(O)jämställdhet i hälsa och vård - jamda.ub.gu.sejamda.ub.gu.se/bitstream/1/357/1/genusmed.pdf · Några sjukdomar där könen skiljer sig åt 27 Mäns våld mot kvinnor 28

118 82 Stockholm, Besök Hornsgatan 20Tfn 08-452 70 00, Fax 08-452 70 50www.skl.se

Kvinnor drabbas oftare av kvalitetsbrister och problem i vården, och har

sämre tillgång än män till vård inom en rad olika områden. Att kvinnor får

vänta längre på hjärtoperation, operation av grå starr samt har mindre

tillgång till nyare och dyrare läkemedel är bara några exempel.

Hur blev det så här? Denna kunskapsöversikt belyser kvinnors och mäns

olika tillgång till vård och analyserar skillnaderna mot bakgrund av genus-

medicinsk forskning. Andra frågor som tas upp i översikten är bland annat

kvinnors och mäns hälsa samt könsperspektiv på vårdens kvalitet.

Översikten är skriven av Goldina Smirthwaite, genus- och kulturvetare

samt fi l. mag i vetenskapsteori, på uppdrag av Sveriges Kommuner och

Landsting.

(O)jä

mstä

lldh

et i h

älsa

och

vård

– en

genusm

edicin

sk kun

skap

söversikt

(O)jämställdhet i hälsa och vård – en genusmedicinsk kunskapsöversikt

41716_Omslag 141716_Omslag 1 07-08-14 14.29.5807-08-14 14.29.58

41716_Omslag 241716_Omslag 2 07-08-14 14.29.5907-08-14 14.29.59

(O)jämställdhet i hälsa och vård – en genusmedicinsk kunskapsöversikt

Goldina Smirthwaite

på uppdrag av Sveriges Kommuner och Landsting

41716_Inlaga 141716_Inlaga 1 07-08-21 12.22.2607-08-21 12.22.26

© Sveriges Kommuner och Landsting 2007

FORMGIVNING: forsbergvonessen

ILLUSTRATION: Karl Englund

TRYCKERI: EO Grafi ska

BESTÄLLNING: Sveriges Kommuner och Landstings webbplats:

www.skl.se (under Publikationer) eller

TEL: 020-31 32 30, FAX: 020-31 32 40

ISBN: 978-91-7164-259-2

41716_Inlaga 241716_Inlaga 2 07-08-21 12.22.3007-08-21 12.22.30

FÖRORD

Denna kunskapsöversikt har kommit till på uppdrag av Sveriges Kommuner och

Landstings programberedning för hälsa och välfärd. Programberedningens upp-

drag har varit att bidra till att förbundens medlemmar som arbetsgivare, huvud-

män för vård och omsorg samt samhällsplanerare agerar så att man främjar hälsa

och ger vård på lika villkor oavsett kön.

Betydelsen av kön och genus för hälsa, sjuklighet och behandling i hälso- och

sjukvården har blivit alltmer uppenbar. Många rapporter visar på könsrelaterade

brister i såväl bemötande som vård och behandling. Denna kunskapsöversikt

redovisar aktuell forskning och kunskap om genus i vården. Vårdens tillgänglighet

analyseras också ur ett genusperspektiv.

Förhoppningen är att kunskapsöversikten ska bidra till ny kunskap och ett

ökat intresse för jämställdheten i hälso- och sjukvården och omsorgen samt ge

underlag för en saklig debatt. Kunskapsöversikten vänder sig i första hand till

politiker och verksamhetschefer på nationell, regional och lokal nivå som genom

beslut och ledarskap på olika sätt kan skapa förutsättningar för en positiv utveck-

ling av jämställdhet i vården. Översikten riktar sig också till forskare, liksom till

alla övriga yrkesgrupper inom vårdens och omsorgens verksamhetsområden.

Karin Karlsson

Ordförande Sveriges Kommuner och Landstings

programberedning för hälsa och välfärd

41716_Inlaga 341716_Inlaga 3 07-08-21 12.22.3007-08-21 12.22.30

FÖRFATTARE

Goldina Smirthwaite, genus- och kulturvetare, fi l. mag i vetenskapsteori, hand-läggare i jämställdhetsfrågor, Sveriges Kommuner och Landsting.

FÖRFATTARENS TACK

I arbetet med denna översikt har en referensgrupp

bestående av forskare, praktiker och förtroende-

valda bidragit med värdefulla synpunkter. Men det

bör redan från början påpekas att även om många

sakkunniga bidragit i arbetet är det författaren som

ensam ansvarar för eventuella felaktigheter!

REFERENSGRUPPEN HAR BESTÅTT AV FÖLJANDE PERSONER: kollegorna som arbetar med jämställdhetsfrågor på Sveriges Kommuner och Landstings sektion för hälsa och jämställdhet: Anna Ulveson, Helena Spets, Jenny Norén, Anna Eklöf och Fredrik Lundkvist. Tre chefer från Sveriges Kommuner och Landsting har också ingått i referensgruppen: Ingvor Bjugård, t f sektionschef för hälsa och jämställdhet, Marianne Granath, sektionschef för hälsa och jämställdhet samt Roger Molin, biträdande avdelningschef, avdelningen för vård och omsorg. Så långt gruppens interna del.

Till referensgruppen hör också ett stort antal forskare och praktiker med andra arbetsgivare än Sveriges Kommuner och Landsting: Gunilla Carlstedt, med. dr och genusforskare, Berit Sundgren Grinups, universitetslektor vid Centrum för genusforskning, Karlstads universitet, Ann Öhman, med. dr, docent, Epidemio-logi och folkhälsovetenskap vid Umeå universitet, Marianne Upmark, med. dr, adjungerad lektor vid Sektionen för personskadeprevention, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet samt projektledare, Centrum för vårdutveckling, Stockholms läns landsting, Carin Holmberg, fi l. dr, samordnare vid RFSLs brottsofferjour, Katarina Swahnberg, med. dr och forskarassistent, avdelningen för genus och medicin, Linköpings universitet, Barbro Wijma, professor i medicinsk kvinnoforskning, avdelningen för genus och medicin, Linköpings universitet, Maria Scheffer Lindgren, doktorand i folkhälsovetenskap,

41716_Inlaga 441716_Inlaga 4 07-08-21 12.22.3007-08-21 12.22.30

avdelningen för Hälsa och miljö, Karlstad universitet, Maria Mattsson, sjuk-sköterska, doktorand i socialmedicin vid Institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska institutet, Vibeke Sparring, doktorand vid Medical Management Center, Karolinska institutet, Pia Maria Jonsson, med. dr, forskare vid Medical Management Centre, Karolinska Institutet, Ingrid Schmidt, farm. dr, utredare vid Socialstyrelsen, projektledare för utredningen Jämställd vård? Könsperspektiv

på hälso- och sjukvården samt Anna Månevik, genuspedagog, Hammarö kommun. Till referensgruppen hör också tre förtroendevalda med intresse för sjukvårds-frågor. I egenskap av representanter för översiktens huvudsakliga målgrupp har de bidragit med viktiga kunskaper om målgruppens önskemål om inte minst språk och skrivsätt. De förtroendevalda är Karin Karlsson, ordförande för Sveriges Kommuner och Landstings programberedning för hälsa och välfärd, Rigmor Åkesson, oppositionsråd Landstinget Västmanland, samt Monika Wilander f d landstingsråd, Västmanland.

Ett stort och varmt tack till referensgruppen för dess engagemang och vär-defulla synpunkter! Ett stort och varmt tack också till följande personer: Ulla-Britt Strömberg, vetenskapsjournalist och förlagsredaktör som varit översiktens redaktör, Gunilla Risberg, med. dr och distriktsläkare samt Anders Kald, docent och biträdande överläkare som bidragit med synpunkter och litteraturtips kring de delar av översikten som berör just deras forskningsområden, samt till Gudrun Persson, t f enhetschef, Analysenheten, Epidemiologiskt centrum, Socialstyrel-sen, som tillhandahållit de fi ler med statistiska grunddata som fl era av översik-tens diagram bygger på.

Goldina Smirthwaite

41716_Inlaga 541716_Inlaga 5 07-08-21 12.22.3007-08-21 12.22.30

INNEHÅLL

SAMMANFATTNING 9

SUMMARY 11

1 JÄMSTÄLLD VÅRD OCH GENUSMEDICIN – TVÅ VIKTIGA BEGREPP 13

En kort presentation av översikten 14

Vad är jämställd vård? 15

Både likadan och olika vård behövs 16

Skilj på resultat och process 16

Svårt analysera vårdresultat 17

Frågor att fundera på 18

Vad är genusmedicin? 19

Genus – något vi skapar 19

Genusmedicinsk forskning 20

Könsskillnadsforskning 22

2 HUR MÅR KVINNOR OCH MÄN? 24

Hälsoparadoxen 25

Kvinnor, män och medellivslängd 25

Åtgärdbara dödsorsaker 26

Kön, hälsa och sjuklighet 27

Några sjukdomar där könen skiljer sig åt 27

Mäns våld mot kvinnor 28

Skillnadernas förklaringsmodeller 29

Psykisk ohälsa 29

Flickor mår sämre 30

Sjukskrivningar ur ett könsperspektiv 32

Varför sjukskrivs kvinnor oftare? 33

Kvinnor är sjukare än män 33

Bristande medicinsk kunskap 34

Bättre stöd till män 34

Skillnader i kvinnors och mäns arbetsvillkor 35

Kvinnor gör mer obetalt arbete 36

41716_Inlaga 641716_Inlaga 6 07-08-21 12.22.3107-08-21 12.22.31

Har kvinnorna börjat göra som männen? 36

Diskriminering och sjukskrivningsrisk 36

3 OMEDVETNA KÖNSFÖRDOMAR I MEDICINEN 40

Skillnad görs på kvinnliga och manliga patienter 41

Skygglappar mot det oväntade 43

Könsfördomar drabbar även män 44

Fyra förhållningssätt 45

Att skilja på grupp och individ 51

Genusmedicin förbättrar patientsäkerheten 52

Den ”hysteriska” kvinnan 53

4 GENUSPERSPEKTIV PÅ VÅRDKVALITET 56

Manlig norm riskabel för kvinnor 57

Kvinnor drabbas oftare av kvalitetsbrister 58

Klagar kvinnor i onödan? 60

Fler män inom vården anmäls 60

Könsperspektiv på läkar – patientmötet 60

Läkemedelsbehandling som kvalitetsfråga 62

Kvalitetsregister – verktyg för jämställd vård 63

5 KVINNOR, MÄN OCH LÄKEMEDEL 65

Kvinnor, män och läkemedelsprövningar 66

Kön kan påverka effekten 66

Färre kvinnor i tidiga studier 67

Varför utesluts kvinnor? 69

Vetenskapliga skäl 69

Fertilitet, menstruation, preventivmedel 69

Djurförsök enbart på handjur 70

Historiska skäl 70

Ekonomiska skäl 71

Läkemedelsanvändning och kön 71

Könsskillnader i effekter och problem 71

Brister i informationen 72

Några exempel på könsskillnader 72

Fler biverkningar för kvinnor 72

41716_Inlaga 741716_Inlaga 7 07-08-21 12.22.3107-08-21 12.22.31

När sjukvården orsakar sjukdom 73

Exemplet psykiatrisk vård 73

Kvinnor och män i läkemedelsreklamen 73

6 KVINNORS OCH MÄNS TILLGÅNG TILL VÅRD 76

Tillgång till rätt vård 77

Medicinskt omotiverade skillnader 77

Hjärt-kärlsjukdom 78

Samma sjukdom, olika symtom 78

Särbehandling vid utredning och vård 79

By-passoperation oftare på män 79

Mer passiv behandling av kvinnor 82

Kvinnor väntar längre på grå starroperation 83

Tillgång till vård på särskild strokeenhet 84

Ålder, kön och tillgång till vård 85

Exemplet tvättsäcksprojektet 87

Kvinnors och mäns väntetider till allmänläkare 88

Genomsnittliga väntetider längre för kvinnor 89

Män får nyare och dyrare läkemedel 92

7 HUR BLEV DET SÅHÄR? – GENUSANALYS AV VÅRDENS TILLGÄNGLIGHET OCH KVALITET 94

Två grundbultar i genussystemet 95

Segregering – att skapa olikhet 95

Hierarki – mannen är norm 99

Genussystem och vårdtillgång 101

8 HUR UPPNÅ JÄMSTÄLLD VÅRD? 105

Förbättrad vårdkvalitet genom kunskap om genus 106

Forskning, politik och utbildning 107

ORDLISTA 111

NOTER 113

REFERENSLISTA 121

41716_Inlaga 841716_Inlaga 8 07-08-21 12.22.3107-08-21 12.22.31

9

SAMMANFATTNING

Kvinnliga patienter drabbas oftare av kvalitetsbrister och problem i

vården, inte bara inom öppenvården utan även inom slutenvården där

kvinnliga och manliga patienter är ungefär lika många.

INOM MÅNGA OMRÅDEN har mannen utgjort normen för människan, så även inom olika delar av vården och den medicinska forskningen. Kvinnor riskerar därför att få sämre tillgång till vård anpassad till det egna könets förutsättningar.

Ett av många exempel är att det fi nns otillräcklig kunskap om en del av de sjukdomstillstånd, bland annat smärtillstånd, som oftast drabbar kvinnor. Detta resulterar i att kvinnor sägs lida av ”ospecifi ka” eller ”diffusa” besvär. Hur mycket medel som satsas på forskning om, och behandling av, kvinnors respektive mäns sjukdomar är bland annat en jämställdhetspolitisk fråga.

Ett av de områden där kvinnor oftare än män drabbas av problem är läkeme-delsbehandling. Kvinnor rapporterar till exempel oftare biverkningar. Att kvin-nor i genomsnitt ordineras fl er läkemedel än män ökar risken att just kvinnor ska drabbas av olämpliga kombinationer. Bristande kunskap om könsrelaterade effekter, samt bristande kunskaper om könsrelaterade faktorer i sjukdomsbil-den kan sannolikt bidra till att fl er biverkningsrapporter avser kvinnor. Det är fortfarande ovanligt med specifi ka dosrekommendationer för kvinnor respek-tive män, och brister fi nns i informationen om dokumenterade könsskillnader i läkemedelseffekter.

Ett stort antal studier tyder på att det förekommer medicinska felaktigheter orsakade av medvetna eller omedvetna föreställningar om kön, så kallad genus-bias. Genusbias kan bland annat handla om att man ser skillnader mellan könen där de inte fi nns eller att man bortser från skillnader och könsspecifi ka behov där de faktiskt fi nns. Genusbias kan ha betydelse för den diagnos och behand-ling patienten får samt för patientsäkerheten, inte bara för kvinnliga patienter utan även för manliga.

Medicinskt omotiverade skillnader mellan kvinnor och män har påvisats när det gäller tillgång till utredning och behandling vid ett fl ertal olika sjukdo-mar. Studier har visat att kvinnor har haft sämre tillång till exempelvis dialys och transplantation vid njurinsuffi ciens, remiss till bronkoskopi, operationer vid knäledsartros och höftledsartros, operation av grå starr, delar av hjärt-kärl-sjukvården, ljusbehandling vid psoriasis och eksem samt vård på särskild stro-keenhet. Kvinnor tycks också få vänta något längre än män för att få tid hos allmänläkare, så väl vid akuta som ej akuta besvär. Vidare skrivs nyare och dyrare mediciner oftare ut till män medan kvinnor får äldre och billigare preparat.

41716_Inlaga 941716_Inlaga 9 07-08-21 12.22.3107-08-21 12.22.31

10

Tillgänglighetsskillnader mellan könen till kvinnors nackdel har alltså påvi-sats inom en rad olika områden. Eftersom det handlar om många olika sjukdo-mar och tillstånd är det rimligt att anta att fl era olika förklaringar och delförkla-ringar kan samspela med varandra. Det gemensamma kvarstår dock att vid alla dessa olika tillstånd tycks kvinnor ha sämre vårdtillgång än män.

En förklaring som utmanar vår förståelse av att vara jämställda är att en del av skillnaderna kan ha samband med samhällets genussystem, vilket inte minst innefattar attityder till och föreställningar om kön.

Enligt teorin om genussystemet utgör mannen generellt norm för det all-mänmänskliga. Kvinnligt och manligt hålls isär, och konstrueras ofta som varan-dras raka motsatser. Det medför att kvinnor och män riskerar att ses som olika, prioriteras olika och bedömas ha olika vårdbehov – även då de skulle ha nytta av att få samma typ av behandling inom samma tidsram. Denna förklarings bärkraft kan räcka olika långt vid olika sjukdomstillstånd, men genussystemet skulle kunna ses som en delförklaring till de könsbundna skillnaderna i vårdtill-gång, samt till att kvinnor oftare än män drabbas av kvalitetsbrister och problem inom vården.

Kunskap om genus är en viktig framgångsfaktor i arbetet för en jämställd vård. För att jämställdhet ska uppnås måste kunskapen bäras inte bara av forsk-ningen, utan bland annat även av vårdutbildningar och vårdens organisationer. Likaså måste frågan om jämställd vårdtillgång och vårdkvalitet kontinuerligt följas upp inom olika områden.

41716_Inlaga 1041716_Inlaga 10 07-08-21 12.22.3207-08-21 12.22.32

11

SUMMARY

Female patients are more often affected by quality

failings and problems in the healthcare system, not

only in out-patient care but also in in-patient care

where the number of female and male patients is

about the same.

MEN HAVE CONSTITUTED the norm for humanity as a whole in many areas, not least in various parts of the healthcare system and in medical research. As a result, there is a risk that care adapted to the particular needs and preconditions of women will not be as available as care adapted to the needs of men. One of many examples of this is that there is insuffi cient knowledge on some of the aspects of disease or ill-heath, for example those relating to pain, that affect women more often. This results in women being said to suffer from “vague” or “indefi nable” health problems. The amount of funds invested in research on, and the treatment of, women’s and men’s diseases respectively is, among other things, a gender equality issue.

One of the areas where women meet problems more often than men is that of medication. Women report side effects more often than men, for example. The fact that women are, on average, prescribed more medicines than men in-creases the risk that women in particular will suffer the effects of inappropriate combinations. A lack of knowledge about gender-related effects and about gender-related factors in the clinical picture may partly explain why women report side and secondary effects more often. Specifi c dosage recommendations for women and men are still rare.

A large number of studies indicate that medical mistakes are made due to conscious or unconscious notions about gender, so-called gender bias. Gender bias may entail seeing differences between men and women when no such dif-ferences exist, or ignoring differences and gender-specifi c needs when they do actually exist. Gender bias may affect the diagnosis and the treatment a patient receives and also affect patient safety, not only for female patients but for male patients too.

Medically-unjustifi ed differences in the availability of examination and treatment for women and men have been demonstrated in connection with a number of different diseases. For example, studies have shown that women have had less access to dialysis and transplantation in cases of kidney defi ciency, to referrals for bronchoscopy, to operations for knee and hip arthritis, to cataract operations, to certain areas of cardiovascular care, to light therapy in connection

41716_Inlaga 1141716_Inlaga 11 07-08-21 12.22.3207-08-21 12.22.32

12

with psoriasis and exema and to care at special stroke units. It also appears that women have to wait somewhat longer than men for an appointment with a general practitioner. This applies in the case of both acute and non-acute medi-cal problems. In addition, new and more expensive medicines are more often prescribed to men while women are given older and cheaper medication.

Differences in the availability of care to the detriment of women have thus been demonstrated in a number of areas. As this concerns many different diseases and conditions, it is reasonable to assume that several different expla-nations and partial explanations may interact with each other. The common denominator remains, however: women have poorer access to care than men in all of these areas.

An explanation that challenges our understanding that there is equality bet-ween the genders is that some of the differences may be connected to society’s gender system which, not least, often comprises unconscious attitudes to, and notions about, gender.

In accordance with the theory of the gender system, there is a risk that women and men will be prioritised differently – even in cases where they would benefi t from the same type of treatment within the same time frame. This explanation may be viable to different extents for different diseases, but it could be seen as part of the explanation of the gender-related differences in the avai-lability of care, and of the fact that women are affected by quality failings and problems in the healthcare system more often than men.

Knowledge about gender is an important success factor in the effort to provide equitable healthcare. If we are to achieve gender equality, then this knowledge must not be the exclusive preserve of the research sector, it must also pervade nursing and medical courses and organisations in the healthcare system. The issues of equitable access to healthcare and to healthcare of the same qua-lity must also be followed up continuously in a wide variety of fi elds.

41716_Inlaga 1241716_Inlaga 12 07-08-21 12.22.3207-08-21 12.22.32

KAPITEL 1 13

1 JÄMSTÄLLD VÅRD OCH GENUSMEDICIN

– TVÅ VIKTIGA BEGREPP

Detta första kapitel tar upp begreppen jämställd vård

och genusmedicin som är två viktiga begrepp då det

handlar om kvinnors och mäns hälsa, vårdkvalitet och

vårdtillgång. Men först en kort presentation av över-

siktens disposition och några viktiga källor.

41716_Inlaga 1341716_Inlaga 13 07-08-21 12.22.3207-08-21 12.22.32

14 (O)JÄMSTÄLLDHET I HÄLSA OCH VÅRD

En kort presentation av översikten

(O)jämställdhet i hälsa och vård – en genusmedicinsk kunskapsöversikt tar upp en rad olika frågor med anknytning till jämställdhet inom hälsa och vård. I detta inledande kapitel diskuteras ett par viktiga begrepp som återkommer i översik-ten, nämligen begreppen jämställd vård samt genusmedicin. Kapitel två – Hur mår kvinnor och män?– handlar om kvinnors och mäns medellivslängd, hälsa och sjukskrivningar. Det tredje kapitlet, Omedvetna könsfördomar i medicinen, tar upp några former av så kallad genusbias inom medicinen. Genusbias hand-lar bland annat om att bortse från könsskillnader som faktiskt fi nns och att se skillnader mellan könen där de inte fi nns.

Kapitel fyra tar under rubriken Genusperspektiv på vårdkvalitet bland annat upp anmälningar och klagomål på vården samt betydelsen av vård anpassad till det egna könets förutsättningar. Därefter följer kapitlet Kvinnor, män och läkeme-del som handlar om andelen kvinnor och män i läkemedelsprövningar, skillna-der mellan könen då det gäller läkemedelsanvändning, effekter och biverkningar samt vilken syn på kön som förmedlas i läkemedelsreklamen. Kapitel fem heter Kvinnors och mäns tillgång till vård. Här exemplifi eras en rad olika situationer i vården där kvinnor tycks ha sämre tillgång till vård än män.

Därpå följande kapitel, Hur blev det såhär? – Genusanalys av vårdens tillgäng-lighet och kvalitet innehåller en genusvetenskaplig analys av könsskillnaderna i vårdtillgång och vårdkvalitet. Analysen utgår från professor Yvonne Hirdmans teori om genussystemet, som i korthet går ut på att det i samhället görs skillnad på kvinnligt och manligt (vilket bland annat kan medföra att kvinnor och män behandlas olika) samt att det som kopplas till manlighet är högre värderat. I det sista kapitlet, Hur uppnå jämställd vård? lämnas förslag på vad som kan göras för att minska könsbundna, medicinskt omotiverade skillnader i vårdkvalitet och vårdtillgång.

Såväl det medicinska som det genusvetenskapliga området innehåller en mängd olika facktermer som inte alltid på ett enkelt sätt låter sig översättas till ett mer vanligt språkbruk. Därför fi nns i översiktens bakre del en ordlista med de fackuttryck som förekommer i rapporten, och som inte förklaras i särskilda faktarutor.

(O)jämställdhet i hälsa och vård – en genusmedicinsk kunskapsöversikt utgår från befi ntlig forskning på området. I första hand är det forskning som berör svenska förhållanden som tas upp. Ett par mycket viktiga källor har varit Social-styrelsens rapport Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården 1 samt antologin Kropp och genus i medicinen där de båda läkarna och forskarna Birgitta Hovelius och Eva E Johansson varit redaktörer.2 Ännu en återkommande källa är Genusperspektiv på medicinen: två decenniers utveckling av medvetenheten

41716_Inlaga 1441716_Inlaga 14 07-08-21 12.22.3207-08-21 12.22.32

KAPITEL 1 15

om kön och genus inom medicinsk forskning och praktik av Anne Hammarström, läkare samt professor i folkhälsovetenskap men inriktning mot genusforskning.3 I avsnittet som handlar om kön och sjukskrivning har översikten RFV analyse-rar 2004:16 Orsaker till skillnader i kvinnors och mäns sjukskrivningsmönster – en kunskapsöversikt varit en betydelsefull referens.4

Utöver dessa källor som har karaktären av breda, sammanställande kunskaps-dokument har ett stort antal forskningsrapporter och vetenskapliga artiklar som behandlar enskilda vårdrelaterade frågor legat till grund för översikten. Alla källor redovisas i notform samt med sina fullständiga titlar i referenslistan så att läsaren lätt ska kunna söka mer information i ämnen som lockar till vidare läsning.

Vad är jämställd vård?

Ett viktigt område för denna översikt är jämställd vård – men att defi niera vad jämställd vård innebär är inte helt okomplicerat, och inom hälso- och sjukvår-den fi nns heller inte någon entydig defi nition.5 En början är att utgå från be-greppet jämställdhet. Jämställdhet förväxlas ibland med jämlikhet, men de båda begreppen har inte riktig samma betydelse. Jämlikhet är ett bredare begrepp än jämställdhet. Jämlikhet handlar om lika villkor, möjligheter och rättigheter då det gäller exempelvis social klass, etnicitet, sexuell läggning och kön. Jäm-ställdhet handlar ”bara” om relationen kvinnor och män, det vill säga: i vilken mån har kvinnor och män lika villkor, möjligheter och rättigheter? Jämställdhet handlar om jämlikhet mellan kvinnor och män.6

2 § Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.(...) Lag (1997:142).

41716_Inlaga 1541716_Inlaga 15 07-08-21 12.22.3307-08-21 12.22.33


BÅDE LIKADAN OCH OLIKA VÅRD BEHÖVS

Vad är då jämlikhet inom vården när det gäller kvinnor och män? Det vore alldeles för enkelt och faktiskt direkt felaktigt att säga att jämställdhet råder bara kvinnor och män får samma vård. Om kvinnor behandlas utifrån kunskap och praxis som grundats på män som norm kan ojämställdhet skapas, även om behandlingen är densamma. Detsamma gäller om män skulle behandlas utifrån kunskap som huvudsakligen grundade sig på forskning om kvinnor. Kvinnor och män är delvis olika, och detta måste såväl vård som forskning ta hänsyn till om resultatet ska bli jämställdhet.

Lika fel och förenklat vore det att säga att jämställdhet råder om män och kvinnor får olika vård. Kvinnor och män är i många avseende väldigt lika, och har därför ofta nytta av samma behandlingar. Om den ena gruppen i mindre utsträckning än den andra får tillgång till behandling den skulle haft nytta av råder inte jämställdhet.

Kvinnor och män har alltså delvis lika, delvis olika behov. I rapporten Könsuppdelad statistik och genusanalys. Genomgång av årsrapporter från nationella kvalitetsregister sammanfattar forskarna Pia Maria Jonsson och Vibeke Sparring sin syn på könsskillnader i vårdutnyttjande:

En del könsskillnader i vårdutnyttjandet kan [...] betraktas som

rättvisa i och med att olika vårdbehov rimligen bör leda till olika

vårdinsatser. Men könsskillnader i vård och behandling kan också

vara orättvisa och härstamma från fördomar och attityder, omed-

vetna och medvetna, som leder till att kvinnors och mäns behov

inte blir tillgodosedda i samma utsträckning.7

SKILJ PÅ RESULTAT OCH PROCESS

I en utredning från 2004, som heter just Jämställd vård? med undertiteln Köns-perspektiv på hälso- och sjukvården, resonerar Socialstyrelsen på följande sätt om vad jämställd vård kan innebära:

Jämställd vård innebär att män och kvinnor får den vård de be-

höver. Detta innebär bland annat att den medicinska forskningen

i större utsträckning behöver studera köns- och genusrelaterade

skillnader, och att resultaten måste redovisas uppdelade på män

och kvinnor. Det innebär också att hälso- och sjukvården behöver

arbeta medvetet med ett genus- (eller köns-) perspektiv, vilket bör

leda till att personalen får bättre kunskap om köns- och genusrela-

terade faktorers betydelse för kvinnors och mäns hälsa, sjuklighet,

bemötande, omhändertagande och behandlingsresultat.8

41716_Inlaga 1641716_Inlaga 16 07-08-21 12.22.3307-08-21 12.22.33

KAPITEL 1 17

Socialstyrelsen nämner här både omhändertagande och behandlingsresultat. Det fi nns nämligen goda skäl att skilja på dessa olika områden. Om kvinnor vi-sar lika god överlevnad som män i vissa sjukdomar behöver det inte automatiskt innebära att vården är jämställd. Om kvinnor och män fått samma tillgång till vård utifrån könsspecifi ka behov hade kanske kvinnors resultat varit ännu bättre i förhållande till mäns.

Det är brukligt att skilja mellan resultatmått och processmått. Resultatmåt-ten handlar om behandlingsresultaten, medan processmåtten handlar om själva vårdprocessen.9 Följande exempel från Socialstyrelsens rapport Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården visar varför det är nödvändigt att skilja på resultatmått och processmått då man undersöker om vården är jämställd:

Kostnaderna för läkemedel är totalt sett högre för kvinnor än för

män, men mäns kostnader per recept är högre. Skillnaden har

fl era orsaker, och en fördjupad analys visar att män oftare får ny-

are och därmed dyrare läkemedel än kvinnor. Detta innebär dock

i allmänhet inte högre kvalitet i männens läkemedelsbehandling.

Skillnaderna ger däremot upphov till frågor om orsakerna, de eko-

nomiska konsekvenserna, samt betydelsen av kön för det kliniska

beslutsfattandet.10

Den nyaste och dyraste behandlingen är inte alltid nödvändigtvis den bästa. Resultatet kan kanske bli lika gott med en äldre och billigare behandling – men detta är inte alltid känt för vårdgivaren då denne gör sina prioriteringar. Ofta förutsätts det nyaste och dyraste ha ett mervärde. Därför kan det ligga en ojäm-ställdhet i att män oftare än kvinnor ges tillgång till nyare och mer kostsamma behandlingar. Ojämställdheten ligger i sådana fall i själva processen men behöver inte visa sig i resultatet. Därför är det viktigt att tänka på att resultatmått och processmått är olika saker då man diskuterar jämställdhet inom vården. Även om resultatet verkar jämställt kan processen vara ojämställd.

SVÅRT ANALYSERA VÅRDRESULTAT

Då det gäller att analysera vårdresultat ur ett jämställdhetsperspektiv pekar Socialstyrelsen bland annat på följande svårigheter och slutsatser:

Ett problem med att analysera resultat med utgångspunkten ”får

män och kvinnor likvärdig behandling vid likvärdiga sjukdoms-

tillstånd” är att den könsspecifi ka kliniska kunskapen delvis är

bristfällig, och att det ofta är svårt att avgöra vad ”ett likvärdigt

41716_Inlaga 1741716_Inlaga 17 07-08-21 12.22.3407-08-21 12.22.34


sjukdomstillstånd” är. Vi har konstaterat att kunskapsläget när det

gäller exempelvis hjärtsjukvård och könsspecifi ka skillnader i sym-

tom och omhändertagande förbättrats, men att det fortfarande

fi nns kunskapsluckor på fl era andra områden.11

För att kunna göra bättre mätningar av huruvida vårdens resultat är jämställda eller inte krävs alltså mer medicinsk forskning med ett medvetet genusperspektiv.

FRÅGOR ATT FUNDERA PÅ

Det fi nns många olika faktorer att ta hänsyn till då det gäller frågan

om jämställdhet – ojämställdhet inom vården. Frågor att fundera

över då man tar del av olika rapporter kring kvinnors och mäns

hälsa och vård är till exempel:

– Borde kvinnor och män i det aktuella fallet få olika/könsspecifi k

behandling?

– Borde kvinnor och män i det aktuella fallet få samma behand-

ling? Har de i så fall samma tillgång till behandlingen? Om den ena

gruppen har sämre tillgång – vad är i så fall orsaken till detta?

– Är behandlingsresultaten lika för kvinnor och män – och bör de

vara lika mot bakgrund av det forskningen vet idag?

– Om resultaten är lika – vet man att detta inte beror på att den

ena gruppen getts bättre tillgång till könsspecifi kt anpassad vård

än den andra?

– Om resultaten är olika – beror det på att kvinnor och män har

olika biologiska förutsättningar? Eller på att vården generellt be-

handlat den ena gruppen på ett sätt som ligger längre ifrån opti-

mal behandling än den andra? Vilken roll spelar eventuell ojäm-

ställdhet i processen för likhet eller olikhet i resultaten?

– Har något av könen varit norm i forskningen kring och utforman-

det av behandlingen av den aktuella sjukdomen? Vad kan det i så fall

spela för roll för eventuella kunskapsluckor, och hur kan kunskaps-

luckor i sin tur påverka vårdprocessen och behandlingsresultatet?

– Finns det i det aktuella fallet något som det behöver forskas mer

om för att ojämställdhet på grund av bristande kunskap om köns-

specifi ka förutsättningar ska kunna undvikas i framtiden?

41716_Inlaga 1841716_Inlaga 18 07-08-21 12.22.3407-08-21 12.22.34

KAPITEL 1 19

Vad är genusmedicin?

Genusmedicin kan beskrivas som vård, behandling och olika slag av medicin-relaterad forskning som bedrivs utifrån kompetens om genus. Forskningsfältet genusmedicin är brett, och rymmer allt från olika frågor kring hur vårdper-sonalens attityder till kön påverkar den behandling kvinnor och män får, till vetenskapsteoretiska frågeställningar om epistemologi (kunskapssyn) inom den medicinska forskningen. Men att enbart studera biologiska skillnader mellan könen utan att relatera detta till genusvetenskaplig teoribildning brukar inte räknas som genusmedicin i strikt bemärkelse.

GENUS – NÅGOT VI SKAPAR

Begreppet genus lanserades på 1980-talet av den svenska historikern Yvonne Hirdman som ett sätt att skilja ut det sociala könet (ungefär motsvarande engelskans gender) från det biologiska könet (sex på engelska).Under 1990-ta-let började begreppet genusvetenskap alltmer användas om den forskning som studerar könens sociala villkor. Tidigare kallades den typen av forskning ofta kvinnoforskning, även om den inte bara handlade om kvinnor utan även om män och om relationer mellan könen.

Genus handlar om de sociala och kulturella aspekterna av kön och sexuell läggning. Frågor som genusvetenskapen söker svar på är till exempel: hur skapas kvinnligt och manligt? Vad har i olika kulturer och tider setts som kvinnligt och manligt? Vilka föreställningar fi nns om kön och könens natur i olika samman-hang? Hur påverkar dessa föreställningar kvinnors och mäns levnadsvillkor?

En viktig baskunskap är att det som ses som kvinnligt respektive manligt inte är statiska och oföränderliga kategorier, utan skiftar mellan olika tider och samhällen. För inte så länge sedan ansågs det till exempel i Sverige okvinnligt att ägna sig åt högre utbildning och politik.

Först 1927 fi ck kvinnor rätt att ta studenten vid statliga läroverk, motsvaran-de nutidens gymnasium. Framstående läkare, vetenskapsmän och intellektuella ansåg att om kvinnor ägnade sig åt högre utbildning eller alltför intellektuellt krävande sysselsättningar kunde livmodern riskera att skrumpna ihop och fort-plantningsförmågan hotas. Inte heller ansågs kvinnans hjärna lika lämpad som mannens för politik eller högre intellektuella övningar, utan hennes biologiskt förutbestämda uppgift var främst att sköta hem och barn.12 Men den som idag hävdar att kvinnor inte borde få gå på universitet eller bli politiker kan inte räkna med att tas på allvar. Likaså ansågs det tidigare omanligt att vårda små barn, men idag är det inte lika legitimt att förlöjliga en föräldraledig pappa med barnvagn.

41716_Inlaga 1941716_Inlaga 19 07-08-21 12.22.3407-08-21 12.22.34


Vad som är kvinnligt och manligt förändras ständigt. Inom genusvetenska-pen beskriver man det som att kön konstrueras. Vi bidrar till exempel till att konstruera kön på ett ganska stereotypt sätt om vi enbart köper typiska pojklek-saker till pojkar och fl ickleksaker till fl ickor, och om vi bara uppmuntrar sådana egenskaper hos barnet som traditionellt kopplas till det kön barnet tillhör.

Könskonstruktion sker många gånger omedvetet. Inte bara föräldrar utan även andra vuxna och jämnåriga i barnets omgivning deltar i könskonstruktio-nen. Det gör även till exempel barnböcker, barnprogram, skola och barnomsorg och hela det samhälle barnet ser runt omkring sig och i media.

Könskonstruktion gäller inte enbart barn, utan alla människor möter stän-digt budskap om hur man ska vara för att vara en riktig och uppskattad kvinna eller man. Dessa budskap signaleras till exempel på jobbet, via media och via umgängeskretsen. Inte bara människor, utan även egenskaper som exempelvis färger, styrka och känslosamhet samt föremål som kläder, leksaker, maskiner, redskap och olika sorters fordon är indragna i genuskonstruktionen. De blir könskodade.13 Likadant är det med sysselsättningar och yrken. Till exempel var upprördheten stor då en kvinna för första gången läste nyheter i svensk radio. Året var 1938, och radions telefonister ringdes ner av uppretade och förtvivlade människor som hävdade att det var opassande och förfärligt att en kvinna talade om krig, och att kvinnors röster var mer lämpade för att läsa sagor. Nyhetsupp-läsare var då ett manligt kodat yrke. Men både i dagens västvärld och på många andra håll har detta ändrats så att det ses som helt naturligt att även kvinnor sysslar med nyhetsförmedling.

Listan på yrken, egenskaper, föremål och sysselsättningar som ändrat könskodning och som kan ändra könskodning i olika kulturella sammanhang, kan göras mycket lång. Poängen är emellertid att genus handlar om de sociala och kulturella aspekterna av kön, att genus är föränderligt och någonting som vi människor själva medvetet och omedvetet bidrar till att skapa.14 Då genusbe-greppet lanserades i Sverige var ett viktigt syfte att ifrågasätta uppfattningen om att könsskillnaderna i samhället var naturgivna.

GENUSMEDICINSK FORSKNING

Kvinnoforskning och genusvetenskaplig forskning utvecklades först inom de humanistiska och samhällsvetenskapliga ämnena.15 I medicinska sammanhang har kvinnoforskning i bemärkelsen könsspecifi k forskning om och av kvinnor funnits sedan 1980-talet, medan begreppet genusforskning först börjat göra sig gällande under senare år.16

Inte sällan påtalar genusmedicinska forskare att de möter ett stort mot-stånd inom medicinen. Detta motstånd förklaras ibland av att medicinen är vetenskapsteoretiskt oskuldsfull. Medan många ämnen inom humaniora och samhällsvetenskap de senast decennierna genomgått omfattande vetenskapsteo-

41716_Inlaga 2041716_Inlaga 20 07-08-21 12.22.3507-08-21 12.22.35

KAPITEL 1 21

retiska diskussioner har inte samma utvecklingsprocess ägt rum inom medici-nen. Medicinen har alltså inte i samma utsträckning som många ämnen inom humaniora och samhällsvetenskap en vetenskapsteoretisk grund för att på ett djupare plan kunna problematisera vetenskapsteoretiska begrepp som exempel-vis neutralitet och objektiv kunskap.17

Genusforskning inom medicinen ägnar sig bland annat åt frågor som: vad spelar kön för roll i mötet mellan läkare och patient? Hur påverkar föreställ-ningar om kön den diagnos och behandling patienten får? Vilka konsekvenser får det att vissa sjukdomar betraktas som manliga och andra som kvinnliga? Hur bidrar läkare och den medicinska forskningen till att konstruera kön, det vill säga skapa och vidmakthålla uppfattningar om kvinnligt och manligt?

Den medicinska genusforskningen handlar också om sexuell läggning, och tar exempelvis upp frågor om heteronormativitet.18 Heteronormativitet i vården innebär bland annat att patienterna förutsätts vara heterosexuella och bemöts därefter.

Nu är ju inte människor bara kvinnor eller män, utan alla har också en so-cioekonomisk tillhörighet och en etnisk tillhörighet. Även dessa frågor fl ätas in i den övergripande frågan för genusforskningen, nämligen hur kön konstrueras.

Genusforskning med inriktning på hälsa behöver inte nödvändigtvis fokusera just vården, utan kan också ha ett mer folkhälsoinriktat perspektiv. Forskningen tar här upp olika aspekter av hur kvinnors och mäns skilda levnadsvillkor på-verkar hälsan. Ett område som under senare år väckt ökat intresse är hälsokon-sekvenserna av mäns våld mot kvinnor.

KÖNSSKILLNADSFORSKNING

Det fi nns även forskning som mer fokuserar biologiska skillnader mellan kvin-nor och män. De fl esta genusforskare betraktar inte detta som genusforskning i egentlig bemärkelse. Begreppet genus kom ju till mer eller mindre som en protest mot att det som sågs som kvinnligt respektive manligt betraktades som evigt, oföränderligt och givet av biologin. Med genusbegreppet ville man istället fokusera de sociala och kulturella aspekterna av kön, det vill säga hur samhället självt bidrar till att skapa skillnader mellan könen. Därför blir det ologiskt att använda genus om sådant som huvudsakligen rör biologi, och frågan har varit föremål för en livlig debatt.19 Inte desto mindre framhåller många genusforskare värdet av en ökad kunskap om inte minst kvinnors biologi. Det man kritiserar är istället den inkorrekta användningen av begreppet genus.

Både könsskillnadsforskare och genusmedicinska forskare framhåller att mycket av den medicinska forskningen har utgått från en manlig norm, varför det fi nns stora kunskapsluckor som får negativa konsekvenser för kvinnors häl-sa. Det kanske mest kända exemplet rör hjärt-kärlsjukvård. Efter att forskningen visat hur hjärtinfarkt bedömts utifrån manlig norm, att kvinnors hjärtinfarkter

41716_Inlaga 2141716_Inlaga 21 07-08-21 12.22.3507-08-21 12.22.35


kan skilja sig från mäns och att könsspecifi k behandling krävs, har förbättringar skett inom hjärtsjukvården för kvinnor.20

Den typ av forskning som rör könsskillnader och kvinnors hälsa men som inte särskilt fokuserar sociala och kulturella aspekter kallas ibland för ”till-läggsforskning”. Den kallas så för att mycket av den tidigare forskningen utgått från män och för att ”tilläggsforskningen” lägger till kvinnor, men i övrigt inte kritiserar de vetenskapsteoretiska grundantagandena hos den traditionella medi-cinska forskningen.21

Om man varken vill använda orden genusforskning eller tilläggsforskning om den gren som särskilt studerar biologiska aspekter av kvinnors respektive mäns hälsa, kan man istället använda uttrycket könsspecifi k medicin.

En genusdefi nition för medicinen, som täcker såväl biologiska som sociala och kulturella aspekter är: genus = kön med helhetssyn.22 •

41716_Inlaga 2241716_Inlaga 22 07-08-21 12.22.3507-08-21 12.22.35

KAPITEL 1 23

Sammanfattning

• Jämställd vård tar fasta på att kvinnor och män delvis är lika, delvis är olika. Kvinnor och

män behöver alltså delvis samma typ av vård, delvis könsspecifi k vård.

• Jämställd vård innebär att kvinnor och män får den vård de behöver, bland annat att de

har lika tillgång till vård utifrån könsspecifi ka behov och att vården håller lika god kvalitet

för båda könen. Det innebär att såväl medicinsk forskning som hälso- och sjukvården behö-

ver arbeta med ett medvetet genusperspektiv.

• Genus handlar om de sociala och kulturella aspekterna av kön. En viktig baskunskap är

att det som ses som kvinnligt respektive manligt inte är statiska och oföränderliga katego-

rier, utan skiftar mellan olika tider och samhällen.

• Genusmedicin kan beskrivas som vård, behandling och olika slag av medicinrelaterad

forskning som bedrivs utifrån kompetens om genus.

• Genusforskning inom medicinen ägnar sig bland annat åt frågor som: vad spelar kön för

roll i mötet mellan läkare och patient? Hur påverkar föreställningar om kön den diagnos

och behandling patienten får? Vilka konsekvenser får det att vissa sjukdomar betraktas som

manliga och andra som kvinnliga? Hur bidrar läkare och den medicinska forskningen till att

skapa och vidmakthålla uppfattningar om kvinnligt och manligt?

• Att enbart studera biologiska skillnader mellan könen utan att relatera detta till genus-

vetenskaplig teoribildning brukar inte räknas som genusmedicin i strikt bemärkelse. Istället

kan sådan forskning kallas till exempel könsskillnadsforskning eller könsspecifi k medicin.

41716_Inlaga 2341716_Inlaga 23 07-08-21 12.22.3607-08-21 12.22.36


2HUR MÅR KVINNOR OCH MÄN?

Detta kapitel handlar om kvinnors och mäns hälsa. Frå-

gor som tas upp är till exempel medellivslängd, psy-

kisk hälsa samt sjukskrivningar. Olika förklaringar till

könsrelaterade skillnader i medellivslängd, hälsa och

sjukskrivningar presenteras.

41716_Inlaga 2441716_Inlaga 24 07-08-21 12.22.3607-08-21 12.22.36

25KAPITEL 2

DET FINNS STORA SKILLNADER mellan kvinnor och män när det gäller ohälsa och dödlighet.

I genomsnitt lever kvinnor 4,36 år längre än män i Sverige.23 Män blir i ge-nomsnitt 78,42 år och kvinnor 82,78 år. Men även om kvinnor lever längre är de mer sjuka och söker vård oftare än män. Kvinnor står för två tredjedelar av alla sjukskrivningar. ”Män har högre dödlighet i alla åldrar, medan kvinnors ohälsa oftare medför sjukdom och lidande”, heter det till exempel i rapporten Könsupp-delad statistik och genusanalys. Genomgång av årsrapporter från nationella kvali-tetsregister.24 Att kvinnor dels lever längre, dels är sjukare kan tyckas paradoxalt, och ofta kallas detta för just hälsoparadoxen.

Kvinnor, män och medellivslängd

Kvinnor i Sverige lever alltså genom-snittligt cirka 4,36 år längre än män. Men medellivslängden ökar mer för män än för kvinnor. Under perioden 1991–2001 har den förväntade medel-livslängden i Sverige ökat med 2,6 år bland män och 1,6 år bland kvinnor. Och perioden 2001–2005 medförde en ökning på 1,1 år för män och 0,6 år för kvinnor jämfört med föregå-ende femårsperiod.25

Den minskade könsskillna-den i livslängd kan delvis bero på en förbättrad behandling vid vanliga folksjukdomar, såsom hjärt-kärlsjukdom. Men enligt Socialstyrelsen skulle kvin-nornas relativa eftersläpning i livslängdsökningen också kunna ha att göra med faktorer som bristande jämställdhet och vårdtillgång; utvecklingstrenden vad gäller svenska mäns och kvin-nors medellivslängd, jämfört med övriga EU, väcker frågor om svenska kvinnors levnadsvillkor samt möjligheter att få effektiv vård och behandling, skriver Socialstyrelsen.26

41716_Inlaga 2541716_Inlaga 25 07-08-21 12.22.3607-08-21 12.22.36


Vidare menar Socialstyrelsen att könsskillnaderna bör analyseras på lands-tingsnivå: Jämtland och Uppsala uppvisar en relativt liten könsskillnad i för-väntad livslängd. I Uppsala beror detta på att både män och kvinnor lever länge, medan den främsta anledningen i Jämtland är att kvinnorna har en relativt kort förväntad livslängd. Orsakerna till sådana könsskillnader landstingen emellan kan vara intressanta att granska närmare från jämställdhetssynpunkt.

ÅTGÄRDBARA DÖDSORSAKER

Män har en högre dödlighet än kvinnor i så kallade åtgärdbara dödsorsaker. Men dessa skillnader har minskat och vid vissa diagnoser helt försvunnit, konstaterar Socialstyrelsen. En stor könsskillnad fi nns dock till exempel när det gäller can-cer i matstrupen, där dödstalen är cirka fyra gånger högre bland män än bland kvinnor. För denna cancerform är rökning och hög alkoholkonsumtion viktiga riskfaktorer. Män har även högre dödstal än kvinnor då det gäller levercirrhos (så kallad skrumplever), vilket pekar på en könsskillnad till mäns nackdel beträf-fande alkoholrelaterad dödlighet. Även för våldsamma dödsfall som motorfor-donsolyckor och självmord fi nns klart högre dödstal bland männen.

Om man analyserar alla så kallade hälsopolitiska indikatorer fi nner man att män har en betydligt högre dödlighet än kvinnor. Men trenden är nedåtgående för män medan den är ökande för kvinnor. Kvinnors ökande dödlighet beror främst på större sjuklighet och dödlighet i lungcancer.

ÅTGÄRDBARA DÖDSORSAKER

De åtgärdbara dödsorsakerna delas upp i två olika kategorier. Kategorierna

är knuta till två olika typer av indikatorer: sjukvårdsindikatorer och hälsopo-

litiska indikatorer.

*Sjukvårdsindikatorer:Hit hör orsaker som främst bedömts vara möjliga att påverka med olika

medicinska insatser, såsom tidig upptäckt och behandling. Hit räknas till

exempel blindtarmsinfl ammation, gallstenssjukdom och astma.

*Hälsopolitiska indikatorer:Hit hör orsaker som är möjliga att påverka med bredare hälsopolitiska in-

satser. Hit räknas till exempel lungcancer, så kallad skrumplever och motor-

fordonsolyckor.

*Självmord och självtillfogad skada utgör en egen kategori vid sidan av

sjukvårdsindikatorerna och de hälsopolitiska indikatorerna.

41716_Inlaga 2641716_Inlaga 26 07-08-21 12.22.3707-08-21 12.22.37

27KAPITEL 2

*Att könsskillnaderna bland dem som dör i åtgärdbara dödsorsaker har

minskat gäller i synnerhet för sjukvårdsindikatorer, medan de hälsopolitiska

indikatorerna inte visar lika tydliga mönster. Det vill säga att kvinnors död-

lighet i åtgärdbara dödsorsaker har ökat i förhållande till mäns framförallt

bland den typ av orsaker som bedöms vara påverkbara med medicinska

åtgärder.

Fakta är hämtade ur Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården,

Socialstyrelsen 2004.

Kön, hälsa och sjuklighet

Mellan kvinnors och män sjukdomar fi nns stora likheter men också betydelse-fulla skillnader. En betydande skillnad är att kvinnor rapporterar mer psykisk ohälsa än män. Psykisk ohälsa behandlas längre fram under en egen rubrik. Här ges först en översikt av de könsskillnader Socialstyrelsen lyfter fram under rub-riken ”Kön, genus och hälsa.”27

NÅGRA SJUKDOMAR DÄR KÖNEN SKILJER SIG ÅT

När det gäller somatiska (kroppsliga) besvär och sjukdomsorsaker fi nns det könsskillnader till exempel vid skador och förgiftningar, sjukdomar i skelet-tet och rörelseorganen, hjärt-kärlsjukdom, cancer samt våld i hemmet och på arbetsplatsen.28

Den vanligaste dödsorsaken bland personer under 45 år är skador och förgiftning-ar. Fler män än kvinnor dör av skador, och många av skadorna är fordonsrelaterade.

15 procent män och 21 procent kvinnor uppger att de har sjukdomar i skelet-tet och rörelseorganen. 48 procent av dessa kvinnor och 32 procent av dessa män anger att de har värk i skuldror, nacke och axlar. Många av dessa sjukdomar är arbetsrelatarade.29

Då det gäller hjärt-kärlsjukdom löper män i medelåldern större risk att drab-bas än kvinnor. Till exempel löper män i 50–60-årsåldern fyra gånger så stor risk att få en hjärtinfarkt som kvinnor i motsvarande ålder. Men bland personer över 80 år är hjärtkärlsjukdomar lika vanliga hos båda könen. Risken att insjukna och dö i hjärt-kärlsjukdom har minskat för båda könen, men mest för män.

De vanligaste cancerformerna skiljer sig åt mellan könen. Bröstcancer är den vanligaste cancerformen bland kvinnor och prostatacancer bland män. Dessa cancerformer står för ungefär en tredjedel av alla cancerfall hos respektive kön.

41716_Inlaga 2741716_Inlaga 27 07-08-21 12.22.3707-08-21 12.22.37


MÄNS VÅLD MOT KVINNOR

Våld i hemmet drabbar nästan enbart kvinnor och barn, konstaterar Socialsty-relsen. Enligt Socialstyrelsens beräkningar utsätts cirka 75 000 kvinnor i Sverige årligen för våld i nära relationer.30 Även våld och hot om våld på arbetsplatsen drabbar främst kvinnor, som står för cirka 70 procent av anmälningarna.31

Det våld som främst kvinnor utsätts för i nära relationer är av en annan art än det våld som främst drabbar män. Män drabbas oftare av våld på allmän plats, där gärningsmannen kan vara okänd eller ytligt bekant. Kvinnor utsätts oftare för våld av en närstående man, vanligen nuvarande eller tidigare pojkvän, sambo eller make. Varje år i Sverige dödas cirka 16 kvinnor av våld från närstående män, och långt fl er tvingas uppsöka sjukhus och/eller ta sin tillfl ykt till landets kvin-nojourer.32

Att upprepade gånger bli slagen, kränkt och hotad av någon man älskar eller har älskat och litat på ger konsekvenser för hälsan långt utöver vad misshan-deln rent fysiskt orsakar. Kvinnor som misshandlats på detta sätt berättar till exempel att de fått svåra skuld- och skamkänslor, förlorat sin självkänsla, blivit deprimerade, fått ångest och sömnstörningar.33

Mäns våld mot kvinnor börjar alltmer uppmärksammas som just ett folkhäl-soproblem. Dels har det påpekats att våld i nära relationer drabbar ett stort antal kvinnor. Dels kan mäns våld ha negativa konsekvenser även för kvinnor som inte själva blir slagna. Mäns våld mot kvinnor begränsar det dagliga livet för alla kvin-nor, om inte annat så genom att kvinnor måste förhålla sig till detta hot om våld.34

Psykologen Mona Eliasson beskriver på följande sätt hur hotet om våld på-verkar kvinnors vardag:

Hot om våld är en företeelse som kvinnor måste ägna uppmärk-

samhet åt i sitt dagliga liv, oberoende av om de lever tillsammans

med våldsamma män eller ej. Detta hot dikterar om de skall vänta

ensamma vid en busshållplats sent på kvällen, om de ska jogga en-

samma i en park, om de ska våga fråga en främmande man om vägen,

om de ensamma ska gå hem till en manlig bekant på en kopp kaffe,

hur de ska förhålla sig till vissa manliga arbetskamrater och om de

skall öppna dörren för oväntat besök. Våldet är en mycket viktig del

av kvinnors verklighet som ingen längre kan blunda för.35

Bland annat har Statens folkhälsoinstitut uppmärksammat att kvinnor på grund av risken att utsättas för mäns våld avstår från att använda grönområden för till exempel motion och rekreation.36

41716_Inlaga 2841716_Inlaga 28 07-08-21 12.22.3707-08-21 12.22.37

29KAPITEL 2

FÖRKLARINGSMODELLER

Alla de faktorer som tagits upp i detta kapitel samt ett stort antal andra fak-torer kan ha betydelse för skillnader i kvinnors och mäns hälsa. Orsakerna till könsskillnaderna i hälsa är komplexa, och har att göra med såväl biologiska och kulturella som sociala och strukturella faktorer, skriver Socialstyrelsen. Med strukturella faktorer menas faktorer som på en övergripande nivå påverkar makt, infl ytande och tillgång till resurser.

Ibland har förklaringar till skillnad i sjuklighet delats in i två huvudkategorier:

• Biologiska förklaringar som betonar det kroppsliga.

• Sociokulturella förklaringar som betonar hälsorelaterade

beteenden och livsvillkor.

Socialstyrelsen menar att båda förklaringsmodellerna behövs samtidigt, och att ingen av modellerna är tillräcklig i sig: ”Kulturella och sociala förhållanden är nära sammanfl ätade med biologiska faktorer, vilket gör det svårt att urskilja betydelsen av det ena eller det andra.”37 Istället förespråkar Socialstyrelsen ett helhetsperspektiv för den som vill undersöka eller belysa könsskillnader i hälsa och sjuklighet, samt att man tar hänsyn till att det fi nns ett samspel mellan biologiskt och sociokulturellt kön.

PSYKISK OHÄLSA

I undersökningen om levnadsförhållanden (ULF-undersökningen) redovisar Statistiska Centralbyrån (SCB) regelbundet resultat om befolkningens självrap-porterade hälsa. Kvinnor rapporterar större förekomst av psykisk ohälsa än män. Socialstyrelsen sammanfattar några viktiga resultat i siffror: ”22 procent av alla kvinnor mellan 16 och 84 år har sömnbesvär eller känner ängslan, oro eller ång-est. Motsvarande andel bland män är cirka 13 procent. Självmord ligger bakom ungefär 2,5 procent av dödsfallen bland män och 1,1 procent av dödsfallen bland kvinnor. Kvinnor gör dock fl er självmordsförsök än män.”38 Kvinnor under50 år vårdas oftare än män för självmordsförsök.

Att kvinnor rapporterar mer ängslan, oro och ångest än män gäller för alla åldersgrupper. I Socialstyrelsens lägesrapport från 2007 konstateras följande: ”Kvinnorna uppger sömnbesvär och lätt eller svår ängslan, oro eller ångest drygt en och en halv gång så ofta som männen. Svår ängslan, oro eller ångest, huvud-värk och ständig trötthet är dubbelt så vanligt bland kvinnorna.”39

Självrapporterad ängslan, oro och ångest innebär en ökad risk att avlida inom fem år efter intervjutillfället, påpekar Socialstyrelsen.

41716_Inlaga 2941716_Inlaga 29 07-08-21 12.22.3707-08-21 12.22.37


FLICKOR MÅR SÄMRE

Barn och ungdomar i Sverige har i ett internationellt perspektiv mycket god hälsa, skriver Socialstyrelsen, men tillägger ”Det fi nns dock oroande trender när det gäller den psykiska hälsan, särskilt bland fl ickor. [...] Både pojkar och fl ickor rapporterar i ökad omfattning symtom på psykisk ohälsa men problemet är större bland fl ickor.”40

I olika undersökningar under de senaste 10–15 åren har fl ickor i ökande grad rapporterat om psykosomatiska symptom som huvudvärk och ont i magen. Även självrapporterad psykisk ohälsa som till exempel ängslan och oro har ökat. Och självskadebeteende hos unga fl ickor har också uppmärksammats i samhälls-debatten på senare tid.41 I Socialstyrelsens lägesrapport 2007 tas en rad positiva aspekter rörande den senaste utvecklingen av folkhälsan upp – men dessa kon-trasteras mot situationen för unga kvinnor:

Negativa tecken fi nns också. Mest oroväckande är att unga kvinnor

i åldrarna15 till 24 år har fortsatt ogynnsam utveckling av sitt psy-

kiska välbefi nnande. Andelarna som i intervjuer uppger såväl lätta

som svåra besvär av ängslan, oro eller ångest har ökat sedan mitten

av 1990-talet. De unga kvinnorna har under samma tidsperiod haft

en ökande alkoholkonsumtion, alltmer vårdats för alkoholförgiftning

och gjort självmordsförsök i ökande omfattning. De röker också i

stor utsträckning även om rökningen minskar även bland dem.42

Åldersmönstret för olika psykiska besvär 2004–05,

i procent. Källa: SCB/ULF samt Socialstyrelsen 2007.

41716_Inlaga 3041716_Inlaga 30 07-08-21 12.22.3807-08-21 12.22.38

31KAPITEL 2

Stressen och den psykiska ohälsan ökar bland ungdomar, och då särskilt bland fl ickor. Det visar även de senaste resultaten från den undersökning om skolbarns hälsovanor som Statens folkhälsoinstitut genomför vart fjärde år. Undersök-ningen bygger på enkätuppgifter från ungdomar i åldrarna 11, 13 respektive 15 år i ett nationellt urval skolklasser under november–december 2005. Där rap-porteras bland annat om en ökad känsla av att vara stressad av sitt skolarbete. I 15-årsåldern känner sig fl ickorna mer stressade än pojkarna. En kraftig ökning av fl ickors stressupplevelse har ägt rum från 1997 till 2005: År 1997 kände sig 49 procent av fl ickorna ganska eller mycket stressade av sitt skolarbete och år 2005 hade andelen ökat till 68 procent. Motsvarande andel för pojkarna var 36 respek-tive 42 procent, alltså en betydligt mindre ökning, konstaterar Statens Folkhäl-soinstitut.

Både de psykiska och somatiska självrapporterade besvären hos framför allt 15-åriga fl ickor fortsätter att öka.43I den senaste undersökning svarade 31 procent av fl ickorna att de under de senaste sex månaderna haft huvudvärk minst en gång i veckan. Detta kan jämföras med 13 procent då den första undersökningen gjordes år 1985. År 2005 uppgav 37 procent av fl ickorna att de ”känner sig nere” minst en gång i veckan, vilket kan jämföras med 14 procent år 1985. 44

En annan färsk rapport från Statens folkhälsoinstitut pekar på försäm-rad psykisk hälsa för framförallt unga kvinnor. Rapporten bygger på 2006 års resultat från nationella folkhälsoenkäten Hälsa på lika villkor. Enkäten visar att unga vuxna kvinnor har nedsatt psykiskt välbefi nnande, i större utsträckning

Andelen 16–24-åringar som rapporterar lätta eller svåra besvär av ängs-

lan, oro eller ångest, i procent. Källa: SCB/ULF samt Socialstyrelsen 2007.

Män

1994-95 96-97 98-99 00-01 02-03 04-05

30%

25%

20%

15%

5%

0%

10%

35%

Lätta eller svåra Därav svåra

Kvinnor

1994-95 96-97 98-99 00-01 02-03 04-05

41716_Inlaga 3141716_Inlaga 31 07-08-21 12.22.3807-08-21 12.22.38


känner sig stressade, har mer besvär av ängslan, oro eller ångest och rapporterar fl er dagar med psykisk ohälsa jämfört med jämnåriga män och äldre kvinnor. 45

BRIS rapport 2007 ger en liknande bild. Under 2006 dokumenterades sam-manlagt 21 273 stödkontakter i Barnens Hjälptelefon och Brismejlen. Åtta av tio barn som kontaktade BRIS under 2006 var fl ickor – sett enbart till mejlen var det nio av tio. Och nio av tio barn som kontaktade BRIS på grund av psykisk ohälsa var fl ickor.46

Redan idag äter kvinnor mer antidepressiva mediciner än män, och är i större utsträckning sjukskrivna för psykiska besvär. Om trenden att fl ickor och unga kvinnor känner sig stressade och mår psykiskt dåligt inte bryts, riskerar detta ohälso- och sjukskrivningsmönster att bestå eller i framtiden försämras ytterligare till kvinnors nackdel.

Sjukskrivningar ur ett könsperspektiv

Kvinnor står för nästan två tredjedelar av alla dagar då sjukpenning betalas ut. Bland förvärvsaktiva sjukskrivs kvinnor mer än män sedan åtminstone 1970 och skillnaderna ökar kontinuerligt, konstaterar Riksförsäkringsverket (RFV). Att kvinnor sjukskrivs oftare samt att skillnaderna ökar gäller i de fl esta västeurope-iska länder. RFV har sammanställt kunskapsläget om orsaker till de betydande skillnader som fi nns mellan kvinnors och mäns sjukskrivningsmönster.47

Det fi nns stora likheter mellan kvinnors och mäns sjukskrivningsmönster då det gäller utveckling över tid och samband med viktiga faktorer som ålder, ut-bildning och regional fördelning. Den främsta skillnaden i sjukskrivningsmöns-ter är att män sjukskrivs mer sällan än kvinnor och att mäns sjukfall generellt är kortare. Kvinnor sjukskrivs även i större utsträckning på deltid än män, konsta-terar RFV.

Beträff ande de diagnoser kvinnor och män sjukskrivs för fi nns stora likheter, men också skillnader. De skillnader som RFV pekar ut som viktigast är att kvin-nor oftare sjukskrivs för psykiska diagnoser och att graviditetskomplikationer förekommer som diagnos i omkring 6 procent av kvinnors sjukfall över 14 dagar.

Varför sjukskrivs kvinnor oftare?

En av Sveriges ledande forskare inom området sjukskrivning och kön är profes-sor Kristina Alexanderson vid Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karo-linska institutet. Hon räknar upp en rad möjliga förklaringar till att kvinnor oftare är sjukskrivna än män, bland annat följande fem förklaringar som även tas upp i RFVs rapport:48

41716_Inlaga 3241716_Inlaga 32 07-08-21 12.22.4007-08-21 12.22.40

33KAPITEL 2

• Könsskillnader i sjuklighet, det vill säga: kvinnor är sjukare.

• Bristande medicinsk kunskap. Vi har mindre kunskap om adekvat

diagnos, behandling och rehabilitering gällande kvinnors hälso-

problem.

• Män får bättre stöd. Kvinnor och män behandlas olika när de är

sjuka.

• Arbetsmarknadens utformning – kvinnor har andra typer av

jobb, alternativt andra villkor inom samma jobb, vilket gör att de

har svårare att återgå i arbete när de är sjuka.

• Skillnader mellan kvinnor och män när det gäller obetalt arbete.

Pågående kort- och långtidssjukskrivning samt nybeviljade fall av

sjuk- eller aktivitetsersättning i Sverige 1993–2005. Källa: Försäkringskassan.

Män

1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005

Antal fall

300 000

250 000

200 000

150 000

50 000

0

100 000

350 000

Kvinnor

1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005

Sjukfall, 30-364 dagar

Sjukfall, 365 och mer

Sjuk-/aktivitetsersättning

41716_Inlaga 3341716_Inlaga 33 07-08-21 12.22.4007-08-21 12.22.40


Kvinnor är sjukare än män

Allmänt sett har kvinnor som grupp högre sjuklighet än män. Detta är oberoen-de av om sjukligheten mäts som självrapporterad ohälsa (illness), läkardiagnos-tiserad sjukdom (disease) eller som social sjukroll (sickness). Det innebär helt enkelt att kvinnor som grupp är sjukare än män som grupp. Till stor del fi nns kvinnors högre sjuklighet bland diagnoser som inte är direkt livshotande, till ex-empel värk, depression och migrän.49 Och som tidigare nämnts konstaterar RFV att graviditetsrelaterad sjukskrivning ligger bakom en del av könsskillnaderna i sjukskrivning i fertil ålder.50

Bristande medicinsk kunskap

Den medicinska kunskapsbasen om män, mäns kroppar och mäns sjukdomar är större än den om kvinnor, påpekar Alexanderson och tillägger: ”Detta inne-bär att kvinnor oftare råkar ut för att inte få en diagnos överhuvudtaget på de besvär de presenterar, eller att de får symtomdiagnoser. Vidare är kunskapen om adekvat behandling och rehabilitering lägre, vilket innebär att en eventuell sjukfrånvaro riskerar att bli längre för kvinnor och att en sjukroll permanentas, vilket kan leda till ytterligare sjuklighet.”51

Bättre stöd till män

En central fråga är i vilken utsträckning det fi nns skillnader i hur kvinnor och män bemöts i handläggningen av sjukfrånvaro-, sjukersättnings-, arbetsskade- och rehabiliteringsärenden, skriver Alexanderson.52 RFV konstaterar att fl era studier ger stöd för att Försäkringskassans insatser vid arbetslivsinriktad rehabilitering är bättre anpassade till mäns behov än till kvinnors. ”Försäkringskassans handläggning av sjukpenning- och rehabiliteringsärenden har ett stort inslag av bedömningar vilket kan medföra könsskillnader i försäkringens tillämpning ”, påpekar RFV.53

Flera studier ger också stöd för att urvalet av möjliga åtgärder för rehabi-litering är mer begränsat för kvinnor än för män.54 Kvinnors egna förslag till rehabiliteringsåtgärder godtas inte heller lika ofta som mäns. Män får oftare utbildning, vilket tycks vara den mest effektiva formen av rehabilitering, medan kvinnor istället oftare får arbetsträning. ”Mäns rehabilitering sätts in tidigare i sjukfallet, varar längre och är dyrare än kvinnors”, skriver RFV.55

Vidare är kvinnor mindre nöjda än män med Försäkringskassans service inom ohälsoområdet.

RFV skriver också att fl era studier tyder på att män får bättre stöd av arbetsgi-varen än kvinnor i rehabiliteringsarbetet, och att detta kan ligga bakom en del av kvinnors längre sjukskrivningar. ”Män arbetar dessutom över lag på arbetsplatser där det är lättare att anpassa arbetsmiljö och arbetsuppgifter”, tillägger RFV. 56

41716_Inlaga 3441716_Inlaga 34 07-08-21 12.22.4007-08-21 12.22.40

35KAPITEL 2

Alexanderson refererar till studier som visar att kvinnor får rehabiliterings-penning under kortare period än män, och att kvinnor oftare får sjukersättning på deltid, män på heltid. Vidare visar en undersökning att fl er män än kvinnor får sina ansökningar om handikappersättning beviljade och att männen oftare får högsta beloppet. Detta gäller dock inte i diagnosgrupper där det fi nns unge-fär lika många kvinnliga som manliga sökande, men om det fi nns fl er av endera könet inom en handikappkategori utsätts kvinnorna för negativ särbehandling.57

Skillnader i kvinnors och mäns arbetsvillkor

Generellt sämre arbetsförhållanden för kvinnor ligger bakom en stor del av könsskillnaderna i sjukskrivning: ”Skillnader i arbetsförhållanden är rimligen den viktigaste orsaken till könsskillnaderna i sjukskrivning”, skriver RFV.58 Att kvinnor i större utsträckning än män arbetar inom vård, omsorg och skola tycks förklara en del av deras högre sjukskrivning – kvinnor arbetar under svårare psy-kosociala förhållanden. Stöd fi nns också för att sambandet mellan anpassnings-möjligheter på arbetet och sjukskrivning är starkare för kvinnor än för män.59 Kvinnors arbeten erbjuder generellt sämre anpassningsmöjligheter än mäns.

Alexanderson tar upp två olika typer av könssegregering som kan spela roll för att kvinnor i högre utsträckning än män är sjukskrivna:

– Den vertikala könssegregeringen, det vill säga att kvinnor i mycket

mindre utsträckning än män återfi nns på högre positioner inom

arbetsmarknaden.

– Den horisontella könssegregeringen, det vill säga att fl ertalet

yrken är antingen mans- eller kvinnodominerade.

Den vertikala könssegregeringen antas kunna ha betydelse på bland annat föl-jande sätt:

– Sjukligheten är högre hos personer som har en lägre position på

arbetsmarkanden.

– Den frustration, stress och det ifrågasättande kvinnor kan upp-

leva då de slår i det så kallade ”glastaket” kan leda till sjukdom, och

i förlängningen till sjukfrånvaro.60

Vad gäller den horisontella könssegregeringen har både kvinnor och män lägre sjukfrånvaro i könsintegrerade yrken (det vill säga yrken där 40–60 procent av de anställda är kvinnor/män) och högre sjukskrivning i grupper starkt domine-rade av ena könet. Sambandet mellan grad av könssegregering och sjukfrånvaro är störst för kvinnor.

41716_Inlaga 3541716_Inlaga 35 07-08-21 12.22.4007-08-21 12.22.40


…när det är dags att gå hem mins-kar männens halter av stresshor-moner. Men kvinnornas halter ökar och ligger kvar hela kvällen…

41716_Inlaga 3641716_Inlaga 36 07-08-21 12.22.4107-08-21 12.22.41

37KAPITEL 2

Flera olika studier tyder dessutom på att kraven på många sätt ökat de se-naste 10–15 åren, framförallt i kvinnodominerade yrken. Det innebär att stressen och pressen i betalt arbete generellt ökat mer för kvinnor än för män, konstate-rar Alexanderson.

Kvinnor gör mer obetalt arbete

I jämställdhetsdebatten påpekas ofta att medan gruppen kvinnor ökat sin ar-betsinsats inom förvärvsarbetet har gruppen män inte ökat sin arbetsinsats på motsvarande sätt då det gäller de obetalda vardagliga hushållssysslorna i hem-sfären, utan dessa utförs till stor del fortfarande av kvinnor. Mycket uppmärk-sammad blev till exempel professor Marianne Frankenhaeusers forskning om stress och kön. Den visar bland annat att mot slutet av arbetsdagen, när det är dags att gå hem, ökar kvinnornas halter av stresshormoner och ligger kvar hela kvällen. Männens halter av stresshormoner sjunker i samma situation. Det brukar förklaras med att för många kvinnor utgör hemmet en andra arbetsplats, medan män i större utsträckning ser hemmet och fritiden som plats och tid för återhämtning. 61

Men vilka konsekvenser den ojämna arbetsfördelningen har för könens sjukskrivningsmönster är ännu inte klarlagt. RFV:s genomgång pekar på att det fi nns motstridiga forskningsresultat inom området, och att det därför är oklart hur svårigheter att kombinera förvärvsarbete och familjeliv påverkar könsskill-nader i sjukskrivningsmönster.

Har kvinnorna börjat göra som männen?

Kristina Alexanderson ställer frågan: Varför har kvinnors sjukfrånvaro ökat snabbare än mäns?

En av de möjliga förklaringarna hänger samman med en attitydförändring hos kvinnor: ”Tidigare har många kvinnor gått ner i arbetstid eller helt slutat förvärvsarbeta när deras arbetsförmåga sviktat pga. sjukdom, dvs. kvinnor, och eventuellt familjer, har mer individualiserat problemet och dess lösning. Nu har kvinnor istället börjat göra som män, nämligen sökt sjukskrivning och sjuker-sättning för detta.”62

41716_Inlaga 3741716_Inlaga 37 07-08-21 12.22.4107-08-21 12.22.41


DISKRIMINERING OCH SJUKSKRIVNINGSRISK

Generellt har män högre positioner på arbetsmarkanden än kvinnor – män har högre lön och status, skriver RFV.63 För båda könen gäller att sjukskrivningsris-ken är lägre för individer med hög position på arbetsmarknaden. Men fl era stu-dier tyder på att hög utbildning eller arbete i ledande ställning inte är ett skydd mot sjukskrivning för kvinnor i lika hög grad som för män. RFV skriver:

Att kvinnor som grupp på grund av sitt kön har svårare än män att

uppnå högre positioner leder till ökad frustration och stress vilket

även bör medföra ökad sjukskrivning. De kvinnor som når höga

positioner får fi nna sig i villkor utformade efter en manlig norm.64

Samtidigt pekar RFV på att kunskapsläget är mycket begränsat då det gäller vilka effekter diskrimineringen av kvinnor har på könens sjukskrivningsmöns-ter. RFV lyfter också fram att det är svårt att skilja mellan orsakerna till ohälsa och orsakerna till sjukskrivning.

Ohälsa i relation till diskriminering har diskuterats vidare inom ramen för ett större svenskt projekt, Diskriminering och hälsa (DH). Projektet har pågått 2004–2006 och bygger på samverkan mellan Statens folkhälsoinstitut (FHI), Ombudsmannen mot etnisk diskriminering (DO), Handikappombudsmannen (HO) och Ombudsmannen mot diskriminering på grund av sexuell läggning (HomO). Det är alltså inte enbart diskriminering på grund av kön som diskute-ras i DHs slutrapport från projektet. Enligt en omfattande befolkningsunder-sökning (den nationella folkhälsoenkäten) som DH har analyserat är diskrimi-nering vanligt och har samband med kön, ålder, födelseland, funktionshinder och sexuell läggning. Diskriminering förekommer bland annat inom institutio-ner som är viktiga för människors hälsa; Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen samt hälso- och sjukvården, fastslår DH. I sin slutrapport Diskriminering – ett hot mot folkhälsan skriver DH: ”Enligt undersökningen är sambanden mellan diskri-minering och ohälsa starka eller till och med mycket starka (i synnerhet psykisk ohälsa). Trots att DH klargjort att sambanden mellan diskriminering och ohälsa är starka återstår många frågetecken. Forskningsinsatser bör därför göras i framtiden i syfte att närmare undersöka mekanismerna bakom sambanden.”65 •

41716_Inlaga 3841716_Inlaga 38 07-08-21 12.22.4107-08-21 12.22.41

39KAPITEL 2

Sammanfattning

• I genomsnitt lever kvinnor 4,36 år längre än män i Sverige. Men även om kvinnor lever

längre är de mer sjuka och söker vård oftare än män.

• Kvinnor står för två tredjedelar av alla sjukskrivningar.

• Att kvinnor dels lever längre, dels är sjukare kan tyckas paradoxalt, och ofta kallas detta

för just hälsoparadoxen.

• I alla åldersgrupper rapporterar kvinnor mer ängslan, oro och ångest än män.

• När det gäller rehabilitering får män bättre stöd än kvinnor av såväl arbetsgivare som

Försäkringskassan.

• Tänkbara orsaker till kvinnors större andel sjukskrivningar är att kvinnor är sjukare än

män, har andra och sämre arbetsvillkor än män, utför mer obetalt arbete än män samt att

kunskapen om kvinnors sjukdomar och hälsa är otillräckligt utvecklad. Även könssegreger-

ing och diskriminering kan ha betydelse.

41716_Inlaga 3941716_Inlaga 39 07-08-21 12.22.4207-08-21 12.22.42


3OMEDVETNA KÖNSFÖRDOMAR

I MEDICINEN

Omedvetna könsfördomar, så kallad genusbias, kan

drabba både kvinnliga och manliga patienter. Slår man

upp ordet bias i lexikon hittar man förklaringar som

fördom och snedvridning. Då man i vetenskapliga sam-

manhang talar om bias brukar man mena felaktigheter

i forskningsresultaten på grund av något systematiskt

fel i forskningsprocessen.66 Inom det medicinska om-

rådet fi nns ett stort antal studier som visar att det fö-

rekommer så kallad genusbias, det vill säga medicinska

felaktigheter orsakade av medvetna eller omedvetna

föreställningar om kön.

41716_Inlaga 4041716_Inlaga 40 07-08-21 12.22.4207-08-21 12.22.42

41KAPITEL 3

… men du är för tjock

Han är lagom…

Skillnad görs på kvinnliga och manliga patienter

OMEDVETNA KÖNSFÖRDOMAR kan alltså leda till felbehandlingar. ”Omedvetenhet om eller förnekande av genus eller genusordningen kan leda till […] systematiska fel, även inom ämnes- och kunskapsområdet medicin. Omedvetenheten färgar värderingar, förhållningssätt och även förmodad ´objektiv kunskap´. Då uppstår genusbias i medicinen”, skriver läkaren och forskaren Gunilla Risberg, som spe-cialstuderat medicinsk genusbias.67

En betydelse genusbias kan ha i medicinska sammanhang är feldiagnosti-sering och/eller felbehandling på grund av könstillhörighet.68 Risberg ger fl era exempel på hur man inom medicinen visat på genusbias genom att jämföra fallbeskrivningar där allt utom patientens kön är lika. I en undersökning visade det sig att läkare var mer benägna att rekommendera kvinnor än män att gå ner i vikt redan vid ett BMI på 25. För männens del gavs inte sådana råd förrän de nått ett BMI över 30. ”En förväntan på kvinnor att vara smala, så att även nor-malviktiga anses för stora?” undrar Risberg.69

41716_Inlaga 4141716_Inlaga 41 07-08-21 12.22.4207-08-21 12.22.42


Vid lika symtom vill läkare behandla kvinnor och män olika...

För kvinnans

nackbesvär

föreslås färre

undersök-

ningar men

mer

psykofar-

maka

Magbesvär:

Färre prover

men fl er råd om

livsstil och mer

psykofarmaka

föreslås till

kvinnan.

För

mannens

nackbesvär

föreslås fl er

prover

Mannen föreslogs färre psykosociala diagnoser, mindre psykofarmaka men fl er prover och undersökningar än kvinnan.

Kvinnan föreslogs färre prover men mer psykofarmaka.

Magbesvär:

Fler prover

och undersök-

ningar,

t ex röntgen

av tjocktar-

men, föreslås

till mannen.

41716_Inlaga 4241716_Inlaga 42 07-08-21 12.22.4307-08-21 12.22.43

43KAPITEL 3

Andra exempel handlar om experiment som Risberg arbetat med, experi-ment där blivande läkare fått sina förutfattade meningar om kön testade:

Vid två tillfällen har den så kallade allmänläkarfrågan i skrivningen för allmäntjänstgörande blivande läkare (AT-läkare) i Sverige utformats så att patienten i hälften av fallbeskrivningar angetts som man, i hälften som kvinna. Fallbeskrivningarna har varit helt identiska med det enda undantaget att patien-ten i det ena fallet hette Siw och i det andra Siwert.

Fick då Siw och Siwert samma utredning och behandling? Svaret är nej. Både de manliga och de kvinnliga blivande läkarna uppvisade genusbias, fast på olika sätt. Några exempel: I den ena frågan, som handlade om nackbesvär, föreslogs fl era laboratorieprover åt den manlige patienten, men bara av kvinn-liga AT-läkare. I den andra frågan – den som handlade om magbesvär – föreslogs oftare råd om livsstil till kvinnliga patienter men bara av manliga läkare. För manliga patienter föreslogs oftare somatiska undersökningar som tjocktarms-röntgen. Och i båda skrivningarna föreslogs mer psykofarmaka till kvinnliga patienter men framförallt av manliga läkare.70

Skygglappar mot det oväntade

Med en genusvetenskaplig terminologi kan man säga att medicinen konstruerar kön, och att sjukdomssymtom tolkas bland annat i relation till kön/genus-konstruktioner – konstruktioner som är påverkade av bias. Inte bara könsupp-fattningar, utan även sjukdomar kan alltså i viss utsträckning ses som sociala konstruktioner, vilket forskarna Carita Bengs och Anne Hammarström belyser:

Att sjukdomar kan ses som sociala konstruktioner kan illustreras

med följande exempel: I en amerikansk studie […] omfattande

465 kvinnor och 465 män i samma ålder, analyserades tillfrisk-

nandet efter kranskärlsoperation. Kvinnornas symtom bedömdes

vara emotionellt orsakade och behandlades med lugnande medel,

medan männens likartade symtom uppfattades vara organiskt be-

tingade. Genusperspektivet blir här tydligt. Samma symtom tolkas

olika beroende på patientens kön. Kan det vara så att läkarna ofta-

re förväntar sig emotionella orsaker bland kvinnor och att läkarnas

förståelse av kvinnor innebär att de har skygglappar som stänger

ute intryck som de borde bygga sitt diagnostiserande på? Genus-

forskare menar att den medicinska blicken styrs av skygglappar

som utesluter kunskap som inte läkaren förväntar sig att få […].

Därigenom skapas olika diagnoser bland kvinnor och män, vilket

innebär att medicinska diagnoser kan vara socialt konstruerade.71

41716_Inlaga 4341716_Inlaga 43 07-08-21 12.22.4407-08-21 12.22.44


De genusrelaterade skygglappar som Bengs och Hammarström nämner kan vara en riskfaktor då det gäller patientsäkerhet. Tecken som inte överensstämmer med de förväntningar läkaren medvetet eller omedvetet förknippar med pa-tients kön riskerar att förbises. Forskarna Eva E Johansson och Katarina Ham-berg påpekar att genusbias inte enbart kan tillskrivas äldre generationers läkare:

Det är nu välkänt att patientens kön har stor betydelse för vilken

diagnos och behandling som kommer ifråga. [...] Denna genusbias

gäller inte bara gamla ”mossiga” läkare. I en aktuell studie där vi

analyserat svaren på AT-skrivningar syns också att dagens unga

läkare tycker, vid samma fi ktiva nack-case, att manliga patienter ska

utredas och behandlas noggrannare medicinskt/tekniskt medan

kvinnliga patienter röner ett större psykosocialt intresse […]72

Könsfördomar drabbar även män

Inte bara kvinnor, utan även män kan drabbas av genusbias i form av feldiagnos-tisering och felbehandling på grund av kön. Den medicinska genusforskningen har här intresserat sig för exemplet depression, som är en starkt kvinnligt kodad sjukdom. Samtidigt är det män som står för större delen av de fullbordade själv-morden.73 Genusmedicinarna Lotta Sandström och Eva E Johansson ställer sig följande frågor:

Är det så att vi förbiser män med depression och därmed underlå-

ter åtgärder som skulle kunna förhindra suicid? Är den depressiva

symtombilden så till den grad könad att den är svår att applicera

på en man? Eftersom depressionskriterier så starkt kopplas till

kvinnlighet har det till och med diskuterats om det skulle fi nnas ett

typiskt manligt förstämningssyndrom, som karaktäriseras av bland

annat aggressivitet och sviktande impulskontroll.74

Även om det fi nns många studier som visar att kvinnor mindre ofta än män ut-gjort norm inom medicinsk forskning och behandling, och att kvinnor oftare än män drabbas av kvalitetsbrister, är alltså genusbias något som även kan få negati-va konsekvenser för män. ”Om jag missar en deprimerad patient för att han inte ser ut som jag förväntar mig är det ett allvarligt problem. Lika allvarligt är det om jag tolkar bröstsmärta som depression och hon visar sig ha angina pectoris. Det är mot bakgrund av detta som könsskillnader i statistisk bör tolkas”, skriver Sandström och Johansson.75

41716_Inlaga 4441716_Inlaga 44 07-08-21 12.22.4407-08-21 12.22.44

45KAPITEL 3

Fyra förhållningssätt

Tillsammans med kollegorna Katarina Hamberg, Eva Johanson och Göran Westman ingår Gunilla Risberg i forskningsprogrammet Genusperspektiv och genusbias i medicinen.76 Inom programmet har man bland annat genomfört en enkätstudie där man frågat undervisande och handledande läkare om deras syn på vilken roll kön spelar i professionella relationer. Under arbetet med studien har forskarna utvecklat en tankemodell som belyser fyra olika förhållningssätt till genus, samt vilka risker för genusbias de olika förhållningssätten medför. Se modell nedan.77

Genusordning

Innebörd: Kvinnor och män är jämställda mensamtidigt olika (särskilt vad gäller beteende).

Förhållningssätt: ”Vive la difference!”.

Bias-risker: Beteende ses som essentiellt. Skillnader anses förekomma där de inte finns.Kunskaps medierad genus-bias.

II.Innebörd: Kvinnor och män har olika positionoch livsvillkor. Det finns en manlig norm.

Förhållningssätt: Reflektera kring förhållnings-sätt och ojämlikhet. Sträva efter förändring.

Bias-risker: Kvinnor uppvärderas. ”Kunskaps medierad genus-bias.”

I.

Innebörd: Könstillhörighetens betydelseär överdriven. Andra faktorer viktigare.

Förhållningssätt: Reducera könstillhörig-hetens betydelse för orättvisor.

Bias-risker: Negligera skillnader där de har betydelse.

III.Innebörd: Likhet och jämställdhet råder.Politisk korrekthet.

Förhållningssätt: Förneka orättvisor p.g.a.könstillhörighet.

Bias-risker: Bortse från olika villkor och olikaförväntningar på kvinnor och män.

IV.

Finns Finns inte

Viktig

Mindreviktig

Könstill-hörighet

Tankemodell kring genusperspektiv och genusbias i medicinen.

41716_Inlaga 4541716_Inlaga 45 07-08-21 12.22.4407-08-21 12.22.44


”Under de senaste decennierna har det blivit allt viktigare att informera sig om

kvinnliga patienters livs- och yrkessitua-tion. Många kvinnor är hårt

pressade av sina dubbla roller.” citat från läkare som deltog i studien

Fält 1: Medvetenhet

Här fi nns både en medvetenhet om genusordningen och en uppfattning om att könstillhörighet är viktig i professionella relationer. Läkarna ser och refl ekterar kring den ”manliga normen”, och kring maktasymmetri och kvinnors och mäns olika villkor:

I förhållningssättet ingår arbete för förändring för att verklig jämställdhet ska uppnås.

Här intresserar man sig också för andra hierarkier som samverkar med kön då det gäller möjligheter till infl ytande, självbestämmande och makt.

Inom detta förhållningssätt tycks risken för bias som drabbar patienter vara minst, eftersom fältet i första hand utmärks av en medvetenhet om risken för bias.

41716_Inlaga 4641716_Inlaga 46 07-08-21 12.22.4407-08-21 12.22.44

47KAPITEL 3

En viss biasrisk fi nns dock, en risk som anknyter till insikten om att kvinnor är en underordnad grupp. ”Med den insikten fi nns risk att särskilt kvinnor, men kanske även män, skulle försöka uppvärdera kvinnor på ett obefogat sätt”, skri-ver Risberg.

” Ställer jag upp mer på manliga patienters krav på utredning och behandling? Uppfattar jag kvinnors symtom som mindre viktiga, lättare att avfärda?”

citat från läkare som deltog i studien

41716_Inlaga 4741716_Inlaga 47 07-08-21 12.22.4507-08-21 12.22.45


Fält 2: Omedvetenhet

Detta fält karaktäriseras av att kvinnor och män ses som jämställda – här fi nns en omedvetenhet om genusordningen. Kvinnor och män ses som olika, framför allt vad gäller beteende, attityder och sätt att uttrycka sig. Det innebär ett tänkande som innehåller könsrelaterade dikotomier (motsatser) och idéer om särart.

Förhållningssättet är att uppmärksamma, uppskatta och inte problematisera de skillnader som verkar fi nnas: ”Vive la difference”, länge leve skillnaden, är den devis som gäller.

Biasriskerna här kommer av att skillnader överdrivs eller av att man ser skillnader där det inte fi nns några. Typiska fall är när likartade besvär uppfattas som mera organiska hos män och mera psykosomatiska hos kvinnor, vilket bland annat medför att det förskrivs mer psykofarmaka till kvinnor än till män. Andra exempel är när medicinska läroböcker använder genusrelaterade motsatser så att skillnader överdrivs och kvinnor och män beskrivs som helt olika. Eller när köns-stereotyper behandlas som de vore av naturen givna och inte socialt konstruerade.

”Kvinnor och män har olika språk och

kan aldrig förstå var-andra fullständigt.”

Skillnader mellan kvinnor och män

idealiseras. Kvinnor och män anses vara av

naturen olika till sättet.


41716_Inlaga 4841716_Inlaga 48 07-08-21 12.22.4507-08-21 12.22.45

49KAPITEL 3

”Patientens och läkarens per-sonlighet spelar största rollen. Som läkare måste man ta hand

om sin patient med intresse och empati oberoende av kön.”citat från läkare som deltog i studien

Fält 3: Bagatellisering

Här uppfattar man genusordningen men den tillmäts inte så stor vikt. Istället anser man att könets betydelse i professionella relationer överdrivs. Visserligen kan det vara betydelsefullt i vissa speciella situationer men oftast är det någon annan faktor som anses spela större roll för hur mötet blir, till exempel läkarens intresse, kunskap och empati eller patientens och läkarens personlighet:

Strategin är att reducera betydelsen av genus. Argument som ”för mig spelar kön ingen roll”, eller ”i min specialitet har könstillhörighet ingen betydelse” förekommer ofta.

Biasrisken i fält 3 är att läkarna inte tar hänsyn till genusskillnader när de har betydelse.

”Mitt specialintresse är demens. Därför anser jag att könstillhörighe-

ten är helt irrelevant.” citat från läkare som deltog i studien

41716_Inlaga 4941716_Inlaga 49 07-08-21 12.22.4607-08-21 12.22.46


Fält 4: Politiskt korrekthet

Enligt Risberg var kommentarerna som hamnade inom fält 4 de som var svårast för henne och hennes forskarkollegor att förhålla sig till. ”Vi kunde instämma...men inte riktig helt. De lät förnuftiga och självklara…men ändå inte”, skriver Risberg och fortsätter: ”Till slut insåg vi att tveksamheten beror på att argumen-ten är så politiskt korrekta. Det fi nns ju en politisk diskurs om att vi är jämställ-da och lika. Men som vi ser det är vi inte där än. Fast det är dit de refl ekterande från fält I, de som arbetar för förändring, strävar: Att könstillhörigheten inte ska ha så stor betydelse för hur vi uppfattas som och uppfattar oss som människor.”

Biasrisken i fält 4 är att man bortser från att kvinnor och män lever under olika villkor. Läkarna kan exempelvis anta att lika behandling alltid ger likartat resultat för kvinnor och män. Det kan också innebära att hälsorisker som är för-knippade med faktorer som är vanligare i kvinnors liv, till exempel hushållsarbe-te, inte undersöks. En biasrisk är också att man inte tar hänsyn till att det fi nns skilda förväntningar på kvinnor och män och att den omständigheten påverkar kvinnors och mäns hälsa på olika sätt.

”Det ska inte spela någon roll för be-handling och utredande och bemötande

om patienten är man eller kvinna.” citat från läkare som deltog i studien

”Jag vill tro att vi alla är människor och kan förstå varandra.”


41716_Inlaga 5041716_Inlaga 50 07-08-21 12.22.4707-08-21 12.22.47

51KAPITEL 3

ATT SKILJA PÅ GRUPP OCH INDIVID

Medicinsk genusbias är påtagligt och reellt på gruppnivå men på individnivå är det inte lika enkelt. De skillnader som ses mellan olika kvinnor i en kvinnlig grupp och olika män i en manlig grupp är så gott som alltid större än skillnader mellan grupper av män och grupper av kvinnor påpekar Risberg och varnar för ännu en form av genusbias: ”när man får kunskap om tidigare förbisedda köns-skillnader i en viss åkomma, i beteende och livsvillkor, och har med sig den kunskapen in i konsultationen, riskerar man att förorsaka genusbias i mötet med den enskilda patienten. Det skulle kunna rubriceras som ´kunskapsmedie-rad genusbias´.”78

När könsskillnader har påvisats fi nns det alltså en risk för att vetskapen om dem kan orsaka genusbias i mötet med den enskilda patienten. Som exempel nämner Risberg att läkarstudenter i fallbeskrivningar då allt utom patientens kön är lika, mer sällan tänker på att fråga om alkoholvanor hos en kvinna med magbesvär och lösa avföringar än hos en man med samma besvär. Detta sanno-likt för att alkoholbesvär är vanligare hos män. Och att läkarstudenter mera säl-lan föreslår att det ska tas sköldkörtelprover på patienten då denne uppges vara man – sannolikt för att sköldkörtelsjukdomar är vanligare hos kvinnor. Ändå kan den enskilda kvinnliga patientens besvär vara orsakade av alkohol, och den enskilde mannens besvär bero på sköldkörtelsjukdom. På följande sätt resonerar Risberg om dilemmat med att skillnader på gruppnivå måste uppmärksammas, men ändå aldrig får tolkas så att varje individ ses som typisk för gruppen:

Den individuelle patienten måste ses som unik och inte som repre-

sentant för en grupp. Ändå måste ju könsskillnader på gruppnivå

uppmärksammas och när de är obefogade dessutom ifrågasättas.

Maktfördelningen mellan könen och stereotypier och förvänt-

ningar som har samband med genus begränsar både mäns och

kvinnors möjligheter att utveckla och använda sig av individuella

intressen, egenskaper och färdigheter. Därför måste vi fortsätta att

vara uppmärksamma på genusbias, även inom medicinen, även om

det ibland kan vara svårt att hitta ett sätt som inte delvis riskerar

att återskapa genusrelaterade normer.79

Att komma till rätta med genusbias är alltså en inte helt enkel uppgift för sjuk-vård och forskning. Inte desto mindre tycks den nödvändig både ur en rättvise-aspekt och för att förbättra vårdens kvalitet. Enligt Risberg har genusbias inom medicinen blivit mest uppmärksammad då det gäller klinisk handläggning och bemötande. Andra medicinska arenor där genusbias förekommer är medicinsk forskning och undervisning, forskningsbedömningar, karriärmöjligheter samt kontakter mellan personal.80

41716_Inlaga 5141716_Inlaga 51 07-08-21 12.22.4707-08-21 12.22.47


Genusmedicin förbättrar patientsäkerheten

Patientsäkerhetsarbete defi nieras av Socialstyrelsen som ”arbete som syftar till att analysera, fastställa och undanröja orsaker till risker, tillbud och negativa händelser.” Utifrån den defi nitionen kan delar av den genusmedicinska forsk-ningen betraktas som arbete med och för patientsäkerhet. Genusbias inom vår-den defi nieras ibland som ”felbehandling på grund av kön”,81 och forskning som belyser och analyserar orsaker till genusrelaterade felbehandlingar kan bidra till ökad patientsäkerhet – förutsatt att kunskapen sprids i vårdens organisatio-ner. Ändå talas det sällan om kön eller genus i sammanhang då patientsäkerhet diskuteras.

Ett av de områden där säkerhetsaspekten uppmärksammats ur ett könsper-spektiv är läkemedelsbehandling. Det gäller vikten av att läkemedel är utpro-vade på båda könen och att det fi nns information om skillnader i hur kvinnor respektive män reagerar på vissa läkemedel.

Ett annat område som tilldragit sig särskilt intresse inom medicinsk forsk-ning med genusperspektiv är hjärt-kärlsjukdomar. Ofta påpekas inom denna forskning att hjärt-kärlbehandling utgår från en manlig norm och att den ty-piska hjärt-kärlpatienten antas vara en man. Då man utgår från en manlig norm blir kvinnors hjärt-kärlsjukdomar avvikande och svårare att diagnostisera.

Då Socialstyrelsen lät genomföra en genusanalys med inriktning på Lex Maria-anmälningar, återfanns ett par exempel där kvinnors hjärt-kärlsjukdomar inte blivit diagnostiserade förrän efter att patienterna avlidit.82 Där återfanns samtidigt ett exempel på en man, som felaktigt fi ck diagnosen hjärtinfarkt och behandlades för detta på ett sätt som kan ha bidragit till att han avled. Mannen ifråga hade skottat snö från ett tak, men fallit ned från taket. I fallet bröt han ett par revben, och slog samtidigt i huvudet så illa att han fi ck hjärnblödning.

Då ambulans tillkallades togs det mer eller mindre för givet att mannen drabbats av hjärtinfarkt, och han blev omgående behandlad med blodförtun-nande medel, en behandling som fortsatte inne på sjukhuset och sannolikt förvärrade blödningen i hjärnan. Mannen avled efter ett par dagar till följd av blödningen.

En av de kvinnliga Lex Maria-patienterna blev hemskickad för att man trodde att hon led av en muskelsträckning. Istället berodde hennes bröstsmärtor på en bristning i aorta.

En annan kvinnlig patient avled till följd av hjärtinfarkt. Kvinnan var inlagd på en psykiatrisk avdelning. Hon hade tidigare haft hjärtinfarkt och led även av kärlkramp vilket stod i hennes journal – men Socialstyrelsen kunde inte fi nna att psykiatrin uppmärksammat detta förrän efter hennes död. På den psykia-triska avdelningen medicinerades hon bland annat med cisordinol – en medicin som Socialstyrelsen påpekar att man ska vara försiktig med i samband med hjärt-kärlsjukdom.

41716_Inlaga 5241716_Inlaga 52 07-08-21 12.22.4707-08-21 12.22.47

53KAPITEL 3

Samtliga dessa patienter dog. Ur ett patientsäkerhetsperspektiv som inte-grerat genus kan det vara relevant att ställa frågan om hur stereotypa föreställ-ningar om kön och sjukdom kan ha inverkat. För mannens del genom ”överdi-agnostisering” av hjärtinfarkt och för kvinnornas del ”underdiagnostisering” av hjärt-kärlbesvär. Om mannen med hjärnblödning hade fått samma behandling som kvinnan som blev avfärdad/hemskickad utifrån att det rörde sig om en muskelsträckning, hade han kanske överlevt – åtminstone hade inte en intensiv behandling med blodförtunnande läkemedel förvärrat hjärnblödningen. Och om vårdpersonalen varit mer observanta då det gällde de båda kvinnliga Lex Maria-patienterna hade kanske deras hjärt-kärlbesvär kunnat diagnostiseras och behandlas. I inget av fallen tycks det ha varit till patienternas fördel att behand-lingen verkat gå i linje med stereotypa föreställningar om hjärt-kärlbesvär som manliga sjukdomar.

Hur ska läkaren veta

vem som tillhör regeln och vem

som utgör undantaget?

41716_Inlaga 5341716_Inlaga 53 07-08-21 12.22.4707-08-21 12.22.47


Den ”hysteriska” kvinnan

Ett Lex Maria-ärende som rönte stor uppmärksamhet i media under 2005 kan ses som en illustration till hur stereotypa föreställningar om kön kan påverka patientsäkerhet och tillgång till vård. Fallet gällde en kvinnlig patient med svår andnöd.

Kvinnans anhöriga försökte förgäves uppre-pade gånger tillkalla ambulans, men operatören på SOS Alarm, en kvinnlig sjuksköterska, utgick från att patienten hyperventilerade (det vill säga andades onormalt häftigt) och behövde lugna ner sig. Sammanlagt ringde de anhöriga efter ambulans åtta gånger. Men istället för att bli hjälpt genom ambulans fi ck den dödssjuka kvinnan upprepade gånger rådet att andas i en papperspåse. Kvinnan dog i hemmet av en allvarlig lungsjukdom innan ambulans hann anlända.

Vad kan genus tänkas spela för roll i ett sådant fall? Sköterskan som inte ville skicka ambulans utgick från att det rörde sig om hy-perventilering, vilket inte minst förknip-pas med nervösa be-svär. Var sköterskan påverkad av våra van-liga, kulturellt ned-ärvda föreställningar om kön, där hysteri i större utsträckning kopplas till kvinnor än till män?83 Hade skö-terskan varit lika benägen att tro att det rörde sig om hysterisk hyperventilation istället för allvar-lig sjukdom om patienten varit man? Hade en man fått ambulans snabbare än en kvinna? Även om den sortens frågor i efterhand är omöjliga att besvara kan ändå resonemang omkring dem bidra till att öka medvetenheten om risken för genusbias, samt öka chansen för att genus integreras i tänkandet kring patientsäkerhet.•

41716_Inlaga 5441716_Inlaga 54 07-08-21 12.22.4807-08-21 12.22.48

55KAPITEL 3

Sammanfattning

• Bias = fördom eller snedvridning.

• Genusbias inom medicinen handlar bland annat om feldiagnostisering och felbehandling

på grund av föreställningar om kön.

• Experiment har visat att läkarstuderande föreslår olika diagnoser, undersökningar och

behandlingar för samma symtom beroende på om patienten uppges vara kvinna eller man.

• Det fi nns fl era olika typer av genusbias, som förenklat kan beskrivas på följande sätt:

– En form är att överdriva könsskillnader, eller se könsskillna-

der där de inte fi nns.

– En annan form är att bortse från könsskillnader där de fak-

tiskt fi nns, och behandla kvinnliga patienter utifrån en manlig

norm eller vice versa.

–Ännu en form är att inte se patienten som enskild individ,

utan att istället utgå från att patienten är typisk för sitt kön.

• Genusbias kan försämra vårdkvaliteten och utgöra ett hot mot patienternas säkerhet.

41716_Inlaga 5541716_Inlaga 55 07-08-21 12.22.4907-08-21 12.22.49


4GENUSPERSPEKTIV PÅ VÅRDKVALITET

Detta kapitel handlar om genusperspektiv på vårdkva-

litet. Frågor som tas upp är bland annat: Vilka konse-

kvenser kan det få om bara det ena könet utgör norm

i vården? Hur ser könsfördelningen ut när det gäller

klagomål på vården, och vilka kan de bakomliggande

orsakerna vara? Och hur ser könsfördelningen ut då

det gäller anmäld personal, och vad kan det fi nnas för

förklaringar till att det ser ut som det gör? Avslutnings-

vis tar kapitlet upp vårdens nationella kvalitetsregister,

som är viktiga redskap i arbetet för en jämställd vård.

41716_Inlaga 5641716_Inlaga 56 07-08-21 12.22.4907-08-21 12.22.49

57KAPITEL 4

Manlig norm riskabel för kvinnor INOM MÅNGA OMRÅDEN HAR MANNEN utgjort normen för människan, och vård och medicinsk forskning är inget undantag. Detta medför att kvinnor riskerar att få sämre tillgång till vård anpassad till det egna könets förutsättningar. Ett exempel som uppmärksammats under senare år gäller operation av kvinnor med bråck i ljumsken, där kvinnorna riskerar att bli opererade utifrån den manliga anatomin som oproblematiserad måttstock. Detta medför onödiga och allvar-liga hälsorisker och sämre resultat för kvinnliga bråckpatienter.84 Mer än åtta av tjugo kvinnor får felaktig diagnos på vilken typ av ljumskbråck de lider av och blir felaktigt opererade. Motsvarande siffra för män är en av tjugo. Det leder till att kvinnorna oftare måste opereras om, vilket medför ökade risker. Därutöver förlorar tre gånger så många kvinnor som män en bit av tarmen om operationen blir akut, vilket ytterligare ökar dödsrisken för kvinnor. Manlig norm och bris-tande kunskap om kvinnors bråck anses ligga bakom de ökade risker kvinnliga patienter löper.

Ett annat exempel är diagnostisering av den fästingburna sjukdomen borre-lia. Den manliga normen för borreliautslag har varit utbredd inom vården. Män som drabbas av borrelia får ofta ett ringformat utslag. I de allra fl esta läroböcker för vårdpersonal visas enbart den typisk manliga ringformade varianten, var-för det blir lätt att missa borrelia hos kvinnor. Hos kvinnor är det vanligt att utslaget är jämnrött istället för ringformat. Kvinnors utslag har dessutom ofta mörkare färg i mitten. 85 Obehandlad borrelia kan sprida sig till andra organ och leda till allvarliga sjukdomar, exempelvis ansiktsförlamningar och rubbningar i hjärtrytmen.

Så kunde det sett ut om mannen inte var norm.

41716_Inlaga 5741716_Inlaga 57 07-08-21 12.22.4907-08-21 12.22.49


Bristande vårdkvalitet särskilt för kvinnor har uppmärksammats även inom missbruksvården. Rapporter har påpekat att missbruksvården ofta tycks an-passad efter en norm där missbrukaren är en man. Bland annat ges kvinnliga missbrukare i otillräcklig grad kvalifi cerad hjälp att bearbeta sina erfarenheter av sexualiserat våld.86 Kritik om bristande genusperspektiv, vilket inte minst missgynnar kvinnor, har även riktats mot psykiatrin.87

Ännu ett exempel på hur vårdkvaliteten brister för kvinnliga patienter är att det fi nns otillräcklig forskning om en del sjukdomstillstånd, bland annat smärt-tillstånd, som främst drabbar kvinnor. Det medför att kvinnor oftare sägs lida av ”diff usa” eller ”ospecifi ka” sjukdomar.” För inte så länge sedan användes förkort-ningen SVBK i journalerna. Förkortningen stod för Sveda-, Värk-och Bränn-Kärring. Bland annat genusforskare har uppmärksammat och protesterat mot detta. Man har föreslagit att man istället bör använda termen ännu otillräckligt utredda symtom om de ”diff usa” besvär som framförallt kvinnor drabbas av. Tan-ken är att det inte är kvinnorna det är ”fel på” då de inte passar in i mallen. Istället är det forskningen som i otillräcklig grad intresserat sig för kvinnors könsspeci-fi ka besvär. Tillgången till rätt anpassad vård kan alltså inte särskiljas från den forskning som bedrivs om kvinnors respektive mäns sjukdomar och symptom.

Inte bara kvinnor, utan även män skulle kunna vinna på ett medvetet ge-nusperspektiv i behandling och medicinsk forskning. Här har den medicinska genusforskningen, som tidigare nämnts, bland annat diskuterat depression. Depression är en kvinnligt kodad sjukdom. I vilken mån bidrar det till att deprimerade män inte upptäcks och kan få rätt behandling? Kanske har manlig depression delvis andra kännetecken än kvinnlig? Och kanske hänger det större antalet fullbordade självmord bland män samman med att mäns depressioner inte upptäcks och behandlas i tid?88

Ännu ett område där synpunkter har framförts om att genusperspektiv skulle kunna förbättra vårdkvaliteten även för män, gäller män med kvinnodo-minerade sjukdomar som till exempel reumatiska sjukdomar och vissa smärt-tillstånd.

Kvinnor drabbas oftare av kvalitetsbrister

Majoriteten av alla anmälningar och klagomål på vården, cirka 60 procent, gäller vård och behandling av kvinnliga patienter.89 Samma mönster har gällt åtmins-tone det senaste decenniet.90 Ett av mönstren som bestått under längre tid är att kvinnor klagar mer än män på det bemötande de fått i vården. ”Den ojämna könsfördelningen och den större andelen bemötandeärenden bland kvinnliga patienter är således inga tillfälliga eller slumpmässiga fenomen”, konstaterar Socialstyrelsen.91

Varför tycks då kvinnor oftare än män drabbas av kvalitetsbrister och pro-blem i vården? Flera olika förklaringar har förts på tal - ofta diskuteras till ex-

41716_Inlaga 5841716_Inlaga 58 07-08-21 12.22.5007-08-21 12.22.50

59KAPITEL 4

empel om skillnaden kan bero på att kvinnor använder den öppna vården i något större utsträckning än män. Men mot detta talar att en ojämn könsfördelning av klagomål även upptäckts i verksamheter i den slutna vården. I den slutna vården är de manliga patienterna i stort sett lika många som de kvinnliga - ändå tycks det vara mest kvinnor som drabbas av problem.92

Om man utgår från att vården är dålig vore det logiskt att anta att den som använder mest vård också är den som är mest missnöjd. Men vad händer om man utgår från att vården generellt sett inte har så låg kvalitet att användande resulterar i klagomål? Socialstyrelsen, som är skarpt kritisk till idén att det är just användandet av vården som ger upphov till klagomål, skriver bland annat:

Att sätta missnöje med vården i samband med högt vårdutnytt-

jande känns som en bakvänd tanke, om man utgår ifrån att vården

håller jämn och bra kvalitet. I så fall borde man snarare förvänta

sig att större utnyttjande av sjukvårdstjänster skulle skapa större

tillfredsställelse med vården. När detta inte tycks vara fallet, bör

andra förklaringar till könsskillnader när det gäller tillfredsställelse

med vården sökas. 93

En förklaring kan vara att kvinnor är mer vana att bedöma vårdens kvalitet och därför är mer benägna att agera som medvetna vårdkonsumenter. Men även andra förklaringar kan fi nnas. Socialstyrelsen skriver:

En alternativ förklaring är, att vården de facto är sämre anpassad

efter kvinnors behov och förutsättningar och därmed fungerar

sämre för kvinnor. I så fall kan det något högre vårdutnyttjandet

bland kvinnorna spegla frustration med dåligt omhändertagande

och icke effektiv vård. Detta verkar ju vara fallet när det gäller t.ex.

kvinnor med kroniska smärttillstånd som gång på gång vänder sig

till den öppna vården.94

En studie av drygt 10 000 slumpmässigt utvalda långtidssjukskrivna har visat att kvinnorna kände sig sämre bemötta än vad männen gjorde. Ungefär en tredje-del av kvinnorna och en fjärdedel av männen uppgav erfarenhet av att ha blivit dåligt bemötta. Den vanligaste erfarenheten bland både kvinnor och män var att de kände att de blivit bemötta nonchalant eller respektlöst, att personen ifråga varit stressad, inte lyssnat, samt tvivlat på den sjukskrivnes besvär. För merpar-ten av påståendena visade det sig att könsskillnaden inte kunde förklaras av att kvinnorna respektive männen i studien hade olika ålderssammansättning, olika utbildningsbakgrund eller etnicitet.

Eftersom bemötandet av patienter kan vara en faktor som påverkar själv-känslan, 95 vilket i sin tur kan vara en faktor som har samband med återgång i arbete, kan bemötande inom sjukvården vara en av många faktorer som påverkar kvinnors sjukfrånvaro.96

41716_Inlaga 5941716_Inlaga 59 07-08-21 12.22.5007-08-21 12.22.50


Klagar kvinnor i onödan?

I sin årsredovisning för 2005 redogör Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) för andelen kvinnor respektive män som ”får rätt” i sina klagomål. En genomgång av de patientanmälningar som lett till påföljd visar att 8,2 procent av kvinnorna och 8,2 procent av männen fått bifall till sina yrkanden under 2005. För 2004 var motsvarande siffror 10,7 procent av kvinnorna och 10,5 pro-cent av männen. Och år 2003 var motsvarande siffror 10,69 procent av kvinnorna och 10,25 procent av männen.97

Att kvinnorna lika ofta eller till och med något oftare än männen får bifall vid sina klagomål kan tyda på att kvinnor inte i större utsträckning än män ”klagar i onödan”. Istället kan det tyda på att reella kvalitets- och säkerhetsbris-ter för kvinnor ligger bakom kvinnliga patienters större andel anmälningar.98 Därutöver tyder forskning kring beviljade medel från patientförsäkringar på att kvinnors större andel klagomål kan kopplas till reella brister i patientsäkerhet för kvinnliga patienter.99

Fler män i vården anmäls

Fler anmälningar inom vården, cirka 60 procent, gäller alltså kvinnliga patienter, men när det gäller anmäld personal är könsfördelningen närmast den omvända – trots att vården är en kvinnodominerad arbetsplats. Över 60 procent av de anmälda är män och knappt 40 procent kvinnor.100 I sin årsredovisning för 2005 har HSAN beskrivit hur könsfördelningen ser ut för anmälda läkare. Sverige har cirka 30 000 yrkesverksamma läkare, och av dem är cirka 40 procent kvinnor. Men bland de läkare som anmäls är enbart 28 procent kvinnor.101

En förklaring kan vara att en stor del av anmälningarna kommer från kirurgi och att kirurgi är en typiskt mansdominerad specialitet.102 Alternativt kan för-klaringar sökas i sämre samspel mellan patienter och personal av olika kön.

Könsperspektiv på läkar – patientmötet

Det fi nns fog för att på gruppnivå tala om ”kvinnliga” och ”manliga” förhåll-ningssätt i konsultationen, såväl hos läkare som hos patienter. Det skriver de genusmedicinska forskarna Eva E Johansson och Katarina Hamberg:103

41716_Inlaga 6041716_Inlaga 60 07-08-21 12.22.5007-08-21 12.22.50

61KAPITEL 4

Det mönster av underordning i patient-läkarmötet som griper över

både medicinskt tolkningsföreträde och positionsmakt är färgat av

genus. Schablonpatienten – hjälpsökande, svag, utlämnad – är en

hon. [...] Kvinnor anses vara relaterande och ha lätt för att lämna ut

sina känslor och upplevelser, och således söka hjälp hos andra för

sina problem. I manligheten däremot prioriteras oberoende, styrka

och kontroll, ”bra karl reder sig själv”, attribut som kan vara svårt

att leva upp till som patient. Patientens förväntningar på doktorn

genomsyras också av stereotypier: ”Doktorn” är idag underförstått

en han (en avvikelse från normen markeras med prefi xet ”kvinnlig”

läkare). Han förväntas vara auktoritär, beslutskraftig och till viss

del även arrogant och distanserad.104

Johansson och Hamberg påpekar att vetenskapliga undersökningar har visat att kvinnliga och manliga läkares konsultationer skiljer sig åt vad gäller tid, innehåll och kommunikationsmönster. Man har till exempel funnit att manliga läkare är mer dominerande än kvinnliga och ger mer råd och instruktioner. På följande sätt beskriver Johansson och Hamberg några av de funna könsskillna-derna: ”Kvinnliga läkare ställde fl er frågor både om medicinska och psykosociala problem, bad oftare om patientens åsikt, uttryckte fl er positiva kommentarer, var bekräftande och instämmande och log och nickade mer. De fi ck också mer med-icinsk information av sina patienter.”105 Uppgifter fi nns också om att i synnerhet kvinnliga patienter med hjärt-kärlsjukdomar når bättre resultat om de har kvinn-liga läkare. En studie visar att en större andel patienter med kvinnliga läkare nådde optimalt blodtryck, så kallat målblodtryck.106

En intressant fråga för genusmedicinen är att vidare belysa om, och i vilken omfattning, läkares könsrela-terade bemötande har betydelse för vårdkvalitet och antalet anmälningar.

Om manliga läkare är mer domine-rande än kvinnliga, ger fl er råd och

instruktioner men ställer färre frågor – vad får det för konsekvens?

41716_Inlaga 6141716_Inlaga 61 07-08-21 12.22.5107-08-21 12.22.51


Läkemedelsbehandling som kvalitetsfråga

Ett av de områden där kvinnor oftare än män drabbas av problem gäller läke-medelsanvändning. Kvinnor rapporterar oftare biverkningar och drabbas oftare av läkemedelsrelaterad sjuklighet. Att kvinnor i genomsnitt ordineras fl er läkemedel än män ökar förstås risken att just kvinnor ska drabbas av olämpliga kombinationer. Socialstyrelsen tar upp ytterligare några tänkbara orsaker till att kvinnor rapporterar fl er biverkningar, till exempel att kvinnor kanske berättar om misstänkta symtom på ett annat sätt än män. Andra förklaringar Socialsty-relsen tar upp är följande:

Bristande kunskap om könsrelaterade effekter bidrar sannolikt till

att fl er biverkningsrapporter avser kvinnor, men också bristande

kunskaper om könsrelaterade faktorer i sjukdomsbilden kan tänkas

bidra. [...] Kvinnor tas sedan 90-talet i ökad utsträckning med i kli-

niska prövningar av läkemedel, men det är fortfarande ovanligt med

specifi ka dosrekommendationer för kvinnor respektive män.107

41716_Inlaga 6241716_Inlaga 62 07-08-21 12.22.5107-08-21 12.22.51

63KAPITEL 4

Socialstyrelsen ger exempel på studier som tycks visa på brisfällig kvalitet i ordinationen av läkemedel till kvinnor. I en studie av personer som vårdades i psykiatrisk heldygnsvård visade det sig att kvinnorna oftare än männen hade ordinerats antipsykotiska läkemedel, trots att ingen psykosdiagnos hade do-kumenterats. Kvinnorna ordinerades också oftare kontinuerlig användning av laxermedel och sömnmedel.

Vidare skriver Socialstyrelsen att fl era studier av äldres läkemedel visat att äldre kvinnor också något oftare än äldre män ordineras läkemedel som kan orsaka förvirring och fall. ”Äldre patienter inkluderas i allmänhet i mindre ut-sträckning i kliniska prövningar, samtidigt som äldre kvinnor är den grupp som ordineras fl est läkemedel”, påpekar Socialstyrelsen.108

Frågan om kön och läkemedel fördjupas i nästa kapitel.

Kvalitetsregister – verktyg för jämställd vård

Socialstyrelsen har i sin utredning Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården funnit få exempel på större skillnader mellan kvinnliga och manliga patienter då det gäller vårdens resultat. Men man påpekar samtidigt att de ana-lyser som fi nns är tämligen grova, och att de sällan tar hänsyn till andra faktorer än ålder och kön: ”Man kan inte utesluta att fördjupade analyser, där man också tar hänsyn till andra faktorer av betydelse för behandling och resultat, skulle kunna avslöja skillnader mellan könen.”109

Som en viktig kunskapsbas för den sortens analyser framhåller Socialsty-relsen de nationella kvalitetsregistren för vård, som innehåller en stor mängd uppgifter om patienterna och deras sjukdom och behandling. Men Socialstyrel-sen pekar också på ett jämställdhetsproblem kopplat till registren:

Ett problem i sammanhanget är att kvalitetsregister saknas för vis-

sa breda och ”mjuka” verksamheter, såsom primärvård, psykiatri,

smärtrehabilitering m.m. Framför allt kvinnliga patienter lider ofta

av ospecifi ka symtom och tillstånd som i första hand tas omhand i

primärvården och som inte omfattas av någon kvalitetsregistrering.

I ett jämställdhetsperspektiv verkar det angeläget att systematisk

kvalitetsuppföljning och -förbättring även kommer till stånd på

dessa vårdområden.110

Tilläggas bör att sedan Socialstyrelsen skrev detta, har utveckling av kvalitetsre-gister inom psykiatrin startat. •

41716_Inlaga 6341716_Inlaga 63 07-08-21 12.22.5207-08-21 12.22.52

64

Sammanfattning

• Kvinnor drabbas oftare av kvalitetsbrister och problem i vården.

• Ca 60 procent av alla klagomål/anmälningar mot vården gäller kvinnliga patienter. Att

kvinnliga patienter står för fl er klagomål/anmälningar gäller både inom öppenvården där de

kvinnliga patienterna är fl er och inom slutenvården, där de manliga och kvinnliga patien-

terna är ungefär lika många.

• Jämställdhetsproblemet att kvinnor är mer drabbade av kvalitetsbrister kan inte avfärdas

med att kvinnor klagar i onödan, eftersom kvinnor minst lika ofta som män får rätt då det

gäller bedömningen av de skador/brister de råkat ut för inom vården.

• Trots att vården är en kvinnodominerad arbetsmiljö anmäls mer manlig än kvinnlig vård-

personal.

• Att fl er kvinnor drabbas av problem i vården kan tyda på en manlig norm inom vissa

behandlingar och att vården i mindre grad är anpassad efter kvinnors behov.

• Nationella kvalitetsregister för olika sjukdomar kan utgöra viktiga redskap i arbetet för

jämställd vård.

(O)JÄMSTÄLLDHET I HÄLSA OCH VÅRD

41716_Inlaga 6441716_Inlaga 64 07-08-21 12.22.5207-08-21 12.22.52

65KAPITEL 5

5KVINNOR, MÄN OCH LÄKEMEDEL

Det här kapitlet tar först upp läkemedelsforskning

– hur är kvinnor och män representerade i läkeme-

delsstudier? Och hur resonerar forskare då de väljer

att inte ta med kvinnor? Därefter behandlas frågor om

könsfördelningen då det gäller läkemedelsanvändning

samt effekter och problem orsakade av läkemedel.

Finns det skillnader mellan kvinnor och män, och i så

fall vilka? Ännu en aspekt på läkemedel och kön som

tas upp är den syn på kvinnor och män som förmedlas

i läkemedelsreklamen. Till stora delar bygger detta kapi-

tel på uppgifter hämtade ur Socialstyrelsens rapport

Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården

samt på genusmedicinaren Margareta Söderströms

analys av forskares motiv att utesluta kvinnor ur medi-

cinska prövningar.

41716_Inlaga 6541716_Inlaga 65 07-08-21 12.22.5207-08-21 12.22.52


Kvinnor, män och läkemedelsprövningar

KÖN KAN PÅVERKA EFFEKTEN

Trots att kvinnor använder mer läkemedel än män, och trots att de fl esta läke-medel skrivs ut till båda könen har kvinnor varit underrepresenterade i många studier av läkemedelseffekter, konstaterar Socialstyrelsen.111 Traditionellt har dosering och behandlingsrekommendationer grundats på studier på medelålders män, vilket också har kritiserats. De senaste 10–15 åren har man emellertid blivit alltmer uppmärksam på att det kan fi nnas biologiska skillnader mellan könen som har betydelse för vilken effekt ett läkemedel har, och att man måste ta hän-syn till detta.112 Det handlar till exempel om hormonella skillnader och om skill-nader i ämnesomsättningen, samt om vissa skillnader i kroppskonstitutionen. Exempelvis har kvinnor generellt mer fettvävnad och mindre muskelmassa än män. Procentuellt sett har kvinnor dubbelt så mycket fett i kroppen som män. Även storleken på de inre organen skiljer sig mellan könen. Alla dessa skillnader kan påverka hur läkemedel tas upp, fördelas, omsätts och bryts ner i kroppen.

Skillnaderna mellan könen ska inte överdrivas – andra faktorer som påverkar hur läkemedel omsätts i kroppen är till exempel ålder och om det fi nns nedsätt-ningar i lever- och njurfunktionerna. Dessa faktorer kan många gånger ha större betydelse än könsskillnaderna. Ändå bör könsskillnaderna tas på allvar eftersom bristande kunskap om dem kan leda till felbehandlingar och sämre hälsa för patienten.

”Genom att koncentrera sig på enbart män minskar man spridningen i materialet.” Citat från projektledare för en medicinsk studie

41716_Inlaga 6641716_Inlaga 66 07-08-21 12.22.5207-08-21 12.22.52

67KAPITEL 5

FÄRRE KVINNOR I TIDIGA STUDIER

När ett nytt läkemedel tas fram prövar forskarna det på grupper av utvalda för-sökspersoner, så kallade studiepopulationer. För Sveriges del är det Läkemedels-verket som bedömer den kliniska dokumentationen inför godkännande av ett läkemedel, och idag bedömer myndigheten att båda könen i stort sett är repre-senterade på ett tillfredsställande sätt i kliniska prövningar. Genusmedicinska forskare påpekar dock att det fi nns en könsobalans framförallt i så kallade fas I-studier, det vill säga de första studierna på människa med ett nytt läkemedel.

Vid en genomgång av fördelningen män/kvinnor i kliniska läkemedelsstudier i Sverige 2000 kunde man konstatera att i fas I-studier ingick både män och kvinnor i 69 procent av studierna, enbart män i 29 procent och enbart kvinnor i 2 procent av studierna.113 Detta är den senaste statistik som fanns att tillgå från Läkemedelsverket 2006.114

I senare delar av forskningen, i fas II och fas III-studier fi nns inte samma mansdominans. Här dominerar manliga försökspersoner inom hjärt-kärlområ-det, men kvinnor dominerar exempelvis i studier av depression, demenssjukdo-mar, reumatoid artrit och migrän.115 Denna olikhet kan kopplas inte minst till att de olika sjukdomarna förekommer olika ofta hos kvinnor och män. Kriti-ken om underrepresentation av kvinnor gäller alltså i första hand forskningens tidiga faser.

Könsfördelningen i läkemedelsstudier fas I

Enbart män 29%

Enbart kvinnor 2%

Både män och kvinnor 69%

41716_Inlaga 6741716_Inlaga 67 07-08-21 12.22.5307-08-21 12.22.53


Betydelsen av att ta med kvinnor på ett representativt sätt i läkemedels-forskningen visades i en amerikansk studie 2001. Där konstaterade man att hälsoriskerna var större för kvinnor när det gällde åtta av tio receptbelagda läkemedel som togs bort från marknaden mellan 1997 och 2001. 116

I en annan amerikansk studie gick man igenom 185 nya preparat som god-känts av den amerikanska läkemedelsmyndigheten åren 1995–1999. Det visade sig saknas könsspecifi k information för en tredjedel av preparaten, medan 22 procent hade en upplysning om att medlet hade olika verkan på kvinnor och män. Men i inget fall fanns några rekommendationer om olika dosering för kvinnor och män.117 År 1992 infördes nya riktlinjer i USA för att kvinnor skulle ingå i klinisk forskning om läkemedel. Någon motsvarande lagstiftning fi nns inte i Sverige eller i övriga Europa.118

”Kvinnors kranskärl är för små för det instrument vi skall använda…”

Citat från projektledare för en medicinsk studie

41716_Inlaga 6841716_Inlaga 68 07-08-21 12.22.5307-08-21 12.22.53

69KAPITEL 5

VARFÖR UTESLUTS KVINNOR?

För att förstå varför kvinnor utesluts ur studier om sjukdomar som också drab-bar kvinnor har den genusmedicinska forskaren och läkaren Margareta Söder-ström analyserat 26 ansökningar om forskningsmedel där enbart män ingår bland försökspersonerna. Ansökningarna återremitterades (det vill säga skicka-des tillbaka till forskarna som uppmanades förklara varför de uteslutit kvinnor) under åren 1997 och 1998. Dessa ansökningar utgjorde endast en liten del (2 pro-cent) av det totala antalet ansökningar under dessa år. Inte desto mindre utgör de en provkarta på de typer av argument som används för att utesluta kvinnor. Söderström har gått igenom projektledarnas skriftliga motiv till varför kvinnor inte fi nns med, och fi nner att forskarna stödjer sig på argument hämtade ur tre huvudkategorier: vetenskapliga skäl, historiska skäl och ekonomiska skäl.

Vetenskapliga skäl

Inom denna kategori placerar Söderström argument som handlar om den kvinn-liga fysiologin och ämnesomsättningen hos kvinnor. Till denna kategori hör även att forskarna valt att använda metoder som kunde försvåra kvinnors med-verkan – metoder som utgick från mannen som norm. På följande sätt motiverar exempelvis forskare att de enbart låtit män ingå i studiepopulationerna:

”Tabletterna tillverkas enbart i en styrka, varför det är viktigt att ha

individer med ungefär samma kroppsvikt för att kunna utvärdera

resultat…och kvinnor väger oftast betydligt mindre än män… ”

”Kvinnors kranskärl är för små för det instrument vi skall an-

vända…”

Fertilitet, menstruation, preventivmedel

Till fysiologin hör förstås att kvinnor kan bli gravida. Fertila kvinnor vållar mycket bekymmer för forskare, skriver Söderström och påpekar att det både fi nns en omtanke om och en rädsla för kvinnor och deras blivande foster. Söder-ström är kritisk till att kvinnor utestängs från vetenskapliga studier på grund av förmågan att bli gravid. Många gånger ska ju medicinerna konsumeras av kvin-nor i fertil ålder, därför bör även kvinnor i fertil ålder ingå i studier. Det går inte att dra generella slutsatser av studier där en stor del av mänskligheten uteslu-tits, resonerar Söderström. Hon menar att forskningsvärlden saknar förtroende för att kvinnor i fertil ålder kan skydda sig mot graviditet. Naturligtvis är det oerhört viktigt att skydda foster från skador, skriver Söderström men påpe-kar samtidigt att det är sällsynt med studier som utesluter fertila och sexuellt aktiva män på grund av strålningsrisk eller läkemedelsbiverkan. Detta trots att det fi nns en växande kunskap om att många substanser kan skada spermier och

41716_Inlaga 6941716_Inlaga 69 07-08-21 12.22.5407-08-21 12.22.54


därmed vara en möjlig risk för missbildningar hos avkomman.119 Forskarna tar även upp menstruation och p-pilleranvändning då de ska för-

klara varför kvinnor väljs bort:

”…kvinnor står vanligtvis på p-piller, vilket eventuellt skulle kunna

störa det naturliga tillståndet i levern…”

”…menstruationscykeln utgör en störfaktor.”

”Även om givetvis alla kvinnor kunde undersökas i samma men-

struella fas föreligger svårigheter att veta vilken fas man (forska-

ren) i så fall bör välja.”

Söderström har vissa invändningar mot den typen av argument. Om kvinnors cykliska hormonsvängningar anses vara av betydelse borde det väl vara forsk-ningens ansvar att utreda detta istället för att låta bli att forska på kvinnor – trots allt ska ju läkemedlen användas även av kvinnor. Det saknas viktig och relevant kunskap om den kvinnliga fysiologin och metabolismen, och därför bör resurser skapas för att ta reda på hur det förhåller sig med till exempel men-struationscykeln, p-pillermedicinering och fysiologiska mätvärden av olika slag, hävdar Söderström. 120

Djurförsök enbart på handjur

Ett skäl till att kvinnor utesluts är att man tidigare gjort studier där man uteslu-tit honråttor. Till exempel skriver en projektledare:

”Endast män kommer att inkluderas i studien eftersom djurförsök

på honor ännu inte fi nns att tillgå.”

Historiska skäl

En orsak till uteslutning av kvinnor kallar Söderström historiska skäl. Med det menas att samma studiepopulation som använts tidigare studeras en gång till. En förklaring till att man ännu en gång väljer att undersöka enbart män kan vara att många forskargrupper har listor på tänkbara försökspersoner och att det huvudsakligen handlar om män som tidigare medverkat. Och visst kan det vara tidsbesparande och praktiskt att tillfråga dem man redan har på listan om de vill vara med i nya studier. Men detta får till konsekvens att kunskaperna om kvinnors medicinska problem ökar långsammare än kunskap om männens. ”Genom att göra en konfi rmerande studie på samma grupp av män som stude-rats tidigare, med samma metod, med ny metod, med ny behandling eller med ny frågeställning skjuts kvinnors medverkan i studier på framtiden”, påpekar Söderström. 121

41716_Inlaga 7041716_Inlaga 70 07-08-21 12.22.5407-08-21 12.22.54

71KAPITEL 5

Ekonomiska skäl

En liten andel av forskarna hänvisade till ekonomiska skäl då de skulle förklara varför kvinnor inte hade tagits med. Till exempel kunde man skriva följande:

”Att inkludera kvinnor som menstruerar skulle vara synnerligen re-

surskrävande och får uppskjutas till annat sammanhang när ekono-

miska förutsättningar föreligger.”

Söderström konstaterar att forskningsprojektens begränsade ekonomi hindrar kvinnors men inte mäns medverkan, till exempel för att kvinnors fysiologi anses för kostsam.

Läkemedelsanvändning och kön

Många grupper av läkemedel förskrivs i högre grad till kvinnor än till män. De största skillnaderna fi nner man då det gäller läkemedel mot depression och annan psykisk ohälsa samt mot smärta. Det skrivs ut betydligt mer av dessa läkemedelsgrupper till kvinnor.122 Och tittar man på läkemedel generellt skrivs drygt 60 procent av alla dygnsdoser ut till kvinnor. Att det ser ut så kan delvis bero på vissa könsspecifi ka förhållanden, till exempel att kvinnor använder receptbelagda preventivmedel, behöver läkemedel i samband med graviditet och får östrogener vid menopaus.

Men även om man utesluter p-piller och östrogenbehandling skriver läkare ut fl er läkemedel till kvinnor än till män. En faktor som delvis kan förklara detta är att kvinnor och män drabbas av olika sjukdomar. Kvinnor får bland annat oftare sköldkörtelsjukdomar, autoimmuna sjukdomar (till exempel reumatiska sjukdomar) och multipel skleros.123 En annan faktor forskningen pekar på är att läkare i allmänhet tycks mer benägna att skriva ut recept till kvinnor än till män. Detta har man framför allt studerat när det gäller utskrivningen av lug-nande och antidepressiva läkemedel.124

Könsskillnader i effekter och problem

För Sveriges del är det Läkemedelsverket som godkänner ett läkemedel för an-vändning. Innan ett läkemedel godkänns i Sverige ska effekten och säkerheten för båda könen utredas.

41716_Inlaga 7141716_Inlaga 71 07-08-21 12.22.5507-08-21 12.22.55


BRISTER I INFORMATIONEN

Om man fi nner betydelsefulla könsskillnader ska patienterna kunna få informa-tion om detta i det informationsblad som fi nns i förpackningen. Information ska också fi nnas i produktresumén och i FASS-texten för sjukvården. Men det tycks som att denna information brister. Vid en genomgång av centralt god-kända läkemedel 1998–2003 noterade man att den könsspecifi ka granskning som gjorts inför godkännandet inte alltid redovisas i den vetenskapliga sammanfatt-ningen och produktresumén.125 Detta kan innebära att viktiga könsskillnader har dokumenterats, men att varken patienter eller vårdpersonal på något enkelt sätt kan få kunskap om vad skillnaderna kan få för konsekvenser för kvinnors och mäns hälsa om de inte beaktas.

NÅGRA EXEMPEL PÅ KÖNSSKILLNADER

I vissa större studier har man funnit skillnader mellan kvinnor och män vad gäller läkemedelseffekter och biverkningar: En blodtryckssänkande substans visade sig exempelvis ha större effekt på kvinnor än på män. Och fl er studier av läkemedel mot olika former av hjärtbesvär har visat att läkemedlen haft bättre effekt på män än på kvinnor - och att de för kvinnors del istället till och med kunnat vara livsfarliga. Även antipsykotiska medel och vissa antidepressiva medel, samt medel mot höga blodfetter, har visat sig ha olika effekter på kvin-nor och män.126

FLER BIVERKNINGAR FÖR KVINNOR

Som tidigare nämnts rapporter kvinnor i allmänhet fl er läkemedelsbiverkningar än män och Socialstyrelsen lyfter fram en rad orsaker till denna könsskillnad: Kvinnor använder mer läkemedel än män. Kvinnor väger i allmänhet mindre än män och en del biverkningar beror på att man inte anpassar kvinnors dos till kvinnors vikt. Även andra biologiska skillnader mellan könen kan ligga bakom att kvinnor oftare rapporterar biverkningar. Ett exempel är att hosta orsakad av ACE-hämmare (blodtryckssänkande och hjärtstimulerande medel) är vanligare bland kvinnor. Ett annat exempel är att kvinnor oftare rapporterar biverkningar av virushämmande medel mot HIV-infektioner.127 Ännu en könsskillnad är att kvinnor oftare drabbas av biverkningar i form av blödningar av läkemedlet warfarin.

41716_Inlaga 7241716_Inlaga 72 07-08-21 12.22.5507-08-21 12.22.55

73KAPITEL 5

NÄR SJUKVÅRDEN ORSAKAR SJUKDOM

Ibland orsakar sjukvårdens egna insatser sjukdom, så kallad iatrogen sjuklighet.En av de vanligaste orsakerna till iatrogen sjuklighet är bristande kvalitet vid läkemedelsbehandling, en brist som i stor utsträckning tycks drabba kvinnor. 128

Exemplet psykiatrisk vård

Hösten 2001 gjorde Socialstyrelsen en undersökning som omfattande 5 206 patienter som fi ck psykiatrisk heldygnsvård. Ett syfte med undersökningen var att belysa kvaliteten på kvinnors respektive mäns läkemedelsanvändning. Av de undersökta patienterna var 40 procent kvinnor, och de hade i genomsnitt ordine-rats fl er läkemedel än männen. I snitt hade kvinnorna ordinerats 7,4 läkemedel per person och männen 6,2. Den kvinna som ordinerats fl est läkemedel hade 25 läkemedel samtidigt.

Ett av studiens resultat var att riskerna för läkemedelskombinationer som tillsammans kan ge upphov till olämpliga effekter var större för kvinnor, som ju ordineras fl er läkemedel.

Utöver detta fann Socialstyrelsen bland annat följande könsskillnader:

• Kvinnorna var oftare ordinerade lugnande medel och sömnmedel.

• För fl er kvinnor än män som ordinerats antipsykosmedel i ta-

blettform saknades dokumentation om psykosdiagnos – men män

hade oftare än kvinnor ordinerats att ta fl era antipsykotiska läke-

medel samtidigt.

• Fler kvinnor än män som vårdades för personlighetsstörning

hade ordinerats antipsykotiska läkemedel. Att ordinera anti-

psykotiska läkemedel för personlighetsstörning är inte förenligt

med god behandlingspraxis.

Kvinnor och män i läkemedelsreklamen

En viktig förklaring till att läkemedelsanvändningen ser olika ut för kvinnor och män är förstås att kvinnor och män drabbas av olika sjukdomar. Men sociala och kulturella orsaker har också betydelse, konstaterar Socialstyrelsen och ställer frågan: I vilken utsträckning bevaras och förstärks traditionella och stereotypa könsrollsmönster av reklam och marknadsföring så att de påverkar förskrivning-en av läkemedel?

Läkemedel marknadsförs huvudsakligen gentemot så kallade förskrivare, där läkare är den viktigaste målgruppen. I Sverige kostar marknadsföringen av läkemedel cirka fem miljarder kronor om året. En del av marknadsföringen sker

41716_Inlaga 7341716_Inlaga 73 07-08-21 12.22.5507-08-21 12.22.55


via annonser och broschyrer, som då oftast är en del av en större kampanj där symposier och muntlig information ingår.129

Både svenska och internationella studier som haft syftet att studera mark-nadsföringens innehåll och effekter tyder på att informationsvärdet av annon-serna är litet och sakinnehållet i en del fall missvisande eller bristfälligt. Samti-digt är effekterna på försäljningen i allmänhet betydande. Efter en genomgång av studier av kön och läkemedelsreklam skriver Socialstyrelsen: ”Man har (…) funnit att läkare påverkas mer av marknadsföringen än de själva tror. Budskapen i annonserna är ofta subtila och förmedlar ´bilder´ och ´känslor.´ Påverkan sker därmed förmodligen på ett omedvetet plan.”130

Socialstyrelsen har gått igenom ett stort antal studier av hur könen fram-ställs i läkemedelsreklam, och en slutsats är att män och kvinnor konsekvent skildras på olika sätt i annonserna, både som förskrivare och som användare.

Studierna visade att kvinnor i större utsträckning än män skildrades som per-soner som behöver psykofarmaka. Kvinnorna beskrevs oftast som deprimerade, beroende, emotionella, passiva och utan självförtroende. Och på reklambilder som visade människor i arbete hade kvinnor traditionella kvinnoyrken som till exempel sekreterare. Män och kvinnor hade även olika typer av kläder och kläd-färger – kvinnorna bar ofta nattlinnen eller liknande och deras kläder var oftare pastellfärgade. Socialstyrelsen konstaterar:

Sammanfattningsvis visar studierna av läkemedelsreklamen att

män och kvinnor avbildas i situationer som bygger på traditionella

uppfattningar om deras roller. Män beskrivs ofta som hårt arbetan-

de människor som behöver läkemedel för att orka arbeta, medan

kvinnor skildras som deprimerade, känslosamma hemmafruar. På

detta sätt antar läkemedlen olika karaktär, och blir manliga eller

kvinnliga, såväl för förskrivare som användare.131 •

41716_Inlaga 7441716_Inlaga 74 07-08-21 12.22.5507-08-21 12.22.55

75KAPITEL 5

Sammanfattning

• Kvinnor använder mer läkemedel än män och drabbas oftare av biverkningar.

• Mellan kvinnor och män fi nns skillnader i bland annat ämnesomsättning, hormoner,

kroppsvikt, de inre organens storlek samt fördelningen mellan fett- och muskelmassa. Alla

dessa skillnader kan påverka effekten av läkemedel.

• Trots att kvinnor använder mer läkemedel än män har kvinnor varit underrepresenterade

i många studier av läkemedelseffekter.

• Fortfarande fi nns kritik av att kvinnor är underrepresenterade i forskningens tidiga fas.

Enbart 2 procent av så kallade fas I –studier utförs på enbart kvinnor, medan 29 procent

utförs på enbart män.

• Det fi nns olika skäl till att kvinnor inte tas med i läkemedelsstudier. Utöver risken för gra-

viditet under studiens gång eller att kvinnans fortplantning kan skadas anges till exempel

att menstruationscykeln är en störfaktor, att det är för dyrt att ta med även kvinnor och att

tabletter eller instrument som ska användas inte är dimensionerade även för kvinnor.

• Brister fi nns i informationen om att vissa läkemedel har dokumenterat olika effekt för

kvinnor och män.

• I läkemedelsreklam skildras män och kvinnor enligt stereotypa könsroller. Män beskrivs

ofta som hårt arbetande människor som behöver läkemedel för att orka arbeta, medan

kvinnor skildras som passiva, deprimerade, känslosamma hemmafruar.

41716_Inlaga 7541716_Inlaga 75 07-08-21 12.22.5607-08-21 12.22.56


6KVINNORS OCH MÄNS

TILLGÅNG TILL VÅRD

Detta kapitel tar upp skillnader mellan kvinnors och

mäns tillgång till vård. Inom ett fl ertal områden har

kvinnor sämre vårdtillgång än män. Områden som

tas upp är hjärt-kärlsjukvård, operationer av grå starr,

strokesjukvård och ljusbehandlingar mot psoriasis och

eksem. Även kvinnors och mäns olika väntetider till

allmänläkare belyses, liksom kvinnors och mäns olika

tillgång till behandling med dyrare läkemedel.

41716_Inlaga 7641716_Inlaga 76 07-08-21 12.22.5607-08-21 12.22.56

77KAPITEL 6

Tillgång till rätt vård

TILLGÅNG TILL VÅRD ÄR EN KOMPLICERAD FRÅGA inte minst om man ser det ur ett kvalitetsperspektiv. Dels kan man diskutera tillgången till den befi ntliga vården. Dels kan man diskutera i vilken mån den befi ntliga vården och vårdrelaterade forskningen är anpassad till kvinnor respektive män. Om kvinnor och män skulle ha lika tillgång till vård till exempel vad gäller väntetider, men den vård som erbjuds är formad utifrån en manlig norm – är det då rimligt att säga att män och kvinnor har lika god tillgång till lika god vård? Som vi tidigare kunnat konstatera drabbas kvinnor oftare än män av kvalitetsbrister inom vården. Både inom den öppna vården, där antalet kvinnliga patienter är större än manliga, men också inom den slutna vården där ungefär lika många kvinnor som män vårdas.

Medicinskt omotiverade skillnader

Omotiverade skillnader mellan kvinnor och män har påvisats när det gäller tillgång till utredning och behandling vid ett fl ertal olika sjukdomar. En av de genusmedicinska forskare som framhåller detta är Gunilla Risberg, som bland annat ger följande exempel: Studier av patienter med njurinsuffi ciens har visat att kvinnor har mindre chans att få dialys och bli njurtransplanterade än män med motsvarande symptom.132 Kvinnliga rökare löper samma risk som manliga att få lungcancer men trots det remitterades kvinnliga rökare inte lika snabbt till bronkoskopi som manliga.133 Andra exempel Risberg ger är att studier visat att kvinnor med knäledsartros, höftledsartros och spinal stenos har mer symtom och är mer handikappade än män när de väl opereras. ”De kan böja sämre i knä-leden, går mer med hjälpmedel och anger subjektivt mer problem.”134 I USA har man funnit att läkarna utredde vanliga symptom som huvudvärk, yrsel, bröst-värk och trötthet mer utförligt hos män än hos kvinnor, och att kvinnor med HIV/Aids mer sällan får bromsmediciner än män med samma symtom.135

Risberg påpekar att det område som tycks mest utforskat då det gäller medicinsk genusbias är kranskärlssjukdom. Redan under 1980-talet rapportera-des det från USA och Storbritannien om att kvinnor inte fi ck lika bra vård som män vid kranskärlssjukdom. Risberg tar bland annat upp en svensk undersök-ning av inneliggande patienter med hjärtinfarkt som visade att kvinnor inte fi ck samma tillgång till akut koronautredning (det vill säga kranskärlsutredning) och trombolysbehandling (det vill säga propplösande behandling) som män – trots att kvinnornas symtom av forskarna bedömdes som minst lika allvarliga. ”Fort-farande kommer studier och rapporter om att kvinnor med hjärtsjukdom utan medicinska grunder får sämre behandling än män. T. ex. utreds män i mycket högre utsträckning med koronarangiografi [= röntgenkontrastundersökning av kranskärlen] än kvinnor med lika uttalade besvär”, skriver Risberg.136

41716_Inlaga 7741716_Inlaga 77 07-08-21 12.22.5607-08-21 12.22.56


Kvinnors och mäns olika tillgång till hjärt-kärlsjukvård intresserar även Socialstyrelsen. I sin rapport Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjuk-vården tar myndigheten upp frågan om vårdens tillgänglighet och skriver: ”Ur rättvisesynpunkt kan det vara särskilt intressant att belysa kvinnors och mäns tillgång till sådan vård och behandling, som på ett eller annat sätt utmärker sig som svårtillgänglig, t.ex. mot bakgrund av att vården medför höga kostnader och/eller kräver avancerad medicinsk teknologi och stora personalresurser.” Ett område som Socialstyrelsen väljer att belysa närmare är hjärtintensivvård. Ett annat är tillgången till operation av grå starr. Dessa områden tas upp i detta kapitel, liksom även några andra exempel där man konstaterat skillnader mellan kvinnors och mäns tillgång till vård.

Hjärt-kärlsjukdom

Hjärt-kärlsjukdom dominerar som dödsorsak bland såväl män som kvinnor i hela världen, och risken att insjukna i kranskärlssjukdom är hög för både kvin-nor och män. Enligt Socialstyrelsens register över dödsorsaker 2004 angavs hjärt-kärlsjukdom vara dödsorsaken för 42 procent av männen och 44 procent av kvinnorna i Sverige, och hjärtinfarkt den viktigaste enskilda diagnosen. De senaste årtiondena har hjärt-kärlsjukdom minskat som dödsorsak bland både kvinnor och män, men mest bland män.137

Socialstyrelsen menar att bilden av hjärtkärlsjukdom länge präglats av ett manligt perspektiv:

I yngre år, dvs. under 60 år, insjuknar fyra gånger så många män

som kvinnor varje år, mot 1,5 gånger så många män som kvinnor i

åldrarna över 75 år. Bilden av hjärtkärlsjukdom har, möjligen p.g.a.

denna skillnad, länge präglats av ett manligt perspektiv, vilket visar

sig genom att kvinnor i otillräcklig grad tagits med i vetenskapliga

studier. Det senaste decenniet har dock problemet uppmärksam-

mats och fl er kvinnor tas med idag än tidigare, men fortfarande-

inte alls i proportion till antalet insjuknade.138

SAMMA SJUKDOM, OLIKA SYMTOM

Vid kärlkramp är symtombilden i stort sett densamma för kvinnor och män. Men då det gäller hjärtinfarkt har fl era studier på senare år visat att symptomen skiljer sig åt mellan könen. Det är inte helt klarlagt om kvinnor har samma frek-vens av bröstsmärta som män – här ger studierna motstridiga uppgifter. 139 Men kvinnor har visat sig ha mer så kallade associerade symtom, till exempel andnöd, illamående och hjärtklappning. När kvinnor får bröstsmärta väntar de längre än

41716_Inlaga 7841716_Inlaga 78 07-08-21 12.22.5607-08-21 12.22.56

79KAPITEL 6

män innan de söker sjukvård. Socialstyrelsen menar att detta möjligen beror på att kvinnor underskattar risken att insjukna i akut kranskärlssjukdom – hjärtin-farkt betraktas ofta ju fortfarande som en manlig sjukdom.140

SÄRBEHANDLING VID UTREDNING OCH VÅRD

Under senare år har det kommit fl era rapporter om att det fi nns könsskillnader till kvinnors nackdel när det gäller utnyttjandet av diagnostiska och terapeu-tiska åtgärder vid hjärt-kärlsjukdom.141 En snedfördelning av de diagnostiska åtgärderna, då hjärtsjukdomen fastställs, leder till en snedfördelning även när sjukdomen ska behandlas.

Redan på akutmottagningen särbehandlas kvinnor vid omhändertagande och utredning, skriver Socialstyrelsen med hänvisningar till studier från både Sverige och USA. En studie från USA visade att kvinnor får vänta längre än män på undersökning och EKG-tagning. Studien visade också att kvinnor med infarkt i större utsträckning än män vårdades på vanlig vårdavdelning istället för intensivvårdsavdelning. Av männen fi ck 83 procent komma till intensivvårdsav-delningen jämfört med 56 procent av kvinnorna.142 Liknande resultat återfi nns även i Sverige.143

Då det gäller hur kvinnor och män behandlats vid hjärtsjukdom har forsk-ningen konstaterat skillnader: ”Vid misstanke om akut kranskärlssjukdom har kvinnorna, åtminstone tidigare, utretts i mindre omfattning. [...] Vid konsta-terad hjärtinfarkt har kvinnorna i mindre omfattning och med längre fördröj-ningstider på sjukhuset fått behandling för att öppna kranskärlen (= reperfu-sion). Mahon m.fl . visade att den höga dödligheten bland unga kvinnor med ST-höjningsinfarkt direkt berodde på denna låga frekvens av korrekt behand-ling. [...] Kvinnor med säkerställd kranskärlssjukdom har också underbehandlats farmakologiskt. De har i mindre utsträckning än männen fått behandling med heparin, nitroglycerin, betablockad och ASA ”, skriver Socialstyrelsen.144

BY-PASSOPERATION OFTARE PÅ MÄN

Då det gäller by-passoperationer har fl era studier funnit ojämlikheter mellan socioekonomiska grupper – män med högre socioekonomisk status opereras oftare än män från sämre socioekonomiska förhållanden. Det har även visats att kvinnor mindre ofta än män får by-passoperation, och analyserna pekar på att kvinnor inte får tillgång till denna typ av operation i den utsträckning som är motiverad, skriver Socialstyrelsen.145

Men får då kvinnor istället någon annan, lika effektiv behandling? Social-styrelsen har undersökt frågan. Ett alternativ till by-passoperation som blivit allt vanligare är att vidga kärlen med kateterburna ingrepp, och här fi nns fl era

41716_Inlaga 7941716_Inlaga 79 07-08-21 12.22.5707-08-21 12.22.57


Kvinnors hjärtinfarkter ses inte som lika ”normala” som mäns.

41716_Inlaga 8041716_Inlaga 80 07-08-21 12.22.5707-08-21 12.22.57

81KAPITEL 6

olika tekniker. De går alla under samlingsnamnet PCI – Perkutan Coronar Intervention. Eftersom by-passoperationer och PCI kompletterar varandra är det viktigt att studera båda behandlingsmetoderna för att få en rättvisande bild, skriver Socialstyrelsen. Den studie Socialstyrelsen gjort syftade bland annat till att undersöka om det fi nns sociala skillnader och könsskillnader när det gäller utnyttjande av by-passoperationer och PCI efter akut hjärtinfarkt eller kärl-kramp.146

Socialstyrelsens studie omfattade cirka 150 000 patienter, och man har un-dersökt sannolikheten för att bli by-passopererad inom två år från insjuknandet. ”Bland männen var det närmare 1,2 gånger större sannolikhet att de högre tjäns-temännen skulle bli opererade än att de icke facklärda arbetarna skulle bli det. Bland kvinnorna fanns det dock inga mätbara sociala skillnader när det gällde sannolikheten att genomgå en by-passoperation inom två år efter akut hjärtin-farkt eller kärlkramp”, skriver Socialstyrelsen.147

Antalet by-passoperationer per 1 000 patienter var betydligt lägre bland kvinnor i alla grupper – utom i den lilla gruppen patienter som var under 35 år. Sannolikheten för att få en by-passoperation inom två år var 1,9 gånger större för män än för kvinnor visar Socialstyrelsen och tillägger: ”De variabler som in-gick i den statistiska analysen kunde inte förklara denna skillnad.”148 Även efter att man kontrollerat för bland annat ålder och sjuklighet utöver hjärtproblemen kvarstod en skillnad mellan män och kvinnor.

En möjlig förklaring till skillnaden skulle kunna vara att allvarliga kärl-förändringar är vanligare hos män. När Socialstyrelsen tagit hänsyn till detta minskade skillnaden mellan män och kvinnor något – sannolikheten för att insjuknade män skulle få tillgång till by-passoperation kunde nu skattas till 1,7 gånger större än för insjuknade kvinnor.

En annan möjlig förklaring till att by-passoperation är vanligare bland män skulle som nämnts kunna vara att kvinnor istället behandlades med PCI. För att undersöka detta studerade Socialstyrelsen sannolikheten får att få någon av de två behandlingarna inom två år. Skillnaden mellan män och kvinnor reducera-des, men i mycket liten omfattning. Sannolikheten att en man skulle få by-pass-operation eller PCI var 1,5 gånger större än att en kvinna skulle få det.149

Det kan fi nnas vissa medicinska skäl för att vara mer restriktiv med by-pass-operationer och PCI till kvinnor. Även detta har Socialstyrelsen tagit hänsyn till i sin analys, och kommit fram till följande slutsats: ”Även sedan vi justerat för svårighetsgrad är det dock 1,5 gånger vanligare att en man opereras än en kvinna. Våra data tyder således på omotiverade skillnader mellan män och kvinnor när det gäller de studerade behandlingarna.”150

Sammanfattningsvis visar Socialstyrelsens rapport att ålder, socioekonomisk status och kön påverkar vilken behandling hjärtintensivpatienter får. Skillnader fi nns då det gäller tillgång till vård mellan män och kvinnor i jämförbara ålders-grupper. Därutöver fi nns skillnader mellan åldersgrupperna. Äldre patienter får

41716_Inlaga 8141716_Inlaga 81 07-08-21 12.22.5707-08-21 12.22.57


mer sällan behandling än yngre, vilket kan ha betydelse ur ett jämställdhetsper-spektiv. Socialstyrelsens skriver: ”Denna restriktivitet gentemot äldre patienter berör en avsevärt större andel kvinnor än män. [...] Klart är att om restriktivitet i behandlingspolicy tolkas som åldersdiskriminering, så drabbar detta kvinnor i högre utsträckning än män. Denna iakttagelse är relevant inte bara för hjärtin-farktvården utan också för andra vårdverksamheter, eftersom kvinnor lever längre än män och ofta drabbas av sjukdomar och hälsoproblem i relativt hög ålder.”151

MER PASSIV BEHANDLING AV KVINNOR

För kvinnor som får en hjärtinfarkt är dödligheten på sjukhus högre än bland män, konstaterar Socialstyrelsen. De kvinnliga patienterna är äldre och har bland annat oftare diabetes och hjärtsvikt. Detta har delvis ansetts förklara den högre dödligheten, men räcker inte som fullgod förklaring. Unga kvinnor har nämligen identifi erats som en speciell riskgrupp. En stor registerstudie på cirka 400 000 patienter visade att de yngsta kvinnorna, under 50 år, hade mer än dub-belt så hög dödlighet som männen.152

Varför dör då de yngre kvinnorna med hjärtinfarkt i större utsträckning än männen? Ett argument som framförts är att männen dör redan innan de hinner till sjukhus. Flera undersökningar pekar dock på att själva omhändertagandet och behandlingen från vårdens sida kan ha betydelse. En svensk auktoritet inom medicinsk forskning med könsperspektiv på hjärt-kärlsjukdomar är professor Karin Schenck-Gustafsson. Nedan refererar hon ett antal studier som påvisar olikheter i behandlingen av kvinnor och män:

Ju snabbare en hjärtinfarkt behandlas med trombolys (proppupp-

lösande medel) eller akut ingrepp, t.ex. ballongutvidgning, desto

bättre är prognosen och desto mindre blir hjärtmuskelskadan.

Man har myntat uttrycket ”time is muscle”, tid är muskel. Det fi nns

studier som visar att varje minuts fördröjning vid akut hjärtin-

farkt ökar dödligheten med 5 procent. Tiden från insjuknande i

bröstsmärtor tills dess att behandling inleds är mycket längre för

kvinnor än för män både i USA och i Sverige.[…] Kvinnliga patien-

ter får också i mindre grad trombolys eller interventionsingrepp av

typ ballongvidgning än manliga patienter. Att kvinnor i Sverige har

högre mortalitetet än män i akut ST-höjningsinfarkt under den för-

sta månaden, och kvinnor i USA under 65 år både akut och efter

12 månader, kan alltså bero på underbehandling med trombolys

och/eller akuta ingrepp.[…] I Göteborg visade nyligen en ambu-

lansstudie på cirka 1000 patienter att kvinnors anrop mer sällan

fi ck högsta hjärtprioritet (prioritet 1) jämfört med mäns […] En-

dast 18 procent av kvinnorna med bröstsmärtor fi ck högsta priori-

tering. Den initiala tolkningen var att kvinnor inte var så sjuka som

41716_Inlaga 8241716_Inlaga 82 07-08-21 12.22.5807-08-21 12.22.58

83KAPITEL 6

män men sannolikt kan det också förklaras av att kvinnors symtom

är mera svårtolkade. Männen och kvinnorna i studien hade jämför-

bara hjärtinfarkter. Tyvärr kan detta leda till onödig fördröjning av

behandlingen av kvinnliga patienter.153

Schenck-Gustavsson är en av dem som tydligast driver debatten i Sverige om att kunskapen om kvinnors hjärtbesvär måste öka. Hon poängterar att om forsk-ning och kunskap saknas, riskerar kvinnliga hjärt-kärlpatienter att bli bedömda utifrån en manlig norm.

Mot bakgrund av forskning på området pekar även Socialstyrelsen på att vården tycks behandla kvinnliga patienter med hjärt-kärlsjukdom mer passivt än manliga:

En undersökning från Göteborg 1993 studerade symtom och väl-

befi nnande hos bägge könen efter hjärtinfarkt. Fynden där går i

samma riktning som övriga, d.v.s. att trots att kvinnorna var sju-

kare fi ck de ett mer passivt omhändertagande. Man fann också

att de hade fl er psykologiska och psykosomatiska symtom, inklu-

sive sömnstörningar, som är kända som riskfaktorer för allvarliga

händelser efter infarkt, åtminstone hos män. Således är läkarnas

attityd, behandlingsmetoder och rehabiliteringsönskemål olika för

kvinnor respektive män. Denna passivitet visavi kvinnorna kan na-

turligtvis bidra till den sämre prognosen som noterats för kvinnor

med kranskärlssjukdom.154

Sveriges Kommuner och Landsting har i samarbete med Socialstyrelsen publice-rat rapporten Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Titeln syftar på jämförelser mellan olika landsting, och för några sjukdoms-tillstånd redovisas könsuppdelad statistik så att man kan jämföra till exempel väntetider för kvinnor och män. Resultaten för hjärtsjukvård pekar här i samma riktning som Socialstyrelsen tidigare redovisat. Kvinnor får till exempel i lägre utsträckning än män kranskärlsröntgen. Män får i högre grad behandling med direkt PCI vid akut så kallad ST-höjningsinfarkt. Och i genomsnitt får kvinnor vänta ett dygn längre än män på att bli hjärtopererade från det att beslut fattats om operation.

Kvinnor väntar längre på grå starroperation Operation av grå starr, så kallad kataraktoperationer, är det vanligaste kirurgiska ingreppet i Sverige, och patienter med grå starr utgör den största patientgrup-pen i ögonsjukvården. Vid en kataraktoperation tas ögats grumliga lins bort och ersätts av en konstgjord plastlins. För att följa upp tillgänglighet och kvalitet har

41716_Inlaga 8341716_Inlaga 83 07-08-21 12.22.5807-08-21 12.22.58


man registrerat uppgifter om opererade patienter i Nationella Kataraktregistret sedan 1992. Analyser tyder på att kvinnor har sämre tillgång till kataraktopera-tioner än män. Av registret för 2002 framgår bland annat följande skillnader:

• Kvinnorna såg sämre än männen när de väl opererades: ”I samt-

liga landsting, med undantag av Halland, har fl er kvinnor än män

en synskärpa under 0,5 på det bästa ögat före operation”, skriver

Socialstyrelsen.155

• Fler kvinnor än män får vänta på operation längre än sex månader.

• Kvinnornas medelålder när de opererades var närmare 77 år och

männens knappt 75 år.

Senare studier visar liknande resultat, till exempel Öppna jämförelser: ”Generellt gäller att kvinnor har en sämre syn när de opereras än vad män har.”156

Tillgång till vård på särskild strokeenhet Årligen drabbas cirka 17 000 män och 18 000 kvinnor av stroke. I de grupper av strokepatienter som Öppna jämförelser redovisar för åren 2001–2003 avled cirka 23 procent inom 28 dagar efter slaganfallet. Dödligheten efter stroke är, efter att man tagit hänsyn till skilda åldersfördelningar, mycket lika för kvinnor och män.157 Men det fi nns könsskillnader i tillgång till specialiserad strokevård. I Öppna jäm-förelser fastslås följande: ”Vård på en särskild så kallad strokeenhet är en evidens-baserad vårdform som sparar liv och minskar handikapp. Med stöd bland annat i de nationella riktlinjerna för stroke är vård vid strokeenhet en etablerad kvalitets-indikator.”158 Även Socialstyrelsens senaste rapport om strokesjukvården i Sverige framhåller vikten av att vården äger rum just på en särskild strokeenhet:

…vems syn prioriteras?

41716_Inlaga 8441716_Inlaga 84 07-08-21 12.22.5807-08-21 12.22.58

85KAPITEL 6

Enligt de nationella riktlinjerna ska slutenvård i akutfasen vid stro-

kesjukdom bedrivas vid strokeenheter. Det fi nns ett oomtvistligt

vetenskapligt underlag för att vård på väl fungerande strokeen-

heter minskar dödligheten, det personliga beroendet och beho-

vet av institutionsboende. De positiva effekterna gäller samtliga

patienter med stroke oavsett deras ålder, kön eller hjärnskadans

svårighetsgrad. Vård av patienter med stroke på någon annan av-

delning (utlokaliserade patienter eller så kallade satellitpatienter)

med hjälp av mobila stroketeam har inte visat några fördelaktiga

resultat. Detsamma gäller vård med extremt korta vårdtider på

akutvårdskliniker utan några efterföljande rehabiliteringsinsatser.

Vård på en strokeenhet har i riktlinjerna därför givits allra högsta

prioritet, prioritet 1 [...]159

Vård av strokepatienter på annan vårdavdelning fi nns med på de nationella stroke-riktlinjernas ”inte göra”-lista, bland annat eftersom risken för att dö är betydligt högre för patienter som inte vårdas vid särskild strokeenhet. Men stro-keenheterna är underdimensionerade, och vården där är dyr.160

Hur ser det då ut med tillgången till den förhållandevis dyra kvalitetsindi-kator som vård på särskild strokeenhet utgör? Här fi nns en skillnad till kvinnors nackdel. Öppna jämförelser skriver:

Andelen män som får vård vid strokeenhet är ett par procenten-

heter högre än vad andelen kvinnor är (redovisas ej). Skillnaden

skulle kunna förklaras av att kvinnor i genomsnitt är cirka fyra år

äldre än män vid strokeinsjuknandet. Skillnaden kvarstår emeller-

tid efter korrigering för ålder. I några landsting är skillnaderna till

männens fördel därtill klart större än vad de är för riket. Detta gäl-

ler till exempel Stockholm, Örebro och Värmland.161

Att närmare analysera vad dessa könsskillnader i tillgång till specialiserad stro-kevård beror på är en i raden av många liknande uppgifter för vårdens huvud-män och den genusmedicinska forskningen.162

Ålder, kön och tillgång till vård

Äldre patienter får behandling mer sällan än yngre, till exempel då det gäller hjärt-kärlsjukdom och operation av grå starr. En principiellt viktig fråga är om det är medicinskt motiverat att ha olika behandlingspolicy för yngre och äldre patienter. Svaret kan variera beroende på vilken behandling som avses – högre ålder kan medföra större risker, åtminstone vid vissa ingrepp. Men det fi nns också relativt riskfria behandlingar som äldre tycks få sämre tillgång till. Vad

Äldre patienter får behandling mer sällan än yngre, till exempel då det gäller hjärt-kärlsjukdom och operation av grå starr. En principiellt viktig fråga är om

41716_Inlaga 8541716_Inlaga 85 07-08-21 12.22.5907-08-21 12.22.59


innebär då äldre människors sämre vårdtillgång om frågan ses ur ett jämställdhetsperspek-tiv? ”Klart är att om restriktivitet i behandlingspolicy tolkas som ål-dersdiskriminering, så drabbar detta kvinnor i högre utsträckning än män. Denna iakttagelse är relevant inte bara för hjärtinfarktvården utan också för andra vårdverk-samheter, eftersom kvinnor lever längre än män och ofta drabbas av sjukdomar och hälsoproblem i relativt hög ålder”,163 konstaterar Socialstyrelsen och gör följande analys:

Exemplet från kataraktsjukvården ställer frågan på sin spets. En

kataraktoperation är ett relativt enkelt och ofarligt ingrepp, som

inte kräver narkos eller slutenvård på sjukhus. Eftersom sjukdomen

främst drabbar äldre, verkar det problematiskt att betrakta hög

ålder som en kontraindikation för vård. Ändå verkar det som om

kvinnor har något sämre tillgång till kataraktoperationer, delvis till

följd av att kvinnor är i stor majoritet bland de äldsta patienterna.

Det fi nns anledning att fråga sig om befolkningen och besluts-

fattarna i Sverige vill ställa sig bakom diskriminering av de äldsta

patienterna, av vilka en stor majoritet är kvinnor [...] Det har häv-

dats att nya, dyra medicinska teknologier och läkemedel har en

benägenhet att sprida sig till (medelålders) män först. I dagens

situation verkar det motiverat att fråga sig om inte den omvända

ordningen gäller vid kapacitetsproblem och nedskärningar: de

äldre och kvinnorna får nöja sig med sämre tillgång till vård och

behandling, även om man bevisligen skulle ha nytta av den.164

I och med att kvinnor utgör en så stor andel av de äldre innebär diskriminering av äldre en indirekt könsdiskriminering. Socialstyrelsen pekar på ytterligare aspekter av rättvisproblematiken då det gäller äldre kvinnors tillgång till vård:

Rättviseproblematiken när det gäller tillgång till avancerad vård

och behandling förstärks av det faktum, att äldre kvinnor i genom-

snitt har en svagare socioekonomisk situation än äldre män [...]

Den äldre kvinnan lever oftare ensam, utan stöd från make eller

sambo, och har en sämre pension än män i motsvarande ålder. Detta

innebär att de äldre kvinnornas möjligheter att kompensera bristan-

de tillgång till offentlig vård och stöd med köp av privata tjänster

är mer begränsade än männens. De äldre kvinnorna är således mer

utlämnade åt den offentliga vårdens och omsorgens utveckling.165

41716_Inlaga 8641716_Inlaga 86 07-08-21 12.22.5907-08-21 12.22.59

87KAPITEL 6

Exemplet tvättsäcksprojektet Även då det gäller behandling av hudsjukdomar fi nns uppgifter om att kvinnor och män har olika tillgång. Det numera riksbekanta tvättsäcksprojektet startade genom att sjuksköterskan Berit Wolrath på hudkliniken vid Danderyds sjuk-hus ställde frågan: ”Varför är tvättsäckarna i herrarnas duschrum alltid mycket fullare och måste tömmas oftare än tvättsäckarna hos damerna?” Frågan gav upphov till en studie där forskare upptäckte tidigare okända skillnader mel-lan kvinnliga och manliga patienter. Skillnaderna fanns vid både ordinerad och utförd behandling av diagnoserna psoriasis och eksem.

Hur kom det sig då att tvättsäckarna i herrarnas omklädningsrum behövde tömmas oftare än damernas? Svaret återfi nns i en artikel i Läkartidningen där forskarna Ingrid Osika, Birgitta Evengård med fl era berättar om projektet: ”Män fi ck i större utsträckning behandling på mottagning med smörjningshjälp och ljusbehandling. I samband med behandlingen använder de mottagningens duschrum och kastar sina använda handdukar i landstingets tvättsäckar, därav den fulla tvättsäcken i herrarnas duschrum. Kvinnor ordinerades oftare egen-behandling och avslutade sina ljusbehandlingar efter färre gånger än männen, därav den halvfulla tvättsäcken i deras duschrum.”166

Att kliniken gav mer behandling åt män kan inte förklaras med att de båda hudsjukdomarna skulle vara vanligare bland män än kvinnor – eksem och psori-asis är ungefär lika vanligt hos båda könen. Handeksem är till och med vanligare hos kvinnor – ändå fi ck fl er män ljusbehandling fl er gånger vid kliniken.

…varför måste tvättsäck-arna i herrarnas omkläd-ningsrum tömmas oftare

än de i damernas?

41716_Inlaga 8741716_Inlaga 87 07-08-21 12.22.5907-08-21 12.22.59


I tvättsäcksprojektet ville man belysa i vilken grad den offentligt fi nan-sierade sjukvården (här representerad av hudklinikens budget) stöder kvinnor respektive män. Den analysen visar att kvinnors egenbehandling i hemmet subventionerar männens behandling på klinik. Slutsatsen blir att om kvinnor behandlades med samma antal behandlingar per individ som män skulle de resurser som läggs på kvinnors behandling öka med 61 procent. Om man istäl-let tar kvinnors antal behandlingar som norm och behandlar männen på samma sätt kan man spara 22 procent av hudklinikens behandlingsbudget.167

Osika och hennes medförfattare påpekar också att de individer som be-handlas på kliniken, det vill säga mest män, rent privatekonomiskt kan komma billigare undan än de som genomför salvabehandlingar i hemmet. Då studien gjordes låg högkostnadsskyddet för sjukvård på 900 kronor, medan högkostnads-skyddet för mediciner och preparat låg på det dubbla, det vill säga 1 800 kronor. Att behandla sig själv i hemmet istället för att få behandling på klinik kan alltså bli dubbelt så dyrt för den enskilde patienten.

Varför behandlas då män och kvinnor olika inom psoriasis- och eksemvår-den? En rimlig förklaring är att det handlar om kulturell genuskonstruktion. Bland annat påpekar artikelförfattarna att kvinnor redan som unga lär sig att det är viktigt att hålla huden ren, mjuk, slät och väldoftande med hjälp av till exempel tvålar och hudkrämer. Kulturella budskap till pojkar och män innehål-ler inte alls samma uppfordran till egenvård av huden. ”Det är tänkbart att dessa genuskonstruktioner på ett mer eller mindre medvetet sätt bärs fram av både sjukhuspersonal och patienter och leder till de könsskillnader i behandlingen vi analyserat”, skriver Osika med fl era.

Tvättsäcksprojektet tycks tillfälligt ha haft en positiv effekt för en jäm-ställd vårdtillgång. Under 2003 diskuterade hudklinikens medarbetare studiens resultat, och 2004 gjordes en uppföljning. Man kunde då se en jämnare köns-fördelning bland de patienter som läkarna ordinerade ljusbehandling. Även om antalet behandlingar och kostnader kopplade till detta fortfarande var högre för männen, var skillnaden mellan kvinnors och mäns andelar av behandlingen inte längre statistiskt signifi kant.168 Under senare år har dock skillnaden ökat igen. Det skulle kunna ses som ett tecken på att jämställdhet inte kan uppnås en gång för alla, utan är något som kräver kontinuerligt aktivt arbete.

Kvinnors och mäns väntetider till allmänläkare

Inom primärvården fi nns en nationell besöksgaranti, och enligt den gäller följande: ”Primärvården är ansvarig för de första kontakterna och skall erbjuda hjälp, antingen per telefon eller genom besök, samma dag som vården kontaktas. Om kontakt med läkare erfordras skall väntetiden vara högst sju dagar.” För att följa utvecklingen av väntetider till allmänläkarbesök genomför Sveriges Kom-

41716_Inlaga 8841716_Inlaga 88 07-08-21 12.23.0007-08-21 12.23.00

89KAPITEL 6

muner och Landsting, tillsammans med landets vårdcentraler, endagsmätningar två gånger per år. Den 25 oktober 2005 genomfördes en åttonde mätning, den senaste mätningen där både köns- och åldersuppdelad statistik publicerats för kategorierna akuta och ej akuta patienter. Mätningarna är rikstäckande, vilket betyder att samtliga vårdcentraler med allmänläkarmottagning samt privata all-mänläkarmottagningar med vårdavtal ingår. Resultatet presenteras bland annat i rapporten Väntetider till allmänläkare.169 Där framgår att mätningen år 2005 omfattade 34 075 patienter varav 19 894 var kvinnor och 14 181 män. Alla dessa patienter kom till någon av de 933 deltagande vårdcentralerna för ett besök hos läkare vid allmänläkarmottagning den 25 oktober.

GENOMSNITTLIGA VÄNTETIDER LÄNGRE FÖR KVINNOR

Vid besökstillfället skall en bedömning göras av patientens tillstånd/anledning till besök, bland annat enligt indelningen akut och ej akut.

• AKUT = vårdgivaren har vid en samlad bedömning av patientens till-

stånd/problem gjort bedömningen att vård bör ges samma dag. Uppgiften

har inget samband med att besöket är planerat eller oplanerat.

• EJ AKUT = vårdgivaren har vid en samlad bedömning av patientens tillstånd/

problem gjort bedömningen att patienten inte behöver vård samma dag.

41716_Inlaga 8941716_Inlaga 89 07-08-21 12.23.0007-08-21 12.23.00


Om man gör en uppdelning efter både ålder och kön tyder uppgifterna på att kvinnorna i den patientgrupp som bedömts som ej akut genomsnittligt har en något längre väntetid än männen. Endast i gruppen 75 år och äldre behöver männen vänta längre än kvinnorna, i de övriga fyra grupperna är det tvärtom.

Då det gäller akuta fall får kvinnor vänta något längre än män i tre av fem ålderskategorier, medan männen inte i någon ålderskategori behöver vänta längre än kvinnorna.170

Om vårdcentralen/allmänläkarmottagningen drivs i privat eller offentlig regi tycks inte ha någon större betydelse för kvinnors relativt längre väntetider. Till exempel är andelen kvinnor störst bland de patienter som fått vänta åtta dagar eller längre, oavsett driftsform.

Orsakerna till att kvinnor i olika åldersgrupper och vid vårdcentraler med olika driftsform genomsnittligt får vänta längre än män är inte utredda. I Vän-tetider till allmänläkare påpekas att inga uppgifter fi nns om i vilken utsträck-ning patienterna själva valt att vänta längre än nödvändigt. I en förklaring som framfördes under ett möte med en expert- och analysgrupp för vårdstatistik sammankallad av Sveriges Kommuner och Landsting tog man fasta på just detta: skillnaderna kunde bero på att kvinnor i olika åldersgrupper själva valt att vänta längre än män. En annan förklaring som framfördes i expertgruppen var att

Genomsnittlig väntetid i dagar för bokade patienter efter kön i olika åldersgrupper

0–19 år

20–44 år

45–64 år

65–74 år

75 år

Totalt

Akut Ej akut Akut och ej akutKvinna Man Kvinna Man Kvinna Man

0,1

0,2

0,2

0,4

0,2

0,2

0,1

0,1

0,2

0,3

0,1

0,1

7,5

8,6

10,0

10,4

10,1

9,5

6,9

7,7

9,7

9,7

10,3

8,9

2,8

4,8

6,2

7,2

6,8

5,5

2,5

4,2

6,2

6,9

6,7

5,1

Ålder

41716_Inlaga 9041716_Inlaga 90 07-08-21 12.23.0007-08-21 12.23.00

91KAPITEL 6

skillnaderna var slumpmässiga, och vid en närmare granskning skulle visa sig vara ”falska.” Det påpekades också att skillnaderna inte är stora – många gånger rör det rör sig bara om några timmars kortare väntetid för män.

En uppgift för genusmedicinsk forskning, i samarbete med berörda orga-nisationer, kunde vara att utreda varför det tycks förekomma könsskillnader i väntetider till allmänläkare. Finns (omedvetna) skillnader i bemötande och prioritering mellan kvinnliga och manliga patienter? Eller är könsskillnaderna i väntetid enbart ett uttryck för slumpen eller någon annan faktor? Är könsskill-naderna så små att de bör ses som försumbara? Eller avspeglar de attityder hos vårdpersonal och/eller hos de kvinnliga patienterna själva som kan ha betydelse för kvinnors hälsa? Finns det samband mellan dessa skillnader och resultaten av andra mätningar som påvisar kvinnors längre väntetider på exempelvis ambu-lans och specialiserad vård?171

Flertalet landsting/regioner använder idag mätningarna i sin uppföljning av tillgängligheten inom primärvården. I fl era landsting är det också vanligt att man vid tecknande av nya avtal med privata vårdgivare skriver in att vårdcen-tralen är skyldig att delta i mätningen. Vidare börjar landstingspolitiker alltmer intressera sig för resultaten från mätningen.172 Mot den bakgrunden framstår mätningen som ett potentiellt viktigt redskap i arbetet för jämställd vård.

Faktisk väntetid Offentlig regi Privat regi Samtliga

0 dagar

1–2 dagar

3–7 dagar

8–14 dagar

15–30 dagar

31 dagar

Totalt

58

62

58

63

59

63

59

58

60

58

62

62

62

59

58

59

58

61

63

62

59

Andel kvinnor i olika väntetidsgrupper, procent

41716_Inlaga 9141716_Inlaga 91 07-08-21 12.23.0107-08-21 12.23.01


Män får nyare och dyrare läkemedel

Nya, dyra medicinska teknologier sprider sig först till medelålders män, kon-staterar Socialstyrelsen.173 Kvinnor använder mer läkemedel än män, och totalt sett är kostnaderna för läkemedel högre för kvinnor. Men mäns mediciner kostar mer per recept, och en fördjupad analys som Socialstyrelsen presenterar visar att män oftare får nyare och därmed dyrare läkemedel än kvinnor. Socialstyrelsen har granskat de läkemedelsgrupper som ökat mest i användning de senaste åren och som samtidigt toppar listan över de mest förskrivna läkemedelsgrupperna.174 Granskningen visar könsfördelningen då det gäller tillgång till de nyare och dyrare medicinerna inom varje grupp, och resultatet blev följande: I fem av de sex läkeme-delsgrupperna fi nns en tendens att välja dyrare läkemedel till män än till kvinnor.

Kostnad per receptförskrivet läkemedel 2003 i olika åldrar

Av fi guren ser man att kostnaden per receptförskrivet läkemedel till män är högre än till kvinnor i alla åldersgrupper. Kostnaden för varje receptförskrivet läkemedel beror på två faktorer: preparatets pris, mängden läkemedel som förskrivs.

En delförklaring till att män får dyrare medicin är att enbart män utvecklar blödarsjuka, och att behandlingen mot blödarsjuka är dyr. (Blödarsjuka är dock en förhållandevis ovanlig sjukdom.) Men även då det gäller sjukdomar som kan drabba både kvinnor och män fi nns tendenser att läkare väljer en dyrare medi-cin till män och en billigare till kvinnor. Detta gäller för fem av de sex vanli-gaste läkemedelsgrupperna.

20–24

800

200

400

600

0–4 5–9 10–14 15–19 25–29 30–34 40–44 35–39

Kvinnor Män

0

Kr

45–49 50–54 55–59 60–64 65–69

Åldersgrupp (år)

70–74 75–79 80–84 85–89 90–94 95–

Uppgifter från Socialstyrelsen 2004

41716_Inlaga 9241716_Inlaga 92 07-08-21 12.23.0107-08-21 12.23.01

93KAPITEL 6

Att kostnaden blir högre för mäns läkemedel beror både på att män får dyrare läkemedel och att de får en större mängd läkemedel per förskrivningstillfälle.175 Att män får större mängd läkemedel per förskrivningstillfälle kan innebära att de får lägre kostnader för läkarkontakter i samband med receptförnyelse. Socialsty-relsen skriver att orsakerna till skillnaderna är okända, men att de bland annat kan ha samband med omedvetna attityder hos den som förskriver läkemedel.176

Att män oftare får de nyare och dyrare medicinerna innebär inte alltid att männens behandling håller högre kvalitet än kvinnornas. Nyast är inte alltid bäst, men den skillnad i prislapp som i praktiken sätts på den behandling kvinnor respektive män får väcker en rad frågor som gäller medvetna och/eller omedvetna värderingar och föreställningar om kön. Socialstyrelsen skriver att det är viktigt att noga överväga mekanismerna bakom det faktum att nya läkemedel oftast or-dineras snabbare till män: ”Mot bakgrund av den roll som kön spelar för de fl esta möten [...] också inom sjukvården, kan man naturligtvis inte utesluta att män i vissa sammanhang på grund av delvis omedvetna traditionella uppfattningar ´prioriteras högre´ och erbjuds den senaste tillgängliga behandlingen.” 177 Vidare skriver Socialstyrelsen att könsskillnaderna i förskrivning av de dyrare läkemed-len ”ger upphov till frågor om orsakerna, de ekonomiska konsekvenserna, samt betydelsen av kön för det kliniska beslutsfattandet. ”178 •

Sammanfattning

• Medicinskt omotiverade skillnader mellan kvinnor och män har påvisats när det gäller

tillgång till utredningen och behandling vid ett fl ertal olika sjukdomar.

• Studier visar att kvinnor har lägre tillgång till, eller längre väntetid till bland annat:

*olika typer av utredning och behandling inom hjärt-kärlområdet

*operation av knäledsartros, höftledsartros och spinal stenos

*operation av grå starr

*vård på särskild strokenhet

*nyare och dyrare mediciner

*ljusbehandling mot psoriasis och eksem

* besök hos allmänläkare vid vårdcentral

• Äldre har mindre tillgång till viss typ av vård än yngre, där ibland även vård som äldre

skulle ha nytta av. Om detta ses som åldersdiskriminering kan det även ses som könsdiskri-

minering, då en stor andel av de äldre utgörs av kvinnor.

41716_Inlaga 9341716_Inlaga 93 07-08-21 12.23.0207-08-21 12.23.02


7HUR BLEV DET SÅHÄR?

– GENUSANALYS AV VÅRDENS

TILLGÄNGLIGHET OCH KVALITET

Sveriges Kommuner och Landsting ser som en viktig

uppgift att denna kunskapsöversikt ska innehålla en

analys av vårdens tillgänglighet ur ett genusperspek-

tiv. Vad innebär då en analys ur ett genusperspektiv?

Genus handlar primärt om socialt och kulturellt ska-

pade aspekter av kön. Att enbart redovisa könsuppde-

lad statistik över kvinnors respektive mäns tillgång till

vård är inte en analys i egentlig mening, utan snarare

en beskrivning. En analys inriktar sig istället på bakom-

liggande orsaker och tänkbara förklaringar till varför

siffrorna ser ut som de gör. Och för att analysen ska

ske ur ett genusperspektiv bör den relatera till tidigare

forskning på genusområdet, det vill säga till forskning

om sociala och kulturella aspekter av kön.

41716_Inlaga 9441716_Inlaga 94 07-08-21 12.23.0207-08-21 12.23.02

95KAPITEL 7

Två grundbultar i genussystemet

EN TEORI SOM I SVENSKA GENUSFORSKNINGSSAMMANHANG kommit att bli bas-kunskap är professor Yvonne Hirdmans teori om genussystemet.179 Bland annat hänvisar Sveriges Kommuner och Landsting till teorin i sitt kunskapsmaterial Hälsa, arbete och kön.180 Teorin går i korthet ut på att det fi nns ett genussystem som grundar sig på två principer: dikotomi (isärhållning) och hierarki. Detta sys-tem har kunnat iakttas i alla hittills kända samhällen. Denna genusvetenskapliga basteori kommer här att beskrivas för att ge en bakgrund till ett möjligt sätt att förstå könsskillnaderna i vårdens tillgänglighet och kvalitet. Teorin är relevant om man utgår från att människor verksamma inom vården och den medicin-ska forskningen inte är opåverkade av de normer kring kön som råder i övriga samhället. Med dessa utgångspunkter kommer här ett antal exempel på genus-systemets principer att presenteras, exempel hämtade från såväl vården som från det omgivande samhälle där människor formar sina medvetna och omedvetna föreställningar och attityder till kön.

SEGREGERING – ATT SKAPA OLIKHET

Den första principen, dikotomi – eller som den ibland kallas, segregering – hand-lar om att det görs skillnad på kvinnligt och manligt. Det som är manligt är inte kvinnligt och vice versa. Män och kvin-nor tenderar att fi nnas på olika platser i samhället, till exempel inom olika yrkes- och syssloområden, de förväntas ha olika intressen och även klä sig olika. Och den som kliver in i en större leksaksaffär behö-ver aldrig tveka om vilken avdelning som är till för fl ickor och vilken som är till för pojkar. Genom väl inlärda koder för kön förstår de fl esta att mjukt pastellfärgade leksaker, gärna med koppling till ompyss-ling av olika slag, är avsedda för fl ickor. Leksaker för pojkar går däremot ofta i mörka färger eller metallicfärger och har inte sällan koppling till olika former av våldsutövning. Pojkars dockor (som inte brukar kallas för dockor, utan för ”gubbar”) kan oftare än dockor avsedda för fl ickor stå på egna ben, samt använda händerna för att till exempel hålla verktyg eller vapen. Exemplen på könssegregering kan mångfaldigas, men principen är att könen hålls isär i samhällets genussystem. Det manliga och det kvinnliga konstru-eras på olika sätt, och inte sällan som varandras motsatser.

Gäller röd gumma

även mig?

41716_Inlaga 9541716_Inlaga 95 07-08-21 12.23.0207-08-21 12.23.02


Flickan anses kämpa förtvivlat, och då hon

skriker tolkas det som att hon är ledsen

Läkaren och genusforskaren Gunilla Risberg menar i likhet med fl ertalet andra genusforskare att könsstereotypa föreställningar fi nns hos de fl esta av oss och att de kommer till uttryck om människor redan från mycket tidig ålder. Risberg ger exempel på en studie där ett ettårigt blöjbarn blir fråntagen en lek-sak och börjar skrika och gråta. Försökspersoner får se en fi lm av episoden med det skrikande barnet och får skriva ner vad som händer. De som informerats om att barnet är en pojke uppfattar att han blir arg, medan de som får veta att det är en fl icka menar istället att hon blir ledsen. Detta test, påpekar Risberg, är en variant av en metod som brukar användas för att undersöka om det fi nns genus-bias på grund av könssterotypa föreställningar. Metoden kan även användas till exempel vid jämförelse av omdömen om identiska texter där författaren anges som antingen kvinna eller man. Många gånger har metoden använts just så.

En liknande studie utfördes av psykologen Britt Wiberg. I samband med sin doktorsavhandling First hour of life undersökte hon med hjälp av videokamera hur föräldrar och vårdpersonal interagerade med det nyfödda spädbarnet den första timmen efter förlossningen. Det visade sig att de nyfödda pojkarna till-skrevs andra egenskaper än de nyfödda fl ickorna. Exempelvis kunde en nyfödd fl icka anses ”kämpa förtvivlat” medan en nyfödd pojke istället ansågs ”kämpa tappert”. Även om det inte är några stora skillnader mellan spädbarn, beskrevs de nyfödda barnen ändå ofta i enlighet med könsstereotyperna. Flickorna kunde beskrivas som söta och pojkar som muskulösa. Pojkarna omtalades på ett sätt som mer anknöt till att de uppfattades som aktiva.181

Pojken anses kämpa tappert, och då han skriker tolkas det som att han är ilsken

41716_Inlaga 9641716_Inlaga 96 07-08-21 12.23.0307-08-21 12.23.03

97KAPITEL 7

Ett stort antal studier har också gjorts som visar att identiska arbeten, till exempel skrifter av olika slag, bedöms olika beroende på om författaren för-utsätts vara kvinna eller man. Lärobokförfattaren Bengt Stahlman refererar i Könsrollernas maskerad en studie från Lunds universitet där blivande svensklä-rare fi ck läsa ett offi ciellt dokument som innehöll kritik av lärarutbildningen. Alla studenter läste samma dokument, men i hälften av fallen var dokumentet undertecknat byrådirektör Ingvar Lind, i andra hälften byrådirektör Ingvor Lind: ”Studenterna bedömde dokumentets källa; dvs. om byrådirektören som undertecknat dokumentet ansågs trovärdig, mänsklig och kompetent. Hälften av studenterna läste dokumentet undertecknat Ingvar, den andra hälften läste samma dokument undertecknat Ingvor. Resultat: Ingvar bedömdes som mer tro-värdig och kompetent än Ingvor, framförallt av de manliga studenterna” skriver Stahlman och drar följande slutsats: ”Offi ciella dokument tas på större allvar om de undertecknats av en manlig myndighetsrepresentant, än om undertecknaren är en kvinna.” 182

Liknande experiment har gjorts när det gäller uppsatser och recensioner, med samma resultat. I konstens värld fi nns exempel på att ett och samma verk kan få ett annat och förminskande omdöme då det blir känt att upphovsmannen är en kvinna, och liknande situationer uppkommer även då det gäller värde-ringar av litteratur.183

Även då det gäller samhälleliga verksamheter som myndigheters, sjukvår-dens, Försäkringskassans och Arbetsförmedlingens områden fi nns studier som tyder på att beslut fattas på sådana sätt att konsekvenserna blir olika för män och kvinnor. Omedvetna värderingar och föreställningar kan styra verksamhe-tens bedömningar så att olika service och möjligheter ges beroende på kön. I Socialstyrelsens rapport Jämställd socialtjänst? Könsperspektiv på socialtjänsten redovisas bland annat nedanstående studie:

I en studie fi ck 79 socialarbetare i en kommun ta ställning till en

fi ktiv fallbeskrivning om en fyraåring som misstänktes bli miss-

handlad av fadern (Brunnberg, 2002) Hälften av socialarbetarna

fi ck en fallbeskrivning där barnet var en fl icka, hälften en pojke.

Socialarbetarna reagerade något olika beroende på barnets kön.

De ville skydda pojkarna från misshandeln på ett tidigare stadium

än fl ickorna. Signalerna om att något är fel behövde inte heller vara

lika starka och väldokumenterade för pojkar. För fl ickorna gjorde

man oftare bedömningen att föräldrarna behöver hjälp med att ta

hand om dem, istället för att placera dem utanför hemmet.184

Pojkar och fl ickor bedöms alltså olika även om deras situation bortsett från kön är identisk. Likaså bedöms kvinnors och mäns behov av hjälp olika:

41716_Inlaga 9741716_Inlaga 97 07-08-21 12.23.0307-08-21 12.23.03


Tidigare studier har visat att fl er funktionshindrade män än kvinnor

får kommunala insatser. Män i åldersgruppen 16–64 år som bor

ensamma har tre gånger högre odds än kvinnor att ha kommunal

hjälp (SOU 2001:156). Den statistisk avseende LSS-insatser som

presenteras i det här kapitlet bekräftar i hög grad det förhållan-

det. Även studier från socialförsäkringsområdet, t.ex. när det gäller

personlig assisstans, bekräftar den bilden. Män beviljas ett högre

antal assistanstimmar än kvinnor. Riksförsäkringsverket skriver i

sin rapport, att de gängse förklaringarna till det förhållandet, som

att män lever ett mer riskfullt liv och därmed åsamkas komplicerade

och omfattande funktionshinder, reser många tveksamheter (RFV,

2001). Rapportförfattarna menar t.ex. att kvinnor är överrepresen-

terade när det gäller andra allvarliga diagnoser t.ex. MS, och att för-

klaringen därför sannolikt har sitt ursprung också i skillnader mellan

mäns och kvinnors livsvillkor. Även när det gäller handikappersätt-

ning (Hetzler, 1994) och färdtjänst (Handikappombudsmannen,

1999) fi nns studier som tyder på att kvinnor skulle vara diskrimi-

nerade när det gäller dessa former av samhällsstöd.185

Det tycks alltså som att tröskeln för kvinnor/ fl ickor att få hjälp inom social-tjänstens område skulle vara högre än för män/pojkar, och en mängd liknande rön fi nns från andra områden.186 Därmed inte sagt att det skulle handla om med-veten eller avsiktlig diskriminering. Genusforskare menar i allmänhet att det desto oftare handlar om omedvetna värderingar av kön, värderingar som bärs av ett stort antal människor, i ett stort antal organisationer och institutioner, och som ger ett statistiskt avläsbart utfall som i slutändan missgynnar kvinnor.

Mot den bakgrunden är det relevant att ställa frågan om det är rimligt att anta att vården, omsorgen och den medicinska forskningen skulle utgöra reser-vat som inte påverkats av samhällets allmänna uppfattningar och föreställningar om kön. Om svaret på den frågan är nej, kan teorin om genussystemet utgöra åtminstone en delförklaring till skillnader i kvinnors och mäns vårdkvalitet och vårdtillgång – samt även peka ut fruktbara vägar för att komma tillrätta med detta.

41716_Inlaga 9841716_Inlaga 98 07-08-21 12.23.0407-08-21 12.23.04

99KAPITEL 7

HIERARKI – MANNEN ÄR NORM

Genussystemets andra princip, hierarki – eller som den också kallas: den manliga normens primat – handlar om att det manliga generellt är normen och överordnat det kvinnliga. Exempelvis tenderar män att återfi nnas på högre befattningar och ha högre löner än kvinnor.187 Det som män gör tenderar att värderas högre – även om det ibland är exakt detsamma som kvinnor gör. Till exempel, som tidigare beskrevs, värderas ett dokument undertecknat Ingvar högre än om det underteck-nats Ingvor. Trots att dokumentet är exakt detsamma. Andra exempel återfi nns i de arbetsrättsliga fall som hanteras av JämO, fall där likartade meriter tillmätts olika värden beroende om de förvärvats av en kvinna eller man. Detta visas i såväl lönediskrimineringsärenden som rekryteringsärenden där kvinnor fått rätt.

Även inom det medicinska området fi nns liknande fall. Ett känt exempel är skandalen som ledde till att hela styrelsen för Medicinska forskningsrådet fi ck avgå. Detta sedan det bevisats att vetenskapliga artiklar som publicerats av man-liga forskare systematiskt värderats högre än de som publicerats av kvinnor, och att kvinnor behövde vara 2,6 gånger så produktiva som män för att få samma vetenskapliga status.188 Denna högre värdering av mäns meriter var något som av allt att döma skedde omedvetet.

Människans utveckling

”Gud var död, själv var mannen egentligen en apa och dessutom började kvin-nan trampa honom på tårna. Behovet av en ny självbild var akut. Så föds den bild som de fl esta skolbarn blivit förevisade på museer med den långa suc-cessionsordningen av apor, som blir allt större, för att slutligen krönas med den upprätte mannen.”

Citat från Claudia Lindén, ”Den politiska biologins kvinnlighet”, i Feministisk bruksanvisning.

41716_Inlaga 9941716_Inlaga 99 07-08-21 12.23.0407-08-21 12.23.04


Genusvetenskaplig forskning påvisar hur mannen är norm i en mängd olika sammanhang. I många språk är till exempel ordet för människa detsamma som ordet för man, medan det kvinnliga utgör ett undantag från det könsneutrala. Det heter målsman, ombudsman, talman och så vidare. En växel är obemman-nad, inte obekvinnad. Inte heller tältar man i tvåkvinnotält, utan tvåmanstält är den rätta benämningen. Handlar det om tidsbegrepp heter det mannaminne och mansålder. Pratar man om ”gemene man”, att man går” man ur huse” eller

att ett uttryck är i ”var mans mun” förutsätts detta även gälla kvinnor, på ett sätt som kvinnliga ord inte kan gälla för män. Skyltar som ska repre-sentera det allmänmänskliga visar bilder av män, inte av kvinnor. Vi står till exempel inte vid övergångsstäl-let och väntar på grön gumma. Och ”Herr Gårman-skyltarna” världen över föreställer män.

Vi talar om politiker och kvinnlig politiker, läkare och kvinnlig läkare, tronföljd och kvinnlig tronföljd – lis-tan kan göras lång över hur vårt språk och vardagsliv modellerats på ett sådant sätt att mannen får represen-tera hela mänskligheten, medan det kvinnliga betecknas som en avvikel-se.189 Till vardags talar vi till exempel

om sjukvård och kvinnosjukvård, medan vården av manliga patienter tycks mindre avvikande från det allmänmänskliga – sällan eller aldrig hör man uttryck som manssjukvård. Ändå har även män könsspecifi ka sjukdomar. Inte heller hör man talas om kurser i manshistoria eller manslitteratur – trots att universitetens kurser företrädesvis handlar om män. Detta räknas dock som allmänmänskliga kurser – men om kurserna handlar företrädesvis om kvinnor eller kvinnors villkor kan de inte längre vara allmänna, utan blir avvikelser och får döpas till ”kvinnolitteratur” och ”kvinnohistoria.” Och till exempel SCB kan redovisa uppgifter så att det framstår som att kvinnan utgör en sorts underart, ett särfall i förhållanden till den normala befolkningen: ”Hur hög medellivslängden kan bli i en befolkning är en [...] fråga där meningarna går isär. Det fi nns forskare som hävdar att det fi nns en övre gräns för medellivslängden vid ca 85 års ålder (88 år för kvinnor) (Fries 1980, Ohlshansky 1990)”, skriver SCB 2007.190

Manliga/könsneutrala ord som till exempel säljare, lärare eller värmlänning kan täcka in både män och kvinnor, medan kvinnliga ord som till exempel lära-rinna, författarinna eller värmländska inte på samma sätt kan göras till norm för människan. Om ett kvinnligt ord används om en man är det närmast att likna

…så kunde det sett ut om inte mannen varit norm

41716_Inlaga 10041716_Inlaga 100 07-08-21 12.23.0407-08-21 12.23.04

101KAPITEL 7

vid en degradering. Då manliga idrottsmän presterar dåligt kan de till exempel benämnas ”kärringar” eller ”fl ickor.”

Ett intressant exempel är ordet sjuksköterska, som tycks bryta mot regeln att kvinnliga ord inte kan täcka in det könsneutralt mänskliga på samma sätt som manliga ord. Signifi kant är dock att manliga sjuksköterskor känt sig obekväma med den kvinnliga etiketten, varför en del försökt kalla sig sjukskötare istället - vilket i sin tur gett upphov till förvirring eftersom en skötares och sjuksköter-skas arbetsuppgifter och befogenheter skiljer sig åt.191

Genussystem och vårdtillgång

Vad kan då teorin om genussystemet tillföra när det gäller förståelse av könsan-knutna skillnader i vårdens tillgänglighet och kvalitet? Och vilken bärkraft har denna teori då det gäller att förklara dessa skillnader? Syftet med denna analys är inte att komma fram till en tvärsäker, generell förklaring, utan snarare att peka på frågor där förståelse av genussystemet skulle kunna tillföra ett mervärde i arbetet för en jämställd vård.

När det gäller vårdens tillgänglighet och kvalitet ur ett genusperspektiv fi nns många studier och rapporter som kan utmana vår förståelse av att Sverige är jämställt. En kort sammanfattning av de könsskillnader som tagits upp tidi-gare i denna översikt ser ut på följande sätt:

Kvinnor får sämre tillgång till nyare och dyrare läkemedel än män. Kvin-nor med hjärt-kärlbesvär har fått vänta längre än män både på ambulans och operation. Kvinnor får sämre tillgång till kranskärlsröntgen och får generellt en mindre aktiv hjärt-kärlbehandling än män. Vidare får kvinnor vänta längre än män på grå starroperationer. För besök hos allmänläkare gäller att kvinnor har längre väntetid både vid akuta och ej akuta fall. Kvinnor har inte heller lika stor tillgång som män till klinikförlagda hudbehandlingar mot psoriasis och eksem eller till vård på särskild strokeenhet.

Kvinnor har haft mindre chans att få dialys och njurtransplantation än män med motsvarande sjukdom och symptom. Kvinnliga rökare löper samma risk som manliga att få lungcancer men trots det har kvinnliga rökare inte remit-terats lika snabbt till bronkoskopi som manliga. Operationer av ljumskbråck utförda med mannens anatomi som norm riskerar att orsaka allvarliga kompli-kationer för kvinnliga patienter. Kvinnor med knäledsartros, höftledsartros och spinal stenos har visat mer symtom och varit mer handikappade än män när de väl opererats. Och att fl er kvinnor än män drabbas av kvalitetsbrister och problem i vården kan tyda på att kvinnor har sämre tillgång än män till vård anpassad efter den egna könstillhörighetens förutsättningar.

De könsbundna tillgänglighetsskillnaderna till kvinnors nackdel fi nns alltså inom en rad olika vårdområden. Eftersom det handlar om många olika sjukdomar

41716_Inlaga 10141716_Inlaga 101 07-08-21 12.23.0507-08-21 12.23.05


och tillstånd är det rimligt att anta att fl era olika förklaringar och delförklaring-ar kan samspela med varandra. Det gemensamma kvarstår dock att vid alla dessa olika tillstånd tycks kvinnor ha sämre vårdtillgång än män.

En förklaring som utmanar vår förståelse av att vara jämställda är att en del av skillnaderna kan ha samband med samhällets genussystem. Män och kvinnor riskerar att ses som olika och bedömas ha olika vårdbehov – även i fall där de skulle ha nytta av att få samma typ av behandling inom samma tidsram. Denna förklarings bärkraft kan räcka olika långt vid olika sjukdomstillstånd, men skulle kunna ses som åtminstone en delförklaring till kvinnors sämre vårdtillgång.

Ett av många exempel gäller tillgången till by-passoperationer. Socialstyrel-sen skriver att för män gäller följande: ”Med ökande social status ökar sannolik-heten för operation inom två år efter insjuknandet.”192 Ur ett genusperspektiv kan man undra: Kan det vara så att inte bara socioekonomiska statusskillnader bland män, utan även statusskillnad mellan könen kan ha betydelse? Vilken roll spelar genussystemet, den status och det värde vi (omedvetet) sätter på kvinnor och män, för kvinnors sämre tillgång till operation?

En risk fi nns dock med att sätta kvinnors sämre vårdtillgång i relation till genussystemet: Denna typ av förståelse väcker ofta starka känslor. I dagens Sverige fi nns en utbredd politisk diskussion om jämställdhet, och ett ideal är att kvinnor och män ska vara jämställda. Bristande jämställdhet och könsdiskrimi-nering är något fult och skamligt. Därför upplevs också ofta frågor som rör bris-ter i jämställdhet som någonting provocerande och laddat, som någonting som väcker skuldkänslor och försvarsmekanismer. Enklast vore det om alla skillnader kunde förklaras med att könen är olika, och att det därför inte är mer än rätt att de också har olika tillgång till den befi ntliga vården! Eller att alla skillnader kunde förklaras utifrån ålder. Dessa två förklaringsmodeller förekommer också, men räcker inte hela vägen.

Argumentation har alltså förts om att skillnader i vårdtillgång egentligen inte handlar om könsskillnader, utan om skillnader i ålder, och att detta gör det motiverat att kvinnor och män får olika tillgång till vård. Men i många studier korrigerar man för ålder, och fi nner att skillnaderna kvarstår, eller minskar en-dast obetydligt. Skillnaderna i vårdtillgång fi nns alltså ofta även mellan kvinnor och män i samma åldersgrupper.193

Ett annat sätt att försvara skillnaderna är, som nämndes ovan, att det hand-lar om att kvinnor inte har samma nytta som män av den behandling som män får tillgång till, eller skulle löpa större risker av behandlingen. Inte heller denna förklaring är rakt igenom hållbar. I exemplet by-passoperation som diskutera-des ovan har skillnader konstaterats inte bara mellan könen, utan också mellan socioekonomiska grupper. Frågan kvarstår – om en sådan skiktning fi nns då det gäller socioekonomisk status – kan man säkert veta att en liknande (omedveten) skiktning inte sker utifrån sociala aspekter av kön, men i efterhand legitimeras med att kvinnor och män är olika? Då det gäller by-passoperationer har Socialsty-

41716_Inlaga 10241716_Inlaga 102 07-08-21 12.23.0507-08-21 12.23.05

103KAPITEL 7

relsens experter justerat för betydelsen av fysiologiska olikheter mellan könen och funnit att medicinskt omotiverade könsbundna skillnader i vårdtillgång kvarstår.

Det fi nns också sjukdomstillstånd där inga som helst frågetecken fi nns om att kvinnor skulle ha lika god nytta av behandling som män, men där kvinnor ändå har sämre tillgång. •

41716_Inlaga 10341716_Inlaga 103 07-08-21 12.23.0507-08-21 12.23.05

104

Sammanfattning

• Ibland förklarar man skillnader mellan kvinnors och mäns vårdtillgång genom att kvin-

nor är äldre, eller genom att kvinnor och män har olika nytta och risker med vissa typer av

behandlingar. Men även sedan man justerat för detta kvarstår många könsbundna skillnader

i vårdtillgång till kvinnors nackdel.

• Kvinnors sämre vårdtillgång återfi nns inom en rad olika områden, och kan ha många olika

förklaringar. En fruktbar delförklaring kan sökas i teorin om genussystemet.

• Teorin bygger på två principer, som observerats i alla kända samhällen:

*Manligt och kvinnligt hålls isär och konstrueras som olika

*Det manliga är överordnat

• Förståelse av genussystemet och omedvetna attityder till kön kan motverka medicinskt

omotiverade skillnader i kvinnors och mäns vårdtillgång.

41716_Inlaga 10441716_Inlaga 104 07-08-21 12.23.0507-08-21 12.23.05

8HUR UPPNÅ JÄMSTÄLLD VÅRD?

När medicinskt omotiverade könsbundna skillnader i

vårdtillgång påvisats inom en rad områden – hur ska

man då gå vidare för uppnå jämställdhet? Insatser

behöver ske inom såväl forskning och utbildning som

inom politiken och vårdens organisationer. I detta ka-

pitel ges förslag på vad som kan göras inom några av

de olika områdena.

41716_Inlaga 10541716_Inlaga 105 07-08-21 12.23.0607-08-21 12.23.06


Förbättrad vårdkvalitet genom kunskap om genus

JÄMSTÄLLDHET ÄR ETT LADDAT ÄMNE, och bara det faktum att själva frågan om bristande jämställdhet väcks kan i sig upplevas som en anklagelse. Ändå hand-lar varken genusforskning eller jämställdhetsarbete om att anklaga någon eller några för att vara ute i onda avsikter. Tvärtom menar i allmänhet både genus-forskare och jämställdhetsarbetare att då sakligt omotiverad olikabehandling fö-rekommer är det sällan något som sker medvetet. Sådan olikbehandling är ofta något som sker oavsiktligt och omedvetet. Även med de allra bästa intentioner kan resultatet bli ojämställdhet om man inte är medveten om genussystemet och de attityder och föreställningar om kön vi påverkas av. Den positiva sidan av saken är att den som skaffar sig sådan kunskap har chans att agera för att jäm-ställdhet ska uppnås. Att kunskap och medvetenhet ger möjlighet att komma tillrätta med könsbaserade olikheter i vårdtillgång belyses av genusmedicinaren professor Anne Hammarström i exemplet nedan:

När diskussionerna om [...] genusbias (dvs. felaktig behandling

på grund av könstillhörighet) tog fart under 1990-talet utifrån

studier utförda huvudsakligen i USA, menade många att någon

liknande felbehandling inte fanns i vårt jämställda land. Men en

forskargrupp i Göteborg kunde i en studie av kvinnor och män

med hjärtinfarkt konstatera att kvinnorna i mindre utsträckning

än männen fi ck behandling med adekvata mediciner (Dellborg

& Svedberg 1993). Studiens resultat ledde till ökad medveten-

het om genusbias och mer aktiv medicinering av kvinnor med

hjärtinfarkt vid medicinkliniken på Sahlgrenska sjukhuset. När

studien följdes upp några år senare hade medicinanvändningen

ökat så mycket bland kvinnor att könsskillnaderna var utplånade

(Johanson o.a. 1999). Exemplet visar att det går att motarbeta

genusbias.194

Sedan frågan om bristande jämställdhet i vården börjat få större uppmärksam-het, kan man kanske förvänta sig förbättringar på till exempel de områden som nämnts i översikten. På goda grunder kan man dock anta att om ingen uppmärk-sammar, efterforskar och följer upp bristande jämställdhet inom vården kommer inte heller förbättringar på området att ske. I och med att kulturen formar oss till att sedan barnsben förvänta oss skillnader mellan könen och värdera könen på olika sätt är jämställdhet ingenting som kommer ”naturligt”, av sig självt. Tvärtom kräver jämställdhet ett kontinuerligt aktivt och medvetet arbete.

41716_Inlaga 10641716_Inlaga 106 07-08-21 12.23.0607-08-21 12.23.06

107KAPITEL 8

Forskning, politik och utbildning Kunskap är alltså en mycket viktig faktor för att en jämställd vård ska bli verk-lighet. Kunskapen behövs inom många olika områden, och behöver bäras av många olika grupper.

Forskningen och vetenskapssamhället behöver i större grad ägna sig åt efter-satta områden inte minst då det gäller kvinnors hälsa. Inte sällan hävdas det att det är låg status att forska om ämnen som mest berör kvinnor och genusfrågor. Oavsett om det ger hög eller låg prestige att forska om kvinnors sjukdomar be-höver ökad forskning på området komma till stånd för att vården ska bli jäm-ställd. Inte minst gäller detta forskning kring de tillstånd, bland annat smärttill-stånd, som betecknas som ”ospecifi ka” och ”diffusa.”

Därutöver behöver kunskapen öka om könsspecifi ka aspekter av en rad olika sjukdomstillstånd och deras behandling. Men det räcker inte med mer forskning om kvinnors sjukdomar och forskning om könsspecifi ka biologiska aspekter. För att vården ska bli jämställd krävs kunskap om genusaspekter på en mängd olika områden.

Ett par övergripande frågor är: Vilka medvetna och omedvetna attityder fi nns till kvinnor och män inom olika områden i vården, och hur påverkar dessa det bemötande, den väntetid, diagnos och behandling kvinnor respektive män får? På vilket sätt kan felaktiga och generaliserande föreställningar om kön in-verka så att vårdens tillgång och kvalitet försämras för kvinnor respektive män, jämfört med om dessa föreställningar inte fanns? Även aspekterna etnicitet, sexuell läggning och socioekonomisk grupp behöver integreras i forskningen. Då får forskningen ett intersektionellt perspektiv, det vill säga att den tar hän-syn till fl era olika samhälleliga maktordningar som inverkar samtidigt och som har betydelse för till exempel bemötandefrågor.

Under de övergripande frågorna fi nns ett mycket stort antal delfrågor, till exempel: Vilka attityder ledde fram till att beteckningen SVBK (Sveda-Värk-Bränn- Kärring) användes i journalerna? Är dessa attityder borta, eller fi nns spår av dem kvar? Kan de i så fall påverka tillgång till vård, samt vårdkvaliteten ur ett genusperspektiv? Har detta någon relevans för kvinnors stora andel sjuk-skrivningar och klagomål på bemötande? Mer forskning på området behövs, och befi ntlig forskning behöver lyftas fram i debatten.

Då det gäller olika orsaker till att vården blir försenad talar man ibland om ”patient´s delay” (patienten försenar själv behandlingen genom att inte söka vård) respektive ”doctor´s delay” (vården försenar behandlingen genom att inte ge tillgång och genom att olika processer fördröjs). Kan dessa olika typer av för-dröjningar ha samband med kvinnors respektive mäns positioner i genussyste-met – och kan i så fall utbildning och kunskapshöjning angående genussystemet motverka detta?

41716_Inlaga 10741716_Inlaga 107 07-08-21 12.23.0607-08-21 12.23.06


Forskaren Stina Backman har studerat föreställningar om män och hälsa. Hon har utgått från skönlitteratur, reklam och veckotidningar och bland annat funnit följande två kulturella bilder av män:

– dels mannen som klagar för minsta förkylning. Denna bild åter-

fi nns då det gäller mindre allvarliga åkommor som till exempel just

förkylning.

– dels mannen som drar sig för att söka vård. Denna bild gäller vid

allvarligare sjukdomstillstånd.195

Vad kan sådana kulturella föreställningar om kön spela för roll i vårdens vardag-liga verksamhet – en verksamhet som innehåller ett oändligt antal bedömningar och prioriteringar av olika slag? Om män inte förväntas söka vård ”i första taget” – fi nns det risk för att män (omedvetet) prioriteras och att kvinnors vårdbehov ses som mindre allvarliga?

En viktig fråga gäller efterfrågan på vård. Män söker vård mer sällan än kvinnor, och bortsett från att kvinnor har högre vårdutnyttjande exempelvis i samband med graviditet och förlossning har följande förklaring diskuterats, en förklaring med nära kopplingar till teorin om genussystemet: Män avstår från att efterfråga vård eftersom det inte passar med traditionella förställningar om maskulinitet att försätta sig i den ställning av beroende och underordning som patientrollen innebär. I genussystemet tilldelas kvinnor och män olika egen-skaper. För kvinnor är det mer accepterat att vara underordnade, beroende och hjälpsökande – egenskaper som har bäring på patientens roll i förhållande till experten/läkaren. Kvinnor som söker vård bryter inte mot traditionella förvänt-ningar på sitt kön. Men en vårdsökande man bryter mot det stereotypa idealet att en man ska vara överordnad, stark och självständig.196 Om den stereotypa mansrollen innebär att män inte förväntas söka vård ”i första taget” – vilka kon-sekvenser kan det i förlängningen få för mäns hälsa?

Ur ett genusforskningsperspektiv med inriktning på hälsa vore det intres-sant att i högre grad belysa på vilka sätt kulturella föreställningar om kön kan inverka på respektive köns hälsa. Att manlighet snarare än kvinnlighet förknip-pas med våldsutövning – vilken roll spelar detta för mäns våld både mot andra män och mot kvinnor och barn och hälsokonsekvenserna detta medför? Hur påverkar manlighetsideal exempelvis trafi ksäkerhet och mäns inblandning i olyckor med hälsokonsekvenser? Hur påverkas kvinnors hälsa av till exempel könsdiskriminering, dubbelarbete och den rikligt förekommande objektifi e-ringen och sexualiseringen av kvinnors kroppar? Finns det samhällsmässiga hälsovinster att göra på satsningar på utbildning i genuskunskap/motverkande av stereotypa könsroller?

Utöver dessa frågor kommer en rad nya frågeställningar att uppkomma i och med att arbetet med öppna jämförelser och kvalitetsregister i vården utvecklas.

41716_Inlaga 10841716_Inlaga 108 07-08-21 12.23.0607-08-21 12.23.06

109KAPITEL 8

En angelägen uppgift för den genusmedicinska forskningen blir att analysera de olika könsskillnader i behandling och vårdtillgång som registerdata visar på. Finns det skillnader som är medicinskt omotiverade och som istället härrör exempelvis från genusrelaterade omedvetna prioriteringar - prioriteringar som får statistiskt avläsbar effekt på generell nivå? En förutsättning för att sådana analyser ska kunna utföras är förstås att statistik och vårddata samlas in på ett sådant sätt att de kan redovisas uppdelat på kön.

Men även om sådan kunskap skulle fi nnas inom forskarsamhället, vore inte mycket vunnet för patienterna om kunskapen inte fi ck spridning i vårdens orga-nisationer. Det är först när kompetensen når ut i organisationerna som den har chans att påverka praxis på ett effektivt sätt och komma patienterna tillgodo. För att kunskapen på detta sätt ska nå ut krävs dels integrering av genusperspek-tiv i vårdutbildningarna, dels internutbildning i genuskompetens för personal som redan nu är verksam inom vården.

Det Sveriges Kommuner och Landsting kan göra på området är att fortsätta stödja och driva på arbetet med att ta fram könsuppdelad vårdstatistik och analysera den ur ett genusperspektiv. Sveriges Kommuner och Landsting arbe-tar också med att stötta utvecklingen av genusperspektiv i vårdens nationella kvalitetsregister, samt med att utveckla kunskapsmaterial om genus för anställda i vårdens organisationer. Att stödja medlemsorganisationerna i arbetet för en jämställd vård är en viktig uppgift. Däri ingår bland annat kunskapsspridning.

Vad politiker kan göra är att sprida kunskap och väcka opinion för en jäm-ställd vård, ställa krav på att vårdstatistik ska vara könsuppdelad och analyserad ur ett genusperspektiv, arbeta för adekvata ekonomiska resurser till genusmedi-cinsk och könsspecifi k forskning, ställa krav på genusperspektiv i högskolornas och universitetens befi ntliga vårdinriktade utbildningar samt på internutbild-ningar med genusperspektiv i vårdens organisationer. •

41716_Inlaga 10941716_Inlaga 109 07-08-21 12.23.0607-08-21 12.23.06

110

Sammanfattning

• Genuskunskap är en framgångsfaktor i arbetet för en vård som är jämställd mellan

kvinnor och män.

• Kunskapen behöver inte bara fi nnas hos forskningen, utan måste bäras av många

olika grupper med anknytning till vårdens organisationer.

• Åtgärder som krävs om vården ska bli jämställd är:

– Mer forskning på eftersatta könsspecifi ka områden, samt mer forskning

om genusaspekter i vården. För detta krävs att adekvata ekonomiska resur-

ser tillställs både den genusmedicinska forskningen samt den mer strikt

biologiskt inriktade forskningen inte minst om kvinnors sjukdomar.

– Vårdstatistik ska vara uppdelad på kön. Vårdresultat, liksom skillnader i

kvalitet och tillgång bör analyseras ur ett genusperspektiv.

– Vårdinriktade utbildningar på till exempel högskolor och universitet be-

höver i betydligt större grad än nu införliva genusperspektiv i undervis-

ningen.

– I vårdens organisationer behövs internutbildningar för att höja genus-

kompetensen, och därmed öka förutsättningarna för en vård som är jäm-

ställd såväl när det gäller tillgång som kvalitet och säkerhet.

41716_Inlaga 11041716_Inlaga 110 07-08-21 12.23.0707-08-21 12.23.07

111

ORDLISTA

Ordförklaringarna är huvudsakligen baserade på Nationalencyklopedin 2007 samt på Medicinsk terminologi av Bengt I Lindskog 2004.

ACE-hämmare: blodtryckssänkande och hjärtstimulerande medel.

Angina pectoris: brösttryck, anfallsvis uppträdande smärta under bröstbenet som kan stråla ut mot bland annat armar, uttryck för akut syrebrist i bröstmuskulaturen.

Artros: kronisk förstöring av ledbrosket, slutstadium i en rad olika ledsjukdomar.

ASA: förkortning för acetylsalicylic acid, acetylsalicylsyra, ett smärtstillande medel med bland annat antiinfl ammatorisk och febernedsättande verkan.

Betablockerande medel: medel som bland annat används mot högt blodtryck.

BMI: body mass index, kroppsmasseindex, metod för att med utgångspunkt i en persons vikt och längd beräkna om personen är över- eller underviktig.

Dikotomi: variabel eller egenskap som är delad i två varandra ömsesidigt uteslutande kategorier.

EKG: förkortning för elektrokardiogram. Ett EKG är en registrering av hjärtmuskelns elek-triska aktivitet med hjälp av elektroder som sätts på kroppsytan.

Farmakologi: läkemedelslära.

FASS: Förkortning för Farmaceutiska Specialiteteter i Sverige, en läkemedelsförteckning som årligen utges av läkemedelsindustrin, och som även fi nns att köpa i en mer lättförstå-elig variant, Patient Fass.

Genus: begrepp inom företrädesvis humanistisk och samhällsvetenskaplig forskning och teoribildning som används för att förstå och urskilja de föreställningar, idéer och handlingar som sammantagna formar människors sociala kön.

Genusforskning: genusvetenskap, forskning, ofta av tvärvetenskaplig karaktär, där begrep-pet genus, manligt och kvinnligt som sociokulturella konstruktioner, strukturerar problem och inriktning.

Glastaket: osynlig (social) barriär som hindrar kvinnor att nå högre poster.

Heparin: Ett ämne som förhindrar blodkoagulering, det vill säga förhindrar att blodet stelnar, ”levrar sig”.

41716_Inlaga 11141716_Inlaga 111 07-08-21 12.23.0707-08-21 12.23.07

112

Heteronormativitet: förgivettagande av heterosexualitet.

Hypertoni: Högt artärtryck, men även till exempel ökat tryck i ögat, termen används mest i betydelsen högt blodtryck.

Höftledsartros: se Artros.

Iatrogen sjukdom: sjukdom orsakad av behandling eller sjukvårdsåtgärder.

Intersektionalitet: begrepp som syftar till att synliggöra situationer av förtryck som ska-pas i skärningspunkter för maktrelationer baserade till exempel på kön, etnicitet, klass och sexuell läggning.

Katarakt: grumling av ögats lins, grå starr.

Knäledsartros: se Artros.

KOL: förkortning för kronisk obstruktiv lungsjukdom, som är ett irreversibelt (som ej går tillbaka) tillstånd med hinder i luftens passage genom luftrören på grund av ökad slembild-ning och svullnad i slemhinnorna.

Kontraindikation: omständighet eller tecken som tyder på att något inte bör göras.

Koronarangiografi : röntgenkontrastundersökning av hjärtats kranskärl och de artärer som försörjer hjärtmuskulaturen med blod.

Metabolism: ämnesomsättning. Födans energigivande och livsuppehållande omvandling genom de metabola processerna.

Nitroglycerin: ett mycket starkt sprängämne som även används som kärlvidgande och blodtrycksäkande medel.

PCI: perkutan coronar intervention. Kärlen vidgas med katerterburna ingrepp vid hjärt-kärl-sjukdom. Här fi nns fl era olika tekniker som går under samlingsnamnet PCI.

Reperfusionsbehandling: återupprättande av blodfl ödet genom ett blodkärl, speciellt vid kranskärlskirurgi.

Somatisk: kroppslig.

Spinal stenos: ben- och broskförändringar i ryggraden vilka framkallar trängsel kring rygg-märgens nervrötter. Spinal stenos är vanligast i nedre delen av ryggradskanalen där den orsakar smärtor och svaghet i benen.

ST-höjningsinfarkt: ST- sträckan är ett intervall i EKG mellan den så kallade S-taggens slut och den så kallade T-vågens början; dess utseende är av betydelse för EKG-tolkningen. Vid en ST-höjningsinfarkt syns förändringar vid den så kallade ST-sträckan.

Trombolys: blodproppsupplösning.

41716_Inlaga 11241716_Inlaga 112 07-08-21 12.23.0707-08-21 12.23.07

113

NOTER

1. Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Socialstyrelsen 2004.

2. Hovelius & Johansson (red.) 2004.

3. Hammarström 2005.

4. RFV analyserar 2004:16 Orsaker till skillnader i kvinnors och mäns sjukskrivningsmönster – en kun-

skapsöversikt RFV 2004.


6. Grinups 1992, Nationalencyklopedin 2006, Ohlsson & Grinups (red.) 1994.

7. Jonsson & Sparring 2006 s 3.

8. Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Socialstyrelsen 2004 s 21.

9. Se till exempel Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Jämförelser mellan

landsting 2006 Sveriges Kommuner och Landsting och Socialstyrelsen 2006 där begreppen resultat-

mått respektive processmått beskrivs mer utförligt.


11. Ibid s 11.

12. Se till exempel Johannisson 1994, Lindén & Milles (red.) 1995 samt Bergenheim & Eskilsson

1995 för mer utförliga förklaringar av den sortens uppfattningar och deras påverkan på bland annat

utbildningspolitik.

13. Ang sjukvården som genuskodad arbetsorganisation, se Öhman 2004.

14. Se t ex Gothlin, 1999 och Hirdman 1988 som starkt betonar att genus handlar om just sociala

och kulturella aspekter av kön. Se även Thurén 2003 för en översiktlig beskrivning av genusforsk-

ningens frågeställningar.

15. För en beskrivning av utvecklingen av begrepp och teorier inom genusmedicin, och om begreppet

genus i medicinen, se t ex Johansson & Hovelius 2004.

16. Jfr Hovelius & Johannson (red.) 2004. För vidare läsning om genusperspektivets historiska

utveckling inom medicinen, se även Johansson 2000, Hammarström 2001, Hammarström 2002,

Hammarström 2004, Malterud 2002, Forssén 2004, Forssén & Carlstedt 2000 samt Swahnberg &

Wijma 2004.

17. För diskussioner av denna fråga, se t ex Hammarström 2001, Hammarström 2002, Malterud

2002, Forssén 2004, Forssén & Carlstedt 2000.

18. Se exempelvis Sandell 2004, Westerståhl 2004a och Westerståhl 2004b.

19. Bl a har debatten förts i Läkartidningen, tidskriften genus och Kvinnovetenskaplig tidskrift. Se t ex

följande artiklar i genus: Hammarström 2006, Schenk-Gustafsson & Wiesenfeld - Hallin 2006.

20. För defi nitionen genus = kön med helhetssyn, se Hamberg 2003.

21. För en fördjupad diskussion av relationen mellan genusforskning, medicinsk forskning och forskning

om könsskillnader, se Hammarström 2004a, Hammarström 2005, Forssén 2000 och Forssén 2004.

22. Hamberg 2003. Den som vill läsa mer om genusmedicinsk forskning,, t ex om forskningens

bakgrund och problemområden, rekommenderas Hovelius och Johansson (red.) 2004, Hammarström

2005 samt Swahnberg och Wijma 2004.

41716_Inlaga 11341716_Inlaga 113 07-08-21 12.23.0707-08-21 12.23.07

114

23. Demografi ska rapporter 2007:1 Livslängden i Sverige 2001–2005 Livslängdstabeller för riket och

länen Statistiska centralbyrån (SCB) 2007. Siffrorna är de senaste som SCB redovisar innan press-

läggningen för denna kunskapsöversikt.

24. Jonsson & Sparring 2006 s 2.

25. Demografi ska rapporter 2007:1 Livslängden in Sverige 2001-2005 Livslängdstabeller för riket och

länen Statistiska centralbyrån (SCB) 2007.


27. Ibid.

28. Dessa områden har valts för att de särredovisas i Socialstyrelsens sammanställning i avsnittet

”Kön, genus och hälsa” i Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Socialstyrelsen 2004.

29. Resultaten är hämtade från Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Socialstyrelsen

2004, som i sin tur bygger på uppgifter från Statistiska Centralbyrån (SCB). SCB redovisar regelbun-

det resultat om befolkningens självrapporterade hälsa. Detta sker med utgångspunkt i den återkom-

mande undersökningen om levnadsförhållanden, den så kallade ULF-undersökningen.

30. Kostnader för våld mot kvinnor En samhällsekonomisk analys Socialstyrelsen 2006.


32. Siffran 16 är här hämtad från BRÅs statistik (www.bra.se). I denna statistik ingår inte kvinnor som

avlidit till följd av mer indirekt maktmetoder som t ex att kvinnan hindrats söka vård på grund av all-

varlig sjukdom. Inte heller inkluderas kvinnor som begår självmord på grund av långvarig misshandel.

33. Se t ex Stenson m fl 2006, Lundgren 2004, Holmberg & Enander 2004, Holmberg, Smirthwaite

& Nilsson 2005 samt Eliasson & Ellgrim 2006, Heimer & Posse 2003. Den forskning som fi nns om

våld i samkönade relationer visar på stora likheter med effekterna av våld i heterosexuella relationer,

se t ex Holmberg, Stjernqvist & Sörensen 2005 samt Kvinna slår kvinna. Man slår man. Homosexuell

partnermisshandel, Stockholm: Näringsdepartementet, Nationellt råd för kvinnofrid, 2003.

34. Jfr Wendt Höjer 2002.

35. Eliasson 1997 s 80. För en utförlig analys av hotet om mäns våld i ett samhälleligt perspektiv, se

Wendt Höjer 2002.

36. Redovisning av uppdraget att genomföra en analys av folkhälsopolitikens bestämningsfaktorer ur ett

jämställdhetsperspektiv 2005 Statens folkhälsoinstitut 2005. Se även Heise at al 1994 samt WHO-

rapporterna Krug et al (eds) 2002 och Garcia-Moreno et al (eds) 2005. I WHO-rapporterna

fastslås mäns våld mot kvinnor som ett globalt folkhälsoproblem.


38. Ibid s 20.

39. Folkhälsa. Lägesrapporter 2006 Socialstyrelsen 2007 s 18.


41. Ibid.

42. Folkhälsa. Lägesrapporter 2006 Socialstyrelsen 2007 s 7.

43. Svenska skolbarns hälsovanor 2005/06 Statens folkhälsoinstitut 2006.

44. Ibid.

45. Hälsa på lika villkor Statens folkhälsoinstitut 2006.

41716_Inlaga 11441716_Inlaga 114 07-08-21 12.23.0807-08-21 12.23.08

115

46. BRIS-rapporten 2007.


skapsöversikt RFV 2004. I genomgången påpekar RFV att det fortfarande fi nns viktiga kunskapsluckor,

och att det behövs fl er studier. Dels longitudinella studier, dels könsteoretisk forskning med direkt

fokus på sjukskrivning.

48. Alexanderson 2004 s 239 f.

49. Ibid s 240.


skapsöversikt RFV 2004.

51. Alexanderson 2004 s 240.

52. Ibid s 240 f.


skapsöversikt RFV 2004 s 10.

54. Ibid.

55. Ibid s 93. Se även Bäckström 1997.






59. Ibid.

60. Alexanderson 2004 s 241 f.

61. För populärversion av Marianne Frankenhaeusers forskning, se t ex Frankenhaeuser 1997.



skapsöversikt RFV 2004. Se även På tal om kvinnor och män – Lathund om jämställdhet SCB 2006.



65. Särbehandlad och kränkt – en rapport om sambanden mellan diskriminering och hälsa Statens folk-

hälsoinstitut 2006 s 8.

66. Risberg 2004b.

67. Risberg 2004b s 97.

68. Jfr Hammarström 2004.

69. Risberg 2004b s 99.

70. Risberg 2004b, Risberg 2006.

71. Bengs och Hammarström 2004 s 268. För sjukdom som social konstruktion, se även Johannisson

1994.

72. Johansson och Hamberg 2004 s 121.

73. Angående kön och depression, se t ex Sandström & Johansson 2004, Bengs & Hammarström

41716_Inlaga 11541716_Inlaga 115 07-08-21 12.23.0807-08-21 12.23.08

116

2004 samt Danielsson & Johansson 2004.

74. Sandström & Johansson 2004 s 307.

75. Sandström & Johansson 2004 s 311.

76. För den som vill fördjupa sig i rönen från detta forskningsprogram nämns här artiklar som pro-

grammet producerat, samt ytterligare ett par tips om artiklar om genusbias i medicinen. Fullständiga

artikel- och publikationstitlar återfi nns i referenslistan. Artiklar inom programmet: Johansson m fl :

”Gender bias in female physician assessments” 2002, Hamberg m fl : ”Gender bias in physicians ma-

nagement of neck pain” 2002, Johansson m fl : ”Is qualitative research scientifi c, or merely relevant?”

2003, Risberg m fl : “Gender in medicine– an issue for women only? “2003; Hamberg m fl : “Male and

female physicians show different patterns of gender bias” 2003, Risberg m fl : “Gender awareness

among physicians” 2003. Övriga artikeltips ang genusbias: Ruiz & Verbrugge 1997, Philips S u å.

77. Pratbubblorna innehåller citat från läkare som deltog i enkätstudien. Citaten representerar de

olika förhållningssätten till genus. Rubrikerna till de olika förhållningssätten är satta av författaren till

denna kunskapsöversikt.

78. Ibid s 102 f.

79. Risberg 2004a s 107 f.

80. Ibid s 97.

81. Jfr Hammarström 2004.

82. Smirthwaite 2005.

83. Ordet hysterisk kommer ursprungligen av grekiskans ord för livmoder. Ang föreställningar om

kvinnor som hysteriska, jfr Johannisson 1994.

84. Koch et al 2005.

85. Bennet 2005.

86. Se t ex Nyrén 1995, Holmberg, Smirthwaite & Nilsson 2005, Jarnling 2004.

87. Se t ex Blennow 2004.

88. Se t ex Bengs & Hammarström 2004 samt Sandström & Johansson 2004.

89. Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Socialstyrelsen 2004. Data från de olika

klagomålsinstanserna HSAN, Patientförsäkringen, Socialstyrelsen och huvudmännens patientnämnder

har analyserats.

90. Jfr även Öppna jämförelser och uppgifter där om kvinnors synpunkter på strokesjukvården.


92. Ibid.

93. Ibid s 84 f.


95. Ang självkänsla och kvinnors upplevelser i samband med förlossning och gynekologiskt vård, se t

ex Carlstedt & Forssén 1999, Wijma & Siwe 2002, Forssén 2004b.

96. Upmark et al 2007.

97. Årsberättelse för år 2005 HSAN 2006.

98. Denna tolkning förutsätter att man inte utgår från att HSAN på ett otillbörligt sätt skulle gynna

anmälningar som berör kvinnliga patienter.

99. Pukk et al 2003.

41716_Inlaga 11641716_Inlaga 116 07-08-21 12.23.0807-08-21 12.23.08

117

100. Dessa uppgifter är hämtade från Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Social-

styrelsen 2004 som i sin tur bygger uppgifterna på HSANs årsredovisning för 2002.

101. Årsberättelse för år 2005 HSAN 2006.

102. Jfr Lindgren 1999, som bl a beskriver idealbilden av kirurgen som man, samt hur maskulinitet

konstrueras inom kirurgin.

103. Johansson & Hamberg 2004.

104. Ibid s 120.

105. Ibid s 121.

106. Journath et al 2006.


108. Ibid s 10.

109. Ibid s 10.

110. Ibid s 16. För den som vill fördjupa sig i angående situationen för könsuppdelad statsitik och

genussanalys i de nationella kvalitetsregistren rekommenderas följande rapport av Jonson & Spar-

ring: Könsuppdelad statistik och genusanalys. Genomgång av årsrapporter från nationella kvalitetsregister,

2006.


112. Ibid.

113. Ibid.

114. www.lakemedelsverket.se


116. Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Socialstyrelsen 2004 samt Drug Safety

2001.

117. Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Socialstyrelsen 2004, Evelyn et al 2001.


119. Söderström 2001 s 1526. Se även Dresser R 1993.

120. Söderström 2001 s 1525.

121. Ibid s 1526.


123. Ibid.

124. Ibid. Se även Simoni-Wastila 1998.


126. Ibid. Exempel på studier och läkemedel där könsskillnader i effekter återfunnits:

*I en amerikansk studie av medelålders patienter med högt blodtryck visade det sig att den blod-

tryckssänkande effekten av substansen hydroklortiazid var större på kvinnor än på män.

*Den så kallade CURE-studien visade att tillägg av klopidogrel (Plavix) vid syrebrist i hjärtmuskulatu-

ren (akut kardiell ischemi) gav god effekt på män, men inte på kvinnor.

*Halten av läkemedel mot höga blodfetter blir oftast högre i plasma hos äldre kvinnor än hos äldre män.

Hos yngre personer fi nns inte denna skillnad. Den kliniska effekten på sänkningen av blodfetter är oklar.

41716_Inlaga 11741716_Inlaga 117 07-08-21 12.23.0807-08-21 12.23.08

118

*1997 publicerades resultaten från en studie av digoxin vid hjärtsvikt hos 6 800 patienter. Studien

visade att risken att bli inlagd på sjukhus på grund av förvärrad hjärtsvikt minskade vid användning

av digoxin. Men i en efteranalys visade det sig att detta resultat enbart gällde män. För kvinnors del

var det istället så att dödligheten bland dem som behandlats med digoxin var något större. Detta

tolkades som att kvinnor var mer känsliga för digoxinets ogynnsamma effekt.

*Läkemedel mot arytmi (rubbningar i t ex hjärtrytmen) har i fl era studier visat sig ha könsspecifi ka

effekter, som bland annat kan resultera i ökad risk för att läkemedlen själva orsakar rytmrubbningar.

*Antipsykotiska läkemedel har visat sig ha vissa könsspecifi ka effekter som man antar har med hor-

monella orsaker att göra.

*En del studier har visat att vissa antidepressiva läkemedel (s.k. monoaminooxidashämmare) ger

bättre effekt på kvinnor än på män.

*Läkemedel mot höga blodfetter har i några mindre studier visat sig ge högre nivåer av substansen i

plasma hos kvinnor.

*Samtliga exempel i denna not är hämtade ur Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården


127. Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Socialstyrelsen 2004, MedWach FDA

2003.


129. Ibid.

130. Ibid.

131. Ibid s 52.

132. Council on Ethical and Judicial Affairs 1991, Raine 2000.

133. Wells & Feinstein 1988.

134. Risberg 2004b s 99. Se även Katz et al 1994.

135. Risberg 2004b s 99.

136. Risberg 2004b s 99.

137. Dödsorsaker 2004 Statistik Hälsa och Sjukdom 2007:1 Socialstyrelsen, Epidemiologiskt centrum

2007 samt Socialstyrelsen 2004.


139. Ibid.

140. Ibid.

141. Ibid.

142. Ibid.

143. Ibid. Se även en senare studie, Perers 2006, utförd på Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg. Man-

liga hjärtpatienter behövde genomsnittligt inte vänta på akuten lika länge som kvinnliga innan de fl yt-

tades till hjärtintensiven. När de väl kommit till intensiven fi ck kvinnorna lika god vård som männen.


145. Ibid.

146. Studierna har gjorts med material från stora nationella register, som folk - och bostadsräkningar,

kvalitetsregister för sjukvården samt patientregistret.


41716_Inlaga 11841716_Inlaga 118 07-08-21 12.23.0907-08-21 12.23.09

119

148. Ibid s 60.

149. Ibid s 60.

150. Ibid s 62. Därutöver visar till exempel en ny europeisk multicenterstudie om handläggning av

stabil angina pectoris att det förekommer genusbias: kvinnor utreds i mindre utsträckning än män

med arbets-EKG och kranskärlsröntgen. De behandlas också mera sällan än män med blodfettssän-

kande och blodförtunnande medicin. Se Daly et al 2006.

151. Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Socialstyrelsen 2004 s 56 f.

152. Se Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Socialstyrelsen 2004 för vidare refe-

renser.

153. Schenck -Gustafsson 2004 s 191-192. Se även Forssén 2004.


155. Ibid. s 55.

156. Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Jämförelser mellan landsting

2006. Sveriges Kommuner och Landsting & Socialstyrelsen 2006 baserar sig här på registerdata från

2005. Se även Lundström et al ang registerdata över genomsnittsålder då män respektive kvinnor

opererades 2005.


2006 Sveriges Kommuner och Landsting & Socialstyrelsen 2006.

158. Ibid s 54.

159. Strokesjukvården i Sverige – kvalitetsjämförelser mellan olika sjukhus och landsting/regioner Socialsty-

relsen 2007 s 47 f.

160. Ibid.


2006 Sveriges Kommuner och Landsting & Socialstyrelsen 2006 s 54.

162. Socialstyrelsen redovisar i Strokesjukvården i Sverige – kvalitetsjämförelser mellan olika sjukhus och

landsting/regioner ytterligare könsskillnader då det gäller strokebehandling. Dessa kunde i en fördju-

pad studie också vara intressanta att analysera ur ett genusperspektiv.


164. Ibid s 57.

165. Ibid s 57.

166. Osika et al 2005.

167. Ibid.

168. Ibid.

169. Väntetider till allmänläkare. Åttonde nationella mätningen hösten 2005 Sveriges Kommuner och

Landsting 2005. Detta är den senaste mätningen som vid tidpunkten för denna översikts presslägg-

ning publicerar uppdelning på såväl kategorierna kön och ålder som kategorierna akut och ej akut.

Mätningar som gjorts senare än denna är inte publicerade med uppdelning i samtliga dessa katego-

rier. Även senare mätningar visar att kvinnor får vänta något längre än män på tider till allmänläkare.

170. Någon analys av könsskillnaderna återfi nns inte i rapporten, men Sveriges Kommuner och Lands-

ting avser att framgent genomföra analyser inriktade på bakomliggande orsaker till könsrelaterade

skillnader i vårdtillgång.

41716_Inlaga 11941716_Inlaga 119 07-08-21 12.23.0907-08-21 12.23.09

120

171. Se t ex Hammarström 2005, Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Socialstyrel-

sen 2004, Hovelius & Johansson 2004, Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effek-

tivitet. Jämförelser mellan landsting 2006 Sveriges Kommuner och Landsting & Socialstyrelsen 2006.

Samtliga dessa innehåller exempel och referenser till mätningar som visar att kvinnor väntar längre på

vård inom ett fl ertal olika områden.

172. Väntetider till allmänläkare. Åttonde nationella mätningen hösten 2005 Sveriges Kommuner och

Landsting 2005.


174. De sex läkemedelsgrupperna som ingår är: medel mot depression, medel mot magsår, medel

(statiner) mot höga blodfetter, perorala diabetesmedel, betareceptroblockerande medel samt medel

mot smärta och infl ammation, s.k. NSAID.


176. Ibid.

177. Ibid s 75.

178. Ibid s 8.

179. Hirdman 1988.

180. Ulveson 2004.

181. Se Wiberg 1990a, Wiberg 1990b.

182. Stahlman 1998 s 180 f. Se även Einarsson & Hultman 1988.

183. Se t ex Greer 2001, Chadwick 2002, Dahlerup 2005.

184. Jämställd socialtjänst? Könsperspektiv på socialtjänsten Socialstyrelsen 2004 s 78.

185. Ibid s 159 f.

186. Se t ex Bergman & Shoug 2002, Bäckström 1997.

187. På tal om kvinnor och män – Lathund om jämställdhet 2006 SCB 2006.

188. Wennerås & Vold 1997.

189. Wendt Höjer & Åse 1999, deBeauvoir 2002.

190. Demografi ska rapporter 2007:1 Livslängden i Sverige 2001–2005 Livslängdstabeller för riket och

länen. Statistiska centralbyrån (SCB) 2007 s 18.

191. Se t ex Edlund 2004. Där redovisas debatten angående titeln sjuksköterska. Den kvinnliga

ändelsen i sjuksköterska ansågs ådra sig ”löje” på ett sätt som skulle kunna hindra män söka sig till

yrket. Sjuksköterskeförbundet menade å andra sidan att eftersom manliga yrkesbeteckningar kan

betraktas som könsneutrala borde kvinnliga också kunna göra det.


193. Exempel på sådana studier återfi nns bland annat i Öppna jämförelser av hälso- och sjukvår-

dens kvalitet och effektivitet. Jämförelser mellan landsting 2006 Sveriges Kommuner och Landsting &

Socialstyrelsen 2006, Väntetider till allmänläkare. Åttonde nationella mätningen hösten 2005 Sveriges

Kommuner och Landsting 2005 samt Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården Social-

styrelsen 2004.

194. Hammarström 2004 s 15.

195. För en mer ingående beskrivning av de kulturella bilder av män och hälsa Stina Backman funnit,

se Backman 2005.

196. För fördjupning av hur patientrollen sammankopplas med kvinnlighet, se Johannisson 1994.

41716_Inlaga 12041716_Inlaga 120 07-08-21 12.23.0907-08-21 12.23.09

121

REFERENSLISTA

Backman Stina: Den sjuke mannen: populärkulturella gestaltningar av manlig ohälsa, Stockholm:

Carlsson, cop. 2005.

deBeauvoir Simone: Det andra könet, Stockholm: Norstedt 2002.

Bengs Carita, Hammarström Anne: ”Könskonstruktioner av sjuklighet : exemplet depression” i Kropp

och genus i medicinen, Birgitta Hovelius, Eva E Johansson (red.) Lund: Studentlitteratur, 2004 s 264-

274.

Bennet Louise: Erythema migrans in primary health care, Malmö : Department of Clinical Sciences,

Malmö, Lund University 2005.

Bergenheim Åsa & Eskilsson, Lena: Förnuft, fruktbarhet, förälskelse: idéer om kvinnor och kvinnors idéer,

Stockholm: Carlsson 1995.

Bergman Ann & Schough Katarina: Brytande handling : betraktelser av förändringens villkor vid en arbets-

förmedling, Karlstad : Institutionen för samhällsvetenskap, Geografi och turism, Karlstads universitet

2002.

Blennow Inger: ”Det osynliga könet inom psykiatrin” i Kropp och genus i medicinen, Birgitta Hovelius,

Eva E Johansson (red.) Lund: Studentlitteratur 2004 s 259-265.

BRIS-rapporten 2007: BRIS (Barnens Rätt i Samhället) www.bris.se

BRÅ (Brottsförebyggande rådet) statistik hämtad från www.bra.se

Bäckström Ingegärd: Att skilja agnarna från vetet : om arbetsrehabilitering av långvarigt sjukskrivna kvin-

nor och män, Umeå universitet, 1997.

Carlstedt Gunilla & Forssén Annika: Mellan ansvar och makt: en diskussion om arbete hälsa och ohälsa

utifrån tjugo kvinnors livsberättelser, Lulå; Luleå tekniska universitet. 1999.

Carlstedt Gunilla: Genus i projektansökningar inom medicin – en uppföljning av Vetenskapsrådets bered-

ning och utfall år 2004. Stockholm: Vetenskapsrådets rapportserie 1:2007.

Chadwick Whitney: Women, art, and society, London: Thames & Hudson 2002.

Chapman KR, Tashkin DP, Pye DJ.”Gender bias in the diagnosis of COPD,” Chest 2001;119:1691-

1695.

Council on Ethical and Judicial Affairs, AMA: Gender disparities in clinical decision making JAMA

1991;266(4):559-562.

Dahlerup Pil :” Omedvetna attityder hos en recensent” i Feministiska litteraturanalyser 1972-2002,

Lund: Studentlitteratur 2005.

41716_Inlaga 12141716_Inlaga 121 07-08-21 12.23.1007-08-21 12.23.10

122

Daly C, Clemens F, Lopes Sendon JL, Tavazzi L, Boersma E, Danchin N,Delahaye F, Gitt A, Julian D,

Mulcahy D, Ruzyllo W, Thygessen K, Verheugt F, Fox KM. “Gender differences in the management and

clinical outcome of stable angina”, Circulation 2006, 113:490-498.

Demografi ska rapporter 2007:1 Livslängden in Sverige 2001–2005 Livslängdstabeller för riket och

länen, Statistiska centralbyrån (SCB) 2007.

Dresser R: “Wanted: single, white male for medical research.” I The ethical dimension of the biological

sciences, R Bulger R (red.) Cambridge: Cambridge University Press 1993.

Drug safety: Most drugs withdrawn in recent years had greater health risks for women 2001. Washington,

DC: United States General Accounting Offi ce; 2001. GAO-01-286R.

Dödsorsaker 2004 Statistik Hälsa och Sjukdom 2007:1 Socialstyrelsen, Epidemiologiskt centrum

2007.

Edlund Ann-Catrine: ”Kan män vara sjuksköterskor ochkvinnor brandmän? Om sambandetmellan

yrkesbeteckningar och kön” i Den könsuppdelade arbetsmarknaden SOU 2004:43.

Einarsson Jan, Hultman G. Tor: Godmorgon Pojkar och fl ickor. Om språk och kön i skolan, Stockholm:

Liber 1988.

Eliasson Mona & Ellgrim Barbro: Mäns våld mot kvinnor i nära relationer: en kunskapsöversikt, Stock-

holm: Sveriges Kommuner och Landsting 2006.

Evelyn B, Toigo T, Banks D, et al: Womens’s participation in clinical trials and gender related labeling: a

review of new molecular entities approved 1995–1999. Washington, DC: U.S. Food and Drug Adminis-

tration, Offi ce of Special Health Issues, Offi ce of International and Constituent Relations, Offi ce of

the Commissioner 2001.

Folkhälsa. Lägesrapporter 2006, Socialstyrelsen 2007.

Forssén, Annika: ”Feminism och medicinsk vetenskap – en provokativ betraktelse” i Kropp och genus i

medicinen, Birgitta Hovelius, Eva E Johansson (red.) Lund: Studentlitteratur 2004a s 87-95.

Forssén Annika: ”Livslopp och barnafödande – viktiga aspekter i patient-läkarmötet” i Kropp och genus

i medicinen, Birgitta Hovelius, Eva E Johansson (red.) Lund: Studentlitteratur 2004b s 127-135.

Forssén Annika & Carlstedt Gunilla: ”Feministisk forskning tydliggör att all forskning är politisk”,

Läkartidningen nr 97 2000 s 5477-5481.

Frankenhaeuser, Marianne: Kvinnligt, manligt, stressigt, Stockholm: Brombergs 1997.

Garcia-Moreno et al (eds): WHO multi country study on women’s health and domestic violence, WHO

2005.

Greer Germaine: The obstacle race: the fortunes of women painters and their work, London: Tauris Parke

Paperbacks 2001.

Grinups Berit: Jämställdhet i det offentliga samtalet: en beskrivning av det offi ciella förhållningssättet till

41716_Inlaga 12241716_Inlaga 122 07-08-21 12.23.1007-08-21 12.23.10

123

jämställdhet, Karlstad: Högskolan i Karlstad 1992.

Gothlin Eva: Kön eller genus? Göteborg: Nationella sekretariatet för genusforskning 1999.

Hamberg Katarina: ”Genusperspektiv relevant för många av läkarutbildningens ämnen” i Läkartid-

ningen 2003;100(49) s 4078–4083.

Hamberg K, Risberg G, Johansson EE, Westman G. “Gender bias in physician management of neck

pain: A study of the answers to a Swedish national examination ” i J Women’s Health & GenderBased

Medicine 2002;11.

Hamberg K, Risberg G, Johansson EE. ”Male and female physicians show different patterns of gender

bias. A paper-case study of management of irritative bowel syndrome,” Accepted in Scan J Publ Health

July 2003.

Hammarström Anne: ”Medicinen har mycket att lära av genusvetenskapen” i Läkartidningen nr 11

2001.

Hammarström Anne: ”Genusvetenskapens inomvetenskapliga utveckling inom medicinen” i Kvinnove-

tenskaplig tidskrift nr 2-3 2002.

Hammarström, Anne: ”Vad skiljer genusforskning från forskning om könsskillnader?” i Kropp och genus

i medicinen, Birgitta Hovelius, Eva E Johansson (red.) Lund: Studentlitteratur 2004a s 79-86.

Hammarström, Anne: Genusperspektiv på medicinen : två decenniers utveckling av medvetenheten om kön

och genus inom medicinsk forskning och praktik, Stockholm: Högskoleverket i samarbete med Nationella

sekretariatet för genusforskning 2005.

Hammarström Anne: ”Svepande och substanslös kritik!” i genus –aktuellt magasin från Nationella sekre-

tariatet för genusforskning nr 3 2006.

Heimer Gun & Posse Barbro (red.): Våldsutsatta kvinnor – samhällets ansvar, Lund:Studentlitteratur 2003.

Heise: “Violence against women: a neglected public health issue in less developed countries.” Social

science & medicine 39, 1994 (1165-1179)

Hirdman Yvonne: ”Genussystemet: refl exioner kring kvinnors sociala underordning” i Kvinnovetenskap-

lig tidskrift 1988(9):3 s 49-63.

Holmberg Carin & Enander Viveka: Varför går hon? Om misshandlade kvinnors uppbrottsprocesser,

Ystad: Kabusa böcker 2004.

Holmberg Carin, Smirthwaite Goldina, Nilsson Agneta: Mäns våld mot missbrukande kvinnor – ett kvin-

nofridsbrott bland andra, Rapport nr 8, Mobilisering mot narkotika 2005.

Holmberg Carin, Stjernqvist Ulrica, Sörensen Eva: Våldsamt lika och olika: om våld i samkönade parrela-

tioner Stockholm: Stockholms universitet, Centrum för Genusstudier, 2005.

Hovelius Birgitta & Johansson Eva E (red.): Kropp och genus i medicinen, Lund: Studentlitteratur 2004.

41716_Inlaga 12341716_Inlaga 123 07-08-21 12.23.1007-08-21 12.23.10

124

Jarnling Pia, Om våldsutsatta, missbrukande kvinnors situation – Undersökning av erfarenheter och arbets-

sätt på kvinnojourer respektive behandlingshem för missbrukare, Stockholm: Rapport från Alla kvinnors

hus 2004.

Johannisson Karin: Den mörka kontinenten: kvinnan, medicinen och fi n-de-siècle, Stockholm: Norstedt

1994.

Johansson Eva E: “Genuspersepektiv i medicinen” i Läkartidningen nr 45 2000.

Johansson Eva E & Hamberg Katarina: ”Konsultationen ur ett genusperspektiv” i Kropp och genus i

medicinen, Birgitta Hovelius, Eva E Johansson (red.) Lund: Studentlitteratur 2004 s 117-126.

Johansson Eva E & Hovelius Birgitta: ”Begrepp och teorier” i Kropp och genus i medicinen, Birgitta

Hovelius, Eva E Johansson (red.) Lund: Studentlitteratur 2004 s 35-45.

Johansson E, Risberg G, Hamberg K, Westman G: “Gender bias in female physician assessments. –

Women considered better suited for qualitativeresearch.” Scand J Prim Health Care 2002;20:79–84.

Johansson EE, Risberg G, Hamberg K. “Is qualitative research scientifi c, or merely relevant? Research-

interested primary care and hospital physicians’” appraisal of abstracts. Scand J Prim Health Care

2003 Mar;21(1):10-4.

Jonsson Pia Maria & Sparring Vibeke: Könsuppdelad statistik och genusanalys. Genomgång av årsrap-

porter från nationella kvalitetsregister. Stockholm: Medical Management Centre, MMC och Karolinska

Institutet 2006.

Journath G, Petersson U, Theobald T, Hellénius M-L, Nilsson P M: Kvinnor med hypertoni är mer

välkontrollerade om de behandlas av kvinnlig läkare. Sektionen för allmänmedicin (abstrakt 7). Svenska

Läkaresällskapets Riksstämma, Göteborg 2006.

Jämställd socialtjänst? Könsperspektiv på socialtjänsten, Stockholm: Socialstyrelsen 2004.

Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården, Stockholm: Socialstyrelsen 2004.

Jämställd vård: Olika vård på lika villkor. Huvudbetänkande av Utredningen om bemötande av kvinnor och

män inom hälso- och sjukvården. Socialdepartementet: SOU 1996:133

Katz JN, Wright EA, Guadagnoli E, Liang MH, Karlson EW, Cleary PD. “Differences between men

and women undergoing major orthopedic surgery fordegenerative arthritis.”i Arthrits Rheum

1994;37(5):687-694.

Koch A, Edwards A, Haapaniemi S, Nordin P, and Kald A: “Prospective evaluation of 6895 groin

hernia repairs in women” i Brittish Journal of Surgery 2005, 92:1553-1558.

Kostnader för våld mot kvinnor. En samhällsekonomisk analys, Socialstyrelsen 2006.

Krug et al (eds): World report on violence and health, WHO 2002.

Kvinna slår kvinna. Man slår man. Homosexuell partnermisshandel, Stockholm: Näringsdepartementet,

Nationellt råd för kvinnofrid 2003.

41716_Inlaga 12441716_Inlaga 124 07-08-21 12.23.1007-08-21 12.23.10

125

Lindén Claudia & Milles Ulrika: Feministisk bruksanvisning: essäer, Stockholm: Norstedt 1995.

Lindgren Gerd: Klass, kön och kirurgi: relationer bland vårdpersonal i organisationsförändringarnas spår,

Malmö: Liber 1999.

Lindskog, Bengt I. Medicinsk terminologi Norstedts Ordbok, 2004

Lundgren Eva, Våldets normaliseringsprocess: Två parter – två strategier, Stockholm: Riksorganisationen

för kvinnojourer i Sverige (ROKS) 2004.

Lundström Mats, Stenevi Ulf, Thoburn William, Montan Per: Svensk Kataraktkirurgi Årsrapport baserad

på data från Nationella Kataraktregistret 2005 Karlskrona: Nationella Kataraktregistret, EyeNet Swe-

den, Blekingessjukhuset u å.

Malterud Kirsti: ”Feministisk teori kan utmana medicinsk kunskap” i Kvinnovetenskaplig tidskrift nr 2-3

2002.

MedWach FDA, februari 2003.

Nationalencyklopedin 2007.

Nyrén Ing-Britt: Normbrottet: det kvinnliga perspektivet i missbruksvården Hägersten, Socialförvaltning-

en, FoU-byrån 1995.

Ohlsson Lena & Grinups Berit (red): Jämställdhetskunskap, Karlstad: Högskolan i Karlstad 1994.

Osika Ingrid, Evengård Birgitta, Waernulf Lena, Nyberg Filippa: ”Tvättsäcksprojektet – genusskillnader

inpå bara skinnet. Olika behandling för män och kvinnor vid några vanliga hudsjukdomar” i Läkartid-

ningen Nr 40 2005.

Perers Elisabeth: Acute Coronary Syndromes Characteristics, management and prognosis in relation to

gender and type of syndrome, Göteborg: Cardiovascular Institute, Göteborg University 2006.

Philips S. “Evaluating women’s health and gender” http://www.med.monash.edu.au/mrh/gendermed/

resources/Canadian_curriculum.html

Pukk K, Lundberg J, Penaloza-Pesantes RV, Brommels M, Gaffney FA: “Do women simply complain

more? National patient injury claims data show gender and age differences.” Qual Manag Health

Care. Oct-Dec;12 2003 (4):225-31.

På tal om kvinnor och män – Lathund om jämställdhet 2006, Statistiska centralbyrån SCB 2006.

Raine R. “Does gender bias exist in the use of specialist care?” i J Health Serv Res Policy

2000;5(4):237-249.

Risberg G, Johansson EE, Westman G, Hamberg K: “Gender in medicine – an issue for women

only? A survey of physician teachers’ genderattitudes.” i Inter national Journal for Equity in Health

2003;2:10. http: //www.equityhealthj.com/content/2/1/10

Risberg G, Hamberg K, Johansson EE: “Gender awareness among physicians – The effect of specialty

41716_Inlaga 12541716_Inlaga 125 07-08-21 12.23.1107-08-21 12.23.11

126

and gender. A study of teachers at a Swedish medical school”. BMC Medical Education. 2003;3:8.

http:// www.biomedcentral.com/1472-6920/3/8

Risberg, Gunilla: ”Genusbias inom medicinen” i Medicinsk genusforskning : teori och begreppsutveckling,

Stockholm: Vetenskapsrådet 2004a.

Risberg, Gunilla: ”Genusbias inom medicinen” i Kropp och genus i medicinen, Birgitta Hovelius, Eva E

Johansson (red.) Lund: Studentlitteratur 2004 b s 97-104.

Risberg Gunilla: ”`Jag är bara tjänsteman - neutral och könlös´ : om motståndet mot genusperspektiv

och risken för genusbias i medicinen” i Läkartidningen; 2005(102):40 s 2852-2854.

Redovisning av uppdraget att genomföra en analys av folkhälsopolitikens bestämningsfaktorer ur ett jäm-

ställdhetsperspektiv 2005, Statens folkhälsoinstitut 2005.

RFV analyserar 2004:16 Orsaker till skillnader i kvinnors och mäns sjukskrivningsmönster – en kunskapsö-

versikt, Riksförsäkringsverket (RFV) 2004.

Ruiz MT, Verbrugge LM: ”A two way view of gender bias in medicine.” i J EpidemiolCommun Health

1997, 51:106–109.

Sandell Kerstin: ”Heteronormativitet i medicinsk kunskap och praktik” i Kropp och genus i medicinen,

Birgitta Hovelius, Eva E Johansson (red.) Lund: Studentlitteratur 2004 s 343-352.

Sandström Lotta & Johansson Eva E: ”Depression i läkemedelsannonser” i Kropp och genus i medicinen,

Birgitta Hovelius, Eva E Johansson (red.) Lund: Studentlitteratur 2004 s 305-314.

Schenck-Gustafsson Karin: ”Hjärt-kärlsjukdomar” i Kropp och genus i medicinen, Birgitta Hovelius, Eva E

Johansson (red.) Lund: Studentlitteratur 2004 s 187-197.

Schenck-Gustafsson Karin & Wiesenfeld-Hallin Zuzsanna: ”Desinformation om medicinsk Genus-

forskning!” i genus –aktuellt magasin från Nationella sekretariatet för genusforskning nr 3 2006.

Simoni-Wastila L: “Gender and psychotropic drug use.” i Medical Care 1998;36 (1):88-94

Smirthwaite Goldina: Genusperspektiv på Lex Maria, Stockholm: Socialstyrelsens regionala tillsynsen-

het 2005.

Stahlman Bengt: Könsrollernas maskerad, Lund: Studentlitteratur 1998.

Stenson Kristina, Claesson Ingrid, Heimer Gun: Våldsutsatta kvinnors hälsa och livssituation– en longitu-

dinell deskriptiv studie, Uppsala: Rikskvinnocentrum (RKC)2006.

Strokesjukvården i Sverige – kvalitetsjämförelser mellan olika sjukhus och landsting/regioner, Stockholm:


Swahnberg Katarina: Prevalence of gender violence: studies of four kinds of abuse in fi ve Nordic countries,

Linköping: Linköpings universitet 2003.

Swahnberg Katarina & Wijma Barbro: Introduktion till genusforskning, Linköping: Avdelningen för genus

och medicin, Hälsouniversitetet, Linköpings universitet 2004.

Särbehandlad och kränkt – en rapport om sambanden mellan diskriminering och hälsa, Statens folkhälso-

institut 2006.

41716_Inlaga 12641716_Inlaga 126 07-08-21 12.23.1107-08-21 12.23.11

127

Söderström Margareta: ”Därför uteslöt forskarna kvinnor ur sina studiepopulationer” i Läkartidningen

nr 13 2001.

Thurén Britt-Marie: Genusforskning : frågor, villkor och utmaningar, Stockholm: Vetenskapsrådet 2003.

Ulveson Anna: Hälsa, arbete och kön, Sveriges Kommuner och Landsting 2004 www.skl.se

Upmark M, Borg K, Alexanderson K. “Gender differences in experiencing negative encounters with

healthcare: A study of long-term sickness absentees.” Accepterad för publicering 2007: Scandinavian

Journal of Public Health.

Vaccarino V: “Long- term outcome of myocardial infarction in women: a population perspective” i Am

J Epidemiol 2000; 152 (10) 965-73.

Wells C, Feinstein A. “Detection bias in the diagnostic pursuit of lung cancer” i Am J Epidemiol

1988;128:1016-1026.

Wendt Höjer, Maria, & Åse, Cecilia: Politikens paradoxer : en introduktion till feministisk politisk teori,

Lund: Academia adacta 1999.

Wendt Höjer, Maria: Rädslans politik : våld och sexualitet i den svenska demokratin, Malmö: Liber

ekonomi 2002.

Wennerås Christine & Vold Agnes: ”Nepotism and sexism i peerreview”, I Nature, 387, May 1997, pp

341-343.

Westerståhl Anna: ”Den omedvetna skribenten eller ´Varför är lesbiska kvinnor så manhaftiga?´” i

Kropp och genus i medicinen, Birgitta Hovelius, Eva E Johansson (red.) Lund: Studentlitteratur 2004a s

353-360.

Westerståhl Anna: ”Sexualitet, begär och normativitet” i Medicinsk genusforskning : teori och begrepps-

utveckling, Stockholm: Vetenskapsrådet 2004b s 76-84.

Wiberg Britt, The fi rst post partum hour : a descriptive study of the activities of the newborn, the mother,

the father, and their interaction, Umeå 1990a.

Wiberg Britt: The fi rst hour of life : description of the early reciprocal interaction : mother-infant behaviour

and development of their mutual relationship, Umeå : Univ., 1990b.

Wijma Barbro & Siwe Karin: ”Empowerment i gynstolen : teori, empiri och möjligheter” i Kvinnoveten-

skaplig tidskrift nr 2/3 2002 s 61-73.

Wikander Ulla & Manns Ulla (red) Det evigt kvinnliga : en historia om förändring. Lund: Studentlitteratur

2001.

Väntetider till allmänläkare. Åttonde nationella mätningen hösten 2005, Sveriges Kommuner och Lands-

ting 2005.

Årsberättelse för år 2005, Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) 2006.

Öhman Ann: ”Genus i vårdens organisationer” i Kropp och genus i medicinen, Birgitta Hovelius, Eva E

Johansson (red.) Lund: Studentlitteratur 2004 s 137–145.

Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Jämförelser mellan landsting 2006,

Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting & Socialstyrelsen 2006.

41716_Inlaga 12741716_Inlaga 127 07-08-21 12.23.1107-08-21 12.23.11

Documents

(O)jämställdhet i hälsa och vård - jamda.ub.gu.sejamda.ub.gu.se/bitstream/1/357/1/genusmed.pdf · Några sjukdomar där könen skiljer sig åt 27 Mäns våld mot kvinnor 28