Öğrencilerle Kardiyoloji

Öğrencilerle Kardiyoloji

NOBEL TIP KİTABEVLERİ

Hazırlayan:

Prof. Dr. Barış İlerigelen

© 2012 Nobel T›p Kitabevleri Ltd. fiti.

Öğrencilerle KardiyolojiHazırlayan: Prof. Dr. Barış İlerigelen

ISBN: 978-975-420-904-4

Bu kitabın, 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Yasası Hükümlerigereğince yazarın yazılı izni olmadan kitabın bir bölümünden alıntı yapıla-maz; fotokopi yöntemiyle çoğaltılamaz; resim, şekil, şema, grafik, vb’lerkopya edilemez. Her hakkı Nobel Tıp Kitabevleri Ltd Şti’ne aittir

Dü zen le me: No bel T›p Ki ta bev le ri - Can Gelgeç

Kapak: Can Gelgeç

Bas k› / Cilt: No bel Mat ba ac› l›k,

Ha d›m köy-‹S TAN BUL

Kapak resmi: http://www.takenoasis.com/2012_02_01_archive.html

v

ÖNSÖZ

Değerli Okurlar,

Bu kitabı stajyerlik ve internlik döneminde, TUS telaşı sırasında yazansevgili öğrencilerim Dr. Maviş Özge Özgan, Dr. Fatih Mutlu ve Dr. GündüzYıldız’ı tebrik ediyorum. Onların bu özverilerine katkıda bulunmak içinyazılarını defalarca gözden geçirdim ve standart bir formatın sağlanmasınaçalıştım.

Nobel Tıp Kitabevleri başta Genel Müdür Ersal Bingöl, Proje KoordinatörleriErol Biroğlu, Hakan Özbek olmak üzere bu süreçte bana destek oldu. Dizayn-tasarım departmanından Can Gelgeç bitmek bilmeyen değişiklik ve düzeltmeisteklerimi sabırla karşıladı. Kendilerine teşekkür ediyorum.

Berrak zihinlerin özgün ve öz anlatımıyla yazılan bu kitabı beğeneceğiniziumuyorum.

Prof. Dr. Barış İlerigelenİstanbul Üniversitesi

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Başkanı

vii

1. Kalbin Anatomisi ve Fizyolojisi .....................................................1

2. Semptomlar......................................................................................7

3. Fizik Muayene ...............................................................................19

4. Elektrokardiyografi (EKG)............................................................27

5. Kalp Radyografisi (Teleradyografi)...............................................43

6. İleri Tanı Yöntemleri......................................................................51

7. Sistemik Hipertansiyon..................................................................57

8. İskemik Kalp Hastalığı ..................................................................65

9. Perikard Hastalıkları ......................................................................83

10. Akut Romatizmal Ateş...................................................................93

11. Kapak Hastalıkları .........................................................................99

12. İnfektif Endokardit.......................................................................111

13. Kardiyomiyopatiler......................................................................123

14. Pulmoner Emboli .........................................................................131

15. Pulmoner Hipertansiyon ..............................................................135

16. Kalp Tümörleri ............................................................................141

17. Kalp Yetersizliği ..........................................................................149

18. Kardiyak Aritmiler.......................................................................161

İÇİNDEKİLER

FATİH MUTLU

KALBİN YERLEŞİMİ VE BÜYÜKLÜĞÜKalp, göğüs kafesi içinde, orta hattın hafifçe solunda yer alır. Kalp, ön tarafta ster-

num, arkada omurga ve bunlara ek olarak yanlarda akciğerler ve kaburgalar tarafın-dan çevrelenerek korunur.

Kalbin şekli, sanıldığı gibi  “™“  biçiminde olmayıp tepesi aşağıda, tabanı yuka-rıda ters çevrilmiş bir koniyi andırır. Bu koninin sivri kısmına apeks denilir. Kalbinapeksi göğsün sol tarafına ve aşağıya doğru yönlenmiştir.

Ortalama bir yetişkinin kalbi yaklaşık olarak sıkılmış yumruğu büyüklüğündedirve yaklaşık 350 gram ağırlığındadır.

KALBİN KATMANLARIKalbin duvarı üç katmandan oluşur:

1. Endokard: Kalp odacıklarının ve kapaklarının iç yüzeyini kaplayan ince birkatmandır.

2. Miyokard: Kalp kası kalbin orta tabakasıdır. Kalbin pompa işlevinden başlıcabu tabaka sorumludur.

3. Perikard: Kalbin dış yüzeyini kaplayan tabakadır. Visseral ve parietal yapraklarıvardır. Visseral tabakası epikard olarak da adlandırılır. Perikard kalbin korun-masında ve mekanik sürtünmenin azalmasında önemli role sahiptir (Resim 1).

KALBİN ANATOMİSİVE FİZYOLOJİSİ

Endokard

Miyokard

Perikard

PerikardKoroner

arter

1BÖLÜM

1

Resim 1. Kalbin katmanları

DÖRT ODACIK Kan dolaşımı devamlı bir süreçtir ve kalp, akciğerler ve vücudun diğer kısımla-

rının sürekli gelen ve giden bir kan desteği vardır. Kalpteki çeşitli yapılar bu gelişve gidişleri düzenler.

Kalp iki tarafa bölünmüştür: sağ ve sol. Her bir tarafta 2 odacık bulunur ve böylecekalbin toplam 4 odacığı vardır.  Bu dört odacık sağ ventrikül (sağ karıncık), sol ven-trikül (sol karıncık), sağ atriyum (sağ kulakçık) ve sol atriyum (sol kulakçık)’tır.

Bu odacıklar birbirinden ne ile ve nasıl ayrılmaktadır? Hem sağ tarafta hem desol tarafta, atriyumla ventrikül arasında, kanın tek yönlü olarak sadece atriyumdanventriküle geçmesine izin veren birer kapak vardır. Sağ ile sol atriyum birbirindenatriyumlar arası septum (ayırıcı tabaka, zar) ile ayrılır. Fatal hayatta bu septumdakanın bir atriyumdan diğerine geçmesine izin veren bir delik vardır. Bu delik do-ğumdan hemen sonra kapanır. Sağ ventrikül ile sol ventrikülü birbirinden ayıran ya-pıya ise ventriküller arası septum denir (Resim 2).

Kalbin sağ tarafı akciğer dolaşımını, sol tarafı ise vücudun diğer kısmındaki sis-temik dolaşımı sağlar.

KALBİN BESLENMESİVücudun diğer kısımlarını besleyici kanı pompalayan kalbin kendisinin de kana

ihtiyacı vardır. Kalpten çıkan ana atardamar olan aortun ilk iki dalı kalbi besleyensağ ve sol ana koroner arterlerdir. Sağ koroner arter sino-atriyal düğümü, atriyo-ven-triküler düğümü ve sol ventrikül alt ve arka duvar üst yarısını besler. Sol ana koronerarter iki büyük dala ayrılır: kalbin arkasına dolanan sol ventrikülün alt, yan ve arkabölgelerini, sol atriyumu besleyen “sirkumfleks koroner arter” ve kalbin ön yüzündeaşağı doğru ilerleyen her iki ventrikülün ön yüzünü, ventrikül apeksini ve 2/3 ön sep-tumu besleyen “sol ön inen arter”. Koroner arterler kalbin yüzeyine doğru ilerlerlerve daha küçük dallara ayrılırlar. Bu arterlerden (atardamar) giden kan kalbi besledik-ten sonra koroner ven sisteminde toplanarak sağ atriyuma dökülür (Resim 3).

2 ÖĞRENCİLERLE KARDİYOLOJİ

Vena kavasuperior

Sağ atriyum

PulmonerkapakTriküspidkapak

Sağ ventrikül

AortPulmoner arter

Pulmoner venler

Sol atriyumMitral kapak

Aort kapağı

Sol ventrikül

Resim 2. Kalbin anatomisi

KALP KAPAKLARIKalp kapakları kanın doğru yönde akmasını sağlarlar. Fonksiyonları büyük oranda

kale kapılarına benzer: yalnızca itildiklerinde açılırlar ve sadece bir yönde açılırlar.Kapandıktan sonra, kanın, ters yönde geri kaçmasını engellerler.Kalbin 4 kapağı vardır:1. Kanın sağ atriyumdan sağ ventriküle geçişini sağlayan “triküspid kapak“2. Kanın sağ ventrikülden pulmoner arter yoluyla akciğerlere geçişini sağlayan

“pulmoner kapak“3. Kanın sol atriyumdan sol ventriküle geçişini sağlayan “mitral kapak“4. Kanın sol ventrikülden aorta (ana atardamar) geçişini sağlayan “aort kapağı“

Aort

Sağkoroner

arter

Posteriorlateral arter

Posteriordesandan arter

Pulmonerkapak

Mitral ön yaprakçığı

Mitral arka yaprakçığı Triküspid kapak

Aortkapağı

Sirkumfleksarter

Koronersinüs

Sol anakoroner arter

Sol sirkumfleksarter

Diyagonalarter

Geniş marjinalarter

Sol anterior desandan arter

Resim 3. Koroner arterler

Resim 4. Kalp kapakları

3BÖLÜM 1 KALBİN ANATOMİSİ VE FİZYOLOJİSİ

Mitral ve triküspid kapak “atriyoventriküler kapaklar”; aort ve pulmoner kapakise “semiluner kapaklar” olarak adlandırılır (Resim 4). Sistol sırasında mitral ve tri-küspid kapaklar kapalı, aort ve pulmoner kapaklar açıktır. Diyastol sırasında ise mit-ral ve triküspid kapaklar açık, aort ve pulmoner kapaklar kapalıdır.

KALBİN İLETİM SİSTEMİElektriksel uyarılar, sağ atriyumun yukarı kısmında yer alan sino-atriyal düğüm-

den başlar ve atriyumlardaki ileti yollarından geçerek atriyo-ventriküler düğümeulaşır. Burada, elektrik sinyali kısa bir süre yavaşlayarak His-Purkinje sistemi deni-len ventriküllerdeki elektriksel ağa yayılır (Resim 5).

İletim sistemi, elektriksel uyarıların kalbin bütün bölümlerine doğru zamandaulaşmasını sağlar ve böylelikle kalp atımı koordineli bir şekilde ve normal bir hızdagerçekleşir. Heyecanlanma veya spor yapma sırasında olduğu gibi kalbin atış hızınıdüzenleyen faktörler bu elektriksel sistem üzerinden etkili olurlar.

Kalbin elektriksel aktiviteleri elektrokardiyografi (EKG) ile kaydedilebilir.

KALP SİKLUSUKalp siklusu atriyum depolarizasyonunu takiben oluşan önce sağ atriyumun, daha

sonra sol atriyumun kasılmasıyla başlar. Kısa bir aralığın ardından ventriküllerin ça-lışması başlar. Önce sol ventrikül, kısa bir süre sonra da sağ ventrikül kasılır. Artanventrikül basıncı atriyum basıncını aştığında atriyo-ventriküler kapaklar kapanır. Se-miluner kapaklar açılana kadar ventriküller hacim değişikliği olmaksızın kasılır, bufaz izovolumetrik kasılma fazıdır. Sol ve sağ ventrikülün basıncı aort ve pulmonerarter basıncını aştığında semiluner kapaklar açılır ve ventriküler ejeksiyon başlar.

Sino-atriyal düğüm

Sağ atriyum

Sol atriyum

Atriyoventrikülerdüğüm

Sağ ventrikül

Sol ventrikül

Resim 5. Kalbin iletim sistemi

4 ÖĞRENCİLERLE KARDİYOLOJİ

Ventriküllerin gevşemesi başlayınca basınçları aort ve pulmoner arter basınçlarınınaltına düşer, aort kapağının kapanmasını pulmoner kapak kapanması izler. Sonra-sında izovolumetrik gevşeme fazı başlar. Basıncın daha da düşüp atriyum basınçla-rının altına inmesiyle atriyo-ventriküler kapaklar açılır ve döngü tamamlanır.

Pulmoner DolaşımPulmoner dolaşım sağ atriyumdaki kanın triküspid kapak yoluyla sağ ventriküle

geçmesiyle başlar. Sağ ventrikül kanla dolduğunda kasılarak triküspid kapağı ka-panmaya ve pulmoner kapağı açılmaya zorlar. Pulmoner kapağın açılmasıyla, kanpulmoner artere doğru akar. Pulmoner arter iki dala ayrılır: dallardan biri kanı sağakciğere taşırken diğeri de sol akciğere taşır (Resim 6).

Oksijenlenme Kan akciğerlere ulaştığında, içindeki yüksek orandaki karbondioksid, akciğerlerin

gaz değiştirme birimi olan alveoller aracılığıyla küçük solunum yollarına geçer venefes verildiğinde de dışarı atılmış olur.

Nefes alındığında ise akciğerlere oksijen gelir ve kandaki eritrositler (alyuvarlar)oksijeni yakalayarak kanın koyu rengini parlak kırmızıya dönüştürür. Dokular veorganlar işlev görebilmek için oksijene ihtiyaç duyarlar ve kan bu ihtiyacı karşılar.

Kanın kalbe geri dönüşü Kan, aldığı oksijeni dokulara dağıtmak için akciğerden tekrar kalbe dönmelidir.

Her bir akciğerde 2 pulmoner ven vardır. Bu venler yeni oksijenlenmiş kanı, sistemikdolaşımın başlangıç yeri olan sol atriyuma geri döndürürler. 

Resim 6. Sistemik ve pulmoner dolaşımın şematik görüntüsü

5BÖLÜM 1 KALBİN ANATOMİSİ VE FİZYOLOJİSİ

Sol atriyumdan sol ventriküle kanın geçişiSol atriyum kanla dolduğunda ventrikül gevşer. Bu aşamaya diyastol denir. Sol

ventrikülün genişlemesi, kanı sol atriyumdan mitral kapağa doğru zorlayarak mitralkapağın açılmasını ve kanın sol ventriküle geçmesini sağlar.

Kasılma ve gevşeme döngüsü kanın nabız hareketi şeklinde akmasını sağlar. Eli-nizi göğsünüzün sol tarafına koyduğunuzda genellikle kalp atışlarını hissedebilirsi-niz. Nabız kan damarlarına iletilir ve büyük damarların yüzeye yakın  geçtiği el bi-leği, boyun ve kasık gibi bölgelerde el ile bu nabız hissedilebilir.

Kanın aorta gönderilmesi İçerisi kanla dolan sol ventrikül kasılarak kalp döngüsünün sistolik fazını başlatır;

mitral kapak kapanmaya ve aort kapak açılmaya zorlanır. Aort kapağının açılmasıylakan aorta geçer ve oradan da vücudun en uzak noktalarına kadar iletilir.

Aort, sol ventrikülün kanı pompaladığı tek ve ana arterdir ve vücuttaki en büyükdamardır. Kan, aorttan ayrılan dallarla vücuda dağıtılır ve sürpriz olmayan bir şekildeaorttan ayrılan ilk dallar kalbin kendisini besleyen koroner arterlerdir. Aort önce yu-karı doğru çıkarak beyni ve kolları besleyen dallar verdikten sonra aşağı dönerekkarına doğru ilerler. Aortun, vücudun karın bölgesindeki kısmına abdominal aort-denilir ve karın içi organları besleyen dalları verir. Aort yaklaşık göbek hizasındaikiye ayrılır ve her iki bacağa giden arterler oluşur.

6 ÖĞRENCİLERLE KARDİYOLOJİ