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本书被收录于WHO图书馆出版信息编目册中 1，以患者为中心的医疗保健； 2，医疗保健服务； 3，医疗系统 ISBN 978929061 3169 (NLM classification: we 503.1) © 世界卫生组织，2007年 版权所有

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目录目录目录目录

前言前言前言前言---------------------------------------------------------------------------------------------5

概要概要概要概要---------------------------------------------------------------------------------------------7

为什么为什么为什么为什么医疗行业需要变革医疗行业需要变革医疗行业需要变革医疗行业需要变革？？？？ -------------------------------------------------------------12

简介-------------------------------------------------------------------------------------12

什么引起了医疗领域内的改变？-------------------------------------------------14

在全球化的世界中，为什么 “人人享有健康”难以企及？------------------18

人们希望从医疗保健中获得什么？----------------------------------------------22

可及性---------------------------------------------------------------------------23

安全性---------------------------------------------------------------------------24

质量------------------------------------------------------------------------------25

可支付性------------------------------------------------------------------------26

满意度---------------------------------------------------------------------------27

在改变迅速的医疗领域中，医疗保健如何转变自身以满足人们的需求并改

善健康？-------------------------------------------------------------------------------30

以人为本的医疗保健包括什么以人为本的医疗保健包括什么以人为本的医疗保健包括什么以人为本的医疗保健包括什么-----------------------------------------------------------36

以人为本的医疗保健包括什么？-------------------------------------------------36

以人为本保健的四大领域---------------------------------------------------37

日益进化的以人为本保健的概念和模式---------------------------------38

指导以人为本医疗保健的价值观与原则是什么？----------------------------45

以人为本医疗保健的特点是什么？----------------------------------------------47

个人、家庭与社区------------------------------------------------------------47

医疗执业者---------------------------------------------------------------------47

医疗保健机构------------------------------------------------------------------48

医疗系统------------------------------------------------------------------------48

当前有哪些做法正在推进以人为本的医疗保健当前有哪些做法正在推进以人为本的医疗保健当前有哪些做法正在推进以人为本的医疗保健当前有哪些做法正在推进以人为本的医疗保健? ------------------------------------53

领域1，知情并获授权的个人、家庭和社区------------------------------------54

实现医疗保健的可获得性---------------------------------------------------54

培养制定知情医疗决策的能力---------------------------------------------55

参与所有级别的医疗保健---------------------------------------------------58

发展领导力以倡导以人为本的医疗保健---------------------------------59

领域2，有能力且负责任的医疗执业者------------------------------------------60

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保障医疗保健服务提供中的能力-----------------------------------------60

医疗保健向整体方式的转变-----------------------------------------------62

加强同情关怀的能力--------------------------------------------------------64

发展领导力来倡导以人为本保健-----------------------------------------66

领域3，有效有德的医疗保健机构-----------------------------------------------68

创建公平、可获得且高质量的医疗保健服务--------------------------68

提供恢复与照顾的环境-----------------------------------------------------70

支持保健的协调与连续性--------------------------------------------------73

培养基于价值观的领导力--------------------------------------------------75

领域4，支持性和人道主义的医疗保健系统-----------------------------------77

确保可获得性与公平性-----------------------------------------------------77

为医疗中的能力与可支付性创建标准-----------------------------------80

以社区为单位，参与系统开展--------------------------------------------82

从最高层领导入手，促进符合价值标准的医疗服务-----------------82

以后的路怎么走以后的路怎么走以后的路怎么走以后的路怎么走？？？？-------------------------------------------------------------------------91

致致致致谢谢谢谢-------------------------------------------------------------------------------------------93

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前言前言前言前言

经济发展与全球化使普通人的收入在1984~2004这20年间得以翻倍。这些成

果加上教育及医疗科学的进展、水及卫生的改善使如今新生儿的预期寿命比上半

个世纪延长了20年。天花已经在全球绝迹，亚太地区的小儿麻痹症也即将被消灭。

健康已经被全世界公认为一项基本人权，全球的健康支出也稳步增长，2004年已

经达到了41000亿美元。

拥有如此空前的资源与机遇，当今人们的精神与身体应当更加健康，他们应

该更加满意自己所接受的医疗保健。

但是事实并非如此。每年有大约1000万至2000万的人试图自杀，其中将近100

万人最终死亡。抑郁症在很多国家已经成了一个严重的健康问题。医疗保健总是

令人们失望，而人们对于医疗保健的患者安全性、质量和反应性愈加担忧。即使

在发达国家，大约一半的患者接受到不安全或质量差的医疗保健，并常常因医疗

差错而受苦。事实上，研究表明，全世界有一半的患者并不满意他们的医疗保健

经历。

为什么会这样？

首先，尽管健康是人类与社会资本的资源与关键元素，它却并没有得到足够

的重视。事实上，有时候人们追求经济发展仅仅是为了经济本身，却牺牲了健康

与人道主义。

其次，医疗系统与服务主要聚焦于疾病而非整体的人，后者的身体与精神是

相连的，并且需要待以尊重与敬意。狭隘生物医疗方式的这一固有限制使我们忽

视了影响健康的重要因素，例如身心与社会因素。

再次，对于科学与技术的依赖性通常被认为是必然可靠的，而并不考虑人类

因素，这会产生意外的后果，例如医疗差错、不必要的痛苦、残疾甚至死亡。

很明显，医疗保健系统已经到了一个至关重要的转折点。现在是时候反思一

下我们长期以来所持有的观点——科学技术的进步与持续的经济发展会解决我

们医疗保健系统的所有问题。我们应当重新评价一下我们的价值观与信念。

我们需要做些什么？

我们需要协调医疗行业内部及医疗行业与其他行业之间的人与系统。我们现

在意识到，健康受到身体、社会、经济、文化与环境因素之间复杂的相互作用影

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响。因此，我们必须更综合地看待健康问题，所有的利益相关者都要考虑到；还

需要加强多学科及多行业的合作，以使人们获得最佳的医疗与健康。

在个人层面上，我们需要和谐精神与身体，因此需要一个更具全局性的方法，

这一方法认可整个人要多于身体部分的总和。

最终，我们需要重新创建医疗保健的核心价值，即人们的医疗与健康是中心

目标。这要求我们克服狭隘生物医疗方法的限制而不失去其益处。科学的严谨性

与以人为本的方法必须得到相互加强。在所获得成果的基础上，我们迫切地需要

将我们的工作及工作道德与我们所服务人群的利益进行再次校准。我们必须理

性、整体且斟酌地使用知识与技术，而保健系统必须将人们视为预防疾病并加强

医疗及健康的全面平等伙伴而非干预对象。换句话说，健康必须成为社会每个领

域每个个人的关注点。

医疗保健中心的人们：人类与系统通过协调精神与身体来阐述可以促进并维

护以人为本之医疗保健的愿景、原则与过程。我们的挑战与责任是提倡并推动这

一愿景，然后通过个人和集体行动将其变为现实。

如果我们能够成功，这将是我们永恒的遗产。

Samlee Plianbanchang博士 Shigeru Omi博士

世卫组织东南亚地区主任 世卫组织西太平洋地区主任

7

概要概要概要概要

如今，人们的身体与精神应当更加健康，并对他们所接受的医疗保健比过去

更加满意。但事实并非如此。如果我们希望改善所有人的健康状况，医疗保健与

医疗系统就必须采用更具全局性且以人为本的方法。

全球的医疗领域正在经历巨大的变革，而发展是它的关键促因。但是发展之

于医疗可以成为一把双刃剑。全球化、城市化、技术革新、环境改变以及人口变

迁创造了改善健康的机遇;但是这些力量也增加了健康问题的复杂性，并使开发

与实施解决方案的过程变得错综复杂。

不幸的是，医疗系统——不论在个人医疗保健层面上还是在人群医疗保健层

面上——都没有跟上这些迅速改变的步伐。尽管生物医学和科学技术的进步使疾

病的消除与控制取得了显著进展，但是人们依然为健康问题所困。医疗保健系统

依然在努力解决医疗保健的获得、安全、质量、可支付性与满意度等问题，而这

些恰好是人们在医疗保健中希望得到的。

几个重要的因素引起了对医疗领域的不满。医疗界严重依赖生物医学科学，

并集中关注于医疗的生理方面。这一视角有助于促进专业化的发展，并为科学知

识与医疗技术突破做出了重大贡献。但是，这一方法往往不能从更加广阔更加整

体的视角来理解健康与疾病。此外，对于科学技术的过分依赖和对人为因素的忽

略导致了医疗差错的增加。最后，健康并未受到政府、社区及个人的足够重视。

那么需要改变什么？要真正改善个人层面的健康，不仅要强调生理组成（即

身体）的干预，还要强调心理及文化组成（即精神）的干预。本质上，我们需要

协调精神与身体。

而在人群层面上，改善健康的干预必须超越健康本身，进而强调社会、政治、

经济、文化与环境等决定因素，这些因素会引起医疗保健与健康状况的不同。换

句话说，针对人类健康的解决方案需要与针对改善系统健康的解决方案进行平

衡。我们需要协调人与系统。

关键词就是平衡。医疗系统之所以跟不上迅速改变的世界就是因为它脱离了

平衡。恢复平衡要求在价值观与精神层面进行转变。21世纪医疗系统的改革必须

始于重新确认医疗保健的公平性及授权的核心价值，并将其使命及愿景、目的及

目标、战略及规划、方法论及工具与其所服务人群的需求及最佳利益重新联系起

来。

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21世纪的医疗系统要求在一个整体且同情的保健系统之内理性应用证据与

技术，而且这一系统应当把患者及人视为医疗保健机构及其他环境中预防疾病并

优化健康的全面平等伙伴，而非干预统计数据及干预对象。他们同时也承认，医

疗与健康必须涵盖社会每一行业的每个个人。

以人为本的医疗保健及医疗系统的本质包含对于所有组成要素及利益相关

者的价值观、需求、期望、喜好、能力、健康及福祉的平衡考量，应兼顾患病人

群与健康人群。

当前的医疗保健系统正在向以人为本的系统转变。这一转变所要求的综合且

积极的改变跨越了四个关键政策与行动领域：个人、家庭与社区；医疗执业者；

医疗保健机构；以及医疗系统。

这些领域与将继续推动并维系此示范转变的关键医疗保健对象相呼应。以人

为本的方法不但在更广义的环境下强调个人、家庭及社区的需求，还使他们获得

良好的健康。同时它考虑到了医疗保健提供者：他们应当获得支持以提供有效、

整体且同情的保健。同理，必须设计、发展及管理医疗保健机构及大型医疗系统，

从而为提供平等、道德、有效、高效且移情的保健创造一个指导性且支持性的环

境。

以人为本的医疗保健重申了世界卫生组织组织法及其他国际宣言中阐明的

这些核心价值：

� 健康是一项基本人权；

� 健康是发展过程中的中心元素；

� 对所有形式的歧视的终结；

� 社区参与并纳入健康与发展。

这些核心价值引起了以人为本医疗保健的七项根本原则，即医疗保健是公平

的，涉及所有利益相关者，促进授权，提供有效保健，既循证又移情，既高效又

道德。

要开启以人为本医疗保健这一历程，必须在四个领域的每一个中都进行改

变，以创造出：

� 知情并获授权的个人、家庭及社区；

� 有能力且负责任的医疗执业者；

� 高效且慈善的医疗保健机构；

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� 支持且富于人道主义的医疗保健系统。

如果要在亚太地区实现以人为本的医疗保健，每一领域都要有所行动，同时

还要认识到这四个领域会以多种方式相互联系并相互作用。向以人为本方式的转

变要求保持这四个领域之间的动态平衡，而所有领域内部及各领域之间的领导力

将最终促使改变发生。

现在所进行的工作有哪些呢？支持战略性行动框架的证据基础正在增长。本

书引用了实例来表明人们对医疗保健以人为本的兴趣正在增强。改变医疗保健的

文化是一项困难的挑战，但是在面对持续性医疗差异时，它却是一项不可避免的

任务。它需要的不仅仅是改革，还有转变。改革暗示着改变现存的系统，但是我

们现在所需的不是抛弃旧的方法与视角，而是以其作为基础来进行扩展，并引进

新的方式，后者为改变医疗保健的整体视图提供了适当反应。转变意味着将医疗

保健带入下一个层面。原则是清楚明确的，即使执行原则的行动因背景不同而各

异。

向前的道路是什么呢？首先，我们迫切需要将世界卫生组织成员国所赞成的

政策及行动的共同愿景及框架传播给所有有关的利益相关者；其次，关键的参与

者（即人群代表、医疗执业者、医疗机构以及卫生部门）必须拥护一个坚定不移

的承诺——医疗系统向以人为本的方向转变；再次，本着真正以人为本的精神，

咨询过程必须包括亚太地区各个社区的声音，以助设计医疗系统转变的细节及路

线图；第四，该地区必须实施路线图中的战略计划，并在所有层面上（从个人临

床机构到基于人群的公共卫生）将意图转化为行动；最后，进展必须得到谨慎监

控，从之前错误中所学到的经验教训必须有意识地应用于修正并细化向以人为本

医疗保健的转化。

我们面前有一条明确的道路。通过协调精神与身体、人与系统，我们就可以

重获医疗保健的平衡；通过将人置于医疗保健的中心，我们就可以实现人人享有

健康的愿景。

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12

为什么为什么为什么为什么医疗行业需要变革医疗行业需要变革医疗行业需要变革医疗行业需要变革？？？？

简介简介简介简介

2006年2月，世界90多个国家的癌症对抗组

织一同庆祝世界癌症日，而就在此月，亚太地区的三位女性在自己的乳房发现了

肿块。

Silei当时正与她的女性朋友在美属萨摩亚群岛的乡村教堂之中，一位访视护

士正在教授她们如何做乳房自我检查。在练习环节中，Silei发现自己的左乳房中

有一个玻璃弹球大小的肿块，但是她的村子里没有医疗中心，而最近的诊所也有

一个小时的车程。等到Silei有了时间、并找到汽车与司机将她送到诊所时，已经

是六周以后的事情了。

诊所的人员做了活检，并请Silei两周以后再来复诊，因为活检组织需要送到

其他地方进行测试。当Silei回来拿结果时，已经是一个多月以后的事情了。

医生告诉她一个坏消息，“Silei，你患了癌症，需要动手术，也可能需要化

疗。我们这里没有你所需要的设备，因此我们得把你送到新西兰或者澳大利亚进

行治疗。真是对不起。”

与她村子里的大多数人一样，Silei并没有保险，而等待外岛保健政府救助的

人却很多。等到Silei终于转移到新西兰的一家医院时，四个月又过去了，而此时

检测结果显示她的癌细胞已经扩散到淋巴结与肝脏了。

Helen已婚，是关岛的一位校园管理者。她最近感到害怕，因为到了她每年

乳房X线检查的时候，而今年的结果显示她的右乳房有一个新的肿块，并且乳房

超声波确定这一肿块是实体而非囊肿。在活检之后，Helen的初级保健医生请她

过来，并告诉她，活检结果显示她患了癌症。这次访问持续了很长时间，期间

Helen问了很多问题，并和她的医生讨论了所有选择。她问医生，“医生，我很害

怕，我会死么？”医生看着她说，“我不知道怎么回答这个问题，感到害怕很正常。

但是我可以告诉你，如今我们已经拥有治疗乳腺癌的有效方法。治愈的机会很大。

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Helen，你必须相信这一点，你必须尽你所能恢复健康。我会帮助你的。”

医生实践了他的诺言，他安排Helen去见一位癌症专家并加入一个乳腺癌女

性的帮助小组。他还向Helen推荐了一位社会工作者来帮助她处理所有表格和保

险要求。在此过程中，Helen研究并阅读了她找到的与乳腺癌有关的所有资料。

最终她决定切除乳房并进行化疗。

那是一段艰难的时期。Helen常常因为太过虚弱而只能卧床休息，最糟的是

她的头发都掉光了。为了鼓励她，Helen的丈夫和儿子把自己的头发也剃光了，

而此举也产生了效果。在六个月的治疗之后，在家庭与初级保健医生的支持之下，

Helen的癌症得到治愈。Helen小心翼翼但又乐观地返回了工作岗位，并最终成为

本地癌症协会的一名志愿者来帮助其他患有乳腺癌的女性。

Le最近从本国越南移居到发展迅速的邻国，并在一个繁荣的大都市地区找到

了工作。通过公司的医疗保险范围，她可以到该地区最大的医院之一就诊。当她

被确诊为乳腺癌时，她安慰自己说，她将得到来自该地区最现代的医疗机构之一

中最好的医疗专家的治疗。

她的确得到了先进的保健，但是过程却不是她所预期的。首先，她远离了朋

友和家人，整个治疗期间都没有人陪她；其次，处理医疗保险一点也不比经历化

疗简单，治疗费用保险的预授权令人费解并难以获得；最后，尽管医院的环境有

效且专业，但却冰冷而苛刻，特别是对于一个在异国独自与癌症抗争的人而言。

等到Le的癌症被治愈时，她却患上了严重的抑郁症。她无法完成工作，最终失去

了工作，返回本国。虽然Le的身体已经治愈，但心灵却破碎了。

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什么引起了医疗领域内的改变什么引起了医疗领域内的改变什么引起了医疗领域内的改变什么引起了医疗领域内的改变？？？？

上面所提到的三位女性都患有同一种疾病，

并应用同一组标准化的临床指导方针来抗争，但是她们的结果却完全不同。造成

这种差别的原因就是她们就诊时不同的医疗保健经历。

使这三位女性重获健康似乎是一项简单的任务。毕竟，过去一个世纪中已经

累积了大量的知识来指导疾病的预防及治疗。技术也已经发展到一定程度，既可

以改变生物分子学目标，也可以在人出生之前进行手术干预。在很多国家，即使

在发展中世界，医疗基础设施的发展也已经超越了初步阶段。

但是，在个人层面上，正如Silei、Helen和Le的亲身经历所显示的，同一种

疾病的治疗效果可能大不相同。同样，在人群层面上，健康状况的差别也非常明

显醒目。富有国家与贫穷国家的预期寿命可能会相差40年。诸如疟疾一类的疾病

虽然极易预防，但每年仍然夺去数百万人的生命。世卫组织总干事陈冯富珍博士

说，“能够把人送上月球的世界也应当能够把孩子置于蚊帐之中。”（1） 在呼吁

“人人享有健康”的历史性的阿拉木图宣言产生30年之后的今天，我们已经把好几

个人送上了月球，但我们仍未实现上述目标。

这很大程度上是因为健康情况仍在改变。这些改变往往发生得太快，因此所

造成的健康后果往往无法预见。发展刺激着健康应对与资源的根本转变，并改变

健康风险、能力、弱点与需求。

世界变得越来越小。全球化、技术革新与旅行简便导致商品、服务、人群、

信息与技术以空前速度与数量进行全球交换。抗生素的原料取自亚洲，在南美生

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产并封装，然后运送至非洲应用；丹麦的研究人员创造的水净化系统由中国生产，

用于印度；远程医学使澳大利亚与新西兰的医学专家可以为斐济与其他太平洋小

岛上的患者提供实时会诊；在菲律宾受训的护士可以在巴林与伦敦提供医院护

理。这些示例显示了技术与全球化解决众多世界医疗问题的潜力。

然而，技术与全球化也有缺陷。由于全球药品配送网络，很多国家都存在抗

生素的误用，这造成了“超级病菌”（即便对最有效药物都有耐药性的微生物）的

产生。技术的进步使手术过程变得普通平常，但是发达国家一半的不良事件都是

由与手术安全性相关的问题引起的，这些不良事件本可以避免，但却造成了残疾

甚至死亡。（2）

随着全球化将人类和资源带往世界各地，病原体、毒素与不健康的生活方式

也急速增长。2003年，在严重急性呼吸系统综合症（SARS）在中国广东省暴发

之后，该病又席卷了香港。其后，它又通过空中旅行迅速传播到其他国家。如果

SARS出现在一个世纪之前，而那时飞机还很少见，它很可能只是一种当地现象。

（3）肺结核以前在斯堪的纳维亚已经得到了控制，但由于入境移民传播，它又

成为一项健康威胁。在甲型肝炎、大肠杆菌和汞中毒的暴发原因被追溯至食品源

头污染之后，越来越多的人认识到食品安全是一项重要的全球健康问题。国际贸

易为密克罗尼西亚带来了烟草、烈酒及罐头火腿，同时也造成了不健康的行为与

饮食。结果，虽然密克罗尼西亚的人们如今已经不再担心饥饿，但却被肥胖、高

血压、糖尿病、癌症与心脏病所困扰。

全球贸易的节点——城市——正在成长。城市的成长不但是现代的一个标

志，也是一个主要的发展中世界现象。几乎所有未来人口的增长都预计发生在欠

发达地区（特别是亚洲和非洲）的城市地区，而乡村人口的增长则预计会保持静

止。（4、5）这一趋势会反映出国家层面上全球化后果的优势与劣势，这一点在

之前已经描述过。

不幸的是，全球化与城市化并不能保障资源的公平分配，其中就包括卫生人

力资源。医疗人员的不公平分配早已存在，而计划之外的乡村到城市移民和海外

移民恶化了这一问题。当医疗人员在多个地区减少而无法应对如今的巨大需求

时，危机就会出现。

很多人缺少成功实现全球化及城市化经济的技巧、资金与网络，正被迅速边

缘化。举例来说，互联网提供大量的健康信息，并且对它的访问集中在城市地区，

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而城市的贫穷人口通常很难获得这种机会。HIV/AIDS最新的抗逆转录病毒药品

组合往往先在大城市上市，但患有HIV的城市贫穷人口的后果却最糟。“城市健

康损失”与“城市健康优势”的并存证实了这种背景下社会差异与健康差异正在增

长。

物理环境也正在改变。随着城市的成长，它们对于环境的生态及社会压力也

日渐增加。例如，对于化石燃料逐渐增加的依赖性对气温升高及气候变化产生了

深远的影响。消费主义直接引起了垃圾增多，在很多国家，这已经超出了垃圾掩

埋及其他垃圾管理系统的承受能力，进而造成了环境污染。为商业及居住目的而

开发土地的需求空前增长，并侵蚀了自然生态系统。这分裂了人类与动物之间的

生态界线，而且不但加强了现存病原体的重现与扩展传播，还促进了新型疾病病

原体的出现。过去30年中发现的新型传染性人类疾病媒介中，75%最初都来自动

物。这一点并不出奇。（7）这些环境改变的影响处处可见，而造成这种影响的

力量也在促使情况改变。在全球化时代，环境改变的后果已经不再仅限于一个国

家或地区。

人们的寿命变长，老龄化现象也变得严重。在过去的50年中，全球平均预期

寿命增加了近20年，从1950-1955年的46.5岁增加到2002年的65.2岁。（8）由于

寿命增长，慢性疾病对于人口健康的影响已经变大。然而，全球化不仅推动了新

型传染性疾病的产生，还造成了现有疾病的再度出现。因此，如今的老龄化人口

受到传染病及生活方式疾病的双重困扰。寿命增长与慢性疾病率的升高还暗示了

与医疗保健系统的常规互动之间的根本分裂，从急症监护模式转化为与多个医疗

从业者之间冗长而重复的联系。

对于健康而言，发展是一把双刃剑。全球化、技术革新、城市化、环境改变

和老龄化及人口改变为健康改善与损害都创造了条件。它们为人们获得更好的健

康提供了机遇，但是也制造了新的健康风险并影响了观察及管理风险的方式。它

们使健康问题与开发解决方案的过程变得更加复杂。

案例1，以对照法研究全球健康

如今，如果一个女婴出生在日本，她的预期寿命为85岁，而如果同时另一个

女婴出生在塞拉利昂，她的预期寿命仅为36岁。这个日本女孩将会接受接种、适

当的营养与良好的教育。如果她怀孕，她将会接受高质量的孕产妇保健。随着年

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龄增长，她可能最终会患上慢性疾病，但是却可以获得极好的治疗与康复服务。

她预计每年会接受平均550美元的用药，如有需要，还可以更多。

同时，塞拉利昂的这个女孩却不大可能接受免疫，而且整个童年都很可能体

重过轻。她很可能十几岁就结婚，然后在没有受训助产士帮助的情况下生至少六

个孩子。这些孩子中至少有一个会夭折，她自己也很可能因难产而死亡。如果她

生病，那么她预计每年只能获得平均3美元的用药。如果她活过中年，她会换患

上慢性疾病。但是，由于无法获得适当的治疗，她最终还是会过早地死去。

这些相互对照的故事不但揭示了医药与公共卫生所能达到的程度，还揭示了

在这个健康差异逐渐增强的世界中，还有很多人的很多需求无法得到满足。

不幸的是，医疗系统并未能跟上这个时代迅速改变的步伐。医疗系统的应对

与医疗领域中所发生的转变之间存在着差异，而这种差异既存在于个人医疗保健

层面（微观层面），又存在于人口医疗保健层面（宏观层面）。

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在全球化的世界中在全球化的世界中在全球化的世界中在全球化的世界中，，，，为什么为什么为什么为什么 “人人享有健康人人享有健康人人享有健康人人享有健康”难以企及难以企及难以企及难以企及？？？？

在简介部分的故事中，Helen与Le能够获得有关癌症

诊断与治疗的最新技术与先进知识。两位女性的癌症最终也得以治愈。但是同样

的治疗条件使Helen痊愈，却使Le变得极为沮丧以至不能正常生活。她们获得的

医疗保健从技术方面相当，物理结果也类似，但是Le所接受的治疗质量中却遗憾

地缺少了一些东西，这些东西就是与家庭及朋友的“连通性”和心理及社会支持。

在人群层面上，案例1中的对照案例凸显了目前发达国家与发展中国家之间

健康状态的差异。在一个理想的全球化世界中，全球应当都可获得健康解决方案

与保健标准，而健康改善应该普遍存在。当今世界的健康状况还远远未达到理想。

生物医学模式仍然对医疗保健具有很大影响。这一模式源自勒奈·笛卡尔

（Rene Descartes）（1596-1650）所支持的信条。笛卡尔认为精神与身体是完全

分离的，而对于身体的全面理解需要客观的方式与方法。笛卡尔主义是一种机械

论与简化论的思维。换句话说，复杂的人类身体就像一架机器一样，唯有通过将

其分解为更小更简单的组成部分，才能彻底理解。

生物医学模式式在19世纪极具影响力，同时也受到诸如Rudolph Virchow和

Louis Pasteur等科学家发现的支持，前者相信所有病状都可以在细胞层次上获得

解释，后者的工作确认了疾病的微生物理论。在这一期间，势不可挡的传染病是

全球疾病负担的主要组成部分。在这种环境之下，事实证明生物医学模式式非常

有用，它为突破性医学发现（例如，手术中的无菌技术，以及使用抗生素来治疗

细菌性疾病）提供了动力。

如今，我们通过急性表现及特殊疗法来确定由可辨识的物理、化学或生物病

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原引起的疾病，但生物医学模式仍然有用。然而，在应用于慢性疾病、由生活方

式或行为因素引起的疾病、没有具体病原的疾病和精神疾病时，该模式的限制就

变得非常明显。如果将疾病简化为一个纯粹的物理现象，我们就不能捕捉到精神

对身体的无形但却强大的影响。

在个人患者的层面上，整体总是远远大于部分的总和，这与笛卡尔主义思维

恰恰相反。自20世纪70年代以来，在分析疾病历程的前因后果时，医疗界总是遭

遇各种证据，证明心理与文化因素在其中的重要作用。疾病并不仅仅限于它的物

理表现，还包括个人对疾病的知觉、态度、情绪反应和行为的总体。与生物医学

模式式相对照的疾病生物心理模式能够最好地获得这些信息。

案例2， 一种名为“寂寞”的疾病

一天晚上，德国人将一位年轻的苏联俘虏投入了我的病房。病房已经满员，

而且他濒临死亡又尖叫不停，我不想吵醒病房中的其他人，就把他安排在自己的

房间。我为他做了检查，他双肺有明显的空洞形成，胸膜摩擦音也很严重。我认

为后者引起了疼痛与尖叫。我没有吗啡，只有阿司匹林，而阿司匹林对此却毫无

用处。我感到绝望。我不会俄语，监狱中也没有人会俄语。最后我本能地坐在床

边，拥抱了他，他几乎马上就停止了尖叫。几个小时之后，他在我的怀中安详地

去世了。引起尖叫的是寂寞而非胸膜炎。这是临终关怀的极好一课。

初级保健的基础：敢于不同（9）

强调疾病物理组成的科学方式与解决方案是必要的但却不足以影响“痊愈”。

正如J.P Sturmberg在其作品“初级保健的基础：敢于不同”中所指出的：

“疾病更像是我们个人经历的产品而非客观的状态……用这种方式来理解

疾病，承认疾病与患者的个性与生活经历密切相关，认识到医生的作用是帮助患

者了解疾病（即在疾病中找出个人原因），这些对我们组织并提供医疗保健的方

式都具有深远影响。疾病是整个人的问题而非身体某一部分的问题。”（10）

例如，一项研究显示，如果人们做到5件简单的事情——饮食健康、定期运

动、不吸烟、处理好压力并参与患者支持小组——心脏的动脉阻塞程度就可以在

5年之内减少7.9%。相反，那些没有遵守这些规律的个人患有心血管疾病的几率

则增加了两倍多。（11）另一项研究显示，接受冠状动脉旁路搭桥术的患者中，

术后患有中等至严重抑郁症的患者死亡率要高于未患抑郁症的患者。（12）

20

换句话说，要真正地改善健康，强调物理组成（身体）的干预需要和强调心

理与文化组成（精神）的干预一同进行。

这有助于解释我们简介部分中Helen与Le医疗保健经历的差异。乳腺癌的确

诊引起了恐慌，同时开始了在技术成熟而复杂的医疗系统中的体验。Helen接受

的诊断测试与治疗与Le相同，但是她所处的环境是一个支持性的医疗保健环境，

并与医生保持彼此尊重关爱的关系。而Le则正相反，虽然她享受到了专业医疗知

识与最先进的技术，但是却没有任何人来指导她如何度过癌症治疗的不安与困

惑。她的医疗保健团队治愈了癌症，但并没有为她处理恐慌与寂寞提供任何帮助。

在宏观层面上，人群健康的决定因素超出了该人群中个人的集体健康状态。

“健康的社会决定因素”模式式明确指出了这一观点。该模式承认，在特定的社会

政治环境中，健康的结构性决定因素（例如，性别、种族、收入与教育）与媒介

决定因素（例如，生活条件、工作条件和健康行为）可以通过产生社会不公平性

及引起不同的暴露与易感性而造成不同的健康状况。反过来，医疗与健康的不同

也可以通过对个人能力（例如，工作能力）的不良影响而扩大社会经济的不公平

性。医疗系统是健康的媒介社会决定因素，它可以通过促进对服务的公平获得来

影响不同的暴露与易感，也可以通过促进多领域内行动来改善健康状况。该模式

承认，改善人群健康的干预必须超越健康，进而强调引起健康状况不公平性与差

异的心理社会、政治、经济、环境与文化决定因素。换言之，针对人体健康的解

决方案需要与针对系统健康改善的解决方案相互平衡。

关键词就是平衡。医疗系统之所以跟不上公共卫生领域变化的步伐就是因为

它失去了平衡。对生物医学模式的过分依赖产生了一种精神状态，它：

� 针对控制疾病而非保护并促进健康；

� 在诊断疾病时，使用循序渐进或简化论的方式，这造成了对疾病环境的

理解不完全以及保健的断裂；

� 将个人与大众视为干预的被动目标，认为他们只有在患病后才进入医疗

保健系统，并且不具备控制自身健康的能力；

� 加强干预模式，在该模式中，知识、技巧与决策制定主要属于提供医疗

保健服务的医疗专业人员；

� 将健康降低至一种消费者产品，这一产品由供求单向驱动，医疗专业人

员是提供者或供应者，而个人与社区是接收者或消费者；

21

� 严重依赖指向医疗因素的证据与技术，并因不能认识到要对导致人们不

健康的非医疗因素（行为、文化、社会政治与经济因素）进行干预和修

改的这一关键需求，而令不健康得以持续；

� 以系统运行者及系统服务者为代价优先医疗保健系统的需求。

在一个愈加全球化的世界中，城市化压力、环境改变、技术发展与人口改变

都可能引起或恶化不健康，这种精神状态已经既不合适又不有效。相反，我们需

要以生物医学模式为基础，以一种更加广阔、更加进步的方式来利用其力量，这

种方式协调了精神与身体、人与系统。

22

人们希望从医疗保健中获得什么人们希望从医疗保健中获得什么人们希望从医疗保健中获得什么人们希望从医疗保健中获得什么？？？？

12个国家最近的研究显示，人们希望医疗系统所提供的

保健能够尊重他们的需求与喜好，尊重他们参与有关其医疗保健决策制定及医疗

政策发展的愿望，并提供支持这种参与的精确信息。（14）对医疗保健质量与反

应性的担忧也令人们对医疗保健决策制定过程如何应用个人、家庭和社区贡献这

一问题产生了越来越浓厚的兴趣。

当潜在的医疗保健用户（公众）被问及他们所期待的医疗保健是什么样时，

答案各不相同，从基础的可及性、可支付性、安全性和质量到更高层次的反应性、

灵活性与选择性、健康促进、透明度、责任性、影响医疗政策的机遇和医疗服务

计划的参与。除了可及性以外，患者还特别在意以下的内容：清楚、明确且易懂

的信息；由能力强的医疗专业人员管理的有效治疗；感情支持、同情与尊重；保

健的连续性和顺利的转诊；对物理及环境需求的重视；自我保健的支持；保健过

程中家庭与其他保健提供者的参与。

亚太地区几个国家的多个研究揭示了患者在其医疗保健中寻求类似的质量，

但表达方式或许有所不同：医疗执业者对疾病与治疗的知识；诊断与预后的完全

公布；更好的沟通与信息，包括聆听患者意见；尊重与礼貌；隐私、感情支持与

保证；共享治疗决策制定。(16-24)

医疗保健是一个多维问题。研究表明，人们希望从医疗保健中获得的5个关

键问题是可及性、安全性、质量、可支付性与满意度。

23

可及性可及性可及性可及性

可及性是确保走向“人人享有健康”的第一步。医疗保健的可及性暗示着人们

可以在需要时支配适当的医疗资源。这对医疗资源的可获得性、充分性、可接受

性与可支付性提出了要求。可及性的概念还指出，只有消除显著的障碍才能获得

所需的医疗保健服务。（25）

案例3，难以舒适

“我们地区的女性很难去医院就诊。我知道她们生病了，还抱怨自己的胃痛、

背痛、甚至腿痛，于是我用自己的车将四位女士从教堂送到医院。幸好我带她们

去了医院，因为其中两个被诊断为宫颈癌。当问及她们为什么不去医院时，她们

的回答是，花费太过高昂，而且医院也太远。”

Torise F. Saifoloi （26）

尽管上一个世纪已经取得了相当的进步，世界人口中仍有很大一部分仅能够

获得有限的医疗保健。在简介部分中，住在美属萨摩亚群岛的Silei在发现乳房肿

块后推迟了就诊，因为医疗中心离得远而她又没有适当的交通工具。由于她所在

的小岛没有实验室机构能够测试活检玻片，她的活检结果又有所延迟。她的经历

说明，因为在本地无法获得服务，而医疗资源又受到地理条件的限制，医疗保健

就会延迟。

即使可以获得服务，人们也可能由于个人、组织与医疗系统本身的障碍而不

知如何获得它们。个人障碍包括：信息与知识的缺乏、语言、以及与社会文化及

宗教背景相关的个人信念和态度。引起组织障碍的原因是未能根据医疗计划与服

务所针对人群的需求来设计医疗机构中的这些项目与服务。复杂而又混乱的治疗

安排过程、长长的等待队伍、过多需要填写的表格，这些都使人们感到沮丧而无

所适从。这种沮丧进而使他们放弃了所需的医疗服务。

案例4，语言障碍与缺乏沟通可造成死亡

“就Luci在美国的后续治疗而言，我们为自己也说英语感到幸运，因为这样

我们就可以轻易地与医生和护士交流。但对于不说英语的人们而言，情况可能大

不相同。这里的很多汤加人都死于癌症，特别是乳腺癌，仅仅是因为他们无法完

成治疗方案……然而，大部分人并不知道这一点。他们需要其他人的解释，例如

24

治疗如何起作用以及完成治疗方案的重要性。由缺乏沟通而造成的癌症死亡人数

众多。我们不但需要医生具备出色的语言能力，还需要感知文化的工作人员来获

得不同人种少数民族（并不仅仅是汤加人）的信任与联络。”

Leafa Tatu（26）

如果医疗项目与资源的创建没有考虑所服务人群的具体需求与状况，医疗系

统就会对医疗可及性造成障碍，例如，进入公共卫生系统需要居住地证明（例如

要求出示身份证），这样没有正式地址的贫民区居民与非正式居民马上就被排除

在外了。（27）然而，如果医疗保健系统所运行的政治及社会文化环境仍然包含

不利于公平可及性的价值，那么即使是最进步的系统也会经历可及性的相关问

题。性别不平等、种族及宗教偏见和社会结构这些因素都会将某些人的价值置于

其他人之上，这阻碍了医疗的可及性。当今医疗系统缺乏平衡的部分原因是：在

改善系统系统效率的同时没有考虑阻碍可及性公平的外在及内在因素。

安全性安全性安全性安全性

“保健提供过程的每一点都包含一定程度的固有不安全性：药物或药物组合

的副作用；医疗设备所具有的危害；进入医疗系统的低标准或不完善产品；人本

身的缺陷；或系统（潜在）的失误。”

世界卫生组织，2002

即使出发点好，不良效果还是无法避免。尽管科学与医学的进步及革新为医

疗保健的改善作出了巨大贡献，预料之外的后果还是会不时出现，这部分是因为

技术本身的局限性和它的滥用与误用。

患者安全是一个全球问题。几个国家的研究（表格1）记录了急症监护医院

的不良事件比率，范围从3.2%到16.6%不等。根据世界患者安全联盟的报告，无

论任何时候，全世界140多万人受到在医院所获感染的困扰，而发达国家现代医

院入院的患者中，高达10%都患上至少一种感染。

在发展中国家（多数处于亚太地区）中，患者安全是一个更大的问题。发展

中国家的医疗相关感染的风险比发达国家高2-20倍，在某些国家，受到医疗相关

感染影响的患者百分比甚至超过25%。这样高级别不安全医疗的持续是令人警醒

的，而其中大部分感染都可以避免。（28）

2002年5月的第55界世界卫生大会通过了WHA55.18决议，这项决议将全球

25

的注意力都集中到医疗安全问题上。（29）世卫组织交给秘书处的一项有关该问

题的报告总结道：

因此不良事件可能是由操作、产品、过程或系统中的问题引起的……加强患

者安全包括三大互补行动——预防不良事件；使不良事件可见；并在不良事件发

生时减轻其后果。同时还需要另一个层面的行动，即：从更广的系统视角，将患

者安全视为改善医疗质量并加强医疗提供者之表现的一个主要元素。

表格表格表格表格1，，，，不同国家医疗保健中的不良事件不同国家医疗保健中的不良事件不同国家医疗保健中的不良事件不同国家医疗保健中的不良事件 研究 急诊医院（入院

日期） 入院数量

不良事件数

量 不良事件比率

（%） 美国，纽约州，哈佛医

学院实践研究 1984 30 195 1133 3.8

美国，犹他州-科罗拉多州研究（UTCOS）

1992 14 565 475 3.2

美国，（UTCOS）1 1992 14 565 787 5.4 澳大利亚医疗保健研

究质量（QAHCS） 1992 14 179 2353 16.6

澳大利亚（QAHCS）2 1992 14 179 1499 10.6 英国与北爱尔兰 1999-2000 1014 119 11.7 丹麦 1998 1097 176 9.0 1 用澳大利亚医疗保健治疗研究中的同样方法来审查UTCOS（协调两个研究之间的四种方法论方面的差异）；

2 用UTCOS中的同样方法来审查QAHCS（调节两个研究之间的四种方法论方面的差异）。

来源：世卫组织 2002，保健质量：患者安全——背景文件。秘书处报告，A55/13。

质量质量质量质量

人们希望获得质量好的医疗保健。虽然大部分有关患者对医疗保健质量看法

的研究都在西方国家的环境下进行，反映西方社会的文化取向，但是对高质量医

疗保健的需求却是四海通用的。

质量包括保健的内容（即：循证指导方针与实践建议的结合，促进医疗结果

改善的效力）和过程（即：效率、适时与协调）。对于个人及人群而言，高质量

保健与医疗系统的期望、经验以及患者能够获得更好健康的程度相关。讽刺的是，

虽然基于良好健康实践的知识增长迅速，但是当今保健服务的特点却是分散与不

协调。

26

最近几年中，医疗保健机构与公共卫生系统越来越重视“质量监督”、“质量

保证”与“质量管理”。然而，旨在提高组织效率与系统效率的干预手段（他们体

现在得到改善的服务提供与应用，以及更高的成本效益中）并非总与人们对于更

好医疗的理解保持一致。

世卫组织在其2006年出版的“保健质量——在医疗系统中作出战略性选择的

过程”洞察了如何调和这种差异：

“决策制定者不可能在没有医疗服务提供者、社区及服务用户适当参与的情

况下发展并实施新的质量战略。医疗服务提供者需要在质量政策适当的环境下工

作，并对用户的需求与期望有所了解，这样才能够实现最佳结果。如果社区与服

务用户希望改善自己的医疗结果，他们不但需要影响质量政策，还需要影响医疗

服务的提供方式。（30）

可支付性可支付性可支付性可支付性

可支付性是医疗保健可及性中的一个主要因素，而且还影响医疗质量，因此

会增加不安全医疗的可能性。在极端情况下，财政障碍能够阻断保健的可及性。

举例来说，无国界医生在布隆迪进行的一系列流行病学调查得到结论：作为政府

恢复成本的方案，公共卫生服务的用户费用机制造成100多万人失去医疗保健。

此外，医疗保健服务的应用因为占用了基本需要的资金而恶化了贫穷。在这个示

例中，可支付性的缺乏不但导致医疗结果更差，另一些人无法获得医疗保健，还

恶化了贫穷这一不健康的潜在社会决定因素。（31）

社会富足并不能确保医疗服务的可支付性，除非资源得到平等分配。例如，

美国的人均医疗消费是世界最高之一，但美国人的实际预期寿命却低于人们的估

测。造成这种情况的部分原因与未保险者及低于保险者医疗保健可支付性的缺乏

有关。（32）

进入医疗系统之后，相关的财政限制会影响医疗的质量与安全。研究发现，

医疗保健系统中的贫穷人口治疗时获得较少的尊重与回应、较少的服务及服务提

供者选择、以及较低质量的护理与舒适度。（33）

即使医疗服务免费提供，获得医疗的相关成本（例如交通成本与误工损失）

仍然不少。Noemia Campos的丈夫患有中风，目前已经完全瘫痪并丧失了语言能

27

力。Noemia表示，“幸运的是他的用药和检查都是免费的，但是即便如此，我们

有时连乘公车去本地医学中心的钱都没有。”（34）

可支付性的问题已经与决定资源在社会中如何公平分配的广义系统，以及影

响医疗保健整体成本的医疗融资结构这两个因素息息相关。

案例5，我要看到钱

“我有一个开放性伤口，股骨也骨折了。早上，教堂的人们把我送到了基特

加的医院，我在那里待了好几个月。

护士后来让我付一笔钱，但是我没有。从那天起，护士们就不再为我做适当

治疗。我的伤口和骨折都感染了。没有人来帮我换包扎。由于我的伤口化脓，护

士把我移到单独的房间并与其他患者隔离开来。护士们只管把伤口盖起来，我已

经在等死了。

一位来自社会事务部的社会工作者来到这个医院。她同情我，于是为我做了

出院准备并告诉我，她会和我一起去无国界医生中心治疗伤口，那里的医疗是免

费的。

现在我相信我会慢慢好起来，因为我每天换药包扎并服用抗生素。”

布隆迪 穆拉姆维亚省 Deo （31）

满意度满意度满意度满意度

有关人们健康与生活质量以及他们对医疗及服务满意度的报告与其他众多

临床及人口健康措施一样重要。在医疗保健的多个方面中，满意度可能是最复杂

的一个。众所周知，它难以研究和定性。

根据国际患者组织联盟（IAPO）的一项有关医疗保健治疗质量感受的多国

研究揭示，大约一半的患者对目前的医疗保健并不满意，而且50%的患者并未在

5年期限内看到显著改善。马来西亚的一项研究调查了19家医院的16723名患者，

这份调查显示，只有少于三分之一（31.7%）的回应者满意他们所接受的医疗，

大部分则对长时间的等待和服务的拖延表示不满。

在个人医疗保健层面上，Picker研究所与哈佛医学院在20世纪90年代合作进

行了一项研究，该研究调查在患者所接受医疗保健经历中，他们看重哪些方面，

28

以及令他们无法接受的事情有些什么。这是全国范围内第一个使用这个衡量工具

的调查，它电话采访了从美国62家医院随机选出的6000名最近入院的患者以及

2000名陪护患者的亲友。

Picker研究所与哈佛医学院合作的调查找出了与个人医疗保健经历相关的七

方面问题：

� 对患者价值观对患者价值观对患者价值观对患者价值观、、、、喜好和所表达需求的尊重喜好和所表达需求的尊重喜好和所表达需求的尊重喜好和所表达需求的尊重（包括疾病及治疗对生活质量

的影响、参与决策制定、尊严、需求与自主性）

� 保健的协调与整合保健的协调与整合保健的协调与整合保健的协调与整合（包括临床治疗、辅助与支持服务、以及第一线治疗）

� 信息信息信息信息、、、、沟通沟通沟通沟通及教育及教育及教育及教育（包括临床状态、进展与预后、治疗过程、自主性促

进、自我保健与健康促进）

� 身体身体身体身体舒适舒适舒适舒适（包括疼痛处理、日常生活活动帮助、周围与医院环境）

� 感情支持与恐慌及焦虑感情支持与恐慌及焦虑感情支持与恐慌及焦虑感情支持与恐慌及焦虑疏导疏导疏导疏导（包括临床状态、治疗及预后、疾病对个人

及家庭的影响、疾病的财政影响）

� 家庭与朋友的参与家庭与朋友的参与家庭与朋友的参与家庭与朋友的参与（包括社会与感情支持、决策制定的参与、支持医疗

服务、对家庭动态和功能的影响）

� 转换与连续性转换与连续性转换与连续性转换与连续性（包括离院后的用药信息和应注意的危险信号、协调与出

院计划、临床/社会/身体和财政支持）

2000年，世卫组织创造了“反应性”这一概念，试图在人群医疗系统的层面上

定性满意度。反应性的定义是：一种“（医疗）系统如何运行相关的非医疗资产，

满足或不满足人群对预防、保健及非个人服务提供者应当如何提供治疗的期望”

的措施。

世卫组织进而将反应性定性为7种独特元素，这些元素有关“个人尊重——这

一点很主观，并主要由患者决定——以及较为客观的元素，这些客观元素关系到

一个系统如何解决身为医疗系统客户的患者及其家属的某些普遍担忧，其中某些

元素可以在医疗机构中直接实施。”

反应性的7个元素可以分为以下两大类：

� 个人尊重个人尊重个人尊重个人尊重

� 对个人尊严的尊重；

� 机密性，或对何人有权访问某人个人医疗记录的决定权；

� 参与个人健康选择的自主权

29

� 以以以以客户客户客户客户为导向为导向为导向为导向

� 及时关注：对急救的迅速关注以及非急救的合理等待时间；

� 优质的福利设施，例如清洁、空间与医院食物；

� 接受医疗的患者可以获得社会支持网络，例如家庭与朋友；

� 提供者的选择，或选择由哪个个人或哪家组织来提供医疗的自由。

Picker研究所与世卫组织对人们希望从医疗保健中所获内容的定性惊人相

似，并明确指明，除了基本可及性、安全性、质量与可支付性等方面之外，人们

还希望从医疗保健中获得的“额外价值”。21世纪医疗保健的挑战是：在适应由发

展引起的医疗领域迅速改变的同时，如何实现健康的满意度与可测量的改善。

30

在改变迅速的医疗领域中在改变迅速的医疗领域中在改变迅速的医疗领域中在改变迅速的医疗领域中，，，，医疗保健如何转变自身以满足人们的需求并改善健医疗保健如何转变自身以满足人们的需求并改善健医疗保健如何转变自身以满足人们的需求并改善健医疗保健如何转变自身以满足人们的需求并改善健

康康康康？？？？

医疗系统可以强调健康的某些媒介决定因素，但是它

对导致医疗不公平性出现的社会政治、经济及文化环境造成影响的能力却有限。

要实现这一目标需要本地、国家及世界级别的多领域一致努力。然而，医疗领域

能够也应当继续向社会其他领域倡导在发展过程中投资健康的重要性。只有那时

才有可能实现“人人享有健康”的目标。

医疗领域需要价值观与精神状态的根本转变。21世纪医疗系统改革的起始点

必须是重新确认医疗保健公平与授权的核心价值，并重新将其使命及愿景、使命

及目标、战略及规划、方法及工具与其所服务人群的需求及最佳利益相联系。

这要求公共卫生领域的视野要超越笛卡尔理论，进而承认精神与身体的内在

联系。它要求一个整体而又同情的医疗系统将人们视为预防疾病和优化健康的全

面而又平等的伙伴而非统计数据和干预的目标，并在此系统中理性使用证据与技

术。同样重要的是，它还认识到医疗与健康必须覆盖社会的每个领域和每个个人。

因此，它推动了从“人人享有健康”到“人人享有健康，人人参与健康”的转变。

只有当患者处于个人保健与临床医疗的中心，这一转变才会发生。在人群层

面上，公众必须成为公共卫生的焦点。

因此，人们必须处于医疗保健的中心位置。

31

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34

35

36

以人为本的医疗保健包括什么以人为本的医疗保健包括什么以人为本的医疗保健包括什么以人为本的医疗保健包括什么？？？？

以人为本的方法包括对医疗保健系统中所有组成部分

及利益相关者的价值观、需求、预期、喜好、能力、医疗与健康的平衡考量。

人们或许奇怪，为什么医疗保健的范例转化需要将所有医疗保健与医疗系统

从以患者为中心的方式扩展为以人为本的方式。

以患者为中心的方式主要关注患者，他们与医疗保健提供者之间的互动，以

及他们在临床机构中的经历。尽管这一方法强调了质量问题与整体医疗保健，但

是它并不能满足某些较大的健康挑战。以人为本的方法就可以，因为它认识到，

人们在成为患者之前需要在促进自我健康方面获得激励。我们必须覆盖临床机构

之外的所有人、家庭及社区。此外，医疗执业者也同样是人，而医疗机构与医疗

系统都是由人组成的。他们的需求也应当纳入考量，他们也必须获得授权以改善

系统。实际上，所有人都可以既受益于以人为本的医疗保健，又为它做出贡献。

很多出版物都强调“以患者为中心的医疗保健”，它虽然是以人为本方法的重

要组成部分，但却不是全部。以患者为中心的医疗保健主要聚焦于保健需求者（患

者）与其医疗提供者及临床系统之间的互动。国际患者组织联盟、Picker研究所、

国际糖尿病联盟、英国国家健康中心、联邦基金、美国医疗卫生改善机构及

Planetree联盟1等等都明确解释了以患者为中心的医疗模式。国际患者组织联盟是

代表所有国籍患者的全球性联盟，并在全世界促进以患者为中心的保健。该联盟

就以患者为中心医疗保健的定义与原则咨询其全球成员组织，并于最近发布了一

份名为“以患者为中心医疗保健宣言”的报告。（1）

1 Planetree联盟是医院与其他医疗保健研究所组成的一家非营利性组织，致力于通过“面向患者”的实践来改善患者保健，旨在减少人们对研究所及医疗保健的恐惧。

37

Picker研究所一直在构想未来的以患者为中心的医疗保健。在2004年的愿景

高峰会议上，它承认，“以患者为中心”这一概念需要有所扩展。

“让关注点走出医院，超越治疗，将其扩展至预防，这应当是我们愿景的一

部分。保健的过程在人们患病之前早已开始。在这种情况下，‘以患者为中心’作

为该活动的口号就有所限制。愿景高峰会议参与者提出了多个备选说法，例如以

消费者或以居民为中心，或以健康为中心的保健。这些说法显示出人们越来越强

烈地认识到，保健正在进化，要将预防与社会作用纳入实现健康的过程。”（2）

医疗保健的互动并非仅限于临床机构。某些公共卫生干预虽然提供给临床机

构之外的社会及人群，但它们也是医疗保健中重要的一方面。如果公共卫生系统

有效的话，它的预防及健康促进工作应当在公众患病并进入临床医疗保健机构之

前就提供给他们。在这种情况下，“以人为本”医疗保健是一个更加合适的标签，

它暗示了医疗系统需要强调个人、家庭与社区在临床及公共卫生机构中的需求与

期望。

此外，“以人为本医疗保健”的概念还具备额外用处：它不仅包括那些需要支

持以获得健康的人们，还包括那些提供服务和运行医疗服务机构及系统的人们。

毕竟，患者是人，医疗保健专业人员、医疗服务管理者和医疗政策制定者也是人。

他们与公众一样具有对医疗系统的需求和期望。他们也会患病，也会成为患者。

他们也是医疗系统所服务的家庭与社会的成员，而且他们还可以转变医疗保健。

真正的以人为本的方式必须有所扩展，覆盖医疗保健中的所有用户及利益相关

者。

以人为本保健的四大领域以人为本保健的四大领域以人为本保健的四大领域以人为本保健的四大领域

当今的医疗保健系统向以人为本方向的转变需要综合而又积极的改变，这包

括四大关键政策与行动领域：

（1）个人、家庭与社区

（2）医疗执业者

（3）医疗保健机构

（4）医疗系统

这些领域与主要的医疗保健用户相对应，它们将会继续促进并维持范例转

38

化。个人、家庭与社区的领域代表医疗保健的经历点。医疗执业者领域是医疗保

健的提供点。医疗保健机构领域代表医疗保健的推进点，它为医疗执业者提供医

疗保健创造了条件。最后，医疗系统领域代表医疗保健的监督与管理点，它制定

决策，开发政策与规划，设定标准与资格，并分配医疗资源，这对其他领域会产

生深远而又广泛的影响。尽管具体的参与者可能不同，这四大领域却都包括了临

床与公共卫生机构（表格2）。

以人为本的方式在更广的意义中强调个人、家庭与社区的需求，同时又激励

他们获得健康。它还适当地考虑医疗保健提供者的需求，后者应当给予支持以提

供整体而又同情性的保健。同样，必须设计、开发并管理医疗保健机构和医疗大

系统，从而为提供公平、道德、有效、高效且同情性的保健提供有益且支持性的

环境。

如果亚太地区要实现以人为本的医疗保健，每个领域都要有所行动，同时还

要认识到这四个领域会以多种方式进行互动和互联。向以人为本方式的转化需要

维持所有四个领域之间的动态平衡。领域内及领域之间的领导层将是改变的最终

促因。

表格表格表格表格2，，，，以人为本的医疗保健四个领域中的不同参与者以人为本的医疗保健四个领域中的不同参与者以人为本的医疗保健四个领域中的不同参与者以人为本的医疗保健四个领域中的不同参与者

具体参与者

领域领域领域领域 临床机构临床机构临床机构临床机构 公共卫生机构公共卫生机构公共卫生机构公共卫生机构

个人、家庭与社

区 患者与家庭、患者支持小组、患者

联盟 社区及人群、非政府医疗

组织

医疗执业者 临床医生与临床支持人员 公共卫生工作者，预防工

作者

医疗组织 诊所、医疗维护组织、医院 公共卫生机构、社区卫生

中心

医疗系统 根据医疗保健的国家模型而不同 公共卫生部门、卫生部

日益进化的以人为本保健的概念和日益进化的以人为本保健的概念和日益进化的以人为本保健的概念和日益进化的以人为本保健的概念和模式模式模式模式

以人为本保健的概念仍在进化之中，几个现存的模式却已经开始描划自己的

特点。这些模式大多聚焦于医疗保健的临床经历，并且是以患者为中心保健的变

39

种。然而，它们所确认的以患者为中心方式的必要因素对于以人为本这一更广概

念同样有效。

1970年，Michael Balint博士与其同事提出了传统医疗实践（他们称之为“以

疾病为中心的医学”）的替换方式——“以患者为中心的医学”这一术语。Balint

相信：

“很多人都失去了自己的根源和联系……这些人也因此变得愈加孤独，甚至

寂寞……任何精神或感情压力或紧张都伴随着或相当于某种身体上的感觉。”（3）

根据他的观点，患者的主诉很大一部分都由感情压力而非身体原因引起。因

此，他的模式强调医疗保健提供者需要倾听患者，并从患者的角度来理解主诉的

性质。Balint相信，在以患者为中心思维的基础上，对患者主诉的全面理解对于

改善治疗至关重要。医生的作用是帮助患者从自己的疾病经历中学习经验，教会

他们预防那些可预防的疾病，并尽可能地处理那些不可预防的疾病。（4）

美国最早应对以人为本医疗保健操作挑战的组织是Planetree联盟。该联盟是

成立于1978年的非营利性组织。它与医院及医疗中心合作来发展并实施以患者为

中心的保健，期间使用的模式旨在加强医疗保健提供系统的能力，进而提供更加

个人化的保健。（5）Planetree模式强调关注结构性的及内部设计来改善健康，

并相信应用营养、技术、精神及互补疗法来促进康复。Planetree医院鼓励患者与

其家人参与治疗过程。（6）2005年，Planetree的网络已经扩展至美国与加拿大

两国，拥有71家医院与医疗中心，其中包括纽约-长老会医疗系统以及北卡罗来

纳大学医疗保健系统。（7）

1984年，Joseph Levenstein博士开发了“以患者为中心的临床方法”（PCCM），

他在西安大略省大学的同事后来改进了这一方法。（8）Levenstein倾听了1000

多盘录音带，录音带记录的是在他的家庭诊所里接受治疗的患者与他之间的互

动，之后他开发了自己的模式。本质上，他肯定了从患者角度探查疾病及患病经

历，将患者视为个人整体，并鼓励患者与临床医生形成治疗伙伴关系这三点的重

要性。

以患者为中心的临床方法已经被广泛评价，特别是在家庭医学中。例如，

M. Stewart与其同事评估了以患者为中心临床方式2000年的效率。他们抽样选取

了39位家庭医生与其315位患者，进行一项同组观察研究。在此研究中，他们检

查了三种元素之间的相互关系，这三种元素是：患者对“以患者为中心”的感知，

40

观察沟通行为，和后续健康状况及资源应用。当患者认识到他们的就诊以患者为

中心，两个月后，他们的康复和心理状况都会更好，而其诊断检测以及转诊次数

则会相对少很多。

Picker研究所的前身是以患者为中心保健的Picker联邦项目。1988年，该研

究所提出了“以患者为中心保健”这一术语。研究所的创始人——Harvey Picker博

士将该术语定义为“理解并尊重患者的价值观、喜好及他们表达的需求。”

与Balint及Levenstein的那种一对一背景下的亲患者模式不同，Picker模式以

广泛而又系统的方式积极主动地追求患者想要获取的理想的医疗保健。如今，

Picker调查在患者保健调查手段及方法中已经被公认为黄金标准。第一章已经描

述了在患者对医疗保健的期望及他们的医疗经历方面的Picker调查结果。（11）

Picker研究所定期在美国、加拿大与欧洲进行调查。

医疗卫生改善机构（IHI）是一家非营利性组织。2000年，该组织在Picker

研究所及其他组织先前研究的基础上，将以患者为中心保健的概念扩展至“以患

者及家庭为中心的保健”。IHI模式不但认可家庭对确保患者医疗与健康的必要作

用，还承认社会上最弱势群体（幼年人、老年人和患有慢性疾病的人，即最依赖

医疗保健系统的群体）的也非常依赖其家庭给予关爱。（12）

2001年，医学研究所（IOM）出版了“跨越质量的裂口——21世纪的新医疗

系统”。IOM从医疗系统的立场探究以患者为中心保健这一概念，这超越了早先

聚焦于患者及其家庭的模式。在IOM模式中，保健系统由以患者为中心的高性能

的团队与组织组成。这些团队与组织在一个支持性付费及调控的环境下，促进其

他在此环境下运行的以患者为中心团队的工作，进而产生安全、有效、以患者为

中心、及时、高效并公平的医疗保健。

IOM模式强调四点：将证据应用于医疗保健服务；使用信息技术；将付费政

策与质量改善相联系；为医疗系统向以患者为中心保健的改善准备四个关键战略

领域的工作力。

图表1， 医学研究所（IOM）模式

41

同样在2001年，E.H. Wagner与其同事发展了慢性保健模式（CCM）来强化

遵循指导方针的慢性疾病保健。尽管这一模式最初并未确认为以人为本的方式，

它却强调了在一个可利用社区资源的医疗系统下，了解情况的患者及护理者与积

极的医疗专业团队之间的合作。因此，该模式扩展了以患者为中心保健的利益相

实现改变实现改变实现改变实现改变

图表 1，医学研究院（IOM）模型

保健系统保健系统保健系统保健系统

有资助有规

范的环境

促进以患者

为本的医疗

保健团体工

作的组织

高性能以患

者为本的医

疗保健团队

结果： ~ 安全 ~ 有效 ~ 高效 ~ 个人化 ~ 及时 ~ 公平

重新设计命令重新设计命令重新设计命令重新设计命令：：：：六大挑战六大挑战六大挑战六大挑战

~ 重新设计医疗保健过程；

~ 有效利用信息技术；

~ 管理知识与技巧；

~ 实时协调患者情况、服务和医疗点的服务；

~ 组建有效率的团队；

~ 适当的进行绩效与结果评价。

42

关者，除了个人、家庭、医疗专业人员与医疗系统之外，还有社区。该模式后续

评估所展示的结果包括：对糖尿病、高血压和脂质失常的更好控制以及更好的治

疗结果；更高的患者满意度；更好地依从了疾病管理指导方针；更有效的医疗服

务应用；以及改良的治疗后功能情况。（13，14）

图表2，慢性病医疗保健模型的元素

世卫组织已经出版了相关研究和报告，强调当今医疗保健系统所面临的问题

及挑战，特别是有关将人置于医疗保健中心的问题。主要的考量包括：精神健康

问题的重要性（15）；将以患者为中心作为医疗工作者的核心能力（16）；以及

将以患者为中心作为医疗保健质量的关键方面。(17)

2005年，世卫组织出台了慢性疾病创新照护（ICCC）框架，它是Wagner与

其同事所发展的慢性保健模式的扩展国际版本。在该框架中，患者与其家庭处于

功能与临床结果功能与临床结果功能与临床结果功能与临床结果

图表2，慢性病医疗保健模型的元素

社区社区社区社区

资源与政策

知情活跃的患

者

有准备的积极

的实践团队

互动

自我管

理支持

系统

设计

决策

支持

临床信

息系统

43

医疗保健系统的中心。社区在提供慢性保健这一方面与医疗保健机构实现连接。

该框架认可支持性政策环境的重要性，因为这种环境通过组织政府工作的价值、

原则和整体战略来减轻慢性疾病的负担。(18)

“以人为本医疗系统”这一术语首先出现在Vaughan Glover博士2005年的书

中。在该书中，Glover博士为加拿大的医疗保健改革提出了自己的建议。他认为，

目前加拿大的医疗系统已经实现其最初的两项目标——使其所有居民都能够获

得普通级别的医疗保健，并提供这一医疗保健的财政支持。然而，健康与医疗保

健的性质不断改变，要求医疗系统的功能性达到更高级别。(19)

Glover模式的图解显示，该模式由4个同心环组成，知情者作为中心，周围

环绕着提供者或“辅导员”。第三个环代表支持团体，而第四个环则包括管理与立

法。尽管这一模式是专为加拿大而开发的，但它却通过凸显医疗保健中不同利益

相关者之间的动态互联而丰富了之前的模式。

2006年，国际患者组织联盟发布了里程碑性质的“以患者为中心医疗保健宣

言”。该出版物中包括以患者为中心医疗保健的首个全球明确定义，而这一定义

是由世界各地的患者组织共同作出的。

2005年早些时候，国际患者组织联盟发布了以患者为中心保健之定义与模式

的调查结果，其结论是“以患者为中心医疗保健有多个试行定义，其中包括很多

同样的核心原则，但却没有全球公认的定义”。他们还进一步建议，以患者为中

心医疗保健应当结合以下内容：对患者权利的尊重，描述患者对其自身医疗保健

所负的责任，循证保健的提供，以及将患者安全作为核心元素考虑。（20）

国际患者组织联盟在报告中还承认“以患者为中心”这一术语的固有限制，并

认可预防及社区医疗改善在医疗保健中的重要作用。然而，“以患者为中心”到“以

人为本”医疗保健的完全转变是在世卫组织的“卫生保健以人为本”行动首先出现

的。（21）

这是第一次以人为本医疗保健不再仅限于临床医学而是也有关公共卫生。

“卫生保健以人为本”行动是定义过程的开始，它界定了以人为本医疗保健在整个

医疗保健范围（从社区到诊所，从项目到政策）中的必须内容。这个行动在世卫

组织的两个区域进行，通过该行动，世卫组织西太平洋区域与东南亚区域办事处

开始采取更加以人为本的方式来进行医疗保健。该书更加详细明确地说明亚太地

区以人为本医疗保健的未来愿景。

44

很可能还有更多其他的医疗保健以人为本模式及行动存在。上面描述的示例

仅代表容易获得的一小部分，因为它们已经发表在公开刊物上供大家讨论，并在

媒体、专业网站与互联网上也有显著影响。国家级别的工作体现了多国以人为本

的观念，而一系列的国家磋商会则检验了这些工作。

案例6，亚洲地区国际级别的以人为本方式示例

马来西亚基于家庭的医疗记录

马来西亚的每个人都有一张基于家庭的健康卡，该卡存储他们所有的健康信

息。这是授权并鼓励人们负责自己医疗记录的一种手段。它不但允许用户随时访

问自己的医疗记录，还给予他们选择任何一家机构来获得医疗保健的自由。此外，

该卡还减少了在医疗机构的等待时间。（22）

泰国的整体医学教育

泰国的医学课程已经经历从面向临床到更加面向人们的转换。之前的课程包

括传统生理学和基于解剖学的课程；而如今的课程则关注于“生物-心理-社会-精

神”方式，课程包括医生与社会、判断思维与社区思维方式等。医学院的学生在

其整个医学教育过程中不但必须参与本地社区工作，还必须承担社区职位来实践

社区医学。护理课程结合健康促进与疾病预防，另外还教授维护学生健康的技巧，

例如佛教冥想。（23）

45

指导以人为本医疗保健的价值观与原则是什么指导以人为本医疗保健的价值观与原则是什么指导以人为本医疗保健的价值观与原则是什么指导以人为本医疗保健的价值观与原则是什么？？？？

以患者为中心和以人为本保健的多个模式具有

很多类似的指导原则与核心价值。世卫组织与其他国际宣言明确表达了以人为本

医疗保健的基础价值与原则，而且这些宣言不但为全球福利做出贡献，对于地区

也很重要。表格3列出了主要的相关宣言。

表格3，主要的世卫组织及国际宣言

表格表格表格表格3，，，，主要的主要的主要的主要的WHO和国际声明和国际声明和国际声明和国际声明

1948年 ~ 世界人权宣言 ~ WHO章程

1978年 ~ Alma-Ata宣言

1994年 ~ 人口与发展开罗宣言

1995年 ~ 北京宣言与行动平台，第四届世界妇女大会 ~ 亚努卡健康岛宣言

1997年 ~ 21世纪东南亚地区健康发展宣言

1999年 ~ 哥本哈根社会发展宣言

2000年 ~ 联合国千年宣言

这些声明中所包含的核心价值如下所示：

1、对人权及尊严的尊重；

2、在发展的每一步中健康的中心作用；

3、所有形式的歧视的终点；

4、社区参与健康及发展的重要性。

以人为本方式的基础是人们以个人和集体形式参与其生活所有方面的权利

与义务，以及健康在发展中的必要作用。人们有权利也有义务参与有关其医疗保

健的决策制定，这并不仅限于治疗与管理问题，而包括更广范围的医疗保健治理、

计划与实施问题。即使这些个人与社区并没有启动与医疗保健系统的互动，他们

46

也依然是系统的门面与灵魂。健康必须成为“发展的心脏”（24），而发展过程必

须直接支持人们远离疾病与过早死亡的自由（25），这是最基本的自由权之一。

这些不但是医疗保健以人为本方式的基础，还展示这一概念并不是最近才出现

的，而是在半个多世纪之前的人权运动中就已经产生并明确表述过的。

这些核心价值引起了以人为本保健的七项基本原则：

1、以人为本保健是公平的保健。在全球社会中，国界正在不断消失，阻碍

人们获得改善健康机会的障碍也应当消失。

2、以人为本保健涉及所有的利益相关者。四个领域代表了必须积极参与医

疗保健系统转换过程的主要用户。这暗示所有利益相关者的需求、视角和愿

望都必须得到认真的考虑，并且所有领域都应当共享医疗保健改革的决策制

定过程。

3、以人为本保健与授权有关。利益相关者是医疗保健系统中的所有人，他

们应当指导改变过程。同时，这些利益相关者要做出使医疗系统进步的适当

决定，还需要获得支持并加强能力。对于个人与社会而言，人们必须获得负

责本身健康的机会与手段。医疗执业者在获取知识与技能方面必须获得帮

助，进而才能提供高质量且人道的保健。医疗组织与医疗系统也需要获得支

持来做出可操作的治理决策，进而促进社区和人群更加健康。

4、以人为本保健是有效的保健。不论在数量还是质量方面，干预都应当产

生更好的健康结果。这就要求不论是在临床还是公共卫生机构，保健都要强

调第一章中的5个关键问题，即：可获得性、安全性、质量、可支付性和满

意度。

5、以人为本保健是循证且移情的保健。以人为本的方式要求医疗提供者、

机构及系统不但以全面的方式进行医疗保健，还要平衡生物医学模式和人文

主义观点。证据与技术必须用于同情而又关怀关系的环境之下，这一环境看

重人们和他们医疗经历的整体，并涵盖感情与心理社会支持的提供。它要求

恢复所有医疗保健互动中的连接性。

6、以人为本保健是高效的保健。医疗保健的提供方式应当既协调又及时，

浪费应当减少到最小。

7、以人为本保健是道德的保健。以人为本方式的基础是尊重人权，并认可

健康对于人类发展与幸福的必要作用，因此它呼吁透明度与可说明性。

47

以人为本医疗保健的特点是什么以人为本医疗保健的特点是什么以人为本医疗保健的特点是什么以人为本医疗保健的特点是什么？？？？

以人为本的医疗保健代表着思维的巨大转变。

关于这方面的研究、临床实践与医学教育早已开始，最近几十年，人们一直努力

重新定向医疗保健服务，进而使之变得实用。尽管它的历史较长，普遍性也逐渐

增长，但是以人为本医疗保健并没有在医疗系统层面上获得令人满意的整体表

述，进而概括个人、家庭与社区的需求、希望与期望，以及医疗执业者、医疗管

理者及政府官员如何应对。

以人为本医疗保健的主要特点如下所示：

� 个人个人个人个人、、、、家庭与社区家庭与社区家庭与社区家庭与社区

� 公平获得医疗保健、有效治疗和心理社会支持；

� 获得清楚、准确且易懂的健康信息及教育以提高健康认识并参与知

情决策制定；

� 能够控制健康及参与医疗保健系统的个人技能，包括沟通、相互合

作与尊重、目标设定、决策制定、问题解决与自我保健；

� 获得参与医疗保健决策制定的支持，包括医疗政策、项目发展、资

源分配和健康融资。

� 医疗执业者医疗执业者医疗执业者医疗执业者

� 提供医疗保健的整体方式；

� 对临床级别患者及其决策的尊重，和在人群健康层面上对社会的尊

重；

� 认可人们寻求医疗保健和社区寻求更好健康的需求；

� 满足这些需求的专业技能——能力、沟通、相互合作与尊重、移情、

健康促进、疾病预防、反应性与敏感性；

� 提供临床机构中的个人化保健；

� 获得专业发展与听取报告的机会；

48

� 遵守循证指导方针与协议；

� 信守对质量、安全性与道德保健的承诺；

� 跨学科团队合作，提供协调的保健并确保保健的连续性；

� 参与医疗保健管理与政策决策制定。

� 医疗保健机构医疗保健机构医疗保健机构医疗保健机构

� 所有需要医疗保健的人们均可获得；

� 信守对质量、安全性与道德保健的承诺；

� 支持生活方式、家庭、隐私性与尊严的安全而友好的物理环境；

� 保健经历中获得心理社会与精神的支持；

� 承认所有人员（管理、医疗、联合医疗和辅助）在医疗保健提供过

程中的重要性；

� 给以人为本医疗保健团队的雇佣及酬劳；

� 释放不满与抱怨的渠道；

� 帮助患者获得简便而连续的保健的服务组织；

� 认可心理社会方面并支持个人及其家庭和医疗执业者之间伙伴关系

的服务模式。

� 医疗系统医疗系统医疗系统医疗系统

� 初级保健是健康改善的基础；

� 医疗组织融资安排，支持医疗执业者与获得医疗保健人群之间伙伴

关系；

� 医疗专业教育投资，促进多学科团队工作、良好的沟通技能、以预

防为导向，并汇集有关心理社会方面的医疗保健的证据；

� 开发标准与协议的能力，和传播追求更好健康的指导方针与标准的

能力；

� 与当地社会的合作；

� 信守对持续评估和改善过程的承诺；

� 社会与其他利益相关者参与健康管理与政策发展；

� 透明度；

� 可说明性。

49

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51

52

53

当前有哪些做法正在推进以人为本的医疗保健当前有哪些做法正在推进以人为本的医疗保健当前有哪些做法正在推进以人为本的医疗保健当前有哪些做法正在推进以人为本的医疗保健

如今，全球越来越多的人认识到，医疗保健需要以人为本。在亚太地区，很

多国家都呼吁更加重视这一需求，并进行统一应对。这一章展示了一些正在进行

的项目，这些项目试图重新校准目前的医疗保健实践，使之向以人为本的方向发

展。示例则反映了以人为本保健四个领域中发生了哪些改变。尽管大部分干预活

动仍然聚焦于临床机构，但有些也开始在更广的公共卫生实践环境中强调以人为

本。

以人为本方式的实证基础正在增长。如有可能，本章将说明具体干预活动的

实证。以下的示例表明，向以人为本的转变在质量与数量指标方面都取得了正面

效果。

以人为本医疗保健的改变最初发生在以下四个领域：

� 知情并获授权的个人、家庭和社区；

� 有能力和责任心的医疗执业者；

� 有效且慈善的医疗保健机构；

� 支持性且人道主义的医疗保健系统；

实现这一改变需要转变医疗保健视角与态度，不论是在临床机构中个人保健

层面还是在人群层面的公共卫生实践。

54

领域领域领域领域1，，，，知情并知情并知情并知情并获获获获授权的个人授权的个人授权的个人授权的个人、、、、家庭和社区家庭和社区家庭和社区家庭和社区

“在医疗保健及其改革中发挥决定作用的不是国家、医疗保险公司、医生或

医院；而是公民。”

欧洲议会成员 Milan Cabrnoch医生

实现医疗保健的可获得性实现医疗保健的可获得性实现医疗保健的可获得性实现医疗保健的可获得性

实现医疗保健的可获得性是通往更好健康的第一步。在多数情况下，可获得

性由社会政治与经济环境决定，必须在医疗保健系统层面上实施干预才能够确保

人们公平地获得医疗保健。然而，以人为本的方式认可人们对其自身医疗保健的

权利与义务。在这种环境之下，一方面，个人、家庭与社区有责任积极寻求医疗

保健的可获得性；而另一方面，医疗执业者与医疗组织也应当鼓励人们请求帮助

并维护自己的医疗保健。此外，医疗保健系统需要实施战略计划，以确保人们具

备获得信息与帮助的手段，来获得医疗保健。

下面这个案例指出，即便仅仅是一条关键信息，就能帮助一个人及时获得恰

当的卫生保健。一个人最近一段时间走路困难，但是他的家人认为他没有门诊医

疗保险，因此没有带他去看医生。直到有一天他摔倒了，髋部骨折，家人才带他

去医院。如果他早点去诊所解决行走问题，那么骨折和住院都可以避免。他的医

生哀叹道，“讽刺的是，根据医疗保险B部分，这位患者实际上属于门诊患者全

面保险的范围内。他的家人只是不知道，而且也没有想过去问问社会工作者。这

真是太遗憾了。他们所要做的不过是咨询一下而已。”（1）

案例7，帮助个人、家庭及社区实现医疗保健可获得性

Ana Ferro是一位专业社会工作者。她在智利圣地亚哥的Pedro Aguirre Cerda

55

市工作了六年，是社区心理卫生中心的主管。

过去两年半中，Ana也为FOSIS的EI Puente项目工作。对于EI Puente而言，

Ana是一位家庭支持顾问，她帮助生活极度贫穷的家庭认识到，他们也可以获得

服务与补贴。

这些家庭通常并不知道如何获得工具来保护自己的健康，获得教育，改善住

房条件并找到工作。

Ana说，“在智利，贫穷就意味着远离一切，远离所有东西。这就像‘处于系

统之外’，被驱逐了。我认为，是贫穷令人们无法实现更好的生活质量并获得更

多的机会。”

生活在贫穷中的人们获得服务及接触市场的机会很少，而就连他们可以获得

的有限权利也相当不便。

EI Puente与生活在极端贫穷中的家庭合作，后者没有获得他们应得的服务与

补贴。我们的理念是，一旦确认这些贫穷家庭，就帮助他们从制度和社区级的手

段中受益。这是一个为期两年的项目。

总的来说，当这些家庭被问及该项目如何帮助他们时，他们会回答‘获得更

多信息’。这个项目帮助他们更好地理解他们所获得的服务，这样他们才能掌握

自己的生活。”

Ana Ferro女士的访问（2）

可获得性并不仅限于进入医疗保健系统，个人、家庭与社区需要积极主动地

寻求获得有关自身健康的信息。在临床机构中，这包括获得对个人医疗记录的访

问，以及对个人临床状态、进展、预后及保健过程信息的访问。在社区层面，它

包括的访问权利涉及政策、决策、计划项目干预、预算的文档与信息，以及其他

有关社会医疗干预的信息。就这一方面而言，可获得性始于提出问题并要求医疗

系统做出回答。（见34页第二章案例6“马来西亚基于家庭的医疗记录系统”）

培养制定知情医疗决策的能力培养制定知情医疗决策的能力培养制定知情医疗决策的能力培养制定知情医疗决策的能力

以上的示例将注意力引向健康认识改善的关键作用，因为这样人们才能够做

出有关其医疗保健各个方面的知情决策。健康认识需要结合知识与技能，它们使

56

人们理解医疗信息并将其用于各自独特的环境。这不但是激励人们承担自己健康

责任的必要部分，也是健康社会的基础。

在个人层面上，健康认识能够读取、倾听、理解及分析信息，并将这些技能

用于个人健康问题的决策制定之中。在人群层面上，健康认识还包括可以在社区

的工作过程中应用知识来影响健康的社会及经济决定因素。

实证：健康认识有用吗？

贫乏的健康认识是个人与医疗系统的严重缺陷。健康认识差的个人不大可

能：

1，理解医疗执业者提供的信息；

2，始终如一地遵守服药指示；

3，按照预约复查；

4，在医疗系统找到方向。（3）

在亚太地区的一些地方，个人与家庭依然鲜有机会，去获得可以提高他们健

康认识并确保他们参与医疗保健的信息、教育与培训。培养健康认识的第一项要

求是获得高质量的健康信息，这些信息必须精确、可靠并易懂。人们所需优质的

健康信息包括：

� 健康问题（疾病、治疗）；

� 健康促进与疾病预防；

� 医疗执业者与医疗保健机构或服务的类型；

� 不同医疗执业者的作用与责任；

� 医疗系统导航；

� 与医疗执业者之间的互动（社会、共享决策制定、问题解决、谈判、反

馈、培养信任、发展对所有执业者的尊重）；

� 自我保健与自我管理；

� 在多文化社会中，这一信息必须以适当的文化及语言形式提供。

案例8，文化感知力与健康认识

“在治愈乳腺癌之后，我已经又活了13年……由于亚洲文化的不同，每个国

家都有自己看待事情的方式，因此亚洲癌症患者的需求也是多种多样的。现存的

问题包括语言、保险、用药、不知道求助何人、和因口音而被拒绝（获得医疗保

57

健）。

我们需要不同语言的教育资料，而且这些资料在文化与语言方面都要适当。

我们需要口译与笔译。我们还需要有关癌症治疗及家庭财政援助的信息。我们需

要了解如何找到一位好医生，哪里可以获得第二意见和其他治疗建议，哪里可以

获得治疗。患者导航至关重要。”

斯里兰卡癌症幸存者Jina Peiris （4）

尽管信息可以支持人们参与医疗保健，但是它本身并不足以授权人们控制自

己的健康。有关健康问题的知识还需要以下内容来补足：医疗服务意识，发展与

医疗系统协商及与医疗执业者互动的技能，有关医疗保健选择的自我保健、自我

管理与决策制定。有效的战略计划不但加强健康认识，还清楚明确地展示健康信

息如何转化为行动。（5）

在临床级别上，知情医疗保健决策制定包括：有关筛查、诊断测试、治疗选

择及其利弊、自我保健和自我管理。已经开发并测试了许多社会干预活动和组织

干预活动，来告知、吸纳并教育人们，为他们提供决策技能，并在疾病与治疗过

程中支持他们。这样的干预能够提高患者的知识与理解，减少犹豫不决与决策冲

突，帮助人们对治疗和/或筛查结果抱有脚踏实地的期望，将临床决策制定中的

平衡从医生主导转变为患者共享或患者控制。（6）对患者的教育与支持可以通

过激励性的访问、实践用药管理技能与旨在减少危险社会行为的项目来进行，而

实际证据显示，这样的教育和支持已使HIV感染人群更加遵守治疗方案。（7）

慢性疾病是世界众多地区的人们寻求医疗保健的主要原因。以人为本的方式

支持慢性疾病患者，使其精于自我保健：管理自身状况，遵守治疗方案，改变生

活方式，并处理疾病给他们造成的的心理问题。

慢性疾病自我管理项目是全世界最广为接受的自我管理患者教育项目之一。

它的设计目的是满足那些患有一种以上慢性疾病患者的需求。1996年，中国死亡

人数中81%要归因于慢性疾病，同时慢性疾病的花费还占了医疗保健总体成本的

大部分，因此，上海于1999年到2001年发展并实施了该项目的本地版本。在该项

目完成6个月之后，它不但改善了参与者的健康行为、自我效能与健康状态，还

减少了参与者的入院次数。（8，9）

随着慢性疾病在亚太地区发病率的增长，自我保健与自我管理之间的联系也

逐渐增强。研究显示，支持自我保健能够改善医疗结果，提高患者满意度并增加

58

医疗保健的绩效效益。例如，一项综述重审了45项有关哮喘自我管理教育效能的

研究。它的结论是：自我保健不但改善了儿童哮喘的医疗结果，还建议自我管理

教育应当合并入常规哮喘保健。有效自我管理的二级结果是减少医疗保健服务的

应用。

参与参与参与参与所有级别所有级别所有级别所有级别的的的的医疗保健医疗保健医疗保健医疗保健

上面展示的示例主要涉及临床机构中个人保健级别的参与。然而，人群健康

级别的社区参与示例还在增加。确定并扩大这些“最佳实践”的示例十分重要，因

为只有这样以人为本的方式在临床与公共卫生实践中才会变得规范。

例如，菲律宾的一项土地改革包括了医疗组成部分。在该部分中，基于社区

的医疗融资模式由社区成员开发、实施并监督，并从该项目中获得技术援助。它

的基础是：社区参与与授权，该地区医疗服务及融资的可持续性，能力培养，社

区预付款和政府及筹资机构的配套资金，与其他相关政府机构的密切合作和联

网。该项目不但产生了名为“健康协作”的基于社区的全功能社会健康保险计划，

还成为了为边缘化的本地菲律宾土著人发展国家医疗融资方案的基础。

案例9，柬埔寨社区参与本地医疗系统计划

柬埔寨卫生部通过医疗中心共同管理委员会（HCCMC）与反馈委员会来鼓

励社区参与。每个医疗中心都被要求在提供服务并收取用户费用之前建立一个这

样的委员会。

Kirivong地区的一个非政府组织与来自本地佛塔的志愿僧侣合作一起发展

他们的HCCMC。在柬埔寨，佛僧极受尊重，他们不但拥有广泛的社区关系网，

还对社区成员具有影响。僧侣的加入提高了该组织在社区内广泛传播医疗信息的

能力。

在社区参与顾问委员会最初成立时，它纳入了本地僧侣社区中广受尊敬的成

员。该委员会指导所有地区医疗中心的HCCMC及反馈委员会的发展。此外，它

还让僧侣参与本地社区的医疗计划与服务监督。（13）

59

发展领导力以倡导以人为本的医疗保健发展领导力以倡导以人为本的医疗保健发展领导力以倡导以人为本的医疗保健发展领导力以倡导以人为本的医疗保健

真正的以人为本医疗保健的方式需要来自内部的领导力。在一些情况下，个

人经验促使某些人承担领导角色。在其他的情况下，个人汇聚起来组成团体来承

担其社区的领导责任。然而，确定并聘用社区领导人需要系统化的过程，因为他

们必须能够为社区创建以人为本的医疗保健。领导力发展项目还需要以知识、技

能、网络与资源来支持这些个人与团队，进而有效地倡导并指导以人为本方式应

用扩展的进程。

例如，自从1961年以来，日本所有市都实施了一项独特的医疗改善项目。社

区领导人一般是外行人，由其社区锁定并提名，然后被指定为本地邻里的医疗改

善领导者。一旦经过培训，他们就可以指挥健康加强活动，包括传播信息和组织

健康节、体育活动和烹饪班。

该项目的一项评估回顾了中年女性医疗改善领导人的健康认识级别和健康

行为参与。结果显示，与公众成员相比，这些领导人吸烟的可能性更小，参与体

能活动和吃饭正常的可能性更大，并对食品与健康之间的关系更感兴趣。该评估

还发现，这些健康的生活方式和态度与医疗改善领导人项目的参与密切相关。

这项研究还指出，该项目对医疗改善领导人的正面影响使他们在本地邻里之

间改善医疗的过程中更具威望。（14）

60

领域领域领域领域2，，，，有能力且负责任的医疗执业者有能力且负责任的医疗执业者有能力且负责任的医疗执业者有能力且负责任的医疗执业者

“患者的治疗与保健并不仅仅是治愈其疾病，他们还有其他需要。生病是一

种令人手足无措的经历。生活在恐惧或焦虑之中并不容易。对于某些人而言，单

单身处医院内就会感到压力，如果生病意味着要与爱人及家人分隔的话就会压力

倍增了。

过去，医生因为只关注于疾病而未能考虑过这些问题。

因此，我们将目标定在医疗保健更加整体的方式之上，来治疗整个人而非临

床状况。这就意味着在患者尊严、权利、家庭、文化与社会的环境下与他们打交

道。”

世卫组织西太平洋地区主管 尾身茂博士

由于人们肩负提供医疗保健服务的任务，医疗专业人员承担着巨大的责任。

在这个科学知识与技术发现迅速扩展的时代，这些专业人员不仅必须平衡能力要

求，还需要对个人及社区的需求及期待作出回应。

保障医疗保健服务提供中的能力保障医疗保健服务提供中的能力保障医疗保健服务提供中的能力保障医疗保健服务提供中的能力

能力是“对于提供理想结果和工作表现而言最为基本的技能、本领、知识、

行为与态度”。（15）为了促进以人为本的方式，传统的医疗保健培训需要进行

改革。

传统的医疗教育方式遵循生物医学模式，因此具有严重的缺陷——它很少或

完全没有受到过沟通技能或行为及社会科学方面的培训。（16）改革医学教育和

医学实践的尝试正在通过以下方式进行：针对问题的学习，进一步强调公共卫生

及疾病预防，考量保健的心理社会因素，和服务提供及沟通中的伦理道德问题。

（17）

扩展亚太地区家庭医学的推动力显示，越来越多的人认识到医疗保健全面且

人性化的方式的重要性。然而，在世界大多数地方，教学的基础通常是专家开发

出的指导方针。该地区医疗保健管理者、提供者和接受者的普遍态度是医疗保健

61

涉及主导的生物医学专业知识，而评估与治疗也需要密集的技术专业知识。与这

一观点类似的是，医学教育强调人类解剖学与生理学，聚焦于身体系统、疾病、

症状以及减轻或最小化症状的干预手段。很少人去理解健康的社区决定因素，获

得适当沟通与咨询所需的技能，维持人与人之间的有效互动，进行医疗改善与疾

病预防，并将人道主义应用于医疗保健。

1、围绕患者和“以患者为中心”的方式组织保健的能力；

2、有效沟通的能力，以促进与患者、其他提供者及社区的伙伴关系，进而

改善医疗结果；

3、确保不断改善医疗保健质量与安全的技能；

4、随时监测患者的技能和通过可获得技术来使用并共享信息的技能；

5、以最广视角考虑患者保健与提供者角色的能力，以及考虑多层面医疗保

健系统和连续保健的能力，以覆盖基于人群的保健。（15）

将这些能力整合入现存的医疗保健培训模式需要对以人为本的概念进行革

新与实行。目标就是为培训者及医疗保健执业者提供知识、态度与技能，并使他

们能够强调患者、家庭与社区的全面健康需求。（18，19）以人为本的方式要求

课程扩展超出医疗的物理方面，并结合其精神、感情、社会与精神动态学。而焦

点则需要扩展超出高技术医学，进而强调初级保健、身心及行为干预、与患者互

动、文化能力与人文学科。（16，20）

在亚太地区的某些国家，社区机构内提供大学教育。在这里，受训者可以与

慢性疾病患者进行联系，发展以人为本的交流技能，并理解与慢性疾病相关的心

理社会问题。教育和培训中纳入的其他有用技能包括：针对问题的学习，学习典

范和临床培训。其中临床培训鼓励医疗、护理与相关医疗受训者协调合作。

医疗执业者的以人为本教育与培训需要贯穿受训者的整个职业生涯。持续性

的职业发展应当在培训过程早期就结合医疗保健的社会与行为方面。事实证明，

不论是单用互动性或实验性的培训班，还是与其他手段结合，都改善了专业实践。

（21）就这一目的而言，外出实践也是一种很有效的方式。（22）这些战略计划

都可以用于推广以人为本的方式。

案例10，马来西亚以人为本方式的医学教育

圣马来西亚大学（USM）提供基于SPICES模式（以学生为中心，针对问题，

62

综合的，基于社区，有效，科学）的五年制医学学位。学生们学习以一种整体的

方式对待患者，并了解临床、心理社会、经济与文化价值观对于有效医疗保健服

务的贡献。

在第二学年到第四学年的学习中，学生们参与社区与家庭保健学习。在第二

与第三学年中，学生们被两两分配到当地社区，在那里他们与本地医疗诊所合作

来进行一项医疗需求评估。在第四学年的学习中，每个学生接受一位有复杂的社

会文化问题的慢性疾病患者。学生们通过家访来了解患者的疾病经历，并提供有

关遵守治疗方案的教育。

医疗保健医疗保健医疗保健医疗保健向向向向整体方式整体方式整体方式整体方式的的的的转变转变转变转变

以人为本保健的关键方面之一是：不论是对于个人患者而言还是对于整个社

区而言，有意识地理解整个医疗经历。在临床机构中，引起患者与其医疗执业者

之间分歧的常见原因就是，患者对疾病的主观经验与临床医生对疾病的客观方式

之间存在潜在差异。在公共卫生机构中，如果循证人群干预在忽视社区社会文化

环境的情况下实施，就会引起矛盾。

医疗保健的生物医学焦点会使执业者认为疾病经历是不相关的，正如在笛卡

尔的精神-身体分裂理论中，疾病的病理生理方面与人们经历的社会文化及感情

现实是分离的。然而，对于大多数人而言，摆脱自身的疾病（心理社会部分）与

摆脱疾病（病理生理部分）同样重要。除非医疗执业者了解人们如何看待自己的

疾病并与之讨论这些信念，否则任何干预的效果都可能大打折扣。医疗保健以人

为本的方式确保医疗执业者获得技能训练，进而看到整体视图，这样，保健的需

求者与提供者之间就能就病因、预后与治疗方面达成共识。这一整体视图使医疗

执业者能够提供疾病的生物医学干预与心理社会干预，实际上，就是通过身心和

谐来最大化整体治愈的可能性。

案例11，学习（LEARN）的技巧

加利福尼亚州圣何塞地区圣何塞医学中心家庭诊所实习项目的临床医生通

过遵循一组指导方针来改善与不同患者群的跨文化健康交流。

这些指导方针的首字母连在一起，恰好组成帮助记忆的“学习”（LEARN）：

63

� 耐心听取（Listen）并理解患者对于问题的感知；

� 解释（Explain）你对此问题的感知；

� 承认（Acknowledge）并讨论不同点与相似点；

� 建议（Recommend）治疗；

� 讨论（Negotiate）治疗。（25）

整体方式要求医疗执业者具备与所服务人群交流并倾听的技能与意愿。以人

为本的交流不但需要高程度的文化能力，还需要对人们信仰与需求的敏感及尊

重。亚太地区文化、精神与宗教信仰的多样性需要通过这种培训来增强对健康中

社会文化及精神因素起源的意识及理解。尽管完全控制该地区的期望不切实际，

但也应当尽力避免定型为一种单一模式。相反，医疗执业者应当系统化了解他们

所服务人群的文化特征，并适当使用这些知识。一个战略是将非医学专业人员（如

文化人类学家与社会科学家）纳入医疗保健教育。另一个战略是主动将个人社会

文化环境知识合并入医疗保健计划。例如，由于执业者认识到文化与精神因素在

健康中的作用，他们可能需要在早期就评估患者与其家庭是否依赖于文化和精神

资源。（26）

案例12，医院机构中的精神与健康

俄亥俄州哥伦比亚纪念医院的牧师为有兴趣的医院工作人员开展了一系列

的课程，来帮助他们了解更多精神对医疗及健康的影响。这一课程分为三次，每

次一小时。它包括实验性练习，有关精神与宗教之间差异的讨论，和世界宗教综

述。该课程的目的是使工作人员更加深入地理解自己的精神，这样，他们就能够

更加关注患者的精神需求。（27）

案例13，文化与健康

“我最近参加了穆斯林女性协会。她们的文化非常不同，并且很难接受主流

文化。我去参加她们的集会并向她们介绍了乳腺癌。她们用心倾听。在征求了丈

夫的同意之后，她们之中逐渐有些人来我这里检查；但是她们只接受女医生的检

查，因为她们的丈夫不同意男医生检查。

作为一名支持癌症幸存者的人，我需要为那些联系美国癌症协会的亚洲人提

供支持。我是唯一一名亚洲志愿者，而他们希望我能够帮助每一位亚洲患者。我

64

告诉他们，亚洲很多社会文化之间存在差异，并且有必要为亚洲人进行有关文化

能力的培训、会议或者其他活动。”

斯里兰卡癌症幸存者 Jina Peiris （4）

医疗保健的整体方式还将注意力集中到保健需求者的心理社会需求之上。以

人为本医疗保健的关键功能之一就是提供感情支持。支持可以包括：

� 表现正面感情，包括患者被关怀、关爱或尊重的感觉；

� 同意或承认患者感受、信仰或理解的合理性；

� 鼓励患者公开表达感受和信仰；

� 提供建议、信息或获得各种新信息的途径；

� 提供有形支持，例如购物、家庭保健或儿童保健；

� 给予患者一种归属感，使他们感觉自己属于一个互帮互助的网络或支持

系统。（28）

由于疾病往往伴随着压力与焦虑，减轻这些因素的干预行为对于某类人群具

有一定治疗作用。有证据显示，心理治疗（特别是放松与认知行为疗法）在减轻

儿童与青少年慢性头痛的严重程度及频率方面十分有效。（29）因此，医疗执业

者能够受益于心理干预培训（例如减轻压力和放松技巧），这些培训还可以补充

生物医学疗法的不足。

实证：感情支持与医疗结果

强调患者的感情需求收效甚好。获得支持而较早出院的患者所需的用药更

少，更快恢复行走，对保健更加满意，能更加严格地遵循治疗方案，而且所受到

的药品副作用更小（例如化疗中的控制药品）。

学习过放松技巧的人们比其他患者能够更好处理手术压力。即使是短暂的渐

进式肌肉放松训练也可以帮助化疗患者减轻恶心与呕吐，帮助因脊柱手术住院患

者减少对止痛片的需求，并帮助患者比接受典型术后治疗的其他患者提前一天恢

复行走。（25）

加强同情加强同情加强同情加强同情关怀关怀关怀关怀的能力的能力的能力的能力

这种情境之下的人道主义可以定义为对患者、社区及其希望、需求与担忧的

65

关注与尊重。人道主义是高质量、安全且道德的医疗保健的必要部分。必须要发

展医疗执业者与寻求保健的个人及社区之间的信任关系。医疗培训项目的目的应

当是发展培训者的人道主义与同情，而这些价值观应当通过连续的专业发展得到

加强。项目可以通过交流技能培训、为执业者提供支持与报告、以及教导等方式

来培养这些价值观。学习典范同样也很重要；医疗教育者创建人道或以学习者为

中心的环境，尊重学生的自主性，并明确支持医疗保健中的人道主义。他们通过

积极主动的指导模式将这些价值观传达给受训者。

案例14，韩国将人道主义整合入医学教育

自2001年以来，Young Schweitzer项目一直鼓励韩国的青年医疗专业人员进

行道德实践。该项目的前身是韩国医生周报、韩国医学道德教育协会与一家制药

公司之间的公私合作伙伴关系。根据实习医生与医学生在公共服务与科学研究中

展现的杰出表现，该项目通过Young Schweitzer奖来认可他们。项目的另一个组

成部分——Young Schweitzer学院——为医学生提供开发医学道德课外教育课程

的机会。

韩国医学资格考试包括医疗道德的相关问题及心理社会方面的医疗保健。纳

入这些问题的目标之一就是使人们更加关注医疗保健的人道与心理社会侧面。

（30）

在真正的以人为本方式中，寻求保健的个人、家庭与社区也可以通过参与医

疗执业者的教育来为他们提供有价值的观点。

案例15，患者及其家庭也是教师

1999年，宾夕法尼亚大学医学院的教师就与患者及其家人结为伙伴关系，由

这些患者及其家人充当教师，努力塑造资这些未来医生的实践。这一工作的前身

是费城儿童医院于1992年开始的以家庭为中心项目。子女在费城儿童医院接受保

健，其父母就是“医生101”课程的客座家庭教师。这一课程与形式由家庭教师创

建。该必修课程为期一学年，包括的主题有：传达坏消息、重要谈话、忍受疾病

与残疾、死亡与濒临死亡。通过这个强有力的论坛，医学生可以从患者及其家庭

的视角来理解疾病。（31）

在以人为本的方式中，同情适用于所有寻求保健的个人、家庭与社区。医疗

66

专业人员还需要发展对医疗保健团队其他成员的同情。医疗保健培训早期就应当

开始培养对团队及合作的正面态度。

案例16，教导多学科团队的价值

除了学习自己专业的技能之外，明尼苏达大学医疗专业项目的学生还学习如

何合作。在附近沃克卫理公会医院的过渡治疗病房（TCU）中，一位老年病专家、

一位护士和一位药剂师组成一个医疗团队，他们通过专业团队内的实际操作来对

各个学科学生进行的言传身教。

明尼苏达大学药剂学院院长Marilyn Speedie博士说，“团队实践帮助我们真正

地改善保健。但是这一点却不容易做到。我们已经习惯各自提供保健，但要组成

一个能够正常工作的团队，我们还没有多少成功的例子。”这个项目的设计目的

正是改变这一点。

Speedie表示，TCU的医疗研究团队工作可以改善医疗，减少患者的住院时

间，并节省金钱。她说，“享受团队医疗的患者平均住院是20.4天，花费12000美

元；而其他患者则住院27天，花费14300美元。两者相差不小。”这一性质的培训

项目需要来自学术医疗中心与医院的投资。Speedie表示，“你必须有意识地改善

医疗操作质量。”（32）

发展领导力来倡导以人为本保健发展领导力来倡导以人为本保健发展领导力来倡导以人为本保健发展领导力来倡导以人为本保健

“我们（医疗保健专业人员）不能等待保险公司、政府或其他外行机构来实

现这一目标（以人为本的医疗保健），就像患者不能希望不改变生活方式就能迅

速治愈疾病。答案其实来自内部。

我们就是医疗保健人员，因此我们不能期待其他人为我们来转变系统。医疗

保健中的每个个人都可以参与为患者提供最佳体验，进而承担起责任，成为转变

过程中的一分子。”

“医疗保健的转变与未来”和“将患者放在第一位：设计与实践” 作者

以以以以患者患者患者患者为为为为中心的中心的中心的中心的保健保健保健保健

67

向以人为本医疗保健的转化需要医疗保健行业内部人的改变——从陈旧的

习惯与行为转变为更好的，从一组核心价值观、信念及仪式转变为一套“以人为

先”的新文化。由于改善需要人们的改变，因此改善也需要领导力，后者常常被

定义为“影响人们做出必要改变，进而达到所需效果”。对于医疗保健专业人员而

言，尤其如此。

鼓励并支持医疗保健社区内的领导者需要系统化的领导力发展过程，而发展

这一过程将成为亚太地区的特别挑战。

68

领域领域领域领域3，，，，有效有德的有效有德的有效有德的有效有德的医疗保健机构医疗保健机构医疗保健机构医疗保健机构

“让患者及其家庭更多地直接参与保健，这不但向

传统体系提出了挑战，还引发了控制权的问题。

但是，如果我们将成功界定为做对患者正确的事情，那么我们所有的政策与

实践都应当反映这一理念。

工作人员总会发现，与家庭合作会改善每个人的医疗经历。

明尼苏达州儿童医院与诊所 患者安全主管 Glenn F. Billman医生

创建公平创建公平创建公平创建公平、、、、可获得且高质量的医疗保健服务可获得且高质量的医疗保健服务可获得且高质量的医疗保健服务可获得且高质量的医疗保健服务

对于所有医疗保健机构而言，提供高质量保健是一项持续性的挑战。质量包

括医疗保健的技术与经验问题。

安全与质量密切相连。在全世界的临床机构中，医源性损伤或并发症造成高

达45.8%的入院患者残疾。（33）世卫组织西太平洋区域某些国家的研究指出，

如果医疗系统未能承担医院中不安全医疗与不良事件的责任，且未能实施有效的

质量保障项目，那么医疗质量就会大打折扣。（34）该区域几个成员国（35）对

不良事件的研究将人们的注意力吸引到医疗系统与其监管机构在使用系统改善

工具来提供安全环境中的关键作用。（36）

以人为本医疗保健需要强调安全及质量，而这又要求医疗保健机构与执业者

在确认低劣表现并指出问题上保持透明。然而，亚太地区某些国家的医院既没有

发布有关安全及质量的信息，也没有向公众报告其不良事件的整体比率。尽管来

69

自社区的压力推动着公开披露标准的应用，但是这些国家中使用医疗服务的人们

还是很少能够获得服务质量的真实信息，他们主要依赖于轶事听闻与主观印象来

做出判断。在更为贫穷的国家，由于医疗基础设施有限，人们别无选择，只能利

用他们可以获得的任何医疗服务。

医疗保健机构所面临的质量、安全及反应性问题非常复杂。这些问题通常具

有组织或政策层面的上行决定因素，而这常常超出了那些受影响问题的控制范

围。因此，需要多个级别的干预来将这些组织内的医疗服务重新定向为以人为本。

一种策略是招募社区代表，进入临床与公共卫生机构中的组织管理部门。这些社

区代表不但能够保证表达社区的愿景，还帮助促进组织的可说明性。

案例17，通过患者与社区参与质量来追求完美

辛辛那提儿童医院医学中心是“追求完美项目”的一部分，该项目旨在执行医

学研究所“跨越医疗质量的裂痕”报告中所提出的建议。该医院的高层领导者保

证，以患者与家庭为中心的保健可以获得组织与临床两个级别的支持。质量改善

一直是该学术医学中心的住院患者与门诊患者项目内发生变化的驱动因素。与家

庭结为伙伴关系包括多种级别：家庭顾问委员会；质量改善团队；全院团队；基

于单位的委员会和工作组。很多单位鼓励家庭参与查房，并选择他们参与的方式。

这些以患者及家庭为中心的查房与患者出院目标相联系。

新兴的质量改善数据显示：

� 患者能够更快出院；

� 医疗指令输入差错率从7%~9%降低至1%；

� 根据学院报告，以患者与家庭为中心的查房是一种更为有效的教学方式；

� 家庭参与决策制定。（31）

案例18提供了一个公共卫生示例，说明社区激励与伙伴关系如何为学龄儿童

改善营养。

案例18，巴西圣保罗的一个社区医疗项目

自1998年以来，巴西圣保罗瓜鲁柳斯的家庭健康项目一直关注于家庭医疗改

善行动，因为很多家庭在社会经济上比较弱势。该项目的两个基本组成部分是：

基层医疗机构与社区医疗代理。他们来自医疗机构运行的社区，并由本地社区成

70

员提名、面试、再选举出来。

这些代理促使社区参与医疗改善行动，每月访问家庭并确定个人、家庭及社

区在预防与保健这两方面的真正医疗需求，同时还监督并倡导有关大众健康的社

会经济决定因素的行动。

家庭健康项目最引人注目的影响是越来越多的人可以获得基础医疗保健，以

及本地基层医疗机构与人群之间发展的联系，而这大多归功于社区医疗代理。这

一联系不但认清社区的真正需求，还能设计战略来强调健康的社会经济决定因

素。

某些邻国的机构与社区之间并不存在联系（即，没有社区医疗代理），因此，

这些机构并不对社区负责。机构人员也不来自社区，他们只照顾那些前来就诊的

患者。这样一来，他们就将疾病而非健康置于优先位置。

该项目对社区影响的一个实例就发生在Pirapininga。5岁以下的孩子经常在

基层医疗机构附近玩耍，机构人员注意到这些孩子大多营养不良。社区医疗代理

与这些孩子的家人交谈之后发现，由于孩子的父母都在外工作，所以这些孩子整

天都呆在一家私人学校。因此，社区医疗代理又去找学校管理者谈话。他们查看

了提供给这些孩子的食品数量和种类，发现它们并没有达到那个年龄层儿童的日

常要求。这并不是学校忽略了孩子，而是他们缺少重要信息。这次干预也促成了

基层医疗机构与学校之间的联合项目。现在，孩子们不会再营养不良了。

Eneida Bernardo女士的采访（2）

提供提供提供提供恢复恢复恢复恢复与与与与照顾的照顾的照顾的照顾的环境环境环境环境

治疗项目主要关注于改善组织技术问题，而医疗保健机构需要超出这一界

线，进而强调医疗保健质量的经验方面。医疗系统必须以人为本而非以系统为中

心，这样才能理解加拿大以人为本医疗协会Vaughan Glover医生的话。（37）以

人为本的一个具体表现就是，在恢复与照顾的环境中提供医疗保健。

物理空间的设计元素可以对治疗过程产生重要影响。体贴而又以人为本的机

构设计不但融合了效率、功能性、整洁性、有序性和舒适性，还便于使用。医疗

保健环境应当采光好，通风好，装饰明快并易于寻找，这不但会减轻焦虑，还会

促进积极心态。机构的计划与设计还应当结合社区建议，这可确保真正遵循以人

71

为本的参与原则。

案例19，新西兰的医院设计以人为本

Waitakere医院是新西兰首家获得“绿丝带奖”殊荣的生态医院。该院的新建筑

旨在加强物理环境与患者治疗之间的联系。这一环境舒适的医院的设计有赖于本

地社区、Waitemata地区健康会、Waitakere市议会与保护生态平衡的设计顾问之

间的合作，这为本地医疗保健机构与社区合作创建便利用户的医院提供了一个好

的榜样。医院设计的社区咨询发现，本地社区希望医院能够强调健康，与自然环

境相联系，并发展适合家庭的空间。

该医院高效用能，避免浪费，进行再循环，尽量使用自然光，利用可持续且

环保的材料，并节约用水。其他特征还包括：

� 强调以人及家庭为中心；

� 尊重多文化差异，并涵盖来自所有文化的人们；

� 为残疾人消除物理障碍；

� 关注于治疗艺术；

� 花园；

� 精神信仰（新西兰的土著居民毛利人在医院启用时送上祝福，而医院内

部和外部都设有毛利人的精神圣地）。（38）

改善医疗机构的物理设计仅仅是医疗组织应用以人为本医疗保健的一方面。

以人为本医疗保健环境的创建还包括很多创造及创新的示例。会员制组织

Planetree与医院及医疗保健中心合作开发恢复环境下的以患者为中心之保健。它

相信，为工作人员创建恢复环境与为患者创建一样重要。非常规的设计不但温暖

如家，还突出了用户而不仅仅重视技术。阻碍患者控制力与隐私并妨碍家庭参与

的建筑障碍已被排除。（39）Planetree附属医院使用视觉艺术、音乐与诸如保健

按摩或芳香疗法一类的辅助干预来帮助提高医疗保健机构中的舒适度。31项研究

的综审显示，音乐能够减轻疼痛程度，并减弱对止痛片的需求。（40）

案例20，医院环境导航

“寻路”是从一点到另一点。在医院中，由于走廊复杂而很多科室看起来又相

似，寻路对于患者而言异常困难。这不仅使医院不同服务区域的导航令人迷惑，

72

同时还增加了寻求保健的压力。

新西兰Waitakere医院的寻路项目旨在发现服务导航的障碍，并开发适合于患

者与访客的寻路计划。

根据患者与人员的反馈，寻路障碍包括视觉混乱、标志不协调、缺少清楚的

位置图、以及科室名称前后不一致。在发展寻路计划的过程中，医院再次询问社

区的意见。合作开发的计划包括：

� 语言一致（每个部门仅有一个名称）；

� 颜色使用一致（临床区域一种颜色，非临床区域一种颜色）；

� 与文化相关的建筑细节；

� 用于指路或参考点的视觉路标；

� 图示与标志指示（适用于所有文化程度的人）；

� 视觉提示一致（每个入口使用同样指示）。

其他寻路计划包括减少标识数量，并在建筑中使用主题与图标作为视觉指

示。病房根据奥克兰的海滩命名，因此病房的标志以海滩图标为特征，而室内颜

色则反映灌木和人群。

该医院的问讯处很好找。每个问讯处都同时用毛利语与英语标注科室名称，

还有作为视觉指示的海滩图标以及独特颜色。社区对此做出正面肯定，并指出寻

路计划十分有效，使在医院中的寻路变得简单。（41）

美国夏普科罗拉多医院与医疗保健中心采用自己雇员设计的项目，旨在使夏

普成为接受保健的最佳地点。该项目包括：保健伙伴项目、患者信息驱动、音乐

与艺术、志愿者培养、保健按摩、恢复接触与临床芳香疗法，这些对整体恢复经

历都有益处。夏普的首席执行官Marcia Hall声称，“我现在找到一条能够‘穿过荒

野’并能真正造就不同的道路了,这个不同不但是对我们的患者及其家庭而言，对

我们的团队成员、医生、义工、董事会成员及邻院也是如此。因为人们并不是数

字、疾病、保险计划、臂带、器官、监测、过程或病房号码；因为传统的医院在

治病时并不促进恢复或健康或康复或舒适度；因为这是正确的，有理的，简便的，

也因为时机到了。”（42）

医疗保健机构的社会环境设计也可以促进治疗。实现这一目标的方法是支持

人们寻求医疗保健。在临床环境之中，医疗保健机构可以包括住院患者与门诊患

者机构的支持小组服务。由于大多数患者住院时间短，住院患者支持小组倾向以

73

成员为中心。这些小组可以提供简单的心理支持，传播信息并筛选那些可能从强

化咨询中受益的个人。而另一方面，门诊患者小组则能够定期安排，包括集体治

疗环节或结构性课程，教授其他小组成员和受训辅导者有用的医疗管理技能和心

理支持。（25）在开发支持小组服务过程中，医疗组织中的管理者应当对与所服

务人群有关的社会文化问题（比如语言能力）更为敏感。

案例21，帮助我的是支持小组

John Lin是生活在旧金山的一位美籍华人，他在2002年被诊断出前列腺癌。

“支持小组帮助了我。每个小组负责一种癌症。我就是从小组中获得相关的治疗

选择，而这些信息是无法从书中获得的，因为书中的信息往往有些过时且太泛泛。

支持小组的成员会告诉我不同治疗的优势与劣势，他们还跟我讲解化疗与其他疗

法。这些小组非常有用，它们拥有大量的人力与资源，并且组织良好。”

然而，语言却是一种障碍。“如果有支持小组用普通话交流，那就更好了，

这样我就可以提出更多问题，并且更容易理解那些答案。但是，现在我必须付出

更多的努力才能了解目前的情况和我所需要做的事情。”

中国皮肤癌与前列腺癌的幸存者 John Lin （4）

支持小组所提供的安慰与指导并不仅限于寻求保健的个人，还面向他们的家

庭。萨摩亚的一位宫颈癌幸存者Torise F. Saifoloi说，“我们确实需要帮助那些癌

症患者、幸存者、家庭成员与医疗提供者，并将他们聚集起来。他们所承受的压

力太大了。”（4）

支持保健的协调与连续性支持保健的协调与连续性支持保健的协调与连续性支持保健的协调与连续性

分散保健不但为患者带来不便，还损害了保健的质量与有效性。有效且高效

的系统需要协调保健并安排服务以满足患者的需求。不同医疗保健学科之间的合

作与伙伴关系可以以互补的方式发展不同执业者的能力，改善保健的整体质量，

并减少服务之间的断层与重复。合作还有利于确保医疗执业者之间的平稳过渡。

协调性保健的支持与促进战略包括：通过诸如明信片、信件或电话等通知方

式提醒患者某种具体干预活动（43）；适当安排约见以满足患者的需求与委托；

医疗机构的公共通告与标志；患者持有的医疗记录；出院与转诊安排的协议。

74

促进多学科医疗保健能够促进保健的连续性与临床协议的实施，加强医疗执

业者之间的沟通，鼓励学科之间的知识共享，并促进伙伴关系意识。(44, 45)

有效的多学科团队为所有相关医疗执业者描述了其角色、职责与明确目标。

它们不但促进所有成员的高级别参与，还鼓励团队解决问题，即使意见不同时也

促进尊重与沟通。通过工作站与会议来创建团队，以合作与沟通技能进行培训，

创建更小团队，每个职业的详细工作描述，沟通礼仪（46）——这些战略计划为

创建成功的多学科团队做出了贡献。

马来西亚的政府医院采用一站式就医。在任何给定日期，医院安排多个学科

的医学专家来会诊。需要多个专家诊治的患者只需要来医院一次就可以解决所有

问题，这将医院门诊患者部门的就诊时间减少到最少。（23）

案例22，新西兰改善多学科关系

2001年，在新西兰Waitakere医院的妇产科服务中，助产士（他们是完全独立

的执业者）与医生之间发生了专业冲突，主要是因为他们之间存在理念差异。该

冲突不断扩大，医院管理层都出面调解，但是这已经到了业专业之间的系完全崩

溃的危机关头。这一情况造成了多种后果：三个新生儿死亡、一位产科医生停职、

职员士气低落、职员级别低下以及机构关闭。

消除冲突的干预始于外请辅导者带领的一个互动培训班。该培训班为期一

天，强制参与，共有65名参与者，包括医疗执业者（助产士、产科医生、麻醉师

与儿科医生）与顾客代表。培训班利用角色扮演来引发有关该冲突的讨论。与会

者可以进行相反角色扮演，进而了解其他同事的观点。

研讨会成功之后是每月一次的多学科论坛，它由助产士、新西兰助产士学院

代表、医疗执业者、助产士管理者与教育者、消费者代表、毛利人与太平洋岛民

代表组成。Waitakere妇科论坛的目的是产生学科之间的信任与相互尊重，创建共

同目标，并明确说明妇科服务部门所有医疗执业者的角色与职责。助产士专家还

受聘来强调质量问题。

这些干预活动逐渐建立了学科间的信任，还完全改变了工作关系。成果包括：

减少患者对产科服务单位的抱怨，提高患者的满意度，并改善临床结果（剖腹产

比率减少30%）。（47）

75

培养基于价值观的领导力培养基于价值观的领导力培养基于价值观的领导力培养基于价值观的领导力

“医院中的以患者为中心并不仅仅是良好实践或创新项目的总和，而是制度

文化的一个基本特征。”

“通过患者的眼睛：理解并促进以患者为中心保健” 第十章

作者 Margaret Gerteis和Marc J. Roberts

Picker研究所的作者们在重审了几千份患者调查的结果之后，得出了三项观

察结论：

1、医院的“以患者为中心”是其整体文化、使命与系统设计的固有部分；

2、某些环境更有助于以患者为中心保健；

3、最重要的是，不论环境如何，管理对于表现至关重要。（25）

这些观察突出了制度领导在培养以人为本方式价值观方面的观点。在实施以

人为本医疗保健方面成功的医疗组织超越了正式使命和愿景声明或官方言辞；它

们的领导者明确说明且塑造以人为本，并启发其职员接受这一概念。

对于以人为本医疗保健而言，医疗组织中的领导力是最为本质的。改善组织

之间医疗保健的质量需要创建医疗保健环境的领导力。这一环境由管理者与医疗

执业者之间的良好关系来确定特征。在此环境下，合作是标准，所有医疗执业者

与人员都得到尊重与重视。要想做到真正的以人为本，领导者应当获得并维持对

职员与同事的尊重，支持保健实践，促进并培养多学科伙伴关系和团队工作，鼓

励开放性沟通，并培养信任关系。他们所吸收和保留人员的价值观必须与整体使

命一致。他们需要监督医疗保健服务提供系统中的连续改善，并尽其所能来展示

以人为本。这不仅包括扩展医疗保健成员个人的参与方式，还包括允许他们指导

政策与项目发展。领导技能的加强方式包括：领导力发展项目、职业间领导力团

队，和持续性能力培养。

案例23，以领导力改变文化

美国康涅狄格州的斯坦福德医院选择与Planetree合作来应用以人为本的方

式，后者是一家促进医院与医疗保健机构中以患者为中心保健的非营利性组织。

医院的首席执行官承认，向以人为本模式的转变需要文化改变，而文化改变又需

要全组织的接受。

76

他所推崇的一项关键战略是优先职员的教育与参与。2005年，超过2000名医

院雇员参与了以人为本保健的撤销。所有新雇员都要进行初任培训，并且首先学

习医院的以人为本理念与战略计划。这有利于医院人员团结并参与医院的使命。

以人为本方式实施两年后，Stamford医院的雇员满意度从2003年的33%增加

至60%，而同期间的患者满意度则从40%增加至58%。（42）

77

领域领域领域领域4，，，，支持性和人道主义的医疗保健系统支持性和人道主义的医疗保健系统支持性和人道主义的医疗保健系统支持性和人道主义的医疗保健系统

“适用于家庭与患者的通常也适用于医

疗保健系统。对于所有相关人员而言，以家庭为中心保健总是必胜的建议。”

以家庭为中心保健研究所

主席兼首席执行官Beverley Johnson

根据2000年《世界卫生报告》，医疗系统包括“主要目的为促进、恢复或维

护健康的所有行动”。这并不仅仅包括医疗服务的提供，还包括政策、立法、融

资机制、资源分配、教育与信息的传播战略、标准与能力、以及其他组成医疗保

健服务管理的行动。医疗系统具有3个基本目标：

� 改善所服务人群的健康；

� 回应人们的期望，并待之以尊重；

� 为疾病治疗成本提供财政保护。(54)

在多数国家中，政府是其人民健康的管家。管家意味着尽量创建最好且最公

平的医疗系统。在以人为本的医疗系统中，人民的健康必须放在第一位。正如加

拿大以人为本医疗协会的Vaughan Glover医生所说的，“医疗保健的以系统为中心

和以患者为中心的愿景之间存在巨大差异。在以人为本的系统中，个人的医疗需

求才是当仁不让的基础。”(48)在特殊情况下，也存在例外，如保障公共卫生，

保护社会大多数人的医疗与健康。

确保可获得性与公平性确保可获得性与公平性确保可获得性与公平性确保可获得性与公平性

以人为本医疗保健系统的主要作用是确保所有人口都可以公平地获得医疗

保健。但是，由于成果的不公平分配，早已享受良好健康的人会得到更多，而反

之则更少，这就使不公平状况更加严重。这样的话，即使大众普遍健康得到保护

或改善，这种状况也不能令人满意。因此，医疗系统还有责任减轻不公平状况。

78

当不公平状况由干预可解决的情况引起时，卫生系统有责任通过优先改善情况较

差患者的健康来减缓这些不公平性。（49）

案例24，不丹的国民幸福总值政策框架

“国民幸福总值”这一术语由不丹国王Jigme Singye Wangchuck陛下首先提

出。它植根于佛教理念：生命的最终目的就是内心幸福。不丹是一个佛教国家，

因此不丹国王认为自己有责任以国民幸福而非抽象的经济指标（例如国民生产总

值）来定义发展。

Dasho Meghraj Gurung部长将不丹哲学概括为，“国民幸福总值这一思想结合

了不丹的发展目标与幸福追求。也就是说，该思想反映了不丹对人们生活目的的

愿景——那就是将个人的自我培养置于国家发展目标的中心，并作为整个不丹社

会与所有相关个人的主要重点。”

国民幸福总值是以人为发展中心的原则，该原则一直是健康与教育服务的驱

动力。不丹对其国民的承诺也反映在医疗保健的服务之中。在不丹，有一些显而

易见的积极因素正在推动提供以人为本医疗保健，包括：精神性和宗教在患者与

医疗执业者健康中的作用；综合性康复实践；将道德、心理学与社会学结合到医

疗执业者的教育中；综合性学校医疗项目；传统医药促进；基层医疗机构与医院

中患者对保健服务的高满意度；人力资源的公平分配；政府对医疗系统的高投资。

（5O）

在医疗系统层面上，确保可获得性与公平性的第一步就是保护大众获得健康

的权利，这主要是通过明确表达国家对立法与政策中以人为本医疗保健的承诺。

1978年的阿木阿图宣言将初级医疗保健描述为以人为本医疗系统的奠基石。

初级医疗保健的界定原则是，人们有权利也有义务以个人和集体方式参与其医疗

保健的计划与实施。另一条界定原则是，医疗是社会经济发展的必要组成部分。

这些组成了以人为本医疗保健的核心价值观。

如果初级医疗保健得到较好实施，它就能改善医疗的公平性与结果。（51）

全球越来越多的人呼吁加强初级医疗保健与家庭医学。（52，53）在亚太地区，

以人为本方式的应用要求医疗系统必须重新审视初级医疗保健在改善可获得性

与公平性中的关键作用。

79

案例25，老挝人民民主共和国加强初级医疗保健

老挝人民民主共和国边远的沙耶武里省自1991年以来就一直实施一项综合

性远程管理初级医疗保健项目。该项目分阶段实施，主要行动包括：加强本地管

理技能；开发扩展性项目；整合初级医疗保健机构与其他服务；将初级医疗保健

服务提供范围扩展至边远地区；为区级医院提供设备；改善药品分配；通过职位

描述与监督来加强医疗执业者的技能基础；纳入乡村医疗志愿者与传统助产士；

并创建评估机制。而结果则包括：改善初级医疗保健的社区可获得性，并降低婴

儿、儿童和产妇死亡率。(54)

阻止人们及时获得医疗保健的最主要障碍之一是经济障碍，因此创建有效的

医疗保健筹资是医疗保健系统的重要任务。随着医疗保健越来越多地参与全球经

济，亚太地区的众多医疗保健也变得愈加私有化。然而，多个发达国家的经验显

示：市场驱动医疗保健在确保公平可获得性过程中存在缺陷。以人为本医疗保健

应当具备一项医疗服务现金支付的均衡政策，以便于阻止不必要的就诊，并减轻

退化负担。人们应当主动扩展预付方案，因为它不但分散了财政风险，还减轻了

灾难性医疗保健花费的影响。同时，政府也应当控制私营与志愿部门的资源，以

便于实现更好的医疗系统表现，同时避免私营市场的失误。（49）

案例26，中国20世纪80年代与90年代的经济改革及卫生筹资

中国早期的医疗成果与改善乡村大众基本生活状况及创建三级医疗系统有

关，这最初从乡村开始，然后扩展到城镇，之后再至城市。这一医疗系统强调预

防（通常是通过社区行动）和可获得的初级医疗保健（由“赤脚”或乡村医生提供）。

合作医疗系统（CMS）确保医疗保健的财政障碍能够最小化。几乎所有城市居

民都具有工作相关医疗保险，而CMS还覆盖85%的乡村居民。中国的乡村医疗保

健系统与改善卫生状况的成就已经得到国际认可。

然而，结构性经济的改变对医疗保健带来意料之外的后果，这些改变包括：

公共部门财政的权利下放至下级政府；管理责任分散至个人成本中心；国有企业

改革。在1986至1993年之间，政府医疗花费比例从36%减少至16%。1993年，城

市地区平均医疗花费（公共与私有）估计是乡村地区的四倍。此外，在医疗花费

在公共资金中所占的份额上，乡村地区也比城市地区少很多。

自从2000以来，中国政府一直为乡村医疗与城市初级医疗保健积极引进医疗

80

筹资改革以改变现状。（55）

案例27，蒙古与泰国的以人为本卫生筹资

蒙古于1994年引入了一项社会医疗保险方案。在其后两年内，该方案涵盖了

95%的人口。政府资助低收入人群与弱势人群，雇主也需要为雇员交付保险费用。

尽管这个保险方案如今已经不再普遍适用，但它仍然涵盖78%的人口。（56）

泰国于2001年引入了30泰铢医疗政策，并为所有泰国人提供普遍医疗保险。

每次就诊人们只需向医疗保健机构支付30泰铢，政府将贴补其余的花费。这一基

础原则被总结为ESQUA（公平、社会责任、质量、普遍适用、可获得性）。（57）

为医疗中的能力与可支付性创建标准为医疗中的能力与可支付性创建标准为医疗中的能力与可支付性创建标准为医疗中的能力与可支付性创建标准

医疗系统中的总管职能包括通过法规、标准设定、收集并使用信息来发挥影

响。国际级别的总管意味着影响全球研究与生产来实现医疗目标。此外，它还意

味着提供实证基础来指导国家转向以人为本的模式，并改善其医疗系统的绩效。

确保公共卫生与安全的重要措施是通过所有医疗执业者的注册与教育及医

疗执业标准的创建来规范职业标准。注册可以影响临床实践转向以人为本，这主

要通过要求医疗执业者遵守促进患者自主性及尊重人们选择的道德规范，并遵照

良好实践的标准。医疗注册要求与立法的趋势都倾向通过知情同意、风险披露与

尊重患者制定决策来保护患者的自主性。为确保医疗执业者保持并更新自己的知

识与技能，在获得执照和更新执照的时候，医疗职业者需要持续参与专业拓展活

动。

医疗部门绩效数据的公共报告是一个重要工具，可用来改善国家及本地政府

机构、医疗保健机构、医疗保险公司和医疗保健机构具体服务等方面的可说明性。

特别是，医疗保健比较数据的发布能够促进服务质量的改善。在几个西方国家中，

公共报告是医疗部门绩效的必要部分，这些国家创建了多个项目与组织来评估医

院、医疗执业者与医疗保险计划的绩效。在亚太地区，加强公共责任性的方式包

括：强制性的绩效公共报告、根据用户需要来修改报告、扩大所收集数据的范围、

适当的风险调整、聚焦于医疗保健机构而非执业者个人的报告、促进绩效数据的

公共意识、为向公众发布该类数据做准备、以及鼓励质量改善。

作为公众健康的总管，医疗保健系统有责任对新信息与技术的潜在医疗应用

81

进行系统化评估。医疗保健系统还需要通过评估对指导方针及建议的开发进行监

督。

医疗技术是一个不断发展的行业。它不断出现新发展，且速度极快，其进步

还为公共卫生带来实质改善。然而，技术的发展也为医疗保健带来挑战。越来越

多的人担心对技术的关注使整体保健的提供变得困难。技术发展与应用（特别是

过度应用）的高成本也引起问题，并对医疗保健的整体成本造成主要影响。

旨在测定新技术效力的卫生技术评估程序已经开发出来，为决策提供医疗开

支的信息。这些评估不仅要考虑成本效益，还要考虑它们对优质医疗与生活质量

的潜在贡献。

以人为本医疗保健的医学及公共卫生研究多数在发达或西方国家进行，而亚

太地区的以人为本医疗保健实证基础急待扩展。特别是，干预活动的开发与测试

也多在在西方进行，因此亚太地区必须先对这些干预活动进行本地测试，然后再

大范围实施。

该研究与指导方针的发展都需要筹资。指导方针不但促进保健的人文关怀与

医疗的公平性，还适用于文化及社会环境。特别是，要更多研究：在患者与医疗

执业者之间建立信任的干预活动、消费者参与医疗系统发展的方法、为医疗执业

者开发并传授课程的创新战略计划、确保保健连续性的机制、提高保健质量的组

织激励机制、新的保健模式、综合性初级医疗保健、医疗技术的适当应用、以及

医疗保健筹资方法。

案例28，美国与英国的卫生部门绩效报告

在美国与英国，医疗部门绩效的报告是医疗系统管理不可或缺的一部分。自

20世纪80年代以来，医院绩效数据的公共报告在美国一直占有重要位置，它与业

务部门一起改善医疗保健质量，进而降低成本。除了医院绩效之外，还有关于医

疗保险计划与个人医生的比较数据。人们还创建了多个项目与组织来评估医疗保

健质量并报告有关研究发现，包括国家质量保障委员会、太平洋医疗商业集团

（Pacific Business Group on Health）、国家质量论坛、飞跃集团（Leapfrog Group）、

HealthGrades公司、医疗保险与医疗救助服务中心、以及医疗计划消费者评估。

英国医疗部门绩效的公共报告自1998年才生效，同时引入的还有绩效评估框

架（PAF）。在此之前，公共报告的渠道很有限。此外，报告本身就很低调，信

82

息多是提供给管理者而非社区。而如今，PAF已经是国家卫生服务不可或缺的一

部分。其他公共报告项目包括：政府医院评估、良好医院指南（私营项目）与国

家卫生服务调查。

两国的经验显示：

� 医疗部门绩效的公共报告对于改善可说明性而言十分重要；

� 在美国，消费者使用数据来指导医疗保健决策制定，而互动网站则用于

使公共报告更便于消费者访问；

两国都有针对质量报告卡提供者的激励机制。然而，英国的激励方式是更大

的自主性，而美国的激励则以经济形式出现。（58）

以以以以社区社区社区社区为单位为单位为单位为单位，，，，参与参与参与参与系统开展系统开展系统开展系统开展

以参与促进医疗保健系统发展是以人为本保健的基础元素，这一点虽然常被

提及，但是国家级的现实示例却很少见。然而，马来西亚在这一方面就做出了极

好的榜样（见案例29）。最近，英国国家卫生服务发布的白皮书也凸显了社区参

与在国家医疗系统改革中的重要性。

案例29，马来西亚为社区参与医疗保健系统的发展提供渠道

马来西亚医疗保健系统为社区反馈创建了良好的渠道，这包括：患者满意度

调查，意见箱，和卫生部长、卫生局长及总理办公室公共投诉局的联系方式（电

邮、电话与口头）。

视投诉的严重性不同，规定采取不同的回应与调查方式，例如在医院或者科

室建立一个独立或内部调查委员会，或者提交法庭。

卫生部医院系统的考察委员会和医疗中心的顾问小组是由社区成员组成的，

这为社区参与和监督医疗系统下属的医疗机构提供了机会。（23）

从最高层从最高层从最高层从最高层领导领导领导领导入手入手入手入手，，，，促进促进促进促进符合符合符合符合价值价值价值价值标准标准标准标准的的的的医疗服务医疗服务医疗服务医疗服务

“为了预防并控制这样的痛苦，我们必须超越化整为零的思维。我相信，在

这一点上，现代医学需要采用一种更为综合且整体的方式。

83

几个世纪以前，柏拉图曾说过，“不能只治疗局部，而不考虑整体”

几个世纪之后，世界卫生组织在其1948年组织法中认可了这一原则。它将健

康定义为“体格，精神与社会之完全健康状态。”。

因此，现在正是我们重新定义医疗系统的机会，这样它才能够提供21世纪所

急需的平衡及联通性。”

威尔士亲王

最终，医疗系统最高级别的以人为本保健的领导力将决定医疗保健转变的速

度。当今最佳的国家示例或许是英国的国家卫生服务部（见案例30）。它向以人

为本保健发展的推动力就是同时推进由上至下和由下至上的力量。转变过程的动

量来自本国最高领导者，但是，医疗系统改变的方向则由大众通过全国咨询与成

立国民顾问委员会来指引。这体现了以人为本的真正本质，并指出拥有各个级别

拥护者对于促进以人为本保健价值观的重要性。

案例30，英国：社区意见指导国家医疗系统改革

在2006年一份划时代出版物中，英国卫生部报告了医疗保健改革全国咨询的

结果。

公共咨询在2005年与2006年共吸引了14万余人，并在2006年底的千人高峰会

议上达到顶点。此外，卫生部与一个十人顾问小组合作，贯穿了公共参与全过程。

其成果便是白皮书“我们的健康，我们的保健，我们做主”，它为整个系统向以人

为本保健转化制定了蓝图。

英国的卫生大臣Patricia Hewitt列举了该文件中规划改变的预期结果：

� 帮助人们保持健康与独立；

� 人们将得到的真正选择权并获得更多医疗与社会关怀；

� 将会为社区与家庭安全且有效地提供更多服务；

� 服务将进行整合，并围绕个人而非服务提供者的需求来创建，进而促进

独立与选择；

� 可获得性与保健中长期存在的不公平性将得到解决。（59）

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90

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以后的路怎么走以后的路怎么走以后的路怎么走以后的路怎么走？？？？

在本书第一章提到的三位女性中，如今仅有

两位存活。居住于太平洋岛屿的Silei由于诊断与治疗都有所延迟，今年早些时候

因为乳腺癌转移而去世。她的经历证实，在这个逐渐全球化的世界中，医疗差异

依然存在。

Helen与Le战胜了癌症，这两位女性都因这一医疗经历而有所改变，只是方

向恰恰相反。Helen的乳腺癌诊断与治疗经历赋予她生命的使命与意义。如今，

她是一位乳腺癌协会的积极倡导者，不但促进乳房X线照片与乳房自我检查，还

帮助指导其他女性了解和管理乳腺癌的治疗过程。而另一方面，Le却患上了抑郁

症与功能障碍。这不仅是由于她受到疾病的困扰与打击，也是由于缺乏支持她的

人。虽然她治愈了疾病，却没有治愈心灵。

Silei、Helen与Le都是来自本区域的真实例子。尽管医学知识与生物技术都

有所发展及普遍，并取得了显著的进步，但是她们的故事却凸显了我们目前医疗

保健系统中存在的缺陷。因此，亚太地区的挑战是如何系统化纠正医疗保健，令

医疗结果得到更好的管理并变得更加和谐，而该地区的人们则可以获得支持，进

而获得最好的健康。本书证明，实现这一目的的方法就是将医疗保健重新定向为

以人为本。

正如本书所描述的一些示例，医疗机构、社区、甚至某些国家都已经开始应

用以人为本的方式，尽管多数只是零星的应用。迄今为止，仅有几个国家明确发

布以人为本保健的国家愿景与战略计划。然而，世卫组织在亚太地区的成员国却

越来越关注以人为本的医疗保健，这些国家在正式会议上也表达了自己越来越浓

厚的兴趣。因此，世卫组织发展了“以人为本保健项目”，并为以人为本医疗保健

制定了政策框架。(1,2)

改变医疗保健的文化是一项困难的挑战，但是在面对持续性医疗差异时，它

却是一项不可避免的任务。它需要的不仅仅是改革，还有转变。改革暗示着改变

92

现存的系统，但是我们现在所需的不是抛弃旧的方法与视角，而是以其作为基础

来进行扩展，并引进新的方式，后者为改变医疗保健的整体视图提供了适当反应。

转变意味着将医疗保健带入下一个层面。

将医疗保健系统转变为以人为本的系统既是一个目标，也是一个过程：它既

是一个目的地，也是通往更好健康的旅程。我们现在所需要的是：首先，将政策

与行动的共同愿景与框架传播给该地区的所有利益相关者；其次，四大主要参与

者——用户代表、医疗专业人员、医疗机构与卫生部门——都必须拥护对该地区

转换过程的多方面承诺；再次，我们必须扩展咨询过程，并本着真正的以人为本

精神，倾听亚太地区各个社区的意见，以便于设计通往以人为本的详细路线图。

英国的经验就可以为此提供指导；第四，不论是在个人化临床机构中还是在基于

人群的公共卫生中，我们必须实施路线图中的战略计划，并将各个级别的意图转

化为行动。这包括在我们的组织与项目内应用以人为本的方式；最后，我们必须

认真监督进展，从过往错误中学习经验教训，并将其用于优化医疗保健的过程。

通过协调精神与身体、人与系统，我们能够恢复医疗保健中的平衡；通过将

人们作为保健的中心，我们可以实现“人人享有健康，人人参与健康”的愿景。

让我们今天就开始行动吧！每个个人、单位、组织与国家必须决定如何发展

这一项目。正如之前章节所显示的，原则是清楚明确的，即使执行原则的行动因

背景不同而各异。适合于所有情况的一种解决方法既是不可能也是不现实的。但

是，原则必须适用于我们医疗系统的每种情况。

我们只要向着以人为本医疗保健这一共同愿景携手工作，就能够实现我们的

目标——用圣雄甘地的话说，“改变世界，从我开始。”

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93

致谢致谢致谢致谢

作者作者作者作者

感谢本书主要作者Annette David博士，以及提供技术材料的Vivian Lin教授、Sally

Fawkes女士与Carolyn Poljski女士。

撰稿人撰稿人撰稿人撰稿人

感谢澳大利亚La Trobe大学Cochrance消费者与交流审查组织提供的宝贵信息，感

谢为本书提供引用资料的多个个人与组织，还有不丹、韩国、马来西亚与泰国利

益相关利益者咨询组织的参与者。

校审人校审人校审人校审人

感谢来自“以人为中心保健项目”顾问团成员的评价与建议，即Maimunah Hamid

博士、Tomonori Hagesawa博士、Alfred Loh博士、Don Matheson博士、Phua Kai

Hong博士、Alberto Romualdez博士、Anuwat Supachutikul与Naruo Uehara博士，

以及来自WHO东南亚地区办公室的Sultana Khanum博士；同时感谢WHO西太平

洋地区办公室的官员和核心技术人员，即Hendrik Bekedam博士、Richard Nesbit

博士、Ezekiel Nukuro博士、Soe Nyunt-U博士、Dean Shuey博士、Ah Sian Tee博

士、Raul Thomas先生与王向 博士。

编辑人员与出版团队编辑人员与出版团队编辑人员与出版团队编辑人员与出版团队

感谢Peter Cordingley、James Hutchison、Marc Lerner和Charles Raby所提供的编辑

和出版意见及支持。

监督与协调人员监督与协调人员监督与协调人员监督与协调人员

感谢Linda Milan博士、Mimi Paulino女士与WHO西太平洋地区办公室为“以人为

本话医疗”（包括本书的出版）所做出的监督与协调工作。

摄影摄影摄影摄影

感谢提供封面与26页图片的Jules Dacanay、62页图片的Allan Esquillon、x-l、2、

4、8、12、21、24、25、35、38、45、86-87及88页图片的WHO西太平洋地区办

公室，和42、43、52及73页图片的菲律宾圣卢克医疗中心。

经济支持经济支持经济支持经济支持

感谢日本政府通过技术转化项目所提供的经济支持。

94

亚太地区的社会经济和公共卫生所取得的进步让人们超越了对疾病预防和

治疗的一般看法，进而开始关注医疗质量。

《医疗保健，以人为本：和谐身心，和谐人与系统》吹响了 21世纪医疗保健和医疗系统巨大变革的号角。医疗质量在世界卫生组织东南亚和西太平洋区域

的重要性日渐加强，2007年 9 月世卫组织成员国签署了以人为本医疗保健的政策框架。

将医疗保健的转变为更加整体的、以人为本的模式需要具体的政策改革和干

预措施。地方及国家领导人和决策制定者需要与所有利益相关者的协商来明确具

体的政策和措施。引导公众参与讨论是鼓励医患对话的第一步，这是本书的宗旨。

该书由世卫组织西太平洋地区主任尾身茂博士策划。尾身茂博士认为，医疗

保健应该以人为本。在访问世卫组织成员国、对话各国卫生官员和专家的过程中，

尾身茂博士发现很多同行都和他有着共同的梦想，因此深受鼓舞。2003年 9月，他作出了一个里程碑性质的发言：寻求整体化医疗保健并“用心行医”的的时代已经来临。