The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy ❙Case Report❙

38 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

유문부의 Ball-valve 폐쇄를 보인 거대 브루너 선종의 Endoclip과 IT-knife를 이용한 절제술 1예

최도원ㆍ황진기ㆍ박종재ㆍ윤재원ㆍ권민정ㆍ노혜진ㆍ김재선ㆍ박영태

고려대학교 의과대학 구로병원 내과학교실

A Case of Brunner's Gland Adenoma Causing a Ball-valve Obstruction: Endoscopic Treatment with a Simple Method of Endoclip-assisted Direct Resection with Using an IT-knifeDo Won Choi, M.D., Jin Ki Hwang, M.D., Jong Jae Park, M.D., Jae-Won Yun, M.D., Min-Jung Kwon, M.D., Hyejin Noh, M.D., Jae Seon Kim, M.D. and Young-Tae Bak, M.D.

Department of Gastroenterology, Korea University Medical Center Guro Hospital, Seoul, Korea

Brunner's gland adenoma is a rare benign tumor that is usually asymptomatic and it the result of a benign proliferation of the Brunner's glands of the duodenum. In symptomatic patients, the common clinical presentation is gastrointestinal bleeding and obstructive symptoms. A 48-year-old man presented with abdominal discom-fort and vomiting. The endoscopic examination revealed a large pedunculated polypoid mass arising in the bulb and it was prolapsing through the pylorus into the antrum, and this all resulted in a ball-valve obstruction. After endoclips were applied at the peduncle of the mass, this polyp was simply and successfully cut with using an IT-knife without bleeding or perforation. We report here on a case of Brunner's gland adenoma that caused a ball-valve obstruction, and the tumor was removed by a simple and easy method with using endoclips and an IT-knife. (Korean J Gastrointest Endosc 2009;39:38-41)

Key Words: Brunner's gland adenoma, Ball-valve obstruction, Endoclip, IT-knife

교신저자.박종재고려대학교 의과대학 구로병원

소화기내과(152-703), 서울시 구로구 구로2동 97전화: 02-2626-3003팩스: 02-866-1643이메일: gi7pjj@yahoo.co.kr································································접수. 2009년 5월 14일승인. 2009년 6월 9일

서론

브루너 선종(Brunner's gland adenoma)은 양성 십이지장 종

양의 약 11%를 차지하는 드문 종양으로 알려져 있지만1 최근에

는 내시경 검사나 방사선 검사에서 적지 않게 발견되며 주로

유경성의 용종 형태가 대부분이다. 브루너 선은 점액질(mucin)

로 구성된 알칼리 액을 분비함으로써 위산으로부터 십이지장을

보호한다. 증상 없이 우연히 내시경에서 발견되는 경우가 대부

분이지만 증상이 있는 경우는 대부분 출혈이나 장폐색 등을 일

으키는 것으로 알려져 있다.2

치료는 과거에는 수술적 절제술이 시행되기도 하였으나 유

경성 용종의 형태일 경우 최근에는 내시경을 이용한 용종 절제

술이 주된 치료법이다. 그러나 특히 크기가 큰 유경성 용종의

내시경적 절제술 시에는 출혈의 합병증이 발생될 수 있기 때문

에 이의 예방을 위해 endoclip이나 박리성 올가미(detachable

snare) 등으로 경부를 결찰한 후 용종 절제술을 시행하기도 한

다.2-8 하지만 십이지장 구부와 같은 협소한 공간에서 큰 유경

성 용종의 두부에 올가미를 씌우기가 쉽지 않아 시술에 어려움

을 겪는 경우도 빈번하다. 저자 등은 십이지장 구부의 유경성

거대 브루너 선종이 간헐적으로 위전정부로 돌출되어 ball-valve

폐쇄를 보인 환자에서 endoclip과 IT-knife를 이용하여 합병증

없이 쉽고 안전하게 제거하여 문헌 고찰과 함께 보고 한다.

증례

48세 남자가 두 달 전부터 발생한 상복부 불쾌감 및 구토를

주소로 내원하였다. 한 달 전부터는 간헐적으로 어지러운 증상

도 동반되었다. 과거력에서 고혈압과 협심증으로 투약 중이었

고, 20갑년의 흡연력이 있었다. 평소에도 소화 불량 증상이 있

A Case of Brunner's Gland Adenoma Causing Ball-valve Obstruction최도원 외

Vol. 39, No. 1 July, 2009 (38-41) 39

Figure 1. Endoscopic finding. It shows a large pedun-culated polyp arising in the bulb and prola-psing through the pylo-rus into the antrum, the-reby creating ball-valve obstruction.

Figure 2. Upper gastrointestinal barium study finding. A filling defect is noted on duodenal bulb (arrows).

었으나 최근 증상이 악화되었다.

내원시 활력 징후는 혈압 140/80 mmHg, 맥박수 72회/분, 호

흡수 20회/분이었다. 신체검진에서는 경도의 결막 창백 소견이

있었고, 경도의 상복부 압통은 있었으나 반발통이나 그 외 특이

소견은 관찰되지 않았다. 검사실 소견은 백혈구 4,800/mm3, 헤

모글로빈 10.1 g/dL (MCV 67.6 fL, MCHC 30.8 g/dL), 헤마토

크릿 34.1%, 혈소판 246,000/mm3로 철 결핍성 빈혈 소견을 나

타내고 있었다. 심전도에서는 좌심실 비대 소견이 관찰되었다.

상부위장관 내시경 검사에서는 십이지장 구부에서 기원한

유경성 용종이 유문부를 막고 있는 모습이 관찰되었는데 용종

표면은 혈관이 매우 발달되어 충혈된 점막상을 나타내고 있었

다(Fig. 1). 상부위장관 조영술에서는 십이지장 구부에서 제 2

부에 걸친 충만 결손이 관찰되어(Fig. 2) 브루너 선종이 의심되

었다. 내시경과 상부위장관 조영술 소견으로 환자가 호소하는

증상의 원인은 십이지장 용종의 ball-valve 효과에 의한 유문부

의 간헐적 폐쇄에 의한 것으로 추정하고, 확진 및 치료를 위해

내시경적 절제를 시행하기로 하였다. 절제시 출혈 예방을 위해

먼저 용종 경(peduncle)의 기저부를 3개의 endoclip으로 결찰

후 IT-knife를 이용하여 50 W의 응고파로 용종 두부의 직하방

을 직접 절제하였고 절제된 용종은 올가미를 이용하여 체외로

회수하였다(Fig. 3). 시술 후 출혈이나 천공 등의 합병증은 발

생하지 않았다. 절제된 용종의 크기는 4.5×2.0×1.5 cm였고,

용종 표면은 다발성의 발적을 보이고 있었다. 조직학적 소견은

브루너 선의 증식에 의한 소엽상을 보였고 각 소엽은 십이지장

근막에서 유래된 격막으로 분리되어 있었다(Fig. 4). 절제 후

환자는 더 이상의 증상 없이 외래를 통하여 정기적인 추적관찰

중이다.

고찰

브루너 선종은 주로 십이지장 구부에 위치하고 대개가 유경

성의 용종의 모습을 보이며 크기는 대부분 1∼2 cm로 알려져

있다.1,2 1 cm 미만의 크기일 때는 브루너선 과형성으로, 1 cm

이상이면 선종으로 불리고 있으며,9 4 cm 이상의 거대 브루너

선종을 형성하기도 한다.2,3,5 내시경으로 발견 당시 대부분은

무증상이며 간혹 비특이적 복통을 동반하는 경우도 있다. 그러

나 증상이 있는 경우 주로 위장관 출혈과 장폐색을 보이고 드

물게는 위치에 따라 장중첩증, 황달, 췌장염 등도 일으킬 수도

있다.2,10 대부분의 위장관 출혈은 철 결핍성 빈혈을 동반하는

만성적인 출혈 양상으로 나타나지만, 점막에 궤양이나 미란이

발생한 경우에는 흑색변이나 혈변의 급성 출혈로 나타날 수도

있다.3,5 이러한 급성 출혈의 임상 양상을 동반하는 이유 중의

하나는 브루너 선종의 위치가 대개 십이지장 구부 이하 부위에

위치하기 때문에 활발한 위장관 운동에 의해 많은 기계적 자극

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Figure 3. Endoscopic findings. (A) It shows the stalk of the polyp is ligated by some endoclips. (B) It shows the polyp is beingcut with the direct resection using an IT-knife, (C) It is successfully resected without any complication of bleedingor perforation.

Figure 4. Pathologic finding. Submucosal proliferation of Brunner's glands is shown along with adipocytes and smooth muscle cells below the mucosa (H&E stain, x400).

과 혈관 손상이 유발되기 때문이다.11 한편, 위장관 폐색 증상

은 주로 가벼운 경우 오심으로부터 시작하여 심한 경우 빈번한

구토를 유발할 수 있는데 때로는 본 증례와 같이 십이지장 구

부에 위치한 선종이 위장관 운동 등에 영향을 받아 위 전정부

로 돌출되어 ball-valve 폐쇄를 일으켜 유문부 폐쇄의 증상을

보이기도 한다. 이러한 ball-valve 효과에 의한 위장관 폐쇄는

외국의 경우 위 지방종에 의한 예가 보고된 바 있으나12,13 십이

지장에서 유래한 브루너 선종에 의한 유문부의 ball-valve 폐쇄

예는 아직까지 그 보고가 드물다.

임상적으로 브루너 선종은 양성종양으로 여겨지나 상피 이

형성을 동반하거나 p53 양성인 비정형 선(atypical gland)을 동

반한 브루너 선종 예가 보고된 바 있고, 매우 드물게는 악성화

의 가능성도 있다는 보고가 있기 때문에,14-16 이에 대해서는 추

후 연구가 필요할 것으로 판단된다. 조직학적으로 브루너 선종

은 브루너 선의 결절성 증식을 특징으로 하는 양성 종양으로

과오종(hamartoma)으로 여겨지는데 이에 대한 근거는 평활근

섬유, 결체 조직, Paneth 세포 등의 혼합 형태이고 종양과 정상

조직 간에 명확한 경계가 없다는 점이다.17

브루너 선종의 일차적인 진단은 상부위장관 내시경이나 상

부위장관 조영술에 의해 가능하다.9 상부위장관 조영술의 주된

소견은 본 증례에서와 같이 십이지장의 충만 결손이다. 십이지

장 구부의 충만 결손이 보일 때 브루너 선종 외에 십이지장 유

암종, 평활근종, 지방종, 이소성 췌장 등과의 감별 진단이 필요

하다.18 다른 영상학적인 진단법으로 복부전산화단층촬영 검사

는 브루너 선종의 장관 외 침범이 있는 지를 확인하는데 유용

할 수 있고 내시경 초음파 검사는 점막하층에 있는 경계가 비

교적 확실한 종괴를 확인함으로서 브루너 선종을 예측하거나,

혹은 용종 경내 혈관을 확인함으로써 내시경 절제술의 시행 여

부를 결정하거나 출혈 합병증의 예측이 가능할 수 있다.18,19

치료로는 본 증례와 같이 증상이 있는 경우 제거가 원칙이고

과거에는 수술적 절제술이 시행되기도 하였으나 최근에는 내시

경을 이용한 용종 절제술이 선호되고 있다. 용종 절제술 시 성

공 여부는 병변의 위치 및 크기, 그리고 용종 경의 유무 등에

따라서 좌우된다. 특히 크기가 큰 경우는 시술 후 출혈을 막기

위해 endoclip과 올가미를 이용하여 용종 절제술을 시행하기도

하고,7 endoclip 대신 박리성 올가미를 이용하여 출혈 없이 용

종 절제술을 시행한 예도 보고된 바 있다.5,6 그러나 본 증례와

같이 십이지장 구부의 거대 브루너 선종의 내시경적 절제술 시

출혈을 예방하기 위해 endoclip으로 용종의 경부를 결찰한 후

올가미 대신 IT-knife를 이용하여 직접 절제한 경우는 보고된

바 없다. 거대 브루너 선종이 본 증례와 같이 십이지장 구부와

같은 협소한 공간에 있는 경우 올가미나 박리성 올가미 등으로

조작하기가 용이하지 않은 경우가 많아 시술 시간이 오래 걸릴

수 있다는 단점이 있다. 반면 endoclip을 이용하면 박리성 올

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가미의 경우보다 조작이 간단하고 시술 시간을 단축시킬 수 있

는 장점이 있다.20 그리고 거대 브루너 선종의 절제 시 올가미

대신 IT-knife를 이용할 경우 크기가 큰 올가미를 특별히 준비

하지 않아도 될 뿐만 아니라 쉽고 간단하고 신속하게 절제할

수 있다는 장점이 있다. 그러나 endoclip 부위로 전류가 흘러

십이지장 천공이 발생하지 않도록 유의해야 한다.

저자들은 십이지장 구부의 유경성 거대 브루너 선종이 간헐

적으로 유문부를 통하여 위전정부로 돌출되어 상복부 불쾌감과

구토 등의 ball-valve 폐쇄를 보인 환자에서 endoclip과 IT-

knife를 이용하여 합병증 없이 쉽고 안전하게 성공적으로 제거

하여 문헌 고찰과 함께 보고한다.

요약

브루너 선종은 십이지장에 정상적으로 존재하는 브루너 선

의 증식으로 발생되며 대부분 증상을 동반하지 않는 양성 종양

이다. 증상이 있는 경우 가장 흔한 증상은 위장관 출혈과 장폐

쇄 증상이다. 48세 남자가 상복부 불쾌감과 구토를 주소로 내

원하였다. 내시경 소견상 십이지장 구부에 거대 유경성 용종이

관찰되었고 간헐적으로 유문부를 통하여 위전정부로 돌출되어

ball-valve 효과에 의한 폐쇄 증상을 보였다. 치료로 endoclip

과 IT-knife를 이용한 내시경적 절제를 시행하였고 합병증 없이

성공적으로 제거되었다. 저자들은 ball-valve 효과에 의한 장폐

쇄 증상을 보이는 거대 브루너 선종을 1예 경험하여 문헌 고찰

과 함께 보고한다.

색인단어: 거대 브루너 선종, Ball-valve 폐쇄, Endoclip, IT-

knife

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