医療制度の国際比較

医療経済学⑦

近大姫路医療経済学2015.07．25

医療の国際比較の視点

• 財源確保の仕組み ー 税Ｖ．Ｓ.社会保険Ｖ．Ｓ.民間保険

• 医療費の規模 ー 対ＧＤＰ、国民所得

• 医療資源の整備状況 ー 医師数、看護師数など

• 医療制度の違いの要因分析

－ 人口傾向、人々の意識など

各国の医療制度の特徴

日本 アメリカ

・国民皆保険 ・公的医療保障は、高齢者、障害者、低所得者のみ

・社会保険方式 ・メディケアは社会保険方式、「保険料｣と｢税｣の組み合わせ

・「保険料」と「税」の組み合わせ ・メディケードは「税」により低所得者をカバー

イギリス ドイツ

・全国民を対象 ・国民の9割を対象(自営業者・高所得者は任意加入）

・保健サービス方式 ・社会保険方式

・「税」方式 ・「保険料｣のみ

スウェーデン フランス

・全国民を対象 ・全国民の99％を対象

・保健サービス方式 ・社会保険方式 ・保険料が8割、その他一般社会拠出

・「税｣方式

http://www.geocities.jp/yamamrhr/ProIKE0911-74.html

病床数、平均在院日数、病床あたり看護職数の国際比較

総病床数 人口千人当りベッド数

一般病床当り看護師数 平均在院日数

平均患者受療日数

JP 1,660,784 13.2 0.4 33.5 4.1

US 1,097,700 4.1 1.6 7.8 1.1

UK 264,520 4.5 1.7 9.8 1.7

GER 783,631 9.6 0.6 14.3 3

FRA 508,075 8.7 0.4 11.2 2.6

ITY 344,840 6 0.8 9.8 1.6

CAN 154,000 5.1 0.8 12.1 1.9

SWE 49,468 5.6 1.1 7.5 1.4

KOR 209,303 4.6 0.5 12.9 0.8

医療制度を比較する意味

• 医療制度を知ること⇒社会構造や人々の精神構造を知ること

• 医療が社会のなかで占めている“立ち位置”を知る

• 自国の医療制度設計における問題点と改善点を発見できる

• 医療とは何か、医とは何かについて再考させられる

英国の医療のしくみとその変遷

１．英国ＮＨＳの制度改革の経緯

２．ＮＨＳ改革の特徴と日本の医療制度改革

１．英国ＮＨＳの制度改革の経緯

近代のＮＨＳ改革を４つの時代区分で整理する

①８０年代 サッチャー改革

②９１年～ メージャー改革

③９７年～ ブレア・ブラウン改革

④２０１０年～ キャメロン改革

効率性追求改革

品質管理改革

自由度/生産性向上改革

①８０年代のサッチャー改革

②９０年代のメージャー改革

背景

ＮＨＳは１９４８年の創設以来、税による国民医療費負担を掲げ、サービスが拡充され続けてきた。しかし、1970年代のオイルショック以降、NHSの公共サービスと公共支出の拡大は再考せざるを得なくなり、緊縮財政政策に転換することとなった。

1979年の総選挙で、イギリス経済の復興と小さな政府を掲げたM. サッチャー率いる保守党が政権につき、サッチャー首相のも

と、電話やガス、空港、水道等の国有企業の民営化や規制緩和、所得税や法人税の 引下げ、公的支出の管理等、大胆な改革に

取り組んだ。政府の介入を抑え（小さな政府）、市場原理を重視する方針は「新自由主義」とも呼ばれ、NHSもこの流れのなかで

改革を迫られることとなった。そしてこの流れはサッチャーの後を継いだメージャー首相にも引き継がれ、今に続くNHSの大改革が実行された。

サッチャー改革のキーワード

・New Public Management

・Value for Money

Griffiths Report (1983)

“One important …recommendation: we believe that a small, strong

general management body is necessary at the centre …for the

management of the NHS”

NHS予算の削減策 → 医師にも予算管理の意識づけを求める

NHS & Community Care Act (1989)

マネジメント機能の欠落こそ、NHSの最大の弱点である

サッチャーのValue for Money

＝支払に見合った価値

↓

従来と同じ予算でより多く のサービスを提供

↓

医療における効率性の追求

②メージャー改革(91年改革)へ

医療サービスの提供機能と購入機能を分離

⇒効 率化と（医療費増加なしでの）質の向上

Internal Market

NHS Trust

メージャー改革のキーワード

Health Authority

(地区保健局)

purcha

ser

GP hospital GP

providers

NHS Trust ⇒ HAによる管理運営から独立し、職員採用や給与などの決定権が与えられ、同時に独立採算となった

GP fundholder ⇒病院や専門医サービス、処方薬剤の費用も含 めた予算を自ら管理し、病院と個別交渉し契約を結ぶ、予算管理とサービス購入者という役割を担う

サッチャー/メージャー改革の成果と課題

サッチャーとメージャー保守党政権では、サービ ス提供機能と

サービス購入機能とを分離し、市場原理を導入することで効率化を はかった。

成果

・医療費削減 ⇒ 1997年のタイGDP比6.6％

財政面の効率化達成

課題

・入院待機患者数 ⇒ 1994年に100万人突破

・医療従事者特に看護師の減少

・職場モラールの低下、医療事故やスキャンダルの増大

③97年～ ブレア改革

背景

1997 年 5 月の総選挙で、ブレア（Tony Blair）率いる労働党が圧勝し、18 年ぶりに与党に政権奪取。ブレア首相（1997-2007

年）は、新自由主義（保守党）でもなく社民主義（旧来の労働党） で

もない「第三の道」を提唱し、効率性を重視しつつも、国家の介入による公正性の確保も重視する政策方針を打ち出した。保守党政権の新自由主義政 策でイギリスの経済は大きく改革・改善されたものの、失業率や経済格差はむしろ拡大し、NHS や福祉などに対する財政抑制策の結 果、サービスを受けられない人たちが増加し、国民の不満が高まった。

後継のブラウン（2007-2010 年）政権では、 ブレアの NHS 改革路線を引き継ぎ、質の高い医療の提供と Value for Money を高めることに焦点を置いた改革が実行された。

ブレア/ブラウン改革のキーワード

第三の道

Partnership

Collaborative

Value for Money

いずれも

The New NHS- Modern,

Dependable(1997)

・アクセスの改善

・コミュニティ・ベース・ケア

・患者のために予算を最大に使う ⇒ ブレアのVFM

・コミュニティ・ベース・ケア

臨床現場の権限の強化

・PCG(Primary Care Group)

・PCT(Primary Care Trust)

・Foundation Trust (病院の公益法人化)

PCTのターゲット

・Improvement of community

residents

・High quality services

・Community health + Social

integration

プライマリケアの重視 → これ以降のNHSの基本戦略

・患者のために予算を最大に使う（ブレアのVFM）

ケアのための投資と成果に関する目標値の設定

（The NHS Plan ）

インプット ： 必要なGP数、看護師数、病院数

アウトプット： 入院待機期間は最長で6か月

外来 〃 3か月

診療報酬のインセンティブ機能の強化

QOF → GPに対する診療報酬制度の変革(2004)

＊それまでの人頭払いから、質と成果に

連動した報酬制度へ → GPのクオリ

ティインセンティブの強化

HRG → 病院に対する深慮報酬制度の変革(2002)

＊包括予算払いから、診断群別支払

(日本のDPCと同じ発想)

成果の客観的評価のためのシステム設計

NICE （National Institute for Health and Clinical

Excellence） ・診療ガイドライン等の作成

・質の高い医療に関する基準の

・診断・医療技術、医薬品に関する技術評価

・QOF に関する指標の開発 ：医薬品に関する技術評価

・公衆衛生に関するガイダンス

CQC （Care Quality Commission） 2009年創設

独立した規制機関と、 すしてNべての HS 医療機関や

民間セクターの提供する医療サービスの他、自治体等

が提供する社会サービスの評価も行う

Monitor

FTの運営評価のための機関

・議会への説明責任

・NHS TrustがFTに転換する場合の許認可

・FTの要件監督

病院監査機関

患者の選択（Patients’ Choice）

GPの選択の自由度を高め、かつ患者のニーズに即応するためのシステム

Walk in Centre いわゆる休日診療センターのようなもの

NHS Direct 健康状態や受診の要否に関する電話

相談（ナースが対応）

リーマンショックにより、VFMの視点がむしろ拡大

2013年～14年FYで、医療費の150億～200億ポンドの上積み計画（＝コスト削減計画）

ブレア/ブラウン改革の成果

①施設の整備やスタッフの増員等が進展

1997-98 年度には 11 億ポンドであった資本支出額は 2007-08 年度に は

55 億ポンドとなり、実質ベースで約 4 倍の年間資本支出額

② 待機患者数の大幅減少、平均待機期間も大幅短縮

1997年の年末時点では入院待機患者数は126万人であったが、 2007 年

には 59 万人と半減。また、待機期間の中央値でも、1997 年時点では

14.5 週間だったが 2007 年には 5.2 週間と 3 分の 1 近くにまで 短縮

③ NHS に対する国民の満足度が大きく改善

Social Research Institute の調査結果によると、2010 年 3 月時点における国民の満足度（「満足し ている」と回答した人の割合）は 72％。これは、この統計が開始され た 2000 年 4 月以降においても高い数値

④キャメロン改革

背景

2010 年5 月6 日の総選挙で、デービッド・キャメロン（David

Cameron）率いる保守党が労働党を破り第1 党。単独過半数に至らなかったため、ニック・クレッグ（Nick Clegg）を党首とする第3 党の自由民主党との連立政権が誕生。1997 年のブレア以降3 期13

年にわたる労働党政権が終わる。

キャメロン改革のキーワード

NHS の自由化

1）患者中心

2）アウトカムの改善

3）自律性・説明責任（アカウンタビリティ）・民主的正当性の向上

4）官僚主義の撤廃と効率性の向上

キャメロン改革

・医療費は毎年純増

・生産性への関心の向上

⇒ エビデンス・ベースによる向上

・目標管理

ブレア/ブラウン改革を踏まえながら、トップダウンではなく臨床におけるエビデンスに依拠したボトムアップ型の改善を志向する

組織改革

・目標管理の司令塔→NCB (National Commissioning

Board)

・CQCやMonitorの機能強化

・地方自治体の積極的関与

→これまでのNHSは基本的に「中央集権型」

ＰＣＴをＣＣＧ(Clinical Commissioning Group)

に再編

Monitorの機能強化

GPの機能と権限の強化 ⇒ 臨床の最前線に立つ医師が最も効率的な「購入者」としてふるまうことを期待

意思決定をより患者に近いところで行う

従来FT の規制を行う機 関とされていたが、NHS 全体の経済的監視を行う機関として職務拡大。

1）競争の促進と反競争的行為の防止

2）HRGの設定 による資源の効率的利用の推進

3）地域内での継続的サービス提供の支援

Department of Health(DOH)

NHS

Commissioning

Board

GP

Consortia

Care Quality

Commission

licensing

Inspection

Monitor

Local

Authorities

Providers

GP, Dentists, Walk in Centre, Community

services etc.

FTs

Health

and

Wellbei

ng

Board

現在の英国の医療制度設計目標

Community health careの充実

病院で行っている医療を、その質を落とさずに地域で展開する

⇒病院システムの維持に係るコストを効率化したい

医療システムの構造改革

医療本体を含むシステム全体の機能を民営化などによりスリム化する

⇒従来の伝統的なシステムの廃止、改編が加速

2.ＮＨＳ改革の特徴と日本の医療制度改革

①公的医療システムにおける「市場原理」の導入

英国ＮＨＳ改革の特徴

Managed competition

②中央集権的意思決定から分権的意思決定へ

プライマリケアを中心にした政策展開

GP機能の強化

③国民へのアカウンタビリティ保障機能

ヘルスボード(委員会)という発想

CQC、Monitor、NICEなど、多層的な“監視”システム

サッチャー/メージャー改革

ブレア/ブラウン 改革

キャメロン改革

経済効率性 ◎ ○ ◎

管理機能 ◎ ○ ◎

アカウンタビリティ × ○ ◎

患者の選択 △ ◎ ○△

分権的意思決定 △ ○ ◎

医療の質 × ◎ ○

医療費水準 削減 増加 増加

英国NHS改革の特徴

◆194807 医療法、医師法、保健師助産師看護師法など施行

ＧＨＱによる戦後医療改革

◆195812 国民健康保険法施行

◆1961 国民皆保険

健康保険：本人ほぼ自己負担なし・家族5割自己負担、

国民健康保険：本人・家族5割自己負担

◆1963 老人福祉法

国民健康保険：本人3割・家族5割自己負担

◆1972 老人福祉法改正

◆1973 高齢者医療費無料化

健保法改正：家族3割自己負担・高額療養制度の創設

◆1978 ショートステイ制度化

◆197910 デイサービス制度化

日本の医療制度の変遷

◆1980代

◆198006 厚生省「老人保健医療対策本部」設置

◆19810710 第二次臨時行政改革推進審議会（第二臨調）の第一次答申→医療費抑制が国家的基本路線に位置づけられる。

◆1981 健保：家族入院2割自己負担

◆19820817「老人保健法」の制定

◆198302 老人保健法実施（高齢者医療費無料制度の廃止） 老人一部負担金の導入：外来通院一ヶ月400円、入院一日300円（二ヶ月を限度）

◆19841001 健保法改正

①健保本人本人に２割（当面は１割、1997年より２割）の医療費自己負担②特定療

養費制度創設の導入による差額徴収の公認と「自由診療」の拡大（療養費支給制度の一種）③国保への国庫負担の大幅削減④国庫負担ぬきの退職者医療制度の新設

◆1985

第1次医療法改正

・地域医療計画・医療法人の指導監督規定などの整備

・一人医師医療法人制度の創設

◆1986 社会福祉基礎構想懇談会が「社会福祉改革の基礎構想」を提言

◆1987 老人保健法改正：保険料滞納者に対する保険証の取り上げ

◆198903 福祉関係三審議会（中央社会福祉審議会・身体障害者福祉審議会・中央児童福祉審議会）の意見具申「今後の社会福祉のあり方について」

◆19890401 「高齢者保健福祉推進十か年戦略（ゴールドプラン）」の策定（今後10

年間でヘルパー10万人確保）

◆19900331

「寝たきりゼロをめざして―寝たきり老人の現状分析並びに諸外国との比較に関する研究」（厚生省大臣官房老人保健福祉部老人保健課）

◆199004 診療報酬改定 特例許可老人病院に定額制（マルメ方式）の導入

◆1991 老人保健改正：人訪問看護創設、介護に着目した公費負担引上げ

◆1992 第2次医療法改正

・医療提供の理念規定の整備,法文化・医療施設機能の体系化（特定機能病院、療養型病床群の制度化）・広告規制の緩和、院内掲示の義務・医療機関の業務 外注業者の許可基準の制定・医療法人に関する規定の整備（標榜科名の政令化） 「老人訪問看護ステーション」創設

◆1993

「療養型病床群」創設：長期療養患者を対象、介護力強化・一般病院とは異なる人員配置基準、老人収容率によって看護料を設定し、看護・検査・投薬・治療を包括

◆1994 健保法等改正：付き添い看護・介護の撤廃（95年度末までに実施）、在宅

医療の明確化と訪問看護の拡大、入院時食事療養費創設、患者食事一部負担導入、育児休業中の被用者保険料免除、差額ベッド要件の大幅緩和

◆199507 社会保障制度審議会 33年ぶりの勧告で「介護保険制度」の創設を提言

◆19951216「高齢社会対策基本法」

◆199604 「高齢者介護保険制度の創設について」（老人保健福祉審議会）

◆199606 健康保険法の改正 入院時病院給食への自己負担の導入

介護保険制度案大綱の作成（厚生省）

◆1997 第3次医療法改正

・療養型病床群の診療所設置・「地域医療支援病院」の制度化・医療提供に当たっての患者への説明・医療計画の見直し・医療法人の業務範囲の拡大・特別医療法人制度の創設・広告事項の追加

◆199403 「21世紀型福祉ビジョン――少子・高齢社会に向けて」（厚生大臣私的諮問機関「高齢社会福祉ビジョン懇談会」）

◆19941102 年金改革法が成立

◆199412「新ゴールドプラン策定」（新・高齢者保健福祉推進十か年戦略）

◆19970401 消費税の税率を５％に引き上げ

健保法等改正：本人2割自己負担、外来薬剤に対する一部負担導入

◆199804 第三次改正医療法施行

インフォームド･コンセントを義務化、地域医療支援病院を創設

70歳以上、外来1回500円（4回/月まで、5回目から無料）

◆20000401 介護保険スタート

「ゴールドプラン21」策定 政府は2000年度からのゴールドプラン２１において、「新寝たきり老人ゼロ作戦」

◆200103 第4次医療法改正

・病床区分の再編成（急性期･慢性期病床の人員配置基準･構造設備基準）・必要病床数の算定式・カルテ開示の義務化・広告規制の緩和・医師･歯科医師の臨床研修の必修化

◆200204 診療報酬改定（－2.7％） 医療行為に対する診療報酬の本体部分について初のマイナス改定（－1.3％）

◆200210 健保法改正

70歳以上の高齢患者の窓口負担：外来1回800円（4回/月まで、5回目から無料）の定額負担か、1割定率負担（上限3000円/月）を診療所が選択導入

入院は1割定率負担（上限37,200円/月、低所得者24,600円/月）

◆2004 新医師臨床研修制度開始

研修先の選択制により研修医の市中病院への流出と大学医局の人員不足加速

◆2005 医療制度改革大綱

◆200604 診療報酬改定（－3.16％）、診療報酬本体部分の大幅マイナス改定（－1.36％） 7対１看護導入

◆200704 がん対策基本法施行、患者側の意思決定への参加をはじめて規定

◆20080401 長寿（後期高齢者）医療制度施行

◆20120401 地域包括ケアシステムの提言

日本の医療制度改革の特徴

・中央から地方へ ⇒ しかし実態は中央集権型維持

・自由かつ無秩序/無計画な医療提供体制 ⇒ 目標管理の試みに何度も失敗

・医療費削減政策の堅持 ⇒ 日本版VFMとは？

・医療の質保障 ⇒ 参入規制は強力、しかし臨床レベルでのQCは不安定？

・経済効率性/生産性強調 ⇒ すでにかなり競争的な市場だが、生産性は本当に高い？

・政治的中立性の担保 ⇒ 官僚主義温存の対価

・高齢化との戦い ⇒ 度重なる老人医療制度の改変

Sickoから

アメリカの医療制度を“垣間見る”

アメリカ医療のポイント ①世界最高水準の医療を提供できる技術と制度を持っている（と思われている）

②人々は各自の意思で、民間保険会社の提供する医療保険を選択し、医療を受ける

③民間会社は自社の利益を最も大切にする

④アメリカ人も自分の国の医療に不安をもっている

でも・・・・・・

何が問題なのだろう

• 制度が悪い？ ⇒ でもアメリカ人は公的医療制度に懐疑的

• カナダ、イギリス、フランスの医療とアメリカの医療との最大の違いは何か？

⇒ ＊カナダの医師の多くがアメリカに移住

＊イギリスでは入院まで長時間待たされる

• 日本はどの国に近い？

• 結局、よい医療とはどのような医療なのだろう