서울시 공공의료아카데미

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공중보건 활동을 위한 과학적 증거 평가하기

-Assessing Scientific Evidence for Public Health Action-

국립암센터 호스피스완화의료사업과 안은미

서울시 공공의료아카데미

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배경

근거 수집: 검색 엔진, 체계적 고찰, 경제성 평가 등

근거 검토: 내적 타당도, 외적 타당도

기타 중요 논점

요약

진행 순서

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공중보건학적 조치를 위한 4가지 질문

특정한 노출과 질병의 관련성에 대해……

측정 • 공중보건의 문제점이 크고, 계속 증가하고 있는가?

중재 • 문제에 대응할 수 있는 효과적인 중재가 있는가?

정책

• 실행할 만한 가치가 있는 프로그램이나 정책이 있는가?

• 화폐단위 또는 건강영향으로 측정되는 보상이 만족스러운가?

적용

• 지역적 맥락에서 특별 중재가 유용할 것인가? (유용성)

• 이를 판단하기 위해 어떤 정보가 필요한가?

배 경

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과학적 근거가 공중보건 활동으로 구현되기까지

배 경

과학적

증거

공중보건 활동

연구자의 주장

언론의 판단

정치적 압력

지역사회의 지지

롱아일랜드 유방암조사(Long Island Breast Cancer Study Project) 사례

지역사회의 염려: 유방암 발병 ∝ 환경의 화학약품 및 방사능

뉴욕 주 보건부, 대학, 국립보건연구소 10개 이상의 연구 진행

현재까지 성과 없으나 참여적 연구의 중요 사례 (참여적 접근법: 4장, 9장 참고)

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과학적 증거 찾아보기

– Ready access to information

(수백 개의 웹사이트 : 조사결과 요약, 감시자료 접근)

• 예 1. PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

(pubmed.org)

• 예 2. RISS (한국학술연구정보서비스): http://www.riss.kr/index.do

– 상반된 결과를 종합적으로 이해할 수 있음

근거수집

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근거수집

질문하기: 문제 확인 (Identify the problem)

– 대상(Population): 아프리카계 성인 남성에게

– 중재(Intervention): 제2형 당뇨병 선별검사를 실시하면

– 비교(Comparison): 통상적 치료보다 줄일 수 있는가?

– 결과(Outcome): 당뇨병의 대혈관, 미세혈관 합병증의 발생률을

예) 자살(?) 예방프로그램 (?) ; 노인 (?) 자살 (?) 예방프로그램 (?)

다양한 도구들 (3장 참고)

– 체계적 고찰

– 경제성 평가

– 기타: 증거기반지침, 우수사례 요약, 건강영향 평가, …

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질문하기 예 (PICO)

– 지역사회 노인 or 청소년 (P) 자살 (O) 예방프로그램 (I)

①

②

③

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체계적 고찰 (systematic review)

– 기존의 문헌을 매우 철저히 검토해 명확한 질문을 만들어내는 것

– 명백하고, 반복 가능하며, 최소한의 편향을 가진 방법론을 사용해 질

문에 관련된 연구 근거를 검색하고, 식별하고, 선정하고, 평가하고,

종합합니다. 출판되지 않은 최신문헌도 가급적 포함.

• 질적 고찰 (qualitative review)

• 양적 고찰 (quantitative review)

• 메타분석 (meta-analysis)

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근거수집

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체계적 고찰 사례: 메타분석 (Meta analysis)

유방암 위험에 대한 알코올 섭취의 효과

• 6g/day

– 유방암 위험 4.9% ↑

– (RR 1.049, 95% CI, 1.03-1.07)

• 12g/day

– 유방암 위험 10% ↑

– (RR 1.10, 95% CI, 1.06-1.14)

• 24g/day

– 유방암 위험 21% ↑

– (RR 1.21, 95% CI, 1.13-1.30)

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체계적 고찰 사례: 메타분석 (Meta analysis)

?

!

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경제성 평가 (Economic analysis)

– 제한된 자원을 가장 효과적으로 분배하기 위해 비용과 편익을 비교

– 편익(benefit)을 계산하는 방식에 따라

편익 경제성 평가

통화단위 비용-편익분석 (cost-benefit analysis, CBA)

건강단위 비용-효과분석 (cost-effectiveness analysis, CEA)

QoL, QALY 비용-효용분석 (cost-utility analysis, CUA⊂CEA)

편익이 동일할 때에만 비용-최소화분석 (cost-minimization analysis, CMA)

근거수집

경제성 평가 (Economic analysis)

근거수집

경제성 평가 (Economic analysis)

제2형 당뇨병 선별검사의 비용

– 1998년 비용 효과 연구

– 2004년 비용 효과 연구

• 55세 이상 전체 성인? 360,966$/QALY

• 55세 이상 고혈압 성인? 34,375$/QALY

• 55~75세 고혈압 성인? <50,000$/QALY

– 2008 USPSTF

• 지속적으로 혈압이 상승한 무증상 성인에서 당뇨병 선별검사 권고 (level B)

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타당도 (validity)

– 연구자가 설정한 연구설계가 연구대상의 본질에 접근한 정도 (연구설계의 적

합성을 판단하는 기준)

내적 타당도 (internal validity)

– 연구의 결과변수 (종속변수)의 변화가 원인변수 (독립변수)의 변화 때문이

라고 확신할 수 있는 정도

외적 타당도 (external validity)

– 연구의 결과를 일반화할 수 있는 정도

근거수집

내적 타당도 (internal validity)

종속변수에서 관찰된 차이점이 연구 가설로 세운 효과에 기인하는가?

(Causes) Observations

(What you see) Program

(What you do)

(Alternative cause)

(Alternative cause)

(Alternative cause)

(Alternative cause)

In this study:

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내적 타당도: 체계적 오류의 위협

1. 선택 바이어스 (Selection bias)

– 연구 참가자와 비 참가자의 특성이 체계적으로 다름으로 인한 바이어스

2. 정보 바이어스 (Information bias)

– 연구집단 사이에 질(정확성)이 다른 정보로 판별된 노출이나 결과를 측정할

때의 결함

3. 교란 바이어스 (Confounding bias)

– 노출과 결과 모두에 관련된 외부 효과가 존재로 야기되며, 결과에 대한 노출

로 인해 예상된 효과에 의한 왜곡

근거수집

내적 타당도: 6 평가 범주

1. 연구집단과 중재에 대한 기술

study population & intervention descriptions

2. 표본 추출

sampling

3. 노출과 결과 측정

exposure and outcome measurement

4. 자료 분석

data analysis

5. 결과 해석 (추적, 바이어스, 교란을 포함)

interpretation of results (including follow-up, bias, and confounding)

6. 다른 관련 요소

other related factors

질문의 예)

잘 통제된 효율적 시험인가?

근거수집

외적 타당도 (external validity)

≒ 맥락적 증거 (Contextual evidence)

– 연구 결과가 다른 인구집단, 환경, 그리고 시간에 일반화될 수 있는 정도

결 론

다른 시점

다른 장소

다른 환경 다른 인구

“현장 (실무자들)이 잘 통제된 중재 연구로 도출된 중재의 효과가

다양한 인구집단과 환경조건에 “가장 적합한 실천방법”으로

일반화될 수 있을 것인지에 대한 아이디어를 어디에서 얻을 수 있을까?”

“Where did the field get the idea that evidence of an intervention’s efficacy from

carefully controlled trials could be generalized as THE best practice for widely

varied populations and settings?”

- Green L.W. -

근거수집

외적 타당도에 대한 관심의 필요성

외적 타당도에 대한 정보 부족

– 상호 감사 (Peer review)에서 잘 다뤄지지 않음

– 체계적 고찰 (Systematic review)로 규명하기 어려움

외적 타당도 보강 노력

– 실행 편람 (Implementation guide) 검토

– 선행 연구에 나타난 관련 경험 모으기 (Pooling)

– 주요 정보제공자 면접 (Key informant interview)

근거수집

내적 타당도 vs 외적 타당도

근거수집

질의 일관성 보장하기

– 모든 체계적 고찰은 타당성과 유용성에 대한 비판적 평가 필요

– 상호 감시, 출판 바이어스

방법론의 정당성

– 연구 결과 결합, 비용 추정, 편익 측정의 적절성

– 경제성 평가의 QALY: 측정의 정확도, 일관성, 윤리적 정당성 (공리)

• QALY의 배분: 노인<젊은이, 여자<남자, 장애인<건강인, 빈자<부자

효과적 시행(적용) 보장하기

– 의사결정의 효과 분명치 않음

– 해당 지역의 실정에 맞게 수정 필요함

– 실제 활용될 수 있도록 보급, 교육 필요함

근거적용

공중보건 활동의 기타 중요한 논점

① 공중보건 의사결정에 영향을 주는 중요한 요인 고려하기

② 인구집단 단위의 중요성, 중재 효과 추정하기

③ 시간적 경향 평가하기

④ 국가의 정책적 목적에 의한 우선순위 결정하기

근거적용

공중보건 활동의 기타 중요한 논점

① 공중보건 의사결정에 영향을 주는 중요한 요인 고려하기

과학적 근거

기타 영향요인 (정책의 창?)

근거적용

공중보건 활동의 기타 중요한 논점

② 공중보건 의사결정에 영향을 주는 중요한 요인 고려하기

무작위 대조군 연구에 근거해 합의된 권고안

상호작용

• 자원의 제한

• 정보의 출처

• 적시성

• 정치 등

수정된 권고안

근거적용

공중보건 활동의 기타 중요한 논점

③ 인구집단 단위의 중요성, 중재 효과 추정하기

근거적용

공중보건 활동의 기타 중요한 논점

④ 시간적 경향 평가하기

근거적용

공중보건 활동의 기타 중요한 논점

⑤ 국가의 정책적 목적에 의한 우선순위 결정하기

• 건강증진과 질병예방에 관한 공중위생국장 보고서 (The Surgeon

General’s Report on Health Promotion and Disease

Prevention)”

• 1984 세계보건기구, “유럽의 건강목표(Health Targets for Europe)”

• U.S. Public Health Service, 2020년을 위한 4대 중대 건강목표

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과학적 근거

‒ 확보할 필요가 있다.

‒ 확보할 수 있다. (연구 데이터베이스: 체계적 고찰, 경제성 평가)

‒ 충분치 않을 때가 많다. (출판 바이어스)

‒ 있더라도 약점이 있을 수 있다. (내적 타당도)

‒ 정확한 정보도 적용 시 재해석이 필요하다. (외적 타당도)

‒ 그 외 자원의 제한, 정보의 출처, 적시성, 정치와 같은 과학 이외의 많은

요인들이 공중보건의 의사결정 과정에 영향을 미친다.

요 약

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우리가 옳다면 얼마나 얻을 것인가?

우리가 그르다면 얼마나 잃을 것인가?

증거가 모호할 때의 정책 결정

Szklo M. Translating epi data into public policy is subject of Hopkins symposium. Focus is on lessons learned from experience. Epidemiol Monitor. 1998(August/September).

요 약

“제한된 근거를 가지고 최선의 시기에 결정 내리기”

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첫 단추: 질문하기 (identifying the problem)

‒ 대상(Population): 아프리카계 성인 남성에게

‒ 중재(Intervention): 제2형 당뇨병 선별검사를 실시하면

‒ 비교(Comparison): 통상적 치료보다 줄일 수 있는가?

‒ 결과(Outcome): 당뇨병의 대혈관, 미세혈관 합병증의 발생률을

요 약