OKSIGENOTERAPIJA

Dr. M. Lojpurspec. anesteziolog

KBC Split

Definicija i uloga oksigenoterapije

� Liječenje kisikom (O2-terapija) podrazumijeva primjenu kisika u koncentraciji većoj od koncentracije u zraku (21%)

� Primjenjuje se prvenstveno za sprječavanje tkivne � Primjenjuje se prvenstveno za sprječavanje tkivne hipoksije, tj. za one situacije u kojima je opskrba tkiva kisikom nedostatna za pokriće metaboličkih potreba

� Razlozi tkivne hipoksije mogu biti :� Hipoksemije izazvane alveolarnom hipoventilacijom i

problemima izmjene plinova na respiracijskoj membrani, i/ili� Problemi transporta kisika

Patofiziološki mehanizmi tkivne hipoksije

� Hipoksemija� Nizak FiO2 u udahnutom zraku (visoka nadmorska visina) � Alveolarna hipoventilacija (sleep apnoea, predoziranje opijatima) � Ventilacijsko-perfuzijski poremećaji (Bronhalna astma,

atelektaze, pneumonije) � Desno-lijevi shunt (srčane mane, lobarna pneumonija)

� Problemi transporta kisika� Slaba tkivna perfuzija (šok)� Niska koncentracija Hgb (teške anemije) � Abnormalna krivulja disocijacije ¸oksihemoglobina

(hemoglobinopatije – npr. pri bolesti srpastih stanica, visoka razina karboksihemoglobina pri trovanju sa CO)

� Trovanje histotoksičnim otrovima koji pogađaju unutarstanične enzime (trovanje cijanidima, septikemija)

Indikacije za oksigenoterapiju

� Dokazana hipoksemija�U odraslih, djece i novorođenčadi starije od 28 dana –

PaO2<60 mm Hg ili SaO2<90% na običnom zraku�U novorođenčadi mlađe od 28 dana – PaO2< 50 mm Hg ili

SaO2< 88% ili kapilarni parcijalni tlak O2< 40 mm Hg

� Akutna stanja u kojima se hipoksemija očekuje:� Akutna stanja u kojima se hipoksemija očekuje:�Neposredno nakon opće anestezije (⇓ podražaj za disanje)�U akutnom koronarnom sindromu ( ⇓ CO)�Nakon ozbiljnije ozljede ili opekline (hipermetabolizam)

� Druge indikacije :�Trovanje sa CO�Kriza tijekom talasemije (bolest srpastih E),…

Napomena :

� Arterijska hipoksemija nije siguran pokazatelj tkivne hipoksije ( barem onda kada se tkivna hipoksija ocjenjuje na posredan način – razinom laktata u

Bolesnik PaO2 (mm Hg)

Laktati u krvi

(mmol/L)

1 22 0,90

2 30 0,25

3 32 0,86način – razinom laktata u krvi)

� U bolesnika koji miruje, čak i ozbiljna klinički izražena hipoksemija ne mora korelirati sa tkivnom hipoksijom !

3 32 0,86

4 33 1,57

5 34 2,03

6 37 2,08

7 39 1,12

* Hiperlaktatemija (laktati >4 mmol/L) je posredan pokazatelj za tkivnu hipoksiju !

Problem oksigenoterapije

�U našim bolnicama preko 50% bolesnika koji primaju oksigenoterapiju, primaju je bez indikacije

�S druge strane, i kad je primjena kisika opravdana, vlada vrlo izraženo neznanje glede usklađivanja načina primjene kisika sa ciljevima koje želimo postići

Načini primjene kisika

� Nazalna kanila�Mekana plastična ili silikonska cijev sa dva nosna pipka

dužine cca 1,5 cm�Kisik se dostavlja preko protokomjera za kisik i to :

� Bez ovlaživanja ako je protok do 4 L/min� Bez ovlaživanja ako je protok do 4 L/min� Za protoke od 4-6 l/min potrebno je koristiti protokomjer kisika

sa ovlaživačem kako bi se spriječilo sušenje nosne sluznice

� Prednosti :�Ugodno za bolesnika i

jeftino sredstvo za isporuku O2

�Bolesnik može jesti i govoriti

Protok kisika

FiO2

1 24%

2 28%govoriti

� Mane :�Manje učinkovito sredstvo

za isporuku O2

�Pri većim protocima kisika neugodno za bolesnika (sušenje sluznice, krvarenje iz nosnice)

2 28%

3 32%

4 36%

5 40%

6 44%

� Obična maska�Maska od prozirne plastike �Prednosti su joj jeftinoća i jednostavnost uporabe�Mane :

�Bolesnici je teže podnose�Ne mogu se hraniti peroralno �U slučaju povraćanja aspiracija u dišne putove je �U slučaju povraćanja aspiracija u dišne putove je

izglednija

� Koriste se protoci kisika od 2-8 L/min� Obično je potrebno koristiti protok > od 5 L/min kako bi se

izbjegao rebreating (tj. kako bi PaCO2 ostao konstantan)� Postignut FiO2 ne ovisi samo o protoku već i o MV disanja

i prijanjanju maske

Protok

kisika

(L/min)

MV ( L/min )

Dobro prianjanje maske Loše prianjanje

maske

5 12 20 5

2 47% 31% 27% 36%

4 60% 41% 33% 46%

6 72% 50% 40% 47%

8 77% 59% 46% 46%

� Maska sa rezervoarom i djelomičnim rebreatingom�Maska sa rezervoarom ispod mjesta utoka O2�Protok O2 od 8-15 L/min drže rezervoar barem na pola pun�Pri disanju se rezervoar djelomično puni izdahnutim zrakom i to

je razlog djelomičnom rebreatingu� Ipak, uz protok O2 od 6-10 L/min postiže se FiO2 od 0,4-0,7

� Nonrebreating maska sa rezervoarom� Slična prethodnoj ali :

� Ima nepovratni ventil između maske i rezervoara koji onemogućava punjenje rezervoara izdahnutim zrakom

� Ima ventilne mehanizme na maski koje onemogućavaju ulazak zraka iz okoline u masku

� Zbog ovih osobina, ova maska omogućava isporuku 100% kisika bolesniku pri većim protocima (svako povećanje protoka za 1 L povećava FiO2 za 8-8,5%)povećava FiO2 za 8-8,5%)� tj. protok od 15 L/min = 100% O2

�Sve maske sa rezervoarom imaju jednu manu – dotok kisika se mora stalno prilagođavati MV disanja bolesnika� tj. rezervoar se ne smije u potpunosti prazniti pri disanju

bolesnika !

�Kod nonrebreating maske sa rezervoarom dodatni problem može biti blokada valvula sekretom ili vlagom

� Maske visokog protoka (venturijeve maske)� Ove maske imaju rezervoar za disanje u obliku rebraste cijevi i

jet- mlaznicu� Pri davanju kisika, venturijevim se principom u mlaznicu

“usisava” velika količina okolnog zraka – na taj je način rebreating onemogućen budući da protok daleko premašuje MV disanja bolesnika

� Isti učinak osigurava konstantnost FiO2, jer ogroman protok kompenzira bilo kakve promjene bolesnikovog spontanog kompenzira bilo kakve promjene bolesnikovog spontanog disanja

2 l/min mlaza O

30 l/min

Venturijev (Bernoulli-ev) učinak

14 l/min usisanog zraka14 l/min usisanog zraka

2 l/min mlaza O2

2 l/min mlaza O2

� Ovlaživanje udahnute smjese plinova je u ovom slučaju slabog učinka, budući da je ovlaženi kisik tek mali dio ukupnog protoka

� Dodatkom vanjske “ogrlice” mlaznice postotak vlage u udahnutom zraku se povećava zahvaljujući smanjenju količine usisanog okolnog zraka

Ogrlica mlaznice

Indikacije za uporabu pojedinih sredstava za isporuku kisika

Sredstvo za primjenu O2

Indikacije

NAZALNA KANILA

�Za bolesnike sa minimalnim potrebama za O2 (npr. bolesnici sa zdravim respiracijskim sustavom poslije operacije)�Za one koji ne podnose masku

OBIČNA MASKA�Kao kod nazalne kanile, kada je potrebno postići veći FiO2

MASKA SA DJELOMIČNIM REBREATINGOM ILI BEZ REBREATINGA

�Bolesnici sa dostatnim spontanim disanjem koji inicijalno trebaju veći FiO2 (ozljede glave, otrovani sa CO, nakon CPR, utopljenici, AIM)�Bolesnici u ak. respiracijskom zatajenju (ARDS, edem pluća, masivna pneumonija,..)

VENTURI MASKA�Bolesnici kod kojih je potrebno titrirati FiO2 prema željenom PaO2 (bolesnici sa KOPB)�Bolesnici sa promjenjivim ventilacijskom potrebama

Indikacije za uporabu određenih vrijednosti FiO2

Vrijednost FiO2 Indikacije

100% �Srčani zastoj�Zastoj disanja�Zastoj disanja

40 – 60% �Hipoksemija sa PaCO2 < 5.3

početno 24 % �Hipoksemija sa PaCO2 > 5.3 kPa

MOGUĆE KOMPLIKACIJE� Dugotrajnija uporaba FiO2 ≥ 0,5 može dovesti do

nastanka tzv. apsorpcijskih atelektaza, depresije cilijarnog aparata dišnih putova i razvoja toksičnosti.

� Toksičnost kisika se ogleda kroz sustavne i plućne neželjene učinke koji su posljedica stvaranja kisikovih slobodnih radikala, superoksidnog aniona (O. -) i slobodnih radikala, superoksidnog aniona (O.

2-) i vodikova peroksida (OH)� žive stanice i tkiva, a osobito pluća zaštićeni su od mogućeg

oštećenja fiziološkim količinama radikala. Međutim, ako je proizvodnja radikala prevelika ili su oslabljeni zaštitni mehanizmi može doći do ozbiljnih oštećenja tkiva

� Na razini pluća dugotrajnija primjena većih koncentracija O2 može dovesti do oštećenja pluća nalik ARDS-u

Danas smatramo da je toksično svako izlaganje većoj koncentraciji O2 od 60% dulje od 48 sati !

� U bolesnika naviklih na hiperkarbiju (COPD) davanje većih koncentracija kisika može deprimirati centar za disanje

� U prematurne novorođenčadi izbjeći PaO2 >od 80 mm Hg zbog moguće retinopatije (s druge strane povišena vrijednost može doprinijeti zatvaranju ductus Hg zbog moguće retinopatije (s druge strane povišena vrijednost može doprinijeti zatvaranju ductus arteriosusa)

� Štetna djelovanja naprava za primjenu kisika� Iritacija nazalne sluznice i kože oko nosa zbog primjene nazalne

kanile� Sušenje dišnih putova i smanjenje ekspektoracije pri uporabi

venturijevih maski, i sl

� Opasnost od eksplozije

Zbog svega rečenog se inzistira na 3 cilja sigurne

primjene kisika :

Ciljevi Postupci

Ograničiti primjenu kisika

Dodavati kisik jedino:

�U opasnoj hipoksemiji�PaO2<55 mmHg (može izazvati plućnu hipertenziju)

�Kad postoje indirektni dokazi tkivne hipoksije�VO2< 100 ml/min/m2 (normalno 110 – 160 )�Laktati u krvi > 4 mmol/L (normalno < 2 mmol/L)�Gastrični pH < 7,32 (normalno 7,35 – 7,41)�Gastrični pH < 7,32 (normalno 7,35 – 7,41)

�Kad postoji velik rizik nastanka kivne hipoksije�CI < 2 l/min/m2�EO2 > 50% (normalno 22-33%)�SvO2 < 50% (normalno 68-77%)

Ograničiti FiO2 � ako se primjenjuje FiO2>0,6 dulje od 48 sati ⇒ primjeni strojnu ventilaciju ili PEEP�Ako se primjenjuje FIO2<0,6 a za to nema indikacije, smanji FiO2 na najmanju moguću vrijednost

Pomoći antioksidantnim

zaštitnim mehanizmina

�Daj selenijum (m=70µg/dn , ž=55 µg/dn ) i vit E�U slučaju velike opasnosti od toksičnosti kontroliraj razine antioksidanata u krvi !

mihajlo. lojpur@st.t-com.hr