한․독․일 노인장기요양보험제도의 비교분석과 시사점 - MKfile.mk.co.kr/retire/content/201302280146541519864.pdf · 2013-02-28 · Hanyang University Journal

Hanyang University Journal of Aging Society2010 Vol. 1, No. 1, pp. 41-56.

한․독․일 노인장기요양보험제도의 비교분석과 시사점

- 장기요양인정체계 부문 중심으로 -1)

선우 덕*

목 차Ⅰ. 서론Ⅱ. 한독일 노인장기요양보험제도의 장기요양인정체계 비교

Ⅲ. 제도비교분석을 통한 시사점Ⅳ. 결론참고문헌

[국 문 요 약]

한국, 독일 및 일본은 장기요양서비스를 사회보험방식으로 제공하는 국가들인데, 독일이 가장 먼저 제도를 도입하였지만, 도입초기의 상이한 제도내용에도 불구하고 최근의 동향을 보면, 서로 장단점을 비교하여 장점을 모방하고 있는 경향을 볼 수 있다. 우리나라도 도입후 만 3년이 도래하고 있는 시점에서 독일과 일본의 제도개선의 흐름과 결과를 재분석하여 우리나라의 제도개선에 반면교사로 삼을 필요가 있다.

우선적으로 장기요양보험제도의 안정적 유지에 막대한 영향을 끼치고 있는 장기요양인정체계에 중점을 두고 3개국가간 비교분석을 하고 시사점을 도출해 보았다. 주요 결과에 대해서 보면, 첫째, 3개국가간 장기요양인정률을 보면, 경증의 기능상태까지 포괄하고 있는 일본이 가장 높고, 인구고령화가 심화되어 있는 독일, 그리고 우리나라의 순으로 나타나고 있는데, 중증의 기능상태에 해당하는 경우에는 그 비중이 독일과 일본이 유사해지고 있다는 점이다. 둘째, 장기요양인정률의 결정에 지역간 고령화율이 일본에서는 영향을 주고 있지만, 우리나라에서는 영향을 주고 있지 못하고 있어 다른 요인이 더 크게 작용하고 있는 것으로 판단되었다. 그 요인 중의 하나로 재가 및 시설인프라규모 및 그로 인한 급여수급자수를 지적할 수 있다.

따라서, 선행국가들의 경험을 고려하여 우리나라에 주는 시사점은, 첫째, 현행 우리나라 등급체계를 유지하되, 등급의 확대가 필요하다고 한다면, 독일과 같이 별도의 특례조항으로 재가급여서비스에 한하여 급여가 가능한 비공식등급(등외 A등급의 일부)을 설정하여 운영하는 것이다. 둘째, 지역간 방문조사의 편차를 줄이기 위해서는 지사간 방문조사자의 정기적 순환배치와 장기요양등급판정위원회의 합리적 등급조정지침의 개발이 필요하다는 것이다. 셋째, 선진경험국가들의 사례 * 한국보건사회연구원 저출산고령사회연구실 연구위원

42 한양고령사회논집 제1권 제1호

를 고려하여 시설인프라기준을 재검토하고, 지역간 시설인프라의 양의 확보기준을 마련하는 것이다. 특히, 일본의 사례분석에서도 나타났듯이 시설서비스보다는 재가서비스수급자규모가 장기요양인정률에 훨씬 크게 영향을 주고 있는 것으로 나타나, 우리나라도 방문요양서비스사업자를 비롯한 재가서비스사업자에 대한 강력한 평가가 이루어져야 할 것이다.

❙주제어 : 노인장기요양보험제도, 장기요양인정체계, 장기요양인정률

Ⅰ. 서론

우리나라의 노인장기요양보험제도는 지난 2008년 7월에 도입된 지 만 3년이 되어가고 있다. 동 제도가 도입되기 이전에는 각계각층에서 적지 않은 우려를 나타내기도 하였지만, 최근에는 점차적으로 제도의 내실화 쪽으로 의견들을 제시하는 양상을 보이고 있다. 새로운 제도가 도입되면 정착하기까지 많은 시간이 걸리겠지만, 제도도입 이후 지금의 시점이 잘못된 체계가 고착화되기 이전에 재검토를 해 보아야 하는 시기로 보여진다.

원래 노인장기요양보험제도는 네덜란드가 1960년 초반에 건강보험제도와 연계적으로 시행한 후 1995년도에 독일이 별도의 사회보험제도를 도입하였고, 이어서 룩셈부르크(1999년), 일본(2000년)이 장기요양보험제도를 도입하였다. 사실 이들 국가는 모두 사회보험방식을 취하고 있는데, 제도의 내용을 보면 부분적으로 유사하지만, 다른 부분도 상당하게 존재하고 있다. 그렇지만, 전반적으로 보면, 그 국가들이 사회보험방식을 취하고 있기 때문에 초기에는 다른 형태의 내용들로 시작하였으나 제도개혁을 단행하면서 상호 장점들을 벤치마킹하면서 자국의 제도를 수정하고 있다는 것을 찾아볼 수 있다.

우리나라는 그동안 제도를 시행하면서 문제점이 발생되거나, 사전적으로 검토되지 않은 사안에 대한 제도보완 등이 부분적으로 진행되어 왔지만, 향후 추진해 나가야할 방향성이 목표가 정확하게 제시되지 못한 채 이루어진 것으로 판단된다. 따라서, 본고에서는 사회보험방식의 장기요양보험제도를 도입, 시행하고 있으면서, 제도도입시, 또는 제도개혁시 서로 장단점을 고려하고 있는 한국, 독일 및 일본의 제도를 상호비교하면서 우리나라의 제도가 가야할 방향을 제시해 보고자 한다. 그 분석내용에 대해 설명하면, 장기요양인정체계를 구성하고 있는 요소, 즉, 장기요양상태의 개념정의, 인정조사자, 인정조사항목(도구), 인정등급결정절차에 대해서 비교분석을 하고, 인정체계의 결과물인 인정비율, 인정등급간 분포상태에 대해 분석해보며, 마지막으로 인정비율의 규모에 영향을 주는 변수를 선택하여 그 관련성여부를 판단해보고자 한다.

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Ⅱ. 한독일 노인장기요양보험제도의 장기요양인정체계 비교

1. 3개국간 제도내용의 비교

우선, 장기요양인정체계를 보기 이전에 제도의 도입배경과 피보험자 및 보험자의 형태를 살펴보면, 다음과 같다. 먼저, 도입배경으로는 독일의 경우, 지자체의 사회부조예산의 증대억제와 기존 공적 장기요양급여수급자의 협소해결이 주목적이었고(Wilbers, 1998), 일본의 경우는 병원내 사회적 입원에 따른 건강보험재정의 압박 및 케어부담비용의 완화가 주목적이었던 반면에(增田, 2003), 우리나라는 인구고령화에 따른 사회경제적 변화에 대한 대처 및 사회적 리스크의 사전적 예방차원에서 장기요양보험제도를 도입하였다고 볼 수 있다.

그리고 피보험자 및 보험자의 형태를 보면, 첫째, 피보험자는 모두 건강보험제도에 가입해 있는 자로 하되, 일본만이 40세 이상자로 제한하고 있을 뿐이고, 독일은 우리나라와 일본과는 달리 고소득계층은 민간장기요양보험에 가입토록 하고 있다는 점이다. 둘째, 보험자는 3개국 모두 건강보험제도의 보험자가 겸임하고 있는데, 일본은 지자체가 보험자(자영자대상의 지역건강보험제도의 보험자)로 되어 있어 지자체의 지역복지사업과 밀접한 관계 속에서 제도를 운영하고 있다는 점이다. 셋째, 피보험자속에는 독일만이 일반장애자도 포함되어 있다는 것이 우리나라 및 일본과 다른 점인데, 또한 일본만이 피보험자를 다시 연령을 기준으로 제1호 피보험자(65세 이상자)와 제2호 피보험자(40~64세 이하자)로 구분하고 있다는 점도 다르다. 이러한 구분은 보험료를 부과하는 방식에서도 차이를 보여주고 있다.

한편, 장기요양인정체계부문에 한정하여 3개국간 비교를 하면, 다음과 같이 4개의 부문으로 나누어 정리할 수 있다.

첫째, 3개국 모두 장기요양인정을 신청한 자를 방문하여 장기요양상태를 파악하고 있다는 점에서 공통적이다. 다만, 누가 방문하는가에 대해서는 약간씩 다르다. 독일은 보험자(장기요양보험조합)와는 독립된 별도의 인정심사기구인 MDK(Medizinischer Dienst der Krankenversicherung; 각종 건강보험조합이 주지역 수준에서 공동으로 설치한 기관으로 건강보험업무와 관한 것도 수행)에 소속된 전문직종사자가 방문조사하고 있는 반면에, 한국과 일본은 보험자에 소속된 일반직원이 방문조사하고 있다는 것이다. 그러나, 일본은 신규신청자에 한해서는 반드시 보험자인 지자체(시정촌)의 직원1)이 방문조사하도록 전환되었지만, 우리나라는 신규나 갱신신청자 모두 보험자소속의 직원이 방문조사하고 있다는 것이다. 이러한 점에서 볼 때, 독일에 비해서 우리나라의 제도는 방문조사측면에서는 조사의 객관성이 부족할 가능성이 있다.

둘째, 장기요양상태에 대한 개념이 서로 유사하다는 점이다. 우선적으로 3개국 모두 최소한 6

1) 이 직원은 반드시 케어매니저 자격증을 소지할 필요가 없는 것으로 되어 있음.


개월이상 지속되는, 또는 지속가능한 일상생활기능의 장애상태로 정의하고 있다. 따라서, 6개월이내에 회복이 가능한 일시적인 기능장애자는 장기요양서비스의 수급자가 되지 못하고, 어디까지나 건강보험의 수급대상자로 취급하고 있다는 것이다. 그 의미는 뇌졸중 등의 질병이나 사고 등으로 급성기병원에서의 치료이후 6개월이내에 회복이 가능한 상태인가를 검토하여야 하고, 또한 그 기간동안에 적극적인 재활치료를 통해서 기능상태를 회복시킬 수 있다는 것이다. 이는 건강보험과 장기요양보험간의 연계가 구축되어 있어야 가능한데, 3개국 모두 기능의 회복 및 향상에 적극적이지 못하다는 것이다(和田, 2007).

또한, 장기요양상태에 대한 개념을 보면, 수급대상자의 범위를 알 수 있는데, 독일은 법률적으로 신체적 및 정신적 상태이외에 지적장애나 기질성질환에 의해 발생되는 상태까지 포괄하고 있다는 점이다. 이는 노인이 아닌 일반장애자도 장기요양보험제도의 수급대상으로 포함하고 있다는 것으로, 일본이나 우리나라와 같이 장애인장기요양과 관련된 별도의 제도가 구축되어 있지 않다는 것이다. 그럼에도 불구하고 독일에서는 장기요양상태의 개념이 협소하여 일반장애인이나 경증 치매질환자의 대부분이 제도권에서 벗어나 있어 2008년도에 제도개혁을 단행하였다.

셋째, 3개국이 인정조사의 내용에서 약간씩 차이를 보여주고 있다는 것이다. 독일은 일상생활활동에 주안점을 두고 장기요양상태를 평가하고 있는 반면에, 우리나라와 일본은 일상생활활동이외에 인지적 가능상태나, 간호 및 재활행위까지 포함하고 있어 기능장애로 인한 케어보다는 일상생활 중에 필요한 모든 케어의 정도에 초점을 맞추고 있다는 것이다. 그렇지만, 독일에서도 장기요양등급을 결정하는 데에는 일상생활활동만을 고려하지만, 케어플랜을 제시할 때에는 간호 및 재활상태, 의학적 기록 등도 고려하고 있다는 것이다. 그 이유는 독일제도에서의 의료적 행위에 속하는 간호 및 재활케어는 건강보험제도에서 그 비용을 부담하고 있기 때문인 것으로 풀이할 수 있다. 그렇기 때문에 전체적인 조사항목수에서도 차이를 보이고 있다. 독일제도에서의 항목수가 가장 적고, 일본과 우리나라는 조사항목이 매우 유사함에도 불구하고, 항목수에서는 우리나라가 적은 상태이다. 이는 상대적으로 우리나라가 실외의 활동에 해당하는 수단적 일상생활동작에 대한 평가를 제외하고 있고, 기본적 일상생활동작과 인지기능이나 정신적 결함에 따른 행동장애에 대한 평가가 일본에 비해 구체적이지 않기 때문으로 보인다.

넷째, 3개국 모두 장기요양상태(등급)를 구분하는데 요양필요시간2)을 기준으로 구간을 정하고 있다는 것이 공통적이다. 다만, 독일에서의 요양필요시간은 케어직으로써의 양성·훈련을 받은 전문적인 케어자가 아니라 가족이나 이웃 등이 기초케어 및 가사원조를 하는데 필요한 시간을 의미하고 있는 반면에, 일본이나 우리나라는 전문케어직종 종사자가 요양시설에서 케어를 실시하는데 소요된 기본적 일상생활동작 및 의료적 행위 등의 시간과 케어부담수준 등을 바탕으로 산정된 필요시간으로 되어 있다. 이러한 측면에서 보면, 독일은 가족의 관점에서 장기요양을 보는 반면에 우리나라와 일본은 요양전문시설의 관점에서 장기요양을 보고 있어 장기요양보장제도의 급여중심이 다르다는 것을 알 수 있다.

2) 우리나라는 등급을 결정할 때 이를 점수로 명명하고 있을 뿐임.


그리고, 장기요양상태를 구분할 때 구간등급을 이용하고 있는데, 독일과 우리나라는 3단계의 등급으로 구분하고 있는데 비하여 일본은 7단계로 구분하고 있다는 것이 다르다. 이는 독일과 우리나라는 중등증이상의 기능장애자를 제도권에 포함시키고 있고, 일본은 경증의 기능장애자까지 포함시키고 있다는 데에 기인하고 있다. 그런데, 독일의 제도에서는 형식적으로 3단계의 등급으로 구분하고 있지만, 실제적으로는 5단계의 등급으로 나뉘어지고 있다는 것이다. 다시 말하면, 최중증에 해당하는 3등급의 위에는 상당히 많은 요양이 필요한 특별한 사례에 한하여 급여수준을 높여주고 있기 때문에 하나의 등급이 추가되고, 중등증에 해당하는 1등급의 아래에 재가급여에 한하여 급여해주는 또 하나의 등급이 존재하고 있다는 것이다.

또한, 장기요양등급을 결정할 때 우리나라와 일본은 두 차례를 거치도록 하고 있는 반면에 독일은 한차례의 방문조사로 결정하는 것으로 되어 있다. 그러나, 독일의 등급결정과정을 보면, 한 차례의 방문조사로 수집된 정보이외에 의무적 기록 등을 포함한 정보를 바탕으로 MDK내에서 의사, 전문케어직 및 사회복지사들이 팀회의를 통해서 결정한다는 것이다. 이러한 점에서 의무적 기록을 고려하지 않고 있는 우리나라나 일본에 비해서 상당히 실용적인 등급결정체계를 지니고 있다고 하겠다.

이상과 같이 3개 국가들의 장기요양인정체계에 대해서 분석, 비교해 보았는데, 최근의 동향을 검토해 보면, 독일은 점차적으로 급여수준에는 차등을 두고 있지만, 5단계의 등급체계로 확대되어 있는 상태이고, 일본은 요지원등급에 해당하는 경증대상자의 급여수준을 조정하면서 5단계의 개호급여등급체계를 중심으로 제도를 운영해가고 있는 추세에 있음을 알 수 있다.

한독일 장기요양보험제도의 장기요양인정체계의 비교구분 인정조사자 장기요양상태의 개념

한국- 보험자소속의 사회복지사, 또는 간호사가 방문조

사를 실시 ※ 사회복지사는 국가자격시험에 합격하여야 자격

증이 주어지는 1급과 그 이외의 2급으로 구분

- 요양대상자: 고령이나 노인성질병 등의 사유로 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인

- 장기요양상태란 6개월이상 혼자서 일상생활을 수행하기 어렵다고 인정된 상태로 해석

독일- 의사, 케어전문직, 사회복지사 등 중에서 1인이

방문조사를 실시 ※ 이들은 보험자소속의 MDK(의료보험의 의료서

비스심사센터)에 소속된 전문직 종사자에 해당

- 요양대상자: 질병 또는 장애로 일상생활에서 일상적 또는 규칙적으로 반복되는 활동(일상생활활동)을 수행하는데 계속적(최저 6개월)으로 상당정도이상의 원조를 필요로 하는 자

- 장기요양상태란, 신체적, 정신적 또는 지적장애나 기질성질환에 의해 발생되는 상태

일본

- 신규신청자에 대해 보험자소속 직원에 한정- 갱신신청자에 대해서는 지역내 케어매니저에게도

위탁 가능 ※ 개호지원전문원(케어매니저)은 국가자격시험을

통해서 합격된 자에게 자격증을 수여

- 요양대상자: 신체상 또는 정신상의 장애로 입욕, 배설, 식사 등의 일상생활에서의 기본적인 동작의 전부 또는 일부에 대해 6개월이상에 걸쳐서 계속적이고 상시적으로 케어를 필요로 하는 자

- 장기요양상태란, 요양대상자가 될 수 있는 상태이고(장기요양필요상태), 그러한 상태가 될 우려가 있는 자는 장기요양지원상태로 정의


계속구분 인정조사내용 인정등급 및 절차

한국

- 기본적 일상생활동작관련, 인지기능관련, 문제행동관련 및 간호·재활치료의 필요성관련 내용

- 총 52개 항목- 장기요양인정점수로 등급 구분. 단, 3등급미만자

는 등외자로써 점수에 따라 A, B, C등급으로 구분

① 55~74점 (3등급) ② 75~94점 (2등급) ③ 95점이상 (1등급)- 1차적으로 PC에 의한 등급결정한 후, 장기요양등

급판정위원회에서 최종적으로 판정

독일

- 일상생활활동에 대한 내용 ①신체케어: 세정, 샤워, 목욕, 치아정돈, 머리·수염

깍기, 배변, 배뇨행위 등 ②영양섭취: 먹기 좋게 자르기, 음식섭취 등 ③이동행위: 기상·취침, 옷 갈아입기, 보행, 일어서

기, 계단오르기, 외출, 귀가 등 ④가사활동: 쇼핑, 조리, 청소, 설거지, 세탁, 난방

등

- 장기요양필요시간으로 등급 구분 ① 하루 최저 90분 중, 기초케어에 45분이상 필

요한 경우 (1등급) ② 하루 최저 3시간 중, 기초케어에 2시간이상

필요한 경우 (2등급) ③ 하루 최저 5시간 중, 기초케어에 4시간이상

필요한 경우 (3등급)- 한 차례의 심사만으로 등급이 결정

일본

- 기본적 및 수단적 일상생활동작관련, 인지기능관련, 문제행동관련 및 간호·재활치료의 필요성관련 내용

- 총 74개 항목

- 장기요양인정시간으로 등급구분 ① 25~32분미만 (요지원1) ② 32~50분미만 (요지원2, 요개호1) ③ 50~70분미만 (요개호2) ④ 70~90분미만 (요개호3) ⑤ 90~110분미만 (요개호4) ⑥ 110분이상 (요개호5) - 1차적으로 PC에 의한 등급결정한 후, 장기요양인

정심사회에서 최종적으로 판정

2. 3개국간 장기요양인정자수의 추이비교

가. 인정률의 추이

장기요양보험제도를 도입한 3개 국가들의 장기요양인정률의 연도별 추이를 살펴보면 [그림 1]과 같다.

먼저, 독일의 경우, 지난 1995년도에 재가급여만을 시행하는 부분적인 제도를 도입하였고, 1996년도에 들어와 시설 및 재가급여가 동시에 시행하는 제도로 확대된 이후 2005년도까지의 약 10년간의 추이를 보면, 1996년도에 전체노인인구의 9.5%(65세 이상의 노인 기준)이었고, 1999년도에 10.7%로까지 증가하였다가 그 이후 10%수준에서 거의 유지되고 있음을 볼 수 있다.

일본의 경우, 2000년도에 전체노인인구의 11.4%로 나타나고 있었고, 그 이후 1차 제도개혁을 단행하기 이전까지 지속적으로 증가하여 2005년도에는 16.7%를 나타내고 있었다. 그 이후 2006년도에 인정률이 급격하게 떨어졌으나, 최근에 와서 개혁이전의 수준으로 회복된 것으로 나타나고


있다. 그리고 우리나라의 경우에는 시행된 지 만 3년밖에 되지 않아 구체적인 경향을 파악하기에 아직 이른 감이 있지만, 초년도에 해당하는 3년간의 통계를 보면, 일본과 유사하게 지속적으로 증가하고 있는 현상을 볼 수 있다. 따라서 지금까지의 인정률의 증가추이에 대한 요인분석을 해볼 필요가 있고, 정상적이지 못한 원인이 관여하고 있다고 하면, 반드시 수정해야 할 것이다.

전반적으로 보면, 일본은 경증에 해당하는 자까지 포함되어 있어서 장기요양인정률이 가장 높게 나타나고 있고, 우리나라와 독일은 등급체계가 유사하지만, 장기요양인정률에 차이가 발생하고 있는 것은 독일의 일상생활기능의 장애를 지닌 고령자가 우리나라보다 많다는 것을 의미한다. 이는 고령화비율, 질병유형, 장기요양인프라규모 등에 차이가 있기 때문으로 생각해 볼 수 있다.

[도 1] 한독일 3개국의 장기요양인정률 추이비교(65세이상 인구기준)

주: 각종 통계를 바탕으로 저자가 직접 계산함. 자료: 한국, 보건복지부, 국민건강보험공단의 노인장기요양보험통계자료. 일본, 후생노동성 개호보험사업상황보고. 독일, OECD Health Data 2010 (독일통계), 독일연방후생성 장기요양보험통계자료.

나. 인정등급분포의 변화

이번에는 3개 각국의 인정등급의 분포를 살펴보고자 한다. 독일의 경우, 시행초기인 1996년도에는 1등급, 2등급 및 3등급이 각각 40.1%, 43.3%, 16.6%로 2등급이 1등급보다 높은 비중을 보여주었으나, 제도의 성숙과 함께 1등급>2등급>3등급의 순으로 나타나고 있다. 최근에 와서는 1등급은 지속적으로 늘어나고 있는 반면에, 2등급과 3등급은 점감하고 있음을 볼 수 있다. 그 중에서도 3등급(최중증)만을 보면, 2000년도이후 거의 13% 수준을 유지하고 있는 것으로 나타나고 있다.

일본의 경우에는, 시행초기인 2000년도에는 요지원등급, 요개호1, 요개호2, 요개호3, 요개호4


및 요개호5가 각각 12.5%, 27.5%, 18.6%, 13.8%, 14.2%, 13.0%로 요지원등급을 제외하면 역시 요개호 4등급이 요개호 3등급보다 높은 비중으로 나타났었다. 그 이후 제도개혁이 단행되기 이전인 2005년까지는 요지원 및 요개호 1등급의 비중은 늘어나고 있지만, 요개호 2등급이상에서는 감소하는 추세를 보이고 있었다. 특히 요개호5(최중증)의 비중이 제도시행초기보다 상당히 감소한 것으로 나타났다. 특히, 2006년도에는 제도개혁의 영향을 받아서 요지원등급이 크게 늘어났고, 요개호 1등급은 급격하게 줄어들었으며, 요개호 2등급은 개혁이전까지 줄어들다가 개혁을 계기로 늘어난 것으로 나타났다. 이러한 결과를 놓고 보면, 급여수준이 상대적으로 적은 요지원등급이 늘어난 이유는 급여지출을 억제하면서 전체적으로 인정자수를 축소시키자는 의도가 내포되어 있었음을 짐작할 수 있다. 그렇지만, 전절에서 보았듯이 전체의 인정률이 개혁을 단행한 후 5년만에 다시 개혁이전의 수준으로 회귀하였는데, 이는 장기적으로 볼 때, 인정등급의 근본적인 개혁이 없는 한 미봉책에 불과하다는 것을 시사하고 있다.

마지막으로 우리나라의 경우, 시행초년도인 2008년도에는 1등급, 2등급 및 3등급이 각각 46.2%, 27.5%, 26.3%로 나타나고 있었지만, 3년째인 2010년(6월기준)에는 각각 15.3%, 24.5%, 60.1%로 변화해 가고 있다. 이를 보면, 3등급의 비중이 크게 늘어난 반면에 1등급은 상당히 축소된 것으로 나타났다.

[도 2] 독일 장기요양보험의 장기요양등급 분포추이(65세이상 인구기준)

주: 각종 통계를 바탕으로 저자가 직접 계산함. 자료: OECD Health Data 2010 (독일통계), 독일연방후생성 장기요양보험통계자료 참조.


[도 3] 일본 장기요양보험의 장기요양등급 분포추이(65세이상 인구기준)

주: 각종 통계를 바탕으로 저자가 직접 계산함. 자료: 일본 후생노동성 개호보험사업상황보고, 각년도.

[도 4] 한국 장기요양보험의 장기요양등급 분포추이(65세이상 인구기준)

주: 각종 통계를 바탕으로 저자가 직접 계산함. 자료: 보건복지부, 국민건강보험공단의 노인장기요양보험통계자료 참조.


Ⅲ. 제도비교분석을 통한 시사점

전장에서 보았듯이 3개 국가들의 장기요양보험제도의 인정체계가 유사하면서도 내용적으로는 많은 부분이 상이하게 구성되어 있다. 인정체계는 장기요양서비스의 수급여부를 판단하는 첫 번째의 관문이면서 보험재정의 안정화와 직결되는 부문이기도 하다. 다시 말하면, 장기요양인정자수의 규모는 장기요양급여자수를 결정하고, 이는 급여서비스의 가격과 함께 재정지출규모를 결정하기 때문이다. 따라서, 인정체계가 어느 정도로 효과적 내지는 효율적으로 운영되고 있는가를 분석해 보는 것이 필요한데, 본고에서는 결과적인 지표에 해당하는 인정률과 독일과 일본의 인정체계에 대한 비교분석을 통해서 우리나라제도가 개선해 볼 수 있는 방안을 제시해 보고자 한다.

먼저, 인정률규모에 영향을 끼칠 수 있는 주요 변수로 일상생활동작의 장애율(즉, 의존률, dependency rate)과 장기요양시설인프라규모를 들 수 있다. 여기에서 일상생활기능의 장애가 클수록 장기요양서비스를 받으려는 대상자가 많아지기 때문인데, 이는 고령자일수록 의존적 상태에 빠질 확률이 높다는 점에서 노인인구비율을 대리변수(proxy variable)로 선정해 보았다. 그리고, 장기요양서비스를 제공하는 기관이 많을수록 그만큼 장기요양서비스를 받으려는 대상자가 많아진다는 이론적 근거에 의해 본 분석에서는 장기요양시설규모를 알아볼 수 있는 대리변수를 선정해 보았다.

첫 번째로, 일본 지역별 65세이상 노인인구비율 및 75세이상 후기고령자비율과 지역별 인정률간의 관계를 살펴보면 [그림 5]와 [그림 6]과 같다. 즉, 노인인구비율, 또는 후기고령자비율이 높을수록 인정률도 높아진다는 가설하에 분석해 본 결과, 65세이상 노인인구비율의 설명력(R2)은 34%, 후기고령자비율의 설명력(R2)은 41%정도로 나타나고 있어, 높지 않지만, 양자간에는 어느 정도의 관계가 존재하고 있는 것으로 볼 수 있다. 그 반면에 우리나라의 경우에는 노인인구비율로 보나, 후기고령자비율로 보나 모두 설명력(R2)이 매우 떨어지는 것으로 나타나, 노인인구규모 이외의 변수에 의해 인정률이 영향을 받고 있는 것으로 풀이할 수 있다. 특히 우리나라의 분석결과는 양자간의 관계가 (-)의 관계로 나타나고 있어서 현재로써는 지역간의 인정률차이는 제도내적인 요인에 의해 크게 좌우되고 있음을 시사해주고 있다.


[도 5] 노인인구비율 및 후기고령자비율과 인정률간의 관계(일본, 도도부현 기준)

(65세이상 노인인구비율 기준) (후기고령자비율 기준)

자료: 일본 후생성의 개호보험사업상황보고 통계(2010년 10월분)를 이용하여 분석.

[도 6] 노인인구비율 및 후기고령자비율과 인정률간의 관계(한국, 16개 시도 기준)

(65세이상 노인인구비율 기준) (후기고령자비율 기준)

자료: 통계청의 인구추계자료(2007), 국민건강보험공단의 노인장기요양보험통계자료(2010)를 이용하여 분석.

두 번째로, 장기요양시설인프라와 인정률간의 관계를 살펴보면 [그림 7]과 [그림 8]과 같다. 먼저, 일본의 사례를 분석해 본 경우, 시설 및 재가급여시설수의 대리변수로 각각 급여자수로 선정하였는데, 이는 자료수집의 한계로 재가급여서비스시설수가 많을수록 수급자수가 많을 것이고, 또한 시설서비스수급자수는 시설의 정원규모와 밀접한 관계가 있다는 전제를 두고 있다. 실제적으로 분석해 본 결과, 재가급여수급자비율의 설명력(R2)은 83%로 매우 높은 반면에, 시설급여수급자비율은 20%정도로 상당히 낮은 수준을 나타나고 있다. 이는 일본의 경우 생활입소시설(일명, 특별양호노인홈)에 한하여 비영리법인의 사회복지법인에 한하여 설치할 수 있도록 하고 있는데다가 이제는 거의 지역마다 시설정원수를 노인인구규모를 감안하여 책정하도록 하고 있기 때문으로 보인다. 그 반면에 재가서비스시설은 영리사업자도 개설을 허용하고 있어 인정률이 높은 지역으로 사업자가 집중되고 있기 때문으로 보이는데, 그 반대로 재가서비스시설이 집중되어 있는 지역일수록 수요자의 발굴 등 장기요양인정대상자도 많아질 수 있기 때문으로 풀이할 수 있다.


이러한 관점에서 우리나라의 경우에는 역시 자료수집의 한계로 재가서비스시설수는 재가급여계약인원비율, 시설서비스시설수는 시설입소정원으로 대리변수로 선정하여 분석해 보았다. 그 결과, 재가급여계약인원비율의 설명력(R2)은 69%로 높은 수준이고, 시설입소정원비율은 44%정도로 나타나, 재가급여보다는 낮지만, 일본에 비해서는 상당히 높은 관계성을 보여주고 있다. 이러한 차이는 우리나라의 경우, 일본과 달리 생활입소시설도 영리사업자가 설치할 수 있도록 하고 있는데다가 지자체마다 일정량의 확보·규제정책도 존재하고 있지 않기 때문으로 판단된다.

[도 7] 재가급여1) 및 시설급여2) 수급자비율과 인정률간의 관계(일본, 도도부현 기준)

(재가급여수급자 기준) (시설급여수급자 기준)

주: 1) 노인인구 100명당 거택서비스수급자수, 2) 노인인구 1,000명당 개호복지시설급여수급자수자료: 일본 후생성의 개호보험사업상황보고 통계(2010년 10월분)를 이용하여 분석.

[도 8] 재가급여1) 및 시설급여2) 수급자비율과 인정률간의 관계(한국, 시도기준)

(재가급여계약인원 기준) (시설입소정원 기준)

주: 1) 노인인구 1,000명당 재가급여 계약인원수, 2) 노인인구 1,000명당 시설정원수자료: 통계청의 인구추계자료(2007), 국민건강보험공단의 노인장기요양보험통계자료(2010)를 이용하여 분석.

이상과 같은 제도내용적 분석과 영향요인변수간의 관계분석을 통해서 우리나라제도의 개선방향에 주는 시사점을 정리해 보면 다음과 같다.

첫째, 장기요양서비스의 수급대상자인 장기요양인정자의 범위에서 우리나라가 일본과 달리 독


일과 유사한 방식을 따르고 있다는 점은 일본사례를 감안할 때 상당히 의미있는 선택이었다는 것이다. 즉, 경증에 해당하는 고령자까지 포함시킨 결과, 보험재정의 지출증가를 통제하지 못하였고, 비록 1차 개혁(2006년)을 통해서 장기요양인정자수의 감소를 달성한 듯 하였지만, 그 이후 5년이 경과한 시점에서 보면 다시 원래 수준으로 회귀하였음을 볼 때, 장기요양서비스대상자수의 통제는 그만큼 어렵다는 것을 시사해주기 때문이다. 특히 독일의 경우, 제도도입이후 4년째부터는 장기요양대상자비율이 일정수준에서 통제되고 있다는 것은 기능상의 변화가 심한 경증대상자를 제외하였기 때문으로 판단된다. 따라서, 우리나라의 경우, 현행 등급체계를 유지하되, 등급의 확대가 필요하다고 한다면, 독일과 같이 별도의 특례조항으로 재가급여서비스에 한하여 급여가 가능한 비공식등급(등외 A등급의 일부)을 설정하여 운영해 보는 것도 좋을 것이다.

둘째, 지역간 장기요양인정률의 차이가 일본이나 우리나라에서 발생하고 있는데, 그 요인으로 지역간 방문조사의 기술적 차이와 서비스사업자의 행태를 우선적으로 지적할 수 있겠다. 일본이나 독일은 보험자가 지자체이거나 주 지역단위의 보험자이기 때문에 방문조사내용이나 지침이 전국적으로 통일되어 있다고 하더라도 방문조사에 영향을 끼칠 수 있는 지자체의 실정에 따라 가감될 수 있듯이, 우리나라도 국민건강보험공단이 보험자이기는 하지만, 방문조사는 지자체별로 개설된 각 지사별로 실시하고 있기 때문에 방문조사결과의 편차가 발생하고 있는 실정이다. 특히, 우리나라의 경우에는 노인인구규모와 같은 인구학적 변수와 인정률간의 관계가 희박하기 때문에 더욱 더 방문조사자의 편차와 그 이외의 변수에 의해 크게 영향을 받고 있는 것으로 판단된다. 여기에서 제시할 수 있는 대안으로는 지역간 방문조사의 편차를 줄이기 위해서는 지사간 방문조사자의 정기적 순환배치와 장기요양등급판정위원회의 합리적 등급조정지침의 개발이 필요하다고 보여진다.

셋째, 장기요양시설인프라와 인정률간의 관계분석에서도 알 수 있었듯이 시설인프라의 양이 인정률에 크게 작용하고 있기 때문에 향후 시설인프라정책에 재검토가 있어야 할 것이다. 이는 영리사업자의 시장참여가 이용자의 입장에서는 시설의 선택과 이용이 자유로워지고 편리해진다는 장점이 있는 반면에 적정수준이상의 인프라규모는 보험자의 입장으로나 이용자의 입장에서도 손실을 끼칠 수 있다는 점 때문이다. 이미 의료부문에서도 밝혀져 있듯이 공급자에 의해 수요가 창출된다는 이론(공급자유발수요, supplier-induced demand)이 장기요양부문에서도 발생가능하다는 점을 위의 분석에 알 수 있었다. 특히, 우리나라는 일본과 달리 생활입소시설의 개설이 30인 미만의 소규모의 경우에는 건물의 신축 없이도 건물임대를 통해서 얼마든지 영리사업자가 운영할 수 있고, 재가서비스도 방문요양이나 방문목욕과 같은 서비스는 특정한 대규모의 시설설치 없이도 제공이 가능하기 때문에 손쉽게 영리사업자가 운영할 수 있도록 되어 있었다. 또한, 복지시설은 한번 개설되면 강제적이든, 자발적인 폐업이 어렵기 때문에 그들에 의한 바림직하지 못한 장기요양인정대상자의 창출을 통제하기가 용이하지 않다는 것이다. 최근에 들어와 신규방문요양사업자의 경우 요양보호사의 확보기준이 강화되었기에 점차적으로 개선될 것으로 보이지만, 소규모 요양시설의 개선이 시급하다고 보여진다. 이는 인정률의 증가를 유도할 뿐만 아니라 급여수준도 재가급여에 비해 높아서 재정지출의 증가로도 이어지기 때문이다. 따라서, 선진경험국가들의 사례를 고


려하여 시설인프라기준을 재검토하고, 지역간 시설인프라의 양의 확보기준을 마련하여야 할 것이다.

Ⅳ. 결론

독일, 일본 및 우리나라가 동일한 사회보험제도를 운영하고 있지만, 제도적 특성을 살펴보면 유사하면서도 큰 차이가 있음을 찾아 볼 수 있다. 우선적으로 장기요양인정체계만을 살펴보았는데, 전체적으로 3개국이 장기요양상태를 등급으로 구분하고 있다는 데에는 공통적이지만, 몇 개의 등급으로 구분하느냐 하는 것은 각국의 실정이 상당히 작용하고 있는 것으로 보인다. 독일과 우리나라가 경증에 해당하는 상태를 제외한 것은 제도의 재정규모에 신경을 썼기 때문으로 보이고, 일본이 경증까지 포함하게 된 데에는 개호보험제도의 도입이전에도 노인복지제도 및 노인보건제도를 통해서 경증상태에 있는 자까지 서비스를 제공하고 있었기 때문으로 지적하고 있다(增田, 2003). 그렇지만, 구체적으로 들어가 보면, 독일이 3개 등급이외에 급여수준이 적지만, 별도의 2개 등급을 포함하여 5개 등급으로 나뉘어지고 있고, 일본이 경증에 해당하는 요지원등급에 대한 급여수준이 상당히 삭감되었기 때문에 이를 제외하면 5개 등급이라는 것이다. 우리나라는 시행초기라서 3개 등급으로 되어 있지만, 계획상으로는 경증에 해당하는 3개의 등급이 추가적으로 구비되어 있어, 장기적으로 가면, 3개 국가들의 등급구분은 서로 유사해질 것으로 추측해 볼 수 있다.

장기요양보험(long-term care insurance)재정의 안정은 일차적으로 장기요양인정체계의 내실화에 달려있다고 하겠다. 즉, 장기요양인정체계가 급여를 지급받을 수 있는 자를 선정하는 것이기 때문에 정확하고 납득이 갈 수 있는 인정판정평가가 이루어져야 하고, 그 이후 인정자에 의한 급여지출이 전체의 보험재정규모가 결정되기 때문이다. 따라서, 독일이나 일본이 보험재정규모에 따라 신축적으로 장기요양인정자수를 가감하는 정책을 취하고 있는 실정이다. 우리나라도 계획상으로는 1 ~ 3등급이외에 4등급에 해당하는 자를 보험급여대상자로 확대시킬 예정이었으나, 보험재정의 지출이나 보험료의 증가폭 등을 감안하여 확대시기를 지연시키고 있는 실정이다.

사회보험자체가 수지상등의 원칙을 기본으로 하고 있기 때문에 재정지출규모와 재정수입가능규모를 고려하면서 운영된다는 점을 감안할 때, 향후에도 급격한 장기요양인정자수의 변동은 없을 것이다. 또한, 장기요양상태를 판가름하는 일상생활동작(ADL)은 어느 국가의 고령자이든지 간에 유사한 지표로 평가하고 있고, 그 장애상태도 유사하다는 것이다. 다만, 경증에 해당하는 자를 제외하면 어느 국가든 그 규모가 일정하게 측정될 수 있다는 것이다. 따라서, 3개 국가가 경증에 해당하는 자를 어느 정도의 규모로 공적보호대상으로 포함시키고 있는가가 다를 뿐이다.

우리나라의 경우, 장기요양대상자의 규모를 확대시키기 보다는 요양인정신청자가 납득이 갈 수 있도록 하는 평가체계의 구축이 더 시급한 것으로 보인다.


참 고 문 헌

선우덕 외, 노인장기요양보장체계의 현황과 발전방안, 한국보건사회연구원, 2008.12보건복지부, 국민건강보험공단의 노인장기요양보험통계자료독일연방후생성 장기요양보험통계자료松本勝明, ドイツ社会保障III: 介護保険, 信山社, 2007. 増田雅暢, 介護保険見直しの争点, 法律文化社, 2003.和田勝, 日本・ドイツ・ルクセンブルク国際共同研究：介護保険制度の政*過程, 東洋経済新報社,

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Hanyang University Journal of Aging Society2010 Vol. 1, No. 1, pp. 41-56.

Korea‧Germany‧Japan comparative analysis of the Long Term Care Insurance System and Its Implications

- long-term care sector recognized system -Sunwoo Duk

Korea, Germany and Japan are nations which provide long-term care services in a social insurance method. Although each social long-term care insurance was introduced at the different time in their countries, recently it can be said to be improving efficiently their programs, comparing a merit and demerit

The analytic results are as follows. Firstly, the present Korea's beneficiary screening system must be maintained for some time. But if the magnification of beneficiary coverage is necessary, a part of the fourth grade can be extended additionally at terms of limitation of benefits like Germany with the exceptional provision of separate way to limit in home care services. Secondly, rational grade regulation guidelines need to be improved in order to reduce the deferences between areas and the periodical circulation arrangement of the insurer's branch office between visiting-inquirers should be done. Thirdly, To consider experiences of Germany and Japan, in the case of Korea the standard of a long-term care facility should be reappraised and equipped. Specially, in consideration of Japan's example that the quantity of home-visiting service facilities has an effect on the rate of beneficiaries, Also in Korea, the more powerful evaluation system toward home-visiting service business owners should be reconstructed.

❙Key Words : Long-Term Care Insurance System

❙투 고 일 : 2010. 10. 13

❙심사완료일 : 2010. 11. 25

❙게재확정일 : 2010. 12. 15

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한․독․일 노인장기요양보험제도의 비교분석과 시사점 - MKfile.mk.co.kr/retire/content/201302280146541519864.pdf · 2013-02-28 · Hanyang University Journal