展望日本醫療制度及政策之轉變

２００８年１２月８日

國際醫療福祉大學大學院教授 水巻 中正

前言

日本的醫療體系正面臨前所未有的醫師不足、護士分配不均等嚴厲挑戰，在醫療的第一線則出現急救醫療的踢人球案、醫療資源不均、區域資源不均等嚴重問題。婦產科及小兒科、外科則出現醫院大樓封鎖、看診及治療科的休診或廢科等問題，目前已轉為社會性問題。面臨此類危機，政府一轉以往的醫療費抑制政策，邁向「醫療新生」的未來。

另一方面，在看護的現場則出現看護職員的低收入、離職、不受歡迎職業等問題，因此也在思考提昇2009年度的看護報酬3％。

日本的醫療制度和混亂的背景

1922年 制定健康保險法，於27年實施。（以工廠勞工及製造業員工為對象）

1938年 制定國民健康保險法。（擁有強烈健民健兵政策色彩、並擴大對象）

1945年 日本 戰敗 46年 制定日本國憲法並公布。

1961年 啟動國民健保制度。醫療保險體制採用了社會保險模式，而作為職務保險的勞工保險制度和作為地區保險的國民健康保險，兩者相輔相成，國民需加入其中某一保險制度。

但面臨超少子高齡化社會急速來臨、經濟低成長、停滯不前等問題，使醫療體系陷入Chaos （混沌）狀況，面臨醫療崩潰的危機。其背景則存在著小泉及安倍、福田三任內閣所進行的結構改革及引進市場原理機制、財政重建政策等錯綜複雜的因素。

醫療、貧富不均社會的來臨

日本經歷高度經濟成長後，富裕階層及窮困階層所得不均的狀況越演越烈，也使醫療不均的狀況逐漸顯著。在全民保險制度之下，日本的無醫療保險者約有35萬戶（2006年6月1日統計），醫療費的滯繳戶數高達約480萬戶（同上、並占整體19%）。另外，目前於日本全國約有1萬8249戶，高達3萬2903人（08年9月統計）的國中生以下孩童，因其親權持有者滯繳國民健保費而被迫退還保險證，無法在醫院等窗口享用醫療保險。

未繳治療費案例不斷擴增

日本四個醫院協議會於2005年7月份，對5570間醫院進行的全國調查顯示，其中3058間醫院存有未收款項問題，未收款項總額於04年度1年約有日幣373億圓，3年總計（02年度至04年度）約有日幣853億圓，儼然成為全新的社會道德危機。另外，日本婦產科醫會的調查則顯示，07年度發生未收款項問題的醫療機構在全國約有977設施，未收款總額更高達日幣12億4500萬元。「趕鴨子上架式生產」案例驟增，未繳納狀況也集中在接納機構。

缺乏婦產科醫師、拒收孕婦

07年8月29日，自日本奈良縣緊急送醫的孕婦，遭受奈良縣及大阪府等地的共9間醫院拒收，並在救護車上胎死腹中，此件慘絕人寰的事件象徵了急救醫療體制的缺陷及婦產科醫師人數不足的窘境。其對應生產醫療機構在1993年為4286家，至2005年大幅減少為3056家。然而，預計興建的綜合周產期母子醫療中心計畫，在08年度於奈良及山形、佐賀、宮崎4縣依然未有建設的著落。另一方面，東京雖被認為擁有足夠的急救醫療體制，卻也發生了遭受7間醫院拒絕接納導致孕婦死亡的案例（08年10月）。「綜合周產期母子醫療中心」沒有發揮其應有的功能。

生產費用無需支付

為因應東京都內發生的孕婦踢人球死亡案例及少子化現象，新任首相的麻生內閣在08年11月份擬定父母親不需在醫院支付生產費用，而由公共經費負擔生產費用的制度，並以09年度實際引進的方向，進入了討論階段。

執政黨慘敗及社會保障改革的未來

自民黨與公明黨的執政聯盟於07年7月份的參議院選舉慘敗，民主黨無論在選區或比例代表名額皆大幅超越自民黨，首度成為參議院的第一大黨。這項結果對小泉內閣以來的結構改革造成無法避免的影響，尤其在社會保障改革方面，在眾參兩院的「扭曲」現象之下，對於醫療及福祉（看護）政策的轉換、修正聲浪日益擴大。

醫療費抑制政策與社會保障費縮編2200億圓日幣

國民醫療費以每年約日幣1兆圓的速度增加，2007年度已膨脹至約日幣33兆圓。日本政府在同年8月10日的內閣會議中同意2008年度預算的概算要求標準中（Ceiling），縮編醫療、看護、年金等社會保障費的增加需求約日幣2,200億圓。社會保障費控制在前年度比日幣5,300億圓的增幅，總額為日幣21.0兆圓。這是因應「骨太方針 （樸實剛毅方針） 2006」並抑制未來5年的日幣1兆1,000億圓的預算增幅。

1970 1980 1990 2000 2008 (預算基準)

國民所得額（兆圓)A 61.0 203.2 348.3 371.6 384.4

給付費總額（兆圓)B 3.5(100.0%) 24.8(100.0%) 47.2(100.0%) 78.1(100.0%) 95.7(100.0%)

(包含)年金 0.9( 24.3%) 10.5( 42.2%) 24.0( 50.9%) 41.2( 52.7%) 50.5( 52.8%)

醫療 2.1( 58.9%) 10.7( 43.3%) 18.4( 38.9%) 26.0( 33.3%) 29.8( 31.1%)

福祉及其他 0.6( 16.8%) 3.6( 14.5%) 4.8( 10.2%) 10.9( 14.0%) 15.4( 16.0%)

B／A 5.77% 12.19% 13.56% 21.02% 24.90%

年金醫療

福祉及其他

人均社會保障給付費

人均社會保障給付費

資料：國立社會保障・人口問題研究所「2005年度社會保障給付費」、2008年度(預算基準)是由厚生勞動省推算(注1)圖中的數值是1950 、1960 、1970 、1980 、1990及2005與2008年度(預算基準)的社會保障給付費(兆圓)。

社會保障給付費的演變 （人均）（萬圓）

(預算基準)

（兆圓）

68萬8,083圓

75.0萬圓

資料：國立社會保障・人口問題研究所「日本的未來預估人口(2006年12月推算)」(出生率中、死亡率中的狀況)

少子、高齡化現象的急速推展～日本未來預估人口(2006年12月推算)～

總人口及65歲以上人口比率

每年出生數(

率︶

幾乎同等規模21萬人

更快速減少2,145萬人

增加＋1,091萬人

減少1,702萬人

(年率 1.5%)

(年率 0.9%)

2,576萬人

1億2,777萬人

8,442萬人

1,758萬人 1,115萬人

6,740萬人

3,667萬人

1億1,522萬人

752萬人

4,595萬人

3,646萬人

8,993萬人

未滿15歲65歲以上

15～65歲

高齡化率

109萬人(1.26)

69.5萬人(1.24)

45.7萬人(1.26)

要求抑制政策轉換的聲浪日益擴大

日本醫師聯盟的唐澤祥人委員長（日醫會長）在參議院選舉後的記者會表示「小泉政權推動的『沒有聖域的結構改革』對醫療費用採取極為嚴峻的抑制政策，使得醫師的勞動環境、偏遠與離島地區醫療、周產期醫療持續惡化，不僅在國民甚至在從事醫療相關人士之間也瀰漫了嚴重不安氣息 」批判醫療抑制政策。另外，執政黨內部也開始出現批判聲浪，繼承福田內閣的麻生內閣則認知「抑制政策的極限」，開始思考轉換方向。

「區域醫療不均日益擴大」 87％

日本讀賣新聞社在07年6月份進行的關於「區域醫療」之全國輿論調查顯示，對於「您感覺醫師是否集中在都會區，而鄉鎮區則無資源」等關於醫療不均的狀況是否有擴大的題目，包含「相較之下」的部份回答「是」的答案占了87%。而「不認為」的答案則是10%。實際上感受到醫師不足的診療科別（可複選）「婦產科」以43%占第一名，「小兒科」以37%名列第二。

「區域醫療不均日益擴大」87％

根據本社輿論調查

，31％感到醫師不足

每一病床的醫師數量之國際比較

每一病床的醫師數量

OECD Health Data 2007為基礎資料 醫師數：Practicing physicians

國民醫療費的GDP比率為7大先進國之末座

政府的低層醫療政策當中，日本的國民醫療費占GDP（國內生產毛額）比例以8.0%位於7大先進國的末座，也表示被英國（8.3%）超前（透過OECD的調查，22加盟國）。接踵而至的醫療負報酬給予醫院經營致命痛擊，造成醫療陷入混亂（Chaos）狀況。

OECD加盟國的醫療費現狀（2005年）總醫療費

(對GDP比) 排名總醫療費

(對GDP比) 排名

Ａｍｅｒｉｃａ 15.3 １ Ｎｅｗ ｚｅａｌａｎｄ 9.0 16

Ｓｗｉｚｅｒｌａｎｄ 11.6 2 Ｉｔａｌｙ 8.9 17

Ｆｒａｎｃｅ 11.1 3 Ｅｎｇｌａｎｄ 8.3 18

Ｇｅｒｍａｒｎｙ 10.7 4 Ｌｕｘｅｍｂｕｒｇ 8.3 19

Ｂｅｌｇｉｕｍ 10.3 5 Ｓｐａｉｎ 8.2 20

Ｐｏｒｔｕｇａｌ 10.2 6 Ｈｕｎｇａｒｙ 8.1 21

Ａｕｓｔｒｉａ 10.2 7 Ｊａｐａｎ 8.0 22

Ｇｒｅｅｃｅ 10.1 8 Ｔｕｒｋｅｙ 7.6 23

Ｃａｎａｄａ 9.8 9 Ｉｒｅｌａｎｄ 7.5 24

Ｉｃｅｌａｎｄ 9.5 10 Ｆｉｎｌａｎｄ 7.5 25

Ａｕｓｔｒａｌｉａ 9.5 11 Ｃｚｅｃｈ 7.2 26

Ｈｏｌｌａｎｄ 9.2 12 Ｓｌｏｖａｋｉａ 7.1 27

Ｓｗｅｄｅｎ 9.1 13 Ｍｅｘｉｃｏ 6.4 28

Ｎｏｒｗａｙ 9.1 14 Ｐｏｌａｎｄ 6.2 29

Ｄｅｎｍａｒｋ 9.1 15 Ｓｏｕｔｈ ｋｏｒｅａ 6.0 30

社會保障給付的部門別之國際比較（國民所得比）

○若將我國的社會保障給付的規模以部門別進行比較：．年金－規模雖超越英美，但較低於其他歐洲各國．醫療－雖和英美幾乎同等規模，但較低於其他歐洲各國．其他給付－雖超過美國，但明顯低於其他歐洲各國

《高齡化率(2005年)》

《國民負擔率(2005年)》

（備註）OECD:以”Social Expenditure Database 2007”等資料為基礎，經由厚生勞動省政策統括官付社會保障擔任參事官室計算得出之資料。皆為2003年度。OECD社會支出標準是以社會支出資料為基準，因此比社會保障給付費計算的更為廣泛（公用住宅費用、設施整理費用等）。高齡化率根據OECD：”OECD in figures 2007”，國民負擔率根據財務省調查（另外，日本的2008年度國民負擔率為40.1％（預測）。）

《居家照護》

福田首相 部分修正方案

福田首相（2008年9月卸任）打出醫療費抑制政策的部分修正方案

・凍結70歲至74歲的高齡者醫療費(08年4 月）之窗口負擔額提昇1成至2成的政策。

・重新評估障礙者自立支援法的1成自我負擔額・75歲以上的後期高齡者醫療保險制度（更名為「長壽醫療制度」）當中，被扶養者的保險費可免除半年，剩下半年可減少9成。

・縮編社會保障費的2,200億圓日幣（2008年度預算）原封不動，但從「縮編已經來到極限了」（舛添厚生勞動大臣、福田首相的08年國會發言）可看出有意修正。

08年度預算 1500億圓撥至醫療對策超少子高齡化社會的來臨，預期將導致基礎年金的空洞化及實質水準的降低，使得醫療與看護保險費的漲價、病患與需要看護的高齡者負擔增加額度超越了容許範圍，目前面臨艱難的狀況。

福田內閣自08年4月份開始透過診療報酬的修正，進行實質醫療部分的升值0.38%（整體則調降0.82%），另外，為充實婦產科、小兒科、急救醫療，在08年度預算新編1500億圓日幣，作為改善醫師不足及醫療對策費。

國會議員為了拯救醫療第一線的危機並予以重建成立了超黨派議員聯盟

・08年2月份，以自民黨的尾辻秀久參議院議員會長為核心人物，成立了「拯救醫療第一線的危機並予以重建的議員聯盟」，表示「為了重建瀕臨崩潰的我國醫療第一線，進一步喚起全國民的討論並將政策予以落實」，決議進行改善醫療第一線所發生的病患踢人球案等相關措施。有111位國會議員參加，但參加人數不斷增加，儼然成為一股新的勢力。

搖擺不定的「後期高齡者醫療制度」

・以75歲以上的高齡人士為對象，並從2008年4月份開始施行。日本的醫療費為日幣33兆圓，其中75歲以上的後期高齡者占了近3成，日幣81萬9100圓的人均醫療費為其他人的5倍以上。切割需要龐大醫療費的高齡者保險制度，以提昇醫療效率。

・保險費因各都道府縣而不同，個人負擔是1成，4成以加入健康保險組織的現今勞工支援金來給付，剩餘5成則由稅金負擔。

設立全新高齡者醫療制度(2008年4月)

○關於75歲以上的後期高齡者，需參照其身心特徵及生活實態等，並於2008年度創設獨立的醫療制度。

○再加上，65歲至74歲的前期高齡者，因退休人士大量加保國民健康保險，使得保險者之間產生醫療費負擔不均的狀況，因此另行創設可調整此現象的制度。

○將廢止現今的退休者醫療制度。但為了自現行制度順利轉移至新制，於此過渡期將特別針對2014年之前的未滿65歲之退休者、

保留現行之退休人士醫療制度加以對應。

後期高齡者

前期高齡者

退休者醫療(過渡期措施)

＜關於確保高齡者醫療的法律＞

保險費

調整制度之間的醫療費不均問題

︻獨立制度︼

勞工保險

勞工保險

退休者醫療

勞工保險

＜現行(老人保健法)＞

國保

國 保

國

保

公

費

支 援

老人保健制度

75歲以上高齡者的增加

○我國75歲以上人口所佔比率目前為10比1、但預測顯示在2030年此一比率將為5比1、2055年將是4比1。

實際值(戶口調查等)

2006年推算值(日本的未來人口統計)

人口高峰(2004年)12,779萬人 12,777

75歲以上人口

65－74歲人口

15－64歲人口

14歲以下人口

65－74歲人口比例

75歲以上人口比例

資料來源：至2005年度以總務省統計局「國勢調査」、2007年度以總務省統計局「推算人口(年報)」、2010年以後則以國力社會保障・人口問題研究所「日本的未來推算(2006年12月推算)中期推算」

人口（萬人）

高齡者及在野黨強烈反彈

對於以75歲做為區分，或從年金直接預扣保險費等措施的反彈聲浪日益增高。「簡直就是棄養老人」、「說明不足夠」等意見陸續出現，極有可能成為下一屆總選舉的焦點議題。

舛添厚生勞動大臣則發表了個人的私案（將都道府縣作為營運主體，並將對象設為65歲以上），預計在一年內製作重新評估的方案。在野黨則主張制度的廢止。

麻生內閣、著手醫師不足對策

麻生內閣以補充預算案引進醫師的待遇改善，及提昇大學醫學系的名額等方案。醫學系限額預計在未來10年提昇1.5倍。但是首相在11月19日曾發言「許多醫師相當欠缺社會常識」，並導致眾多醫療團體群起抗議。

財源面以提高消費稅加以因應

麻生內閣正思考提昇消費稅（目前為5%）並挪用為社會保障費的財源，目前在審議會等進行討論。但考量即將面臨總選舉，並無明確表示提昇幾個百分點。

在野黨則反對提昇消費稅，並主張排除行政效率不佳、提昇效率。另外，也要求道路特定財源的一般化。因此，消費稅的提昇目前尚處極為不透明的狀況。