Castleman 病的诊断与治疗李杰平

第三军医大学新桥医院血液科 全军血液病中心

病例特点• 患者，男性， 33 岁，四川岳池县人，农民。• 皮肤黄染 11 月，腹胀痛 2 月，发热 1 月。于 2013 年 2 月 21 日入院。• 查体：消瘦体型，营养差，巩膜黄染，全身皮肤黏膜重度黄染，颈部、腋窝、腹股沟可扪及数枚肿大淋巴结，右腋窝最大约

3×2.5cm ，脾肋下约 5cm ，双下肢轻度浮肿。

病例特点• 患者 2012 年 3 月因皮肤黄染、乏力、厌油，伴随腹胀不适、尿黄，无恶心、呕吐、发热、盗汗、胸闷、心悸等不适，就诊于岳池县人民医院，查血常规：正常。肝功能异常（未见具体报告），腹部超声：肝大、脾大（病人自述，未见报告），考虑肝硬化（早期）。给予治疗后肝功转氨酶、胆红素继续上升（具体治疗及用药不详）， 遂到北碚红十字医院给予中药治疗 6 个月后，患者自觉乏力、巩膜黄染症状好转，肝功能基本正常，超声提示：肝脾大小未见异常（以上均未见报告）。

病例特点• 2012 年 10 月患者因“痔疮”出血再次就诊岳池县医院，查肝功： ALT 170iu/L 、 AST133iu/L ， TBIL

49.1umol/L ， ALP 2649iu/L 。腹部超声：脾大（脾厚56mm ），上腹部淋巴结肿大。 12 月 4 日复查肝功：ALT 193iu/L 、 AST215iu/L ， TBIL 49.1umol/L ， ALP 2649iu/L 。腹部超声：肝大（右肝斜径 161mm ）、脾大（脾厚 56mm ），腹腔淋巴结肿大，少量腹水。患者多次因腹部胀痛在岳池中医院住院治疗，查肝功异常、腹部超声：肝脾大。予以相应治疗（具体用药不详）效果欠佳，症状缓解不明显。

病例特点• 2013-1-14 患者因间断发热、盗汗、体重明显下降在西南医院感染科住院治疗，肝功： ALT 198IU/L 、 AST 239IU/L 、 GGT 576IU/L 、 ALP 3166IU/L 、 ALB

28.1g/l 、 TBIL 123.8umol/l 、 DBIL 89.3umol/l ；血脂： TG 4.06mol/l ，肝胆酸>4000ug/L ，铜蓝蛋白正常（ 47.6mg/d ）。血常规： WBC 2.93×109/L ， Hb114g/L ， PLT 189×109/L 。腹部 CT ：脾脏多发占位，肝内低密度影，胸腹腔多发淋巴结肿大，淋巴瘤可能性大，多个椎体骨质密度异常，不除外淋巴瘤浸润，肝硬化、少量腹水。慢性胆囊炎，胆囊结石。骨髓细胞形态学检查：骨髓增生明显活跃，粒系增生活跃，以晚幼粒居多，红系增生，以中晚幼红细胞增生为主，形态正常。淋巴细胞占 9% ，偶见异淋。 PET/CT ： 1 、右侧锁骨下、右侧胸壁、心包、肝胃间隙、腹膜后多个淋巴结肿大，PDG 摄取明显增高，考虑淋巴瘤可能。 2 、右肝 S8 段及脾脏多发低密度影，FDG 摄取明显增高，考虑淋巴瘤侵犯可能。 3 、颈 7 、腰 1 、胸骨柄及双侧髂骨未见骨质破坏， FDG 摄取明显增高，除外淋巴瘤侵犯。 4 、肝大、脾大。在 CT 引导下行脾脏穿刺活检：纤维组织增生伴血管扩张、充血。给予护肝、降酶、退黄等治疗后，症状缓解不明显， 2013 年 2 月 5 日复查肝功： ALT 94iu/L 、 AST 141IU/L 、 GGT 413iu/L 、 ALP 1620iu/L 、 ALB 28.3g/l 、 TBIL 215.4umol/L 、 DBIL 139.4umol/L 。

病例特点• 2013 年 2 月 21 日转入我科，行肝功检查 :ALT 371iu/L 、 AST

572iu/L 、 TBIL 209umol/L 、 DBIL 164.9umol/L 。腹部超声：肝大（肝右斜颈 13.5cm ），脾大（上下径 17cm ），浅表淋巴结彩超：双侧颈部（最大 1.2cm×0.7cm ）、双侧腋窝（最大 2.9cm×2.4cm ）。 2013-2-25 在美容科行右颈部淋巴结活检：提示淋巴组织增生。给予护肝、降酶、退黄等处理，患者黄疸、肝功仍然进一步加重。 2013-3-6 转普外科行右腋窝淋巴结活检，免疫组化： Bcl-2 （ - ）、 Bcl-6 （ - ）、 CD3局灶（ + ）、 CD5局灶（ + ）、 CD10 （ - ）、 CD20灶性（ + ）、CD21 （ - ）、 CD35局灶（ + ）、 CD30 （ - ）、 CD43 （ + ）、CyclinD1 （ - ）、 MUM-1 （ - ）、 Ki-67 25% 、 CD1a （ - ）、CD68局灶（ + ）、 ENA （ - ）、 S-100灶性（ + ）、 CD38局灶（ + ）、特殊染色： PAS 染色（ - ）。

病例特点• 辅助检查：• 2013-1-14 （西南医院）• 血常规： WBC 2.93×109/L ， Hb114g/L ， RBC

3.9×109/L ， PLT 189×109/L• 肝功： ALT 198IU/L 、 AST 239IU/L 、 GGT

576IU/L 、 ALP 3166 IU/L 、 ALB 28.1g/l 、 TBIL 123.8umol/l 、 DBIL 89.3umol/l

• 腹部 CT ：脾脏多发占位，肝内低密度影，胸腹腔多发淋巴结肿大，淋巴瘤可能性胆囊炎，胆囊结石。

病例特点• 骨髓细胞形态学：骨髓增生明显活跃，粒系增生活跃，以晚幼粒居多，红系增生，以中晚幼红细胞增生为主，形态正常。淋巴细胞占 9% ，偶见异淋。• PET/CT ： 1 、右侧锁骨下、右侧胸壁、心包、肝胃间隙、腹膜后多个淋巴结肿大， PDG 摄取明显增高，考虑淋巴瘤可能。 2 、右肝 S8 段及脾脏多发低密度影， FDG 摄取明显增高，考虑淋巴瘤侵犯可能。 3 、颈 7 、腰 1 、胸骨柄及双侧髂骨未见骨质破坏， FDG摄取明显增高，除外淋巴瘤侵犯。 4 、肝大、脾大。• 脾脏穿刺活检：纤维组织增生伴血管扩张、充血。

病例特点• 2013-2-21（我院）• 血常规：WBC 2.15×109/L，Hb92g/L，PLT127×109/L

• 肝功： ALT 371iu/L、AST 572IU/L、GGT 689iu/L、ALP 4093iu/L、ALB

30.1g/l、TBIL 209.4umol/L、DBIL 164.9umol/L、LDH 452iu/L

• 肾功+电解质：Ca++ 1.80mmol/l，K+ 3.18mmol/l，Na+130.1mmol/l，Cl-

92.2mmol/l，余正常。• 凝血六项：正常• 免疫球蛋白：IgG 6.73g/l，IgM 0.92g/l，IgA 1.07g/l，C3 1.05g/l，IgE

5iu/ml

• 尿常规：胆红素3+，比重1.015，其余阴性。

病例特点• TORCH 抗体：风疹病毒抗体 IGG （ + ），巨细胞病毒抗体 IGG （ + ），单纯疱疹病毒抗体 IGG （ + ）；• 肝炎十项：抗 -HBs 定量 915miu/ml ，余阴性。 EB 病毒抗体： EB-

IGG （ + ）余阴性。• 巨细胞病毒 DNA ： <1000 拷贝 /ml 。• 血沉： 11mm/h 。• 结核抗体：阴性。• 大便常规：正常。隐血试验：阴性。• HIV 及梅毒抗体：阴性。• 抗人球蛋白实验：阴性。• 肿瘤标志物： AFP 2.2ng/ml ， CEA 1.9ng/ml ， CA-199

2.2u/ml ， PSA-A 0.02ng/ml 。• 抗核抗体谱：线粒体 M2 弱阳性，余阴性。• 肝胆酸： 100ug/ml （ 0-2.7 ）• 乙肝 DNA 病毒： <500 拷贝 /ml

病例特点• 肺部CT：双肺未见明显实质病变，双腋窝淋巴结肿大，脾脏增大。• 腹部超声：肝左叶6.0cm，上下径8.4cm，右叶斜径13.5cm，肝脏断面增大，胆囊：轮

廓模糊，大小约6.7cm×2.0cm，壁增厚，结构不清晰，较厚处厚约0.9cm，胆囊腔显示不清楚；胆总管隐约可见，未见扩张。脾脏：脾厚6.0cm，上下径17.0cm，包膜完整，实质回声均质，未见占位。腹主动脉周围可见数个低回声结节，较大者大小1.53×1.0cm，意见：1、肝大；2、胆囊轮廓模糊，结构不清晰，建议进一步检查；3、脾大；4、腹膜后淋巴结肿大；5、胰、双肾未见异常。

• 浅表淋巴结超声：1、双侧颈部、腋窝淋巴结肿大（右侧腋窝最大• 约2.9cm×2.4cm，可见较丰富血流信号。2、腹股沟淋巴结肿大。• 腹部增强CT：1、肝右叶片状低密度影，性质待定，建议进一步检查；2、脾大，• 脾淋巴瘤可能；3、腹膜后多发肿大淋巴结（较大者直径1.5cm）。• 颈部淋巴结活检：淋巴组织增生。• 淋巴结印片：阴性。• 骨髓细胞学检查：未见异常细胞，增生性骨髓象。

• 淋巴瘤？• 恶性肿瘤？• Castleman病？• 反应性淋巴结增生？• 其他？

• 连续 2次活检均未见异常。• 还做不做活检？• 活检部位 , 活检能否成功？• 还是阴性怎么办？• 如何向病人交代？

• 继续降酶、• 退黄• 保肝• 对症

诊断 检查 治疗

腋窝淋巴结活检病理• 免疫组化： Bcl-2 （ - ）、 Bcl-6 （ - ）、 CD3局灶（ + ）、 CD5局灶（ + ）、 CD10 （ - ）、 CD20灶性（ + ）、 CD21 （ - ）、 CD35局灶（ + ）、 CD30 （ - ）、 CD43 （ + ）、 CyclinD1 （ - ）、 MUM-

1 （ - ）、 Ki-67 25% 、 CD1a （ - ）、 CD68局灶（ + ）、 ENA （ - ）、S-100灶性（ + ）、 CD38局灶（ + ）、特殊染色： PAS 染色（ - ）

治疗和疗效

诊 断Caleman 病，多中心型

R-CHOP方案， 2 疗程后 CR 。

Introduction• Castleman disease is a rare lymphoproliferative disorders.

• Castleman and Towne described a disease presenting as a

mediastinal mass resembling thymoma.

• “giant lymph node hyperplasia”, 巨大淋巴结增生• “lymph node hamartoma”, 淋巴结样错构瘤• “angiofollicular mediastinal lymph node hyperplasia”, 血管滤泡性淋巴样增生

• “angiomatous lymphoid hyperplasia”. 血管瘤性淋巴结样增生

Classification of Castleman disease

Pathogenesis

• Viral stimulation

• HIV-associated CD

• Role of IL-6

• Role of angiogenesis and vascular

endothelial growth factor (VEGF)

Pathology

透明血管型（ HV型） 浆细胞型（ PC型）

Pathology

混合型（ Mix型） 原始浆细胞变异型

Castleman disease Variants

Associated Conditions

• HIV-associated CD

• Kaposi sarcoma (KS) and CD

• Non-Hodgkin lymphoma

• POEMS syndrome

鉴别诊断• 血管免疫母细胞性淋巴结病• 血管免疫母细胞 T 细胞淋巴瘤• 滤泡淋巴瘤• 浆细胞瘤• IL-6综合征：许多炎症性和淋巴组织增生性疾病的临床表现和实验室异常相似于 MCD 。与 IL-6过度表达相关。

Treatment

Prognosis

• LCD预后较好，肿块切除后可稳定多年；• MCD并伴随单克隆高丙种球蛋白血症时，预后不良，手术、放疗、化疗仅能获得部分缓解，病死率50% ，平均生存期 14-30 月

疗效标准• 完全缓解：病变完全消失，临床症状和体征全部消失，并持续 1 个月以上；

• 部分缓解：病灶缩小达 50% 以上，临床症状及体征明显好转，并持续 1 个月以上；

• 未缓解：未达部分缓解标准者。

小结• 1 、临床上遇到淋巴结增生尤其是巨大淋巴结增生的病人要想到 Castleman 病；免疫组化无特异性，其诊断依赖病理学形态，故误诊率较高；

• 2 、国外 Castleman 病多与 HIV相关，而国内少见；• 3 、局灶型和多中心型需要结合临床，单纯病理不能诊断；• 4 、 Castleman 病免疫组化多表达 CD20 阳性，为美罗华提供可行性。