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인제대학교 해운대백병원 간호부
내과계(13A), 외과계(11A, 9B)
발표 : 이선현
•인제대학교 해운대백병원
•Premium City 부산 해운대구 위치
•2010년 3월 개원
•2016년 7월 2주기 의료기관인증 획득
•2016년 11월 현재 877병상 운영
Index 2. 문제개요
3. 팀구성
4. 추진일정
5. 핵심지표 및 활동목표
6. 자료수집
7. 분석 및 해석
8. 개선활동 및 효과
9. 결론 및 제언
1. 주제선정
1: 29 : 300
적신호 사건이 1건 발생하기 전엔 관련된 사건/사고가 29건 발생
이 사건/사고 이전엔 같은 원인의 근접오류가 300건 나타난다
- 하인리히 법칙
2012 2013 2014
1 Unintended retention of a Foreign Body
Delay in treatment
Unintended retention of a Foreign Body
2 Wrong-patient, wrong-site, wrong procedure
Wrong-patient, wrong-site, wrong procedure
Fall
3 Delay in treatment Unintended retention of a Foreign Body
Suicide
4 Suicide Suicide Other Unanticipated Event
5 Op/Post-op complication Fall Delay in treatment
6 Fall Other Unanticipated Event Wrong-patient, wrong-site, wrong procedure
7 Other Unanticipated Event Op/Post-op complication Op/Post-op complication
8 Criminal Event Criminal Event Criminal Event
9 Medication Error Medication Error Perinatal Death/Injury
10 Perinatal Death/Injury Perinatal Death/Injury Medication Error
What happens in hospital?
자료출처 : JCI, The Joint commission, Sentinal Events
1. 주제선정
Right Patient
2. 문제개요
혈액검사
질병의 진단, 치료를 위해 꼭 필요한 검사
3. 팀구성
안과, 이비인후과 성형외과
심장, 소화기내과
Teamwork 정형외과
4. 추진일정
3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월
자료수집 ● ●
분석 ● ●
목표설정 ●
개선활동 ● ● ● ●
효과평가 ●
보고서 작성 ●
5. 핵심지표 및 활동목표
6. 자료수집
혈액검체뒤바뀜 발생률(‰) – 입원환자 1,000명당
사전 : 2014년 3월 ~ 2015년 2월 사후 : 2015년 3월 ~ 2015년 10월
자료출처 : QI실
RPN(Risk Priority Number)
위험우선순위 중증도* 발생가능성* 발견가능성
Fishbone Diagram
원인분석
7. 분석 및 해석
혈액검체뒤바뀜 발생률(‰) – 입원환자 1,000명당
자료출처 : QI실
0.000
0.050
0.100
0.150
0.200
0.250
0.300
0.350
7. 분석 및 해석
RPN(Risk Priority Number), 위험도평가
단계 오류내용 중증도 발생
가능성 발견
가능성 계 순위
1. 처방단계 처방오류 3 1 3 9 6
2. 준비단계
바코드 출력오류 3 5 5 75 3
바코드누락 3 1 5 15 5
혈액 검체용기, 바코드 부착오류
5 7 3 105 2
3. 채혈단계
체혈 후 혈액 검체관리
3 1 3 9 6
채혈량 부족 3 3 5 45 4
환자 확인 오류 9 9 3 243 1
7. 분석 및 해석
환자팔찌 미착용
정맥전담 간호사가 채혈
환자확인방법
환자확인과정
응급상황 바코드 미부착
동시에 여러 환자 채혈
환자 확인 오류
Fishbone Diagram
7. 분석 및 해석
다른 용기에 바코드 부착
검체 분류오류 : 다른환자와 섞임
바코드 일괄 출력
구분없는 검체용기 틀
검체용기바코드
부착오류
Fishbone Diagram
검체용기 인지부족
8. 개선활동 및 효과
환자확인 강화
원칙준수 전산
프로그램 프로세스 재설계
Flow Chart
선임자 확인과정 추가
01 습관
버리기
03
수액 및 채혈기록지
수정
02 04 포스터,
안내문 제작 및 배포
8. 개선활동 및 효과
처방
채혈
처방확인
바코드발행
검체용기 라벨부착
수액, 채혈기록지 작성
변경 전
처방
채혈
처방확인
바코드발행
검체용기 라벨부착
수액, 채혈기록지 작성
선임자 재확인
Yes
No
변경 후 1. 프로세스재설계
8. 개선활동 및 효과
2. 전산프로그램
채혈, 수액 유무 담당간호사 작성 시행: 정맥전담간호사
누락, 개인차 정맥간호사 채혈 시 혼동
8. 개선활동 및 효과
2. 전산프로그램
변경 전 변경 후
항목
명단+ 채혈, 수액 내역
명단+ 감염, 응급, 채혈, 수액
담당간호사 직접 작성
처방연동 문제점 누락, 개인차
정맥간호사 채혈 시 혼동
간호부 16개 병동의 의견 수렴 관리자 회의 후 수액 및 채혈기록지 수정 -> 전 병동 적용
8. 개선활동 및 효과
2. 전산프로그램
간호부 16개 병동의 의견 수렴 관리자 회의 후 수액 및 채혈기록지 수정 -> 전 병동 적용
1.채혈, 수액
2.감염 B, C형 간염, MRSA 등 3.응급 : 응급검사 처방
처방과 연동, 일괄 표기
혈액채취 방법 ,검체용기 준비 변경 전 변경 후
8. 개선활동 및 효과
3. 원칙준수
안내문, 포스터 제작, 처치대, 정맥전담간호사 전용 카트 부착
8. 개선활동 및 효과
4. 환자확인강화
안내문, 포스터 제작, 처치대, 정맥전담간호사 전용 카트 부착
8. 개선활동 및 효과
4. 환자확인강화
0.000
0.050
0.100
0.150
0.200
0.250
0.300
0.350
14.3월
14.5월
14.7월
14.9월
14.1
1월
15.1월
15.3월
15.5월
15.7월
15.9월
15.1
1월
16.1월
16.3월
16.5월
16.7월
8. 개선활동 및 효과
혈액검체뒤바뀜 발생률(‰)-입원환자 1,000명당
안내문, 포스터 전 병동 배포 자료출처 : QI실
9. 결론 및 제언
목표 초과 달성!
9. 결론 및 제언
의료진의 교육
환자 및 보호자의참여
지속적인 모니터링