선별유방촬영은 유방암의 증상이 없는 여성을 대상으로 시

행하여 유방암을 조기에 발견함으로써 유방암에 의한 사망률

을 낮출 수 있는 유일한 방법이다(1, 2). 우리나라는 1999년

부터 의료급여 수급자를 대상으로 유방암 등 3대 암에 대해

국가암조기검진사업을 시작하였고 2004년부터는 의료급여 수

급자와 일부 건강보험 가입자를 대상으로 5대 암에 대한 무

료검진을 시행하고 있다(3). 또한, 유방암에 대한 사회적 관

심이 높아짐에 따라 국가차원의 검진사업과 별개로 정기적으

로 유방암검사를 받는 여성들이 많아졌기 때문에 최근 수년

동안 유방촬영이 급증하고 있음을 알 수 있다.

아직 유방초음파검사가 표준진료지침(standard of care)으

로 공인되지는 않았지만(4, 5) 선별유방촬영에서 치밀유방소

견이 있을 때 초음파검사를 병행하는 것이 유방암의 진단에

도움이 된다고 알려졌다(6-9). 따라서 유방촬영과 함께 선별

검사로서의 유방초음파검사도 최근 수년간 매우 증가하고 있

다. 이처럼 유방선별검사가 양적으로 팽창함에 따라 검사의 적

절한 시행과 정확한 판독, 그리고 유방암의심 유소견자에 대

한 체계적인 관리 등 질적 향상에 대한 필요성도 점차 커지고

있다.

이에 저자는 유방암으로 진단된 환자들이 이전에 시행했던

유방선별검사를 재검토하고 임상 경과를 확인함으로써 앞으로

유방선별검사의 질적 수준을 높이는데 도움을 얻고자 하였다.

대상과 방법

대상환자선정

2004년 1월부터 2005년 12월까지 약 600병상 규모의 지

역대표병원 두 곳에서 새롭게 진단된 원발성(primary) 유방

암환자 230명 중 이들의 영상검사 목록을 검색하여 이전에 해

─ 191 ─

대한영상의학회지 2007;56:191-202

유방암환자들의 이전 선별검사 분석1

이은혜·차주희·한대희·류대식2·최영호·황기태3·곽진호4·문우경5

목적: 유방암환자들의 이전 선별검사를 재검토함으로써 앞으로 선별검사의 질적 수준을 높이

고자 하였다.

대상과 방법: 최근 2년간 진단된 유방암환자 중 이전에 선별검사를 시행했던 24명의 환자를

대상으로 하였다. 모든 환자가 유방촬영검사를 했고 15명은 초음파검사를 같이 받았다. 이전

선별검사에서 유방암 의심소견이 보이는지 BI-RADS 체계를 적용하여 후향적으로 재검토하

여 가음성, 진음성, 진양성, 잠재암 여부를 판단하였다. 또한, 가음성 선별검사의 원인을 인지

오류, 해석오류, 기술오류 등으로 나누고 유발요인을 분석하였다.

결과: 이전 선별검사를 재검토했을 때 가음성 유방암은 66.7%(16/24), 진음성은 25.0%(6/24),

진양성은 8.3%(2/24)였다. 가음성 유방암 중 유방촬영이 원인인 경우는 56.3%(9/16), 초음

파검사가 원인인 경우는 43.7%(7/16)였다. 가음성 선별검사의 인지오류는 모두 유방촬영에

서 나타났고 유발요인은 치밀유방, 병변의 위치가 유선조직이나 영상의 변연부인 경우, 한 영

상에서만 보이는 경우였다. 해석오류는 대부분 초음파검사였고 최종평가분류를 엄격하게 적용

하지 않은 것이 주요 유발요인이었다.

결론: 유방선별검사의 수준을 높이려면 가음성 검사의 주요 원인인 인지오류와 해석오류를 극

복해야 하며 이를 위하여 BI-RADS 체계에 대한 교육과 최종평가분류의 엄격한 적용이 필요

하다. 또한, 판독결과가 임상에 제대로 반영되려면 임상의사도 BI-RADS에 대한 적절한 교육

이 필요하다.

1서울시립보라매병원 진단방사선과, 유방센터2울산의대 강릉아산병원 진단방사선과3서울시립보라매병원 외과, 유방센터4울산의대 강릉아산병원 외과5서울대학교 의과대학 방사선과학교실, 방사선의학연구소이 논문은 2006년 10월 9일 접수하여 2007년 1월 10일에 채택되었음.

당 병원에서 유방선별검사를 시행했던 모든 환자를 대상으로

정하였다. 선별검사의 시기에 제한을 두지는 않았으며 대상환

자는 24명(10.4%)이었다.

대상환자들의 나이는 평균 49세(범위, 34-69세)였다. 병리

조직학적 결과는 모든 환자에서 영상유도하 생검(image-

guided biopsy)으로 진단되었는데 침윤성 관암(invasive

ductal cancer)이 17명이었고 관내 상피암(ductal carcinoma

in situ), 침윤성 소엽암(invasive lobular cancer), 침윤성 관

상암(invasive tubular cancer)이 2명씩 있었으며 그밖에 수

질성(medullary)암이 1명 있었다. 대상환자들의 선별검사가

의뢰된 과는 외과 및 유방센터가 14명, 산부인과 4명, 가정의

학과 및 건강검진센터 3명, 무료암검진 2명, 재활의학과 1명

이었다.

유방선별검사

24명의 대상 환자 중 23명은 해당 기관에서, 나머지 1명은

외부에서 선별유방촬영을 시행하였다. 유방촬영은 양측 유방

의 내외사위영상 (craniocaudal view)과 상하위영상

(mediolateral view)을 하였으며 기관에 따라 컴퓨터방사선촬

영술(computed radiography; 이하 CR)을 이용한 FCR

Mammography(FUJI FILM Medical Systems, Stamford, CT,

U.S.A.) 또는 필름-스크린 기법의 Senographe 600T(GE

medical systems, Waukesha, Wis, U.S.A.)를 이용하였다.

FCR Mammography의 해상도(pixel spot size)는 50 micron

이며 dual side reader를 사용하였고, 고해상(2048×2059

pixels) 브라운관(cathode ray tube; 이하 CRT) 모니터에서

소프트 카피(soft copy) 영상을 판독하였다. 선별유방촬영술

후 유방암 진단까지 기간은 평균 20개월(범위, 4-33개월)이

었다.

선별유방초음파검사는 24명 중 15명에서 시행하였는데 그

중 14명은 임상의사 혹은 환자가 원하여 유방촬영 결과에 상

관없이 초음파검사를 시행하였고, 나머지 1명은 외부에서 시

행한 유방촬영이 음성소견 및 치밀유방이어서 초음파검사를

위하여 내원하였다. 유방촬영 후 초음파검사까지의 기간은 평

균 19일(범위, 0-118일)이었다. 초음파장비는 기관에 따라

HDI-5000 Sono CT(Philips Medical System, Bothell, WA,

U.S.A.)의 12-5 MHz 50 mm 선형 탐촉자와 Acuson 128

XP/10(Acuson, Mountain View, CA, U.S.A.)의 7 MHz 40

mm 선형 탐촉자를 사용하거나 또는 HDI-5000 Sono CT의

12-5 MHz 50 mm 선형 탐촉자와 HDI-3000(Advanced

Technology Laboratory, Bothell, WA, U.S.A.)의 12-5 MHz

38 mm 선형 탐촉자를 사용하였다.

유방영상분야의 경력이 3년 내외인 4명의 영상의학과의사

가 모든 유방검사를 담당하였다. 2003년까지는 유방촬영만 유

방영상보고시스템(American College of Radiology Breast

Imaging Reporting and Data system, 이하 ACR BI-RADS)

체계로 판독하였고 2004년부터는 초음파검사도 BI-RADS 체

계로 판독하고 최종평가분류를 결정하였다(10). 그 중

category 4는 A, B, C의 세부분류를 적용하였다. 초음파검사

의 최종평가분류는 유방촬영 소견을 고려하여 결정하였고 두

검사를 모두 시행한 경우는 초음파검사의 최종평가분류를 대

표 값으로 정하였다. 최종평가분류는 다음과 같다: category

1, negative; category 2, benign finding; category 3, probably

benign finding; category 4A, low suspicious abnormality;

category 4B, intermediate suspicious abnormality; category

4C, moderate suspicious abnormality; category 5, highly

suggestive of malignancy.

유방선별검사의재검토와임상경과확인

유방검사를 담당했던 4명의 영상의학과의사 중 1명이 이전

선별검사들을 재검토하였다. 이전 선별검사와 유방암 진단 시

의 검사를 비교하면서 선별검사에서 유방암의심 소견이 보이

는지를 후향적으로 재검토하였고 그에 따라 최종평가분류를

다시 결정하였다. CR 유방촬영 13예와 유방초음파검사 14예

는 영상의료전달시스템(Picture Archiving & Communica-

tion System, 이하 PACS)전용 고해상 CRT 모니터에서 재검

토하였고, 필름-스크린 기법의 유방촬영 10예는 유방전용 판

독대를 이용하였다.

선별검사 당시의 판독결과에서 category 1, 2, 3은 음성

(negative)소견으로, category 0, 4, 5는 양성(positive)소견으

로 분류한 후 유방암 진단 시의 판독결과를 기준으로 가음성

(false negative), 진음성(true negative), 진양성(true

positive), 잠재암(occult cancer) 여부를 판단하였다.

Category 4의 세부분류는 무시하였다. 유방암 진단 시에 나타

난 유방암의심 소견(suspicious finding)이 후향적으로 보았을

때 선별검사에서도 보이면 가음성으로, 전혀 보이지 않으면 진

음성으로, 유방암 진단시에 나타난 유방암의심 소견 이 선별

검사 당시에도 있었고 제대로 판독한 경우는 진양성으로, 선

별검사뿐 아니라 유방암 진단시에도 유방암의심 소견이 보이

지 않으면 잠재 암으로 분류하였다. 가음성 선별검사로 밝혀

진 경우는 그 원인을 인지오류(misperception), 해석오류

(misinterpretation), 기술오류(technical factor) 등으로 나눈

후 오류의 유형과 유발 요인을 체계적으로 분석하였다(11,

12).

또한, 유방암 진단시의 증상 유무에 따라 계류암(missed

cancer)과 간격암(interval cancer)으로 나누었고, 선별검사에

서 발견된 암(이하, screening-detected cancer)이 있는지 확

인하였다. 계류암이란 무증상 환자의 선별검사에서 발견되어

조직학적으로 확진된(biopsy-proved) 유방암으로서 이전에

시행한 선별검사가 음성소견으로 판독되었으나 후향적으로 보

았을 때 유방암 의심소견이 보이는 경우를 뜻한다(11, 13).

간격암이란 이전 선별검사가 음성이었는데 다음 선별검사 시

기가 되기 전에 임상적으로 발현하여 유방암으로 진단되는 경

우를 말하며 유방암 의심소견이 후향적으로 보이는지는 상관

이 없다(14-16). Screening-detected cancer에는 2가지 종

류가 있는데 첫 선별검사(first round)에서 발견된 경우는

screening-detected prevalent cancer, 첫 선별검사는 정상이

고 2번째 선별검사(second round)에서 발견된 경우는

─ 192 ─

이은혜 외: 유방암환자들의 이전 선별검사 분석

screening-detected incident cancer라고 한다(17). 계류암이

나 간격암 등을 정의할 때 대개 유방암으로 진단되기 전 1년

이내에 시행한 유방촬영을 기준으로 하지만(18) 우리나라는

아직 유방선별검사의 역사가 짧고 국가암검진사업이 2년 주

기인 점을 고려하여 본 연구에서는 계류암과 간격암의 판단기

준을 2년 이내로 정하였다. 선별유방촬영과 초음파검사를 모

두 시행한 경우는 초음파검사 날짜를 기준으로 하였다.

대상 환자들의 의무기록을 점검하여 임상경과와 최종결과를

확인하였다. 해당 기관에서 수술을 받은 환자들은 의무기록으

로 최종 임상결과를 직접 확인하였고(n=5), 그렇지 않은 환자들은 전원된 의료기관의 유방담당 영상의학과 전문의의 도

움을 받아 가능한 범위까지(n=17) 확인하였다. 나머지 2명은수술받은 기관을 알 수 없어서 최종결과는 확인하지 못하였

다.

통 계

선별유방촬영에서 치밀유방군과 지방형유방군 사이에 유의

한 연령의 차이가 있는지, 유방암 진단 시의 증상 유무와 선

별검사 후 유방암 진단까지의 기간이 유의한 차이가 있는지,

그리고 선별유방촬영과 초음파를 동시에 시행한 집단과 유방

촬영만 시행한 집단 사이에 선별검사 이후 유방암 진단까지의

기간이 유의한 차이가 있는지를 Wilcoxon rank sum test를

이용하여 통계적 유의성을 검정하였다. MedCalc version 6.14

프로그램(MedCalc Software, Mariakerke, Belgium)을 이용

하여 통계결과를 얻었고 유의 수준 5%를 기준으로 하였다.

결 과

유방선별검사

외부 유방촬영 1예를 포함하여 유방촬영 24예와 초음파검

사 15예의 선별검사 당시 판독은 대부분 음성소견이었다. 유

방촬영은 음성소견이 91.7%(category 1, 21명; category 3,

1명)였고 양성소견이 8.3%(category 4, 1명; category 0, 1

명)였다. 초음파검사는 양성소견이 93.3%(category 1, 7명;

category 2, 3명; category 3, 4명)였고 양성소견이 6.7%

(category 4, 1명)였다. 그러나 선별검사를 후향적으로 재검

토했을 때 유방촬영의 음성소견은 54.2%(category 1, 13명)

로 감소하고 양성소견은 45.8%(category 0, 9명; category 4,

2명)로 증가하였으며, 초음파검사도 음성소견은 53.3%

(category 1, 7명; category 3, 1명)로 감소하고 양성소견이

46.7%(category 4, 5명; category 5, 2명)로 증가하였다. 유

방암 진단 시의 판독을 기준으로 선별검사 판독을 평가했을

때 가음성 유방암이 66.7%(16/24), 진음성 유방암이

25.0%(6/24), 진양성 유방암이 8.3%(2/24)로 나타났다.

24명의 대상환자 중 계류암은 6명, 간격암은 8명이었으며

screening-detected cancer는 4명이었다. 따라서 2년 동안 진

단된 전체 유방암환자 230명 중 계류암은 2.6%(6/230), 간

격암은 3.5%(8/230), screening-detected cancer는 1.7%

─ 193 ─

대한영상의학회지 2007;56:191-202

Table 1. Summary of Clinical, Imaging and Pathologic Results in Breast Cancer Patients with Previous Screening Examinations I: BothMammogram and Sonogram Group (n=15)

No Age P M1/M2 U1/U2 S1/S2 Time Sx Result Type Outcome

01 58 4 1/1 1/1 -/6 24 (-) TN SDIC ILC, T1N002 43 3 1/1 1/1 -/19 16 (-) TN SDIC IDC, T2N003 34 3 1/1 1/1 -/20 34 (-) TN SDIC IDC, T2N004 41 4 1/1 1/1 -/25 16 mass TN IC IDC, T2N105 46 3 1/0 1/1 -/16 25 (-) FN, MP MC DCIS, Tis06 51 2 1/4 1/1 -/10 25 (-) FN, MP MC IDC, T1N007 60 4 1/1 3/4 10/20 14 (-) FN, MI MC IDC, T1N008 50 4 1/1 3/4 9/9 06 (-) FN, MI MC IDC, T1N009 41 4 1/1 3/4 6/8 16 (-) FN, MI MC TC, T1N010 46 3 1/1 3/4 9/9 04 (-) FN, MI MC TC, T1N011 42 4 1/0 1/1 -/16 14 mass FN, MP IC IDC12 56 4 1/1 2/4 6/12 18 mass FN, MI IC DCIS, Tis13 52 4 1/1 2/4 12/22 27 mass FN, MI N/C IDC, T2N014 57 2 0/0 2/3 9/22 31 discharge FN, MI N/C IDC, T1N015 46 3 1/1 4/5 14/23 33 mass TP SDPC IDC, T1N1

Note.─ P: parenchymal pattern of the screening mammogramM1/M2: initial/reviewed assessment category of mammogramU1/U2: initial/reviewed assessment category of sonogram considering mammographic findingsS1/S2: size of mass on sonogram at the time of screening/diagnosis (mm)Time: interval between screening and histological confirm of breast cancer (month)Sx: presence or absence of symptoms at the time of diagnosis Result: result of the screening; TN, true negative; FN, false negative; TP, true positive; MP, misperception; MI, misinterpretationType: type of cancer on the screening; SDIC, screening-detected incident cancer; IC, interval cancer; MC, missed cancer; SDPC, screen-ing-detected prevalent cancer; N/C, not classifiedOutcome: pathology and stage; ILC, invasive lobular cancer; IDC, invasive ductal cancer; DCIS, ductal carcinoma in situ; TC, tubularcancer

(4/230)를 차지하였다.

선별유방촬영에서 유방실질의 양상은 2형이 8명, 3형이 5

명, 4형이 11명이었으며 3, 4형의 치밀유방이 66.7%(16/24)

를 차지하였다. 치밀유방을 가진 환자들의 평균 나이는 46세

(범위, 41-60세)였고, 지방형유방을 가진 환자들은 61세(범

위, 42-69세)였으며 유방실질의 양상과 환자들의 나이는 유

의한 연령차를 보였다(p value=0.03). 치밀유방을 가진 16명중 13명(81.3%)이 초음파검사를 받았고 2형의 지방형유방을

가진 8명 중에는 2명(25.0%)이 초음파검사를 받았다.

선별검사 후 유방암 진단까지 기간은 평균 20개월(범위, 4-

33개월)이었는데 세분해 보면 가음성 유방암은 평균 18개월,

진음성은 20개월이었고 진양성은 28개월이었다. 24명의 환자

중 10명은 유방암으로 진단받을 당시 증상 없이 선별검사를

위해서 내원했는데 이전 선별검사 후 평균 19개월 후에 유방

암으로 진단되었다. 나머지 14명은 증상(만져지는 종괴, 13

예; 혈성 유두분비물, 1예)이 있어서 내원했는데 이전 선별검

사 후 평균 20개월 후에 유방암으로 진단되었다. 유방암 진단

시의 증상 유무와 선별검사 후 유방암 진단까지의 기간은 통

계적으로 유의한 차이가 없었다(p value > 0.10). 선별유방촬영과 초음파검사를 모두 시행한 경우에는 선별검사 후 유방암

진단까지의 기간이 약 18개월(범위, 4-34개월)이었고 유방

촬영만 시행한 경우는 약 21개월(범위, 11-31개월)이었다.

선별검사 방법과 선별검사 후 유방암 진단까지의 기간 역시

유의한 차이가 없었다(p value > 0.10).

검사방법에따른유방선별검사의결과

유방촬영과 초음파검사를 모두 시행한 집단(Table 1) vs.

유방촬영만 시행한 집단(Table 2).

선별유방촬영과 초음파검사를 모두 시행한 15명 중 가음성

유방암은 10명(66.7%), 진음성 유방암은 4명(26.6%), 진양

성 유방암은 1명(6.7%) 있었다(Table 1). 가음성 유방암 10

예 중 유방촬영 및 초음파검사에서 category 1으로 판독했던

3명 중 2명은 2번째 선별검사에서 무증상 유방암으로 진단되

어 계류암으로 분류되었고, 나머지 1명은 14개월 후에 만져지

는 종괴를 주소로 내원하여 간격암으로 분류되었다. Category

2였던 3명 중 1명은 18개월 후에 만져지는 종괴를 주소로 내

원하여 간격암으로 분류되었고 다른 2명은 약 2.5년 후에 증

상이 있어서 내원하였으나 선별검사 후 2년 이상 지났으므로

간격암에 해당하지 않았다. Category 3였던 4명은 모두 계류

암으로 밝혀졌는데 그 중 2명은 각각 4개월과 6개월 후 추적

검사에서 유방암으로 진단되었고 나머지 2명은 추적검사를 받

지 않다가 14개월과 16개월 후 2번째 선별검사에서 유방암으

로 진단되었다.

진음성 유방암 4명은 모두 유방촬영 및 초음파검사에서 음

성소견이었고 치밀유방이었다. 3명은 16-33개월 후에 시행한

2번째 선별검사에서 발견된 무증상의 screening-detected

incident cancer였다. 나머지 1명은 16개월 후에 만져지는 종

괴를 주소로 내원하였으므로 간격암으로 분류되었다. 진음성

유방암 중 3명은 유방암으로 진단받을 당시 유방촬영과 초음

파검사에서 모두 이상소견이 나타났지만 나머지 1명은 선별

유방촬영에서는 치밀유방 외에 이상소견이 없었고 초음파검사

에서 유방암이 발견되었다.

진양성 유방암은 선별유방촬영에서는 치밀유방 외에 다른

소견이 없었으나 초음파검사에서 한쪽 유방에서 category 4

종괴 하나와 category 3 종괴 2개가 발견되었다. 이 환자는

영상유도 없이 절제 생검(excisional biopsy)을 시행하였으나

양성 종괴만 제거되었다. 수술 후 추적검사를 전혀 받지 않다

가 33개월 후에 만져지는 종괴를 주소로 내원하였다. 이 환자

는 첫 선별검사에서 발견된 screening-detected prevalent

cancer였지만 환자관리에 문제가 있어서 유방암 확진이 늦어

진 경우이다.

선별유방촬영만 시행한 9명 중 가음성 유방암은 6명

─ 194 ─

이은혜 외: 유방암환자들의 이전 선별검사 분석

Table 2. Summary of Clinical, Imaging and Pathologic Results in Breast Cancer Patients with Previous Screening Examinations II:Mammogram only Group (n=9)

No Age P M1/M2 S1/S2 Time Sx Result Type Outcome

1 43 4 1/1 -/15 11 mass TN IC IDC, T2N02 48 4 1/1 -/12 31 mass TN N/C IDC, T1N03 69 2 1/0 -/15 21 mass FN/MP IC ILC, T1N04 53 2 1/0 -/14 15 mass FN/MP IC IDC, T2N05 50 2 1/0 -/21 14 mass FN/MP IC IDC, T2N16 64 2 1/0 -/23 18 mass FN/MP IC IDC7 46 4 1/0 -/50 27 mass FN/MP N/C IDC, T3N18 66 2 3/0 4/20 25 mass FN/MI N/C MC, T2N09 42 2 4/5 -/13 22 (-) TP SDPC IDC, T1N0

Note.─ P: parenchymal pattern of the screening mammogramM1/M2: initial/reviewed assessment category of the mammogramS1/S2: size of mass on the sonogram at the time of screening/diagnosis (mm)Time: interval between screening and histological confirm of cancer (month)Sx: presence or absence of symptoms at the time of diagnosis Result: result of the screening; TN, true negative; FN, false negative; TP, true positive; MP, misperception; MI, misinterpretationType: type of cancer on the screening; IC, interval cancer; SDPC, screening-detected prevalent cancer; N/C, not classifiedOutcome: pathology and stage; IDC, invasive ductal cancer; ILC, invasive lobular cancer; MC, medullary cancer

(66.7%), 진음성 유방암은 2명, 진양성 유방암은 1명 있었다

(Table 2). 그 중 3, 4형의 치밀유방인데 초음파검사를 받지

않았던 환자가 3명 있었는데 외과가 2명, 무료암검진이 1명이

었다. 가음성 유방촬영 중 category 1으로 판독했던 5명 중 4

명은 14-21개월 후에 만져지는 종괴를 주소로 내원하여 간

격암으로 분류되었고 다른 1명은 만져지는 종괴를 주소로 내

원하였으나 선별검사 후 2년이 지났으므로 간격암은 아니었

다. 가음성 유방촬영 중 category 3로 판독했던 나머지 1명은

추적검사를 전혀 받지 않다가 25개월 후에 만져지는 종괴를

주소로 내원하였다.

선별유방촬영에서 진음성이었던 2명은 선별검사에서 치밀

유방, 음성소견이었으나 초음파검사는 시행하지 않았다. 그 중

1명은 11개월 후에 만져지는 종괴로 내원하였는데 유방촬영

과 초음파검사에서 모두 이상소견이 있었으며 진간격암(true

interval cancer)으로 분류되었다(Fig. 1). 다른 1명은 31개월

후에 만져지는 종괴로 내원했는데 유방촬영에서는 치밀유방

외에 이상소견이 없었고 초음파검사에서 유방암이 발견되었

다.

진양성 유방암 환자는 첫 무료암검진에서 군집성(clustered)

미세석회화가 발견되어 소환(recall)하였다. 그러나 환자는 다

른 의료기관에서 초음파검사를 받았고 정상으로 알고 있다가

22개월 후 2차 무료암검진에서 다시 소환되어 유방암으로 확

진되었다(Fig. 2). 이 경우는 screening-detected prevalent

cancer에 해당하며 환자관리의 문제로 말미암아 유방암 확진

이 늦어졌다.

가음성유방암의원인: 오류의유형과유발요인(Table 3, 4)

24명의 환자 중 가음성 유방암 16명의 원인은 인지오류와

해석오류가 각각 8명이었고 기술오류는 없었다. 인지오류는 모

─ 195 ─

대한영상의학회지 2007;56:191-202

A C B DFig. 1. True negative screening mammogram A, B. Screening mammograms of right breast show negative finding and extremely dense parenchyma. The patient didn’t take anultrasound. C, D. The patient was presented with a palpable mass 11 months later. Diagnostic mammograms show an irregular indistinct hy-perdense mass (arrows) in right upper outer breast. Finally, the mass was confirmed as an IDC (invasive ductal cancer), stage of T2NO. This is an example of true interval cancer on screening mammogram because retrospective review of the screening examina-tion fails to find out any suspicious finding.

A BFig. 2. True positive screening mammogramA. Screening mammogram shows clustered, heterogeneousmicrocalcifications (arrow) and a subtle overlying mass. Thepatient was recalled, but she visited a private clinic and heardthat breast sonogram was normal.B. Twenty-two months later, she was enrolled to the secondround of screening. The second screening mammogram showsincreased number of heterogeneous microcalcifications (ar-row) and increased size of the overlying mass. Finally, the le-sion was confirmed as an IDC, stage of T1 NO. Although thefirst screening mammogram was appropriately assessed andrecalled, the histological confirmation was delayed because ofinappropriate management of the patient.

두 유방촬영에서 나타났고 초음파검사는 해당하는 예가 없었

다(Table 3). 인지오류 8명 중 5명은 유방촬영만 시행하였고

나머지 3명은 유방촬영과 초음파검사를 모두 시행했는데 이

때 초음파검사는 모두 음성소견이었다. 유방촬영에서 인지오

류의 유형은 비대칭(Fig. 3)이 4명, 국소 비대칭이 2명이었고

종괴와 미세석회화가 각각 1명이었다. 그 중 유방촬영만 시행

했던 5명은 비대칭이 3명, 국소 비대칭과 종괴가 1명씩 있었

고 2가지 검사를 모두 시행했던 3명은 비대칭, 국소 비대칭,

미세석회화가 각각 1명 있었다.

인지오류의 유발요인들은 치밀유방이 5명, 유선조직 혹은 영

상의 가장자리에 있는 경우가 4명, 한 영상에서만 보이는 경

우가 3명, 주변조직에 의해 가려지거나(Fig. 4) 미세석회화를

발견하지 못한 경우가 각각 1명 있었으며 한 명에서 여러 가

지 유발요인들이 중복해서 나타나기도 하였다. 그 중 유방촬

영만 시행했던 5명은 치밀유방 및 병변의 위치가 유선조직 혹

은 영상의 가장자리인 경우가 각각 3명, 한 영상에서만 보이

는 경우가 2명, 주변조직에 의해 가려진 경우가 1명 있었고 2

가지 검사를 모두 시행했던 3명은 치밀유방이 2명 있었으며

병변의 위치가 유선조직의 혹은 영상의 가장자리인 경우, 한

영상에서만 보이는 경우, 미세석회화를 발견하지 못한 경우가

각각 1명씩 있었다.

해석오류에 해당하는 8명은 모두 최종평가분류 기준을 엄

격하게 적용하지 않았는데 category 3를 잘못 적용한 경우가

5명, category 2를 잘못 적용한 경우가 3명이었다(Table 4).

해석오류 8명 중 2가지 검사를 모두 시행했던 환자는 7명이

고 초음파검사에서 오류가 있었으며 category 3를 잘못 적용

한 경우가 4명, category 2를 잘못 적용한 경우가 3명이었다.

─ 196 ─

이은혜 외: 유방암환자들의 이전 선별검사 분석

Table 3. Patterns and Attributing Factors of Misperception on False Negative Screening Examinations (n=8)

Patterns of misperception Attributing factors of misperception

MG Asymmetry n=4 Dense breast n=5Focal asymmetry n=2 Lesions located at edge of glandular tissue or Mass n=1 image n=4Microcalcification n=1 Findings seen on only 1 view n=3

Findings obscured by overlying tissue n=1Overlooked calcifications n=1

US n=0 n=0

Table 4. Patterns and Attributing Factors of Misperception on False Negative Screening Examinations (n=8)

Patterns of misinterpretation Attributing factors of misinterpretation

MG Loose application of category 3 n=1 Ignorance or neglect n=1Lucent area n=1Small size n=1Specific pathology n=1

US Loose application of category 2 n=3 Ignorance or neglect n=6Loose application of category 3 n=4 Small size n=2

Blinded by past history n=2Distracting lesions n=1Not correlate MG & US findings n=1

A BFig. 3. False negative screening mammogram due to misper-ception: asymmetryA. There is a small asymmetry (arrow) in the edge of glandulartissue seen on only MLO view of screening mammogramwhich shows dense breast. At the time of screening, it wasoverlooked and breast sonogram was also reported as negative(not shown). B. After 14 months, the patient was presented with a palpablemass (arrow) which was proved as an IDC. It is an example offalse negative interval cancer caused by misperception ofasymmetry on the screening mammogram.

그 중 6명은 유방촬영에서 category 1, 치밀유방이었고 나머

지 1명은 category 0였다. 해석오류의 나머지 1명은 유방촬

영만 시행하였고 category 3로 잘못 판독하였으며 유방실질

의 양상은 2형이었다. 해석오류의 유발요인은 최종평가분류 기

준을 정확하게 알지 못하거나 혹은 알고도 무시한 경우가 가

장 많았으며(87.5%; 7/8) 한 명에서 여러 가지 유발요인들이

중복해서 나타나기도 하였다. 의미 있는 초음파소견을 무시하

게 된 요인으로는 5 mm 내외의 작은 병변(Fig. 5)이 3명, 환

─ 197 ─

대한영상의학회지 2007;56:191-202

A C B DFig. 4. False negative screening mammogram due to misperception: findings obscured by overlying tissueA, B. There is a focal asymmetry (arrows) obscured by overlying tissue on screening mammogram in which breast parenchymashows scattered fibroglandular density. At the time of screening, it was overlooked and breast sonogram was not performed. C, D. The patient was presented with a palpable mass (arrows) 18 months later, and the mass was proved as an IDC. This is an ex-ample of false negative interval cancer caused by misperception of findings obscured by overlying tissue on the screening mammo-gram.

A BFig. 5. False negative screening ultrasound due to misinterpretation: loose application of category 3A. Screening sonogram shows 6 mm-sized slightly irregular “not circumscribed, indistinct”hypoechoic mass with “not-parallel ori-entation”suggestive of category 4. Because there were many small benign-looking distracting lesions in both breasts (not shown)the radiologist considered it was unlikely to be a cancer so assessed it as category 3. Screening mammogram showed dense breastand negative finding (not shown). The patient was not compliant and didn’t pay any follow-up visit.B. Sixteen months later, she was presented for the second round of screening. At that time, the mass size was 9 mm and appropri-ately assessed as category 4. Finally it was proved as an IDC. The second screening mammogram still showed dense breast andnegative finding (not shown). This is an example of missed cancer caused by misinterpretation-related false negative screening ul-trasound.

자의 과거병력에 현혹된 경우가 2명, 주변의 다른 병변 때문

에 주의가 산만해지는 경우(이하, distracting lesion), 유방촬

영과 초음파검사의 연관성 여부를 꼼꼼하게 확인하지 않은 경

우, 병변 내부의 방사선 투과성(radiolucent) (Fig. 6)부위, 유

방암의 병리적 특성 때문에 양성병변처럼 보이는 경우 등이

각각 1명씩 있었다. 유방촬영과 초음파검사의 연관성 여부를

꼼꼼하게 확인하지 않아 해석오류가 있었던 환자는 유방촬영

을 category 0으로, 초음파검사는 category 2로 판독하였다.

고 찰

유방선별검사의 핵심이라고 할 수 있는 유방촬영의 민감도

는 연구자에 따라 68-92%로 매우 다양하다. 이는 대상집단

의 특성, 선별검사의 방법과 간격, 가음성의 판단기준에 따라

달라질 수 있으며 계류암과 간격암을 어떻게 정의하느냐에 따

라서도 달라진다(18). 유방촬영의 민감도에 가장 큰 영향을

미치는 것은 유방실질의 밀도이지만 그 밖에도 대상집단의 연

령대나 유방암 가족력 유무, 종괴의 크기, 그리고 소엽암, 점

액성(mucinous)암, 수질성암 등의 병리적 특성도 유방촬영의

민감도에 영향을 미친다(14, 19-22). 선별유방촬영의 가음성

률은 8%-10%라고 한다(23). 가음성 유방촬영은 유방암환자

의 사망률을 증가시키지만(14, 24) 후향적으로 보이는 이상

소견을 놓쳤다고 해서 무조건 판독오류나 부주의로 볼 수는

없으며 어느 정도의 가음성률은 선별검사에서 피할 수 없는

(inevitable) 일이다(11, 18, 25).

가음성 선별검사의 원인은 인지오류, 해석오류, 기술적 요인

등으로 나눌 수 있다(11, 12). 본 연구에서 인지오류는 모두

유방촬영과 관련되었고 해석오류는 대부분(87.5%) 초음파검

사와 관련되었으며 기술적 요인은 없었다. 유방촬영에서 나타

난 인지오류의 유형은 비대칭, 국소 비대칭, 종괴, 미세석회화

등이었고 그 중 비대칭이 가장 흔한 유형이었다(50%) (Table

3). 이러한 인지오류를 유발하는 요인으로는 치밀유방, 병변이

유선조직이나 영상의 가장자리에 있는 경우, 한 영상에서만 보

이는 경우, 주변조직에 의해 가려지는 경우, 미세석회화를 발

견하지 못한 경우 등이었으며 알려진 대로 치밀유방이 가장

흔한 유발요인인 것으로 나타났다(62.5%). 본 연구의 결과는

기존 연구들과 대체로 비슷하였으나(11, 13, 15, 25-28) 인

지오류의 유형 중 구조왜곡(architectural distortion)과 유발

요인 중 distracting lesion에 해당하는 예는 없었다.

BI-RADS에서 유방촬영의 category 2에 해당되는 소견은

뒤얽힌 석회화를 동반한 섬유선종(involuting, calcified

fibroadenoma), 분비성 석회화(secretory calcifications), 지방

을 포함하는 병변, 과오종 (hamartoma), 유방 내 임파절

(intramammary nodes), 혈관성 석회화, 유방 삽입물

(implants), 명백하게 수술에 의한 구조왜곡(architectural

distorsion clearly related to prior surgery) 등으로 제한되어

있다(10). 한편, category 3에는 석회화가 없고 경계가 명확

한 고형 종괴(noncalcified circumscribed solid mass), 국소

비대칭, 원형 혹은 반점성(punctuate)의 군집성 석회화 등으

로 규정되어 있으나 선별유방촬영에서는 category 3를 사용

하지 말 것을 권유하고 있다. 초음파검사에서 category 2는

단순 낭종, 유방내 임파절, 유방 삽입물, 안정적인 수술 후 변

─ 198 ─

이은혜 외: 유방암환자들의 이전 선별검사 분석

A C B DFig. 6. False negative screening mammogram due to misinterpretation: loose application of category 3A, B. There is a small lobular “obscured”isodense mass in peripheral portion of left upper outer breast. At the time of screening,the radiologist considered it was unlikely to be a cancer because it had focal radiolucency (arrow) so assessed it as category 3. Anyfollow-up was not performed because the referring physician considered category 3 as “benign”and did not say anything to the pa-tient. C, D. Twenty-five months later, she was presented with a palpable mass and it was proved as a medullary cancer, stage of T2 NO.Retrospective review picked up not-circumscribed, obscured margin of the mass on the screening mammogram (open arrow in B).

화(stable postsurgical change), 일련의 초음파검사에서 변화

가 없고 섬유선종으로 추정되는 병변 등이 해당하며 category

3에는 경계가 명확하고 난원형이고 수평 방향(horizontal

orientation)이어서 섬유선종의 가능성이 큰 고형 종괴, 만져

지지 않는 복잡성(complicated) 낭종, 군집성 미세 낭종

(clustered microcysts) 등이 있다(10).

해석오류의 8명은 모든 예에서 category 2 혹은 category

3의 최종평가분류에 맞지 않음에도 category 2나 category 3

로 잘못 평가하였다(Table 4). 초음파검사의 해석오류는 7예

였는데 해석오류를 유발하는 요인으로는 최종평가분류 기준을

정확하게 알지 못하거나 혹은 알고도 무시한 경우, 5 mm 내

외의 작은 병변, 환자의 기왕력에 현혹된 경우, distracting

lesion, 유방촬영과 초음파검사의 연관성 여부를 확인하지 않

은 경우, 병변 내부의 방사선 투과성 부위, 유방암의 병리적

특성 등이 해당하였다. 이러한 결과는 기존의 연구들과 대체

로 일치하였으나(12, 28, 29) 음성소견의 범주에 속하는

category 2 혹은 category 3의 최종평가분류 기준을 엄격하

게 적용하지 않은 점(85.7%)이 해석오류의 가장 흔한 유발요

인으로 나타난 것은 의외의 결과였다. 그 이유 중 일부는 BI-

RADS 초음파검사 표준용어집(lexicon)을 적용하기 전에 시

행한 초음파검사가 본 연구에 포함되었기 때문으로 생각된다.

그러나 초음파검사에 BI-RADS를 적용한 이후에도 최종평가

분류 기준을 잘못 적용한 예가 있었기 때문에 해석오류를 피

하려면 병변의 가장 의심스러운 소견에 따라서 최종평가분류

를 엄격하게 적용해야 할 것으로 생각된다. 그밖에 초음파검

사의 해석오류를 유발할 수 있는 요인에는 유방암이 정상조직

과 비슷하게 보이는 경우, 의사의 업무량이 과도하거나 피곤

한 경우, 종양이 천천히 자라는 경우 등이 있는데(12, 28, 29)

그 중 실제 임상에서는 의사의 업무량이 과도하거나 피곤한

경우가 모든 환자에서 최종평가분류를 엄격하게 적용하지 못

하는 간접 원인일 수 있다고 생각된다. 한편, 유방촬영의 해석

오류는 1예였는데 판독 내용은 intramammary node(category

2)였으나 최종평가분류는 category 3로 분류하였다. 유방촬영

의 해석오류를 유발하는 요인으로는 최종평가분류 기준을 정

확하게 알지 못하거나 혹은 알고도 무시한 경우, 5 mm 내외

의 작은 병변, 병변 내부의 방사선 투과성 부위, 유방암의 병

리적 특성 때문에 양성병변처럼 보이는 경우 등이 해당하였

다.

본 연구에서는 다른 연구들과 달리 기술적 요인에 의한 가

음성 유방암은 한 예도 없었다. 유방촬영에서 기술적 요인에

의한 가음성 증례가 없는 점은 해당기관의 정도 관리 상태가

우수함을 간접적으로 시사한다고 생각되며 초음파검사에서 기

술적 요인에 의한 가음성 유방암이 없는 것은 영상의학과 의

사가 직접 초음파검사를 했기 때문으로 생각된다(28).

계류암이란 음성 선별검사 후 다음 선별검사에서 진단된 유

방암으로서 이전 선별검사를 후향적으로 보았을 때 유방암 의

심소견을 찾을 수 있는 경우이다(11, 13). 계류암의 유형은

후향적으로 유방암 의심소견을 찾을 수는 있지만 환자를 소환

할 정도는 아닌 비특이적 소견(nonspecific finding)이거나, 유

방암 의심소견이 있는데도 발견하지 못했거나(perceptible but

undetected finding), 유방암 의심소견을 발견했으나 해석을 잘

못한(detected but misinterpreted finding) 경우 등으로 나눌

수 있다. 계류암은 의학적 감사(medical audit)에서 가음성 검

사에 해당되지만 반드시 판독오류를 뜻하는 것은 아니다. 본

연구에서 계류암의 유형은 인지오류가 2예, 해석오류가 4예였

다. 비특이적 소견에 해당하는 경우는 없었는데 아마도 계류

암으로 분류된 환자들이 모두 선별초음파검사를 시행했었기

때문으로 생각된다.

간격암이란 유방암 의심소견이 후향적으로 보이는지에 상관

없이 음성 선별검사 후 다음 선별검사 시기가 되기 전에 임상

적으로 발현하여 진단되는 경우이다(14-16). 간격암의 유형

은 관찰자오류(observer’s error)에 의한 가음성암, 선별검사

이후에 새로 생긴 진성 간격암, 포착하기 어려울 정도로 미묘

한 소견(minimal sign), 선별검사뿐 아니라 유방암 진단 시에

도 유방암 의심소견이 보이지 않는 잠재암 등으로 나눌 수 있

다. 본 연구에서 간격암의 유형은 가음성암이 6예, 진간격암

이 2예였고 잠재암은 없었다. 잠재암은 초음파검사나 MRI 없

이 유방촬영만 시행하는 경우에 주로 나타나는 개념인데 본

연구에서는 유방암 진단 시 유방촬영에서는 치밀유방 외에 이

상소견이 없었지만 함께 시행한 초음파검사에서 유방암 의심

소견이 있었고 두 검사를 모두 시행한 경우는 초음파검사의

최종평가분류가 대표 값이 되기 때문에 잠재암에 해당하는 예

가 없었던 것으로 생각된다. 따라서 우리나라처럼 초음파검사

를 선별유방촬영과 함께 시행하는 경우가 많은 상황에서는 잠

재암의 비율이 매우 낮을 것으로 생각된다.

매년 선별유방촬영검사를 받는 40세 이상 여성의 유방암 중

간격암이 7%-13%라고 알려졌으나(30) 계류암 및 간격암의

비율은 연구디자인에 따라 각각 20%-59%, 4%-56%까지 차

이가 크다(17, 25). 본 연구에서 2년 동안 진단된 전체 유방

암 중 계류암은 2.6%, 간격암은 3.5%이었으며 기존의 다른

연구보다 매우 낮았다. 그 이유는 서구보다 우리나라는 유방

선별검사의 역사가 짧아서 40세 이상의 모든 여성들이 정기

적으로 검사를 받는 것이 아니기 때문으로 생각된다. 본문에

언급하지는 않았으나 전체 유방암 중 screening-detected

cancer는 16.5%(38/230)에 불과하였다. 즉, 유방암으로 진단

된 환자 중에서 선별검사를 받는 집단의 비중이 작아서 계류

암이나 간격암의 비율도 낮을 수밖에 없다. 또한, 유방선별검

사를 받는 집단은 개인적 관심 혹은 치밀유방 때문에 초음파

검사를 병행하는 비율이 매우 높아서 이 점도 전체 유방암 중

계류암이나 간격암의 비율이 낮은 이유 중 하나가 될 수 있

다. 한편, 본 연구에서 계류암이나 간격암과 선별검사의 종류

사이에 어떤 경향(trend)을 발견할 수 있었는데 선별유방촬영

과 초음파검사를 같이 시행했었던 환자들은 진단 시에 모두

계류암이었고 병기가 낮았던 반면, 선별유방촬영만 했었던 환

자들은 간격암이 더 많았고 병기도 더 높았다(p < 0.01). 그러나 선별검사 후 유방암 진단까지 기간은 검사 종류나 증상

유무에 따른 차이가 없었다. 그러므로 선별유방촬영과 초음파

검사를 같이 시행하면 더 낮은 병기의 유방암을 진단하는데

─ 199 ─

대한영상의학회지 2007;56:191-202

도움이 될 수 있다고 생각된다.

치밀유방은 유방촬영의 민감도를 감소시키는 가장 중요한

요인이기 때문에(19-21) 치밀유방을 가진 여성에서는 초음

파검사를 병행하는 것이 유방암의 진단에 도움이 된다(6-9,

31, 32). 본 연구에서도 유방암으로 진단되기 전에 선별유방

촬영과 초음파검사를 받은 환자 중 87%가 치밀유방을 가졌

고, 유방암 진단 시 33%에서 유방촬영에서는 치밀유방, 음성

소견이었지만 초음파검사에서 병변이 발견되었다. 그러나 초

음파검사가 가음성 유방촬영을 완전히 보완할 수는 없으며 본

연구에서도 전체 가음성 유방암 중 초음파검사의 해석오류가

43%를 차지하였다. 그러므로 선별검사의 가음성률을 낮추고

선별검사의 질적 수준을 높이려면 유방촬영과 초음파검사에

대한 충실한 교육과 더불어 학습기간(learning period)이 필

요함을 알 수 있다(33, 34).

선별검사에서 가장 중요한 부분이 판독의 적정성이기 때문

에 영상의학과의사들의 주된 관심사는‘판독’에만 국한되어

있다. 그러나 선별검사가 제대로 시행되려면 판독 결과 자체

도 중요하지만 환자관리나 치료방침의 결정에 판독 결과가 제

대로 반영되어야 한다. 본 연구에서 유방암 양성소견으로 판

독했음에도 유방암 확진이 늦어진 진양성 유방암이 8%나 되

었고, 치밀유방을 가진 환자의 13%가 초음파검사를 받지 않

았으며, category 3로 판독했던 환자의 60%가 추적검사를 전

혀 받지 않았던 것으로 나타났다. 이것은 선별검사에서 판독

이후의 과정에 문제가 있음을 뜻한다. 반면에 유방암 진단 시

33%의 환자에서 유방촬영술은 치밀유방 및 음성소견이지만

초음파검사에서 암이 발견되었고, category 3였던 환자 중 추

적검사를 받았던 2명은 첫 추적검사에서 유방암으로 진단되

었다는 점을 고려한다면 환자관리의 문제는 결과적으로 선별

검사의 가치를 떨어뜨리게 된다. 그러므로 외과는 물론이고 유

방선별검사를 많이 의뢰하는 가정의학과나 산부인과 등 임상

의사들도 BI-RADS의 의미와 체계적인 환자관리에 대한 교

육이 필요하다고 생각된다(35).

본 연구의 가장 큰 제한점은 해당기관에서는 음성 선별검사

로 판독하였으나 나중에 타병원에서 유방암으로 진단받은 환

자들은 본 연구에 포함되지 않았다는 점이다. 이로 말미암아

선별검사의 가음성률이 실제보다 과소 평가되었을 것으로 생

각되며 계류암이나 간격암의 빈도에도 영향을 미칠 것으로 생

각된다. 이 문제를 해결하고자 국립암센터의 암환자등록 데이

터베이스에 접근을 시도하였으나 개인 자격으로는 접근하기가

어려웠고 무엇보다 2003년 이후 공식적인 중앙암등록사업이

중단상태이기 때문에 이 점은 어쩔 수 없는 한계로 생각된다.

둘째, 초음파검사의 일부가 BI-RADS 초음파검사 표준용어집

이 나오기 전에 시행되었다는 점이다. 그것을 BI-RADS체계

를 적용하여 후향적으로 분석했기 때문에 초음파검사의 해석

오류가 현재의 실제 상황보다 약간 과장되었을 수 있다. 셋째,

본 연구에서 초음파검사의 인지오류가 없는 것으로 나타났지

만 실제로는 그 가능성을 완전히 배제하기 어렵기 때문에 초

음파검사의 인지오류는 실제보다 과소 평가되었을 것이다. 그

이유는 초음파검사는 유방촬영과 달리 operator-dependency

가 매우 크고 초음파검사의 특성상 재현이 불가능하므로 다른

사람이 찍어 놓은 초음파영상만으로 인지오류 여부를 판단하

는 것은 무리가 있기 때문이다. 넷째, 대상환자 수가 24명이

어서 연구결과의 대표성이 다소 부족할 수 있다. 다섯째, 이전

선별검사 시기가 4-33개월로 폭넓게 분포되어 있다는 점이

다. 이것은 선별검사 시기를 제한하지 않고 유방암환자들 중

이전에 선별검사를 시행했던 모든 환자를 연구대상으로 정했

기 때문이다. 이전 검사시기가 멀수록 진음성 유방암이 상대

적으로 많아진다. 그런데 실질적으로는 선별검사의 간격이 2

년을 넘는다면 제대로 된 의미의 선별검사라고 볼 수 없어서

본 연구의 결과와 의미가 다소 희석될 수 있다. 그러나 이것

은 우리나라의 유방선별검사의 역사가 아직 짧아서 나타나는

어쩔 수 없는 한계이다. 만약 유방선별검사가 어느 정도 정착

된 시점에 이런 연구를 다시 한다면 또 다른 결과와 의미를

얻을 수도 있을 것이다.

결론적으로, 유방선별검사의 판독수준을 높이려면 인지오류

와 해석오류를 극복해야 한다. 인지오류를 극복하려면 학습기

간이 필요하며 이것은 특히 유방촬영에서 중요하다. 해석오류

를 극복하려면 BI-RADS의 최종평가분류 기준을 숙지하고 엄

격하게 적용해야 하며 이는 초음파검사에서 특히 중요하다. 판

독 결과가 실제 임상에 제대로 반영되려면 영상의학과의사뿐

만 아니라 임상의사도 BI-RADS의 의미와 체계적인 환자관

리에 대한 교육이 필요하다.

감사의글

유방암환자들의 최종 결과를 확인할 수 있도록 도와주신 서

울대병원 성민현 선생님, 원자력병원 양상규 선생님, 국립암센

터 고경란 선생님, 삼성서울병원 신정희 선생님, 서울아산병원

손정희 선생님께 감사 드립니다.

참 고 문 헌

1. Feig SA. Effect of service screening mammography on populationmortality from breast carcinoma. Cancer 2002;95:451-457

2. Tabar L, Yen MF, Vitak B, Chen HH, Smith RA, Duffy SW.Mammography service screening and mortality in breast cancerpatients: 20-year follow-up before and after introduction of screen-ing. Lancet 2003;361:1405-1410

3. 국가암조기검진사업. 보건복지부 국립암센터 http://www.cancer.go.kr

4. Teh W, Wilson AR. The role of ultrasound in breast cancer screen-ing. A consensus statement by the European group for breast can-cer screening. Eur J Cancer 1998;34:449-450

5. Kopan DB. Sonography should not be used for breast cancerscreening until its efficacy has been proven scientifically. AJR Am JRoentgenol 2004;182:489-491

6. Kolb TM, Lichy J, Newhouse JH. Occult cancer in women withdense breasts: detection with screening US-diagnostic yield and tu-mor characteristics. Radiology 1998;207:191-199

7. Kolb TM, Lichy J, Newhouse JH. Comparison of the performanceof screening mammography, physical examination, and breast USand evaluation of factors that influence them: an analysis of 27,825patient evaluations. Radiology 2002;225:165-175

─ 200 ─

이은혜 외: 유방암환자들의 이전 선별검사 분석

8. Leconte I, Feger C, Galant C, Berliere M, Berg BV, D’Hoore W, etal. Mammography and subsequent whole-breast sonography ofnonpalpable breast cancers: the importance of radiologic breastdensity. AJR Am J Roentgenol 2003;180:1675-1679

9. Berg WA. Supplemental screening sonography in dense breasts.Radiol Clin N Am 2004;42:845-851

10. American College of Radiology. Breast imaging reporting and datasystem, breast imaging atlas. 4th ed. Reston, VA: American Collegeof Radiology, 2003

11. Ikeda DM, Birdwell RL, O’Shaughnessy KF, Brenner RJ, SicklesEA. Analysis of 172 subtle findings on prior normal mammogramsin women with breast cancer detected at follow-up screening.Radiology 2003;226:494-503

12. Stavros AT. False-negative and false-positive breast sonographic exam-inations. In Stavros AT, ed. Breast ultrasound. 1st ed. Philadelphia :Lippincott Williams & Willkins, 2004:947-977

13. Bird RE, Wallace TW, Yankaskas BC. Analysis of cancers missedat screening mammography. Radiology 1992;184:613-617

14. Ikeda DM, Andersson I, Wattsgård C, Janzon L, Linell F. Intervalcarcinomas in the Malmö mammographic screening trial: radi-ographic appearance and prognostic considerations. AJR Am JRoentgenol 1992;159:287-294

15. Burrell HC, Sibbering DM, Wilson AR, Pinder SE, Evans AJ,Yeoman LJ, et al. Screening interval breast cancers: mammograph-ic features and prognostic factors. Radiology 1996;199:811-817

16. Sylvester PA, Kutt E, Baird A, Vipond MN, Webb AJ, Farndon JR.Rate and classification of interval cancers in the breast screeningprogramme. Ann R Coll Surg Engl 1997;79:276-277

17. Hofvind S, Skaane P, Vitak B, Wang H, Thoresen S, Eriksen L, etal. Influence of review design on percentages of missed intervalbreast cancers: retrospective study of interval cancers in a popula-tion-based screening program. Radiology 2005;237:437-443

18. Yankaskas BC, Schell MJ, Bird RE, Desrochers DA. Reassessmentof breast cancers missed during routine screening mammography:a community-based study. AJR Am J Roentgenol 2001;177:535-541

19. Ma L, Fishell E, Wright B, Hanna W, Allan S, Boyd NF. Case-con-trol study of factors associated with failure to detect breast cancerby mammography. J Natl Cancer Inst 1992;84:781-785

20. Kerlikowske K, Grady D, Barclay J, Sickles EA, Ernster V. Effect ofage, breast density, and family history on the sensitivity of firstscreening mammography. JAMA 1996;276:33-38

21. Mandelson MT, Oestreicher N, Porter PL, White D, Finder CA,Taplin SH, et al. Breast density as a predictor of mammagraphicdetection: comparison of interval- and screen-detected cancers. JNatl Cancer Inst 2000;92:1081-1087

22. Dhillon R, Depree P, Metcalf C, Wylie E. Screen-detected muci-nous breast carcinoma: potential for delayed diagnosis. Clin Radiol2006;61:423-430

23. Baker LH. Breast cancer detection demonstration project: five-yearsummary report. CA Cancer J Clin 1982;32:194-225

24. Frisell J, Eklund G, Hellstrom L, Somell A. Analysis of intervalbreast carcinomas in a randomized screening trial in Stockholm.Breast Cancer Res Treat 1987;9:219-225

25. Harvey JA, Fajardo LL, Innis CA. Previous mammograms in pa-tients with impalpable breast carcinoma: retrospective vs blindedinterpretation. AJR Am J Roentgenol 1993;161:1167-1172

26. Birdwell RL, Ikeda DM, O’Shaughnessy KF, Sickles EA.Mammographic characteristics of 115 missed cancers later detect-ed with screening mammography and the potential utility of com-puter-aided detection. Radiology 2001;219:192-202

27. Goergen SK, Evans J, Cohen GP, MacMillan JH. Characteristics ofbreast carcinomas missed by screening radiologists. Radiology1997;204:131-135

28. Majid AS, de Paredes ES, Doherty RD, Sharma NR, Salvador X.Missed breast carcinoma: pitfalls and pearls. Radiographics2003;23:881-895

29. Skaane P, Sauer T. Ultrasonography of malignant breast neoplasm.Analysis of carcinomas missed as tumor. Acta Radiol 1999;40:376-382

30. Feig SA. Role and evaluation of mammography and other imagingmethods for breast cancer detection, diagnosis, and staging. SeminNucl Med 1999;29:3-15

31. 이상민, 최혜영, 백승연, 서정수, 이정식, 문병인. 조기유방암에서유방촬영술과 유방초음파검사의 진단적 가치. 대한방사선의학회지 2002;47:321-328

32. 신희정, 김학희, 박정미, 김선미, 김대봉, 백문희 등. 유방촬영술에서 치밀유방조직을 갖는 무증상 여성에서 시행한 선별 유방 초음파검사의 유용성. 대한유방검진학회지 2005;2:9-14

33. Lehman CD, Miller L, Rutter CM, Tsu V. Effect of training withthe American college of radiology breast imaging reporting and da-ta system lexicon on mammographic interpretation skills in devel-oping countries. Acad Radiol 2001;8:647-650

34. Berg WA, D’Orsi CJ, Jackson VP, Bassett LW, Beam CA, LewisRS, et al. Does training in the breast imaging reporting and datasystem (BI-RADS) improve biopsy recommendations or featureanalysis agreement with experienced breast imagers at mammog-raphy? Radiology 2002;224:871-880

35. Vitiello SM, Philpotts LE, Tocino I, Horvath LJ, Lee CH.Understanding of BI-RADS among referring clinicians: do they getit? AJR Am J Roentgrnol 2000;174(suppl):64

─ 201 ─

대한영상의학회지 2007;56:191-202

─ 202 ─

이은혜 외: 유방암환자들의 이전 선별검사 분석

J Korean Radiol Soc 2007;56:191-202

Address reprint requests to : Joo Hee Cha, M.D., Department of Radiology and Breast Center, Seoul Municipal Boramae Hospital425 Shindaebang 2-dong, Dongjak-gu, Seoul 156-707, Korea.Tel. 82-2-840-2470 Fax. 82-2-840-2489 E-mail: jhcha@radiol.snu.ac.kr

Analysis of Previous Screening Examinations for Patients with Breast Cancer1

Eun Hye Lee, M.D., Joo Hee Cha, M.D., Daehee Han, M.D., Dae Sik Ryu, M.D.2, Young Ho Choi, M.D., Ki-Tae Hwang, M.D.3, Jin Ho Kwak, M.D.4, Woo Kyung Moon, M.D.5

1Department of Radiology and Breast Center, Seoul Municipal Boramae Hospital2Department of Radiology, Gangneung Asan Hospital, University of Ulsan College of Medicine

3Department of Surgery and Breast Center, Seoul Municipal Boramae Hospital4Department of Surgery, Gangneung Asan Hospital, University of Ulsan College of Medicine

5Department of Radiology and Clinical Research Institute, Seoul National University Hospital

Purpose: We wanted to improve the quality of subsequent screening by reviewing the previous screening ofbreast cancer patients.Materials and Methods: Twenty-four breast cancer patients who underwent previous screening were enrolled.All 24 took mammograms and 15 patients also took sonograms. We reviewed the screening retrospectively ac-cording to the BI-RADS criteria and we categorized the results into false negative, true negative, true positiveand occult cancers. We also categorized the causes of false negative cancers into misperception, misinterpreta-tion and technical factors and then we analyzed the attributing factors.Results: Review of the previous screening revealed 66.7% (16/24) false negative, 25.0% (6/24) true negative,and 8.3% (2/24) true positive cancers. False negative cancers were caused by the mammogram in 56.3% (9/16)and by the sonogram in 43.7% (7/16). For the false negative cases, all of misperception were related with mam-mograms and this was attributed to dense breast, a lesion located at the edge of glandular tissue or the image,and findings seen on one view only. Almost all misinterpretations were related with sonograms and attributedto loose application of the final assessment.Conclusion: To improve the quality of breast screening, it is essential to overcome the main causes of falsenegative examinations, including misperception and misinterpretation. We need systematic education andstrict application of final assessment categories of BI-RADS. For effective communication among physicians, itis also necessary to properly educate them about BI-RADS.

Index words : Cancer screening Breast radiography Breast, US Breast neoplasms Quality assurance