Oksijen tedavisinin sınırlılıkları

Oksijen tedavisinin sınırlılıkları

Dr. Ahmet U. Demir

Hacettepe Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Bölümü

Akla gelen sorular Tedavi etmek için mi veriyorsunuz? Bağımlılık yapar mı? Zararı var mı? Bu kadar yararlı ise neden daha erken

dönemde önerilmiyor? Evde uzun süreli oksijen tedavisi önerirken

kan gazı almak şart mı? Uygulamada sorun yaşanıyor mu?

Tedavi…

KOAH Mortalite Kronik obstüktif

akciğer hastalığı son ~30 yılda mortalitesi artan önemli tek hastalık

Mannino DM, Kiriz VA. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2006;1(3):219-33. Review.

Yararlar O2: KOAH’da pulmoner hipertansiyonu

düzeltiyor, eritrosit kitlesini azaltıyor, egzerszi kapasitesini arttırıyor

1980’ler: NOTT (gece oksijen tedavi çalışması) ve MRC (tıbbi araştırma konseyi) klinik çalışmaları uzun süreli oksijen tedavisinin KOAH’da ve solunum yetmezliğinde sağkalımı arttıran tek tedavi olduğunu gösterdi.

Hastalar günde en az 18 saat oksijen kullanıyordu

MRC: Hipoksemik KOAH’lılarda 1980, en büyük yarar günde 19 saatten uzun O2 kullananlarda

Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group

Ann Inter Med 1981, 93:391–8; 1981.

Lancet, 1980:681–5. Abbreviations: MRC,

Medical Research Council; NIH, National Institutes of Health;

NOTT, Nocturnal Oxygen Therapy Trial.

Diğer Tedaviler

Mortalite üzerine gösterilmiş yarar yok! Chest. 2008;133(6):1451-62

Sonradan bu diğer çalışmalarla da desteklendi Sağkalım dışında yararlar: o Pulmoner hipertansiyonun ilerlemesinin durmasıo Aritmide ve myokard iskemisinde azalmao Egzersiz kapasitesinde artmao Nöropsikiyatrik işlevlerde düzelmeo Yaşam kalitesinde düzelmeo Alevlenme ve hastane yatışında azalma o Hipoksemide düzelme Bu yararlar: tedavi uyuncu ve süresine bağlı

Çalışmalardaki hastaların çoğu KOAH, ancak diğer kronik solunum hastalıkları da vardı

Eur Respir J. 2007 Nov;30(5):993-1013

Kaynaklar 169 Miyamoto K, Aida A, Nishimura M, et al. Gender effect on prognosis of patients receiving long-term home oxygen therapy. Am J Respir Crit Care Med 1996; 152: 972–976. 170 Waterhouse JC, Nichol J, Howard P. Survey on domiciliary oxygen by concentrator in England and Wales. Eur Respir J 1994; 7: 2021–2025. 171 Chailleux E, Fauroux B, Binet F, Dautzenberg B, Polu JM. Predictors of survival in patients receiving domiciliary oxygen therapy or mechanical ventilation. A 10-year analysis of ANTADIR Observatory. Chest 1996; 109: 741–749. 172 Neri M, Melani AS, Miorelli AM, et al. Long-term oxygen therapy in chronic respiratory failure: a Multicenter Italian Study on Oxygen Therapy Adherence (MISOTA). Respir Med 2006; 100: 795–806.

Egzersiz kapasitesi Ambulatuar O2 uygulaması ile oda havası

solunmasını karşılaştıran randomize kontollü çalışmaların (X) meta analizi ile egzersiz kapasitesine etki araştırılmış

O2: 3-7 L/dk, %30-%75 Dispnede iyileşme gösterilmiş

Kısa süreli uygulama egzersiz kapasitesi

O2 grubunda: Mesafede ~25 metre artış

O2 grubunda: sürede ~2.5 dk artış

O2 grubunda: maksimal egzersiz süresinde ~1 dk artış

O2 grubunda: maksimal egzersiz mesafesinde ~32 metre artış

Egzersiz Ciddi egzersiz hipoksemisi olmayan KOAH

hastalarında O2 tedavisi egzersiz programına (7 hafta süresince, 21 kez) eklendiğinde O2 alanlar daha ağır eğzersiz yapabilmiş, program sonunda eğzersiz perfomansında artış izlenmiş

Bu akut etkinin uzun süreli olup olmadığı sınanmamış.

Proc Am Thorac Soc 2007 Oct 1;4(7):549-53.

Maliyet Etkinlik Maliyet etkinlik ölçütü: ICER ICER: bir tedavi ile diğer stratejiyi karşılaştırırken

(tedavisiz durum) maliyet artışı/yaşam kalitesi ile düzeltilmiş yıl (QALY)

ICER <50, 000 dolar >>> maliyet etkin O2 klinik çalışmalarındaki sağkalım bilgileri

kullanılmış Solunum fonksiyon testine göre QALY (yaşam

kalitesine göre uygunlaştırılmış yıl) hesaplanmış Alevlenmelerle ilgili düzeltme yapılmamış O2 aleti: 198$/ay, konsantratör (sürekli): 30$/ay, gece: 11 $/ay

Sürekli O2 tedavisi (16 sa/gün)

Sürekli O2 tedavisi oldukça maliyet etkin

Gece O2 tedavisi (9sa/gün)

Gece O2 tedavisi maliyet etkin değil (PaO2: 56-65 mmHg, Sao2<% 90 toplam uykunun >% 30

veya %90 + minimum %85, )

Am J Manag Care. 2009 Feb;15(2):97-104. Gece O2 tedavisi alfa antitripsin dışındaki tedavilerden daha pahallı




Bağımlılık Literatürde böyle bir çalışma sonucu yok!




O2 Zarar… Retinal kan akımı: O2 basıncı ve kan basıncından

etkilenir Hiperoksi >>> retinal damarlarda büzülme (hem

erişkin hem yenidoğanda) Ancak yenidoğanda koroid damarlarda erişkindeki

kadar büzülme olmaz >>> retinada toksik oksijen seviyesi

Hiperoksijenizasyon >>> peroksidasyon >>> mikrovasküler hasar >>> iskemi >>> vasoproliferatif retinopati

VEGF-A önemli rol oynar Pharmacol Rep. 2005;57 Suppl:169-90.

O2 Zarar… %100 O2 solunması >>> koroner kan akımında

%20-30 azalma, damar direncinde %23-40 artış Bu değişiklikler büyük kapasitans damarların

çapını değiştirmeden gerçekleşmiş Koroner endotel fonksiyonu üzerine etki: reaktif

O2 türlerinin NO’yu hızla yıkıma uğratması Serbest O2 radikallerinin üretimi >>> kalpte

reperfüzyon hasarı Reperfüzyonun trombolitik tedavi veya perkütan

koroner işlemle sağlanması bunu kolaylaştırıyor Wijesinghe M, Perrin K, Ranchord A, Simmonds M,

Weatherall M, Beasley R. Heart. 2009 Mar;95(3):198-202

O2 Zarar… O2 tedavisinin koroner arter üzerindeki etkisini

araştıran 6 yayın (6 sağlıklı, 61 kalp hastası) incelendiğinde: yüksek O2 konsantrasyonu ile tedavi sonucu PaO2 273-425 mmHg, istatistiksel olarak anlamlı şekilde koroner dammar direnci %21.5-40.9 artmış, koroner kan akımı %7.9-28.9 azalmış, myokard O2 tüketimi %15.3-%26.9 azalmış.

Farquhar H, Weatherall M, Wijesinghe M, Perrin K, Ranchord A, Simmonds M, Beasley R. Am Heart J. 2009;158(3):371-7.

O2 Zarar… O2 >>> hiperkapni Hipoventilasyon (periferik

kemoreseptörlerde solunum uyarısının ortadan kalkması)

Ventilasyon perfüzyon değişiklikleri (hipoksik pulmoner vazokonstirksiyonun ortadan kalkmasıı, hipoventile akciğer alanlarının perfüze olması)

Haldane etkisi (Hb’e bağlanan O2’in CO2’i serbestleştirmesi)

Uyku ve Solunum Alveoler ventilasyondaki

azalma sonucu PaCO2’de 3-7 mmHg

yükselme, PaO2’de 3.5-9.4 mmHg

azalma, Oksijen saturasyonunda

yaklaşık %2’lik azalma olur

Bu değişikliklerin normalde klinik bir önemi yoktur.

Ancak gün içinde oksijen saturasyonu sınırda olan hastalar için (kronik obstrüktif akciğer hastalığı vb) uyku (özellikle REM dönemi) solunum açısından zorlu bir dönemdir.

Uyku ve Solunum Tidal volümde azalma, ventilasyon

perfüzyon dağılımında yatmaya bağlı değişim, mukosilier klerenste azalma >>> hipoventilasyonu belirginleştirir

Uyku ve Solunum Uyku hipoventilasyonu KOAH hastalarında

%43-59 oranında izlenmiş Büyük oranda O2 tedavisine bağlı olduğu

öne sürülmüş Tárrega J, Güell R, Antón A, et al. Respir

Care 2002., 47:882–6. O´Donoghue F, Catcheside P, Ellis E, et al..

Eur Respir J 2003;21:977–84.

Uyku ve Solunum Gece O2’in 1-2 L arttırılması: uyku

hipoventilasyonu %23.7’den %34.2’e yükselmiş

Samolski D, Tárrega J, Antón A, Mayos M, Martí S, Farrero E, Güell R. Respirology. 2010 Feb;15(2):283-8

Uyku ve Solunum Uyku sırasında hipoventilasyon, hiperkapni

riski için: sabah kan gazı ile ölçüm sorun varsa uyku apne sendromu yönünden

araştırılması uyku apne sendromu yoksa Venturi maskesi

veya non-invazif mekanik ventilasyon önerilmesi

Pulmon Dis. 2008;3(2):231-7.




Erken Tedavi Hipoksemisi olmayan 27 hasta ikişer haftalık 3 dönemde

plasebo ve 1-2 L/dk O2 tedavisine randomize edilmiş Hastalar: KOAH tanılı, günlük işlerinde kısıtlanmaya yol

açan dispne yakınması, 6 dakikalık yürüyüş testinde, 2 dakika boyunca %88 veya daha düşük O2 saturasyonu

O2 tedavisiyle: Yaşam kalitesinde artış izlenmemiş 5 dakika yürüyüş testinde anlamlı artış: 427/412 adım 2 kişi yanıt kriterlerini sağlamış (O2 döneminde plaseboya

göre kronik solunum soru formunda iyileşme) Nonoyama ML, Brooks D, Guyatt GH, Goldstein RS. Am J

Respir Crit Care Med 2007; 176: 343–349

Kronik solunumsal soru formunda dispne, yorgunluk, duygusal durum, kendine yetme ile ilgili skorlarda anlamlı artış yok




Tedavi önerirken… Bazı ülkeler O2

saturasyonuna göre (kan gazı almadan) O2 verebiliyor

Birçok Avrupa ülkesi sırtüstü konumda test ediyor

Saturasyon %90-92 arasında değişiyor

Uykuda saturasyon ölçümü veya kan gazı bazı ülkelerde kabul ediliyor

Standardizasyon eksik




Tedaviye uyum Kullanma (adherence): %45-70* Konsantratörler: etkinliği konusunda

şüpheler** Kullanım oranı sanılandan daha düşük

olabilir** Periyodik vizitler, kontroller, kullanımı

arttırabilir** *: Chron Respir Dis. 2006;3(4):217-22. **: Respir Care. 2000 Feb;45(2):223-8

Tedaviye Uyum ve Sorunlar İlk çalışmalar taşınabilir sistemler henüz

yaygınlaşmamışken yapıldı KOAH hastaları: yemek yeme dahil hafif

eforla bile nefes darlığı yaşayabilir 24 saatlik kullanım konusunda bilgi eksik

International Journal of COPD 2008:3(2) 231–237

Tedaviye Uyum ve Sorunlar O2 tedavisi ile ilgili niteliksel çalışmaların metasentezinde

öne çıkan 4 tema: O2’le yaşam koşullarına ayak uydurma, sınırlı bir dünyada yaşama, kişinin yaşamını okijenle yönlendirmesi, buna bağlanma

2 sonuç: O2 tedavisi önerilen hastalar bir taraftan bunu rasyonalize etmeye çalışırken diğer taraftan yaşamlarını kısıtladığını düşünüyor

Sonuçta hasta oksijene bağımlı hale geliyor Önemli fiziksel, psikolojik ve duygusal sorunlarla yüzyüze

geliyor Bunların üzerinde yeterince durulmuyor Ancak tedaviye uyumunu etkiliyor J Adv Nurs 2009 Mar;65(3):634-41

Gece O2’i arttırmak O2 gece arttırmayan KOAH’lı ardışık 38

hastanın (yaş: 73.5 (8.04), FEV1: 0.77 (0.35) l) izleminde sadece 6’sında (%16) nocturnal desaturasyon izlendi. Yaşam kalitesi ve uyku kalitesi açısından gruplar arasında fark bulunmadı. Gündüz O2 saturasyonu 2 grupta farklı bulunmadı (oda havasında %88 ve %90).

Thorax 2006;61(9):779-82.

Sonuç Aşağıdaki konuların araştırmalarla ortaya

konması gereklidir: o O2 tedavisine uyumo Egzersiz kapasitesini arttırma amacıyla O2

kullanımıo Uyku sırasında O2 kullanımıo O2 tedavisinin uzun süreli sonuçları

Documents

Oksijen tedavisinin sınırlılıkları