OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

UB SPORTOWY

ul. Kochano'‘,..skier 166-15-37-210 REGON 05069OULO

Data i miejsce zfo2enia oferty(wypelnia organ administracji publicznej)

° Nr 4<1,

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

URZAD MIEJSKIw Tykocinie

Li! 233

.k

0FERTA/efEWS-1:16L--NIAL

ORGANIZACJI POZARZADOWEJ(-YCH)/PODMIOTU(-OW), 0 KTORYWYCH) MOWA W ART. 3UST. 3 USTAVVY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 r. 0 DZIALALNO8C1 POZYTKU PUBLICZNEGO

I 0 WOLONTARIACIE (Dz. U. z2010 r. Ni 234, poz. 1536)1),REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

Upowszechnianie kultury fizycznej i sportu

(rodzaj zadania publicznego2))

1.0rganizowanie masowych ogolnie dostepnych imprez sportowych irekreacyjnych.2. WyposaZenie w sprzet sportowy dru2yn i reprezentacji gminy (z podziaiemna zakup nowego sprzetu, naprawe posiadanego, wymiane zuZytego)3.Wyjazdy na imprezy sportowe druZyn poza teren gminy.4.Prowadzenie rozgrywek ligowych i obsiuga sedziowska w/w imprez.

(tytul zadania publicznego)

w okresie od do 31.12.2012 r.

W FORMIEPOVVIERZENIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO/VVSPIERANIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEG01)

• PRZEZ

Burmistrza Tykocina

(organ administracji publicznej)

skladana na podstawie przepis6w dzialu II rozdzialu 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.o dzialalnoSci poZytku publicznego i o wolontariacie

Wzor wykonany przez www.signform.pl , udostepniony przez LexisNexis.

I. Dane oferenta/oferentow l) 3)

1) nazwa: Klub Sportowy „Hetman Tykocin"

4' 4,

2) forma prawna:4)

(x) stowarzyszenie

( ) kokielna osoba prawna

( ) spoldzielnia socjalna

( ) fundacja

( ) kokielna jednostka organizacyjna

( ) inna

3) numer w Krajowym Rejestrze Sadowym, w innym rejestrze lub ewidencji:5)

0000061588

4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia: 6) 13.11.2001 r.

5) nr NIP: 966-15-37-210 nr REGON: 05696050

6) adres:

miejscowok Tykoc in Kochanowskiego 1

dzielnica lub inna jednostka pomocnicza:7)

gmina: Tykocin powiat:8) biaiostocki

wojewociztwo: podlaskie

kod pocztowy: 1 6-080 poczta: Tykocin

7) tel.: 85 7181603 faks:

e-mail: http://

8) numer rachunku bankowego: 15806000040710144320000010

nazwa banku: Bank Spoidzielczy w B-stoku, Oddziai w Tykocinie

9) nazwiska i imiona osbb upowa2nionych do reprezentowania oferenta/oferent6w1):

a) Siawomir Pogorzelski - Prezes

ID) Bogusiaw Kwiatkowski - V-ce Prezes

c)

10)nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki organizacyjnej bezporednio wykonujacej zadanie, o kt6rymmowa w ofercie:9)

11)osoba upowaZniona do skladania wyjanien dotyczacych oferty (imie i nazwisko oraz nr telefonu kontakto-wego)

Siawomir Pogorzelski tel. 85 7181603

12)przedmiot dziatalnoki po2ytku publicznego:

a) dziatalnoS6 nieodplatna poZytku publicznego

b) dziatalnoSO odplatna poZytku publicznego


13) je2eli oferent/oferenci l) prowadzi/prowadzq l) dziatalnoe gospodarczq:

a) numer wpisu do rejestru przedsipbiorcow

b) przedmiot dziaiLaInoci gospodarczej

II. Informacja o sposobie reprezentacji oferentow wobec organu administracji publicznej wraz z przytocze-niem podstawy prawnej10)

III.SzczegOlowy zakres rzeczowy zadania publicznego proponowanego do realizacji

1. Kr(Aka charakterystyka zadania publicznego

1.0rganizowanie masowych ogolnie dostepnych imprez sportowych i

rekreacyjnych.

2.Wyposakenie w sprzet sportowy druftyn i reprezentacji gminy (z podziakem na

zakup nowego sprzetu, naprawe posiadanego, wymiane zukytego)

3.Wyjazdy na imprezy sportowe drukyn poza teren gminy.

4.Prowadzenie rozgrywek ligowych i obsIuga sedziowska w/w imprez.

2. Opis potrzeb wskazujacych na konieczmAa wykonania zadania publicznego, opis ich przyczyn orazskutkOw

W naszym Srodowisku jest duke zainteresowanie dzieci i mIodziefty uprawianiem

sportu. Do tego przyczynika sie prowadzona od ponad 50 lat dziaIalnoSO KS

"Hetman". Ogromn4 popularnoScia . ciesz4 sie takie dyscypliny jak: piIka

nokna, pilka siatkowa, tenis stokowy, tenis ziemny, lekka atletyka. Sport

nie tylko wychowuje, ksztaktuje charakter, podnosi sprawnoSe fizyczn4, ale

uczy te systematycznoSci, cierpliwoSci, woli walki, pokory, wspoIkycia w

grupie, odpowiedzialnoSci, itp. Wychodzimy mIodzieky naprzeciw proponujqc

zajecia treningowe w roknych grupach wiekowych, udziaI w ligach piIkarskich

woj. podlaskiego, zawodach sportowych, turniejach organizowanych na terenie

naszej gminy. Wypelniamy mIodzieky czas organizuj4c wiele imprez sportowychw ramach ferii zimowych i wakacji letnich.

3. Opis grup adresatOw zadania publicznego

Seniorzy i grupy mIodziekowe KS "Hetman" Tykocin.

MIodzie2 szkolna i poza szkolna, doroSli.

4. Uzasadnienie potrzeby dofinansowania z dotacji inwestycji zwiqzanych z realizacjq zadania publicznego,w szczegOlnoci ze wskazaniem, w jaki spos6b przyczyni sip to do podwy2szenia standardu realizacji zada-nia")

Wz6r wykonany przez www.signform.pl , udostepniony przez LexisNexis.

5. Informacja, czy w ci4gu ostatnich 5 lat oferent/oferenci l) otrzymat/otrzymali l) dotacjc na dofinansowanieinwestycji zwiazanych z realizacjg zadania publicznego z podaniem inwestycji, ktbre zostaly dofinansowane,organu, ktbry udzielit dofinansowania, oraz daty otrzymania dotacjill)

6.Zaktadane cele realizacji zadania publicznego oraz sposob ich realizacji

- wyrobienie w mIodziety nawyku systematycznego uprawiania sportu,

- ciagIe doskonalenie i podnoszenie umiejtnoSci poprzez aktywny udziaI wzaj?ciach treningowych, rozgrywkach ligowych, zawodach sportowych

- popularyzacja takich dyscyplin jak: piIka notna, piIka siatkowa, tenisstokowy, tenis ziemny, lekka atletyka,

- zwiOcszenie zainteresowania rodzin kibicowaniem swoim najblitszym,

- aktywne wypeInienie wolnego czasu mIodziety sportem,

- osiagnicie jak najwy2szych miejsc w ligach (dajacych satysfakcj z pracytreningowej),

- rozw6j turystyki, poznanie pikna ziemi podlaskiej poprzez wyjazdy namecze do miejscowoSci poIotonych na terenie woj. podlaskiego

Do prawidIowego wykonania zadania mamy dobra baz sportowa orazwykwalifikowana kadr instruktorko - trenerska z dIugoletnim doSwiadczeniempracy z mIodzieta

7.Miejsce realizacji zadania publicznego

Miasto i Gmina Tykocin, teren woj. podlaskiego, Polska

8.Opis poszczegolnych dziatati w zakresie realizacji zadania publicznego12)

1.0rganizowanie masowych ogolnie dostpnych imprez sportowych irekreacyjnych.2.Wyposaftenie w sprzt sportowy drutyn i reprezentacji gminy (z podziaIem nazakup nowego sprztu, napraw posiadanego, wymian zutytego)3.Wyjazdy na imprezy sportowe drutyn poza teren gminy.4.Prowadzenie rozgrywek ligowych i obsluga scdziowska w/w imprez.


9. Harmonogram13)

Zadanie publiczne realizowane w okresie ad do 31.12.2012 r.

Poszczegolne dzialania w zakresierealizowanego zadania

publicznego 14)

Terminy realizacjiposzczegolnych dzialan

Oferent lub inny podmiot odpowiedzialnyza dzialanie w zakresie realizowanego

zadania publicznego

Prowadzenie zajatreningowych z grupamimiodzietowymi i senioramiw piice notnej.

Rozgrywki ligowe w pilcenotnej gr. miodzietowej isenior.

Rozgrywki ligowe futsalu.

Organizowanie masowychogolnie dostpnych imprezsportowych irekreacyjnych.

Wyposatenie drutyn wsprzt sportowy (naprawaposiadanego , zakupnowego).

Wyjazdy na imprezysportowe poza teren gminyTykocin.

Styczen - listopadKS2012 r.

Marzec - listopad2012 r.

Styczen - marzec2012 r.

ferie zimowe 2012r. - wakacjeletnie 2012 r.

sukcesywnie calyrok 2012w miarmoftliwoSci ipotrzeb.

Luty - listopad2012 r.

"HETMAN"

Ks "HETMAN"

KS "HETMAN"

KS "HETMAN"

KS "HETMAN"

KS "HETMAN"p

10. Zaktadane rezultaty realizacji zadania publicznego15)

Osi4gnicie jak najwytszych pozycji w rozgrywkach pilkarskich seniora,drutyn miodzietowych. Popularyzacja sportu wSrod dzieci, mIodziety,doroskych. Cykliczna praca z m1odziet4. Odcia.gnicie miodziefty od zagrotenpatologicznych (narkotyki, alkohol, rozboje) przez uprawianie sportu.

IV. Kalkulacja przewidywanych kosztow realizacji zadania publicznego

1. Kosztorys ze wzgledu na rodzaj kosztOw:

Lp. Rodzaj kosztow 16)

_..a)

73

-,>, L-,

Kosztcalkowity

(w z1)

z tegodo pokrycia

z wnioskowanej

z tegoz finansowychrodkow wlasnych,

Kosztdo pokrycia

z wkladu17.)S-0a)

-217')o

as

*ff—(13N

dotacji (w zt) rodkow z innych2rodef, w tymwpiat i oplat

osobowego,w tym pracyspolecznej

•• UqnE-0w P0 adresatow czlonkow

— - ,1 zadania i wiadczeriU)o publicznego 1 7) wolontariuszy

(w z1) (w z1)


I Koszty merytoryczne 18) postronie ... (nazwa Oferenta)19).

Koszty prowadzenia1) rozgrywek

pikkarskich, wypiatanagrOd premii istypendiOw.

2) Transport - kosztydojazdu na treningii mecze

3) Pozostale koszty

65 000

40 000

19 500

60 000

30 500

9 500

5 000

9 500

10 000

II Koszty obsiugi 20) zadaniapublicznego, w tym kosztyadministracyjne po stronie... (nazwa Oferenta)19)

1)' .

2), .

I

III Inne koszty, w tym kosztywyposa2enia i promocji postronie ... (nazwa Oferenta)19)

1),

2) '

IV Ogolem:

ooo-cp

124500 100000 24500 0,00

2. Przewidywane 2rodla finansowania zadania publicznego

1 Wnioskowana kwota dotacjiio 0000 z1 so%

2 8rodki finansowe w/asneln24500 zl 20%

3 8rodki finansowe z innych 2rodel ogOlem (rodki finansowe wymienionew pkt 3.1-3.3)11) ,zI %

3.1 wplaty i oplaty adresatow zadania publicznegolnzi %

3.2 rodki finansowe z innych 2rodel publicznych (w szczegolnoci: dotacjez buthetu paristwa lub bud2etu jednostki samorzqdu terytorialnego, funduszycelowych, rodki z funduszy strukturalnych)17) zt %

3.3 pozostaielnz1 %

4 Wk/ad osobowy (w tym wiadczenia wolontariuszy i praca spoleczna czlonkow), z1 %

5 Ogolem (rodki wymienione w pkt 1-4)124500Z 100%

Wzor wykonany przez www.signform.pl , udostqpniony przez LexisNexis.

3. Finansowe srodki z innych 2rOdet publicznych21)

Nazwa organu administracjipublicznej lub innej jednostkisektora finansOw publicznych

Kwota rodkow(w z1)

Informacja o tym,czy wniosek (oferta)

o przyznanie rodkowzostal(-a) rozpatrzony(-a)

pozytywnie, czy te2 niezostal(-a) jeszczerozpatrzony(-a)

Termin rozpatrzenia —w przypadku wniosk6w(ofert) nierozpatrzonych

do czasu zlo2enianiniejszej oferty

TAK/NIE1)

TAK/NIE1)

TAK/NIE1)

TAK/NIE1)

Uwagi, ktore maga mieO znaczenie przy ocenie kosztorysu:

V. Inne wybrane informacje dotyczqce zadania publicznego

1 Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego22)

Instruktor - Siawomir Pogorzelski

Trener II klasy - Andrzej Pogorzelski

2. Zasoby rzeczowe oferenta/oferentow l) przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania23)

KS "Hetman" Tykocin korzysta z obiektow sportowych bOa_cych wiasnoSciq GminyTykocin.

3. Dotychczasowe dowiadczenia w realizacji zadan publicznych podobnego rodzaju (ze wskazaniem, ktbrez tych zadan realizowane byly we wspolpracy z administracja publiczna)

KS "Hetman" Tykocin od kilkudziesiciu lat wspoipracuje z UrzOem Miejskim w

Tykocinie organizuj4c imprezy sportowo rekreacyjne mieszkancom gminy.

4. Informacja, czy oferent/oferenci l) przewiduje(-a) zlecao realizacj zadania publicznego w trybie, o ktOrymmowa w art. 16 ust. 7 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o dziaaInoci poZytku publicznego i o wolontariacie)


KS "Hetman" Tykocin nie przewiduje korzystania z podwykonawc6w przywykonaniu zadania.

Cl wiadczam(-y), 2e:1)proponowane zadanie publiczne w caloki mieki s w zakresie dzialalnoki poZytku publicznego oferenta/

oferentowl);2)w ramach skladanej oferty przewidujemy pobieranie/niepobieranie l) °plat od adresatow zadania;3)oferent/oferenci l) jest/sa l) zwiqzany(-ni) niniejsza oferta do dnia4)w zakresie zwigzanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem

danych osobowych, a tak2e wprowadzaniem ich do systemow informatycznych, osoby, kt6rych te dane dotyczg,zfo2yly stosowne cp wiadczenia zgodnie z ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych(Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z po2n. zm .);

5)oferent/oferenci l) skladajacy niniejsza ofert nie zalega(-ja)/zalega(-j) 1) z oplacaniem nale2noki z tytutuzobowiazan podatkowych/skladek na ubezpieczenia spolecznel);

6)dane okrelone w czOci I niniejszej oferty sa zgodne z Krajowym Rejestrem Sgdowym/wiakiwq ewidencjal);7)wszystkie podane w ofercie oraz zatqcznikach informacje sq zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznyre

E SKLUB SPORTOWY

"Tykocin

„HETMAN" orzelski16-080 TYKOCIN, ul, Kochanowskieor 1N1r) 966-15-37-210 HEGON Ob06061,0

(podpis osoby upowaZnionejlub podpisy os6b upowaZnionych

do skladania oSwiadczen woli w imieniuoferenta/oferentowl))

Data 23 c2 2,0 12,, •

Zafaczniki:1.Kopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sadowego, innego rejestru lub ewidencji24).2.W przypadku wyboru innego sposobu reprezentacji podmiotow skladajgcych ofert wspolna ni2 wynikajacy

z Krajowego Rejestru Sadowego lub innego wlakiwego rejestru — dokument potwierdzajacy upowa2nieniedo dzialania w imieniu oferenta(-6w).

Powiadczenie zto2enia oferty25)

2,,)f-A-aTc),, onict, 0 2 ,2D A

SKICI it L.

16-080 Tykocin, ul. Ztota 2tel. 718 - 16 -27, 718-75-07

Wzdr wykonany przez www.signform.pl , udostepniony przez LexisNexis.

Adnotacje urzOowe25)

1 Niepotrzebne2 Rodzajem zadania jest jedno lub wiccej zadan publicznych okrelonych w art. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o

po2ytku publicznego i o wolontariacie.3 Ka2dy z oferent6w sktadajqcych ofertc wspelnq przedstawia swoje dane. Kolejni oferenci dotqczajq wtakiwe pola.4 Forma prawna oznacza form c dzialalnoki organizacji pozarzqdowej, podmiotu, jednostki organizacyjnej okre§lonq na

podstawie obowiqzujqcych przepis6w, w szczeg6Inoki stowarzyszenie i fundacje, osoby prawne i jednostki organizacyjnedziatajqce na podstawie przepis6w o stosunku Panstwa do Kokiota Katolickiego w Rzeczypospolitej Polskiej, o stosunkuPanstwa do innych kokiolow i zwiqzkow wyznaniowych oraz o gwarancjach wolnoki sumienia i wyznania, je2eliich cele statutowe obejmujq prowadzenie dzialainoki po2ytku publicznego, uczniowskie kluby sportowe, ochotnicze straepo2arne oraz inne. Na1e2y zaznaczye odpowiedniq formc lub wpisao inn.

5 Podae nazwc wtakiwego rejestru lub ewidencji.6 W zale2noki od tego, w jaki spos6b organizacja lub podmiot powstat.7 Osiedle, sotectwo lub inna jednostka pomocnicza. Wypetnienie nieobowiqzkowe. Na1e2y wypetnie, je2eli zadanie publiczne

proponowane do realizacji ma bye realizowane w obrcbie danej jednostki.8 Nie wypelniae w przypadku miasta stotecznego Warszawy.9 Dotyczy oddzialow terenowych, plac6wek i innych jednostek organizacyjnych oferenta. Na1e2y wypetnie, je§li zadanie ma

bye realizowane w obrcbie danej jednostki organizacyjnej.10 Nate2y okrelió, czy podstawq sq zasady okre§lone w statucie, peinomocnictwo, prokura czy te2 inna podstawa. Dotyczy

tylko oferty wspelnej.11 Wypelnie tylko w przypadku ubiegania sic o dofinansowanie inwestycji.12 Opis musi by6 spejny z harmonogramem i kosztorysem. W przypadku oferty wspolnej — na1e2y wskaza6 dokladny podziat

dzialan w ramach realizacji zadania publicznego micdzy sktadajqcymi ofertc wsp6Inq.13 W harmonogramie na1e2y podae terminy rozpoczccia i zakoriczenia poszczegolnych dzialan oraz liczbowe okrelenie

skali dziatan planowanych przy realizacji zadania publicznego (tzn. miar adekwatnych dla danego zadania publicznego,np. liczba §wiadczen udzielanych tygodniowo, miesiccznie, liczba adresat6w).

14 Opis zgodny z kosztorysem.15 Na1e2y opisae zaktadane rezultaty zadania publicznego — czy bcdq trwate oraz w jakim stopniu realizacja zadania przyczyni

sic do rozwiqzania problemu spotecznego lub ztagodzi jego negatywne skutki.16 Naleky uwzglcdnie wszystkie planowane koszty, w szczegelnoci zakupu uslug, zakupu rzeczy, wynagrodzen.17 Dotyczy jedynie wspierania zadania publicznego.18 Naleky wpisae koszty bezpo§rednio zwiqzane z celem realizowanego zadania publicznego.19 W przypadku oferty wspolnej kolejni oferenci dotqczajq do tabeli informacjc o swoich kosztach.20 Na1e2y wpisao koszty zwiqzane z obstugq i administracjq realizowanego zadania, ktore zwiqzane sq z wykonywaniem

dzialan o charakterze administracyjnym, nadzorczym i kontrolnym, w tym obstugq finansowq i prawn q projektu.21 Wypetnienie fakultatywne — umo2liwia zawarcie w umowie postanowienia, o ktarym mowa w § 16 ramowego wzoru

umowy, stanowiqcego zatqcznik nr 2 do rozporzqdzenia Ministra Pracy i Polityki Spolecznej z dnia 15 grudnia 2010 r.w sprawie wzoru oferty i ramowego wzoru umowy dotyczqcych realizacji zadania publicznego oraz wzoru sprawozdaniaz wykonania tego zadania. Dotyczy jedynie oferty wspierania realizacji zadania publicznego.

22 Informacje o kwalifikacjach os6b, kt6re bcdq zatrudnione przy realizacji zadania publicznego, oraz o kwalifikacjach wolon-tariuszy. W przypadku oferty wspolnej nale2y przyporzqdkowa6 zasoby kadrowe do dysponujqcych nimi oferent6w.

23 Np. lokal, sprzct, materialy. W przypadku oferty wspolnej na1e2y przyporzqdkowat zasoby rzeczowe do dysponujqcychnimi oferent6w.

24 Odpis musi bye zgodny z aktualnym stanem faktycznym i prawnym, niezale2nie od tego, kiedy zostat wydany.25 Wypetnia organ administracji publicznej.


-P •

S

•

Documents

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO