-
OKULT HEPATITIS B PADADONOR DARAH INDONESIAYuyun SM
Soedarmono
-
Ujian-PromosiHepatitis B masalah kesehatan dunia:2 milliar
terpapar virus hepatitis B (VHB)360 juta pengidap kronis di dunia:
risiko sirosis, kanker hatiIndonesia: endemis tingkat sedang-tinggi
(prevalensi HBsAg 4-20.3%)Transfusi merupakan salah satu jalur
penularanPencegahan dengan uji saring donor terhadap VHB:HBsAg =
parameter utama, tidak total meniadakan risiko infeksi:Masa jendela
pre-serokonversi Karier dengan kadar VHB atau HBsAg rendah
Perbedaan/perubahan asam amino HBsAg Studi pendahuluan:DNA VHB (+)
pada 8.1% donor HBsAg (-)LATAR BELAKANG
Ujian-Promosi
-
Ujian-PromosiRUMUSAN MASALAHStrategi uji saring infeksi
VHB:Indonesia: hanya terhadap HBsAg, memungkinkan kegagalan deteksi
infeksi VHB pada darah donorPenggunaan parameter lain di beberapa
negara:anti-HBc: sebagai petanda paparan terhadap VHBanti-HBs:
sebagai petanda respon penyembuhanTeknologi molekuler: sebagai
petanda adanya VHB
Belum ada data nasional tentang besarnya masalah Okult Hepatitis
B (OHB) pada donor darah di Indonesia darah tidak aman
Ujian-Promosi
-
Ujian-PromosiTUJUAN PENELITIANUMUM:Mengidentifikasi adanya OHB
pada donor darah di Indonesia.
KHUSUS:Menentukan kegagalan deteksi VHB pada donorIdentifikasi
karakteristik VHB pada darah HBsAg (-) Menentukan dasar molekuler
kegagalan deteksi VHB
Ujian-Promosi
-
Ujian-PromosiSUBYEK PENELITIANDonor Darah dari 104 UTD PMI di 30
PropinsiBAHAN PENELITIAN8.146 serum simpan (-800C) (Januari -
September 2008)Telah diuji saring terhadap HBsAg di UTD PMITEMPAT
PENELITIANLembaga Biologi Molekul Eijkman RANCANGAN
PENELITIANPotong Lintang DeskriptifMETODOLOGI DAN SAMPEL
PENELITIAN
Ujian-Promosi
-
VIRUS HEPATITIS BHomolog untuk semua VHB:Sebagai target
diagnostik (serologi)Sebagai unsur utama vaksin
Mutasi:HBV Escape mutant & Okult Hepatitis B (OHB) ancaman
kesehatan masyarakat dan keamanan darahTarget deteksi: determinan a
HBsAg6
-
Ujian-PromosiS2-1S1-2S88S2-2250 pb228 pbNESTED PCR (Standar
Taormina)Sensitivitas Nested PCR dibandingkan dg Cobas Taq Man:
Tahap 1 : > 1,5x104 kopi/ml Tahap 2 : < 35kopi/ml Tahap 1: 35
siklus; Tahap 2: 25 siklus Taq Polymerase Platinum Primer S2-1 dan
S1-2 ; S-88 dan S2-2 (Yamamoto,1994 )determinan aELISA: . Evolis
Biorad untuk HBsAg, anti-HBc dan anti-HBs
Ujian-Promosi
-
Ujian-Promosi1. Kegagalan deteksi infeksi VHB atas dasar
pemeriksaan HBsAg pada donor darah di IndonesiaHasil Penelitian
Ujian-Promosi
-
Ujian-PromosiHASIL PEMERIKSAAN ULANG HBsAg Kegagalan
deteksiJumlah sampel HBsAg non reaktif dari UTDHasil tes ulang
HBsAg dg ElisaNegatif (%)Positif (%)8.1467.913 (97,10)233
(2,90)2,9% kantong darah HBsAg (-) di UTD PMI masih infeksiusJika
darah diolah menjadi komponen darah jumlah infeksius = 3 x
lipat
Ujian-Promosi
-
Ujian-Promosi*Hasil pemeriksaan ulang HBsAgHasil uji ulang darah
HBsAg (-) di PMI dengan metoda dan reagensia yang sama*: HBsAg (+)
pada 47,4% kesalahan prosedur di UTD PMI HBsAg (-) pada 52,6% tes
Rapid kurang sensitif dibandingkan Elisa10
Sampel HBsAg (-) dari UTD PMIHasil pemeriksaan HBsAg ulangDengan
EntebeDengan ElisaJenis ReagenJumlahPositifNegatifPositifNegatifTes
RapidEntebe18963/13370/133189/1890SD1NDNTD1/10Accon4NDND1/40Axyom
R1NDND1/10Diasorin1NDND1/10Excell20NDND20/10Tes
ElisaHepanostica5NDND5/50Enzygnost1NDND1/10Murex8NDND8/80Axsym3NDND3/30Total23363/13370/133233/2330
Ujian-Promosi
-
Ujian-PromosiKESIMPULANDengan hanya melakukan pemeriksaan HBsAg:
2,9% (233 dari 8.146) darah masih tidak aman dari infeksi VHB
Secara umum penggunaan metoda Rapid dalam uji saring HBsAg di
UTD kurang sensitif dibandingkan dengan metoda ELISA
Ujian-Promosi
-
Ujian-Promosi2. Kegagalan deteksi infeksi VHB atas dasar
pemeriksaan serologi lain pada donor darah di Indonesia
Ujian-Promosi
-
Ujian-PromosiHASIL PEMERIKSAAN ULANG HBsAg Diteliti lebih lanjut
dengan parameter serologi lain: anti-HBc anti-HBsJumlah sampel
HBsAg non reaktif dari UTDHasil tes ulang HBsAg dg ElisaNegatif
(%)Positif (%)8.1467.913 (97,10)233 (2,90)
Ujian-Promosi
-
Ujian-Promosi**PROFIL SEROLOGI 7.913 SPESIMEN HBsAg
(-)Pemeriksaan anti-HBc: meningkatkan keamanan darah, Konsekuensi:
33,7% darah anti-HBc (+) harus dibuang (belum tentu
infeksius)Pemeriksaan Anti-HBc
HBsAgAnti-HBsAnti-HBcInterpretasi% terdeteksi-++Infeksi lampau
dan imun terhadap HB26.7% (2.113/7.913)--+Infeksi lampau, low level
HBV carrier, Window period, isolated anti-HBc, mutasi7,0%
(556/7.913)-+-Vaksinasi yang berhasil9,2% (729/7.913)---Tidak
terinfeksi VHB57,0% (4.515/7.913)
Ujian-Promosi
-
Ujian-Promosi**PROFIL SEROLOGI 7.913 SPESIMEN HBsAg (-) 26.7%
Anti-HBs positif [titer: 10 - > 1000 IU/L] Apakah darah ini
aman?Pemeriksaan Anti-HBs
HBsAgAnti-HBsAnti-HBcInterpretasi% terdeteksi-++Infeksi lampau
dan imun terhadap HB26.7% (2.113/7.913)--+Infeksi lampau, low level
HBV carrier, Window period, isolated anti-HBc, mutasi7,0%
(556/7.913)-+-Vaksinasi yang berhasil9,2% (729/7.913)---Tidak
terinfeksi VHB57,0% (4.515/7.913)
Ujian-Promosi
-
Ujian-PromosiKESIMPULAN33,7% darah HBsAg(-) berasal dari donor
terpapar infeksi VHB
Parameter anti-HBc dapat meningkatkan keamanan darah, namun
33,7% darah anti-HBc (+) harus dibuang
26,7% darah anti-HBc (+) memiliki anti-HBs
Ujian-Promosi
-
Ujian-Promosi3. Deteksi molekuler infeksi VHB pada donor darah
di Indonesia
Ujian-Promosi
-
Ujian-Promosi** Donor yang infeksius (Okult Hepatitis B ): =
30,18% dari darah HBsAg (-) dan anti-HBc (+) = 10% dari seluruh
darah HBsAg (-)
Deteksi DNA lebih efektif untuk meningkatkan keamanan darah
HASIL PEMERIKSAAN DNA VHBOHB: individu dengan HBsAg (-),
Antibodi (+)/(-) dan DNA VHB (+)
Ujian-Promosi
-
Ujian-Promosi**Perlukah anti-HBs diperiksa untuk skrining donor
darah? [Darah anti-HBc(+) dengan anti-HBs titer > 100 IU/L boleh
diberikan*]* Di Amerika, Jerman, Jepang
Ujian-Promosi
-
Ujian-Promosi*darah dengan anti-HBs > 100 IU/L DNA VHB (+) :
23,6%darah dengan anti-HBs < 100 IU/L DNA VHB (+) : 15.9%
41/174(23,6%)7/44(15,9%)Apakah anti-HBs >100 IU/L dianggap
aman?
Ujian-Promosi
Chart1
17.5
26.8
36.8
22.3
Positif rendah(n =44)
Positi sedang(n=46)
Positif sangat tinggi(n=109)
Positif tinggi(n=19)
Titer Anti-HBs (IU/L)
Prevalensi DNA VHB positif
7(15,9%)
11(23,9%)
7(36,8%)
23(21,1%)
HBc Vs Usia
Anti-HBs Positif
TiterTotalDg Anti-HBcAge groups of the donors (yearsPrevalence
of anti-HBc positive (%)
Titer > 100064354684.916-2522.2
26-3532.5
Titer > 100121493376.936-4542.9
46-5542.5
Titer > 1098563464.4>5550.1
Negatif507155611.0
79132669
HBc Vs Usia
Prevalence of anti-HBc positive (%)
Age group of the donors (years)
Prevalence of anti-HBc (%)
HBc Vs HBs
Korelasi antara Anti-HBs positif dengan Anti-HBc Positif
% Anti-HBc Reactive Specimen0 - 1010 - 99100 - 999> 1,000
1164.476.984.9
64.3654822335
76.85337726522113147970.0
643.1095406362842
84.9144634526
HBc Vs HBs
Negative(n =5,071)
Low positive(n =985)
High positive(n=1214)
Very high positive(n=643)
Anti-HBs Level (IU/L)
Percentage of Anti-HBc
556
634
933
546
DNA Vs HBs
Korelasi antara HBV DNA positive dengan Anti-HBc
% HBV DNA Positive10 - 99100 - 499500- 999> 1,000
17.526.836.822.3
17.526.836.822.3
DNA Vs HBs
Positif rendah(n =40)
Positi sedang(n=41)
Positif sangat tinggi(n=103)
Positif tinggi(n=19)
Titer Anti-HBs (IU/L)
Prevalensi DNA VHB positif
7(17,5%)
11(26,8%)
7(36,8%)
23(22,3%)
-
Ujian-PromosiKESIMPULANDNA VHB terdeteksi pada 30,18% darah
anti-HBc (+), atau pada 10% darah HBsAg negatif
DNA-VHB terdeteksi pada darah anti-HBs (+) dengan titer anti-HBs
> 100 IU/L penambahan parameter anti-HBs dalam uji saring darah
kurang bermanfaat
Pemeriksaan DNA-VHB lebih akurat dalam menentukan adanya HBO
Ujian-Promosi
-
Ujian-Promosi4. Dasar molekuler kegagalan deteksi infeksi
VHB27
Ujian-Promosi
-
Ujian-Promosi**Analisis molekuler:
100 spesimen: VHB mutan 47 spesimen: VHB wt 6 spesimen: tak
dapat dianalisis
Posisi mutasiPola mutasiMakna mutasi
Ujian-Promosi
-
Ujian-Promosi**1. POSISI MUTASI73 spesimen: mutasi pada
determinan a 27 spesimen: mutasi di luar determinan a (di dalam
atau luar MHR)
Ujian-Promosi
-
Ujian-PromosiM133LC121L, T123AC121L, T123A, Q129RF134Y, T143S,
A159G,V168AP120R, T123A, C124W,T140I, K141R2. POLA MUTASI: TUNGGAL
DAN GABUNGAN30
Ujian-Promosi
-
Ujian-Promosi3. Makna MutasiKegagalan anti-HBs mendeteksi
VHBKegagalan anti-HBs menetralisasi VHBKegagalan HBIG menetralisasi
VHB
Berhubungan dengan permasalahan pada tes diagnostikBerhubungan
dengan imunisasi aktif Berhubungan dengan imunisasi pasif
Ujian-Promosi
-
Ujian-PromosiMUTASI YANG DITEMUKANMutasi baru (28)P120C/R
C121F/L T123P/S C124W T125P P127A G130N F134S C137S K141R C147Y
S154L F158S A159G W163R E164D A166V V168A S171P S174I/N/R/T L175I
V177L *Ren,2006; Carman,1997; Carman,1997; Carman,1997b Hou,2001;
Oon,1996; Wallace,1994; Coleman, 1999; Jongerius,1998; Ho,1998;
Hsu,1999; Oon, 1991; Ngui, 1997; Roznovsky, 2000
Berhubungan dengan kegagalan diagnostik (9)*Berhubungan dengan
kegagalan vaksinasi aktif (10)*Berhubungan dengan kegagalan
vaksinasi pasif (7)* P120S/TT123AT126IG130R P135S T143S D144E
G145RP120S T126A P127T Q129H/R M133L T140I T143MG145R C149RP120T
T123NT126AQ129HG130RF134YG145R
Ujian-Promosi
-
Ujian-Promosi*Posisi 28 mutasi
baru:123T121124137147141G130125154P127F120134158159163-175PCCTCCKSFACRFLPSWPARSSRYLSG163164WERD166AV
Ujian-Promosi
-
Ujian-Promosi28 mutasi baru dan makna34
MaknaPerubahan konformasi determinan aPerubahan epitop
utamaPerubahan hidrofilisitasPerubahan antigenisitasBelum diketahui
Jumlah 523315
MutasiC121F/LC124WC137S/C147YP120C/RS154LT123PT125PT123SP127AK141R
G130N, F134S, F158S, A159G W163R, E164D A166V, V168A, S171P,
S174I/N/R/T L175I, V177L
Ujian-Promosi
-
Ujian-Promosi35Wild type (adwz)Mutan P120CPERUBAHAN
ANTIGENISITAS AKIBAT ADANYA MUTASIProgram Protean DNASTAR
Ujian-Promosi
-
Ujian-Promosi**Analisis molekuler:
100 spesimen: VHB mutan 47 spesimen: VHB wt 6 spesimen: tak
dapat dianalisis
Titer VHB rendah (DNA :
-
Ujian-PromosiMUTASI GEN S MEMPENGARUHI PRODUK GEN PGEN SGEN
PMutasi: T143S dan D144E Stop codon Replikasi
terganggusT143SsT126IsT123AsT140I Mutasi lain : rtN131S rtD134N
rtY151F Silent MutationAnalisis mutasi di gen P melalui
perbandingan dg sekuen gen P isolat wt genotipe B (M54923) dari
GenBank
Ujian-Promosi
-
Ujian-PromosiKESIMPULANDasar molekuler kegagalan deteksi
VHB:
Mutan HBsAg (68%)73% mutasi di determinan a HBsAgPola substitusi
terbanyak: T143S (46%), T126I (26%), T140I (22%) dan T123A (14%)28
mutasi baru:mengubah konformasi determinan a, indeks antigenisitas
dan hidrofilisitasMutasi gen S berdampak pada perubahan protein
PTiter HBsAg rendah (32%)
Ujian-Promosi
-
RESUMEDengan hanya melakukan pemeriksaan HBsAg, ternyata 33,7%
darah HBsAg (-) berasal dari donor yang terpapar infeksi VHB
[anti-HBc (+)]30,2% dari 33,7% darah dengan anti-HBc (+) terbukti
berasal dari donor yang masih terinfeksi VHB [DNA VHB (+)] OHB pada
donor darah adalah +10%
*Ujian-Promosi
-
Ujian-PromosiSARANAspek Keilmuan Analisis eksperimental lebih
lanjut terhadap mutan yang belum pernah dilaporkan
Ujian-Promosi
-
Ujian-PromosiSARANAspek Kedokteran:Kajian dampak klinis
pemberian darah dengan anti-HBc positif dan anti-HBs positif pada
berbagai titerEvaluasi sensitivitas dan spesifisitas reagensia yang
digunakan saat ini dengan panel serum HBsAg termasuk serum dengan
mutanPenelitian dan pengembangan reagensia yang mampu mendeteksi
berbagai mutan HBsAg
Ujian-Promosi
-
Ujian-PromosiSARANAspek peningkatan keamanan darah:Peningkatan
pengawasan kualitas pelaksanaan uji saring donor darahMasukan pada
pemerintah:Daerah dengan prevalensi HBsAg rendah (< 2%):
Penambahan anti-HBc Daerah dengan prevalensi HBsAg medium - tinggi
(>2-7% dan >8%) Penambahan deteksi DNA VHB
Ujian-Promosi
-
Ujian-PromosiTERIMA KASIH
*Ujian-Promosi
Yang terhormat promotor Profesor dr. Sangkot Marzuki, AM, PhD,
DSc, perkenankan saya membacakan ringkasan / inti dari disertasi
saya sebagai berikut:Penelitian dengan judul keamanan darah
transfusi terhadap virus hepatitis B khususnya menyorotikegagakan
deteksi serologi dan dasar molekulnya*Sebagai latar
belakang:hepatitis B merupakan masalah kesehatan dunia dimana
sekitar 2 milliar telah terpapar dan 360 juta menjadi pengidap
kronis dengan berbagai resiko seperti sirosis dan karsinoma
hepatoseluler. Indonesia dg prevalensi 4-20% HBsAg (+) di populasi
dikategorikan sbg daerah dg tk endemisitas sedang sp
tinggiPencegahan penularan infeksi mll transfusi dilakukan dengan
uji saring HBsAg yg masih menjadi parameter utama.Namun HBsAg dapat
tidak terdeteksi pada masa jendela preserokonversi, karier dg titer
HBsAg rendah dan adanya perubahan asam amino HBsAgStudi pendahuluan
menunjukkan DNA VHB terdeteksi pada 8% donor yg HBsAg (_).Rumusan
masalah adalah bahwa denganmelakukan uji saring HBsAg masih
memungkinkan kegagalan deteksi infeksi VHB. Dan penggunaan
parameter lain seperti anti-HBc, anti-HBs dan DNA telah digunakan
di beberapa negara lain. Terakhir di indonesia belum ada data
nasional ttg besarnya permasalahan dan karakteristik VHB
Tujuan penelitian secara umum adalah mengevaluasi keamanan darah
transfusi thd infeksi VHBDan secara khusus adalah menentukan
kegagalan deteksi VHB, identifikasi karakteristik VHB pd darah
HBsAg (-), menentukan dasar molekuler kegagalan deteksi dan
kajianmetoda dan reagensiayg digunakan PMI saat iniSubyek
penelitian adalah donor darah, dengan 8.146 spesimen dari 104
kota/kab di 30 prop, yang dikumpulkan pada januari-september
2008.Penelitian dilakukan di lembaga biologi eijkman dg rancangan
penelitian potong lintang deskriptifVHB mrp virus DNA berselubung
dg empat open reading frame yang tumpang tindih pada genomnyaHBsAg
mrp antigen di selubungluar yang memiliki determinan homolog utk
semua strain yakni det a, sbg target diagnostik maupun vaksinMutasi
di det a dapat mengakibatkan escape mutant dan HBO yg mengancam kes
mas dan keamanan darah *Setelah dilakukan uji elisa, maka untuk
sebag spesimen dg anti-HBc (+) dilakukan deteksi DNA VHB dg metoda
nested PCR dg panjang primer 250 dan 228 pb dengan target
determinan aHasil penelitian kegagalan deteksi infeksi hanya atas
dasar uji HBsAgDari total 8146 spesimen HBsAg negatif di UTD,
pemeriksaan ulang dg Elisa menunjukan 2,9% adalah HBsAg positif
berarti darah tersebut masih infeksiusUntuk menulusuri penyebab
hasil negatif palsu di UTD dilakukan uji ulang dg metoda yg sama
spt di UTD, diadapatkan 47,4% adalah HBsAg (+), mengindikasikan
adanya kesalahan prosedur di UTD sedangkan 52% lainnya dg hasil uji
ulang (-) menunjukkan reagensia rapid kurang sensitif dibandingkan
ElisaKesimpulan dg hanya melakukan uji HBsAg, 2,9% darah masih
infeksius dan metoda rapid terbukti kurang sensitif dibandingkan
ElisaKegagalan deteksi infeksi VHb atas dasar uji serologi lain
menunjukkan hasilDari seluruh spesimen HBsAg non reaktif yang
diterima, 97% menunjukan hasil pemeriksaan ulang HBsAg negatif dan
spesimen ini yang akan diteliti lebih lanjut, dengan menggunakan
parameter anti-HBc dan anti-HBsBahwa 33,7% darah HBsAg (-) memiliki
anti-HBc berarti darah berasal dari individu dg paparan VHB dg dmk
parameter anti-HBc dapat meningkatkan keamanan darah dg dampak
33,7% darah harus dbuang yang belum tentu semuanya
infeksiusSelanjutnya uji anti-HBs menunjukkan 26,7% darah
mengandung anti-HBs, dan menjadi pertanyaan apakah darah ini aman ?
Akan dibuktikan pada langkah selanjutnyaParameter anti-HBc dapat
meningkatkan keamanan darah, namun 33,7% darah anti-HBc (+) harus
dibuang
26,7% darah anti-HBc (+) memiliki anti-HBs
*Langkah ketiga dari penelitian adalah deteksi molekulerYang
dilakukan pada 507 spesimen dengan anti-HBc baik dengan atau tanpa
anti-HBs, dengan hasil 30,18% mengandung DNA VHB, maka artinya 10%
dari darah HBsAg (-) adalah masih infeksius.Dari darah dengan hasil
pemeriksaan DNA VHB (+) ternyata sebagian meiliki anti-HBs baik
dengan titer rendah maupun tinggi sebagaimana tampak pada slide
selanjutnyaYakni 23% pd darah dg anti-HBs tinggi dan 15,9% pada
darah dengan anti-HBs dibawah 100 IU/LMaka dapat disimpulkan bahwa
10% darah HBsAg negatif terbukti tidak aman karena masih mengandung
DNA VHBDan dengan terdeteksinya DNA VHB pada darah dg anti_HBs
titer tinggi maka parameter anti-HBs kurang bermanfaat dalam
meningkatkan keamanan darahPenelitian ini juga mencari dasar
molekuler kegagalan deteksi infeksi VHB pada darah donor
dilakukanDengan melakukan analisis molekuler terhadap 153 spesimen
dengan DNA VHB (+) dengan jalan membandingkan sekuen nukleotida VHB
spesimen dg sekuen nukleotida isolat VHB wild type dari gen bank
dengan hasil didapatkan 100 spesimen mengandung VHB Mutan, 47
spesimen dengan VHB wt. terhadap 100 spesimen mutan dilakukan
analisa posisi mutan,pola mutasi dan makna mutasiBerdasarkan posisi
mutasi, 73 dari 100 spesimen memiliki mutasi di kedua lengkung
determinan a dan 27 lainnya di dalam dan luar MHR HBsAgPola mutasi
terjadi baik tunggal maupun gabungan.Makna mutasi dapat dibedakan
atas 3, yakni yang berhubungan dg permasalahan pd tes diagnostik,
imunisasi aktif atau imunisai pasifDitemukan 47 pola mutasi dimana
28 pola merupakan mutasi baru*Posisi ke 28 mutasi baru kebanyakan
terletak di lengkung pertama dan kedua determinan a Dari analisis
makna mutasi baru, 5 pola mutasi diketahui berhubungan dengan
perubahan konformasi deternminan a, yang lainnya berhubungan dengan
perubahan epitop, hidrofilisitas dan antigenisitas. Dan 15 pola
lainnya belum diketahuiDua contohj perubahan antigensitas: Mutasi
asam amino 120 berakibat turunnya antigenisitas (sambil
menunjuk)*47 spesimen yang tidak mengalami mutasi lolos dari
deteksi karena titer VHB rendah*Lebih lanjut diketahui bahwa
sebagian dari mutasi gen S berpengaruh pada gen P berupa stop kodon
shg mengganggu replikasi VHB dan mutasi di domain reverse
transcriptase gen P yang dapat mengganggu proses transkripsi
DNA.Saran dari penelitian adalah untuk aspek keilmuan diperlukan
analisis eksperimental lebih lanjut terhadap mutan yang belum
pernah dilaporkanUntuk aspek kedokteran diperlukan:Kajian dampak
klinis pemberian darah dengan anti-HBc positif dan anti-HBs positif
pada berbagai titerEvaluasi sensitivitas dan spesifisitas reagensia
yang digunakan saat ini dengan panel serum HBsAg termasuk serum
dengan mutanPenelitian dan pengembangan reagensia yang mampu
mendeteksi berbagai mutan HBsAg
Dan untuk aspek peningkatan keamanan darah
diperlukan:Peningkatan pengawasan kualitas pelaksanaan uji saring
donor darahMasukan pada pemerintah:Daerah dengan prevalensi HBsAg
rendah (< 2%): Penambahan anti-HBc Daerah dengan prevalensi
HBsAg medium - tinggi (>2-7% dan >8%) Penambahan deteksi DNA
VHB
Demikian paparan ini, terimakasih
