Погана компенсація

Глікемія (ммоль/л)

Натще

Після їди

До 6,1

8,0

До 7,8

10,0

Понад 7,8

Понад 10,0

Глікований

гемоглобін (%)

До 6,5 До 7,5 Понад 7,5

Холестерол плазми

крові (ммоль/л)

До 5,2 До 6,5 Понад 6,5

Тригліцериди плазми

крові (ммоль/л)

До 1,7 До 2,2 Понад 2,2

Критерії діагностики цукрового діабету

1.Клінічні:

- поліурія;

- полідипсія;

- поліфагія;

- втрата маси тіла;

- нічне нетримання сечі;

- сухість слизових оболонок рота;

- сверблячка шкіри і слизуватих;

- підвищена нервова збудливість;

- головний біль;

- біль в черевній порожнині, нудота блювота (особливо при ДКА);

- діабетичний рум‘янець;

- запах ацетону з рота;

- стоматит, в т.ч. ангулярний стоматит;

- часті інфекції;

- фурункульоз, ячмені;

- порушення зору.

2. Параклінічні:

2.1. Обов‘язкові лабораторні

- гіперглікемія (див. вище);

- глюкозурія (зазвичай з‘являється при рівні глікемії більше, ніж 8,8 ммоль/л);

- кетонурія.

2.2. Додаткові лабораторні

- С-пептид в сироватці крові знижений або відсутній;

- підвищений рівень глікованого гемоглобіну;

- підвищений рівень фруктозаміну;

- наявність автоантитіл до антигенів β-клітин до інсуліну та до різних ізоформ

глутаматдекарбоксилази.



Напередодні заняття підбираються 1-2 хворих з 1 типом цукрового діабетому, які

одержують різні препарати інсуліну. Викладач призначає двох студентів, які самостійно

оглядають хворого, після чого, разом зі студентами всієї групи уточнюється анамнез,

причина розвитку цукрового діабету, результати лабораторних досліджень, формулюється

діагноз, обговорюються питання лікування хворого.

При клінічному огляді хворого підкреслюється особливість 1 типу цукрового діабету:

гострий початок захворювання, схильність до кетоацидозу, молодий вік хворих, часті

23

судинні порушення, лабільний перебіг захворювання. Вказується, що лабільний перебіг

цукрового діабету - це такий стан, коли цукор крові на протязі доби коливається від рівня

гіпоглікемії (4,4 ммоль/л) до рівня високої гіперглікемії (>16,5ммоль/л) і навіть до розвитку

кетоацидозу, супроводжується гіпоглікемічними станами.

Розглядаються особливості перебігу цукрового діабету у дітей. Синдром Моріака та

Нобекура. Діабет та вагітність.

Потрібно звернути увагу студентів на ранню діагностику цукрового діабету.

В кінці заняття формулюється діагноз у хворих, які оглядалися.



хв.

Навчальні

посібники

Місце






кімната


кімната










студента


кімната


1. Зібрати скарги у хворого, провести опитування по системам.

1. Інтерпретувати анамнез захворювання та анамнез життя.


3. Діагностувати 1 тип цукрового діабету.

4. На основі скарг, об‘єктивного дослідження провести диференційний діагноз цукрового

діабету з іншими захворюваннями при яких буває спрага, поліурія, гіперглікемія та

глюкозурія.

5. Визначити необхідність додаткових обстежень та консультацій фахівців.


7. Трактувати результати глікемії та глюкозуричного профілів.

8. Дати оцінку рівню холестерину, тригліцеридам, K, Na плазми крові.

9. Визначити цукор крові і ацетон в сечі експерс методом.

10. Класифікувати тип цукрового діабету, ступінь важкості, стан компенсації.

11. Навчаючі завдання для перевірки кінцевого рівня знань (задачі)

Задача №1. Хворий С. 17 років. Після грипу відчув спрагу, сухість в роті, поліурію,

став худнути. Глюкоза крові натще становить 13 мм/л, діурез 3,5 л., глюкозурія 3%. Ацетон в

сечі негативний.

Поставити діагноз (тип діабету, ступінь важкості, стан компенсації).

Задача №2. Пацієнту Р. 20 років. При профогляді в сечі виявлена глюкозурія – 1%.

При повторному обстеженні глюкозурія в межах 0,5-1,2%. Рівень глюкози в крові натще при

неодноразових дослідженнях коливається в межах 4,3-5,2 мм/л.

24

1. Поставити попередній діагноз.

2. Призначити дообстеження.

Задача №3. Жінка 24 років, вагітність 20 тижнів. Під час обстеження виявлена

глюкозурія – 1,1% в разовій порції сечі. Рівень глюкози в крові натщесерце – 5,2 мм/л, через

2 години після навантаження глюкозою – 4,9 мм/л.

Остаточний діагноз.

Задача №4. Хвора З., 18 років. Вагітність 32 тижнів. При повторній консультації в

сечі виявлено 2% глюкози. Цукор крові натщесерце становить 11,2 мм/л.

1. Діагноз. Рекомендації.

Задача №5. Дитини М., 9 років. Народилася від батьків, які хворіють на цукровий

діабет, з масою тіла 4,800 кг. Тест на толерантність до глюкози нормальний.

1. Зробіть висновок.

Задача №6. Хворому К., 14 років. Зріст 157 см, маса тіла – 48 кг. Після ангіни став

скаржитись на сухість в роті, спрагу, випиває до 5 л рідини за добу, поліурія до 4 л, похідів

на 4 кг за останій тиждень.

Глікемія натще – 15,2 мм/л. Глюкозуричний профіль: 8-14 год. - 1,5 л – 3% глюкози,

14-9 год. – 1л – 3%, 19-24 год. – 2% і 24-8 го. – 0,5 л – 1% глюкози.

1. Поставити діагноз. Оцінити глюкозуричний профіль.

Задача №7. Хлопчик 10 років госпіталізований в лікарню із скаргами на сухість в

роті, спрагу, поліурію до 9 л за добу, слабкість, поганий апетит. Перші симптоми з‘явились

ч/з 2 тижні після грипу. Цукор крові натщесерце – 4,2 мм/л, через 2 години після

вуглеводного навантаження – 7,4 мм/л. Питома вага сечі = 1003.

Поставити діагноз.

Задача №8. На прийом до гінеколога звернулась жінка 30 років із скаргами на

свербіж піхви. Хворіє хронічним панкреатитом 6 років. Цукор крові натщесерце – 13,2 мм/л.

Поставити діагноз.

Задача №9. У дівчини 17 років на протязі 2-х місяців були поліурія, полідипсія,

похуділа на 8 кг при хорошому апетиті. В зв‘язку зі скаргами на болі в животі, нудоту в

терміновому порядку була госпіталізована. Глікемія натщесерце становила 18 мм/л, цукор в

одноразовій сечі – 3%, ацетон в сечі +++.

Який вірогідний діагноз?

Задача №10. Дівчинку 5 років турбує голод, спрага, почуття слабкості. Відстає у

фізичному розвитку, є ознаки дегідратації. Цукор крові натщесерце – 4,3 мм/л, через 2

години після вуглеводного навантаження – 7,4 мм/л. Глюкозурія сечі – 12 /добу. У членів

родини має місце доброякісна глюкозурія.

Ваш вірогідний діагноз.

Задача №11. Хвора З., 28 років, скаржиться на нападоподібний головний біль з

блювотою, ознобом, нудоту, серцебиття. Хворіє біля 5 років. Схудла на 8 кг. При огляді

тони серця ритмічні. PS = 94 в 1 хв. АТ = 300/170 мм рт. ст. Кількість лейкоцитів становить

18×10/л. Цукор крові натщесерце 6,8 мм/л, під час кризу – 21 мм/л.

Поставити попередній діагноз.

Задача №12. Хвора Б., 30 років. Скаржиться на підвищення АТ, виражену слабкість

головний біль, серцебиття, поліурію, слабкість в м‘язах кінцівок та судоми. При обстеженні

АТ – 210/120 мм рт.ст., калій плазми – 3,012 мм/л натрій плазми – 148 мм/л. Реакція сечі –

лужна питома вага – 1010 . Альдостерон плазми високий – 715 нмоль/л. Цукор плазми крові

через 2 год. після вуглеводного навантаження = 7,5 мм/л.

1. Діагноз.

Задача №13. Хвора О., 15 років. Звернулась в ревматологічне відділення в зв‘язку з

появою на шкірі гомілок ціанотичних плям округлої форми щільні. Цукор крові натщесерце

– 13 мм/л.

1. Діагноз.

25

Задача №14. Хвора Л., 16 років поступила на лікування в дитяче відділення із

скаргами на головний біль, загальну слабкість, важкість в області правого підребер‘я,

затримку росту та статевого розвитку. 4 роки тому хворіла на скарлатину. Цукровий діабет з

13 років, діагностований в прекоматозному стані. Інсулін отримувала не регулярно, дієти не

дотримувалась.

Довжина тіла 125 см (відповідає 10 рокам), маса тіла – 29,7 кг, пропорційна затримці

росту. Печінка пальпується на 4 см нижче реберної дуги. Відмічається значне відставання

статевого розвитку, відсутні місячні. Цукор крові – 12 мм/л, в сечі 4%, ацетон сечі

негативний.

Діагноз?

Задача №15. Хвора З., 24 років. Скаржиться на збільшення маси тіла за останні 3 роки

на 30 кг, головний біль, підвищення АТ – 180/110 мм рт. ст., порушення менструального

циклу. ; роки тому народила дитину. Зріст 160 см, маса тіла 95 кг, ожиріння диспластичне,

виражені ціанотичні смуги на шкірі живота, молочних залозах, в області пахових ділянок.

Глікемія натщесерце = 9,4 мм/л.

Поставте діагноз.




26








_________________

―_31_‖_серпня___ 2012 р








Тема заняття Тема №3: Діабетичні ангіопатії. Класифікація.

Ретинопатія. Нефропатія. Діабетична ступня. Методи

діагностики. Принципи лікування діабетичних ангіопатій.

Диспансеризація і медико-соціальна експертиза при

цукровому діабеті

Курс 4



27


для студентів ІV курсу медичного факультету з підготовки роботи на практичному


1. Тема №3: Діабетичні ангіопатії. Класифікація. Ретинопатія. Нефропатія. Діабетична

ступня. Методи діагностики. Принципи лікування діабетичних ангіопатій.

Диспансеризація і медико-соціальна експертиза при цукровому діабеті

2. Актуальність теми: полягає в великій соціальній значимості цукрового діабету, яка

обумовлена виникненням судинних ускладнень діабету мікроангіопатій

(ретинопатія, нефропатія, нейропатія), та макроангіопатій (інфаркт міокарда,

інсульт, гангрена нижніх кінцівок). Цукровий діабет поряд із серцево-

судинними та онкологічними захворюваннями є частою причиною смерті та

тяжких інвалідизуючих уражень.

3. Мета заняття: 3.1. Загальна: на прикладі клінічного розбору хворого на цукровий діабет з діабетичними

ангіопатіями різної локалізації, навчити студентів виявляти симптоми ангіопатій, методам

діагностики і лікування патології серцево-судинної системи при цукровому діабеті.


1. Класифікувати діабетичні ангіопатії.

2. Інтерпретувати патогенез макро- та мікроангіопатій.

3. Розповісти класифікацію, характеристику діагностику та лікування діабетичної

ретинопатії.

4. Трактувати класифікацію, характеристику стадій, діагностику діабетичної нефропатії,

особливості лікування.

5. Доповісти класифікацію, характеристику стадій та діагностику ангіопатій ніг. Лікування.

6. Пояснити класифікацію, діагностику та характеристику центральної та периферичної

нейропатії. Лікування.

7. Інтерпретувати діабетичну ступню. Клінічні форми та діагностика, лікування.

8. Пояснити методи лікування діабетичних мікро- та макроангіопатій.

9. Призначити інструментальні методи діагностики мікро- та макросудин.

10. Оцінити результати ЕКГ, реовазограм нижніх кінцівок, доплерограм судин ніг хворих на

цукровий діабет.

11. Трактувати результати досліджень очного дна.

12. Вміти призначити лабораторні методи діагностики та огляди фахівцями в залежності від

ангіопатій.

13. Пояснити результати біохімічних досліджень білкового, ліпідного, електролітного

обмінів.

14. За даними анамнезу, об‘єктивного дослідження діагностувати ймовірність діабетичних

ангіопатій (ретинопатії, нефропатії, ангіопатії ніг).

15. Вести диспансерний нагляд хворих на цукровий діабет з ангіопатіями.

16. Визначити ступінь порушення працездатності.

17. Призначити лікування хворим із діабетичними ангіопатіями.

18. Виписати рецепти на ліки, які застосовуються при лікуванні мікро- та ангіопатій.


4.1. Основна






Учебник / Под ред.: П.Н. Боднара. – Винница. Нова книга. 2007. – С. 196-210

28


2007. – С. 318-341.




С.264-297.

2. Потемкин В.В. Эндокринология. – М.: Медицина, 1999. – С.333-357, 376-379, 419-432.



4. Болезни органов эндокринной системы./Под редакцией академика РАМН И.И.Дедова. –

М.: Медицина, 2000. – С.189-228.

5. Завдання на формування та первірку вихідного рівня знань та умінь

1. Назвіть ознаки діабетичної ретинопатії І ст.:

1. *Вени сітківки розширені, звивисті

2. Масивні крововиливи

3. Проліферативні зміни в сітківці

4. Дегенеративні вогнища

5. Все вищеперераховане

2. Чи вірно, що одним із проявів діабетичної нефропатії може бути абактеріальна

лейкоцитурія?

1.*Да

2. Ні

3. Вкажіть найбільш ранні прояви діабетичної нефропатії:

1. *Селективна альбумінурія

2. Ортостатична протеїнурія

3. Стійка артеріальна гіпертензія

4. Пониження ниркового кровотоку

5. Всі перераховані

4. Яка дієта призначається хворим з початкового стадією діабетичної нефропатії?

1. Дієта N 15

2. Дієта N 9

3. *Дієта N 9 з обмеженням білку і солі

4. Дієта N 9 зі збільшеним вмістом білку

5. Дієта N 9 с обмеженням жиру

5. Назвіть ознаки характерні для початкової стадії діабетичної нефропатії:

1. Пониження апетиту

2. *Гіперальбумінурія

3. Діабетична ангіопатія сітківки

4. Збільшення клубочкової фільтрації

5. Підвищення артеріального тиску

6. Хворий 36 років, на цукровий діабет хворіє 15 років. Отримує інсулін 38 ОД/доб. Перебіг

захворювання стабільний. Останні 3 місяці спостерігається мікроальбумінурія до 180 мг/доб.

Які з вказаних препаратів необхідно призначити хворому в комплексному лікуванні?

29

1. * Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту

2. Бета-адреноблокатори

3. Діуретики

4. Антагоністи кальцію

5. Альфа-адреноблокатори

7. У жінки 25 років 11 тижнів вагітності. Жінка хворіє на цукровий діабет важкої форми.

Перша вагітність була припинена за медичними показниками. Яка найбільш правильна

акушерська тактика?

1. Корекція цукру і переривання у 16 тижнів

2. *Негайне припинення вагітності

3. Корекція цукру, виношування вагітності до 36 тижнів

4. Переривання вагітності у 27-28 тижнів вагітності

5. Корекція цукру і у 36 тижнів кесарів розтин

8. Хворий 36 років скаржиться на головний біль, слабкість, втрату апетиту, набрячність

обличчя та ніг. З 18 років отримує інсулін 34-46 ОД на добу з приводу цукрового діабету.

Стан важкий. Обличчя сіре, набрякле, набряки на ногах. АТ 210/110 мм рт. ст., пульс 110/хв.,

ритмічний. Серце, легені - без особливостей. Печінка біля краю реберної дуги. Глікемічний

профіль: 9-12-10 ммоль/л. Ан. сечі: пит. вага 1022, цукор 3%, білок-1,32 г/л, лейк.- 3-5 в п/з.

Сечі мало. Яке ускладнення виникло у хворого?

1.*Діабетична нефропатія

2. Амілоїдоз нирок

3. Хронічний пієлонефрит

4. Нефротичний синдром

5. Гломерулонефрит

9. У хворого, що протягом 6 років страждає на цукровий діабет, в останні місяці виникли

пекучі болі в ступнях ніг. Об‘єктивно: відмічається схуднення м‘язів гомілок, шкіра суха,

бліда, нігті на ногах ламкі. Рефлекси на ногах відсутні, чутливість знижена за типом

―шкарпеток‖. Про яке захворювання слід думати?

1. *Діабетична поліневропатія

2. Невропатія сідничного нерва

3. Невропатія малогомілкового нерва

4. Ендартеріїт нижніх кінцівок

5. Попереково-крижовий радикуліт

10. Хворий К., страждає на цукровий діабет упродовж 28 років. Протягом останнього року

доза інсуліну зменшилась на 14 ОД. В аналізі сечі: білка – 1,7 г/л, цукру – 0,8%, багато

еритроцитів, циліндрів. Вказані ознаки є проявом:

1. Інсулінорезистентності.

2.*Діабетичної нефропатії.

3. Декомпенсації цукрового діабету.

4. Пієлонефриту.

5. Синдрому хронічного передозування інсуліну.

11. Хворий 64 років, скаржиться на озноб, підвищення температури тіла до 380С, часте

сечовипускання, болі в поперековій області. Цукор крові – 11,2 ммоль/л. В аналізі сечі:

питома вага – 1019, білок – 0,1 г/л, позитивна реакція на ацетон, Л – 30-40 п/з, Ер – 30-40 п/з.

Яке найбільш імовірне ускладнення цукрового діабету?

1. Діабетичний гломерулосклероз.

2. Гострий гломерулонефрит.

30

3. Інфаркт нирки.

4.*Гострий пієлонефрит.

5. Хронічна ниркова недостатність.

12. Хворий 46 років, впродовж 5 років лікується від гіпертонічної хвороби. Батько хворіє на

цукровий діабет. Об‘єктивно: зріст – 170 см, вага – 96 кг. Пульс – 72/хв, АТ -

190/110 мм рт. ст. Печінка +3 см. Пастозність гомілок. Глюкоза крові натще – 5,4 ммоль/л.

Які засоби первинної профілактики цукрового діабету у даного хворого?

1. Призначити сечогінні.

2. Нормалізувати артеріальний тиск.

3. Призначити бігуаніди.

4. Призначити гепатопротектори.

5.*Позбавитися зайвої ваги.

13. Хлопець 15 років хворіє на цукровий діабет другий рік. Об‘єктивно: язик сухий. Заїди у

кутах рта. Діабетичний рум‘янець. Печінка +4 см, м‘яка. Глікемія натще – 12,3 ммоль/л,

глюкозурія – 25 г/л. підвищений рівень тригліцеридів у плазмі. Для профілактики ускладнень

цукрового діабету слід:

1. Призначити інгібітори альдозоредуктази.

2. Призначити ангіопротекторні засоби.

3. Призначити вітаміни А, Е, С.

4.*Досягти стабільної нормоглікемії.

5. Призначити гіполіпідемічні засоби.

14. Хворий К., страждає на цукровий діабет упродовж 28 років. Протягом останнього року

доза інсуліну зменшилась на 14 ОД. В аналізі сечі: білка – 1,7 г/л, цукру – 0,8%, багато

еритроцитів, циліндрів. Вказані ознаки є проявом:

1. Інсулінорезистентності.

2. Синдрому хронічного передозування інсуліну.

3. Декомпенсації цукрового діабету.

4. Пієлонефриту.

5.*Діабетичної нефропатії

15. Хлопчик 12 років хворіє інсулінозалежним цукровим діабетом із шести років. Перебіг

захворювання лабільний. Останнім часом періодично відзначаються підйоми АТ. Тест на

мікроальбумінурію позитивний. Якій стадії діабетичної нефропатії може відповідати стан

даного хворого?

1. І стадія – гіпертрофія і гіперфункція нирок.

2.*ІІІ стадія – початок нефропатії.

3. ІІ стадія – гістологічні зміни в нирках.

4. ІV стадія – явна нефропатія.

5. V стадія – хронічна ниркова недостатність.

16. Хвора Т., 65 років, протягом 20 років страждає цукровим діабетом. Після травми

розвинулась гангрена 1 пальця лівої стопи. Яке обстеження слід провести перед вирішенням

питання про ампутацію пальця?

1. *Дуплексне сканування артерій кінцівки

2. Доплерографічне вимірювання кісточкового індексу

3. Термографію

4. Визначення тактильної та больової чутливості

5. Капіляроскопію

31

6. Питання, що підлягають вивченню на практичному занятті.

1. Класифікація діабетичних ангіопатій.

2. Патогенез діабетичної мікроангіопатії.

3. Патогенез діабетичної макроангіопатії.

4. Діабетична ретинопатія, характеристика стадій.

5. Діагностика та сучасні медикаментозні та інструментальні методи лікування.

6. Діабетична нефропатія, стадії характеристики.

7. Лабораторно-інструментальна діагностика нефропатій.

8. Особливості дієти та медикаментозного лікування (цукропонижуючого та

симптоматичного) хворих з діабетичною нефропатією.

9. Характеристика стадій діабетичних ангіопатій ніг.

10. Основні методи діагностики та лікування діабетичної ангіопатії ніг.

11. Класифікація центральної та периферійної діабетичної нейропатії.

12. Особливості клінічних проявів вегетативної нейропатії серця та шлунково-кишкового

тракту.

13. Діагностика та основні методи лікування нейропатії при цукровому діабеті.

14. Особливості ангіопатії у дітей.

15. Клінічні форми діабетичної ступні.

16. Методи діагностики та лікування діабетичної ступні.

17. Критерії компенсації цукрового діабету при наявності ускладнень.

18. Диспансерний нагляд за хворими на цукровий діабет.

19. Медико-соціальна експертиза хворих на цукровий діабет.

20. Санаторно-курортне лікування хворих на цукровий діабет.

7. Граф теми, алгоритми, інструкції

Стадії розвитку діабетичної нефропатії

(за С.Е.Mogensen)

Стадія Клініко-лабораторна характеристика Термін розвитку

Гіперфункція

нирок

Збільшення швидкості клубочкової фільтації

(ШКФ понад 140 мл/хв).

Збільшення ниркового кровотоку.

Нормоальбумінурія (менше ніж 30 мг на добу)

Розвивається в дебюті

цукрового діабету

Стадія

початкових

структурних

змін ниркової

тканини

Потовщення базальних мембран капілярів

клубочків.

Розширення мезангіуму.

Збереження високої ШКФ.

Нормоальбумінурія

2-5 років від початку


Початкова

нефропатія

Мікроальбумінурія (від 30 до 300 мг на добу).

ШКФ висока або нормальна.

Нестійке підвищення артеріального тиску

5-15 років від початку


Виражена

нефропатія

Протеїнурія (більше ніж 500 мг на добу).

ШКФ нормальна або помірно знижена.

Артеріальна гіпертензія

10-25 років від

початку цукрового

діабету

Уремія Зниження ШКФ (менше ніж 10 мл/хв).

Артеріальна гіпертензія.

Симптоми інтоксикації

Більше ніж 20 років

від початку цукрового

діабету або 5-7 років

від появи протеїнурії

32

АЛГОРИТМ ЛІКУВАННЯ ДН

Механізм розвитку ДН Лікувальний захід

Гіперглікемія Ретельний контроль глікемії

Артеріальна гіпертензія Антигіпертензивні препарати

Внутрішньоклубочкова гіпертензія Інгібітори АПФ, блокатори кальцієвих

каналів, моксонідін, дієта з низьким вмістом

білка

Гіперліпідемія Антиліпідемічні препарати

Оксидативний стрес Інгібітори альдозоредуктази

Підвищення поліолового обміну Інгібітори альдозоредуктази

КЛАСИФІКАЦІЯ ДІАБЕТИЧНОЇ НЕВРОПАТІЇ

1. Периферична:

1.1. Соматична

- Дифузна симетрична дистальна сенсорно-моторна невропатія (яка зветься

поліневропатією)

- Діабетична аміотрофія (гостра проксимальна рухова невропатія)

- Дифузна моторна невропатія (важка форма діабетичної аміотрофії)

- Гостра больова невропатія

- Інсуліновий неврит

- Мононевропатія (периферичних, черепно-мозкових нервів)

1.2. Вегетативна (автономна ДН)

- Кардіопатія

- Невропатія сечового міхура

- Порушення терморегуляції

- Невропатія шлунку

- Невропатія товстого, тонкого кишечнику, прямої кишки, апуса

- Шкіри

- Безсимптомні гіпоглікемії (зниження відчуття гіпоглікемії)

- Вазомоторні порушення (суглоб Шарко, невропатичні набряки)

- Порушення тонусу бронів

- Розширення вен на ступнях

- Порушення зіничних рефлексів

- Імпотенція, ретроградна еякуляція

2. Центральна (зміни функціонування головного та спинного мозку)

- Церебрастенічний синдром

- Енцефалопатія

- Дисциркуляторні розлади судинного ґенезу

- Мієлопатія

ДИСТАЛЬНА ПОЛІНЕВРОПАТІЯ (ДПН)

Сенсорна: Біль в ногах, пекучий або ниючий, що посилюється в спокої, особливо

вночі, заніміння, парастезії, у т.ч. болісні, напруженість, поколювання, зниження порогу

тактильної, больової, температурної чутливості, суглобного відчуття. Зниження амплітуди

потенціалу дії та швидкості поширення збудження при ЕМГ сенсорного нерву.

Моторна: Нічні судоми в м‘язах, слабкість в м‘язах, атрофії, нестійкість ходи,

зниження Ахіллового рефлексу, мікросимптоми у вигляді зміни рефлексів, слабкість

конвергенції, однобічного зниження рогівкового рефлексу, легка атаксія. Зниження

амплітуди потенціалу дії та швидкості збудження при ЕМГ рухового нерву.

33

Особливостями дистальної поліневропатії у дітей, що хворі на цукровий діабет 1 типу

(ЦД 1) є те, що:

- найбільш часто зустрічається дистальна сенсорно-моторна полінейропатія, що

проявляється зниженням Ахіллового і колінного рефлексу при відсутності помітних

порушень чутливості;

- больовий синдром може бути відсутнім тривалий час, причому у тих, хто захворів на ЦД

1 у віці до 7 років больовий синдром спостерігається рідше, ніж у дітей з дебютом ЦД у

віці від 7 до 12 років;

- зниження вібраційної чутливості відбувається в останню чергу, слідом за зниженням

поверхневих видів чутливості і відзначається при важких формах дистальної

полінейропатії;

- моторні порушення передують сенсорним.

КЛАСИФІКАЦІЯ ДІАБЕТИЧНОЇ ДПН ЗА СТУПЕНЕМ ВАЖКОСТІ (P.DYCK,

P.THOMAS, 1999)

Стадія ДПН Характеристика

Стадія 0

(невропатія відсутня)

Симптомів та ознак ДПН немає, автономні тести негативні,

при ЕМГ дослідження моторних та сенсорних периферичних

нервів (не менше 2-х на одному боці) патології не виявляється

Стадія 1

Субклінічна

1А. Симптомів та об‘єктивних неврологічних ознак ДПН

немає. Наявність 2-х будь-яких змін, виявлених при ЕМН

дослідження моторного та сенсорного нервів, або позитивні

автономні тести (Вальсальви, проба з глибоким диханням)

Стадія 2

Клінічна

2А. Характерні для ДПН скарги. Чуттєві, рухові, автономні

порушення, без ознак слабкості згиначів стопи (хворий може

втриматись на п‘ятах)

2Б. Те ж + ознаки слабкості згиначів стопи (хворий не може

втриматись на п‘ятах)

Стадія 3

Важка

Невропатія з порушенням працездатності

Мононевропатії, що включають вогнищеву рухову, компресійну невропатію,

мононеврити і радикулопатії надзвичайно рідко зустрічаються у дітей, частіше – у хворих на

ЦД 2 типу.

Вегетативна (автономна) невропатія – розвивається зазвичай через 5-10 років від

початку ЦД. У більшості спричиняє порушення рухомої і сенсорної функції різних органів і

систем.

Клініка залежить від змін іннервації того чи іншого органу:

- Кардіопатія: Головокружіння при вставанні як прояв ортостатичної гіпотонії; зниження

АТ при вставанні з ліжка більш, ніж на 30 мм.рт.ст.; аритмії; постійна тахікардія,

тахікардія спокою, вегетативна проба Вальсави або брадикардія; зниження коефіцієнту

Вальсальви ≤0,21 (по ЕКГ: max: R-R на видиху / max R-R на вдиху. В нормі він >0,21);

раптова смерть.

- Невропатія сечового міхура: Атонія його, зменшення частоти сечовипускань, нетримання

сечі (самоспорожнювання його), збільшення розмірів міхура за даними УЗД.

- Імпотенція, ретроградна еякуляція (у сечовий міхур) – у старших підлітків

- Невропатія шлунку: гастропарез – велика втрата у вазі, відчуття переповнення шлунка,

недота, блювання, анорексія, рефлюкс.

- Невропатія товстого, тонкого кишечнику, прямої кишки, анусу: Їх дисфункція, діарея, що

виникає після кожного прийому їжі, або частіше в нічний час, запори або переміна

запорів і проносів.

34

- Невропатія шкіри: Порушення потовиділення – пітливість після прийому їжі (особливо

гострої), сухість ніг (ангідроз).

- Іноді першим симптомом невропатії є спотворення смакової чутливості: зниження

відчуття солодкого, солоного і кислого (підвищення порогу чутливості); спотворення

сприйняття кислого і солоного (сприймаються навпаки), а також солодкого, котре в

малих кількостях сприймаються нормально.

Центральна невропатія:

- Церебрастенічний синдром: неврозоподібний стан, порушення сну, зниження пам‘яті,

апатія, пригнічений стан, депресія по типу астено-іпохондричного синдрому, обессивно-

фобічний синдром, тощо.

- Енцефалопатія: стійка органічна церебральна патологія з відповідними клінічними

ознаками та змінами в неврологічному статусі.

- Дисциркуляторні розлади судинного генезу: головокружіння, шум у вухах, нестійкість

психіки, коливання мнестичних порушень, дисфоричні розлади, порушення темпу

психічної діяльності.

Лікування.

1. Ідеальний/оптимальний глікемічний контроль (HbAlc <7,0-7,5%)

2. Медикаментозне лікування:

А. α-ліпоєва (тіоктова) кислота

- гіпоглікемічна дія (поліпшення чутливості до інсуліну);

- гіполіпідемічна дія;

- антиоксидантна, детоксична дія (у т.ч. як донатор SH-груп);

- нейротропна – покращує проведення нервового імпульсу (знижує перекис окислення

ліпідів у периферичних нервах, поліпшує ендоневральний кровоток);

- енергетична дія;

- покращує регенерацію (стимулює ріст нових нервових волокон)

- імунотропний ефект (збільшує вміст усіх субпопуляцій Т-лімфоцитів)

- призначається за наступною схемою:

Дітям з масою до 20 кг – 200 мг/добу;

від 20 до 40 кг – 300-400 мг/добу

більше 40 кг – 600 мг/добу.

Препарат вводять внутрішньовенно крапельно на 50-200 мл 0,9% розчину натрію хлориду

протягом 30-40 хв. щодня №10 (тіогамма турбо – готовий для введення розчин по 600 мг),

потім у таблетках у тій самій добовій дозі ранком за 30-45 хв., до їжі протягом 2 місяців –

2 курси на рік.

Діабетична хайропатія

Класифікація Брінка-Штаркмана

Стадія 0 – порушень немає

Стадія І – потовщення шкіри, рухомість у суглобах не погіршена

Стадія ІІ – порушення розгинання мізинців

Стадія ІІІ – двобічне ураження інших пальців

Стадія ІV – ураження пальців і кистей

Стадія V – ураження пальців, кистей і інших суглобів

ЛІПОЇДНИЙ НЕКРОБІОЗ

35

Визначення: хронічне захворювання шкіри, в основі якого лежить мікроангіопатія, що

призводить до дезорганізації сполучної тканини з відкладенням у ній ліпідів і наступним

некробіозом.

Класифікація.

1. Класична форма, характеризується одиничними великими вогнищами, частіше

зустрічається на шкірі гомілок, нерідко з виразками.

2. Атипова форма містить у собі 2 варіанти:

- склеродермоподібний;

- поверхнево-бляшечний.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ СИНДРОМУ ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ

Симптоми Форми

Нейропатична Ішемічна

Локалізація Плантарна поверхня,

міжпальцеві проміжки

Акральний некроз

Біль Відсутній Сильний

Колір кінцівки Червоний Блідий, ціанотичний

Температура шкіри Нормальна Знижена

Пульсація на артеріях стоп Нормальна Відсутня

Встановлення групи інвалідності внаслідок захворювань, травм, природжених

дефектів

(із Інструкції про встановлення груп інвалідності, затвердженої Міністерством

охорони здоров’я України 22.11.91 № 16.01.20

Перша група інвалідності Різко виражене обмеження життєдіяльності.

Потреба в постійному сторонньому догляді чи допомозі.

Виконання різних видів праці можливе лише за

компенсації анатомічних ефектів чи створення

спеціальних умов вдома чи на виробництві.

Друга група інвалідності Різке обмеження життєдіяльності та соціальної

адаптації. Хворі не потребують постійної сторонньої

допомоги.

Третя група інвалідності Обмеження життєдіяльності, значне зниження

соціальної адаптації внаслідок значного утруднення в

навчанні, пересуванні, спілкуванні, участі у трудовій

діяльності.

8. Порядок проведення практичного заняття: короткі методичні вказівки щодо роботи

студентів на занятті

Напередодні заняття підбираються 2-3 хворих на цукровий діабет з ангіопатіями

різної локалізації: ретинопатія, нефропатія, ангіопатія ніг. Всім хворим повинні бути

проведені необхідні дослідження, включаючи дослідження жирового, білкового,

електролітного обмінів, ЕКГ, реовазографія, доплерографія, біомікроскопія кон'юнктиви,

дослідження очного дна, консультація хірурга, окуліста, невропатолога і інші.

Викладач призначає двох студентів, які самостійно оглядають хворого в учбовій

кімнаті або палаті (в присутності групи), після цього, разом з студентами всієї групи

уточнюється анамнез, цілеспрямоване опитування по визначенню симптомів патології

36

серцево-судинної системи, головним чином, ретинопатії (стан зору, його зміни в період

захворювання), ангіопатії ніг (мерзлякуватість, біль в ногах, особливо під час фізичного

навантаження, терпкість ніг, наявність виразок і інших трофічних порушень).

При об'єктивному огляді необхідно звернути увагу на наявність набряків, їх

локалізацію, стан трофіки шкіри ніг: сухість, випадіння волосся, атрофія м'язів, пульсація

артерій стоп, підколінної і стегнової артерій.

Після об'єктивного обстеження ставиться попередній діагноз, намічається план

обстеження хворих, трактуються всі допоміжні лабораторні, інструментальні і інші методи

досліджень.

При розборі хворих потрібно вказати, що мікросудинні зміни при цукровому діабеті є

його важливим симптомом, що найбільш інтенсивно порушуються судини очного дна

(діабетична ретинопатія), нирок (діабетична нефропатія) і нижніх кінцівок (периферична

ангіопатія), що і обумовлює важкість і прогноз захворювання. Розбираються стадії

діабетичної ретинопатії, що супроводжується демонстрацією знімків очного дна хворих на

цукровий діабет. Підкреслюється залежність діабетичної ретинопатії від віку хворого,

тривалості хвороби, перебігу і компенсації. Необхідно зупинитися на стадіях нефропатії

відповідно до вимог сучасної класифікації. Необхідно вказати, що з прогресуванням

нефропатії можуть бути парадоксальні зміни зі сторони вуглеводного обміну.

Розглядаються питання клініки діабетичної стопи, її клінічні варіанти. Вказуються

особливості ураження судин середнього і великого калібру у хворих на цукровий діабет.

При розгляді додаткових методів обстеження вказуються на нові методи дослідження

кровообігу в нижніх кінцівках (доплерографія), на значення функціональних проб в

діагностиці діабетичних ангіопатій, особливо ранньої діагностики діабетичної нефропатії.

Нині використовується класифікація діабетичної ретинопатії, яка запропонована E.Kohner і

M Portе. Згідно із даною класифікацією розрізняють такі стадії діабетичної ретинопатії:

1. Непроліферативна ретинопатія. Проявляється наявністю в сітківці мікроаневризм,

крововиливів, набряку сітківки, твердих та м'яких ексудативних вогнищ.

2. Передпроліферативна ретинопатія. Поряд зі змінами, які властиві І стадії є аномалії

венозних судин (чоткоподібність, звивистість, петлі, подвоєння та виражені коливання

калібру судин), велика кількість ексудатів, інтраретинальні мікросудинні аномалії, багато

великих ретинальних геморагій; різної

інтенсивності скотоми; гострота зору знижена.

3. Проліферативна ретинопатія. Характеризується неоваску ляризацією диска зорового нерва

та інших відділів сітківки, крововиливами в склисте тіло, утворенням фіброзної тканини в

області передретинальних крововиливів, відшаруванням сітківки.

Новоутворені судини райдужної оболонки (рубеоз) часто є причиною розвитку

вторинної (рубеозної) глаукоми. Клінічно – різке пониження гостроти зору до практично

повної сліпоти.

Діагностика діабетичної нефропатії визначається можливістю лікувальних закладів,

але обов'язковими з них є загальноклінічне обстеження (визначення протеїнурії, сечовини,

креатиніну сироватки крові). Для діагностики ранніх стадій нефропатії проводиться

визначення мікроальбумінурії, швидкості клубочкової фільтрації, ниркового кровообігу.

Сучасною класифікацією діабетичної нефропатії (за Mogensen С.Е.) виділяється 5

стадій:

І. Гіперфункція нирок - розвивається в дебюті цукрового діабету, характеризується

збільшенням швидкості клубочкової фільтрації ( > 140 мл/хв), збільшенням ниркового

кровообігу, гіпертрофією нирок, нормоальбумінурією (< 30 мг/добу).

ІІ. Стадія початкових структурних змін тканини нирок - характеризується

потовщенням базальних мембран капілярів клубочків, розширенням мезангіуму,

підвищеною швидкістю клубочкової фільтрації, нормоальбумінурією.

37

ІІІ. Початкова нефропатія - проявляється мікроальбумінурією (від 30 до 300 мг/добу),

високою або нормальною швидкістю фільтрації, нестійким підвищенням артеріального

тиску.

ІV. Виражена нефропатія - характеризується протеїнурією, нормальною або

пониженою швидкістю клубочкової фільтрації, постійною артеріальною гіпертензією.

V. Уремія - проявляється зниженням швидкості клубочкової фільтрації (> 10 мл/хв),

стійкою артеріальною гіпертензією, набряками, симптомами інтоксикації (збільшення вмісту

в сироватці крові сечовини, креатиніна, розвитком анемії).

Одним з найбільш частих ускладнень цукрового діабету, що визначають стан

життєдіяльності, діабетична ангіопатія ніг системне пошкодження судин, включаючи великі

магістральні артерії (частіше облітеруючий атеросклероз) і артерії середнього і малого

калібру, артеріоли, венули. Поряд з оцінкою скарг хворого, даних фізичного обстеження, для

оцінки ступеня функціональних і органічних змін судин, що дуже важливо в якості

об'єктивного критерія працездатності, проводяться параклінічні дослідження, які включають

термографію (дистанційну або контактну), тетраполярну і оклюзійну реовазографію з

використанням (при необхідності) функціональних проб (з фізичним навантаженням, но-

шпою, папаверином, нітрогліцерином), доплерографію, артеріографію. Результати

комплексного дослідження дозволяють діагностувати ангіопатію, та її стадію.

Виділяють 4 стадії діабетичної ангіопатії ніг (ішемічна ступня):

І стадія - доклінічна. Скарги відсутні. Об'єктивні дані без відхилень від норми.

Щиколотково-плечовий індекс (співвідношення систолічного артеріального тиску в артеріях

ніг і систолічного артеріального тиску плечової артерії) в межах 0,9-1,2, тобто нормальний.

Пульсове кровонаповнення судин ніг зменшено до 20%. Дані капіляроскопії свідчать про

порушення мікроциркуляції - збільшення числа капілярів, що функціонують, звуження і

укорочення артеріальної бранші, зернистий кровообіг. Можуть бути функціональні зміни

тонусу артерій за даними реовазографії.

ІІ стадія - функціональна. Біль в ногах виникає при тривалому ходінні, пульсація

артерій стоп може бути послаблена, але нормалізується при пробі з введенням

судиннорозширюючих препаратів (но-шпа, папаверина). Виникають різного характеру зміни

тонусу судин - гіпертонус, гіпотонус, спастико-атонія.

Щиколотково-плечовий індекс в межах норми (0,9-1,2). Пульсове кровонаповнення

зменшено на 20-40%. Капіляроскопічно – фон мутний; кровообіг переривчастий, капіляри

нерівномірного калібру, деформовані.

ІІІ стадія - органічна. Скарги більше виражені. Мають місце трофічні зміни шкіри та її

придатків - сухість, блідість шкіри, випадіння волосся, дільниці пігментації, лущення шкіри,

гіперкератоз. Стопи бліді, на дотик холодні. Пульсація артерій послаблена. Щиколотково-

плечовий індекс менше 0,9 - до 0,5.

Пульсове кровонаповнення знижено до 60-70%. Проба з введенням но-шпи,

нітрогліцерина негативна (пульсове кровонаповнення стоп не нормалізується).

ІV стадія - виразково-некротична або гангренозна. Характерні глибокі трофічні

порушення шкіри, підшкірної основи, м'язів та інших тканин з розвитком гангрени.

Інструментальні методи дослідження свідчать про глибокі органічні порушення

кровопостачання ніг, ішемію. Щиколотково-плечовий індекс менше 0,5.

Частіше, ніж чисто ішемічна гангренозна стопа, у хворих виникає нейропатична

інфікована стопа (в 60% всіх випадків діабетичної стопи). Такі хворі відмічають оніміння,

відчуття затерплості, біль, який посилюється в спокої, особливо вночі.

Біль може бути помірним, тупим, ниючим, а також сильним, пекучим, що не дає

хворому спати. Часто турбують тонічні судоми литкових м'язів. Спочатку порушується

вібраційна чутливість, а потім больова, температурна, тактильна; пригнічується ахіллів

рефлекс.

Діагностика діабетичної соматичної нейропатії кінцівок, як ускладнення цукрового

діабету і складової частини діабетичної нейропатичної остеоартропатії, нейропатичної

38

інфікованої стопи ґрунтується як на клінічних (м'язова слабість, біль в ногах, яка

посилюється в спокої, особливо вночі, парестезії, оніміння, судоми та ін.), так і додаткових

методах дослідження, які дозволяють більш об'єктивно оцінити ступінь ураження

периферичної нервової системи. При цьому враховуються дані огляду і пальпації стопи

(колір кінцівки, деформації, набряки, стан нігтів, шкіри, гіперкератоз, виразки, вологість,

температура шкіри), а також неврологічного обстеження - (досліджується вібраційна,

тактильна, температурна чутливість, ахіллові рефлекси).

Про автономну нейропатію ніг свідчать такі симптоми як ангідроз (пониження або

відсутність потовиділення), сухість, лущення, тріщини шкіри, причиною яких може бути і

ішемія внаслідок ангіопатії, гіпотрихоз, атрофічні плями, набряки стопи, нейротрофічні

виразки. Моторна нейропатія є однією з причин атрофії м'язів, що призводить до зміни ходи;

поява нових точок тиску, утворення виразок в цих ділянках, що при приєднанні інфекції

може призвести до нейропатичної інфікованої гангрени. Виникненню виразок, саден, опіків,

травм на стопі сприяє знижена чутливість. Будь-яке пошкодження цілістності шкіри при

приєднанні бактеріальної інфекції призводить до виникнення гнійно-запального вогнища,

абсцесу, поширення інфекції на м'які тканини стопи, зв'язки, сухожилки, кістки, суглоби.

Може бути флегмона із запальним набряком навколо, здавлюванням судин, ішемією,

розвитком вологої гангрени (нейропатична інфікована стопа).

При розвитку інфікованої нейропатичної стопи біль в ногах зникає. Стопа рожева або

з ціанотичним відтінком, нерідко набрячна, тепла на дотик, пульсація її артерій збережена,

при наявності набряку стопи може бути послаблена або не визначатися.

Процес поширюється на м'які тканини стопи, м'язи, нерідко на кістки з їх

розплавленням, переломами (діабетична остеоартропатія).

У хворих на цукровий діабет нерідко виникає поєднане ураження судин і нервів ніг -

нейропатична інфікована та ішемічна стопа, при якій є симптоми як ішемії, так і нейропатії,

інфікування тканин, некрозу.

Одним із самих важких ускладнень цукрового діабету є діабетична остеоартропатія

(суглоб Шарко), яка проявляється остеопорозом, остеолізом, гіперостозом, у важких

випадках спонтанними переломами кісток стопи. Діагностика діабетичної остеоартропатії

грунтується на скаргах, даних об'єктивного обстеження, а також результатах термографії,

ультразвукового сканування і рентгенографії кісток.

Важким ускладненням цукрового діабету, що є причиною і раптової смерті в

результаті розвитку німої ішемії і інфаркта міокарда, синдрома слабості синусового вузла є

діабетична вегетативна нейропатія серця. Інколи єдиною скаргою, яка свідчить про наявність

вегетативної нейропатії серця, є головокружіння, напівнепритомні стани при вставанні з

ліжка, ходьбі. Яких-небудь характерних змін ЕКГ немає; вони частіше всього проявляються

ознаками дистрофії міокарда, змінами процесів реполяризації шлуночкового комплексу,

відсутністю варіації кардіоінтервалів в спокої, при диханні.

Опорними ознаками вегетативної нейропатії серця є:

1. Ортостатична артеріальна гіпотензія.

2. Постійна тахікардія, негативна проба Вальсальва (при вагусній денервації серця)

або брадикардія (при симпатичній денервації серця).

Наявність вегетативної нейропатії серця свідчить про важкий перебіг цукрового

діабету незалежно від показників вуглеводного обміну, стану компенсації, з огляду на

загрозу розвитку синдрому раптової смерті.

Про важкий перебіг цукрового діабету свідчить також вегетативна нейропатія

шлунково-кишкового тракту, яка проявляється порушенням евакуаторної функції шлунка

(діабетичний гастропарез), кишечника з клінікою ентеропатії з частими рідкими

випорожненнями, в тому числі вночі. Важкість цукрового діабету у таких хворих

визначається в першу чергу розвитком лабільного перебігу цукрового діабету, різкими

середньодобовими коливаннями рівня цукру крові, гіпоглікемічними реакціями, які зв'язані

з порушенням всмоктування в кишечнику і складнощами дієтичної корекції, необхідністю

39

частого прийому їжі і дробного введення інсуліну, що практично неможливо здійснити на

роботі.

Одним із проявів важкого перебігу цукрового діабету є ішемічний інсульт та

діабетична енцефалопатія внаслідок судинної патології мозку (частіше атеросклероз), а

також хронічного порушення харчування мозку при лабільному перебігу цукрового діабету,

частих гіпоглікеміях. Діабетична енцефалопатія проявляється психопатоподібними змінами,

пониженням пам'яті, інтелектуальної діяльності, симптомами розсіяних неврологічних

порушень.

У хворих на цукровий діабет виникає також діабетична проксимальна аміотрофія як

наслідок метаболічних, геміциркуляторних, неврологічних порушень, які проявляється

радикулопатією, пониженням тонусу м'язів, різкою м'язовою слабістю, особливо м'язів

клубово-сідничної групи, парезами стоп.

Ступінь порушення життєдіяльності хворих на цукровий діабет визначається також

частою наявністю у хворих ішемічної хвороби серця, перенесеного інфаркта міокарда.

Життєдіяльність таких хворих визначається функціональними класами ішемічної хвороби

серця, станом скоротливої можливості міокарда. Необхідно завжди враховувати взаємне

обтяження перебігу як цукрового діабету, так і ішемічної хвороби серця з урахуванням

професії хворого, роботи, яку він виконує. Висновок про інвалідність ґрунтується як на

ступені важкості цукрового діабету і ішемічної хвороби серця, так і з урахуванням того,

що навіть незначні прояви гіпоглікемії, які зв'язані з порушенням режиму харчування,

фізичним навантаженням у хворих, можуть супроводжуватись розвитком гострої

коронарної недостатності. Крім цього стенокардія, як стресова ситуація, обтяжує перебіг

цукрового діабету, є причиною його декомпенсації.

При оцінці стану життєдіяльності хворих враховується наявність діабетичної

кардіопатії - важкого ускладнення цукрового діабету, яке включає в себе як діабетичну

кардіоміопатію (міокардіодистрофію), ішемічну хворобу серця, так і вегетативну нейропатію

серця. Наявність діабетичної кардіопатії - патології всіх анатомічних структур серця - ознака

важкого перебігу цукрового діабету.

Діагностика ішемічної хвороби серця і діабетичної кардіопатії грунтується на даних

скарг, об'єктивного обстеження, а також результатах тривалої реєстрації ЕКГ (від 6 до 24

годин) при звичному образі життя хворого (Холтеровський моніторинг) , при фізичному

навантаженні (велоергометрії), а при відсутності змін на ЕКГ - перфузійній сцинтиграфії

міокарда з використанням радіоактивного талія-20 в спокої і після фізичного навантаження

(при наявності ішемії міокарда на сцинтиграмах відмічаються дефекти накопичення

препарату); для оцінки скорочувальної функції міокарда проводиться ехокардіографія.

Після закінчення обстеження виставляється остаточний діагноз - основний, супутній,

ускладнення.

При розборі питання лікування хворого слід підкреслити необхідність компенсації

цукрового діабету із застосуванням дієти, інсуліну, вітамінів (групи В, С, Р, А, Є),

кокарбоксилази, АТФ, анаболічних стероїдів, гіполіпідемічних препаратів, ангіопротекторів,

антикоагулянтів і ферментних препаратів. Відмічаються особливості дієти та призначення

інсуліна хворим на діабетичну нефропатію по мірі прогресування хвороби. Вказується, що

при лікуванні ангіопатій широко застосовуються фізіотерапевтичні процедури (гелій-

неоновий лазер, магнітотерапія та ін.) підкреслюються особливості догляду за ногами у

хворих на цукровий діабет.

Слід також розібрати показання і протипоказання для санаторного лікування, питання

працевлаштування хворих (перерахувати коло професій, які протипоказані хворому

/будівельник, монтажник, водій та ін./)



хв.

Навчальні

посібники

Місце


40





кімната


кімната










студента


кімната

10. Перелік конкретних знань та умінь, яких набуває студент під час вивчення теми

Студент повинен вміти:

1. Класифікувати діабетичні ангіопатії.

2. Інтерпретувати патогенез макро- та мікроангіопатій.

3. Розповісти класифікацію, характеристику діагностику та лікування діабетичної

ретинопатії.

4. Трактувати класифікацію, характеристику стадій, діагностику діабетичної нефропатії,

особливості лікування.

5. Доповісти класифікацію, характеристику стадій та діагностику ангіопатій ніг. Лікування.

6. Пояснити класифікацію, діагностику та характеристику центральної та периферичної

нейропатії. Лікування.

7. Інтерпретувати діабетичну ступню. Клінічні форми та діагностика, лікування.

8. Пояснити методи лікування діабетичних мікро- та макроангіопатій.

9. Призначити інструментальні методи діагностики мікро- та макросудин.

10. Оцінити результати ЕКГ, реовазограм нижніх кінцівок, доплерограм судин ніг хворих на

цукровий діабет.

11. Трактувати результати досліджень очного дна.

12. Вміти призначити лабораторні методи діагностики та огляди фахівцями в залежності від

ангіопатій.

13. Пояснити результати біохімічних досліджень білкового, ліпідного, електролітного

обмінів.

14. За даними анамнезу, об‘єктивного дослідження діагностувати ймовірність діабетичних

ангіопатій (ретинопатії, нефропатії, ангіопатії ніг).

15. Вести диспансерний нагляд хворих на цукровий діабет з ангіопатіями.

16. Визначити ступінь порушення працездатності.

17. Призначити лікування хворим із діабетичними ангіопатіями.

18. Виписати рецепти на ліки, які застосовуються при лікуванні мікро- та ангіопатій.

11. Навчаючі завдання для перевірки кінцевого рівня знань

Задача №1. Хвора С., 24 років. Хворіє на цукровий діабет 14 років. Постійно отримує

інсулін. При обстеженні очного дна виявлено: мікроаневризми ретинальних судин, точкові

та зливні крововиливи, новоутворення капілярів в області зорового нерва та інших ділянок

сітківки зі значним зниженням гостроти зору.

1. Діагноз?

2. Лікуваньні заходи.

Задача №2. Хворій Р., 28 років. Цукровий діабет 16 років. Отримує інсулінотерапію,

дієти дотримується не регулярно. В анамнезі часті гіпоглікемічні стани, двічі

41

кетоацидотична кома. 4 роки тому з‘явились набряки на обличчі, ногах, останні 2 роки

гіпертензія 180/100-200/100 мм рт. ст. На протязі останнього місяця погіршився зір, відчуття

плаваючого предмету в правому оці, з‘явилась задишка, почастішали гіпоглікемії.

1.Поставте діагноз.

2. Призначити дообстеження.

Задача №3. Хворий В., 30 років. Цукровий діабет 10 років. Отримує інсулін Actrapіd

HM та Protophan HM вранці 8 ОД і 14 ОД відповідно короткого та продовженої дії і в 18.00 –

6 ОД, Actrapіd HM і в 22.00 – 8 ОД, Protophan HM. На протязі останнього року відмічає

підвищення АТ в межах 160/100 мм рт.ст. Добова протеїнурія 2000 mg.

1. Поставте діагноз.

2. Перерахуйте стадії нефропатії.

Задача №4. Хворому С., 54 роки. Зріст 168 см, маса тіла 94 кг. Надлишкова маса тіла

на протязі 10 років. Цукровий діабет 8 років, отримує метформін 500 mg × 3 рази, постійно

порушує дієту. На протязі 9 років хворіє ГХ (АТ в межах 110/100 – 170/95 мм рт.ст.) 5 років

у хворого ІХС із стенокардією напруги. Рік тому переніс інфаркт міокарда. Останні 3 роки

з‘явився біль в литкових м‘язах при ходьбі, особливо при швидкій. Біль проходить коли

хворий зупиняється.


2. Вкажіть небезпечність гіпоглікемічних станів у хворих з ІХС.

Задача №5. Хворому О., 25 років цукровий діабет 12 років. Постійно отримує

Farmasulіn Н 30/70 по 24 ОД в 8.00 і 14 ОД в 18.00. в анамнезі гіпоглікемічні стани.

Скаржиться на мерзлякуватість, біль в ногах. Спрага відсутня. Об‘єктивно: зріст 175 см, маса

тіла – 72 кг. Шкіра звичайної вологості. Пульс 80 в 1 хв., АТ=130/80 мм рт.ст. Тони серця,

пульсація судин на нижніх кінцівках послаблені. Край печінки помірно щільний, не

болючий, пальпується на 4 см нижче реберної дуги по середньоключичній лінії.

Глікемія натщесерце – 8,2 мм/л. Глюкозуричний профіль: 8-14-0,75 л – 0,5% глюкози,

14-19 год – 1 л – 1%, 19-23 год. 0,6 л – 0,5%, 23-8 год. – 0,6 л – глюкози немає. Очне дно:

одиничні мікроаневризми, точкові крововиливи, вени сітківки розирені.


2. Оцініть стан очного дна.

3. Яка причина збільшення печінки.

Задача №6. Хворому М., 48 років. Хворіє на цукровий діабет 6 років. Скаржиться на

помірну спрагу, сухість в роті, постійний біль в ногах, який посилюється в стані спокою та

вночі, почуття ―повзання мурах‖, оніміння, судоми м‘язів гомілок, швидку втому.

Зріст 172 см, маса тіла – 63 кг. Шкіра суха, виражені трофічні зміни на ногах (атрофія

м‘язів, гомілок, гіперкератоз, крихість нігтів). Пульсація артерій стоп послаблено.

Подовження часу Ахіллових рефлексів, порушення чутливості по типу шкарпеток.

Об‘єктивні дані зі сторони внутрішніх органів без особливостей.


2. Призначити обстеження.

Задача №7. Хворому З., 39 років. Цукровий діабет 25 років. Лікується інсуліном

Humodar B тa Humodar R. вранці R – 8 ОД і 13 – 16 ОД і в 18.00 – R – 6 ОД і в 22.00 В – 10

ОД. 6 років тому почав відмічати пониження гостроти зору, рік тому – набрячність гомілок,

обличчя, більше вранці, підвищення артеріального тиску.

Зріст 170 см, маса тіла 72 кг. Набрячність повік, гомілок, ступнів. Пульс 74 в 1 хв,

ритмічний, напружений. АТ=200/130 мм рт.ст. Ліва межа відносної серцевої тупості зміщена

на 1 см вліво від лівої середньоключичної лінії в V міжребер‘ї. Тони серця послаблені,

акцент ІІ тону над аортою. Нижній край печінки на 4 см виступає з-під реберної дуги.

Глюкоза плазми крові натщесерце – 14 мм/л, 11 год. – 8 мм/л, 14 год. – 9,2 мм/л, 18

год. – 9,8 мм/л, 22 год. – 10,05 мм/л, 03 год. – 8,8 мм/л.

Сечовина плазми крові – 10,0 мм/л, креатинін – 0,15 мм/л. Питома вага сечі – 1012,

глюкоза – 0,5 %, діурез – 2 л, білок – 0,66 г/л, еритроцити – 6-8 в полі зору, лейкоцити – 8-10

42

в полі зору. Очне дно: вени розширені, звивисті, мікроаневризми, різної величини

крововиливи в сітківку обох очей.

1. Поставте діагноз та обґрунтуйте його.

2. Призначте лікування.

Задача №8. Хворому Л., 25 років. Хворіє на цукровий діабет з 8 річного віку.

Отримує Humulіn R 8 ОД і Humulіn N 14 ОД в 8.00 Humulіn R – 6 ОД в 18.00 і Humulіn N –

10 ОД в 22.00. Дотримується дієти.

Зріст 170 см, маса тіла – 71 кг. Пульс 72 в 1 хв, ритмічний. Тони серця звичайної

звучності. АТ – 130/70 мм рт.ст. Нижній край печінки на 4 см виступає з-під реберної дуги,

заокруглений, чутливий при пальпації.

Глікемія натщесерце – 6,68 мм/л. Діурез – 2 л, глюкозурія – 2%.

Очне дно: мікроаневризми, вени розширені звивисті, одиночні свіжі крововиливи в

сітківку.

Діагноз. Дообстеження. Лікування. Задача №9. Хворій З., 43 років. Цукровий діабет з 20 років. Лікується інсуліном

Farmasulіn H – 14 ОД і HNP – 18 ОД в 8.00, Farmasulіn H – 10 ОД в 18.00 і HNP – 14 в 22.00.

Дієти не дотримується. Відмічає часті гіпоглікемічні стани. Комплексне лікування в

стаціонарі отримує 1 раз в 5-6 років. Скаржиться на виражені нічні болі, в ногах, парастезії,

оніміння пальців та ступнів, судоми в гомілкових м‘язах.

Зріст 164 см, маса тіла – 62 кг. PS=78 в 1 хв. АТ = 130/70 мм рт.ст. Тони серця

звичайної звучності. Дихання везикулярне. Шкіра ніг рожева, суха, тепла на дотик. Пульс на

судинах ступнів збережений; гіпотрофія м‘язів лівої гомілки. На підошвенній поверхні лівої

ступні, визначається виразка розмірами 8×4 см. Відмічається зниження больової,

температурної та вібраційної чутливості.

Цукор крові натщесерце – 10,2 мм/л.


2. Призначте дообстеження та лікування.

Задача №10. Хворому Ш., 58 років. Цукровим діабетом хворіє з 40 років. 15 років

лікувався таблетованими цукорпонижуючими препаратами (метформін, глюренорм, амарил),

останні 3 роки отримує Humodar K25

по 18 ОД в 8.00 і 12 ОД в 18.00. Скаржиться на

головний біль, підвищення АТ (180/100 мм рт.с.). Багато палить.

Зріст 170 см, маса тіла 95 кг. PS = 80 в 1 хв. ритмічний, напружений. АТ – 170/110 мм

рт.ст. Ліва межа відносної серцевої тупості в V міжребір‘ї на 1 см зовні від лівої

середньоключичної лінії. Тони серця рівномірно послаблені, акцент ІІ і над аортою. Дихання

везикулярне. Печінка на 3 см виступає з під реберної дуги. Шкіра ніг бліда, ціанотична,

прохолодна на дотик, волога. Пульс на a.dorsalіs peclіs і fіbіalіs posferіor різко послаблений.

В області нігтьової фаланги І пальця правої ступні визначається сухий некроз

розмірами 2×3 см.


2. Призначте дообстеження та лікування.




43








_________________

―_31_‖_серпня___ 2012 р








Тема заняття Тема №4: Лікування цукрового діабету 2-го типу. Дієта.

Таблетовані цукрознижуючі препарати: інгібітори альфа-

глюкозидази, глініди, бігуаніди, тіазолідиндіони.

Сульфаніламіди. Показання та протипоказання до їх

призначення. Побічні дії.

Курс 4



44


для студентів ІV курсу медичного факультету з ендокринології з підготовки роботи на

практичному занятті з ендокринології

Тема №4: Лікування цукрового діабету 2-го типу. Дієта. Таблетовані цукрознижуючі

препарати: інгібітори альфа-глюкозидази, глініди, бігуаніди, тіазолідиндіони.

Сульфаніламіди. Показання та протипоказання до їх призначення. Побічні дії.

2. Актуальність теми: Цукровий діабет являється важливою медичною і соціальною

проблемою людства, в зв‘язку з високою поширеністю, розвитком ускладнень, що

призводить до інвалідізації та смертності хворих цукровий діабет вважають

―неінфекційною епідемією‖, яка охопила на початок XXІ століття більше 170 млн.

Людей в світі. А тому лікування хворого на цукровий діабет, яке проводиться

пожиттєво є надзвичайно актуальною проблемою в підготовці лікаря.


3.1. Загальна: на прикладі клінічного розбору хворого на цукровий діабет 2-го типу

оволодіти методикою призначення дієтичного харчування та таблетованих

цукрознижуючих препаратів.

3.2. Конкретна:

3.2.1. Студент повинен знати:

1. Симптоми цукрового діабету і їх патогенез, патогенез цукрового діабету при

ожирінні.

2. Методи оцінки стану вуглеводного обміну.

3. Принципи дієтичного лікування цукрового діабету.

4. Показання та протипоказання для призначення цукрознижуючих препаратів.

5. Фармакодинаміку бігуанідів та сульфаніламідних препаратів.

6. Фармакодинаміку інгібіторів альфа-глюкозідази, тіазалідиндіонів, глінідів.

3.2.2. Студент повинен вміти:

1. Виявити симптоми, харектерні для цукрового діабету.


3. Оцінити результати глікемічного та глюкозуричного профелів.

4. Визначити тип і ступінь важкості захворювання, стан компенсаціїї.

5. Розрахувати добову глюкозурію.

6. Розрахувати калораж їжі з урахуванням маси тіла, віку ступеню компенсації

цукрового діабету.

7. Визначити тактику лікування цукрового діабету 2-го типу, підібрати дозу

сульфаніламідів, бігуанідів, глінідів, тіазолідиндонів, інгібіторів альфа-глюкозідази.

8. Визначити рецепти на таблетовані цукрознижуючі препарати


4.1. Основна.








2007. – С. 295-301.

5. Ендокринологія / А.С.Єфімов, П.М.Боднар, О.В. Большова – Зубковська та інші. За ред.

А.С.Єфімова – Київ: Вища школа – 2004. – 494 с.

45

6. Сучасні рекомендації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх

органів /За ред.проф. Мостового Ю.М. – Вінниця – 2008 – 487 с.


1. Балаболкин М.И. Диабетология. – М.: Медицина, 2000.

2. Дедов И.И., Балаболкин М.И. Новые возможности компенсации сахарного диабета

типа 1 и профилактики его сосудистых осложнений. – Москва: Издательство

ИМА-пресс – 2003.

3. Ефимов А.С., Зуева Н.А., Тронько Н.Д. Малая энциклопедия врача-эндокринолога. К.:

Медкнига, 2007; - 360 с.


1. Хворий 55 років, хворіє на цукровий діабет 10 років. Отримує манініл по 10 мг вранці і

ввечері. Скаржиться на спрагу, випиває до 3л рідини за добу, часте сечовипускання, втрату

маси тіла, пониження зору, біль в ногах. Об‘єктивно: зріст – 178 см, маса тіла – 70 кг (раніше

була 93 кг). Шкіра суха. Рs – 72/хв., ритмічний, напружений. АТ – 160/100 мм рт.ст. Тони

серця послаблені, акцент ІІ тону над аортою. Живіт м‘який не болючий. Печінка виступає з-

під реберної дуги на 3 см. На очному дні поодинокі точкові крововиливи. Пульсація на

артеріях стоп послаблена. Глюкоза крові натщесерце – 15 ммоль/л, глюкоза сечі – 2%, при

діурезі 3 л. Яка тактика медикаментозної терапії?

1.* Перевести хворого на інсулін

2. Збільшити дозу манініла

3. Зменшити дозу манініла

4. Перевести хворого на бігуаніди

5. Перевести хворого на інгібітори альфа-глюкозидази

2. Хвора 36 років, вагітність 10 тижнів, хворіє на цукровий діабет 2 типу і аліментарно-

конституціональне ожиріння І ст. Компенсація досягнута метформіном по 0,5 2 рази в день.

Об‘єктивно: зріст 166 см, маса тіла 78 кг. Цукор крові натщесерце 6,7 ммоль/л, на протязі

доби не перевищує 9 ммоль/л. Цукор в сечі 0,5%, при діурезі 2 л. Очне дно в нормі. Дайте

хворій рекомендації по лікуванню.

1.* Перевести хвору на інсулін.

2. Відмінити метформін, дотримуватись дієти.

3. Продовжувати прийом метформіна.

4. Перевести хвору на глюренорм.

5. Комбінувати прийом метформіну з інсуліном.

3. Чоловік 52 років, впродовж 18 років хворіє на цукровий діабет. Рік тому переніс

цистит. Приймає манініл – 5 мг 3 рази на добу. Об‘єктивно: зріст – 176 см, вага – 82 кг.

Коливання глікемії натще – 10,3 – 12,4 ммоль/л. Виявлена протеїнурія – 0,033 г/л. Для

профілактики прогресування діабетичної нефропатії найбільш доцільно:

1.*Замінити прийом манінілу на інсулін.

2. Підвищити дозу манінілу.

3. Знизити добовий калораж їжі.

4. Доповнити терапію інсуліном.

5. Призначити антибактеріальну терапію.

4. Хворий Б., 46 років, має зріст 170 см, вагу – 93 кг. Протягом 2-х місяців

знаходився на дієтотерапії з обмеженням калоражу, схуд на 5 кг. Глікемія натще –

12 ммоль/л. якій цукрознижувальній терапії краще надати перевагу?

1. Похідні сульфонілсечовини І генерації.

2. Інсулінотерапія.

3. Похідні сульфонілсечовини ІІІ генерації.

46

4.*Бігуаніди (метформін).

5. Похідні сульфонілсечовини ІІ генерації.

5. Хворий 64 років, який страждає на цукровий діабет тип 2, захворів на

інфекційний гепатит А. Протягом останніх 2-х років отримував глібенкламід 15 мг на добу.

глікемія натще – 13,6 ммоль/л. Визначити тактику подальшого лікування:

1. Перевести хворого на похідні сульфонілсечовини ІІІ генерації (глімепірід).

2. Додатково призначити бігуаніди.

3. Збільшити дозу глібенкламіду до 20 мг на добу.

4. Додатково призначити акарбозу.

5.*Перевести хворого на інсулінотерапію.

6. Хворий 55 років, цукровий діабет виявлено випадково під час профогляду. Не лікувався.

Об‘єктивно: зріст – 170 см, маса тіла – 106 кг. Шкіра звичайної вологості; пульс – 76/хв,

ритмічний, тони серця приглушені. АТ - 160/90 мм рт. ст. Глікемія натще – 7,9 ммоль/л.

вміст глюкози в добовій сечі – 1%; діурез – 2,5 л. Яка першочергова тактика лікування?

А. Призначити метформін.

Б.*Призначити хворому лише дієтотерапію.

С. Призначити глібекламід.

D. Призначити репаглінід.

Е. Призначити інсулін.

7. Хворий 62 років, страждає на цукровий діабет тип 2. Діабет компенсований дієтою та

манінілом. Хворому повинні зробити операцію з приводу пахової грижі. Яка має бути

тактика?

1. Замінити манініл глімепіридом.

2. Замінити манініл глюренормом.

3.*Призначити препарати інсуліну короткої дії.

4. Призначити препарати інсуліну тривалої дії.


8. Хвора 52 років має зріст 162 см, масу тіла – 92 кг. Хворіє на цукровий діабет 2 типу

впродовж 2 років. На дієтотерапії. Глікемія натще – 12,4 ммоль/л, глюкозурія – 2,5 г/л. Яка

терапія показана хворій?

1. Похідні сульфонілсечовини І генерації.

2. Інсулін короткої дії.

3. Інсулін пролонгованої дії.

4.*Бігуаніди.

5. Похід

9. У хворого 57 років, який протягом 14 років страждає на цукровий діабет, з‘явилися

набряки обличчя, почав підвищуватись тиск до 180-200/110-120 мм рт. ст. Який з

гіпотензивних препаратів є препаратом вибору в даному

1. *Еналаприл

2. Клофелін

3. Атенолол

4. Раунатин

5. Ніфедипін

10. Хворий З., 56 років, хворіє на цукровий діабет 2 типу. Хвороба компенсується дієтою та

глюренормом. Хворий чекає на операцію з приводу панариція. Тактика гіпоглікемізуючої

47

1. *Не змінювати терапію.

2. Відмініти глюренорм.

3. Призначити монокомпонентний інсулін.

4. Призначити рекомбінантний інсулін.

5. Призначити манініл.

11. Жінка 52 років одержує з приводу цукрового діабету інсуліни короткої та подовженої дії

перед сніданком і вечерею. Щодня перед вечерею відчуває біль за грудиною стискуючого

характеру, з іррадіацією в ліву руку, розбитість, пітливість. Зріст - 168 см. Вага - 76 кг.

Попередити розвиток наведених симптомів найбільш імовірно за допомогою:

1. Зміни дози інсуліну

2. *Застосування нітратів

3. Застосування блокаторів кальцієвих каналів

4. Застосування бета-адреноблокаторів

5. Зміни калоражу їжі

12. Хворому 48 років. 10 років страждає на цукровий діабет. Лікування отримує

нерегулярно. Останні 2 рокі почали терпнути ступні, а нещодавно кисті, з'явився біль у

ногах, стало важко ходити. Під час огляду: колінні рефлекси низькі, ахілові відсутні; різко

понижені глибокі та поверхневі види чутливості у дистальних відділах ніг; ступні холодні та

вологі. Хода з елементами атаксіі. Мозочкова симптоматика відсутня. Які препарати слід

призначити для запобігання подальших

1. * Цукрокоригуючі препарати

2. Вітаміни групи В

3. Вітамін Е

4. Фолієва кислота

5. Судинопоширюючі препарати

13. У хворої, 52 років, випадково при проведенні профілактичного огляду виявлено глікемію

натще – 7,2 ммоль\л, глюкозурію - 0,5 г\л. Зріст 167 см, маса тіла 92 кг. Визначне початкову

тактику лікаря щодо лікування хворої?

A. *Дієтотерапія

B. Інсулін

C. Бігуаніди

D. Сульфаніламіди 1 покоління.

E. Сульфаніламіди 2 покоління.

14. Хворий, 54 років, хворіє на цукровий діабет, скаржиться на біль, підвищення

температури тіла до 38(С. Хворіє 3 дні. Об‘єктивно: гіперемія та інфільтрація шкіри кінчика

та лівого крила носа. В присінку носа зліва визначається інфільтрат конусовидної форми з

гнійним стрижнем у центрі, різко болісний при доторкуванні. Болючі при пальпації

підщелепні лімфатичні вузли зліва. Призначити лікування?

1. *Активна протизапальна терапія в умовах стаціонару із врахуванням призначень

ендокринолога.

2. Розтин інфільтрату.

3. Фізіотерапевтичне лікування.

4. Знеболююча терапія.

5. Симптоматичне лікування.


1. Клініка цукрового діабету.

2. Класифікація цукрового діабету.

48

3. Лабораторні методи досліджень цукрового діабету.

4. Дієта для хворих на цукровий діабет з урахуванням віку, маси тіла, компенсації

захворювання, наявності ускладнень.

5. Застосування сучасних замінників цукру.

6. Лікування таблетизованими цукропонижуючими препаратами, похідними

сульфанілсечовини. Показання та протипоказання для їх призначення. Дози, побічні дії.

7. Бігуаніди. Механізм дії. Дози.

8. Препарати, які занижують всмоктування глюкози в кишечнику (гуар, гуарем, акарбоза).

9.Глініди. Механізм дії, дози, побічні дії.

10.Тіазалідиндіони. Механізм дії. Дози, побічні дії.

7. Граф теми, алгоритми, інструкції.

1. Таблетовані цукропонижуючі препарати.

2. ЦД типу 2 з ожирінням (перехід на наступний етап лікування в разі збереження

декомпенсації ЦД):

дієтотерапія + фізична активність + інгібітори α-глюкозидази (акарбоза) чи

цукрознижуючі трави → тіазолідіндіони + акарбоза → тіазолідиндіони + метформін +

акарбоза → метформін + секретаги → метформін + похідні сульфанілсечовини → інсулін +

тіазоліндіони чи метформін → інсулін + похідні сульфанілсечовини + тіазолідиндіони →

інсулін.

Цукрознижуючі препарати – похідні сульфанілсечовини

Назва

препарату

Доза у 1

табл., г

Добова

доза

Тривалість

дії (год.)

Особливості дії

Препарати першої генерації

Толбутамід (бутамід,

орабег, растинон,

діабетол)

0,5 0,5-2 6-12

Карбутамід (букарбан,

ораніл, івенол, надізан,

ангидіабетин, ізорал)

0,5 0,5-1,5 6-10-12

Хлорпропамід (діабенез,

діабеторал, хлороназ)

0,1; 0,25 0,125-0,75 24-60 Антабусоподібна

дія (30%)

Толазамід (толіназ,

норгліцин, діабетас)

0,1; 0,25; 0,5 0,1-1,5 10-16

Цикламід (діаборал,

агліріл)

0,25; 0,5 2 6-12

Ацетогексамід (дімерол,

динетин, ордимел)

0,25; 0,5 0,25-1,5 10-24

Глімедин (глікодіазин) 0,5 0,5-2 6-10

Хлорцикламід (орадіан) 0,25 2 10-16

Препарати другої генерації (мг)

Глібенкламід (манініл,

еуглікон, даоніл, глініл,

глібурид, гілемал,

глібен, дігабен,

глюкобене...)

1; 1,75; 3,5; 5 1-2 12-24

Гліборнурид (глютрил) 25 25-75 8-12

Гліквідон (глюренорм,

беглінор)

30 30-120 80-12 Без гепато- і

нефротоксичної

дії

Гліклазид (діамікрон, 80 80-320 8-12 Нормалізує

49

діабетон, предіан,

діабест) Діабетон МR

30 30-120 24 мікроциркуляцію,

агрегаційні

властивості крові

Гліпізид (мінідіаб,

глюкотрол, антидіаб)

5 20 8-12

Препарати третьої генерації, мг

Глімепірид (амарил) 1-4 4 24

Бігуаніди

Назва

препарату

Доза у 1 табл., г Добова доза, г Тривалість дії, год.

Метформін, сіофор,

діаформін, гліформін,

глікон, глюкофаж

ретард, метфорал

0,25; 0,5

0,85

3,0

2,55

6-8

10-12

Секретагоги

Назва

препарату

Доза у 1 табл.,

мг

Добова доза,

мг

Тривалість дії, год.

Репаглінід

(Новонорм)

0,5; 1; 2 6 2-3

Натеглінід (Старлікс) 60; 120 360 2-3

Інші цукрознижуючі препарати

Назва

препарату

Доза у 1 табл.,

мг

Добова доза,

мг

Тривалість дії, год.

Тіазолідиндіони

(авандія, розінорм,

піонорм)

4 8 10-12

Акарбоза (глюкобай) 0,05; 0,1 0,3 8-12



Після перевірки знань та умінь студентів домашнього завдання, один із студентів

доповідає і обгрунтовує діагноз хворого, розглянутого на попередньому занятті.

Перед тим, як розібрати питання лікування цукрового діабету на прикладі хворого,

якого розбирали на попередньому занятті, доцільно обговорити деякі загальні принципи

терапії цукрового діабету.

Потрібно вказати, що головною метою лікування цукрового діабету є корекція

порушених обмінних процесів (вуглеводного, жирового, білкового, мінерального). При

цьому вказуються критерії компенсації цукрового діабету. Необхідно підкреслити, що

принципами лікування цукрового діабету є також нормалізація маси тіла, попередження

розвитку і лікування судинних порушень, дозовані фізичні навантаження, фізіотерапевтичні

методи. Необхідно виділити слідуючі напрямки в лікуванні цукрового діабету:

1. Дієтотерапія.

2. Дозовані фізичні навантаження.

3. Призначення цукропонижуючих препаратів.

4. Призначення препаратів, які нормалізують білковий, жировий і електролітний обмін.

5. Організація режиму праці і відпочинку.

50

Необхідно відмітити, що дієтичне лікування є основним методом лікування цукрового

діабету. Хворий повинен дотримуватися дієти, незважаючи на лікування

цукропонижуючими препаратами. Потрібно конкретно розрахувати дієту хворому на

цукровий діабет відповідно до маси тіла, енергетичних витрат (калорійність, кількісний

склад їжі, ритм харчування, взаємозаміна продуктів). Вказується на застосування сучасних

замінників цукру (аспартам, сластилін та інші).

Обговорюються питання контролю лікування (глікемічний та глюкозуричний

профіль).

Розбираючи лікування таблетизованими цукропонижуючими препаратами потрібно вказати

їх механізм дії, показання, протипоказання і побічні дії. Необхідно відмітити, що

ефективність таблетизованих цукропонижуючих препаратів визначають шляхом

призначення їх у звичайній терапевтичній дозі на протязі 2-3 тижнів з оцінкою їх дії в кінці

цього періоду.

Після цього студентам дається завдання вирішити 2-3 клінічні задачі по діагностиці

цукрового діабету і лікуванню дієтою і таблетованими цукропонижуючими препаратами.

Після вирішення задач асистент дає аналіз вірності рішення кожному студенту групи.



хв.

Навчальні

посібники

Місце






кімната


кімната










студента


кімната


1. Оцінити результати глікемічного профілю.

2. Оцінити результати глюкозуричного профілю.

3. Оцінити тест толерантності до глюкози.

4. Визначити тип цукрового діабету, його клінічний перебіг та стан компенсації.

5. Знати пероральні цукропонижуючі препарати: механізм дії, дози, побічні дії.

6. Вміти призначити пероральні цукрознижуючі препарати в залежності від перебігу

цукрового діабету, ускладнень та супутніх захворювань.

7. Оцінити стан компенсації цукрового діабету.


Задача №1. Хворий М., 58 років. Зріст 175 см, маса тіла 88 кг. Скарги відсутні. При

профілактичному огляді виявлена глюкозурія – 1,5 % при діурезі 2,3 л та глікемія

натщесерце - 8,6 ммоль/л.

1. Поставте діагноз. Тактика лікування.

2. Особливості дієти. Стіл №9.

51

3. Вкажіть критерії компенсації ЦД.

4. Випишіть рецепти на манініл, глюренорм.

Задача №2. Хворий Л., 57 років. Зріст 170 см, маса тіла 88 кг. Рік тому з'явилась

сухість в роті, спрага, поліурія, рівень глюкози в крові натщесерце був 10,8 ммоль/л, в сечі

1,6% при діурезі 2,2 л. Лікування дієтою привело через два тижні до пониження рівня

глікемії натщесерце до 5,5 ммоль/л. В подальшому хворий дотримувався дієти і рівень

глюкози в теперішній час коливається в межах 5,4 - 6,0 ммоль/л натщесерце і 6,2 - 7,8

ммоль/л на протязі доби.

1. Поставте діагноз (тип діабету, ступінь важкості і стан компенсації).

2. Критерії середньої ступені важкості діабету.

3. Вкажіть, чи потрібно хворому додатково призначати пероральні цукропонижуючі

препарати.

4. Випишіть рецепт на глюкобай.

Задача №3. Хворий Б., 54 років. Хворіє на аліментарно-конституціональне ожиріння

ІІ ст. Два роки тому виявили цукровий діабет. Була призначена дієта (1800 ккал) та

метформін - 0,5 два рази на день. Цю терапію отримував два роки. Рівень глюкози в крові на

протязі доби коливається в межах 6,2 - 8,3 ммоль/л, в сечі - 0,5 - 1,5%. Маса тіла на початку

лікування понизилась на 5 кг, а потім залишилась стабільною.

1. Поставте діагноз (тип діабету, стан компенсації).

2. Визначте тактику по відношенню до дієти.

3. Вкажіть, які ще таблетизовані цукропонижуючі препарати показані хворому.

Відповідь обгрунтуйте.

4. Вкажіть, до якої групи препаратів відноситься метформін, випишіть рецепт.

Задача №4. Хворий Д., 56 років. Хворіє на цукровий діабет 3 роки. Отримує

глюренорм по 0,03 вранці та ввечері.

Зріст - 167 см, маса тіла - 78 кг. Глюкозуричний профіль: 8-14 год - 1,5 л - 1% глюкози; 14-19

год. - 1 л - 1,5%; 19-23 год. - 0,5 л - 1%; 23-8 год. - 0,5 л - 0,5% глюкози. Глікемія натщесерце

- 7,3 ммоль/л.

1. Поставте та обгрунтуйте діагноз (тип і ступінь важкості цукрового діабету, стан

компенсації).

2. Вкажіть, яке повинно бути лікування хворого: а) збільшити дозу глюренорму; б)

перевести на інший таблетований цукропонижуючий препарат; в) перевести на інсулін.

3. Перерахуйте основні протипоказання до призначення пероральних

цукропонижуючих препаратів.

4. Випишіть рецепти на букарбан, амарил.

Задача №5. Хворий Т., 58 років. Переніс інфаркт міокарда, після якого була вперше

виявлена глюкоза в сечі. Приймає метформін по 0,5 2 рази на день. Спрага відсутня.

Об'єктивно. Зріст - 171 см, маса тіла - 106 кг. Шкіра звичайної вологості. Пульс - 76 на

хвилину, миготлива аритмія. Ліва межа відносної тупості серця в V міжребір'ї на 1,5 см зовні

від середньоключичної лінії. Тони серця послаблені. АТ 145/80 мм рт. ст. Нижній край

печінки виступає на 3 см з-під реберної дуги.

Додаткові дослідження. Добовий діурез - 2 л, вміст глюкози в сечі - 1,5%. Глікемія

натще - 8,3 ммоль/л, на протязі дня не перевищує 10 ммоль/л.

1. Поставте та обгрунтуйте діагноз.

2. Призначте дієту, розрахуйте енергетичну цінність, кількісний і якісний склад їжі.

3. Визначте тактику медикаментозної терапії: а) продовжити прийом метформіна; б)

замінити метформін іншим пероральним протидіабетичним препаратом (яким конкретно?);

в) додатково призначити похідні сульфанілсечовини; г) призначити інсулін (препарат, доза,

час введення?). Виписати рецепт на рекомендуємий препарат.

4. Який вид компенсації показано хворому, його критерії.

Задача №6. Хворий В., 55 років. Захворювання виявлено випадково під час

профогляду. Не лікувався.

52

Об'єктивно: Зріст - 170 см, маса тіла - 106 кг. Розподілення підшкірної жирової

клітковини рівномірне. Шкіра звичайної вологості. Пульс - 76 на хвилину, ритмічний. Ліва

межа відносної тупості серця зміщена на 1 см вліво від середньоключичної лінії. Тони серця

послаблені. АТ - 160/90 мм рт. ст.

Додаткові дослідження. Глікемія натщесерце - 7,88 ммоль/л. Вміст глюкози в

добовій сечі - 1% при діурезі 2,5 л.


2. Визначте першочергову тактику лікування: дієта, інсулін, препарати

сульфанілсечовини, інгібітори альфа-редуктази, бігуаніди.

3. Який дієтичний стіл потрібно призначити, орієнтовний калораж і кількісний

хімічний склад їжі (кількість вуглеводів, білків, жирів)?

4. Вкажіть, які цукропонижуючі препарати потрібно рекомендувати (інсулін,

препарати сульфанілсечовини, інгібітори альфа-глюкозидази, бігуаніди) при неефективності

лікування однією дієтою. Випишіть рецепт на рекомендуємий препарат

Задача №7. Хворий К., 58 років, педагог. Хворіє на цукровий діабет 12 років.

Приймає глібенкламід по 0,005 2 рази в день. На протязі 10 років цукор в сечі був відсутній

або не перевищував 0,5%. В останні роки стан погіршився. З'явилась спрага, поліурія (до 3л

на добу). Дієти дотримується.

Об'єктивно. Зріст - 174 см, маса тіла - 70 кг. Шкіра суха. Пульс - 68 на хвилину,

ритмічний. Ліва межа відносної тупості серця знаходиться в V міжребір'ї на 1 см зовні від

середньоключичної лінії. Ширина судинного пучка - 6 см. Тони серця послаблені, особливо І

тон, систолічний шум над верхівкою. Дихання везикулярне. Нижній край печінки виступає

на 3 см з-під реберної дуги по середньоключичній лінії, неболючий. Симптоми Кера,

Ортнера негативні.

Додаткові дослідження. Глікемічний профіль: 8 год. - 8,66 ммоль/л, 11 год. - 12,2, 15

год. - 13,8, 19 год. - 12,6, 23 год. - 11,0, 3 год. - 8,88 ммоль/л. Добовий діурез - 2,5 л, глюкоза

сечі - 2,5%. Реакція сечі на ацетон - негативна.


2. Визначте, подальшу тактику лікування.

3. Перерахуйте основні протипоказання до призначення бігуанідів.

4. Випишіть рецепт на один із бігуанідів та похідних сульфанілсечовини.

Задача №8. Хворий М., 54 років, хворіє на ішемічну хворобу серця, стенокардію в

стабільній формі (ІІІ функціональний клас), післяінфарктним кардіосклерозом СН1,

цукровим діабетом. Приймає метформін 0,5 два рази на день. Скарги на спрагу, поліурію до

2 л на добу, втрату маси тіла.

Об‘єктивно: Зріст – 179 см., маса тіла – 81 кг. Шкіра суха. Пульс 92 в 1 хв., ритмічний.

АТ – 140/90 мм.рт.ст. Тони серця послаблені. Дихання везикулярне. Живіт м'який, не

болючий. Печінка збільшена на 2 см, край болючий при пальпації. Пульс на артеріях стоп

ослаблений. Набряків немає.

Додаткові дослідження: глюкоза в крові натще – 12,8 мм/л. Глюкоза в сечі – 2,1%,

діурез 2 л. Ацетон в сечі – негативний.


2. Вкажіть, які конкретно цукропонижуючі препарати хворому доцільно призначити.

3. Вкажіть, яким із діуретичних препаратів потрібно надати перевагу при

призначенні їх хворому (гіпотіазид, діакарб, верошпірон, фуросемід). Обгрунтуйте

відповідь.

4. Вкажіть, які із перерахованих захворювань відносяться до факторів ризику

цукрового діабету: а). виразкова хвороба шлунку та 12-ти палої кишки, б).

хронічний гепатит, в). хронічний панкреатит, г). подагра.

5. Випишіть рецепт на глібенкламід.

Задача №9. Хворий М., 56 років. Скаржиться на спрагу, випиває до 4 літрів рідини за

добу, часте сечовиділення, втому, втрату маси тіла на 5 кг. Хворіє біля місяця.

53

Об'єктивно. Зріст - 172 см, маса тіла - 96 кг. Шкіра суха. Пульс 80 на хвилину. Тони

серця послаблені, більше перший. АТ 140/90 мм рт. ст. Над легенями везикулярне дихання.

Живіт м'який неболючий. Печінка виступає з-під реберної дуги на 4 см. Глікемія натщесерце

9,2 ммоль/л.


2. Патогенетичні причини розвитку цукрового діабету у хворих на ожиріння: а)

підвищення зв'язування інсуліну білками крові; б) зменшення інсулінорецепторів тканин; в)

зниження чутливості рецепторів клітин до інсуліну; г) посилення активності інсулінази; д)

підвищення секреції контрінсулярних гормонів.

3. Призначте лікування хворому.

4. Випишіть рецепт на діанормет.

Задача №10. Хворий В., 55 років. Хворіє на цукровий діабет 8 років. Приймає

манініл-5 2 таблетки вранці і таблетку ввечері. Скаржиться на спрагу, випиває до 2 л рідини,

часте сечовипускання, втрату маси тіла, пониження зору, біль в ногах при ходьбі.

Об'єктивно. Зріст - 179 см, маса тіла - 81 кг (раніше була 93 кг). Шкіра суха. Пульс 72

на хвилину, ритмічний, напружений. АТ 160/100 мм рт. ст. Тони серця послаблені, акцент ІІ

тону над аортою. Живіт м'який, не болючий. Печінка виступає з-під реберної дуги на 3 см,

край чутливий. На очному дні вени розширені. одиничні точкові крововиливи. Пульсація на

артеріях стоп послаблена.

Додаткові дослідження. Глюкоза крові натщесерце 15ммоль/л, сечі - 2% при діурезі 2

л.



3. Чи правильно, що при лікуванні цукрового діабету ІІ типу можливе одночасне

призначення двох цукропонижуючих сульфаніламідних препаратів? Якщо так, яких?

4. Який з перерахованих цукровознижуючих препаратів виділяється переважно

печінкою з жовчю (бутамід, глібенкламід, глюренорм, хлорпропамід)? Випишіть рецепти.

Задача №11. Хворий М., 65 років. Хворіє на ІХС, стенокардію напруги. 2 роки тому

діагностовано цукровий діабет, лікувався дієтою. Останні з місяці, не дивлячись на

дотримування дієти, стан хворого погіршився – посилилась спрага, поліурія, цукор крові 10

– 12 ммоль/л. Маса тіла 88 кг, зріст 175 см.



3. Які побічні дії сульфаніламідних цукропонижуючих препаратів?

4. Виписати рецепт на новонорм, глібенкламід.

Задача №12. Хвора Л., 49 років. Хворіє на цукровий діабет 5 років. Отримує манініл-

3,5 по 1 таблетці вранці і ввечері. Скаржиться на помірну спрагу, випиває до 2 л рідини,

часте сечовипускання, біль в поперековій ділянці.

Об'єктивно. Зріст - 165 см, маса тіла - 70 кг. Шкіра звичайної вологості. Пульс 78 на

хвилину, ритмічний, напружений. АТ 125/70 мм рт. ст. Тони серця послаблені. Живіт м'який,

не болючий. Печінка виступає з-під реберної дуги на 2 см. Симптом Пастернацького

позитивний з обох сторін.

Додаткові дослідження. Глюкоза крові натщесерце 6,8ммоль/л, після обіду 8,1

ммоль/л, сечі – 0,5 % при діурезі 2 л. В загальному аналізі сечі 15-20 лейкоцитів в полі зору.


2. Вкажіть, чи доцільно збільшити дозу глібенкламіда. Поясніть.

3. Перерахуйте основні моменти механізації дії сульфаніламідів.

4. Випишіть рецепт на L-глюкозидазу, метформін.

Задача №13. Хворий К., 62 років. Хворіє на цукровий діабет 8 років. Приймає

діанормет 0,5×2 р. в день. Скарги на спрагу поліурію до 2 л слабкість, втрату ваги.

54

Погіршення стану пов‘язує з загостренням хронічного пієлонефриту. Хворіє сечо-кам‘яною

хворобою.

Об‘єктивно: Зріст – 174 см. Маса тіла – 78 кг. Шкіра суха, tо тіла – N. PS – 88 в 1 хв.,

ритмічний. АТ – 150/90 мм.рт.ст. Тони серця ритмічні, послаблені. Дихання везикулярне.

Живіт м‘який, без болі. Печінка збільшена на 2 см, край чутливий на біль. Симптом

Пастернацького слабо позитивний з обох боків. Набряків немає. Рівень глікемії натще – 11,8

мм/л., цукор в сечі 2,5%, діурез 2 л.


2. Вкажіть, який конкретно цукропонижуючий препарат хворому доцільно

призначити.

3. Визначте тактику, щодо дієти.

4. Вкажіть протипоказання до призначення бігуанідів.

5. Випишіть рецепт на діабетон.

Задача №14. Хворий М., 64 років страждає на цукровий діабет 10 років, приймає

манініл 15 мг на добу. Захворів на гепатит С.

Об‘єктивно: Зріст – 176 см. Маса тіла – 70 кг. Шкіра суха, бліда з жовтушним

відтінком. PS – 80 в 1 хв., ритмічний. АТ – 140/90 мм.рт.ст. Тони серця ритмічні, облаблені.

Дихання везікулярне. Живіт м‘який, не болючий. Печінка +3 см, край болючий. Набряків

немає. Пульсація на артеріях стоп ослаблена. Глікемія натще – 12,1 ммоль/л. Ацетон –

негативний.


2. Чи доцільно перевести хворого на похідні сульфанілсечовини ІІІ генерації

(глімепірид), чи призначити бігуаніди (метформін).

3. Яку конкретно цукрознижуючу терапію хворому доцільно призначити.

4. Випишіть репепти на амарил, глібомет.

Методичну розробку підготувала доц. Фіщук О.О.



55








_________________

―_31_‖_серпня___ 2012 р








Тема заняття Тема № 5-6: Лікування цукрового діабету 1-го типу.

Інсулінотерапія. Види інсуліну. Показання до його

призначення. Дієта при інсулінотерапії (хлібні одиниці).

Методика інсулінотерапії. Контроль ефективності лікування

інсуліном. Синдром хронічного передозування інсуліну

(Сомоджі). Поєднання застосування інсуліну і таблетованих

цукрознижуючих препаратів.

Курс 4



56




1. Тема № 5-6: Лікування цукрового діабету 1-го типу. Інсулінотерапія. Види інсуліну.

Показання до його призначення. Дієта при інсулінотерапії (хлібні одиниці).

Методика інсулінотерапії. Контроль ефективності лікування інсуліном. Синдром

хронічного передозування інсуліну (Сомоджі). Поєднання застосування інсуліну і

таблетованих цукрознижуючих препаратів.

2. Актуальність теми: Цукровий діабет являється важливою медичною і соціальною

проблемою людства, в зв‘язку з високою поширенністю, розвитком ускладнень, що

призводить до інвалідізації та смертності хворих цукровий діабет вважають

―неінфекційною епідемією‖, яка охопила на початок XXІ століття більше 170 млн.

Людей в світі. А тому лікування хворого на цукровий діабет, яке проводиться

пожиттєво є надзвичайно актуальною проблемою в підготовці лікаря.

3. Мета заняття: 3.1. Загальна: на прикладі клінічного розбору хворого на 1 тип цукрового діабету навчити

студентів призначати дієту (в хлібних одиницях), визначати тактику інсулінотерапії (вид

інсуліну, доза, час введення), оцінити стан компенсації.



1. Патогенез і особливості клініки цукрового діабету 1 типу.

2. Критерії компенсації цукрового діабету.

3. Фармакодинаміку різних видів інсуліну.

4. Принципи дієти, розрахунок хлібних одиниць при інсулінотерапії у хворих на

цукровий діабет 1-го типу


1. Діагностувати 1-й тип цукрового діабету.

2. Розрахувати дієту, визначити кількість хлібних одиниць, розподілити їх між

прийомами їжі з урахуванням стану компенсації, виду інсуліну, методики

інсулінотерапії.

3. Призначати препарати інсуліну в залежності від глікемічного та глюкозуричного

профілю, віку хворого.

4. Дозувати інсулін і визначати час його введення.

5. Контролювати ефективність інсулінотерапії.

6. Виписати рецепти на препарати інсуліну.


4.1. Основна

1. Боднар П.М.,. Михальчишин Г.П., Комисаренко Ю.І., Ендокринологія. Підручник / За

ред.: проф. П.М. Боднара. – Вінниця. Нова книга. 2010. – 464с.

2. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак О.В. та ін. Ендокринологія. Підручник / За

ред.: проф. П.М. Боднара. – К.: Здоров‘я, 2002. – С. 259-268.

3. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М.

Эндокринология. Учебник / Под ред.: П.Н. Боднара. – Винница. Нова книга. 2007. – С.

175-183.

4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.:

ГЭОТАР, 2007. – С. 272-279, 284-289.

57

5. Ендокринологія / А.С.Єфімов, П.М.Боднар, О.В. Большова – Зубковська та інші. За

ред. А.С.Єфімова – Київ: Вища школа – 2004. – 494 с.

6. Сучасні рекомендації та стандарти лікування розповсюджених захворювань

внутрішніх органів /За ред.проф. Мостового Ю.М. – Вінниця – 2008 – 487 с.


1. Балаболкин М.И. Диабетология. – М.: Медицина, 2000.

2. Дедов И.И., Балаболкин М.И. Новые возможности компенсации сахарного диабета

типа 1 и профилактики его сосудистых осложнений. – Москва: Издательство

ИМА-пресс – 2003.

4. Ефимов А.С., Зуева Н.А., Тронько Н.Д. Малая энциклопедия врача-эндокринолога. К.:

Медкнига, 2007; - 360 с.


1. Хворий 26 років хворіє на цукровий діабет 3 роки. Отримує Хумодар Р 6 ОД і Хумодар Б

20 ОД вранці та Хумодар Р 4 ОД і Хумодар Б 16 ОД ввечері. Скаржиться на помірну сухість

в роті та головний біль вранці, вночі поганий сон, слабість.

Об‘єктивні дані без патологічних змін. Глікемічний профіль: 8 год. – 14 ммоль/л, 14 год. – 7

ммоль/л, 19 год. – 6 ммоль/л. Глюкозурія (нічна порція) – 0,3 л – 0,5%. Реакція сечі на ацетон

негативна. Яка найбільш доцільна лікувальна тактика в даному випадку?

1. * Зменшити вечірню дозу Хумодару Б.

2. Збільшити ранішню дозу Хумодару Б.

3. Збільшити ранішню дозу Хумодару Р.

4. Збільшити вечірню дозу Хумодару Б.

5. Зменшити ранішню дозу Хумодару Б.

2. Хворий 55 років. Захворювання виявлено випадково під час профогляду. Не лікувався.

Об'єктивно. Зріст - 170 см, маса тіла - 106 кг. Розподілення підшкірної жирової клітковини

рівномірне. Шкіра звичайної вологості. Ps – 76/хв., ритмічний. Ліва межа відносної тупості

серця зміщена на 1 см вліво від середньоключичної лінії. Тони серця послаблені. АТ - 160/90

мм рт. ст. Глікемія натщесерце - 7,88 ммоль/л. Вміст глюкози в добовій сечі - 1% при

діурезі 2,5 л. Яка першочергова тактика лікування?

1. *Призначити хворому лише дієтотерапію.

2. Призначити метформін.

3. Призначити глібенкламід.

4. Призначити новонорм.

5. Призначити інсулін.

3. Хворий 37 років. Хворіє на цукровий діабет 6 років.

Зріст - 169 см, маса тіла - 74 кг. Приймає інсулін Хумодар Б 20 ОД вранці, 12 ОД ввечері та

інсулін Хумодар Р 10 ОД вранці. В 11 год. щоденно відмічає головний біль, слабкість,

пітливість, інколи тремтіння рук. Додаткові дослідження. Глюкозуричний профіль : 8-14 год

- 0,5 л - 0,5% глюкози; 14-19 год. - 0,6 л - глюкози немає; 19-23 год. - 0,3 л - глюкози

немає; 23-8 год. - 0,5 л - 1%глюкози. Глікемія натщесерце - 6,71 ммоль/л. Яка Ваша

лікувальна тактика?

1. *Зменшити вранці інсулін Хумодар Р.

2. Зменшити вранці інсулін Хумодар Б.

3. Зменшити ввечері інсулін Хумодар Б.

4. Збільшити вранці інсулін Хумодар Р.

5. Збільшити вранці інсулін Хумодар Б.

58

4. Хвора 46 років. Хворіє на цукровий діабет 9 років, отримує інсулін Протофан НМ 26 ОД

вранці і 18 ОД. ввечері. Скарги на слабість, млявість вранці після сну, головний біль,

пітливість вночі. Об'єктивно: пульс 72 за хв., АТ - 125/70 мм рт.ст. Межі серця в нормі.

Печінка +4см. Цукор крові: 8.00 - 14 ммоль/л; 12.00 - 9 ммоль/л; 17.00 - 11 ммоль/л. Цукор

сечі в межах 0,5-1%. З чим найбільш вірогідно пов'язані скарги, що виникають у хворої

вночі?

1. Недостатність дози інсуліну вранці

2. *Надлишок дози інсуліну ввечері

3. Клімактеричний синдром

4. Наявність гепатозу

5. Недостатня вечірня доза інсуліну

5. Чоловік 35 років страждає цукровим діабетом типу 1, хронічним холециститом. Одержує

інсулін Хумодар Б – 20 од. вранці, 12 од. ввечері. Після їжі з‘явилися біль у правому

підребір‘ї, нудота, блювання, сонливість, посилилась поліурія. Яка долікарська допомога

найбільш надійно попередить розвиток критичного стану протягом найближчих годин?

1. Застосування знеболюючих засобів.

2.*Зміна режиму інсулінотерапії на інтенсивний.

3. Застосування жовчогінних засобів.

4. Виключення жирів з їжі.

5. Зменшення квоти вуглеводів в їжі.

6. Жінка 52 років, одержує з приводу цукрового діабету інсуліни короткої та подовженої дії

перед сніданком і вечерею. Щодня перед вечерею відчуває біль за грудиною стискаючого

характеру, з іррадіацією в ліву руку, розбитість, пітливість. Зріст – 168 см, вага – 76 кг. Як

попередити розвиток наведених симптомів?

1. Змінити калораж їжі.

2. Застосувати нітрати.

3. Застосувати блокатори кальцієвих каналів.

4. Застосувати бета-адреноблокатори.

5.*Змінити дозу інсуліну.

7. Пацієнту 13 років. Захворів гостро. Спрага, поліурія, слабкість, за 2 тижні схуд на 4 кг.

Об‘єктивно: загальний стан задовільний, запаху ацетону немає. Рівень глюкози: в крові

натще – 32 ммоль/л, в сечі – 6%, ацетон (+). Ваша тактика?


2. Призначення цукрознижувальних трав.

3. Призначення бігуанідів.

4. Призначення похідних сульфонілсечовини.

5.*Призначення інсулінотерапії.

8. Хлопчик 10 років надійшов до лікарні зі скаргами на поліурію, полідипсію, зниження маси

тіла за останні 3 місяці на 25%. При обстеженні виявлена глікемія 16 ммоль/л, ацетон у сечі –

(+++). Вперше встановлено діагноз цукрового діабету. Яка має бути призначена добова доза

інсуліну?

1. 2 ОД/кг.

2. 0,25 ОД/кг.

3. 0,1 ОД/кг за годину.

4.*0,5 ОД/кг.

5. 1 ОД/кг.

59

9. Дитині 6 років. Мати відмічає, що останні 2 тижні дитина постійно декілька разів уночі

ходить до туалету, багато п‘є води, схудла, періодично скаржиться на болі у животі. При

огляді шкіра бліда, суха, лущення на підошвах, на щоках, рум‘янець. Губи і язик яскраво-

червоні, сухі. Внутрішні органи без особливостей. Запах ацетону з рота. Глікемія –

12 ммоль/л. Встановлено діагноз: цукровий діабет. Яка терапія найбільш доцільна у

найближчий час?


2.*Простий інсулін.

3. Бігуаніди.

4. Інсулін тривалої дії.

5. Інсулін середньої дії.

10. Хворий 62 років, страждає на цукровий діабет тип 2. Діабет компенсований дієтою та

манінілом. Хворому повинні зробити операцію з приводу пахової грижі. Яка має бути

тактика?

1. Замінити манініл глімепіридом.

2. Замінити манініл глюренормом.

3.*Призначити препарати інсуліну короткої дії.

4. Призначити препарати інсуліну тривалої дії.


11. У хворої 22 років після перенесеного грипу вперше виявлено цукровий діабет. Глікемія

натще – 15,2 ммоль/л; глюкозурія – 2,5 г/л; глікований гемоглобін – 10%. Яке лікування слід

призначити?

1. Тіазолідиндіони.

2. Акарбозу.


4. Похідні сульфонілсечовини ІІ генерації.

5.*Інсулінотерапію.

12. Дитині 6 років. Мати відмічає, що останні 2 тижні хлопчик постійно декілька раз вночі

ходить у туалет, багато п‘є води, схуд, періодично скаржиться на болі в животі. При огляді:

шкіра бліда, суха, лущення на підошвах, на щоках рум‘янець. Губи і язик яскраво-червоні,

сухі. Внутрішні органи без особливостей. Запах ацетону з рота. Глікемія – 12 ммоль/л.

Встановлено діагноз: цукровий діабет. Яка терапія найбільш доцільна в найближчий час?

1.*Простий інсулін.



4. Інсулін тривалого часу дії.

5. Інсулін середньої тривалості.

13. Хлопчик 9 років хворіє на цукровий діабет перший рік. Одержує інсулін (хумулін R,

HNP) з розрахунку 0,4 Од/кг ваги на добу. Інсулін вводиться під шкіру плеча шприц-ручкою.

Які міри слід вжити для профілактики ліподистрофії?

1. Обмежити жири в дієті дитини.

2.*Міняти місце введення інсуліну.

3. Зменшити дозу інсуліну.

4. Періодично переходити на інший вид інсуліну.

5. Призначити антиоксиданти.

14. Хвора 46 років. Хворіє на цукровий діабет 9 років, отримує інсулін Монотард 26од.

вранці і 18од. ввечері. Скарги на слабість, млявість вранці після сну, головний біль,

60

пітливість вночі. Об'єктивно: пульс 72 за хв., АТ - 125/70 мм рт.ст. Межі серця в нормі.

Печінка +4см. Цукор крові: 8.00 - 14 ммоль/л; 12.00 - 9 ммоль/л; 17.00 - 11 ммоль/л. Цукор

сечі в межах 0,5-1%. З чим найбільш вірогідно пов'язані скарги, що виникають

1. *Надлишок дози інсуліну ввечері

2. Недостатня вечірня доза інсуліну

3. Наявність гепатозу

4. Клімактеричний синдром

5. Недостатність дози інсуліну вранці

15. Хворий 16 років страждає цукровим діабетом І типу середьої ступені важкості з 6 років.

Ускладнень діабету немає. Отримує вранці - 6 од. "Актропіду" і 20 од. "Монотарду" , а

ввечері - 4 од."Актропіду" і 12 од. "Монотарду". Об'єктивно: зріст - 179 см, вага - 80 кг.

Глікемічний профіль натше - 7,6 ммоль/л, 13.00 - 8,6 ммоль/л, 18.30 - 9 ммоль/л, 22.00 - 7,2

ммоль/л. Діурез - 1,7 л. Глюкозурія - 5 г/л, порція - 300 мл, 0,5% цукру. Яка тактика

подальшого лікування?

1. *Залишити дозу препаратів незмінною

2. Збільшити дозу "Монотарду" вранці

3. Збільшити дозу "Монотарду" ввечері

4. Збільшити дозу вранці і вверері інсуліну "Актропід"

5. Додатково ввести короткий інсулін в обід

16. Хворий вводить інсулін в латеральні поверхні плечей , живіт та стегна. Найкомфортніше

відчуває себе при введенні препарату в живіт. Чим це може бути зумовлено?

1. *Швидкістю всмоктування інсуліну

2. Зручністю введення інсуліну в живіт

3. Меншою кількістю нервових рецепторів

4. Самонавіюванням

5. Доступністю введення ін'єкцій

17. Чоловік 35 років страждає інсулінозалежним цукровим діабетом, хронічним

холециститом. Одержує інсулін Ленте 20 од вранці, 12 од ввечері. Після їжі з'явилися біль у

правому подребер'ї, нудота, блювання, сонливість, посилилась поліурія. Яка долікарська

допомога найбільш надійно попередить розвиток критичного стану протягом ближчих

годин?

1. *Зміна режиму інсулінотерапії

2. Застосування обезболюючих засобів

3. Застосування жовчогінних засобів

4. Виключення жирів з їжі

5. Зменшення вуглеводів у їжі

18. Пацієнт 13 років. Захворів гостро. Спрага, поліурія, слабкість, за 2 тижні схуд на 4 кг.

Об`єктивно: загальний стан задовільний, запаху ацетону немає. Рівень глюкози в крові

натщесерце 32 ммоль/л, в сечі 6\%, ацетон +. Ваша тактика?

1. * Інсулін короткої дії

2. Інсуліни пролонговані

3. Бігуаніди

4. Препарати сульфонілсечовини

5. Дієта

19. Хлопець 15 років хворіє цукровим діабетом другий рік. Об'єктивно: язик сухий. "Заїди" у

кутах рота. Діабетичний рум'янець. Печінка +4см, м'яка. Глікемія натщесерце 12,3 ммоль/л.

глюкозурія 25 г/л. Підвищені рівні холестерину та тригліцеридів в плазмі. Для профілактики

61

діабетичного ураження

1. *Досягти стабільної нормоглікемії

2. Призначити ангіопротекторні засоби

3. Призначити вітаміни А, Е, С

4. Призначити інгібітори альдозоредуктази

5. Призначити гіполіпідемічні засоби

20. Парубок 17 років в зв'язку з цукровим діабетом отримує інсулін: перед сніданком та

вечерею – короткої та продовженої дії, перед обідом – короткої. Сон неспокійний, вранці –

кволість, головний біль. Глікемія: 8-00 – 10,1 ммоль/л, 12-00 – 6,6 ммоль/л, 17-00 – 4,3

ммоль/л, 21-00 – 3,7 ммоль/л. В ранковій порції сечі ацетон +. З чим пов'язана поява

ацетонурії?

1. *Надлишковою дозою інсуліну продовженої дії перед вечерею

2. Недостатньою дозою інсуліну продовженої дії перед вечерею

3. Недостатньою дозою інсуліну продовженої дії перед сніданком

4. Надлишковою дозою інсуліну короткої дії перед вечерею

5. Недостатньою добовою дозою інсуліну продовженої дії

21. Хворий на інсулінозалежний тип цукрового діабету отримує інсулін ―Протафан‖ по 32

ОД перед сніданком та 16 ОД перед вечерею. Останній глікемічний профіль:8 год - 7,5; 13

год - 12,0; 18 год - 14,2; 21 год - 16,0; 3 год -- 9,0 (ммоль/л). Ваші дії по профілактиці

подальшої декомпенсації вуглеводного обміну.

1. * Змінити дозу інсуліну ―Протафан‖ вранці на 36 ОД, а ввечері на 20 ОД

2. Зменшити кількіість вуглеводів на вечір

3. Перевести хворого на інший інсулін

4. .Зменшити кількість вуглеводів в обід

5. Змінити дозу інсуліну ―Протафан‖ вранці на 30 ОД, а ввечері на 12 ОД.

22. Дитині 6 років. Мати відмічає, що останні 2 тижні дитина постійно декілька разів уночі

ходить до туалету, багато пьє води, схудла, періодично скаржиться на болі у животі. При

огляді шкіра бліда, суха, лущення на підошвах, на щоках рум'янець. Губи і язик яскраво-

червоні, сухі. Внутрішні органи без особливостей. Запах ацетону з роту. Глікемія 12 ммоль/л.

Встановлено діагноз: цукровий діабет. Яка терапія найбільш доцільна у найближчий час?

1.*Простий інсулін



4. Інсулін тривалої дії.

5. Інсулін середньої дії.

23. Дитині 7 років. З 2 – річного віку діагностовано цукровий діабет, отримує планово

інсулінотерапію. Зранку після ін‗єкції інсуліну до 13.00 годин дитина нічого не їла. О 15.00 у

дитини з‗вився холодний піт, блідість, тремор язика та рук. Що є причиною цього стану?

1. *Гіпоглікемія

2. Гіперглікемія

3. Тиреотоксикоз

4. Гіпоксія

5. Гіперкальціємія

6. Основні питання, що підлягають вивченню.

1. Особливості клініки цукрового діабету у хворих молодого віку.

2. Особливості режиму харчування хворих, які одержують інсулін в залежності від часу

введення і виду інсуліну, методики інсулінотерапії, стану компенсації і маси тіла.

62

3. Види інсуліну. Показання для його призначення.

4. Методи розрахунку інсуліну по рівню глікемії, глюкозурії та масі тіла.

5. Методики інсулінотерапії (традиційна, інтенсивна).

6. Ускладнення при інсулінотерапії.

7. Синдром Сомоджі: механізм виникнення, клініко-лабораторні прояви, методи корекції.

8. Комбіноване застосування інсуліну і таблетованих цукропонижуючих препаратів.

7.Граф теми, алгоритми, інструкції.

1. Добова потреба в інсуліні:

Дебют діабету – 0,5-0,6 ОД/кг

Період ремісії - <0,5 ОД/кг

Тривалість діабету – 0,7-0,8 ОД/кг

Глікемічний контроль з високим ризиком (кетоацидоз) – 1,0-1,5 ОД/кг

Період препубертату – 0,6-1,0 ОД/кг

Період пубертату – 1,0-2,0 ОД/кг

Таблиця введення інсуліну протягом доби

Кількість ін‘єкцій Розподіл добової дози інсуліну

Дві ін‘єкції в день 2/3 добової дози – перед сніданком

1/3 дози – перед вечерею:

- 2/3 добової дози – інсулін тривалої дії

- 1/3 добової дози – інсулін короткої дії

Три ін‘єкції в день 40-50% добової дози – перед сніданком:

- 2/3 ранкової дози – інсулін тривалої дії

- 1/3 – інсулін короткої дії

10-15% добової дози – перед вечерею (інсулін короткої дії)

40% дози – перед сном (інсулін тривалої дії)

Багаторазове введення 30-40% добової дози – перед сном (інсулін тривалої дії)

60-70% дози – перед основними прийомами їжі (інсулін

короткої дії)

Показання до інсулінотерапії

1. Кетоацидоз, діабетична передкома, кома.

2. Важкі декомпенсовані форми діабету.

3. ЦД у дітей і підлітків.

4. ЦД з різким схудненням (втрата маси тіла).

1. В умовах важкої фізичної праці.

2. ЦД у вагітних, в період лактації.

3. Операції та інші хірургічні втручання.

4. Травми (фізичні, психологічні).

5. Наявність ускладнень: ангіопатій, нейропатій.

6. Супутні захворювання, інфекції.

7. Відсутність ефекту від лікування пероральними препаратами.

63

Препарати інсуліну.

Аналоги інсуліну швидкої дії

Назва інсуліну Початок дії Пік дії Тривалість дії

Новорапід

(Аспарт)

5-10 хвилин 1-3 години 3-5 год

Епайдра

(Глюлізін)


Хумалог

(Лізпро)


Препарати інсуліну короткої дії

Актрапід НМ 30 хвилин 1-3 год 6-8 год

Хумулін Регулятор 30 хвилин 1-3 год 6-8 год

Інсуман Рапід 30 хвилин 1-3 год 6-8 год

Фармасулін Н 30 хвилин 1-3 год 6-8 год

Хумодар РР 30 хвилин 1-3 год 6-8 год

Препарати інсуліну тривалої дії

Протофан НМ 1-2 год 4-8 год 18-24 год

Хумодар БР 1-2 год 4-8 год 18-24 год

Хумодар Б 1-2 год 4-8 год 18-24 год

Хумулін НРХ 1-2 год 4-8 год 18-24 год

Інсуман Базал 1-2 год 4-8 год 18-24 год

Фармасулін НNР 1-2 год 4-8 год 18-24 год

Змішані інсуліни


Мікстард 30/70 0,5-1 г 5-9 год 18-24 год

Хумулін М/З 0,5-1 г 5-9 год 18-24 год

НоваМікс - 30 5-10 хв 4-12 год 18-24 год

Аналоги інсуліну тривалої дії


Лантус (Гларгін) 1-2 год Безпіковий 16-24 год

Левемір (Детемір) 1-2 год Безпіковий 16-24 год

8. Порядок проведення практичного заняття; короткі методичні вказівки щодо

роботи студентів на занятті.

Після перевірки знань та вмінь по заданому додому матеріалу, розглядаються

питання лікування хворих, які оглядалися на минулому занятті.

Обговорюються питання показання та протипоказання для призначення інсуліну,

початок, максимум і тривалість дії різних препаратів. Вказується на наявність інсулінів

різного ступеню очистки, людські інсуліни. Демонструються шприц-ручки для введення

інсуліну.

64

На прикладі хворих проводиться розрахунок і корекція доз інсуліну (по масі тіла,

глікемії, глюкозурії), розглядаються методи контролю ефективності лікування (глікемічний

та глюкозуричний профіль). Розбирається питання харчування хворого (калорійність,

частота приймання їжі, розподілення вуглеводів на протязі доби в залежності від виду

інсуліну та методики інсулінотерапії).

Потрібно обговорити побічні дії інсуліну (гіпоглікемічні стани, синдром Сомоджі,

алергія, ліподистрофія), їх патогенез, клінічні прояви, методи лікування, а також показання

до комбінованого лікування хворих на цукровий діабет інсуліном і таблетизованими

цукропонижуючими препаратами.

В кінці заняття на прикладі клінічних задач розглядаються різні варіанти

інсулінотерапії, проводиться корекція дози інсуліну в залежності від різних ситуацій.

9. Технологічна карта практичного заняття 1


хв.

Навчальні

посібники

Місце






кімната


кімната










студента


кімната

Технологічна карта практичного заняття 2


хв.

Навчальні

посібники

Місце






кімната


кімната










студента


кімната


65


2. Оцінити результати глюкозурічного профілю.

3. Визначити тип цукрового діабету, його клінічний перебіг та стан компенсації.

4. Розрахувати дієту хворому на ЦД 1 типу (в хлібних одиницях), розподілити між

прийомами їжі.

8. Знати інсуліни; тривалість їх дії, розрахунок дози в залежності від маси тіла, фізичного

навантаження та рівня глікемії.

9. Вміти призначити вірний режим інсулінотерапії хворому на ЦД 1 типу.

10. Оцінити стан компенсації цукрового діабету.


Задача №1. Хворий К., 59 років. Зріст 167 см, маса тіла 69 кг. На протязі 10 років хворіє на

цукровий діабет. Стан був компенсований дієтою і манінілом 0,005 на добу. На протязі

останнього року, не дивлячись на збільшення дози манінілудо 0,015 на добу і суворе

дотримання дієти, стан хворого погіршився. Рівень глюкози в крові натщесерце 13,5 - 15,8

ммоль/л, в сечі - 2,5 - 3,0% при діурезі 3 л, реакція сечі на ацетон негативна.

1. Поставте діагноз (тип цукрового діабету, ступінь важкості, стан компенсації).

2. Призначте і обгрунтуйте подальшу терапію.

3. Фармакокінетика інсуліну Монотард. Виписати рецепт.

Задача №2. Хворий С., 39 років. Хворіє на цукровий діабет 9 років. Отримує вранці інсулін

Актрапід НМ 6 ОД і Протофан НМ 28 ОД та ввечері 16 ОД Протофана НМ. На цій дозі

інсуліну цукровий діабет компенсований. Одначе в першу половину дня (13-14 годин)

виникає гіпоглікемічний стан, який ліквідується прийомом вуглеводної їжі.

1. Вірогідна причина розвитку гіпоглікемії.

2. До якої групи препаратів відносяться інсуліни Актрапід НМ і Протофан НМ їх

фармакокінетика?

3. Назвіть ускладнення інсулінотерапії. Виписати рецепт.

Задача №3. Хворий Л., 39 років. Хворіє на цукровий діабет на протязі місяця. Хворому була

призначена терапія інсуліном: вранці 6 ОД Актрапід НМ і 18 ОД Протофан НМ, ввечері 4

ОД Актрапід НМ і 10 ОД Протофан НМ. Через декілька днів хворий звернувся до лікаря зі

скаргами на періодично виникаючу слабість, пітливість, тремтіння рук, почуття оніміння

язика. Цей стан виникає, коли хворий довго не їсть, і ліквідується після прийому їжі.

1. З чим пов'язані скарги хворого?

2. Визначте, чи потрібна корекція дози інсуліна або його заміна іншим препаратом.

3. Вкажіть початок і тривалість дії інсуліну Актрапід НМ і Протофан НМ.

Задача №4. Хворий Д., 27 років. Хворіє на цукровий діабет 8 років. Приймає інсулін

Хумодар Б 30 ОД вранці та 20 ОД ввечері. В анамнезі гіпоглікемічні та кетоацидотичні

стани. Скаржиться на помірну спрагу на протязі першої половини дня.

Об'єктивно. Зріст - 176 см, маса тіла - 69 кг. Пульс – 72 на хвилину. Тони серця звичайної

гучності. АТ - 120/70 мм рт. ст. Край печінки виступає на 4 см з-під реберної дуги.

Додаткові дослідження. Глікемічний профіль: 8 год. – 8 ммоль/л, 11 год. - 15, 15 год. - 18, 19

год. - 15, 23 год. 9, 3 год. - 4,6 ммоль/л. Добовий діурез - 3 л, глюкоза сечі 2%. Реакція сечі на

ацетон - негативна.

1. Поставте та обгрунтуйте діагноз (тип і ступінь важкості цукрового діабету, стан

компенсації).

2. Оцініть глікемічний профіль.

3. Дайте рекомендації по лікуванню хворої: а) залишити лікування без змін; б)

додатково призначити цукропонижуючі препарати - похідні сульфанілсечовини, бігуаніди

(препарат, доза, час прийому); в) дозу інсуліну Хумодар Б - зменшити, збільшити (коли, яка

доза необхідна?); г) додатково призначити інший інсулін (який, доза, час введення).

4. Виписати рецепти на інсулін Хумодар Б, кокарбоксилазу.

66

Задача №5. Хворий А., 23 роки. Зріст 173 см, маса тіла 65 кг. Два тиждні тому почав

відмічати сухість в роті, спрагу - випиває 4 л рідини за добу, поліурію, схуд на 6 кг.

Додаткові дослідження. Глюкозуричний профіль : 8-14 год 1,5 л – 2,5% глюкози; 14-19 год. -

2,0 л - 2%; 19-8 год. - 1,5 л - 2% глюкози. Глікемія натщесерце - 14,8 ммоль/л.


2. Лікування якими препаратами необхідно призначити.

3. Вкажіть дозу препаратів, які будуть призначені хворому.

Задача №6. Хворий П., 28 років. Хворіє на цукровий діабет 7 років. Отримує вранці інсулін

Хумодар Р 6 ОД і Хумодар Б 20 ОД, ввечері Хумодар Б 8 ОД. Відмічає сухість в роті, спрагу

ввечері та вночі.

Додаткові дослідження. Глікемічний профіль: 8 год. - 12,7 ммоль/л, 11 год. - 8,4, 14 год. - 7,4,

18 год. - 6,7, 23 год. - 12,8 ммоль/л. Реакція сечі на ацетон - негативна.

1. Поставте діагноз (тип, ступінь важкості, стан компенсації цукрового діабету).

2. Причина появи спраги ввечері.

3. Проведіть корекцію лікування.

4. Вкажіть фармакодинаміку інсуліну Хумодар Р та Хумодар Б.

Задача №7. Хвора Н., 38 років. Хворіє на цукровий діабет 10 років. Отримує інсулін

Хумулін R 20 ОД вранці та 12 ОД ввечері. Дієти не дотримується.

Додаткові дослідження. Глюкозуричний профіль : 8-14 год 0,8 л - 2% глюкози; 14-19 год. -

0,7 л - 1,4%; 19-8 год. - 0,5 л - 0,5% глюкози. Глікемія натщесерце - 7,9 ммоль/л.

1. Вкажіть стан компенсації цукрового діабету.

2. Визначте подальшу тактику лікування хворої.

3. Вкажіть, чи можна інсулін замінити таблетизованими цукропонижуючими препаратами.

4. Вкажіть фармакодинаміку інсуліну Хомулін R.

Задача №8. Хворий А., 46 років хворіє на цукровий діабет 18 років. Зріст - 172 см, маса тіла

- 64 кг. Лікується інсуліном Хумодар Б в дозі 20 ОД вранці та 14 ОД ввечері. Дотримується

дієти. Результати дослідження: глікемія натщесерце - 9,6 ммоль/л. Глюкозуричний профіль:

8-14год. 0,5 л - 2% глюкози, 14-19год. - 0,75 л - 1,5%, 19-23год. - 0,5 л - 0,2%, 23-8год. - 0,6 л -

0,5% глюкози.

1. Діагноз (тип діабету, стан компенсації).

2. Визначте, чи можливо інсулін замінити цукропонижуючими препаратами похідними

сульфанілсечовини.

3. Вкажіть, чи потрібно хворому збільшити Хумодар Б, якщо да, то в який час та орієнтовна

додаткова доза. Що потрібно зробити, щоб зменшити глікемію натщесерце?

4. Визначте, чи можливо додатково до інсуліну призначити бігуаніди. Обгрунтуйте

відповідь.

5. Вкажіть, чи потрібно хворому призначати препарати калію або продукти, які

багаті на калій? Обгрунтуйте відповідь.

6. Критерії повної компенсації вуглеводного обміну.

7. Початок і тривалість дії Інсуліну Б, Хумодару Б, Актрапіду НМ, Ультраленте НМ.

Випишіть рецепти на вказані інсуліни.

Задача №9. Хворий К., 37 років. Хворіє на цукровий діабет 6 років. Зріст - 169 см, маса тіла -

74 кг. Приймає інсулін Протофан НМ 20 ОД вранці, 12 ОД ввечері та інсулін Актрапід НМ

10 ОД вранці. В 1100

щоденно відмічає головний біль, слабкість, пітливість, інколи

тремтіння рук.

Додаткові дослідження. Глюкозуричний профіль : 8-14 год 0,5 л - 0,5% глюкози; 14-19 год. -

0,6 л - глюкози немає; 19-23 год. - 0,3 л - глюкози немає; 23-8 год. - 0,5 л - 1% глюкози.

Глікемія натще - 8,66 ммоль/л.

1. Визначте тип цукрового діабету і стан компенсації.

2. Вкажіть з чим пов'язані скарги хворого.

3. Визначте Вашу лікувальну тактику.

67

4. Оцініть рівень глікемії натще - 8,66 ммоль/л. Вкажіть, чи потрібно приймати заходи по її

корекції, якщо да, то які.

Задача №10. Хворий Г., 26 років. Хворіє на цукровий діабет 3 роки. Приймає інсулін 4 ОД

Хумодар Р і Хумодар Б 22 ОД вранці та 12 ОД + Хумулін В 4 ОД Хумілін Р ввечері.

Скаржиться на помірну спрагу, більше в першій половині дня, часте сечовипускання до

обіду, вночі турбує слабість, поганий сон, головний біль вранці.


0,5 л - 0,5%; 19-23 год. 1,0 л - 1%; 23-8 год. - 0,5 л - 0,5% глюкози. Глікемія натще 13

ммоль/л. Реакція сечі на ацетон негативна.


2. Визначте план обстеження.


4. Чи можлива поява симптомів гіпоглікеміі у хворих на цукровий діабет першого типу при

глікемії 4-5 ммоль/л?

Задача №11. Хворий П., 30 років. Хворіє на цукровий діабет 8 років. Отримує вранці інсулін

Хумодар Р 6 ОД і Хумодар Б 18 ОД, ввечері Хумудар Р 4 ОД і Хумодар Б 12 ОД. Скаржиться

на помірну сухість в роті та підвишене сечовипускання після обіду. Вночі сон добрий.

Додаткові дослідження. Глікемічний профіль: 8 год. - 7,9 ммоль/л, 14 год. - 11 ммоль/л, 18

год. - 12 ммоль/л, 21 год. - 12 ммоль/л. Глюкоза сечі (нічна порція) - 0,5%, реакція сечі на

ацетон - негативна.




4. Які з перерахованих станів можуть бути ускладненням інсулінотерапії ( гіпоглікемія,

інсулінорезистентність, анемія, ліподистрофія, синдром Сомоджі)?

Задача №12. Хворий Д., 25 років. Хворіє на цукровий діабет 6 років. Приймає інсулін

Протофан НМ 24 ОД вранці та 14 ОД ввечері. Скаржиться на спрагу, більше вдень,

підвищену втому і слабість.


1,0 л - 0,5%; 19-23 год. 1,0 л - 2%; 23-8 год. - 0,7 л - 0,5% глюкози. Глікемія натще 9 ммоль/л.

Реакція сечі на ацетон негативна.




4. Назвіть ознаки хронічного передозування інсуліну (лабільний перебіг цукрового діабету,

ацетонурія без високої глікемії, підвищений апетит, пониження працездатності, збільшення

маси тіла).

Задача №13. Хворий Б., 28 років. Скаржиться на спрагу, випиває до 3 літрів на добу, часте

сечовиділення, загальну слабість, втому, похудіння. Хворіє на протязі тижня, не лікувався.

Об'єктивно. Зріст - 172 см, маса тіла - 66 кг. Шкіра суха. Пульс 68 на хвилину. АТ 115/70 мм

рт. ст. Серце та легені без патології. Живіт м'який. Печінка виступає на 3 см з-під реберної

дуги. Симптом Ортнера негативний.

Додаткові дослідження. Глюкоза крові натщесерце 16 ммоль/л, сечі - 3%, реакція сечі на

ацетон негативна.




4. Які з названих інсулінів відносяться до інсулінів середньої дії?

Задача №14. Хворий А., 20 років. Хворіє на цукровий діабет 3 роки. Отримує інсулін -

вранці Актрапід НМ 10 ОД та Монотард НМ 26 ОД, ввечері відповідно - 6 ОД і 16 ОД.

Щоденно о 10 годині відмічає слабість, головний біль, відчуття голоду. Об'єктивні дані без

змін.

68

Додаткові дослідження. Глікемічний профіль: 8 год. – 8 ммоль/л, 14 год. - 10 ммоль/л, 17 год.

- 11,1 ммоль/л.




4. Для виведення з гіпоглікемії застосовують (40% розчин глюкози, глюкагон, 0,9% розчин

натрію хлориду, преднізолон, адреналін).

Методичну розробку підготувала доц. Фіщук О.О.



69








_________________

―_31_‖_серпня___ 2012 р








Тема заняття Тема №7: Коматозні стани при цукровому діабеті.

Кетоацидоз. Діабетична кетоацидотична кома. Патогенез.

Клініка. Лікування. Гіпоглікемічна кома. Патогенез. Клініка.

Діагноз. Лікування. Поняття про гіперосмолярну та

молочнокислу кому. Особливості коматозних станів при

цукровому діабеті у дітей.

Курс 4



70




1. Тема №7: Коматозні стани при цукровому діабеті. Кетоацидоз. Діабетична

кетоацидотична кома. Патогенез. Клініка. Лікування. Гіпоглікемічна кома.

Патогенез. Клініка. Діагноз. Лікування. Поняття про гіперосмолярну та

молочнокислу кому. Особливості коматозних станів при цукровому діабеті у дітей.

2. Актуальність теми: Цукровий діабет вважають ―неінфекційною епідемією‖, яка охопила

на початок XXІ століття більше 170 млн. людей, яка призводить до розвитку, як

хронічних так і гострих ускладнень цукрового діабету. В основі виникнення і

розвитку гострих ускладнень ЦД лежать гострі розлади життєво важливих

функцій організму: гомеостазу дихання, кровообігу тощо. Ці розлади

загрожують безпосередньо життю і вимагають негайної допомоги. А тому

вивчення коматозних станів при цукровому діабеті є надзвичайно актуальним в

підготовці майбутнього лікаря.

3. Мета заняття: 3.1. Загальна:

На прикладі клінічного розбору хворих з кетоацидозом, наявністю в анамнезі

кетоацидотичних і гіпоглікемічних коматозних станів навчити студентів діагностувати

прекоматозні і коматозні стани при цукровому діабеті і надати хворим необхідну медичну

допомогу.



1. Клінічні ознаки кетоацидозу і кетоацидотичної коми, їх патогенез.

2. Симптоми гіпоглікемії і гіпоглікемічної коми, їх патогенез.

3. Фармакодинаміку препаратів, які застосовуються в лікуванні коматозних станів.


1. Виявити симптоми кетоацидозу і кетоацидотичної коми.

2. Виявити симптоми гіпоглікемії і гіпоглікемічної коми.

3. Провести диференційну діагностику невідкладних станів при цукровому діабеті.

4. Призначити лікування при кетоацидозі, вміти вивести хворого з стану

кетоацидотичної коми.

5. Надати невідкладну допомогу при гіпоглікемічній комі.

6. Провести заходи по профілактиці гіпоглікемії, кетоацидозу і коматозних станів.



7. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак О.В. та ін. Ендокринологія. Підручник / За

ред.: проф. П.М. Боднара. – К.: Здоров‘я, 2002. – С. 270-281.

8. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М.

Эндокринология. Учебник / Под ред.: П.Н. Боднара. – Винница. Нова книга. 2007. – С.

184-196.

9. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.:

ГЭОТАР, 2007. – С. 301-318.

10. Ендокринологія / А.С.Єфімов, П.М.Боднар, О.В. Большова – Зубковська та інші. За

ред. А.С.Єфімова – Київ: Вища школа – 2004. – 494 с.

11. Сучасні рекомендації та стандарти лікування розповсюджених захворювань

внутрішніх органів /За ред.проф. Мостового Ю.М. – Вінниця – 2008 – 487 с.

71

4.2. Додаткова.

1. Невідкладні стани в медицині / Під ред. Проф. Маленького В.П. – Вінниця – 2000 – 346

с.

2. Зелінський Б.О. Фармакотерапія невідкладних станів при ендокринних

захворюваннях – Вінниця – 1995 – 63 с.

3. Власенко М.В., Паламарчук А.В., Вернигородський В.С., Сокур С.О., Фіщук О.О.,

Скомаровський В.В. Невідкладні стани в ендокринології / навчально-методичний

посібник/, - вінниця – 2006 – 112 с.

5. Завдання на формування та перевірку вихідного рівня знань та умінь (тести)

1. Хворий 28 років, госпіталізований у відділення без свідомості. Хворіє на цукровий діабет

5 років. Отримує Хумодар Б 24 ОД вранці та 18 ОД ввечері. Напередодні почував себе

задовільно. Вранці дружина, що повернулась з чергування, застала його в ліжку без

свідомості. Об‘єктивно: свідомість відсутня. Шкіра волога, тонус м‘язів кінцівок

підвищений. Тризм жувальних м‘язів. Тонус очних яблук нормальний. Рs – 66/хв., АТ –

120/80 мм рт.ст. Тони серця звичайної звучності. ЧД – 16/хв. Дихання ритмічне, рівне. Язик

вологий, прикусу язика немає. Менінгіальні симптоми відсутні. Яка терапія необхідна в

першу чергу?

1.* 40% розчин глюкози внутрішньовенно

2. 5% розчин глюкози внутрішньовенно

3. 5% розчин аскорбінової кислоти

4. Гідрокортизон

5. Адреналін

2. Хворого Л. 28 років доставлено в лікарню без свідомості. Відомо, що він хворіє на

цукровий діабет 8 років, отримує інсулін Протофан НМ 20 ОД вранці і 14 ОД ввечері.

Об‘єктивно: шкіра суха. Ps – 112/хв., ритмічний, малий. АТ – 90/60 мм рт.ст. Язик сухий,

малиновий. Запах ацетону з рота. ЧД – 28/хв., дихання шумне. Живіт м‘який, приймає участь

в акті дихання. Печінка пальпується на 4 см нижче реберної дуги.

Цукор крові 39 ммоль/л, реакція сечі на ацетон різко позитивна. Яка орієнтовна початкова і

наступні дози інсуліну?

1.* Інсулін короткої дії 0,1 ОД/кг маси тіла внутрішньовенно струминно, а потім по 0,1

ОД/кг маси тіла щогодини.

2. Інсулін короткої дії 50 ОД внутрішньовенно і 50 ОД внутрішньом‘язово кожні 4 години.

3. Інсулін короткої дії по 20 ОД тричі на день внутрішньом‘язово.

4. Інсулін короткої дії 50 ОД внутрішньом‘язово, а потім по 10 ОД кожні 2 години

внутрішньовенно.

5. Збільшити дозу Протофану НМ вдвічі, продовжувати вводити 2 рази на день.

3. Хворий К, 23 років, хворіє на цукровий діабет 6 років. Отримує інсулін Хумодар К25 16

ОД вранці та 10 ОД ввечері, був компенсований. П‘ять днів тому захворів на ангіну. Стан

погіршився. Посилилась спрага, збільшився діурез (до 5 л на добу), щез апетит, з‘явилась

нудота. Об‘єктивно: зріст 174 см, маса тіла 69 кг. Шкіра суха. Запах ацетону з рота. Ps –

92/хв., ритмічний. АТ – 115/70 мм рт.ст. Печінка пальпується на 2 см з-під реберної дуги.

Цукор крові 19 ммоль/л, реакція сечі на ацетон позитивна. Які особливості дієти у даного

хворого?

1.* Виключити вільні жири, дозволити легкозасвоювані вуглеводи.

2. Обмежити жири і вуглеводи.

3. Обмежити жири і білки, збільшити вуглеводи.

4. Збільшити білки, обмежити жири.

5. Збільшити білки, обмежити вуглеводи.

72

4. Хворий 49 років. Хворіє на цукровий діабет 10 років, отримує інсулін Хумодар Р 6 ОД

вранці, Хумодар Б 22 ОД вранці та 14 ОД ввечері. Три дні тому після вживання

недоброякісної їжі з'явилось блювання, часті, рідкі випорожнення до 10 - 12 раз на добу. У

зв'язку з відмовою від їжі інсулін не приймав. Вранці стан різко погіршився, посилилась

спрага, виникла сонливість, з'явились судоми м'язів кінцівок, в 16 год. втратив свідомість.

Об'єктивно: свідомість відсутня, шкіра суха. Тонус очних яблук понижений. Дихання

поверхневе, прискорене. Запаху ацетону з рота немає. Пульс 116/хв., малий. АТ - 80/50 мм

рт. ст. Тони серця послаблені. Дихання везикулярне послаблене. Язик сухий. Живіт м'який,

не болючий. Край печінки виступає з-під реберної дуги на 3 см. Натрій плазми крові - 160

ммоль/л. Глюкоза крові - 45 ммоль/л, глюкоза сечі - 6%, добовий діурез 0,5 л, реакція сечі на

ацетон негативна. Для проведення регідратаційної терапії який розчин потрібно вводити?

1.*0,45% розчин натрію хлориду внутрішньовенно краплинно

2. 10% розчин глюкози внутрішньовенно краплинно

3. 5% розчин глюкози внутрішньовенно краплинно

4. 0,9% розчин натрію хлориду внутрішньовенно краплинно

5. 4% розчин натрію бікарбонату внутрішньовенно краплинно

5. Хворий 28 років, хворіє на цукровий діабет 7 років. Отримує інсулін 30-34 ОД на добу, був

компенсований. Після перенесеної два тижні тому пневмонії стан погіршився. Посилилась

спрага, з‘явились болі в животі, нудота, блювота, сонливість. Увечері втратив свідомість.

Об‘єктивно: Свідомість відсутня. Шкіра суха. Дихання 28/хв., шумне. Запах ацетону з рота.

Ps –96/хв., ритмічний. АТ – 95/60 мм рт.ст. Печінка пальпується на 2 см з-під реберної дуги.

Цукор крові 29 ммоль/л, калій плазми крові – 2,8 ммоль/л, натрій – 135 ммоль/л, реакція сечі

на ацетон різко позитивна. Для корекції електролітного балансу необхідно вводити?

1.* 10% розчин калію хлористого

2. 10% розчин натрію хлористого

3. 0,9% розчин натрію хлористого

4. 0,45% розчин натрію хлористого

5. 4% розчин бікарбонату натрію

6. Хворий 32 років хворіє на цукровий діабет 8 років. Доставлений у реанімаційне відділення

з приводу діабетичної кетоацидотичної коми. На протязі доби проводилась інтенсивна

інсулінотерапія, регідратаційна терапія. На фоні лікування стан хворого поліпшився.

Об‘єктивно: Хворий при свідомості. Дихання 22/хв. Ps –90/хв., ритмічний. АТ – 110/65 мм

рт.ст. Печінка пальпується на 2 см з-під реберної дуги. Цукор крові 10 ммоль/л, реакція сечі

на ацетон різко позитивна. На ЕКГ подовження інтервалу P-Q, депресія сегменту S-T,

з‘явився зубець U. Для корекції ЕКГ-змін необхідно вводити?

1.* 10% розчин калію хлористого

2. 10% розчин натрію хлористого

3. 4% розчин бікарбонату натрію

4. Анаприлін

5. Дигоксин

7. Хворий 37 років, поступив до реанімаційного відділення. Загальний стан дуже тяжкий.

Сопор. Шкіра сіро-жовтуватого кольору, тургор знижений. Пульс частий, напружений. АТ –

160/110 мм рт. ст. Тонус м‘язів підвищений. Гіперрефлексія. У повітрі запах аміаку.

Попередній діагноз?

1. Алкогольна кома.

2.*Уремічна кома.

3. Гіперглікемічна кома.

4. Гіпоглікемічна кома.

5. Мозкова кома.

73

8. Хворий 63 років, страждає на цукровий діабет 1 типу. На тлі гострого порушення

мозкового кровообігу розвинулася висока гіперглікемія, різке зневоднення, гіперхлоремія,

гіпернатріємія. Кетонемія і ацетонурія відсутні. Вкажіть правильний діагноз:

1. Гіперлактацидемічна кома.

2. Гостра ниркова недостатність.

3. Гіперкетонемічна діабетична кома.

4. Хронічна ниркова недостатність.

5.*Гіперосмолярна кома.

9. У чоловіка 25 років, який 8 років хворіє на цукровий діабет, розвинулася кома.

Об‘єктивно: шкіра суха, тургор знижений, дихання Кусмауля, АТ – 105/60 мм рт. ст., пульс –

116/хв, запах ацетону в повітрі. Який вид коми можна запідозрити?

1. Гіпоглікемічна.

2. Гіперосмолярна.

3. Молочнокисла.

4.*Кетоацидотична.

5. Мозкова.

10. У хворого в стані діабетичної коми під час реанімації з‘явилися патологічні мозкові

ознаки: перекошеність обличчя, ―парусіння‖ однієї щоки, симптом Бабінського. Реанімація

проводилася за режимом великих доз. За 4 години глюкоза крові зменшилася з 28 ммоль/л до

11 ммоль/л. Чим може бути зумовлена поява патологічних мозкових ознак в даному

випадку?

1.*Швидким зниженням рівня глікемії.

2. Алергічною реакцією на інсулін.

3. Порушенням кислотно-лужного балансу.

4. Надмірною регідратаційною терапією.

5. Алергічною реакцією на розчини для регідратації.

11. У дівчинки 16 років, що страждає цукровим діабетом типу 1, підвищилася температура

тіла до 390С, знизився апетит, з‘явився головний біль, наростаюча слабкість, потім нудота,

блювання, сонливість, сплутана свідомість. Що найбільш імовірно визначає тяжкість стану?

1. Грипозна інфекція.

2.*Гіперкетонемічний стан.

3. Гостре респіраторне захворювання.

4. Гіпоглікемічний стан.

5. Гіперосмолярний стан.

12. Хворий К., 40 років, цукровим діабетом хворіє 8 років, перебуває в комі. Об‘єктивно:

шкіра суха, дихання рідке, шумне, запах ацетону в повітрі. Який вид коми можна

запідозрити?

1. Гіпоглікемічна.


3. Молочнокисла.

4.*Кетоацидотична.

5. Мозкова.

13. Хворий 35 років, страждає протягом 15 років цукровим діабетом 1 типу, зловживає

алкоголем. Лікується регулярно. Після вживання алкоголю з‘явилась різка слабість,

тремтіння в тілі, пітливість. Об‘єктивно: збуджений, ЧСС – 98/хв, АТ – 120/70 мм рт. ст. Чим

викликане погіршення стану хворого?

1. Абстинентним синдромом.

74

2.*Гіпоглікемією.

3. Гіперглікемією.

4. Симпатоадреналовим кризом.

5. Тиреотоксикозом.

14. На момент огляду хворий без свідомості, шкіра суха, гаряча, гіперемія обличчя. Дихання

Куссмауля, запах ацетону в повітрі. Позитивні симптоми подразнення очеревини. Цукор

крові – 33 ммоль/л. Який невідкладний захід потрібно зробити в першу чергу?

1. В/в інфузія глюкози разом з інсуліном.

2.*В/в інфузія інсуліну короткої дії.

3. Введення інсуліну пролонгованої дії.

4. В/в інфузія неогемодезу з глютаміновою кислотою.

5. В/в інфузія фізіологічного розчину натрію хлориду.

15. У хворого на цукровий діабет діагностовано пневмонію. Хвороба супроводжувалась

лихоманкою та профузним потовиділенням. Скарги: спрага, слабкість, занепокоєння.

Об‘єктивно: шкіра суха, поморщена; слизові сухі, ковтання затруднене; язик червоний,

сухий; температура – 38,50С; ЧСС – 88/хв, АТ – 140/90 мм рт. ст.; діурез – 450 мл/добу.

Лабораторні дані: Ht – 0,58 г/л; Na – 160 ммоль/л, K – 4 ммоль/л, питома вага сечі – 1030.

Інфузійну терапію слід почати з:

1. 10% розчину глюкози.

2.*5% розчину глюкози.

3. Ізотонічного розчину натрію хлориду.

4. Розчину Рінгера.

5. Реополіглюкіну.

16. Хвора страждає тяжкою формою цукрового діабету. Після операції кесаревого розтину

втратила свідомість, дихання Кусмауля, шкіра бліда, гіпотермія, гіпотонія, запах ацетону з

рота, анурія, цукор крові – 19 ммоль/л, осмолярність плазми – 320 мосмоль/л. Яка причина

погіршення стану хворої?

1. Приступ еклампсії.

2.*Кетоацидотична кома.

3. Гостре порушення мозкового кровообігу.

4. Емболія навколоплідними водами.

5. Повітряна емболія.

17. Дитина 8 років, що страждає на протязі 3-х років цукровим діабетом, доставлена у

відділення в стані гіперглікемічної коми. Первинну дозу інсуліну ви призначите із

розрахунку:

1. 0,05 ОД/кг маси тіла в годину.

2.*0,1-0,2 ОД/кг маси тіла в годину.

3. 0,2-0,3 ОД/кг маси тіла в годину.



18. Дівчинка 12 років потрапила до стаціонару із школи, де під час уроків знепритомніла,

почалися судоми. Протягом декількох років страждає на цукровий діабет. Об‘єктивно:

дівчинка непритомна, судом немає, менінгеальні знаки відсутні. На шкірі рук та стегон

численні сліди після ін‘єкцій. Глюкоза крові – 1,6 ммоль/л. В якому стані перебуває

дівчинка?

1. Гіперосмолярна кома.

2. Гіперглікемічна кома.

75

3.*Гіпоглікемічна кома.

4. Молочнокисла кома.

5. Наднирникова недостатність.

19. У дівчинки 8 років, що протягом трьох років хворіє на цукровий діабет, розвилася

гіперглікемічна кома. Яка причина могла привести до цього ускладнення?

1. Надмірне введення інсуліну.

2. Недостатнє приймання їжі.

3.*Недостатнє введення інсуліну.

4. Недостатній прийом рідини.

5. Призначення бігуанідів.

20. Дитина віком 4 років з 2-х річного віку хворіє цукровим діабетом. Скарги на головні болі,

болі в животі. Запах ацетону з рота. Шкіра та видимі слизові сухі, ―рум‘янець‖ щік. Печінка

+4,5 см. Яка з ком найбільш імовірна?


2. Лактацидемічна.

3. Гіпоглікемічна

4.*Кетоацидотична

5. Мозкова.

21. Дівчинка 12 років доставлена в лікарню в непритомному стані. Хворіє цукровим

діабетом, отримує інсулін. Після введення інсуліну не снідала. Через 2,5 години з‘явилися

запаморочення, сонливість та втрата свідомості. шКіра бліда, ―холодний піт‖, дихання

поверхневе. Гіпертонус м‘язів, судоми. Найбільш імовірний діагноз?

1. Гостра серцево-судинна недостатність.

2. Гіперглікемічна кетоацидотична кома.


4. Непритомність.

5. Епілепсія.

22. У хлопчика 10 років встановлений діагноз: цукровий діабет. Під час огляду відмічається

запах ацетону з рота. В аналізах крові рівень цукру – 20,5 ммоль/л, цукор сечі – 20 г/л, ацетон

у сечі (+++). Чим можна пояснити появу ацетону у видихуваному повітрі та сечі?

1.*Посиленим розпадом кетогенних амінокислот та ліпідів.

2. Порушенням водно-електролітного балансу.

3. Порушенням кислотно-лужного балансу.

4. Порушенням процесів фосфорилювання глюкози.

5. Послаблення процесів гліколізу.

23. Хворий К., 25 років, який страждає на цукровий діабет тип 1. Під час підйому по сходах

втратив свідомість. Об‘єктивно: свідомість відсутня ЧД – 28/хв, рівне, ритмічне. Шкіра

волога, тонус м‘язів кінцівок підвищений. Тонус очних яблук нормальний, язик вологий.

Пульс – 80/хв, ритмічний. АТ - 110/70 мм рт. ст. Печінка +2 см, край гострий, рівний.

Менінгеальні симптоми відсутні. Найбільш вірогідний діагноз:



3. Кетоацидотична кома.

4. Молочнокисла кома.

5. Печінкова кома.

24. Дівчинка 10 років доставлена в лікарню у несвідомому стані. Страждає цукровим

діабетом, тип 1. Знаходиться на комбінованій інсулінотерапії. Ранком, ідучи в школу, після

76

введеного інсуліну поїла менше звичайного. Через 2 години з‘явилося занепокоєння, тремор.

Незабаром вона знепритомніла. У лікарні припустили гіпоглікемічну кому. Яка лікарська

тактика стосовно цієї дитини?

1. Взяти кров на вміст цукру і почекати відповіді.

2.*Взяти кров на цукор і відразу ввести в/в струменево 20,0 мл 40% розчину глюкози.

3. Налагодити в/в краплинне введення 10% розчину глюкози.

4. Струйно в/в ввести 20,0 мл 40% розчину глюкози.

5. Ввести в/м 1% розчин адреналіну.

25. Вісімнадцятирічна жінка протягом 5 років хворіє на цукровий діабет. Отримує 36 ОД

інсуліну на добу. під час пневмонії стан різко погіршився: значно посилилась спрага,

з‘явився біль в животі, нудота, блювання, сонливість. Хвора відмовилась ввечері від їжі, не

отримала чергову вечірню дозу інсуліну, а вранці втратила свідомість. Об‘єктивно: без

свідомості, шкіра суха, тургор знижений. Язик сухий, дихання шумне та глибоке, різкий

запах ацетону з рота. Температура тіла – 36,60С, пульс – 100/хв, АТ - 90/50 мм рт. ст. В сечі –

різко позитивна реакція на ацетон. Глюкоза крові – 33 ммоль/л. Який попередній діагноз?

1. Лактацидемічна кома.




5. Мозкова кома.

26. Хворий госпіталізований у відділення без свідомості. Хворіє на цукровий діабет

упродовж 5 років. Отримує інсулін пролонгованої дії у дозі 24 ОД вранці та 18 ОД ввечері.

Раптово втратив свідомість. Шкіра волога, тонус м‘язів кінцівок підвищений. Тонус очних

яблук нормальний. Пульс – 96/хв, АТ - 120/80 мм рт. ст. Тони серця звичайної звучності.

Дихання ритмічне. Язик вологий. Менінгеальні симптоми відсутні. Яка терапія необхідна в

першу чергу?

1. Введення інсуліну короткої дії внурішньовенно.

2.*Введення 40% розчину глюкози внутрішньовенно.

3. Введення 4% розчину натрію гідрокарбонату внутрішньовенно.

4. Введення гідрокортизону внутрішньовенно.

5. Введення адреналіну підшкірно.

27. Хвора Е., 15 років, хворіє цукровим діабетом 1 типу протягом 3 років. На другому тижні

позалікарняної пневмонії виникли нудота, блювання. Увечері втратила свідомість.

Госпіталізована. Шкіра суха, бліда. Дихання шумне, язик сухий з нашаруванням коричневого

кольору. Пульс – 120/хв, АТ - 80/45 мм рт. ст. На пальпацію живота не реагує. Печінка +3 см.

Реакція на ацетон різко позитивна, глюкоза крові – 28 ммоль/л. Попередній діагноз?


2.*Діабетична кетоацидотична кома.

3. Інфекційно-токсичний шок.


5. Лактацидемічна кома.

28. Дитині 7 років. Із 2-річного віку діагностовано цукровий діабет, отримує планово

інсулінотерапію. Зранку після ін‘єкції інсуліну до 13.00 годин дитина нічого не їла. О 15.00 у

дитини з‘явився холодний піт, блідість, тремор язика та рук. Що є причиною цього стану?

1. Гіперглікемія.

2.*Гіпоглікемія.

3. Тиреотоксикоз.

4. Гіпоксія.

77

5. Гіперкальциємія.

29. Хвора Б., 9 років, яка хворіє цукровим діабетом на протязі 3-х років, раптово

знепритомніла, шкіра бліда, волога, холодна, дихання поверхневе, м‘язовий тонус

підвищений, тремор, фокальні судоми. Клініка якої з ком має місце?

1. Кетоацидотична.

2.*Гіпоглікемічна.

3. Лактацидемічна.


5. Мозкова.

30. Дівчинка 12 років доставлена в лікарню в несвідомому стані. Протягом останнього місяця

схудла, хоча апетит збережений. З‘явилися болі в животі, блювота. Наросла слабість, стала

загальмованою. При огляді: без свідомості, різко виснажена, шкіра блідо-сіра, суха, щоки

гіперемовані. Дихання глибоке, гучне. Запах ацетону з рота. Тони серця глухі, ритмічні.

Пульс – 90/хв, АТ – 90/50 мм рт. ст. Живіт запалий. Печінка +3,0 см. яке захворювання

можна припускати в першу чергу?

1.*Діабетична кома.

2. Кишкова інфекція з нейротоксикозом.


4. Ацетонемічний стан.

5. Наднирникова недостатність.

31. У чоловіка 28 років на тлі бронхопневмонії розвинулась кома. Об‘єктивно: ЧСС – 122/хв,

екстрасистолія. АТ - 80/45 мм рт. ст. Шкіра суха, тургор знижений. Дихання глибоке, шумне,

рідке. Різкий запах ацетону в повітрі. Печінка +5 см. Глікемія – 32 ммоль/л. рН крові – 6,9.

Який розчин найбільш спрямовано буде діяти на нормалізацію обмінних процесів?

1. 0,9% розчин натрію хлориду.

2. 5% розчин глюкози.

3.*4,2% розчин натрію гідрокарбонату.

4. 1% розчин калію хлориду.

5. Реополіглюкін.

32. У санпропускник доставлено дитину 11 років без свідомості. При огляді – дихання

Кусмауля, знижений тонус очних яблук, серцеві тони глухі, аритмія. Сечовина крові –

6,8 ммоль/л, залишковий азот – 17,3 ммоль/л, креатинін крові – 0,049 ммоль/л, загальний

білірубін – 18,5 мкмоль/л за рахунок непрямого, АсАТ – 0,32 ммоль/л, АлАТ – 0,26 ммоль/л,

цукор крові – 20 ммоль/л. Укажіть причину розвитку зазначеної симптоматики.

1. Гостра ниркова недостатність.


3. Міокардит, гостра серцево-судинна недостатність.

4. Гіпоглікемічна кома.


33. У чоловіка 28 років на фоні бронхопневмонії розвинулась кома. Об'єктивно: ЧСС 122,

екстрасистолія. АТ 80/45. Шкіра суха, тургор знижений. Дихання глибоке, шумне, рідке.

Різкий запах ацетону. Печінка +5см. Глікемія 32 ммоль/л. РН крові 7,0. Який розчин

найбільш спрямовано буде діяти на нормалізацію

1. *4,2% розчин натрія бікарбоната

2. 5% розчин глюкози

3. 0,9% розчин натрія хлоріду

4. 1% розчин калія хлоріду

78

5. реополіглюкин

6. Основні питання, що підлягають вивченню на практичному занятті

1. Діабетичний кетоз і діабетична кетоацидотична кома. Патогенез. Клініка. Діагностика.

2. Гіпоглікемічні стани і гіпоглікемічна кома. Патогенез. Клініка. Діагностика.

3. Диференційна діагностика коматозних станів при цукровому діабеті.

4. Лікування кетоацидозу, гіпоглікемії коматозних станів при цукровому діабеті, їх

профілактика.

5.Поняття про гіперсмолярну і молочнокислу кому.


Діагностичні критерії ДК і ГГС

ДК Гіперглікеміч

ний стан І стадія ІІ стадія ІІІ стадія

Глюкоза плазми (ммоль/л) >13,75 >13,75 >13,75 >33

Артеріальний рН 7,30-7,25 7,24-7,10 <7,10 >7,30

Бікарбонат сироватки (мекв/л)

(НСО3-)

18-15 15-10 <10 >15

Кетони сечі* Позитив. Позитив. Позитив. Низький

рівень

Кетони сироватки* Позитив. Позитив. Позитив. Низький

рівень

Ефективна осмолярність

(мосм/л)**

різна різна різна >320

Аніонна різниця *** >10 >12 >12 >12

Стан свідомості Тривожні

сть

Тривожні

сть або

сонливість

Ступор

або кома

Ступор або

кома

*метод з нітропрусидом

**розраховується як 2 [ Na (ммоль/л)]+ глюкоза (ммоль/л)

*** розраховується як 2 (Na+)-(Cl- - HCO3-) (мекв/л)

ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ КОМ ПРИ ЦУКРОВОМУ ДІАБЕТІ

Клінічні і

лабораторні

ознаки

Вид коми

Гіперглікемічна

(кетоацидотична)

Гіперосмолярна

(некетоацидотична

)

Молочнокисла

(гіперлактатациде

мічна)

Гіпоглікемічна

Вік різний часто похилий похилий різний

Анамнез

вперше виявлений

діабет, порушення

режиму

харчування,

режиму

інсулінотерапії,

інфекція, стрес

опіки,

інфекційні

захворювання,

інсульт, проноси

лікування

бігуанідами,

поєднання з

хворобами, які

супроводжуютьс

я гіпоксією

надлишкове

ввдення

інсуліну,

пероральних

цукрознижуваль

них препаратів,

надмірна

фізична робота,

79

голод

Попередники

слабкість, нудота,

спрага, блювання,

сухість у роті,

поліурія

слабкість,

в‘ялість, судоми,

спрага, поліурія

нудота,

блювання, біль у

м‘язах, за

грудиною

голод,

пітливість,

тремтіння

Розвиток коми поступовий

(2-3 дні), на тлі

супутньої

патології – 1 день

поступовий (10-

12 днів)

повільний

(2-3 дні)

швидкий

(хвилини)

Особливості

передкоматозн

ого стану

поступова втрата

свідомості

в‘ялість,

свідомість довго

зберігається

сонливість,

в‘ялість

збудження, яке

переходить у

кому

Температура нормальна,

субфебрильна

підвищена чи

нормальна

знижена,

нормальна

нормальна

Шкіра суха, гіперемія,

тургор знижений

суха тургор

значно

знижений,

загострені риси

обличчя

суха, тургор

знижений

волога, тургор

нормальний

М‘язи,

рефлекси

тонус знижений парези, тонус

знижений

слабкість, біль тонус

підвищений

Язик сухий сухий сухий вологий

Очні яблука м‘які, тонус

знижений

м‘які, тонус

різко знижений

м‘які, тонус

злегка знижений

тонус

нормальний

Зіниці звужені звужені звужені розширені

Дихання Куссмауля, запах

ацетону

часте,

поверхневе

Куссмауля, без

запаху ацетону

нормальне

АТ знижений різко знижений,

колапс

різко знижений норма

Пульс частий частий, м‘який частий, м‘який частий

Ознаки

дегідратації

виражені різко виражені слабо виражені відсутні

Діурез поліурія, потім

олігурія

поліурія, потім

олігурія, анурія

олігурія, анурія норма

Глікемія висока дуже висока підвищена низька

Глюкозурія висока висока при наявності

гіперглікемії

відсутня

Кетонурія має місце відсутня відсутня відсутня

Натріємія норма, підвищена висока норма норма

Каліємія знижена знижена норма норма

Азотемія підвищена знижена підвищена норма

Лактат крові помірно

підвищений

норма значно

збільшено

норма

рН крові знижена норма знижена норма

Осмолярність

крові

підвищена різко підвищена нормальна нормальна

Інші

критерії

нервово-

психічні

розлади, клініка

тромбозів,

гостре

поліморфна

неврологічна

симптоматика

80

порушення

мозкового

кровообігу,

часто

гіпертермія



Напередодні заняття підбираються 2-3 хворих на цукровий діабет з кетоацидозом,

коматозними станами в анамнезі, з лабільними формами цурового діабету, які

супроводжуються частими гіпоглікемічними реакціями.

Викладач виділяє 2 студентів, які самостійно оглядають хворого в учбовій кімнаті або

палаті (в присутності групи), після цього разом з студентами з цієї групи уточнюється

анамнез, проводиться цілеспрямоване опитування для визначення причини патологічного

стану.

При розборі хворого з гіпоглікемічними ознаками звертається увага студентів на такі

симптоми, як пітливість, слабкість, тремтіння рук, почуття голоду, неадекватність поведінки

хворого, сонливість. Звертається увага на нетипові прояви гіпоглікемії (головний біль, біль в

області серця, порушення сну, підвищена втома), які проходять після прийому цукру або їжі.

У випадку виникнення у хворого гіпоглікемічної коми виявляються такі ознаки, як

різка пітливість, розширення зіниць, судорожний синдром, збільшення м'язового тонусу,

рефлексів, а також наслідки ком - зміни зі сторони нервового і психічного стану, інтелекту

хворих.

Якщо розбирається хворий з кетоацитозом, з'ясовується причина, яка сприяла цьому

стану, звертається увага на наявність різкої спраги, поліурії, нудоти, блювоти, болю в животі,

з'ясовується час, коли з'явились ці симптоми. При об'єктивному обстеженні хворих

звертається увага на характер дихання, наявність запаху ацетону в повітрі, яке видихається,

гіпотонію м'язів, очних яблук, сухість шкіри і слизових оболонок, характер пульсу,

артеріального тиску.

Після цього виставляється попередній діагноз, намічається план обстеження.

Викладач зачитує з історії хвороби результати допоміжних методів досліджень. Проводиться

диференційна діагностика, формулюється діагноз.

Студенти з допомогою викладача обгрунтовують лікування хворого. При лікуванні

діабетичного кетоацидозу - інсулін (вид інсуліну, доза, спосіб введення), кількість

фізіологічного розчину, бікарбонату натрію, глюкози, препаратів калію, унітіолу і інших

засобів; методи введення, швидкість і послідовність. Розглядаються показання для

призначення глюкокортикоїдів.

Обговорюються питання надання невідкладної допомоги при гіпоглікемічній комі,

терапія хворих після виведення із гіпоглікемічної коми. При підведені підсумків асистент

звертає увагу на наслідки коматозних станів при цукровому діабеті.



хв.

Навчальні

посібники

Місце






кімната


кімната






81





студента


кімната


1. Визначити ацетон в сечі.


3. Оцінити результати глюкозуричного профілю.

4. Оцінити електроліти, бікарбонати, осмолярність, рН крові.

1. Вміти виявити симптоми гіпоглікемічної коми та надати невідкладну допомогу.

2. Вміти виявити симптоми діабетичного кетоацидозу та кетоацидотичної коми та надати

невідкладну допомогу.

3. Вміти виявити симптоми гіперосмолярної коми та надати невідкладну допомогу.

4. Вміти виявити симптоми молочнокислої коми та надати невідкладну допомогу.

11. Навчаючі завдання для перевірки кінцевого рівня знань (задачі).

Задача №1. Хворий Н., 38 років. Доставлений в клініку без свідомості. Як стало

відомо, хворий на протязі 8 років хворіє на цукровий діабет, отримує вранці Хумодар Р 8 ОД

і Хумодар 28 ОД, ввечері відповідно 6 ОД і 14 ОД. О 14 годині на роботі втратив свідомість.

Об'єктивно. Хворий без свідомості. Шкіра чиста, волога, гіпертонус м'язів. АТ -

115/70 мм рт. ст.

1. Ваш попередній діагноз.

2. Вкажіть, які дослідження необхідно провести для підтвердження діагнозу.

3. Визначте, які лікувальні заходи потрібно провести до отримання лабораторних

даних.

Задача №2. Хворий Д., 22 роки. Доставлений в клініку машиною "Швидка допомога"

у важкому стані. Встановлено, що хворий на протязі 12 років хворіє на цукровий діабет,

отримує інсулін (Актрапід НМ і Протофан НМ 46-50 ОД на добу). Щорічно лікується в

стаціонарі. Чотири дні тому захворів на фолікулярну ангіну. В зв'язку з погіршенням апетиту

дільничний лікар порадив зменшити дозу інсуліну на 12 ОД для профілактики

гіпоглікемічного стану. Стан хворого погіршився, посилилась спрага, з'явилась нудота,

блювання.

Об'єктивно. Стан хворого важкий, хворий при свідомості, контактний, дещо

загальмований. Шкіра суха, гіпотонія м'язів. Запах ацетону з рота, дихання шумне. АТ -

95/60 мм рт. мт. Пульс - 112 на хвилину, малої величини. Тони серця послаблені. Над

легенями послаблене везикулярне дихання. Живіт м'який, болючий при пальпації в

епігастральній ділянці. Нижній край печінки виступає на 4 см з-під реберної дуги.

1. Ваш попередній діагноз та його обгрунтування.

2. Вкажіть, чи правильною була тактика дільничного лікаря.

3. Визначте, які дослідження необхідно провести для підтвердження діагнозу.

4. Вкажіть, який дієтичний стіл необхідно призначити хворому.

5. Вкажіть, який інсулін необхідно призначити хворому, його доза, шлях введення.

Задача №3. Хворий В., 19 років. Доставлений в лікарню без свідомості. Встановлено,

що пацієнт хворіє на цукровий діабет 2 роки. Негативно відноситься до лікування інсуліном.

На протязі 2-х останніх тижнів інсулін не приймав. Стан хворого погіршився, посилилась

спрага, поліурія, слабість, різко погіршився апетит, виникла нудота, блювання. Вранці

втратив свідомість.

Об'єктивно. Зріст 176 см, маса тіла 64 кг. Хворий без свідомості. Запах ацетону з рота,

глибоке шумне дихання. Шкіра бліда, суха. Пульс - 100 на хвилину, ниткоподібний. Тони

82

серця послаблені. АТ - 85/50 мм рт. ст. Над легенями послаблене везикулярне дихання.

Живіт при пальпації м'який, неболючий.

Додаткові дослідження. Глікемія - 32,5 ммоль/л, рН крові - 7,06, ацетон сечі - різко

позитивний.


2. Дайте оцінку лабораторним даним.

3. Вкажіть, який вид інсуліну потрібно призначити хворому.

4. Визначте причину виникнення даного стану.

5. Вкажіть методику введення і орієнтовну дозу інсуліну.

6. Визначте, чи можна хворому в майбутньому рекомендувати похідні

сульфанілсечовини і бігуаніди в комплексному лікуванні цукрового діабету. Відповідь

обгрунтуйте.

Задача №4. Хвора Д., 38 років. Хворіє на цукровий діабет 10 років. Приймає інсулін.

Компенсація досягнута на дозі інсуліну Фармінсулін Н 30/70 26 ОД та 18 ОД. Після

перенесеної два тижні назад пневмонії стан погіршився. Посилилась спрага, з'явився біль в

животі, нудота, блювання, сонливість. Ввечері втратила свідомість. Госпіталізована в

лікарню.

Об'єктивно: свідомість відсутня, шкіра суха. Частота дихання - 28 за хвилину, шумне.

Запах ацетону з роту. Пульс 98 на хвилину, малий. АТ - 90/60 мм рт. ст.

Додаткові дослідження. Реакція сечі на ацетон різко позитивна. Глюкоза крові - 28

ммоль/л.

1. Діагноз та його обгрунтування.

2. Вкажіть, який з препаратів інсуліну (короткої, середньої або тривалої дії) слід

призначити.

3. Визначте, який в даному випадку обрати шлях введення і орієнтовну початкову і

подальші дози інсуліну.

4. Вкажіть, які розчини та препарати повинна включати в себе інтенсивна терапія: а)

ізотонічний розчин натрія хлорида; б) гіпотонічний розчин натрія хлорида; в) гіпертонічний

розчин натрія хлорида; г) гіпотонічний розчин глюкози; д) гіпертонічний розчин глюкози; е)

преднізолон; є) кокарбоксилазу; ж) унітіол; з) адреналін; и) мезатон; і) калія хлорид; ї)

нерабол; к) аскорбінову кислоту; л) розчин натрія бікарбоната; м) строфантин.

5. Через 1 год. після початку лікування калій плазми крові - 3,4 ммоль/л, натрій - 145

ммоль/л. Оцініть результати досліджень и визначте тактику подальшого лікування.

Задача №5. Хворий Б., 26 років. Після перенесеної місяць тому психічної травми

відчув сильну спрагу (випивав до 6 - 8 л рідини), значно втратив у вазі. При обстеженні

виявлено цукор у сечі. Призначили Хумодар К25 20 ОД вранці та 10 ОД ввечері.

Самопочуття поліпшилось. Ранкову дозу зменшили на 10 ОД, вечірню самостійно відмінив,

стан погіршився. Різко посилилась спрага, щез апетит, з'явилась нудота, блювання з

домішками крові, біль в животі.

Об'єктивно. Зріст - 176 см, маса тіла - 61 кг. АТ 105/65 мм рт. ст. Язик сухий,

червоний, не обкладений. Запах ацетону з рота. Живіт м'який, болючий в епігастральній

ділянці і в правому підребір'ї. Нижній край печінки на 4 см нижче від дуги ребер, болючий.

Додаткові дослідження. Глюкоза крові 22 ммоль/л, глюкоза сечі 3%, реакція сечі на

ацетон різко позитивна.

1. Поставте діагноз (тип цукрового діабету, ступінь важкості, стан компенсації).

2. Визначте, який дієтичний стіл необхідно призначити хворому. Дозволяються чи ні

легкозасвоювані вуглеводи?

3. Вкажіть, чи можна дозволити хворому бульони, вершки, сметану, хліб з маслом.

Обгрунтуйте відповідь.

4. Вкажіть, чи можна додатково до інсуліну призначити пероральні цукропонижуючі

препарати.

83

5. Визначте, чи показано збільшення дози Хумодара К25 або додаткове введення інсуліну

короткої дії, або повне переведення на інсулін короткої дії.

Задача №6. Хворий Д., 28 років. До приймального відділення госпіталізований без

свідомості. Хворіє на цукровий діабет (важка форма, лабільний перебіг). Приймає Хумодар

К25 26 ОД вранці та 20 ОД ввечері. Напередодні почував себе задовільно. Вранці дружина,

що повернулась з чергування, застала його в ліжку без свідомості.

Об'єктивно. Свідомість відсутня. Шкіра волога, тонус м'язів кінцівок підвищений.

Тризм жувальних м'язів. Тонус очних яблук нормальний. Пульс - 66 на 1 хвилину, АТ -

125/80 мм рт. ст. Тони серця звичайної звучності. Дихання 20 за 1 хвилину, ритмічне, рівне.

Язик вологий, прикусу язика немає. Менінгіальні симптоми відсутні.

1. Попередній діагноз.

2. При відсутності чергового лаборанта чи потрібно призначати лікування, якщо да, то

яке в першу чергу?

3. При дослідженні крові та сечі (взята катетером) до призначення лікування

встановлено: глюкоза крові 2,8 ммоль/л, глюкоза сечі 0,5%, реакція сечі на ацетон негативна.

Сформулюйте заключний діагноз.

4. Визначте, які з перерахованих препаратів потрібно призначити в першу чергу: а)

фізіологічний розчин натрію хлориду; б) 40% розчин глюкози внутрішньовенно; в) 3%

розчин натрію бікарбонату; г) 5% розчин аскорбінової кислоти; д) кокарбоксилаза; е)

строфантин; є) мезатон; ж) адреналін; з) інсулін.

5. Вкажіть, які препарати потрібно додатково призначити: ДОКСА, гідрокортизон,

преднізолон при неефективності вибраного лікування. Випишіть рецепти.

Задача №7. Хворий З., 47 років. Хворіє на цукровий діабет 16 років, приймає інсулін

Монотард НМ 22 ОД вранці та 14 ОД ввечері, Актрапід НМ 6 ОД вранці. Два дні тому після

вживання недоброякісної їжі з'явилось блювання, часті, рідкі випорожнення до 10 - 12 раз на

добу. У зв'язку з відмовою від їжі інсулін не приймав. Ранком стан різко погіршився,

посилилась спрага, виникла сонливість, з'явились судоми м'язів кінцівок, в 16 год. втратив

свідомість. Госпіталізований в ургентну лікарню.

Об'єктивно. Свідомість відсутня, шкіра суха. Тонус очних яблук понижений. Дихання

поверхневе, прискорене. Запаху ацетону з рота немає. Пульс 116 на хвилину, малий. АТ -

80/50 мм рт. ст. Тони серця послаблені. Дихання везикулярне послаблене. Язик сухий. Живіт

м'який, не болючий. Край печінки виступає з-під реберної дуги на 3 см.

Додаткові дослідження. Глюкоза крові - 45 ммоль/л, глюкоза сечі - 6%, добовий діурез

0,5 л, реакція сечі на ацетон негативна.

1. Який тип цукрового діабету?

2. Визначте характер коми у хворого.

3. Вкажіть, який інсулін слід призначити і його шлях введення.

4. Визначте, чи показана регідратаційна терапія, якщо да, то який розчин потрібно

вводити (вказати процентну концентрацію), шлях введення та скільки.

5. Вкажіть, які з перерахованих нижче препаратів слід призначити хворому; виписати

рецепти на три препарати за вибором: а) мезатон; б) адреналін; в) строфантин; г) калія

хлорид; д) преднізолон; е) гепарин; є) кокарбоксилаза; ж) натрія бікарбонат; з) бета-

адреноблокатори.

Задача №8. Хворий З., 22 роки. Хворіє на цукровий діабет 5 років. Отримує інсулін

Протофан НМ 22 ОД вранці та 10 ОД ввечері. Скаржиться на сильну спрагу, поганий апетит,

нудоту, біль в животі. Стан погіршився тиждень тому після перенесеного грипу.

Об'єктивно. Зріст - 170 см, маса тіла - 63 кг. Шкіра суха. Запах ацетону з рота. Пульс

84 на хвилину. АТ - 115/80 мм рт. ст. Тони серця послаблені. Живіт м'який, чутливий при

пальпації в епігастрії. Печінка виступає на 4 см з-під реберної дуги.

Додаткові дослідження. Глюкоза крові натщесерце 22 ммоль/л, сечі - 3%, реакція

сечі на ацетон позитивна.


84

2. Назвіть можливі причини розвитку діабетичної кетонемічної коми (а гепатопатія;

б) приєднання інфекції; в) недостатнє введення інсуліну; г) несвоєчасна діагностика

цукрового діабету; д) гострі судинні катастрофи /інфаркт міокарда, інсульт).



Задача №9. Хворий К., 30 років. Поступив у лікарню без свідомості. Хворіє на

цукровий діабет 5 років. Отримує інсулін Хумудар В 26 ОД вранці та 14 ОД ввечері. О 13

годині на роботі раптово втратив свідомість. Шкіра волога, тонус м'язів підвищений. Зіниці

розширені. Дихання рівне. Пульс 90 на хвилину, ритмічний- звичайних властивостей. АТ -

125/75 мм рт. ст. Сухожилкові рефлекси підвищені. Симптом Бабинського позитивний.


2. Вкажіть, які необхідно провести дослідження для встановлення заключного

діагноза.


4. Перерахуйте лікарські препарати, які використовуються поряд з введенням

глюкози, для лікування гіпоглікемичної коми.

Задача №10. Хворий Д., 27 років. Хворіє на цукровий діабет 8 років. Отримує інсулін

Хумодар Р 6 ОД вранці та 4 ОД ввечері, та інсулін Хумодар Б 26 ОД вранці та 12 ОД ввечері.

Тиждень тому захворів на ангіну. Стан різко погіршився: посилилась спрага, збільшився

діурез (до 4 л на добу), з'явились болі в животі, нудота, щез апетит.

Об'єктивно. Зріст - 172 см, маса тіла - 66 кг. Шкіра суха. Запах ацетону з роту. Пульс

110 на хвилину. АТ - 110/65 мм рт. ст. Нижній край печінки виступає на 4 см з-під реберного

краю.

Додаткові дослідження. Глікемія - 25 ммоль/л, реакція сечі на ацетон - різко

позитивна.




4. Яка дієта показана хворому у стані діабетичного кетоацидозу?

5. Які лікарські препарати в поєднанні з інсулінотерапією використовуються в

лікуванні діабетичного кетоацидозу?

Задача №11. Хворий В., 39 років. Доставлений в лікарню без свідомості. Відомо, що

він 5 років хворіє на цукровий діабет. Приймає інсулін Хумодар Б 28 ОД вранці та 18 ОД

ввечері. П'ять днів тому після стресу стан почав погіршуватися. Посилилась спрага, поліурія,

з'явилась нудота, блювота, біль в животі. Став сонливий. До лікаря не звертався. Вранці

втратив свідомість.

Об'єктивно. Зріст - 175 см, маса тіла - 72 кг. Шкіра суха. Пульс - 116 на хвилину,

малий. АТ - 80/50 мм рт. ст. Язик сухий, малиновий. Запах ацетону з рота. Дихання 28 за

хвилину, шумне. Живіт м'який, приймає участь в акті дихання. Край печінки на рівні пупка,

закруглений.

Додаткові дослідження. Глікемія - 28 ммоль/л, реакція сечі на ацетон різко позитивна.


2. Чим зумовлений біль в животі?



5. Який варіант інсулінотерапії найбільш доцільний?

Задача №12. Хворий Т., 28 років. Доставлений в лікарню у важкому стані.

Загальмований. З труднощами вказує на значну сухість в роті спрагу, поліупію, болі в

області живота, різку слабість. Стан почав погіршуватися три дні тому після перебування на

весіллі. Відомо, що він на протязі 8 років хворіє на цукровий діабет, отримує інсулін, дієти

не дотримується. Перебіг захворювання лабільний зі схильністю до гіпоглікемій і

кетоацидозу.

85

Об'єктивно. Стан хворого важкий, положення в ліжку пасивне. Хворий астенічної

тілобудови. Дихання глибоке, запах ацетону в палаті, зіниці звужені, трофічні зміни на шкірі

гомілок. Язик обкладений нашаруванням кавового кольору. Пульс – 90 на хвилину,

ритмічний, слабкого наповнення. АТ – 100/60 мм рт.ст. Тони серця послаблені, дихання

везикулярне. При пальпації органів черевної порожнини визначається різка болючість по

всьому животу. Нижній край печінки виступає на 3 см з-під реберного краю. Сухожилкові

рефлекси відсутні.

Додаткові дослідження. Глікемія - 39,5 ммоль/л. Загальний аналіз крові: гемоглобін -

128 г/л, лейкоцити – 9*109/л, ШЗЕ – 12 мм/г, рН крові - 7,12, калій – 3,8 ммоль/л, ацетон сечі

- різко позитивний.

1. Поставте і обгрунтуйте діагноз.

2. Поясніть причину декомпенсації цукрового діабету, розвитку коматозного стану.

3. Дайте оцінку результатам додаткових методів обстеження.

4. Поясніть причину гострого живота. Чи потрібно хворому проводити термінове

хірургічне втручання?

5. Яке лікування потрібно провести хворому?

Задача №13. Хворий З., 47 років. Хворіє на ЦД 16 років, приймає Протофан НМ 22

ОД вранці та 14 ОД ввечері. Achapіd НМ 6 ОД вранці та ввечері. Два дні тому після

вживання недоброякісної їжі з‘явились блювота, частий рідкий стілець до 10-12 р. на добу. В

зв‘язку з відмовою від їжі інсулін не приймав. Вранці стан погіршився, посилились спрага

виникла сонливість, судоми м‘язів кінцівок, в16.00 втратив свідомість.

Об‘єктивно: свідомість відсутня шкіра суха. Тонус очних яблук понижений. Дихання

поверхневе, спокійне. Запах ацетону відсутній. Пульс 112 в 1 хв., ритмічний. АТ – 80/50

мм.рт.ст. Тони серця послаблені. Дихання везикулярне. Язик сухий. Живіт м‘який. Печінка

перкуторно +3 см.

Глікемія – 45 мм/л; глюкоза в сечі – 6%, діурез 0,5 л.

Аналіз сечі на ацетон – негативний.

1. Діурез.

2. Вкажіть, який інсулін слід призначити та його шляхи введення.

3. Чи показана регідратаційна терапія, вказати який розчин треба вводити,шляхи

введення та дози.

4. Визначте фактор, який спричинив розвиток коми.

5. Вкажіть, які з перерахованих препаратів слід призначити: а). мезатон; б).

адреналін; в). страфантин; г). калію хлорид; д). преднізолон; е). гепарин; є).

кокарбоксилаза; ж). натрію бікарбонат; з). адреноблокатори.

6. Вкажіть, які ускладнення можливі при введенні великих доз інсуліну хворим

на кетоацидотичну та гіперосмолярну кому.

Методичну розробку підготував доц. Фіщук О.О.



86








_________________

―_31_‖_серпня___ 2012 р








Тема заняття Тема №9: Гіпотиреоз. Класифікація. Клініка. Діагноз.

Дані параклінічних методів обстеження. Диференційний

діагноз. Лікування. Особливості лікування гіпотиреозу у

хворих на ІХС.

Курс 4



87




1. Тема №9: Гіпотиреоз. Класифікація. Клініка. Діагноз. Дані параклінічних методів

обстеження. Диференційний діагноз. Лікування. Особливості лікування гіпотиреозу у

хворих на ІХС.

2. Актуальність теми

Гіпотиреоз - симптомокомплекс, що виникає в організмі за недостатності тиреоїдних

гормонів або зниженні чутливості до них периферійних органів і тканин. Значна кількість

захворювань щитоподібної залози супроводжується гіпотиреозом. Велика різноманітність

клінічних симптомів, атипові прояви гіпотиреозу визначають певні труднощі в діагностиці і

диференціальній діагностиці. Нелікований або незадовільно лікований гіпотиреоз незмінно

призводить до інвалідизації пацієнта, а нелікований природжений гіпотиреоз - до кретинізму.

При гіпотиреозі уражується багато органів і систем, а саме серцево-судинна і

дихальна системи, травний тракт, змінюється швидкість обмінних процесів в організмі,

прискорюються атеросклеротичні процеси, виникає ожиріння і гіпертонічна хвороба. Тому

важливими є адекватна замісна терапія гіпотиреозу та його профілактика.


3.1. Загальна: прикладі клінічного розбору хворого з гіпотиреозом навчити студентів

питанням діагностики різних форм гіпотиреозу, основним методам лікування.



1. Біологічну дію гормонів щитовидної залози на організм.

2. Показники гормонів в крові.

3. Симптоми гіпотиреозу і їх патогенез.

4. Методи оцінки функціонального стану щитовидної залози.

5. Захворювання, з якими необхідно диференціювати гіпотиреоз.

6. Фармакодинаміку лікарських препаратів, застосованих при гіпотиреозі.

7. Критерії компенсації гіпотиреозу.

8. Принципи організації диспансерного нагляду за хворими гіпотиреозом.


1. На основі анамнезу і об'єктивних даних виявити симптоми гіпотиреозу.

2. Відрізнити первинний гіпотиреоз від вторинного.

3. Трактувати результати дослідження ліпідного, білкового, вуглеводного і гормонального

досліджень, ультразвукової діагностики щитоподібної залози.

4. Диференціювати набряковий синдром (при патології серцево-судинної системи, нирок,

гіпотиреозі, синдромі Пархона і алергічних захворюваннях).

5. Призначити комплексну терапію хворим на гіпотиреоз.

6. Виявити симптоми природженого гіпотиреозу.

7. Визначити працездатність хворих гіпотиреозом.

8. Проводити диспансерний нагляд за хворим гіпотиреозом.






проф. П.М. Боднара. – К.: Здоров‘я, 2002. – С.


Учебник / Под ред.: П.Н. Боднара. – Винница. Нова книга. 2007. – С. 53-59, 91-101.85-90,

139-155.

88


2007. – С. 74-91, 113-128.


1. Єфімов А.С., Боднар П.М., Большова – Зубковська О.В.та ін. Ендокринологія. Підручник.

За ред.: А.С. Єфімова. – К.: Вища школа, 2004. – 494с.


веществ. Руководство для практикующих врачей. Под. ред.: И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко.

Москва, «Литтерра». 2006. – 1075с.


1. У хворого 26 років з післяопераційним гіпотиреозом, який отримував тироксин по

100 мкг 2 рази на день, з‘явилися тахікардія, пітливість, роздратованість, порушення сну.

Визначте тактику подальшого лікування.

А. Призначити седативні препарати.

В. Збільшити дозу тироксину.

С. Призначити бета-адреноблокатор.

D. Додати до лікування мерказоліл.

Е.*Зменшити дозу тироксину.

2. У дівчинки 23 днів, народженої на 42 тижні вагітності з вагою 4200 г, має місце адинамія,

зниження апетиту, стридорозне дихання. Мати хворіє на дифузний токсичний зоб; під час

вагітності приймала мерказоліл. Об‘єктивно: температура тіла 350С, шкіра суха з жовтим

відтінком. На кінцівках набряки. Тони серця приглушені. Пульс – 100/хв. Живіт збільшений

в розмірі, печінка +3 см, пупкова грижа. Який із методів дослідження є найбільш

інформативним для постановки діагнозу?

А. Обмежити жири в дієті дитини.

В. Визначення рівня йоду, пов‘язаного з білком.

С. Визначення кісткового віку.

D. Визначення рівня холестерину крові.

Е.*Визначення рівня тиреотропного гормону у сироватці крові.

3. Дитину 8 місяців оглядає лікар. Батьки скаржаться на сонливість, кволість, наявність

тривалих закрепів у дитини, відставання у психомоторному розвитку з перших місяців

життя. При огляді: язик потовщений, не вміщується в порожнину рота, очні щілини звужені,

спостерігається набряк тіла, шия коротка, волосся ламке, сухе, тьмаве, нігті ламкі, з

тріщинами, велике черево. Встановіть можливу причину.

А. Надмірна вага тіла дитини.

В. Надмірна функція щитовидних залоз.

С. Йодна недостатність.

D. Природжена вада кишечнику.

Е.*Недостатня функція щитовидних залоз.

4. У дитини 1 місяця при огляді відзначені млявість, апатичність, блідість, гіпертелоризм,

макроглосія, сухість шкірних покривів, м‘язова гіпотонія, брадикардія, систолічний шум у

верхівці й у п‘ятій точці. Має схильність до запорів. Який діагноз найімовірніше варто

поставити?

А.*Природжений гіпотиреоз.

В. Лімфатико-гіпопластична аномалія конституції.

С. Хвороба Дауна.

D. природжений порок серця.

89

Е. Рахіт.

5. Батьки хлопчика 8 років звернулись до педіатра зі скаргами на кволість та млявість

дитини, відставання у фізичному розвитку, погану пам‘ять. Об‘єктивно: шкіра бліда з

жовтавим відтінком, суха, холодна на дотик, набрякла, збирається в товсту складку,

брадикардія, зниження температури тіла. Яке з досліджень буде найбільш доцільним у

зазначеному випадку?

А. УЗД наднирників.

В. Проба на толерантність до глюкози.

С. Ультрасонографія щитоподібної залози.

D.*Визначення вмісту в крові загального Т3 та Т4.

Е. Дослідження спонтанної добової секреції інсуліну.

6. При огляді в 10-літньої дитини встановлено маленький зріст, непропорційний розвиток

тіла, відставання у психічному розвитку, запори. Дефіцит в організмі якого гормону

викликав ці зміни?

А.*Тироксину.

В. Паратгормону.

С. Тиреокальцитоніну.

D. Адренокортикотропного гормону.

Е. Окситоцину.

7. Літня жінка потрапила до лікарні у тяжкому стані. Об‘єктивно: пульс – 56/хв, АТ -

90/60 мм рт. ст., ЧД – 12/хв. Температура тіла – 35,80С. Шкіра бліда, холодна, дуже суха.

Волосся рідке, тонке, на голові – ділянки алопеції. Тони серця глухі, шуми не

вислуховуються. Живіт збільшений, перистальтика не вислуховується. Набряки на гомілках і

навколо очей. Глікемія – 3,2 ммоль/л. Яка найбільш вірогідна патологія у хворої?

А. Гіперкальціємічна криза.

В. Адісонічна криза.

С. Гіпоглікемічна кома.

D.*Гіпотиреоїдна кома.

Е. Молочнокисла кома.

8. Жінка 36 років приймає щоденно 50 мкг L-тироксину в зв‘язку з первинним

гіпотиреозом. Яке обстеження доцільне для оцінки ефективності дози препарату?

А. Визначення рівня тироксину.

В. Визначення рівня трийодтироніну.

С.*Визначення рівня тиреотропіну.

D. Визначення рівня тиреоглобуліну.

Е. Визначення рівня холестерину.

9. Жінці 56 років у зв‘язку з післяопераційним гіпотиреозом призначено 50 мкг

L-тироксину на добу. рівень тиреотропного гормону в межах норми. З‘явився біль за

грудиною стискаючого характеру, з іррадіацією під ліву лопатку, поява якого пов‘язана з

фізичним навантаженням. АТ – 150/100 мм рт. ст. Які зміни терапії найбільш доцільні після

зняття болю?

А. Знизити дозу L-тироксину.

В.*Додати до лікування бета-адреноблокатори.

С. Призначити нітрати.

D. Замінити L-тироксин на трийодтиронін.

Е. Призначити тиреотом.

90

10. Хворий К., 33 років через 3 місяці після хірургічного лікування дифузного токсичного

зобу скаржиться на мерзлякуватість, сонливість, апатію, зниження апетиту, закрепи.

Об‘єктивно: шкіра суха, холодна, бліда, обличчя одутле, щільний набряк губ. Щитоподібна

залоза не пальпується. ЧСС – 52/хв, АТ - 100/60 мм рт. ст. Тони серця низької звучності.

Стан хворого зумовлений розвитком:

А. Серцевої недостатності.

В. Рецидивом токсичного зобу.

С. Гіпопаратиреозу.

D.*Гіпотиреозу.

Е. Нефротичного синдрому.

11. Хвора 52 років скаржиться на слабкість, зниження пам‘яті, сонливість, надмірну вагу,

закрепи. Хворіє 3 роки Об‘єктивно: зріст – 164 см, вага – 87 кг, шкіра суха, щільна холодна,

розподіл жирової клітковини рівномірний. Пульс – 60/хв, тони серця приглушені, АТ -

145/85 мм рт. ст. Температура тіла – 35,80С. Яка найбільш імовірна причина надмірної ваги?

А. Хвороба Іценка-Кушинга.

В. Гіпоталамічний синдром.

С. Клімактеричний синдром.

D.*Гіпотиреоз.

Е. Гіпоестрогенемія.

12. Хворий К., 37 років, скаржиться на апатію, зниження пам‘яті, головний біль,

мерзлякуватість, відсутність апетиту, закрепи. Вказані скарги наростали поступово впродовж

2 років. Вага збільшилась на 8 кг. Об‘єктивно: шкіра бліда, холодна на дотик, обличчя

гіпомімічне. Говорить повільно, язик збільшений, з відбитками зубів по краях, АТ -

104/68 мм рт. ст., пульс – 54/хв. Ваш попередній діагноз?

А.*Гіпотиреоз.

В. Тиреотоксикоз.

С. Синдром Іценка-Кушинга.

D. Аліментарно-конституційне ожиріння.

Е. Гіпоталамічне ожиріння.

13. У хворого 35 років, який страждає на гіпотиреоз, з‘явилися тахікардія, пітливість,

порушення сну, роздратованість. Отримує 200 мкг L-тироксину на добу. Визначте тактику

подальшого лікування.

А. Призначити бета-адреноблокатори.

В. Відмінити L-тироксин.

С.*Зменшити дозу L-тироксину.

D. Призначити альфа-адреноблокатори.

Е. Призначити седативні засоби.

14. У студента 23-річного віку навесні з‘явилися скарги на надмірну втомлюваність,

свербіння та сухість шкіри, що значно посилюються після плавання у басейні. При огляді:

атлетичної статури. Шкіра на дотик суха. Щитоподібна залоза не збільшена. Пульс – 62/хв,

зменшена звучність тонів серця. Спостерігається симетрична в‘ялість сухожилкових

рефлексів. Холестерин плазми крові – 6,8 ммоль/л, глюкоза капілярної крові через 2 години

після вживання 75 г глюкози – 6,2 ммоль/л, тиреотропін плазми крові – 10,92 мОд/л. Який

найбільш імовірний діагноз?

А. Весняний гіповітаміноз.

В. Порушення толерантності до глюкози.

С. Алергія до хлору в басейні.

D. Втома від надмірних тренувань.

91

Е.*Гіпотиреоз.

15. Хвора 30 років рік тому оперована з приводу багатовузлового зоба. В даний час

скаржиться на слабкість, сонливість, набряки біля очей. При клінічній підозрі на гіпотиреоз

тестом першого рівня є?

А. Рівень Т3.

В.*Рівень ТТГ крові.

С. Рівень Т4.

D. Рівень антитиреоїдних антитіл.

Е. Рівень поглинання радіоактивного йоду.

16. Хвора жінка 60 років, яка протягом кількох десятиліть проживала в Прикарпатті,

скаржиться на наявність на протязі біля 20 років ―пухлини‖ на шиї, яка видніється при огляді

та зміщується при ковтанні. Ніяких неприємних відчуттів та порушень органів шиї

―пухлина‖ не викликає. При дослідженні хворої, в тому числі і пункційної біопсії, у неї

виявлений змішаний (дифузно-вузловий) двосторонній зоб ІІІ ступеня (по прийнятій

класифікації) з явищами субклінічного гіпотиреозу. Якого лікування хвора потребує?

А. Операції видалення зобу (резекції залози).

В. Радіойодної терапії.

С. Рентгенотерапії.

D.*Консервативного – тиреоїдними гормонами.

Е. Багатої на йод дієти.

17. Дитині 1,5 роки. Активність знижена, не ходить, не розмовляє. Об‘єктивно: шкіра бліда,

суха, набрякла, великий язик, сідловидний ніс, голос низький, грубий, волосся товсте, грубе.

Велике тім‘ячко 3,0×3,0 см, зубів немає. Про який діагноз можна думати?

А. Рахіт.

В. Хвороба Дауна.

С.*Гіпотиреоз.

D. Гіпофізарний нанізм.

Е. Цукровий діабет.

18. У дитини в 9 місяців уперше діагностовано природжений гіпотиреоз, підтверджений як

клінічно, так і за даними дослідження тиреоїдних гормонів. У даний час на перший план

клінічної картини виступає різко виражене відставання у психофізичному розвитку. Які у

даному випадку найбільш раціональні призначення?

А.*L-тироксин + пірацетам.

В. Тиреоїдин.

С. Трийодтиронін.

D. L-тироксин.

Е. Тиреоїдин + ретаболіл.

19. Дитині 1 рік. Не ходить, сидить нестійко, не говорить, млявий. Голову тримає з

10 місяців. Народився від 1-х нормальних пологів, маса тіла при народження – 4300.

Об‘єктивно: блідий, набрячний, сідлоподібний ніс, великий язик. Шкіра суха, голос грубий.

Пульс – 100/хв. Зубів немає. З боку внутрішніх органів без особливостей. Дефекація – 1 раз в

2-3 дні. Яка найбільш імовірна патологія, що зумовлює таку картину?

А. Дитячий церебральний параліч.

В. Хвороба Гіршпрунга.

С. Рахіт.

D. Хвороба Дауна.

Е.*Гіпотиреоз.

92

20. Дитина народилася від І вагітності в гестаційний строк 42 тижні з масою тіла 4300 г. Під

час огляду відмічається великий живіт, пупкова кила. Обличчя пастозне, перенісся широке,

плоске, язик висунутий; очі маленькі, губи товсті. Низький тембр голосу. Шкіра суха,

жовтяниця, лущиться, холодна на дотик. ЧСС – 120/хв. Яке захворювання можна

запідозрити?

А. Хвороба Гіршпрунга.

В. Хвороба Дауна.

С. Хондродистрофія.

D.*Природжений гіпотиреоз.

Е. Гемолітична хвороба новонарожених.

21. У новонародженого спостерігається зростаюча адинамія, мляве смоктання, здуття

живота, пізнє відходження меконію, товста шкірна складка, сухість шкіри, інтенсивна та

пролонгована жовтяниця, запізнене відпадіння пупкового залишку, помірна брадикардія.

Який діагноз можна припустити?

А.*Природжений гіпотиреоз.

В. Сепсис новонародженого.

С. Гемолітичну хворобу новонародженого.

D. Пологову травму.

Е. Хворобу Гіршпрунга.

22. У жінки 38 років при об‘єктивному обстеженні виявлено: сухість шкіри, випадіння

волосся на лобку і в пахвових ділянках, хвора повна, відмічається пастозність обличчя.

Щитоподібна залоза – пальпується перешийок, неболючий, рухомий. Пульс – 56/хв,

ритмічний. АТ - 100/60 мм рт. ст. Помірно розширені межі відносної тупості серця. Схильна

до закрепів. Сухожилкові рефлекси сповільнені. Які з перерахованих нижче ліків доцільно

призначити?

А. Естрогензамісні препарати.

В. Серцеві засоби.

С. Холестеринзнижувальні засоби.

D. Препарати заліза.

Е.*Гормони щитоподібної залози.

23. У хворого 26 років з післяопераційним гіпотиреозом, який отримував тироксин 100 мкг 2

рази на день, з‘явились тахікардія, пітливість, роздратованість, порушення сну. Визначте

тактику подальшого лікування.

A. * Зменшити дозу тироксину.

B. Збільшити дозу тироксину.

C. Призначити бета-адреноблокатори.

D. Додати до лікування мерказоліл.

E. Призначити седативні препарати.

24. Літня жінка потрапила до лікарні у тяжкому стані. Об'єктивно: АТ - 90/60 ммрт.ст., пульс

- 56/хв, ЧД - 12/хв. Температура тіла - 35,8°C. Шкіра бліда, холодна, дуже суха. Волосся

рідке, тонке, на голові - ділянки алопеції. Тони серця глухі, шуми не вислуховуються. Живіт

збільшений, перистальтика не вислуховується. Набряки на гомілках і навколо очей. Глікемія

- 3,2 мм/л. Яка найбільш вірогідна патологія у хворої?

A. *Гіпотиреоїдна кома

B. Адісонічна криза

C. Гіпоглікемічна кома

D. Гіперкальціємічна криза

E. Молочнокисла кома

93

25. В кардиологическое отделение госпитализирована больная с жалобами на ноющие боли в

предсердечной области, умеренную одышку, отеки ног, зябкость. На ЭКГ выявлены

отрицательные зубцы .T v2-v6 (до 3-4мм). Кожа сухая. Голос хриплый. Лицо одутловатое, с

желтушным оттенком. Тоны сердца глухие. Пульс - 60/мин, АД 160/90 мм рт.ст. Ноги

отечные, при надавливании ямка образуется с трудом. Нв - 76 г/л, СОЭ - 17 мм/час. Каков

наиболее вероятный диагноз?

A. *Гипотиреоз, миокардиодистрофия

B. Хронический гломерулонефрит, ХПН

C. ИБС: мелкоочаговый инфаркт миокарда, СН ІІ ст.

D. Гипертоническая болезнь ІІ ст., СН ІІ ст.

E. В-12 дефицитная анемия

26. Жінка 36 років приймає щодня 50 мкг L-тироксину в зв'язку з первинним гіпотиреозом.

Яке обстеження доцільне для оцінки ефективності дози препарату?

A. *Тиротропіну

B. Трийодтироніну

C. Тироксину

D. Тиреоглобуліну

E. Холестерину

27. Жінці 56 років в зв'язку з післяопераційним гіпотиреозом призначено 50 мкг L-тироксину

на добу. З'явилась біль за грудиною стискуючого характеру, з іррадіацією в ліву лопатку,

поява якої пов'язана з фізичним навантаженням. АТ- 150/100 мм рт. ст. Які зміни терапії

найбільш доцільні після зняття болю?

A. *Призначити бета-адреноблокатори

B. Знизити дозу L-тироксину

C. Призначити нітрати

D. Замінити L-тироксин на трийодтиронін

E. Призначити тиреотом

28. У жінки., 38 років, при об‘єктивному обстеженні виявлено: сухість шкіри, випадіння

волосся на лобку і в пахвових ділянках, хвора підвищеного живлення, відмічається

пастозність обличчя. Щитовидна залоза - пальпується перешийок, неболючий, рухомий.

Пульс - 56 на хв., ритмічний. АТ -100 і 60 мм.рт.ст. Помірно розширені межі відносної

тупості серця. Діяльність серця ритмічна, тони послаблені. Схильна до закрепів.

Сухожилкові рефлекси сповільнені. Добовий діурез - 400-500 мл. Який із перерахованих

нижче ліків доцільно

A. *Гормони щитовидної залози.

B. Серцеві засоби.

C. Холестеринзнижуючі засоби.

D. Препарати заліза.

E. Естрогензамісні препарати

29. Хворий К., 33 років, через 3 місяці після струмектомії у зв`язку з дифузним токсичним

зобом з`явилась зябкість, сонливість, апатія, зниження апетиту, запори. зміни голосу.

Об‘єктивно: шкіра суха, холодна, бліда, лице одутле, щільний набряк губ, кінцівок,

Щитовидна залоза не пальпується. Пульс 52 за хв. АТ 100/60 мм.рт.ст. Тони серця

послаблені. Добова протеїнурія 100 мг. Стан хворого зумовлений розвитком ?

A. *Гіпотиреозу

B. Рецидивом токсичного зобу

C. Вузлового токсичного зобу

94

D. Серцевої недостатності

E. Нефротичного синдрому

30. Хвора 52 років, скаржиться на слабкість, зниження пам(яті, сонливість, надмірну вагу,

закрепи. Хворіє 3 роки. Об‖єктивно: ріст-164 см, вага 87 кг, шкіра суха, щільна, холодна,

розподіл жирової клітковини рівномірний. Пульс - 60 за хв., тони серця приглушені, АТ –

145/85 мм.рт.ст. Яка найбільш ймовірна причина надмірної ваги?

A. *Гіпотиреоз

B. Гіпоталамічний синдром

C. Клімактеричний синдром

D. Хвороба Іценко-Кушінга

E. Адіпозогенітальна дістрофія

31. Хвора 29 років, хворіє на гіпотиреоз 7 років. Отримувала тироксин 150 мкг на добу. Два

місяці тому в зв‘язку з погіршенням стану (слабість, сонливість, втома, набряки) лікар

збільшив дозу до 250 мкг. Стан поліпшився, але останні 10 днів почало турбувати

серцебиття, пітливість. Хвора стала дратівлива. Об‘єктивно: Шкіра звичайної вологості. Ps –

90/хв., АТ – 125/80 мм рт. ст. Набряки відсутні. Інші дані без відхилень від норми. Яка

найбільш доцільна лікувальна тактика в даному

A. * Тимчасово відмінити тироксин

B. Додати розчин Люголю (10 крапель двічі)

C. Збільшити дозу тироксина до 300 мкт

D. Призначити бета-адреноблокатори

E. Призначити седуксен

32. Больная 30 лет жалуется на локальные давящие боли в сердце, одышку при физической

нагрузке, ухудшение памяти, запоры. Месячные скудные. Болеет 3 месяца. Объективно:

кожные покровы сухие, бледные, температура тела 35,4? С. Выражена отѐчность кожи лица,

рук, туловища, ног. Тоны глухие, ритмичные, пульс – 52 уд в минуту. АД 90/60 мм рт.ст.

Ан.крови: эр.-2,8 Т/л, Нв – 92 Г/л, СОЭ – 10 мм/час. Степень поглощения меченого йода

щитовидной железой 15\% за 24 часа. Какой из препаратов, в первую очередь, следует

A. *Тироксин.

B. Мерказолил.

C. Кофеин

D. Фуросемид

E. Ферроплекс.

33. Хворий К., 37 років, скаржиться на апатію, зниження пам‘яті, головні болі,

мерзлякуватість, відсутність апетиту, запори. Вказані скарги наростали поступово протягом

2 років. Вага збільшилась на 8 кг. Об‘єктивно: шкіра бліда, холодна, обличчя гіпомімічне.

Говорить повільно, язик збільшений, видно відбитки зубів. Артеріальний тиск 104/68 мм

рт.ст. Пульс 54'/хв. Ваш діагноз?

A. * Гіпотиреоз

B. Тиротоксикоз

C. Синдром Іценка-Кушинга

D. Аліментарно-конституційне ожиріння

E. Хвороба Іценка-Кушинга

34. У студента 23 річного віку навесні з'явилися скарги на надмірну втомлюванність,

свербіння та сухість шкіри, що значно посилюється після плавання у басейні. При огляді

атлетичної статури. Шкіра на дотик суха. Щитоподібна залоза не збільшена. Пульс 62 уд. на

хвилину. Зменшена звучність тонів серця. Спостерігається симетрична в‘ялість

95

сухожилкових рефлексів. Холестерин плазми крові 6,8 ммоль/л, глюкоза капілярної крові

через 2 години після вживання 75г глюкози – 6,2 ммоль/л, тиреотропін плазми крові 10,92

МОд/л. Яке можливе захворювання у пацієнта?


B. Порушення толерантності до глюкози

C. Алергія до хлору у басейні

D. Втома від надмірних тренувань

E. Весняний гіповітаміноз

35. Дитині 1,5 роки. Активність знижена, не ходить, не розмовляє. Об‘єктивно: шкіра бліда,

суха, набрякла, великий язик, сідловидний ніс, голос низький, грубий, волосся товсте грубе.

Велике тім‘ячко 3,0x3,0 см, зубів не має. Про який діагноз можна думати?


B. Хвороба Дауна

C. Рахіт

D. Гіпофізарний нанізм

E. Цукровий діабет

36. Мальчик 3-х месяцев госпитализирован в связи с затянувшейся желтухой и упорными

запорами. Болен со дня рождения. Беременность у матери была осложнена токсикозом. При

осмотре мало активен, лицо отечное, макроглосия, кожа иктеричная. Узкие глазные щели.

Мышечный тонус снижен. Брадикардия. Каков наиболее вероятный диагноз?

A. *Врожденный гипотиреоз

B. Болезнь Дауна

C. Рахит

D. Кишечная форма муковисцидоза

E. Болезнь Гиршпрунга

37. У ребенка в 9 месяцев впервые диагностирон врожденный гипотиреоз, подтвержденный

как клинически, так и по данным исследования тиреоидных гормонов. В настоящее время на

первый план в клинической картине выступает резко выраженная отставание в психо-

физическом развитии. Каков в данном случае наиболее рациональный терапевтический

A. *L-тироксин + пирацетам

B. Тиреоидин

C. Трийодтиронин

D. L-тироксин

E. Тиреоидин + ретаболил

38. У дитини в віці 2 місяці, народженої з вагою 5100 г, лікар встановив наявність жовтяниці,

хриплого крику, пупкової грижі, відставання у фізичному розвитку (дитина не втримує

голови). Печінка + 2 см , селезінка не збільшена. Кал та сеча звичайного кольору. В анамнезі

мала місце затримка відпадання пуповинного залишку. Дані додаткових досліджень : Hb 120

г/л, еритр. 4,5х1012/л, ШЗЕ - 3 мм/г. Білірубін в сироватці крові - загальний 28 мкмоль/л,

непрямий 20 мкмоль/л, прямий 8 мкмоль/л. Про яке захворювання треба міркувати у цього

хворого?

A. *Природжений гіпотиреоз

B. Природжений гепатит

C. Гемолітична анемія

D. Кон'югаційна жовтяниця

E. Цитомегаловірусна інфекція

39. Дитині 1 рік. Не ходить, сидить нестійко, не говорить, млявий. Голову тримає з 10

96

місяців. Народився від 1-х нормальних пологів, маса тіла при народженні 4300. Об'єктивно:

блідий, набрячний, сідлоподібний ніс, великий язик. Шкіра суха, голос грубий. Частота

пульсу 100 уд\хвилину. Зубів немає. З боку внутрішніх органів без особливостей. Дефекація

1 раз в 2-3 дні. Яка найбільш вірогідна патологія, що зумовлює таку картину?


B. Хвороба Гіршпрунга

C. Рахіт

D. Хвороба Дауна

E. Дитячий церебральний параліч

40. У дівчинки 23 днів, народженої на 42 тижні вагітності з вагою 4200 г має місце адинамія,

зниження апетиту, стридорозне дихання. Мати хворіє на дифузний токсичний зоб; під час

вагітності приймала мерказоліл. Об‘єктивно: Т( тіла 35(С, шкіра суха з жовтим відтінком. На

кінцівках набряки. Тони серця приглушені. Рs 100 уд./хв. Живіт збільшений в розмірі,

печінка +3 см, пупкова грижа. Який із методів дослідження є найбільш інформативним для

постановки діагнозу?

A. * Визначення рівня тиреотропного гормону у сироватці крові

B. Визначення рівня йоду, пов‘язаного з білком.

C. Визначення кісткового віку.

D. Визначення рівня холестерину крові.

E. УЗД щитовидної залози.

41. Дитину 8-ми місяців оглядає лікар. Батьки скаржаться на сонливість, кволість, наявність

тривалих закрепів у дитини, відставання у психомоторному розвитку з перших місяців

життя. При огляді: язик потовщений, не вміщується в порожнину рота, очні щілини звужені,

спостерігається набряк тіла, шия коротка, волосся ламке, сухе, тьмаве, нігті ламкі, з

тріщинами, велике черево. Встановіть можливу причину

A. *Недостатня функція щитовидних залоз.

B. Надмірна функція щитовидних залоз.

C. Йодна недостатність

D. Вроджена вада кишечника

E. Надмірна вага тіла дитини

42. У ребенка 1 месяца при осмотре отмечены вялость, апатичность, бледность,

гипертелоризм, макроглоссия, сухость кожных покровов, мышечная гипотония,

брадикардия, систолический шум у верхушки и в пятой точке. Имеется склонность к

запорам. Какой диагноз наиболее вероятно следует

A. * Врожденный гипотиреоз

B. Лимфатико-гипопластическая аномалия конституции

C. Болезнь Дауна

D. Врожденный порок сердца

E. Рахит

43. Мальчику 10 дней. Вялый, адинамичный. Кричит редко, голос грубый, низкий. Язык

большой, рот открыт. Имеется гипертелоризм. Кожа плотная, сухая, иктеричная.

Брадикардия. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, селезенка не

пальпируется. Запоры. В крови: эритроциты-3,4х10 12/л, Нв-125 г/л. Группа крови и резус

фактор ребенка и матери совпадают. Кариотип: 46, ХУ. Установите предположительный

диагноз.

A. * Врожденный гипотиреоз

B. Гемолитическая болезнь новорожденного

C. Болезнь Дауна

97

D. Железодефицитная анемия

E. Долихосигма

44. Больная, оперированная полгода назад по поводу тиреотоксического зоба, жалуется на

слабость, сонливость, упадок сил, прогрессирующее прибавление массы. При осмотре

обращает на себя внимание пастозность, одутловатость лица, сухость и грубость кожи.

Щитовидная железа не увеличена. Послеоперационный рубец в хорошем состоянии.

Основной обмен - 25%. Какой наиболее вероятный

A. *Гипотиреоз

B. Рак щитовидной железы

C. Гипертиреоз

D. Фиброзный тиреоидит Риделя

E. Гипопаратиреоз

45. Хвора 30 років рік тому оперована з приводу багатовузлового зоба. В даний час

скаржиться на слабкість, сонливість, набряки біля очей. При клінічній підозрі на гіпотиреоз

тестом першого рівня є?

A. * Рівень ТТГ крові

B. Рівень Т3

C. Рівень Т4

D. Рівень антитиреоїдних антитіл

E. Рівень поглинання радіоактивного йоду


1. Класифікація гіпотиреозу.

2. Патогенез основних скарг

3. Характеристика клінічних симптомів. Субклінічний гіпотиреоз. Атипові форми

гіпотиреозу.

4. Проведення диференційного діагнозу по набряковому синдрому, сухості шкіри із

вторинним та третинним гіпотиреозом.

5. Примірна постановка та обгрунтування діагнозу.

6. Призначення плану обстеження, трактування змін загального аналізу крові, ліпідного,

вуглеводного, електролітного та білкового обмінів, гормонального, даних часу Ахіллового

рефлексу, ЕКГ.

7. Лікування гіпотиреозу. Дієта, замісна гормональна та симптоматична терапія.

8. Критерії компенсації гіпотиреозу. Диспансеризація, ЛТЕ.

9. Ускладнення гіпотиреозу. Гіпотиреоїдна кома. Клініка, діагностика, лікування.

7. Граф теми, алгоритми, інструкції. Класифікація гіпотиреозу (Б.О. Зелінський, 1998)

1. Форма гіпотиреозу

1.1. Вроджений: аномалії розвитку ЩЗ, порушення синтезу тиреоглобуліну (ТГ), дефекти рецепторів на

ЩЗ, зоб новонароджених, важкий дефіцит йоду, синдром резистентності до ТГ.

1.2. Набутий:

1.2.1. Первинний: ідіопатичний, автоімунний тиреоїдит, тиреоїдит Ріделя, де-Кервена, туберкульоз,

саркоїдоз, амілоїдоз ЩЗ, післяопераційний, пострадіаційний, пухлини ЩЗ, ендемічний зоб, медикаментозний.

1.2.2. Вторинний: патологія гіпофізу - пухлини, видалення гіпофізу у випадку пухлин, рентгенорадіотерапія,

кріодеструкція, ішемічний некроз, крововилив у гіпофіз; патологія гіпоталамусу - інфекційні захворювання,

гемохроматоз, метаболічні розлади, аутоімунні і запальні процеси, травми, пухлини (третинний гіпотиреоз).

2. Перебіг гіпотиреозу

2.1. Постійний.

2.2. Транзиторний.

3. Важкість перебігу

3.1. Субклінічний (лабораторний) гіпотиреоз.

98

3.2. Клінічний гіпотиреоз.

3.2.1. Легка форма.

3.2.2. Середньої важкості.

3.2.3. Важкий.

4. Клінічні варіанти: набряковий, шлунково-кишковий, серцево-судинний, нервово-психічний, кістково-

суглобовий, анемічний, парадоксальний, постклімактеричний, мішаний.

5. Стан компенсації

5.1.Компенсований.

5.2.Субкомпенсований.

5.3.Некомпенсований.

6. Наявність ускладнень

6.1. Неускладнений.

6.2. Ускладнений: полінейропатія; міопатія; енцефалопатія; кретинізм; артеріальна гіпертензія; гіпотиреоїдна

кома.

Основні симптоми гіпотиреозу

Симптоми Частота, %

Загальна слабкість

Сухість шкіри

Згрубіння та злущування шкіри

Сонливість

Повільна мова

Набряк повік

Мерзлякуватість

Холодна шкіра

Зменшення виділення поту

Потовщення язика

Набряки обличчя

Ламке волосся

Бліда шкіра

Погіршення пам'яті

Закрепи

Збільшення маси тіла

Випадіння волосся

99

97

97

91

91

90

39

89

89

89

79

76

67

68

61

59

57

Основні симптоми гіпотиреозу

Система організму Симптоми Шкіра, її придатки і слизові Жовтушність і блідість шкіри, випадіння волосся, в т.ч. і латеральних частин

брів, мікседематозний набряк, ламкість нігтів

Система органів дихання Зниження життєвої ємності легень, розвиток синдрому апное уві сні.

Можливо накопичення рідини у плевральній порожнині в межах

мікседематозного полісерозиту

Система органів кровообігу Синдром ―мікседематозного‖ серця, артеріальна гіпотонія або артеріальна

гіпертензія

Система органів травлення Макроглосія, ослаблення смаку, зниження апетиту, але збільшення ваги,

жовчо-кам‘яна хвороба, дискінезія жовчовивідних шляхів

Видільна система Зниження фільтрації і реабсорбції

Репродуктивна система Порушення менструального циклу, зниження лібідо, іноді – лакторея,

порушення фертильності

Кістково-суглобова система Артрити, остеопороз, у дітей – відставання кісткового віку від паспортного,

затримка росту

Система кровотворення Анемія: гіпо- або нормохромна залізодефіцитна, мегалобластна, порушення

зсідання крові, фолієводефіцитна анемія

Нервово-психічна сфера Зниження пам‘яті, сонливість, депресії, психічні атаки, подовження

сухожилкового рефлексу

Обмінно-метаболічні зміни Гіпотермія, ожиріння, гіперхолестеринемія, ксантелазми

ЛОР-органи Погіршення слуху, осиплість голосу, важкість носового дихання

99

Нетипові форми гіпотиреозу (за П.М . Боднаром зі співавт., 1986) Клінічна форма Причини розвитку Прояви

Пухлиноподібна Муцинозний набряк

Серцево-судинна Збільшення розмірів турецького сідла,

звуження полів зору, дисменорея,

галакторея. Енергетичне збіднення

міокарда, гіпернатріємія

Аритмії, стенокардія, артеріальна


Набрякова Зростання проникності капілярів для

білків

Анасарка; випіт у перикард, черевну і

плевральну порожнини, суглоби

Гематологічна Зменшення мітотичної активності

еритробластів, адгезивності тромбоцитів,

фактору VІІІ плазми крові

Анемія, геморагії

Кістково-м'язова Зменшення в м'язах кількості глікогену,

сповільнення скорочення та розслаблення

м'язів

Міопатії, сповільнення скостеніння,

артралгії

Ревматоїдна Недорозвинення центрів скостеніння.

Накопичення кальцію пірофосфату в

суглобах. Збільшення вмісту

гіалуронової кислоти в синовіальній

рідині

Артралгії; припухлість суглобів;

синовіальний набряк

Нервово-психотична Енергетичне збіднення головного мозку.

Муцинозний набряк

Сповільнення гальмівних процесів у

корі головного мозку. Галюцинації.

Психози. Депресії. Набряк

периневрію. Поліневропатії

Критерії діагностики природженого гіпотиреозу:

Період Ознаки

Неонатальний - Велика маса тіла новонародженої дитини (більше 3 500 г)

- Тривала жовтяниця

- Бліда, суха шкіра

- Щільні набряки на тильних поверхнях кисті, ступнів, у надключичних ямках

- Набряклість обличчя

- Напіввідчинений рот, збільшені у розмірах язик та губи

- Грубий, низького тембру голос при плачі

- Ознаки недозрілості новонародженого при доношеній вагітності

- Пізно відпадає пупів канатик, пупкова ранка заживає повільно

- Слабкий смоктальний рефлекс

- Уповільненість рухів, рефлексів

- Пізно відходить меконій

Старше 3 місяців - Затримка психомоторного розвитку

- Пізно закриваються тім'ячка

- Метеоризм, закрепи,

- Сухість, блідість шкіри

- Ламке, сухе волосся

- Холодні кисті, ступні

- Широке запале перенісся

- Пізнє прорізування і заміна зубів

- М‗язи: гіпотонія, гіпертрофія, можливі судоми

- Затримка росту (тиреогенний нанізм)

Підлітки - Зниження інтелекту різного ступеня

- Затримка росту (тиреогенний нанізм)

- Затримка або випередження статевого розвитку

- Сухість, блідість шкіри

- Ламке, сухе волосся

100

- Набряки обличчя, кінцівок, язика

- Брадикардія

Діагностика природженого гіпотиреозу:

1 етап. Забір крові (ТТГ скрінінг) у доношених проводять на 4-5 день від народження, у

недоношених - на 7-14 день:

- ТТГ < 20 мОД/л – варіант норми

- При ТТГ > 20 мОД/л проводять повторне дослідження із того ж зразка крові.

а. Якщо ТТГ > 50 мОД/л – ймовірний гіпотиреоз.

б. Якщо ТТГ > 100 мОД/л – гіпотиреоз, що потребує лікування.

- При ТТГ 20-50 мОД/л - повторне дослідження із того ж зразка крові, при збереженні високого ТТГ

– дослідження ТТГ і Т4 у сироватці крові.

а. При ТТГ > 10 мОД/л і Т4 < 120 нмоль/л – терміново призначаються тиреоїдні

препарати.

б. При ТТГ 20-50 мОД/л і Т4 > 120 нмоль/л – лікування не призначається, повторне

дослідження ТТГ і Т4 – через 7 і 30 днів. У разі наростання рівня ТТГ – призначається замісна

терапія.

- При ТТГ 50-100 мОД/л – висока вірогідність наявності вродженого гіпотиреозу. Проводять

повторне дослідження ТТГ і Т4 із того ж зразка крові та у сироватці крові, взятої у дитини

амбулаторно. Зразу, не очікуючи результатів, призначають лікування тиреоїдними препаратами.

а. У разі, якщо показники ТТГ і Т4 виявились нормальними – лікування припиняють.

б. Якщо ТТГ перевищували норму – лікування продовжують під регулярним

спостереженням педіатра-ендокринолога.

- При ТТГ > 100 мОД/л – терміново повідомляють поліклініку за місцем проживання дитини.

Проводять повторний забір крові для дослідження ТТГ і Т4 в сироватці крові. Відразу (не очікуючи

результатів) призначають лікування тиреоїдними препаратами.

а. У разі, якщо показники ТТГ і Т4 виявились нормальними – лікування припиняють.

б. Якщо ТТГ перевищували норму – лікування продовжують під регулярним

спостереженням педіатра-ендокринолога.

2 етап, Дитяча поліклініка.

Контрольні забори крові (ТТГ, Т4, Т3) – через 2 тижня і 1,5 міс. від початку замісної терапії.

Орієнтуватись у дітей до 1 року слід на рівень Т4. Адекватною вважається доза L-тироксину, при якій

утримується нормальний рівень Т4 або вТ4 при нормальних або відносно високих показниках ТТГ .

Ступені тяжкості гіпотиреозу

Критерії Легка форма Середня тяжкість Тяжка форма

Скарги Маловиразні: загальна

слабість, підвищена

втомлюваність, зниження

розумової й фізичної

працездатності,

збільшення маси, тіла,

задишка при ходьбі

Чіткі: набряки лиця, кінцівок,

мерзлякуватість, сонливість,

зниження пам'яті

Демонстративні:

загальмованість, значне

зниження пам'яті,

депресія, психози,

постійна сонливість

Ознаки міопатії Легкі Чітко виражені Адинамія

Ознаки нейропатії Оніміння, парестезії

кінцівок

Є Виражені, порушені всі

види чутливості

Сухість шкіри На ліктях Суха та щільна Суха та щільна

Набряки Пастозність обличчя Набряки розповсюджені Розповсюджені набряки,

рідина в серединних

порожнинах

Пульс (за 1 хв.) до 60 60-50 50-40

ЕКГ - ознаки Дистрофія міокарда Зменшений вольтаж, зубці Р-

і Т-сплощені ознаки

коронарної недостатності

Мікседематозне серце,

гіпертрофія,

ознаки порушення

провідності

Загальні ліпіди (г/л) До 10,5 До 12,6 Більше 12,6

Холестерин

(ммоль/л)

До 8,4 До 10,4 Більше 10,4

101

Тригліцериди

(ммоль/л)

До 2 До 2,5 Більше 2,5

Анемія Відсутня Нормо-, гіпо- або

гіперхромія

Є

Т3, Т4 крові Норма або помірно

знижені

Знижені Значно знижені

ТТГ мкОд/мл Збільшений до 10 Більше 10 Значно збільшений

Ускладнення - - Серцева недостатність,

психоз, кретинізм,

полісерозити

Стан після

лікування

Всі симптоми зникають

на тлі адекватної замісної

терапії тиреоїдними

гормонами

Лабораторні показники

нормалізуються, залишається

сухість шкіри, схильність до

закрепів, зниження пам'яті,

розумової і фізичної

працездатності

Покращення стану, але

залишаються значно

виражені клінічні ознаки

Диференціальна діагностика гіпотиреозу і гломерулонефриту

Ознаки Гіпотиреоз Гломерулонефрит

Мерзлякуватість,

в'ялість, адинамія

Властиві Не властиві

Головний біль Не властивий Властивий

Порушення сну Сонливість Відсутні

Характер випорожнень Закрепи Може бути пронос

Пам'ять Ослаблена Нормальна

Випадіння волосся Властиве Не властиве

Анамнез Струмектомія, лікування

радіоактивним йодом, пологова

травма, спонтанний розвиток

Перенесені захворювання (ангіна,

тонзиліт)

Зовнішній вигляд Наявність загальних

щільних набряків

Наявність м'яких набряків

переважно на обличчі

Шкіра Тверда, суха, з воскоподібним

відтінком

Бліда

Межі відносної серцевої тупості Рівномірно зміщені Зміщена ліва межа

Частота серцевих скорочень Брадикардія Схильність до тахікардії

Артеріальний тиск Найчастіше знижений Часто підвищений

Загальний аналіз сечі Без особливих змін Альбумінурія, гематурія,

циліндрурія

Рівень тироксину в крові Знижений Не змінений

Функції нирок Не змінені Змінені азотовидільна,

концентраційна функції та

клубочкова фільтрація

Клініко-фармакологічні характеристики препаратів тиреоїдних гормонів

Препарат Всмоктування

препарату в кишках

Час дії препарату

Призначення препарату Відміна препарату

102

(у %) Початок дії Розвиток

ефекту

Досягнення

еутиреозу

Зменшення

ефекту

Закінчення

ефекту

L-Трийод-

тиронін

70-100

(у середньому

85)

4-8 год 24 год 7-12 діб 2-3

доби

8-10

діб

L-Тирок-

син

40-70

(у середньому

50)

12 год 3-4 доби 10-15 діб 2-3

доби

5-6 діб

Еквівалентні та середні дози препаратів тиреоїдних гормонів

Препарат Склад однієї таблетки Середня добова доза

На початку лікування Під час тривалого лікування

L-Тироксин 50,75, 100, 150,200,300, 1000

мкг тироксину

25-50 мкг 100-200 мкг

Трийодтиронін 20, 50 мкг трийодтироніну

гідрохлориду

20-50 мкг 50-100 мкг

Тиреотом Тироксину 40 мкг,

трийодтироніну 10 мкг

1 таблетка 2—4 таблетки

Тиреотом-форте Тироксину 120 мкг,


1/2 таблетки 1/2-1'Л таблетки

Тиреокомб Тироксину 70 мкг,

трийодтироніну 10 мкг,

калію йодиду 150 мкг

1/2 таблетки 1-3 таблетки

Новотирал Тироксину 100 мкг,


1/2 таблетки 1-2 таблетки

Протирид Тироксину 100 мкг,


1 /2 таблетки 1-2 таблетки

Дози L-тироксину для лікування природженого гіпотиреозу

Вік Добова доза, мкг/кг

Недоношені 8 – 10

0-3 міс. 10 – 15

3-6 міс. 8 – 10

6-12 міс. 6 – 8

1-3 роки 4 – 6

3-10 років 3 – 4

10-15 років 2 – 4

> 15 років 2 – 3

Замісна терапія L-тироксином при первинному гіпотиреозі

Хворі без кардіальної патології молодші

55 років

• Дозу L-тироксину призначають із розрахунку 1,6-1,8 мкг на 1 кг

маси тіла

• Орієнтовна початкова доза: жінки - 75-100 мкг/доб, чоловіки –

100-150 мкг/доб.

Хворі з кардіальною патологією або

старші 55 років

• Доза L-тироксину призначається із розрахунку 0,9 мкг/кг маси

тіла

• Початкова доза – 12,5-25 мкг/доб.

• Збільшувати на 12,5-25 мкг/доб з інтервалом в 2 місяці до

нормалізації рівня ТТГ в крові

• При появі або погіршенні кардіальної симптоматики провести

корекцію дози тироксину і кардіальної терапії

Новонароджені • 10 – 15 мкг/кг маси тіла

Діти • Більше 2 мкг на 1 кг маси тіла (залежно від віку)

103

Протокол лікування гіпотиреоїдної коми Діагноз коми встановлено

1-ша година 1. 100-150 мг гідрокортизону (30-60 мг преднізолону) в/в струминно.

2. 100-150 мг гідрокортизону (30-60 мг преднізолону), 250 мкг тироксину на фізіологічному

розчині натрію хлориду 500 мл в/в краплинно, 5% розчин аскорбінової кислоти 5 мл в/в

струминно.

3. Трийодтиронін 100 мкг перорально або інтраназально через зонд.

4. Оксигенотерапія. Штучна вентиляція легенів.

5. При гіпотиреоїдних набряках та артеріальному тиску вище 100 мл рт.ст. 2 мл лазиксу.

6. При низькому артеріальному тиску додатково мезатон 1% розчин 0,5-1 мл і корглікон

0,06% розчину 1 мл в/в краплинно.

7. Антибіотики широкого спектру дії.

Через 4 години 1. Гідрокортизон 75-100 мкг (преднізолон 30 мг) в/в краплинно на 5% розчині глюкози 200

мл кожні 4 години.

2. При анемії – еритроцитарна маса 100 мл в/в краплинно.

3. Оксигенотерапія.

4. Антибіотики широкого спектру дії.

Через 6 годин 1. Тироксин 250 мкг в/в краплинно на 5% розчині глюкози 200 мл кожні 6 годин.


При підвищенні температури тіла, нормалізації частоти пульсу, артеріального тиску доза тироксину знижується

до 200 мкг на добу.



Напередодні заняття асистент підбирає хворого з класичними симптомами

гіпотиреозу, включаючи лабораторні та інструментальні дослідження: (холестерин крові,

цукрова крива, білкові реакції, Т3, Т4, ТТГ, титр антитіл до ТПО, рефлексометрія і інші).

Для обстеження хворого асистент виділяє два студенти; один збирає анамнез, другий,

після цього, проводить об'єктивне обстеження з активною участю всієї групи. Викладач

контролює правильність виконання обстеження.

Звертається увага студентів на адинамію, в'ялість, повільність; на такі скарги

хворого як погіршення пам‘яті, сонливість, мерзлякуватість, набряки ніг, збільшення ваги

тіла, випадання волосся, зниження апетиту, метеоризм, запори, порушення місячних.

При об'єктивному обстеженні звертається увага на ріст хворого, осанку, сухість шкіри,

ломкість нігтів, набряклість обличчя, симптом Хертога; зміну тембру голосу, збільшення

язика, відбитки зубів по бокам його, зникнення ямки при натискуванні на набряклу кінцівку.

Акцентується увага на повільний пульс, різке ослаблення тонів серця, зниження

артеріального тиску.

На основі даних анамнезу і об'єктивного обстеження студенти, з допомогою

асистента формулюють попередній діагноз з указанням важкості захворювання, його

ґенезу і компенсації. Намічається схема лабораторного дослідження хворого, викладач

зачитує їх з історії хвороби. Звертається увага на наявність нормохромної анемії,

лімфоцитоз, зміни білкового та жирового обміну, зниження вТ3, Тв4, підвищення рівня

ТТГ, титру антитіл до ТПО, сплощення цукрової кривої, продовження часу Ахіллового

рефлексу та низьковольність ЕКГ з можливими порушеннями ритму та ознаками гіпоксії

міокарду.

Проводиться диференційна діагностика первинного і вторинного гіпотиреозу;

набрякового синдрому з артритом, діагностика по набряковому синдрому з алергічними

набряками та при серцево-судинній недостатності.

Обґрунтовуються питання лікування гіпотиреозу: дієта, дозування тироксину.

Розбираються особливості лікування у хворих з ішемічною хворобою серця, у хворих

похилого віку, при наявності гіпертонії; показання для призначення симптоматичної терапії.

Розбираються питання лікування гіпотиреоїдної коми. Диспансерний нагляд.

Медико-соціальна експертиза хворих на гіпотиреоз.

104


Етапи Години, хв. Навчальні посібники Місце



1. Організаційна частина. Перевірка

вихідного рівня знань студентів (усний і

тестовий контроль)


кімната


кімната


3.Клінічний розбір хворого під

керівництвом викладача, визначення

допоміжних методів дослідження,

виставлення діагнозу та призначення

лікування



4. Підведення підсумків, вирішення

ситуаційних задач, оцінка діяльності

кожного студента


Кімната


1. Вміти виявляти симптоми гіпотиреозу за даними анамнезу і даних

об‘єктивного обстеження.

2. Вміти диференціювати набряковий синдром при патології серцево-судинної

системи, нирок, гіпотиреозі, синдромі Пархона і алергічних захворюваннях.

3. Вміти диференціювати збільшення щитоподібної залози різного походження.

4. Вміти трактувати результати дослідження ліпідного, білкового, вуглеводного і

гормонального досліджень, ультразвукової діагностики щитоподібної залози.

5. Здобути навички діагностики гіпотиреозу, встановлення локалізації основного

процесу (первинний, вторинний, третинний гіпотиреоз).

6. Призначити адекватне патогенетичне і симптоматичне лікування гіпотиреозу,

оцінити його ефективність.

7. Визначити працездатність хворого, тактику диспансерного спостереження.


Клінічні задачі

Задача № 1. Хворий, 28 років. Скаржиться на мерзлякуватість, апатію, зниження апетиту,

закрепи, головний біль, погіршення пам'яті. Хворіє біля 3 років. Не лікувався.

Об'єктивно: Зріст - 174 см, вага - 80 кг. Шкіра бліда, холодна, суха. Щитовидна залоза не

збільшена. Пульс 58 за 1 хв., ритмічний. АТ - 120/180 мм рт ст. Межі відносної серцевої

тупості не зміщені. Тони серця послаблені. Обличчя пастозне, кисті набряклі. Інші данні без

відхилень від норми.

1. Діагноз

2. Які основні гормональні дослідження потрібно виконати для підтвердження діагнозу?

3. Як змінюється рівень холестерину при гіпотиреозі?

4. Вкажіть, які препарати потрібно призначити в першу чергу.

105

5. Який об'єктивний критерій використовується при підборі адекватних доз тиреоїдних

гормонів при гіпотиреозі?

6. Як довго проводиться гормональна терапія при гіпотиреозі?

Задача № 2. Хворий 3 років відстає в розумовому і фізичному розвитку. Народився в строк

при нормальних пологах. Маса тіла при народженні - 3600 г, зріст - 46 см. З перших місяців

життя відставав в фізичному і розумовому розвитку, сидіти почав в 1,5 років, не ходить, не

говорить, вимовляє лише окремі слова. Маса тіла при госпіталізації - 9800 г, зріст - 81 см.

Шкіра суха, потовщена, з незначним лущенням. Волосся рідке, ламке, тьмяне. Череп

великий, перенісся широке. Пульс 88 за хв., малий, АТ - 85/50 мм рт.ст. Тони серця

послаблені. Язик потовщений, рот напіввідчинений. Живіт збільшений, пупкове кільце

розширене. Яєчки маленькі, розміром в горошину, статевий член довжиною 2 см.

1. Діагноз і його обґрунтування.

2. Які із перерахованих обстежень потрібно провести дитині для підтвердження діагнозу:

ОТТГ; натрій і калій крові; Т3, Т4 в плазмі крові; ТТГ крові; рентгенографію черепа;

рентгенографію кісток (кістковий вік); екскрецію 17-КС і17-ОКС з сечею?

3. Які гормони впливають на розумовий розвиток дитини?

4. Які гормони впливають на диференціацію кісток скелету?

5. Яке лікування потрібно призначити дитині при неможливості провести додаткові

обстеження: преднізолон, тироксин, гонадотропін, трийодтиронін, префізон, амінолон,

церебролізин, вітамін А, Е, В1, В12?

6. Визначити прогноз у відношенні розумового розвитку дитини.

Задача № 3. Хворий 47 років, скаржиться на збільшення щитовидної залози, підвищену

втому в кінці дня. Апетит підвищений. Випорожнення 2 рази в тиждень. Появу утворення на

передній поверхні шиї вперше відмітила рік тому. Не лікувалась. Менструації не регулярні, 1

раз в 2-3 місяці, скудні.

Об-но. Зріст - 169 см., вага тіла - 88 кг. Шкіра суха. Пульс - 58 в 1 хв., ритмічний. АТ -

135/85 мм рт.ст. Межі відносної серцевої тупості: права та верхня сторона в нормі, ліва -

0,5 см зовні від середньо-ключичної лінії. Тони послаблені. Дихання везикулярне. Живіт

дещо вздутий. Печінка не збільшена. Щитовидну залозу видна при огляді, при пальпації

щільна з гладенькою нечутливою поверхнею. Периферичні лімфатичні вузли не збільшені.

1. Оцінити функцію щитовидної залози по даним клінічного дослідження.

2. Поставити та обґрунтувати попередній діагноз.

3. Визначити, які з перерахованих додаткових досліджень необхідно провести для

підтвердження діагнозу:

а/ дослідження загальних ліпідів та їх фракцій;

б/ глюкоза крові;

в/ визначення титру антитіл до тиреопероксидази;

г/ УЗД щитоподібної залози;

д/ сканування щитовидної залози;

е/ рентгенографія черепа;

є/ дослідження рівня тиреотропного гормону в плазмі крові;

ж/ дослідження рівня Т3, Т4 в плазмі крові;

з/ визначення добової екскреції з сечею 17-ОКС.

4. Вкажіть, які з перерахованих лікарських препаратів необхідно призначити хворій в

випадку медикаментозної терапії: а/ тироксин; б/ тиреотом; в/ трийодтироніна гідрохлорид;

г/ преднізолон; д/ індометацин; е/ діазолін.

Задача № 4. Хворий 49 років, хворіє на гіпотиреоз 8 років. Отримує тироксин 100 мкг вранці.

Останні півроку стан погіршився. Турбують болі ділянці серця з іррадіацією в ліву лопатку,

106

які виникають при ходьбі, задишка, зниження пам‘яті, сонливість. Маса тіла збільшилася на

5 кг. Відмічає посилене випадіння волосся на голові, сухість шкіри, набряки під кінець дня.

Об‘єктивно: зріст 171 см. маса тіла 88 кг. Шкіра суха, холодна на дотик. Обличчя пастозние,

дещо ціанотичне. Набряк кистей, гомілок, стоп. Набряки щільні, проте при натисканні

залишається невелика ямка. Волосся сухе, ломке, симптом Хертога позитивний.

Жовтушність долонь. Пульс 56 в хвилину, ритмічний, твердий. Межі серця - ліва в V

міжребір'ї на 2 см назовні від серединно-ключичної лінії. Судинний пучок 7 см. Тони серця

різко ослаблені. Дихання везикулярне, ослаблене. Нижній край печінки виступає на 3 см з-

під ребрового краю, чутливий. АТ - 150/90 мм рт.ст.

Загальний аналіз крові і сечі без відхилень від норми. Загальні ліпіди -10 г/л, холестерин

крові 8,3 ммоль/л, ЕКГ ; зниження вольтажу всіх зубців, подовжені інтервали P-Q, Q-T,

інтервали S-Т1-2, V4-5 нижче ізолінії.

1. Ступінь тяжкості гіпотиреозу?

2. Який рівень загальних ліпідів і холестерину (нормальний, понижений, підвищений)?

3. Чи можна збільшити дозу тироксину до 150 мкг на добу? Обґрунтуйте відповідь.

4. Які особливості лікування гіпотиреозу у осіб старшого і літнього віку за наявності

хронічної ішемічної хвороби серця?

5. Чи показані хворому серцеві глікозиди, якщо так - які з перерахованих; строфантин,

ізоланід, дигоксин?

6. Чи показані хворому сечогінні: Якщо так, які з перерахованих: фуросемід, верошпірон,

гипотіазад, урегіт. Обгрунтуйте відповідь.

7. Чим обумовлений жовтий колір долонь?

8. Чи показані хворому гіполіпідемічні препарати?

9. Виписати рецепт на тироксин.

Задача № 5. Хвора 38 років, хворіє на гіпотиреоз 10 років (після струмектомії з приводу

дифузного токсичного зоба). Приймала тироксин 100 мкг вранці. Два місяці тому у зв'язку з

погіршенням стану (з‘явилась слабкість, підвищена стомлюваність, сонливість) лікар

збільшив дозу до 150 мкг на добу. Стан покращав, проте в останні 7-10днів почало турбувати

серцебиття, пітливість, порушився сон.

Об'єктивно: зріст 169 см, маса тіла 71 кг, шкіра звичайної вологості. Пульс 88 за хвилину,

АТ- 130/70 мм рт. ст.. Набряків немає. Інші дані без відхилень від норми.

1. Причина виникнення серцебиття, пітливості, порушення сну.

2. Що доцільно провести?

а) збільшити, зменшити або тимчасово відмінити тироксин.

б) призначити бета-адреноблокатори

в) серцеві глікозиди

3. Який об'єктивний критерій використовується при підборі адекватних доз тиреоїдних

гормонів при лікуванні гіпотиреозу, зокрема у осіб літнього віку при поєднанні гіпотиреозу і

ІХС?

4. Який з препаратів: тироксин чи трийодтиронін має швидшу і виражену дію?

5. Чи може бути при гіпотиреозі нормальне поглинання радіоактивного йоду щитоподібною

залозою?

6. Чи змінюється зміст холестерину, загальних ліпідів при гіпотиреозі? Якщо так, то як?

7. Чи змінюється кістковий вік у дітей хворих гіпотиреозом? Якщо так, то як?

8. Чи впливає дефіцит тиреоїдних гормонів на розумовий розвиток дітей? Якщо так, то як?

9. Як довго проводиться гормональна терапія при гіпотиреоз (періодично у вигляді курсів

або постійно).

10. Виписати рецепти на тироксин, трийодтиронін.

107

Задача № 6. Хвора 33 роки, хворіє на дифузний токсичний зоб 2 роки, приймала мерказоліл

спочатку по 30 мг/добу, останній рік по 10мг щодня. Скаржиться на слабкість, підвищену

втомлюваність, сонливість, погану переносимість холоду. За півроку маса тіла збільшилася

на 6 кг. Об'єктивно: зріст 158 см, маса тіла 68 кг Шкіра суха на дотик, холодна.

Спостерігається випадіння волосся на голові, зовнішніх частинах брів. Набряків немає.

Пульс 56 за хвилину, АТ-120/80 мм рт. ст. Межі серця не зміщені, тони ослаблені, більше

перший. Щитоподібна залоза видна на око ("товста шия"), зміщується при ковтанні. При

пальпації щільна, безболісна.

1. Яка причина теперішнього стану хворого?

2. Які найбільш доступні дослідження необхідно провести для підтвердження діагнозу.

3. Тактика відносно подальшого прийому мерказоліла.

4. Які патогенетичні препарати необхідно призначити?

5. Який основний об'єктивний критерій оптимального дозування тиреостатичних препаратів і

тиреоїдних гормонів при лікуванні тиреотоксикозу і гіпотиреозу?

6. Виписати рецепти на мерказоліл, тироксин, преднізолон.

Методичну розробку підготував доц. Паламарчук А.В.



108








_________________

―_31_‖_серпня___ 2012 р








Тема заняття Тема №10: Тиреоїдити. Класифікація. Клініка.

Діагностика. Диференційна діагностика. Лікування.

Курс 4



109




1. Тема №10: Тиреоїдити. Класифікація. Клініка. Діагностика. Диференційна

діагностика. Лікування.


Тиреоїдити супроводжуються неприємними суб'єктивними відчуттями майже завжди,

за виключенням атрофічної форми автоімунного тиреоїдиту. Спостерігається зоб, інколи

вузлоутворення. Значна кількість тиреоїдитів супроводжується гіпотиреозом або

тиреотоксикозом. Велика різноманітність клінічних симптомів, атипові прояви визначають

певні труднощі в діагностиці і диференціальній діагностиці. Тому проблеми діагностики та

лікування тиреоїдитів є надзвичайно актуальними, їх вирішення сприяє зменшенню частоти

ускладнень цієї патології.


3.1. Загальна: на прикладі клінічного розбору хворого з тиреоїдитом навчити студентiв

вмiнню дiагностувати захворювання, провести диференцiальний дiагноз i призначити

лiкування.




1. Бiологiчну дiю гормонiв щитовидної залози на органiзм.

2. Класифiкацiю тиреоїдитiв.

3. Симптоми тиреїдитiв та їх патогенез /гострого, пiдгострого та аутоiмунного/.

4. Методи оцiнки функцiонального стану щитовидної залози.

5. Захворювання, з якими необхiдно диференцiювати тиреоїдити.

7. Фармакодинамiку препаратiв, якi застосовуються при лiкуваннi тиреоїдитів.

8. Показання для оперативного лiкування тиреоїдиту.


1. На основi анамнезу та об'єктивних данних виявити симптоми тиреоїдитів.

2. Вмiти диференцiювати збільшення щитовидної залози рiзного походження.

3. Диференцiювати гострий, пiдгострий та аутоiмунний тиреоїдити.



5. Призначити адекватне патогенетичне і симптоматичне лікування тиреоїдитів, оцінити його

ефективність.











2007. – С. 128-143.




110




5. Завдання на формування та перевірку вихідного рівня знань та умінь 1. 1. Хвора К., 52 роки, скаржиться на збільшення маси тіла, слабкість, закрепи,

погіршення пам‘яті. Вказані симптоми повільно наростали протягом останніх 1,5 року.

Об‘єктивно: сухість шкіри, помірний набряк обличчя та кінцівок, межі серця розширені,

тони приглушені, пульс – 66/хв., АТ – 110/70 мм рт. ст., щитоподібна залоза не пальпується.

У крові виявлені антитіла до тиреоглобуліну (+) та мікросомального антигену (+++); рівень

тиреотропного гормону – 15,2 мОД/л. УЗД щитоподібної залози: залоза зменшених розмірів,

неоднорідної структури. Встановіть діагноз:

1. *Автоімунний тиреоїдит, гіпотиреоз.

2. Дифузний нетоксичний зоб.

3. Автоімунний тиреоїдит без порушення функції ЩЗ.

4. Ендемічний зоб.

5. Підгострий тиреоїдит.

2. 2. У хворого М., 37 років, виявлено асиметричне збільшення щитоподібної залози

ІІІ ст., залоза болюча при пальпації, біль іррадіює у нижню щелепу. Температура тіла 380С.

Тиждень тому переніс ангіну. У загальному аналізі крові – прискорена ШОЕ. Найбільш

вірогідно, що у хворого:

1. *Підгострий тиреоїдит.

2. Фіброзний тиреоїдит.

3. Дифузний токсичний зоб.

4. Токсична аденома щитоподібної залози.

5. Автоімунний тиреоїдит.

3. 3. У дівчинки 14 років біля року тому з‘явилась дратівливість і плаксивість. Тоді ж

визначилася дифузно збільшена щитовидна залоза ІІ ступеня. Стан розцінений як прояв

пубертатного періоду. Лікування не проводилося. Дратівливість поступово змінилася

повною апатією. З‘явилися одутлість обличчя, пастозність м‘яких тканин, брадикардія,

запори. Наросли блідість шкіри з восковидним відтінком, щільність залози. Яке

захворювання варто припустити?

1. *Автоімунний тиреоїдит.

2. Дифузний токсичний зоб.

3. Рак щитовидної залози.


5. Пубертатний юнацький базофілізм.

4. Хвора 28 років скаржиться на біль в області шиї, яка посилюється при рухах голови,

ковтанні. Захворіла тиждень тому. t0 - 37,6

0. Шкіра звичайної вологості. Ps –84/хв. АТ –

120/70 мм рт.ст. Щитовидна залоза видна при ковтанні, при пальпації збільшена за рахунок

всіх відділів, болюча. Периферичні лімфатичні вузли не збільшені. ШЗЕ – 52 мм/год,

Лейк.крові – 8,1*109/л.

Яке лікування доцільно призначити хворому в першу чергу?

1. * Глюкокортикоїди

2. Тироксин

3. Антибіотики

4. β-адреноблокатори

5. Мерказоліл

111

4. 5. Хвора 30 років, впродовж 4 тижнів відзначає збільшення та ущільнення тканин

шиї, швидку втомлюваність. Об‘єктивно: пульс – 62/хв., АТ – 120/80 мм рт. ст., щитовидна

залоза рівномірно збільшена, з чіткими контурами, щільна, дібногорбкувата, рухома, з

навколишніми тканинами не зв‘язана. Температура тіла – 37,20С. Який найбільш імовірний

діагноз?

А. Вузловий гіпертиреоїдний зоб.

В.*Автоімунний тиреоїдит.

С. Флегмона шиї.

D. Вузловий еутиреоїдний зоб.

Е. Серединни киста шиї.

5. 6. Дитині 12 років. При профілактичному огляді виявлене дифузне збільшення

щитовидної залози ІІ ступеня. При аускультації серця виявлена приглушеність серцевих

тонів, частота серцевих скорочень 64/хв. Має схильність до запорів. При обстеженні –

анемія. Підвищено рівень антитіл до тиреоглобуліну. Яка можлива причина виявленої

симптоматики?

А.*Аутоімунний тиреоїдит.

В. Дифузний токсичний зоб.

С. Рак щитовидної залози.

D. Гіпертрофія щитовидної залози.

Е. Хронічний спастичний коліт.

7. Хвора К., 52 роки, скаржиться на збільшення маси тіла, слабість, закреп, погіршення

пам‘яті. Вказані симптоми повільно наростали протягом останніх 1,5 року. Об‘єктивно:

сухість шкіри, помірний набряк обличчя та кінцівок, межі серця розширені, тони

приглушені, пульс 66 за 1 хв. АТ 110/70 мм рт.ст. ЩЗ не пальпується. Методом ІФА виявлені

антитіла до тиреоглобуліну (+) та мікросомального антигену (+++); рівень ТТГ – 15,2 мО/л.

УЗД: залоза зменшених розмірів, неоднорідної структури. Встановіть діагноз.

A. *Аутоімунний тиреоїдит, гіпотиреоз

B. Аутоімунний тиреоїдит без порушення функції

C. Ендемічний зоб

D. Підгострий тиреоїдит

E. Дифузний токсичний зоб

8. У хворого М., 37 років, виявлено збільшення щитовидної залози ІІ-ІІІ ст., болюча при

пальпації, біль іррадіює у нижню щелепу. Температура тіла 37-38°С. Тждень тому переніс

ангіну. Найбільш вірогідно, що у хворого:

A. *Підгострий тироїдит

B. Дифузний токсічний зоб

C. Токсична аденома щитовидної залози

D. Аутоімунний тироїдит

E. Зоб Ріделя


1. Класифікація тиреоїдитів.

2. Причини, клінічні прояви, лабораторні та інструментальніознаки, диференційна

діагностика та лікування гострого тиреоїдиту.

3. Патогенез, характеристика клінічних стадій, диференційна, лабораторна та

інструментальна діагностика підгострого тиреоїдиту. Лікування.

4. Аутоімунний тиреоїдит. Післяпологовий тиреоїдит. Патогеез. Клінічні прояви,

диференційна та лабораторна діагностика. Сучасні критерії діагностики автоімунного

тиреоїдиту. Лікування.

112

5. Трактування зсуву іммунологічного стану, тонкоголкової біопсії щитовидної залози,

УЗД, термографії при тиреоїдитах.

6. Критерії адекватного лікування тиреоїдитів. Ускладнення тиреоїдитів, профілактика.

Диспансерізація.


Тип тиреоїдиту Етіопатогенетичні фактори

Гострий тиреоїдит Бактерії, гриби, паразити

Підгострий тиреоїдит Віруси

Хронічні тиреоїдити:

тиреоїдит Гашімото;

післяпологовий тиреоїдит;

лімфоцитарний тиреоїдит підлітків;

хронічний фіброзний тиреоїдит

(Ріделя)

Автоімунне походження хвороби

Діагностичні критерії автоімунного тиреоїдиту

1. Діагноз автоімунного тиреоїдиту (АІТ) не може бути встановлений лише на підставі даних

пальпації ЩЗ, а також збільшення чи зменшення її об‘єму за результатами УЗД.

2. Основними діагностичними ознаками, поєднання яких дає можливість установити діагноз

АІТ, є:

– збільшення об‘єму ЩЗ;

– наявність підвищеного титру антитіл до тканини ЩЗ та ультразвукові ознаки автоімунної

патології;

– первинний гіпотиреоз (маніфестний або субклінічний).

3. У разі виявлення гіпотиреозу (субклінічного або маніфестного) діагностика АІТ дає змогу

встановити природу зниження функції ЩЗ, але практично не позначається на тактиці

замісного лікування препаратами тиреоїдних гормонів.

4. Пункційна біопсія ЩЗ для підтверждення діагнозу АІТ не показана.

5. Дослідження в динаміці рівня циркулюючих антитіл до ЩЗ з метою оцінки розвитку і

прогресування АІТ не мають діагностичного й прогностичного значення.

Диференційна діагностика гострого та підгострого тиреоїдитів

Характеристика Гострий тиреоїдит Підострий тиреоїдит

Етіологія Бактеріальна (частіше Streptococcus

pyogenes, Staphylococcus aureus,

Streptococcus pneumoniae)

Вірусна

Анамнез Зв'язок з бактеріальною інфекцією,

Травма

Пороки розвитку щитоподібно-язичної

протоки

Зв'язок з попередньою вірусною

інфекцією

Температура тіла Фібрильна Зазвичай субфебрильна

ЩЗ Швидке, частіше асиметричне,

збільшення ЩЗ.

Ущільнення і біль у проекції ЩЗ,

особливо при пальпації,

Іррадіація болю у вухо, потилицю,

нижню щелепу. Шкіра над нею червона і

гаряча; може визначатися флуктуація

Збільшена (частіше асиметрично),

хвороблива, щільна

Функція ЩЗ Зазвичай не порушена Характерна стадійність плину:

113

Характеристика Гострий тиреоїдит Підострий тиреоїдит

перші 1-4 тижня може бути легкий

тиреотоксикоз, потім може бути

легкий гіпотиреоз, потім еутиреоз

Клінічний аналіз

крові

Лейкоцитоз зі зрушенням уліво.

ШОЕ помірно підвищена

Лейкоцитоз нормальний.

Може бути лімфоцитоз.

ШОЕ значно підвищена

УЗД ЩЗ Ділянки формування абсцесу Хмароподібна ділянка зі зниженою

ехогенністю без чіткої капсули, що

займає зазвичай не менш 1/3 частки

ЩЗ, що змінює розміри і

локалізацію в ході спостереження

Антитиреоїдні

аутоантитіла

Відсутні Можуть з'явитися на 3-й тижневі

захворювання і зберігатися

протягом 6-12 місяців

Лікування - Парентеральне введення антибіотиків

- Розкриття абсцесу і дренування - При

виявленні пороків розвитку щитовидно-

язичної протоки - їх усунення

- Глюкокортикоїди

- Нестероїдні протизапальні засоби

при легкому перебігу

- При тиреотоксикозі – -

адреноблокатори

Результат Можливі ускладнення: мимовільне

розкриття абсцесу, шийний

тромбофлебіт; рецидивуючий плин при

неусунутих анатомічних дефектах

Як правило, повне видужання

При підозрі на гострий тиреоїдит обов'язковим є дослідження аспірата з визначенням

чутливості флори до антимікробних препаратів.

Диференційний діагноз вузлового колоїдного зоба з гіпертрофічною формою хронічного

автоімунного тиреоїдиту (АІТ) та вогнищевою формою підгострого тиреоїдиту

Характеристика Вузловий колоїдний

(еутиреоїдний) зоб

Вогнищева форма

підгострого

тиреоїдиту

Хронічний

автоімунний

тиреоїдит

(гіпертрофічна

форма з утворенням

псевдовузлів)


існування

Роки (існує довго,

інколи буває

випадковою

знахідкою)

Швидкий клінічний

розвиток (дні).

Варіабельність

клінічної картини

Роки

Клінічні

прояви

Практично

безсимптомно, в

окремих випадках

незначний біль при

пальпації

Різка біль при

пальпації, під час

поворотів голови.

Швидка (дні)

нормалізація при

терапії

глюкокортикоїдами

У фазі еутиреозу


відсутня (зоб,

доступне пальпації

вузлове утворення).

Можливе

чергування фаз

тиреотоксикозу

(гашітоксикоз),

еутиреозу,

гіпотиреозу

114

Лабораторні дані

Еутиреоз

Збільшена ШОЕ, в

фазі загострення –

тиреотоксикоз

Рівень тиреоїдних

гормонів, відповідає

стадії АІТ.

Високі титри антитіл

до тиреопероксидази

УЗД

Утворення різної

ехогенності з чіткою

капсулою

Гіпоехогенна

ділянка в тканині

щитовидної залози

без чіткої капсули

Неоднорідна по

ехогенності ділянка

без капсули на тлі

характерної зміненої

картини при АІТ

Цитологічна картина Розтягнення

фолікулів, багато

колоїду, сплощення

тиреоцитів, ядерні

клітини без фігур

мітозу

Гігантські клітини

сторонніх тіл,

дистрофія

фолікулярного

епітелію, гістіоцити

Лімфоцитарна

інфільтрація, В-

клітинна

трансформація

(клітини Гюртле-

Ашкеназі)

Диференційний діагноз ДТЗ та різних форм тиреоїдитів

Ознаки ДТЗ Підгострий

грануломатозний

тиреоїдит

Хронічний

лімфоцитарний

тиреоїдит

Підгострий

лімфоцитарний

тиреоїдит

Етіологія автоімунний

дефект

вірусна автоімунний

дефект

після вагітності

Симптоми


стійкі не тривалий,

лікується ß–

блокаторами

тимчасові тимчасові

Інші симптоми,

окрім


переважають

симптоми з боку

серцево-

судинниої та

нервової

системи

нездужання,

лихоманка, біль в

ділянці ЩЗ

без особливостей без особливостей

Щитовидна залоза щільноеластична

, однорідна, не

болюча

болюча, щільна,

вузловата

невелика, щільна,

бугриста,

неболюча

щільна, чутлива,

бугриста

Загальний аналіз

крові, ШОЕ

без значних

відхилень

прискорене ШОЕ на

тлі нормальної

кількості лейкоцитів

без особливостей без особливостей

Антитиреоїдні

антитіла

підвищені не виявляються рідко визначаються рідко

Антитіла до

мікросомальних

антигенів

різко підвищені

в 30%

не виявляються виявляються у 85% рідко

Поглинання І131

ЩЗ

підвищено різко знижено понижено понижено

Ефект від

лікування

мерказолілом,

пропранолоном

аспірином,

преднізолоном

специфічного

немає

проходить

самостійно

115

Замісна терапія L-тироксином при первинному гіпотиреозі

Хворі без кардіальної патології

молодші 55 років

• Дозу L-тироксину призначають із розрахунку 1,6-1,8

мкг на 1 кг маси тіла

• Орієнтовна початкова доза: жінки - 75-100 мкг/доб,

чоловіки – 100-150 мкг/доб.

Хворі з кардіальною патологією

або старші 55 років

• Доза L-тироксину призначається із розрахунку 0,9

мкг/кг маси тіла

• Початкова доза – 12,5-25 мкг/доб.

• Збільшувати на 12,5-25 мкг/доб з інтервалом в 2 місяці

до нормалізації рівня ТТГ в крові

• При появі або погіршенні кардіальної симптоматики

провести корекцію дози тироксину і кардіальної терапії

Новонароджені • 10 – 15 мкг/кг маси тіла

Діти • Більше 2 мкг на 1 кг маси тіла (залежно від віку)



Напередоднi заняття асистент пiдбирає хворих з різними формами тиреоїдитів або

історії хвороб, включаючи лабораторнi та iнструментальнi дослiдження: /холестерин

кровi, цукрова крива, бiлковi реакцiї, Т3, Т4, ТТГ, титр антитiл до щитовидної залози,

рефлексографiя i iншi/.

Для обстеження хворого асистент видiляє два студенти; один збирає анамнез, другий,

пiсля цього, проводить об'єктивне обстеження з активною участю всiєї групи. Викладач

контролює правильнiсть виконання обстеження.

Звертається увага студентiв на стан щитоподібної залози та її функцію.

На основi даних анамнезу i об'єктивного обстеження студенти, з допомогою

асистента формулюють попереднiй дiагноз. Намiчається схема лабораторного дослiдження

хворого, викладач зачитує їх з Історiї хвороби. Проводиться диференційна діагностика.

Акцентується увага на сучасні критерії діагностики автоімунного тиреоїдиту.

Обгрунтовуються питання лiкування тиреоїдитів.

Диспансерний нагляд. Медико-соцiальна експеритиза хворих гiпотиреозом.









кімната


кімната






лікування


116






Кімната


1. Вміти виявляти симптоми тиреоїдитів за даними анамнезу і даних об‘єктивного

обстеження.

2. Вміти диференціювати збільшення щитоподібної залози різного походження.



4. Призначити адекватне патогенетичне і симптоматичне лікування гіпотиреозу і тиреоїдитів,

оцінити його ефективність.



Клінічні задачі

Задача № 1. Хвора 40 років, скаржиться на збільшення щитовидної залози на протязі 5

років. Перші 3 роки почувала себе добре, працювала. Потім з'явилась слабкість, втома,

мерзлякуватість, закрепи, збільшилась вага тіла, знизилась працездатність.

Зріст 162 см, вага тіла 80 кг, щитовидна залоза збільшена, видна на відстані 4-5 метрів, при

пальпації щільна, поверхня гладенька. Шкіра суха, випадіння зовнішніх частин брів. На

обличчі набряки. Пульс 60 в 1 хв. АТ = 130/80 мм. рт.ст. Межі серця не зміщені, тони

послаблені. Над легенями дихання везикулярне.

Загальний аналіз крові: еритроцити 2,5 г/л к.п. 0,8, ШЗЕ 24 мм/г, холестерин крові -8,3

мм/л, Час ахілового рефлексу - Д = 380 мс; S = 400 мс.

УЗД щитовидної залози: залоза збільшена в об'ємі, гіпоехогенна, структура неоднорідна,

відмічається чергування гіпер- та гіпоехогенних ділянок. Об'єм залози по методу Brunn:

права доля - 32 мм3, ліва доля 29 мм3.

1. Поставити діагноз, обгрунтувати його.

2. Призначити додаткові дослідження для підтвердження діагнозу.

3. Призначити лікування.

Еталон відповіді:

1. Автоімунний тиреоїдит, гіпертрофічна форма, зоб IIIст. Гіпотиреоз середньої тяжкості,

декомпенсація.

2. ТТГ та вільний тироксин крові, титр антитіл до тиреопероксидази.

3. Тироксин 50 мкг вранці, потім дозу поступово збільшувати до нормалізації ТТГ.

Задача № 2. Хвора 24 років, скаржиться на біль в області шиї, який ірадіює в вухо, важкість

при ковтанні. Скарги з'явились два місяці тому після перенесенної гострої респіраторної

інфекції, звернулась в поліклініку до ЛОР-лікаря, який при огляді змін не виявив.

Об'єктивно: загальний стан середньої важкості, зріст 168 см, вага тіла - 66 кг, температура

тіла 37,8 С. Шкіра волога, гаряча. Щитовидна залоза збільшена до ІІ ст., болюча при

пальпації, малорухлива. Пульс - 96 в 1 хв., ритмічний, АТ - 120/80 мм рт.ст. Межі відносної

серцевої тупості в нормі. Тони серця звучні, дихання везикулярне. Живіт при пальпації

м'який, нечутливий. Аналіз крові: лейкоцити - 9,0х109 /л, еритроцити - 4,5х10

12 г/л, Нв -

134 г/л, ШЗЕ - 30 мм/г. Холестерин крові - 4,04 мм/л, Т4 - 100 нмоль/л. Аналіз сечі без

патологічних відхилень.

1. Поставити попередній діагноз, обгрунтувати його.

117

2. Провести диференційну діагностику за симптомом: "біль в області передньої поверхні

шиї".

3. Визначити які з перерахованих препаратів необхідно призначити хворій: а/ пеніцилін; б/

преднізолон; в/ анаприлін; г/ індометацин; д/ мерказоліл; е/тироксин.



2. Біль в області передньої поверхні шиї може бути обумовлена: гострим тиреоїдитом,

крововиливом у щитовидну залозу, медіастинітом, хондроперихондритом, ангіною,

тонзилитом, фарингітом, ларингітом, патологією хребта і шийним міозитом.

3. б

Задача № 3. Хворий 47 років, скаржиться на збільшення щитовидної залози, підвищену

втому в кінці дня. Апетит підвищений. Випорожнення 2 рази в тиждень. Появу утворення на

передній поверхні шиї вперше відмітила рік тому. Не лікувалась. Менструації не регулярні, 1

раз в 2-3 місяці, скудні.

Об-но. Зріст - 169 см., вага тіла - 88 кг. Шкіра суха. Пульс - 58 в 1 хв., ритмічний. АТ -

135/85 мм рт.ст. Межі відносної серцевої тупості: права та верхня сторона в нормі, ліва -

0,5 см зовні від середньо-ключичної лінії. Тони послаблені. Дихання везикулярне. Живіт

дещо вздутий. Печінка не збільшена. Щитовидну залозу видна при огляді, при пальпації

щільна з гладенькою нечутливою поверхнею. Периферичні лімфатичні вузли не збільшені.

1. Оцінити функцію щитовидної залози по даним клінічного дослідження.

2. Поставити та обгрунтувати попередній діагноз.

3. Визначити, які з перерахованих додаткових досліджень необхідно провести для

підтвердження діагнозу:

а/ дослідження загальних ліпідів та їх фракцій;

б/ глюкоза крові;

в/ визначення титру антитіл до тиреопероксидази;

г/ УЗД щитоподібної залози;


е/ рентгенографія черепа;

є/ дослідження рівня тиреотропного гормону в плазмі крові;

ж/ дослідження рівня Т3, Т4 в плазмі крові;

з/ визначення добової екскреції з сечею 17-ОКС.

4. Вкажіть, які з перерахованих лікарських препаратів необхідно призначити хворій в

випадку медикаментозної терапії: а/ тироксин; б/ тиреотом; в/ трийодтироніна гідрохлорид;

г/ преднізолон; д/ індометацин; е/ діазолін.


1. Гіпотиреоз.

2. Автоімунний тиреоїдит, гіпертрофічна форма. Зоб II ст.. Гіпотиреоз, середньої важкості

декомпенсація.

3. а, в, г, є, ж,

4. а

Задача N 4. Хвора К., 23 роки. Скаржиться на біль в ділянці шиї, який посилюється при

ковтанні, рухах голови. Біль віддає у вухо. Захворіла тиждень тому після грипу.

Об'єктивно. Зріст 170 см, маса тіла 67 кг. Температура тіла - 37,2 С. Шкіра волога, тепла.

Пульс - 90 на хвилину, ритмічний. АТ - 125/70 мм рт. ст. Тони серця чіткі. Щитовидну

залозу видно при ковтанні. При пальпації вона збільшена за рахунок всіх відділів, щільна,

болюча більше права доля. Периферичні лімфатичні вузли не збільшені.

118

Додаткові дослідження. Лейкоцити крові - 9*10 /л. ШОЕ -56 мм/год.


2. Визначте план обстеження, та вкажіть очікувані результати.

3. Призначте лікування хворому. Випишіть рецепти на призначені препарати.

Задача N 5. Хворий М., 28 років. Скаржиться на загальну слабість, втому, збільшення маси

тіла, мезлякуватість, відчуття тиску в області шиї. Хворіє півроку.

Об'єктивно. Зріст 168 см, маса тіла 76 кг. Шкіра суха. Пульс - 62 на хвилину, ритмічний.

АТ - 125/80 мм рт. ст. Тони серця послаблені. Дихання везикулярне. Живіт м'який, без болю.

Печінка не пальпується. Щитовидна залоза збільшена за рахунок всіх відділів (видна при

ковтанні), на дотик щільна, поверхня гладка, неболюча, рухома. Периферичні лімфатичні

вузли не пальпуються. При УЗО щитовидна залоза збільшена в розмірах, гіпоехогення,

відмічаються також гіперехогенні ділянки. ЕКГ - синусова брадикардія, подовження

інтервалу Q - T, зниження вольтажу зубців.



3. Призначте лікування хворому. Випишіть рецепти на призначені препарати.

Задача N 7. Хвора З., 19 років. Скаржиться на збільшення щитовидної залози,

роздратування.

Об'єктивно. Зріст - 167 см, маса тіла - 70 кг. Пульс – 72 на хвилину. АТ - 125/80 мм рт. ст.

Тони серця звичайної гучності. Щитовидна залоза збільшена за рахунок всіх відділів

(товста шия), більше права доля, м'яка, не болюча. Очні симптоми негативні.

Додаткові дослідження. Тироксин крові 80 нмоль/л. Час ахілова рефлекса 260 мсек.

1. Визначте за даними клініки функціональний стан щитовидної залози.


3. Вкажіть, чи є необхідность проводити додаткові дослідження: а) поглинання 131I

щитовидною залозою; б) сканування щитовидної залози; в) УЗД щитовидної залози.

4. Визначте тактику лікування: а) спостереження; б) антиструмін; в) тироксин; г)

преднізолон; д) мерказоліл.

5. Хвора лікування не приймала, з'явилась на повторний огляд через 3 місяці. Щитовидна

залоза тих же розмірів. Вагітність 10 тижнів. Визначте тактику лікування: а)

спостереження; б) препарати йоду; в) мерказоліл; г) тироксин; д) преднізолон; е)

оперативне лікування.

6. Випишіть рецепти на тироксин, трийодтиронін.

Задача N 8. Хвора М., 41 року, скаржиться на збiльшення щитовидної залози на протязi 5

рокiв. Першi 3 роки почувала себе добре, працювала. Потiм з'явилась слабкiсть, втома,

мерзлякуватiсть, закрепи, збiльшилась вага тiла, знизилась працездатнiсть. Зрiст 162 см, маса

тiла 80 кг, щитовидна залоза збiльшена, видна на вiдстанi 4-5 метрiв, при пальпацiї щiльна,

поверхня гладенька. Шкiра суха, випадiння наружних частин брiв. На обличчi набряки.

Пульс 60 в 1 хв. АТ = 130/80 мм.рт.ст. Межi серця не змiщенi, тони послабленi. Над

легенями дихання везикулярне.

В загальному ан.кровi: еритр. 2,5 г/л к.п. 0,8 ШОЕ 24 мм/г, холестерин кровi -8,3 мм/л,

ТТГ кровi -12,3 мк ОД/мл. Час ахiлового рефлексу - Д = 380 мс; S = 400 мс. УЗД

щитовидної залози: залоза збiльшена в об'ємi, гiпоехогенна, структура неоднорiдна,

вiдмiчається чергування гiпер- та гiпоехогенних дiлянок. Об'єм залози по методу Brunn:

права доля - 32 мм3, лiва доля 29 мм3.

Питання:

1. Поставити дiагноз, обгрунтувати його.

2. Призначити додатковi дослiдження для пiдтвердження дiагнозу.

3. Перерахувати захворювання з якими потрібно проводити диференційний діагноз.

119

4. Призначити лiкування.

Відповіді:

1. Аутоімунний тиреоїдит, гіпертрофічна форма, дифузний гіпотиреоїдний зоб III ст.

2. Імунологічні дослідження, тонкоголкова біопсія щитовидної залози, рівень

антитиреоїдних антитіл, рівень Т3, Т4 пролактину.

3. Вузловий еутиреоїдний зоб, рак щитовидної залози, дифузний нетоксичний зоб,

підгострий тиреоїдити, зоб Ріделя.

4. Тироксин, теофиллін, тактивин, спленін, токоферола ацетат.

Задача N 9. Хвора З., 22 роки, скаржиться на бiль в областi шиї, яка пiдсилюється пiд час

руху голови, ковтаннi. Хворiє тиждень. Зрiст - 176 см, вага тiла - 72 кг. Шкiра звичайної

вологостi. Температура тiла не змiнена. Пульс 78 в 1 хв., ритмiчний, середньої величини.

АТ= 120/70

мм.рт.ст. Щитовидна залоза видна при ковтаннi. При пальпацiї не чутлива, щiльна,

збiльшена рiвномiрно за рахунок усiх вiддiлiв, периферичнi лiмфатичнi вузли не

пальпуються.

В загальному аналiзi кровi: лейкоц. - 9-10 г/л, лiмфоцити - 45%, ШОЕ 42 мм/год.

УЗД залози: дiлянки пiдвищеної та пониженої ехогенностi без чiтких меж, переважно

гiпоехогеннi.

Цитологiчне дослiдження щитовидної залози: багатоядернi гiгантськi клiтини,

фолiкулярний епiтелiй, колоїд, елементи кровi.

Питання:

1. Поставити та обгрунтувати дiагноз.

2. Призначити лiкування.

3. Перерахувати клінінчні стадії по мілку даного захворювання.

4. Перерахувати захворювання з якими необхідно проводити диференційний діагноз, та

провести.

Відповіді:

1. Підгострий тиреоїдити, зоб II ст., еутиреоз.

2. Преднізолон 50-100 мг/добу, тироксин, діклофенак.

3. Явища тиреотоксикозу, перехідна стадія, стадія гіпофункції, стадія відновлення.

4. Хондропериходрит гортант, рак щитовидної залози, гострий гнійний тиреоїдит,

дифузний токсичний зоб.

Задача N 10. Хворий А., 20 рокiв, скаржиться на загальну слабкiсть, головний бiль, бiль в

областi щитовидної залшози, яка посилюється при ковтаннi, поворотi голови, запрокиданнi

голови назад, iрадiює в нижню щелепу, вуха, потилицю. Нещодавно хворiв ангiною. Шкiра

волога, температура тiла 38,8 С. Щитовидна залоза збiльшена по III cт., шкiра над нею

гiперемована, при пальпацiї вiдмiчається рiзкий бiль в областi щитовидної залози, тканина

щiльна.

Пульс 92 в 1 хв., АТ = 125/80 мм.рт.ст. Тони серця звичайної звучностi. Над легенями

дихання везикулярне. Органи черевної порожнини без особливостей.

Питання:

1. Поставити попереднiй дiагноз, обгрунтувати його.

2. Провести диференцiйну дiагностику по симптомам: "бiль в областi передньої поверхнi

шиї" та "гiперплазiя щитовидної залози".

3. Призначити адекватну терапiю.

4. Визначити можливi ускладнення даного захворювання.

Відповіді:

1. Гострий тиреоїдит, зоб III ст.

2. Біль: Хондроперихондрит гортані, остеохондроз шийного відділу хребта, крововилень

в тканину щитовидної залози. Зоб: дифузний токсичний зоб, не токисчний зоб, рак щитовид-

120

ної залози, зоб Ріделя, кіста щитовидної залози.

3. Метронідазол 0,5%и - 500 мг, аугментин 0,5х3р, анапрілін 0,1х 2-3 рази, при відсутності

ефекту - глюкокортикоїди.

4. Гіпотиреоз, кіста щитовидної залози, абсцес щитовидної залози.

Задача N 11. Хвора Г., 24 роки. Скаржиться на бiль в областi шиї, iрадiючу в вухо,

важкiсть при ковтаннi. Скарги з'явились два мiсяцi тому пiсля перенесенної гострої

респiраторної iнфекцiї, звернулась в полiклiнiку до лор, який при оголядi змiн не виявив.

Об'єктивно: загальний стан середньої важкостi, зрiст 168 см, вага тiла - 66 кг, температура

тiла 37,8 С. Шкiра волога, горяча. Щитовидна залоза збiльшена до II ст., болюча при

пальпацiї, малорухлива. Пульс - 96 в 1 хв., ритмiчний, АТ - 120/80 мм.рт.ст. Межi вiдносної

серцевої тупостi в нормi. Тони серця звучнi, дихання везикулярне. Живiт при пальпацiї

м'який, не чутливий. Аналiз кровi: лейкоц. - 9,0х10 г/л, єрит. - 4,5х10 г/л, Нв - 134 г/лш,

ШОЕ - 30 мм/г. Холестерин кровi - 5,04 мм/л, Т4 - 100 нмоль/л. Аналiз сечi без патологiчних

вiдхилень.

Питання:

1. Поставити та обгрунтувати дiагноз.

2. Визначити які з препаратів слід призначити в першу чергу.

3. Які результати слід очікувати при проведенні УЗД та тонкоголковій біопсії.

4. Описати клінічні ознаки раку щитовидної залози.

Відповіді:

1. Підгострий тиреоїдит, зоб II ст, гіпертиреоз

2. Глюкокортикоїди, НСПЗП, бета-адреноблокатори.

3. Рівномірне зниження ехогенності; гігантськи багатоядерні клітини на фоні колоїду.

4. Щитовидна залоза щільна, бугриста, регіонарна лімфоаденопатія, атипові клітини в

біотаті.

Задача N 12. Хвора Ж., 22 роки, скаржиться на бiль в областi шиї, яка пiдсилюється при

поворотi голови, ковтаннi. Захворiла 2 тижня тому. Рiст - 170 см., вага тiла – 67 кг.

Температура тiла - 36,7 С. Шкiра звичайної вологостi. Пульс 84 в 1 хв. АТ - 125/70

мм.рт.ст. Щитовидна залоза видна при ковтаннi. При пальпацiї збiльшена за рахунок

усiх вiддiлiв, видна при нормальному положені голови, не чутлива, щiльна. Периферичнi

лiмфатичнi вузли не збiльшенi, ШОЕ - 46 мм/год, лейкоц. - 9х10 г/л.

Питання:

1. Поставити дiагноз.

2. Призначити дообстеження для пiдтвердження дiагнозу.

3. Надати лiкування.

4. Визначити прогноз.

5. Які лабораторні та інструментальні обстеження характеризують функцію щитовидної

залози.

Відповіді:

1. Підгострий тиреоїдит, зоб II ст, еутиреоз.

2. Загальний білок і його фракції, Т3, Т4, ТТГ, антитіла до ТПО, ТГ, УЗД щитовидної

залози.

3. Глюкокортикоїди, нестероїдні протизапальні препарати.

4. Холестерин крові, ТТГ, Т3, Т4, поглинання J131 щитовидною залозою, час ахіллового

рефлексу.

Задача N 13. Хворий М., 43 роки, скаржиться на наявнiсть пухлини в областi передньої

поверхнi шиї. Інших скарг немає. Вважає себе хворим 2 мiсяцi, коли родичi вперше

відмітили наявнiсть пухлинного утворення в областi шиї. В минулому нiчим не хворiв.

121

Об-но: зі сторони внутрiшнiх органiв без особливостей. Пульс - 76 в 1 хв. АТ - 130/80

мм.рт.ст. Щитовидна залоза збiльшена за рахунок правої долi, яка пальпується в виглядi

вузла розмiром 3х4 см, рухливого, не чутливого, не спаянного з оточуючими тканинами,

еластичної консистенцiї. Лiмифовузли шиї не збiльшенi. Загальний аналiз кровi без змiн.

На сканограмi:щитовидна залоза збiльшена в розмiрi, рiвномiрно накопичує iзотоп.

Поглинання J131 2 г - 15%, 4 г - 18%, 24 г - 34%.

Питання:

1. Поставити попередній дiагноз.

2. Оцінити дані сканограми та поглинання J 131

3. Призначити необхідні дообстеження.

4. Рекомендувати лікування.

Відповіді:

1. Аутоімунний тиреоїдит, гіпертрофічна форма, змішаний еутиреоїдний зоб II ст. Вузол

правої долі.

2. Поглинання J 131 відповідає нормі, на сканограмі гіперплазія щитовидної залози.

3. Тонкоголкова біопсія, УЗД щитовидної залози, титр антитіл до тиреоглобуліну, тканини

щитовидної залози.

Задача N 14. Хвора С., 37 рокiв, скаржиться на рiзкий бiль в областi шиї, що iрадiює в

вуха, голову, пiдсилюється при поворотах голови, кашлi, слабкiсть, пiдвищення

температури тiла до 38 С, часте серцебиттия, дифузну пiтливiсть, тремтiння кiнцiвок,

плаксивiсть, дратiвливiсть. хворiє 7 днiв, був грип.

Об-но: Шкiра пiдвищенної вологостi. Пульс 110 в 1 хв., тони серця нормальної звучностi,

АТ 120/80 мм.рт.ст. Легенi та органи брюшної черевини без особливостей. Щитовидна

залоза дифузно збiльшена до III ст., не чутлива при пальпацiї, рухлива.

Шкiра над нею не змiнена. Лiмфовузли шиї не збiльшенi. Тремор пальцiв рук. Загальний

ан.кровi без змiн. Поглинання J131 2 г - 6%, 4 г - 8%, 24 г - 10%.

Питання:

1. Поставити дiагноз.

2. Провести диференційний дiагноз.

3. Призначити необхідні дообстеження.

4. Трактувати поглинання J131 щитовидною залозою.

5. Надати лікування.

Відповіді:

1. Дифузний токсичний зоб IIIст, середньої важкості, стадія декомпенсації.

2. Диференціюємо з гострим та підгострим тиреоїдитом, крововиливом в щитовидну залозу.

3. Холестерин Т3, Т4 крові, час ахіллового рефлексу, тиреостимулюючі антитіла.

4. Поглинання J 131 понижено (частковий блок щитовидної залози).

5. Мерказоліл, анаприлін, тазепам, глюкокортикоїди, оперативне втручання(?).

Задача 15. Хвора О., 44 роки. Скаржиться на загальну слабкiсть, бiль в областi серця,

серцебиття, iнколи сонливiсть, дратiвливiсть. Вважає себе хворою бiля 3 рокiв, на протязi ос-

таннього року знаходилась пiд наглядом терапевта та невропатолога, лiкування, що

отримувала було неефективним.

Об-но. Загальний стан средньої важкостi; рiст - 166 см, вага тiла - 66 кг. Шкiра звичайного

кольору, волога. Щитовидна залоза дифузно збiльшена (збiльшення III ступеню), щiльно-

еластичної консистенцiї, пiдковоподiбної форми з гладенькою, рiвною поверхнею,

рухлива. Пульс - 100 в 1 хв., ритмічний, артерiальний тиск 18,7/9,3 кПа (140/70

мм.рт.ст.). Межi вiдносної серцевої тупостi в межах норми. Тони серця послабленi,

систолiчний шум над верхiвкою. Дихання над легенями везикулярне. При пальпацiї органiв

черевної порожнини патологiї не виявлено.

122

Додатковi дослiдження. Аналiз кровi: гемоглобiн - 0,74 ммоль/л (12,04 г/л), лейкоцити - 6,5

г в 1 л (6,5х10 в 1 л), ШОЕ - 12 мм/год. Аналiз сечi без особливостей. Лiпiди загальнi - 10,02

г/л, холестерин - 6,02 ммоль/л. Поглинання J131 щитовидною залозою через 2 г - 17,5%,

6 г - 27,6%, 24 г -33,5%. Сканограма щитовидної залози: контури не чiткi, штриховка

густа, нерiвномiрна, форма пiдковоподiбна. Ехограма: акустичнi зони мiлковогнещевого

ущiлення тиреоїдної тканини, що чергуються з зонами акустично м'якої тканини,

характеризуються частими ультразвуковими колиханнями (хвилями) середньої величини та

iнтенсивностi.

ПИТАННЯ:

1. Оцiнити функцiональний стан щитовидної залози та данi сканування.

2. Поставити та обгрунтувати поперднiй дiагноз.

3. Призначити лiкування. Виписати рекомендованi лiкарськi препарати.

Відповіді:

1. Еутиреоз. Запальний процес

2. Аутоімунний тиреоїдит, гіпертрофічна форма. Дифузний еутиреоїдний зоб III ст.

Невростеничний синдром.

3. Тироксин, преднізолон, хірургічне втручання(?)

Задача 16. Хворiй Р., 47 рокiв. Скаржиться на збiльшення щитовидної залози, пiдвищену

втому в кiнцi дня. Апетит пiдвищений. Стул має схильнiсть до закрепу. Наявнiсть утворення

на переднiй поверхнi шиї вперше вiдмiтила рiк тому. Не лiкувалась. Менструацiї не

регулярнi, 1 раз в 2-3 мiсяцi, скуднi.

Об-но. Рiст - 169 см., вага тiла - 88 кг. Шкiра тила кiстей, передплiччя суха. Пульс - 62 в 1

хв., ритмiчний. АТ - 18/11,3 кПа (135/85 мм рт.ст.). Межi вiдносної серцевої тупостi: права

та верхня сторона в нормi, лiва - 0,5 см зовнi вiд середньоключечної лiнiї. Тони послабленi.

Дихання везикулярне. Живiт дещо вздутий. Печiнка не збiльшена. Щитовидна залоза видна

при оглядi (кругла шия), при пальпацiї щiльна з гладенькою нечутливою поверхнею.

Периферичнi лiмфатичнi вузли не збiльшенi.

Питання:

1. Оцiнити функцiю щитовидної залози по даним клiнiчного дослiдження.

2. Поставити та обгрунтувати попереднiй дiагноз.

3. Визначити, якi з перерахованих додаткових дослiджень н-

обхiдно провести для пiдтвердженння дiагнозу:

а/ дослiдження занальних лiпiдiв та їх фракцiй;

б/ тест толерантностi до глюкози;

в/ визначення титра антитiл до тиреоглобулiну;

г/ дослiдження йодонакопичувальної функкцiї щитовидної залози (поглинання J131);


е/ рентгенографiя черепа;

є/ дослiдження рiвня тиреотропного гормону в плазмi кровi;

ж/ дослiдження рiвня Т3, Т4 в плазмi кровi;

з/ визначення добової екскрецiї з сечею 17-ОКС;

и/ все вищесказане.

4. Визначте, яке лiкування - хiрургiчне чи медикаметнтозне необхiдно рекомендувати

хворiй при вiдсутностi можливостi провести функцiональне дослiдження щитовидної

залози; вкажiть, якi з перерахованих лiкарських препаратiв необхiдно призначити хворiй в

випадку медикаментозної терапiї: а/ тироксин; б/ тиреотом; в/ трийодтиронiна

гiдрохлорид; г/ преднiзолон; д/ iндометацин; е/ дiазолiн; ж/ тиреокомб.

Задача N 17

123

Хвора Л., 51 рік. Скаржиться на біль в області передньої поверхності шиї з ірадіацією в вуха,

посилення болей, при повороті голови пониження ваги тіла, апетиту, сухість в роті,

спрагу,загальну слабкість. Хворіє 2 тижні, коли вперше з'явився біль в області шиї,

підвищилась температура тіла до 38'С. Лікувалась за місцем проживання. Отримувала

цефран, абактал. Стан покращився. Два роки хворіє, на цукровий діабет, лікується

манінілом-5 2 таб.вранці і 1 таб. ввечері.

Об-но: зріст 154, вага тіла 80 кг. Тургор шкіри понижений. Щитовидна залоза збільшена до

IIст, щільна, нерухома визначається іль при пальпації в області правої долі. Лімфатичні

вузли не збільшені. Пульс 80 в 1 хв. АТ=140/90 мм рт.ст. Тони серця рівномірно послаблені.

Над легенями дихання везикулярне.

Питання:

1. Поставити діагноз

2. Призначити обстеження

3. Було зроблено тонкоголкову біопсію щитовидної залози. Результати: на фоні елементів

крові з нижчим лімфоцитозом, фрагменти фолікулярного епітелію з дистрофічними

змінами і цитолізом, багатоядерні гігантські тиреоцити.

Як трактувати представлені дані?


Відповіді:

1. Підгострий тиреоїдити, зоб II ст, еутиреоз. Цукровий іабет, 2 тип, середньої важкості.

Первинне ожиріння II ст.

2. Пункційна біопсія, щитовидної залози, УЗД щитовидної залози, час ахілового рефлексу

ліпідограма, ЕКГ, глікемічний та глюкозуричний профіль.

3. Підгострий тиреоїдит

4. Преднізолон, тироксин, манініл

Задача N 18

Хвора Т., 29 років. Скаржиться на періодичне серцебиття при фізичному навантажені,

дифузну пітливість, гловний біль, тремтіння рук, головний біль, втрату ваги тіла при

нормальному апетиту, загальну слабкість, недомагання. Хворіє останні 7 місяців після

психотравми не лікувалась. В анамнезі часті ГРЗ.

Об-но: зріст 160 см, маса тіла - 53 кг. Двобічний лагофтальм. Щитовидна залоза дифузно

збільшена до III ст, щільна, рухома, не чутлива при пальпації, шкіра над залозою нормальна,

лімфатиичні вузли без особливостей. Пульс 120 в 1' АТ = 120/50 мм рт.ст. Межі серця не

зміщені,тони гучні. Дихання везикулярне.

Питання:

1. Поставити попередній діагноз

2. Очікуванні результати: тонкоголкової біопсії щитовидної залози і ахілового рефлексу,

УЗД.

3. Надати хворій лікування.

Відповіді:

1. Аутоімунний тиреоїдит, дифузний зоб III ст. Хасітоксикоз, середньої важкості в стадії

декомпенсації.

2. Пласти та фрагменти фолікулярного епітелію з активною проліферацією, лімфоїдна

інфільтрація, клітини Гюритле-Ашкеназі.

Час ахілового рефлексу S=D=220мм. УЗД Щитовидна залоза збільшена. Тканина

гіпоехогенна. Структура не однорідна за рахунок чергування гіпо- та гіперехогенних

ділянок. Об'єм залози за методом Brunn права доля - 24 мм3, ліва доля – 22 мм3.

3. Мерказоліл, анаприлін, екстракт валеріани, нероболіл.

Задача N 19

124

Хвора О., 47 років. Скаржиться на загальну слабкість, періодичне серцебиття після

хвилювання, змерзлякуватість, пониження апетиту, погіршення пам'яті, набряки обличчя.

Хворіє 6 років. Отримує 150 мкг тироксину останніх 2 місяці по 75 мкг (зменшила дозу

самостійно).

Об-но: зріст 164 см, вага тіла = 62кг. Щитовидна залоза збільшена,видна при закинутій

голові назад, щільна, не однорідна, малорухома. Лімфатичні вузли не збільшені. Пульс 64 в

1 хв, АТ = 110/70 мм рт.ст. Тонисерця ритмічні,дещо послаблені.Дихання везикулярне.

Органи черевної порожнини без особливостей. Набряків на ногах немає. Дані

лабораторних обстежень. Загальні ліпіди - 0,2 г/л, ХЛ - 6,7 мм/л. Цукрова крива: 3-3,21 -

3,05 мм/л. Загальний аналіз крові: еритроцити 3,9х10(12) г/л, Нв -110 г/л, к.н. - 0,8,

лейкоцити - 4,8х10(9) г/л, ШОЕ - 5мм/годину.Час ахілловогорефлексу Д=S=340

мл/с.Пункційна біопсія: на фоні елементів крові високий рівень лімфоідної інфільтрації,

волокна фібрину, цитоліз фолікулярного епітелію.

Питання:

1. Дати оцінку лабораторним даним


3. Провести диференційний діагноз

4. Призначити лікування

Відповіді:

2. Аутоімунний тиреоїдит, гіпертрофічна форма, дифузний зоб II ст. Гіпотиреоз середньої

важкості

3. Підгострий тиреоїдит дифузний нетоксичний зоб, зоб Ріделя, рак щитовидної залози.

4. Тироксин, трийодтиронин, діклофенак, ціанкобаламін.

Задача N 20

Хвора Л., 36 років. Скаржиться на постійне серцебиття, тремтіння рук, дратівливість,

втрату ваги тіла на 4 кг за місяць при нормальному апетиті, загальну слабкість. Тепло і

холод переносить нормально. Хворіє 5 місяців, лікувалась амбулаторно, отримувала

тироксин і анапрілін. Останні 3 тижні в зв'язку з тахікардією не отримує тироксин.

Об-но: зріст 155 см, маса тіла = 49 кг. Емоційно лабільна. Щитовидна залоза видна на

відстані, при пальпації щільна, рухома, шкіра над залозою не змінена, лімфовузли не

збільшені. Пульс 126 в 1 хв, АТ = 120/80 мм рт.ст. Межі серця не зміщені, тони гучні. Над

легенями дихання везикулярна. Органи черевної порожнини без особливостей.

Дані лабораторних обстежень:

Тонкоголкова біопсія щитовидної залози. Значна кількість пластів фолікулярного епітелію

з проліферацією, по мікро- і макрофолікулярному типу, місцями помірна лімфоїдна

інфільтрація на фоні скудного колоїду та крові. Час ахіллового рефлексу = S=200мс,

Д=220мс. Загальний аналіз крові: еритроцити - 3,5г/л, Нв - 102 г/л, к.п. - 0,8, лейкоцити -

6,83 г/л, РОЕ - 5 мм/год

Питання:

1. Поставити попередній діагноз

2. Призначити лікування

3. прогноз відносно видужання.

Відповіді:

1. Аутоімунний тиреоїдит, гіпертрофічна форма, зоб III ст, гіпертиреоз.

2. Преднізолон, анаприлін, тироксин, оперативне втручання(?)

3. Сприятливий при використанні адекватної терапії.




125








_________________

―_31_‖_серпня___ 2012 р








Тема заняття Тема №11: Синдром тиреотоксикозу. Дифузний

токсичний зоб. Класифікація, клініка. Дані параклінічних

методів обстеження. Диференційний діагноз.

Курс 4



126




1. Тема №11: Синдром тиреотоксикозу. Дифузний токсичний зоб. Класифікація, клініка.

Дані параклінічних методів обстеження. Диференційний діагноз.


Тиреотоксикоз – це синдром клінічних та біохімічних проявів надмірного вмісту

тиреоїдних гормонів у крові, незалежно від причини підвищення їхнього рівня. У більшості

випадків тиреотоксикоз розвивається внаслідок надмірної продукції тиреоїдних гормонів

щитоподібною залозою (гіпертиреоз). Серед усіх форм тиреотоксикозу 90% становить

дифузний токсичний зоб і тиреотоксична аденома.

Різноманітність клінічних симптомів тиреотоксикозу обумовлює виникнення певних

труднощів при діагностиці захворювання. В зв‘язку з цим особливо важливо вміти своєчасно

виявити симптоми тиреотоксикоза, провести диференціальну діагностику основних його

симптомів, оцінити особливості перебігу захворювання, вчасно призначити відповідне

лікування дифузного токсичного зоба, що допомагає запобігти багатьом тяжким

ускладненням хвороби, таким як міокардіопатія (тиреотоксичне серце), гіпертензія,

тиреотоксична енцефалопатія, швидке прогресування офтальмопатії, порушення функції

печінки, остеопороз.

Схожі клінічні симптоми спричинюють необхідність диференціальної діагностики

дифузного токсичного зоба з автоімунним тиреоїдитом, раком щитоподібної залози, що

перебігає з тиреотоксикозом, оскільки правильно призначене хірургічне лікування часто

зберігає життя хворого.


2.1. Загальна: на прикладі клінічного розбору хворого на дифузний токсичний зоб навчити

студентів виявляти основні клінічні ознаки захворювання, методам дослідження

функціонального стану щитовидної залози, диференційній діагностиці тиреотоксикозу.



1. Механізм регуляції функції щитовидної залози.

2. Біологічну дію гормонів щитовидної залози на організм.


4. Критерії важкості тиреотоксикозу.

5. Основні симптоми дифузного токсичного зобу і їх патогенез.


1. Трактувати ступінь збільшення щитовидної залози.

2. Виявити очні симптоми тиреотоксикозу.

3. Трактувати дані досліджень Т3, Т4, ТТГ, титру антитіл

до тканини щитовидної залози, рефлексограму, цитологічне

дослідження щитовидної залози.

4. Визначати ступінь важкості тиреотоксикозу.

5. Провести диференційну діагностику гіпертиреоїдного

синдрому.





127






2007. – С. 91-113.








1. Жінка 25 років, вагітна 24 тижні. Скаржиться на емоційну лабільність, підвищену

збудливість, тахікардію, періодичне підвищення АТ. До вагітності була під наглядом

ендокринолога з приводу збільшення щитовидної залози. Який метод найбільш доцільно

використовувати для уточнення діагнозу?

А. Сцинтиграфія щитовидної залози з Тс99м

.

В. Дослідження йоднакопичувальної здатності щитовидної залози з J131

.

С. Сканування щитовидної залози з J131

.

D.*Радіоімунологічне визначення вмісту гормонів щитовидної залози (Т3 та Т4) та ТТГ.

Е. МРТ.

2. У жінки 50 років виявлена фібриляція передсердь. В анамнезі простудні захворювання,

ангіни. Об‘єктивно: t – 37,10С, ЧСС – 128/хв., пульс – 128/хв., АТ – 145/60 мм рт. ст.

Збільшення щитовидної залози ІІІ ступеня. Ліва межа серця на 2 см назовні від лівої

середньоключичної лінії. Тони серця голосні, систолічний шум над верхівкою, акцент ІІ тону

в другому міжребір‘ї зліва біля грудини. Шкіра волога. Проявом якого захворювання

найбільш імовірно є аритмія?

А. Клімактеричної кардіоміопатії.

В.*Дифузійного токсичного зоба.

С. Ревматичного пороку.

D. Дилатаційної кардіоміопатії.

Е. Міокардитичного кардіосклерозу.

3. У жінки 47 років скарги на слабкість, пітливість, тремтіння в тілі, втрату ваги,

серцебиття, збільшення розмірів шиї, сльозотечу, світлобоязнь. Об‘єктивно: щитоподібна

залоза дифузно збільшена, еластична, рухома, безболісна. ЧСС – 128/хв, фібриляція

передсердь. Який із симптомів найвірогідніше дозволить оцінити ступінь важкості

тиреотоксикозу?

А.*Наявність аритмії.

В. Розміри щитоподібної залози.

С. Стан очних яблук.

D. Зріст та вага.

Е. Цифри артеріального тиску.

4. Жінка 56 років протягом 6 тижнів лікується з приводу бактеріального ендокардиту.

Температура тіла нормалізовалась, зникла анемія. Однак за останній тиждень посилилась

слабкість, серцебиття, з‘явився біль в ділянці серця, фібриляція передсердь. АТ -

128

160/60 мм рт. ст. Щитоподібна залоза ІІІ ступеня, в правій частці – вузол 3×4 см. Яка

найбільш імовірна причина виникнення фібриляції передсердь?

А. Атеросклероз коронарних артерій.

В. Інфекційний міокардит.

С.*Гіперпродукція тиреоїдних гормонів.

D. Гіперпродукція тиреотропіну.

Е. Підвищений рівень катехоламінів.

5. Хвора 48 років скаржиться на роздратованість, пітливість, тремор рук, серцебиття,

зниження маси тіла, прогресуючу слабкість, порушення сну. Хворіє біля року. Об‘єктивно:

шкіра волога, тепла, щитоподібна залоза дифузно збільшена до ІІІ ступеня, еластичної

консистенції, наявні симптоми Кохера, Грефе, Штельвага. Пульс – 118/хв, АТ -

150/60 мм рт. ст. Тони серця посилені, систолічний шум над верхівкою. Попередній діагноз:

А. Хронічний автоімунний тиреоїдит.

В.*Дифузний зоб ІІІ ст., тиреотоксикоз.

С. Дифузний зоб ІІІ ст., еутиреоз.

D. Дифузний зоб ІІІ ст., вегетосудинна дистонія.

Е. Дифузний зоб ІІІ ст., клімактеричний синдром.

6. Жінка 25 років хворіє на дифузний токсичний зоб упродовж 5 років. Емоційно лабільна,

при огляді – тремор пальців рук, шкіра волога, тепла, верхівковий поштовх посилений, межі

серця зміщені вліво, фібриляція передсердь, систолічний шум на верхівці. Пульс – 96/хв, АТ

- 170/70 мм рт. ст. Щитоподібна залоза збільшена до ІІІ ступеня. Які патогенетичні

механізми лежать в основі порушення функції серцево-судинної системи у хворої?

А. Збільшення чутливості рецепторів до катехоламінів.

В.*Пошкоджуюча дія тиреоїдних гормонів на міокард.

С. Посилення катаболізму білкових субстратів.

D. Вплив тиреостимулювальних антитіл.

Е. Зміна тонусу вегетативної нервової системи.

7. Хвора Р., 32 років, скаржиться на постійну роздратованість, серцебиття, біль в очах,

сльозотечу, схуднення на 10 кг за 4 місяці. Об‘єктивно: шкіра тепла, волога, легкий

екзофтальм, наявні симптоми Грефе, Кохера, Мебіуса. Щитоподібна залоза дифузно

збільшена, що видно при ковтанні, безболісна. Пульс – 108/хв, АТ - 140/66 мм рт. ст.

Дрібний тремор пальців рук. Ваш діагноз?

А. Гострий тиреоїдит.

В. Вузловий токсичний зоб.

С.*Дифузний токсичний зоб.

D. Неврастенія.

Е. Підгострий тиреоїдит.

8. Хворий 32 років скаржиться на виражену слабкість, схуднення, серцебиття, тремор

кінцівок та всього тіла, пітливість. Об‘єктивно: зниженої ваги, шкіра волога, тепла.

Щитоподібна залоза збільшена до ІІІ ст., еластична, безболісна. Пульс – 108/хв, тони серця

посилені, АТ - 160/55мм рт. ст. Попередній діагноз?

А. Хронічний фіброзний тиреоїдит.

В. Дифузний еутиреоїдний зоб.

С. Хронічний автоімунний тиреоїдит.

D.*Дифузний токсичний зоб.

Е. Підгострий тиреоїдит.

129

9. Хвора жінка 35 років через місяць після перенесеного грипу стала скаржитися на

схуднення, серцебиття, пітливість, роздратованість, тремор рук, відчуття жару в тілі, появу

розлитої безболісної припухлості в нижньому відділі шиї. Температура у хворої нормальна,

апетит добрий, шкіра волога, тепла. Хвора підвищено збудлива як емоційно, так і рухливо.

Хворіє 4 місяці. Який найбільш імовірний діагноз?

А. Підгострий тиреоїдит.

В. Дифузний нетоксичний зоб.

С.*Дифузний токсичний зоб.

D. Рак щитоподібної залози.

Е. Гострий тиреоїдит.

10. Хвора 42 років скаржиться на емоційну лабільність, пітливість, серцебиття. Пальпаторно

відмічається збільшення розмірів щитоподібної залози. При скануванні з 99mTc-

пертехнетатом: щитоподібна залоза звичайної форми, збільшена, розподіл

радіофармпрепарату рівномірний. При радіоімунологічному визначенні гормонів

щитоподібної залози: вміст вільного тироксину, трийодтироніну збільшений, тиреотропний

гормон знижений. Який найбільш імовірний діагноз?

А. Дифузний зоб, гіпотиреоз.

В. Дифузний зоб, еутиреоз.

С. Хронічний автоімунний тиреоїдит.

D.*Дифузний зоб, тиреотоксикоз.

Е. Хронічний фіброзний тиреоїдит.

11. Хвора 30 років, скаржиться на дратівливість, плаксивість, серцебиття, схуднення. Хворіє

впродовж року. При пальпації виявляється рівномірне збільшення обох часток щитовидної

залози, щільно-еластичної консистенції, позитивні симптоми Кохера та Мебіуса. Виражений

екзофтальм. Пульс – 100/хв. Йод-накопичувальна функція: через 2 години – 23,5%; через

4 години – 37,5%; через 24 години – 68,9%. Який найбільш імовірний діагноз?

А.*Тиреотоксичне воло.

В. Ендемічне воло.

С. Воло Ріделя.

D. Рак щитовидної залози.

Е. Воло Хашимото.

12. У хворої 30 років після перенесеного грипу стала наростати слабість, дратівливість,

пітливість. Хвора схудла, з‘явилося тремтіння у руках, серцебиття. При огляді: шкіра

обличчя гіперемована, волога, екзофтальм, позитивний симптом Марі, пульс – 120/хв.,

щитовидна залоза збільшена, м‘яка, безболісна. ТТГ крові – 0,2 мМЕ/л (N – 0,4-4 мМЕ/л).

Який найбільш імовірний діагноз?

А. Дифузний токсичний зоб. Легкий тиреотоксикоз

В. Автоімунний тиреоїдит. Гіпотиреоз.

С. Ендемічний зоб.

D.*Дифузний токсичний зоб. Тиреотоксикоз середньої важкості.

Е. Рак щитовидної залози.

13. Хвора 45 років скаржиться на втомлюваність, пітливість, дратівливість. Об‘єктивно:

неспокійна. Пульс – 108/хв., тремор рук. Щитовидна залоза збільшена (ІІ ст.), м‘яка,

безболісна. Вкажіть найбільш інформативне дослідження, яке необхідно виконати для

підтвердження діагнозу тиреотоксикозу?

А.*Визначення тироксину Т4.

В. Біопсія щитовидної залози.

С. Визначення рівня ТТГ.

D. Сцинтиграфія.

130

Е. Ларингоскопія.

14. При об‘єктивному дослідженні у дитини виявлено клінічні прояви – вогкість шкіри,

збудженість, дратівливість, зниження ваги, тахікардія, с-м Грефе, Штельвага, Мебіуса,

серцебиття. Для якого захворювання характерні ці клінічні прояви?

А. Хвороба Дауна.

В. Гіпотиреоз.

С. Цукровий діабет.

D.*Тиреотоксикоз.

Е. Акромегалія.

15. Чоловік 62 років скаржиться на серцебиття, перебої в роботі серця протягом останніх

півроку. Лікування у кардіолога ефекту не принесло. Об‘єктивно: нормостенічної статури,

пульс – 120/хв, аритмчний; АТ - 160/80 мм рт. ст. Щитоподібна залоза ІІ ст., еластична,

рухома, безболісна. На ЕКГ: фібриляція передсердь, тахісистолічна форма. Визначення яких

показників у плазмі крові є доцільним?

А. Антитіл до мікросомальної фракції.

В.*Трийодтироніну і тиреотропіну.

С. Тиреоглобуліну.

D. Анттитіл до тиреоглобуліну.

Е. Тиреокальцитоніну.

16. Дівчинка 14 років скаржиться на порушення сну, зниження маси тіла, серцебиття,

кардіалгії, стомлюваність. Відзначено гіперплазію щитовидної залози ІІ ст., екзофтальм. Які

порушення рівнів гормонів найбільш характерні для цього захворювання?

А. Зниження трийодтироніну.

В. Підвищення тиреотропного гормону.

С. Підвищення рівня йоду, що пов‘язаний з білком.

D. Зниження тироксину.

Е.*Підвищення тироксину і трийодтироніну.

17. У жінки 25 років під час профогляду виявлено вузол у правій частці щитоподібної залози.

На сканограмі – ―гарячий‖ вузол. Рівень Т3 у плазмі крові підвищений, рівень тиреотропного

гормону – знижений. Які зміни на ЕКГ найбільш імовірні?

А. Збільшення інтервалу R-R.

В. Зниження вольтажу зубців.

С.*Синусова тахікардія.

D. Порушення провідності.

Е. Шлуночкова екстрасистолія.

18. У женщины 50 лет выявлена мерцательная аритмия. В анамнезе простудные заболевания,

ангины. Объективно: t°=3,7,1°С, ЧСС 128 в минуту, пульс 106 в минуту, АД 145/60 мм рт.ст.

Увеличение щитовидной железы Ш степени. Левая граница сердца на 2 см кнаружи от левой

средне-ключичной линии. Тоны сердца громкие, систолический шум над верхушкой, акцент

II тона во втором межреберье слева у грудины. Кожа влажная. Проявлением какого

заболевания наиболее вероятно является аритмия ?

A. *Диффузного токсического зоба

B. Климактерической миокардиодистрофии

C. Ревматического порока

D. Дилатационной кардиомиопатии

E. Атеросклеротического кардиосклероза

131

19. У жінки 47 років скарги на слабкість, пітливість, тремтіння в тілі, втрату ваги,

серцебиття, збільшення розмірів шиї, сльозотечу, світлобоязнь. Об'єктивно: щитовидна

залоза дифузно збільшена, еластична, рухома, безболісна. ЧСС-128/хв, миготлива аритмія.

Який із симптомів найвірогідніше дозволить оцінити ступінь важкості тиреотоксикозу ?

A. Наявність аритмії

B. Розміри щитовидної залози

C. Стан очних яблук

D. Зріст та вага

E. Цифри артеріального тиску

20. Жінка 56 років спостерігається 10 років зприводу вузлового еутиреоїдного зоба.

Протягом 6 тижнів лікується з приводу бактеріального ендокардиту. Температура тіла

нормалізувалась, зникла анемія. Однак, за останній тиждень посилилась слабкість,

серцебиття, з'явився біль в ділянці серця, миготлива аритмія. АТ-160\60 мм рт. ст.

Щитовидна залоза ІІІ ступеню, в правій частці - вузол 3х4см. Яка найбільш імовірна причина

виникнення миготливої аритмії?

A. Гіперпродукція тиреоїдних гормонів

B. Інфекційний міокардит

C. Атеросклероз коронарних артерій

D. Гіперпродукція тиреотропіну

E. Підвищений рівень катехоламінів

21. Хвора 48 років, скаржиться на дратливість, пітливість, тремор рук, серцебиття, зниження

маси тіла, пргресуючу слабкість, порушення сну .Хворіє біля року. Об‖'ктивно: шкіра волога,

тепла, щитовидна залоза лифузно збільшена до Щ ступеню, еластичної консистенції;

позитивні симптоми Кохера, Грефе, Штельвага. Пульс - 118 ударів за хвилину, АТ – 150/60

мм рт.ст. Тони сердца посилені, систолічний шум над верхівкою. Поставьте попередний

діагноз:

A. Дифузний токсичній зоб ІІІ ст., тиреотоксикоз середньої тяжкості

B. Хронічний аутоімунний тиреоідит , гіпертиреоз

C. Дифузний токсичний зоб ІІІ ст., тиреотоксикоз легкого ступеню

D. Дифузний еутиреоідний зоб ІІІ ст., вегето-судина дистопія

E. Дифузний еутиреоідний зоб IIIст., клімактеричний синдром

22. Мужчина 57 лет отмечает сердцебиение, потливость, нарушение сна., нарастающую

слабость, потерю в весе. Лечился по поводу ИБС без эффекта. Объективно: t°=36,8°С, ЧСС

128 в минуту, пульс 112 в минуту, аритмичный, АД 160/70 мм рт.ст. Кожа теплая, влажная.

Тремор пальцев вытянутых рук. Тоны сердца усилены, систолический шум над вaрхушкой.

Щитовидная железа не пальпируется. Какое из перечисленных исследовaний наиболее важно

для уточнения

A. *Исследования уровня тиреоидных гормонов в крови

B. Липидный спектр крови

C. Проба с дозированной физической нагрузкой

D. Ультразвуковое исследование щитовидной железы

E. Ультразвуковое исследование сердца

23. Хвора Р., 32 років, скаржиться на постійну дратливість, серцебиття, біль в очах,

сльозотечу, схуднення на 10 кг за 4 місяця. Об‘єктивно: шкіра тепла, волога, легкий

екзофтальм, позитивні симптоми Грефе, Кохера, Мебіуса. Щитовидна залоза дифузно

збільшена, що видно при ковтанні, неболюча. Пульс - 108'/хв, тиск 140/66 мм рт.ст. Дрібний

тремор пальців рук. Ваш діагноз?

A. * Дифузний токсичний зоб

132

B. Вузловий токсичний зоб

C. Гострий тироїдит

D. Неврастенія

E. Зоб Ріделя

24. Хворий 32 р. скаржиться на виражену слабкість, зниження маси тіла, сердцебиття, тремор

кінцівок, пітливість. Об'єктивно: зниженої ваги, шкіра волога, тепла. Щитовидна залоза

збільшена до 3 ст., еластична, безболюча. Пульс 108 на хв., тони серця посилені, АТ - 160\55

мм.рт.ст. Попередній діагноз ?


B. Дифузний еутиреоїдний зоб

C. Хронічний аутоімунний тиреоїдит

D. Хронічний фіброзний тиреоїдит

E. Підгострий тиреоїдит

25. Больная 27 лет жалуется на раздражительность, бессоницу, потливость,похудание при

сохраненном аппетите. О-но: кожа теплая,влажная,масса тела снижена. Щитовидная железа

диффузно увеличена,равномерный двухсторонний экзофтальм. Тахикардия.чсс 110 в мин.

Уровень ТТГ в сыворотке крови

A. Гипертиреоз

B. Эутиреоидный зоб

C. Рак щитовидной железы

D. Гипотиреоз

E. Острый тиреоидит

26. Хвора жінка 35 через місяць після перенесеного грипу стала жалітися на схуднення,

серцебиття, пітливість, нервозність, тремор рук, відчуття жару в тілі, появу розлитої

безболісної припухлісті в нижньому відділі шиї. Температура у хворої нормальна, апетит

добрий, шкіра волога, тепла. Хвора підвищено збудлива, як емоційно, так і рухливо. Хворіє 4

місяці. Про яке захворювання у пацієнтки може йти мова ?


B. Дифузний нетоксичний зоб

C. Хронічний аутоімунний тиреоїдит (тиреоїдит Хасімото)

D. Рак щитовидної залози

E. Гострий тиреоїдит

27. Чоловік 62 років скаржиться на серцебиття, перебої у роботі серця протягом останніх

півроку. Лікування у кардіолога ефекту не принесло. Об‘єктивно: нормостенічної статури,

АТ 160/80 мм рт. ст., Рs 120-140 уд. в 1(, аритмічний. Щитовидна залоза ІІ ст., еластичної

консистенції, рухома, не болить. На ЕКГ: миготлива аритмія, тахісистолічна форма.

Визначення яких показників у плазмі крові є доцільними?

A. *Трийодтироніну і тиреотропіну

B. Антитіл до мікросомальної фракції

C. Тиреоглобуліну

D. Антитіл до тиреоглобуліну

E. Тиреокальцитоніну

28. Дівчинка 14 років скаржиться на порушення сну, зниження маси тіла, серцебиття,

кардіалгії, стомлюваність. Відзначено гіперплазію щитоподібної залози ІІ ст., екзофтальм.

Які порушення рівнів гормонів найбільш характерні для цього захворювання ?

A. * Підвищення тироксину і трийодтироніну

B. Підвищення тіреотропного гормону

133

C. Підвищення рівня йоду, що пов‘язаний з білком

D. Зниження тироксину

E. Зниження трийодтироніну

29. Хвора 30 років скаржиться на дративлівість, плаксивість, серцебиття, зхуднення. Хворіє

на протязі року. При пальпації виявляється рівномірне збільшення обох часток щитовидної

залози, щільно-еластичної консистенції, позитивні симптоми Кохера та Мебіуса. Виражений

екзофтальм. Пульс 100 уд. за хвилину. Йод-накопичувальна функція: через 2 години -

23,5\%, через 4 години - 37,5\%, через 24 години - 68,9\%. Ваш діагноз?

A. * Тиреотоксичне воло.

B. Ендемичне воло.

C. Воло Ріделя.

D. Рак щитовидної залози.

E. Воло Хашимото.

30. У хворої 30 років після перенесеного грипу стала наростати слабість, дратівливість,

пітливість. Хвора схуднула, з'явилася дрож у руках, серцебиття, витрішкуватість. При огляді:

шкіра лиця гіперемійована, волога, экзофтальм, позитивний симптом Марі, пульс - 120 уд. у

1 хв., щитовидна залоза збільшена, м'яка, безболісна. ТТГ крові - 0,2 мМЕ/л (N- 0. 4-4

мМЕ/л). Ваш діагноз?

A. * Дифузний токсичний зоб. Тиреотоксикоз середньої важкості.

B. Дифузний токсичений зоб. Легкий тиреотоксикоз.

C. Аутоімунний тиреоїдит. Гіпотиреоз.

D. Ендемічний зоб

E. Рак щитовидної залози

31. Хвора 45 років скаржиться на втомлюваність пітливість, дратівливість. Об-но:

неспокійна. Пульс 108 у 1 хв, тремор рук. Щитовидна залоза збільшена (II ст), безболюча,

м‘яка. Вкажіть найбільш інформативне дослідження, яке необхідно виконати для

підтвердження діагнозу тиреотоксикозу.

A. Визначення тироксину Т 4

B. Біопсія щитовидної залози

C. Визначення рівня ТТГ

D. Сцинтіграфія.

E. Лар

32. Хвора М., 16 років, оперована 12 років тому з приводу дифузного токсичного зобу III-IV

ступеня. На цей час у хворої виник рецидив тиротоксикозу. Хворій запропоновано

оперативне втручання, але перед цим треба з`ясувати де знаходиться функціонуюча тканина

залози. Який саме метод

A. *Сканування залози

B. Ультразвукове дослідження

C. Пункційну аспіраційну біопсію

D. Рентгенологічне дослідження шиї

E. Рентгенологічне дослідження стравоходу

33. Дівчинка 13 років. Скарги на дратливість, серцебиття, зниження ваги, втомлення,

пітливість. Об‘єктивно: тремтіння кінцівок, с-м Грефе, Кохера, Мебіуса, ЧСС-126,

систолічний шум. Про який діагноз можна думати?

A. *Тиреотоксикоз

B. Міокардит

C. Туберкульоз

134

D. Вегето-судинна дистонія

E. Невроз

34. При об‘єктивному дослідженні у дитини виявлено клінічні прояви – вогкість шкіри,

збудженість, дратівливість, зниження ваги, тахікардія, с-м Грефе, Штельвага, Мебіуса,

серцебиття. Для якого захворювання характерні ці клінічні прояви?

A. *Тиреотоксикоз

B. Гіпотиреоз

C. Цукровий діабет

D. Хвороба Дауна

E. Акромегалія


1. Біологічна дія гормонів щитовидної залози на організм.

2. Етіологія і патогенез дифузного токсичного зобу.

3. Головні клінічні симптоми та синдроми тиреотоксикозу.

4. Класифікація тиреотоксикозу.

5. Клінічні, лабораторні і інструментальні методи діагностики патології щитовидної залози.

6. Диференційна діагностика тиреотоксикозу з вегето-судинною дистонією, міокардитом,

тиреоїдитами, туберкульозом, клімактеричним синдромом.

7. Етіологія, патогенез, клінічні прояви ендокринної офтальмології.

8. Основні очні симптоми.


Патогенетичні варіанти синдрому тиреотоксикозу:

1. Гіперпродукція тиреоїдних гормонів (гіпертиреоз) - щитоподібна залоза в надлишку

продукує тиреоїдні гормони (дифузний токсичний зоб, багатовузловий токсичний зоб та інші

захворюваня)

2. Деструктивний (тиреолітичний) тиреотоксикоз розвивається в результаті

руйнування фолікулів щитоподібної залози і попадання в кров'яне русло надлишку

тиреоїдних гормонів, що містяться в колоїді і тироцитах (підгострий, післяпологовий,

безбольовий ("мовчазний") і цитокініндукований тиреоїдити).

3. Медикаментозний тиреотоксикоз розвивається при передозуванні препаратами

тиреоїдних гормонів.

Класифікація синдрому тиреотоксикозу

1. Тиреотоксикоз, обумовлений підвищеною функцією ЩЖ: ТТГ-незалежний Дифузний токсический зоб (хвороба Грейвса-Базедова)

Функціональна автономія щитоподібної залози:

Уніфокальная (у тому числі вузловий токсический зоб)

Мультифокальная (у тому числі багатовузловой токсический зоб)

Дисемінована (дифузний розподіл автономно функціонуючих тиреоцитів у виді мілковузловых ареалів)

Йодіндукований тиреотоксикоз

Високодиференційований рак щитоподібної залози

Тиреотоксична фаза аутоімунного тиреоїдиту

Транзиторний гестаційний тиреотоксикоз

Трофобластичний тиреотоксикоз (хоріонкарцинома, пузирний заніс )

ТТГ-залежний (ТТГ-індукований тиреотоксикоз) ТТГ-продукуюча аденома гіпофіза (тиреотропінома)

Синдром неадекватної секреції ТТГ (резистентність тиреотрофів до тиреоїдних гормонів)

2. Тиреотоксикоз, обумовлений продукцією тиреоїдних гормонів поза ЩЖ: Struma ovarii

135

Метастази раку ЩЖ, які продукують тиреоїдні гормони

3. Тиреотоксикоз, не зв'язаний з гіперпродукцією гормонів ЩЖ: Тиреотоксична фаза аутоімуного (АІТ), підгострого вірусного і післяпологового тиреоїдитів

Тиреотоксикоз унаслідок підвищеної чутливості тканин до тиреоїдних гормонів (артифіціальний)

Тиреотоксикоз при передозуванні препаратами тиреоїдних гормонів (ятрогенний)

Індукований прийомом аміодарону

Ступені тяжкості тиреотоксикозу

Критерії Легка форма Середня тяжкість Тяжка форма

Клінічні ознаки Помірно виражені Більш виражені Значно виражені

Неврологічна


Виражена

незначно

Значні емоційні та

вегетативні порушення,

м‘язова слабість,

атрофія проксимальних

відділів м‘язів кінцівок,

гіпотонія скелетних

м‘язів

Значні зміни, м‘язова

слабість, атрофія

проксимальних

відділів м‘язів

кінцівок, гіпотонія

скелетних м‘язів більш

виражені

Зниження


Незначне Значне Повна втрата


Зниження маси

тіла

До 10 % від

початкової

До 20 % від початкової Більше 20 % від

початкової

Пульс (за 1 хв.) До 100 уд/хв До 120 уд/хв Більше 120 уд/хв,

миготлива аритмія

Пульсовий тиск Підвищується

незначно

Значно підвищується Значно підвищується

Ознаки

недостатності

кровообігу

Відсутні Недостатність

кровообігу 1 ступеня

Недостатність

кровообігу 2-3 ступеня

Офтальмопатія Тиреотоксична

офтальмопатія

Ендокринна

офтальмопатія 1

ступеня

Ендокринна

офтальмопатія 2-3

ступеня

Рівні Т3, Т4 крові Підвищені до 15%

від верхньої межі

норми

Підвищені до 60% від

верхньої межі норми

Підвищені більше ніж

на 60% від верхньої

межі норми

136

137

Частота симптомів дифузного токсичного зоба

Симптом Частота, %

Тахікардія

Зоб

Нервовість

Тремор

Підвищена пітливість

Гіперчутливість до жару

Серцебиття

Швидка втомлюваність

Втрата маси тіла

Задишка

Очні ознаки

Загальна слабкість

Посилений апетит

Набряк ніг

Часті випорожнення (без діареї)

Діарея

Фібриляція передсердь

Спленомегалія

Гінекомастія

Анорексія

Закрепи

Збільшення маси тіла

100

100

99

97

91

89

89

88

85

75

71

70

65

35

33

23

10

10

10

9

4

2

Диференціальна діагностика дифузного токсичного зоба (хвороби Грейвса) і

функціональної автономії ЩЗ

Ознака ДТЗ (хвороба Грейвса) Функціональна автономія

Характер хвороби Автоімунне захворювання Йододефіцитне

захворювання

Пальпація щитоподібної

залози

Частіше дифузне збільшення

ЩЗ; у 10% зоб відсутній

Частіше багатовузловий зоб

Вік хворого Молодий вік (20 - 40 років) Старше 45 - 50 років

Анамнез Короткий Тривалий перебіг

еутиреоїдного зобу

Клініка тиреотоксикозу Частіше маніфестна Часто оліго- або

моносимптомний перебіг

Офтальмопатія Клінічно явна ендокринна

офтальмопатія в 50%

випадків

Не буває ендокринної

офтальмопатії (не плутати з

очними симптомами

тиреотоксикозу!)

Претибіальна мікседема Буває у 3-4% хворих Не буває

Антитіла до щитовидної

залози

В більшості випадків,

виявляються (найбільш

специфічні АТ-рТТГ)

Як правило, відсутні

Вміст у крові тиреоїдних

гормонів

Підвищений вміст у крові Т4

і Т3

Збільшений вміст у крові

переважно Т3 (Т3-

тиреотоксикоз), рідше Т4

Радіоізотопне сканування

щитоподібної залози

Дифузне посилення

захоплення Tc-99m при

сцинтиграфії

Гарячі» вузли або чергування

зон підвищеного і зниженого

накопичення Tc-99m

УЗД щитоподібної залози Дифузне збільшення Визначається вузол

138

Лікування Стійка ремісія після тривалої

тиреостатичної терапії в

правильно відібраній для

цього лікування групі

пацієнтів в 30 - 40% випадків

Тиреостатична терапія

ліквідовує тиреотоксикоз

тільки на час прийому

препаратів і в цілому

безперспективна

Диференційна діагностика ДТЗ і нейроциркуляторної дистонії

Клінічні ознаки та

лабораторні показники

ДТЗ Нейроциркуляторна дистонія

Анамнез Характерні свідчення про

захворювання ЩЗ

Без особливостей

Прогресивна втрата маси тіла На тлі нормального або

підвищеного апетиту

На тлі поганого апетиту

Тахікардія Стійка, уві сні Напади тахікардії чергуються із

періодами нормального ритму

Артеріальний тиск Збільшення пульсового тиску

>40 мм рт ст

Порушення АТ за

гіперкінетичним типом

Щитовидна залоза Збільшений зі змінами на

сонограмі

ЩЗ не збільшена або незначно

збільшена

Рівень ТТГ в крові Знижений Норма

Рівень Т3, Т4 Підвищений Норма

Наявність антитіл до

тиреопероксидази і/або р-ТТГ

Має місце у 70-90% Відсутні

Диференціальна діагностика дифузного токсичного зоба і хвороб серця

Ознаки Дифузний токсичний

зоб

Ревматичний або

токсикоалергійний

міокардит

Кардіосклероз із

миготливою аритмією

Дані анамнезу Психічна травма,

інфекція, нерідко ДТЗ у

родичів

Інфекція,

ревматизм, алергія

Коронаросклероз,

інфаркт міокарда,

міокардит

Вік Середній Молодий Переважно похилий

Тахікардія Постійна При фізичному

навантаженні

При фізичному

навантаженні

Біль у ділянці

серця

Не характерний Може

спостерігатися

(тупий, ниючий)

Спостерігається часто (у

вигляді нападів)

Схуднення Характерне Може


Не характерне

Задишка При тяжкому перебігу При ходьбі При ходьбі

Набряки Спостерігаються рідко,

частіше при тяжкому

перебігу

Не характерні,

можуть

спостерігатися в

кінці дня або

постійно

Можуть спостерігатися в

кінці дня або постійно

Симптоми

неврозу

Характерні

(метушливість)

Відсутні Відсутні

Збільшення

щитоподібної

залози

Спостерігається Може


Може спостерігатися як

супутній симптом

139

Екзофтальм Спостерігається Відсутній Відсутній

Звучність

серцевих тонів

Посилена Ослаблена Ослаблена

Частота

серцевих

скорочень

Підвищена Нормальна Нормальна

Клініка вади

серця

Не характерна Характерна при

ревматизмі

Не характерна

Рівень

холестерину в

крові

Знижений Нормальний Підвищений

Вміст Т4 та Т3

в крові

Збільшений Нормальний Нормальний

Дані ЕКГ Амплітуда зубців Т і Р

збільшена при легкому

та зменшена при

тяжкому перебігу

захворювання,


Зменшення

вольтажу, зсув

сегмента ST вниз,

збільшення

інтервалу PQ

Зниження сегмента ST,

негативний зубець Т,


Диференціальна діагностика дифузного токсичного зоба

Симптоми Захворювання

Дифузний токсичний

зоб

Автоімунний

тиреоїдит

Рак


залози

Збільшення розмірів


+ + +

Тахікардія + + -

Схуднення + +/- +

Підвищення пульсового

артеріального тиску

+ +/- -

Волога шкіра + + -

Екзофтальм + +/- -

Нерівномірність щитоподібної

залози під час пальпації

+/- + +

Збільшення регіонарних

лімфатичних вузлів

- - +

Зниження ехогенності


+ + +/-

Неоднорідність ехоструктури


+/- + +/-

Збільшення рівня

трийодтироніну та тироксину в

крові

+ + +/-

Неефективність

консервативного лікування

- + +

Наявність вузлів у

щитоподібній залозі

+/- +/- +

Збільшення титру

антитиреоїдних антитіл у крові

+/- + -

Збільшення титру

тиреоїдстимулюючих антитіл у

крові

+ +/- -

140

Примітки: "+" - ознака наявна; "-" - ознака відсутня; '+/-" - ознака може бути.

Класифікація NOSPECS ендокринної офтальмопатії (Werner, 1969, 1977)

Клас Стадія Клінічні прояви

0 (N) Патологічні зміни з боку очей відсутні

1 (O) Ретракція верхньої повіки

а Незначна

b Помірні прояви

с Значні прояви

2 (S) Зміни м‘яких тканин орбіти

а Незначні

b Помірні прояви

с Значні прояви

3 (P) Екзофтальм (вирячування очних яблук)

а Незначний (3-4 мм більше норми)

b Помірний (5-7 мм більше норми)

с Різкий (більше 8 мм більше норми)

4 (E) Ураження м‘язів орбіти

а Диплопія без обмеження руху очей

b Обмеження руху очей

с Фіксоване очне яблуко (одне або обидва)

5 (С)

а Сухість

b Виразки

с Помутніння, некроз, виразки

6 (S) Ураження зорового нерва

а Незначне (гострота зору 1,0-0,3)

b Помірне (гострота зору 0,3-0,1)

с Різке (гострота зору менше 0,1)

Діагностика дифузного токсичного зоба (хвороби Грейвса)

(Рекомендації німецького ендокринологічного товариства по діагностиці хвороби

Грейвса, 2001)

Обов‘язкові дослідження

для підтвердження

діагноза (мінімальний

набір досліджень):

визначення рівня ТТГ, вТ4 і вТ3 для діагностики тиреотоксикозу,

УЗД щитоподібної залози;

При наявності ЕОП діагноз імуногенного тиреотоксикозу (хвороби Грейвса) можна вважати

підтвердженим і подальший діагностичний пошук, направлений на визначення причини

тиреотоксикозу, як правило, недоцільний;

Більш поглиблене

дослідження при

необхідності включає:

визначення рівня АТ-рТТГ і/або АТ-ТПО для диференціальної

діагностики імуногенного и неімуногенного тиреотоксикозу;

сцинтиграфія ЩЖ необхідна в діагностично неясних випадках, а

також при наявності у ЩЖ вузлових утворень, які пальпуются

або перевищують у діаметрі 1 см. тонкоголкова біопсія ЩЖ при

наявності вузлових утворень, підозрілих на пухлину;

Перед призначенням терапії тиреостатиками необхідно провести загальний аналіз крові і

визначення рівня гама-ГТ і АЛТ. Перше контрольне дослідження функції ЩЖ після

призначення тіонамідів до досягнення еутиреозу проводиться кожні 2 тижні, а в подальшому

кожні 6 тижнів — 3 місяці аж до закінчення тиреостатичної терапії, тривалість якої складає

141

12 — 24 місяці. В окремих випадках необхідні більш часті контрольні дослідження;

Контрольні дослідження

включають

визначення рівня вільних Т4 и Т3, а в подальшому, рівня ТТГ на

протязі перших 6 — 12 тижнів, з інтервалом 6 — 12 тижнів

загальний аналіз крові, гама-ГТ і АЛТ, УЗД щитоподібної залози

при наявності даних за її збільшення, але не рідше, чим с

річними інтервалами;

Доцільність визначення динаміки рівня АТ-рТТГ до теперішнього часу не доведена. Але це

дослідження є сенс провести перед відміною тиреостатиків, так як значно підвищений рівень

АТ-рТТГ свідчить про високий ризик рецидиву тиреотоксикозу.



Напередодні заняття асистент підбирає хворого з класичною формою дифузного

токсичного зобу. В історії хвороби повинні бути всі дослідження, включаючи гормональні

Т3, Т4, ТТГ, титр антитіл до тканини щитовидної залози, пункційну біопсію, УЗД,

рефлексометрію, консультації невропатолога, окуліста та ін.

Для збору анамнезу викладач виділяє двох студентів. В процесі опитування

асистент слідкує за вірністю поставлених запитань, уточнює їх, привертаючи увагу інших

студентів групи. Всі студенти приймають активну участь в клінічному обстеженні хворого.

При зборі анамнезу звертається увага на наявність таких скарг, як дратівливість,

плаксивість, відчуття тремтіння всього тіла, порушення сну, прогресуюче похудіння,

серцебиття, пітливість, часті випорожнення, сухість в роті, збільшення очей і інші.

Інший студент проводить об'єктивне обстеження, а асистент контролює вірність і

послідовність його проведення: зовнішній вигляд хворого, оцінка його поведінки,

збільшення щитовидної залози, очні симптоми, тремтіння пальців кистів, вологість шкіри,

її температура, розмір і щільність щитовидної залози; пульс, його властивість, перкусія і

аускультація серця, рівень артеріального тиску, стану органів дихання і травлення.

Після закінчення об'єктивного обстеження студенти формулюють попередній діагноз

і намічають схему обстеження хворого. Викладач зачитує дані допоміжних методів

досліджень. Звертається увага на можливі при тиреотоксикозі зміни загального аналізу

крові, жирового обміну, гормонального стану, УЗД, рефлексограми і інші. Проводиться

диференційний діагноз з нейроциркуляторною дистонією, ревмокардитом, тиреоїдитами,

туберкульозом, клімактеричним синдромом, ендемічним і спорадичним зобом. Один із

студентів формулює остаточний діагноз, де вказується характер зобу, ступінь важкості

тиреотоксикозу, стадії ахворювання, ускладнень і супутніх захворювань і намічається план

лікування.









кімната


кімната

142






лікування







Кімната


1. Знати захворювання, що супроводжуються тиреотоксикозом.

2. Оволодіти практичними навичками виявлення симптомів тиреотоксикозу на основі

даних анамнезу, об‘єктивного та лабораторного обстеження.

3. Уміти виявити очні симптоми при тиреотоксикозі, діагностувати офтальмопатію.

4. Оцінити функціональний стан серцево-судинної системи при дифузному токсичному

зобі.

5. Уміти використовувати на практиці міжнародну класифікацію зоба і класифікацію

ступенів важкості тиреотоксикозу.

6. Визначити тактику лікування, призначити адекватну патогенетичну и симптоматичну

терапію.

7. Знати особливості перебігу токсичного зоба у дітей та людей похилого віку;

8. Уміти діагностувати та лікувати основні ускладнення тиреотоксикозу.

9. Здійснювати диспансерне спостереження за хворими на дифузний токсичний зоб.

10. Оцінити працездатність хворого.


Клінічні задачі.

Задача № 1. Хвора 24 років скаржиться на нервозність, роздратування, слабість, пітливість,

погану переносимість тепла, постійне серцебиття, похудіння. Апетит збережений. Приймала

препарати брому, валеріани, седуксен, але стан не поліпшився.

Об'єктивно. Зріст - 168 см, маса тіла - 61 кг. Шкіра помірно волога, тепла на дотик.

Симптоми Грефе, Мебіуса позитивні. Щитовидна залоза збільшена, візуалізується (товста

шия), при пальпації м'яка. Пульс - 126 на хвилину. АТ - 140/60 мм рт. ст. Межі серця в

нормі. Тони серця чіткі, систолічний шум на верхівці і в V точці.


2. Вкажіть, які потрібно провести дослідження для підтвердження діагнозу.


1. Дифузний токсичний зоб III ст., важка форма.

2. ТТГ, Т3, Т4, УЗД щитоподібної залози, визначення часу ахілова рефлексу, ЕКГ.

Задача № 2. Хвора Ж., 54 роки. Скаржиться на серцебиття, задишку при ходьбі, похудіння,

інколи біль в ділянці серця, поганий сон, нестійкі випорожнення (схильність до проносів).

Апетит збережений. Хворіє біля року. Лікувалась амбулаторно і стаціонарно в

кардіологічному відділенні без поліпшення. Приймала строфантин, АТФ-лонг, рибоксин,

анаприлін, вітаміни.

143

Об'єктивно. Зріст - 170 см, маса тіла - 66 кг. Шкіра на дотик тепла, набряків немає. Пульс -

122 на хвилину, миготлива аритмія. Дефіцит пульсу 20. АТ - 160/70 мм рт. ст. Ліва межа

серця в V міжребір'ї на 1 см зовні від середньо ключичної лінії. Тони серця аритмічні,

різної гучності, систолічний шум на верхівці серця. Щитовидна залоза не збільшена. Очні

симптоми негативні.

Додаткові дослідження. Холестерин крові - 5,8 ммоль/л, ОГТТ: натщесерце - 4,9 ммоль/л,

через 1 год. після навантаження глюкозою - 8,1 ммоль/л, через 2 год. - 6,8 ммоль/л. РівеньТ4

в крові - 220 нмоль/л.

1. Перерахуйте найбільш часті причини миготливої аритмії.

2. Дайте оцінку результатам дослідження холестерину, Т4 крові, ОГТТ.

3. Поставте діагноз та обгрунтуйте його.


1. Стеноз лівого атріовентрикулярного отвору, тиреотоксикоз, міокардіосклероз, інфаркт

міокарда.

2. Гіпохолестеринемія, збільшення Т4, нормальний ОТТГ.

3. Тиреотоксикоз ( серцебиття, похудіння на фоні нормального апетиту, тахіаритмічна форма

миготливої аритмії, збільшений пульсовий тиск, відсутність ефекту від антиаритмічної

терапії і введення серцевих глікозидів, гіпохолестеринемія, збільшення Т4,).

Задача № 3. Хвора 22 років скаржиться на роздратування, пітливість, погану переносимість

тепла, постійне серцебиття, задишку при ходьбі, похудіння (за 3 місяці на 6 кг). Апетит

хороший. Випорожнення 2-3 рази на добу, випорожнення кашоподібні без домішок слизу та

крові. Хворіє 3 місяці. Приймала седуксен, корвалол. Стан не поліпшився.

Об'єктивно. Зріст - 167 см, маса тіла - 57 кг. Шкіра волога, тепла на дотик. Пульс - 118 на

хвилину, ритмічний, швидкий, середньої величини. Межі відносної тупості серця в нормі. I

тон на верхівці голосний, систолічний шум на верхівці, в точці Боткіна. АТ - 155/60 мм рт.

ст. Пігментація повік. Симптоми Грефе, Мебіуса - негативні. Щитовидна залоза збільшена,

візуалізується, зміщується при ковтанні, конфігурація шиї не змінена. Мілкий тремор пальців

витягнутих рук. В анамнезі часті ангіни.


2. Визначте, які основні гормональні дослідження потрібно провести для підтвердження

діагнозу.


1. Дифузний токсичний зоб 2 ст., середньої важкості, декомпенсація.

2. Дослідження тиреотропного гормону (ТТГ), тироксину (Т4).

Задача № 4. Хвора Н., 19 років. Скаржиться на серцебиття, нервозність, роздратування,

поганий сон, втрату маси тіла, тремпіння рук (змінився почерк). Вагітність 12 тижнів.

Хворіє біля 6 місяців, до лікаря не зверталась, не лікувалась.

Об'єктивно. Зріст - 166 см, маса тіла - 62 кг. Шкіра волога. Блиск очей. Мілке тремтіння

пальців рук. Симптом Кохера позитивний. Щитовидна залоза збільшена (визначається

візуально), більше права доля, м'яка. Пульс - 108 на хвилину, ритмічний, швидкий. АТ -

130/60 мм рт. ст. Межі серця в нормі. Тони серця чіткі, голосні, систолічний шум на

верхівці і в точці Боткіна.

1. Поставте попередній діагноз і обгрунтуйте його.

2. Вкажіть, які додаткові дослідження потрібно провести для підтвердження діагнозу.

3. Складіть алгоритм диференційного діагнозу тиреотоксикоза і нейроциркуляторної

дистонії.

144


1. Дифузний токсичний зоб II ст., середньої важкості.


3. Див. розділ "Дифузний токсичний зоб" посібника до практичних занять по

ендокринології.

Задача N 5. Хвора О., 56 років. Скаржиться на задишку, серцебиття, періодичний біль в

області серця в спокої, який посилюється при фізичному навантаженні (ходьбі),

підвищену втому, погану переносимість тепла, тремтіння рук, похудіння. На стенокардію

хворіє 4 роки. Стан погіршився півроку тому, коли до болю в області серця приєднались

вищевказані скарги.

Об'єктивно. Зріст - 174 см, маса тіла - 64 кг. Блиск очей. Шкіра волога, тепла, набряків

немає. В правій долі щитовидної залози пальпується щільний вузол, неболючий, рухливий,

3х4 см. Симптоми Грефе, Мебіуса негативні. Пульс - 128 на хвилину, швидкий, миготлива

аритмія. АТ - 160/70 мм рт. ст. Ліва межа відносної тупості серця в V міжребір'ї на 1 см зовні

від середньоключичної лінії. Тони серця аритмічні, голосні, систолічний шум на верхівці

серця, V точці, на основі серця. Нижній край печінки пальпується на 3 см нижче

реберної дуги, чутливий.

Додаткові дослідження. Hb - 140 г/л, лейкоцити - 6,3*10 /л, холестерин крові - 5,8 ммоль/л,

ОГТТ: натщесерце - 4 ммоль/л, через 1 год. після навантаження глюкозою - 9,4

ммоль/л, через 2 год. - 6,8 ммоль/л. ЕКГ - ознаки хронічної коронарної недостатності.

1. Поставте попередній діагноз (крім ІХС).

2. Вкажіть, які додаткові дослідження потрібно провести для уточнення діагнозу: а)

сканограму щитовидної залози; б) пункційну біопсію; в) визначення часу ахілова рефлексу;

г) дослідження Т3, Т4; д) дослідження ТТГ.


1. Токсична аденома щитовидної залози.

2. а, б.

Задача N 6. Хворій 40 років. Хворіє на дифузний токсичний зоб IV ступеню 8 років.

Приймала мерказоліл нерегулярно з періодичним поліпшенням. Вимагає негайно її

прооперувати. Зріст - 174 см, маса тіла - 62 кг. Пульс - 126 на хвилину. АТ - 160/70 мм рт.

ст.

1.Визначте, чи можна хвору направити в хірургічне відділення для оперативного лікування.

Обгрунтуйте відповідь.


1. Ні, так як хвора декомпенсована




145








_________________

―_31_‖_серпня___ 2012 р








Тема заняття Тема №12: Лікування дифузного токсичного зобу.

Антитиреоїдні препарати, хірургічне лікування.

Післяопераційні ускладнення. Тиреотоксична криза.

Клініка. Діагностика. Лікування. Особливості перебігу

захворювання і лікування у підлітків, вагітних, людей

похилого віку.

Курс 4



146




1. Тема №12: Лікування дифузного токсичного зобу. Антитиреоїдні препарати,

хірургічне лікування. Післяопераційні ускладнення. Тиреотоксична криза. Клініка.

Діагностика. Лікування. Особливості перебігу захворювання і лікування у підлітків,

вагітних, людей похилого віку.


Тиреотоксикоз – це синдром клінічних та біохімічних проявів надмірного вмісту

тиреоїдних гормонів у крові, незалежно від причини підвищення їхнього рівня. У більшості

випадків тиреотоксикоз розвивається внаслідок надмірної продукції тиреоїдних гормонів

щитоподібною залозою (гіпертиреоз). Серед усіх форм тиреотоксикозу 90% становить

дифузний токсичний зоб і тиреотоксична аденома.

Різноманітність клінічних симптомів тиреотоксикозу обумовлює виникнення певних

труднощів при діагностиці захворювання. В зв‘язку з цим особливо важливо вміти своєчасно

виявити симптоми тиреотоксикоза, провести диференціальну діагностику основних його

симптомів, оцінити особливості перебігу захворювання, вчасно призначити відповідне

лікування дифузного токсичного зоба, що допомагає запобігти багатьом тяжким

ускладненням хвороби, таким як міокардіопатія (тиреотоксичне серце), гіпертензія,

тиреотоксична енцефалопатія, швидке прогресування офтальмопатії, порушення функції

печінки, остеопороз.

Схожі клінічні симптоми спричинюють необхідність диференціальної діагностики

дифузного токсичного зоба з автоімунним тиреоїдитом, раком щитоподібної залози, що

перебігає з тиреотоксикозом, оскільки правильно призначене хірургічне лікування часто

зберігає життя хворого.


2.1. Загальна: на прикладі клінічного розбору хворого на дифузний токсичний зоб

навчити студентів лікувати захворювання та його ускладнення. Провести профілактику

ускладнень.



1. Методи лікування тиреотоксикозу:

а) медикаментозний;

б) хірургічний;

в) лікування радіоктивним йодом.

2. Фармакодинаміку антитиреоїдних препаратів.

3. Дозування антитиреоїдних препаратів, правила їх ви-

писки.

4. Побічні дії антитиреоїдних препаратів.

5. Показання та протипоказання для хірургічного втручання.

6. Організацію диспансерного нагляду за хворими.


1. Призначити лікування хворому на дифузний токсичний зоб:

а) визначити показання до призначення антитиреоїдних препаратів.

б) підібрати індивідуальну дозу мерказолілу, бета-адреноблокаторів, призначити

симптоматичне лікування.

2. Визначити показання для хірургічного лікування.

3. Провести передопераційну підготовку хворого на дифузний токсичний зоб.

4. Діагностувати прояви тиреотоксичної кризи.

5. Надати невідкладну допомогу при тиреотоксичній кризі.

147

6. Виписати рецепти на мерказоліл, анаприлін, карбонат літію, преднізолон, тиреокомб,

тиреотом та інші.










2007. – С. 91-113.








Тестові завдання:

1. У хворого дифузний токсичний зоб. Отримує мерказоліл у дозі 50 мг на добу. через

3 тижні від початку лікування підвищилася температура тіла до 38,10С, з‘явився біль у горлі,

болючі виразки в роті. Загальний аналіз крові: Ер – 3,1×1012

/л; Нb – 94 г/л; КП – 1,0; Л –

1,0×109/л, ШОЕ – 28 мм/год. Яка найімовірніша причина погіршення стану хворого?

А.*Розвиток агранулоцитозу.

В. Розвиток паратонзилярного абсцесу.

С. Гостра респіраторна інфекція.

D. Розвиток тиреотоксичного кризу.

Е. Алергічна реакція на мерказоліл.

2. Хвора, 32 років, потрапила до хірургічного відділення з діагнозо дифузно-токсичний зоб

4 ст., з важкою формою тиреотоксикозу. Пульс – 88/хв, АТ – 145/70 мм рт. ст., вага тіла

збільшилась на 6 кг. Яка операція показана хворій?

А. Гемітиреоїдектомія.

В.*Субтотальна субфасціальна резекція щитовидної залози.

С. Резекція перешийку.

D. Тиреоїдектомія.

Е. Резекція частки залози.

3. Хворому М., 26 років, виставлено діагноз: дифузний токсичний зоб ІІІ ступеня,

тиреотоксикоз середньої важкості. Хворому запропоновано оперативне лікування, на яке він

погодився. Яки заходи під час передопераційної підготовки треба застосувати для

профілактики тиреотоксичного кризу у післяопераційному періоді?

А. Детоксикаційна терапія.

В. Малотравматична хірургічна техніка.

С. Постільний режим.

D.*Застосування антитиреоїдних препаратів.

148

4. Хвора М., 16 років, оперована 12 років тому з приводу дифузного токсичного зобу III-

IV ступеня. На цей час у хворої виник рецидив тиреотоксикозу. Хворій запропоновано

оперативне втручання, але перед цим треба з‘ясувати, де знаходиться функціонуюча тканина

залози. Який саме метод доцільно застосовувати?

А.*Сканування залози.

В. Ультразвукове дослідження.

С. Пункційну аспіраційну біопсію.

D. Рентгенологічне дослідження шиї.

Е. Рентгенологічне дослідження стравоходу.

5. У хворої М., 40 років, оперованої з приводу дифузного токсичного зобу ІV ступеня, після

операції встановлено ураження гортанних нервів з порушенням фонації та ковтання. Які

саме заходи мають вирішальне значення у профілактиці цього ускладнення?

А. Використання місцевого знеболювання.

В. Передопераційна підготовка.

С.*Субфасціальне видалення залози та малотравматична анатомічна хірургічна техніка.

D. Використання загальної анестезії.

Е. Малотравматична анатомічна хірургічна техніка.

6. Хвора А., 44 років, оперована з приводу змішаноготоксичного зобу ІV ступеня. Через

10 годин після операції стурбована, скаржиться на задишку, лице синюшне, голова нахилена

уперед. На передній поверхні шиї визначається щільно-еластичне утворення, що постійно

збільшується у розмірах. Яке ускладнення виникло у хворої?

А.*Післяопераційна кровотеча.

В. Парез гортанних нервів.

С. Абсцес післяопераційної рани.

D. Підшкірна емфізема.

Е. Гіпопаратиреоз.

7. У хворої після субтотальної резекції щитовидної залози з приводу дифузного токсичного

зобу ІІІ ступеня, тиреотоксикозу середньої важкості – різке погіршення стану, підвищення

температури тіла до 390С. Хвора збуджена, є галюцинації, ЧСС – 180/хв., АТ –

120/40 мм рт. ст., ЧД – 32/хв., серцеві тони аритмічні. Яке ускладнення виникло у хворої?

А. Гіпотиреоз.

В.*Тиреотоксичний криз.

С. Злоякісна гіпертермія.

D. Кровотеча.

Е. Повітряна емболія.

8. У дівчиники 12 років протягом місяця спостерігаються ознаки гіпертиреозу. Визначте

патогенетично виправдану тактику ведення дитини.

А. Лікування седативними препаратами.

В. Включення преднізолону.

С. Призначення серцевих глікозидів.

D.*Призначення мерказолілу.

Е. Терапія препаратами калію.

9. У дівчинки 12 років після обстеження установлено діагноз дифузного токсичного зобу,

середньотяжкої форми. Яку дозу тиреостатика мерказолілу необхідно призначити дитині у

цьому випадку?

А. 10-15 мг на добу.

В. 5-10 мг на добу.

149

С.*20-30 мг на добу.

D. 30-40 мг на добу.

Е. 40-50 мг на добу.

10. Жінка 34 років скаржиться на слабкість, зниження ваги на 12 кг за півроку, пітливість,

серцебиття, дратівливість, відчуття ―стискання‖ у горлі. Щитоподібна залоза ІІІ ступеня,

еластична, на тлі дифузного збільшення в правій частці вузол. Шийні лімфатичні вузли не

збільшені. Яка лікувальна тактика найбільш обгрунтована?

А. Консервативна антитиреоїдна терапія.

В. Призначення радіоактивного йоду.

С. Негайне хірургічне втручання.

D.*Операція після антитиреоїдної терапії.

Е. Негайна телегамматерапія.

11. У хворого дифузний токсичний зоб. Отримує мерказоліл у дозі 50 мг на добу. Через 3

тижні від початку лікування підвищилася температура тіла до 38,1 С, з'явився біль у горлі,

болючі виразки в роті. Загальний аналіз крові: ер. – $3,1*10^{12}/л$; Нв – 94 г/л; КП – 1,0;

лейк. $1,0* 10^9/л$; ШОЕ – 28 мм/год. Яка наймовірніша причина погіршення стану

хворого?

A. *Розвиток агранулоцитозу.

B. Розвиток паратонзилярного абсцесу.

C. Гостра респіраторна інфекція.

D. Розвиток тіреотоксичного кризу.

E. Алергічна реакція на мерказоліл.

12. У больного 48 лет выявлено диффузное увеличение щитовидной железы, пучеглазие,

потеря веса на 4 кг за 2 месяца, потливость, ЧСС - 105/мин, АД - 140/70 мм рт.ст. Стул

нормальный. Какая терапия рекомендована в таком случае?

A. *Мерказолил

B. Радиоактивный йод

C. Анаприлин

D. Раствор Люголя

E. Тироксин

13. У больного 56 лет с диффузным токсическим зобом наблюдается мерцательная аритмия с

ЧП - 110/мин, артериальная гипертензия, АД - 165/90 мм рт.ст. Какое лечение наряду с

мерказолилом следует рекомендовать в этом случае?

A. *Анаприлин

B. Радиоактивный йод

C. Новокаинамид

D. Верапамил

E. Коринфар

14. Жінка 34 років скаржиться на слабкість, зниження ваги на 12 кг за півроку, пітливість,

серцебиття, дратівливість. Щитовидна залоза IІІ ступеню, еластична, на фоні дифузного

збільшення в правій частці вузол. Шийні лiмфатичні вузли не збільшені. Яка лікувальна

тактика найбільш обгрунтована?

A. *Операція після антитиреоїдної терапiї

B. Призначення радіоактивного йоду

C. Негайне хірургічне втручання

D. Консервативна антитиреоїдна терапiя

E. Негайна телегаматерапія

150

15. Хвора 34 років приймає мерказоліл в дозі 30 мг на добу з приводу дифузного токсичного

зобу ІІ ст. тиреотоксикозу середньої важкості. Через 2 місяці після початку лікування

відмічене збільшення щитовидної залози до ІІІ ст. Ваша подальша лікувальна тактика?

A. *Додати тироксин

B. Відмінити мерказоліл

C. Оперативне лікування

D. Радіойодтерапію

E. Додати глюкокортикоіди

16. У дівчинки 12-ти років після обстеження установлено діагноз діфузного токсичного зобу,

середньотяжкої форми. Яку дозу тиреостатика мерказоліла необхідно призначити дитині у

цьому випадку ?

A. * 20-30 мг на добу

B. 5-10 мг на добу

C. 10-15 мг на добу

D. 30-40 мг на добу

E. 40-50 мг на добу

17. Хвора 28 років оперована з приводу тиреотоксичного зобу. Через 12 годин у хворої

піднялась температура до 39°С, виникла тахікардія до 160 уд./хв., піднявся тиск до 180/110

мм рт.ст. Яке ускладнення найбільш імовірно виникло у хворої?

A. *Тиреотоксична криза

B. Пневмонія

C. Недостатність паращитовидних залоз

D. Пошкодження зворотного нерва

E. Гіпертонічна криза

18. Хвора, 32 років, потрапила до хірургічного відділення з діагнозом дифузно-токсичний

зоб 4 ст.., з важкою формою тіреотоксикозу незначні. Пульс - 88 за хв., А/Т 145/70 мм.рт.ст.,

вага тіла збільшилась на 6 кг. Яка операція показана хворій?

A. *Субтотальна субфасціальна резекція щитовидної залози.

B. Гемітиреоїдектомія.

C. Резекція перешийку.

D. Тіреоїдектомія.

E. Резекція долі залози.

19. У хворої після субтотальної резекції щитовидної залози з приводу токсичного зоба ІІІ ст.,

тиротоксикоза середньої важкості різке погіршення стану, підвищення температури тіла до

390 С, хвора збудженна, є галюцінації, АТ 120/40 мм рт. ст., ЧСС 180 за хвилину, ЧД 32 за

хв, тони серця аритмічні. Яке ускладненя виникло у хворої?

A. *Тиротоксичний криз

B. Гіпотиреоз

C. Злоякісна гіпертермія

D. Кровотеча

E. Повітряна емболія

20. Хворому М., 26 років, виставлено діагноз дифузний токсичний зоб ІІІ ступеня,

тиротоксикоз середньої важкості. Хворому запропоновано оперативне лiкування, на яке вiн

погодився. Якi заходи пiд час передоперацiйної підготовки треба застосувати для

профілактики тиротоксичного кризу у післяопераційному перiодi?

A. *Застосування антитироїдних препаратiв

151

B. Малотравматична хiрургiчна технiка

C. Постільний режим

D. Детоксикаційна терапія

E. Застосування кортикостероїдiв

21. У хворої М., 40 років, оперованої з приводу дифузного токсичного зобу IV ст. після

операції встановлено ураження гортанних нервів з порушенням фонації та ковтання. Які

саме заходи мають вирішальне значення у профілактиці цього

A. *Субфасціальне видалення залози та малотравматична анатомічна хiрургiчна технiка

B. Використання місцевого знеболення

C. Передопераційна підготовка

D. Використання загальної анестезії

E. Малотравматична анатомічна хiрургiчна технiка

22. Хвора А., 44 років, оперована з приводу змішаного токсичного зобу IV ст. Через 10 годин

після операції стурбована, скаржиться на задишку, лице синюшне, голова нахилена уперед.

На передній поверхні шиї визначається щільно-еластичне утворення, що постійно

збільшується у розмірах. Яке ускладнення виникло у хворої?

A. *Післяопераційна кровотеча

B. Парез гортанних нервів

C. Абсцес післяопераційної рани

D. Підшкіряна емфізема

E. Гіпопаратироз

23. У хворої К.,32 років встановлено діагноз діфузного токсичного зобу. Який вид

знечулення показаний під час оперативного втручання?

A. *Ендотрахеальний наркоз

B. Місцева анестезія

C. Внутрішньовенна анестезія

D. Спиномозкова анестезія

E. Перидуральна анастезія

24. Хвора А., 44 років, оперована з приводу дифузно-вузлового токсичного зобу IV ст. Через

10 годин після операції стурбована, скаржиться на задишку, тиск в області шиї, лице

синюшне, голова нахилена уперед. На передній поверхні шиї визначається щільно-еластичне

утворення, що постійно збільшується у розмірах. Вирішено, що у хворої виникла

післяопераційна кровотеча. Яка подальша тактика?

A. *Видалити гематому, перев`язати кровотечливу судину

B. Призначити гемостатики

C. Холод на область рани

D. Призначити антибактеріальні препарати

E. Компрес на область шиї

25. Хвора 60 р. оперована з приводу змішаного загрудинного зобу ІV ступеня. Після

екстубації наступила асфіксія. Яка найбільш вірогідна причина ускладнення?

A. *Пошкодження зворотніх нервів

B. Трахеомаляція

C. Гематома шиї

D. Пошкодження блукаючого нерва

E. Пошкодження стравоходу


152

1. Принципи лікування дифузного токсичного зобу.

2. Особливості дієти у хворих на дифузний токсичний зоб.

3. Фармакодинаміка антитиреоїдних препаратів (група імідазолу та карбонат літія).

Показання та протипоказання для їх призначення. Ускладнення антитиреоїдної терапії, їх

профілактика.

4. Препарати йоду. Фармакодинаміка. Показання та протипоказання для їх призначення.

5. Критерії ефективності лікування. Методика підтримуючої терапії тиреостатичними

препаратами.

6. Патогенетична та симптоматична терапія тиреотоксикозу.

7. Лікування ускладнень тиреотоксикозу: офтальмопатії, енцефалопатії, гепатиту,

міокардіодистрофії.

8. Показання для хірургічного лікування та принципи передопераційної підготовки.

9. Показання, протипоказання до лікування радіоактивним йодом.

10. Клініка та лікування тиреотоксичної кризи.

11.Особливості клініки та лікування дифузного токсичного зобу у дітей, вагітних, людей

похилого віку.

12. Диспансеризація. Медико-соціальна експертиза хворих на дифузний токсичний зоб.


Лікування хворих із синдромом тиреотоксикозу

Причина тиреотоксикозу Лікування

Тиреотоксикоз, обумовлений підвищеною функцією ЩЖ: ТТГ-незалежний

ДТЗ Медикаментозне

Хірургічне

Радіоактивний йод

Вузловий та багатовузловий токсичний зоб Радіоактивний йод

Хірургічне

Тиреотоксикоз, обумовлений підвищеною функцією ЩЖ: ТТГ-індукований тиреотоксикоз

Тиреотропінсекретуюча аденома гіпофізу Нейрохірургічне

Збільшення секреції тиреотропіну без

аденоматозних змін

З‘ясування причини і відповідне лікування

Трофобластома Видалення пухлини

Тиреотоксикоз без гіперфункції ЩЗ

Підгострий тиреоїдит Протизапальні засоби, ß-адреноблокатори

Хронічний тиреоїдит з транзиторним

тиреотоксикозом

ß-адреноблокатори

Ятрогенний тиреотоксикоз Корекція терапії тиреоїдними препаратами

Струма яєчників Хірургічна резекція

Метастази тиреоїдного раку Радіоактивний йод

Основні mupeocmamuки ma їх властивості

Хімічна назва

Назва

препарату

Доза (мг)

Механізм дії

Побічна дія Почат-

кова

Підтри-

муюча

1-Метил-2-

меркапто-

імідазол

Мерказоліл,

тирозол,

тіамазол,

метимазол,

метизол,

30-40 2,5-10 Пригнічення

синтезу

тиреоїдних

гормонів

унаслідок блоку

Лімфаденопатія,

полінейропатія,

екзантема, лейко- та

тромбоцитопенія (у 2—6

% випадків), зобогенний

153

фавістан йодування та

кон'югації

ефект, гіпотиреоз

(тимчасовий)

4-Метил-2-

тіоурацил

Метил-

тіоурацил,

пропіцил,

тиреостат

200-400 12,5-50 Пригнічення

перетворення

тироксину на

трийодтиронін у

тканинах, знижує

синтез Т3, Т4

(пригнічує

активність

пероксидаз,

утворення

йодтиронінів з

йод тирозинів)

Ті самі

Калію

перхлорат

Тиронорман 480 60-180 Пригнічення

захоплення йоду,

вимивання йоду зі


залози

Ті самі

Літію

карбонат

Літію

карбонат

900-

1800

(засто-

сування

корот-

кочасне

)

60-180 Пригнічення

вивільнення

тиреоїдних

гормонів із

тиреоглобуліну,

зменшує дію

тиреостимулююч

их антитіл

Нудота, загальна

слабкість, тремор,

сонливість,

загальмованість

ФФааррммааккооккііннееттииккаа ттииррееооссттааттииккіівв

Характеристики Тирозол Пропілтіоурацил

Відносна терапевтична активність 10 -50 1

Зв'язування з білками крові Незначна 75%

Абсорбція Повна Повна

Час напіввиведення з крові 4-6 годин 1-2 години

Тривалість дії Більше 24 години 12-24 години

Проникнення через плацентарний бар'єр Низьке Дуже низьке

Концентрація в грудному молоці Низька Дуже низька

Залежність початкової дози тиреостатиків від тяжкості тиреотоксикозу

Тяжкість Доза (мг/добу)

Тирозол Пропілтіоурацил

Легка форма 20 200

Середня тяжкість 30-40 300-400

Тяжка форма 50-60 400-600

Переваги та недоліки основних методів лікування дифузного токсичного зоба

(A. Weetman, 2003)

154

Тиреостатики Радіоактивний 131I Оперативне

лікування

Ефективність в якості

лікування першої

лінії

40 — 50% >80 — 95% >95%

Досягнення

еутиреозу

2 — 4 тижні 4 — 8 тижні Необхідна підготовка

тиреостатиками

Гіпотиреоз 15% через 15 років В залежності від дози

(10 — 20% в перший

рік, в подальшому

5% в рік)

Коливається, але

приблизно стільки ж,

скільки після 131I

Побічні ефекти 5% — помірні; <1% — тяжкі <1%

У вагітних Режим титрації дози Протипоказано Можливо у другому

триместрі

При великому зобі Високий ризик

рецидиву

Необхідно введення

великої активності

Швидкий ефект

У дітей Лікування першого

вибору

Лікування третього

вибору

Лікування другого

вибору

Протокол лікування тиреотоксичного кризу

Діагноз встановлено

1-ша година 1. Забезпечення повного фізичного та психічного спокою.

2. При збудженні - дроперидол (1-2 мл 0,25% розчину) в/м та /або димедрол

1% розчин 1 мл в/м, або седуксен 2-3 мл 0,5% розчину в/м, або хлоралгідрат

в клізмі, при необхідності кожні 6 годин.

3. Терміново мерказоліл 60 мг перорально або через інтраназальний зонд на

5% глюкозі.

4. Гідрокортизон 200-400 мг (преднізолон 60-90 мг) в/в струминно,

кокарбоксилаза 200 мг на 0,5 л 5% розчину глюкози чи фізіологічному

розчині натрію хлориду краплинно.

5. При низькому артеріальному тиску кордіамін 2 мл п/ш або допамін (80 мг

допаміну розчиняють в 200 мл 5% розчину глюкози і вводять в/в краплинно

зі швидкістю від 2 до 10 мкг/кг/хв.).

6. Анаприлін перорально 80 мг або 5 мл в/в повільно (при підвищеному або

нормальному артеріальному тиску).

7. Рауседил 1 мл 0,25% розчину в/в повільно.

8. Постійна оксигенотерапія.

2-га година 1. Через 1 годину після дачі мерказолілу - 1% розчин Люголя по 30-50

крапель на молоці, при блюванні розчин Люголя вводиться в клізмі на

фізіологічному розчині натрію хлориду або в/в 5 мл на 0,5 л 5% розчину

глюкози чи фізіологічному розчині натрію хлориду. Замість розчину Люголя

в/в можна ввести 5-10 мл 10% розчину натрію йодиду.

2. Контрикал 40000 ОД в 50 мл фізіологічного розчину натрію хлориду в/в

краплинно.

3. Аскорбінова кислота 50 мл 5% розчину на 500 мл фізіологічного

розчину натрію хлориду в/в краплинно.

4. Гідрокортизон 75-100 мг в/м (при низькому артеріальному тиску в/в

краплинно на фізіологічному розчині натрію хлориду).

5. При невпинному блюванні в/в струминно 10 мл 10% розчину натрію

хлориду.

6. При гіпертермії - 2-4 мл 50% розчину анальгіну, 2 мл 1% розчину

димедролу в/м.

155

7. Неогемодез 400 мл, реополіглюкін 400 мл або 5% розчин глюкози 500 мл

в/в краплинно.

Загальна кількість рідини за другу годину -1л.

3-тя година 1. Антибіотики широкого спектру дії.

2. 5% розчин глюкози чи фізіологічний розчин натрію хлориду, неогемодез

в/в краплинно.

Загальна кількість рідини за 3-тю годину 0,5 л.

4 - 6 година 1. Гідрокортизон 75-100 мг в/м.

2. Мерказоліл 30 мг перорально кожні 4 години.

3. Анаприлін 80 мг перорально кожні 4-6 годин.

4. Рауседил 1 мл 0,25% розчину в/в кожні 4-6 годин.


• В подальшому терапія проводиться з урахуванням стану хворого. Кожні вісім годин

повторюється введення розчину Люголя, глюкокортикоїдів, кожні 4-6 годин - β -блокаторів.

Загальна кількість рідини за добу не більше 2-3 л.

• При ліквідації симптомів кризи на другу добу: мерказоліл по 10-20 мг три рази в день

перорально; розчин Люголя по 30 крапель 3 рази в день на молоці; анаприлін по 40 мг 2-3

рази в день; гідрокортизон 75 мг або преднізолон 30 мг в/м.

• Для поповнення енергетичних затрат в/в введення поживних розчинів, що містять

вуглеводи та білки. Лікування тиреотоксичної кризи та її наслідків триває не менше 7-10 днів

до повного усунення клінічних і метаболічних розладів.



Напередодні заняття асистент підбирає хворого з класичною формою дифузного

токсичного зобу. В історії хвороби повинні бути всі дослідження, включаючи гормональні

Т3, Т4, ТТГ, титр антитіл до тканини щитовидної залози, пункційну біопсію, УЗД,

рефлексометрію, консультації неврапатолога, окуліста та ін.

Для збору анамнезу викладач виділяє двох студентів. В процесі опитування

асистент слідкує за вірністю поставлених запитань, уточнює їх, привертаючи увагу інших

студентів групи. Всі студенти приймають активну участь в клінічному обстеженні хворого.

При зборі анамнезу звертається увага на наявність таких скарг, як дратівливість,

плаксивість, відчуття тремтіння всього тіла, порушення сну, прогресуюче похудіння,

серцебиття, пітливість, часті випорожнення, сухість в роті, збільшення очей і інші.

Інший студент проводить об'єктивне обстеження, а ассистент контролює вірність і

послідовність його проведення: зовнішній вигляд хворого, оцінка його поведінки,

збільшення щитовидної залози, очні симптоми, тремтіння пальців кістів, вологість шкіри,

її температура, розмір і щільність щитовидної залози; пульс, його властивість, перкусія і

аускультація серця, рівень артеріального тиску, стану органів дихання і травлення.

Після закінчення об'єктивного обстеження студенти формулюють попередній діагноз

і намічають схему обстеження хворого. Викладач зачитує дані допоміжних методів

досліджень. Звертається увага на можливі при тиреотоксикозі зміни загального аналізу

крові, жирового обміну, гормонального стану, УЗД, рефлексограми і інші. Проводиться

диференційний діагноз з нейроциркуляторною дистонією, ревмокардитом, тиреоїдитами,

туберкульозом, клімактеричним синдромом, ендемічним і спорадичним зобом. Один із

студентів формулює остаточний діагноз, де вказується характер зобу, ступінь важкості

тиреотоксикозу, стадії захворювання, ускладнень і супутніх захворювань і намічається план

лікування.

При розгляді питань лікування хворого звертається увага студентів на організацію

охоронного режиму, дієтотерапії (дієта N 10 при серцево-судинній патології або N 15

при відсутності серцево-судинної патології). При призначенні медикаментозної терапії, крім

156

тактики підбирання дози тиреостатичних препаратів (мерказолілу), в залежності від важкості

захворювання, висвітлюються питання механізму їх дії, звертається увага на можливі

ускладнення (лейкопенія, агранулоцитоз, алергічні реакції, зобогенний ефект).

Акцентується увага на необхідності тривалого вживання препаратів. Висвітлюються

питання вітамінотерапії, прийому седативних препаратів (валеріани, конвалії, бромідів).

Розглядаються критерії ефективності лікування.

Детально розбираються показання до хірургічного втручання, передоперативної

підготовки, можливі ускладнення оперативного лікування.

Обговорюється клініка і лікування тиреотоксичної кризи.

Розглядається методика диспансерного нагляду за хворими і профілактика дифузного

токсичного зобу.









кімната


кімната






лікування







Кімната


1. Визначити тактику лікування синдрому тиреотоксикозу, призначити адекватну

патогенетичну и симптоматичну терапію.

2. Знати особливості перебігу токсичного зоба у дітей та людей похилого віку;

3. Уміти діагностувати та лікувати основні ускладнення тиреотоксикозу.

4. Здійснювати диспансерне спостереження за хворими на дифузний токсичний зоб.

5. Оцінити працездатність хворого.


Клінічні задачі.

Задача № 1. Хвора 24 років скаржиться на нервозність, роздратування, слабість, пітливість,

погану переносимість тепла, постійне серцебиття, похудіння. Апетит збережений. Приймала

препарати брому, валеріани, седуксен, але стан не поліпшився.

Об'єктивно. Зріст - 168 см, маса тіла - 61 кг. Шкіра помірно волога, тепла на дотик.

Симптоми Грефе, Мебіуса позитивні. Щитовидна залоза збільшена, візуалізується (товста

157

шия), при пальпації м'яка. Пульс - 126 на хвилину. АТ - 140/60 мм рт. ст. Межі серця в

нормі. Тони серця чіткі, систолічний шум на верхівці і в V точці.


2. Вкажіть, які потрібно провести дослідження для підтвердження діагнозу.

3. При неможливості провести дослідження вкажіть, які з перерахованих препаратів

потрібно призначити в першу чергу: диклофенак, мерказоліл, строфантин, анаприлін,

йодомарин, преднізолон.

4. Перерахуйте побічні дії мерказолілу.

5. Випишіть рецепти на призначені препарати.


1. Дифузний токсичний зоб III ст., важка форма.


3. Мерказоліл, анаприлін.

4. Лейкопенія, нудота, блювання, зобогенний ефект, висип на шкірі, біль в суглобах,

медикаментозний гіпотиреоз

Задача № 2. Хвора 44 років хворіє на дифузний токсичний зоб на протязі 6 місяців, приймала

мерказоліл. Стан поліпшився, лікування самостійно перервала. На протязі 3 місяців

самопочуття почало поступово погіршуватися, похуділа. Два тижні тому перенесла важку

форму грипу, після якого виникла тахікардія, значна слабість, пітливість. Два дні тому

підвищилась температура тіла до 38,60 С, стан різко погіршився.

Об'єктивно. Виражене похудіння. Зріст - 165 см, маса тіла - 51 кг. Температура тіла - 40,50 С.

Хвора збуджена, різкий тремор пальців рук, тремтіння всього тіла. Пульс - 146 на хвилину,

миготлива аритмія, дефіцит пульсу - 22. АТ - 100/20 мм рт. ст. В нижніх відділах легень

одиничні вологі незвучні хрипи. Край печінки виступає на 4 см з-під реберної дуги, м'який,

неболючий.


2. Вкажіть, які препарати необхідно призначити хворій: а) пеніцилін; б) сульфадиметоксин;

в) преднізолон; г) 3% розчин калію йодиду; д) розчин Люголя; е) еуфілін; є) мерказоліл; ж)

анаприлін; з) диклофенак; и) строфантин; і) адреналін; ї) седуксен; к) лазикс; л) 5% розчин

глюкози (вказати орієнтовні дози і шляхи введення препаратів).

3. Випишіть рецепти на рекомендовані препарати.


1. Дифузний токсичний зоб, важка форма. Тиреотоксичний криз.

2. в, д, є, ж, и, ї, л.

Див. Протокол лікування тиреотоксичного кризу.

Задача № 3. Хвора Ж., 54 роки. Скаржиться на серцебиття, задишку при ходьбі, похудіння,

інколи біль в ділянці серця, поганий сон, нестійкі випорожнення (схильність до проносів).

Апетит збережений. Хворіє біля року. Лікувалась амбулаторно і стаціонарно в

кардіологічному відділенні без поліпшення. Приймала строфантин, АТФ-лонг, рибоксин,

анаприлін, вітаміни.

Об'єктивно. Зріст - 170 см, маса тіла - 66 кг. Шкіра на дотик тепла, набряків немає. Пульс -

122 на хвилину, миготлива аритмія. Дефіцит пульсу 20. АТ - 160/70 мм рт. ст. Ліва межа

серця в V міжребір'ї на 1 см зовні від середньо ключичної лінії. Тони серця аритмічні,

різної гучності, систолічний шум на верхівці серця. Щитовидна залоза не збільшена. Очні

симптоми негативні.

Додаткові дослідження. Холестерин крові - 5,8 ммоль/л, ОГТТ: натщесерце - 4,9 ммоль/л,

через 1 год. після навантаження глюкозою - 8,1 ммоль/л, через 2 год. - 6,8 ммоль/л. РівеньТ4

в крові - 220 нмоль/л.

158

1. Перерахуйте найбільш часті причини миготливої аритмії.

2. Дайте оцінку результатам дослідження холестерину, Т4 крові, ОГТТ.

3. Поставте діагноз та обгрунтуйте його.

4. Вкажіть, які із перерахованих препаратів потрібно призначити в першу чергу: а)

кордарон; б) фуросемід; в) новокаїнамід; г) мерказоліл; д) сустак; е) олікард; є) нерабол.



1. Стеноз лівого атріовентрикулярного отвору, тиреотоксикоз, міокардіосклероз, інфаркт

міокарда.

2. Гіпохолестеринемія, збільшення Т4, нормальний ОТТГ.

3. Тиреотоксикоз ( серцебиття, похудіння на фоні нормального апетиту, тахіаритмічна форма

миготливої аритмії, збільшений пульсовий тиск, відсутність ефекту від антиаритмічної

терапії і введення серцевих глікозидів, гіпохолестеринемія, збільшення Т4,).

4. а, г

Задача № 4. Хвора 22 років скаржиться на роздратування, пітливість, погану переносимість

тепла, постійне серцебиття, задишку при ходьбі, похудіння (за 3 місяці на 6 кг). Апетит

хороший. Випорожнення 2-3 рази на добу, випорожнення кашоподібні без домішок слизу та

крові. Хворіє 3 місяці. Приймала седуксен, корвалол. Стан не поліпшився.

Об'єктивно. Зріст - 167 см, маса тіла - 57 кг. Шкіра волога, тепла на дотик. Пульс - 118 на

хвилину, ритмічний, швидкий, середньої величини. Межі відносної тупості серця в нормі. I

тон на верхівці голосний, систолічний шум на верхівці, в точці Боткіна. АТ - 155/60 мм рт.

ст. Пігментація повік. Симптоми Грефе, Мебіуса - негативні. Щитовидна залоза збільшена,

візуалізується, зміщується при ковтанні, конфігурація шиї не змінена. Мілкий тремор пальців

витягнутих рук. В анамнезі часті ангіни.


2. Визначте, які основні гормональні дослідження потрібно провести для підтвердження

діагнозу.

3. Яка тактика лікування (медикаментозне чи оперативне лікування)?

4. Вкажіть, які препарати потрібно призначити в першу чергу.

5. Назвіть найбільш часті побічні дії мерказоліла.


1. Дифузний токсичний зоб 2 ст., середньої важкості, декомпенсація.

2. Дослідження тиреотропного гормону (ТТГ), тироксину (Т4).

3. Медикаментозне лікування.

4. Мерказоліл 0,005 (30 мг на добу), анаприлін 0,04 (80-120 мг на добу).

5. Лейкопенія, агранулоцитоз, тромбоцитопенія, алергія.

Задача № 5. Хвора 38 років прооперована з приводу дифузного токсичного зобу. Після

операції стан хворої погіршився, підвищилась температура тіла, з'явилось серцебиття,

задишка, пітливість, пронос, почуття страху.

Об'єктивно. Хвора збуджена. Шкіра волога, гаряча на дотик. Температура тіла 38,60 С. Пульс

- 160 на хвилину, ритмічний. АТ - 85/40 мм рт. ст. Тони серця ритмічні, послаблені. Дихання

везикулярне, в нижніх відділах вологі, незвучні середньо- і дрібнопухирчасті хрипи.


2. Вкажіть, чи є загрозою для життя даний стан, чи це звичайний стан хворих після

струмектомії з приводу дифузного токсичного зобу.

3. Визначте, чи потрібно проводити додаткові дослідження вмісту тиреоїдних гормонів, чи

інші для діагнозу чи лікування повинно бути призначено негайно не очікуючи даних

лабораторного обстеження.

159

4. Вкажіть, які препарати потрібно призначити: а) резерпін; б) розчин Люголя; в)

йодомарин; г) тироксин; д) трийодтиронін; е) преднізолон або гідрокортизон, per os чи

внутрішньовенно; є) строфантин; ж) бета-адреноблокатори; з) фізіологічний розчин натрія

хлорида і глюкози внутрішньовенно; и) мерказоліл; і) анальгін; ї) кокарбоксилаза; к)

аскорбінова кислота; л) неогемодез; м) седуксен.

5. Вкажіть, які з перерахованих препаратів протипоказані. Обгрунтуйте відповідь.

6. Випишіть рецепти на мерказоліл. розчин Люголя.


1. Післяопераційний тиреотоксичний криз.

2. Загроза для життя.

3. Лікування повинно бути негайним.

4. б, е (внутрішньовенно), є, ж, и, і, ї, к, л, м.

5. а (зниження артеріального тиску), г, д (надлишок тиреоїдних гормонів).

Задача № 6. Хвора Н., 19 років. Скаржиться на серцебиття, нервозність, роздратування,

поганий сон, втрату маси тіла, тремпіння рук (змінився почерк). Вагітність 12 тижнів.

Хворіє біля 6 місяців, до лікаря не зверталась, не лікувалась.

Об'єктивно. Зріст - 166 см, маса тіла - 62 кг. Шкіра волога. Блиск очей. Мілке тремтіння

пальців рук. Симптом Кохера позитивний. Щитовидна залоза збільшена (визначається

візуально), більше права доля, м'яка. Пульс - 108 на хвилину, ритмічний, швидкий. АТ -

130/60 мм рт. ст. Межі серця в нормі. Тони серця чіткі, голосні, систолічний шум на

верхівці і в точці Боткіна.

1. Поставте попередній діагноз і обгрунтуйте його.

2. Вкажіть, які додаткові дослідження потрібно провести для підтвердження діагнозу.

3. Складіть алгоритм диференційного діагнозу тиреотоксикоза і нейроциркуляторної

дистонії.

4. Визначте тактику ведення вагітності і лікування дифузного токсичного зобу середньої

важкості при вагітності.

5. Випишіть рецепт на мерказоліл, карбонат літія.


1. Дифузний токсичний зоб II ст., середньої важкості.




4. Прийом мерказолілу під постійним контролем ендокринолога і акушер-гінеколога. При

компенсованому перебігу дифузного токсичного зобу ведення вагітності звичайне.

Задача № 7. Хвора К., 34 роки. Прооперована з приводу дифузного токсичного зобу 4 роки

тому. Скаржиться на подразливість, слабкість, серцебиття, поганий тривожний сон. Вказані

скарги почали турбувати рік тому, значно посилились останні два місяці.

Об'єктивно. Зріст - 168 см, маса тіла - 64 кг. Шкіра помірно волога. Пульс - 98 на

хвилину. АТ - 125/60 мм рт. ст. Тони серця голосні. На шиї в типовому місці

післяопераційний рубець. Ліва доля збільшена, змінює конфігурацію шиї, рухлива, права

доля не пальпується. Очні симптоми негативні. Симптом Марі позитивний.


2. Визначте тактику лікування: а) оперативне; б) променева терапія; в) медикаментозна

терапія.

3. При вирішенні оперативного лікування вкажіть, чи потрібна підготовка

антитиреоїдними препаратами чи операція може бути проведена без спеціальної

підготовки.

160

4. При вирішенні медикаментозного лікування визначте, які з препаратів потрібно

призначити в першу чергу: а) розчин Люголя; б) мерказоліл; в) преднізолон; г) анаприлін;

д) резерпін; е) седасен; є) тироксин; ж) строфантин.

5. Фармакодинаміка бета-адреноблокаторів при дифузному токсичному зобі.

6. Перерахуйте можливі ускладнення оперативного лікування дифузного токсичного зобу.

7. Випишіть рецепти на призначені препарати.


1. Рецидивуючий дифузний токсичний зоб III ст.

2. Медикаментозна терапія.

3. Необхідна підготовка до операції антитиреоїдними препаратами.

4. б, г, е.

5. Дають негативний хроно- і інотропний ефект, зменшують роботу серця, зменшують

потребу міокарда в кисні, впливають на метаболізм тиреоїдних гормонів, сприяють

перетворенню Т4 в неактивну форму Т3 (реверсивний Т3).

6. Кровотеча, ураження зворотнього нерва, тиреотоксична криза, гіпопаратиреоз,

гіпотиреоз.

Задача N 8. Хвора Д., 37 років. Хворіє на дифузний токсичний зоб III ст. біля 6 місяців.

Приймає мерказоліл по 5 мг 3 рази на добу. Самопочуття задовільне. Турбує помірне

серцебиття.

Об'єктивно. Зріст - 167 см, маса тіла - 66 кг. Шкіра помірно волога. Пульс 96 на хвилину.

АТ - 125/70 мм рт. ст. Щитовидна залоза збільшена за рахунок всіх відділів (товста шия),

помірно щільна. Симптом Грефе позитивний. Тремор пальців рук не виражений.

Додаткові дослідження. Hb - 134 г/л, лейкоцити - 3*10 /л.

1. Оцініть стан компенсації.

2. Дайте рекомендації по подальшому лікуванні: а)оперативне; б) медикаментозне.

3. При вирішенні використовувати медикаментозне лікування

- вкажіть, які засоби потрібно призначити: а) продовжити прийом мерказолілу в попередній

дозі; б) збільшити дозу мерказолілу; в) зменшити дозу мерказолілу; г) відмінити

мерказоліл і замінити його іншим препаратом: карбонат літія, тироксин; д) додатково

призначити преднізолон; е) додатково призначити анаприлін.

4. У випадку оперативного лікування вкажіть, чи потрібно провести підготовку до операції.

Якщо да, то які препарати потрібно призначити в першу чергу?

5. Вкажіть найбільш вірогідні ускладнення при оперативному лікуванні хворих на дифузний

токсичний зоб в період декомпенсації.

6. Фармакодинаміка мерказолілу.

7. Випишіть рецепти на мерказоліл і анаприлін.


1. Декомпенсація.

2. б.

3. д, е.

4. розчин Люголя, прелнізолон.

5. Тиреотоксичний криз.



Задача N 9. Хвора О., 56 років. Скаржиться на задишку, серцебиття, періодичний біль в

області серця в спокої, який посилюється при фізичному навантаженні (ходьбі),

161

підвищену втому, погану переносимість тепла, тремтіння рук, похудіння. На стенокардію

хворіє 4 роки. Стан погіршився півроку тому, коли до болю в області серця приєднались

вищевказані скарги.

Об'єктивно. Зріст - 174 см, маса тіла - 64 кг. Блиск очей. Шкіра волога, тепла, набряків

немає. В правій долі щитовидної залози пальпується щільний вузол, неболючий, рухливий,

3х4 см. Симптоми Грефе, Мебіуса негативні. Пульс - 128 на хвилину, швидкий, миготлива

аритмія. АТ - 160/70 мм рт. ст. Ліва межа відносної тупості серця в V міжребір'ї на 1 см зовні

від середньоключичної лінії. Тони серця аритмічні, голосні, систолічний шум на верхівці

серця, V точці, на основі серця. Нижній край печінки пальпується на 3 см нижче

реберної дуги, чутливий.

Додаткові дослідження. Hb - 140 г/л, лейкоцити - 6,3*10 /л, холестерин крові - 5,8 ммоль/л,

ОГТТ: натщесерце - 4 ммоль/л, через 1 год. після навантаження глюкозою - 9,4

ммоль/л, через 2 год. - 6,8 ммоль/л. ЕКГ - ознаки хронічної коронарної недостатності.

1. Поставте попередній діагноз (крім ІХС).

2. Вкажіть, які додаткові дослідження потрібно провести для уточнення діагнозу: а)

сканограму щитовидної залози; б) пункційну біопсію; в) визначення часу ахілова рефлексу;

г) дослідження Т3, Т4; д) дослідження ТТГ.

3. При неможливості провести додаткові дослідження, яка рекомендується тактика

лікування: а) медикаментозне; б) хірургічне; в) променева терапія.

4. У випадку призначення медикаментозної терапії вкажіть, які із медикаментозних

препаратів рекомендується призначити: а) олікард; б) каптоприл, в) анаприлін; г)

мерказоліл; д) йодомарин; е) строфантин; є) резерпін; ж) аспаркам; з) манініл; и) інсулін.

5. Перерахуйте основні клінічні ознаки компенсації (еутиреозу) при лікуванні дифузного

токсичного зобу.



1. Токсична аденома щитовидної залози.

2. а, б.

3. Хірургічне після попередньої медикаментозної підготовки антитиреоїдними препаратами.

4. а, в, г, е, ж.

5. Зникають скарги, які властиві тиреотоксикозу, нормалізується пульс.

Задача N 10 . Хвора Л., 28 років. Прооперована з приводу дифузного токсичного зобу. За

місяць до операції лікувалась в терапевтичному відділенні, приймала мерказоліл. В

задовільному стані виписалась додому. В домашніх умовах лікування не приймала. Перед

операцією пульс був 98 на хвилину, АТ - 130/65 мм рт. мт. На другий день після операції

стан різко погіршився. Скаржиться на серцебиття, пітливість, двічі було блювання, пронос.

Об'єктивно. Хвора збуджена Пульс - 170 на хвилину, аритмічний (миготлива аритмія).

АТ- 150/60 мм рт. ст. Тони серця голосні. Дихання везикулярне. Живіт м'який, помірна

болючість в ділянці кишечника. Нижній край печінки виступає на 4 см з-під реберної дуги.

Температура тіла 40 С.


2. Визначте причину, яка визвала різке погіршення стану хворої.

3. Вкажіть, які препарати потрібно призначити: а) дофамін; б) преднізолон; в) строфантин; г)

адреналін; д) еуфілін; е) розчин Люголя; є) обзидан; ж) калія хлорид; з) поліглюкін; и)

фізіологічний розчин натрію хлориду і) тироксин; ї) антибіотики; к) амідопірин; л)

атропін.

4. Перерахуйте, які з перерахованих препаратів протипоказані.

5. Вкажіть, чи можна для зняття збудження призначити хворому морфій чи омнопон.

6. Вкажіть, чим можна пояснити різке падіння тиску у таких хворих і міри його корекції.

162


1. Післяопераційна тиретоксична криза.

2. Оперативне втручання (струмектомія) на фоні тиретоксикозу.

3. б, в, е, є, з, и, к.

4. а, г, д, ж, і, л.

5. Да.

6. Гостра наднирникова недостатність; внутрішньовенне введення гідрокортизону або

преднізолону.

ЗАДАЧА № 11. Хвора А., 38 років. Прооперована з приводу дифузного токсичного

зобу. Після операції стан хворої погіршився, підвищилась температура тіла, з‘явилось

серцебиття, задишка, пітливість, пронос, почуття страху.

Об‘єктивно. Хвора збуджена. Шкіра волога, гаряча на дотик. Температура тіла 38,60С. Пульс

- 160 за хв., ритмічний. АТ - 85/40 мм рт. ст. Тони серця ритмічні, послаблені. Дихання

везикулярне, в нижніх відділах вологі, незвучні середньо- і дрібноміхурчасті хрипи.


2. Визначте, чи потрібно проводити додаткові дослідження вмісту тиреоїдних гормонів, чи

інші дослідження для встановлення діагнозу чи лікування повинно бути призначено негайно

не очікуючи даних лабораторного обстеження.

3. Вкажіть, які препарати потрібно призначити: а) антибіотики; б) розчин Люголя; в)

йодомарин; г) тироксин; д) трийодтиронін; е) преднізолон або гідрокортизон, per os чи

внутрішньовенно; є) строфантин; ж) бета-адреноблокатори; з) фізіологічний розчин натрію

хлориду і глюкози внутрішньовенно; и) мерказоліл; і) анальгін; ї) кокарбоксилаза; к)

аскорбінова кислота; л) реополіглюкін; м) седуксен.


1. Стан після тиреоїдектомії. Тиреотоксична криза.

2. Негайно.

3. б, е, є, ж, з, и, і, ї, к, л, м.

ЗАДАЧА № 12. Хворий С., 32 роки. Проведена операція у зв‘язку з дифузним

токсичним зобом. І в кінці дня після операції стан хворого різко погіршився. Турбує

серцебиття, різка збудженість, виражена слабість, дифузна пітливість, тремтіння всього тіла,

нудота. Температура тіла підвищилась до 39,20С.

Об‘єктивно. Хворий збуджений. Шкіра гаряча на дотик, волога. Виражений тремор рук.

Пульс 148 за хв., ритмічний, малий. АТ 105/60 мм рт. ст. Тони серця ритмічні, звучні.

Дихання 28 за хв., везикулярне. Живіт при пальпації м‘який, без болю.

Край печінки виступає на 3 см з-під реберного краю, м‘який.





1. Стан після тиреоїдектомії. Тиреотоксична криза.

2. Загальний аналіз крові, сечі, біохімічні аналізи, ТТГ крові, вТ3, Т4 крові.

3. Дивись розділ ―Тиреотоксична криза‖.




163








_________________

―_31_‖_серпня___ 2012 р








Тема заняття Тема №13: Йододефіцитні стани. Ознаки ендемічної

місцевості за ВООЗ. Клініка, діагностика, профілактика

та лікування. Пухлини щитоподібної залози.

Курс 4



164




1. Тема №13: Йододефіцитні стани. Ознаки ендемічної місцевості за ВООЗ. Клініка,

діагностика, профілактика та лікування. Пухлини щитоподібної залози.


У структурі ендокринних захворювань останніми роками все більше місце посідають

хвороби щитоподібної залози. Йододефіцитні захворювання — одна з найпоширеніших

неінфекційних патологій людини. У світі йодну недостатність відчувають 2 млрд осіб, в тому

числі у 740 млн людей виявлено збільшення щитовидної залози (ендемічний зоб), а в 45 млн

— виражену розумову відсталість внаслідок йодної недостатності (ВООЗ, 2003). У той же

час в Україні дефіцит йоду відчуває близько 70% населення — 34 млн осіб. Протягом

останніх років спостерігається збільшення кількості регіонів, у яких зафіксовано зобну

ендемію, та підвищується її складність. Спектр йододефіцитних захворювань дуже широкий

і добре відомий. Найпоширенішим серед них є зоб, а найбільш значимими в соціальному

плані — порушення репродуктивної функції у жінок і вроджені порушення розумових

здібностей у дітей. Усе це вимагає вжити найрішучіших заходів для ліквідації йодної ендемії

в країні. Одна з основних причин, що визначає необхідність швидкої і надійної ліквідації

зобної ендемії, — прагнення до поліпшення стану здоров'я населення цих регіонів, тобто до

усунення йододефіцитних захворювань.

Розрізняють доброякісні та злоякісні пухлини щитоподібної залози. До доброякісних

відноситься аденома, до злоякісних – рак щитоподібної залози. Аденома щитоподібної

залози може бути нетоксичною (гормонально-неактивною) і токсичною (гормонально-

активною). Основним клінічним проявом аденоми є наявність вузлоутворення в

щитоподібній залозі, а при гормонально-активній ще і симптоми тиреотоксикозу.

Упродовж останніх років в Україні спостерігається неухильне зростання захворюваності

на зоб, зумовлене аварією на Чорнобильській атомній електростанції. Збільшення частоти

раку щитоподібної залози також має безпосередній зв'язок з Чорнобильською катастрофою.

Виділяють високодиференційовані та низькодиференційовані форми раку. Фатальні

наслідки, які спостерігають за несвоєчасної діагностики та лікування раку щитоподібної

залози, вимагають ретельного вивчення цієї хвороби та знання лікарської тактики на будь-

якій зі стадій раку щитоподібної залози


2.1. Загальна: навчити студентів діагностувати йододефіцитні стани, виявляти основні

клінічні ознаки захворювання, методам дослідження функціонального стану щитовидної

залози, диференційній діагностиці, методам лікування. Вміти запідозрити і по можливості

діагностувати пухлину щитоподібної залози, вміти визначити об‘єм необхідних обстежень і

тактику лікування.



1. Показники гормонів в крові.

2. Симптоми тиреотоксикозу та гіпотиреозу.


4. Знати спектр йододефіцитних захворювань.

5. Знати захворювання, що супроводжуються вузлоутворенням в щитоподібній залозі.

6. Визначити об‘єм необхідних додаткових досліджень при йододефіцитних захворюваннях

та вузлоутвореннях в щитоподібній залозі.

6. Фармакодинаміку лікарських препаратів, які застосовуються при йододефіцитних

захворюваннях та при післяопераційному гіпотиреозі.

7. Визначити тактику лікування дифузного і вузлового нетоксичного зоба.

8. Знати особливості перебігу раку щитоподібної залози у дітей.

165

9. Принципи організації диспансерного нагляду за хворими на рак щитоподібної залози.


1. Пальпувати щитоподібну залозу.

2. Уміти відрізняти пальпаторно вузловий зоб від дифузного та пальпувати регіонарні

лімфатичні вузли.

3. Уміти використовувати на практиці міжнародну класифікацію зоба.

4. Оцінити функціональний стан щитоподібної залози.

5. Уміти установлювати діагноз і проводити диференціальну діагностику ендемічного та

спорадичного зоба;

6. Уміти користуватися методикою проведення індивідуальної, групової та масової йодної

профілактики йододефіцитних захворювань.

7. Уміти провести диференціальну діагностику аденоми і раку щитоподібної залози.

8. Уміти використовувати на практиці міжнародну класифікацію раку щитоподібної залози.

9. Оцінити результати ультразвукового дослідження, сканування щитоподібної залози, дані

цитологічного та гістологічного дослідження.

10. Визначити тактику лікування при різних формах раку щитоподібної залози.

11. Здійснювати диспансерне спостереження за хворими на рак щитоподібної залози.








2007. – С. 150-157.









1. Яка добова потреба організму в йоді?

1. *100 - 200 мікрограм

2. 10 мікрограм

3. 100 - 200 міліграм

2. Чи може організм людини самостійно виробляти йод?

1. *Ні

2. Так

3. Назвіть основне джерело надходження йоду в організм людини

1. *Продукти харчування

2. Вода

3. Повітря

4.Чи існує в Україні проблема йодного дефіциту?

166

1. *Повсюдно

2. У віддалених гірських і предгірних районах

3. У долинах крупних річок

5. Який спосіб профілактики йодного дефіциту найбільш ефективний?

1. *Йодування основних продуктів харчування (сіль)

2. Йодування питної води

3. Використання харчових добавок і лікарських препаратів

6. Кому рекомендовано споживати йодовану сіль?

1. *Всім без виключення

2. Лише особам, що мають ендемічний зоб

3. Вагітним і жінки, що годують груддю

4. Дітям і підлітка

7. У яких кількостях потрібно споживати йодовану сіль?

1. *Замість звичайної солі в попередній кількості

2. У більшій кількості, на додаток до звичайної солі

3. У меншій кількості, ніж звичайну сіль

8. Назвіть продукти харчування, що містять йод в найбільшій кількості

1. *Риба і морепродукти

2. Йодована сіль

3. Макарони

4. Хліб

5. Овочі і фрукти

9. Чи може недолік йоду в харчуванні бути причиною низької успішності дітей в школі?

1. *Так

2. Ні

10. Які дози йоду у складі фармацевтичних препаратів називаються ―фізіологічними‖?

1. *150 мкг

2. 1000 мкг

3. 75 мг

11. Яка форма йодної профілактики є найбільш ефективною, залишаючись при цьому

найдешевшою?

1. *Масова

2. Індивідуальна

3. Групова

12. Хвора 23 років скаржиться на збільшення щитоподібної залози. Вагітність 10 тижнів.

Об‘єктивно: Ps – 72/хв., АТ – 110/70 мм рт.ст. Щитоподібна залоза збільшена за рахунок всіх

відділів, її видно при звичайному положенні голови, не болюча, рухома.

Які дослідження необхідно провести для оцінки функції щитоподібної залози?

1. *Визначення вмісту ТТГ в крові

2. Визначення вмісту Т4 в крові.

3. Поглинання І131

щитоподібною залозою.

4. Ультразвукове дослідження щитоподібної залози.

5. Сцинтиграфія щитоподібної залози.

167

13. У хворого 32 років під час профогляду виявлено вузол в правій долі щитовидної залози.

Скарг немає.

Об‘єктивно: зі сторони внутрішніх органів без відхилень від норми. В правій долі

щитовидної залози пальпується вузол до 25 мм в діаметрі, щільний, неболючий, рухомий.

Шийні лімфатичні вузли не збільшені.

Яке дослідження найбільш інформативне для уточнення діагнозу?

1. *Тонкоголкова аспіраційна біопсія щитовидної залози.

2. Ультразвукове дослідження щитовидної залози.

3. Комп‘ютерна томографія щитовидної залози.

4. Сцинтиграфія щитовидної залози.

5. Термографія щитовидної залози.

14. Чоловік 28 років, оператор системи енергозабезпечення, під час аварії на АЕС знаходився

на своєму робочому місці. В результаті пароповітряного вибуху в атмосферу було викинуто

близько 30 кг радіоактивного йоду (J131

). Який з радіопротекторів доцільно використовувати

в даному випадку?

1. *Йодид калію.

2. Цистамін.

3. Валін.

4. Лейцин.

5. Тіосечовину.

6. 15. У жінки 25 років під час профогляду виявлено збільшення щитоподібної

залози. Постійно проживає у сколівському районі Львівської області. З боку внутрішніх

органів відхилень не зафіксовано. Щитоподібна залоза дифузно збільшена до ІІ ст., м‘яко-

еластична, гладка, не болить. Рівень тиреоїдних гормонів у межах норми. УЗД: щитоподібна

залоза збільшена, ехогенність не змінена. Вкажіть найбільш імовірний діагноз:

А. Нетоксичний дифузний еутиреоїдний зоб ІІ ст.

В. Автоімунний тиреоїдит без порушення функції щитоподібної залози.

С.*Ендемічний дифузний еутиреоїдний зоб ІІ ст.

D. Вузловий зоб.

Е. Хронічний тиреоїдит.

7. 16. У жінки 40 років при пальцевому обстеженні щитоподібної залози в лівій частці

виявлено вузол, пальпаторно ущільнений, помірно болючий під час пальпації,

―холодний‖ при сцинтиграфії з J131

. Яке обстеження найбільш доцільне для уточнення

діагнозу?

А.*Тонкоголкова аспіраційна біопсія.

В. Визначення рівня ТТГ в крові.

С. Рефлексометрія.

D. Визначення екскреції йоду з сечею.

Е. Термографія щитоподібної залози.

8. 17. До ендокринолога звернувся чоловік 50 років з приводу появи пухлиноподібного

утворення на боковій поверхні шиї справа, що з‘явилося 1 місяць тому. Об‘єктивно:

щитоподібна залоза ІІ ст., у правій частці пальпується щільна ділянка діаметром близько

1,5 см, залоза безболісна. По задній поверхні m. sternoclaidomastoideus справа

пальпується збільшений лімфовузол. Яке дослідження необхідно провести для

верифікації діагнозу?

А.*Тонкоголкову аспіраційну біопсію.

В. Ультразвукове дослідження щитоподібної залози.

С. Термографію шиї.

168

D. Сцинтиграфію щитоподібної залози з 99mTc.

Е. Визначення рівня гормонів щитоподібної залози в плазмі крові.

9. 18. Хвора 40 років скаржиться на наявність випинання по передній поверхні шиї

протягом 5 років. Об‘єктивно: пульс – 72/хв., АТ – 110/70 мм рт. ст., в правій частці

щитовидної залози пальпується малорухомий вузол 4×2 см, ліва часка не пальпується,

основний обмін не змінений. Який найбільш імовірний діагноз?

А.*Вузловий еутиреоїдний зоб.

В. Вузловий гіпертиреоїдний зоб.

С. Тиреоїдит Ріделя.

D. Змішаний еутиреоїдний зоб.

Е. Серединна кіста шиї.

10. 19. У юнака 19 років виявлено вузловий зоб. Клінічні ознаки зміни функції

щитоподібної залози відсутні. Пункційна біопсія виявила наявність папілярної

аденокарциноми. Які дані найвірогідніше присутні в анамнезі хворого?

А. Проживання у місцевості з дефіцитом йоду.

В.*Вплив радіоактивних ізотопів йоду.

С. Несприятливий родинний анамнез.

D. Наявність автоімунного тиреоїдиту.

Е. Наявність нервового перенапруження.

11. 20. Хвора 39 років скаржиться на наявність пухлини на передній поверхні шиї.

Захворіла 2 роки тому. Пухлина збільшилась в розмірах, змінився тембр голосу, з‘явилось

відчуття тиску. Об‘єктивно: в лівій частці щитовидної залози пальпується вузол 3 см в

діаметрі, підвищеної щільності, горбкуватий, неболючий. Функціональний стан щитовидної

залози не змінений. Який найбільш імовірний діагноз?

А. Вузловий еутиреоїдний зоб.

В. Вузловий гіпертиреоїдний зоб.

С.*Рак щитовидної залози.

D. Хронічний лімфоматозний тиреоїдит Хашимото.

Е. Хронічний фіброзний тиреоїдит Ріделя.

12. 21. Хворий 49 років оперується з приводу раку щитовидної залози. При ревізії

пухлини і проведенні експрес-діагностики встановлено: ступінь поширення процесу –

T3N0M0, морфологічно – папілярна форма карциноми. Яким повинен бути обсяг

радикального оперативного втручання?

А. Субтотальна резекція залози.

В. Резекція ураженої частки.

С.*Тиреоїдектомія.

D. Енуклеація пухлини.

Е. Ререзкція ураженої частки з перешийком.

13. 22. У хворої 42 років папілярний рак лівої частки щитовидної залози І стадії. Яке

оптимальне радикальне лікування показане хворій?

А. Гемітиреоїдектомія з резекцією перешийка.

В. Субтотальна резекція.

С. Клиноподібна резекція

D.*Тотальна тиреоїдектомія.

Е. Комбіноване лікування.

169

14. 23. Жінка 46 років знайшла вузол в області щитовидної залози розміром 2-3 см,

що зміщається при ковтанні, з чіткими межами. При скануванні визначений холодний вузол

у правій частці щитовидної залози. Лімфовузли шиї не збільшені. Яка тактика?

А. Спостереження.

В. Променеве лікування.

С.*Видалення вузла з терміновим гістологічним дослідженням.

D. Геміструмектомія.

Е. Геміструмектомія з висічення клітковини шиї по Крайлю.

15. 24. Жінка 43 років знайшла на шиї пухлину. На шиї зліва визначаються 2

щільних безболісних лімфовузли розміром 0,5 і 0,8 см. На лівій частці щитовидної залози

щільно-еластичної консистенції пухлина до 2,5 см. пункційна біопсія щитовидної залози,

цитологічно – клітини епітелію щитовидної залози, еритроцити. Як правильно вчинити з

хворою?

А. Спостереження.

В. УЗД щитовидної залози.

С. Визначення гормонів щитовидної залози.

D.*Консультація онколога.

Е. Лікування в ендокринолога.

16. 25. При обстеженні хворої 45 років на рак щитовидної залози виявлено зміну

рівня секреції кальцитоніну. Який морфологічний тип раку в цієї хворої?

А. Фолікулярний.

В. Папілярний.

С.*Медулярний.

D. Недиференційований.

Е. Плоскоклітинний.

17. 26. Жінці 47 років зроблена резекція щитоподібної залози з приводу вузлового

еутиреоїдного зоба. Призначення якого лікування найбільш імовірно допоможе запобігти

рецидиву вузлового зоба?

А. Антиструміну.

В. Мерказолілу.

С. Літію карбонату.

D.*Тиреоїдних гормонів.

Е. Радіоактивного йоду.

18. 27. Хвора 32 щитоподібна залоза дифузно збільшена до ІІІ ст, клінічні прояви

тиреотоксикозу відсутні. УЗД: щитоподібна залоза неоднорідна, в обох частках

візуалізуються гіпоехогенні структури розмірами від 1×1 до 4×4 мм; лімфатичні вузли не

збільшені. Яка лікувальна тактика доцільна?

А. Тотальна тиреоїдектомія.

В. Спостереження і контроль через 6 місяців.

С. Призначення мерказолілу і контроль через 3 місяці.

D. Субтотальна резекція щитоподібної залози.

Е.*Призначення тиреоїдних гормонів і контроль через 3 місяці.

19. 28. У хворої М., 26 років, виявлено вузол у правій частці щитовидної залози.

Вузол з‘явився протягом останніх 3 місяців. Появу його хвора пов‘язує зі стресом.

Збільшення вузла та болю хвора не відмічає. Під час УЗД виявлено вузол 2×2,5 см у нижній

частині правої частки щитовидної залози. Яке лікування треба призначити?

А. Консервативну терапію.

170

В. Динамічний нагляд.

С.*Хірургічне лікування.

D. Не потребує лікування.

29. У больной 48 лет при профосмотре выявлен плотный 1х2 см узел в нижних отделах левой

доли щитовидной железы. Из анамнеза известно, что 6 месяцев тому назад при УЗИ

щитовидной железы очаговых изменений не выявлено. Какой метод диагностики позволит

наиболее точно установить

A. *Прицельная тонкоигольная биопсия

B. Ультразвуковое исследование

C. Сцинтиграфия

D. Сканирование

E. Комютерная томография

30. У жінки 25 років під час профогляду виявлено збільшення щитовидної залози. Постійно

проживає у Сколівському району Львівської області. З боку внутрішніх органів відхилень не

зафіксовано. Щитовидна залоза дифузно збільшена до 2ст., м‘яко-еластична, гладка, не

болюча. Рівень тиреоїдних гормонів у межах норм. УЗД: щитовидна залоза збільшена за

рахунок усіх відділів, ехогенність не змінена. Укажить найбільш імовірний діагноз.

A. *Ендемічний дифузний еутиреоїдний зоб 2 ст.

B. Аутоімунний тиреоїдит без порушення функції

C. Спорадичний дифузний еутиреоїдний зоб 2 ст.

D. Вузловий зоб

E. Дифузний токсичний зоб

31. У жінки 40 років при пальцевому обстеженні щитовидної залози в лівій частці виявлено

вузол, пальпаторно ущільнений, помірно болючий під час пальпації. При ультразвуковому

обстеженні він підвищеної щільності, "холодний" при сцинтиграфії з І*131. Яке обстеження

найбільш доцільне для уточнення

A. *Аспіраційна тонкоголкова біопсія

B. Визначення рівня ТТГ в крові

C. Рефлексометрія

D. Визначення екскреції йоду з сечею

E. Термографія

32. Жінці 47 років зроблена резекція щитовидної залози з приводу вузлового еутиреоїдного

зоба. Призначення якого лікування найбільш імовірно допоможе запобігти рецидиву

вузлового

A. *Тиреоїдних гормонів

B. Мерказолiлу

C. Тиротропiну

D. Антиструміну

E. Радіоактивного йоду

33. У юнака 19 років виявлено вузловий зоб. Клінічні ознаки зміни функції щитовидної

залози відсутні. Пункційна біопсія виявила наявність папiлярної аденокарциноми. Які дані

найвірогідніше присутні в анамнезі хворого?

A. *Вплив радіоактивних iзотопів йоду

B. Проживання у місцевості з дефіцитом йоду

C. Несприятливий родинний анамнез

D. Наявність аутоiмунного тиреоїдиту

E. Наявність базедової хвороби

171

34. Больная 52-х лет жалуется на утолщение шеи, чувство давления, нарушение глотания,

изменение голоса. Болеет 1 год. При осмотре щитовидная железа неравномерно увеличена за

счет левой доли, безболезненная , подвижность ее ограничена , консистенция плотная,

шейные лимфатические узлы увеличены. Пульс 80 ударов в минуту, температура тела 36,6

гр. С. , СОЭ 14 мм/час.Какой диагноз наиболее вероятен ?

A. *Рак щитовидной железы

B. Диффузный токсический зоб

C. Подострый тиреоидит

D. Лимфогранулематоз

E. Гипотиреоз неуточненный

35. Хвора 32 років щитовидна залоза дифузно збільшена до ІІІ ст, клінічні прояви

тіреотоксикозу відсутні.. УЗД: щитовидна залоза неоднорідної структури; в обох частках

візуалізуються гіпоехогенні структури розмірами від 1х1 до 4х4 мм; лімафатичніх вузли не

збільшені. Яка лікувальна тактика?

A. *Призначення тироїдних гормонів і контроль через 3 місяці

B. Спостереження і контроль через 6 місяців

C. Призначення мерказолілу і контроль через 3 місяці

D. Субтотальна резекція щитовидної залози

E. Тотальна тироїдектомія

36. У больной 58 лет обнаружен плотный узел 2,5 х 3 см в правой доле щитовидной железы.

Шейные и подмышечные лимфоузлы не пальпируются. Спустя 2 месяца узел увеличился до

3,5 х 4 см. Проявлений тиреотоксикоза у больной нет. На сканограмме определяется узел, не

поглощающий йод-131. Остальная ткань железы поглощает йод-131 нормально. Определите

тактику ведения:

A. *Провести пункционную биопсию

B. Провести эхолокацию щитовидной железы

C. Назначить терапию тироксином

D. Продолжить наблюдение больной без лечения

E. Назначить лечение радиоактивным йодом

37. До ендокринолога звернувся чоловік 50 років з приводу появи пухлиноподібного

утворення на боковій поверхні шиї справа, що з‘явилося 1 місяць тому. Об‘єктивно:

шитовидна залоза ІІ ст., у правій частці пальпується щильна ділянка діаметром близько 1,5

см, залоза не болить. По задній поверхні m. sternocleidomastoideus справа пальпується

збільшений лімфатичний вузол. Яке дослідження необхідно провести для верифікації

діагнозу?

A. *Тонкоголкову аспіраційну пункційну біопсію

B. Ультразвукове дослідження залози

C. Термографію шиї

D. Сцинтиграфію залози з 99mТс

E. Рівень гормонів залози

38. Хвора 39 років скаржиться на наявність пухлини н передній поверхні шиї. Захворіла 2

роки тому. Пухлина збільшилась в розмірах, змінився тембр голосу, з'явилось відчуття тиску.

Об'єктивно: В лівій долі щитовидної залози пальпується вузол 3 см в діаметрі, підвищеної

щільності, горбкуватий, неболючий. Функціональний стан щитовидної залози не змінений.


A. *Рак щитовидної залози

B. Вузловий еутиреоїдний зоб

172

C. Вузловий гіпертиреоїдний зоб

D. Хронічний лімфоматозний тиреоїдит Хашимото

E. Хронічний фіброзний тиреоїдит Ріделя

39. Хвора 40 років, скаржиться на наявність випинання по передній поверхні шиї протягом 5

років. Об-но: Ps 72 уд. за хв., АТ -110/70мм рт. ст., в правій долі щитовидної залози

пальпується малорухомий вузол 4x2 см, ліва доля не пальпується, основний обмін не

змінений. Найбільш імовірний діагноз:

A. *Вузловий еутиреоїдний зоб

B. Вузловий гіпертиреоїдний зоб

C. Тиреоідит Ріделя

D. Змішаний еутиреоїдний зоб

E. Серединна киста шиї

40. Хвора 28 років звернулася до ендокринолога з приводу збільшення щитовидної залози.

При ультразвуковому дослідженні виявлений гіпоехогенний вузол у правій долі. Який метод

дослідження в подальшому дозволить обрати правильну лікувальну тактику у хворої?

A. * Біопсія утворення з морфологічним дослідженням

B. Індикаційний метод

C. Сцинтіграфія з туморотропним радіофармпрепаратом

D. Електронно-емісійна томографія

E. Термографія щитовидної залози

41. Хворий 49 років оперується з приводу раку щитовидної залози. При ревізії пухлини і

проведенні експрес-діагностики встановлено: ступінь поширення процесу – T3 N0 M0,

морфологічно - папілярна форма карциноми. Яким повинен бути обсяг радикального

оперативного втручання?

A. * Тиреоїдектомія

B. Субтотальна резекція залози

C. Резекція ураженої долі

D. Енуклеація пухлини

E. Резекція ураженої долі з перешийком

42. Хвора жінка 60 років, яка на протязі кількох десятиріч проживала в Прикарпатті,




виявлений змішаний (дифузно-вузловий) двохсторонній зоб 3 ступеня з явищами

субклінічного гіпотиреозу. Якого лікування хворий потребує?

A. * Консервативного тиреоїдними гормонами

B. Операції видалення зоба (резекції залози)

C. Радіойодної терапії

D. Рентгенотерапії

E. Багатої на йод дієти


1. Епідеміологія йододефіцитних захворювань.

2. Етіологія та патогенез ендемічного зоба.

3. Вплив зоогенних чинників довкілля та техногенних катастроф на об'єктах атомної

енергетики на стан щитоподібної залози та поширеність її патології.

4. Міжнародна класифікацію зоба.

5. Дифузний і вузловий нетоксичний зоб, діагностика, лікування.

173

6. Вплив недостатності йоду на розвиток дітей.

7. Йодна профілактика: масова, групова, індивідуальна.

8. Значення вживання йодованої солі у профілактиці йододефіцитних захворювань.

9. Вузлові форми зоба. Моніторинг пацієнтів із вузлами у щитоподібній залозі.

10. Патоморфологічна класифікація пухлин щитоподібної залози.

11. Етіологія, патогенез аденоми та раку щитоподібної залози.

12. Роль аварії на Чорнобильській АЕС у зростанні захворюваності на рак щитоподібної

залози.

13. Клінічні особливості перебігу аденоми і різних форм раку щитоподібної залози.

14. Клінічна класифікація раку щитоподібної залози.

15. Діагностика і диференціальна діагностика аденоми і раку щитоподібної залози.

16. Сучасна схема лікування, реабілітації та диспансерного спостереження хворих на рак

щитоподібної залози.


До йододефіцитних відносяться захворювання (ЙДЗ), в основі патогенезу яких лежить

недостатнє надходження йоду в організм із зовнішнього середовища.

Ендемічний зоб - йододефіцитне захворювання, що розвивається при хронічній

недостатності надходження йоду в організм із зовнішнього середовища, і характеризується

збільшенням об'єму і порушенням функції щитоподібної залози.

Термін ендемічний в застосуванні до зобу має на увазі його виникнення в місцевості,

де через її геофізичні особливості є недостатнє надходження йоду в організм. За відсутності

дефіциту йоду зоб позначається як спорадичний. Регіон називається ендемічним за зобом, якщо більше ніж у 5% дітей та підлітків визначають

щитоподібну залозу ступеня 1а.

Йододефіцитні захворювання щитоподібної залози:

- дифузний еутиреоїдний (нетоксичний) зоб - дифузне збільшення щитовидної залози без

порушення її функції;

- вузловий еутиреоїдний (колоїдний) зоб;

- функціональна автономія щитоподібної залози і тиреотоксична аденома;

- йододефіцитний гіпотиреоз (при різко вираженому дефіциті йоду).

Добова потреба в йоді (ВООЗ, 2005)

Вікова група або фізіологічний стан Потреба у йоді, мкг на добу

Немовлята (від 0 до 1 року) 50

Діти молодшого віку (від 1 до 5 років) 90

Діти шкільного віку (від 6 до 12 років) 120

Дорослі (від 12 років і старші) 150

Вагітні та жінки, що годують груддю 200

Зоб – патологічне збільшення розмірів щитоподібної залози без уточнення її

функціонального стану. Величину щитоподібної залози визначають, оглядаючи, пальпуючи

її та вимірюючи об'єм за допомогою УЗД. За міжнародними нормативами, у разі

використання УЗД у дорослих осіб (понад 18 років) зоб діагностується, якщо об‘єм залози у

жінок більш ніж 18 мл, у чоловіків – 25 мл.

Алгоритм проведення пальпації щитоподібної залози

Завдання Послідовність виконання Зауваження

174

Оволодіти

навичкою пальпації


залози

1. Орієнтовна пальпація: розташувавши

руки на шиї і попросивши хворого зробити

ковтальний рух, знайти місце

розташування щитоподібної залози.

2. Детальна пальпація: визначити

рухливість, болючість, консистенцію, стан

капсули щитоподібної залози, ступінь її

збільшення.

3. Оцінити стан регіонарних лімфатичних

вузлів

Звернути увагу на низьке,

загруднинне

розташування


Класифікація зоба (ВООЗ, 1986)

Ступінь Характеристика

0 Щитоподібна залоза не пальпується, або розміром менша кінцевої

фаланги великого пальця обстежуваного

Iа Щитоподібна залоза пальпується, за розмірами більша за кінцеву фалангу

великого пальця обстежуваного, але залози не видно при будь-якому

положенні голови обстежуваного

Iб Щитоподібна залоза пальпується і визначається візуально в положенні

повороту голови назад; до цієї категорії належать випадки, що

характеризуються наявністю одиночного вузла, навіть при не збільшеній

щитоподібній залозі

II Щитоподібна залоза пальпується і її видно при нормальному положенні

голови; зоб помітний на відстані;

III Щитоподібна залоза пальпується і її видно на відстані 5 м і далі від

обстежуваного

Класифікація зоба (ВООЗ, 2001)

Ступінь Характеристика

0 Зоба немає (розміри часток не перевищують розміри дистальної фаланги

великого пальця обстежуваної особи)

I Зоб пальпується, але не видимий при нормальному положенні голови.

Сюди ж відносять вузлові утворення, які не викликають збільшення самої

залози

II Зоб пальпується і видимий при нормальному положенні голови

Формула для розрахунку об’єму щитоподібної залози за даними УЗД

Об’єм = [(Т1 х Ш1 х Д1) + (Т2 х Ш2 х Д2)] х 0,479

Об‘єм кожної частки підраховується шляхом перемноження товщини (Т), ширини (Ш) і довжини (Д) з

коефіцієнтом корекції на еліпсоподібну будову частки (0,479). Об‘єм всієї залози складається із об‘ємів її

часток; об‘ємом перешийку звично нехтують.

Нормальний об‘єм ЩЗ у дітей та підлітків (97-перцентиль; за даними УЗД)

[ВООЗ/МРКЙДЗ; 2001]

ППТ (м2) 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7

Дівчинки 3,4 4,2 5,0 5,9 6,7 7,6 8,4 9,3 10,2 11,1

Хлопчики 3,3 3,8 4,2 5,0 5,7 6,6 7,6 8,6 9,9 11,2 ППТ - площа поверхні тіла, що розраховується за номограмою або по формулі (М – маса тіла в кілограмах, Р –

ріст в сантиметрах):

175

ППТ = М0,425

х Р0,725

х 71,84 х

10

-4

Епідеміологічні критерії оцінки ступеня йодного дефіциту

Критерії Популяція Ступінь важкості дефіциту йоду

Легка Середня Важка

Частота зоба (%) за даними

пальпації

школярі 5,0 - 19,9% 20,0 - 29,9% > 30,0%

Частота зоба (%) збільшення

об'єму залози за даними УЗД

школярі 5,0 - 19,9% 20,0 – 29,9% > 30,0%

Концентрація йоду в сечі

(медіана, мкг/л)

школярі 50 - 99 20 - 49 < 20

Частота рівня ТТГ > 5 мОд/мл

при неонатальному скринінгу

немовлята 3,0 – 19,9% 20,0 - 39,9% > 40,0%

Рівень тиреоглобуліну в крові

(медіана, нг/мл)

діти,

дорослі 10,0 - 19,9 20,0 – 39,9% > 40,0

Йододефіцитні захворювання при різному йодному забезпеченні (P.Lauberg, 2001)

Йодний дефіцит Медіана йодурії Спектр ЙДЗ

Важкий < 25 мкг/л Вади розвитку нервової

системи, репродуктивні

розлади, висока дитяча

смертність, зоб, гіпотиреоз,


Помірний 25-60 мкг/л Тиреотоксикоз у середній і

старшій вікових групах

Легкий 60-120 мкг/л Тиреотоксикоз у старшій

віковій групі

Оптимальне йодне забезпечення 120-220 мкг/л --

Спектр йододефіцитної патології (ВООЗ, 2001)

Вікові періоди Йододефіцитна патологія

Внутрішньо-утробний

період

• Аборти

• Мертвонародження

• Уроджені аномалії

• Підвищення перинатальної смертності

• Підвищення дитячої смертності

• Неврологічний кретинізм:

розумова відсталість

глухонімота

косоокість

• Мікседематозний кретинізм:

розумова відсталість

низькорослість

гіпотиреоз

• Психомоторні порушення

Новонароджені • Неонатальний гіпотиреоз

Діти і підлітки • Порушення розумового і фізичного розвитку

Дорослі • Зоб і його ускладнення

• Йодоіндукований тиреотоксикоз

Для будь-якого віку • Зоб

176

• Гіпотиреоз

• Порушення пізнавальної функції

• Підвищення поглинання радіоактивного йоду при ядерних

катастрофах

Стан когнітивної сфери у дітей в йододефіцитному районі

Методи профілактики йододефіцитних захворювань

– масова йодна профілактика – профілактика в масштабі популяції; здійснюється

шляхом додавання йоду в найпоширеніший продукт харчування (кухонну сіль);

– групова йодна профілактика – профілактика в масштабі певних груп підвищеного

ризику розвитку ЙДЗ: діти, підлітки, вагітні та жінки, які годують дитину груддю.

Здійснюється шляхом регулярного тривалого прийому препаратів, що містять фізіологічні

дози йоду;

– індивідуальна йодна профілактика – профілактика окремих осіб шляхом тривалого

прийому препаратів, що містять фізіологічні дози йоду.

Ефективність йодної профілактики

Вагітні жінки Новонароджені Діти 1-14 років

Зниження

• Частоти гестозів на 30%

• Передчасних пологів на 10%

Підвищення

• Вмісту йоду в

грудному молоці

Зниження

• Кількості

недоношених на 10%

• Частоти порушень

адаптації в період

новонародженості на

10-20%

• Випадків гнійно-

септичних

Зниження

• Кількості дітей з малою довжиною

тіла на 20%

• Розповсюдженості інтелектуальної

недостатності на 25%

• Частоти порушень статевого

дозрівання на 15%

• Хронічних захворювань на 20%

• Частоти порушень мови в 1,5 рази

Недостатнє надходження йоду

Відносна гіпотироксинемія

МОЗОК, ЩО РОЗВИВАЄТЬСЯ

Порушення

дозрівання і

міграції

нервових

клітин

Порушення

синтезу

фактора

росту нервів

Порушення

мієлінізації

Порушення

утворення

паростків і

синаптогенезу

Порушення

синтезу

нейромедіа-

торів,

нейропепти-

дів

ДИЗОНТОГЕНЕЗ ВИЩИХ ПСИХІЧНИХ ФУНКЦІЙ

177

захворювань на 20%

• Кількості дітей з

малою вагою на 10%

• Асоціальних форм поведінки на 15%

• Зниження до 1000 на рік дітей з

тяжкими формами розумової

відсталості

ДДииффееррееннццііййнниийй ддііааггнноозз ввууззллооввооггоо ееууттииррееооїїддннооггоо ззооббаа,, ттооккссииччннооїї ааддееннооммии,,

ббааггааттооввууззллооввооггоо ттооккссииччннооггоо ззооббаа

Критерії Багатовузловий

еутиреоїдний зоб

Токсична

аденома

Багатовузловий

токсичний зоб

Вид зоба Великий зоб із

багатьма вузлами

Солітарний вузол Великий зоб із


ТТГ, Т4, Т3

Норма

Субклінічний (ТТГ знижений, Т4,Т3 у

нормі) або маніфестний (ТТГ знижений,

високий рівень тиреоїдних гормонів).

Тиреотоксикоз нерідко - ізольований Т3 –

тиреотоксикоз (ТТГ знижений; Т4 у нормі,

Т3 високий)


наявності зоба/вузла

до розвитку


Тиреотоксикозу

немає

Роки

Багато років

Вік Від 45 років 30-70 років 50-70 років

Важкість


Відсутній

Завжди середня

Середня або тяжка

178

Схема лікування дифузного нетоксичного зоба

Гістологічна класифікація пухлин щитоподібної залози (ВООЗ, 1988)

1. Епітеліальні пухлини

1.1. Доброякісні

1.1.1 Фолікулярна аденома:

• нормофолікулярна

• макрофолікулярна

• мікрофолікулярна

• трабекулярна солідна

1.1.2 Інші

1.2 Злоякісні

1.2.1 Фолікулярна карцинома:

• мінімальноінвазивна

• широкоінвазивна

• оксифільноклітинний варіант

• світлоклітинний варіант

1.2.2 Папілярна карцинома:

• папілярна мікро карцинома

• інкапсульований варіант

• фолікулярний варіант

Дифузний нетоксичний зоб

Йодид калію 200 мкг

УЗД щитоподібної залози

через 6 місяців

Відсутність зменшення або

подальше збільшення об‘єму залози

Йодид калію 200 мкг + L-Т4 в дозі

2,6-3 мкг/кг маси тіла на добу

Зменшення або

нормалізація об‘єму

залози

Стійка нормалізація об‘єму

залози

Зменшення або

нормалізація об‘єму

залози УЗД щитоподібної залози через 6

місяців

179

• дифузно-склерозуючий варіант

• оксифільноклітинний варіант

1.2.3. Медулярна карцинома:

• змішана медулярно-фоліуклярна карцинома

1.2.4 Недиференційована (анапластична) карцинома

1.2.5 Інші карциноми

2. Неепітеліальні пухлини:

• саркома щитоподібної залози

• злоякісна гемангіоендотеліома

3. Злоякісна лімфома

4. Змішані пухлини

5. Вторинні пухлини

6. Некласифіковані пухлини

Перелік захворювань, з якими необхідно диференціювати поодинокі вузли щитоподібної

залози

Первинні ураження щитоподібної залози Нетиреоїдні ураження

Аденома

Карцинома

Кіста

Автоімунний тиреоїдит

Лімфома

Попередня гемітиреоїдектомія

Кіста тиреоязикової протоки

Тиреоїдна геміагенезія

Лімфаденопатія

Аденома або протиреоїдна кіста

Кістоподібна гігрома

Каротидна аневризма

Метастази

Клінічна класифікація раку щитоподібної залози

TNM –класифікація диференційованого раку щитоподібної залози (ДРЩЖ) (дійсна з 01.01.2003)

T - первинна пухлина

Тх – висновок про первинну пухлину неможливий;

То - первину пухлину не знайдено;

Т1 - пухлина розміром до 2 см локалізована у залозі;

Т2 - пухлина більше 2 см і до 4 см, обмежена капсулою залози;

Т3 - пухлина розміром понад 4 см, локалізована лише у щитоподібній залозі, або пухлина

будь-якого розміру з мінімальним екстратиреоїдним поширенням (інвазією в

M.sternohyoіdales або в паратиреоїдні м‘язи та клітковину);

Т4а - пухлина поширюється за межі капсули щитоподібної залози з інвазією однієї або

декількох таких анатомічних структур: підшкірна клітковина, трахея, глотка, стравохід,

поворотний нерв

T4b- пухлина інфільтрує парахребцеві фасції, судини середостіння й оточує сонну

артерію

* мультифокальні пухлини не залежно від свого гістологічного аналізу повинні бути

позначені буквою "m", причому градацію ―Т‖ визначає пухлина найбільшого розміру.

N - регіональні лімфатичні вузли ( лімфовузли шиї та середостіння) (ЛВ)

Nх - висновок про ураження регіональних ЛВ неможливий;

Nо - метастазів у регіональні ЛВ не знайдено;

N1 – метастази у регіональні ЛВ;

180

N1а - ураження претрахеальних, паратрахеальних, прегортанних ЛВ;

N1б - ураження інших шийних ЛВ уні- або білатерально, контралатерально по обидва

боки або лише із протилежного та/або верхніх ЛВ середостіння

** pT, pN, pM категорії, що вказують на морфологічне підтвердження чинників Т, N, M

*** pN0 - виставляється після проведення селективної лімфаденоктомії та гістологічного

обстеження звичайно від 6 ЛВ і більше. У випадку, якщо обстежених ЛВ не визначається

метастатичний процес, але їх кількість не досягає 6, має привласнюватися pN0-стадія

М віддалені метастази

Мх - висновок про віддалені метастази ;

Мо - віддалені метастази не визначаються;

М1 - є віддаленні метастази.

Прогностична клінічна класифікація з урахуванням віку пацієнтів*

до 45 років після 45 років

Стадія І всі T, всі N, M0 T1N0M0

Стадія ІІ всі T, всі N, M1 T2N0M0

Стадія ІІІ - T3N0M0 або T1,2,3 N1a0

Стадія ІV - T1,2,3 N1b0

Стадія ІVA - T1,2,3 N1b0 або T4a0,N1M0

Cтадия ІVB - T4b, будь-яке N, M0

СтадияІVC - будь-яке T, будь-яке N, M1

* придатна також для медулярного раку ЩЖ

Недиференційований рак

Всі випадки раку ( Т N М ) відносяться до ІVС стадії.

181

Ультразвукові ознаки вузлоутворень щитоподібної залози

Справжня кіста Чітко обмежене, шаровидне, ехонегативне, анехогенне утворення

правильної форми з рівними й тонкими стінками, із гомогенним

включенням, має капсулу

Вузли з вогнищевими

кістозними змінами

Вузол у частці ЩЗ із наявністю гіпоехогенних ділянок, в яких

відсутні кровоток при кольоровій еходоплерографії. Має чітку

капсулу

Колоїдний вузол Вузлоутворення в ЩЗ з вираженою гіпоехогенністю, має чітку

капсулу, по периферії може визначатися гідрофільний хало-обідок

(ободок низької ехогенності, шириною 1- 2 мм, розташований

навколо утворення)

Аденома Вузлоутворення округлої форми з чіткими контурами,

інкапсульоване, зниженої ехогенності

Аденокарцинома Утворення ЩЗ з нечіткими контурами, щільна будова, зниженої

ехогенності з наявністю мікрокальцинатів в утворенні і (або)

відсутність чи нечіткість капсули. Підозрілий вузол не змінюється

під час натискання на нього ультразвуковим датчиком. Часто

визначаються збільшені регіональні лімфатичні вузли у вигляді

гіпоехогенних утворень округлої або овальної форми

ДДииффееррееннццііййнниийй ддііааггнноозз ррааккуу щщииттооввииддннооїї ззааллооззии іі ддооббрроояяккіісснниихх ууттввоорреенньь щщииттооввииддннооїї

ззааллооззии ((ЩЩЗЗ))

Методи обстеження Рак ЩЗ Аденома/вузловий зоб

Анамнез - Наявність раку ЩЗ у родичів;

- Опромінення ЩЗ, голови, шиї

в анамнезі

- Наявність у сімейному

анамнезі автоімунного

тиреоїди та або інших

автоімунних захворювань

ЩЗ;

- Наявність у сімейному

анамнезі дифузного або

вузлового нетоксичного

(колоїдного

проліферуючого) зоба

Клінічна картина

- Солітарний вузол;

- Вузол у чоловіків будь-якого

віку;

- Вузол у жінок віком понад 60

років або до 20 років;

- Вузол болючий при пальпації;

- Швидкий ріст вузла;

- Дисфагія

- Багатовузловий зоб;

- Вузол у жінок у віці 20-60

років;

- Вузол не болючий при

пальпації;

- Відсутність швидкого

росту вузла;

- Симптоми гіпотиреоза або

тиреотоксикоза

Інструментальні

методи

- Підозра на рак при УЗД

(гіпоехогенність, нечіткі межі

вузла, посилений кровоток у

вузлі зміни лімфатичних

вузлів);

- Цитологічна картина раку ЩЗ

- Цитологічна картина

аденоми, вузлового

колоїдного зоба

ДДииффееррееннццііййнниийй ддііааггнноозз ввууззллооввооггоо ееууттииррееооїїддннооггоо ззооббуу,, ттооккссииччннооїї ааддееннооммии,,

ббааггааттооввууззллооввооггоо ттооккссииччннооггоо ззооббуу

182

Критерії Багатовузловий

еутиреоїдний зоб

Токсична аденома Багатовузловий

токсичний зоб

Вид зобу Великий зоб із


Солітарний вузол Великий зоб із багатьма

вузлами

ТТГ, Т4, Т3 Норма - Тиреотоксикоз субклінічний (ТТГ знижений,

Т4,Т3 у нормі) або маніфестний (ТТГ знижений,

високий рівень тиреоїдних гормонів).

- Тиреотоксикоз нерідко - ізольований Т3 –

тиреотоксикоз (ТТГ знижений; Т4 у нормі, Т3

високий)

Тривалість наявності

зобу/вузла до

розвитку


Тиреотоксикозу немає Роки Багато років

Вік Від 45 років 30-70 років 50-70 років

Важкість


Відсутній Завжди середня Середня або тяжка

ДДииффееррееннццііййнниийй ддііааггнноозз ввууззллооввооггоо ккооллооїїддннооггоо ззооббуу зз ггііппееррттррооффііччннооюю ффооррммооюю ххррооннііччннооггоо

ааууттооііммууннннооггоо ттииррееооїїддииттуу ((ААІІТТ)) ттаа ввооггнниищщееввооюю ффооррммооюю ппііддггооссттррооггоо ттииррееооїїддииттуу

Характеристика Вузловий

колоїдний

(еутиреоїдний) зоб

Вогнищева форма

підгострого

тиреоїдиту

Хронічний аутоімунний

тиреоїдит

(гіпертрофічна форма з

утворенням

псевдовузлів)

Тривалість існування

Роки (існує довго,

інколи буває

випадковою

знахідкою)

Швидкий клінічний

розвиток (дні).

Варіабельність

клінічної картини

Роки

Клінічні прояви

Практично

безсимптомно, в

окремих випадках

незначний біль при

пальпації

Різка біль при

пальпації, під час

поворотів голови.

Швидка (дні)

нормалізація при

терапії

глюкокортикоїдами

У фазі еутиреозу

симптоматика відсутня

(зоб, доступне пальпації

вузлове утворення).

Можливе чергування фаз


(гасітоксикоз),

еутиреозу, гіпотиреозу

Лабораторні дані Еутиреоз

Збільшена ШОЕ, в

фазі загострення –


Рівень тиреоїдних

гормонів, відповідає

стадії АІТ.

Високі титри антитіл до

тиреопероксидази

УЗД

Утворення різної

ехогенності з

чіткою капсулою

Гіпоехогенна

ділянка в тканині


без чіткої капсули

Неоднорідна по

ехогенності ділянка без

капсули на тлі

характерної зміненої

картини при АІТ

Цитологічна картина

Розтягнення

фолікулів, багато

колоїду, сплощення

тиреоцитів, ядерні

Гігантські клітини

сторонніх тіл,

дистрофія

фолікулярного

Лімфоцитарна

інфільтрація, В-клітинна

трансформація (клітки

Гюртле-Ашкеназі)

183

клітини без фігур

мітозу

епітелію, гістіоцити

Тактика лікування хворих з одиночними вузлами щитоподібної залози в залежності від

результатів аспіраційної біопсії

Результати аспіраційної біопсії Тактика

Злоякісні або такі, які викликають підозру на

злоякісні новоутворення

Операція (недиференційований рак, як

правило неоперабельний)

Недостатньо матеріалу для діагнозу Повторна аспіраційна біопсія через 1-2

місяці

Доброякісні новоутворення

- колоїдний зоб

- хронічний лімфоцитарнийтиреоїдит

- кіста

- підгострий тиреоїдит

Лікування L-тироксином



Лікування, спостереження

Фолікулярні новоутворення:

- "Гарячий" вузол при тиреотоксикозі

- "Гарячий" вузол при еутиреозі

- "Холодний" вузол або вузол із зниженим

поглинанням ізотопу

Сканування щитоподібної залози і

визначення поглинання йоду щитоподібною

залозою

Мерказоліл, I -131 або операція

Спостереження

Операція

184

Протокол (алгоритм) обстеження, лікування та

спостереження хворих із вузловими утвореннями

(ВУ) щитоподібної залози (ЩЗ)

Виявлення ВУ в ЩЗ на амбулаторному етапі за скаргами хворого або

результатами профілактичного обстеження

Ультразвукове дослідження

(УЗД) ЩЗ

Лабораторні обстеження: ТТГ, вільн.Т4, вміст йоду в сечі, Са++

крові;

- за показаннями - кальцитонін, вільн.Т3, паратгормон;

- за ознак тиреотоксикозу - сцинтиграфія з І - 131 (123)

ВУ до 1 см,

декілька дрібних ВУ 1 або декілька ВУ понад 1 см

- Лікування йодидом калію у

фізіологічній дозі (наявність

йоддефіциту за відсутності

ознак автоматизації та

тиреотоксикозу);

- Супресивна терапія L-

тироксином (за рівня ТТГ2,5

мМОд/мл;

- Спостереження;

- Контроль УЗД 1 раз на 6 міс.

Групи ризику

розвитку раку ЩЗ:

спадковість,

опромінення, діти,

чоловіки та літні

люди з

поодинокими ВУ,

вузли на тлі

дифузн.токс.зоба

Тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія (ТАПБ)

із цитологічним дослідженням

пунктату

Відсутність

зростання ВУ або

незначний ріст -

продовження

терапії або

спостереження з

контролем 1 раз на

міс.

Збіль-

шення ВУ

на 5 мм та більше

за 6 міс.

Доброякі

сність

Фоліку

лярна

неоплаз

ія

Підозра

на рак

ЩЗ

Рак ЩЗ

Консервативне лікування або

спостереження:

- ВУ 3 см;

- відсутність компресії шиї;

- відсутність тиреотоксикозу;

- соматичні протипоказання;

- відмова хворого від операції

Хірургічне лікування за ендокринологічними та загальними показаннями: - розміри вузлів > 3 см; - тиреотоксикоз(автономія

вузлів); - компресія органів шиї; - косметичні показання; - бажання хворого

Хірургічне лікування

за онкологічними

показаннями та з

онкологічною

радикальністю

(див.протокол

лікування раку ЩЗ

185

Протокол (алгоритм) обстеження, лікування та спостереження хворих на рак

щитоподібної залози (РЩЗ)

РЩЗ, доведений цитологічним або експрес-гістологічним

інтраопераційним дослідженням

Тиреоїдектомія

(крім T1aN0M0 за папілярної або

фолікулярної пістоструктури)

Диференційований РЩЗ

(папілярний, фолікулярний)

Анапластичний РЩЗ Медулярний РЩЗ

Відміна тироксину та йоду Опромінення,

хіміотерапія,

трахеостомія за

проростання гортані

Визначення Cа++

, кальци- тоніну (KT), катехоламінів,

можливої спадковості та

МЕН-синдрому у сім'ї

Через 4-6 тижнів п/о -

клінічне огляд та УЗД шиї" та

лімфатичних колекторів Клінічно визначаються

лімфовузли

або кукса ЩЗ

Зовнішнє

опромінення шиї за

поширених форм

Залишкова тканина ЩЗ ì

лімфовузли не визначаються Повторна операція:

остаточна

тиреоїдектомія,

лімфаденектомія

Замісна терапія Ь-

тироксином;

щорічне

визначення KT

крові

Визначення ТТГ крові

ТТГ > ЗО мМОд/мл ТТГ<30мМОд/мл

Повторне визначення через 7

діб або призначення rh-TSH

(рекомбінантний ТТГ людини)

За зростання рівня

KT - пошук

метастазів або

рецидиву,

повторні

втручання

Діагностичне сканування з

І-131

Радіоабляція І - 131 Через 4-5 діб - сканування всього тіла

Супресивна терапія

L - тироксином

Через 2 міс. - контроль рівня

ТТГ (оцінка супресії) та

тиреоглобуліну (ТГ) крові

За генералізації

процесу — поліхіміотерапія

Діагностична сцинтіграфія та І-

131 - терапія кожні 6 міс. до

повного зникнення накопичення

йоду

Визначення ТГ крові 1 раз на рік на

тлі підвищення ТТГ 30 мМод/мл

186



Йододефіцитні захворювання — одна з найпоширеніших неінфекційних патологій

людини. У світі йодну недостатність відчувають 2 млрд осіб, в тому числі у 740 млн людей

виявлено збільшення щитовидної залози (ендемічний зоб), а в 45 млн — виражену розумову

відсталість внаслідок йодної недостатності (ВООЗ, 2003). У той же час в Україні дефіцит

йоду відчуває близько 70% населення — 34 млн осіб. Протягом останніх років

спостерігається збільшення кількості регіонів, у яких зафіксовано зобну ендемію, та

підвищується її складність. Спектр йододефіцитних захворювань дуже широкий і добре

відомий. Найпоширенішим серед них є зоб, а найбільш значимими в соціальному плані —

порушення репродуктивної функції у жінок і вроджені порушення розумових здібностей у

дітей. Усе це вимагає вжити найрішучіших заходів для ліквідації йодної ендемії в країні.

Одна з основних причин, що визначає необхідність швидкої і надійної ліквідації зобної

ендемії, — прагнення до поліпшення стану здоров'я населення цих регіонів, тобто до

усунення йододефіцитних захворювань.

У структурі ендокринних захворювань останніми роками все більше місце посідають

хвороби щитоподібної залози. Розрізняють доброякісні та злоякісні пухлини щитоподібної

залози. До доброякісних відноситься аденома, до злоякісних – рак щитоподібної залози.

Аденома щитоподібної залози може бути нетоксичною (гормонально-неактивною) і

токсичною (гормонально-активною). Основним клінічним проявом аденоми є наявність

вузлоутворення в щитоподібній залозі, а при гормонально-активній ще і симптоми

тиреотоксикозу.

Упродовж останніх років в Україні спостерігається неухильне зростання захворюваності

на зоб, зумовлене аварією на Чорнобильській атомній електростанції. Збільшення частоти

раку щитоподібної залози також має безпосередній зв'язок з Чорнобильською катастрофою.

Виділяють високодиференційовані та низькодиференційовані форми раку. Фатальні

наслідки, які спостерігають за несвоєчасної діагностики та лікування раку щитоподібної

залози, вимагають ретельного вивчення цієї хвороби та знання лікарської тактики на будь-

якій зі стадій раку щитоподібної залози









кімната


кімната






лікування



187





Кімната


1. Знати спектр йододефіцитних захворювань.

2. Оволодіти методикою пальпації щитоподібної залози.

3. Уміти відрізняти пальпаторно вузловий зоб від дифузного та пальпувати регіонарні

лімфатичні вузли.

4. Уміти використовувати на практиці міжнародну класифікацію зоба.

5. Оцінити функціональний стан щитоподібної залози.

6. Уміти установлювати діагноз і проводити диференціальну діагностику ендемічного та

спорадичного зоба;

7. Визначити тактику лікування дифузного і вузлового нетоксичного зоба.

8. Уміти користуватися методикою проведення індивідуальної, групової та масової йодної

профілактики йододефіцитних захворювань.

8. Знати захворювання, що супроводжуються вузлоутворенням в щитоподібній залозі.

9. Уміти провести диференціальну діагностику аденоми і раку щитоподібної залози.

10. Уміти використовувати на практиці міжнародну класифікацію раку щитоподібної залози.

11. Визначити об‘єм необхідних додаткових досліджень при вузлоутвореннях в

щитоподібній залозі.

12. Оцінити результати ультразвукового дослідження, сканування щитоподібної залози, дані

цитологічного та гістологічного дослідження.

13. Визначити тактику лікування при різних формах раку щитоподібної залози.

14. Знати особливості перебігу раку щитоподібної залози у дітей.

15. Здійснювати диспансерне спостереження за хворими на рак щитоподібної залози.


20. 1. У жінки 40 років при пальцевому обстеженні щитоподібної залози в лівій частці

виявлено вузол, пальпаторно ущільнений, помірно болючий під час пальпації, ―холодний‖

при сцинтиграфії з J131

. Яке обстеження найбільш доцільне для уточнення діагнозу?

@ Тонкоголкова аспіраційна біопсія.

Визначення рівня ТТГ в крові.

Рефлексометрія.

Визначення екскреції йоду з сечею.

Термографія щитоподібної залози.

21. 2. Хвора 40 років скаржиться на наявність випинання по передній поверхні шиї

протягом 5 років. Об‘єктивно: пульс – 72/хв., АТ – 110/70 мм рт. ст., в правій частці

щитовидної залози пальпується малорухомий вузол 4×2 см, ліва часка не пальпується,

основний обмін не змінений. Який найбільш імовірний діагноз?

@ Вузловий еутиреоїдний зоб.

Вузловий гіпертиреоїдний зоб.

Тиреоїдит Ріделя.

Змішаний еутиреоїдний зоб.

Серединна кіста шиї.

22. 3. У юнака 19 років виявлено вузловий зоб. Клінічні ознаки зміни функції

щитоподібної залози відсутні. Пункційна біопсія виявила наявність папілярної

аденокарциноми. Які дані найвірогідніше присутні в анамнезі хворого?

@ Вплив радіоактивних ізотопів йоду.

188

Проживання у місцевості з дефіцитом йоду.

Несприятливий родинний анамнез.

Наявність автоімунного тиреоїдиту.

Наявність нервового перенапруження.

23. 4. Хвора 39 років скаржиться на наявність пухлини на передній поверхні шиї.

Захворіла 2 роки тому. Пухлина збільшилась в розмірах, змінився тембр голосу, з‘явилось

відчуття тиску. Об‘єктивно: в лівій частці щитовидної залози пальпується вузол 3 см в

діаметрі, підвищеної щільності, горбкуватий, неболючий. Функціональний стан щитовидної

залози не змінений. Який найбільш імовірний діагноз?

@ Рак щитовидної залози.

Вузловий еутиреоїдний зоб.

Вузловий гіпертиреоїдний зоб.

Хронічний лімфоматозний тиреоїдит Хашимото.

Хронічний фіброзний тиреоїдит Ріделя.

24. 5. Хворий 49 років оперується з приводу раку щитовидної залози. При ревізії пухлини

і проведенні експрес-діагностики встановлено: ступінь поширення процесу – T3N0M0,

морфологічно – папілярна форма карциноми. Яким повинен бути обсяг радикального

оперативного втручання?

@ Тиреоїдектомія.

Субтотальна резекція залози.

Резекція ураженої частки.

Енуклеація пухлини.

Резекція ураженої частки з перешийком.

25. 6. При обстеженні хворої 45 років на рак щитовидної залози виявлено зміну рівня

секреції кальцитоніну. Який морфологічний тип раку в цієї хворої?

@ Медулярний.

Фолікулярний.

Папілярний.

Недиференційований.

Плоскоклітинний.

26. 7. Жінці 47 років зроблена резекція щитоподібної залози з приводу вузлового

еутиреоїдного зоба. Призначення якого лікування найбільш імовірно допоможе запобігти

рецидиву вузлового зоба?

@ Тиреоїдних гормонів.

Антиструміну.

Мерказолілу.

Літію карбонату.

Радіоактивного йоду.

27. 8. У хворої М., 26 років, виявлено вузол у правій частці щитовидної залози. Вузол

з‘явився протягом останніх 3 місяців. Появу його хвора пов‘язує зі стресом. Збільшення

вузла та болю хвора не відмічає. Під час УЗД виявлено вузол 3×2,5 см у нижній частині

правої частки щитовидної залози. Яке лікування треба призначити?

@ Хірургічне лікування.

Консервативну терапію.

Динамічний нагляд.

Не потребує лікування.

189

9. Використання якого радіонукліду є найбільш інформативним для діагностики

медулярного раку щитовидної залози?

@ метіоніну Se75

натрію І131

пертехнетату Fe99m

10. Який із видів злоякісних пухлин щитовидної залози може супроводжуватись клінікою

тиротоксикозу?

@ фолікулярний рак щитовидної залози

папілярний рак щитовидної залози

медулярний рак щитовидної залози

28. 11. У чоловіка 30 років виявлено вузловий зоб. Батько хворого помер від раку

щитовидної залози, у брата – сечокам‘яна хвороба. У крові: кальцитонін 2000 пг/мл (N<100);

кальцій та фосфор сироватки у межах норми. Яке діагностичне дослідження має провести

лікар перед направленням пацієнта до хірурга?

@ Визначення концентрації катехоламінів у сечі.

Діагностичний курс лікування радіоактивним йодом.

Визначення концентрації тиреостимулюючого гормону на тлі супресивної дози тироксину.

Тест з інфузією кальцію.

Сканування печінки.

12. У жінки 25 років під час профогляду виявлено збільшення щитоподібної залози. Постійно

проживає у Львівській області. Щитоподібна залоза дифузно збільшена до ІІ ст., м‘яко-

еластична, гладка, не болить. Рівень тиреоїдних гормонів у межах норми. УЗД: щитоподібна

залоза збільшена, ехогенність не змінена. З боку внутрішніх органів відхилень не

зафіксовано. Вкажіть найбільш імовірний діагноз:

@ Ендемічний дифузний нетоксичний зоб ІІ ст.

Спорадичний дифузний нетоксичний зоб ІІ ст.

Автоімунний тиреоїдит без порушення функції щитоподібної залози.

Вузловий зоб.

Хронічний тиреоїдит Ріделя.

13. Хвора 30 р., проживає в Карпатах, звернулася зі скаргами на побільшення щитовидної

залози. З обстежень виявлено дифузне збільшення щитовидної залози до 1 а ст., функція не

порушена. Який вид профілактики ендемічного зобу ви порадите?

@ Калію йодид 150 мкг на добу

Антиструмін 1 таб. 2 рази в тиждень

L тироксин 25 мкг на добу

L тироксин 50 мкг на добу

Мерказоліл 20 мг на добу

14. Жителька Івано-Франківської області, віком 23 років, скаржиться на невиношування

вагітності. У шлюбі 5 років, було декілька вагітностей і всі закінчились викиданнями. Під

час огляду визначається зоб ІІ ст. щитоподібна залоза м‘яка. Клінічно ознак порушення

функції прищитоподібної залози не визначається. Під час обстеження плазми крові

встановлено рівень тироксину 66 нмоль/л, трийодтироніну – 2,78 нмоль/л, тиреотропіну – 4,0

МОд/л. За даними обласної СЕС середня йодурія у жителів цього регіону 4,5 мкг/100мл. Яка

можлива причина страждань пацієнтки?

@ Йододефіцитний стан

Низький рівень тироксину у плазмі крові

Високий рівень трийодтироніну у плазмі крові

190

Зростання тиротропіну у плазмі крові

Наявність зобу

15. Хвора 40 років спостерігається в ендокринолога з приводу збільшення щитовидної залози

І ступеня. Відомо, що вона прибула з ендемічного району. Які рекомендації по профілактиці

розвитку зоба в даної хворої?

@ Калію йодид 150 мкг на добу

Споживання їжі, багатої тирозином

Відмова від паління

Уникати переохолодження

Регулярні огляди лікаря

29.

30. 16. Хвора жінка 60 років, яка протягом кількох десятиліть проживала в Прикарпатті,




виявлений змішаний (дифузно-вузловий) двосторонній зоб ІІІ ступеня з явищами

субклінічного гіпотиреозу. Якого лікування хвора потребує?

@ Консервативного – тиреоїдними гормонами.

Операції видалення зобу (резекції залози).

Радіойодної терапії.

Рентгенотерапії.

Багатої на йод дієти.




191








_________________

―_31_‖_серпня___ 2012 р








Тема заняття ТЕМА №14: Захворювання прищитоподібних залоз.

Гіперпаратиреоз. Етіологія, патогенез, класифікація,

клініка, диференційна діагностика, лікування.

Гіпопаратиреоз. Етіологія, патогенез, класифікація,

клініка, діагностика, лікування.

Курс 4



192




1. ТЕМА №14: Захворювання прищитоподібних залоз. Гіперпаратиреоз. Етіологія,

патогенез, класифікація, клініка, диференційна діагностика, лікування.

Гіпопаратиреоз. Етіологія, патогенез, класифікація, клініка, діагностика, лікування.

2. Актуальність теми: Прищитоподібні залози – життєво важливі утворення, гормон яких

регулює кальцієво-фосфорний обмін в організмі, підтримуючи постійний рівень іонізованого

кальцію в крові. Паратгормон впливає на процеси обміну речовин і функцію багатьох

органів та тканин, що має важливе значення для організму людини.

Симптоматика захворювань прищитоподібних залоз дуже різноманітна, їх патологію

необхідно диференціювати із хворобами нирок, шлунково-кишкового тракту, шкіри,

ураження кісткової системи та інших органів і систем.

Це обґрунтовує необхідність вивчення проблеми порушення функції прищитоподібних залоз

для ранньої діагностики та своєчасної адекватної терапії.


3.1. Загальна: на прикладі клінічного огляду хворих з гіпер- та гіпопаратиреозом навчити

студентів вмінню своєчасно діагностувати захворювання, провести диференційну

діагностику і призначити лікування.


Студент повинен знати: - механізм регуляції паратгормона;

- біологічну дію паратгормона на організм;

- роль кальцію в організмі;

- роль вітаміну Д в регуляції фосфорно-кальцієвого метаболізму;

- етіологію та патогенез гіпо- та гіперпаратиреозу;

- класифікацію захворювань;

- лабораторно-інструментальні діагностичні критерії;

- диференціальну діагностику;

- принципи патогенетичного лікування гіпо- та гіперпаратиреозу;

- невідкладні стани при патології паращитоподібних залоз, причини виникнення,

патогенез, клінічні прояви, принципи невідкладної допомоги;

- принципи диспансеризації та реабілітації хворих з патологією паращитоподібних залоз;

ЛТЕ.


- провести клінічне обстеження хворих з патологією паращитоподібних залоз; оцінити

характер патологічних змін, визначити провідні синдроми;

- призначити додаткові методи обстеження;

- інтерпретувати результати лабораторно-інструментальних та гормональних досліджень

при гіпо- та гіперпаратиреозі;

- провести диференціальну діагностику;

- визначити опорні синдроми та симптоми гіпо- та гіперпаратиреозу;

- призначити сучасне лікування гіпо- та гіперпаратиреозу; виписати рецепти згідно з

призначеним лікуванням;

- визначити провідні фактори ризику розвитку гіперпаратиреоїдного кризу та

паратиреоїдної тетанії;

- оцінити ступінь тяжкості невідкладного стану при гіпо- та гіперпаратиреозі та визначити

тактику надання невідкладної допомоги;

- надати рекомендації щодо диспансерного спостереження та реабілітації хворим з гіпо- та

гіперпаратиреозом.

193


4.1. Основна








2007. – С. 346=366.


1. Жукова Л.А. и соавт. Неотложная эндокринология: Учебное пособие. – М.:

«Медицинская информационное агенство», 2006. – С.160.

2. Волосовець О.П. та ін. Навчальний посібник з дитячої ендокринології. – Тернопіль:

Укрмедкнига, 2004. – С.496.

3. Боднар П.Н., Зелинский Б.А. Руководство к практическим занятиям по эндокринологии. –

К.: Вища школа, - 1989. – С.287.

4. Власенко М.В., Паламарчук А.В., Вернигородський В.С. та ін. Невідкладні стани в

ендокринології: Навч.-метод. посібник. – Вінниця, 2006. – С.123.

5. Балаболкин М.И. Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и

лечение эндокринных заболеваний. – М.: Медицина, 2002. – С.752.

5. Завдання на формування та перевірку вихідного та кінцевого рівня знань та умінь 1. Хворий, 50 років, скаржиться на переймистий біль в ділянці живота, судоми в м‘язах

верхніх кінцівок, пронос. В анамнезі – операція тиреоїдектомія за 3 місяці до звернення.

Об‘єктивно: шкіра суха, слизові без особливостей, тахікардія. АТ – 140/100 мм рт. ст. В

легенях чисте везикулярне дихання. Живіт здутий, перистальтика підсилена, розлита

болючість; симптоми подразнення очеревини відсутні. Під час огляду виникає приступ

судом: тризм, ―рука акушера‖, опістотонус, який через 5 хвилин припинився. Яка патологія

спричинила судоми?

А.*Гіпопаратиреоз.

В. Кетоацидоз.

С. Гіпоглікемія.

D. Правець.

Е. Епілепсія.

2. Хвора 38 років прооперована з приводу токсичного зобу ІІІ ст. Через 3 дні після операції у

неї з‘явилися короткочасні судоми, парестезії ніг та рук 3-4 рази на день. Об‘єктивно: пульс

– 76/хв, АТ - 130/70 мм рт. ст. Шкіра помірно волога. Тони серця ритмічні. Дихання

везикулярне. Наявні симптоми Хвостека, Трусо, Шлезінгера. Який найбільш імовірний

діагноз?

А.*Гіпопаратиреоз.

В. Полінейропатія.

С. Астено-невротичний синдром.

D. Гіпотиреоз.

Е. Гіперпаратиреоз.

3. Хвора 63 років, оперована з приводу багатовузлового еутиреоїдного зобу великих

розмірів. З технічними труднощами вимушено виконана субтотальна резекція обох часток

щитовидної залози. На 4-й день після операції з‘явились судоми м‘язів обличчя і верхніх

194

кінцівок, біль в животі. Позитивні симптоми Хвостека і Труссо. Чим найімовірніше

зумовлений такий стан хворої?

А. Післяопераційним гіпотиреозом.

В. Тиреотоксичним кризом.

С. Пошкодженням зворотнього нерва.

D.*Недостатністю паращитовидних залоз.

Е. Трахеомаляцією.

4. У хворої М., 26 років, оперованої з приводу дифузного токсичного зобу ІІІ ступеня,

тиреотоксикозу середньої важкості, на 2 добу після операції з‘явилися судоми кистей, стоп

та обличчя. Симптоми Хвостека, Труссо позитивні. Хвора скаржиться на болі в ділянці

серця. На ЕКГ – подовження інтервала Q-T. Яке ускладнення виникло у хворої?

А. Гіперпаратиреоз.

В. Тиреотоксичний криз.

С. Парез гортанних нервів.

D. Тиреотоксична міокардіодистрофія.

Е.*Гіпопаратиреоз.

5. Хвора С., 35 років, на 2 добу після операції з приводу змішаного токсичного зобу

ІV ступеня, скаржиться на болі в ділянці серця. На ЕКГ – подовження інтервала Q-T.

Симптоми Хвостека, Труссо чітко не визначені. Виставлено попередній діагноз прихованої

тетанії. Яке дослідження треба провести для підтвердження діагнозу?

А. Визначити вміст тиреотропного гормону.

В. Визначити вміст калію.

С.*Визначити вміст кальцію і фосфору в крові.

D. Визначити вміст натрію.

Е. Визначити вміст тиреоїдних гормонів у крові.

6. У жінки 52 років після струмектомії з приводу раку щитоподібної залози з‘явились

інспіраторна задишка, стискаючий біль за грудиною, парестезії в ділянці обличчя, кінцівок.

Поява якого симптому найбільш імовірна?

А. Штельвага.

В. Бабінського.

С.*Хвостека.

D. Мебіуса.

Е. Грефе.

7. У хлопчика 15 р. останні 3 місяці спостерiгаються приступи судом жувальних м'язiв, рук з

переважанням тонусу згиначiв. Судоми болючi, симетричнi. При обстеженнi позитивнi

симптоми Хвостека, Труссо. Кальцій у крові 1.8 ммоль/л. У хворого найбільш вірогідно:

A. *Гiпопаратиреоз

B. Епiлепсiя

C. Гiперпаратиреоз

D. Правець

E. Спазмофiлiя

8. Хвора С., 35 років, на 2 добу після операції з приводу змішаного токсичного зобу IV

скаржиться на болі в області серця. На ЕКГ - подовження інтервала Q-T. Симптоми

Хвостека, Трусо чітко не визначені. Виставлено попередній діагноз прихованої тетанії. Яке

дослідження треба провести для підтвердження діагнозу?

A. *Визначити вміст кальцію і фосфору у крові

B. Визначити вміст тиротропного гормону

195

C. Визначити вміст калію

D. Визначити вміст натрію

E. Визначити вміст тироїдних гормонів у крові

9. Хвора 47 років, протягом 4 років зверталась до різних спеціалістів зі скаргами на

слабкість, постійний біль у литкових м‘язах та спині. На ренгенограмі кісток виявлено

остеопороз, кісти, патологічні переломи. Рівень кальцію в крові підвищений. Який з

наведених діагнозів найбільш імовірний?

А. Мієкомна хвороба.

B. *Первинний гіперпаратиреоз.

C. Остеобластома.

D. Постменопаузальний остеопороз.

E. Саркова Юінга.

10. У жінки 46 років після субтотальної резекції щитоподібної залози з‘явились

збентеженість, парастезії в ділянці обличчя, кінцівок, утруднення дихання, періодично

судоми литкових м‘язів.

Які ліки слід призначити з метою профілактики різкого загострення стану?

А. Нітрати.

B. Нейролептичні засоби.

C. Транквілізатори.

D. *Препарати кальцію.

E. Бета-блокатори.

11. Жінка 68 років, госпіталізована з переломом ребра. Протягом останніх 5 років перенесла

переломи хребта, кісток гомілки. Відчуває слабкість м‘язів, втомлюваність. Поступово

втрачає вагу. Два роки тому виявлено камені в обох нирках. Рівень кальцію у крові

підвищений. Коливання питомої ваги сечі – 1004-1010.

Для якого захворювання найбільш імовірна наведена клінічна картина?

А. Первинний гіперальдостеронізм.

B. Нецукровий діабет.

C. *Гіперпаратиреоз.

D. Клімактеричний синдром.

E. Вторинний пієлонефрит.

12. Хвора 42 років, прооперована у зв‘язку з дифузним токсичним зобом. Через 2 тижні після

операції у неї з‘явились короткочасні судоми скорочення м‘язів кінцівок, парастезії. Судоми

виникали 1-2 рази на день. З боку внутрішніх органів відхилень від норми не виявлено.

Наявні симптоми Хвостека, Труссо.

Яке ускладнення виникло у хворої?

А. *Гіпопаратиреоз.

B. Гіпотиреоз.

C. Полінейропатія.

D. Астено-невротичний синдром.

E. Гіперпаратиреоз.


1. Біологічні ефекти паратгормону та роль кальцію в організмі.

2. Причини гіперпродукції паратгормону при первинному, вторинному та третинному

гіперпаратиреозі.

3. Механізм порушень при первинному та вторинному гіперпаратиреозі.

4. Уражень кісткової системи при гіперпаратиреозі.

196

5. Ураження кісткової системи при гіперпаратиреозі.

6. Шлунково-кишкова симптоматика гіперпаратиреозу. 7. Ураження нирок, серцево-судинної системи та інших органів і систем при

гіперпаратиреозі;.

8. Етіологія, патогенез, клінічні форми гіпопаратиреозу. 9. Симптоми, які використовуються для діагностики підвищеної судомної готовності.

10. Лікування гіперпаратиреозу та гіперкальціємічної кризи.

11. Особливості лікування гіперпаратиреозу та гіпокальціємічної кризи.

7. Граф теми, алгоритм, інструкції

Класифікація захворювань паращитоподібних залоз

(Ніколаєва О.В., Гаркаєва В.М. 1974)

І. Первинний гіперпаратиреоз:

1. За етіопатогенезом:

- гіперфункціонуюча аденома;

- гіперплазія паращитовидних залоз;

- гіперфункціонуюча карцинома.

2. За клінічними особливостями:

- А - кісткова форма;

- Б - вісцеропатична форма;

- з переважним ураженням нирок;

- шлунково-кишкового тракту;

- нервово-психічної сфери;

- В - змішана форма.

ІІ. Вторинний гіперпаратиреоз:

1. Ниркова патологія:

- хронічна ниркова недостатність;

- тубулопатія;

- нирковий рахіт.

2. Кишкова патологія.

3. Кісткова патологія:

- хвороба Педпоста

- остеомаляція сенільна;

- ідіопатична

4. Злоякісні захворювання (мієломна хвороба)

ІІІ. Третинний гіперпаратиреоз.

ІV. Псевдогіперпаратиреоз.

197

Алгоритм діагностики гіперпаратиреозу

Алгоритм діагностики гіпопаратиреозу



Після перевірки знань та умінь студентів домашнього завдання, розпочинається

клінічний розбір хворого з гіперпаратиреозом або гіпопаратиреозом.

Клінічні прояви гіперпаратиреозу:

загальна слабкість, швидка втомлюваність, біль у

кістках, деформація скелета, патологічні переломи

Реннтгенографія скелета,

ультразвукова денситометрія:

остеопороз, фіброзно-

кістковий остеїт

Лабораторні дослідження:

гіперкалоціємія, гіпофосфатемія,

гіперкальціурія, підвищення рівня

лужної фосфатази

Клінічні форми гіперпаратиреозу

Кісткова Вісцеропатична Змішана

Виявлення паратироми за допомогою УЗД,

КТ, МРТ

Клінічні ознаки

Судоми м‘язів обличчя, верхніх і нижніх

кінцівок, симптоми Хвостека, Трусо

Гіпокальціємія,

гіперфосфатемія

Рівень паратгормону

Підвищений Знижений

Гіпопаратиреоз

Післяопераційний

Спонтанний (первинний)

Визначення функції

периферійних ендокринних

залоз

198

Для збору анамнезу і об‘єктивного обстеження викладач виділяє два студента групи (один,

під контролем викладача, збирає скарги, анамнез, другий – проводить об‘єктивне

обстеження. При виясненні анамнезу звертається увага на наявність характерних симптомів

захворювання: спонтанні переломи кісток, сечокам‘яну хворобу, виразкову хворобу шлунку,

болі в кістках, особливо в ділянці попереку, полідипсію поліурію, схуднення. Після

закінчення обстеження студенти формулюють діагноз, обґрунтовують його і призначають

лікування. Проводиться диференційна діагностика, в першу чергу, з мієломною хворобою,

остеопорозом іншого ґенезу, хворобою Педжета, нецукровим діабетом. Формується

остаточний діагноз. Розбирають питання лікування хворого (хірургічне, медикаментозна

терапія), диспансеризація та МСЕ.



хв.

Навчальні

посібники

Місце






кімната


кімната










студента


кімната


1. механізм регуляції паратгормона;

2. біологічну дію паратгормона на організм;

3. роль кальцію в організмі;

4. роль вітаміну Д в регуляції фосфорно-кальцієвого метаболізму;

5. етіологію та патогенез гіпо- та гіперпаратиреозу;

6. класифікацію захворювань;

7. лабораторно-інструментальні діагностичні критерії;

8. диференціальну діагностику;

9. принципи патогенетичного лікування гіпо- та гіперпаратиреозу;

10. невідкладні стани при патології паращитоподібних залоз, причини виникнення,

патогенез, клінічні прояви, принципи невідкладної допомоги;

11. принципи диспансеризації та реабілітації хворих з патологією паращитоподібних

залоз; ЛТЕ.

12. провести клінічне обстеження хворих з патологією паращитоподібних залоз; оцінити


13. призначити додаткові методи обстеження;

14. інтерпретувати результати лабораторно-інструментальних та гормональних

досліджень при гіпо- та гіперпаратиреозі;

15. провести диференціальну діагностику;

16. визначити опорні синдроми та симптоми гіпо- та гіперпаратиреозу;

199

17. призначити сучасне лікування гіпо- та гіперпаратиреозу; виписати рецепти згідно з

призначеним лікуванням;

18. визначити провідні фактори ризику розвитку гіперпаратиреоїдного кризу та

паратиреоїдної тетанії;

19. оцінити ступінь тяжкості невідкладного стану при гіпо- та гіперпаратиреозі та

визначити тактику надання невідкладної допомоги;

20. надати рекомендації щодо диспансерного спостереження та реабілітації хворим з

гіпо- та гіперпаратиреозом.


Задача №1. Хвора 36 років скаржиться на відчуття ―оніміння‖, ―повзання мурашок‖ в

руках, періодичне зведення пальців рук у вигляді ―руки акушера‖. Місяць тому була

проведена струмектомія з приводу дифузного токсичного зоба. Зазначені симптоми

з‘явилися незабаром після операції і поступово наростали.

Об‘єктивно: стан задовільний. З боку внутрішніх органів патології не виявлено. АТ –

125/80 мм рт. ст. Пульс 78 в 1 хв., ритмічний. Щитоподібна залоза не збільшена. Позитивні

симптоми Хвостека, Труссо. При лабораторному дослідженні: загальний аналіз крові без

особливостей. Рівень загального кальцію в крові – 1,8 ммоль/л, фосфору – 2,5 ммоль/л.


2. Які дослідження необхідно провести для підтвердження діагнозу?

3. Які лікарські препарати потрібно ввести, щоб зняти судоми?.

Задача №2. Хворий 38 років госпіталізований в хірургічне відділення з приводу

перелому правої плечової кістки. Страждає на протязі 4-5 років на сечокам‘яну хворобу і

хронічний пієлонефрит. Стан задовільний. Маса тіла понижена. АТ – 160/100 мм рт. ст.

Перший тон на верхівці ослаблений, акцент ІІ тону на аорті. Лабораторні дані: загальний

аналіз крові без особливостей, аналіз сечі – білок – 0,33 г/л, питома вага – 1012, в осадку

одиничні лейкоцити, еритроцити – 4-5 в п/з. На Rо-грамі: понижена щільність кісток,

наявність кісткових кіст і субперіостальних резорбцій кісток.

1. Про яке захворювання йде мова?

2. Які дослідження необхідно провести?

3. Лікування.

Задача №3. Хвора 46 років скаржиться на слабкість, біль в м‘язах, парастезії в ділянці

обличчя, верхніх кінцівках, судоми, утруднення дихання. В анамнезі – місяць тому перенесла

тотальну резекцію щитоподібної залози з приводу багатовузлового зобу, отримує тироксин

по 100 мкг.

Об‘єктивно: свідомість затьмарена, шкіра суха. У верхніх кінцівках – судоми м‘язів за

типом ―руки акушера‖, порушений акт ковтання, задишка. Пульс 64 за 1 хв., ритмічний, АТ –

115/60 мм.рт.ст. Позитивні симптоми Хвостека, Трусо. Набряків немає. Лабораторно: рівень

кальцію в крові – 1,3 ммоль/л, глікемія – 5,3 ммоль/л; ТТГ – 2,8 мМО/л (норма – 0,4-2,5

мМО/л).

1. Діагноз та його обгрунтування.

2. Невідкладна терапія.

Задача №4. Хворий 45 років. Хворіє на гіперпаратиреоз на протязі 5 років. Відмічає

повторні переломи кісток, слабкість, зниження маси тіла, поліурію, полідипсію. Поступив у

реанімаційне відділення в дуже тяжкому стані. Різка слабкість, анорексія, нудота, блювота,

біль в поперековій ділянці.

Об‘єктивно: стан хворої тяжкий, ступор. Температура тіла 38 оС. Шкіра суха, пульс

110 за 1 хв., малий, тони серця ослаблені. АТ – 105/60 мм рт. ст. Додаткові дослідження: Hb –

92 г/л, ер. – 3,9×1012

/л, лейк. – 8,6×109/л, ШОЕ – 14 мм/г. Кальцій крові загальний – 3,9

200

ммоль/л, фосфор крові – 0,48 ммоль/л, калій крові – 4,2 ммоль/л. Питома вага сечі – 1003.

Рентгенограма кісток (стегна, гомілки) – майже відсутній кортикальний шар, остеопороз

кістки. УЗД нирок – камінь лівої нирки.

1. Чим обумовлений стан хворого?


Задача №5. Жінка 43 роки. Вважає себе хворою на протязі 2-3 років. Хвороба

розвивалась поступово6 біль і слабкість в ногах, стало тяжко підніматися по сходах, не може

довго стояти. За два роки схудла на 8 кг, з‘явилась поліурія.

Об‘єктивно: зниження маси тіла. АТ – 150/90 мм рт. ст. Зі сторони внутрішніх органів

без змін. Лабараторні дані: Hb – 116 г/л, ер. – 3,9×1012

/л, аналіз сечі – питома вага – 1010,

білок – 0,66 г/л, лейкоцити – 10-15 в п/з, цукор крові – 5,2 ммоль/л. Кальцій крові – 3,2

ммоль/л, фосфор – 0,48 ммоль/л УЗД нирок – камінь правої нирки.

1. Про яке захворювання йде мова?

2. Які дослідження необхідно провести, щоб підтвердження діагнозу?


Задача №6. Хвора 36 років. При рентгенологічному дослідженні плечевої кістки з

приводу повторного перелому виявлено значне зниження щільності кістки, стоншення

кортикального шару, субперіостальна резорбція кісткової тканини, кістки. Із аналізу стало

відомо: хворіє біля 2-х років, коли вперше з‘явилась загальна слабкість, схуднення, поліурія,

полідепсія, болі в хребті.

1. Про яке захворювання можна думати?

2. Призначте необхідні дослідження для уточнення діагнозу.

Задача №7. 42-річна жінка, хворіє протягом 2-3 років. Турбує спрага, поліурія,

слабкість, втомлюваність, знижений апетит, втрата маси тіла. Протягом 2-х років страждає

на сечокам‘яну хворобу, за цей період кілька разів спостерігалися переломи променевої

кістки, гомілок.

1. Який діагноз є найбільш вірогідним?

2. Які обстеження необхідно провести для уточнення діагнозу?

3. З якими патологічними станами слід проводити диференціальну діагностику?

Задача №8. Хвора С., 32 роки скаржиться на загальну слабкість, втому, спрагу,

поліурію до 2 л, періодичний біль в поперековій області, часті переломи кісток. На протязі 2

років – 3 переломи: ребер при падінні, плечової кістки, а також кісток лівої гомілки.

Звернулась за допомогою до травматолога, який направив хвору на консультацію до

ендокринолога. Місячні у хворої регулярні.

Об‘єктивно: Зріст – 165 см. Маса тіла – 64 кг. Щитовидна залоза не збільшена, шкіра

звичайних властивостей. Лімфовузли не збільшені. Пульс – 72 в 1 хв., ритмічний. АТ =

120/80 мм.рт.ст. Границі серця в межах норми. Тони серця ритмічні. Дихання везикулярне,

хрипів немає. Живіт м‘який, без болі. Набряків немає. Симптом Пастернацького негативний

з обох боків.

Дані допоміжних методів дослідження: загальний аналіз крові – Нb – 120 г/л,

лейкоцити – 8,1×109/л, ШОЕ – 12 мм/год, калій плазми крові – 5 мм/л, неорганічний фосфор

– 0,52 мм/л, натрій крові – 137 мм/л; калій – 5,1 мм/л, оральний тест толерантності до

глюкози: натще – 4,4 мм/л, через 2 год. – 5,3 мм/л. Загальний аналіз сечі: питома вага – 1009,

білок 0 0,63 г/л, в осаді лейкоцити – 10-20 в полі зору,еритроцити – 4-5 в полі зору.

На УЗД нирок: чашечно-лоханочний комплекс обох нирок розширений – в лоханках

обох нирок – камінці.

На рентгенографії кісток – кортікальний шар витончений, остеопороз, одиничні

кістки.

201


2. Які дослідження підтверджують діагноз?

3. Які нормальні показники кальцію, неорганічного фосфору, електролітів крові?.

4. З чим пов‘язані зміни в кістках?

5. Яке лікування необхідно хворій?

Задача №9. Хвора М., 30 років скаржиться на почуття ―оніміння‖ і ―повзання комах‖

в стопах, кистях, судоми пальців рук. Два місяці тому хвора прооперована з приводу

багатовузлового зобу. Скарги з‘явились через кілька дінв після оперативного втручання.

Об‘єктивно: зріст – 167 см. Маса тіла 64 кг. В області щитовидної залози –

післяопераційний рубець. Лімфовузли не збільшені. Шкіра звичайних властивостей PS – 80 в

1 хв., ритмічний. АТ – 120/80 мм рт. ст. Тони серця ритмічні, ослаблені. Симптом Хвостека

позитивний, симптом Трусо – позитивний. Дихання везикулярне, хрипів немає. Живіт при

пальпації м‘який, без болі. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Набряків

немає.

Допоміжні методи дослідження: Загальний аналіз крові – в нормі, кальцій – 2,1 мм/л,

фосфор – 1,7 мм/л, натрій крові – 138 мм/л,калій – 4,8 мм/л, ОТТГ натще – 4,8 мм/л, ч/з 2 год.

– 5,8 мм/л. На ЕКГ ритм синусовий, ЧСС – 72 в 1 хв. Відмічається подовження інтервалу Q-

T, сплощений зубець Т. Проба Сулковича – негативна.


2. Які з перерахованих досліджень, підтверджують діагноз?

3. Що таке проба Сулковича?

4. Призначте лікування хворій.

Задача №10. Хвора Р., 20 років прооперована з приводу дифузного токсичного зобу

ІІІ ступеня. Через неділю після операції у хворої з‘явились короткочасні (1-2 хвилини)

судомні скорочення м‘язів рук, почуття оніміння обличчя. Судоми виникають 1-2 рази в день

під час роботи.

Об‘єктивно: Зріст – 165 см. Маса тіла – 60 кг. В області щитовидної залози –

післяопераційний рубець. Периферійні лімфовузли не збільшені. Шкіра суха.

Пульс – 72 в 1 хв. ритмічний. АТ – 120/70 мм рт. ст. Межі серця в межах норми. Тони

серця ритмічні. Перкуторно над легенями легеневий звук. Дихання везикулярне, хрипів

немає. Живіт м‘який, без болі. Набряків немає.

1. Симптоми Трусо, Хвостека І- позитивні.


3. Які допоміжні методи дослідження необхідно провести для підтвердження

діагнозу?

4. Назвіть нормальні показники кальцію та фосфору в плазмі крові.

5. Який препарат необхідно ввести хворій для купування приступу?

6. Вкажіть гормони, що регулюють в організмі обмін кальцію?

7. Яке лікування потрібно хворій (назвіть препарати) для профілактики судомних

приступів?

Методичну розробку підготував проф. Вернигородський В.С.



202








_________________

―_31_‖_серпня___ 2012 р








Тема заняття ТЕМА №15: Хронічна недостатність кори наднирникових

залоз. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика,

профілактика та лікування. Гостра недостатність кори

надниркових залоз. Лікування.

Курс 4



203

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

для викладача по проведенню практичного заняття

зі студентами ІV курсу медичного факультету з ендокринології

1. ТЕМА №15: Хронічна недостатність кори наднирникових залоз. Етіологія,

патогенез, клініка, діагностика, профілактика та лікування. Гостра недостатність

кори надниркових залоз. Лікування.

2. Актуальність теми: Ураження надниркових залоз призводить до тяжких захворювань,

початкові прояви яких у більшості випадків не мають чіткої клінічної картини, при цьому

хворих спостерігають лікарі різних спеціальностей, що часто є причиною занадто пізньої

діагностики та лікування. Крім того, хвороба Аддісона характеризується хронічним

перебігом, потребує пожиттєвої замісної гормональної терапії. А у деяких випадках

захворювання може розпочинатися, або ускладнюватися гострою наднирковою

недостатністю. Усе зазначене обґрунтовує необхідність вивчення даної проблеми для

ранньої діагностики та своєчасної адекватної терапії.


3.1. Загальна: на прикладі клінічного розбору хворого з хворобою Аддісона навчити

студентів вміння своєчасно діагностувати захворювання, визначити клінічну форму, ступінь

важкості, провести диференційну діагностику і призначити адекватне комплексне лікування.


Студент повинен знати:

- анатомо-фізіологічні особливості надниркових залоз;

- гормони надниркових залоз, механізм дії, регуляцію секреції;

- біологічну дію релізінг-гормонів гіпоталамуса та тропних гормонів гіпофіза;

- сучасні методи оцінки функціонального стану кори наднирників;

- етіологію і патогенез первинного і вторинного гіпокортицизму;

- клінічні прояви захворювання;

- патогенез основних симптомів і синдромів захворювання;

- диференційну діагностику гіпокортицизму;

- критерії ступенів важкості хвороби Аддісона;

- принципи патогенетичного лікування хвороби Аддісона;

- принципи диспансерного нагляду і ЛТЕ при гіпокортицизмі;

- причини виникнення та патогенез гострої недостатності надниркових залоз;

- принципи надання невідкладної допомоги при гострій наднирковій недостатності.


- на основі анамнезу, даних об‘єктивного обстеження визначити симптоми гіпокортицизму

та ступінь важкості;

- відрізнити первинний та вторинний гіпокортицизм;

- провести диференційну діагностику основних синдромів захворювання (гіпотонічного,

адинамічного, меланодермічного, шлунково-кишкового та зниження тіла);

- інтерпретувати результати лабораторно-інструментальних та гормональних методів

досліджень при хворобі Аддісона;

- призначити замісну та симптоматичну терапію, виписати рецепти;

- визначити тактику надання невідкладної допомоги при гострій наднирковій

недостатності;

- оцінити ефективність лікування;

- надати рекомендації щодо диспансеризації та реабілітації хворим з гіпокортицизмом.


4.1. Основна



204




2007. – С. 196-203.


1. Эндокринология / Под ред. Н.Лавина: Пер. с англ. – М.: Практика, 1999. – С.1128.



3. Зелинський Б.А. Аддисонова болезнь. – К.: Здоровья, 1988. – С.152.

4. Посібник з ендокринології. /За ред.П.М.Боднара – К.: Здоро‘я, 2004. – С.184.

5. Эндокринология. /Под редакцией заслуженого деятеля науки и техники Украины, проф.

П.Н. Бондара. – В.: НОВА КНИГА, 2007.


1. Хворий 36 років, скаржиться на розлитий біль в животі, нудоту, блювоту, яка не покращує

стан хворого, різку м‘язову слабкість, головокружіння. Хворіє на протязі 4 місяців.

Захворювання почалося поступово. Почала наростати загальна слабкість, хворий почав

худнути, потемніла шкіра, особливо в області обличчя. Стан різко погіршився 3 дні тому

після погрішності в дієті і прийому алкоголю, коли виник біль в животі і часта блювота. В

минулому хворів на туберкульоз легень. Об‘єктивно: зріст – 172 см, маса тіла – 60 кг. Шкіра

суха, дифузно гіперпігментована, особливо обличчя, шия. Тони серця різко послаблені, ЧСС

– 60 уд./хв.; АТ – 80/40 мм рт.ст. Живіт приймає участь в акті дихання, при пальпації м‘який,

дещо болючий в епігастральній ділянці. Лейк.крові – 8*109/л, глюкоза крові – 3,1 ммоль/л.


1. * Хронічна наднирникова недостатність Аддісонічна криза

2.Гостре харчове отруєння

3. Гострий апендицит

4. Гострий панкреатит

5. Інфаркт міокарда

2. Хвора 25 років, оперована з приводу кортикостероми. Через 2 дні у хворої з'явилися

нудота, блювота, холодний липкий піт, тахікардія, АТ знизився до 50/0 мм рт.ст. Ваш

діагноз?

1. * Гостра недостатність кори наднирників.

2. Інфаркт міокарда.

3. Гостра серцева недостатність.

4. Тромбоемболія.

5. Післяопераційна кровотеча.

3. У породіллі, народилась дівчинка з важкою пологовою травмою. Відразу після пологів у

новонародженої з'явився ціаноз, холодний піт, в'ялість, тахікардія, нитковидний пульс, різке

падіння артеріального тиску. Яке ускладнення виникло у дитини?


2. Гостра серцева недостатність.

3. Сепсис.

4. Менінгоенцефаліт.

5. Гостра дихальна недостатність.

4. Хлопчик 6 років, захворів важкою формою грипу. На фоні масивної антибактеріальної

терапії у дитини раптово спостерігалось падіння артеріального тиску, нитковидний пульс,

205

озноб, ціаноз, геморагічний висип на шкірі грудної клітки, шиї, живота, на слизовій оболонці

рота та кон'юнктиві, t0 – 41

0С. Лабораторно: гіпоглікемія, гіпонатріємія, гіпохлоремія,

гіперкаліємія, лейкоцитоз. Який препарат необхідно призначити в першу чергу?

1. * Гідрокортизон.

2. Кордіамін.

3. ДОКСА.

4. Вікасол.

5. Глюкоза.

5. У пологовому будинку народилась дівчинка з адреногенітальним синдромом, частим

блюванням фонтаном, проносом, поліурією, артеріальною гіпотензією. АТ - 50/0 мм рт. ст.

Лабораторно: гіпоглікемія, гіпонатріємія, гіпохлоремія, гіперкаліємія. З чим може бути

зв‘язаний стан дівчинки?


2. Ферментопатія.

3. Харчова токсикоінфекція.

4. Дисбактеріоз.

5. Гострий гастродуоденіт.

6. Хвора 28 років скаржиться на різку м‘язову слабкість, головокружіння, розлитий біль в

животі, нудоту, блювоту, яка не покращує стан хворої. Хворіє на протязі 5 місяців.

Захворювання почалося поступово. Посилювалася загальна слабкість, хвора худнула,

потемніла шкіра, особливо обличчя. Стан різко погіршився 3 дні тому після погрішності в

дієті, виник біль в животі і часта блювота.

Об‘єктивно: зріст – 163 см, маса тіла – 52 кг. Шкіра суха, дифузно пігментована. Тони серця

різко послаблені, ЧСС – 60 уд./хв., АТ – 80/40 мм рт.ст. Живіт приймає участь в акті

дихання, при пальпації м‘який, дещо болючий в епігастральній ділянці. Лейк.крові –

8,1*109/л, глюкоза крові – 3,0 ммоль/л.


1. * Хронічна наднирникова недостатність. Аддісонічна криза.

2. Гострий панкреатит.

3. Гострий апендицит.

4. Гостре харчове отруєння.

5. Гострий холецистит.

7. У хворої, 27 років, з задовільно компенсованим цукровим діабетом типу 1 з‘явились часті

гіпоглікемії, нудота, розлади кишечника, гіперпігментація шкіри, АТ зменшився до

80/50 мм рт. ст., наростає анемія. Hb – 105 г/л. Чим може бути зумовлене зниження тиску?

А. Діабетичною ентеропатією.

В. Діабетичною гастропатією.

С.*Хронічною недостатністю наднирникових залоз.

D. Передозуванням антидіабетичних препаратів.

Е. Розвитком нецукрового діабету.

8. Жінка 32 років скаржиться на слабкість, апатію, мерзлякуватість, аменорею, які

розвинулись протягом року після пологів, ускладнених сильною кровотечею. Об‘єктивно:

зріст – 165 см, вага – 54 кг. Пульс – 56/хв., АТ - 90/50 мм рт. ст. Шкіра бліда, суха. Глікемія

натще – 3,3 ммоль/л. Розвиток якого ускладнення гострої крововтрати найбільш імовірно має

місце?

А. Первинна недостатність наднирникових залоз.

В.*Гіпофізарна недостатність.

С. Первинний гіпогонадизм.

206

D. Гіпоталамічний синдром.

Е. Аденома гіпофізу.

9. На прийом до гастроентеролога звернулася хвора М., 38 років зі скаргами на загальну

слабкість, втомлюваність, втрату ваги (20 кг за півроку), запаморочення, відсутність апетиту,

нудоту. Об‘єктивно: шкіра суха, темного кольору, гіперпігментація більше виражена навколо

губ, ареол, сосків, на ліктях, колінах, складках долонь. АТ - 90/60 мм рт. ст. Лабораторно:

глікемія – 3,5 ммоль/л, калій плазми – 5,2 ммоль/л, рівень адренокортикотропного гормону в

крові збільшений. Який найбільш імовірний діагноз?

А. Гіпофізарна недостатність.

В.*Хронічна наднирникова недостатність.

С. Нейрогенна анорексія.

D. Хронічний гастрит.

Е. Вегето-судинна дистонія.

10. Лікар-ендокринолог був терміново викликаний в урологічне відділення до хворого М.,

46 років, який поступив з приступом ниркової кольки. Під час інструментального

обстеження хворий втратив свідомість, АТ знизився до 40/20 мм рт. ст. В анамнезі тривалий

(6 років) прийом глюкокортикоїдів у зв‘язку з ревматоїдним артритом. Припинив прийом

глюкокортикоїдів 3 дні тому. Об‘єктивно: загальмований, тони серця глухі, пульс – 100/хв.,

слабкого наповнення, ритмічний. Легені та органи черевної порожнини без особливостей.

Яка найбільш вірогідна патологія зумовила таку клінічну картину?

А. Аддісонічна криза.

В. Кардіогенний шок.

С.*Гостра наднирникова недостатність.

D. Гіповолемічний шок.

Е. Анафілактичний шок.

11. Хвора 30 років звернулася до лікаря зі скаргами на відсутність місячних на протязі 2-х

років після других пологів. Пологи ускладнились масивною кровотечею. Після пологів хвора

відмічає випадіння волосся, втрату ваги тіла. Об‘єктивно: хвора астенічна, зовнішні статеві

органи гіпопластичні, шийка матки циліндричної форми, тіло матки маленьке, безболісне.

Додатки матки не визначаються. Який діагноз?

А. Синдром Штейна-Левенталя.

В. Маткова вагітність.

С. Первинна аменорея.

D.*Гіпофізарна аменорея (Синдром Шихана).

Е. Пухлина гіпофізу (хвороба Іценка-Кушинга).

12. Хворий 36 років. Вважає себе хворим протягом 1-1,5 років. Турбує виражена слабкість,

поганий апетит, нудота. Схуд за 1 рік на 10 кг. Шкіра гіперпігментована. Темні складки

шкіри, соски. ЧСС – 60/хв., АТ - 80/50 мм рт. ст. Високий рівень адренокортикотропного

гормону у плазмі крові. Ваш попередній діагноз?

А.*Хронічна наднирникова недостатність.

В. Цукровий діабет.

С. Гіпопітуїтаризм.

D. Хронічний гастрит.

Е. Хронічний гепатит.

13. Больная 42 лет предъявляет жалобы на частый, жидкий стул без патологических

примесей, похудание, общую слабость. Гиперпигментация кожных покровов. АД –90/60 мм

рт. ст. Ан. крови: Нв – 119 г/л, СОЭ – 13 мм/час. Калий – 5,4 ммоль/л, натрий – 121 ммоль/л.

207

Сахар кр. – 4,0 ммоль/л. Железо сыворотки кр. – 18 мкмоль/л. Наиболее вероятный диагноз:

A. *Хроническая надпочечниковая недостаточность.

B. Хронический энтероколит.

C. Хронический панкреатит с экзокринной недостаточностью.

D. Гемохроматоз.

E. Карциноидный синдром.

14. Больной 34-х лет в течение 7-ми лет страдает туберкулѐзом лѐгких; жалуется на

мышечную слабость, похудание, поносы, учащенное мочеиспускание. Объективно:

гиперпигментация кожи, десен, внутренних поверхностей щек. АД 90/58 мм рт. ст. В ан.

крови: эр.-3,1Т/л, Нв-95 г/л, Ц.П. – 0,92; Л-9,4х10 9/л, э-7, с-45, п-1, л-40, м-7, Na+-115

ммоль/л, К+-7,3 ммоль/л. Ваш предварительный диагноз?

A. *Первичная недостаточность коры надпочечников.

B. Феохромоцитома.

C. первичный гиперальдостеронизм.

D. Врожденная гиперплазия коры надпочечников.

E. Несахарный диабет.

15. Хвора Р. 28 років багато перебувала на сонці. В анамнезі: туберкульоз легень. Хвора

схудла., з‘явилась пігментація сосків молочних залоз та димчасті плями на слизові оболонці

губ. АТ – 80-50 Найбільш імовірний попередній діагноз?

A. * Аддісонова хвороба

B. Пелагра

C. Рак молочної залози

D. Мастопатія

E. Медикаментозна хвороба


1. Гормони надниркових залоз, регуляція секреції, механізм дії.

2. Етіологія, патогенез, клінічні варіанти перебігу захворювання.

3. Лабораторні критерії діагностики первинної та вторинної хронічної недостатності

надниркових залоз.

4. Проби, які застосовують для оцінки функціонального стану кори наднирників.

5. Диференційна діагностика хвороби Аддісона по провідним симптомам.

6. Клінічна картина, діагностика та лікування хвороби Аддісона (особливості дієти,

гормональна та симптоматична терапія).

7. Причини виникнення, клініка та невідкладна терапія аддісонічного кризу.


ГІПОКОРТИЦИЗМ

Первинний (патологічні

процеси в наднирниках

Вторинний (патологічні процеси в

гіпоталамо-гіпофізарній області

208

ЕТІОЛОГІЯ

1. Автоімунний процес

2. Туберкульоз

3. Амілоїдоз

4. Атрофія

5. Крововилив

6. Гемохромотоз

7. Метастази раку інших органів

1. Пухлини та інші об‘ємні процеси

2. Інфекція

3. Автоімунні процеси

4. Судинні порушення

5. Травми черепа

6. Післяпологовий некроз передньої долі

гіпофізу

ДЕФІЦИТИ

ПАТОГЕНЕЗ

Мінералокортикоїдів Глюкокортикоїдів Андрогенів

Посилено

виведення

натрію,

хлориду

Затримка

калію

Зниження

синтезу

соляної

к-ти, пепсину

Посилений

синтез

кортикотропі

ну

Знижений

синтез білка

Дегідратація Зменшення

об‘єму крові

Ахлоргідрія Зменшено

утворення

макроергів

Знижена

стимуляція

еритно-

лейкопоезу,

лізису

лімфоцитів,

еозинофілів

КЛІНІКА

Гіпотензія Знижена

маса тіла

Брадика

рдія

Анорексія.

Болі в

животі.

Нудота

Запори,

проноси

Адинамія

Загальна

слабкість

Швидка

фізична

втомлювані

сть

Гіперпігме

нтація

шкіри,

слизових,

рубців

Слабо

розвинуті

вторинні

статеві

ознаки

Знижено

лібідо

Знижена

потенція

ЛАБОРАТО

РНІ ДАНІ

Знижена

клубочкова

фільтрація

ЕКГ: збільшення

інтервалу PQ,

QRST

Гіперкаліємія

Гіпокалійурія

Гіпонатрійрія

Гіпернатрійрія

Гіпохлоремія

Гіперхлорурія

Na, K < 25

Знижений

цукор крові

Знижені 17-

ОКС крові,

сечі

Знижений

кортизол

крові

Проба

Лабхарта (-)

Анемія

Лейкопен

ія

Відносни

й

лімфацит

оз

Еозинофі

лія

Знижені 17-

КС сечі

Знижений

ДГЕАС сечі

ГІПОАЛЬДОСТЕРОНЕМІЯ

ЛІКУВАННЯ Етіологічне Дієтотерапія Анаболіки Глюкокортик

оїди

Мінералокорт

икоїди,

Вітаміни

209



Після перевірки знань та умінь студентів домашнього завдання, розпочинається

клінічний розбір хворого з хворобою Аддісона.

Для збору анамнезу і об‘єктивного обстеження викладач виділяє два студенти групи

(один, під контролем викладача, збирає скарги, анамнез, другий – проводить об‘єктивне

обстеження. Активно приймають участь в обстеженні всі студенти групи. При виясненні

анамнезу звертається увага на наявність характерних симптомів захворювання: виражена

слабкість, адинамія, похудіння, зниження апетиту, головокружіння (при різкому підйомі з

ліжка), нерідко – нудота, блювання, біль в животі, зміна кольору шкіри, можливу причину

захворювання, його перебіг.

При огляді хворого звертається увага на вагу тіла, колір шкіри, місця гіперпігментації.

Акцентується увага на стан серцево-судинної системи, наявність гіпотензії, ортостатичної

гіпотонії.

Після закінчення об‘єктивного обстеження студенти ставлять попередній діагноз,

обґрунтовують його, намічають схему лабораторного, гормонального та інструментального

методів дослідження. Особливу увагу звертають на дослідження кортизолу крові та сечі,

АКТГ, мінералокортикоїдів, 17-КС та 17-ОКС, водно-електролітного обміну, цукру крові.

Асистент зачитує дані лабораторних досліджень з історії хвороби. Після їх трактування

студенти ставлять остаточний діагноз, вказують ступінь важкості захворювання, назначають

лікування хворому. Підкреслюють необхідність притримуватися дієти з нормальною

кількістю білків, жирів, вуглеводів, зменшити приймання продуктів збагачених калієм і

додатково вводити в харчування сіль. З медикаментозних препаратів в першу чергу звернути

увагу на замісну гормональну терапію (глюко- та мінералокортикоїди, їх дозування в

залежності від ступені важкості, побічні дії).

Розбирають питання лікування гострої надниркової недостатності та її профілактику.

Диспансеризація. ЛТЕ при гіпокортицизмі.



хв.

Навчальні

посібники

Місце






кімната


кімната










студента


кімната


1. анатомо-фізіологічні особливості надниркових залоз;

2. гормони надниркових залоз, механізм дії, регуляцію секреції;

3. біологічну дію релізінг-гормонів гіпоталамуса та тропних гормонів гіпофіза;

4. сучасні методи оцінки функціонального стану кори наднирників;

5. етіологію і патогенез первинного і вторинного гіпокортицизму;

210

6. клінічні прояви захворювання;

7. патогенез основних симптомів і синдромів захворювання;

8. диференційну діагностику гіпокортицизму;

9. критерії ступенів важкості хвороби Аддісона;

10. принципи патогенетичного лікування хвороби Аддісона;

11. принципи диспансерного нагляду і ЛТЕ при гіпокортицизмі;

12. причини виникнення та патогенез гострої недостатності надниркових залоз;

13. принципи наданна невідкладної допомоги при гострій наднирковій недостатності.

14. на основі анамнезу, даних об‘єктивного обстеження визначити симптоми гіпокортицизму

та ступінь важкості;

15. відрізнити первинний та вторинний гіпокортицизм;

16. провести диференційну діагностику основних синдромів захворювання (гіпотонічного,

адинамічного, меланодермічного, шлунково-кишкового та зниження тіла);

17. інтерпретувати результати лабораторно-інструментальних та гормональних методів

досліджень при хворобі Аддісона;

18. призначити замісну та симптоматичну терапію, виписати рецепти;

19. визначити тактику надання невідкладної допомоги при гострій наднирковій

недостатності;

20. оцінити ефективність лікування;

21. надати рекомендації щодо диспансеризації та реабілітації хворим з гіпокортицизмом.


Задача №1. Хвора 37 років, скаржиться на загальну слабкість, яка посилюється в

другій половині дня, зниження працездатності, поганий апетит, нудоту, потемнінні шкіри,

головокружіння. Вважає себе хворою на протязі 2-х років. За останні 6-7 місяців хвороби

схудла на 10 кг. Лікувалась в основному у невропатолога з приводу астено-невротичного

синдрому та гастроентеролога з приводу хронічного гастриту, але без ефекту.

Об‘єктивно: Зріст – 160 см, вага – 48 кг. Гіперпігметація шкіри, особливо відкритих

ділянок (обличчя, шия, руки), складок, сосків. Відмічається пігментація слизової оболонки

щік. Пульс 68 в 1 хв., малої величини. Артеріальний тиск 85/40 мм рт.ст. Межі серця в нормі,

тони ослаблені. Дихання везикулярне. Живіт м‘який, безболісний при пальпації. Печінка не

пальпується.


2. Додаткові методи дослідження для підтвердження діагнозу.


Задача №2. Хвора 35 р., доставлена в лікарню зі скаргами на різку загальну

слабкість, відсутність апетиту, нудоту, блювоту, біль в животі, часте випорожнення,

головокружіння, прогресуюче похудіння, потемніння шкіри. Рахує себе хворою біля 6

місяців, станзначно погіршився після перенесеного грипу. Прогресивно наростала слабкість,

пігментація шкіри.

Об‘єктивно: стан важкий, різка загальна слабкість, ходити і навіть сидіти хвора не

може. Вага тіла знижена (зріст 162 см, вага 46 кг). Шкіра гіперпігментована, особливо

обличчя, шия, руки, форми сосків. Пульс 70 в 1 хв. Тони різко послаблені. АТ – 70/30 мм

рт.ст. Дихання везикулярне ослаблене. Живіт м‘який, болючий в епігастральній ділянці.

Лабораторно: Загальний аналіз крові: ер.3×1012

г/л., лейкоцити - 5×109 г/л., ШОЕ –

24 мм/год. ЗАС без особливостей. Цукор крові натще – 3,2 ммоль/л, калій крові – 6,8

ммоль/л, натрій крові – 108 ммоль/л, кортизол сечі – 14 мкмоль/добу (норма 48-69

мкмоль/добу), 17-КС сечі – 14 мк моль/добу (норма 20-60 мкмоль/добу).

1. Діагноз та його обґрунтування.

2. Невідкладна терапія.

Задача №3. Хвора Р., 40 років. Скаржиться на виражену м‘язову слабкість, особливо

в кінці дня, відсутність апетиту, болі в епігастральній області, не зв‘язані з прийомом їжі,

211

інколи блювання, похудіння (на 10 кг за рік). Випорожнення нормальні. Хворіє 2 роки.

Захворювання ні з чим не пов‘язує. Лікувалась з приводу гастриту, панкреатиту, але без

ефекту.

Об‘єктивно: Зріст 176 см, вага тіла 65 кг. Шкіра бронзового кольору, особливо

виражена пігментація шиї, тила кістей, ліктів, ореол грудних залоз. Пульс 72 в 1 хв. АТ –

90/60 мм рт. ст., границі серця в нормі. Дихання везикулярне. Язик покритий білим

нашаруванням біля кореня. Живіт м‘який, чутливий при пальпації в епігастральній області.

Печінка не збільшена. Область жовчного міхура без болю. Загальний аналіз крові без

відхилень від норми. Цукрова крива: натще – 3,5 ммоль/л, через 2 години – 3,0 ммоль/л,

натрій плазми крові – 115 ммоль/л, калій – 6,8 ммоль/л.

1. Оцінити показники електролітів крові.

2. Яка патологія ендокринної системи характеризується артеріальною гіпертензією?

3. Як оцінити показники толерантності до глюкози: нормальні, знижені, підвищені?

4. Чи пов‘язані скарги зі сторони шлунково-кишкового тракту з основним

захворюванням?

5. Діагноз.

6. Які з препаратів слід призначити в першу чергу:

- преднізолон;

- строфантин;

- 5% р-р-н глюкози;

- ізотонічний р-н хлориду натрію;

- стрептоміцин;

- но-шпа;

- неробол.

- гідрокортизон;

- 40% р-н глюкози;

- 10% р-н хлориду натрію;

- калію хлорид;

- атропін;

- розчин аскорбінової кислоти.

Задача №4. Хвора С., 25 років, скаржиться на загальну слабкість, підвищену втому,

зниження апетиту, похудінні на 6 кг за 2 місяці, періодично ниючі болі в епігастральній

ділянці, схильність до проносів, головокружіння і миготіння мушок перед очима при

швидкій зміні положення тіла. Хворіє біля року. Захворіла поступово після грипу.

Об‘єктивно: зріст 170 см, вага 59 кг. Шкіра рівномірно пігментована з посиленням

пігментації в місцях одягу (шия, пояс, під молочними залозами, піхвовій ділянці).

Гіперпігментація – ореол сосків, ліктів, ділянок колін, ліній долонь. На слизовій ясен

аспідно-сірого кольору плівка. Пульс 84 в 1 хв. АТ лежачи 90/60 мм. рт. ст., сидячи – 75/50

мм.рт.ст. Тони серця послаблені, дихання везикулярне, язик чистий. Відділи товстого

кишечника звичайних властивостей, безболісні. Печінка біля краю реберної дуги, безболісна.

Діурез 1,5 л.

Кров: ер. 4×10 г/л; Нв – 130 г/л, лейк. - 6×10 г/л, ШОЕ – 28 мм/год, цукор крові натще

– 3,5 ммоль/л (ортолуїдиновий метод). Натрій плазми крові – 110 ммоль/л, калій – 6,8

ммоль/л, екскреція сумарних 17-ОКС – 4,2 мкмоль/добу, 17-КС – 20 мкмоль/добу.

1. Діагноз.

2. Патогенез гіперпігментації.

3. Оцінити рівень натрію та калію в плазмі крові.

4. Оцінити вміст цукру крові натще.

Задача №5. У хворої К., 22 роки, на фоні хвороби Аддісона середнього ступеню

важкості наступила вагітність. В другій половині вагітності різко зменшилась потреба в

замісній терапії. Доза преднізолону була знижена з 30 до 15 мг, доза мінералокортикоїдів

теж.

1. Поясність чому в другій половині вагітності у хворої гіпокортицизмом

зменшилась доза замісної терапії?

2. Яка лікувальна тактика у відношенні до глюкокортикоїдів в період пологів і в

післяпологовому періоді?

3. Які з гормонів є головним в забезпеченні захисних реакцій організму?

212

4. Який з вітамінів треба призначити в першу чергу: В1, В6, В12, аскорбінову

кислоту, аєвіт?

5. Які найбільш часті ускладнення можуть бути при вживанні глюкокортикоїдів?

Задача №6. Хвора Л., 32 роки, на протязі 5 років лікується від хвороби Аддісона. На

фоні замісної гормональної терапії (преднізолон – 20 мг за добу, ДОКСА – 5 мг в/м в

тиждень, аскорбінова кислота до 1,0 г за добу (стан був задовільний). Два тижні тому

захворіла грипом. Лікування продовжувала теж. Через декілька днів стан хворої різко

погіршився: різка загальна слабкість, адинамія, гіпертермія до 41,8, явища судинного

колапсу (АТ-50/мм рт. ст.).



3. Вказати причини, що привели до погіршення стану.

Задача №7. Хвора К., 38 років, поступила в клініку із скаргами на спрагу (випиває до

2,5 л води), часте сечовипускання (діурез до 3-х літрів), біль в епігастральній ділянці, більш з

правої сторони, пониження апетиту. Дизуричних явищ немає, випорожнення нормальне.

Хворіє на протязі 2-х років. Захворювання почалось поступово з помірної спраги. Не

лікувалась.

Об‘єктивно: зріст 168 см, вага 62 кг. Шкіра суха, землисто-сірого кольору. Вторинні

статеві ознаки не виражені (ріст волосся в паховій ямці відсутній, на лобку – скудний). Пульс

82 в 1 хв, ритмічний. АТ – 110/80 мм рт. ст. Межі серця в нормі, тони послаблені. Живіт

м‘який, нижній край печінки на 5 см виступає з-під краю реберної дуги, щільний,

загострений, чутливий. Пальпується край коси. Інші дані без особливостей.


2. Які лабораторні дослідження потрібно провести в першу чергу для підтвердження

діагнозу?

3. З якими захворюваннями слід диференціювати?

4. Призначити лікування, виписати основні препарати.

Задача №8. Хвора С., 32 роки, скарги на слабкість, яка посилюється надвечір,

зниження працездатності, поганий апетит, нудоту, періодично рідкі випорожнення,

пігментацію шкіри, головокружіння, особливо при зміні положення тіла і натще. Вважає себе

хворою на протязі 3-4 років, коли з‘явились вище перераховані симптоми. Значне

погіршення самопочуття відмічає на протязі передостаннього року. За 3 роки хвороби схудла

на 15 кг. Багато разів зверталась до лікарів. Лікувалась в основному у невропатолога з

приводу астено-невротичного синдрому без ефекту. Хвора була госпіталізована в хірургічне

відділення для обстеження з підозрою на рак шлунку. Обстеження не підтвердило наявність

новоутворення. Стан хворої прогресивно погіршувався. Зросла слабкість.

Об‘єктивно: стан важкий, різка слабкість не може сидіти, ходити. Зниженого

харчування – зріст 158 см., вага 48 кг, шкіра темна, кольору загару, особливо обличчя, шиї,

рук (відкритих частин), сосків, шкіряних складок. Пігментація ясен корінних зубів. АТ –

80/40 мм.рт.ст. Пульс ритмічний 60 в 1 хв, не великий, межі серця в нормі, тони чисті,

послаблені. Дихання над легенями послаблено. Живіт м‘який, чутливий при пальпації,

печінка та коса не пальпуються. ЕКГ: помірні дифузні зміни міокарду, ознаки гіперкаліємії.


2. Додаткові дослідження для підтвердження діагнозу.





213








_________________

―_31_‖_серпня___ 2012 р








Тема заняття ТЕМА №17: Гормонально-активні пухлини надниркових

залоз (Феохромоцитома, гіперальдостеронізм). Клініка.

Класифікація. Діагностика. Диференційна діагностика.

Лікування.

Курс 4



214




1. ТЕМА №17: Гормонально-активні пухлини надниркових залоз (Феохромоцитома,

гіперальдостеронізм). Клініка. Класифікація. Діагностика. Диференційна діагностика.

Лікування.

2. Актуальність теми: Ураження надниркових залоз прзводить до тяжких захворювань,

початкові прояви яких у більшості випадків не мають чіткої клінічної картини, прицьому

хворих спостерігають лікарі різних спеціальностей, що є причиною занадто пізньої

діагностики та лікування. Крім того, як для феохромоцитоми, так і для первинного

гіперальдостеронізма характерна артеріальна гіпертензія, тому лікарю-терапевту необхідно

чітко віддиференціювати вторинну артеріальну гіпертензію від есенціальної гіпертонічної

хвороби. Це обгрунтовує необхідність вивчення клінічного перебігу гормонально-активних пухлин для ранньої їх

діагностики та своєчасної адекватної терапії.


3.1. Загальна: на прикладі клінічного розбору хворого з феохромоцитомою та синдромом

Кона навчити студентів вмінню своєчасно діагностувати захворювання, провести

диференціальну діагностику і призначити лікування

3.2. Конктретні:


- механізм регуляції мінералокортикоїдів та катехоламінів;

- біологічну дію мінералокортикоїдів та організм;

- біологічну дію катехоламінів на організм;

- етіологію та патогенез синдрома Кона та феохромоцитоми;


- сучасні методи оцінки функціонального стану кори наднирників та мозгового шару

наднирників;

- диференціальну діагностику гіперальдостеронізма та феохромоцитоми;


- сучасні методи оцінки функціонального стану клубочкової зони кори наднирників;

- диференціальну діагностику гіперальдостеронізма та феохромоцитоми;

- тактику і методи лікування феохромоцитомної кризи;

- сучасні принципи етіопатогенетичного лікування синдрома Кона та феохромоцитоми;

- принципи організації і диспансерного нагляду, ЛТЕ.


- провести клінічне обстеження хворого з синдромом Кона та феохромоцитомою, оцінити


- призначити додаткові методи обстеження;

- інтерпретувати результати лабораторно-інструментальних та гормональних досліджень

при гіперальдостеронізмі та феохромоцитомі;

- проввести диференційну діагностику синдрома Кона, феохромоцитоми з гіпертонічною

хворобою та вторинними гіпертензивними станами;

- визначити опорні синдроми та симптоми гіперальдостеронізма та феохромоцитоми;

- призначити сучасне лікування синдрома Кона та феохромоцитоми;

- виписати рецепти на основні медикаментозні препарати, які призначаються для лікування

синдрома Кона та феохромоцитоми;

- діагностувати і надати невідкладну допомогу при адреналовій кризі;

215

- надати рекомендації щодо диспансеризації та реабілітації хворим з синдромом Кона та

феохромоцитомою.


4.1. Основна








2007. – С. 209-219.


1. Ветщев П.С., Подзолков В.И. Ипполитов Л.И. и соавт. Диагностика и лечение первичного

гиперальдостеронизма//Проблемы эндокринологии. – 2004. - №6. – С.18-26. 2. Боднар П.Н., Зелинский Б.А. Руководство к практическим занятиям по эндокринологии. –

К.: Вища школа, - 1989. – С.287.

3. Власенко М.В., Паламарчук А.В., Вернигородський В.С. та ін. Невідкладні стани в

ендокринології: Навч.-метод. посібник. – Вінниця, 2006. – С.123.

4. Жукова Л.А. и соавт. Неотложная эндокринология: Учебное пособие. – М.:

«Медицинская информационное агенство», 2006. – С.160.

5. Балаболкин М.И. Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и

лечение эндокринных заболеваний. – М.: Медицина, 2002. – С.752.

5. Завдання на формування та перевірку вихідного та кінцевого рівня знань та умінь

1. У хворої 35 років, рік тому діагностована гіпертонічна хвороба з кризовими станами. Не

лікувалась. Після тривалої фізичної перенапруги (прала білизну) раптово з'явились почуття

страху, збудженості, серцебиття, інтенсивний головний біль, біль в області серця, епігастрії,

попереку, часте сечовиділення, нудота, блювата. Шкіра волога. Обличчя бліде. Ps - 170/хв.,

ритмічний. Тони серця гучні. АТ - 220/110 мм рт.ст. Цукор крові - 7,2 ммоль/л, лейкоцитоз,

еритроцитоз. Який найбільш імовірний діагноз?

1. * Феохромацитомна криза.

2. Гіпертонічна криза.

3. Інфаркт міокарда.

4. Тиреотоксична криза.

5. Гіпоталамічна криза.

2. У хворої 28 років, під час профогляду виявлено підвищення артеріального тиску. Під час

глибокої пальпації органів черевної порожнини у хворої з'явився біль в області живота

невизначеної локалізації, нудота, блювота, головний біль, загальна метушливість, почуття

страху, роздратованість, пітливість, серцебиття, парестезії. Шкіра бліда, волога. Зіниці

розширені. Ps - 160/хв., ритмічний. Тони серця гучні. АТ- 220/120 мм рт.ст. Цукор крові -

8,00 ммоль/л, лейкоцитоз. Прийом таблетки ніфідіпіну під язик - не ефективний. Який

препарат необхідно призначити в першу чергу?

1. * Фентоламін.

2. Папаверин.

3. Фурасемід.

4. Верапаміл.

5. Анапрелін.

216

3. Хворий 48 років на протязі 3 років відмічає підвищення артеріального тиску в межах

220/120–240/140 мм рт.ст. Гіпотензивна терапія малоефективна. Скарги на м'язову слабість,

сухість у роті, поліурію, головний біль. Натрій плазми крові–155 ммоль/л, калій-3,6 ммоль/ь.

Яка найбільш імовірна причина артеріальної гіпертензії.

1. * Первинний гіперальдостеронізм

2. Феохромоцитома

3. Гіпертонічна хвороба

4. Ниркова гіпертензія

5. Хвороба Іценка-Кушінга

4. Хвора 36 років, скаржиться на головну біль, слабкість у м‘язах, періодичні

судоми,приступи різкої загальної слабкості, спрагу, поліурію, підвищення АТ. Хворіє біля 2-

х років.

Об‘єктивно: зріст – 170 см, маса тіла – 68 кг. Пульс 78 в 1 хв., ритмічний. Тони серця

приглушені, акцент ІІ тона над аортою, АТ – 170/100 мм.рт.ст., набряків немає. У крові –

калій 2,9 ммоль/л, натрій – 158 ммоль/л, глюкоза крові – 5,3 ммоль/л. В загальному аналізі

сечі: лужна реакція, білок – 0,033 г/л, л-3-4 в п/з. Визначається гіпоізостенурія. Який із

наступних діагнозів можливий у хворої?

1. *Первинний гіперальдостеронізм.

2. Гіпертонічна хвороба.

3. Хронічний пієлонефрит.

4. Хвороба Іценко-Кушинга.

5. Феохромоцитома.

5. Жінка, 32 років, скаржиться на запаморочення, головний біль, серцебиття, тремор. Вже

кілька місяців знаходиться на амбулаторному спостереженні в зв‘язку з підвищенням АТ.

Останнім часом такі напади почастішали, стали важчими. Об‘єктивно: хвора вкрита липким

потом, тремор кінцівок. ЧСС – 110/хв., АТ – 220/140 мм рт. ст. Серцеві тони ослаблені. В

аналізі крові: Л – 9,8×109/л, ШОЕ – 22 мм/год. Глюкоза крові – 9,8 ммоль/л. Яке

захворювання найімовірніше спричинило виникнення подібної кризи?

А. Діабетичний гломерулосклероз.

В. Гіпертонічна хвороба.

С. Прееклампсія.

D. Первинний гіперальдостеронізм.

Е.*Феохромоцитома.

31. 6. Хвора скаржиться на нападоподібний головний біль з блювотою, озноб, нудоту,

серцебиття. Хворіє біля 15 років. Хвора схудла на 17 кг. При огляді заторможена. Тони

серця ритмічні, акцент ІІ тону над аортою. Систолічний шум на верхівці та аорті. Пульс –

96/хв., АТ – 300/170 мм рт. ст. Кількість лейкоцитів збільшена до 18×109/л. В сечі: вміст

1% глюкози. Глюкоза крові натщесерце – 6,8 ммоль/л, в період кризу – 21 ммоль/л.

Реакція на ванілін-миндальну кислоту (+++). Адреналін в сечі – 320 нмоль/добу.

Сформулюйте попередній діагноз:

А. Вегетосудинний криз.

В. Церебро-васкулярна артеріальна гіпертензія.

С. Гіпертонічна хвороба.

D. Синдром Конна.

Е.*Феохромоцитома.

32. 7. Жінка 32 років скаржиться на приступи запаморочення і головного болю,

серцебиття, тремтливість. Останнім часом такі приступи почастішали, стали важчими.

Об‘єктивно: хвора вкрита липким потом, тремор кінцівок, ЧСС – 110/хв., АТ –

217

210/110 мм рт. ст. Серцеві тони звучні. В аналізі крові: Л – 9,8×109/л, ШОЕ – 22 мм/год.

Глюкоза крові – 9,8 ммоль/л. Який з наведених методів діагностики є методом вибору для

встановлення заключного діагнозу?

А. Визначення альдостерону сечі.

В. Дипіридамолова прорба.

С. Атропіновий тест.

D.*Дослідження катехоламінів сечі.

Е. Визначення натрію і калію крові.

33. 8. Жінка 30 років скаржиться на підвищення АТ, виражену слабкість, наявність судом,

швидко зникаючі парези, серцебиття, запаморочення, головний біль. Хворіє на

артеріальну гіпертензію протягом 3-х років. На ЕКГ: синусова тахікардія, подовження

інтервалу Q-T, депресія ST в V1-V6, негативний зубець Т в V3-V6. Аналіз сечі: реакція

лужна, відносна густина – 1010, прозора, білка, цукру немає, сечовий осад без змін. У

крові рівень калію – 2,9 ммоль/л, натрію – 160 ммоль/л. Яка патологія зумовила

артеріальну гіпертензію?

А. Хвороба Іценка - Кушинга.

В. Гіпертонічна хвороба ІІ ст.

С. Гіпертонічна хвороба ІІІ ст.

D.*Синдром Кона.

Е. Хронічний пієлонефрит.

9. Хворому 45 років турбують різка слабкість, поліурія, підвищення АТ – до

210/120 мм рт. ст. У крові калій – 3,12 ммоль/л, натрій – 148 ммоль/л, альдостерон –

715 нмоль/л. Найбільш імовірний діагноз:

А. Гіпертонічна хвороба ІІІ ст., СН-ІІБ

В. Синдром Іценка-Кушинга.

С. Хронічний пієлонефрит, ХНН.

D. Діабетичний гломерулосклероз, ХНН.

Е.*Синдром Кона.

34. 10. Хворий 42 років скаржиться на періодичні стискаючі болі в ділянці серця,

виражену слабкість у проксимальних м‘язах кінцівок та судоми, запаморочення на

протязі 2 років. Об‘єктивно: зріст – 176 см, вага – 80 кг. Межі серця зміщені вліво. ЕКГ:

синусовий ритм, косо-низхідне зниження сегмента ST у всіх відведеннях. ЧСС – 92/хв,

АТ - 190/100 мм рт. ст. Аналіз сечі за Зимницьким: поліурія, ніктурія з ізостенурією.

Гіпоренінемія. Калій сироватки – 2,8 ммоль/л. Який діагноз у даного пацієнта?

А. Гіперпаратиреоз.


С.*Первинний гіперальдостеронізм.

D. Есенціальна гіпертензія.

Е. Феохромоцитома.

35. 11. Жінка 39 років, скаржиться на головний біль, слабкість та парестезії в кінцівках,

поліурію. Об‘єктивно: тони серця приглушені. ЧСС – 94/хв, АТ - 190/105 мм рт. ст.

Глюкоза крові – 5,5 ммоль/л, натрій плазми – 148 ммоль/л, калій плазми – 2,7 ммоль/л. У

сечі: відносна густина – 1012, білок – 0,1 г/л, реакція лужна, Л – 3-4 в п/з; Ер – 2-3 в п/з.

Вкажіть найбільш імовірний діагноз:

А. Гіпертонічна хвороба.

В. Амілоїдоз.

С. Нецукровий діабет.

D. Хронічний гломерулонефрит.

218

Е.*Первинний гіперальдостеронізм.

36. 12. Чоловік 32 років, протягом року скаржиться на слабкістьм‘язів, спрагу, поліурію,

головний біль. Об‘єктивно: зріст – 180 см, вага – 76 кг. ЧСС – 76/хв, АТ -

170/105 мм рт. ст. Шкіра звичайної вологості та кольору. Набряки відсутні. Гіпокаліємія,

гіпернатріємія, гіпохлоремія. Питома вага сечі – 1007, реакція лужна, протеінурія –

0,033 г/л. Найбільш вірогідний діагноз?

А.*Первинний гіперальдостеронізм.

В. Гіперпаратиреоз.

С. Гломерулонефрит.

D. Синдром Іценка - Кушинга.

Е. Пієлонефрит.

37. 13. Хвора М., 32 років, скаржиться на слабкість у м‘язах, періодичні судоми, приступи

різкої загальної слабкості, поліурію, нікурію, підвищення АТ. Хворіє 8 місяців. Тони

серця приглушені, акцент ІІ тону над аортою, АТ - 170/100 мм рт. ст., набряків немає. У

крові калій – 3 ммоль/л, глюкоза – 5,3 ммоль/л. В загальному аналізі сечі: лужна реакція,

білок – 0,066 г/л, Л – 3-5 в п/з. Визначається гіпоізостенурія. Який із наступних діагнозів

можливий у хворої?

А.*Первинний гіперальдостеронізм.


С. Хронічний пієлонефрит.

D. Хвороба Іценка-Кушинга.

Е. Феохромоцитома.

38. 14. Хворий 30 років скаржиться на різку м‘язову слабкість, судоми у м‘язах рук та ніг,

спрагу, поліурію, ніктурію. Об‘єктивно: АТ - 160/100 мм рт. ст. На ЕКГ: ознаки

гіпокаліємії. УЗД: збільшення правого наднирника. Визначте попередній діагноз:

А. Феохромоцитома.


С.*Первинний гіперальдостеронізм.

D. Тиреотоксикоз.

Е. Гіпотиреоз.

15. Жінка 32 років скаржиться на запаморочення, головний біль, серцебиття, тремор. Вже

декілька місяців знаходиться на амбулаторному спостереженні з приводу підвищення

артеріального тиску. Останнім часом такі напади почастішали, стали важчими. Об'єктивно:

хвора вкрита липким потом, тремор кінцівок. ЧСС- 110/хв., АТ-220/140 мм рт. ст. Серцеві

тони ослаблені. В ан. крові: лейк. - 9,8х10*9/л, ШЗЕ-22 мм/год. Глюкоза крові – 9,8 ммоль/л.

Яке захворювання найвірогідніше спричинило виникнення подібної кризи?

A. Феохромацитома

B. Гіпертонічна хвороба

C. Прееклампсія

D. Первинний гіперальдостеронізм

E. Діабетичний гломерулосклероз

16. Хвора скаржится на нападоподібний головний біль з блювотою, озноб, нудоту,

сердцебиття. Хворіє біля 15років. Хвора схудла на 17 кг. При огляді хвора заторможена Тони

серця ритмічні, акцент 2 тона над аортою. Систолічний шум на верхівці та аорті. Пульс 96

уд/хв, АТ=300/170 мм рт. ст.Кількість лейкоцитів збільшена до 18.10/л. В сечі вміст 1\%

сахару. Цукор крові натщесерце 6,8 ммоль/л, в період кризу 21 ммоль/л. Реакція на ванілін-

міндальную кислоту (+++) . Адреналін в сечі 320 нмоль/добу. Сфомулюйте попередній

діагноз:

219

A. * Феохромоцитома.

B. Церебро-васкулярна артеріальна гіпертензія.

C. Гіпертонічна хвороба.

D. Синдром Кона.

E. Вегето-судинний криз.

17. Хвора 49 років поступила із скаргами на напади сильного головного болю, який

супроводжувався відчуттям пульсації у скронях, головокружінням, серцебиттям, пітливістю,

іноді блюванням, болем за грудиною. Під час нападу різко підвищується АТ до 280/140 мм

рт.ст. Напади виникають спонтанно, часто вночі або рано вранці, тривають 20-40 хв. Про

який механізм гіпертонічної кризи можна думати у даної хворої?

A. *Збільшення концентрації катехоламінів

B. Збільшення рівня альдостерону в крові.

C. Збільшення плазменної активності реніну.

D. Збільшення виділення вазопресину

E. Збільшення виділення тироксину

18. Больная 34 лет госпитализирована в экстренном порядке в связи с головной болью,

рвотой, потерей сознания, сердцебиением. Ранее подобные приступы повтоорялись дважды.

В период между кризами самочувствие удовлетворительное, АД в пределах нормы. Об-но:

тоні сердца ритмичные, ЧСС 110 в мин, АД – 230/140 мм рт. ст. Глюкоза крови - 7,8 ммоль/л.

A. *Определение ванилил миндальной кислоты.

B. Определение кортизола.

C. Экскреция альдостерона.

D. Определение уровня АКТГ.

E. Уровень глюкозы в динамике

19. В отделение доставлена больная, 37 лет с внезапным подъемом АД до 230/126 мм рт. ст.,

выраженной головной болью, чувством жара, тахикардией. Отмечает частое возникновние

кризов без видимой причины. При обследовании выявлена опухоль мозгового слоя

надпочечников. От операции больная категорически отказывается. Назначение какой группы

препаратов наиболее патогенетически оправдано в терапевтической тактике ?

A. *альфа1– адреноблокаторы.

B. Ингибиторы АПФ.

C. Мочегонные.

D. Антагонисты кальция.

E. бета–адреноблокаторы.

20. Жінка 30 років скаржиться на підвищення АТ, виражену слабкість, наявність судом,

швидкозникаючі парези, серцебиття, запаморочення голови, головний біль. Хворіє на

артеріальну гіпертензію протягом 3 років. ЕКГ: синусова тахікардія, подовження інтервалу

Q/T, депресія ST в V1-V6, негативний зубець Т в V3-V6. Ан. сечі: реакція лужна - 1010,

прозора, білку, цукру немає, сечовий осад без змін. У крові рівень калію – 2,9 ммоль/л,

натрію – 160 ммоль/л. Яка патологія зумовила артеріальну гіпертензію?

A. Синдром Кона

B. Гіпертонічна хвороба II ст.

C. Гіпертонічна хвороба III ст.

D. Хвороба Іценко-Кушинга

E. Хронічний пієлонефрит

E. Нирково-кам`яна хвороба

21. Хворий 42 років, скаржиться на періодичні стискаючі болі в ділянці серця, виразну

220

слабість у проксимальних м'язах кінцівок та судороги, болі в потилиці голови,

головокружіння, на протязі 2 років.Обективно: зріст 176 см, вага-80 кг. Границі серця

зміщені вліво. ЕКГ: синусовий ритм, косо-нисхідне зниження сегмента ST у всіх

відведеннях. Пульс 92 уд. в 1 хв. АТ 190\100 мм рт.ст. Аналіз сечі по Зимницькому: поліурія,

ніктурія з ізостенурією. Гіпоренінемія.Калій сироватки 2,8 ммоль\л. Який діагноз в даного

пацієнта?

A. Первинний альдостеронізм.

B. Синдром Кушинга.

C. Гіперпаратиреоїдизм.

D. Есенціальна гіпертензія.

E. Феохромоцитома.

22. Чоловік 32 років протягом року скаржиться на слабкість м'язів, спрагу, поліурію,

головний біль. Об'єктивно: Зріст 180см. Вага 76кг. ЧСС 76. АТ 170/105. Шкіра звичайної

вологості та кольору. Набряки відсутні. Гіпокаліємія, гіпернатріємія, гіпохлоремія.

Щільність сечі 1007, реакція лужна, протеїнурія (0,033г/л). Найбільш вірогідний діагноз?

A. *Синдром Конна

B. Гіперпаратиреоз

C. Гломерулонефрит

D. Синдром Кушинга

E. Пієлонефрит

23. Хворий 30 років скаржиться на різку м‘язову слабкість, судоми у м‘язах рук та ніг,

спрагу, поліурію, ніктурію. Об‖єктивно: АТ – 160/100 мм рт.ст. На ЕКГ – ознаки

гіпокаліємії. УЗД – збільшення правого наднирника. Визначте попередній діагноз.

A. *Первинний альдостеронізм

B. Синдром Іценко-Кушинга

C. Феохромоцитома

D. Тиреотоксикоз

E. Гіпотиреоз

24. У хворої М., 26 років, оперованої з приводу дифузного токсичного зобу ІІІ ступеня,

тиротоксикоза середньої важкості на 2 добу після операції з`явилися судоми кістей, стоп та

лиця. Симптоми Хвостека, Трусо позитивні. Хвора скаржиться на болі в області серця. На

ЕКГ - подовження інтервала Q-T. Яке ускладнення виникло у хворої ?

A. *Гіпопаратироз

B. Гіперпаратироз

C. Тиротоксичний криз

D. Парез гортанних нервів

E. Тиротоксична міокардіодистрофія


1. Регуляція секреції мінералокортикоїдів та катехоламінів.

2. Біологічна дія мінералокортикоїдів та катехоламінів.

3. Вплив мінералокортикоїдів та катехоламінів на серцево-судинну систему.

4. Методи оцінки мінералокортикоїдної функції та мозкового шару наднирників. 5. Клініка, діагностика та лікування феохромоцитоми. 6. Клініка, діагностика та лікування гіперальдостеронізму. 7. Диференціальна діагностика вторинних артеріальних гіпертензій.


221

Контингент хворих, яких необхідно обстежувати на наявність феохромоцитоми:

- хворі зі стійкою артеріальною гіпертензією, яка характеризується кризовим перебігом

при неефективності гіпотензивної терапії;

- люба форма артеріальної гіпертензії у дітей;

- наявність МЕН-синдромів;

- підвищення АТ після призначення β-адреноблокаторів або гангліоблокаторів;

- підвищення температури тіла невиясненого ґенезу;

- новоутворення в ділянці наднирників, які виявлені при УЗД, КТ або МРТ.

Лабораторна та інструментальна діагностика феохромоцитоми:

1. Визначення загальної концентрації метанефринів в добовій сечі. Більше ніж у 95%

хворих з феохромоцитомою рівень метанефринів в сечі підвищений.

2. Визначення концентрації вільних катехоламінів (норадреналіна, адреналіна, дофаміна) в

трьохгодинній порції сечі.

3. УЗД, КТ та МРТ наднирників.

4. Сцинціграфія з І113

-метайодбензілгуанідіном (особливо при вненаднирковій локалізації

феохромоцитоми).

Класифікація гіперальдостеронізма (Biqlieri, Barter)

1. Альдостеронпродукуюча аденома-синдром Конна. 2. Ідіопатичний гіперальдостеронізм (двобічна гіперплазія клубочкової зони)

3. Глюкокортикоїдпоглинаючий гіперальдостеронізм.

4. Адренокортикальний рак з гіперсекрецією альдостерона.

5. Альдостеронектонований синдром при вненадниркової локалізації (яєчники, щитовидна

залоза, кишківник).

Перші дві форми захворювання зустрічаються найбільш часто (до 95%).

Алгоритм диференційальної діагностики основних хвороб з артеріальною

гіпертензією

222



1. Диспропорційне ожиріння, багряно-червоні стрії на

шкірі, підвищення АТ

Хвороба або синдром

Кушинга

Гіпертонічна хвороба, захворювання

нирок, феохромоцитома, коартація

аорти, с-м Конна

2. Зниження рівня АТ в судинах нижніх кінцівок в

порівнянні з верхніми

Коартація аорти

3. Різка м‘язова слабкість, параліч окремих груп м‘язів,

гіпокаліємія

Альдостерома

4. Симпатоадреналові кризи на фоні нармального або

підвищення АТ

Феохромоцитома

5. Патологічні зміни сечі та сечового осадку

є немає

є

є

є

Хронічний пієлонефрит,

гломерулонефрит

Гіпертонічна хвороба, вазоренальна


6. Асиметрія радіонуклідних ренограм, екскреторних

урограм

Вазоренальна гіпертензія

Гіпертонічна

хвороба

є немає

223

Напередодні практичного заняття асистент готує хворого з феохромоцитомою або

первинним гіперальдостеронізмом. Хворий повинен бути обстежений, включаючи

гормональні дослідження (катехоламіни, альдостерон крові та сечі), УЗД наднирників, при

необхідності КТ або МРТ наднирників).

Один із студентів збирає анамнез, другий – проводить об‘єктивне обстеження. В

клінічному розборі хворого приймають участь всі студенти групи. При виясненні анамнезу

звертається увага на наявність характерних симптомів захворювання: на наявність

артеріальної гіпертензії, частоту гіпертензивних кризів, на фактори які провокують

гіпертонічну кризу, на поліурію та полідипсію. Після закінчення обстеження студенти

формулюють діагноз, обґрунтовують його і призначають схему дослідження. Проводиться

диференціальний діагноз, в першу чергу, з гіпертонічною хворобою, гіпоталамічним

синдромом, вторинними артеріальними гіпертензіями. Формується остаточний діагноз.

Розбираються питання лікування хворого, невідкладна допомога при феохромоцитомній

кризі, питання МСЕ.



хв.

Навчальні

посібники

Місце






кімната


кімната










студента


кімната


1. механізм регуляції мінералокортикоїдів та катехоламінів;

2. біологічну дію мінералокортикоїдів та організм;

3. біологічну дію катехоламінів на організм;

4. етіологію та патогенез синдрома Кона та феохромоцитоми;


6. сучасні методи оцінки функціонального стану кори наднирників та мозгового шару

наднирників;

7. диференціальну діагностику гіперальдостеронізма та феохромоцитоми;


9. сучасні методи оцінки функціонального стану клубочкової зони кори наднирників;

10. диференціальну діагностику гіперальдостеронізма та феохромоцитоми;

11. тактику і методи лікування феохромоцитомної кризи;

12. сучасні принципи етіопатогенетичного лікування синдрома Кона та феохромоцитоми;

13. принципи організації і диспансерного нагляду, ЛТЕ.

14. провести клінічне обстеження хворого з синдромом Кона та феохромоцитомою, оцінити


15. призначити додаткові методи обстеження;

224

16. інтерпретувати результати лабораторно-інструментальних та гормональних досліджень при

гіперальдостеронізмі та феохромоцитомі;

17. провести диференційну діагностику синдрома Кона, феохромоцитоми з гіпертонічною

хворобою та вторинними гіпертензивними станами;

18. визначити опорні синдроми та симптоми гіперальдостеронізма та феохромоцитоми;

19. призначити сучасне лікування синдрома Кона та феохромоцитоми;

20. виписати рецепти на основні медикаментозні препарати, які призначаються для лікування

синдрома Кона та феохромоцитоми;

21. діагностувати і надати невідкладну допомогу при адреналовій кризі;

22. надати рекомендації щодо диспансеризації та реабілітації хворим з синдромом Кона та

феохромоцитомою.


Задача №1. Хвора 38 років, скаржиться на слабкість у м‘язах, періодичні судоми,

напади різкої загальної слабості, поліурію, ніктурію, підвищення АТ. Хворіє впродовж 1

року.

Об‘єктивно: задовільного харчування, шкіра нормальної вологості та кольору. Легені

та органи черевної порожнини без особливостей. Тони серця приглушені, акцент ІІ тону над

аортою, АТ – 175/100 мм.рт.ст., набряків немає. У крові рівень калію – 2,9 ммоль/л, натрію –

160 ммоль/л. У загальному аналізі сечі: лужна реакція, гіпоізостенурія, протеїнурія.

1. Поставте імовірний діагноз.

2. Які додаткові методи дослідження необхідно призначити для підтвердження діагнозу?

3. З якими захворюваннями необхідно провести диференціальну діагностику?


Задача №2. Хворий 42 років, скаржиться на постійну головну біль, загальну

слабкість, періодичні напади різкої м‘язової слабкості. Турбують також ниюча біль в ділянці

серця, незначна спрага, поліурія. Рахує себе хворим на протязі 3-х років, коли вперше було

виявлено підвищення АТ. Приймав енап, атенолол, амплодіпін, але замітного покращення не

відмічалось.

Об‘єктивно: зріст – 172 см, маса тіла – 76 кг. Пульс 80 в 1 хв., ритмічний. АТ –

180/110 мм.рт.ст. Тони серця послаблені, акцент ІІ тона над аортою. У загальному аналізі

сечі: лужна реакція, питома вага – 1010. Натрій плазми крові – 158 ммоль/л, калій – 3,0

ммоль/л.

1. Сформулюйте попередній діагноз.

2. Дайте оцінку рівню калія та натрія крові.

3. З якими захворюваннями необхідно провести диференціальний діагноз?

4. Які додаткові дослідження необхідно провести для уточнення діагнозу?


Задача №3. Хворий 30 років скаржиться на головну біль, різку м‘язову слабкість,

спрагу, поліурію, ніктурію, періодичні судоми у м‘язах рук та ніг. Хворіє на протязі 2-х

років, коли вперше з‘явилась головна біль і виявлено підвищення АТ. Звичайна гіпотензивна

терапія значного ефекта не дала.

Об‘єктивно: зріст – 175 см, вага – 72 кг. Пульс 78 в 1 хв., ритмічний, напружений. АТ

– 180/110 мм.рт.ст. На ЕКГ: ознаки гіпокаліємії. УЗД: збільшення правого наднирника.

1. Сформулюйте попередній діагноз.

2. Які додаткові методи дослідження необхідно провести для уточнення діагнозу?


Задача №4. Хворий 48 років, скаржиться на періодичні виникаючі напади головної

болі, які супроводжуються серцебиттям, болями за грудиною, різким підвищенням АТ – до

250/130 мм.рт.ст. Хворіє біля одного року. Приступи виникають при фізичному

навантаженні, тривають декілька хвилин і самостійно проходять. Напочатку вони

спостерігались рідко (один раз в 2-3 місяці), а в останій час виникають по декілька раз в

225

день. За час хвороби похудів на 3 кг. Об‘єктивно: зріст – 172 см, маса тіла – 68 кг. Набряків

немає. Пульс 84 в 1 хв., ритмічний. АТ – 140/90 мм.рт.ст. Межі серця в нормі, тони помірно

послаблені. Дихання везикулярне.

1. Поставте і обгрунтуйте діагноз.

2. Які додаткові методи обстеження необхідно провести для підтвердження діагноза?

3. Які препарати необхідно ввести для лікування гіпертензивного кризу?

Задача №5. Хвора 35 років, доставлена в лікарню зі скаргами на головну біль,

серцебиття, дискомфорт за грудиною, тремор, озноб.

Об‘єктивно: блідість шкіри, зіниці розширені, пульс – 160 в 1 хв., АТ – 250/130

мм.рт.ст. Під час приступу взято аналіз крові: лейкоцити – 14,8×109/л, цукор крові – 8,4

ммоль/л. При УЗД виявлено об‘ємне утворення в проекції правого наднирника.


2. Невідкладна допомога.

Задача №6. Хвора 36 років. Скаржиться на періодично виникаючі приступи сильного

головного болю, які супроводжуються серцебиттям, інколи задишкою. Приступи виникають

при фізичному навантажені або після стресових ситуацій. Під час приступу АТ – 220/110

мм.рт.ст. Хворіє на протязі року. На початку захворювання приступи були раз в 2-3 тижні,

останнім часом один раз в 1-2 дні.

Об‘єктивно: зріст – 168 см, маса тіла – 56 кг. Пульс 84 за 1 хв., ритмічний. Тони серця

ослаблені. АТ – 135/80 мм.рт.ст. Лейкоцити крові – 4,8×109/л, глюкоза крові – 4,2 ммоль/л.

Під час приступу в стаціонарі лейкоцити – 11,2×109, цукор крові – 9,2 ммоль/л.


2. Які гормони мають одночасно гіпертензивну та гіперглікемічну дію?

3. Артеріальний тиск під час приступу 210/110 мм.рт.ст. після введення тропафену –

150/90 мм.рт.ст. Якій артеріальній гіпертензії властива така реакція: гіпертонічна

хвороба, коартація аорти, ниркова артеріальна гіпертензія, феохромоцитома,

альдостерома?


Задача №7. Хвора 45 років доставлена в кардіологічне відділення зі скаргами на

головний біль, серцебиття, біль стискаючого характеру за грудиною, пітливість, нудоту,

часте сечовиділення, тремор. Із анамнезу вияснилось, що вперше подібний стан у хворої

виник три місяці назад. До поступлення у відділення такі кризи повторювались 2-3 рази на

місяць, як правило після психоемоційних або фізичних навантажень. Неодноразово під час

кризи до хворої викликали швидку допомогу і було зафіксоване різке підвищення АТ до

260/130 мм.рт.ст. та серцебиття до 140-150 на хв. Введення гіпотензивних препаратів ефекту

не приносило, криза тривала біля 20-30 хв. і поступово АТ знижувався до нормальних

величин. Після кризи хвору турбували значна загальна слабкість, часте виділення світлої

сечі.

Об‘єктивні дані: загальний стан хворої середньої тяжкості. Обличчя бліде, шкіра

волога, тепла. Пульс 146 за хв., ритмічний, частий. Тони серця звучні. АТ – 245/135 мм.рт.ст.

В легенях везикулярне дихання. Живіт м‘який, не болючий, температура тіла – 38,2 0С. Під

час кризи у хворої взяли аналіз крові на глюкозу та лейкоцитох на Cito! Результати

досліджень: глюкоза крові – 8,6 ммоль/л (хвора їжу не вживала, на цукровий діабет не

хворіє), лейкоцити крові – 18,0×109/л.

1. Поставте попередній діагноз.

2. Невідкладна допомога.

3. Які додаткові обстеження необхідно провести для уточнення діагнозу?

Задача №8. Хвора 48 років звернулась у поліклініку до терапевта зі скаргами на

головний біль, приступоподібну м‘язову слабкість, особливо в ногах, спрагу, поліурію

(добовий діурез до 4 л), парастезії, періодичні судоми в м‘язах гомілок. Із анамнезу

встановлено, що хворіє біля 2-х років. Неодноразово зверталась до терапевта, кардіолога з

226

приводу високого АТ – 180-190/100-110 мм.рт.ст. Приймала гіпотензивну терапію

(каптоприл, атенолол, енап, гіпотиазид), але ефекту від лікування не було.

Об‘єктивно: загальний стан задовільний. Пульс 80 за 1 хв., ритмічний. Тони серця

звучні, акцент ІІ тону на аорті. АТ –190/105 мм.рт.ст. В легенях везикулярне дихання. Живіт

без особливостей. Набряки відсутні.

Додаткові обстеження: загальний аналіз крові без особливостей, загальний аналіз сечі

– питома вага – 1005, реакція сечі – лужна, білок відсутній, глюкоза крові натще – 4,8

ммоль/л.


2. Які додаткові методи обстеження необхідно провести для уточнення діагнозу?





227








_________________

―_31_‖_серпня___ 2012 р








Тема заняття ТЕМА №18: Хвороба та синдром Іценка-Кушинга.

Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, диференційна

діагностика та лікування

Курс 4



228




1. ТЕМА №18: Хвороба та синдром Іценка-Кушинга. Етіологія, патогенез, клініка,

діагностика, диференційна діагностика та лікування

2. Актуальність теми: Гіпоталамо-гіпофізарна система є однією з найважливіших ланок у

регуляції та контролі функції ендокринних залоз. Безпосередньо з гіпоталамусом пов‘язаний

гіпофіз. Його тропні гормони регулюють діяльність периферичних ендокринних залоз.

Ураження гіпофіза та гіпоталамуса проявляється поліморфною симптоматикою. Тому

діагностика захворювання, яке супроводжується підвищеною секрецією кортиколіберину,

кортикотропіну з подальшою гіперфункцією надниркових залоз, може бути вкрай утруднена

та потребує диференціювання з чисельною кількістю інших захворювань.

Усе зазначене зумовлює необхідність вивчення та удосконалення знань з цих проблем для

своєчасної діагностики та призначення адекватної терапії.


3.1. Загальна: на прикладі клінічного розбору хворого з хворобою Іценка-Кушинга навчити

студентів вмінню своєчасно діагностувати захворювання, провести диференціальну

діагностику і призначити сучасне лікування.

3.2. Конктретні:


- механізм регуляції синтезу гормонів кори наднирників;

- біологічну дію гормонів кори наднирників на організм;

- вплив кортиколіберину на АКТГ на стероїдогенез;

- етіологію та патогенез хвороби та синдрому Іценка-Кушинга;

- класифікацію захворювання;

- клінічні симптомокоплекси захворювання;

- сучасні методи оцінки функціонального стану кори наднирників та гіпофіза при хворобі

та синдромі Іценка-Кушинга;

- диференційну діагностику гіпокортицизму;

- сучасні принципи етіопатогенетичного лікування хвороби та синдрома Іценка-Кушинга;

- принципи організації і диспансерного нагляду, ЛТЕ.


- провести клінічне обстеженні хворого з хворобою або синдромом Іценка-Кушинга,

оцінити характер патологічних змін, визначити провідні синдроми;

- призначити допоміжні методи обстеження;

- провести і оцінити функціональні проби стану кори наднирників;

- провести диференційну діагностику хвороби Іценка-Кушинга з синдромом Кушинга,

пубертатним диспітуітаризмом, гіпоталамічним ожирінням; синдромом Штейна-Левенталя;

- визначити опорні симптоми хвороби Іценка-Кушинга;

- призначити сучасне лікування хворим хворобою Іценка-Кушинга;

- виписати рецепти на основні медикаментозні препарати, які призначаються для лікування

хвороби Іценка-Кушинга;

- надати рекомендації щодо диспансеризації та реабілітації хворим з гіперкортицизмом.


4.1. Основна







229


2007. – С. 186-196.


1. Нейроэндокринология./Под. ред. Е.И.Маровой. – Ярославль: ДИА-пресс. – 1999ю –

С.540.

2. Синдром Иценко-Кушинга./Под.ред. В.Г.Баранова, А.И.Нечая. – Л.: Медицина, 1988. –

С.224.

3. Боднар П.Н., Зелинский Б.А. Руководство к практическим занятиям по эндокринологии. –

К.: Вища школа, - 1989. – С.287.

4. Викторов А.П., Корпачев В.В., Щербак А.В. Лекарственные пробы в эндокринологии. –

К.: РИА «Триумф», 2000. – С.128.



6. Ендокринологія: Підручник. За ред. А.С. Єфімова. – К.: Вища школа, 2004. – С.494.

5. Завдання на формування та перевірку вихідного та кінцевого рівня знань та умінь

1. Хвора 24 роки скаржиться на загальну слабість, головний біль, періодичну сонливість,

відсутність місячних, збільшення маси тіла. Захворювання пов‘язує з перенесеним грипом у

важкій формі. Об‘єктивно: зріст -169 см, маса тіла - 89 кг. Розподілення підшкірно-жирової

клітковини диспропорційне, переважно у верхній половині тулуба. Обличчя місяцеподібне.

Ріст волосся на верхній губі, підборідді. Пігментація шиї, ліктів. Ціаноз сідниць. На бокових

поверхнях живота, стегнах багряно-червоні стрії. Ps – 76/хв., ритмічний. АТ – 160/110 мм рт.

ст. Тони серця послаблені, акцент II тону над аортою.


1. *Хвороба Іценка-Кушинга.


3. Гіпоталамічний синдром по типу хвороби Іценка-Кушинга.

4. Пубертатний диспітуїтаризм.

5. Аліментарно-конституціональне ожиріння.

2. Хвора 28 років скаржиться на відсутність місячних, надмірний ріст волосся на обличчі,

кінцівках. Заміжня. Місячні з 14 років, були скудні, через два роки щезли. Об‘єктивно: зріст

- 160 см, маса тіла - 65 кг. Тілобудова по жіночому типу. Шкіра звичайного кольору і

вологості. Ріст волосся на обличчі у вигляді бакенбард, на верхній губі, підборідді,

передпліччях, стегнах, гомілках, між пупком і лоном по чоловічому типу. Зовнішні геніталії

нормальної будови. Матка звичайних розмірів, яєчники пальпаторно дещо збільшені.


1. *Синдром Штейна-Левенталя.


3. Адрено-генітальний синдром.

4. Андростерома.

5. Кортикоандростерома.

39. 3. Хворий С., 38 років скаржиться на постійний головний біль, спрагу, підвищену

втому, підвищення АТ і збільшення ваги (46 кг за 3 роки). Захворювання пов‘язує з

грипом. При огляді: зріст – 176 см, вага – 142 кг, розподіл жирової клітковини: переважно

на тулубі, стегнах, животі, множинні стриї вишневого кольору. АТ - 180/100 мм рт. ст.

Ваш попередній діагноз?

А. Аліментарно-конституційне ожиріння ІІІ ст.

В. Гіпотиреоз.

С. Гіпоталамічний синдром, нейроендокринна форма.

230

D. Церебральне ожиріння ІІІ ст.

Е.*Хвороба Іценка-Кушинга.

40. 4. Хвора скаржиться на збільшення маси тіла за останні 1,5-2 роки, сухість у роті,

головний біль, порушення менструального циклу. Об‘єктивно: зріст – 160 см, маса тіла –

130 кг; підшкірна жирова клітковина розподілена за диспластичним типом, наявні багрові

смуги розтягу на шкірі живота. АТ - 170/110 мм рт. ст. Глікемія натще – 7,05 ммоль/л.

Вкажіть найбільш імовірний діагноз?

А. Цукровий діабет типу 2.


С.*Синдром Іценка-Кушинга.

D. Передменопаузальний синдром.

Е. Аліментарно-конституційне ожиріння.

41. 5. Дівчинка 13 років скаржиться на збільшення маси тіла протягом останнього року.

Батько схильний до повноти, страждає цукровим діабетом. Маса тіла дівчинки перевищує

вікову норму на 50%. Розподіл жирової клітковини нерівномірний. Шкіра суха, безліч

стрій. АТ – 125/75 мм рт. ст. У крові виявлено підвищення рівня АКТГ, кортикостероїдів.

УЗД наднирників виявило їх рівномірне збільшення. На рентгенограмах кісток черепа –

ознаки остеопорозу. Про яке захворювання йде мова?

А. Екзогенно-конституціональне ожиріння.


С.*Хвороба Іценка-Кушинга.

D. Гіпоталамічне ожиріння.

Е. Пубертатний юнацький базофілізм.

42. 6. Хвора 20 років звернулася із скаргами на аменорею. Об‘єктивно: гірсутизм,

ожиріння з переважним розподілом жирової тканини на обличчі, шиї, верхній частині

тулуба, на обличчі – acne vulgaris, на шкірі – смуги розтягнення. АТ – 170/100 мм рт. ст.

Психічний розвиток та інтелект не порушений. Гінекологічний статус: волосистість на

зовнішніх статевих органах надмірна, гіпоплазія піхви та матки. Який найбільш

імовірний діагноз?

А. Синдром Шихана.

В. Синдром Шерешевського-Тернера.

С. Синдром Штейна-Левенталя.

D.*Синдром Іценка-Кушинга.

Е. Синдром Пехкранца-Бабінського-Фреліха.

43. 7. Мати дівчинки 8 років скаржиться на низький зріст дівчинки та підвищену вагу.

Об‘єктивно: ожиріння з надлишковим відкладенням жиру на тулубі і обличчі (кругле,

місяцеподібне обличчя), вугрі, стриї на стегнах, внизу живота. Гірсутизм. Надлишок

якого гормону в організмі дитини може викликати зазначені прояви?

А.*Кортизол.

В. Тироксин.

С. Тестостерон.

D. Інсулін.

Е. Глюкагон.

8. Женщина 44 лет жалуется на общую слабость, боли в области сердца, значительное

увеличение массы тела. Объективно: лицо лунообразное, гирсутизм, АД-165/100 мм рт. ст.,

рост- 164 см, вес- 103 кг, преимущественное накопление жира на шее, верхнем плечевом

поясе, животе. Что является основным патогенетическим механизмом ожирения у женщины?

231

A. *Повышение продукции глюкокортикоидов

B. Снижение продукции тиреоидных гормонов

C. Снижение продукции глюкагона

D. Повышение продукции инсулина

E. Повышение продукции минералокортикоидов

9. Хвора 20 років звернулася із скаргами на аменорею. Об'єктивно: гірсутизм, ожиріння з

переважним розподілом жирової тканини на обличчі, шиї, верхній частині тулуба, на обличчі

– acne vulgaris, на шкірі – смуги розтягнення. АТ 170/100 мм рт.ст. Психічний розвиток та

інтелект не порушений. Гінекологічний статус: волосистість на зовнішніх статевих органах

надмірна, різка гіпоплазія піхви та матки. Який набільш вірогідний діагноз?

A. *Синдром Іценка-Кушинга

B. Синдром Шерешевського-Тернера

C. Синдром Штейна-Левенталя

D. Синдром Шихана

E. Синдром Пехранца-Бабінського-Фреліха


1. Нейрогормони гіпоталамуса (ліберини та статини), їх біологічна дія.

2. Гормони передньої долі гіпофіза та їх біологічна дія.

3. Гормони наднирникових залоз, регуляція секреції, механізм дії.

4. Суть принципу прямого та зворотного зв‘язку регуляції синтезу гормонів.

5. Роль гормонів кори наднирників в регуляції артеріального тиску.

6. Побічна дія гормонів кори наднирників.

7. Методи оцінки мінералокортикоїдної, глюкокортикоїдної та андрогенної функції кори

наднирників.

8. Клінічна картина та диференціальна діагностика хвороби та синдрому Іценка-

Кушинга.

9. Особливості лікування хвороби та синдрому Іценка-Кушинга.


232

Хвороба Іценко-Кушинга

Патогенез

Гіпокортицизм

Травма черепа Нейроінфекція Інтоксикація Пухлина головного

мозку

Етіологія

Гіпоталамус (надлишок кортиколіберину)

Гіпофіз (надлишок кортикостероїдів)

Наднирники (надлишок кортистероїдів)

Клубочкова зона Пучкова зона Сітчаста зона

Надлишок мінералокортикоїдів

Надлишок глюкокортикоїдів

Надлишок

андрогенів

Затримка натрію Знищення анаболізму та підвищення катаболіза білка

Підсилення синтезу білка

Виведення калія

Затримка води

Посилення розпаду лімфоїдної тканини та деозінофілів

Посилення ліпогенезу

Зниження всмоктування кальцію та фосфору в кишечнику та вимивання їх з кісток

Посилення секреторної функції шлунку

Підвищення активності симпато-адреналової системи

Підвищення резистентності периферичних тканин до інсуліну (виснаження бета-клітин)

233

Скарги: слабкість, головні болі, болі в області серця, хребта, кісток, порушення

менструального циклу, безплідність, надлишок ваги тіла, зміна зовнішності, порушення сну,

терморегуляції, періодична спрага, підвищення апетиту.



Напередодні практичного заняття асистент готує хворого з хворобою Іценка-Кушинга.

Хворий повинен бути обстежений, включаючи гормональні дослідження УЗД та КТ

наднирників, Rо-графія або МРТ – головного мозку та ін.

Один із студентів збирає анамнез, другий – проводить об‘єктивне обстеження. В

клінічному розборі хворого приймають участь всі студенти групи. Звертається увага на

обличчя особливість ожиріння, гірсутизм, атрофію м‘язів, сідниць, наявність рожевих стрій,

акне. Після закінчення обстеження студенти формулюють діагноз, обґрунтовують його і

призначають схему дослідження. Асистент зачитує з історії хвороби результати допоміжних

методів досліджень. Проводиться диференційний діагноз, в першу чергу, з хворобою та

синдромом Іценка-Кушинга, синдромом Штейна-Левенталя, пубертатним диспітуїтаризмом,

ожирінням.

Формується остаточний діагноз. Розбираються питання лікування хворого

(променева, хірургічна, медикаментозна та симптоматична терапія), диспансеризація та

МСЕ.



хв.

Навчальні

посібники

Місце






кімната


кімната










студента


кімната


1. механізм регуляції синтезу гормонів кори наднирників;

2. біологічну дію гормонів кори наднирників на організм;

3. вплив кортиколіберину на АКТГ на стероїдогенез;

4. етіологію та патогенез хвороби та синдрому Іценка-Кушинга;

5. класифікацію захворювання;

6. клінічні симптомокоплекси захворювання;

7. сучасні методи оцінки функціонального стану кори наднирників та гіпофіза при хворобі

та синдромі Іценка-Кушинга;

8. диференційну діагностику гіпокортицизму;

9. сучасні принципи етіопатогенетичного лікування хвороби та синдрома Іценка-Кушинга;

234

10. принципи організації і диспансерного нагляду, ЛТЕ.

11. провести клінічне обстеженні хворого з хворобою або синдромом Іценка-Кушинга,

оцінити характер патологічних змін, визначити провідні синдроми;

12. призначити допоміжні методи обстеження;

13. провести і оцінити функціональні проби стану кори наднирників;

14. провести диференційну діагностику хвороби Іценка-Кушинга з синдромом Кушинга,

пубертатним диспітуїтаризмом, гіпоталамічним ожирінням; синдромом Штейна-

Левенталя;

15. визначити опорні симптоми хвороби Іценка-Кушинга;

16. призначити сучасне лікування хворим хворобою Іценка-Кушинга;

17. виписати рецепти на основні медикаментозні препарати, які призначаються для лікування

хвороби Іценка-Кушинга;

18. надати рекомендації щодо диспансеризації та реабілітації хворим з гіперкортицизмом.


Задача №1. Хвора 28 років, скаржиться на загальну слабкість, головний біль, відсутність

місячних, зміни зовнішності (ожиріння з переважанням відкладанням жиру на верхній

половині тулуба, ріст волосся на обличчі), апатію, зниження пам‘яті. Лікувалась в

терапевтичному відділенні в зв‘язку з гіпертонічною хворобою без ефекту. В минулому

хворіла простудними захворюваннями, грипом. Місячні відсутні на протязі року.

Об‘єктивно: надлишкова маса тіла, диспластичний розподіл жиру, переважно на обличчі,

животі. Широкі багрово-ціанотичні стрії на животі, стегнах, мармуровість та ціаноз шкіри.

Пульс 96 в 1 хв, АТ – 180/120 мм. рт. ст. Тони серця приглушені, акцент ІІ тону над аортою.

Над легенями везикулярне дихання. Живіт не болючий.


2. Призначити додаткові обстеження.


Задача №2. Хворий, 34 років, скаржиться на головний біль, підвищену пітливість,

періодичне серцебиття, підвищення АТ, різке збільшення маси тіла (30 кг за 2 роки). Вважає

себе хворим впродовж 2-3 років після перенесеного грипу.

Об‘єктивно: зріст 167 см, маса тала 128 кг, розподіл жирової клітковини рівномірний. На

животі, стегнах визначають рожеві тонкі стрії. АТ – 180/100 мм. рт.ст. Визначити імовірний

діагноз:

А. Аліментарно-конституційне ожиріння.

Б. Хвороба Іценко-Кушинга.

В. Гіпоталамічне ожиріння.

Г. Синдром Іценка-Кушинга

Д. Феохромоцитома.

Задача №3. Хлопчик 15-ти років скаржиться на підвищену масу тіла, втомлюваність,

головний біль. Протягом останнього року відзначався прискорений ріст і прибавка маси тіла

на 6 кг, з‘явилися рожеві стрії на стегнах і животі, періодично підвищувався артеріальний

тиск.

Об‘єктивно: зріст 165 см, маса тіла 72 кг. Розподіл підшкірно-жирової клітковини

рівномірний, на животі та стегнах рожеві стрії. АТ лабільний, схильність до гіпертензії.

Статевий розвиток нормальний. Який діагноз найбільш вірогідний?

А. Хвороба Іценка-Кушинга.

Б. синдром Інценка-Кушинга.

В. Гіпоталамічний синдром пубертатного періоду.

Г. Екзогенно-конституціональне ожиріння.

Д. Гіпоталамічне ожиріння.

235

Задача №4. Хворий 38 років, звернувся до лікаря зі скаргами на надлишкову вагу тіла,

періодичні головні болі, слабкість, зниження статевої функції. Вважає себе хворим біля 2-х

років. Захворювання зв‘язує з перенесеною черепномозговою травмою.

Об‘єктивно: зріст – 172 см, вага тіла – 108 кг. Відкладання підшкірно жирової

клітковини переважно в верхній половині тулуба. На шкірі живота, стегон, грудях

знаходиться велика кількість рожево-фіолетових стрій. Є ділянки гіперглікемії на шиї. Пульс

80 в 1 хв. АТ – 180/105 мм.рт.ст. Цукор крові натще – 8,8 ммоль/л.


2. Призначити додаткові методи обстеження.

Задача №5. Дівчина 17 років протягом 2-х років скаржиться на підвищення АТ,

збільшення ваги тіла, появу атрофічних багряних смуг на плечах, животі і стегнах, ріст

волосся на обличчі. Рівень АКТГ у сироватці крові підвищений. Який найбільш вірогідний

діагноз?

А. Екзогенно-конституційне ожиріння.

Б. Кортикостерома.

В. Ювенільний диспітуітаризм.

Г. Хвороба Іценка-Кушинга.

Д. Гіпоталамічне ожиріння.

Задача №6. Хвора 30 років скаржиться на постійний головний біль, виражену загальну

слабкість, збільшення маси тіла, порушення менструального циклу, ріст волосся на обличчі.

Об‘єктивно: зріст – 160 см, вага – 90 кг. Розподіл жирової тканини нерівномірний.

Широкі червоні стрії на грудях, животі, стегнах, гіпертрихоз. АТ – 180/100 мм рт.ст. У крові:

підвищений рівень АКТГ, глюкоза крові натще – 7,0 ммоль/л. На рентгенограмі черепа-

остеопороз стінки турецького сідла. Який найбільш імовірний діагноз?

А. Феохромоцитома.

Б. Синдром Іценка-Кушинга.

В. Гіпоталамічний синдром.

Г. Хвороба Іценка-Кушинга.

Д. Аліментарне ожиріння.

Задача №7. Хвора 16 років на протязі останнього року різко прибавила в масі на 7 кг, у

неї часті головні болі, загальна слабкість.

Об‘єктивно: накопичення жирової клітковини більш виражене на шиї, грудній клітці,

животі. На бокових поверхнях живота смуги розтягу. Молочні залози розвинені недостатньо,

менструації відсутні, спостерігається оволосіння за чоловічим типом. АТ – 160/100 мм рт. ст.

При дослідженні: на рентгенограмах черепа розширене турецьке сідельце. Клінічний

діагноз?

А. Синдром Іценка-Кушинга.

Б. Пубертатний диспітуїтаризм.

В. Синдром Штейна-Левенталя.

Г. Аліментарне ожиріння.

Д. Хвороба Іценка-Кушинга.

Задача №8. Хворий 38 років скаржиться на постійний головний біль, спрагу, слабкість,

підвищення АТ, збільшенння ваги. Захворювання пов‘язує з перенесеним грипом.

Об‘єктивно: зріст – 174 см, вага – 110 кг, розподіл жирової клітковини переважно на

верхній половині тулуба, множинні стрії рожевого кольору. АТ – 180/100 мм рт. ст. Ваш

попередній діагноз?

А. Аліментарно-конституційне ожиріння.

Б. Хвороба Іценка-Кушинга.

В. Гіпоталамічний синдром, нейроендокринна форма.

Г. Церебральне ожиріння.

Д. Гіпотиреоз.

236

Задача №9. У чоловіка 28 років з‘явився біль в поперековій ділянці з іррадіацією в ліву

ногу.

Об‘єктивно: зріст – 176 см, вага – 98 кг. АТ – 170/100 мм рт. ст. Розподіл підшкірної

жирової клітковини по верхньому типу за виключенням кінцівок. Наявні багрові стрії на

животі та стегнах. На рентгенограмі: остеопороз тіл хребців, компресійний перелом L IV. У

крові: Ер. – 5,5×10 12

/л, Нв-175 г/л, Л – 9,0×109/л. Кальцій – 3,1 ммоль/л. Яка найбільш

імовірна причина перелому?

А. Екзогенно-конституційне ожиріння.

Б. Травматичне ушкодження.

В. Справжня поліцитемія.

Г. Первинний гіперпаратиреоз.

Д. Синдром Іценка-Кушинга.

Задача №10. Хворому 19 років з надлишковою масою тіла проведено пробу з

дексаметазоном. До призначення дексаметазону: кортизол крові – 235 нг/мл (норма 50-230

нг/мл); кортизол сечі (добова екскреція) – 100 мкг/добу (норма – 20-120 мкг/добу). Хворий

отримав дексаметазон по 0,5 мг 4 рази на добу, протягом 2 діб. Після отримання

дексаметазону: кортизол крові – 110 нг/мл, кортизол сечі – 48 мкг/добу. Дайте трактовку

наведеним даним.




237








_________________

―_31_‖_серпня___ 2012 р








Тема заняття Тема №19: Ожиріння. Клініка. Класифікація.

Діагностика. Диференційна діагностика. Лікування.

Профілактика. Метаболічний синдром.

Курс 4



238




1. Тема №19: Ожиріння. Клініка. Класифікація. Діагностика. Диференційна діагностика.

Лікування. Профілактика. Метаболічний синдром.

2. Актуальність теми: За даними ВООЗ (2003) близько 1,7 млрд населення світу має

надлишкову масу тіла або ожиріння. У 1997 р. ВООЗ оголосила ожиріння глобальною

епідемією, яка становить серйозну загрозу здоров'ю населення планети у зв'язку з розвитком

супутніх захворювань - артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби серця, цукрового діабету

типу 2. Ризик смертності різко зростає в разі збільшення індексу маси тіла понад ЗО кг/м".

Дана кількість хворих безперервно зростає. Найбільша розповсюдженість ожиріння

відмічена в країнах Північної Америки, Східної Європи. Лідером серед усіх країн є США, де

34% дорослого населення мають надлишкову масу тіла та 27% - ожиріння. В Україні

ожиріння зустрічається серед жінок у 29,7%, серед чоловіків у 14,8%. Передбачається, що до

2025 р. на ожиріння в світі будуть хворіти 40% чоловіків та 50 % жінок.

Отже, ожиріння є значною медико-соціальною проблемою сьогодення і фактором, що

погіршує якість життя хворих. Воно має значні економічні наслідки.


3.1. Загальна: на прикладі клінічного розбору хворих ожирінням навчити студентів вмінню

діагностувати різні форми ожиріння, особливу увагу приділяти факторам, які сприяють його

розвитку, лікуванню, профілактиці, лікарсько-трудовій експертизі.



1. Фізіологію вуглеводного, білкового і жирового обміну.

2. Механізм гормональної регуляції ліпогенезу та ліполізу.

3. Нормативи харчування, енергозатрати з урахуванням фізичної активності.

4. Вікові особливості ліпідного обміну.

5. Етіологію та патогенез ожиріння.

6. Симптоми враження серцево-судинної, шлунково-кишкової, сечо-стетевої, нервової

системи та опорно-рухового апарату.

7. Методи діагностики надлишкової ваги тіла та ожиріння.

8. Методи лікування ожиріння.

9. Знати принципи диспансеризації хворих на ожиріння та методи його профілактики.


1. На основі анамнезу і об'єктивних даних виявити симптоми, які вказують на можливу

патологію гіпоталамо-гіпофізарної системи, наднирників, статевих і щитовидної залози.

2. Вияснити можливу етіологію ожиріння, дати оцінку фізичної активності хворого.

3. При об'єктивному обстеженні виявити симптоми, які свідчать про гіпоталамічне

ожиріння, підвищення функції кори наднирників, гіпотиреоз, гіпогонадизм.

4. Визначити тип ожиріння, ступінь його, характер перебігу.

5. Виявити ускладнення ожиріння.

6. Призначити дієту з врахуванням ступеня ожиріння, характеру роботи, фізичної активності.

7. Призначити патогенетичну терапію.

8. Виписати рецепти на ліполітичні, аноректичні і інші препарати, які застосовуються в

лікуванні ожиріння і його ускладнень.

9. Призначити комплекс лікувальної фізкультури.


239









2007. – С. 410-417.









1. Хворий переніс інфаркт міокарда з зубцем Q. Маса тіла перевищує норму на 36%. АТ –

150/90 мм рт. ст. Цукор крові – 5,6 ммоль/л, загальний ХС – 4,9 ммоль/л, сечова кислота –

0,211 ммоль/л. Який з наявних у хворого факторів ризику першочергово потребує усунення в

процессі проведення вторинної профілактики?

А. Гіперурікемія.

В. Артеріальна гіпертензія.

С. Гіперглікемія.

D. Гіперхолестеринемія.

Е.*Ожиріння.

2. При медичному огляді працівників бавовняного комбінату в 30% осіб було виявлене

підвищення маси тіла на 5-14% від нормальної при індексі Кетле від 22 до 25. Для

нормалізації маси тіла у цієї групи осіб у раціоні, в першу чергу, необхідно зменшити:

А.*Моно- і дисахариди.

В. Білки.

С. Жири.

D. Полісахариди.

Е. Харчові волокна.

3. Дитині 10 років. Маса тіла – 46 кг. З народження надмірно додає в масі тіла. Батьки

схильні до повноти. У дитини проведено дослідження толерантності до вуглеводів, рівня

17-кетостероїдів, електролітів крові, УЗД наднирників, рентгенографію черепа. Патології не

виявлено. Діагностовано екзогенно-конституціональне ожиріння. Який напрямок терапії

варто вважати пріоритетним?

А. Призначення анорексигенних препаратів.

В. Санаторно-курортне лікування.

С.*Дотримання редукційної дієти і рухового режиму.

D. Дегідратаційна терапія.

Е. Приймання ―спалювачів жиру‖.

4. Хворий переніс крупновогнищевий інфаркт міокарду. Маса тіла перевищує норму на

36\%. АТ 150/90 мм рт.ст. Цукор крові - 5,9 ммоль/л, загальний ХС - 4,9 ммоль/л, сечова

кислота - 0,211 ммоль/л. Який з наявних у хворого факторів ризику першочергово потребує

240

усунення в процессі проведення вторинної профілактика ?

A. *Ожиріння

B. Артеріальна гіпертензія

C. Гіперглікемія

D. Гіперхолестерінемія

E. Гіперурікемія

5. Хворий 46 років, на протязі 5 років лікується від гіпертонічної хвороби. Батько хворіє на

цукровий діабет. Об'єктивно: зріст 170см. Вага 96 кг. Пульс 72 / хв., АТ – 190/110 мм рт.ст.

Печінка +3 см. Пастозність гомілок. Цукор крові натще 5,4 ммоль/л. Які засоби первинної

профілактики цукрового діабету у даного хворого?

A. * Позбавитись зайвої ваги.

B. Нормалізувати артеріальний тиск.

C. Призначити бігуаніди.

D. Призначити гепатопротектори.

E. Призначити сечогінні.

6. У больной 45 лет отмечается центральный тип ожирения 2 степени, багрово-красные

стрии на животе, бедрах, повышение АД до 200/120 мм рт. ст., гликемия натощак – 9,3

ммоль/л, нарушение менструального цикла. После большого дексаметазонового теста

экскреция 17-ОКС, 17-КС не изменилась. Наиболее вероятный диагноз:

A. *Кортикостерома.

B. Болезнь Иценко-Кушинга .

C. Метаболический синдром.

D. Синдром Штейна-Левенталя.

E. Карциноидный синдром.

7. У жінки 26 років спостерігається ожиріння, переважно на плечах, тулубі, гірсутизм,

порушення менструацій. На плечах, грудях, по боках живота, стегнах – багряно-ціанотичні

смуги розтягнення шкіри. Який тип ожиріння є найбільш вірогідним?

A. * Гіпоталамічне

B. Аліментарно-конституційне

C. Гіпооваріальне

D. Гіпотироїдне

E. -

8. При проведенні проби на толерантність до глюкози дитині 13 років з ожирінням ІІІ

ступеню встановлено: цукор крові натще – 5,4 ммоль/л, через 1 годину після вуглеводного

навантаження – 10 ммоль/л, через 2 години – 7,8 ммоль/л. Які заходи необхідно провести

щодо нормалізації вуглеводного обміну ?

A. * Призначити дієту, активізувати руховий режим з ціллю нормалізації ваги тіла.

B. Призначити цукрознижуючі збори трав.

C. Призначити препарати бігуанідного ряду.

D. Призначити цукрознижуючі сульфаніламідні препарати.

E. Призначити лікування інсуліном.

9. Ребенку 10 лет. Масса тела 46 кг. С рождения избыточно прибавляет в массе тела.

Родители склонны к полноте. У ребенка проведено исследование толерантности к углеводам,

уровня 17-кетостероидов, электролитов крови, УЗИ надпочечников, рентгенография черепа.

Патологии не выявлено. Диагностировано экзогенно-конституциональное ожирение. Какое

направление терапии следует считать приоритетным.

A. * Соблюдение редукционной диеты и двигательного режима

241

B. Санаторно-курортное лечение

C. Назначение анорексигенных препаратов

D. Дегидратационная терапия

E. Прием «сжигателей жира»

10. У хворого 8 років в процесі обстеження діагностовано ожиріння І ступеню. Який

принцип лікування необхідно застосувати?

A. * Дієтотерапія

B. Анорексанти

C. Великі фізичні навантаження

D. Гепатопротектори

E. Вітамінотерапія

10. До лікаря звернулась мати з хлопчиком 13 років зі скаргами на почуття постійного

голоду у дитини, надлишкову вагу. Хлопчик споживає багато солодощів, пиріжків, рухається

замало. Народився з масою тіла 4700. При огляді: маса дитини 64 кг, зріст 158 см. Жирові

складки добре виражені на шиї, живоі, грудях. Тони серця послаблені. Вкажіть найбільш

вірогідний

A. * конституційно-ендогенне ожиріння

B. синдром Іценко-Кушинга

C. глікогеноз

D. сидром Моріака

E. дієнцефальний синдром


1. Етіологія і патогенез різних форм ожиріння.

2. Класифікація ожиріння: форма, ступінь, стадія.

3. Клінічні варіанти перебігу захворювання.

4. Діагноз. Диференційний діагноз різних форм ожиріння (трактування антропометричних,

лабораторних, рентгенологічних, гормональних досліджень).

5. Лікування ожиріння:

а) Дієтотерапія;

б) Медикаментозне лікування.;

в) Хірургічні методи лікування;

г) Фізіотерапевтичні методи лікування;

д) Санаторно-курортне лікування.

6. Профілактика ожиріння, диспансерний нагляд за хворими на ожиріння.


ООжжиирріінннняя –– ххррооннііччннее ррееццииддииввууююччее ммууллььттииффааккттооррннее ззааххввооррюювваанннняя,, яяккее ппоовв‘‘яяззааннее зз

ггееннееттииччннииммии,, ссооццііааллььннииммии ффааккттооррааммии,, ссппооссооббоомм жжииттттяя,, ннееййррооееннддооккррииннннииммии ппоорруушшеенннняяммии,,

ппееввнниимм ттииппоомм ооббммііннуу ррееччооввиинн іі ххааррааккттееррииззууєєттььссяя ппііддввиищщеенниимм ввііддккллааддаанннняямм жжиирруу ттаа

ззббііллььшшеенннняямм ммаассии ттііллаа,, ккооллии ннааддххоодджжеенннняя ееннееррггііїї вв ооррггааннііззмм зз їїжжееюю ппееррееввиищщууєє ееннееррггееттииччнніі

ттррааттии ооррггааннііззммуу..

Класифікація ожиріння

(І.І. Дєдов, Г. А. Мельниченко, В. В. Фадєєв, 2000)

А. Первинне ожиріння

І. Аліментарно -конституціональне

1. Андроїдне (верхній тип, абдомінальне, вісцеральне):

а) з компонентами метаболічного синдрому;

242

б) з розгорнутою симптоматикою метаболічного синдрому.

2. Гіноїдне (нижній тип, сіднично-стегнове).

3. З вираженим порушенням харчової поведінки:

а) синдром нічної їди;

б) сезонні афективні коливання;

в) з гіперфагічною реакцією на стрес.

4. Із синдромом Піквіка.

5. Із синдромом апное під час сну.

6. Змішане,

Б. Вторинне (симптоматичне) ожиріння

І. З установленим генетичним дефектом

ІІ. Церебральне

1. Пухлини, травми головного мозку.

2. Системні ураження мозку, інфекційні захворювання.

3. Гормонально-неактивні пухлини гіпофіза, синдром "пустого" турецького сідла.

4. На тлі психічних захворювань.

ІІІ. Ендокринне

1. Гіпоталамо-гіпофізарне (гіпоталамічне).

2. Гіпотиреоїдне.

3. Гіпооваріальне.

4. Гіперкортикоїдне.

Оцінка ступеня ожиріння

Всесвітньою організацією охорони здоров‘я запропонований уніфікований показник

для оцінки маси тіла індекс маси тіла (ІМТ).

ІМТ – це співвідношення маса тіла ( в кілограмах) і зросту ( в метрах) у квадраті:

ІМТ = маса тіла (кг) / зріст (м2)

Класифікація ожиріння за ІМТ та ризик розвитку супутніх захворювань

Типи маси тіла ІМТ (кг/м2) Ризик супутніх захворювань

Дефіцит маси тіла < 18,5 Низький (проте підвищується

ризик інших клінічних станів)

Нормальна маса тіла 18,5 – 24,9 Звичайний

Надлишкова маса тіла(предожиріння) 25 – 29,9 Підвищений

Ожиріння І ступеня 30 – 34,9 Високий

Ожиріння ІІ ступеня 35 – 39,9 Дуже високий

Ожиріння ІІІ ступеня > 40 Надзвичайно високий

ІМТ не є точним показником для таких груп:

● діти з періодом росту, що не закінчився;

● особи старше 65 років;

● спортсмени й особи з дуже розвинутою мускулатурою;

● вагітні.

Синдроми враження органів та систем при ожирінні:

243

1. Серцево-судинний (міокардіопатія, ішемічна хвороба серця, гіпертонічна

хвороба, атеросклероз центральних та периферичних артерій, варикозне розширення вен,

тромбофлебіт, ішемічний інсульт).

2. Шлунково-кишковий (дискінезія жовчного міхура та кишечника, холецистит,

жовчнокам'яна хвороба, жировий гепатоз, хронічний панктеатит, гастрит, гастроптоз).

3. Респіраторний (бронхіт, емфізема легень, пневмонія, дихальна недостатність,

гіповентиляційний синдром).

4. Кістково-суглобовий (обмінно-ендокринні артрози та артрити, остеопороз,

подагра).

5. Неврологічний (гіпоталамічний синдром, враження ЦНС зі вторинним

радикулітом, хронічне порушення мозкового кровообігу).

6. Сечовидільний (пієлонефрит, сечокам'яна хвороба).

7. Ендокринно-метаболічний (порушення толерантності до вуглеводів, цукровий

діабет 2 типу, субклінічний гіпотиреоз, гіпогонадизм, безпліддя, імпотенція, метаболічний

синдром, дисліпідемія).

Ожиріння (особливо абдомінальне) є важливою складовою метаболічного синдрому і

значним фактором ризику серцево-судинних захворювань, цукрового діабету 2 типу і

зв‘язаної з ними смертності.

РРооззррааххуунноокк ддооббооввооїї ккааллооррііййннооссттіі ддлляя ппооммііррнноо ггііппооккааллооррііййннооїї ддіієєттии ((ффооррммууллаа

ВВООООЗЗ))

1. Розрахунок швидкості основного обміну

•Для жінок:

18 - 30 років (0,0621 х реальна маса тіла в кг + 2,0357) х 240

31 - 60 років (0,0342 х реальна маса тіла в кг + 3,5377) х 240

після 60 років (0,0377 х реальна маса тіла в кг) + 2,7545) х 240

•Для чоловіків:

•18 - 30 років (0,0630 х реальна маса тіла в кг + 2,8957) х 240

•31 - 60 років (0,0484 х реальна маса тіла в кг + 3,6534) х 240

•після 60 років (0,0491 х реальна маса тіла в кг + 2,4587) х 240

•2. Розрахунок сумарної енергетичної цінності

•Швидкість основного обміну х К

•К - поправка на фізичну активність (1,1 - низька; 1,3 - помірна; 1,4 - висока).

3. Розрахунок гіпокалорійного добового калоражу

•Сумарна енергетична цінність мінус 500 – 600 ккал = .............

ООссннооввнніі ррееккооммееннддааццііїї щщооддоо ррааццііооннааллььннооггоо ххааррччуувваанннняя

● Необхідно дотримуватись дрібного харчування: сніданок - 25% від добового

калоражу, 2-й сніданок - 10%, обід - 35%, підвечірок - 10%, вечеря - 20%.

● Приймайте їжу 5 - 6 разів на день невеликими порціями, уникайте переїдання та

великих проміжків у прийомах їжі. При додатковому прийомі їжі вживати не бутерброди, а

низькокалорійні страви із овочів, фруктів, нежирні молочні продукти.

● При великому бажанні з‘їсти висококалорійну страву, краще це зробити в ранковий

або денний час.

● Виключіть з раціону продукти, що мають "легкі" вуглеводи, які швидко підвищують

цукор крові: цукор, цукерки, кондитерські вироби з цукром, солодкі напої та соки з цукром,

мед, виноград, родзинки, солодкі вина, лікери.

● Збільшіть в своєму раціоні кількість овочів, що мають "складні" вуглеводи, які

повільно всмоктуються. Калорійність вуглеводів та білків - 4 ккал в 1 г.

● Вживайте білкові продукти відповідно до потреби - 1 г/кг маси тіла на день.

244

● Зменшуйте вживання жирних продуктів, тому що вони мають найбільшу

калорійність (9 ккал в 1 г).

● Прийом алкоголю треба обмежити. В крайньому разі не більше 50 мл горілки

(коньяку) або 200 мл сухого вина. Пам'ятайте, що алкоголь має високу калорійність - 7 ккал в

1 мл.

● Поступово зменшуйте об‘єм страв.

● Рекомендується повільний темп їжі, при якому відчуття насичення з‘являється

раніше.

● Слід обмежити вживання кухонної солі

● Всі харчові обмеження поширюються на всіх членів сім‘ї

● Використовувати будь-яку можливість збільшити рухову активність

● Вести харчовий щоденник, в який записувати свій раціон

В лікуванні ожиріння застосовуються наступні лікарські засоби:

Препарати центральної дії

Мерідіа (5 мг), призначається 10-15 мг/доб. Препарат прискорює настання

почуття насичення, продовжує почуття насичення, дозволяючи відкладати наступний

прийом їжі; зменшує кількість з‘їденої їжі на 19%, підтримує знижену масу тіла після

припинення прийому препарату, збільшує витрату енергії.

Препарати периферичної дії

1. Ксенікал (орлістат) 120 мг, на добу призначається 360 мг (препарат зменшує

всмоктування жирів в кишечнику).

2. Глюкобай (50 мг, 100 мг), добова доза 300 мг (гальмує всмоктування

вуглеводів в кишечнику).

3. Метформін (500 мг, 850 мг), призначається до 1500 мг/доб (збільшує

утилізацію глюкози в печінці, м'язах, жировій тканині, гальмує гліколіз та глюконеогенез).

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування є найбільш ефективним способом корекції надлишкової маси

тіла. Даний метод є досить „молодим‖ і застосовується з 50-х років ХХ сторіччя. Умовно

можна виділити три основні напрямки хірургічної корекції ожиріння:

1. Оперативні втручання для лікування загального ожиріння, які виконуються

на шлунку та кишечнику – баріатрична хірургія.

2. Втручання, які виконуються на шкірі та підшкірній клітковині і направлені

на покращення контурів тіла – пластична хірургія.

3. Малоінвазивні хірургічні втручання, до яких відноситься балонування

шлунка.



Напередодні заняття підбираються 2-3 хворих з аліментарно-конституційним, нейро-

ендокринним і іншими формами ожиріння. Всім хворим повинні бути проведені необхідні

дослідження, включаючи: загальний аналіз крові, сечі, калій, натрій, цукрова крива, цукор

в добовій сечі, холестерин, 17-ОКС і 17-КС сечі, кортизол сечі, рентгенографія черепа, ЕКГ і

інші. Викладач призначає двох студентів, які в присутності групи і під контролем асистента

збирають анамнез і оглядають хворого. При опитуванні хворого фіксується увага студентів

на скарги хворого: слабість, сонливість, головна біль, задишка, біль в області серця,

збільшений апетит, набряки, запори, а при нейро-ендокринній формі ожиріння - булемія,

спрага, порушення сну і терморегуляції. Виясняється етіологія захворювання: спадкова

схильність, зловживання їжею, відсутність фізичного навантаження, інфекції, травми і інші.

При об'єктивному огляді визначається ступінь ожиріння, зміни відносно серцево-

судинної системи, шлунково-кишкового тракту, ознаки кушингоїдизму: місяцеподібне

245

обличчя, акне, полоси на животі, стегнах, характерний розподіл жиру, ознаки гірсутизму,

гіперпігментація, трофічні порушення шкіри.

Після закінчення огляду, студенти разом з асистентом ставлять попередній діагноз,

намічають план обстеження. Асистент зачитує дані допоміжних методів дослідження з

історії хвороби, проводиться трактовка їх. Звертається увага студентів на можливі варіанти

цукрових кривих при ожиріння, ступеню його, ускладнень і супутніх захворювань. Студенти

групи вирішують лікування хворого, виходячи з етіології захворювання. При

нейроендокринній формі проводиться курс протизапальної і десенсибілізуючої терапії

(антибіотики, хлористий кальцій, піпольфен, уротропін, сірчанокисла магнезія,

аутогемотерапія), з наступним призначенням розсмоктуючих препаратів (біохінол, лідаза,

гіалуронідаза). При необхідності - рентгенотерапія діенцефального-гіпофізарної області.

Детально розбираються принципи дієтотерапії (калорійність, частота і кількість

вживаної їжі, розвантажувальні дні, медикаментозне лікування ожиріння: бугіаніди,

аноректики, сечогінні, ліпотропні, холестеринпонижуючі і послаблюючі препарати; вітаміни,

а при необхідності - серцево-судинні препарати.









кімната


кімната






лікування







Кімната


1. Вивчити етіологію ожиріння.

2. Вивчити міжнародну класифікацію ожиріння.

3. Вивчити клініку ожиріння.

4. Вивчити діагностику і диференціальну діагностику ожиріння.

5. Вивчити лікування ожиріння.

6. Засвоїти принципи розвантажувальної дієти при ожирінні.

7. Вивчити правила призначення комплексу фізичних вправ при ожирінні.

246

10. Тести самоконтролю знань та умінь, яких набуватиме студент під час вивчення

теми (клінічні задачі)

Задача N 1 Хвора М., 26 років, скаржиться на надлишкову вагу тіла, задишку при

фізичному навантаженні. Повна з дитинства. Вагу набирала поступово. Причину пов'язує з

зловживанням солодкої їжі, малорухливим способом життя. Місячні з 14 роів, регулярні.

В минулому нічим не хворіла. Худла самостійно на дієті, але швидко набирала вагу після

її порушення. Об-но: Вага тіла - 102 кг, ріст - 160см. Правильної тілобудови, розташування

жирової клітковини рівномірне. Патологічних стрій та гіперпігментації немає. Шкіра чиста.

Із сторони внутрішніх органів без особливостей.



3. Лікування

Задача N 2 Хворому З., 23 роки, звернувся до лікаря із скаргами на надлишкову вагу тіла,

прогресуючу її прибавку. Повний з 13 років. Захворювання ні з чим не пов'язує. В минулі

роки не хворів. В сім'ї повні мати та батько. Апетит добрий. В дієті переважають мучні

страви.

Об-но: Маса тіла - 110 кг, ріст - 170см. Тілобудова пропорційна, розподіл жирової

клітковини рівномірний. Шкіра нормального кольору та вологості. Із сторони, внутрішніх

органів без особливостей. Пульс -78 в 1хв. АТ - 120/80 мм рт. ст. Щитовидна залоза м'яка,

ІІ ст. Загальний аналіз крові і сечі без патологічних змін. Краніограма без особливостей.

Глюкозо-толервнтний тест: натще - 5,3 ммоль/л, через 2 години - 7,4 ммоль/л.

Питання:


2. Призначити дообстеження

3. Надати лікування

4. Які зміни опорно-рухової системи можуть виникнути у даного хворого?

Задача N 3 Хвора З., 18 років, скаржиться на надлишкову вагу, підвищену пітливість

періодичний головний біль, дратівливість, швидку втому. Хвора з дитинства, значно

збільшилась вага тіла в віці 14 років, тоді ж з'явились вищеперераховані скарги. В анамнезі

часті простудні захворювання, ангіни. В сім'ї повних немає. Місячні регулярні з 14 років.

Об-но. Вага тіла - 87 кг, ріст - 156 см. Правильної тілобудови розподіл жирової клітковини

рівномірний. На стегнах, животі , грудях - рожеві тонкі стрії, на спині поодинокі акне. Зі

сторони внутрішніх органів без особливостей. Пульс 80 в 1 хв. АТ - на лівій руці 110/70 мм

рт.ст. на правій руці 150/80 мм рт.ст. Щитовидна залоза не збільшена. Вторинні статеві

ознаки розвинуті добре.

1. Попередній діагноз

2. Призначити додаткові обстеження

3. Визначити можливу причину даного захворювання

4. Яка причина появи на тілі стрій, "acnаe"

Задача N 4 Хворий С., 43 років, звернувся до лікаря із скаргами на надлишкову вагу тіла,

прогресуюче збільшення ваги тіла, слабкість, головний біль підвищений апетит, різку

спрагу, поліурію (до 10 літрів на добу) пониження статевої функції, приступи, що

супрожуються онімінням кінцівок, серцебиттям, відчуттям недостачі повітря, значним

сечовиділенням в кінці приступу. Вважає себе хворим біля 6 місяців. Захворювання пов'язує

з травмою черепа під час автомобільної катастрофи. До цього часу не лікувався.

Об-но: Ріст - 168 см вага тіла - 120 кг. Розподіл жирової клітковини рівномірний. На шкірі

живота, стегон, грудях рожеві стрії, мармуровість шкіри. Легені та органи черевної

247

порожнини без особливостей. Тони серця приглушені, систолічний шум на верхівці серця,

акцент ІІ тону над аортою. Пульс - 84 в 1 хв, АТ - 180/100 мм рт.ст. на обох руках.

Щитовидна залоза збільшена І cт., м'яко еластичної консистенції, не чутлива.

Визначається пастозність гомілок, скудний ріст волосся на обличчі. На краніограмі

виражений судинний малюнок, пальцеві втиснення.

Загальний аналіз крові без особливостей. Загальний аналіз сечі: питома вага - 1003, білка

та цукру немає, лейкоцити 2-3 в п/з. Цукор крові - 4,8 мм /л, 17-ОКС в сечі - 24 мм/л. ХЛ -

8 мм/л.

Питання:

1. Поставте діагноз

2. Призначити дообстеження

3. Як трактувати питому вагу сечі хворого в поєднанні з скаргами?

Задача N 5

Хвора Ж., 48 років. Скаржиться на надлишкову вагу тіла, серцебиття при ходьбі,

слабкість, пониження працездатності. Працює бухгалтером. Вага тіла прогресивно

збільшується останні 3 роки на 8 кг. Апетит підвищений. Віддає перевагу тістечкам,

"чіпсам". Об-но: ріст - 159 см, вага тіла 100 кг, відкладання жиру переважно в області

тулуба, ціаноз передньої черевної стінки, рожеві смуги на шкірі живота , стегон. Пульс - 70

в 1 хв, ритмічний. АТ - 160/90 мм рт.ст. Ліва межа серця на 0,5 см зміщена назовні від

середньоключичної лінії в V міжребір'ї. Тони серця над верхівкою приглушені, акцент ІІ

тону над аортою. Над легенями дихання везикулярне. Печінка на 3 см виступає з-під

реберної дуги, поверхня гладенька, край заокруглений, чутливий.

Питання:



3. Перерахувати протипоказання до анорексигенних препаратів

Задача N 6

Хвора Д., 16 років, скаржиться на надлишкову вагу тіла, наявність на шкірі стегон, плечей,

грудних залозах червоних полос. Дані зміни виникли 6 місяців тому. Захворювання не з

чим не зв'язує, не лікувалась. Місячні регулярні, з 14 років.

Об'єктивно: ріст - 168 см, вага тіла - 74 кг. Тілобудова правильна, шкіра звичайного кольору,

незначний ріст пушкового волосся на верхній губі. На шкірі передне-внутрішньої поверхні

стегон, плечей, в області грудних залоз червоні полоси з ціанотичним відтінком. Пульс -

86 в 1 хв, АТ - 130/75 мм рт.ст. Межі серця в нормі, тони звичайної звучності. Інші дані без

відхилень від норми.

Питання:

1. Попередній діагноз

2. Лікувальна тактика даної хворої

1) нагляд; 2) субкалорійна дієта; 3) хлодитан, 4) резерпін; 5) парлодел; 6)сечогінні; 7)

антибіотики; 8) бійохіноль; 9) рентгенотерапія та гіпоталамо-гіпофізарну область.

Задача N 7

Хворий 32 роки. Скаржиться на загальну слабкість, головну біль, задишку при ходьбі,

зниження лібідо і потенції, періодично відмічає спрагу. Сон порушений, вдень сонливість.

Апетит підвищений. Хворіє 3 роки, захворювання пов'язує з перенесеним у важкій формі

грипом.

Об'єктивно: Зріст - 172 см, маса тіла - 105 кг. Шкіра суха, ціаноз сідниць. На бокових

поверхнях живота багряно-червоні стрії. Розподілення жирової клітковини по

диспластичному типу, переважно в ділянках поясу і тулуба. Гіпоплазія м'язів тазового поясу,

кінцівок. Обличчя місяцеподібне. Пульс 76 за 1 хв., АТ - 165/105 мм рт.ст. Ліва границя

248

серця в V міжребір‘ї на 2 см вліво від середньоключичної лінії. Тони серця послаблені,

акцент ІІ тону над аортою. Дихання везикулярне. Набряків немає. Пропальпувати органи

червоної порожнини не можливо із-за ожиріння. Перкуторно печінка не збільшена.

1. Яке ожиріння у хворого?

2. Чи є у хворого симптоми гіперкортицизму, якщо так, то які?

3. Як оцінити артеріальну гіпертензію у хворого – гіпертонічна хвороба чи симптоматична

артеріальна гіпертензія?

4. Найбільш вірогідний діагноз

5. Які обстеження потрібно провести для підтвердження діагнозу.

6. Лікування

Задача N 8

Хвора К, 36 років, бухгалтер за фахом. Скаржиться на збільшення маси тіла. Апетит

підвищений. Дієти не дотримується. Фізичне навантаження обмежене. В раціоні

переважують вуглеводи. Турбує головний біль, слабкість, сонливість. Збільшення маси тіла

відмічається більше 10 років, останні роки маса тіла стабільна.

Об'єктивно: Зріст - 165 см; маса тіла - 100 кг. Шкіра волога. Підшкірна клітковина

розташована рівномірно. Набряків немає. Пульс 72 в хв., ритмічний. АТ - 150/105 мм рт ст.

Ліва межа відносної серцевої тупості в 5 міжребір‘ї на 1 см вліво від середньоключичної

лінії. Тони серця послаблені, акцент ІІ тону над аортою. Інші дані в межах норми.

Додаткові обстеження:

1. Загальний анамнез крові і сечі без особливостей

2. Цукор крові натще - 5,3 ммоль/л.

3. На очному дні артерії звужені.

4. ЕКГ - ознаки гіпертрофії лівого шлуночка.

1. Діагноз.

2. Чи потрібно хворому проводити тест толерантності до глюкози?

3. Яке першочергове лікування потрібно призначити хворій?




Documents

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ€¦ · Модуль № 1 Основи внутрішньої медицини Змістовий модуль №1 “Основи діагностики,