Komorbidetelerin Komorbidetelerin tedavisinin KOAH tedavisinin KOAH üzerine etkileriüzerine etkileri

Esen KIYAN

İstanbul Universitesi, İstanbul Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları AD

KOAH’da komorbiditelerin KOAH’da komorbiditelerin tedavisinin önemitedavisinin önemi

KOAH şiddeti Alevlenmeler Hastane yatışı Hastane mortalitesi Yaşam kalitesi

Sağlık harcamaları

Foster TS, COPD 2006Barnes PJ, Celli BR, Eur

Respir J 2009 Pei-Jung L, Respir Med

2009

Morbidite

Mortalite

2962 hastanede yatan ve ayakta KOAH olgusu (71y); FEV1 %49.3+14.8

%51’inde en az bir komorbidite (%61 MS, %24 kalp hastalığı)

PR sonrası egzersiz toleransında ve yaşam kalitesinde düzelme komorbiditeler nedeniyle azalabilir

Crisafulli E et al. Efficacy of standart rehabilitation in COPD Crisafulli E et al. Efficacy of standart rehabilitation in COPD outpatients with co-morbidities, Eur Respir J 2010outpatients with co-morbidities, Eur Respir J 2010

360 KOAH ve %62’sinde komorbidite (HT 35%, DM 12%, KAH 11%, dislipidemi 13%)

Fonksiyonel kayıp ve osteoporoz PR’yi olumsuz etkiliyor

(Holguin F, Comorbidity and mortality in COPD-related hospitalizations in the US, 1979 to 2001. Chest 2005)

İki kronik veya bir ağır hastalığı olan KOAH olgularında mortalite en az 2 kat daha fazla (OR52.2; 95% CI 1.26–3.84)

Almagro P et al. Mortality after hospitalization Almagro P et al. Mortality after hospitalization for COPD. Chest 2002for COPD. Chest 2002

Charlson Indeks skoru hastane mortalitesi ile korele (indeks skoru≥5 ise, mortalite en az 5 kat fazla

Patil SP, In-hospital mortality following acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary

disease. Arch Intern Med 2003

KOAH ve komorbiditelerKOAH ve komorbiditeler

KVH (MI, HT, kalp yetmezliği, KAH)Uyku apneAnksiyete-DepresyonOsteoporozDiyabetPulmoner hipertansiyon GER İskelet kas disfonksiyonu

Mancini GBJ et al. Reduction of Morbidity and Mortality by Statins, ACE Inhibitors, and Angiotensin Receptor Blockers in Patients With COPD, J Am Coll Cardiol 2006

• Kanada veritabanı, retrospektif analiz: statinlerin ACE inh. veya ARB ile kombinasyonu hastane yatışını ve total mortaliteyi azaltıyor (hem yüksek hem de düşük KV risk kohortu)

• Kombinasyon ile yüksek KV risk kohortunda MI azalıyor• ICS kullananlarda da benzer etkiler

Soyseth V et al. Statin use is associated with reduced mortality in COPD (Eur Respir J 2007)

Retrospektif kohort (854 KOAH, takip 1.9yıl)

KAOH alevlenmeleri sonrasında sürvide artış (IKH’dan bağımsız)

ICS surviye ek katkı sağlıyor ICS grubunda mortalite, statin grubunda, statin+ICS grubunda:

0.75 (95% CI 0.58–0.98), 0.69 (95% CI 0.36–1.3), ve 0.39 (95% CI 0.22–0.67), sırasıyla

HR (95% CI) P value

Statinlerle riski azaltma

Statin grubunda FEV1 düşüşünde azalma

Statin grubunda KOAH’la ilişkili hastane yatışında % 37 azalma

Keddissi JI, The use of statins and lung Keddissi JI, The use of statins and lung function in current and former smokers. Chest function in current and former smokers. Chest

20072007

Khurana V et al. Statins reduce the risk of lung cancer Khurana V et al. Statins reduce the risk of lung cancer in humans: a large case-control study of US veterans. in humans: a large case-control study of US veterans.

Chest 2007Chest 2007

• 483,733 hasta, 163,662’si (33.8%) statin kullanıyor ve 7,280’i (1.5%) AC ca tanısı alıyor

• Statin > 6 ay…..akciğer CA riskinde azalma (%55)

StatinlerStatinler

Gözlemsel çalışmalar KOAH alevlenmelerinde azalma Alevlenme mortalitesinde azalma KV mortalitede azalma FEV1 düşüşünde ve AC ca riskinde azalma

İki RKÇ 1-solunumsal ölümleri (%30 azalma) ve KOAH alevlenmelerini (%20) azaltıyor

Heart Protection Study collaborative Group. BMC Med 2005

2-altı aylık pravastatin ile egzersiz toleransında %54 artış (125 KOAH olgusu)

Lee TM, Am J Cardiol 2008

Lee TM, et al. Effects of pravastatin on functional Lee TM, et al. Effects of pravastatin on functional capacity in patients with chronic obstructive pulmonary capacity in patients with chronic obstructive pulmonary

disease and pulmonary hypertension.disease and pulmonary hypertension.Clin Sci (Lond) 2009Clin Sci (Lond) 2009

• 53 PHT olan KOAH olgusu (placebo veya pravastatin-40 mg/gün-6ay).

• Pravastatin alanlarda egzersiz süresinde %52 artış (P<0.0001)

• Sistolik PAB pravastatin alanlarda azalıyor (47±8 to 40±6mmHg)

• Statinlerin KOAH’a katkıları: anti-enflamatuar, immumodulator, antioksidan

• Statinler aynı zamanda diğer komorbiditeler üzerinde de etkili (DM, SVO, kanser, osteoporoz) ……..RKÇ

gerekiyor Paraskevas KI, Curr Pharm Des 2007

ACE inhibitörleri ve ACE inhibitörleri ve ARBARB

• HT ve kalp yetmezliği için sık kullanılıyorlar• Pulmoner HT azaltıcı etki

• Gözlemsel çalışmala: ACE inhibitörleri ve ARB KOAH’da alevlenmeleri ve mortaliteyi azaltıyor (Mancini GB, J Am Coll Cardiol 2006)

Beta-blokerler Beta-blokerler (KKY’de ilk tercih)(KKY’de ilk tercih)

• KOAH alevlenmelerinde ve vasküler cerrahi yapılanlarda hastane mortalitesini azaltıyorlar

» Dransfield MT, Thorax 2008 and van Gestel YT, AJRCCM 2008

• Selektif B1 blokerler akciğer fonksiyonlarını etkilemiyor ve KOAH’da kullanılabilirler

» Salpeter SR, Respir Med 2003

• KKY’si olan KOAH olgularında surviyi artırıyor» Salpeter S, Cochrane Database Syst Rev 2005» Van Gestel YRBM, Am J Respir Crit Care 2008» Dransfield MT, Thorax 2008

• Heart Failure Society of America: KOAH+KKY’de BB kullanımını öneriyor (J Card Fail 2006)

KOAH ve uyku apneKOAH ve uyku apne

Aynı düzeyde obstruksiyonu olan KOAH olgularına göre KOAH+UA olgularında gece desaturasyonları daha ağır

Uyku apnesi olanlara göre KOAH+UA olgularında SY ve PHT riski yüksek

Kessler R, Chest 2001

228 OS+CPAP, 213 OS- CPAP yok, 210 KOAH

Kalp yetmezliği, MI veya inme dışlanma kriterleri ve ortalama takip süresi 9.4 yıl (3.3-12.7).

Yaş, cinsiyet, BMI, sigara durumu, alkol kullanımı, komorbiditeler, KOAH şiddeti, AHI ve gündüz uykululuğundan bağımsız olarak

CPAP kullanmayan OS olgularında mortalite ve yatış gerektiren alevlenme daha fazla (KOAH grubuna göre)

OS+CPAP kullananlarda mortalite ve yatış artmıyor

Marin JM et al. Outcomes in Patients with COPD and OSA. The Marin JM et al. Outcomes in Patients with COPD and OSA. The

Overlap Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2010Overlap Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2010

KOAH ve KOAH ve anksiyete/depresyonanksiyete/depresyon

• alevlenme • PR ve sigara bırakma üzerine (-) etki• Yaşam kalitesi• KOAH tedavi uyumu• Egzersiz kapasitesi • Sağlık hizmetine ulaşma (öz.

depresyon)Tze-Pin NG, Respiratory Med 2009

1992-2007 arası: 24 çalışma (ilaç, psikoterapi, PR)

Nortriptyline, buspirone, fluoxetine, sertraline, ve paroxetine ile mood’da, semptom ve fiziksel fonksiyonda düzelme

Kognitif davranış terapileri hakkındaki çalışmalar (7)………..sonuçlar çelişkili

• Relaksasyon teknikleri yardımcı

• PR………….sonuçlar tartışmalı • Bazılarında fiziksel düzelme var fakat psikolojik

düzelme yok• Diğerlerinde sağlık durumunda, egzersiz

toleransında, A ve D’da düzelme

• Prevalans 2-5 kat fazla» Sabit R, 2007

• Vertebra fraktürleri VC’yi azaltıyor

» Leech JA, 1990

• (osteoporotic) kalça kırığı postop morbidite ve mortalite açısından önemli

» Bapoje SR, 2007» Smetana GW, 1999» Trayner E Jr, 2001

KOAH ve osteoporozKOAH ve osteoporoz

Etkin tedavi – Sigarayı bırakmak– kalsiyum (1000mg/gün) ve D vit (800IU/gün)– calcitonin, bisphosponate

Mevcut kılavuzlar KOAH’da cinsiyete bakmaksızın bifosfanat öneriyor Ebeling PR, Clinical practice.Osteoporosis in men.

N Engl J Med 2008

Current status of research on osteoporosisCurrent status of research on osteoporosisin COPD: a systematic review, Eur Respir J 2009 in COPD: a systematic review, Eur Respir J 2009

• Literatür derlemesi (MEDLINE/PubMed, Cochrane veritabanı)

• 13 çalışma (toplam 775 KAOH)

• prevalans: 9% to 69% (13 çalışma için %35.1).

KOAH ve diyabetKOAH ve diyabet

KOAH’lıların %1.6-16’sını etkiliyor (prevalans FEV1 azaldıkça artıyor)

» Mannino DM, Eur Respir J 2008» Chatila WM Proc Am Thorac Soc 2008)

Akciğer fonksiyon kaybını hızlandırıyor (Borst, Chest 2010)

Solunum kaslarını olumsuz etkiliyorİnfeksiyon ve KV komplikasyon riskini artırıyor

Hiperglisemi:KOAH alevlenmelerinde kötü prognozASY ile YBÜ’ne yatan KOAH alevlenmelerinde NMV başarısını azaltıyor

Moretti M, Thorax 2000

KOAH ve pulmoner KOAH ve pulmoner hipertansiyonhipertansiyon

Genellikle hafif (<35mmHg), orta (35-45mmHg, 10%) ve ağır (>45mmHg, <%5) olabiliyor

Hastane yatışını artırıyor (Kessler R, 1999)

Sürviyi kısaltıyor (Weitzenblum E, 1981 and Oswald-Mammosser M, Chest 1995)

– KOAH+ PAB<25mmHg vs KOAH+ PAB<25mmHg: 5 ıllık sürvi %36 vs %62 (FEV1, hipoksemi, hiperkapni prognostik değil)

PAH tedavisinde kullanılan ilaçların etkinliği ve güvenilirliği?

Oksijen desaturasyonuna ve alevlenmelere yol açıyorCasanova C-Eur Respir J 2004, Rascon-Aguilar IE-

Chest 2006)

Sasaki T, A randomized, single-blind study of lansoprazole for the prevention of exacerbations of chronic obstructive pulmonary

disease in older patients. J Am Geriatr Soc. 2009. • 100 KOAH olgusu, 12 aylık takip • Konvansiyonel tedavi (kontrol group) ve

konvansiyonel tedavi+ PPI (lansoprazole 15 mg/gün; PPI group)

• Alevlenme sayısı PPI grubunda daha az (P<.001).

KOAH ve GERKOAH ve GER

İskelet kas disfonksiyonuİskelet kas disfonksiyonu

• PR İKS’yi düzeltiyor (A düzey kanıt)»Egzersiz kapasitsini ve yaşam

kalitesini düzeltiyor

• Nütrisyon desteği…. Tartışmalı sonuçlar (bazıları solunum kas gücünde artış etkisi)

• Pasif elektrik uyarısı (ümit verici sonuçlar)• Testesteron (hipogonadizm varsa)

Ortalama 439 günlük takip

2003-4 kohort mortalitesi %38.7 vs %47.7 (p=0.017)

İkinci kohortta kalp yetmezliğinde ve kanserde uzun dönem survi daha iyi (p<0.001).

Prognozdaki düzelme KOAH’ın ve komorbiditelerinin daha iyi tedavi edilmesi ile ilişkili

135 COPD

181 COPD

Komorbiditeleri tanı ve tedavi et

Hafif-orta-ağır KOAH olgularının izleminde

TÜRK TORAKS DERNEĞİKRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI

TANI VE TEDAVİ UZLAŞI RAPORU (Türk Toraks Dergisi, 2010)

• Komorbiditelerin tedavisinin Komorbiditelerin tedavisinin KOAH’a etkisini değerlendirmek KOAH’a etkisini değerlendirmek için randomize-kontrollü için randomize-kontrollü çalışmalara gerek varçalışmalara gerek var

Teşekkürler