Upload
vidar
View
501
Download
14
Embed Size (px)
DESCRIPTION
ÖZOFAGUS KANSERİ. Doç.Dr.Hasan F. Batırel Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD Kartal Dr.Lütfi Kırdar Eğitim Araştırma Hastanesi Göğüs Cerrahisi Kliniği. Epidemiyoloji. Özofagus kanseri bölgeler arası farklılık gösteriyor. ABD’de her yıl 15000 yeni vaka. 13500 ölüm. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
ÖZOFAGUS KANSERİ
Doç.Dr.Hasan F. Batırel
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi ADKartal Dr.Lütfi Kırdar Eğitim Araştırma Hastanesi Göğüs
Cerrahisi Kliniği
Epidemiyoloji• Özofagus kanseri
bölgeler arası farklılık gösteriyor.
• ABD’de her yıl 15000 yeni vaka. 13500 ölüm.
• Ülkemizde Erzurum ve Doğu Anadolu.
Türkiye - İzmir
• 100000 nüfusa 2005 verileri
Kanser Türü Erkek KadınMide 13,7 5,6Özofagus 2,7 1,4Kolon 11,8 7,6Akciğer 85,3 10,2Prostat/Meme 33,8 42,9
HistolojiAdeno
Skuamoz
Histoloji
Evreleme
Lenf Nodu Evrelemesi
Hasta Evalüasyonu
• Toraks BT• PET-BT• Endoskopi• Endoskopik USG
Endoskopi
Toraks BT, PET-BT, EUS• BT - T4 tümörlerin ayırt edilmesi – yağ
planlarının kaybolması• PET-BT – uzak metastaz ve LN metastazı
(çölyak, supraklaviküler LAP, karaciğer, akciğer ve adrenal)
• EUS – T evresi için en hassas yöntem.• Torakoskopi - laparoskopi CALGB 9380
invaziv yöntem. Ann Thorac Surg 2001.
Baryumlu Özofagogram
Cerrahi…
• Hastaların %50’si uzak metastazla geliyor.
• Diğer yarısının %60’ı rezeke edilebiliyor.
• Rezeke edilenlerin %70-80’inde LN metastazı bulunuyor.
50
30
6
• Özofagus kanserinde ilk 3 evre için ana tedavi metodu cerrahi rezeksiyondur.
• Özofajektomi en majör ameliyat (%4-7 mortalite).• ABD’de yapılan araştırmada açık özofajektomi
mortalitesinin cerrahinin uygulandığı merkezin hasta sayısına bağlı olarak %8-23 arasında değiştiği gösterilmiştir.
• Bailey SH, Bull DA, Harpole DH, et al: Outcomes after esophagectomy: A ten year prospective cohort. Ann Thorac Surg Jan 75(1):217-222, 2003
• İngiltere 2009, hastane mortalitesi %11.
Cerrahi Planlama
Mide – Kolon
Özofagus Replasmanı – Sol Kolon
Mide - Kolon
Mide Tüpü
Cerrahi Teknik - ÜİÖ• Sağ
torakotomi/torakoskopik özofagus serbestleştirmesi, lenfadenektomi, laparotomi, sol servikal özofagogastrostomi.
• Pilor drenajı rutin değil.• Büyük kurvatür tüpü 4-5
cm.• Beslenme jejunostomisi.
Ivor-Lewis Özofajektomi
• Laparotomi• Sağ torakotomi• İntratorasik
özofagogastrostomi• Azigos üzeri
Sol Torakoabdominal Özofajektomi
• Distal özofagus ve mide rezeksiyonu
• Lenf nodu diseksiyonu
• İntratorasik özofagogastrostomi
Transhiatal Özofajektomi
• Sol servikal insizyon• Laparotomi• Gastrik tüp
Minimal İnvaziv Özofajektomi Tipleri
• Torakoskopik Özofagus Serbestleştirmesi + Laparotomi + Servikal Anastomoz
• Torakoskopik + Laparoskopik Özofajektomi• Laparoskopik Transhiatal Özofajektomi• Minimal İnvaziv Ivor-Lewis Özofajektomi
Torakoskopik Özofagus Serbestleştirmesi + Laparotomi +
Servikal Anastomoz
• 1-2 cmlik 4 insizyon.
• Median laparotomi, sol servikal kesi.
Torakoskopik + Laparoskopik Özofajektomi
• Luketich, Operative Techn in Thoraci Surg 2004
Laparoskopik Transhiatal Özofajektomi
• 5 port insizyonu ile laparoskopi.
• Sol servikal kesi.
• Atkins. Dysphagia 2007
MortaliteYazar Açık Özofajektomi MI Özofajektomi
Braghetto, 2006 %10.9, 13/119 %6.3, 3/47Collins, 2006 %4, 1/25Godiris Petit, 2006 %8, 2/25Luketich, 2003 %1,4, 3/222Nguyen, 2003 %4,3, 2/46Smithers, 2001 %3,3, 5/153Law, 2004 %1,1, 2/190Swanson, 2001 %3,6, 9/250Rizk, 2004 %6,1, 31/510Ökten, 2003 %5,3, 53/996Pac ve Başoglu, 1993 %11 TT, %6,3 TH
Pittsburgh Michigan VA SK Duke (n 222) (n 1085) (n 1777) (n 510) (n 379)
Mortalite %1.4 %4 %9.8 %4 %5.8An. Kaçak %11.7 %13 NR %21 %14Pnömoni %7.7 % 2 % 21.4 %21 %16
Majör Merkez Sonuçları
Luketich 2003, Ann Surg, 222 TLEMinör Komplikasyon (n 53/23.9%) Sayı (%) Majör Komplikasyon (n 71/32%) Sayı (%)Atriyal fibrilasyon 26 (11.7) Anastomoz kaçağı—tamamı 26 (11.7)
Normal mide tüpü 10 (6.1)İnce mide tüpü 16 (25.9)
Bronkoskopi gerektiren atelektazi 10 (4.5) Myocardial infarction 4 (1.8)Tüp gerektiren plevral efüzyon 14 (6.3) Gastric tip necrosis 7 (3.2)J-tube infection 1 (0.5) Delayed gastric emptying 4 (1.8)Clostridium difficile colitis 2 (0.9) Pancreatitis 3 (1.4)Wound infection 2 (0.9) Chylothorax 7 (3.2)Minor intraoperative tracheal perforation (1–2 mm) 2 (0.9) Tracheal tear 2 (0.9)Miscellaneous others 5 (2.25) Deep vein thrombosis 3 (1.4)
Pulmonary embolus 3 (1.4)Pnömoni 17 (7.7)ARDS 4 (1.8)Vocal cord palsy 8 (3.6)Renal failure 2 (0.9)Miscellaneous others 4 (1.8)
Torakoskopik Özofagus Serbestleştirmesi + Laparotomi +
Servikal Anastomoz• Law 2002, Lancet Oncol• Açığa dönme %12,5• Reküren hasarı %18• Solunum komplikasyonları %27• Torakoskopi süresi 90-200 dk• LN sayısı 11-29• Mortalite 19/424, %4,5
Solunum Komplikasyonları• Law 2004 Ann Surg • 421 intratorasik yerleşimli rezeke edilmiş
skuamoz hücreli ca.• Hasta yaşı, proksimal yerleşimli tümör ve
uzamış ameliyat süresi risk faktörleri.• Temmuz 1995 – Aralık 2001, %1,1 mortalite• Majör pulmoner komplikasyonlar %15.9, ve
hastane mortalitelerinin %55’inin nedeni.
Solunum Komplikasyonları• Atkins et al, Dysphagia 2007• Laparoskopik Özofajektomi• 4 hastada postoperatif
videofloroskopik çalışma• 3 hastada aspirasyon tespit
edilmiş.• 2 hastada solunum
yetmezliği, 2 hastada 4 ve 5 günlerde.
Postop
Postop Sorunlar
Postop Sorunlar
Postop Sorunlar
Skuamoz Hücreli Ca SağkalımEvre Medyan
(ay)5 Yıl (%)
pCR 86,8 61,7
Evre I 81,3 58,4
Evre II 28,1 37,7
T0N1 21,1 25,9
Evre III 13,4 10,5
Evre IV 13,2 12,1
Lerut 2005• Ann Surg 2004.• Adeno and Skuamoz• 3-alan lenfadenektomi. • 174 R0 rezeksiyon• 5 yıllık sağkalım evre 0 ve 1 %100, evre II %59.1,
evre III %36.8.• Genel 3 yıllık sağklaım %51, 5 yıllık %41,9.• Servikal Met %25.
Sağkalım – Swanson SJ 2001 Ann Thorac Surg
• 3 yıllık sağkalım• Patolojik tam
cevap 3 yıl %54.• Evre 1 %60.
Rizk – JCO 2007
• En az 16 lenf bezi doğru evreleme için.
Randomize çalışma – CALGB 9781
• JCO 2008• Cerrahi vs KRT + Cerrahi• 56 hasta erken sonlandırma.• Medyan Sağkalım 1.79 - 4.48 yıl• 5 yıllık sağkalım %16 - %39
Adenoca – Siewert Klasifikasyonu
• Tip I: adenoca distal özofagus ( Barrett kökenli EGJ invaze oluyor).
• Tip II: kardia tümörü, EGJ orijinli.• Tip III: Subkardial gastrik karsinom, EGJ ve distal
özofagus invaze.
Siewert, 2006 Scand J Surg
Salvage Özofajektomi
• Thomas 2008, 24 hasta, EJCTS, Mortalite %21, 5 yıllık sağkalım %35.
• Smithers 2007, 14 hasta, Dis Esoph, mortalite %7, 3 yıllık sağkalım %24.
• Lenf nodu negatif ve komplet rezeksiyon.
Diğer prognostik faktörler• Ekstrakapsüler lenf
nodu tutulumu – Lerut JTCVS 2003.
• Lenf nodu mets (>2 or 4 ), boyutu (>4 mm) veya oranı >0.2– Swisher SG Cancer 2006, Mariette 2008
• Komplet rezeksiyon (R0).
Sonuç• Özofagus kanserinde ilk 3 evrede tedavi
cerrahi rezeksiyon.• Minimal invaziv yöntemler ile mortalite
daha düşük.• Temel prensipler, KOMPLET REZEKSİYON,
EN AZ 16 LENF BEZİ.