OLAĞANDIŞI DURUMLARDA SAĞLIK HİZMETLERİ SAĞLIK … · 2004. 4. 30. · OLAĞANDIŞI DURUMLARDA SAĞLIK HİZMETLERİ SAĞLIK ÇALIŞANININ EL KİTABI 1. Baskı 1996 Yenilenip

OLAĞANDIŞI DURUMLARDA

SAĞLIK HİZMETLERİ

SAĞLIK ÇALIŞANININ EL KİTABI

Editör

Prof.Dr.Ali Osman Karababa

Yazarlar Dr.Hilal Batı

Öğr.Gör.Murat Civaner Yrd.Doç.Dr.Meltem Çiçeklioğlu Yrd.Doç.Dr.H.İbrahim Durak

Doç.Dr.Muzaffer Eskiocak Yrd.Doç.Dr.Türkan Günay

Öğr.Gör.Şafak Taner Gürsoy Prof.Dr.Ali Osman Karababa

Dr.Ö.Sürel Karabilgin Prof.Dr.Feride Saçaklıoğlu Öğr.Gör.Dr.Özlem Sarıkaya

Yrd.Doç.Dr.Ata Soyer Yrd.Doç.Dr.Meral Türk

Öğr.Gör.Kevser Vatansever Dr.Mustafa Vatansever Prof.Dr.Reyhan Uçku

Yrd.Doç.Dr.Belgin Ünal

Aralık 2002

OLAĞANDIŞI DURUMLARDA SAĞLIK HİZMETLERİ

SAĞLIK ÇALIŞANININ EL KİTABI

1. Baskı 1996

Yenilenip Güncellenmiş 2. Baskı

2002

ISBN 975-6984-43-0

TÜRK TABİPLERİ BİRLİĞİ MERKEZ KONSEYİ GMK Bulvarı Şehit Daniş Tunalıgil Sok. No:2 Kat:4, 06570 Maltepe / ANKARA

Tel: (0 312) 231 31 79 Faks: (0 312) 231 19 52-53 GSM: 0 533 642 26 97-98 / 0 542 684 46 70

e-posta: [email protected] http://www.ttb.org.tr

Kapak Tasarımı Harun Balcıoğlu, Sinan Solmaz

Sayfa Düzeni Sinan Solmaz

İÇİNDEKİLER

3

İÇİNDEKİLER

İçindekiler 3

Önsöz 7

Sunuş 9

Olağandışı Durumlarla İlgili Temel Kavramlar 11 Feride Saçaklıoğlu

Özlem Sarıkaya

Olağandışı Durumların Epidemiyolojik Özellikleri 21 Kevser Vatansever

Meral Türk Mustafa Vatansever

Olağandışı Durumlarda Sağlık Değerlendirmesi ve Hızlı Değerlendirme 41

Şafak Taner Gürsoy Meltem Çiçeklioğlu

Olağandışı Durumlara Yanıt-Acil Evre (Ilk 24-72 Saat) 51 H.İbrahim Durak

Kevser Vatansever

Olağandışı Durumlarda Yardımların Organizasyonu 61 Murat Civaner

Olağandışı Durumlarda Risk Grupları 79 Feride Saçaklıoğlu

Meral Türk

Olağandışı Durumlarda Kadın Sağlığı Hizmetleri 91 Türkan Günay

Olağandışı Durumlarda 1. Basamak Sağlık Hizmetleri: Ana Çocuk Sağlığı Boyutu 103

Muzaffer Eskiocak

Olağandışı Durumlarda Beslenme 123 Hilal Batı


4

Olağandışı Durumlarada Çevre Sağlığı Hizmetleri 137 Ali Osman Karababa

Geçici Barınma Yerleri ve Çevre Sağlığı Hizmetleri 153 Ali Osman Karababa

Olağandışı Durumlarda Bulaşıcı Hastalıklara Yaklaşım 163 Reyhan Uçku

Belgin Ünal Aslan

Olağandışı Durumlarda Ruh Sağlığı 185 Ö. Sürel Karabilgin

Olağandışı Durumlara Hazırlıklı Olma 203 H.İbrahim Durak

Kevser Vatansever Ö.Sürel Karabilgin

Türkiye’de Olağandışı Durumlarda Sağlık Hizmetleri Mevzuatı 223

Kevser Vatansever

Olağandışı Durumlarda Tıbbi Etik 231 Ata Soyer

Olağandışı Durumlarda Etkinlik Gösteren Ulusal ve Uluslararası Örgütler 241

Murat Civaner

Olağandışı Durumların Yönetiminde Teknoloji Kullanımı 255 Ali Osman Karababa

Sel Sonrasında Sağlık Hizmetlerinin Organizasyonu 263 Reyhan Uçku

Murat Civaner

Olağandışı Durumlarla İlgili Hazırlanan Raporlar 271 Senirkent Raporu 272

Dinar Depremi Raporu (6.10.1995) 274 İzmir Sel Felaketi: Gözlemler 277

Van’a Göçenler - İnceleme Raporu 281 Kırıkkale Makine Kimya Endüstrisi Kurumu Mühimmat Fabrikası

Olağandışı Durumu İncelemesi (02.07.1997) 287 Kırıkkale Olağandışı Durum Bilgi Formu Kontrol Listesi

(02.07.1997) 291 Bartın Sel Felaketi İnceleme Raporu (21 Mayıs 1998) 295

Adana Depremi 303 Kırklareli-Kosovalı Sığınmacılarla İlgili Rapor 305

İÇİNDEKİLER

5

Marmara Depremi / Deprem Bölgesi İzlenimleri 19-21 Ağustos 1999 309

Düzce Depremi 313 Türk Tabipleri Birliği Olağandışı Durumlarda Sağlık Hizmetleri Hızlı Değerlendirme ve Müdahale Ekibi 03 Şubat 2002 Afyon

Bolvadin Depremi Raporu 317 Pratik Kılavuzlar 325

1. Halk Sağlığı Alanında Alınması Gereken Temel Önlemler 326 2. Olağandışı Durumun Yaşandığı Bölgelere Gidecek Sağlık

Personeli İçin Gerekli Malzeme 333 3. Enfeksiyonu Önleme İşlemleri (Dekontaminasyon,

Dezenfeksiyon) 335 4. Topluma Yönelik Uyarılar 338 5. Ezilme (Crush) Sendromu 343

6. Gelişmekte Olan Ülkelerde Hızlı Sağlık Değerlendirmesi İçin Referans Değerler 347

SUNUŞ

7

SUNUŞ

lağandışı durumlarda sağlık hizmetleri başlığı Türk Tabipleri Birliği çalışmaları arasında önemli bir yer tutar. Uzun yıllardır bu alanda gönüllü emeklerini örgütleriyle paylaşan çok sayıda TTB üyesi bu

çalışmaların sahibi, üretenidir.

“Olağan” ile “olağandışı”nın çoğu kez birbirine karıştığı / yanyana yaşandığı bir ülkede hekim olmak, duyarlı/halkın sağlığından sorumluluk duyan bir hekim olmakla başlar öyküsü çalışmalarımızın; bu hekimlerin oluşturduğu tabip odaları / Türk Tabipleri Birliği çatısıyla örülür, birikir, gelişir.

Bu çaba çok farklı yerlerin tanığı/müdahale edeni yapar bizi. Kimi zaman evinden/ülkesinden kilometrelerce uzakta “sığınılan” ülkede kampta yaşa-yanların yanıbaşındadır, kimi zaman patlayan mühimmat fabrikasının bir koca şehri nasıl etkilediğinin tanığıdır TTB olağandışı durumlarda sağlık hizmetleri grubu çalışanları. Kimi zaman “evleri başlarına yıkılanlar” yanıbaşında bulur bizi, kimi zaman sel sonrası değerlendirme ve katkı için olağandışı durum bölgesindeyizdir.

Depremin hemen ardından bölgeye ulaşmak, kurulan koordinasyon merkez-lerinde güç koşullarda, aylarca, hiçbir karşılık beklemeden çalışmak yetmez, ilgilileri ve kamuoyunu uyarmak için raporlar hazırlanır.

Erken dönemde hazırlanan genel sağlık değerlendirme raporlarından, ruh sağlığına ilişkin gözlem raporlarına; sağlık çalışanlarının durumunu değer-lendirmekten, sağlık altyapısını değerlendirmeye; çadırkentlerin durum rapo-rundan, çevre sağlığı raporlarına çok sayıda raporun hazırlanması sonrası biliriz ki sorunlar azalmış gibi görünse de sürmektedir. Günler, aylar sonra deprem sonrası birinci yıl durum değerlendirmesi raporu hazırlanır. 17 Ağus-tos ve 12 Kasım 1999 depremlerinin üstünden geçen iki yıl biliriz ki sorunları çözmeye yetmemiştir, Onlarca gönüllü bölgenin prefabrik konutlarını, kon-teynır ve çadırlarını dolaşır, kanalizasyondan şebeke suyuna, ulaşımdan barınma koşulları ve aile yapısına, sağlık güvencesinden iş durumu ve gelir düzeyine, sağlık kurumu başvurusundan gebe ve bebek izlemlerine pek çok ölçütü kullanarak “Geçici Yerleşim Alanlarında Yaşayanların Sağlık Hizmet-lerini Kullanımını Değerlendirilmesi” raporunu hazırlar.

Türk Tabipleri Birliği soruna doğrudan müdahil olmak yanında olağandışı durumlarla ilgili farklı düzlemlerde de çalışmalarını sürdürür.

O


8

Eğitim faaliyeti bu alanlardan birisidir. 1990’lı yılların başından bu güne yüzlerce hekim “TTB olağandışı durumlarda sağlık hizmetleri yönetimi” kur-suna katılmış, hiçbir maddi karşılık beklenmeden yapılan ve ülkemizde ben-zeri olmayan bu kursla bilgilenmiş, birikimini zenginleştirmiştir.

Yayın alanında konuyla ilgili pek çok kitap, broşür, el ilanı hazırlanıp basıl-mış, ilgilisinin kullanımına sunulmuştur. TTB web sitesinden (www.ttb.org.tr) bu yayın ve raporlara ulaşmak mümkündür.

Bu kitap 1996 yılında sağlık çalışanları için bir el kitabı olarak basılmış olan TTB yayınının yenilenip, güncellenmesiyle geliştirilmiş, eklenen pek çok konuyla zenginleştirilmiştir. TTB ODSH eğitiminde kullanılan temel kitap olma yanında konuyla ilgili –belirtmek zorundayız-ülkemizde benzeri olma-yan bir başvuru kaynağıdır aynı zamanda.

TTB olağandışı durumlarda sağlık hizmetleri grubu, üretken bir gruptur. Kar-şılık beklemeden, özveriyle oluşturdukları bu değerli kitaba harcadıkları e-mek ve çaba için yazarlara bir kez daha teşekkür ediyor, bu yayının çok ö-nemli bir boşluğu doldurduğunu bilerek ilgilisine yararlı olmasını diliyoruz (Aralık 2002).

Türk Tabipleri Birliği Merkez Konseyi

ÖNSÖZ

9

ÖNSÖZ

lkemizin olağandışı durumlar açısından içinde bulunduğu riskin büyüklü-ğünün ayırdında olan ve bu riskle başetmenin ancak hazırlıklı olmakla gerçekleştirilebileceğine inanan bir grup arkadaş 1993 yılında Türk Tabip-

leri Birliği çatısı altında bir girişimi başlatmıştık. Sağlık çalışanlarının olağandışı durumlarda verilmesi gereken sağlık hizmetleri açısından eğitilmesi. Bu bağ-lamda bir program hazırladık ve eğitime başladık. Konuyla ilgilenen, eğitim almaya gönüllü sağlıkçıları bu program doğrultusunda eğitmeye çabaladık. Düzenlediğimiz kurslarda, hazırladığımız ders notlarını kullandık. Ancak bu bize yetmedi. Konuyla ilgili bir başvuru kaynağı oluşturmalıyız dedik ve önümüze koyduğumuz bu hedefi 1996 yılında gerçekleştirdik. Sağlık çalışanlarına olağan-dışı durumlara hazırlıklı olma anlamında neler yapılması gerektiğini, olağandışı durum sırasında ve sonrasında verilecek sağlık hizmetlerinin nasıl yürütüleceğini gösteren bir kitap yayınladık. Kitabın yayını sonrasında ülkemizde gerçekleşen birçok olağandışı duruma kimi zaman gözlemci olarak, kimi zaman da öneriler-de bulunarak müdahil olduk ve bu girişimlerimizi raporlandırdık. Ülkemizde olağandışı durumlar açısından bir dönüm noktası olan 1999 yılı Marmara Böl-gesi Depremi’nde, bölgede kurduğumuz üç koordinasyon merkezinde verdiği-miz uzun erimli hizmetler sırasında ise bilgi ve deneyimlerimizi sınadık. Kendimi-zi geliştirdik. Bu deneyimlerin süzgecinden geçen bilgileri ise 1996’da yayınladı-ğımız kitabı geliştirmede kullandık ve elinizdeki genişletilmiş, daha doğru bir deyişle yenilenmiş kitap ortaya çıktı.

Önceki baskıda yer alan tüm bölümler içerik olarak daha zenginleştirilirken ola-ğandışı durumların epidemiyolojisi, kullanılan teknolojiler, kadın sağlığı ve ana-çocuk sağlığı hizmetleri, mevzuat bölümleri eklendi. Hazırlık bölümü çok geniş-letildi. Tüm bunlara ek olarak sel sonrası hizmet organizasyonu, 1999 Marmara Bölgesi Depremi’nde verdiğimiz hizmetler sırasında üretilen pratik hizmet kıla-vuzları ve grubumuz üyelerinin Türk Tabipleri Birliği adına müdahil oldukları olağandışı durumlar için hazırladıkları raporlar da kitaba katıldı.

Amacımız olaya daha bütüncül bir yaklaşım sağlamak, daha farklı açılardan bakabilmek. Bu alandaki eğitim sürecine daha etkin destek vereceğine inandı-ğımız kitabımızın tüm sağlık çalışanlarına ve konuyla ilgilenen diğer meslek gruplarına yararlı olmasını diler, emeği geçen tüm arkadaşlarıma teşekkür ede-rim.

Ali Osman Karababa

Ü

OLAĞANDIŞI DURUMLARDA SAĞLIK HİZMETLERİ FERİDE SAÇAKLIOĞLU, ÖZLEM SARIKAYA

11

OLAĞANDIŞI DURUMLARLA İLGİLİ TEMEL KAVRAMLAR

Feride SAÇAKLIOĞLU* Özlem SARIKAYA**

1. OLAĞANDIŞI DURUM TANIMI VE SINIFLANDIRILMASI

OLAĞANDIŞI DURUM

Stres, kişisel yaralanma, fiziksel hasar ve geniş çaplı ekonomik yıkıma neden olan çevresel etkilere veya silahlı çatışmalara olağandışı durum denir. Bu tanımlamaya, ortaya çıkan yıkımın ani ve şiddetli olması, yerel olanaklarla baş edilemeyecek düzeyde olması ve bölge dışından, ulusal ya da uluslara-rası düzeyde yardım edilmesini gerektirmesi kavramlarını da eklemek gere-kir.

Olağandışı durumun bir başka tanımlaması da şöyle yapılmaktadır; yaygın bir biçimde ortaya çıkan ve ağır hasar, yaralanma, can ve mal kaybına yol açan, toplumun kendi olanaklarıyla baş edemeyeceği büyüklükte bir yıkıma neden olan, ulusal ve uluslararası yardımı gerektiren olay ya da duruma olağandışı durum adı verilir.

Stockholm Bildirgesi’nde, “Tıp açısından olağandışı durumlar, belirli bir zaman dönemi içerisinde tıp mesleğinin kapasite ve kaynakları ile ola-ğandışı durumdan etkilenen kişilerin veya sağlığı tehdit altında olan in-sanların gereksinimleri arasında akut ve önceden görülemeyen bir den-gesizlikle karakterizedir” denmektedir.

* Prof.Dr., Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk sağlığı Anabilim Dalı, Bornova-İzmir ** Öğr.Gör., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıp Eğitimi Anabilim Dalı, İstanbul

Bu bölümde değinilen konular: Olağandışı durum tanımı ve sınıflandırılması Olağandışı durum yönetimi, tanımı ve amaçları Olağandışı durumlarla ilgili uluslararası hukuk ilkeleri Doğal Olağandışı durumlarda verilen yanıtın evreleri


12

Olağandışı durumların bazı ortak özellikleri vardır:

1. Ani olarak meydana gelirler ve çabuk bir biçimde eyleme geçmeyi gerekti-rirler.

2. Normal koşullara göre düzenlenen tıbbi kaynaklar yetersiz kalır. Olağandışı durumdan etkilenen kişi sayısının fazla olması, olabildiğince fazla sayıda ya-şam kurtarmak amacıyla var olan kaynakların etkin bir biçimde kullanılma-sını gerektirir.

3. Ortaya çıkan maddi ve doğal hasar olaydan etkilenenlere ulaşmayı zorlaştı-rır ve/veya tehlikeli hale getirir.

4. Çevre kirliliği ve epidemi risklerine bağlı olarak etkilenen insanların sağlığını olumsuz yönde etkiler.

Bu nedenlerle olağandışı durumlar ulaşım hizmetlerinden gıda desteğine, gü-venlik, yangın söndürme gibi hizmetlere dek uzanan birçok farklı müdahale tiplerini ilgilendiren çok yönlü bir yanıt gerektirir. Bu koşullarda görev yapacak acil yardım, kurtarma ekiplerini, sağlık çalışanlarını zor bir mücadele beklemek-tedir.

OLAĞANDIŞI DURUMLARIN SINIFLANDIRILMASI

1. Doğal Olaylar Sonucu Ortaya Çıkan Olağandışı Durumlar A. Ani etkili, ya da akut başlangıçlı olağandışı durumlar. (deprem,

tsunami, sel baskını, toprak kayması, çığ düşmesi) Bu sınıfa su ve be-sinlerle, vektörlerle ya da insandan insana bulaşan hastalıklar da gir-mektedir.

B. Yavaş ya da kronik başlangıçlı olağandışı durumlar (kuraklık, açlık, toksik maddelere kronik maruziyet, çölleşme, ormanların yok olması)

2. İnsan Eliyle Ortaya Çıkan Olağandışı Durumlar Endüstriyel / teknolojik (kazalar, kimyasal/radyoaktif sızıntılar, patlamalar,

yangınlar) Çevre kirliliği Çölleşme, ormanların yok olması İnsan yerleşim alanlarında ortaya çıkan felaketler Savaş, iç çatışmalar, silahlı saldırılar Etnik ayrımcılık veya etnik temizlik amaçlı “Göç”e zorlanma

3. Karmaşık İnsani Aciller (CHE-Complex Humanitarian Emergency) A. Bölgesel/ iç savaşlar (Irak-Kuveyt savaşı) B. Alt düzeyde sınır ötesi çatışmalar (Lübnan- İsrail çatışmaları) C. Yasal otoriteye karşı silahlı mücadeleler (Kamboçya’da Khmer’ler) D. Bölgesel ayrılık yanlısı sivil savaşlar (Bosna, Eritre,vb.) E. Etnik sivil savaşlar (Ruanda, Afganistan, vb.) F. Bölgesel otoritenin yıkılması/ çöküşü (Somali)


13

DOĞAL OLAYLARA BAĞLI OLAĞANDIŞI DURUMLAR

Deprem, sel, fırtına gibi doğa olayları sonucu ortaya çıkan olağandışı durumlara bu ad verilir.

Genellikle olağandışı durumlar kendilerine neden olan olaydan ibaret değildirler. Deprem; zemin etüdünün yapılmadığı bölgelerde, binaların depreme dayanıksız biçimde inşa edilmesi koşullarında, can ve mal kaybına neden olması gerekçesi ile olağandışı durumlar olarak nitelendirilir. Aynı şiddetteki depremlerin farklı koşullarda ve ülkelerde farklı sonuçlara yol açtığı bilinmektedir. Bu nedenle kalkınma ile olağandışı durumların sosyal ve ekonomik etkileri ve sonuçları ara-sında sıkı bir bağıntıdan söz edilmektedir. Azgelişmişlik ile doğal olaylara bağlı olağandışı durumlar arasında bir kısır döngünün bulunduğu, doğal olaylara bağlı olağandışı durumlar ve bunların ortaya çıkardığı yıkımın kalkınma hızını azalttığı, azgelişmişliğin de doğal afetlerin oluşturabileceği yıkımı ve hasarı arttır-dığı ifade edilmektedir.

İNSAN ELİYLE OLUŞAN OLAĞANDIŞI DURUMLAR

Doğa olaylarının dışında kalan ve insanların yaşam, üretim, sosyal ve politik faaliyetleri sırasında ortaya çıkan olağandışı durumlar insan eliyle oluşan olağandışı durumlar adı altında toplanmaktadır.

Teknolojik Olağandışı Durum Ne Demektir?

Teknolojik olağandışı durumlar genellikle üretim sürecinde ya da petrol, kimya-sal maddeler, patlayıcı madde ve nükleer materyal gibi maddelerin taşınması sırasında olan olaylar ve kazalar sonucu ortaya çıkabildiği gibi, 17 Ağustos dep-remi sonrasında yaşandığı üzere deprem vb. doğal olaylara bağlı olağandışı durumları izleyen dönemde de ikincil bir olağandışı durum olarak ortaya çıkabi-lir. 1984 yılında Hindistan’ın Bhopal kentinde yaşanan Metil İzosiyanat Kaçağı, Çernobil Kazası, Tüpraş Yangını, Aksa’dan Akrilonitril Sızıntısı teknolojik olağan-dışı durumlar birer örnektir.

Teknolojik olağandışı durumu önlemeye yönelik tehlike yönetiminin basamakla-rı şöyle tanımlanmaktadır;

İşlem veya maddenin ortadan kaldırılması,

İşlem veya maddenin bir diğeriyle değiştirilmesi,

Maddenin miktarının, basıncının, ısısının azaltılması,

Teknik/ mühendislik kontrolu,

İnsanlardan, çevreden, araziden ayırmak/ uzaklaştırmak,

İdari kontrol,

Acil önlemler,

Kişisel koruma.


14

İnsan Yerleşim Alanlarında Ortaya Çıkan Olağandışı Durumlar Nelerdir?

Ulaşım sorunları, enerji ambargoları sonucu oluşan yokluklar, barajların yıkılma-sı, kentsel bölge yangınları gibi insan yerleşim alanlarında oluşan olağandışı durumlar bu kapsamda ele alınır.

Özellikle üçüncü dünya ülkelerindeki gecekondu bölgelerinde, doğal olaylara bağlı olağandışı durumlar sonrası oluşan geçici yerleşim yerlerinde yangınlar sıklıkla ortaya çıkabilir. Marmara depremi sonrasında çadır kentlerde bu tür acı olaylar yaşanmıştır.

KARMAŞIK İNSANİ ACİLLER/ KARMAŞIK OLAĞANDIŞI DURUMLAR

Politik, askeri, ekonomik ve/veya çok büyük boyutta doğa olaylarını kapsayan olağandışı durum olarak tanımlanmaktadır.

Olağandışı durumlar, savaş, sivil karışıklık/kargaşa ve doğal afetler gibi belir-gin/sınırlı bir zamanda gerçekleşen ve ülke ekonomisinde ciddi kayıplara neden olan olaylar olağandışı durumlar olarak tanımlanırken, karmaşık insani aciller veya karmaşık olağandışı durumlar ise tüm bu durumların ardından gıda, sağlık ve diğer sosyal hizmetlerin yavaş yavaş kasıtlı ve planlı olmasa da kontrolden çıkması ve etnik sonuçlar (ayrımcılık, soykırım), yoksulluk, işsizlik, anarşi ve benzeri durumların oluşması olarak ifade edilmektedir.

“Karmaşık politik olağandışı durum”, “karmaşık politik aciller”, “karmaşık acil-ler” olarak da adlandırılabilecek bu kavram, toplumun sağlık gereksinimlerinin artması, savaş araç gereçlerine ve saldırılara bağlı çoğu kez ağır fiziksel yara-lanmalar, temel sanitasyon ve hastalıklara karşı korunmanın yetersizliği, bes-lenme bozuklukları, artmış mortalite ile karakterizedir.

Karmaşık olağandışı durumlar için birbiri ardına gelişen beş temel özellikten söz edilebilir:

1. Yaygın olarak,geleneksel, etnik, kabilesel veya dinsel düşmanlıklardan köken alan sivil karmaşalardır.

2. Merkezi otoritenin bozulması ve kamu hizmetlerinin ortadan kalkması ile politik kontrol gücü bölgesel/yerel ve hatta geleneksel otorite figürle-rinin eline geçer.

3. Çatışmalardan kaçma veya yiyecek bulabilmek gibi amaçlarla ülke için-de kitlesel insan hareketlerinin oluşması kaçınılmazdır ve bu durum halk sağlığı acillerini önceler.

4. Ekonomide hiperenflasyon, ülkenin para birimindeki çöküş, büyük yerli işletmelerin üretimlerinde yavaşlama, satışlardaki hızlı düşüş gibi kural-dışı gelişmeler olur.

5. Güvenli koşullarda yiyecek sağlanamaması sonucu yaygın açlık ve bes-lenme bozuklukları görülür.


15

2. OLAĞANDIŞI DURUM YÖNETİMİ TANIMI VE AMAÇLARI

Olağandışı durumlarda ve acil durumlarda risk altındaki insanlara yardım etmek, onları olağandışı durumların etkilerinden korumak ve iyileştirmek için yapılan etkinlikler olarak tanımlanabilir.

OLAĞANDIŞI DURUM YÖNETİMİNİN AMAÇLARI NELERDİR?

1. Bireylerin, toplumun ve ülkenin insani, fiziksel ve ekonomik kayıplarını a-zaltmak ya da engellemek.

2. Bireysel acıları azaltmak.

3. Hızla iyileşmeyi sağlamak.

Mülteciler ya da yerinden olmuş kişiler söz konusu olduğunda bu amaçlara bir dördüncüsü eklenir.

4. Yaşamları ya da mal varlıkları silahlı çatışma, etnik düşmanlık, dini baskılar vb. nedenlerle tehdit altında olan kişileri korumak.

RİSK YÖNETİMİ NE DEMEKTİR?

Risk yönetimi, tehlikelerin belirlenmesi, ortaya çıkma olasılıklarının, bu tehlikele-rin risk altındaki toplumlara etkisinin tahmin edilmesi, riski azaltabilecek önlem-lerin belirlenmesi ve tehlikeleri azaltacak adımların atılmasıdır.

Doğal olaylara bağlı olağandışı durumlarda risk yönetimi; zararın haritalanması, maruziyetin haritalanması, potansiyel kayıpların tahmin edilebilmesi için;

tehlike altındaki toplumun demografik özellikleri (yaş grupları, yaş-cinsiyet dağılımı, sağlık düzeyi, eğitim düzeyi,vb.),

kültürel özellikleri (gelenekler, etnik yapı, sosyal değerler, din, tehlike veya risk algısı, vb.),

konutlar, yol, köprü, elektrik, telefon hatları gibi altyapı,

ticari ve ekonomik yapı,

jeolojik yapı, su kaynakları, flora ve fauna gibi çevresel faktörler,

gibi bazı toplumsal özelliklerin tanımlanmasını ve bunlara yönelik olarak sürdü-rülecek etkinlikleri kapsar.

Doğal olağandışı durumların etkilerinin azaltılması veya sürmekte olan kalkınma projelerinde atılacak adımlarla riskin kabul edilebilir bir düzeye indirilmesi ile risk yönetimi başarıya ulaşır.

KAYIP YÖNETİMİ NE DEMEKTİR?

Kayıp yönetimi, olağandışı durum öncesi, sırası ve sonrasında kayıpların en alt düzeyde tutulmasına yönelik etkinlikleri kapsar. En etkin kayıp yönetimi, ola-ğandışı durum öncesindeki dönemde toplumun olağandışı durumlardan etkile-nebilirliğini azaltarak yapılır. Olağandışı durum sonrasında kayıp yönetimi özel-


16

likle olaydan etkilenen kişilere verilen desteğin geliştirilmesine odaklanmaktadır. Bunlar;

1.Gereksinimlerin tahmin edilmesi ve acil yardım, uyarı, felaketzedeleri kurtarma programlarının geliştirilmesi,

2. Acil yardım hizmetlerinin sunulması ile kayıptan doğan zararın azaltılması,

4. Uzun dönemde yaraların sarılması sürecinde oluşacak ekonomik yükün azaltılması etkinliklerini kapsar.

Olağandışı durumda kayıp yönetimi kapsamı içinde yer alan bir diğer önemli kavram “Bilginin Yönetimi” dir ve,

Olağandışı durum öncesi ve sonrasındaki uyarı sistemlerini,

Hasarın tayini/ değerlendirilmesini,

Bilginin işlenme sürecini,

Raporlandırmayı,

Çeviri, yorum, açıklamayı kapsar.

KAYNAKLARIN YÖNETİMİ NE DEMEKTİR?

Olağandışı durum öncesinde yerel kaynakların analizine bağlı eşgüdümü olarak, olağandışı durumda kaynakların ve bölge dışı yardımların eşgüdümü, kaynakla-rın plan dahilinde dağıtımı ve izlenmesi, harcamalara ilişkin yol ve yöntemlerin saptanması etkinliklerinin bütünüdür.

OLAYLARIN KONTROLU NE DEMEKTİR?

ODD yönetiminin en kritik bileşenlerinden biridir. Olağandışı durumlarda tepki vermenin değil olayları kontrol etmenin önemini vurgular. Olağandışı durumun olabileceğini ve her felakette neden-sonuç ilişkileri olabileceğini öngörebilmeyi gerektirir. Doğru bilgi toplanması ve değerlendirme yapılması, uygun biçimde eyleme geçilmesi ile afetin etkilerinin azaltılmaya çalışılması söz konusudur. Bütün bu süreç daha sonraki olağandışı durumlar açısından hazırlıklı olmayı sağlayacaktır.

OLAĞANDIŞI DURUMLARA HAZIRLIKLI OLMA NE DEMEKTİR?

Olağandışı durumlara hazırlıklı olma acil durumlar için geçerli politikaların oluş-turulması, kurtarma planlarının geliştirilmesi, geçici barınma yerlerinin belirlen-mesi, acil hizmetlerin planlanması, personel eğitimi, toplumun bilinçlendirilmesi ve olağandışı durumlara hazırlıklı hale getirilmesi gibi etkinlikleri kapsar.

3. OLAĞANDIŞI DURUMLARLA İLGİLİ ULUSLARARASI HUKUK İLKELERİ VE BAZI TANIMLAR

HAREKET ÖZGÜRLÜĞÜ

1966 tarihli Medeni ve Politik Haklar Anlaşmasının 12. Maddesine göre tüm insanların yaşadıkları topraklar üzerinde hareket etme özgürlükleri vardır. Bir


17

ülkeyi terk etmek genellikle bir sorun teşkil etmemekle birlikte, bir ülkeye giriş yapmak ya da geri dönmek genellikle o ülkenin vatandaşlarına tanınan bir hak-tır.

ÜLKELER ARASI İNSAN HAREKETLERİ

Ülkeler arası insan hareketleri genellikle çatışmalar, şiddet, insan hakları ihlalleri gibi nedenlerle ortaya çıkmaktadır. “Etnik temizlik” de tarih boyunca ülkelerarası insan hareketlerinin bir nedeni olmuştur.

GÖÇ

Uluslararası hukuksal metinlerde göç olgusu göreceli olarak daha az yer almak-tadır. Göç ile ilgili yasal düzenlemelere daha çok Uluslararası Çalışma Örgütü (ILO) nun metinlerinde değinilmektedir. Bu metinlerde çalışmak için göç (1949), göçmen işçiler (1975), sosyal güvenlik (1952) ve sosyal politikalar (1962), ayrımcılık (1958) ve istihdam (1964) konularına açıklık getirilmektedir.

Göç olgusunun kültürel özelliklere dayandırılan iki türünden söz etmek müm-kündür. Bireylerin geldikleri nüfusa oranla istatistiksel olarak önemli sayıda ol-mayan, bir ülkeden diğerine olan insan hareketleri için“dışarıdan göç” ifadesi kullanılabilir. İster çalışma amaçlı, ister siyasal amaçlı olsun göç eden kişiler göç ettikleri ülkenin gelenek ve göreneklerini büyük ölçüde kabul ederler veya planlı bir şekilde göç edenlerin yerli halkla karışmaması için özel yerleşim alanları (kamplar, gettolar,vb.) oluşturulur. Dışarıdan göç olguları siyasal olarak göç edilen ülke tarafından denetlenebilir, sınırlandırılabilir veya bir plan çerçevesinde teşvik edilebilir.

Uzun zaman içinde, yavaş, ancak ülke tarafından kontrol edilemeyen ve göç eden kişilerin göçtükleri yurdun kültürünü köklü bir değişikliğe uğratmaları so-nucunu doğuran insan hareketleri “göç” olarak ifade edilmektedir.

YASADIŞI GÖÇ

Düzensiz, yasadışı göç konusuna 1975 ILO Konvansiyonu’nda değinilmektedir. Özellikle bu koşullardaki işçilerin asgari düzeyde yasal korumadan yararlanmala-rını hedeflemektedir. Bazı ülkelerde yasadışı göçün olumsuz etkileri yaşanmakta ve bu da çalışmak için gelen yabancıların yoğun bir biçimde sınır dışı edilmele-rine yol açmaktadır. Konvansiyon’un bu koşullardaki göçmenlere pek fazla bir yasal koruma sağladığı söylenemez.

VATANDAŞ OLMAYANLARIN SINIR DIŞI EDİLMESİ

1966 Medeni ve Politik Haklar Anlaşması Madde 13’te her ülkenin kendi vatan-daşı olmayan kişileri sınır dışı etme hakkından söz edilmektedir. Bunun her ülkenin egemenlik hakkı gereği olduğu belirtilmektedir ve devletlerin gidecek yeri olmayan kendi vatandaşlarını da ülkeye kabul etmek zorunda oldukları ifade edilmektedir.


18

ULUSLARARASI GÖÇ ÖRGÜTÜ (IOM)

1951 yılında IOM Uluslararası Avrupa Göç Komitesi olarak kuruldu. Başlangıç-taki amacı Avrupa’daki göçmen ve mültecilere hizmet vermekti. Son yıllarda etkinlik alanları genişlemiş ve azgelişmiş ülkeler arasındaki nüfus hareketlerinde ulaşım, dil eğitimi, tıbbi yardım, topluma kazandırılma konularında çalışmalar yürütmektedir.

SIĞINMA HAKKI

İnsan Hakları Evrensel Bildirgesi Madde 14’te “Herkesin zulüm, şiddet, baskı görmekten, ölüm tehdidinden kurtulmak için sığınma yeri arama hakkı vardır” diye belirtilmektedir.

SINIR DIŞI EDİLMEME İLKESİ (Non-refoulement)

“Yabancı uyruklu, ikamet tezkeresi olmayan bir kişinin, ‘mültecinin’, zu-lüm, baskı, şiddet göreceği bir yere sınır dışı edilmemesi ilkesi” ilk kez 1951 Konvansiyonu’nda dile getirildi. Daha sonra Birleşmiş Milletler’in 1984’deki İşkenceye Karşı Konvansiyonu’nda geliştirildi. Bölgesel ve evrensel olarak insan hakları ihlallerinde, 1951 Konvansiyonu’na göre mülteci kapsamına girmeyen kişilerin “insani mülteci” kapsamında tanımlanması ve çatışma, şiddet tehdidi olan bir yere gönderilmeme garantisini sağlamayı hedeflemektedir.

MÜLTECİ

Birleşmiş Milletler Mülteciler Yüksek Komiserliği’nin tanımında; “Irk, din, ulus, belli bir sosyal veya politik grubun üyesi olmak vb. nedenlerle ülkesinin dışında bulunan, ya da herhangi bir ulustan olmamakla birlikte bu tür nedenlerle doğal olarak yaşamakta olduğu ülkenin dışında bulunan ve geri dönmek istemeyen insanlara mülteci “ denmektedir.

Dünya Kiliseler Konseyi buna “sistemik ekonomik yoksunluk” kavramını da ekleyerek tanımı genişletmektedir. Afrika Birliği Örgütü “dışardan gelen sal-dırganlık ve işgal” kavramlarını eklemektedir. Böylece doğrudan bireysel ola-rak yaşamı tehdit altında olmayan insanlar da mülteci statüsü talebinde buluna-bilmektedir. Silahlı çatışmalarda yerinden olmuş kişiler, mülteciler özel olarak ilgilenilmesi gereken kişilerdir. Mülteciler kendi ülkelerini terk ederek güvence arayan savaşçılar değildir. Uluslararası hukuk pek çok ülkede savaşan insanları mülteci olarak tanımlamamaktadır.

YERİNDEN OLMUŞ KİŞİ

Kuraklık, kıtlık vb. nedenlerle evini, toprağını terk etmek zorunda kalan kişiler için kullanılmaktadır. 1984’te kuraklık nedeniyle Cibuti’ye göç eden Etiyopya’lılar yerinden olmuş kişilerdi.

Mülteciler ve yerinden olmuş kişilerle ilgili yasalarda pek çok açıdan boşluklar vardır. Örneğin ekonomik sıkıntılar ve insan hakları ihlalleri yüzünden evini terk eden insanlar mülteci mi yoksa yasa dışı göçmen mi kabul edileceklerdir? Bu ve benzeri sorular yanıtsız kalmaktadır.


19

4. DOĞAL AFETLERDE AFETE VERİLEN YANITIN EVRELERİ

1. Hazırlık Evresi

Hazırlık Evresi toplumun ve afetle mücadele eden kuruluşların olağandışı duru-ma hazırlanmak için yaptıkları tüm etkinlikleri kapsar. Bu etkinlikler örgütlenme, yasal düzenlemeler, kaynakların örgütlenmesi ve olağandışı duruma karşı plan hazırlanmasıdır. Genel olarak bu etkinlikler afetten korunma, etkilerini hafifletme ve hazırlıklı olma olarak sınıflandırılabilir.

2. Uyarı Evresi

Olayların gözlemlenmesi ile afetin ne zaman, nerede, ne şiddette olacağına ilişkin kriterler oluşturulmaya çalışılır. Buna tahmin etme, öngörme çalışmaları adı verilir. Bunların amacı yöneticilere risk altındaki insanları zamanında uyara-cak, olağandışı duruma hazırlayacak ya da bölgeden boşaltacak şekilde bilgi sağlamaktır. Erken uyarı evresi kuraklıklar, kıtlıklar, hortumlar, volkan patlamala-rı, büyük çaplı yangınlar ve deprem gibi doğa olayları için geçerli olabileceği gibi, salgın hastalıklar, teknolojik ve endüstriyel kazalar, sosyal ve politik karga-şa, ekonomik kriz, savaş ve isyanlar için de söz konusudur.

3. Acil Evre

Bu evrede yaşam kurtarma ve acıyı azaltmaya yönelik etkinlikler söz konusudur. Acil evredeki etkinlikler; arama- kurtarma, ilkyardım, acil tıbbi yardım, acil ileti-şim ve ulaşım sistemlerinin restorasyonu çalışmalarıdır. Bazı koşullarda geçici barınma, su ve besin sağlanması da gerekebilir. Bu evrede afetin etkilerinin belirlenmesi ve kritik önem taşıyan kurumların acil olarak onarımı önem taşı-maktadır.

4. Rehabilitasyon ve Yeniden Yapılanma Evresi

Bu evre insanların, toplumun normal yaşamına geri dönebilmesi için toplumun ve fiziksel çevrenin yeniden düzene sokulması çalışmalarının yürütüldüğü dö-nemdir.

Bu evre özellikle karmaşık politik durumlar için uluslararası hükümet düzeyinde veya hükümetler dışı yardım ve projelerin desteğini gerektirmektedir ve fiziksel, kültürel,topluluklar ve kurumlar arasındaki politik izolasyonu ortadan kaldırmayı amaçlamaktadır Örneğin, Bosna savaşı sonrası Dünya Sağlık Örgütü tarafından desteklenen Desantralize İşbirliği Programı’na göre:

Bütün sosyal grupların sağlık hizmetlerinden eşit yararlanımının sağ-lanması,

Birinci basamak ve koruyucu sağlık hizmetlerinin öncelik ve tanıtımı, Sağlık alanında sektörler arası işbirliği, Toplum katılımı, Duyarlı ve risk altındaki gruplara öncelik tanıyan sosyal politikaların sağ-

lık politikalarına entegrasyonu, amaçlanmıştır.


20

KAYNAKLAR

1. Goodwin-Gill, Guy. International Law of Disasters and Armed Conflict, UNDP 1996.

2. Noji Eric K. The Public Health Consequences of Disasters, Oxford University Press, 1997 3. Sayek, Füsun; Sağlıkla İlgili Uluslararası Belgeler, Türk Tabipleri Birliği, Haziran 1998.

4. WHO. Community emergency preparedness: a manual for managers and policy-makers, 1995.

5. Eco U. Beş Ahlak Yazısı, Can Yayınları, 1998.

6. Shankar Ram Anand. Analyzing health initiatives as bridge towards peace during complex, humanitarian emergencies and the roles of actors and economic aid in making these bridges sustainable, WHO Health as a Bridge for Peace, 1998.

7. Large Judith. Considering Conflict, WHO Health as a Bridge for Peace, 1997.

8. Manenti, Ambrogio. Decentralised Co-Operation a New Tool for Conflict Sıtuatıons- The experience of WHO in Bosnia and Herzegovina: a case study, 1997.

OLAĞANDIŞI DURUMLARIN EPİDEMİYOLOJİK ÖZELLİKLERİ KEVSER VATANSEVER, MERAL TÜRK, MUSTAFA VATANSEVER

21

OLAĞANDIŞI DURUMLARIN EPİDEMİYOLOJİK ÖZELLİKLERİ

Kevser VATANSEVER* Meral TÜRK** Mustafa VATANSEVER***

Olağandışı Durumlarla(ODD) İlgili Küresel Gerçekler

İnsanoğlu depremden sele, fırtınadan soğuk dalgasına dek doğanın güçleri tarafından giderek daha çok tehdit edilmektedir. 1960’larla karşılaştırıldığında, doğal nedenli olağandışı durum sayısı üçe katlanmış ve dünya ekonomisine maliyeti 9 kat artmıştır. Sadece doğal nedenli olağandışı durumlar, son yirmi yılda 3 milyon kişinin ölümüne, 800 milyon kişinin etkilenmesine neden olmuş-tur. Bunun yanı sıra, savaş ve çatışma nedeniyle 13,5 milyon kişi ülke içinde yerinden olmuş, 12,4 milyon kişi ise başka ülkeye sığınmak zorunda kalmıştır. Sadece doğal nedenli olağandışı durumlara bağlı altyapı hasarının doğrudan maliyeti ise, 1998 yılı için 71 milyar dolar olarak hesaplanmıştır.

Hemen her gün bir ülke olağandışı durum yaşamakta ve her hafta bir ülke ola-ğandışı durum nedeniyle uluslar arası yardım istemektedir. Gelecekte olağandışı durum sayısı ve etkisi daha da artacaktır. Sel alanlarındaki nüfus artışı, deniz kıyısında ve fay hattı üzerinde yerleşimin artması, binlerce toksik maddenin üre-timinin ve taşımacılığının artması ve kontrolsuz endüstrileşme, milyonlarca insa-nın ve çok daha geniş alanların etkilenmesi riskine işaret ediyor. Ortalama ısı,

* Dr., Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Eğitimi Anabilim Dalı, Borbova-İzmir. ** Yard.Doç.Dr., Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Borbova-İzmir. *** Öğr.Gör.Dr., Bornova Atatürk Sağlık Ocağı, İzmir

Bu bölümde değinilen konular

Olağandışı durumlarla ilgili küresel gerçekler Depremlerin halk sağlığı sonuçları Sellerin halk sağlığı sonuçları Endüstriyel kazaların halk sağlığı sonuçları Trafik kazaları ve halk sağlığı sonuçları Karmaşık(poltik) olağandışı durumlar ve halk sağlığı sonuçları Türkiye’de yaşanan olağandışı durumlar


22

yağış ve deniz seviyesindeki değişiklikler ise, dramatik sonuçlara yol açmaktadır. Küresel ısınma nedeniyle 2080 yılında 44 cm. daha yükselecek olan deniz sevi-yesi, ada ve deniz kenarında yerleşmiş megakentleri şimdiden tehdit etmektedir.

Doğanın tahribatının bedelini, gelişmekte olan dünya ödemektedir. Yıkıcı doğa olaylarına karşı doğal savunmanın ormansızlaşmayla yok edildiği ve küresel ısınmanın; rüzgarın, yağmurun ve güneşin gücünü tahmin etmeyi zorlaştırdığı koşullarda, plansız gecekondulardaki yaklaşık bir milyar insan yüksek bir risk altında yaşamaktadır. Fırtına, sel, kuraklık, volkan patlaması ve deprem sıradan doğa olaylarıdır, ancak hazırlıksız toplumlarda felakete dönüşür. Özellikle geliş-mekte olan ülkelerde bu doğa olaylarının sonuçları yıkıcıdır. Yoksullar daha çok etkilenir çünkü;

1) Sismik aktiviteye dayanabilecek bina inşaat giderlerini karşılayamazlar. 2) Genellikle fay hatlarında ve sel, tayfun, tidal dalga riski yüksek olan de-

niz ve nehir kenarlarında yerleşmişlerdir. 3) Endüstriyel alanlara yakın bölgelerde kötü binalarda, kötü koşullarda

yaşarlar. 4) Eğitim fırsatlarından yararlanamadıkları için, olağandışı durum oluştu-

ğunda uygulayabilecekleri yaşam kurtarıcı davranış ve becerilerine sa-hip değildirler.

5) Olağan(!) koşullarda da sağlık hizmetlerine, özellikle 112 gibi telefonla ulaşılan acil sağlık hizmetlerine daha az ulaşabilirler.

1965-1992 arası olağandışı durumların % 90’ından fazlası, yoksul kıtalar olan Asya ve Afrika’ da görülmüştür. Doğal nedenli olağandışı durumlarda ölümlerin %96’sı, dünya nüfusunun % 66‘sını oluşturan en yoksul ülkelerde görülmektedir. Gelişmiş ülkelerde doğal nedenli olağandışı durum başına ölüm 500 iken, ge-lişmemiş dünyada 3000’in üzerindedir. 1998 yılı sonlarında Mitch Kasırgası sırasında yaşananlar çok çarpıcıdır. Kasırga en yüksek hıza A.B.D. üzerindeyken ulaştığı halde hasar çok az olmuş ve ölen olmamıştır ancak, Honduras ve Nika-ragua üzerinde iken hızı azaldığı halde, bir yıllık toplama eşit yağmur yağışının da katkısıyla hasar ve can kaybı çok yüksek olmuştur.

Tablo-1. 1987-1996 yılları arasında ortalama yıllık, çeşitli olağandışı du-rumlardan ölen ve etkilenen kişi sayısı, ODD sayısı ve tahmini hasarın do-lar olarak kıtalara dağılımı*

Kıtalar Ölen kişi

sayısı Etkilenen kişi

sayısı**

Doğal ODD sayısı

Teknolojik ODD sayısı

Maddi kayıp (1000$)

Afrika 8 601 12 731 564 43 28 737 488 Amerika 4 547 3 029 403 73 43 18 737 071 Asya 67 130 185 798 713 107 90 49 532 435 Avrupa 9 542 1 717 626 33 48 66 506 395 Okyanusya 109 2 368 316 16 3 1 120 130 TOPLAM 89 929 205 645 622 271 212 136 633 519

* Kaynak: Brüksel / Belçika Katolik Louvain Üniversitesi Halk Sağlığı Okulunun DSÖ işbirliği mer-kezi olan Center for the Research on the Epidemiology of Disasters(CRED) tarafından tutulan EM-DAT veri tabanı. ** Toplam etkilenen= acil yardıma gereksinimi olanlar (Yaralanan/Hastalanan+Evsiz kalanlar)


23

Tablo-1’de görüldüğü gibi, olağandışı durumlar sonucunda yoksul kıtalar canı-nı, zengin kıtalar malını kaybetmektedir. Afrika’da ölenler Avrupa’ya yakın, Ame-rika’nın yaklaşık iki katı sayıda, etkilenenler ise Amerika’nın yaklaşık üç katı, Avrupa’nın 10 katından fazla sayıda olsa da, başka kaybedecek şeyleri olmadı-ğından olsa gerek, maddi kayıpları Avrupa’nın 1/90’ı, Amerika’nın 1/20’si ora-nındadır. Bu fark kısmen kayıt sorunlarıyla açıklansa da, tümünü açıklamaya yeterli bir gerekçe değildir.

Çoğu doğal olağandışı durumların etkisinden kaçınılabilir ve “bir gramlık ko-runma” ile gerçek bir fark yaratılabilir. Örneğin Çin’de son 40 yılda selleri önle-mek için harcanan 3,15 milyar dolar, 12 milyar dolarlık maddi kaybı önlemiştir. Deprem hasarını azaltmak için ise, yapılacak her bir dolarlık harcama 7 dolarlık kaybın önlenmesini sağlayacaktır. Günümüzde doğal olağandışı durumların nedenleri ve doğası hakkında, risk altındaki nüfusun özellikleri ve nasıl korunabi-lecekleri hakkında çok şey bilinmektedir, ancak korunmanın koşulu bu bilgiyi eyleme dönüştürmektir. Olağandışı durumların yıkıcı etkilerinden kaçınmanın yolu, ulusal düzeyde sağlanmış bir politik kararlılıkla, yerel olarak sürdürülen önleme ve hazırlıklı olma çalışmasından geçer. Ancak görüyoruz ki depremlerde önce devletin binaları çöküyor, ve en geç ulaşan da devlet oluyor. Bu kadarla kalsa yine iyi, ayrıca (devlet eliyle) çoğu inşaat kuralları ihlal ediliyor, toplumların tehlikeli bölgelere yerleşmesine göz yumuluyor ya da buralara yerleşmeye zorla-nıyor, uyarılar uyaranların kendileri tarafından da izlenmiyor ve hazırlanan sofis-tike planlar unutuluyor.

Tüm bunların yanı sıra, son beş yılda olağandışı durumlarda sağlanan uluslar arası yardım da giderek azalmaktadır. Rakamlara bakıldığında, 1992’den sonra uluslar arası yardımın önceki düzeyinin üç-dört katına çıktığı görülse de, bu gerçek bir artış değildir. 1990’ların başında başlayan Balkan krizi ile Afrika’da Büyük Göller bölgesinde tırmanış gösteren ve özellikle Somali ve Ruanda’yı etkileyen savaş, uluslar arası yardımda göreceli artışa neden olmuştur. Gerçekte ise, Birleşmiş Milletler’ in, dünyadaki gayri safi hasılanın %0,7’sinin yardımlara ayrılması hedefinin çok gerilerine düşülmüştür. Önceki 20 yılda bu hedefe ulaşı-lırken, 1992’den itibaren bu oran %0,3’ün de altındadır. Özellikle donör ülkeler-den ABD’nin, İtalya’nın ve Japonya’nın katkılarının %25-40 oranında azalması düşündürücüdür. IFRC 1996-98 yılları arasında uluslar arası yardıma gereksi-nimi olanları incelediğinde, geçmişe göre bir farklılık saptamıştır. 1990’ların başında olağandışı durumlardan etkilenenlerin %6’sı sel ve tayfun gibi doğal nedenli olağandışı durum kurbanı iken, %70-80’i yerinden olmuş kişi ya da sı-ğınmacıdır. 1997’de ise, doğal nedenli olağandışı durum kurbanı oranı %50’ye yükselmiştir. Etkilenenler içinde doğal nedenli olağandışı durum kurbanlarının payı artarken, uluslar arası yardımlardan aldığı pay azalmakta, yardımların %70’i karmaşık olağandışı durumlar nedeniyle yerinden olmuş kişilere ve sığınmacıla-ra gitmektedir. Bu durum, donör ülkelerin doğal olağandışı durum sonrasında yardım sağlamak yerine, “hazırlıklı olma”, ya da daha geniş kapsamda “sürdürü-lebilir gelişme” sağlama sloganları çerçevesinde, gelişmekte olan ülkeleri Dünya Bankası-İMF kredilerine yöneltmeyi tercih ettiğini düşündürmektedir.


24

Depremlerın Halk Sağlığı Sonucları

Yer kabuğunun titreşimleri; sıvılaşma (likefaksiyon), toprak kaymaları, binalara zararlı toprak hareketlerine veya dev sismik deniz dalgalarına yol açıp, etkisini binlerce kilometre uzaktaki topraklarda dahi gösterebilir. Bunun yanı sıra jeolojik olmayan etkileri vardır. Yaygın yangınlar, büyük barajların yıkılması, toksik ya da radyoaktif madde yayılması, toprak kayması ya da yağmurla birlikte çamur kayması sonucu, başlangıçtaki etkisinden daha fatal sonuçlara yol açabilir.

Dünyada her yıl 1 milyondan fazla (yaklaşık dakikada 2) deprem olur. Son yirmi yılda depremler yaklaşık 1 milyon kişinin ölümüne yol açmış, ölümlerin %80’inden fazlası sekiz ülkede (Çin, Japonya, İtalya, Iran, Peru, Türkiye, SSCB, Şili, Pakistan) olmuştur. Örneğin 7,8 şiddetindeki 1976 Tangshan depreminde 240 000 kişi ölmüştür. Son yıllarda kentsel nüfus artışı nedeniyle km² başına 20 000-60 000 kişi düşmesi, bu alanların etkilenebilirliğini ve depreme bağlı ölüm ve yaralanmaların katastrofik boyutunu arttırmaktadır. 1906’da 600 ölüme yol açan 8,3 şiddetindeki San Fransisko depreminin tekrar gerçekleşmesi duru-munda 2000-6000 ölüm, 6000-20000 yaralanma, 120 milyar$ ekonomik kayıp olacağı hesaplanmaktadır.

Büyüklüğüne, kentsel merkeze yakınlığına, felaket hazırlığı ve önleme stratejile-rinin derecesine bağlı olarak, depremin yol açacağı acil olgu sayısı değişebilir. Örnek olarak 1989’da 7,1 şiddetindeki Santa Cruz/Loma Prieta depremi 62 ölüm ve 3000 yaralanmaya yol acarken, 1988’de 6,9 şiddetindeki Ermenistan depremi 25 bin ölüme yol açmıştır. Aradaki fark önleme ve depreme hazırlık düzeyinin farklılığına bağlıdır. Hazırlıklı olmadan öte deprem, insana bağlı faktör-lerden de etkilenir. Üç temel insan eyleminin sonuçları depremleri tetikler.

1- Büyük su biriktirme alanlarının inşası: Yunanistan’da Atina Sis-moloji Enstitüsü tarafından, su biriktirme alanları ile depremler ara-sında bağ olduğu bildirilmiştir. Yapay göl alanlarında göl yatağın-daki kayalar üzerine yaklaşık olarak 150 ton/m² basınç olduğu, bu basıncın büyük jeolojik değişikliklere yol açtığı ve bölgedeki sismik aktiviteyi arttırdığı gösterilmiştir.

2- Yeraltı nükleer denemeleri: Bazı gözlemciler yer altındaki nükleer denemelerin, fay hattında kontrollü bir enerji açığa çıkışını sağladı-ğını böylece büyük depremlerin önlendiğini ileri sürse de, gelişigü-zel yapılan bu denemelerin en cesur sismologlarda bile tereddüde yol açtığı bilinmektedir. Nitekim, 1992’de Pasifik Okyanusu adala-rında yapılan nükleer denemelerin, birkaç ay arayla Afganistan’dan Yunanistan’a dek olan kuşakta yaşanan depremleri tetikleyip tetik-lemediği tartışılmaktadır.

3- Derin kuyu açılması ya da yeraltı maden çalışması: Özellikle ye-raltında patlayıcı kullanılmasının fay hareketlerini tetikleyebileceği düşünülmektedir.


25

Modern teknoloji ve bilimsel ilerlemeler depremlerin hasarını bir noktaya kadar azaltabilir. Ne yazık ki en çok etkilenebilir alanlar önlemlerin en başarısız uygu-landığı alanlardır. Ancak örneğin Tokyo’da 36 katlı sismik stabil bina inşa edile-bilmektedir. Bir binayı sismik olarak dayanıklı inşa etmenin, inşaat bedelini %4 arttırdığı belirtilmektedir. Depremin etkisini azaltmanın bedeli bu kadar düşük-ken, Gölcük depreminden sonra toparlanma ve yeniden yapılanma için 25-40 milyar dolar arasında tekrar bedel ödemek kabul edilemez bir durumdur.

Depremde Morbidite ve Mortaliteyi Arttıran Faktörler

Depremin morbidite ve mortalite nedenselliği, her depremde farklılık göster-mektedir. Ancak etkisi olduğu bilinen çevresel ve kişisel faktörler aşağıda sıra-lanmaktadır.

Toprak Kayması: Depremin tetiklediği toprak kayması ve çamur seli son dep-remlerde (1989 Tacikistan, 1990 Filipinler, 1994 Kolombiya) ölüm ve ciddi yaralanmalara neden olmuştur. 1920’de Çin’de 100 000 kişi, 1970’te Peru’da 66 000 kişi depremin öne çıkan bulgusu olan toprak kaymalarına bağlı olarak ölmüştür. Toprak kayması köyleri, dağ eteklerindeki evleri gömebilir, özellikle dağlık bölgelerdeki yolları tıkayabilir veya yıkabilir, nehir yataklarını tıkayıp baraj oluşturabilir yada barajların yıkılmasına neden olarak sele yol açabilir.

Artçı Depremler: Çoğu depremi kendisi kadar kuvvetli artçı şoklar izler. 19 Eylül 1985 Meksiko depreminden 2 gün sonra yaklaşık 10 000 kişinin ölümüne yol açan bir artçı sok meydana gelmiştir. Bazı durumlarda harekete gecen toprak, artçı depremlerle kayabilir.

Yerel Hava Koşulları ve oluş zamanı: Yerel hava koşulları en çok kurtarılmayı bekleyen yaralıları etkiler. 1988 Ermenistan depreminden sonra kötü kış koşulla-rı, minör yaralanması bile olsa sıkışmış bireylerin yasama sansını azalttı. Depre-min oluş saati morbidite ve mortaliteyi önemli ölçüde etkiler. Gece saatlerinde olan depremler uykuda yakalanıldığı için daha çok ölüme neden olur. Ancak yüksek katlı iş binalarının ve okul binalarının fazla olduğu kent merkezlerinde, gündüz saatlerinde olan depremler de önemli can kayıplarına neden olur.

Zararlı Maddeler: Deprem; nükleer santral, araştırma merkezleri ve hidrokarbon depolarına zarar verip kimyasal ve toksik ürün açığa çıkmasına bağlı zararlara yol açabilir Modern endüstriyel kentler kimyasal ve petrol ürünleri ile kaplanmış olup, depremi izleyen toksik ürün yayılma riskiyle karşı karşıyadır. Örneğin Loma Prieta depreminden sonra yaralanmaların %20’si toksik maddelere bağlı idi. 17 Ağustos Marmara depreminden sonra Yalova’da Aksa fabrikasından akrilonitril açığa çıkışı, henüz sağlık etkileri belirlenmemiş olsa da, çok ciddi sonuçlara yol açabilecek bir kimyasal olağandışı durumdur.

Yangın Riski: Depremi izleyen ikincil olağandışı durumlar arasında yangınlar en ciddisidir. Soba gibi ısıtma gereçleri ve lambaların devrilmesi sonucu kolay ya-nabilen maddeler tutuşabilir. En çok zarar gören bölgeler gecekonduların yer aldığı resmi olmayan konut sektörünün ağırlıklı olduğu bölgeler ve geçici yerle-şim alanlarıdır. Özellikle geçici konutlarda kullanılan malzemelerin dayanıksızlığı,


26

17 ağustos Marmara depreminden sonra çadır kentlerde yaşanan yangınlarda olduğu gibi ciddi kayıplara yol açmaktadır. Japonya’da kentsel yangına yol açan depremler, yol açmayanlardan 10 kat fazla sayıda ölüme neden olmuştur. 1923 Tokyo Depremi bunun en tipik örneğidir. 1994 Northridge depreminden sonra da şiddetli sarsıntının yer altı gaz borularına zarar verip patlayıcı karışımlar oluş-masına ve yaygın yangına yol açtığı görülmüştür.

Risk faktörleri:

Depremlerle ilgili nedensellik son yıllarda daha iyi anlaşılmıştır. Ancak, her dep-rem için kentsel ya da kırsal alanda olmasına, gece ya da gündüz olmasına göre ya da acil sağlık hizmetlerinin düzeyine göre, morbidite ve mortalitede nedensel-liğinde diğer depremlerden farklılıklar vardır. Farklı yayınlarda özellikle gelişmek-te olan ülkelerde yüksek risk oluşturduğu bildirilen ve üzerinde ortaklaşılmış bazı faktörler aşağıda sıralanmıştır:

Kadın olmak,

5-9 yaş arası çocuk olmak,

60 yaş üzerinde olmak,

Kerpiç-briket evlerde yaşamak,

Betonarme binalarda iki ve üzeri katlarda yaşamak,

Yıkıntı altında kalmak,

Deprem sırasında donup kalmak,

Deprem sırasında uyuyor olmak.

Depremlerin halk sağlığına etkileri:

Depremin başlamasından sonraki morbidite ve mortalite, kısa süre içinde yoğun travmatik yaralanma, stresin etkisi ve yaralanan ya da ölenler arasında kadın ve çocukların fazlalığı ile karakterlidir. Ölen yaralanan oranı 1:3 ile 1:15 arasında değişmesi ve başlangıçta travmanın diğer nedenlere baskın gelmesi dikkat çeki-cidir.

Tedaviyi gerektirecek yaralanmalar, farklı araştırma sonuçlarına göre toplam yaralanmaların %3-40’ını oluşturur. Ciddi yaralanmalar içinde kanamalı yumu-şak doku travması %32, kafa travması %15-37, extremite kırıkları % 17 oranında yer tutar. Minör yaralanmaların %60’ı baş ve extremite yaralanmalarıdır. Farklı depremlerden sonra yaralananlarının %0,1-11’inde crush sendromu geliştiği bildirilmektedir. Crush sendromu extremitelerin uzun süre bası altında kalması sonucu kas dokusunun disintegrasyonuyla (rabdomyolisis) başlayan ve myoglobin, potasyum, fosfat’ın dolaşıma katılmasına bağlı olarak hipovolemik şok, hiperkalemi, renal yetmezlik, fatal kardiyak aritmiyle seyreden bir klinik tablodur. Bu hastalarda diyaliz gerektiren böbrek yetmezliği gelişebilir. Ermenis-tan depreminde 1000’in üzerindeki crush sendromlu olgudan 323’ünde diyaliz gerektiren akut böbrek yetmezliği gelişmiştir.


27

Depremden sonra ikinci evrede görülen sağlık sorunları arasında, kardiyovasküler sistem hastalık artışı ve hastalık gidişinin bozulması, komplikasyonlu hipertansiyonu olan ve serebrovasküler sorunu olan hasta sayı-sının ve buna bağlı ölümün artışı, nevrozlar ve diğer ruh sağlığı sorunları dikkati çeker.

Enfeksiyon hastalıklarının yayılması özellikle barsak hastalıklarının artışı, aşıyla önlenebilir çocukluk cağı hastalıkları, sıtma ve diğer tropikal hastalıklar ise geç evrede, daha çok toplumun sağlık hizmetine ulaşamaması ve sağlıksız koşullar-da yaşamını sürdürmesine bağlı olarak ortaya çıkar.

Sellerin Halk Sağlığı Sonuçları

Seller tüm doğal nedenli olağandışı durumlar arasında en sık görüleni ve maddi sonuçları en ağır olanıdır. Tüm doğal nedenli olağandışı durumlara bağlı mal kayıplarının % 40’ı sel nedeniyledir. 1998’de Mitch Kasırgasını dahil etmeden, 300 milyon insanın fırtına, yağmur, çamur kayması ve dev dalgalardan etkilen-diği ve 10 000 kişinin öldüğü hesaplanmıştır. Sellerin sayısı ve olumsuz etkisi artsa da, ölüm sayısı yıldan yıla azalmaktadır, ancak yine de doğal nedenli ola-ğandışı durumlara bağlı ölümlerin yarısından fazlası sellere, %10’undan azı da sosyoekonomik maliyeti çok yüksek olan fırtına ve kasırgalara bağlıdır. Nitekim 2000 yılında görülen doğa olaylarına bağlı olağandışı durumların % 37,2’si sel-lerden oluşmaktadır. Yine doğa olaylarına bağlı felaketlerde görülen ölümlerin % 77,6’sı (6025 ölüm) sel sonucudur. Teknolojik olağandışı durumlar dahil edildi-ğinde bile, toplam içinde sellere bağlı ölümlerin oranı %34,5 ile yine en üst sıra-da yer almaktadır. Maliyeti yönünde bir fikir vermesi açısından Swiss Re sigorta şirketinin 2000 yılında tüm dünya için hesapladığı sigortalanmış hasar bedeline bakıldığında 2,5 milyar dolar olduğu görülmektedir, bu da doğal ya da teknolo-jik nedenli olağandışı durumlara bağlı sigortalanmış hasarın % 23,8’ini oluştur-maktadır.

Sel riski yüksek bölgelerde insan yerleşimi artmaktadır. Ormansızlaşma, uygun-suz inşaat teknikleri, sel riski yüksek nehir yatağında, nehir deltasında ve deniz kenarında yerleşim gibi faktörler, selin etkilerini yıldan yıla arttırmaktadır. Selin insan yaşamına etkisi ülkeden ülkeye farklılık gösterir. ABD dünyada en sık sele maruz kalan ülkeden biridir ancak selin etkileri azaltılmıştır. ABD’nde sel riski taşıyan 20000 kentte yılda 47-146 ölüm, Çin’de 1000 ölüm Bangladeş’te ise 15000 ölüm olmaktadır. Bangladeş, dünyada Çin’den sonra selden en çok etki-lenen ülkedir ancak, selin önlenmesi çalışmaları yetersizdir. Üç nehrin deltasında yerleşmiş olan Bangladeş’te pirinç ekimine olan katkıları nedeniyle belli bir dü-zeye kadar olan nehir taşmaları beklenir. Ancak yağmurlu mevsimde genellikle istenenden fazla yağış olur ve Bengal körfezindeki su seviyesini yükseltecek ve dev dalgalar oluşturacak düzeyde sel olur.

Sele bağlı ölümlerin çoğu (% 93’e varan oranda) boğulma nedeniyle olmaktadır. Özellikle toprak ve çamur kaymaları ölümlülüğü artıran faktörlerdir. Ardından gelen nedenler, trafik kazaları, elektrik çarpmaları, emosyonel ve fiziksel stres sonucu myokard infarktüsü ve temizleme çalışmaları sırasında yaşanan travma-


28

lardır. Evler ve insanların zarar görmesinin yanı sıra, yollar ve yollardaki motorlu araçlar da büyük zarar görür. Sel suyunda 30 cm. yükselme araç üzerinde 1500 pound itme gücü artışına neden olur, 60 cm. yüksekliğindeki su seviyesi arabayı sürüklemeye yeterlidir. Nitekim selde boğulanların önemli bir kısmı araç sürücü-leridir. Bunun yanı sıra baraj yıkılması ve taşmaları önemli kayıplara yol açmak-tadır.

Doğal olağandışı durumlar arasında en çok bulaşıcı hastalık görüleni sellerdir. Çünkü su arıtma sistemleri ve şebekeleri hasar görür, kanalizasyon taşmaları oluşur ve kontamine gıda, su ve eşyalarla bulaşan enfeksiyöz hastalıklar daha çok ortaya çıkar. Suyla bulaşan enterotoksijenik E-Coli enfeksiyonları, şigellozis, hepatit A, leptospirozis, hatta giardiazis salgınları görülme riski artar. Örneğin, 1995 yılı ekim ayında Nikaragua’daki selden sonra 2000’den fazla insan leptospirozise yakalanmış, 51’i ölmüştür. Yine İzmir’de 1995’te kasım ayında yaşanan ve 62 kişi öldüğü selden sonra toplam yedi kişide leptospirozis sap-tanmış ve bunlardan biri ölmüştür.

Bunun yanında doğal gaz hattı ve yer altı ya da üstü benzin ve toksik madde depolarının hasarı sonucu önemli sağlık sorunları yaşanabilir. 1997 Ocak ayında İzmir‘de yaşanan sel sonrası Alsancak semtindeki bir Sodyum Hiposülfat depo-suna su girmesi sonucu, suyla temasa bağlı yangın ve gaz sızıntısı olmuş, at-mosferde sülfit konsantrasyonu fatal düzey olan 2 Ppm. in üzerine çıkmış ve bölgede görev alan 17 itfaiyeci ambulans personeli ve güvenlik görevlisi, solu-num yolu maruziyeti nedeniyle tedavi görmüştür.

Uygun hava tahmini ve zamanında uyarı sistemlerinin varlığı, sel riski olan böl-gedeki önleme çalışmaları selin etkisini çok azaltır. Bunu yanı sıra, sel riski yük-sek bölgede sel olmadan önce, riskli grupların ve gereksinimlerinin saptanıp hazırlık yapılması, iyi bir kurtarma sistemi ve acil yardım sisteminin kurulması ve düzenli sürveyans yapılması, sağlık sorunlarının en aza indirilmesinde önemlidir.

Endüstriyel Kazaların Halk Sağlığı Sonuçları

Endüstriyel gelişme sadece daha sofistike üretim sistemleri ve ürünler geliştir-mek değildir, aynı zamanda daha güvenli üretim alanlarının inşa edilmesi, yapı-lan işin çevreye ve insanlara zararının azaltılması da gerekir. Ancak sadece ABD’nde, 70 000’in üzerinde kimyasal madde kullanılıyor olması ve her gün yaklaşık 600 yeni kimyasalın üretime katılması ve uluslar arası kimyasal madde hareketinin artması nedeniyle, endüstriyel kaza riski ürkütücü boyutlara varmış-tır. Bunun yanı sıra endüstri alanlarının yakınında yerleşim alanlarının artması, bu yerleşim alanlarında çoğunlukla yoksulların yaşaması, yoksulların daha çok kayıtsız ve güvenliksiz işlerde çalışıyor olması ve uygun altyapı ve sağlık hizmetle-ri gibi kamu olanaklarına ulaşamıyor olması gerçeği göz önüne alındığında, sorunun asıl boyutu daha iyi anlaşılacaktır. Özellikle iş güvenliği ve iş sağlığı konusunda sınırlı deneyimi olan ülkelerdeki hızlı endüstrileşme sonucu, endüst-riyel kazalar ve halk sağlığı üzerindeki etkileri giderek artmaktadır. 1976’da Seveso’da dioksin açığa çıkışı, 1981’de İspanya’da kolza yağının kontaminasyonuna bağlı toksik yağ zehirlenmesi olguları, 1984’te Meksiko


29

City’de 500 kişinin öldüğü 5000’den fazlasının yaralandığı petrol gazı tesisi pat-laması, Bhopal’de 7500 kişinin öldüğü metil izosiyonat sızıntısı ve Bangkok 1991 depo yangını, endüstriyel alan çevresinde yaşayanlara yönelik riskleri gün ışığına çıkarmıştır.

Endüstriyel kazaların büyük bir kısmı, özellikle kara yoluyla taşıma sırasında dökülme ve sızıntı şeklinde olur. Endüstriyel alanda petrol ürünleri çok sık kul-lanıldığı için patlama ve yangınlar da sık görülür. Endüstriyel kazaların çevresel sonuçları; su kaynakları, toprak, besin zinciri veya sık kullanılan ev malzemeleri-nin kirlenmesi şeklindedir ve etkisi yıllar sürebilir.

Endüstriyel kazaların yol açtığı zararlar daha çok parlayıcı gaz ya da buharın açığa çıkması, yangınlar ve toksik madde açığa çıkışı şeklindedir. ABD’nde en-düstriyel kazaların yol açtığı kimyasal maruziyetler sınıflandığında en önemli oranın uçucu hidrokarbon bileşikleri olduğu görülmüştür. Ancak her ay 600 yeni kimyasal maddenin pazara sürüldüğü göz önüne alınırsa, maruz kalınan kimya-salı belirlemenin ve etkilerini önlemenin ne kadar güç olduğu anlaşılacaktır. Buna bağlı olarak ta acil yardım hizmetlerinin bu kazalara hazırlıklı olma strateji-leri, tedavi ve dekontaminasyon yöntemleri olağandışı durum planlarında önemli sıkıntılara yol açmaktadır.

Endüstriyel bir kazanın olağandışı durum olarak adlandırılması için insanların ölmesi gerekmiyor. Seveso kazasında olduğu gibi dioksinin uzun vadedeki etki-lerinden kaçınmak için binlerce insanın bölgeden boşaltılması, bu durumu ola-ğandışı durum olarak tanımlamaya yeterlidir. Kimyasal maruziyete bağlı uzun vadede teratojen, karsinojen etki ve diğer hedef organ hasarı riski, kaza olduğu anda ciddi akut sağlık sorunları olmasa da, mutlaka en baştan itibaren akılda tutulmalıdır.

Sel, deprem gibi doğal nedenli olağandışı durumlar da zararlı madde maruziyetine neden olabilir. Bu durumda sorun daha da ağırlaşır çünkü o sıra-da, sınırlı acil yanıt kaynakları doğal felaketten etkilenen insanlarla, yangınlarla ve yıkıntılarla uğraşıyor olacaktır ve acil yardım personelinin kendisi de büyük risk altında kalacaktır. Hava koşulları da endüstriyel kazanın etkisini arttıran bir faktördür. Bhopal kazası sırasında yerel hava koşulları atmosferik inversiyona yol açmış ve zararlı maddelerin dispersiyonunu geciktirmiş ve toprağa yakın seviye-de MIC konsantrasyonu yükselmiştir.

İnsan hatası endüstriyel kazaların oluşmasında önemli bir faktör olsa da asıl sorun; insanların endüstriyel alana yakın bölgede yerleşmesine izin verilmesi, kayıtsız işçi çalıştırılması, işçi sağlığı-iş güvenliği önlemleri ve çevre koruma ön-lemlerinin alınmamasıdır. Bunun yanı sıra, acil yanıt sistemlerinin hem endüstri-yel alan içinde hem de toplumda yeterince gelişmemiş olmaması, ilgili kurum ve yönetimlerin zamanında bilgilendirilmemesi, kazanın boyutu ve kimyasal mad-denin niteliği ve etkilerinin gizlenmesi en hafifinden geç açıklanması insan ve çevre üzerindeki etkiyi ağırlaştır.


30

Tablo-2. Kimyasal kazaların tıbbi sonuçlarına örnekler(Noji; 1997).

Etki Kategorisi Hedef doku hasarı Kimyasal madde

Karsinojen Primer karaciğer kanseri Poliklorlu bifeniller

Teratojen Serebral palsi sendromu Organik civa

İmmünolojik Anormal lenfosit işlevi Polibromlu bifeniller

Nörolojik Distal motor nöropatisi Tri-o-kresil fosfat

Pulmoner Parankimal hasar Metil izosiyanat

Hepatik Porfiriya kutanea tarda Heksaklorobenzen

Dermatolojik Sikka sendromu Toksik yağ sendromu

Endüstriye kazalar, tümüyle insan eliyle oluşan olağandışı durumlardır. Önlemek ve korunmak, ancak insan eliyle mümkündür. Öncelikle, bölgede bulunan ve bir kaza olması durumunda olumsuz etkileri ortaya çıkabilecek tüm kimyasal zararların belirlenmesi gereklidir. Ardından bu kimyasal maddelerin etkisine en açık olan “etkilenebilir gruplar” saptanmalı ve hem endüstriyel alan içinde hem de toplumda “acil durumlara hazırlıklı olma” planları yapılmalı ve mutlaka uygu-lanmalıdır. Hazırlıklı olma çerçevesinde, bölgedeki endüstriyel kaza riskine göre antidotların bulundurulması, çalışanlar ve acil yardım ekipleri için koruyucu ekipmanının bulundurulması ve kullanımı, topluma yapılacak ilk yardım için araç, gereç ve malzemenin hazır tutulması, boşaltma alanı ve araçlarının belir-lenmesi ve buna hazırlıklı olunması gerekir.

Trafik Kazaları Ve Halk Sağlığı Sonuçları

Trafik kazası nedeniyle ilk yayanın öldüğü 1896, ilk sürücünün öldüğü 1898 yılından 1996 yılına dek dünyada toplam 32 000 000 kişi trafik kazası sonucu ölmüştür. Dünya Sağlık Örgütü istatistiklerine göre her yıl trafik kazaları nede-niyle 70 000 kişi ölmekte, 15 000 000 kişi yaralanmaktadır. Bu demektir ki her 50 saniyede bir kişi ölmekte, her iki saniyede bir kişi yaralanmaktadır. 2020 yılında trafik kazalarının ölüm nedenleri arasında AİDS, tüberküloz, kalp hastalık-larının önüne geçip üçüncü sırada yer alacağı tahmin edilmektedir. Bunun yanı sıra trafik kazalarına bağlı ölümlerin 2/3’si gelişmekte olan ülkelerde görülmek-tedir. Gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde trafik kazalarına bağlı sağlık sorunla-rının ciddiyetini karşılaştırmak gerekirse, Almanya, İsveç, A.B.D., Fransa ve İngil-tere’de 30 araç başına trafik kazasına bağlı bir ölüm görülürken, Yunanistan, Macaristan ve Portekiz’de 10 araç başına trafik kazasına bağlı bir ölüm, Kore, Kenya, Pakistan ve Nijerya’da ise bir araç başına bir ölüm görülmektedir.

Trafik kazalarının sosyo ekonomik açıdan da önemli sonuçları vardır. Doğal nedenli olağandışı durumlardan en çok yaşlılar, 5 yaş altı çocuklar, kronik has-talığı olanlar ve özürlüler etkilenirken, trafik kazalarından en çok üretken çağ nüfus etkilenmektedir. Bu durum toplumun gelişmesini doğrudan olumsuz


31

yönde etkilemektedir. Örneğin Kanada’da 1-44 yaş ölümlerin ilk sıradaki nede-ni, 15-20 yaş arası ölümlerin % 60’ının nedeni trafik kazalarıdır. Dünya Sağlık Örgütü ve Avrupa Ekonomik İşbirliği verileri de bu gerçeği doğrulamaktadır; tüm dünyada 15-24 yaş arası ölümlerin en önemli nedeninin trafik kazası oldu-ğu bildirilmektedir.

Trafik kazalarına bağlı can ve mal kaybı, sel, deprem gibi doğal nedenli olağan-dışı durumlara bağlı zararlardan çok daha fazladır. Kentleşmenin artışıyla paralel artış gösteren trafik kazaları, “barış zamanlarının travma epidemisi” olarak tanımlanacak düzeye ulaşmıştır. Sorunun çarpıcılığını vurgulamak için İsrail ve Basra Körfezi ülkelerinden bazı rakamları inceleyecek olursak; Körfez ülkelerinde trafik kazaları kardiyovasküler hastalıklardan sonra ikinci sırada yer alan ölüm nedenidir. Arap-İsrail savaşının aralıklı sürdüğü 1948-1973 yılları arasında İsra-il’de savaş nedeniyle 9545 kişi ölmüşken, 1968-78 yılları arasında trafik kazala-rına bağlı 6553 ölüm görülmüştür. 25 yıllık savaş dönemi ile 10 yıllık dönemdeki trafik kazası kökenli ölümlerin karşılaştırıldığı dikkate alınacak olursa, İsrail’de en az savaş travması kadar trafik kazası travması görüldüğü söylenebilir.

Trafik kazalarıyla ilgili önemli bir başka nokta trafik kazasına yol açan nedenler arasında “insan davranışı”nın çok önemli yer tutmasıdır. İngiltere ve A.B.D.”de yapılan kapsamlı bir araştırmanın sonucuna göre trafik kazası nedenleri arasında ilk sırada % 57 ( ABD) ve % 65 (İngiltere) yolu kullananların davranışı yer almak-tadır. İkinci sırada araçla ilgili sorunlar yer almaktadır, İngiltere ve ABD’de araçla ilgili sorunların trafik kazalarına katkısı % 2, yol ile ilgili kusurların katkısı ABD için % 3, İngiltere için %2 olarak hesaplanmıştır. Trafik kazasının araçla ilgili kusura bağlı olduğu durumların hemen tümünde kaza; yıpranmış fren bağlantı-ları, yıpranmış lastikler gibi kullanıcının araç bakımını gerektiği gibi yaptırmama-sına bağlı sorunlardan kaynaklanmaktadır. Araç kusurları arasında kullanıcı payı da dikkate alındığında, trafiğe çıkan bireylerin kazalardaki payı İngiltere için %95’e A.B.D. için %94’e yükselmektedir.

Kazaya yol açan kusurlu davranışlar arasında ilk sırada alkollü araç kullanımı ve hız sınırına uymama yer almaktadır. A.B.D.’deki ölümlü trafik kazalarının %40’ı alkollü araç kullanımına bağlıdır. Bir başka çalışmada trafik kazası geçirenlerin alkol kullanımı değerlendirildiğinde, kaza geçiren erkeklerde alkolizm öyküsü-nün kaza geçirmemiş olanlara göre 6 kat fazla olduğu, 17-19 yaş grubunda ise kaza geçirmemiş olanlara göre 5 kat fazla olduğu saptanmıştır. Kanada’da trafik kazası kurbanı 16-34 yaş arası bireylerin %70’inin kaza anında alkolün etkisi altında olduğu saptanmıştır.

Bir başka davranış özelliği ise hız sınırlarına uyulmamasıdır. Yapılan çeşitli ça-lışmalarda trafik kazası kurbanlarının bedensel sağlıkları irdelenmiş ve varolan kronik hastalıklar ya da bedensel özürlerin trafik kazası yönünden risk yaratıp yaratmadığı incelenmiş ve çok ilginç sonuçlar ortaya konmuştur. Aynı yaş gru-bundaki genel nüfusla karşılaştırıldığında trafik kazası kurbanlarında genel nüfus göre kronik hastalık ve bedensel özür görülme sıklığı, %50 daha az bulunmuş-tur. Bu durum kronik hastalığı ya da bedensel özrü olan sürücülerin hastalıkları


32

nedeniyle bir özdenetim geliştirmiş olmaları ve daha kontrollu bir yaşam tarzı içinde olmaları ile açıklanmaktadır.

Tüm bu rakamlar, faktörler dikkate alındığında, ulaşım sağlığını korumada de-netim ve eğitimin çok önemli olduğu ortaya çıkmaktadır. Örnek verilecek olursa A.B.D.’de hız sınırının 70 milden 55 mile indirilmesiyle kaza ölüm oranının % 34 azaldığı, emniyet kemeri kullanımı ile İngiltere’de ölümlü kaza oranının % 20 azaldığı, Avustralya’da sürücülerde alkol düzeyinin rasgele kontrol edilmesiyle yine ölümlü kazaların %20 azaldığı bildirilmektedir.

Önlemler

Trafik kazaları her ne kadar teknolojik ilerleme ile paralel artış gösterse de, azal-tılması için tek başına araç ve yolların teknik olarak iyileştirilmesi yeterli değildir. Araç içinde yolcu güvenliği açısından emniyet kemeri kullanımı ve hava yastığı kullanımı hayati önem taşımaktadır, ancak bu tür önlemler yayalar, bisikletliler ve motosikletlilerin güvenliğine katkıda bulunmamaktadır.

Bu nedenle bir yandan araç üreticileri tarafından araç güvenliğini geliştirecek teknik gelişmeler için yatırım yapılırken ve araştırmalar sürdürülürken, toplumsal düzeyde eğitim ve denetim çalışmalarının etkili bir şekilde sürdürülmesi gerekir. Bu açıdan en önemli noktalardan birisi, alkollü araç kullanılmaması, emniyet kemerinin hem sürücü hem yolcular tarafından kullanımı, uykusuz yola çıkıl-maması vb. davranışların tüm topluma yayılmasını hedefleyen “Sağlığı Geliştir-me Program” larının uygulanmasıdır.

Trafik kazalarının önlenmesi için öncelikle konunun yetişkin sağlığı olarak ele alınması gerekir. Bu amaçla, sürücü lisansı almak üzere başvuranların tümünün ayrıntılı bir sağlık muayenesinden geçirilmesi ve belli aralıklarla bu muayenenin yenilenmesi gereklidir.

Toplumsal olarak konuyla ilgili tüm sektörlerin işbirliğinin sağlanması bir başka önemli noktadır. Trafik kazalarının önlenmesi ve etkili bir müdahalenin sunula-bilmesi için alınması gereken önlemler şu şekilde özetlenebilir:

Karmaşık (Politik) Olağandışı Durumlar Ve Halk Sağlığı Sonuçları

Son 20 yılda, insani krizler daha sık ve yaygın bir hal almıştır. 1970’lerin sonla-rında başlayan Kamboçya-Tayland krizi, 1980-90’lardaki, Kuzey Irak, Bosna-Hersek, Eski Sovyet Cumhuriyetleri ve Afrika Büyük Göller Bölgesi krizleri, baş-ladıkları günden itibaren değişen sorunlarla birlikte sürmektedir. Savaş sona ermekte ancak, ülkesine geri dönen sığınmacıların sağlık sorunları önemli yeni krizlere yol açmakta ya da eski Sovyet Cumhuriyetlerinde olduğu gibi geçiş sü-recinde yoksullaşanlar, ücretsiz sağlık bakımından ve diğer kamu hizmetlerinden yoksun kalanlar, soğuk açlık, difteri salgını gibi olağandışı durumlarla karşılaş-maktadır.


33

Son yıllarda ülkeler arası savaş yerini, farklı ülkeler içinde süren etnik savaşlara bırakmıştır. Karmaşık politik olağandışı durumlar, bazen ülkeler arasında ancak genellikle ülke içinde silahlı çatışma ve savaşa yol açabilen politik sorunlardan köken alan ve büyük bir nüfusun yer değiştirmesiyle su yüzüne çıkan sorunlar-dır. Artık çatışma ve savaşların hedefleri askerler değil sivillerdir. Gelecekte daha çok sivil etkilenecek ve yerinden olacaktır, çünkü yıllardır sürmekte olan politik sorunlar ve savaşlar çözümlenemediği gibi, her gün yeni karmaşık politik ola-ğandışı durumlar yaşanmaktadır. Sığınmacı kamplarında artık ikinci, üçüncü nesiller yetişmektedir.

Ancak savaşın ya da çatışmanın sonlanmasıyla da sorunlar bitmez. Körfez savaşı biteli 10 yıl olmuştur ancak, ambargo nedeniyle Irak’ın sorunları ağırlaşarak sürmektedir. Altı ayda bir sadece yiyecek, ilaç ve diğer temel ihtiyaçları satın almak üzere 2 milyar dolarlık petrol satmasına izin verilen Irak’ta gerçek bir “in-san eliyle yaratılmış” olağandışı durum vardır. Ambargo, Irak hükümetinin tah-minlerine göre ayda 5500 çocuğun ölümüne neden olmaktadır. 1991’de orta ve ciddi malnutrisyonu olan çocuk oranı % 18 iken 1997’de bu oran % 31’e yük-selmiştir. Kamboçya’da da artık savaş sona ermiştir. Ancak ülke topraklarının mayınlardan temizlenmesi, bugünkü teknolojiyle 100 yıl alacaktır. 1996 yılında ayda 550 kişi mayından yaralanmakta iken, günümüzde sayı 42’ye düşse de sorun devam etmektedir.

Dünyada 70’ten fazla ülkede 60 milyondan fazla mayın vardır. Birleşmiş Milletler 29 ülkede mayın temizleme programına destek sağlamaktadır. Mayın sonucu yaralanan ve ölen sayısı tam olarak bilinmese de, ICRC toplam nüfusun ne ka-darının mayın nedeniyle ampute olduğunu hesaplamıştır. Buna göre Kamboç-ya’da 1/236, Afganistan’da 1/470 oranında ampute insan vardır. Afganistan’da her iki saatte bir kişi mayın nedeniyle yaralanmakta, ekstremitesini kaybetmekte ya da ölmektedir. Nüfusunun %70’inin tarımdan geçim sağladığı ülke toprakları 1989’dan beri mayından temizlenmeye çalışıldığı halde, kalan mayınların yarısı-nın temizlenmesi 7-10 yıl alacaktır. Mayınların etkisi doğal nedenli olağandışı durumlar sonucunda daha da artmaktadır. Örneğin Orta Amerika’da 1998 so-nunda Mitch kasırgasından sonra, Mozambik’te 2000 yılında yaşanan sellerden sonra mayınlar ve mayın işaretleri yer değiştirmiş bu da temizleme çalışmalarını geriye götürmüştür.

Karmaşık olağandışı durum kurbanlarına yapılan yardım, tam anlamıyla kaşıkla besleme(hand to mouth) şeklindedir ve sığınmacılarla karşılaştırıldığında, ülke içinde yerinden olmuş kişiler daha büyük bir sıkıntıyla karşı karşıyadır. Sığınma-cılar başka bir ülkenin şemsiyesinden bir şekilde yararlansa da, ülke içinde ye-rinden olmuş kişilere ulaşmak daha zordur. Çünkü sığınmacılar, her ülkede farklı şekilde uygulansa da, belli uluslar arası anlaşmaların koruyuculuğu altın-dadır ancak, yerinden olmuş kişiler yasal koruyuculuktan yoksundur.

Karmaşık olağandışı durumlar, olağandışı durumlara bakışı da değiştirmiştir. Önceleri yardımlar sadece açlığın ve malnutrisyonun tedavisi, enfeksiyon hasta-


34

lıklarının önlenmesi ve tedavisi gibi alanlara yönelmişken, son 10 yılda özellikle Bosna savaşından sonra, üreme sağlığı gereksinimlerinin karşılanması, kronik hastaların izlenmesi ve bakımının sürdürülmesi, etnik tecavüzlerin önlenmesi ve kurbanlarına destek sağlanması, savaş kurbanlarının ruh sağlığı sorunlarının giderilmesi ve önlenmesi, insan hakları ihlallerinin önlenmesi, ihlal edenlerin yargılanması ve tutsaklara destek sağlanması gibi konularda da dikkat çekici adımlar atılmıştır. Bu durum, evinden uzakta sadece yaşamı sürdürmekten öte, “onuruyla birlikte ve temel insani gereksinimleri karşılanmış olarak” yaşamını sürdürmenin, uluslar arası ortamda giderek önem kazandığı umudunu aşıla-maktadır.

Türkiye’nin Yaşadığı Olağandışı Durumlar

Türkiye, çok sayıda olağandışı duruma açık bir ülkedir. Dünyada bu yüzyılın başından beri olan ve 10 000’in üzerinde ölümle sonuçlanan toplam 25 dep-remden ikisi Türkiye’de (1939-Erzincan, 32 700 ölüm, 1999-Gölcük 15 845 ölüm) meydana gelmiştir. Yine 1966-1990 yılları arasında geçirilen doğal ola-ğandışı durum sayısına göre gelişmekte olan ülkeler için yapılan sıralamada, onuncu sıradadır.

Ülkemiz, depremlerin sık görüldüğü bölgelerden biri olan Alp-Himalaya deprem kuşağında yer almaktadır. Akdeniz’in iki önemli fay hattından biri olan 1000 km. uzunluğundaki Kuzey Anadolu fay hattı (KAF), Türkiye’nin boydan boya kat etmektedir. Bunun sonucu olarak, her 1,1 yılda bir orta büyüklükte, her dört yılda bir büyük depremler yaşanmakta ve her yıl ortalama 1000 kişi ölmekte, binlerce kişi yaralanmaktadır. Gölcük depremi, 1939’dan beri bu fay hattında olan depremlerin onbirincisidir. 1997’de Barka ve arkadaşları, KAF üzerinde İzmit bölgesinde 1996-2026 arasında bir deprem olma olasılığını % 12 olarak hesaplamıştır. Bu hesaplama 17-ağustos-1999’da doğrulanmıştır. Gölcük’te meydana gelen depremde 15 845 kişinin öldüğü, toplam 43 953 kişinin de yaralandığı açıklanmıştır. Gölcük depreminden üç ay sonra meydana gelen Düzce depreminde ise ölü sayısı 845, yaralı sayısı 4948 olarak bildirilmiştir. Bu sayıların gerçekte en az iki katı olduğu tahmin edilmektedir.

Türkiye olağandışı durumları yaşamaya devam edecektir. Çünkü ülke toprakla-rının % 92’si, nüfusun % 95’i, toplam endüstriyel yatırımların % 75’i ve barajların % 41’i deprem kuşağı üzerindedir. Bunun yanı sıra, ülkede sel, toprak kayması, çığ, bina ve orman yangınları, ulaşım kazaları ve endüstriyel kazalar giderek daha sık görülmektedir. Ülkemizde yılda sel ve taşkınların ekonomik kaybı orta-lama 100 milyon Amerikan dolarıdır.

Gelecekte olağandışı durum sayısı ve etkisi daha da artacaktır. sel alanlarında ve kurumuş dere yataklarında yerleşimin artması, fay hatlarında yerleşimin ve en-düstriyel alanların çoğalması, ulaşımın karayolu üzerinde yoğunlaşması ve kont-rolsüz endüstrileşme sonucunda farklı bir durum beklenemez.


35

Tablo 3’te, 1900-2000 yılları arasında Türkiye’de meydana gelen olağandışı durumlar yer almaktadır.

Tablo-3. 1900-2000 yılları arasında Türkiye’de yaşanan olağandışı durumlar*.

Olağandışı Durum Tarih Yer Ölen

Yarala-nan/Has-talanan

Toplam tkilenen**

Maliyeti (1000$)

Deprem 29.4.1903 Malazgirt 6000 Deprem 9.8.1912 Mürefte Şarköy 923 1575 1575 Deprem 3.10.1914 Isparta-Burdur Deprem 30.3.1928 Torbalı/İzmir 50 209 209 Deprem 4.1.1935 Erdek 5 30 30 Deprem 19.4.1938 Kırşehir 149 800 800 Deprem 22.9.1939 Dikili 60 68 68 Deprem 21.11.1939 Tercan 43 Deprem 6.12.1939 Erzincan 32962 20000 Deprem 20.2.1940 Develi-Erciyes 37 Deprem 15.11.1942 Bigadiç 7 Deprem 29.12.1942 Niksar-Erbaa 3000 Deprem 26.11.1943 Ladik 2824 5000 5000 Deprem 1.2.1944 Gerede 3959 Deprem 6.10.1944 Ayvalık Edre-

mit 27

Deprem 31.5.1946 Varto Hınıs 839 1300 1330 Sel 2.1948 Amasya 200 Sel 6.1948 132 Deprem 23.7.1949 Karaburun-

Çeşme 2

Deprem 17.8.1949 Karlıova 450 Deprem 13.8.1951 Kurşunlu-Ilgaz 52 Deprem 22.10.1952 Adana-Misis 10 Deprem 3.1.1952 Hasankale-

Erzurum 133

Deprem 18.3.1953 Yenice-Gönen 265 50000 Buğday-hekzaklorofen Zehirlenmesi

1955-59 Güneydoğu Anadolu 400 3500

Sel 8.1956 Çankırı 138 Deprem 25.4.1957 Fethiye 67 Deprem 26.5.1957 Bolu 52 Sel 9.1957 99 Uçak kazası 1.2.1963 Ankara 95 Kızamık 2.1964 Adana 19 2500 Sel 10.3.1964 Eskişehir 3000 Deprem 6.10.1964 Bursa 23 100 13100 5000 Kızamık 2.1965 Doğu Anadolu 461 100 000 Deprem 3.7.1966 Muş 3000 Deprem 19.8.1966 Adapazarı 2394 1500 109500 20000 Deprem 22.7.1967 Pülümür 89 360 326073 3000 Uçak Kazası 12.10.1967 Türkiye kıyısı 66 Menenjit/polio 4.1968 Batı hariç tüm

ülke 98 1975

Deprem 3.9.1968 Bartın 29


36

Sel 28.12.1968 147 Deprem 28.3.1969 Alaşehir 41-53 350 350 Deprem 28.3.1970 Gediz-Kütahya 1086 83448 55600 Deprem 2.5.1971 Burdur 57 Deprem 22.5.1971 Bingöl-

Erzincan 878 1200 88665 5000

Kış 4.2.1972 İstanbul 30 Sel 19.11.1974 Silopi 33 Deprem 6.9.1975 Varto 2385 3372 53372 17000 Deprem 25.3.1976 Sovyet sınırı 2 6 6 Deprem 19.8.1976 Denizli 4 28 28 Deprem 24.11.1976 Muradiye 3840 15000 216000 60000 Heyelan 12.9.1976 Ordu 40 Deprem 26.3.1977 Elazığ 8-30 Yangın 12.5.1978 Ankara 32 100 100 Yangın 15.11.1979 İstanbul Boğa-

zı 50 3

Sel 3.1980 Güney Anado-lu

75 60000 15000

Patlama 24.11.1980 Kırıkkale 97 Heyelan 27.3.1980 Kayseri 40 Uçak kazası 22.9.1981 Babaeski 26 75 75 Sel 17.12.1981 Batı Anadolu 10 Patlama-grizu 7.3.1983 Armutcuk 98 86 86 Otel yangını 7.5.1983 İstanbul 42 60 60 Deprem 30.10.1983 Erzurum/Kars 1155 1142 34142 25000 Deprem 5.7.1983 Erdek 3 25 25 1000 Deprem 8.1983 Ege Denizi 0 0 Deprem 18.9.1984 Erzurum 3 35 35 Uçak kazası 4.4.1985 Balıkesir 14 21 21 Deprem 12.8.1985 Gümüşhane-

Erzincan 0 0 165

Deprem 5.5.1986 Malatya /Adıyaman

13 100 52100 5000

İshal-kolera 8.1987 Güney 11 150 Toprak Kay-ması

23.6.1988 Trabzon 64 130 315

Sel 17.5.1988 Doğu Anadolu 10 2500 Patlama-boya fabr.

3.3.1989 İstanbul 34 34

Sel 19.6.1990 51 4500 Grizu Patlama-sı

7.2.1990 Yeniçeltek kömür madeni

68 0

Zehirlenme –Mantar 20.10.1990 Adana 23

Sel 20.06.1990 Trabzon 12 Sel, heyelan 16.5.1991 Trabzon 30 16 Patlama 25.12.1991 İstanbul

(Çetinkaya çarşısı)

11 14

Çığ 1992-1993 Güneydoğu Anadolu

426 84 1069

Deprem 13.3.1992 Erzincan 547 2000 322000 13500 Patlama-grizu 3.3.1992 Zonguldak 272 Patlama- 8.8.1992 Çorlu 32 64 64


37

fabrika Patlama-Çöplük

28.4.1993 İstanbul Üm-raniye

40 3 3

Otel yangını 2-8-1993 Sivas 37 100 Fırtına 19.10.1994 Karadeniz 30 Uçak kazası 29.12.1994 Van 57 19 19 Sel 13.7.1995 Senirkent 74 30 15030 26000 Deprem 1.10.1995 Dinar 101 348 50348 205000 Sel 4.11.1995 İzmir 78 0 6060 Patlama 26.3.1995 İstanbul 37 11 11 Sel 19-22.5.1998 Batı Karadeniz 60 1000

Patlama 13.3.1998 İstanbul (Mavi Çarşı)

13 2

Patlama 9.7.1998 İstanbul (Mısır Çarşısı) 7 118 118

Deprem 17.8.1999 Marmara (Gölcük-İzmit-Adapazarı)

17 127 43 953 1 358 953

8 800 000

Deprem (Artçı-lar)

Kasım 1999’a dek

Marmara 8 791 781

Deprem 12.11.1999 Düzce 845 4948 209 948 1 500 000 Kimyasal Kaza 25.12.1999 İstanbul 43 000 ton yakıt boğaza yayıldı

* Kaynak: Brüksel / Belçika Katolik Louvain Üniversitesi Halk Sağlığı Okulu, DSÖ işbirliği merkezi olan Center for the Research on the Epidemiology of Disasters(CRED) tarafından tutulan EM-DAT veri tabanı. Veri tabanında, 1900’den itibaren dünyada görülen tüm ODD’ların kaydı tutulmaktadır. Bilgiler OCHA (Birleşmiş Milletler İnsani Yardım Ofisi), ilgili Hükümetler, ABD yönetimi (OFDA= Federal Gelişme Ofisi) ve ReIns (İsviçre Sigorta Kuruluşu) ile Reuters, Le Monde, AFP gibi haber ajanslarından gelmektedir. Bir olağandışı durumun veri tabanına alınmasının kriterleri; 10 ya da daha fazla ölüme, en az 100 kişinin yaralanması ya da etkilenmesine neden olması; ölüm ya da yaralanmaya neden olmasa da önemli bir felaket olarak bildirilmesi, ülkenin acil durum ilan etmesi ya da uluslar arası yardım için başvurması gibi özelliklerdir. Ölen ve yaralananların kesin sayısı yoksa ve yüzlerce ya da binlerce ifadesi kullanılıyorsa, sırasıyla 200 ya da 2000 sayısı alınmıştır. 100-1500 ölen ya da yaralanan ifadesi ise ortalaması alınarak 1250 olarak kaydedilmiştir. ** Toplam etkilenen= acil yardıma gereksinimi olanlar (Yaralanan/Hastalanan+Evsiz kalanlar)

Tabloda görüldüğü gibi ülkemizde 1900-2000 yılları arasında olağandışı durum nedeniyle kayda geçen 89 442 ölüm, 88 541 yaralanan/hastalanan olmuş; has-talanma, yaralanma, evsiz kalma gibi acil yardıma ihtiyaç duyanların yani toplam etkilenenlerin sayısı tabloya yaklaşık 3 176 760 olarak yansımıştır. Olağandışı durumlar içinde en fazla ölüme neden olan depremler toplam ölümlerin % 95’inden (85 588) sorumludur. İkinci sırada, depremler kadar olmasa da yakla-şık 1145 ölüm ile seller gelmektedir. Patlamalar (685 ölüm), bulaşıcı hastalıklar (589 ölüm), zehirlenmeler (423 ölüm) olağandışı durum sıralamasında yerlerini almaktadırlar. Depremlerin en sık meydana geldiği bölge olan Marmara Bölge-sini Doğu Anadolu izlemektedir. Orman yangınları sayıca çok olmaları nedeniyle ve tabloda yeterince doğru yer almadığı düşünülerek hesaplamalara dahil edil-memiştir. Trafik kazaları kapsamına girebilecek tren kazaları da aynı şekilde değerlendirme dışı bırakılmıştır.

Aşağıdaki haritada 1900-2000 yılları arasında Türkiye topraklarında görülen depremlerin dağılımı yer almaktadır. Görüldüğü gibi, özellikle Kuzey Anadolu


38

Fay Hattı üzerinde 100 yıllık süre içinde çok sayıda orta ve büyük deprem ya-şanmıştır. Koyu renkli ve daha küçük daireler Richter ölçeğine göre 6.0-6.9 arası büyüklükteki depremleri, açık renkli daireler 7.0 ve üzeri büyüklükteki dep-remleri göstermektedir.

Sekil-1) 1-1-1900 ile 31-12-1999 arasında Türkiye’de olan 6,0-9,9 büyük-lükteki depremler

Gir

esun

İsta

nbul

Siir

t

Rize

Van Ha

kkar

i

Şanlıu

rfa

Şırn

akM

ardi

n

Bitli

s

Bayb

urt

Ağrı

Ank

ara

Nevş

ehir

Niğd

eA

ksar

ay

İçel

Kara

man

Kilis

Hata

ySiva

s

Sam

sun

Sino

p

Ant

alya

Kırk

lare

liEd

irne


39

KAYNAKLAR

1. Alexander D. Death And Injury in Earthquakes. Disasters 9(1), 1985 p 57-60.

2. Beinin L. Medical Consequences of Natural Disasters. Springer Verlag Berlin 1985.

3. Dedeoğlu N, Erengin A, Pala K. 17 Ağustos Depreminde Gölcük’te Yıkıntı Altında Kalma, Kurtulma ve Yaralanmalar. Toplum ve Hekim 15(5). Eylül-Ekim 2000 p 362-70.

4. Dedeoğlu N, Erengin H, Pala K. 17 Ağustos Depreminde Gölcük’te Yıkıntı Altında Kalma, Kurtulma ve Yaralanmalar. Toplum ve Hekim 15(5). Eylül-Ekim 2000 p 362-70.

5. Eke F. Disaster Management in General and in Case of Chemical Disasters, The Turkish Case. In III. Course International Disaster Preparedness and Relief. San Marino 1989 p 1-12.

6. Hays WW, Chaker AA, Hunt CS. Learning From Disaster. Civil Eng Mag. December 1999. http://www.pubs.asce.org/ceonline/1299feat.html.

7. http://www.basbakanlik.gov.tr/krizyonetimmerkezi/2subatbasinbildirisi.htm

8. http://www.basbakanlik.gov.tr/krizyonetimmerkezi/8ekimbasinbildirisi.htm

9. http://www.cred.be/emdat/disdat1.htm

10. http://www.metmuhoda.org.tr/dogal%20afet.htm

11. http://www.reliefweb.int/w/rwb.nsf/

12. http://www.sayisalgrafik.com.tr/deprem

13. IFRC. 21st Century Disaster Response: The New Complex Emergencies, Paper for World Aid 98.October 1998 Humanitarian Advocacy Papers and Presentations: http://www.ifrc.org /issues/papers/w_aid1.htm

14. IFRC. The Cost-Effectiveness of Disaster Preparedness. 1993. Humanitarian Advocacy Papers and Presentations: http://www.ifrc.org issues/apers/cost-eff.html

15. IFRC. World Disasters Report-1998. Oxford University Press 1998.

16. IFRC. World Disasters Report-1999. Oxford University Press 1999.

17. ILO. Disasters, Natural and Technological in Encyclopedia of Occupational Health and Safety-4th Edition(1998). Vol 2. P 39.1-39.49.

18. İzmir İl Sağlık Müdürlüğü 112 Acil Yardım ve Kurtarma Hizmetleri Şu-besi. Komuta Kontrol Merkezi Olağandışı Durum Formu Kayıtları. Ocak-1995.


40

19. Leonard RB. Hazardous Materials Accidents: Initial Scene Assessment and Patient Care. Av Space Env Med. June 1993 p 546-51.

20. Logue JN. Disasters, the Environment and Public Health: Improving Our Response. AM J Pub Hlth. 86(9),September 1996 p 1207-11.

21. Noji E.K.Chapter 8. Earthquakes in Noji E(editor) The Public Health Consequences of Disasters. Oxford Univ. Press. 1997 p 135-172.

22. Olfarnes T. Global study gives new direction to mine action. Source: UNDP. http://www. reliefweb.int/w/rwb.nsf/s/. 8-May –2001.

23. Sapir DG, Carballo M. 2000. Medical Relief in Earthquakes. J R Soc Med. (93), February 2000. p 59-61.

24. Trevejo RT, Rigau-Perez JG, Ashford DA Et Al. Epidemic Leptospirosis Associated with Pulmonary Hemorrhage-Nicaragua 1995 p 1457-63.

25. Waldman R, Martone G. Public Health and Complex Emergencies: New Issues, New Conditions. Am J Pub Hlth: 89(10) October 1999 p 1483-85.

26. Wareham M. Landmines in Mozambique: After the Floods. Source Human Rights Watch. http: //www.reliefweb.int /w/rwb.nsf/s/ 28-03-2000.

27. Zaki SR. Leptospirosis Associated with Outbreak of Acute Febrile Illness and Pulmonary Haemorrhage, Nicaragua,1995. The Lancet 347,Feb 24. 1996 p 535.

28. Swiss Re. http://www.reliefweb.int/library/documents/2001/swissre-natdis2000-26jan.pdf.

OLAĞANDIŞI DURUMLARDA SAĞLIK DEĞERLENDİRİLMESİ VE HIZLI DEĞERLENDİRME

ŞAFAK TAMER GÜRSOY, MELTEM ÇİÇEKLİOĞLU

41

OLAĞANDIŞI DURUMLARDA SAĞLIK DEĞERLENDİRMESİ VE HIZLI DEĞERLENDİRME

Şafak TANER GÜRSOY* Meltem ÇİÇEKLİOĞLU**

Olağandışı durumlardan sonraki tüm çabalar en kısa zamanda normal yaşama dönebilmek içindir. Ancak doğal olaylara bağlı olağandışı durumun halk sağlığı ile ilgili sonuçları genel olarak resmi olmayan iletişim kanalları ile yayılmakta ve hatta kimi zaman basın tarafından kurgulanmaktadır. Böylece kaynak savurgan-lığına, kaynakların etkili ve etkin kullanılmamasına yol açılarak bu geçiş süresi-nin uzamasına neden olunmaktadır. Normal yaşama geçişi zorlaştıran bu söy-lentilerle baş etmenin tek yolu bilimsel kanıtlar ve teknik bilgidir. Bu bilgiye u-laşmanın yolu hazırlıklı olma ile başlar. Olağandışı durum hazırlık planları yapı-lırken kamu sağlığı görevlileri yönetim sistemi, sevk idare yapısı ve iletişim ko-nusunda hazırlıklar yapmalıdır. Ayrıca kamu kuruluşları ile diğer kuruluşlar ara-sında eşgüdüm planları yapılmalıdır. Tüm bunlar sağlıklı veri toplanması için gerekli ön koşullardır. Öncelikle en çok etkilenen nüfusun ve bölgenin saptan-ması, sağlık hizmet sisteminde oluşan harabiyet ve sağlık hizmeti kaynaklarının durumunun belirlenmesi gereklidir. Doğal olaylara bağlı olağandışı durumun insanlar üzerindeki etkilerinin öngörülebilmesi için yaş, cinsiyet dağılımı gibi temel demografik bilgilere; etkilenen bölgenin su kaynaklarının, sağlık merkez-lerinin, yüksek risk gruplarının yaşadığı yerleri gösteren haritalara sahip olmak gerekir.

Doğal olaylara bağlı olağandışı durumun, olağandışı durumu tümüyle tanımla-yabilmek ve onunla başa çıkabilmek için, sağlık üzerindeki tüm etkilerini sap-

* Öğr.Gör.Dr., Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Bornova-İzmir ** Yrd.Doç.Dr., Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Eğitimi Anabilim Dalı, Bornova-İzmir

Bu bölümde değinilen konular:

Olağandışı durumun sağlık hizmet sunumuna ve sağlık üzerine olan olası etkileri

Olağandışı durumda surveyans aşamaları Olağandışı durumda kullanılan hızlı değerlendirme yöntemleri


42

tamak gereklidir. Doğal olaylara bağlı olağandışı durumun sağlık üzerine etkile-ri üç değişik grupta incelenebilir.

I. İnsan sağlığı üzerine olan etkileri

Ölümler ve yaralanmalara yol açarak sağlığı direk olarak etkiler.

II. Sağlık hizmet sunumuna olan etkileri

Sağlık hizmet sunumunda aksamalara ve hatta sağlık hizmeti sunumunun ola-naksızlaşmasına yol açarak sağlığı etkiler.

III. Sağlıkla ilgili diğer alanlara olan etkileri

Beslenme, barınma, ulaşım, iletişim gibi sağlıkla ilgili diğer alanlardaki harabiyetler, aksamalar sağlığa yansıyacaktır.

Doğal Olaylara Bağlı Olağandışı Durumun Sağlık Üzerine Olan Etkilerinin Saptanması İçin Odaklanılacak Konular

I.A. Yaralanmalar

Bilgi kaynakları olası tüm sağlık hizmet başvurusu yapılabilecek yerlerdir. Ancak ciddi yaralanmaların sayısının saptanması ayaktan tedavi gerektiren olguların sayılarının saptanmasından daha önemlidir. Bu nedenle ikinci ve üçüncü ba-samak sağlık kurumlarının verileri önem taşır. Ancak en kısa sürede sürveyans sisteminin kurulması gerekir.

I.A.1. Tahmini yaralı sayısı

Yaralıların başvuruları iki dalga halinde olabilir. Birinci dalga olağandışı durum-dan hemen sonra beklenir. İkinci dalgayı artçı deprem, yangın gibi olağandışı durumun ikincil etkileri yüzünden oluşan, enkaz kaldırma, kurtarma çalışmaları sırasında olan yaralanmalar oluşturur. Başvurular yakın çevreden veya sevk ile daha uzak bölgelerden olabilir. Sağlık hizmetlerine gereksinim ilk 24 saat içinde yoğunlaşır. Bu yoğunluk 3-5 gün kadar sürer. Genel bir kural olarak depremin oluşumundan bir hafta sonra sağlık hizmetine olan talep normale döner.

I.A.2. Yaralıların aciliyet düzeylerinin değerlendirilmesi

Aciliyet düzeylerinin belirlenmesinde basit bir skala uygulanması uygundur. Örneğin 24 saat içinde hastaneye yatırılması gereken ve gerekmeyenler gibi.

I.A.3. Yaralanma tipi

Yaralanma tipi olağandışı durumun tipine göre değişiklik gösterir, depremden sonra travma hastaları çoğunlukta ve yüksek sayıda iken, selden sonra yaralı sayısı göreceli olarak ölen sayısından azdır. Deprem sonrası yaralanmaların bir kısmı küçük kesi ve bereler, basit kırıklar bir kısmı da ciddi kırıklar, cerrahi girişim ve yoğun bakım koşulları gerektiren yaralanmalar olarak karşımıza çıkar.

I.A.4. Yaralanma yerleri

Yaralanmaların kol, bacak, kafa gibi vücudun neresinde olduğu tıbbi gereksi-nimlerin saptanması için gereklidir.



43

I.A.5. Etkilenen Nüfusun Yapısı

Nüfusun tahmini yaş ve cinsiyet dağılımı saptamalıdır.

I.B. Kaybolanlar

Kurtarma çalışmalarının ve aramaların planlanabilmesi için kaybolanların olası yerlerinin ve sağlık durumlarının öngörülmesi gereklidir. Bu öngörüyü yapabil-mek için kaybolanların yakınları ve halkla görüşmeler yapmak, polis, askeriye ve itfaiye ile eşgüdümü sağlayarak onlardan bilgi almak, otel, okul gibi müşterileri-nin, öğrencilerin kayıtlarını tutan yerlerden kayıtları elde etmek veri toplamak için uygundur.

I.C. Psikolojik yardıma muhtaç olanlar

Fiziksel yaralanmaları olmasa da olağandışı durumu yaşayanların olayın ve yakınlarını kaybetmiş olma zorluğunun üstesinden gelebilmeleri için psikolojik desteğe gereksinimleri olacaktır. Bir an önce girişimde bulunabilmek için kimler oldukları ve sayıları saptanmalıdır. Yörede lider özelliği taşıyan kişiler, mahalli yönetim, sivil toplum örgütleri bu konuda bilgi toplanacak birimlerdir.

I.D. Hastalıklar

Doğal olaylara bağlı olağandışı durum, olaydan etkilenen bölgelerde daha önce görülmeyen hastalıkların ortaya çıkmasına ve salgınlarına neden olmamaktadır. Diğer yandan düşük insidanslı hastalıklardaki artış su dezenfeksiyon altyapısının bozulması, bağışıklama ve sanitasyon önlemleri gibi halk sağlığı hizmetlerinin kesintiye uğraması , sivrisinek ve kemirgenler gibi hastalık vektörlerindeki kont-rol kaybına bağlıdır. Sürveyans sisteminin kurulması ve güçlendirilmesi, ola-ğandışı durum sonrası olağan sanitasyon önlemleri hastalıkların yayılmasını kontrol için yeterlidir.

I.E. Mortalite

Bilgi kaynakları, doğal olaylara bağlı olağandışı durumun ani ve yavaş gelişmiş olmasına göre değişir.. Hastaneler, mezarlıklar, sağlık merkezleri, din görevlileri, ölüm kayıtlarını tutan görevliler, bölgesel yönetim, halk liderleri ve sivil toplum örgütleri mortalite verilerinin toplanacağı kaynaklardır.

Acil planlama için ölü sayısının bilinmesi yaralı sayısının bilinmesi kadar önemli değildir. Mortalite nedenlerinin ve ilgili risk faktörlerinin saptanması gelecekte hazırlıklı olabilmek için önem taşır. Kaba mortalite hızlarına ek olarak cinse, yaşa özgü ölüm nedenlerinin, risk faktörlerinin saptanması gelecekteki olası olağan-dışı durumlara hazır olabilmek için yapılacak planlamalarda kullanılır. Mortalite hızları kayıtlarla sınırlı olduğundan gerçek mortalitenin saptanması zordur. Mortalitenin bulunan ölü vücut sayısına göre değiştiği, kayıpların hesaba katıl-madığı unutulmamalıdır. Sağlık merkezlerinden toplanan mortalite verileri tüm etkilenen bölgeyi temsil edemeyebilir. Kayıtların eksik tutulması veya pek çok hastanın gereksinim duydukları halde sağlık merkezlerine erişememiş olması hastaların kayıtlara geçmemesine yol açabilir. Bazen de farklı kurumlar bir kaç kez ayni kişileri kayıtlarına alarak kayıtlarda gözüken mortalite hızının artmasına


44

yol açabilirler. Olağandışı durumun sonrası zaman ilerledikçe sağlık merkezle-rinden toplanan mortalite ve yaralı hızları doğal olaylara bağlı olağandışı durum dışı başka faktörlerden de etkilenmeye başlar. Bu nedenle verilerin kullanışlılığı azalır.

II. Doğal Olaylara Bağlı Olağandışı Durumun Sağlık Hizmet Sunumuna Olan Etkilerinin Saptanması İçin Odaklanılacak Konular

II.A. Sağlık Merkezlerinin Değerlendirilmesi

Sağlık merkezlerinin hizmet sunar durumda olup olmadıkları, hasar düzeyleri öncelikle saptanmalıdır. Bu amaçla birimler acilen dolaşılmalı veya olasıysa telefon aracılığıyla iletişim kurularak veri toplanmalıdır.

Zamana karşı yarışılan bir olağandışı durum sonrasında en kısa zamanda;

Birimlerin yeri, sayısı, işlev düzeyi,

Sağlık kurumlarının binalarının durumu,

Sağlık birimlerinin kapasitesi,

İletişim olanakları,

Kayıp, yaralı ve ölen personel sayısı,

Su ve elektriğinin olup, olmadığı,

Personel eksikliği,

Tıbbi malzeme eksikliği,

Daha sonra ;

Sağlık kurumlarında kayıta alınan yaralı sayısı, hasta sayısı ve türü,

Başka birimlere sevk edilen ve özel bakım gerektiren hastalar için gerekenler,

Cerrahi girişimlerin sayıları ve türü,

Acil gereken, aşı, kan, tıbbi malzeme ve laboratuar malzemelerinin sayısı, tipi belirlenmelidir.

II.B. Çevre Sağlığı Değerlendirmesi

Su sistemi, sanitasyon alt yapısı, vektör kontrolü, barınaklar ve ulaşım koşulları değerlendirilmelidir. Ayrıca olağandışı durum sonrası oluşan yangın, kimyasal sızıntı gibi ikincil zararlar ve baraj, yol, köprü durumları saptanmalıdır.

Öncelikle;

Su kaynakları ve alt yapısındaki ve işleyişindeki zararlar,

Bulaşıcı hastalık riskinin yüksek olduğu nüfusu saptamak için yeterli su alabilen nüfusun büyüklüğü ve yerleşimi,



45

Olası kontamine su kaynakları ve kullanan nüfusun büyüklüğü belirlenme-lidir.

Sanitasyon düzeyinin bilinmesi için ;

Kanalizasyon sistemi

Hasarları belirten ipuçları (örneğin taşan septik çukurlar )

Vektörlerin bulunup, bulunmadığı

mutlaka gözden geçirilmelidir.

Su baskınlarından sonra vektörlere ilişkin sorunların çıkması yaygındır. Bu yeni vektör üreme alanlarının ortaya çıkmasına, kalabalık yaşama, vektörlerle müca-delenin aksatılmasına bağlı olmaktadır.

III. Sağlıkla İlgili Diğer Alanların Değerlendirmesi

Sağlık durumu sadece sağlık hizmetlerine bağlı değildir. Farklı sektörlerle de iç içedir. Özellikle beslenme, barınma, ulaşım, iletişim sektörleri sağlığın ayrılmaz bütünleyicileridir. Bu nedenle doğal olaylara bağlı olağandışı durumdan sonra öncelikli olarak gıda durumunun gözden geçirilmesi gerekir. Gıda stoklarının, su boru hatlarının doğal olaylara bağlı olağandışı durumdan etkilenme düzeyleri saptanmalıdır.

OLAĞANDIŞI DURUMLARDA EPİDEMİYOLOJİK SURVEYANS

Olağandışı durumda surveyansın amacı karar vermek için gerekli olan verinin toplanmasıdır. Farklı tiplerdeki olağandışı durumlar için farklı verilere ihtiyaç duyulsa da surveyans üç basamaklı bir süreci içerir.

1.Veri toplama

2-Veri analizi

3-Veri yanıtı (Sonuç)

Veri toplamada olağandışı durumun evresine göre çok farklı yöntemler kullanı-labilir

Verilerin analizi ise aşağıdaki soruların yanıtlarını verebilmemizi sağlar:

Sorun nedir? Neden oluştu?

Nerede oluştu?

Kim etkilendi?

Büyük ölüm ve hastalanmaya neden olan sorun nedir?

Artan ya da azalan sorunlar neler?

Temel nedene bağlı olarak gelişecek sorunlar neler? Ne zaman gelişebi-lirler?


46

Önlem alınmadığında artacak sorunlar nelerdir?

Ulaşılabilir yardım kaynakları neler?

Yardım kaynaklarını nasıl efektif kullanabiliriz?

Sürekliliği olan yardım kaynakları neler?

Yardım kaynakları gereksinimi karşılayabilir mi?

Karar verme aşamasında ek bilgi gereksinimi neler olabilir?

Tüm bu sorular yanıtlandıktan sonra üçüncü aşama, surveyans verilerinde ta-nımlanan duruma yanıt olarak uygun planlamanın yapılmasıdır. Bu planlamayı yaparken öncelikle ne tip bir planlamanın uygun olduğuna ve hangi yardımların öncelikli olduğuna karar vermek gereklidir. Analiz aynı zamanda yardım etkinlik-lerinin sonuçlarının değerlendirilmesini , değişen koşullara göre yardımların nasıl adapte edilmesi gerektiği konularını da içerir. Bu üç basamaklı yaklaşım gerçek gereksinimlerin ve bunların yarattığı sonuçların değerlendirilmesini içe-ren kapalı bir geri bildirim döngüsü olarak tanımlanabilir.

Olağandışı durumun evresine uygun ve kullanılabilir veri elde edebilmek için surveyans teknikleri modifiye edilmelidir. Bilgi ihtiyacı, toplanacak veri tipi, boyu-tu, toplanma sıklığı, olağandışı durum gelişim süreci ile birlikte değişir. Böylece yukarda tanımlanan surveyans döngüsü bir çok defa döner. Olağandışı durum gelişim dönemlerine göre veri toplama fazları üç başlık altında toplanabilir.

1-Hızlı Değerlendirme: Hızlı değerlendirmede elde edilen bilgiler hızlı yanıt vermek için kullanılır. Bu değerlendirmenin amacı olayı izleyen 5 gün gibi kısa bir sürede olayla ilgili sınırlı bir verinin toplanmasıdır. Bu hızlı süreç multidisipliner bir yaklaşım gerektirir (epidemiyolog, istatistikçi, mühendis ve sağlık planlamacısı). Görsel olarak izlem, anahtar kişilerle ve olaydan sağ kurtu-lan kişilerle görüşmeler şeklinde gerçekleşir. Objektif bir değerlendirmenin sürebilmesi ve bu verilerin yardımların organizasyonu yönünde kullanılması için olagan dışı durumun sağlık etkilerini değerlendirmede çeşitli göstergeler kullanı-labilir. Bu göstergeler; mortalite, morbidite, hasarlı ev sayısı, evsiz kişi sayısı, zarar gören sağlık kurumu sayısı, yaşamı sürdürmek için gerekli alt yapı gerek-sinimi (su, elektrik, sanitasyon) vb. olabilir.

Ani gelişen olağandışı durumlarda olayın aciliyeti nedeniyle hızlı değerlendirme teknikleri olasılıksız örneklem yöntemleri ile çalışıldığı gözardı edilmemelidir. Kullanılan teknikler taraflı sonuçlar üretebilir çünkü görüşmeye seçilen kişiler amaçlı, gelişigüzel ve ancak uygun olan kişiler arasından seçilmiştir.

2-Kısa dönemli değerlendirme: Bu değerlendirme basit fakat güvenilir veri kaynaklarını içerir. Kısa dönemli değerlendirme acil değerlendirmeye göre yar-dım kaynakları, yardımların geleceği ve varolan sorunlar hakkında daha detaylı veriler sağlayabilir. Bu fazda organize bir şekilde veri toplamanın bir yolu tüm alanı belli bloklara bölerek, farklı kişiler tarafından aynı anda veri toplanmasını sağlamaktır. Bunun için basit formlar geliştirilir ve çalışanlardan bu formları belli



47

zamanda göndermeleri istenir. Bu süreç süregiden sürveyansa geçiş basamağı-dır.

3- Süregiden surveyans : Bu faz uzun erimde süregiden sorunların tanımlan-masını ve yapılan müdehalelerin sonuçlarının değerlendirilmesini içerir. Bulaşıcı hastalıklar ve diğer sağlık problemlerinin hali hazırdaki durumunun ve olası risklerinin tanımlanması için veri toplama ve yorumlanmasına epidemiyolojik sürveyans denir. Olağandışı durum sonrasında hemen salgınların ortaya çıkması beklenmez, birkaç hafta hatta birkaç ay sonra salgın görülebilir. Bu arada geçen zaman sağlık çalışanlarının sürveyans sistemine geçmeleri için gereken yeterli süreyi sağlar. Genellikle surveyans deyince bulaşıcı hastalıklar akla gelmekle beraber olağandışı durum sonrasındaki surveyans; yanık, travma , hayvan ısırık-ları, protein malnütrisyonu ve kwashiorkor gibi bulaşıcı olmayan durumları da içermelidir.

Yukarda bahsettiğimiz sürveyans siklüsü bu üç fazda da yürtülmelidir. Ancak her bir fazda yukardaki siklusün hız, derinlik ve kullandığı yöntemler farklı olacaktır. Her bir faz da bir öncekinin üzerine yapılanır ve birbirinden bağımsız değildir. Acil değerlendirme fazında elde edilen bilgiler gereksinimin en kısa zamanda ortaya konması için analiz edilir. Ayrıca bu bilgiler kısa dönemli değerlendirme-nin de bir parçasını oluşturur.Kısa dönemli değerlendirmede toplanan veriler de sadece karar verme konusunda işe yaramayıp ileri surveyans ihtiyacının da sap-tanmasına yardımcı olur. Daha ileriki sürveyans etkinliklerinin hangi yardım aktivitelerinin devam etmesi, hangilerinin değiştirilmesi gerektiği konusunda daha kesin bilgiler verir.

HIZLI DEĞERLENDİRME

Doğal olaylara bağlı olağandışı durum sonrası zamana karşı büyük bir yarış yaşanmaktadır. Girişimlerin sadece etkili olması yeterli değildir. Doğru girişim-lerin bir an önce uygulanması gerekmektedir. Bu da ancak verilere dayanılarak gerçekleştirilebilinir. Gerekli verilerin gecikmeden, acilen toplanması şarttır.

I. Zamanlama

Verilerin hızla toplanabilmesi için “Hızlı Sağlık Değerlendirmesi” yapılmakta-dır. Değerlendirme olaydan sonra bir kaç saat içerisinde başlatılmalı, 2-4 gün içinde bitirilmelidir.

II. Örneklem

Olasılıksız örneklem teknikleri kullanılır. Genellikle bölge etkilenme durumuna göre kümelere ayrılır. Kümeler içinden örneklem seçilir.

III. Veri Toplama

III.A. Haritalama

Hızlı sağlık değerlendirmesinin ilk basamağı çalışma kapsamındaki topluluğun tanımlanmasıdır. Nüfus yoğunluğunun, riskli bölgelerin, yerleşim yerlerinin ve


48

coğrafik şekillerin, alt yapının görülebildiği olabildiğince detaylı bir haritanın öncelikle elde edilmesi gerekir.

III.B. Veri Seçimi

Toplanması gerekli veriler belirlenir. Belirlemeyi yaparken kullanılacak iki kriter vardır:

Halk sağlığı açısından taşıdığı önem ve karar sürecine yapacağı katkı düzeyi

Doğal olaylara bağlı olağandışı durum sonrası kaçıncı günde olunduğu

Bu öğeler elde edilmesi gereken verilerin neler olacağını belirler.

1. Evre I

Evre I olarak adlandırılabilecek doğal olaylara bağlı olağandışı durumdan sonra-ki gün henüz başka bölgelerden yardım gelmemiştir Etkilenen topluluk ve yerel yöneticiler ilk harekete geçenlerdir. Öncelik acil tıbbi girişim ve işlemlerdedir. Bu nedenle en gerekli bilgi ölü ve yaralı sayısıdır. Ancak ölü ve yaralı sayısının ilk anda tam olarak saptanması güç olmaktadır. Olağandışı duruma hazırlık a-şamasında geçmiş doğal olaylara bağlı olağandışı durumlardan yola çıkılarak yaklaşık yaralı sayılarının kestiriminin önceden yapılması gerekir.

2. Evre II

İkinci günü kapsar. Bu evrede öncelikle ulaşılamayan bölgelerdeki sağlık gereksinimleri, temel sağlık hizmetlerinin aksayan yönleri, sağlık hizmeti, çadırkent, yiyecek ve su gibi ikincil gereksinimlerin boyutları, ulusal ve ulus-lararası kaynaklara olan gereksinimler saptanmalıdır.

3. Evre III

3-5. günler halk sağlığı hizmetleri, çevre sağlığı hizmetleri, barınak ve besin hijyeni gereksinimleri, risk taşıyan grupların korunmasına odaklanan veriler gerekir. Temel sağlık hizmetlerinin yeniden yapılanması, sağlık merkezlerinin alt yapı gereksinimlerinin sağlanması yoluna gidilmelidir.

III.C. Eşgüdüm Sağlanması

Eşgüdümlü olarak çalışılacak kurumlarla iletişim kurulur. Çalışma ekibi olabil-diğince multidisipliner olmalı, kaynak israfına yol açmamak için duplikasyonlar önlenmelidir. Ekipte halk sağlığı, epidemiyoloji, beslenme, çevre sağlığı uzman-larının bulunması gerekir.

III.D. Takım Kurulması

Çalışma ekibi seçilir. Çevreyi tanıyan kişiler yeğlenmelidir. Deneyimli, bilgi ve becerileri yüksek olan, takım çalışması ruhu taşıyan, karar verme yetenekleri güçlü olan kişilere öncelik verilmelidir.



49

III.E. Görev ve Lider Tanımlaması

Görev ve lider tanımlaması yapılır. Liderin saha çalışması için gerekli eşgüdümü sağlaması, görev bölümünü yapması, anketör eğitimini ve gerekli malzemelerin hazırlığını yapması gerekir.

III.F. Lojistik Destek Sağlanması

Yönetimle ilgili gerekli düzenlemeler yapılmalıdır. Ulaşım, güvenlik, araç, yakıt, gıda gibi lojistik destek; gerekli büro, kırtasiye malzemeleri sağlanmalıdır. En önemlisi ekip çalışanları Doğal olaylara bağlı olağandışı durum bölgesindeki şiddet, enfeksiyon gibi tehlikelerden korunmalıdır.

III.G. Veri Toplama

Hazırlıklar bitirilmeli ve veri toplama aşamasına geçilmelidir. Bu aşama olağan durumlarda uygulandığı gibi olmayabilir ancak sistematik olmak zorundadır. 4 yolla veri toplanabilir.

1. Varolan bilgilerin gözden geçirilmesi: Toplum sağlığının izlenmesi için eldeki veri kaynaklarından seçilmiş hastane , sağlık merkezi, laboratuar ve mezarlık gibi kurum ve kişilerden elde edilen verinin toplanması, analizi ve yorumlanmasına nöbetçi (sentinel) surveyans denir. Coğrafik ve çevresel özellikler, nüfusun büyüklüğü, yapısı, sağlık ve beslenme düzeyi, sağlık hizmetinin olay öncesi durumu ve olağandışı durum sonrası elde bulunan kaynakların neler olduğu saptanır.

2. Etkilenen bölgede gözlem yapılması: Havadan yapılacak bir gözlem, hasara uğrayan bölge ve hareket halindeki topluluklar hakkında bilgi edinmenin en iyi yoludur. Barınakların durumunu, beslenme koşullarını, çevresel faktörleri ve etkilenen popülasyonu yapılacak yürüyüşlerle gözlemek olasıdır. Gözlemler sırasında harita çıkarılması gerekmektedir. Bu haritalarda etkilenen bölge, nüfu-sun yayılımı, tıbbi merkezler, su kaynakları, barınaklar, gıda dağıtım merkezleri gösterilmelidir.

3. Kilit konumda olan kişilerle görüşmeler : Muhtarlar, halk liderleri, böl-gede çalışan memurlar, öğretmenler, ebeler, olağandışı durumdan etki-lenen bireyler, sivil toplum örgütleri üyeleri ile görüşmeler yapılır. Bölge-nin olağandışı durum öncesi durumu, etkilenen popülasyonun coğrafik dağılımı, toplumun yaş, cinsiyet dağılımı, hane büyüklüğü, güvenlik, şiddet olayları, morbidite ve mortalite hızları, nedenleri, gıda gereksinimi, gıda dağıtımı, su sağlanması, sanitasyon koşulları, etkilenen nüfusun giysi, barınak gibi acil gereksinimleri, ulaşım, yakıt, iletişim ve diğer lojistik gereksinimler ve sahip olunan tıbbi malzeme, ilaç ve personel durumu görüşmeler yoluyla saptanır.

4. Hızlı bir tarama:

Kolay uygulanır bir anketle hızlı bir tarama yapılır.

Anket yoluyla toplanacak bulgular:


50

Etkilenen nüfusun yaş ve cinsiyet dağılımı

Hane büyüklüğü

Risk grupları

Son zamandaki ölüm hızı

Doğal olağandışı durum nedeniyle değişen sağlık durumlarına özgü mortalite hızları (diyare, yaralanma, yanık gibi nedenlere bağlı)

Besleme durumu

Bağışıklama düzeyi

Barınak gereksinimi

Sağlık hizmetlerine, yiyecek, su, barınma hizmetlerine erişebilme dü-zeyi

IV. Veri Analizi

Veriler analiz edilmelidir. Analiz işlemi çok kısa sürede bitirilmelidir. Böylece karar mekanizmasının en etkin kararları almasına yardımcı olacaktır. Diğer olay-larla karşılaştırma yapılabilmesi için standart analiz yöntemleri kullanılmalıdır. Örneğin hastalık kriterleri aynı olmalıdır. Veriler yönetsel bölgelere, zamana, nüfus gruplarına göre sınıflandırılmalıdır.

V. Veri Sunumu

Elde edilen sonuçların sunumuna özen gösterilmelidir. Sonuçlar net olmalı, karar mekanizmasındakiler verileri değerlendirebilmelidir. Olabildiğince dostane bir uslup kullanılmalı, grafikler ile gösterim yapılmalıdır. Sonuçlar standardize olmalı, farklı değerlendirme sonuçları ile karşılaştırılabilmelidir. Örneğin kaba ölüm hızı on binde ve günlük olarak verilmelidir. Önceliği olan gereksinimler belirtilmelidir. Rapor ilgili tüm birimlere dağıtılmalıdır.

VI. Sürveyansa Geçiş

Hızlı değerlendirme veri toplamanın ilk basamağıdır. Sadece başlangıçtır, son olmamalıdır. Sürveyans sistemi en kısa zamanda oturtulmalı ve izlem sürdü-rülmelidir.

KAYNAKLAR:

1. WHO. Rapid Health Assesment Protocols for Emergencies. Cenevre 1999 ISBN:92 4 1545151

2. Noji E.K.The Public Health Consequences of Disasters. Oxford University Press, 1997.

3. Assesment Guidelines,Office of U.S. Foreign Disasater Assistance, Washigton,D.C.1983.

OLAĞANDIŞI DURUMLARDA YANIT-ACİL EVRE (İLK 34-72 SAAT) H. İBRAHİM DURAK, KEVSER VATANSEVER

51

OLAĞANDIŞI DURUMLARA YANIT-Acil Evre (ilk 24-72 Saat)

H.İbrahim DURAK* Kevser VATANSEVER**

İlk 24-72 Saat Olgusu

Olağandışı durumlar; oluş biçimleri, hızları, büyüklükleri ve oluştukları yerin fiziksel ve sosyal özellikleri gibi bileşenlerle farklı düzeylerde insan hayatı ve kül-türünü tehdit eder. Yıkım kavramını hem insan hayatı hem de ürettiği değerlerin kaybı olarak alırsak, en çok yıkıma neden olan olağandışı durumlar; ani gelişen-ler, gelişmemiş ya da kalabalık gruplar halinde yaşayan hazırlıksız toplumların karşılaştığı olağandışı durumlardır. Bu noktada, büyük olağandışı durumlarda, yıkımın gerçekleştiği bölgenin fiziksel ve toplumun kültürel özelliklerine göre değişmek kaydıyla ilk 24-72 saat; ancak yerel olanakların harekete geçirilebildi-ği, toplumun panik, dedikodu, karmaşa, kurtulma ve kaçma duyguları ve erken dönem yas belirtileri ile başbaşa olduğu bir dönemdir. Bir diğer anlamda yıkıcı etkiye karşı “tepki“ bir “ilk yanıt“ evresidir. Bir olağandışı durumun hemen son-rasında bu ilk yanıtın daha fazla yıkım ve kayba neden olmaması, tersine yıkım ve kayıpları azaltabilmesi için; toplumun ve ilgili yapıların, olağandışı durum öncesinden hazırlanıp yıkım gerçekleştiği sırada uyguladığı, bölgesel riske özgü temel bilgi ve beceriler tanımlanmıştır. Bu bölümde yer alan bilgiler, yazının ve kitabın kapsamı gereği toplum ve sağlık bakım sistemi düzeyiyle sınırlı tutulmuş-tur.

* Yrd.Doç.Dr., Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Eğitimi Anabilim Dalı, Bornova-İzmir ** Öğr.Gör., Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Eğitimi Anabilim Dalı, Bornova-İzmir

Bu bölümde değinilen konular Ilk 24-72 saat olgusu Acil evre ve toplum Sağlık bakım sisteminin acil evredeki yanıtı Acil evrede sağlık hizmetlerinini yönetimi Triyaj kavramı ve uygulaması


52

Acil Evre Ve Toplum

Bu konuda farklı yaklaşımlar olsa da, en geçerli görünen; olağandışı durum öncesinden başlayan ve “hazırlıklı toplum”u yaratmayı hedefleyen stratejidir. Olağandışı durumlarda akut evrede sunulacak acil hizmetlerin etkili olmasında temel koşullardan birisi “Olağandışı Durum Yaşam Zinciri”nde ilk halka olan “hazırlıklı toplum”dur. Hazırlıklı toplum tek tek bireyleri ya da sivil örgütlenmele-riyle kendisinin de içinde aktif olarak yer aldığı, karşılaşacağı yerel risklere yöne-lik hazırlık planını üretmiş, sınamış ve bireylerini plandaki rolleri hakkında eğit-miş toplumdur.

Özellikle acil evre hazırlıklı topluma en fazla iş düşen, dışarıdan yardımların en az ulaştığı dönemdir.

“Toplum temelli olağandışı durum hazırlıklılığı“ kavramı; olağandışı durumlarda toplumun etkili bir yönetici grup öncülüğünde olası bir olağandışı duruma karşı uyanık olması veya gerçekleştiği takdirde hızla ve kendiliğinden harekete geçe-rek yaralarını sarması anlamına gelmektedir. Bir diğer anlatımla olağandışı du-rum yönetiminde topluma düşen roller konusunda bölge halkının kritik konular-da eğitimli ve becerikli olmasıdır.

Temel eğitim süreci, farkındalık, sorumluluk, zarar veya risklerin değerlendiril-mesi, hayatta kalma ve kendi sağlığını koruma yöntemleri, ilgililerle işbirliği ko-nularını kapsamalıdır. Böylece olağandışı durum öncesinden başlayarak sırası, ilk 24-72 saat ve sonrasına aktarılabilen bir toplum hazırlıklılığı gerçekleştirilebi-lir.

Olağandışı durumlarda toplum, dayanışma duygusu içinde, beklenenin aksine yaygın panik göstermeden kolektif bir şekilde hızla yanıt verir. Yaralılara ilk yar-dım uygular ve önceliklerine göre sıralayarak hastaneye sevkini sağlar. İtfaiye, ambulans, güvenlik güçleri ve benzeri ilgili resmi ve özel kurumları bilgilendirir ve alarm verir. Hasarı değerlendirir, yıkılmış ya da yanmakta olan bir binada ya da kaza geçiren araç içinde kalanları belirleyerek kurtarma hizmetlerini yönlendi-rir.

Önceden organize olmuş hazırlıklı bir toplum, olağandışı duruma bağlı ölüm ve yaralanmaların azaltılmasında çok önemli bir rol oynar. Toplumun hazırlıklı ol-masının ilk koşulu gönüllü ekiplerin belirlenip çalışacakları alanla ilgili temel bilgilerin kazandırılmasıdır. Toplum gönüllülerinin; yıkıntı altında kalanları kur-tarma teknikleri, temel ilk yardım ve yaşam desteği, acil yardım ve kurtarma kurumları ve olağandışı durum nedeniyle dağılmış aile üyeleri vb. ile iletişim, yaşlı ve çocukların bakımı, yol koşulları ve ulaşımın düzenlenmesi konularında bilgi ve beceri kazanmaları, kimi zaman olay yerine gelmeleri 72 saati bulan profesyonel ekipler ulaşıncaya dek etkili bir ilk yardım sunulması için temel oluş-turur.

Sağlık Bakım Sisteminin Acil Evredeki Yanıtı

Hazırlıklı toplumla birinci halkası kurulan yaşam zincirine bağlı ikinci halka “er-ken ulaşma”dır. Profesyonel acil yardım ekiplerinin etkilenen bölgeye ulaşması


53

için ilk koşul etkili bir erken bildirim sisteminin kurulmuş olmasıdır. Erken bildi-rim sistemi için en iyi alternatif; itfaiye, güvenlik güçleri ve hastane öncesi acil sağlık hizmetlerini bünyesinde bulunduran ve toplum tarafından iyi bilinen üç rakamlı bir telefon numarası ile ücretsiz ulaşılabilen bir acil yardım hattıdır. Av-rupa Birliği, üye ülkeler için itfaiye, güvenlik güçleri ve hastane öncesi acil sağlık hizmetlerini birleştiren “112” Acil Yardım Hattı” nı önermektedir. Bu tür bir sis-temin olmadığı ya da ulaşılamadığı durumlarda gerekirse koşarak en yakın acil yardım birimine haber verilmesi alternatifi bile yeterince etkilidir. Ancak, bunun için en yakın birimin yeri, kim(ler)in haber vermekle yükümlü olduğu gibi nokta-ların önceden belirlenmesi gereklidir.

Üçüncü halka erken müdahaledir. Olay yerinde erken müdahale sağlayacak acil yardım ekiplerinin yeterince araç, malzeme ve ilaç donanımına sahip olması, temel travma yaşam desteği, ileri yaşam desteği, triyaj gibi konularda önceden bilgi ve beceri kazanmış olması ve olay yerine ulaşabilmesinin koşullarının sağ-lanmış olması gereklidir.

Olay yerinde acil sağlık bakımı sağlamak üzere donanımlı ambulanslar ve bu ambulanslarda görev yapan eğitimli sağlık personelinin çalıştığı, kolay ulaşılan bir komuta merkezinden acil çağrıların yönlendirilmesine dayanan bir hizmet ağı, hastane öncesi acil sağlık hizmetleri ağı için en uygun alternatiftir. Ancak bunun oluşturulamadığı koşullarda ya da bu sisteme ek olarak ağır yıkıma yol açan olağandışı durumlarda ekipler ulaşana dek hizmet vermek üzere, yerel sağlık çalışanlarının eğitimi ve malzeme donanımının sağlanması da önemlidir. Özellikle doğal nedenli yıkıcı olağandışı durum riski yüksek bölgelerde çalışan birinci basamak sağlık hizmeti personeli, temel bilgi ve becerilere sahip olmalı-dır. Tüm sağlık personelinin temel ilk yardım ve yaşam desteği, temel travma bakımı bilgi ve becerisine sahip olması, tüm hekimlerin bunlara ek olarak triyaj bilgi ve becerisine sahip olması sağlanmalıdır. Büyük bir fay hattı olan San Andreas Fayı üzerindeki Los Angeles, A.B.D., benzeri bir “yerel sağlık çalışanları ağı” oluşturulmuştur. Her hekim fasciotomi, amputasyon dahil travma bakımı, triyaj, yaralı müdahalesi ve sevki eğitimi almış, kişisel temel travma bakımı pake-ti ile donatılmış ve depreme dayanıklı okul vb. kamu binaları “yaralı toplama merkezi” olarak belirlenmiştir. Bir olağandışı durumda kullanılmak üzere bu binalara çadır, etiketler, triyaj kartları, ilaçlar, tıbbi malzeme, depolanmıştır.

Erken ulaşan acil yardım ekiplerinin müdahalesinden sonra, bakım önceliği olan ciddi yaralıların “travma ya da hastalık derecelerine uygun bakım merkezi”ne sevki için sedye, ambulans, helikopter, uçak ve deniz taşıtı vb. yeterli ve uygun ulaşım araçlarının sağlanması, donatılması ve kullanıma hazır şekilde bulunması gerekir.

Olay yerinde ilk bakım alan yaralı ve hastaların ileri tıbbi bakımının sağlanacağı hastaneler zincirin dördüncü halkasıdır. Hastanelerin kısa süre içinde başvuran çok sayıdaki yaralı ya da hasta ile baş edebilmesinin ve gereken ileri ve yoğun bakımı sağlayabilmesinin ön koşulu yine önceden hazırlıklı olmaktır. Ne zaman triyaj yapılacağının ve kararı kimin neye dayanarak vereceğinin önceden sap-tanması, yaralıları karşılayıp sıralayacak “triyaj sorumlusu”nun belirlenmesi, triyaj


54

ve acil bakımda görev alacakların eğitimi, acil servis ve hastane birimleri için olası triyaj alanlarının saptanması ve gerekli araç, gereç ve malzemenin kolay ulaşılabilir şekilde depolanması işlemlerinin önceden yapılmış, sınanmış ve gün-celleştirilmiş olması gerekir.

Acil Evrede Sağlık Hizmetlerinin Yönetimi

Tüm bu süreçlerin bir olağandışı durumda etkili bir şekilde sürdürülebilmesi için etkili bir yönetim sistemi temel koşuldur. Etkili yönetim, öngörülen zarar ve gereksinimler temelinde hazırlanmış, çağdaş olağandışı duruma hazırlıklı olma planları ilkelerine uygun, etkinliği sınanmış, zaman içindeki değişikliklere ve bilimsel gelişmelere göre güncelleştirilmiş bir plan ile mümkündür. Olağandışı durumlara bağlı zarar, etkilenme, ölüm ve yaralanmaların azaltılması amacına ulaşmak ancak toplum, ilçe, il, bölge ve ulusal planların varlığı ile olasıdır. Yöne-timin temel amacı, etkilenen topluma zamanında ve uygun yardım ve bakımın sağlanması ve böylece insan yaşamı ve mal kaybının en aza indirilmesidir. Ola-ğandışı durumun büyüklüğü ve etkilerinin değerlendirilmesi, etkilenen toplumun sağlık yardımı ve bakımı gereksinimlerinin saptanması, sağlık kurumları ve has-tanelerin travma bakım düzeyine ve kaynaklarının olağandışı durum sonrasında-ki durumuna göre sıralanması, sağlık bakım gereksinimlerindeki ve bakım kapa-sitesindeki gelişmelerin sürekli izlenmesi, il, bölge ve ülke dışından yardım ge-reksinimi olup olmadığına karar verilmesi, yönetimin temel işlevleridir. Tüm bu işlevlerin yerine getirilebilmesi; önceden hazırlanmış planlar, protokoller, rehber-ler ve iletişim kanalları ile mümkündür.

Triyaj Kavramı Ve Uygulaması

Triyaj; ayıklama ve seçme anlamına gelen fransızca bir terimdir. Triyaj ilk kez, Napoleon Savaşları sırasında Napoleon’un başhekimi Baron Dominick Jean Larrey tarafından, yaralı askerlerin cerrahi müdahale önceliğinin belirlenmesi şeklinde yapılmıştır. Daha sonra Birinci ve İkinci Dünya Savaşları sırasında geliş-tirilmiş, ve günümüze dek özellikle Amerika kıtasındaki deprem ve tayfunlar sırasında başarıyla uygulanmıştır.

Tıbbi alanda tanımı; yaralı ya da hasta sayısının yerel sağlık kapasitesini aştığı durumlarda olay yeri, hastane ve hastane birimleri arasında yaralanmanın ağırlı-ğı ve prognoz kriterleri üzerinden hastaların bakım önceliklerine ve sevk edile-cekleri sağlık kuruluşlarına karar vermektir. Kurbanların hayatını ya da organla-rını kurtarabilmek için tıbbi bakım önceliklerine karar verir. Dolayısıyla istenme-yen ve kurtarılabilecek kayıplar azaltılır. Hafif yaralanmaların triyaj işlemiyle azaltılmasi, tıbbi birimlerin acil bakım yüklerini azaltır. Bu işlemden sonra orta-lama olarak kurbanların sadece % 10- 15'i hastanede tedavi edilir.Yaralıların hastanelere doğru ve uygun bir şekilde dağıtılması ile triyaj, hastanelerin ve sağlık yönetiminin yükünü olağan durumlardaki seviyesine dek indirebilir.

Triyaj esnek, dinamik ve sürekli bir işlemdir. Acil servislerde her gün yapılmakta olan öncelik belirleme işlemlerinden farklı olarak, kişisel temelde değil toplumun yararı temelinde, gerekirse en iyi koşullarda bile yaşama olasılığı düşük bir yara-


55

lıyı tedavi etmeme biçiminde sürdürülür. Kısaca triyaj; en çok sayıda yaralıya mümkün olan en iyi bakımı sağlamaktır. Triyaj uygulanırken, yaralı ve hastanın durumunun ciddiyeti, tedavinin başarı olasılığı, elde ne kadar kaynak olduğu ve ne kadarının bu kişiye harcanacağı gibi faktörler göz önünde bulundurulur.

Triyajın amacı:

Etkilenen kişilerin yaşamını korumak,

İleride oluşabilecek kayıp, yaralanma ve hastalıkları en aza indirmek,

Kısıtlı kaynakları etkili kullanmak,

Hastanelere olan aşırı yüklenmeyi önleyip, kaynaklarının acil gereksini-mi olanların ileri ve yoğun bakımına kullanılmasını sağlamaktır.

Temel olarak şu koşulların sağlanmış olması gerekir:

Triyaj işlemi basit olmalıdır. Bazı yazarlar tarafından; temel sağlık bakı-mı, anatomi, ilk yardım ve temel yaşam desteği bilgisine sahip sağlık personeli olmayan kişiler tarafından uygulanabileceği bildirilmektedir.

Triyaj yöntemi mümkünse tüm ülkede en azından tüm bölgede aynı olmalıdır Tek ve doğru bir triyaj yöntemi yoktur, ülke ya da bölgenin sağlık personeli profiline ve müdahale yetkisi düzeyine uygun bir yön-tem tercih edilmelidir. Farklı bölgelerde farklı yöntemler benimsenmiş-se, personelin diğer yöntemlerle tanışık olması sağlanmalıdır.

Triyaj işlemi önceden planlanmalı, sınanmalı, sık sık gözden geçirilerek gerekli değişiklikler yapılmalıdır. Sık kullanılmayan ve değerlendirme / hızlı karar verebilme becerisine dayanan bir işlem olduğu için sık aralık-larla beceri eğitimleri düzenlenmelidir.

Olay yerinde görevli tüm hekimler tarafından bilinmeli ancak tek bir kişi, gerekiyorsa onun yönlendirmesi altında bir-iki kişi tarafından uygulan-malıdır. Triyaj sorumlusu sadece yaralı ve hastaların triyajını yapar, te-davisini belirler, gerekli emirleri verir ancak kendisi tedaviye katılmaz. Görevi; ilk değerlendirmeden başlayarak son yaralının olay yerinden ay-rılmasına dek tüm yaralıların ikincil değerlendirmesini yapmak ve stabilizasyon işlemlerini olay yerinde başlatmak ve izlemektir.

Triyaj olay yerinde bulunan tüm etkilenmiş kişilere ara vermeksizin uy-gulanmalıdır.

Triyaj süresince kaynaklar iyi izlenmelidir. Ne kaynakların bir kaç hasta-da tükenmesine, ne de sağlanan destekle yeterli hale gelen kaynakların gereksiz yere kısıtlı kullanımına izin verilmemelidir. Bunu sağlamanın koşulu, olay yerindeki kaynakların kısıtlı olduğunu saptar saptamaz, o-lay yeri yöneticisi ya da destek istenebilecek başka bir merci ile iletişime


56

geçip destek istemek ve bölgedeki diğer kurumların kapasitesini izle-mek ve iletişimi sürdürmektir.

Olağandışı bir durum herbirinde farklı düzeyde tıbbi bakım verilen en az 3 triyaj yeri gerektirir.

olay yerinde triyaj

hastanede triyaj

hastane birimlerinin içerisinde triyaj

Şüphesiz bunlardan en değerlisi olay yerinde yapılan triyajdır. Olay yerinde ilk yapılması gereken, olay yerinin personel ve yaralı güvenliği yönünden gözden geçirilmesidir. Var olan diğer ekiplerden edinilen bilgiyle ve gözlemlere dayana-rak triyaj işleminin güvenli olup olmadığına karar verdikten sonra; güvenli ise olay alanının içinde değilse yaralılar taşınabilecekleri güvenli bir noktada triyaj alanı oluşturulur. Triyaj alanı ile birlikte varsa çeşitli iletişim araçları bulunan bir polis, itfaiye aracı ya da ambulansta tercihen özel dizayn edilmiş bir komuta aracı ya da bina / çadır içinde “komuta alanı” oluşturulur. Koşullar kısıtlıysa gerektiğinde olay yerinde görev yapan sağlık dahil tüm acil yardım ekip yönetici-lerinin yanyana bulunduğu bir alan da komuta alanı işlevi görür.

Komuta alanı oluşturulurken ve diğer acil yardım ekipleri ile iletişim kurulurken, bir yandan da sağlık ekibi içindeki en deneyimli hekimin yöneteceği triyaj işle-mine başlanır. Yürüyebilecek durumdaki yaralılar önceden belirlenen güvenli ve sakin bir alana yönlendirilir. Triyaj alanının yakınında en yüksek bakım öncelikli hastaların stabilizasyonun ve yaşam kurtarıcı acil bakımlarının yapılacağı bir “acil bakım alanı-kırmızı alan-”, durumu ciddi olan ancak bir süre bekleyebile-cek durumdaki yaralılar için “geciktirilebilir bakım alanı-sarı alan-“ oluşturulur. Ölmüş ya da ölmek üzere olan kişilerin güvenli, serbest girişin yasak olduğu, sakin bir alanda “ölenler için gözlem alanı–siyah alan” toplanması, yaralıların sevki bittikten sonra ya da ambulans dışı araç bulunabildiği zaman morga sev-kinin yapılması gerekir. Yürüyebilen yaralılar için yine sakin ve güvenli bir “göz-lem alanı-yeşil alan-“ oluşturulmalıdır. Tedavi ve gözlem alanlarının yanısıra, araçların park edebileceği “park alanı”, yaralıların ambulanslara yükleneceği “boşaltma alanı”, personelin dinlenebileceği bir dinlenme alanı oluşturulmalı-dır.

Etkilenmiş alanda başlayan triyaj, hasta ve yaralıların ulaştığı diğer tıbbi basa-maklarda da sürmelidir. Olay yerinde triyaj işlemi sürerken, yaralı ve hastaların ileri tedavilerinin sağlanabileceği sağlık kurumlarının bilgilendirilmesi gerekir. Belli bir kurumda yığılmayı önlemek ve hasta ve yaralıların bakım gereksinimle-rini uygun kurumlarda karşılanmasını sağlamak için iletişimin sürekli olması önemlidir. İdeal olarak hastanelerin önceden bakım düzeylerine, personel mal-zeme ve ekipman kapasitelerine göre sınıflanması, olağandışı durum sırasında ise kapasitelerine göre yeniden gözden geçirilerek bu sınıflamanın güncelleşti-rilmesi gerekir. PAHO, Amerika kıtası için olağandışı durumlarda hastanelere


57

renk kodu veren bir sınıflama geliştirmiştir. Bu sınıflamaya göre “yeşil renk kod-lu hastane;” ülkemizde ilçe hastanelerine uyan özellikleri olan 24 saat/yedi gün boyunca kesintisiz acil bakım hizmeti sunan, iki ameliyat odası çalışan, temel görüntüleme, laboratuar ve ilaç hizmeti süren temel uzmanlık alanlarını barındı-ran ve en az 50 yataklı bir hastanedir. “Sarı renk kodlu hastane” bölge hastane-si, “kırmızı renk kodlu hastane” eğitim hastanesi, da özel dal hastanesi ya da üniversite hastanesi tanımına uymaktadır.

Hastane acil servisinde triyaj işlemi olay haberi alınır alınmaz başlar. Önceden belirlenmiş ve tercihen deneyimli bir cerrah olan triyaj sorumlusu başkanlığında, acil servise yakın bir alanda triyaj alanı oluşturulur. Triyaj alanına yakın ya da kolay ulaşılabiliyorsa her zamanki yerinde ileri tedavi alanları (yoğun bakım alanı, acil ameliyathane vb.) hazırlanır. Acil servis triyaj alanında; olay yerinde triyajı ve stabilizasyonu yapılmış ya da doğrudan başvuran yaralı ve hastaların durumu yeniden değerlendirilir ve durumundaki değişikliklere göre triyaj kodu(bakım önceliği kategorisi) düşürebilir ya da yükseltilebilir. En acil tedavi yapılması ge-reken yaralanmasına göre ileri tedavi alanlarına gönderilir. Hastanenin bakım kapasitesinin aşılmaması için triyaj alanı, acil servis, ileri tedavi alanları, eczane, laboratuar, malzeme deposu, personel yönetim birimleri gibi temel alanlar ara-sında sürekli iletişim olmalıdır.

Hastaneye ulaşan hasta ve yaralıların acil serviste başlayan triyajı, ileri tedavi alanlarında da tercihen, tedavi bölümünün deneyimli bir hekimi tarafından diğer birimlerle işbirliği ve iletişim içinde sürmelidir. Hastanede uygulanan triyaj sıra-sında hasta ve yaralıların değerlendirilmesinde mutlaka laboratuar desteği alın-malıdır. İleri tedavi alanlarında daha ayrıntılı değerlendirmesi yapılan hasta ve yaralılar, gereksinimlerine göre yoğun bakım, hemodiyaliz, ameliyathane, beyin cerrahisi, nöroloji, vb. birimlere yönlendirilir.

Olağandışı durumlarda triyaj uygulanacak olgular;

Yaralanmalarının ağırlık düzeyine bağlı olarak, hayati tehlike düzeyleri farklıdır.

Karşılaştıkları duruma hazırlıklı değildirler.

Sıklıkla birden çok yaralanmaları vardır.

Hafif yaralanmalar başlangıçta saptanamayabilir.

Tedavi ve rehabilitasyon aşamalarında, sürekli bir değerlendirmeye ge-reksinim duyarlar.

Daha önceden kullandıkları ilaçlar ve hastalıkları, klinik durumu veya tedavinize yanıtı etkileyebilir.

Olay yerinde triyaj işlemi için herkes tarafından kabul görmüş uluslar arası renk kodları kullanılmaktadır (Tablo 1).


58

Tablo 1. Uluslarası renk kodları

Triyaj Önem Sırası

Renk Kodu

Yorum

1 Kırmızı -Yaralının hayatını veya ekstremitesini kurtarmak için çok acil girişim gerekiyor

2 Sarı -Bakımı bir süre geciktirmede sakınca yok, ancak stabilizasyon /ameliyatgerekebilir

3 Yeşil -Hafif yaralanma, acil girişim gerekmiyor. 4 Siyah -Ölmüş, saygılı davranınız

Bu uluslararası kodlarla tanımlanan yaralanmalar için olası eylemler ve yaralan-ma örnekleri Tablo 2’de verilmiştir.

Tablo 2.Yaralanma örnekleri ve karşılık gelen renk kodları

Renk Kodu

Öncelik ve gereksinimler Yaralanma ve genel durumu

Kırmızı

- Birinci derecede öncelik

- Acil ve yoğun bakıma gerek-sinim duyarlar.

- Bu vakalara erken ve uygun tedavi uygulanırsa, hayatta kalma şansları oldukça yük-sektir.

- obstruktif solunum yolu yaralanmaları

- pnömotoraks

- hipovolemik şok

- batın içine kanama

- damar yaralanmaları

- zehirli maddelerle kontaminasyonlar

Sarı

- İkinci derece öncelik.

- Ciddi durumdaki yaralılardır

- Bir süre bekletilebilirler, fakat bu bekletme yaşam şansları-nı azaltmamalıdır

- birden çok kırıklar

- komplikasyonsuz kafa travmaları

- açık kırıklar

- turnike ile kontrol edilebilen kanamalar

- göze penetre yaralar

Yeşil - Üçüncü derece öncelik.

- -Özel bir gereksinimleri yok

- birinci grupta, en iyi şartlarda bile ağrısını dindirmekten öteye gidemeyeceğiniz ancak sonradan durumu kritikleşebilecek hastalar vardır. (semptomsuz kafa travmaları, yüzeyel toraks yaralanmaları gibi.)

- ikinci grupta yüzeyel sıyrıklar, ekimoz v.b. bulguları olan hastalar vardır. Bunlar vaka olarak bile kabul edilmeyebilirler.

Siyah

- Öncelik dereceleri yoktur.

- Saygılı davranılmalıdır.

- Ambulanslar kullanılmadan morglara taşınmalıdırlar

- Ölmüş ya da ölmek üzere


59

Şekil 1.Triyaj işlemi

KOMUTA MERKEZİ

Personel DinlenmeAlanı

Olağandışı DurumBölgesi

Yeşil

YürüyenYaralılar İçin

GözlemAlanı

Park alanı

Boşaltm

a alanı

Siyah

Ölenler içingözlemalanı

Sarı YeşilUzmanlık Hastanesi

SarıKırmızı


60

KAYNAKLAR

1. Benson M, Koenig KL. Schultz GC. “Disaster Triage: START, Then SAVE-A New Method of Dynamic Triage for Victims of a Catastrophic Earthquake” J of Prehos and Dis. Med. 11(2) April-June 1996.

2. Debacker M. “Triage in Case of Disaster”. CEMEC; IIIrd Course International Disaster Preparedness and Relief. 1989 San Marino.

3. Eaton J. “Essentials of Immediate Medical Care” Part 5-29; Major Incidents 1992, Essex UK.

4. Jones J.T. “Disaster Preparedness and Relief : Development of Programmes » WHO Regional Office for Europe, 1987, Copenhagen.

5. Kanwar W. “Community Participation. Preparation of Community Action Plans (CAPs) (Models, Awareness generation, Servey and Damage Assessment, Human Behaviour & Response)” (1999) http://www.ignoudismgtconf.org/ kanwar.htm.

6. O’Brien D. “Mass Casualty Incidents” Instructional Guide 5; Turkish Hospital Emergency Disaster Plan Conference. March 30-April 2, 2000. Dokuz Eylul University Hospital İzmir Turkey.

7. T.C. Bayındırlık ve İskan Bakanlığı Afet İşleri Genel Müdürlüğü. “Afetlere İlişkin Acil yardım ve Planlama Esaslarına Dair Yönetmelik” 1997, Ankara.

8. WHO. “Coping With Natural Disaster: The Role of Local Health Personnel and the Community”. 1989, Geneva.

OLAĞANDIŞI DURUMLARDA YARDIMLARIN ORGANİZASYONU MURAT CİVANER

61

OLAĞANDIŞI DURUMLARDA YARDIMLARIN ORGANİZASYONU

Murat CİVANER*

Olağandışı durumlarda gönderilen yardımlar hemen her zaman sorun oluştur-muş, yardımları kullanılabilir hale getirmek ve gerçekten gereksinimi olanlara dağıtabilmek için bu konuya özgü bir örgütlenme gereksinimi ortaya çıkmıştır. Bu noktada iki tür durumdan söz edilebilir. İlki, ulusal düzeyde uygulanan ve etkin denetlenen bir yardım politikasının varlığıdır. Bu durumda olağandışı du-rumun yaşandığı bölgeye gönderilen ulusal ve uluslararası yardımlar, önceden belirlenen gereksinimlere göre sınırlanıp yönlendirilebilir. Yardımlar büyük oran-da gereksinimlere karşılık geldiğinden sınıflama, nakliyat, depolama ve dağıtım aşamalarında çok daha az sorun yaşanacaktır. Diğer durum ise, genellikle ya-şandığı gibi henüz olağandışı duruma ilk örgütlü yanıt verilemeden yardımların bölgeye hızla gönderilmesi ve oluşan yardım dağlarının çeşitli sorunlara yol aç-masıdır. Yardımları organize etmeye çalışırken hangi noktalarda etkin girişim şansı olduğunu değerlendirerek uygulamaya geçilmesi, emek ve zaman kazan-dıracaktır.

Olağandışı bir durumda toplumun gönderilen yardımlardan etkin biçimde yarar-lanabilmesinin sağlanması, yardım gereksiniminin belirlenmesine ve bölgeye yardım gönderilirken bu gereksinimlerin dikkate alınmasına bağlıdır. Böylece yardımların neden olduğu sorunlar azaltılabilecek ve yardımların etkin kullanımı sağlanabilecektir. Bölge dışından istenecek yardımın türü ve miktarını saptaya-bilmek ve mümkünse gönderilen yardımları sınırlayabilmek için, öncelikle ge-

*Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Etik Anabilim Dalı

Bu bölümde değinilen konular:

Gereksinim belirleme ile yardımlar arasındaki ilişki Yardımların yol açabileceği sorunlar ve çözüm önerileri Yardım isterken ve gönderirken dikkat edilmesi önerilen pratik kural-

lar


62

reksinimler ve yerel kaynaklar saptanmalıdır. Aradaki fark hangi yardımdan ne kadar isteyeceğimizi belirler.

Gereksinimlerin belirlenmesi için, kitabın ilgili bölümünde de değinildiği gibi hızlı değerlendirme yöntemleri ile, bazı temel bilgileri edinmeliyiz.

1. Etkilenen nüfusun özellikleri

Nüfus büyüklüğü

Bulundukları yerde ve sağlık merkezlerinde tedavi edilebileceklerin sayısı ve major tanıları

Kronik hastalığı olanlar, düzenli ilaç kullananlar (HT, DM gibi)

Risk grupları (kadınlar, çocuklar, gebeler, yaşlılar, engelliler)

2. Yerel kaynaklarla hangi gereksinimler karşılanabilir?

Sağlık çalışanlarının sayısı ve nitelikleri

Tıbbi malzemeler

Su miktarı ve niteliği

Gıda, barınma ve giyecek gereksinimi - olanaklar

3. İkincil olarak oluşabilecek sağlık sorunları neler olabilir?

Bulaşıcı hastalıklar

Beslenme sorunları

Ruhsal sorunlar

AÇSAP

Bağışıklama

Gereksinimleri belirlerken kullanılabilecek bir yöntem de, Dünya Sağlık Örgütü, UNHCR ve UNICEF’in çeşitli gereksinimler için belirlediği standart değerleri dikkate alarak nüfus üzerinden hesaplama yapmaktır (Tablo.1). Bu tablodaki değerler üzerinden, örneğin 1 kişinin günlük su gereksiniminin 20 lt. olduğunu dikkate alarak, 5,000 kişi için günlük 5,000 x 20 litre su gereksinimi olduğunu hesaplayabiliriz.


63

Tablo.1 Gelişmekte olan ülkelerde hızlı sağlık değerlendirmesi için referans değerler listesi (Listenin tamamı kitabın “Pratik Kılavuzlar” bölümündedir.)

YAŞAMSAL GEREKSİNİMLER

Su Miktar

Kalite (1 metreküp= 1 ton = 1000 litre)

İndikatör

litre / kişi / gün

Kullanıcı sayısı / su noktası

Ortalama gereksinim

20 lt. / kişi / gün

200 kullanıcı / su noktası (eve 100 m.den uzak olmamalı)

Gıda Tahıllar

Bakliyat Yağ

Şeker

Kcal (MJ) içerik 350 (1,46) / 100gr.

335 (1,40) / 100gr. 860 (3,59) / 100gr.

400 (1,67) / 100gr.

Miktar, kg./ kişi / ay 10.5

1.8 1.2

1.2

Önerilen miktarın kcal değeri kişi / gün: 2100 kcal (8,79 MJ) Beslenme için toplam kg. / kişi / ay 14.7 kg

Sanitasyon Tuvalet: ideal olarak her aileye bir tane; 20 kişi için en az bir oturak ( evden 30-50 m. uzakta) Çöp toplama: her 500 kişi için bir ortak çukur ( 2m. X 5m. X 2m.)

SAĞLIK GEREKSİNİMİ ve BAKIMI

Sık görülen sağlık sorunları 5 yaş altı çocuklarda akut solunum yolu enfek-

siyonları 5 yaş altı çocuklarda ishalli hastalıklar Toplam duyarlı nüfusta sıtma

Olağandışı durumlarda beklenen atak hızı % 10 / ay, soğuk havalarda % 50 / ay % 50 / ay

Başlıca temel sağlık hizmetle-ri etkinlikleri 5 yaş altı çocukların bü-

yüme ve gelişmesinin iz-lenmesi

Antenatal klinik Tetanus toksoidi

Doğum yardımı BCG

DBT1 – TT1 DBT2 – TT2

DBT3 Kızamık Cinsel yolla bulaşan hasta-

lık / AIDS koruması ( kondomla)

Hedef Tüm 0-59 ay çocuklar Tüm gebelikler Tüm gebelikler Tüm doğumlar Tüm yeni doğanlar Tüm 0-11 ay bebekler Tüm 0-11 ay bebekler Tüm 0-11 ay bebekler Tüm 9-12 ay bebekler Tüm cinsel aktif erkekler

Hedefin optimal kapsanması Her ay için 5 yaş altı çocukların %100’ü Her ay için gebeliklerin % 50’si Her ay için gebeliklerin % 30’u Her ay yıllık doğumları 1/12’si Her ay yıllık doğumları 1/12’si Her ay toplam grubun 1/12’si Her ay toplam grubun 1/12’si Her ay toplam grubun 1/12’si Her ay toplam grubun 1/12’si Her ay için erkek başına 12 kondom


64

Sağlık personeli gereksinimi Etkinlik Bir kişinin bir çalışma saatinde yapabilece-ği iş Aşılama 30 aşılama 5 yaş altı çocukların büyüme ve gelişmesinin izlenmesi 10 çocuk

Antenatal bakım 6 kadın Doğum yardımı 1 doğum

Ayaktan hasta konsültasyonu 6 konsültasyon Ayaktan hasta tedavisi (pansuman vb.) 6 tedavi Not: 1 kişi / gün = 7 saat alan çalışması Aşılama, büyümenin izlenmesi, antenatal bakım, 60 görevli x 10,000 nüfus doğum yardımı,ayaktan hasta bakımı ile kayıt ve büro işleri için olağandışı durumda

Sağlık malzemesi gereksinimi Temel ilaçlar ve tıbbi malzeme * DSÖ Acil Sağlık Paketi

Gereksinim duyulan 10 000 nüfus / 3 ay için bir paket*

Kaynak: Olağandışı Durumlar için Hızlı Sağlık Değerlendirmesi Protokolleri, Türk Tabipleri Birliği yayını, 2001.

Gereksinimler saptandıktan ve yerel kaynaklarla ne kadarının, ne süre ile karşı-lanabileceği belirlendikten sonra, bölge dışından istememiz gereken yardımların ne olacağına karar verebiliriz. Yardım gereksiniminin belirlenmesi, basitçe şöyle şematize edilebilir:

Yardımlarla ilgili yaşanabilecek sorunlar

Gıda-barınma sorunları, gereksinim olup olmadığı gibi noktaları düşünme-den hızla olay bölgesine giden gönüllüler, önceden tanımlı görevleri ya da bağlantılı gittikleri bir örgüt olmadığından daha çok karmaşaya neden olabi-lirler.

Nüfusun özellikleri, sağlık sorunları neler?

Gereksinimlerin belirlenmesi

Elimizde ne var? [Yerel kaynaklarla gereksi-

nimlerin ne kadarı karşıla-nabilir?]

Hangi yardım malzemesi, ne türde, ne kadar gerekli?


65

İlaç ve tıbbi malzeme yardımları büyük miktarlarda, çeşitli tür ve biçimlerde olabilir. Gereksinimlere karşılık gelmeyen, uygun taşıma koşullarında gön-derilmemiş (soğuk zincir gibi), ancak üçüncü basamak sağlık hizmetlerinde kullanılabilen ilaçlar, doktor numuneleri, “az kullanılmış” ilaçlar, son kullan-ma tarihi geçmiş, yabancı dilde ya da sadece ticari isimli ilaçlar birçok soru-na neden olurlar. Bu tür yardımları ulaştırmak, ayıklamak ve kullanılamaya-cak durumda olanları yok edebilmek için ciddi anlamda emek ve zaman harcamak gerekecektir. Bu sorunun en yakın örneği Marmara depremi son-rasında yaşanmıştır. Adapazarı Sağlık Müdürlüğü’nün bir katı gelen ilaç yar-dımlarına ayrılmış ve beş nitelikli personel günlerce sadece bu işle uğraş-mak durumunda kalmışlardır.

Uygun ambalajda gönderilmeyen yardımlar, hava koşulları ve nakil sırasında oluşabilecek dış etkiler sonucu niteliklerini kaybedebilirler. Gıda, ilaç ve tıbbi malzemeler bunun en sık görülen örneklerini oluştururlar. Benzer sorunlar uygun olmayan depolama koşulları nedeniyle de ortaya çıkabilirler.

Kullanılamayan, uygun ambalajla gönderilmeyen, gereksinime karşılık gel-meyen yardımlar gerçek anlamda bir çevre kirliliği yaratırlar. Bu tür yardım-lar ilaçlardan giysilere kadar çok çeşitli olabilir. Özellikle akut dönemde gönderilen yardımlar, uygun depolama koşullarının sağlanamaması nede-niyle açık alanlarda birikmeye başlarlar. Sonuçta ulaştırılması, sınıflanması ve depolanması için emek, zaman ve para harcanan yardımlar kullanılamaz duruma gelir. Buna ek olarak, özellikle gıda yardımları vektör üremesi için uygun ortamlar oluşturduklarından, kullanılamaz durumdaki yardım malze-mesinin bir an önce ortadan kaldırılması gerekir. 1988 Ermenistan depre-minden sonra bu tür yardımların yok edebilmesi için, Fransa’dan bir çöp yakma makinası almak zorunda kalınmıştır.

Çevre kirliliğinin yanı sıra uzun dönemde özellikle çocuklarda zehirlenmeler ortaya çıkabilir. Özellikle ilaçların çocuklar tarafından kolayca ulaşılabilmesi sonucu gelişen zehirlenmeler, ilk planda akla gelmezler ve ciddi sonuçlara yol açabilirler.

Yardımlar olağandışı durum bölgesinde yaşayan insanların yerel kültürüne, geleneklerine ve alışkanlıklarına uygun olmayabilir. Özellikle gıda yardımları bu tür sorunlara yol açarlar. Örneğin Türkiye’den yardım amacıyla Bosna’ya gönderilen bulgur, o kültürde tanınmadığı için yenilmemiştir.

Uygun depolama ve dağıtımın yapılamaması sonucu, hem az bulunan te-mel gereksinimler yüksek fiyatla satılır ve karaborsa oluşur, hem de dağıtı-lan yardımlar gereksinimi olanlar yerine belli kişilerin elinde toplanabilir.

İlaç yardımları ile oluşan sorunlara örnekler

Arnavutluk: Kosova mülteci krizi sırasında gönderilen ilaç yardımla-rının yaklaşık %50’sinin uygun olmadığı ve yok edilmesi gerektiği tahmin edilmektedir. Bu ilaçların %65’inin son kullanma tarihinin


66

geçmiş olduğu, %32’sinin ise sadece piyasa adına sahip oldukları ve yerel sağlık çalışanlarınca bilinmedikleri için kullanılamadıkları orta-ya çıkmıştır.

Bosna Hersek: 1992-1996 yılları arasında bölgeye 17,000 ton uy-gunsuz ilaç yardımı gönderildi ve bu ilaçların toplam değeri 34 mil-yon dolardan fazlaydı.

Eski Yugoslavya: 1994’te WHO Zagrep Bölge Ofisi’ne gönderilen i-laçların %15’i tamamen kullanılamaz durumdaydı ve %30’una ge-reksinim yoktu.1995 yılının sonunda son kullanma tarihi geçmiş i-laç yardımları 340 tona ulaşmıştı ve bu ilaçlar çoğunlukla Avrupa ülkelerinden gönderilmişti.

Litvanya: 1993’te Litvanyalı onbir kadın, yardım olarak gönderilen bir ilacı kullandıktan sonra görme yetilerini kaybettiler. İlaç veteri-nerlikte kullanılan bir antihelmintikti ve yanlışlıkla endometritis teda-visi için verilmişti. İlacın kutusunda ürün bilgisi yer almıyordu ve doktorlar ilacın ismini diğer ilaçların prospektüsleriyle karşılaştırarak ilacı tanımlamaya çalışmışlardı.

Gine Bissau: Eylül 1993’te 8 ton ilaç yardımı gönderildi; bu ilaçların tümü eczanelerden toplanan ve sayıları 1 ile 100 arasında değişen tabletlerden oluşuyordu. Yardım 1 714 farklı ilaç türünün yer aldığı 22 123 paketi içeriyordu ve bu ilaçları sınıflamak, depolamak ve dağıtmak için çok büyük bir çaba harcanmak zorunda kalındı.

Rusya Federasyonu: 1990’dan sonra Rusya’da ilaç üretiminin azal-masıyla dışarıdan ilaç yardımı alınmaya başlandı. Bununla birlikte gönderilen bazı ilaçların özellikleri ortaya çıktıkça başlangıçtaki iyim-serlik kayboldu. Gönderilen ilaçlar şunları içeriyordu: 189 000 şişe dextromethorfan öksürük şurubu, antihipertansif olarak sadece pentoxifylline ve clonidine, diüretik olarak triamterene ve spironolactone, gastrointestinal ilaç olarak sadece pankreatik en-zimler ve bizmut preparatları.

Fransa: Sınır Tanımayan Eczacılar (Pharmaciens sans Frontières) 1991’de Fransa’daki 4 000 eczaneden 4 bin ton kullanılmayan ilaç topladılar ve ülkedeki 88 merkeze gönderdiler. Ancak toplanan ilaç-ların sadece %20’si uluslararası yardım programlarında kullanıldı, geriye kalan kısmı ise yakıldı.

Sudan: 1990’da savaş halindeki Güney Sudan’a yardım amacıyla büyük miktarlarda ilaç gönderildi. Her kutuda bazıları kullanılmış o-lan birkaç paket ilaç bulunmaktaydı. İlaçların tümü Sudan’da yaygın olarak konuşulmayan Fransızca dilinde etiketlenmişti: Kontakt lens solüsyonu, iştah açıcılar, mono-amin oksidaz inhibitörleri, X-ray so-


67

lüsyonları, hiperkolesterolemi ilaçları, son kullanma tarihi geçmiş antibiyotikler. 50 kutu ilaçtan sadece 12’si bazı kullanılabilir ilaçlar içeriyordu.

Eritre: 1989 bağımsızlık savaşı sırasında özenli uyarılara rağmen birçok uygun olmayan yardım gönderilmiştir: Altı ayda yakılabilen, yedi kamyon dolusu son kullanma tarihi geçmiş aspirin, son kul-lanma tarihlerinin dolmasına iki ay kalmış antihipertansif ilaçlar ve koku nedeniyle yerleşim alanlarının yakınlarında yakılamayan 30 000 şişe, son kullanma tarihi geçmiş, yarım litrelik aminoasit so-lüsyonu.

Ermenistan: 1988’deki depremden sonra 55 milyon dolar değerin-de 5 000 ton ilaç ve tıbbi malzeme gönderildi. Bu miktardaki ilaçlar gereksinimlerden çok daha fazlaydı. Gönderilen ilaçları sınıflamak ve değerlendirmek için 50 kişilik bir ekip altı ay çalıştı. İlaçların %8’inin son kullanma tarihi alındıkları anda dolmuştu ve %4’ü don-ma nedeniyle kullanılamaz hale gelmişti. Geri kalanların sadece %30’u kolay sınıflanabiliyordu ve %42’si acil tıbbi olgularla ilintiliydi. İlaçların büyük çoğunluğu sadece piyasa isimleri ile etiketlenmişti.

Öneriler

Daha önce belirtildiği gibi, yardımlardan kaynaklanan sorunları en aza indi-rebilmek için öncelikle hükümet tarafından ulusal düzeyde uygulanan ve et-kin denetlenen bir yardım politikasının var olması gereklidir. Ulusal ve ulus-lararası örgütler bu politikanın varlığı ve içeriğinden haberdar edilmelidir. Bu aşamadan sonra, dış ülkelerden gelecek olan yardımlar gereksinimlere göre belirlenmeli ve sınırlandırılmalıdır. Bu tür bir politikaya, 1985’teki Kolombi-ya yanardağ patlaması ve Meksika depremi sonucunda Amerika ülkeleri temsilcilerinin sağlıkla ilgili yardımların etkilenen nüfusun gereksinimleriyle uyumlu olması amacıyla geliştirdikleri sistem örnek gösterilebilir. Uluslara-rası yardım örgütleri ve sivil toplum kuruluşları ile birlikte geliştirilen bu yar-dım politikasının temel özellikleri şunlardır:


68

Yardımların sorun oluşturmaması ya da oluşan sorunların çözülebilmesi için diğer öneriler şöyle sıralanabilir:

Olağandışı durumun yaşandığı bölgedeki hastaneler, eczaneler, kamu ve ticari kuruluşlar, askeri depolar gibi yerel kaynaklar genellikle acil gereksi-nimler için yeterlidir. Yardım istemeden önce bu kaynaklarla karşılanama-yan gereksinimleri belirlemek ve yardım göndermeden önce gereksinim lis-tesinin bildirilmesini beklemek daha az karmaşaya yol açacaktır.

Olağandışı durum öncesinde yapılan hazırlık planlarında bir “Yardım Koor-dinatörü”ne yer verilmelidir. Yardım koordinatörünün elinde, yerel kaynakla-rın tür, miktar, durum ve yerlerini içeren bir liste bulunmalı ve bu liste sürek-li güncellenmelidir.

Sınırlı kaynaklar ve toplumun temel sağlık gereksinimlerini dikkate alarak bir “Ulusal Temel İlaçlar Listesi” hazırlanmalı ve bu listedeki ilaçlar yerel kay-naklardan her an sağlanabilmelidir. Örnek olarak Dünya Sağlık Örgütü (www.who.int/medicines) ve Türk Tabipleri Birliği’nin hazırladığı temel i-laç listelerine bakılabilir.

Uluslararası yardımların organizasyonu için bir politika örneği Dış yardımlar sadece Sağlık Bakanlığı’nın bu işle görevlendirdiği

yetkililerle iletişim kurularak gönderilebilir. Ulusal sağlık yetkilileri dış yardım gerekip gerekmediğine karar ve-

rebilmek ve uluslararası yardım kaynaklarını gereken yardımın tü-rü ve miktarı konusunda bilgilendirmek için hızlı bir durum değer-lendirmesi yapmalıdır. Öncelikler açıkça belirtilmeli; acil gereksi-nimlerle yeniden yapılanma gereksinimleri arasında ayrım yapıl-malıdır.

Ülkedeki diplomatik görevliler yardım yapan ülkeleri sınıflandırıl-mamış ya da uygun olmayan yardımlar hakkındaki sınırlamalar konusunda bilgilendirmelidir.

Yardımların gereksiz yere tekrarını önlemek için tüm bilgiler yar-dım kaynaklarına Pan American Health Organization (PAHO) üze-rinden aktarılmalıdır.

Ülkeler olağandışı durumdan etkilenen nüfusun gereksinimlerini karşılayacak sağlık çalışanları altyapısını oluşturmaya öncelik ver-melidirler. Yardım yapan ülkeler ve kuruluşlar buna benzer hazırlık çalışmalarını desteklemelidir.

Tüm ülkeler olağandışı durumlardan etkilenebilirlik düzeylerini be-lirlemeli ve toplumun en duyarlı kesimlerine etkisini azaltmak için uygun önlemleri almalıdırlar.


69

Yardımların geldiği liman ve havaalanlarında Sağlık Bakanlığı görevlilerinin, hatta farmakoloji öğrencilerinin bulunması, kabaca da olsa sınıflama ve uy-gun dağıtım noktalarına yönlendirme konusunda yararlı olabilir.

WHO – The New Emergency Health Kit (Dünya Sağlık Örgütü Acil Sağlık Paketi): Bir olağandışı durumun akut evresinde, özellikle bu amaçla hazır-lanmış ve standardize edilmiş ilaç ve tıbbi malzeme göndermek daha uy-gundur. WHO tarafından hazırlanan 1990’dan beri kullanılan acil sağlık pa-keti, 10,000 kişiye üç ay yetecek kadar ilaç ve tıbbi malzeme içermektedir. İçeriği başlıca uluslararası yardım örgütlerine danışılarak oluşturulmuştur. Büyük yardım örgütlerinin (MSF, UNICEF gibi) depolarında devamlı bulunur ve 48 saat içinde bölgeye gönderilebilir. Ayrıntılı bilgi (www.ato.org.tr/deprem/acilpaket.html) adresinden edinilebilir.

Yardım gönderirken…

PAHO, Dünya Sağlık Örgütü’nün bölgesel bir örgütüdür. PAHO tarafından, olağandışı durumlarda yardım gönderirken aşağıdaki ilkelerin göz önünde bulundurulması önerilmektedir:

Olağandışı durumların etkileri; tipine, etkilenen bölge ya da ülkenin ekonomik ve politik durumuna ve altyapının durumuna göre değişkenlik gösterir.

Genellikle yurt dışından sağlık çalışanı yardımı yapılmasına gerek yoktur.

Arama-kurtarma ve acil sağlık hizmetleri ancak kısa-dönemde anlamlıdır. Nitelikli eleman, arama-kurtarma ekipmanı, mobil hastaneler ve çabuk bozulan malzemeleri içeren uluslararası yardımların genellikle bu dönemin sonunda bölgeye ulaşabildikleri dikkate alınmalıdır.

Yardım gönderen örgütler birbirileri ile yarışmamalıdır. Yardımın niteliği ve uygunluğu; büyüklüğü, maddi değeri ya da bölgeye varış hızından daha önemlidir.

Yardımlar gereksinim olmadıkça tekrarlayıcı nitelikte olmamalı, tamamlayıcı olmalıdır.

Medya kaynaklı bilgilere gereğinden fazla tepki verilmemelidir. Medyadaki trajik görüntülerden çok tüm tablo hakkında bilgi alınmalı ve resmi kanallardan yardım çağrısı alınana kadar beklenmelidir.

Bir olağandışı durumdan sonra;

Yardım gereksinimini öğrenmek için ülke ya da bölgenin yardım koordinatörleri ile iletişim kurun. Bu bilgiyi edinmeden yardım malzemesi toplamaya başlamayın.


70

Mümkünse yardımlarınızı nakit para biçiminde gönderin. Birçok yardım malzemesi yerel olarak ya da komşu ülkelerden satın alınabilir. Ayrıca nakit para ülkenin olağandışı durum öncesine dönüşü için ekonomik destek sağlar.

Ülke ya da bölgeyi olağandışı duruma hazırlık, rehabilitasyon ve yeniden yapılanma evrelerinde de destekleyin.

İlaç ve tıbbi malzeme gönderirken şu noktaları göz önünde bulundurun:

Alıcı, gönderilen tüm yardımlardan yararlanabilmelidir.

Alıcı ülke/bölgenin otorite ve isteklerine saygı gösterin.

Gönderilen yardımların kalitesinde çifte standart olmamalıdır.

Yardım gönderen ve alan taraflar arasında etkin bir iletişim kurulmaldır.

Tüm ilaç yardımları belirtilen gereksinimlere ve ülke/bölgede sık görülen hastalıklara yönelik olmalıdır.

Tüm ilaçlar alıcı ülke tarafından onaylanmış olmalıdır.

Gönderilen ilaçlar isim, formül ve etkililik açısından mümkün olduğunca alıcı ülkede yaygın olarak kullanılan ilaçlarla aynı olmalıdır.

Tüm ilaç yardımları güvenilir kaynaklardan sağlanmalıdır ve yardım gönderen ve alıcı ülkenin standartlarına uygun olmalıdır.

Son kullanma tarihine bir yıldan az zaman kalan ilaçlar gönderilmemelidir.

Alıcılar gönderilen yardımın niteliği hakkında bilgilendirilmelidir.

Tüm nakil, gümrük ve depolama masrafları yardım eden kuruluş tarafından karşılanmalıdır.

Bir olağandışı durumdan sonra şunları GÖNDERMEYİN:

Kullanılmış giysi, ayakkabı vd. – Birçok olguda bu gereksinimler yerel düzeyde yeterli miktarda sağlanır. Bu tür malzemeleri yerel kaynaklardan satın almak daha ekonomik ve hijyenik olacaktır.

Gıda – Gıda maddelerinin eksikliği, genellikle dağıtım kaynaklı sorunlar nedeniyle oluşur.

Evdeki ilaçlar – Bu tür ilaçları sınıflamak ve etiketlemek için sağlık çalışanları esas görevlerini yapmak yerine ayrı bir emek harcamak zorunda kalırlar.

Kan ve kan ürünleri – Bu tür yardımlara genellikle sanıldığından çok daha az gereksinim vardır. Kan ve kan ürünleri bağışı, soğuk zincir


71

koşulları ve HIV, Hepatit B vb. hastalıkların kontrolu gibi işlemler gerektirmesi nedeniyle uygunsuzdur.

Sağlık çalışanları ya da ekipleri – Birçok ülkede sağlık çalışanlarının nüfusa oranı yeterli düzeydedir. Bir olağandışı durumda sağlık hizmeti verilememesinin nedeni, genellikle sağlık çalışanlarının sayıca az olması değil, bölgeye ulaşım, nakil, iklim koşulları gibi etkenlerden kaynaklanır. Ancak Sağlık Bakanlığı tarafından özel bir istek yapılırsa ileri derecede uzmanlaşmış sağlık çalışanları gönderilebilir.

Eğer uluslararası yardım gerekliyse, komşu ülkeler ilk 24 saat için en uygun konumdadırlar. Yerel dil ve yaşam koşullarını bilmeyen ya da uyum sağlayamayacak olan sağlık çalışanları gönderilmemelidir.

Sahra hastaneleri, gezici sağlık birimleri – Bu tür yardımlar ancak orta-dönem gereksinimleri karşılayabilecekleri durumlarda gönderilmelidir. Eğer akut dönemde gönderilecekse ilk 24 saat içinde hizmet verebilir duruma gelebilmeli, sağlık gereksinimlerine uygun hizmet sunmalı ve yerel sağlık çalışanlarının çalışabileceği teknolojiye sahip olmalıdır. Sahra hastanelerinin nakil masrafları, yardım eden tarafından karşılanmalıdır. Bu tür masraflara ayrılan kaynağın, daha gerekli malzemeler için harcanabileceği akılda tutulmalıdır.

Aşılar – Genellikle hem gerekli değildirler, hem de Sağlık Bakanlığı tarafından onaylanmazlar.

Yardımları paketlerken;

Her kalem yardım ayrı paketlenmeli; içeriği su geçirmeyen bir zarf içinde pakete konulmalıdır.

Bir kişi taşıyabilmelidir (en fazla 20-25 kg).

Son kullanma tarihi ve soğuk zincir kurallarına dikkat edilmelidir.

Nereden geldiği ve nereye gideceği belli olmalıdır.

Uluslararası yardım gönderirken paketler İngilizce etiketlenmelidir.

Etiketlerde uluslararası renk kodları kullanılmalıdır. Böylece sınıflama ve dağıtım daha hızlı yapılabilir.

İlaç ve tıbbi malzeme: Yeşil

Giyecek: Mavi

Yiyecek: Kırmızı


72

Yardım alırken…

Olağandışı durumlarda uluslararası birçok örgüt (genellikle NGO’lar) yardım toplar ve dağıtır. Bu yardımları koordine edebilmek için bir res-mi görevli olması ya da en azından hangi ilaçların alındığı ve nerelere gönderildiği bilgisinin paylaşılması gereklidir.

Uluslararası yardım yapan örgütlere gereksinim duyulan ilaçların listesi-ni bildirin ve bu listeyi sürekli güncelleyin.

Bu listeye, ilaçları uygulayabilmek için gerekli olan malzemeyi de (ör, enjektör) ekleyin.

Tüm bu kurallara uyulsa da, gereksinim olmayan ilaç yardımlarının da gelebileceğini göz önünde tutarak bu sorunla uğraşacak özel bir ekip belirleyin.

Olağandışı durumlarda mitler ve gerçekler….Mit: Yabancı sağlık çalışanlarının her türüne gereksinim vardır. Gerçek: Yerel sağlık çalışanları hemen her zaman acil tıbbi yardımlar

için yeterlidir. Sadece belli özel dallarda uzmanlaşmış ve o ülkede bulunmayan personele gereksinim olabilir.

Mit: Her türden uluslararası yardıma, hemen şimdi gereksinim vardır. Gerçek: Gereksinim değerlendirmesini temel almayan ve aceleyle

yapılan yardımlar sadece kaosu artırır. Mit: Olağandışı durumlardan sonra salgınlar kaçınılmazdır. Gerçek: Olağandışı bir durumdan sonra salgınlar kendiliğinden or-

taya çıkmaz ve ölüler salgın hastalıklara yol açmaz. Önemli olan toplumun eğitimi ve sağlıklı yaşam koşullarının sağlanmasıdır.

Mit: Olağandışı durumdan etkilenen insanlar şoka girmişlerdir ve ve yaşamlarını sürdürebilmek için yardıma gereksinimleri vardır.

Gerçek: Tam tersine, birçok insanın olağandışı bir durumda her zamankinden daha güçlü davrandıkları ve kendiliğinden bi-raraya gelerek arama-kurtarma çalışmaları yaptıkları bilin-mektedir.

Mit: Olağandışı durumlar herkesi öldürür! Gerçek: Olağandışı durumlar en çok yoksulları, özellikle de kadınları,

çocukları ve yaşlıları etkiler. Mit: Hayat birkaç hafta içinde normale döner. Gerçek: Olağandışı bir durumun etkileri uzun sürelidir. Etkilenen

ülkeler maddi kaynaklarının çoğunu akut evrede tüketirler. Başarılı bir yardım programı için, zamanla gereksinimlerin arttığı ve uluslararası ilginin azaldığı dikkate alınmalıdır.


73

Gönderilen yardımların organizasyonu için kulanılan bir yöntem, WHO ve PAHO tarafından geliştirilen “Supply Management System” (SUMA)’dır. Bu sistemde öncelikle sınıflama, etiketleme, bilgisayar kullanımı, dağıtım ve iletişim için ekip-ler belirlenir. SUMA sistemine göre, yardımlar giriş noktalarında SUMA ekiplerin-ce önceliklerine göre sınıflanır. Depo ve dağıtım noktalarındaki diğer SUMA ekipleri bu malzemelerinden merkezden perifere dağıtımını organize ederler. Bu arada alandan toplanan bilgi, bir bilgisayar programı yardımıyla merkeze aktarı-lır. Böylece yardım gönderen kuruluşlar ve yardım koordinatörleri arasındaki iletişimsizlik sorunu önlenmiş olur ve yardımlar kayıt altına alınarak gereksinim duyanlara iletilebilir. Ayrıntılı bilgi SUMA’nın tanıtıldığı web sayfasından edinilebi-lir (www.who.int/eha/resource/suma/index.htm).

Daha önce söz edildiği gibi, yardımların organizasyonu için en etkin yol, ülkenin bir yardım politikasına sahip olması ve olağandışı durum sonrası hızla gereksi-nimlerin değerlendirilerek yardımların buna göre sınırlandırılmasıdır. Ancak ül-kemizde yaşanan olağandışı durumlar sonrası, yardımların herşeye-hemen ge-reksinim olduğu düşüncesiyle ve neredeyse tamamen bir içgüdüyle bölgeye gönderildiği görülmüştür. Yardımların yol açtığı sorunların büyük olasılıkla yine yaşanacağı ve önerilen türde bir politikanın yaşama geçirilmesi için bir başlangıç oluşturabileceği düşüncesiyle olağandışı bir durum sonrasında ülkemizde yar-dımların organizasyonu için kullanılabilecek bir örgütlenme önerisi Şekil.1’de özetlenmeye çalışılmıştır.

Önerilen model, yardımların öncelikle bir merkeze gönderilmesi ve gereksinime göre buradan bölgedeki depolara iletilmesi fikrine dayanmaktadır. Bu modele göre, herhangi bir olağandışı durum sonrası kamu kuruluşları, bireyler, sivil kuruluşlar gibi çeşitli kaynaklardan gönderilen yardımlar öncelikle Yardım Koor-dinasyon Merkezi’nde toplanır. Diğer ülkelerden gönderilen yardımlar ise, liman-lar, gümrükler, havalimanları gibi ülkeye giriş noktalarında kurulan birimlerce ayıklanıp sınıflandırıldıktan sonra Yardım Koordinasyon Merkezi’ne gönderilir. Merkez’in işlevleri şöyle tanımlanabilir:

Yerel kaynaklarca karşılanamayan gereksinimlerin yardım gönderen kay-naklara iletilmesi

Yazılı-görsel basınla ve yardım kuruluşlarıyla sürekli ilişki kurularak, gerek-siz yardım gönderilmesinin önlenmeye çalışılması

Gönderilen yardımların kayıt edilmesi ve sınıflanması

Gereksiz ve uygun olmayan yardım malzemelerinin yok edilmesi

Depolara gönderilene kadar uygun koşullarda saklanması

Bu işlevler, yönetici konumundaki Yardım Koordinatörü ve gelen yardımların ayıklanması, türlerine göre sınıflandırılması, kayıt edilmesi, depolanması, bölge depolarına gönderilmesiyle görevli yeterli sayıda çalışanla yerine getirilir. Ola-ğandışı durum bölgesinde sürekli izlemle saptanan gereksinimler Merkez’e bildi-rilir ve yardım malzemeleri bölgedeki depolara gönderilir. Depolarda da benzer


74

bir yapılanmayla Merkez’den gönderilen yardımlar sınıflandırılır, kayıt edilir, de-polanır ve geçici yerleşim yerlerinde dağıtım yapılır. Gönderilen yardımlar Mer-kez’de bilgisayar yardımıyla kayıt edilir ve sürekli güncellenebilen bir veritabanı oluşturulabilir. Bu tür bir veritabanı her yardım malzemesi için aşağıdaki bilgileri içermelidir:

Giriş tarihi ve saati Miktarı Formu Son kullanma tarihi Saklanma koşulları Sevk koşulları Çıkış tarihi ve saati Gönderilen yer Kalan miktar

Depolarda ise akut dönemde bilgisayar bulunmayacağı göz önüne alınarak elle doldurulan bir kayıt sistemine gereksinim vardır. Şekil.2’de yukarıdaki bilgileri içeren ve en azından haftalık olarak güncellemeye olanak sağlayan örnek kayıt formları görülmektedir. Bilgisayar olmayan bir ortamda güncellenebilen bir kayıt sistemi için iki tür form gerektiği düşünülmüştür. İlk form ilaçlar ve tıbbi malze-meler için ayrı ayrı tutulabilir ve günlük giriş-çıkış kaydedilir. Diğer form ise haf-talık (ya da günlük) sayım yapılması ve eldeki malzemenin miktar, tür gibi özel-liklerinin bilinmesini sağlar.

Benzer formlar diğer ilaçlar, tıbbi malzemeler ve yardım malzemeleri için de kullanılabilir: İlaçlar (Antibiyotikler, Analjezik / Antipiretikler, Yara-yanık bakımı ile ilgili ilaçlar, GİS ilaçları, Kardiyak ilaçlar, Solunum sistemi ilaçları, Nörolojik ilaçlar, Psikiyatrik ilaçlar, Dermatolojik ilaçlar, Hormon ilaçları, Kronik hasta-lıklarla ilgili ilaçlar, Diğer), Tıbbi malzeme (Yenilenebilir (pamuk, elastik bandaj, gaz kompres, eldiven, sabun, bant, disposable enjektör vb.), Diğer (Böbrek küvet, tromvel, pansuman seti, termometre, makas vb.), Gıda, Giyecek, Barın-ma, Diğer

Bu tür bir sistemle, gereksinimlere göre yardım gönderilmediği durumlarda da birçok sorunun önüne geçilebilir:

Ayıklama-sınıflandırmanın daha merkezi birimlerde yapılması zaman ve emek tasarrufu sağlar.

Gönderilen yardımlar düzenli olarak kayıt edilir. Böylece hangi malzeme-nin, nerede olduğunun bilinmesi ve kısa ve uzun dönemde gereksinimle-rin saptanması mümkün olabilir.

Yardımların uygun koşullarda saklanması ile kullanılamayacak duruma gelmesi engellenebilir.

Dağıtımın düzenli ve gereksinim duyanlara yapılması, yardımların etkinli-ğini artırır ve kötüye kullanımını azaltabilir.


75

Yardımların yarattığı çevre kirliliği azaltılabilir.

Şekil.1 Yardımların organizasyonu için model önerisi


76

Şekil.2 İlaç yardımları için örnek kayıt formları (sınıflamadan sonra / depolar için)

İLAÇLAR1 Antibiyotikler No Giriş Tarihi

Miktarı (kutu, şişe) Formu

Son Kullanma Tarihi

Saklanma koşulları

Sevk koşulları Çıkış tarihi

Gittiği Yer/miktar

Kalan Miktarı

(kutu,şişe) Penisillin (P) 1 1 Mart/09.30 50 şişe Peroral Mayıs 2001 +4oC NŞA2 3 Mart/18.00 Halıdere SM3/

15 şişe 35 şişe

Penisillin (P) 2 1 Mart/14.00 70 şişe Peroral Eylül 2001 +4oC NŞA 70 şişe Penisillin (P) 3 1 Mart/14.00 20 kutu Parenteral Ağustos 2002 +4oC NŞA 4 Mart/10.00 Gölcük KM4/

10 kutu 10 kutu

Penisillin (E) 4 1 Mart/14.00 25 kutu Peroral Eylül 2001 +4oC NŞA 3 Mart/18.00 Halıdere SM/ 25 kutu

-

Sefalosporin(E) 5 2 Mart/11.00 10 kutu Peroral Ekim 2002 +4oC NŞA 10 kutu Eritromisin(P) 6 2 Mart/11.00 15 şişe Peroral Aralık 2001 +4oC NŞA 4 Mart/10.00 Gölcük KM/

15 şişe -

Penisillin (E) 7 2 Mart/12.00 50 kutu Parenteral Aralık 2002 +4oC NŞA 50 kutu Sefalosporin(P) 8 2 Mart/16.00 25 kutu Parenteral Aralık 2003 +4oC NŞA 4 Mart/10.00 Gölcük KM/

20 kutu 5 kutu

Klaritromisin (P) 9 4 Mart/15.00 50 şişe Peroral Eylül 2002 +40C NŞA 50 şişe Klaritromisin(E) 10 7 Mart/10.00 50 kutu Peroral Mayıs 2001 +4oC NŞA 50 kutu TOPLAM (haftalık) Penisillin (P) 120 şişe 85 şişe Penisillin (P) 20 kutu 10 kutu Penisillin (E) 75 kutu 50 kutu Sefalosporin(E) 10 kutu 10 kutu Sefalosporin(P) 25 kutu 5 kutu Eritromisin(P) 15 şişe - Klaritromisin (P) 50 şişe 50 şişe Klaritromisin(E) 50 kutu 50 kutu

1 İlacın yanına erişkin preparatları ise “E”, pediatrik ise “P” harfi eklenecek 2 Normal şartlar altında 3 Sağlık Merkezi 4 Koordinasyon Merkezi


77

Yararlanılan Kaynaklar

1. Dünya Sağlık Örgütü – Hızlı Sağlık Değerlendirmesi Protokolleri, Türk Tabipleri Birliği yayını, 2001.

2. Dünya Sağlık Örgütü - Yeni Acil Sağlık Paketi, Türk Tabipleri Birliği yay-ını, 1995.

3. Emergency Health Management after Natural Disaster, Pan American Health Organization, 1981.

4. Health Services Organization in the Event of Disaster, Pan American Health Organization, 1983.

5. www.paho.org/english/ped.

6. www.who.int/eha/emergenc/turkey.

7. www.drugdonations.org.

8. Humanitarian assistance in disaster situation – A guide for effective aid. Pan American Health Organization,1999

OLAĞANDIŞI DURUMLARDA RİSK GRUPLARI FERİDE SAÇAKLIOĞLU, MERAL TÜRK

79

OLAĞANDIŞI DURUMLARDA RİSK GRUPLARI

Feride SAÇAKLIOĞLU* Meral TÜRK**

I. RİSK GRUPLARI:

Olağandışı durum karşısında daha önceden fiziksel, ruhsal, sosyal yönden risk altında olan toplum üyeleri kendilerini olağandışı durum nedeniyle artmış sorun-lar karşısında bulabilirler. Bu sorunlar biyolojik ya da sosyal nitelikli olabilir;

iklim değişikliği (soğuk, nem, rüzgar...)

izlemeleri gereken diyeti yapamamaları

günlük yaşamı sürdürebilmek için daha fazla enerji gereksinimi ve stres yaşanması

yaşam koşulları nedeniyle küçük kazalarda artış (kesi, yaralanma, ya-nık...)

yaşamı kolaylaştıran araç gereç yokluğu (gözlük, işitme cihazları, teker-lekli sandalye...)

sürekli kullanılan ya da özel ilaçların yokluğu, sağlanmasında gecikme-ler (antihipertansifler, insülin...) gibi biyolojik nitelikli sorunların yanı sıra kültürel ve sosyopolitik etkenler nedeniyle bazı gruplar daha fazla zorluk yaşayabilir.

* Prof.Dr., Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Bornova-İzmir ** Yrd.Doç.Dr., Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Bornova-İzmir

Bu bölümde değinilen konular: Risk grupları Risk gruplarına yaklaşımda kilit noktalar ve yapılacaklar Mülteci çocuklara ve yalnız çocuklara yaklaşım Kadınlara yaklaşım Tek kalmış destekten yoksun aile reislerine yaklaşım Yaşlılara yaklaşım Engellilere yaklaşım


80

Uluslararası Kızılhaç Federasyonu bu risk yaklaşımı çerçevesinde risk gruplarını şu şekilde tanımlamıştır:

“Yaşamı, asgari sosyal, ekonomik güvence ile insani koşullarda yaşama kapasi-tesini tehdit eden durumlardan dolayı en büyük risk altında olanlar”

Bu tanıma göre;

maddi kaynak ve/veya sosyal destekten yoksun,

sosyal katılımdan dışlanmış,

yoksulluk düzeyi yüksek olan bölgelerde (gecekondu, ulaşımı zor köy-ler, yoğun endüstri bölgeleri) yaşayanlar olarak risk grupları olarak sıra-lanabilir.

Bir başka tanıma göre “hastalık ve beslenme bozukluklarına daha yatkın olan çocuk, gebe lohusa, yaşlı, evsizler gibi toplumun belli kesitleri” risk grupları olarak alınabilir.

RİSK GRUPLARI

*Yalnız Çocuklar

*Travmaya maruz kalmış çocuklar

*Yalnız genç kadınlar

*İzole kadınlar

*Fiziksel engeli olanlar

*Psikolojik engeli olanlar

*Yalnız yaşlılar

*Destekten yoksun aile reisleri (kadın ya da erkek)

*İşkence ya da şiddet kurbanları

*Sosyal ve etnik azınlıklar ya da izole mülteciler

KİLİT NOKTALARI:

Olağandışı durum sırasında yerel ve destek için gelen sağlık personeli risk grup-larına yönelik özel düzenlemeler yapmalıdır. Aşağıda bu düzenlemeleri gerçek-leştirirken dikkat edilmesi gereken kilit noktalar sıralanmıştır:

Özel gereksinimleri olan risk gruplarını sistematik olarak belirleyebilecek bir sistem geliştirilmeli.

Gerekli olduğu anda bu grupların gereksinmelerini karşılayacak önlem-ler alınmalı.


81

Risk gruplarına verilecek hizmet olabildiğince toplum tabanlı olmalı.

Risk gruplarına yönelik hizmetler olabildiğince kendi gereksinmelerini karşılayabilmeleri için kapasitelerini geliştirmeye yönelik olmalı.

Risk gruplarını toplumun genelinden izole etmek onları daha da marji-nalleştirmek anlamına gelecektir, bundan kaçınmak gerekir.

Afetzedelerin bir yerden diğerine nakledilmesi gerektiğinde risk grupla-rına (gebe kadınlar, yaşlılar, engelliler) uygun taşıma sistemi oluşturul-malı.

Aile desteği ya da özel destek olmadan yaşamını sürdüremeyecek olan-lara ailenin biraraya getirilmesi konusunda ayrıcalık sağlanmalı.

Risk gruplarının günlük yaşam gereksinmelerini karşılayıp karşılayamıyacakları değerlendirilmeli.

Toplumdaki sosyal hizmet uzmanları bilinen uç noktalarda risk grupla-rının sorunlarını dinlemek ve çözümlemek üzere bulundurulmalı.

İzole kişilerin ve grupların bulunmasına ve bu kişilere ulaşılmasına özen gösterilmeli.

Mülteci topluluklarının içindeki azınlıkların, sunulan yardıma ulaştığın-dan emin olunmalı.

Mülteci katılımının toplumun alt gruplarını kapsamasına özen gösteril-meli.

II.OLAĞANDIŞI DURUMLARDA RİSK GRUPLARINA YAKLAŞIM NASIL OLMALI?

1.DEĞERLENDİRME:

Kim için, ne yapılmalı soruları yanıtlanmalı.

2.TARAMALAR:

Olabildiğince kısa sürede acil yardıma gereksinmesi olanlar belirlenmeli (yalnız çocuklar, hasta ve malnütrisyonlular, şiddet kurbanları, ileri de-recede engelli olanlar)

Daha sonra izlemeye alınacaklar saptanmalı (tek ebeveynli aileler, yalnız kadınlar, yaşlılar, rehabilitasyon gerektiren özürü olanlar)

3.YARDIM:

Günlük temel gıda gereksinmesi, giysi ve barınma,

Özel tıbbi bakım,

Yaşlılara, malnütrisyonlu bebeklere, emzikli annelere, gebe kadınlara özel diyet,


82

Hastaların, yaşlıların ve sakatların bir yerden diğerine taşınması,

Kimsesiz çocukların bakımı.

4.TOPLUM TABANLI DEĞERLENDİRME:

*Gereksinmesi olanlar, toplum liderleri ve yetiştirilmiş sosyal görevliler tarafın-dan belirlenmeli. Kültür ve dil engelleri bu yolla aşılabilir.

TOPLUM RİSK HARİTALARI

Toplum risk haritaları yerel sağlık çalışanları ve toplum tarafından çizi-len şemalardır.

Risk haritaları en fazla riske maruz kalan bölge ve kişilerin belirlenme-sinde yardım ve boşaltma işlemlerinin hızlı ve etkin biçimde yürütülme-sinde yardımcıdır.

Genellikle toplumun içinden gönüllü bir grup risk haritası çiziminde yardımcı olur, haritası çizilecek alan önceden bölüşülmüşse zarar ve ge-reksinmelerin boyutu daha kolay ve hızlı belirlenebilir.

5.PLANLAMA İLE İLGİLİ NOKTALAR:

Uzun erimde kendi kendine yeterlilik

Toplumun entegrasyonu

Danışmanlık

6.AİLE TABANLI BAKIM:

Özel gereksinmesi olan kişilere olabildiğince kendi aileleri içinde bakım sağlanmalı

Yalnız olan sakat, yaşlı, kronik hasta ve çocuklara koruyucu aile sağ-lanmalı

Aile bakımının avantajları:

-sürekli bireysel özen gösterilebilmesi

-kültürel olarak uygunluk

-sosyal entegrasyona yardımcı olması

-dış kaynaklara daha az bağımlı olması

7.KURUM BAKIMI:

Yalnız yaşlılar, sakatlar gibi aile desteğinden yoksun kişilere kurum ba-kımı sağlanmalı. Kurum bakımı öncesinde farklı seçeneklerin değerlen-dirilmesi gerekir.

-aileler biraraya getirilebiliyor mu?

-yaşlı ve sakatlara kendi evlerinde bakım sağlanabiliyor mu?


83

-koruyucu aile sağlanabiliyor mu?

-dini kuruluşlar bakım için uygun mu?

BU SORULARI MUTLAKA YANITLAYIN 1.Ailede ya da çevrede tedavi gerektiren bir hastalığı ya da yaralanması olan birisi var mı? 2.Kendisine bakım konusunda zorluğu olan birisi var mı? 3.Besin maddesi, su ve yemek pişirmek için ocak sıkıntısı olan var mı? 4.Günlük yaşamını sürdürmede gerekli olan kap-kacak, ocak, giysi, battaniye v.b. malzemelere gereksinmesi olanlar var mı? 5.Yaşamak için yeterli yeri olmayan, çadırını kuracak yer bulamayan var mı? 6.Anne-babasından ayrılmış çocuklar var mı? 7.Günlük yaşam aktivitelerini yapamayacak durumda olan, yürüyemeyen, kollarını kullanamayan, görmeyen, işitmeyen, yaşlı ve desteği olmayanlar var mı? 8.Sorunları olup normalden farklı davrananlar var mı? 9.Ara sıra konvülsiyon geçirenler var mı? 10.Ailedeki birisinin eksikliği nedeniyle zor bir dönemde olan kişiler var mı? 11.Sadece baba ve beş yaşından küçük çocuklardan oluşan aileler var mı, çocuklara kim bakıyor? 12.Tek ebeveynli ailelerde anne ya da baba duruma kendi başına hakim olabi-liyor mu, yoksa toplumun desteğine gereksinmeleri var mı? 13.Gereksinmelerin ve kaynakların değerlendirilmesi alt-grupların belirlenme-sine olanak sağlıyor mu? 14.Risk gruplarının temel yardımdan yararlanması için ne tür önlemler alın-mış? 15.Kamplar veya yerleşim yerleri farklı gruplar arası çatışmaların en aza indir-geneceği biçimde örgütlenmiş mi?

II.A. MÜLTECİ ÇOCUKLARA YAKLAŞIM

KİLİT NOKTALARI:

Geleneksel çocuk bakımı uygulamalarına saygılı ol. Çocuklara ulaşabilmek için toplum tabanlı stratejiler geliştir. Çocuklar için etkinlikler geliştirmek için yerel kaynakları belirle ve kul-

lan. Çocukların çocukluklarını yaşamalarına olanak sağla.


84

Travmaya maruz kalmış çocuklara yardımcı olmada geleneksel toplum liderlerinden yararlan.

Özellikle tek ebeveynli çocukların sorunlarına yoğunlaş. Ailelerin çocuklarına bakabilme kapasitelerini arttıracak yollar ara. Çocukların sağlık, beslenme, fiziksel ve emosyonel gereksinmelerinin

karşılandığından emin ol. Uygun tarama yöntemleriyle travmaya maruz kalan, psikolojik sorunları

olan çocukları belirle. Engelli çocukları belirle. Engelli çocuklara ve ailelerine yardımcı olmak için toplum tabanlı ve

kültürel olarak kabul görecek bir hizmet geliştir. Doğumların kaydedildiğinden emin ol.

II.B.YALNIZ ÇOCUKLARA YAKLAŞIM

ÇOCUKLARLA İLGİLİ OLARAK ŞU SORULARI MUTLAKA YANITLAYIN 1. Çocukların sosyal gereksinmelerini karşılamaya yönelik özel etkinlikler var mı? 2. Travmaya maruz kalmış çocukların belirlenmesi ve desteklenmesi için kültürel açıdan kabul gören bir yapılanma var mı? 3. Apatik bebek, çocuk ve annelerin desteklenmesi için bir yapılanma var mı? 4. Çocuklar gündelik yaşamda ne gibi zorluklarla ve tehlikelerle karşılaşmaktadır? 5.Toplum ne tür kaynaklara sahip? 6.Çocukların psikososyal çevresini geliştirmek için neler yapılmış? Okul Oyun etkinlikleri Gereksinimi olan ailelere destek

ÇOCUKLARIN EMOSYONEL VE PSİKOLOJİK GEREKSİNMELERİ Çocuklar emosyonel açıdan güvence ve süreklilik isterler. En azından bir erişkin tarafından sürekli bakımının sağlanması. Diğer erişkin ve çocuklarla var olan ilişkilerin devam etmesi. Eğitim, kültür ve dinle ilgili sosyal ilişkilerde süreklilik. Özellik taşıyan bireysel sorunların çözümünde özel yardım. Yalnız çocuklar, ek stres yaratacak etkenlerden özellikle uzak tutulmalı. Ailenin olmadığı koşullarda toplumsal ve kültürel bağların korunması özel bir önem taşır. Süreklilik taşıyan bir süt annelik bakımı yeni doğanlar ve bebekler için önemlidir.


85

KİLİT NOKTALARI:

Yalnız çocuk terimi ailesinden ayrı düşmüş çocuklar için kullanılır.

Yalnız çocukların saptandığından, öncelikli olarak kayda geçip belge-lendiğinden emin olmalı.

Fiziksel ve emosyonel gereksinmelerinin karşılanabilmesi için kültürel olarak kabul edilebilecek ve toplum tabanlı bir bakım sağlanmalı.

Her yalnız çocuk mutlaka bir sağlık taramasından geçirilmeli.

Her çocuk için dosya açılmalı ve bilgiler güncel olarak kaydedilmeli. Bu çocuklara bakabilecek aileler araştırılmalı ve bu amaçla bir çizelge geliştirilmeli.

Gerekirse yalnız çocuklara bakan ailelere destek verilmeli.

Yalnız çocuğun bakıldığı yerdeki durumunun iyi olup olmadığını izlemek için birisi görevlendirilmeli.

Çocuğun bakımını üstelenlerle çocuktan sorumlu olan kurum arasında bir anlaşma imzalandı.

Yalnız çocuğun ailesinin bulunmasına ve ailenin tekrar biraraya getiril-mesine çaba harcanmalı.

Ailenin tekrar biraraya getirilmesini engelleyebilecek tüm hareketlerden kaçınmalı.

Yalnız çocukların korunmasını sağlamak amacıyla politika belirlenmeli ve yayınlanmalı.

Çocuğun bakımını üstlenenlerle çocuktan sorumlu olan kurum arasın-da bir anlaşma imzalanmalı.

YALNIZ ÇOCUKLARLA İLGİLİ OLARAK ŞU SORULARI MUTLAKA YANITLAYIN 1.Yalnız çocukların belirlenmesi, kaydedilip belgelenmesi için geliştirilmiş bir sistem var mı? 2.Bu çocukların bakımları için gereken düzenlemeler yapılmış mı? 3.Anne babalarından ayrı kalmış çocukların bakımını kimler üstlenir? 4.Yalnız çocukların bakımı için geleneksel yöntemler nelerdir? 5.Eğer geleneksel yapı bozulduysa toplum liderleri, din adamları, eğitimciler ve çocuk gelişim uzmanları bu çocukların bakımıyla ilgili nasıl bir tavır alırlar? 6.Toplum bu çocukların yerleştirilmeleriyle ilgili nasıl bir program yürütebilir? 7.Toplumun içinde çocukların bakımını üstlenebilecek nitelikli kişi ya da gruplar var mı? 8.Kendi çocuğu olmayan çocuklara bakmayı üstlenebilecek sorumlu erişkin-ler var mı? Eğer varsa bu bakım desteklenebilir ve süreklilik kazanabilir mi?


86

II.C.KADINLARA YAKLAŞIM

KİLİT NOKTALARI:

*Kadınların özel gereksinmeleri belirlenip, değerlendirilmeli.

*Kadınlar acil yardım programlarının planlanması ve uygulanmasına katılmalı.

*Kültürel olarak kabul edilen yerlerde su, sanitasyon ve yemek pişirme yerleri düzenlenmeli.

*Kadınların birbirlerini destekleyecek mekanizmalar oluşturmaları sağlanmalı.

*Tüm kadınların sunulan hizmetlerden yararlanabildiğinden emin olunmalı.

*Irza geçme ve cinsel taciz kurbanı olan kadınlar belirlenmeli.

*Irza geçme ve cinsel taciz olgularının bildirilmesi için bir mekanizma oluşturul-malı ve psikososyal destek verilmeli

*Irza geçme, fiziksel ve cinsel taciz kurbanı olan kadınların gereksinmelerine yanıt verebilecek, kültürel olarak ses getirebilecek etkinlikler düzenlenmeli.

II.D. TEK KALMIŞ DESTEKTEN YOKSUN AİLE REİSLERİNE YAKLAŞIM

KİLİT NOKTALARI:

*Gereksinmesi olan tek ebeveynli aileler belirlenmeli.

*Ailelerin bölünmesi önlenmeye çalışılmalı.

*Destek gruplarının oluşumu sağlanmalı.

RİSK GRUBU KADINLARLA İLGİLİ OLARAKŞU SORULARI MUTLAKA YANITLAYIN 1.Risk altındaki kadınların gereksinmelerini belirlemeye yönelik ne tür a-dımlar atıldı? 2. Kadınları cinsel tacizden korumak amacıyla ne tür önlemler alındı? 3.Risk altındaki kadınlar genel acil yardımdan yararlanabiliyorlar mı? 4.Acil yardım programı çerçevesinde risk altındaki kadınların özel gerek-sinmeleri nasıl karşılanmakta? 5.Geleneksel destek sistemleri risk altındaki kadınların gereksinmelerini karşılamak amacıyla yeniden düzenlendi mi?


87

*Gönüllüler, komşular ya da akrabaların ev içi yardımları düzenlenmeli.

*Özellikle babanın yalnız olduğu tek ebeveynli aileler daha fazla parçalanmaya adaydır, bu nedenle öncelikle yardım görmeli.

*Destekten yoksun, annenin yalnız olduğu tek ebeveynli ailelerde fiziksel güven-lik sağlanmalı.

II.E.YAŞLILARA YAKLAŞIM

KİLİT NOKTALARI:

*Yaşlıların toplum içinde çok önemli rolleri vardır ve bu rol desteklenmelidir.

*Yalnız yaşlılar ek bir desteğe gereksinme duyarlar.

*Yaşlılara yönelik destek programları toplum tabanlı olmalıdır.

*Kurum uygulamalarından kaçınılmalıdır.

*Yalnız yaşlılar belirlenmeli kapasiteleri değerlendirilmeli ve günlük gereksinme-leri karşılanmalıdır.

*Besin maddeleri dağıtımında yaşlıların gereksinmeleri öncelikle karşılanmalıdır.

TEK KALMIŞ DESTEKTEN YOKSUN AİLE REİSLERİ İLE İLGİLİ OLARAK ŞU SORULARI MUTLAKAYANITLAYIN 1.Tek ebeveynli aileler ne tür sorunlarla karşılaşıyorlar? 2.Aileye yardımcı olabilecek bir arkadaş, akraba ya da komşu var mı? Eğer yoksa ne tür bir destek sistemi oluşturulabilir? 3.Ailedeki bireyler kayıp aile fertlerini araştırabilmek için gerekli bilgiyi verebi-liyorlar mı? 4.Şu anda aile ile birlikte olmayan kadına ya da erkeğe ne olmuş? 5.Çocuklar ve anne ya da baba; sağlıklı, yeterince beslenmiş, yeterli giyeceğe sahip görünüyor mu? 6.Anne/babanın ya da ailedeki çocuklardan birinin aileyi desteklemek ama-cıyla çalışmak için kullanabileceği bir yeteneği var mı? Aile var olan hizmetle-rin ve olanakların farkında ve bunları kullanabilecek durumda mı? 7.Hiç kimse hastalanmış mı, hastalanmışsa nasıl tedavi edilmiş, hastalığı neymiş, hangi ilaçlar verilmiş, halen ilaç kullanan var mı? 8.Çocuklar Genel Bağışıklama Programına uygun biçimde tam aşılı mı? 9.Eğer ebeveyn anne ise emzikli bebeği var mı, gebe mi? Eğer böyle ise gereksinmesi olan sağlık bakımına ulaşabiliyor mu?


88

II.F.ENGELLİLERE YAKLAŞIM

KİLİT NOKTALARI:

Yeterli beslenme, Temel Sağlık Hizmetleri, Bağışıklama, Sanitasyon ve sağlık risklerinin azaltılması yoluyla, sakatlıkların önlenmesi sağlanmalı.

Olağandışı durumun erken evrelerinde engellilerin ve gereksinmelerinin belirlenmesi sağlanmalıdır ve “engellilere yönelik hizmet “ yasalarından (506 Sayılı SSK, 1479 Sayılı BAĞ-KUR Kanunu, 5434 Sayılı T.C. Emek-li Sandığı Kanunu, 2022 Sayılı 65 Yaşını Doldurmuş Muhtaç Güçsüz ve Kimsesiz Türk Vatandaşlarına Aylık Bağlanması Hakkında Kanun) ya-rarlanmaları için gerekli saptamalarda bulunulmalı

Engellilerin sağlanan yardımlardan eşit pay aldığından emin olunmalı.

Engellilere yöneltilen yardım hizmetleri olabildiğince toplum tabanlı ol-malı, bu amaçla aile üyeleri eğitilmeli ve hizmete katkıda bulunmalı.

Engellilerin toplumla sosyal olarak bütünleşmeleri için toplumsal etkin-liklere katılmaları desteklenmeli.

Tıbbi yardıma ihtiyacı olan engelliler durumlarının daha da kötüleşme-mesi için olabildiğince çabuk bu yardıma ulaştırılmalı.

Engelli kişilerin hareketlilikleri arttırılmalı ve kendi kendilerine yetecek duruma gelmelerine destek olunmalı.

Engellilerin rehabilitasyon ve destek gereksinmelerini karşılamak üzere uygun bir sevk sistemi oluşturulmalı.

YAŞLILARLA İLGİLİ OLARAKŞU SORULARI MUTLAKA YANITLAYIN 1.Risk altındaki yaşlılar sistematik olarak belirleniyor mu? Kriterler neler? 2.İzole yaşlıların aile bireylerini bulmak için çaba harcanıyor mu? 3.Yaşlılar besin maddesi, giysi, barınak, su, sağlık hizmetleri gibi genel yar-dım hizmetlerinden yararlanıyorlar mı? 4.Günlük yaşamlarını sürdürebilmek için ek bir yardıma ihtiyaçları var mı? 5.Topluma hangi alanlarda yardımcı olabilirler? 6.Yaşlılara yardım edebilecek arkadaş, akraba, komşu, dinsel ya da sosyal gruplar var mı? 7.Günlük yaşamlarını sürdürmede zorluklarla karşılaşıyorlar mı? Ne tür zor-luklarla karşılaşıyorlar?


89

KAYNAKLAR:

1. Red Cross Crescent. “A closer look at vulnerability” ıssue3-1997, pp2-5.

2. Sakatları Koruma Milli Koordinasyon Kurulu. Sakatlara Yönelik Hizmetler Raporu.

ENGELLİLERLE İLGİLİ OLARAK ŞU SORULARI MUTLAKA YANITLAYIN 1.Tıbbi bakım ve rehabilitasyon hizmetleri sunacak bir kuruluş var mı? Varsa engelliler bunlara ulaşabiliyor mu? Ulaşamıyorlarsa ne tür çözüm önerileri olabilir? 2.Engelli kişi sayısını ve özür türlerini belirlediniz mi? 3.Belirlenen engelliler arasında ne kadarı özel bir hizmete gereksinme duyu-yor? 4.Ortaya çıkan engel olağandışı durumla mı ilgili? 5.Sakatlıklara engel olmak için bağışıklama, gıda yardımı, A vitamini dağıtımı v.b. önlemler alınıyor mu?

OLAĞANDIŞI DURUMLARDA KADIN SAĞLIĞI HİZMETLERİ TÜRKAN GÜNAY

91

OLAĞANDIŞI DURUMLARDA KADIN SAĞLIĞI HİZMETLERİ

Türkan GÜNAY*

Yeterli yiyecek, temiz su, barınak sağlanması, sanitasyon, ve birincil sağlık hiz-meti sunumu olağandışı durumda öncelikli yapılması gerekenlerdir. Bu müda-haleler, malnutrisyon, ishalli hastalıklar, kızamık, ASYE, malarya nedeniyle olu-şabilecek ölümleri önlerler. Üreme sağlığı ise bireylerin fiziksel, mental ve sosyal iyiliği için çok önemlidir. Birincil sağlık hizmetinin ayrılmaz bir parçası olan üre-me sağlığı şu problemlerin üstesinden gelmek için önemlidir:

Doğurgan çağdaki kadınların ölümlerine neden olabilen gebelik ve do-ğum komplikasyonları,

Malnutrisyon ve epidemiler,

Kadınlara yönelik şiddet, tecavüz, cinsel istismar, istemsiz fahişelik, ge-belik sırasında fiziksel saldırı ve tecavüz.

Üreme sağlığı kavramı içinde tüm bireyler alınsa da şüphesiz kadınlar yaşanan olumsuz koşullardan en çok etkilenen gruplardandır.

* Yrd.Doç.Dr., Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı, İzmir

Bu bölümde değinilen konular: Olağandışı durumda kadın sağlığı ile ilgili oluşabilecek riskler, Güvenli annelik programı, özel yardım gerektiren acil durumların be-

lirlenmesi ve verilecek hizmetin planlanması (acil doğum, postkoital kontrasepsiyon, vb)

Doğum öncesi bakım, doğum, doğum sonrası bakım ile ilgili hiz-metlerin (gebelik izlemleri, bağışıklama, anne sütü, vb) planlanması ve sunumu

ODD’da aile planlaması hizmetleri konusunda bilgi ve beceri kazan-dırmak

ODD’da cinsel yolla bulaşan hastalıklara yaklaşım konusunda bilgi kazandırmak


92

Dünyadaki kadın sağlığı ile ilgili varolan duruma bakacak olursak;

Dünya’da her yıl 585 000 kadın gebelik ve doğumla ilgili komplikas-yonlar sonucu ölmekte, 20 milyon kadın ise kronik, kalıcı hastalık ve sakatlıklarla yaşamaktadır.

Anne ölümlerinin %80’i doğrudan obstetrik nedenlere bağlı meydana gelmektedir.

Tüm anne ölümlerinin %99’u gelişmekte olan ülkelerde gerçekleşmek-tedir.

Doğum ve komplikasyonlarına bağlı ölümler 15-19 yaş grubunda 20 yaş üzerindekilerin 2 katı iken 15 yaş ve altındaki gebeliklerde 5 katı ola-rak gerçekleşmektedir.

Cinsel yolla bulaşan hastalıklar’da her yıl 330 milyon yeni olgu saptan-maktadır.

2000 yılının sonunda 40 milyonun üzerinde insanın HIV ile enfekte ola-cağı tahmin edilmektedir.

120 milyon kadın başka çocuk istemediğini söylerken, herhangi bir modern yöntem kullanmamaktadır.

Her yıl 20 milyon, hergün 55 bin istenmeyen gebelik düşükle sonlandı-rılmaktadır.

Dünya’da okur-yazar olmayan her 3 kişiden 2’si kadındır.

Gebelerin 2/3’ünde, tüm kadınların yarısında nutrisyonel anemi mevcut-tur.

Anne ölümlerinin 1/4’ü gebelikte, 1/2’si doğumda, 1/4’ü lohusalıkta olmaktadır.

1997 yılında dünyada 50 milyona yakın insan yerinden olmuş ya da mülteci konumundadır. Bu grubun büyük bir çoğunluluğunu da kadın ve çocuklar oluş-turmaktadır. Türkiye’de varolan duruma bakacak olursak;

Türkiye nüfusunun %23’ü 15-49 yaş kadındır.Gebelerin %67.5’i doğum öncesi bakım alırken, %22.5’i doğum öncesi bakım alamamaktadır. Gebeliğin ilk 3 ayında bakım alamayanlar %45.4’tür.Doğumların %26.7’si evde yapılmakta, gebelerin %7.6’sı akraba yardımıyla doğum yaparken, %0.8’i kendi kendine doğum yapmaktadır. Yüksek risk altındaki doğumlar %40.2’dir.Gebelikte tetanoz toksoidi aşısı olanlar %43.8’dir. Türkiye’de Ana ölüm hızı (1980-1998 ortalama) yüzbinde 130’dur. Doğum aralığı 26.2 aydır. Türkiye’de isteyerek düşükler %14.5’tir. Her 5 kadından 4’ü gebeliği önlemek ya da geciktirmek için aile planlaması hizmetine gereksinim duymaktadır. Son 5 yıl içinde yapılan do-ğumların %18.8’i istenmemiş, %11.2’si planlanmamıştır.


93

Kadın sağlığında özellikle risk oluşturan doğurgan çağa bakıldığında; anne ö-lümlerinin daha çok doğum ve doğum sonrası komplikasyonlara bağlı olduğu görülür.

Doğumların sağlıklı koşullarda yapılmaması, çok genç ve ileri yaşta gebelikler, gebeliklerin arasında yeterli süre bırakılmaması, düşüklerin sağlıksız koşullarda yapılması sonucunda anneler, doğum sonu kanamalar, doğum sonu infeksiyonlar, eklampsi, zor doğum, doğum komplikasyonları, sağlıksız koşul-larda yapılan düşükler ve sistemik hastalıklar gibi indirek nedenlerle kaybedil-mektedir.

Kadın sağlığına yönelik yapılacaklar şunları içermelidir:

1. Güvenli annelik programı

2. Aile Planlaması hizmetleri

3. Cinsel yolla bulaşan hastalıklardan korunma

4. Şiddetin engellenmesine yönelik girişimler

Bu hizmetler planlanırken gerekli veriler şunlardır:

Toplam nüfus

Doğurgan çağdaki kadın sayısı

Üreme çağındaki erkek sayısı

Kaba doğum hızı

Yaşa özel ölüm hızı

Cinse özel ölüm hızı

Gebe sayısı

Emziren kadın sayısı 1. Güvenli Annelik Programı

Doğum ve doğum sonu komplikasyonlarını önlemek amacıyla güvenli annelik programının başlatılması önemlidir. Burada amaç, annenin ve fetusun bir sağlık personeli tarafından gebelik boyunca gerekli muayeneler yapılarak düzenli kont-rol edilmesi, doğumun temiz ve uygun koşullarda sağlık personeli tarafından yaptırılması, doğum sonrasında gerekli bakımın sağlanmasıdır.

Güvenli annelik müdahaleleri ile bebek ölümlerinin yarısından fazlası önlenebil-mektedir.

Anne–Bebek Paketi: Güvenli Annelik programı kapsamında DSÖ tarafından geliştirilen bu paket anne ve çocuk sağlığında müdahale ve eylemleri yönlendi-ren rehberlik yapan bir araçtır.


94

Anne- Bebek Paketindeki Müdahaleler: Gebelikten önce ve gebelikte:

- Aile Planlaması ile ilgili bilgilendirme ve hizmet

- CYBH/HIV’nin önlenmesi ve gerekli yaklaşım

- Tetanoza karşı bağışıklama

- Gebe tesbiti ve izlenmesi

- Gebede mevcut hastalıkların (Tbc, sıtma, vb.) tesbiti ve tedavisi için ge-rekli girişimler

- Beslenme ve diyetle ilgili öneriler

- Demir ve folat verilmesi

- Gebelik komplikasyonlarının zamanında tesbiti ve tedavisi için gerekli girişimler

Doğum sırasında:

- Temiz, güvenli doğumun sağlanması

- Komplikasyonların erken saptanması ve sağlık ocağı veya hastane dü-zeyinde gerekli müdahale ve yaklaşımların uygulanması

Doğum sonrası: Anne

- Doğum sonrası komplikasyonların erken saptanması ve sağlık ocağı veya hastane düzeyinde gerekli müdahale ve yaklaşımların uygulanması

- Postpartum bakım (emzirmenin teşviki, meme komplikasyonlarında uygun yaklaşım)

- Aile planlaması ile ilgili bilgilendirme ve hizmetin verilmesi

- CYBH/HIV’in önlenmesi ve gerekli yaklaşım

- Tetanoza karşı bağışıklama Doğum sonrası: Bebek

- Canlandırma

- Hipoterminin önlenmesi

- Erken ve sadece anne sütünün verilmesi

- Enfeksiyonun önlenmesi ve gerekli yaklaşımın uygulanması Anne-Bebek paketi uygulandığında anne ve yenidoğan ölümlerinde önemli azalmalar meydana gelir. Örneğin annede kanamaya bağlı ölümlerde %55, sepsise bağlı olanlarda %75, eklampsiye bağlı olanlarda %80 azalma meydana gelmektedir. Yenidoğanda ise doğum asfiksisine bağlı ölümlerde %40-60, tetanoza bağlı olanlarda %80, doğum travmasına bağlı olanlarda ise %40-60 azalma meydana gelmektedir.


95

Bu ilkeler doğrultusunda uygulanacaklar: a. Doğum öncesi bakım:

Bu dönemde en az 3 antenatal izlem önerilir. İlk izlemin erken gebelik döne-minde olması idealidir. Antenatal ziyaretlerde oluşabilecek riskler değerlendirilir ve doğumun nerede yapılacağı planlanır. Antenatal bakımın içerecekleri: Kadına bağlı, doğumu etkileyebilecek riskler belirlenir. Yaş, gebelik sıklığı, çoğul gebelik, fazla doğum, boy, önceki gebeliklerinde komplikasyon, sistemik hasta-lık gibi.

Gebeliğe bağlı, antepartum kanamalar veya kendiliğinden düşük gibi komplikasyonlar belirlenir.

Hipertansiyon, anemi, diabet, sıtma ya da cinsel yolla bulaşan hastalığın olup olmadığı belirlenir. Tedaviye başlanır. Boy, tansiyon, ödem, proteinüri, hemog-lobin, uterin gelişim, fetal kalp sesleri ve prezantasyon belirlenir.

Gebe kadının beslenmesi düzenlenir. Gebe kadının en az 2300 kalorilik bir diyet alması gereklidir. Sağlık çalışanları demir eksikliği anemisi ve iyot yetersizliği açısından uyanık olmalıdır.

Antenatal bakım, hijyen, annenin beslenmesi, anne sütünün önemi, emzirme, yenidoğan bakımı ve aile planlaması eğitimini de içermelidir. Bu izlemler sıra-sında doğumun yapılacağı yerin belirlenmesi, cinsel yolla bulaşan hastalıklara yönelik testler, bağışıklama, komplikasyonların belirlenmesi önemlidir.

Gebelik sırasında kadına günlük 10.000 IU’yi geçmeyecek şekilde A vitamini verilmesi önerilmektedir. Bunun anne ve fetus gelişimine yararlı etkileri olacağı söylenmektedir. Demir ve folat profilaksisi (gelişmekte olan ülkelerde gebelerin %60’ı anemiktir), tetanoz bağışıklaması doğum öncesi izlemde planlanmalıdır. Tetanoz bağışıklaması:15-49 yaşları arasındaki tüm kadınlar rutin doğum öncesi bakımın bir parçası olarak tetanoza karşı aşağıdaki şemalara uygun olarak aşılanmalıdır.

Tablo 1: Gebelik ya da 15-49 Yaş Grubundaki Bebeklik, Okul Çocuğu ya da Adolesans Dönemlerinde Hiç Aşılanmamış Kadınlara Tetanoz Toksoidi Aşısı-nın (TT) Uygulama Şeması

AŞI UYGULAMA ETKİNLİK (%) KORUMA SÜRESİ

TT 1 İlk Karşılaşma ya da İlk gebelikte 0 0

TT 2 1 ay sonra 85 3 yıl

TT 3 6 ay sonra ya da ikinci gebelikte 90 5 yıl

TT 4 1 yıl sonra ya da üçüncü gebelikte 95 10 yıl

TT 5 1 yıl sonra ya da dördüncü gebelikte

99 30 yıl


96

Tablo 2:Geçmişte Aşılanmış Gebelere / Kadınlara TT Uygulama Şeması

SON AŞILANMA YAŞI ÖNCEKİ AŞI

DURUMU

İLK TEMAS Ya da

GEBELİKTE YAP

EN AZ 1 YIL SONRA

YAP

BEBEKLİK 3 doz DBT 2 doz TT* 1 doz TT

OKULÖNCESİ ÇOCUKLUK

4 doz DBT 1 doz TT 1 doz TT

OKUL ÇOCUĞU 4 doz DBT + 1 doz DT 1 doz TT YOK

ERGENLİK (ADOLESANS)

4 doz DBT+ 1 doz DT

+ 1 doz TT

YOK YOK

* 1 ay ara ile

b. Doğum sırasında,

Doğumun sağlık personeli ya da eğitimli bir kişi tarafından temiz ve güvenli koşullarda yapılması önemlidir. Bu amaçla yapılabilecekler;temiz doğum kitlerinin sağlanması ve dağıtımı, sağlık kurumlarında UNICEF ebe kitlerinin bulundurulması, personelin yeterliliğini kontrol etme ve yeniden eğitime alma, obsterik aciller için danışma sistemi kurulmasıdır.

Özellikle antenatal ziyaretler risklerin belirlenmesi ve gelişebilecek komplikasyonların belirlenmesi açısından önemlidir. Doğum sırasında ihtiyaç duyulabilecek parenteral antibiyotikler, parenteral oksitosik ajanlar, eklampsi için parenteral sedatifler gibi malzeme hazır tutulmalıdır. Doğum sırasında yenidoğanda oluşabilecek risklerin belirlenmesi ve özellikle doğum asfiksisi du-rumunda uygun girişimin yapılması bu dönemde önemlidir.

Olağandışı durumun ilk günlerinde doğumlar dışarıda ve sağlık personeli yardı-mıyla yapılmaya çalışılır. Doğumların yaklaşık %15’inde komplikasyon gelişir ve doğumların yaklaşık %3-7’si sezeryan gerektirir. Komplikasyonlu doğumlar stabil hale getirilerek sağlık merkezlerine gönderilmelidir.

Dünya Sağlık Örgütü’nün NEHK-98(New Emergency Health Kit 98) güvenli ve temiz bir doğum yaptırmak için gerekli tüm malzeme ve bazı obstetrik acilleri yönetecek malzeme, destek, ilaçlar içermektedir.

Sağlık hizmeti organizasyonu yapılırken; her 5000 kişiye 1 sağlık hizmeti veren kurum, her 30-40 bin kişiye bir temel obstetrik bakım verecek şekilde donatılmış sağlık merkezi, her 150-200 bin kişiye bir tane olacak şekilde 24 saat hizmet veren bir operasyon salonu ve personeli olan kurum planlanmalıdır. Doğum hizmetleri ile ilgili ne kadar malzemeye gereksinim olduğu kaba doğum hızı (KDH) kullanılarak hesaplanabilir. KDH yılda % 0.30-50 ise, 10.000 nüfuslu bir yerde yıllık 300-500 doğum beklenir. 3 aylık periyod için 75-125 doğum bekle-neceğinden buna yetecek kadar malzeme sağlanmalıdır.


97

c. Doğum sonrası bakımda,

Anne ölümlerinin %50’sinden fazlasının gerçekleştiği bu dönemde doğum son-rası 24-48 saat içinde annenin sağlık personeli tarafından ziyareti önemlidir. Bu izlemde annenin ateş, nabız, kan basıncı ve uterus involusyonu kontrolları, loşi kontrolu, perine bakımı, meme kontrolu, anne sütü kontrolu, yenidoğan bakımı, emzirme eğitimi ve aile planlaması danışmanlığı yapılmalıdır.

2. Aile Planlaması

1984 yılında Mexico City’de yapılan Uluslararası Nüfus Konferansı’nda aile plan-laması; bütün çiftlerin ve bireylerin istedikleri sayıda çocuğa sahip olma ve do-ğumların arasını açmaya serbestçe ve sorumluca karar vermeleri ve bu amaçla bilgi, eğitim ve araçlara sahip olmaları” olarak kabul edilmiştir. Her dönemde kadının doğurganlığına karar vermesi ve hangi yöntemlerle gebe-liğini erteleyebileceğini bilmesi önemlidir. Özellikle tüm yöntemlerle ilgili bilgi ayrıntılı olarak verilmelidir. Aile Planlaması yöntemleriyle ilgili bilgi verme ve hangi yöntemi kullanacağına karar verme sürecinde toplumsal farklılıklar dikka-te alınmalıdır. Olağandışı durumda kontraseptif malzeme desteğinin sağlanması ve aile planlaması hizmetlerinin en kısa sürede verilmeye başlaması önemlidir. Verilecek hizmetler olağan durumdakinden farklı olmayacaktır.

Hizmet verilecek bölgedeki cinsel aktif erkekler ve doğurgan çağdaki kadınlar belirlenmeli, önceki yöntem kullanım hızı bilinmelidir.

Aile Planlaması Yöntemleri:

Kadına ait yöntemler:

1. Geriye dönüşümü olan yöntemler:

Gebeliği önleyici haplar

Rahim İçi Araçlar (RİA, spiral, alet)

Gebelikten koruyucu enjeksiyonlar (Enjektabl kontraseptifler, iğne)

Norplant (Deri altı kapsülleri)

Diyafram

Spermisitler

Doğal aile planlaması yöntemleri (servikal mukus, bazal vücut ısısı, tak-vim yöntemi, semptotermal yöntemler)

Emzirme

2. Geriye dönüşü olmayan yöntemler

Tüplerin bağlanması


98

Erkeğe ait yöntemler

1. Geriye dönüşümü olan yöntemler:

Kondom (kaput, prezervatif, kılıf) 2. Geriye dönüşü olmayan yöntemler

Vazektomi (Sperm kanallarının bağlanması)

Gebeliği önleyici haplar:

Kombine haplar; östrojen ve progesteron hormonu içerir. (Ethinyl östrodiol < 0.035mg ve levonorgestrel 0.15 mg) Ovulasyonu baskılayarak ve servikal mukusu kalınlaştırarak, ovum transportunu yavaşlatarak etkili olur. Etkinliğin sağlanması için hergün düzenli olarak hap alınması gereklidir. Düzenli kullanıl-dığında gebelikten koruyuculuğu %99.9’dur. İlk 2-3 ayda bulantı, ara kanamala-rı veya lekelenme, kilo artışı, amenore, memelerde gerginlik yan etkileri olabilir.

Etkin olabilmesi için hapa adetin 1. günü başlanmalıdır. Adetin ilk 5 günü içinde de başlanabilir. İlk 5 gün içinde başlandığında bir hafta süreyle ek korunma yöntemi uygulanmalıdır. Kullanılmaya başladıktan hemen sonra etkinlik başlar ve bırakıldığında etkinlik sona erer.

35 yaş ve üstünde günde 20’den fazla sigara içenler, fokal nörolojik bulgular veren migren tipi başağrıları olanlar, emziren kadınlar, meme kanseri öyküsü yada şüphesi olanlar, hipertansiyon, vasküler komplikasyonlu diyabet olguları, tromboemboli öyküsü olanlar, iskemik kalp hastalığı olanlar, serebrovasküler olay, komplikasyonlu kalp kapak hastalığı olanlar, karaciğer hastalığı olanlarda kombine haplar kullanılmaz.

Minihaplar: Sadece progesteron içerir. Levonorgestrel 0.03 mg ya da norethisterone 0.35mg. Emziren kadınlar ve östrojene bağlı yan etkiler nedeniy-le kombine hapları kullanamayan kadınlar için uygundur.

Rahim İçi Araç(RİA): RİA, küçük plastikten yapılmış, genellikle bakır içeren bir araçtır. Spermlerin üst genital sisteme geçişini önleyerek ve döllenmiş yumurta-nın rahim içine yuvalanmasını engelleyerek gebelikten korur. Gebelikten %99 oranında korur. Takılan RİA çeşidine göre değişmek üzere 5-10 yıl arasında etkinliği vardır. Takıldığı andan itibaren korur, çıkarıldığı andan itibaren gebelik geri döner.

Rahim içi araç uygulaması eğitilmiş personel gerektirir. İlk 2-3 ay adet miktarı ve süresinde artma, hafif uterin kramplar gibi yan etkiler görülebilir. Daha sonra bunlar normale döner. Cinsel yola bulaşan hastalık açısından riskli gruplarda, daha önce dış gebelik geçirmiş olanlarda kullanılmaz. Nulliparlarda ilk tercih değildir.

Enjektabl kontraseptifler: Depomedroksi progesteron asetat (Depo Provera), 3 ayda bir, Norethisterone enatharem(NET-EN), 2 ayda bir, Cyclofem(25mg DMPA+5mg estradiol cypionate) ve Mesigyna(50mg NET-EN+5mg estradiol valerate) ayda bir uygulanır. Etkinliği %99.9’dur. Kullanılmaya başladığı andan


99

itibaren korur. Bırakıldığında gebeliğin geri dönüşü 3-6 ay geçikir. Bu yöntemde danışmanlık çok önemlidir. Kullanıcının yöntemin yan etkilerini bilerek yöntemi kullanmaya karar vermesi gereklidir. Yan etkiler; sadece progesteron içeren preparatlarda menstrüel düzende değişiklikler en sık görülen yan etkidir. Fokal nörolojik bulgular veren migren tipi başağrıları olanlar, meme kanseri öyküsü yada şüphesi olanlar, hipertansiyon, vasküler komplikasyonlu diyabet olguları, tromboemboli öyküsü olanlar, iskemik kalp hastalığı olanlar, serebrovasküler olay, komplikasyonlu kalp kapak hastalığı olanlar, karaciğer hastalığı olanlar için uygun bir yöntem değildir.

İmplantlar: Sadece progesteron içeren deri altına yerleştirilen bir yöntemdir. İşlem eğitilmiş personel gerektirir. 5 yıl süreyle korur. Takıldığı andan itibaren korumaya başlar. Yarılanma ömrü 40 saattir. Çıkarıldıktan sonra gebelik 72 satte geri döner. En önemli yan etkisi menstruel düzende değişikliktir. Kullanıl-maması gereken durumlar enjektabllarla benzerdir. Bariyer metodlar: Olağandışı durumlarda doğum kontrolu yanında cinsel yola bulaşan hastalıklara karşı koruyuculuğu da olduğu için bariyer yöntemler özellik-le de kondom önemli bir yöntemdir. Kondom: Penise ereksiyondan sonra takılan kauçuktan yapılmış ince bir kılıftır. Spermlerin vajene boşalmasına engel olarak etkili olur. Gebelik riski kullanıcıya bağlı olarak % 2–12 arasında değişir. Cinsel yolla bulaşan hastalıklara karşı ko-ruyucu olması, erkeğin doğum kontroluna katkısını sağlaması, ucuz ve kolay elde edilebilir olması olumlu yönleridir. Her ilişkide yeni bir kondom kullanılması gereklidir. Takılırken kondomun delik yada yırtık olup olmadığı kontrol edilmeli-dir. Emzirme: Doğru uygulandığında etkili bir korunma yöntemidir.% 98 koruyucu-luğu vardır. Uygulama kuralları; bebeğin altı aydan küçük olması, annenin adet görmemiş olması, bebeğin günde en az 6-10 kez, iki dakika ve daha uzun süre her iki memeden emzirilmesi (gece dahil), bebeğe su dahil hiç bir ek gıda veril-memesidir. Doğum kontrolu yanında anne sütünün desteklenmesi açısından önemli bir yöntemdir. Anne sütü bebek için en ucuz, temiz, güvenilir gıdadır. Acil (postkoital) kontrasepsiyon: İstenmeyen ya da korunmasız cinsel ilişki sonrası oluşabilecek gebeliği önlemek için kullanılan yöntemlerdir.

Kullanılabilecek yöntemler:

1. Hormonal acil kontrasepsiyon

2. Postkoital RİA uygulaması

1. Hormonal acil kontrasepsiyon: Korunmasız cinsel ilişkiden sonraki ilk 72 saat içinde kullanılmalıdır. 3 tür uygulama vardır:

Yüksek doz östrojen kullanımı

Östrojen+progesteron kullanımı

Sadece progesteron kullanımı


100

Rahim iç tabakasını döllenmiş yumurtanın yuvalanmasına uygun olmayan bir hale getirerek gebeliği önler.

Yuzpe yöntemi: 100 g Ethinyl estradiol + 1000 g Norgestrel (=500 g Levonorgestrel) içeren iki doz verilir. Her doz 50 g Ethinyl estradiol(EE) + 500 g Norgestrel içeren iki haptan oluşur. İlk dozdan 12 saat sonra ikinci doz verilir. Etkinliği %98’dir. İlaçların alımından sonra bulantı ve kusma görülebile-cek yan etkilerdir.

Tablo 3: Acil kontrasepsiyon amacıyla kullanılan hormonal yöntemler

İçerik Tablet sayısı

Doz sayısı Zamanlama

50 g EE+250 g Levonorgestrel

2 2 İlk 72 saatte 2 tablet, 12 saat sonra 2 tablet daha alınır.

50 g EE+500 g Norgestrel 2 2 İlk 72 saatte 2 tablet, 12 saat sonra 2 tablet daha alınır.

30 g EE+150 g Levonorgestrel

4 2 İlk 72 saatte 2 tablet, 12 saat sonra 2 tablet daha alınır.

30 g EE+300 g Norgestrel 4 2 İlk 72 saatte 2 tablet, 12 saat sonra 2 tablet daha alınır.

2.Postkoital RİA uygulaması: Korunmasız cinsel ilişkiden sonraki 7 gün içinde uygulanır. Koruyuculuğu %99’dur. Döllenmiş yumurtanın rahim iç tabakasına yerleşmesini engelleyerek etkili olur. 3. Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklardan Korunma:

Cinsel yolla bulaşan hastalıklar özellikle gelişmekte olan ülkelerde büyük bir sorundur. Olağandışı durumlarda da cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve HIV ö-nemli bir sorundur. Korunmada ilk yapılacak, korunma yollarıyla ilgili sağlık personelinin ve halkın bilgilendirilmesidir. Erken tanı ve tedavi önemlidir. Özellik-le ilişki sırasında kondom kullanımı ile geçişin engellenmesi olasılıdır. Bu amaç-la kondom sağlanması ve dağıtımı gereklidir. Kondomun sağlanması ve dağıtı-mında gerekli malzemenin belirlenmesi gerekir.

Kondom ihtiyacı hesaplaması:Nüfusun %20’sinin cinsel aktif yaştaki erkekler olduğu bilinir. Önceki kondom kullanım yüzdesi bilinmelidir.Her cinsel aktif erkeğe ayda 12 kondom verilecektir.%20 fire eklenerek ihtiyac hesaplanır.

Örneğin: 10.000 nüfuslu bir yerin kondom ihtiyacını hesaplayacak olursak; Cin-sel aktif yaştaki erkek sayısı 2000, önceki kondom kullanım yüzdesi %20 ise 400 kişi kondom kullanacaktır. Bir ayda 12 kondom verileceğine göre 4800 kon-doma ihtiyaç var. Bunun %20’si israf olursa (960) aylık kondom ihtiyacı 5760 olarak hesaplanır. 3 aylık ihtiyacın bulundurulması önerilir.


101

4. Şiddetin engellenmesi

Olağandışı durumlarda yasaların ve düzenin yokluğu erkeklerin statü ve güçleri-nin kaybolmasıyla birlikte cinsel şiddette artış görülür.

Sağlık kurumlarının cinsel ve cinse bağlı şiddetin sonuçlarını yönetme ve önle-me konusunda hazırlıklı olması gerekir. Bu amaçla, cinsel şiddeti önlemek için varolan sistemler, cinsel şiddet olgularına sağlık kurumlarının yaklaşımları belir-lenmelidir. Bu alanda cinsel şiddet olgularını önleme ve yanıtlamada yetiştirilmiş personel olması önemlidir.

Unutulmaması gereken bir grup: Adolesanlar

Olağandışı durumda adolesanların problemleri;

- dağılmış sosyal çevre

- yetersiz ulaşılabilir sağlık hizmeti

- kişisel gizlilikteki tehdit

- ailelerin parçalanması

- yetersiz barınak, beslenme ve sanitasyon

- eğitime ara verme şeklinde sıralanabilir. Kamplarda adolesanlar için riskler ise;

ilaç bağımlılığı zorla evlenme

gebelikler fahişelik

düşükler cinsel istismar, cinsel şiddet.

beslenme yetersizlikleri CYBH/ HIV/AIDS

okuldan ayrılma

Olağandışı durumlarda risk altındaki bu grubun unutulmaması ve sağlık hizme-tinde adolesanlara da yer verilmesi gereklidir.

KAYNAKLAR:

1. United Nations High Commissioner for Refugees. Reproductive Health in Refugee Situations. 1999.

2. Carballo M, Grocutt M, Hadzihasanovic. A. Women and migration: a public health issue. International Centre for Migration and Health. World Health Statistics Quarterly 1996 Vol.49(2): 158-164.


102

3. Türk Tabipleri Birliği. “Türkiye Sağlık İstatistikleri-2000”, Ankara.

4. SB AÇS/AP Genel Müdürlüğü, HNEE, Macro International. “Türkiye Nüfus Sağlık Araştırması 1998”. Ekim 1999, Ankara.

5. Akın A, Bayar N. Güvenli Annelik. Sağlık ve Toplum. 1998;3-4: 33-36.

6. Özvarış Ş.B. Aile Planlaması. Sağlık ve Toplum. 1998;3-4: 49-54.

7. Mears C, Chowdhury S. Health Care for Refugees and Displaced People. Oxfam 1994.

OLAĞANDIŞI DURUMLARDA 1. BASAMAK SAĞLIK HİZMETLERİ: ANA ÇOCUK SAĞLIĞI BOYUTU

MUZAFFER ESKİOCAK

103


Muzaffer ESKİOCAK*

OLAĞANDIŞI DURUMLARDA ÇOCUK HASTALANMA VE ÖLÜMLERİNİN NEDENLERİ

Birçok gelişmekte olan ülkede ODD öncesi ve sonrası sorunlar aynıdır. Ancak ODD’larda bu sorunlar daha sık ve daha şiddetlidir. Bunun nedenleri:

1. Aşırı kalabalık ve kötü barınaklar: İshalli hastalıklar, kızamık, pnömoni, ASYE ve sıtma yayılma riski ve hızı artar.

2. Kötü sanitasyon, hijyen ve kontamine su kullanımı : İshalli hastalıklar, kolera ve şigella dizanterisine bağlı salgın riski artar.

3. Sağlık kuruluşlarının çalışamaması : Aşıyla önlenebilir hastalıklara karşı bağışıklama hizmetleri aksar, sık görülen hastalıkların tedavisi yapılamaz.

4. Besin sağlamada yetersizlik : Malnutrisyon ve enfeksiyonlara duyarlılık artar.

5. Çevrenin değişmesi : Çocuk ve gebeler sıtmanın az olduğu bir bölgeden daha sık olduğu bir bölgeye göçerlerse bağışıklık sistemlerinin zayflığının da katkısıyla sıtma riski artar. Güvenli olmayan, kendilerine yabancı çevrelerde yanık ya da şiddet sonucu yaralanma riski artar. Aileden ayrılma, yaşadığı yeri değiştirme, şiddet ve istismar nedeniyle sosyal, emosyonel ve psikolojik sorunlar da ortaya çıkabilir.

* Doç.Dr., Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Edirne

Bu bölümde değinilen konular: ODD’larda en sık görülen ve ölüme neden olan çocuk sağlığı sorun-

ları ve bu sorunların önlenmesi ODD’larda bağışıklama hizmetleri Çocuk sağlığı açısından önemli sorunların yönetimi ODD’lara çocuk sağlığı açısından hazırlıklı olmak


104

Aşağıda ODD öncesi ve sonrası 5 yaş altındaki çocuk ölümlerinin nedenleri verilmiştir.

ODD ÖNCESİ VE SONRASI 5 YAŞ ALTI ÇOCUK ÖLÜMLERİNİN NEDENLERİ

ODD ÖNCESİ ODD SONRASI

PNÖMONİ PNÖMONİ

İSHALLİ HASTALIKLAR İSHALLİ HASTALIKLAR

MALNUTRİSYON MALNUTRİSYON

KIZAMIK KIZAMIK

SITMA SITMA

5 YAŞ ALTI ÇOCUK ÖLÜMLERİNİN NEDENLERİ,

10.5 MİLYON ÖLÜM, 1999, DSÖ

Diğer31%

Perinatal18%

Kızamık8%

Sıtma7%

Pnömoni18%

İshal15%

HIV/AIDS3%

ODD’larda çocukların sağlığının korunmasının anlamı :1. Bedensel gereksinimlerinin karşılanması : Besin, su, temizlik, barınma,

atıkların uzaklaştırılması 2. Sağlık gereksinimlerinin karşılanması :Bağışıklama, sağlık eğitimi, has-

talıkların önlenmesi ve tedavisi, 3. Sosyal, emosyonel ve psikolojik gereksinimlerinin karşılanması

:Özellikle ailelerinden ayrılmışlarsa, şiddet, ayrım ve istismara sunuk kalmışlarsa


MUZAFFER ESKİOCAK

105

Malnutrisyon% 54

ÇOCUKLUK HASTALIKLARININ YÖNETİMİ 1. Tehlike belirtileri için değerlendir

a. Konvulziyon b. Sıvı besinleri içememe c. Baygın, letarjik d. Tekrarlayan kusma

2. Öksürük ve hızlı soluma için VARSA PNÖMONİ İÇİN DEĞERLENDİR kontrol et

3. İshal için kontrol et VARSA DEHİDRATASYON İÇİN

DEĞERLENDİR

4. Ateş ve kızamık için kontrol et VARSA ATEŞ NEDENLERİ VE KIZAMIK

İÇİN DEĞERLENDİR

5. Beslenme durumunu değerlendir


106

AKUT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARININ YÖNETİMİ

Ateş ve Öksürük ile gelen hastada:

BULGULAR TANI TEDAVİ Göğüs çekilmesi YOK, Hızlı solunum YOK

Pnömoni olmayan öksürük

veya soğuk algın-

lığı

1. EVDE DESTEKLEYİCİ TEDAVİ VERİLİR

2. İKİ GÜN SONRA KONTROLA ÇAĞRILIR

3. AİLEYE TEHLİKE BELİRTİLERİ ÖĞRETİLİR

Göğüs çekilmesi YOK Hızlı solunum VAR

Pnömoni

1. EVDE ANTİBİYOTİK ve DESTEKLEYİCİ TEDAVİ VERİLİR

2. İKİ GÜN SONRA KONTROLA ÇAĞRILIR

3. AİLEYE TEHLİKE BELİRTİLERİ ÖĞRETİLİR

Hızlı solunum VAR Göğüs çekilmesi VAR

Ağır Pnömoni HASTANEYE SEVK EDİLİR.

Hızlı solunum VAR Göğüs çekilmesi VAR Santral siyanoz, Sıvı gıdaları alamama

Çok Ağır Pnömoni

HASTANEYE SEVK EDİLİR.

Hızlı solunum:

Yaş 0-2 aylık 3 -11 aylık 1-5 yaş Erişkin

Solunum sayısı /dk

60 / dk

50 / dk

40 / dk

20 / dk

Solunum; tam bir dakika süreyle, çocuk sakinken /ağlamıyorken,

beklenenden hızlı ise en az 2 kez sayılmalıdır.

0-2 aylık bebeklerde solunum sayısının 1 dakika süreyle yapılan en az iki ölçüm-de 60 / dk olması pnömoniden kuşkulanılıyorsa tanı koydurucudur.


MUZAFFER ESKİOCAK

107

Ateş

Rektal yolla ölçümde oC Sonuç Aksiller yolla ölçümdeoC

35.5- 37.9 Normal 35.0 - 37.4 38-38.9 Yüksek olmayan ateş 37.5 - 38.4

39 Yüksek ateş 38.5

< 35.5 Hipotermi < 35.0

DİKKAT ! 2 AYDAN KÜÇÜK BEBEKLERDE ATEŞ VE HİPOTERMİ AĞIR HASTALIK BELİRTİSİDİR. DERHAL HASTANEYE SEVK EDİNİZ !

BOĞAZ AĞRISI TANI ve SAĞALTIMI

Boyunda ağrılı lenfadenopati BELİRTİLER

Sıvı gıdaları içememe Boğazda eksuda

Tanı

BOĞAZ APSESİ

SREPTOKOKSİK BOĞAZ AĞRISI

Hastaneye sevk Benzatin penicillin (tek doz)* Benzatin penisillin* Evde hazırlanan sıvılar Ateş varsa sağaltılır Ateş varsa sağaltılır

SAĞALTIM

Ağrı için paracetamol Ağrı için paracetamol * 5 yaşından küçükler için 600 000 Ü kas içi (IM) 5 yaşından büyükler için 1 200 000 Ü kas içi (IM) veya 10 gün süre ile amoksillin, ampicillin veya penicillin V

KULAK PROBLEMİNDE TANI VE SAĞALTIM

BELİRTİLER

Kulak arkasında şişlik

2 haftdan az süreli pürülan akıntı Kulak ağrısı Kırmızı, immobil kulak zarı

15 günden uzun süren pürülan kulak akıntısı

TANI Mastoidit Akut otitis media Kr. Kulak enfek-siyonu

SAĞALTIM Acil hastaneye sevk İlk doz antibiyo-tik ver Varsa ateş teda-visi Ağrı için paracetamol

Oral antibiyotik ver Kulağı pamukla temizle 5 gün sonra kontrol Varsa, ateş tedavisi ver Ağrı için paracetamol ver

İnceleme için hastaneye sevk


108

ASYE olan hastayı izlem ve yeniden değerlendirme :

Sağlık Personeli 48 SAAT SONRA

ASYE'larında Tehlike Belirtileri

Kızamıklı Olgu Yönetimi

Komplike olmayan olgularda

Vitamin A ver

Evde bakım öner. Kompliklasyon gelişirse annelere sağlık kurumuna başvurmasını anlat.

Anne sütü alıyorsa devam etsin, eskisinden daha sık aralarla beslesin ve sıvı versin.

Çocuğu serin tutarak/ az giydirerek ateşi kontrol altında tut.

Anneye tehlike belirtilerini öğret, biri gelişirse derhal sağlık kuruluşuna başvursun

Anneye kızamıktan 1 hafta sonra ishal, ASYE ve diğer infeksiyonlar için yükselmiş bir risk olduğunu anlat ve böyle bir durum gelişirse derhal sağlık kuruluşuna başvursun

İlk 72 saatte saptayabildiğin yakın temaslıları aşıla.

Solunum güçlüğü Hızlı solunum

Ağızdan sıvı gıda alamama Hastalığın ilerlemesi

TEHLİKE BELİRTİLERİ YOK

DÜZELME VAR DÜZELME YOK

TEHLİKE BELİRTİLERİ VAR

TEDAVİ KÜRÜ TAMAMLANIR

ANTİBİYOTİK DEĞİŞTİR EVE

GÖNDER

ANTİBİYOTİK DEĞİŞTİR

HASTANEYE GÖNDER

HASTANEDEYSE DURUMA GÖRE SÜREKLİ İZLEM

ACİLEN


MUZAFFER ESKİOCAK

109

Komplike olan olgularda

Bizim gibi ülkelerde kızamık geçirenlerin yaklaşık ¾’ünde en az bir komplikason gelişmesi beklenir.

İki doz Vitamin A verildiğinden emin ol. Verilmemişse ver.

ASYE Kontrol Programına göre, pnömoni, kulak enfeksiyonu, boğaz ağrısı tanılarını değerlendir ve tedavi et.

İshalli Hastalıkların Kontrolu Programı’na göre dehidratasyon düzeyini sapta ve tedavi et.

Gerekiyorsa hastaneye sevk et

Ensefalit kuşkulu olguları hastaneye gönder.

Gözde lezyon varsa temizle ve % 1’lik tetrasiklin göz merhemi ile tedavi et. Vitamin A’nın 3. dozunu ver. Kızamık Tedavisinde Önerilen Vitamin A Uygulama Şeması

YAŞ Tanıyı koyar koymaz Ertesi gün

6 aydan küçük 50 000 IU 50 000 IU

6-11 aylık 100 000 IU 100 000 IU

12 aydan büyük 200 000 IU 200 000 IU

Ağır Kızamığı Gösteren Komplikasyonlar

BULGU BELİRTTİĞİ KOMPLİKASYON

Öksürük ve hızlı solunum Pnömoni

Stridor Krup

Dehidratasyon İshal

Kanlı dışkı Dizanteri

Ağır kilo kaybı Malnutrisyon

Korneada beyaz lekeler ve ülserler Körlük riski ( Xeroftalmi)

Uykuya eğilim, konvulsiyon Ensefalit veya ağır dehidratasyon


110

BAĞIŞIKLAMA

ÜLKEMİZ İÇİN ÖNERİLEN RUTİN AŞI ŞEMASI VE KAYIT

ZAMAN İŞLEM /AŞI KAYIT

Olabildiğince erken Yenidoğan bebek tespiti 012 A, ETF, ÇİF, KSF

Tespitten hemen sonra Yenidoğan tetanosuna karşı korunmuş olarak mı doğdu ?

Annesinin Gebe İzlem Kartını incele

2 AY DOLUNCA DBT, OPV, BCG yap 012 A, ÇİF, KSF Aşı Kartı, KAYDET

3 AY DOLUNCA DBT, OPV, HEP. B yap “ “ “ “ 4 AY DOLUNCA DBT, OPV, HEP. B yap “ “ “ “ 9 AY DOLUNCA KIZAMIK, HEP. B yap “ “ “ “ 16 AY DOLUNCA DBT, OPV yap “ “ “ “

ÇOCUĞUN OKULÖNCESİ AŞILARI BİTMİŞTİR. 012 B’YE KAYDET İLKÖĞRETİM 1.SINIF Td, OPV, KIZAMIK, BCG

yap 012 B VE KSF’YE KAYDET

İLKÖĞRETİM 5.SINIF TT yap “ “ “ LİSE 1.SINIF TT yap “ “ “

DBT : Difteri-Boğmaca-Tetanos aşısı (Karma) OPV : Oral Polio Aşısı

BCG: Verem Aşısı TT: Tetanos aşısı

HEP B : Hepatit B aşısı Td: Erişkin tipi difteri Tetanos aşısı

012A : 0-4 yaş aşı kayıt fişi ETF : Evhalkı Tespit Fişi

ÇİF: Çocuk İzlem Fişi KSF : Kişisel Sağlık fişi

Yukarıdaki tüm aşıları yaptırmış olanların tetanoz açısından riskli bir yaralanma olmadıkça

TT ile aşılanmalarına gerek yoktur. (Yaralanmalarda TT uygulamasına bakınız !)

DİKKAT : Yukarıda tutulması istenen kayıtlar sağlık ocağında kalacaktır. Her aşı uygulamasından sonra yapılan işlem çocuğun aşı kartına da işlenmeli, aileye her ne nedenle olursa olsun sağlık kuruluşlarına başvuruda mutlaka aşı kartını beraber getirmesi söylenmelidir.


MUZAFFER ESKİOCAK

111

Rutin Yara Yönetiminde Tetanoz Profilaksisi

TT aşı öyküsü Temiz küçük yara Tüm diğer yaralar * Td A TIG B Td IG

Bilinmiyor ya da < 3 doz

EVET HAYIR EVET EVET

3 DOZC HAYIRD HAYIR HAYIRE HAYIR

* Sayılanlarla sınırlı olmamakla birlikte kir, çamur, dışkı, gübre ve salya-tükrükle kontamine, delin-me şeklinde olan yara, kopma, parçalanma şeklinde yara, kurşun, ezilme, yanma ve donma sonucu oluşan yaralar A 7 yaşından küçüklerde DT uygulanmalıdır. B Tetanoz Immün Globulin C Daha önceki 3 doz sıvı (plain) aşı ile yapılmışsa 4. Doz için adsorbe aşı ile yapılmalıdır. D Son dozun üzerinden 10 yıl geçmişse EVET E Son dozun üzerinden 5 yıldan daha uzun bir zaman geçmişse EVET

Bağışıklamada yalnızca kızamık aşılaması acildir. Diğer GBP aşıları (DBT, OPV, Td, BCG) toplum 3 aydan daha uzun bir süre bölgede kalacaksa, uygulama için yeterli çalışan ve aşı varsa ve rutin hizmetin bir parçası olarak önerilir. Aşılama kayıtlarının tutulması gereklidir. Sağlık çalışanları ve lojistik olanaklar sağlandığında DBT, OPV, Hepatit B, BCG aşıları eksik olanlar tamamlanır.

KIZAMIK aşısı

Kızamığa karşı aşılama yerinden olmuş toplumun düzenli yaşama geçmesiyle birlikte, soğuk zincir malzemeleri, aşı ve uygulayıcı personel sağlanır sağlanmaz başlatılmalıdır. Bu topluluklarda yaşayanların ODD öncesi yüksek bir aşılanma düzeyine sahip olmaları bu önceliği değiştirmez. Hedef Grup :

Erken dönemde, kaba ölüm hızı 1/10 000’in üstünde ise ve salgın varsa ; 6 ay- 5 yaş, geç dönemde ; 9 ay- 5 yaştır.

Daha yüksek yaş gruplarında aşılama kızamık hastalığının epidemiyolojisi göz önüne alınarak 15 yaşa dek genişletilebilir. Daha önceki aşılanma durumuna bakılmaksızın aşılama yapılır. 6-9 ay arası aşılananlar ; 9 ayı doldurur doldurmaz ya da 1 ay sonra tekrar aşılanmalıdır. Ateş, ASYE, Beslenme yetersiliği, ishal, HIV seropozitifliği ve TB aşılanma için engel değildir. Kızamıklı biriyle temas etmiş, uygun yaştaki kişiler ilk 72 saatte saptanırsa aşılanırlar. İzolasyon önerilmez.

Dikkat : Kızamık aşısısından 5-12 gün sonra aşılananların % 10-15’inde kızamığa benzer döküntüler, hafif ateş olabilir. 1-3 günde kendiliğinden geçer.

Yenidoğan tetanozu: 15-49 yaşları arasındaki tüm kadınlar rutin doğum öncesi bakımın bir parçası olarak tetanoza karşı aşılanmalıdır.


112

Gebelik ya da 15-49 Yaş Grubundaki Bebeklik, Okul Çocuğu ya da Adolesan Dönemlerinde Hiç Aşılanmamış Kadınlara Tetanoz Toksoidi Aşısının (TT)

Uygulama Şeması

AŞI UYGULAMA ETKİNLİK (%)

KORUMA SÜRESİ

TT 1 İlk Karşılaşma ya da İlk gebelikte 0 0 TT 2 1 ay sonra 85 3 yıl TT 3 6 ay sonra ya da ikinci gebelikte 90 5 yıl TT 4 1 yıl sonra ya da üçüncü gebelikte 95 10 yıl TT 5 1 yıl sonra ya da

dördüncü gebelikte 99 30 yıl

Geçmişte Aşılanmış Gebelere / Kadınlara TT Uygulama Şeması

SON AŞILANMA YAŞI

ÖNCEKİ AŞI DURUMU

İLK TEMAS ya da

GEBELİKTE YAP

EN AZ 1 YIL SONRA

YAP

BEBEKLİK 3 doz DBT 2 doz TT* 1 doz TT OKULÖNCESİ ÇOCUKLUK

4 doz DBT 1 doz TT 1 doz TT

OKULÖNCESİ ÇOCUKLUK

3 doz DBT + 1 doz TT

1 doz TT 1 doz TT

OKUL ÇOCUĞU 4 doz DBT + 1 doz DT

1 doz TT YOK

ERGENLİK (ADOLESAN)

4 doz DBT+ 1 doz DT+ 1 doz TT

YOK YOK

* 1 ay ara ile

Meningokoksik menenjit:

Menejit ve septisemi için şüpheli olgu : Ense sertliği ya da peteşiyal ya da purpural döküntüler ile birlikte ani yükselen ateş (rektal 38,5oC, aksiller 38,0 oC ‘den yüksek)

Bir yaşın altındakilerde şüpheli menenjit olgusu, yüksek ateşe eşlik eden fontanel kabarıklığı olarak da tanımlanır.

1-25 yaş grubu risk altındadır. Olguların çoğu 5 yaşından küçüklerde (3-5 aylıklarda en yüksek atak hızı) görülür. Olguların % 95’i sporadik, % 5‘ i salgınlarla ortaya çıkar. Salgınlarda hastalanma yaşı ileriye kayar. Hastalık genellikle bir bölgede odaklanır bu nedenle yaygın aşılama pek önerilmez.


MUZAFFER ESKİOCAK

113

Aşının koruyuculuk süresi kısa (2-3 yıl) olduğundan salgın yoksa aşılama genellikle önerilmez. Salgın tanısı:

Belirli bir zaman diliminde rik altıdakilerde 100/100 000’in üzerinde bir insidans,

Bir hafta öncesine göre olgu sayısının ikiye katlanması,

Ardışık üç haftanın ikisinde, haftada 15 olgudan fazla olgu görülmesi

Salgın 4 haftada en üst düzeyine ulaşır. Salgın hiçbirşey yapılmasa da ortalama olarak 10 haftada kendiliğinden sonlanır Bu nedenle aşılamaya karar verilirken hızlı davranılmalıdır. Yaygın kemoprofilaksi salgın denetiminde etkisizdir, önerilmez Aşağıdaki kriterler varsa aşılama önerilir:

1. Laboratuvarca doğrulanmış, A veya C grubu ile oluşan salgınlar.

2. Hastalananlar A grubu için 1 yaşından büyük, C grubu için 2 yaş ya da daha büyükse

3. Kaynaklar yeterliyse ev temaslıları aşılanabilir. Kemoprofilaksi önerilen yüksek riskli yakın temaslılar:

1. Evhalkından temaslılar, özellikle küçük çocuklar

2. Hastalık başlamadan yedi gün öncesine dek çocuk bakım yuvaları temaslıları

3. İndeks olguyla doğrudan öpme, aynı diş fırçasını kullanma aynı kaptan yemek yeme

4. Hastalık başlamadan yedi gün öncesine dek süre içinde ağızdan ağıza resüssitasyon,

5. İndeks olguyla aynı evde / yerde sık uyumak, yemek yemek

Kemoprofilaksi önerilmeyen düşük riskli temaslılar:

1. Indeks olgunun ağız salgısıyla doğrudan temas olmayan raslantısal temas, aynı okul ya da işyerinde olma gibi,

2. Dolaylı temas : Indeks olguyla değil de yüksek riskli temaslı biriyle temas

3. Hastanın ağız salgısıyla doğrudan temas olmayan sağlık çalışanları


114

Yüksek Riskli Yakın Temaslılar ve İndeks İnvazif Meningokoksik Memenjit Olguları için Önerilen Kemoprofilaksi Rejimi:

İlaç / Kişi Doz Süre Etkinlik yüzdesi Rifampisin* ≤ 1 ay 12 saatte bir 5mg/kg

ağızdan 2 gün 72-90

> 1 ay 12 saatte bir 10 mg/kg (en çok 600 mg) ağızdan

Ceftriaxone ≤ 12 yıl 125 mg IM Tek doz 97 > 12 yıl 250 mg IM Tek doz Ciproflaxacin* ≥ 18 yıl 500 mg ağızdan Tek doz 90-95

* Gebeler için önerilmez

Salgın durumlarında:

Yüksek riskliler dışındakilere kemoprofilaksi uygulaması kararı ancak yerel sağlık otoritelerine danışarak verilir. Şüpheli olgu saptandığında yerel sağlık otoritelerine en seri araçlarla bildirim yapıp klinisyen desteği sağlanmalıdır.

Tifo ve Kolera Aşıları

Aşılama önerilmez. Çevre koşulları ve su hijyeninin geliştirilmesi daha etkilidir.

AŞILAMADA TEMEL İLKELER

1. Sağlık Bakanlığı, ülkemize giren aşıları zararsızlık ve potens yönünden incelettikten sonra dağıtmaktadır. Kaynağını bilmediğiniz aşıları uygulamayınız.

2. Soğuk zincir koşullarına göre saklanmamış ve /veya taşınmamış aşıları uygulamayınız.

3. Aşı uygulamasında Sağlık Bakanlığının önerilerine uyunuz. Gerektiğinde Türk Tabipleri Birliğine danışınız.

4. Aşı uygulamasından önce mutlaka prospektüsünü okuyunuz.

5. Enjeksiyon yoluyla uygulanan aşılarda mutlaka bir kullanımlık enjektör kullanınız. Asepsi- antisepsi kurallarına uyunuz.

6. Mutlaka önerilen kayıt sistemine uygun kayıt tutunuz ve kayıtları özenle koruyunuz.

7. Aşılanma durumu belgelenemeyenleri aşısız kabul edip aşılayınız.

8. Aynı anda gereksinim duyulan/ yaşına göre uygun bulunan tüm aşıları farklı ekstremitelerden yapabilirsiniz.


MUZAFFER ESKİOCAK

115

9. Aynı aşının iki dozu arasında en az 28 gün olmasına dikkat ediniz.

10. Aynı gün uygulanmadığı için, farklı aşılar arasında interferans olabileceği endişesiyle gerekli / uygun gördüğünüz aşıyı ertelemeyiniz. Rutin aşı programımızdaki aşılar arasında interferans olmaz.

11. Mutlaka önerilen doz miktarını uıygulayınız.

12. Aileye beklenen yan etkiler ve ne yapabilecekleri konusunda bilgi veriniz.

13. Bağışıklama hizmetlerinde planlarınızı ev-ev/ çadır-çadır dolaşacak biçimde yapınız.

14. Bağışıklama hizmetlerini diğer temel sağlık hizmetleri için bir erişim aracı olarak değerlendiriniz.

İSHALLİ HASTALIKLAR

Bir geçici barınma yerinde İshalli Hastalıkların Kontrolu (İHK) Programı’nın amaçları:

1. Hastalanmanın önlenmesi

2. İyi olgu yönetimiyle ölümlerin önlenmesi

3. İshalli hastalıklardan hastalanma ve ölümlerin sürveyansı ( izlenmesi)

4. Kolera ve dizanteri gibi spesifik salgınlara karşı hazırlıklı olmak.

Hedefler:

İnsidansın haftada %1’in altında tutulması.

Kolera dahil ishalli hastalıklardan kaba ölüm hızının %1’in altında tutulması.

İshalin önlenmesi

1. Anne sütü ile emzirme

2. Zamanında ve uygun ek besinlere başlamanın daha iyi uygulamaları

3. Ellerin sabunla yıkanması

4. Hela kullanımı, insan ve hayvan atıklarının uygun bir şekilde uzaklaştırılması

5. Yeterli temiz içme ve kullanma suyu sağlanması ve kullanımı

6. Kızamık aşısı ile aşılama

7. Sağlık eğitimi

İyi olgu yönetimiyle ölümlerin önlenmesi

DOĞRU TANI :

1. Su kaybı (dehidratasyon ) düzeyinin saptanması

a. Öykü


116

SORUNUZ A B C

Dışkı sayısı Günde 4’ten az 4- 10 / gün > 10 /gün Kusma Yok veya az Arasıra Çok sık Susamış mı ? Hayır Evet Su içmiyor İdrarı nasıl ? Normal Koyu renkli, az Anürik (6 saattir)

b . BAKI

BAKINIZ A B C

DURUMU ?

İyi, uyarılara yanıt VERİYOR

*YORGUN, HUZURSUZ

*LETARJİK- KOMADA

Gözler Normal Çökük Çökük, kuru Gözyaşı Var Yok Yok Ağız ve dil Nemli Kuru Çok kuru Su içimi İçebiliyor, susama-

mış *Susamış, verilen

suyu içebiliyor *Az veya hiç

içemiyor Turgor-Tonus

3 saniyeden kısa *3 saniyeden uzun *3 saniyeden çok uzun

KARAR : Her kolondaki belirti ve bulgulardan biri (*) ile işaretli olanlar dan olmak üzere 2 veya daha fazlası varsa tanı konur.

DOĞRU TEDAVI :

DURUMU A kolonuna uyanlara; TEDAVİ PLANI A

B kolonuna uyanlara; TEDAVİ PLANI B

C kolonuna uyanlara; TEDAVİ PLANI C SAĞALTIMI UYGULANIR.

A Planı; Evde İshal Tedavisi

1. Dehidratasyonu önlemek için her zamankinden fazla sıvı (su, meyve su-yu, ayran) içirin. İshal kesilinceye kadar sürdürün.

2. Beslenme bozukluğunu önlemek için beslemeyi sürdürün: Hasta kü-çükse sık sık anne sütü verin. Daha büyükse günde 5-7 öğün verin. İs-hal kesildikten sonra 1 hafta 1 ek öğün verin.

3. Anneyi yönlendirin : Aşağıdaki durumlar oluşursa veya 48 saatte iyileş-me olmazsa:


MUZAFFER ESKİOCAK

117

Çok sayıda sulu dışkılama TEHLİKE İŞARETLERİDİR!

Tekrarlayan kusma DERHAL SAĞLIK KURULUŞUNA

Belirgin susuzluk BAŞVURUN !

Ateş, Dışkıda kan

Yetersiz yeme ve içme

4. 48 Saat sonra kontrole çağırın. Gelemeyeceği kesin ise 2 günlük ORS verin

Yaş Hastaya verilecek ORS miktarı* Aileye verilecek ORS paketi sayısı

< 2 yaş 50 -100 ml 2 2 - 10 yaş 100-200 ml 2 > 10 yaş istediği kadar 4

* Her yumuşak dışkılamadan sonra verilecek miktar

5. Anneye ORS hazırlanmasını GÖSTERIN !

6. Anneye ORS vermeyi GÖSTERIN !

B Planı: Dehidratasyonun ORS ile Tedavisi Dehidratasyon belirtisi gösteren çocuğa sağlık kuruluşunda

4 saat gözlem altında verilmesi gereken ORS miktarı :

Ağırlık(kg), yaş

< 5 < 4 ay

5-7.9 4-11 ay

8-10.9 12-23 ay

11-15.9 2 -4 yaş

VerilecekORS(ml) 200-400 400-600 600-800 800-1200

Anneye ORS hazırlanmasını GÖSTERIN !

Anneye ORS vermeyi GÖSTERIN !

Çocuk kusarsa 10 dk bekleyip daha yavaş ORS verin

4 saat sonra tekrar değerlendirin

Göz kapakları şişerse başka sıvılar verin

Durumda düzelme varsa (A planı koşulları) ORS verip eve gönderin (A tedavi planını uygulayın)

Ağır dehidratasyon varsa C planını uygulayın


118

C Planı; Ağır Dehidratasyonun Acil Tedavisi

Rehidratasyon damar içi sıvı verilme yoluyla sağlanır. 100 ml /kg olacak şekilde Ringer laktat verilir. ORS alabiliyorsa verilir. Damariçi (Dİ) sıvı verilemeyecekse ve C planı uygulanabilecek merkez 30 dk uzaklıkta ise sevk edilir. Bu koşullar yoksa nazogastrikle ORS verilir.

Rehidratasyon sağlandıktan sonra annenin ORS vererek hidrasyonun sürmesini sağlayacağına emin olana kadar 6 saat gözleyin.

Antibiyotik Tedavisi Endikayonları : Spesifik Etkenlerle Oluşan İshallerde Antibiyotik Tedavisi

Kolera Tetrasiklin veya furazolidone Shigella dizanterisi Ko-trimaksazol,ampisilin veya nalidiksik asit Akut amebiyazis Metronidazol Akut giardiyazis Metranidazol veya kinakrin

5 YAŞINDAN KÜÇÜK ÇOCUKLARDA BÜYÜMENİN İZLENMESİ

Bebek ve çocuk izlem kartlarındaki yaşa göre ağırlık grafiğinden yararlanılmalı-dır. Büyümenin duraklaması (en az15 gün aralıklı iki ölçüm arasında kilo ala-mama) ağırlık tehlike sınırlarının içinde olmasa bile dikkatle değerlendirilmelidir. Altta yatan bir hastalık yoksa beslenme yetersizliği düşünülmeli, ek besin sağla-manın yolları aranmalıdır.

Bebek ve çocukla her temas, aşılama, büyüme izlemi, ve diğer sağlık sorunlarının saptanıp tedavi

edilmesi için bir fırsat olarak değerlendirilmelidir.


MUZAFFER ESKİOCAK

119

ÖZET

ODD'da SIK GÖRÜLEN HASTALIKLARIN ÖNLENMESİ ve SAĞALTIMI

HASTALIK ETMENLER KORUMA TANI SAĞALTIM

İshalli hastalıklar

Kalabalık, su ve besinlerin kontamime olması, sabun yoklu-ğu, yetersiz sanitasyon, kötü hijyen

Yeterli yaşama alanı, temiz içme ve kullanma suyu sağlama, besin hijyeni, anne sütüyle besleme, uygun atık uzaklaştırma, sinek kontrolü, sabunla el yıkama, sağlık eğitimi

Hafif ve orta dehidratasyon belir-tileri : huzursuzluk ve irritabilite, çökük kuru gözler, azalmış turgor-tonus

Ağır dehidratasyon belirtileri: sıvı içe-meme, baygın, çok azalmış turgor-tonus

Ağızdan sıvı tedavisi (çok ağır olgularda IV )

Beslemeye devam

Kolera ve dizan-teri için antibiyo-tik

Kızamık Kalabalık, kötü barınak, malnutrisyon düşük aşılama oranı

Yeterli yaşama alanı, 6 ay 15 yaş arası çocukları aşıla-ma

Üç gün ya da daha uzun süren yaygın döküntü,

Ateş ve kızarık gözler ya da burun akıntısı ya da öksü-rük

Ateş için tedavi Sıvı alımını arttır,

beslemeyi sür-dür,

Ağız bakımı, Vitamin A,

Komplikasyonların tedavisi

ASYE

Kalabalık, kötü barınak,

Yeterli yaşama alanı, Uygun barınak, Yeterli giyim ve battaniye

Pnömoni: Hızlı soluma Ağır pnömoni : Hızlı soluma ve göğüs çekintisi Çok ağır pnömoni : Hızlı soluma, santral siyanoz, sıvı içememe, göğüs çekintisi

Antibiyotik teda-visi

İyi destekleyici bakım

Ağır pnömoni olgularında oksi-jen tedavisi

Yüksek ateşi düşürmek için parasetamol

Sıtma Endemik olmayan bölgelerden endemik bölgelere göç, sivrisinek üremesine uygun duru-ma dönüşen su(lak) alanlar

Cibinlik altında uyuma, pencere-lerde sinek geçirmeyen perde/ tel , sisvrisinek üreme alanlarını yok etme

Hafif- orta şiddette sıtma: Aşağıdakilerden biri ya da daha çoğu ile ateş / ateş öyküsü; başağrısı, öksürük, titreme, terle-me, kusma ; kalın damla pozitifliği Şiddetle sıtma: Aşağıdakilerden biri ya da daha çoğu: koma ya da azalmış bilinçlilik, hızlı ve derin solu-ma(asidoz), şiddetli bitkinlik, sarılık, şok, hipoglisemi, böbrek yetmezliği

Hafif- orta şid-dette sıtma: ilk 3 gün primakn ve klorokin, sonra 11 gün yalnızca klorokin

Şiddetle sıtma: (çoğunlukla Pl. falciparum- bizde yok? ) Hastaneye sevk..


120

KAYNAKLAR:

1. WHO. Guidelines for Epidemic Preparedness and Response to Measles Outbreaks. Geneva: WHO/CDS/CSR/ISR/99.1, 1999.

2. Akın L, Haznedaroğlu D. Çocuklarda Akut Solunum Yolu Enfeksiyonları: Sağlık Kuruluşlarında Tanı ve Tedavi, Doktorlar ve Diğer Sağlık Çalışanları İçin Rehber, Çeviri ve Derleme. UNICEF, TC Sağlık Bakanlığı, WHO. Ankara: Pelin Ofset. 1992.

3. WHO. The Management of Acute Respiratory Infections in Children. Practical Guidelines for Outpatient Care. Geneva:, 1995.

4. Adam D, Aujard Y, Bergogne-Berezin E. et al. In: J-C.Pechere (Ed), Community Acquired Pneumonia in Children., International Forum Series. Wellingborough: Cambridge Medical Publications, 1995. 7-19.

5. Anonymous. Kızamık Nasıl Tedavi Edilmeli? ARI News 7. Sayı, Türkçe Baskı ( Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi Eki), 1994.

6. Subcommittee on Acute Gastroenteritis. Practice Parameter: The Management of Acute Gastroenteritis in Young Children, American Academy of Pediatrics. Pediatrics, 1996; 97: 424-435.

7. AÇS-AP Gen. Md. İshalli Hastalıkların Kontrolü Programı. Ankara: AÇS-AP Gen. Md. Basımevi, 1994.

8. Centers for Disease Control. Children's health in emergencies. Child Health Dialogue, October-December 1999.

9. Famine-Affected, refugee, and displaced populations: recommendations for public health issues. MMWR 1992;41(No. RR-13) p. 52.

10. American Academy of Pediatrics. Meningococcal Infections, In:Pickering LK wd. 2000 Red Book, Report of the Committtee on Infectious Diseases, 25th ed. Elk. Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics (396-402).

11. Vatansever K, Saçaklıoğlu F. (çev) Olağandışı Durumlar İçin Hızlı Sağlık Değerlendirmesi Protokolleri. TTB, 2001.

12. ICRC. Handbook on War and Public Health, Meningoccocal Meningitis, , 1996.


MUZAFFER ESKİOCAK

121

EK : ÖKSÜRÜK VE SOLUNUM GÜÇLÜĞÜ OLAN 2 ay- 5 yaş ÇOCUKLARDA

TANI VE SAĞALTIM

KLİNİK BULGULAR

Santral Siyanoz

Sıvı gıdaları içememe

Göğüs çekintisi var

Santral siyanozu yok

Göğüs Çekintisi yok

Hızlı solunum var

Göğüs Çekintisi yok

Hızlı solunum yok

SINIFLAMA

ÇOK AĞIR PNÖMONİ

AĞIR PNÖMONİ

PNÖMONİ

OLMAYAN ÖKSÜRÜK VE SOĞUK ALGINLIĞI

SAĞALTIM İLKELERİ

Hastaneye yatırın Oksijen verin Antibiyotik verin Varsa ateşi sağaltın Varsa Wheezingi sağaltın Destekleyici sağaltım verin Günde 2 kez tekrar değer-

lendirin

Hastaneye yatırın Antibiyotik verin Varsa ateşi sağaltın Varsa Wheezingi sağaltın Destekleyici sağaltım verin Her gün tekrar değerlendi-

rin

Anneye ev bakımı verin Antibiyotik verin Varsa ateşi sağaltın Varsa Wheezingi sağaltın Destekleyici sağaltım verin 2 gün sonra kontrole çağı-

rın, kötüleşirse derhal gel-sin

30 günden uzun süredir öksürüyorsa kronik öksü-rük nedenleri için incelen-sin.

Kulak ya da boğaz ağrısı varsa sağaltın

Diğer sorunları saptayıp sağaltın

Anneye ev bakımı önerin Ateşi varsa sağaltın Wheezingi varsa sağaltın.


122


MUZAFFER ESKİOCAK

123

ÖKSÜRÜK VE SOLUNUM GÜÇLÜĞÜ OLAN 2 AYDAN KÜÇÜK BEBEKLERDE

TANI VE SAĞALTIM

KLİNİK

BELİRTİLER SINIFLAMA SAĞALTIM

AĞIR VEYA ÇOK AĞIR PNÖMONİ

Beslenmenin bo-zulması

Konvulsiyon

Anormal uyku hali veya uykudan zor uyanma

Sakinken stridor

Wheezing

Yüksek ateş veya hipotermi

Hızlı solunum

Derin göğüs çekin-tisi

Santral siyanoz

Hırıltılı solunum

Apne nöbeti

Abdominal distansiyon

Hastaneye yatırın

Oksijen verin

Santral siyanoz veya sıvı gıdaları içememe varsa antibiyotik verin (benzil penisillin ve gentamisin)

Dikkatli sıvı sağaltımı

Uygun çevre sıcaklığı

Wheezing ve stridor için özel tedavi

Hızlı solunum yok Pnömoni veya çok ağır hastalık bulguları yok

PNÖMONİ OLMAYAN ÖKSÜRÜK

VEYA SOĞUK ALGINLIĞI

Ev bakımı: Sıcak ortam sağla-

yın Sık sık anne sütü

verin Burun temizliği Tehlike işaretleri : Solunum zorluğu Hızlı soluma Beslenme sorunu Durumda kötüleşme OLURSA Bebeği derhal Sağlık

kurumuna götür !!

OLAĞANDIŞI DURUMLARDA BESLENME HİLAL BATI

125

OLAĞANDIŞI DURUMLARDA BESLENME

Hilal BATI*

Gıda Yardımının Amacı ve Programlanması

Tüm insanlar sağlıkları ve refahları için yeterli kalitede ve miktarda yiyeceğe erişebilmelidir. Eğer bir toplumun gıdaya ulaşmak için gündelik yaşamdaki ola-nakları ODD’lar nedeniyle tehlikeye girerse gıda yardımı gerekebilir. İnsanlar yeterli gıdaya erişebildiklerinde yoksulluğa, hastalığa ve diğer uzun erimli olum-suz durumlara yol açabilecek olan aile varlığının hepsinin yok olması gibi kısa erimli yaşam stratejileri ile daha fazla meşgul olabilirler. Gıda yardımı bu şekilde insanların kendilerine güvenini geliştirmelerine yardım eder ve gelecekteki şoklar için hazırlıklı olma kapasitelerini yeniler.

Yeterli gıda olmadığında diğer insani yardımlar daha az etkili olabilir. Beslenme programlarının varlığına karşın malnutrisyon olguları artabilir ve yeterli gıda alımının olmayışı ile birleşen hastalıklardan korunmak için yalnız başına sağlık yardımları etkin olamaz. Uygun hijyen sağlansa bile insanlar zayıflamış immün sistemleri ve azalmış vücut rezervleri nedeniyle hastalık riskine maruz kalmaya devam edeceklerdir.

Gıda yardımı programlarının amacı;

ODD’lardan etkilenen insanların yeterli miktarda gıdaya ulaşmalarını sağ-lamak,

* PhD., Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Eğitimi Anabilim Dalı, Bornova-İzmir

Bu bölümde değinilen konular: Gıda yardımının amacı ve programlanması Olağandışı durumlarda gıda ve beslenme Ek beslenme programları Yiyecek dağıtımında gözönüne alınması gereken durumlar Bebek ve çocuk beslenmesi Gıda yardımlarının gruplandırılması Beslenme bozuklukları ve hastalıklar


126

İnsan saygınlığı, aile varlığı, yaşam güvenliği ve çevre için uzun erimde o-lumsuz sonuçlar oluşturabilecek durumlarda yaşamı sürdürebilecek yeterli gıda kaynakları oluşturmak,

Evde hazırlanabilen gıdaların kullanılması için kişilere kısa erimli gelir sağlamak veya değişim olanağı vermek.

Beslenme, olağandışı koşullarda hemen el atılması gereken alanlardan biridir. Sanılanın aksine, çok özel durumlar dışında (büyük kuraklıklar, savaş ve ani mülteci akımları gibi) insanların aç kalmaları için hiçbir neden yoktur. Genelde bizim gibi ülkelerin öyle bir sorunu olmayacağı gibi dış yardımlar da 24-48 saat içinde bölgeye ulaşmaya başlar. Asıl sorunlar ulaşım araçları, dağıtım ve depo-lamada ortaya çıkar. Her konuda olduğu gibi yiyecek dağıtımında da organizas-yon bozukluğu ve fırsatçılar nedeniyle gereksinimi olanlara ulaşılamayabilir. İlk şok geçtikten sonraki dönemde risk grupları iyi belirlenmeli (çocuk, yaşlı, gebe gibi) ve gıdalar günlük gereksinimleri hesaplanarak ailelere verilmelidir.

CDC’deki (Center of Disesae Control) epidemiyologların ODD epidemiyolojisi konusundaki çalışmaları hızlı epidemiyolojik değerlendirmelerin sağlık ve yardım koşullarının hızla değiştiği durumlarda gıda dağıtımı uygulamalarının belirlen-mesinde çok önemli katkılar sağladığını göstermiştir. Beslenme izlemi o dö-nemden beri kıtlık alanlarında, mülteci topluluklarında ve diğer ODD alanlarında yardım işinin rutin bir parçası olmuştur ve gıda dağıtımı sorunlarını belirlemekte önemlidir.

Hızlı beslenme izlemi normal beslenme durumuna genel olarak bakmak, her-hangi bir beslenme sorunu olup olmadığını belirlemek ve hangi bölgelerin ve nüfus gruplarının daha kötü etkilendiğini belirlemek için yapılan ilk değerlendir-melerin bir parçasıdır. Zaman içindeki değişimi gözlemek için başlangıçta ola-nak varsa üç ayda bir periyodik izlem yapılmalıdır.

Beslenme izlemini planlarken ve düzenlerken şu aşamalar önemlidir :

Amaçları ve gerekli verileri tanımlamak Göstergeleri ve kullanılacak örneklem yöntemlerini belirlemek Örnek grubu belirlemek Veri toplama ve analiz formlarını oluşturmak ve ön test uygulamak Gerekli araç-gereç ve malzemeyi sağlamak İzlem yapacak personeli seçmek ve eğitmek Çalışmayı planlamak ve denetimini sağlayarak yönetmek Bulguları incelemek, yorumlamak ve bildirmek Uygulayabilmek için bulgularla belirlenen eylem kararları ve diğer etkinlikler

gibi sonuçları ortaya koymak.

ODD’lardan etkilenmiş toplulukların gereksinimlerini karşılayan programlar durum saptama temeline dayanmalıdır. ODD’lardan etkilenmiş halk, kuruluşlar, bağışçılar ve yerel yöneticiler yardımların uygun ve etkili olduğunu bilmek zo-


127

rundadırlar. ODD’ların ve gıda yardımı programlarının etkilerinin analizi bu ne-denle önemlidir. Eğer sorun doğru olarak tanımlanamamış ve anlaşılamamışsa, doğru yanıtı vermek zordur.

1. Analiz

İlk Durum Değerlendirmesi; herhangi bir karar alınmadan önce gıda yardı-mı için gereksinimin ve gıda güvenliği açısından risk yaratacak temel du-rumların gösterilmesi bir kuraldır.

İzleme ve Değerlendirme; Gıda yardımı programlarının verimliliği, etkililiği ve içerik değişiklikleri izlenir ve değerlendirilir.

Katılım; ODD’lardan etkilenen topluluk yardım programının tasarım ve uy-gulamasına katılma olanağına sahip olmalıdır.

2. Gereksinim

Gıda yardımı gereksinimleri şöyle belirlenebilir;

Genel pay: Gereksinimi karşılayacak yeterli miktarda gıda malzemesi paketi sağlamak.

Tamamlayıcı pay: Varolan gıdayı etkilenen topluma uygun ve kolay ulaşılabilir hale getirmek için bir ya da iki tür gıda malzemesi sağlamak (örneğin; yağ ve bakliyatlar yerel olarak sağlanabilen tahıllara eklenebilir).

İlave pay: Genel paya ek olarak bazı özellikli grupların gereksinimlerini karşıla-mak için özel gıdaları sağlamak. Bu özellikli gruplar arasında beslenme bozuk-luğu olan bireyler, küçük çocuklar, hamile yada emziren anneler sayılabilir.İlave payın genel paydan ayrı olarak anne ve çocuk sağlığı servisleri tarafından dağı-tılması daha uygundur. Genel pay minimum enerji, protein, yağ ve besin gerek-sinimlerini karşılamalıdır. Dengeli olmasının yanı sıra genel pay kültürel açıdan kabul edilebilir, tüketime uygun, çocuklar ve diğer etkilenen grupların kolay sindirebileceği şekilde olmalıdır. Bireylerin gereksinimleri arasında fark olmasına karşın herkese aynı genel pay verilmelidir. Aileler kendilerine verilen payı aile içinde paylaşacaklardır.

3. Hedefleme

Gıda yardımı sağlanacak kişi ya da topluluklar gıda ihtiyacı ve/veya gıda sağla-ma güvencesinin olmayışı açısından riske maruz olma temelinde seçilirler.

4. Kaynak Yönetimi

Gıda yardımı malzemeleri ve program fonları açık ve denetlenebilir bir sistem kullanılarak yönetilmeli, izlenmeli ve kayıtları tutulmalıdır.

5. Lojistik

Kuruluşlar gıda malzemelerinin etkili ve verimli biçimde alınması, faturalandır-ma, ulaşım, depolama ve dağıtım yönetimi için gerekli örgütsel ve teknik kapa-siteye sahip olmalıdır.


128

6. Dağıtım

Gıda yardımı yöntemi adil, eşitlikçi ve yerel koşullara uygun olmalıdır. Gıda yar-dımından yararlananlar kendi payları için sağlanan oranlardan haberdar edilme-lidir.

Başarılı bir gıda yardımı programının temeli iyi bir organizasyondur. Adil bir dağıtımda şunlar önemlidir:

Her bireyin kimlik kartı olmalıdır. Küçük gruplar için sadece isim listesi ye-terlidir. Büyük gruplar söz konusu olduğunda aile pay kartlarının kullanılma-sı gereklidir.

Özellikle 5000 kişi gibi büyük gruplara dağıtım yaparken uygun düzenleme-ler yapılması gereklidir. Böyle gruplarda kişilerin sıraya girip açık çuvallardan yiyecek almalarını beklemek kargaşaya neden olur ve gerçekçi değildir. Dü-zenleme konusunda kişiler bilgilendirilerek güvenleri kazanılırsa dağıtım sis-temine uyum sağlanabilir.

Doğru payın, doğru miktarlarda dağıtılmasını sağlamak için dağıtım yerle-rinde ara sıra denetimler yapılması gereklidir.

Yiyecek stoklarının korunması için eksikliklerin erken dönemde sipariş edil-mesi önemlidir. 1000 kişiyi bir ay süreyle beslemek için gerekli miktar yakla-şık olarak 16.4 tondur. Taşıma sırasındaki kayıplar için limanı olan ülkelerde % 5 olmayanlarda ise % 10 eklenmelidir.

Yiyecek maddelerini ağırlıktan çok hacmine göre dağıtmak genellikle daha hızlı ve doğrudur. Hacim ölçümlerinin doğruluğunu değerlendirmek için pe-riyodik olarak hacım-terazi ilişkisi ile kontrol önerilmektedir.

Her ailenin sadece bir tane pay kartı olmalıdır. Kartta adres, aile reisinin adı, yerleşim yerinin adı yer almalıdır.

7. İnsan Kaynakları Kapasitesi ve Eğitimi

* Yeterlilik: Gıda yardımı programları yetenekli ve deneyimli personel tarafından uygulanmalı desteklenmeli ve yönetilmelidir.

* Yerel Kapasite: Yerel kapasite ve beceriler kullanılmalı ve gıda yardımı prog-ramları tarafından desteklenmelidir.

ODD’larda Gıda ve Beslenme

A. Acil durumlarda gıda hazırlanması

B. ODD’lardan etkilenenlerin beslenmesi

A. Acil durumlarda gıda hazırlanması

1. ODD’lar gıda ve beslenme durumunu nasıl etkiler?

Hiçbir ODD etkilenen toplumun beslenme durumu üzerine kritik bir etki yapa-cak şiddette besin eksikliği yaratmaz.


129

Besin ve beslenme sorunlarının yapısı ODD’un tipine, süresine, etkilediği alanın yapısına ve toplumun ODD öncesindeki beslenme durumuna bağlıdır.

* Depremler genellikle besin malzemelerinin uzun süreli sağlanamamasına daha az neden olur. Aksine kasırgalar, su baskınları ve tsunamiler ekili ürünleri mah-vederek, çiftlik hayvanlarını ve evcil hayvanları öldürerek ve gıda ambarlarını yok ederek yiyeceklerin elde edilmesini doğrudan etkiler.

* Her ODD taşıma sistemlerini, iletişimi, sosyal ve ekonomik rutinlerin organi-zasyonunu bozar.

2. Gıda yardımının amacı nedir?

* ODD’un etkilediği toplumda malnutrisyonu önlemelidir.

* Bunun yanında ODD öncesinde varolan, akut olarak gelişen, yardım girişimle-ri sırasında ortaya çıkan malnutrisyon olgularının tedavi ve yönetimini planlama-lıdır.

3. Etkin bir gıda yardımı programı sağlamak için izlenmesi gereken basamaklar nelerdir?

* Elde edilebilir gıda miktarı öngörülmelidir.

* Etkilenen toplumun gıda gereksinimi hesaplanmalıdır.

* Toplumun karakteristiğine uygun gıdalar belirlenmeli ve ODD’un etki süresi tahmin edilmelidir.

4. ODD’lar sırasında gıda yardımı programının öncelikleri nelerdir?

* Tecrit edilmiş gruplar, kurumlar, hastaneler, mülteci kampları, kurtarma ekip-leri ve yardım personeline gereksinim duydukları durumda derhal gıda sağlan-ması gereklidir.

* Gıda gereksiniminin ilk tahmini toplumun demografik karakteristikleri hesaba katılarak yapılmalıdır.

* Besin stokları (ülkenin herhangi bir yerinde stoklanmış gıdalar, gıda yardım organizasyonları vb.), taşıma, depolama ve dağıtım olanakları belirlenmelidir.

* Yerel olarak sağlanan ve destek olarak alınan gıdaların güvenli ve uygun oldu-ğundan emin olmak gereklidir.

* Gıda ve beslenme durumu ve değişen koşullar göz önüne alınıp değişiklikler yapılarak sağlanan destek ve gıda istihkakı birlikte izlenip değerlendirilmelidir.

5. Sağlanan gıdanın uygun yönetimi nasıl olmalıdır?

* Gıda malzemelerinin güvenli olduğundan emin olmak ve gıda yoluyla hastalık bulaşmasını önlemek hedeflenmelidir.

* Sağlanan yardımların denetlenmesi, zararlı olanların atılması, kapların ya da tahıl çuvallarının iyi durumda olduğunun belirlenmesi gereklidir. Kabarmış, kı-


130

rılmış veya paslanmış teneke kutulardaki gıdalar ve son kullanma süresi geçmiş ürünlerin kabul edilmemelidir.

* Taşıma araçlarının tehlikeli ve kontamine ürünleri taşımadığı belirlenmelidir.

* Gıda depolarının iyi havalandığı ve aydınlandığından, gıdaların hava sirkülas-yonunun sağlandığı tezgahlar üzerinde yerleştirildiğinden emin olunmalıdır.

B. ODD’lardan Etkilenenlerin Beslenmesi

1. Belirli koşullarda uygun bir diyeti nasıl sağlayabiliriz?

* Acil önlem olarak, haftada kişi başına 3-4 kg gıda ile yüksek beslenme sorunu riski olan ya da olma olasılığı olan herhangi bir populasyon varsa öncelik veril-melidir. Bu evrede en önemli şey dengeli bir diyet olmasa bile yeterli miktarda enerji sağlamaktır.

* Kısa bir süre için günlük 1700 Kcal, beslenmenin şiddetli derecede bozulma-sını ve açlığı önleyecektir.

2. Gıda yardımı istihkakları nasıl hesaplanmalıdır?

* Sağlanan gıda toplumun beslenme modeline uygun olmalıdır.

* Kişi başına düşen gıda miktarı krizin evresine ve varolan kaynaklara bağlı ol-malıdır.

* Felaketzedelerin tamamen ya da kısmen gıda yardımına muhtaç olduğu, haf-talarca ya da aylarca sürebilen dönemde kişi başına düşen gıda miktarı günlük 1700-2000 Kcal sağlamayı amaçlamalıdır.

Tamamiyle yiyecek yardımına bağlı olan toplumlarda kişi başına gıda günlük en az 1900 Kcal olmalıdır. Kişi başına düşen genel gıda payındaki kalorinin en az %10’u yağ ve %12’si proteinlerden sağlanmalıdır. Kişi başına gıda payı hesapla-nırken taşıma ve hazırlama sırasındaki kalori kaybı göz önünde bulundurulmalı-dır . Benzer şekilde ortalama günlük ısı 20 0C’nin altına düştüğünde kalori ge-reksinimi bu derecenin altındaki her derece için % 1 artırılmalıdır.

Kişi başına düşen gıda payı hesaplamasında toplumun yapısındaki değişiklikler (yaş-cins analizi), nüfusun daha önceki sağlık ve beslenme durumu ve toplumun aktivite düzeyleri göz önüne alınmalıdır.

3. Kişi başına gıda hazırlamada hangi faktörler düşünülmelidir?

Kişi başına düşen gıda payı olabildiğince basit olmalıdır: Temel gıda (örnek; pirinç, mısır, buğday unu), konsantre enerji kaynağı (örnek; sıvı yağ ve ya diğer yağlar) ve konsantre protein kaynağı ( örnek; kurutul-muş ya da konserve balık veya et).

Kurutulmuş sebzeler çok iyi bir protein kaynağı olmalarına karşın pişir-me güçlüklerini göz önüne almak gereklidir.

Kişi başına düşen temel gıdalarla birlikte 5 yaş altı çocuklar, gebe ve emziren kadınlar ve malnutrisyonlu kişiler gibi kolay etkilenen gruplar ek gıdaya gereksinim duyarlar.


131

4. Ortalama gıda gereksinimini belirlemede önemli noktalar:

Ürün ve çiftlik hayvanları üzerinde; barajlardan aşırı su salınması, sel, çığ ve volkanik patlamalar gibi ODD’ların etkileri göz önüne alınmalıdır.

Etkilenen toplumun yaklaşık sayısı ve yapısı bilinmelidir.

ODD’dan etkilenenler yiyeceklerini pişirme olanaklarının olmadığı ba-rınma yerlerindeyse gıdalar pişirilmiş olarak dağıtılmalıdır.

Tercihen ailelere belirli bir dönem için ( örneğin bir hafta) pişmemiş ya-ni kuru gıdalar verilmelidir.

Yaklaşık 1700 Kcal sağlayan kişi başına düşen gıda payının içeriği:

Temel tahıl (ör; prinç) 400 gr

Yağ(ör; sıvı yağ) 15 gr

Proteinden zengin gıda (ör; kurutulmuş balık) 45 gr dan oluşur.

1000 kişilik bir toplumda 5 kişilik bir ailenin günlük, aylık vb gıda gereksinimi basit bir hesapla belirlenmelidir.

ODD’dan etkilenmiş yiyecek yardımına gereksinimi olan topluluklarda, kişi başı-na günlük yaklaşık 2000 Kcal sağlayan gıda pay örnekleri Tablo 1’de 5 farklı tip olarak sunulmaktadır.

Tablo 1 . Kişi başına 2000 Kcal sağlayan Gıda Payı Örnekleri

Pay (gr)

Besin Türü Tip 1 Tip 2 Tip 3 Tip 4 Tip 5

Tahıl unu/pirinç/bulgur 400 420 350 420 450

Baklagiller 60 50 100 60 50

Yağ (A vitamini katkılı) 25 25 25 30 25

Konserve balık/et - 20 - 30 -

Katkı maddesi eklenmiş besin-ler

50 40 50 - -

Şeker 15 - 20 20 20

Tuz 5 5 5 5 5

Taze meyve/sebze - - - - 100

Baharat - - - - -


132

Yaklaşık besin değeri

Enerji (Kcal) 2013 2106 2087 2092 2116

Protein (gr, enerji yüzdesi)

58, %11 60, %11 72, %14 45, %9 51, %10

Yağ (gr, enerji yüzdesi)

43, % 18 47, %20 3,%18 38, %16 41,%17

NOT: 1,2,3 ve 5 numaralı paylarda hesaplamada kullanılan tahıl mısır, 4 numaralı payda ise pirinç-tir.

Ek Beslenme Programları

Şiddetli malnutrisyonu önlemek, ılımlı düzeyde beslenme bozukluğu olan ki-şileri rehabilite etmek için ek beslenme programları düzenlenir. Ek beslenme programları, acil dönemdeki beslenme hedefi olarak kullanılmamalıdır. Ek beslenme programı uygulaması aşağıdaki durumlarda gereklidir:

Kişi başına genel gıda payı 1500 Kcal’nin altında olduğu durumlar,

5 yaş altındaki çocukların % 20’sinden fazlasının malnutrisyonlu oldu-ğunun belirlendiği durumlar,

Akut malnutrisyon prevalansı % 10-20 olduğunda ve kişi başına düşen genel gıda payı 1500-1900 Kcal olduğu durumlar,

Kızamık ve ishalle seyreden hastalıkların insidansının yüksek olduğu yerler.

Ek beslenme programları uygulaması için hedef gruplar:

5 yaş altındaki akut olarak iyi beslenemeyen ve kronik beslenme bozuk-luğu olan çocuklar

Gebe ve emzikli kadınlar

Yaşlılar, kronik hastalığı olanlar (TB hastaları gibi) veya dezavantajlı gruplar

Yiyecek Dağıtırken Gözönüne Alınması Gereken Noktalar

* Yaş ve cinsiyet: Günlük kalori gereksinimi yaş ve cinsiyete göre değişebilir.

* Fizyolojik durum: Hasta, gebe ya da emziklilerin özel ilgi görmesi gerekir.

Aktivite düzeyi: Uzun süre yürümek zorunda kalmış yorgun insanların daha çok enerjiye gereksinimi vardır.

* İklim: Soğuk iklimde daha kalorili yiyecekler gerekebilir. Sıcak ise besinlerin daha çabuk bozulmasına neden olabilir.


133

* Kültürel özellikler: Kültürel özellikler göz önüne alınmadan gönderilen yiye-cekler israfa neden olur. Genelde açlıktan ölüm derecesinde değillerse insanlar alışmadığı yiyecekleri yemezler. Gıda hazırlayanlar tanıdık olmayan gıdalar için kabul edilirliği artıracak pişirme yöntemleri konusunda eğitilmelidir.

* Gıda güvenliği: Çabuk bozulmayan yiyeceklerden oluşan yardımlar kabul edilmelidir. Et, balık, süt çabuk bozulabilir ve özellikle sahra mutfağı kullanılmıyorsa barsak enfeksiyonları kaçınılmaz olabilir. Bu nedenle soğuk hava depoları ve buz dolapları çok önemli işlev görürler.

* Ulaşım ve dağıtım: Gerek yardımları alan, gerekse gönderen ilgililerin organi-zasyona önem vermeleri, gereksinime göre istekte bulunmaları ve ellerindeki olanakları iyi değerlendirmeleri gerekir.

* Diğer araç ve gereçlerin sağlanması: Besinin yanı sıra yemek pişirmek ve saklamak için gerekli olan araç ve gereçlerin gönderilmesi genellikle unutulur. Bunlar :

Pişirme kabı

Yakıt

Kibrit

Öğütme makinasi

Pişirmek için su

Buz dolabı olabilir.

Bebek ve Çocuk Beslenmesi

Bebekler için en güvenilir besin kaynağı anne sütüdür. Anne sütüyle beslenmek-te olan bebekler emzirilmeye devam edilmelidir. Ancak genelde ODD bölgesine gıda yardımı olarak gönderilen mamalara başlanmakta ve emzirmeye son veril-mektedir. Bu şekilde zaten olumsuz koşullarda yaşayan bebeklerin ishalli hasta-lıklar ve solunum yolu enfeksiyonları nedeniyle ölme riskleri artmaktadır. Stres nedeniyle annelerin sütlerinin azalması sık emzirme ile aşılabilir. Aşırı derecede beslenme bozukluğu olan zayıf anneler dışında tüm kadınlar bebeklerini emzire-bilirler. Emziren annelere yapılacak en iyi yardım onların kendi beslenmelerinin ve sıvı alımlarının desteklenmesi ve emzirmeye teşvik edilmeleridir.

ODD nedeniyle anne ve bebeğinin ayrı kaldığı durumlarda, öncelikle “süt anne-lik” yöntemi ile bebekler beslenmeye çalışılmalıdır. Bu olanağın sağlanamadığı durumlarda 6 aylık gereksinim garanti altına alınarak hazır mama tercih edilme-lidir. Hazır mama, bebeğin yaşına uygun olarak seçilmeli ve hazırlamalıdır.

Anne sütü ile beslenme , süt annelik ve hazır mama uygulanamayan durumlar-da en uygun seçenek inek sütüdür. Bebeğin yaşına uygun şekilde mümkünse biberon yerine kolay temizlenebilen kaşık veya fincan ile verilmelidir.


134

Çocuklar erişkinlerden daha az ve sık yerler. Ortak kaptan yemek tüketen ailele-rin çocukları aile fark etmeden hızla beslenme yetersizliğine girebilirler. Yaşı ne olursa olsun her çocuk için ayrı bir kap olmalıdır. Bu kaba çocuğun yemesi beklenen miktarda gıda konulmalı ve çocuk bunu bitirmek için özendirilmelidir. ODD’larda dağıtılan toplu yemeklerin çocuklara uygun olup olmadığı denetlen-meli, çocuklar için tek yönlü beslenme ya da beslenememenin getireceği sorun-lar gözetilerek her bir yerleşim birimi için ayrı rapor oluşturulmalıdır. Dağıtılan ya da bu yerleşim yerlerinde yaşayan kişiler tarafından hazırlanan gıdalar sadece kalori gereksinimini karşılamaya yönelik olabilir. Gerekirse çocuklara onlar tara-fından kabulü kolay ayrı besin (ör; süt, et,yumurta, A ve C vitamini içeren gıda-lar) sağlanmalı ve topluca çocuk yemek alanları düzenlenmelidir.

Gıda Yardımlarının Gruplandırılması:

Temel Besinler:

Tahıllar

Yağlar

Proteinden zengin sebzeler

Konserve et veya balık

Kurutulmuş et veya balık

Şeker

Tuz

Ek Besinler:

Taze sebze ve meyva

Taze et ve balık

Çabuk bozulması, barınma yerlerinde yaşayan kişilerce saklama koşullarının sağlanamaması ve pişirme koşullarının olmaması gibi nedenlerle öncelik taze besinlere yer verilmez. Acil durumlarda kişi başına düşen kalori hesaplanır.

Beslenme Bozukluğu ve Hastalıklar:

Özellikle gelişmekte olan ülkelerde ODD’ların birçoğunun ardından gıda eksikli-ği gözlenir. Kasırgalar ve su baskınları ürünleri mahveder, tarım uygulamalarının bozulmasına yol açar. Birçok ODD’da yüksek ölüm oranı kızamık, malarya, akut solunum yolları enfeksiyonları ve ishalle seyreden hastalıklar gibi yüksek oranda bulaşıcı hastalıklarla birlikte görülür. Malnutrisyon ve bulaşıcı hastalıklar arasın-daki ilişki çok iyi bilinmektedir. Kızamık ve diyare gibi hastalıklar özellikle küçük çocuklarda malnutrisyonu başlatır. Malnutrisyon riskinin yüksek olduğu ODD bölgelerinde endemik olarak görülen bulaşıcı hastalıklara bağlı ölüm oranları oldukça yüksek olarak gözlenmektedir.


135

Mülteci ve yer değiştirmiş gruplarla gelişmekte olan ülkelerde normal koşulları yaşayan toplumlar aynı hastalıklardan yüksek oranda ölüme sahiptir: Malnutrisyon , ishalle seyreden hastalıklar, kızamık, akut solunum yolu enfeksi-yonları ve sıtma. Bu toplumlarda bildirilen tüm ölüm nedenlerinin % 60-95’ini bu hastalıklar oluşturmaktadır. Bulaşıcı hastalıklardan ölümlerin altında yatan başlıca faktör malnütrisyondur ve felaketzedeler arasındaki ölümlerin büyük bir kısmını açıklamaktadır.

Malnütrisyon:

Çocuk ölümlerinin esas nedenidir. Bu riskli gruba sağlık çalışanları tarafın-dan özel beslenme programı uygulanmalıdır. Malnütrisyonlu çocukların di-rençleri düşük olacağından kızamık, diyare, pnömoni gibi hastalıklara kolay yakalanırlar.

Çocuklar dışında gebe, yaşlı ve kronik hastalığı olanlar da malnütrisyon yönünden iyi izlenmelidir.

Malnütrisyon özellikle enfeksiyon ile birlikte olduğunda mortalite etkisi art-maktadır.

Anemi:

CDC’nin anemi belirleme kriteri;

15 yaşındaki çocuklar Hb: 11 gr/dL

Gebe kadınlar Hb: 11 gr/dL

Gebe olmayan kadınlar Hb: 12 gr/dL

Erkekler Hb: 13.5 gr/dL

Anemi riski, gebe ve emziren kadınlarda ve 9-36 aylık çocuklarda yüksektir. Mülteci ve yer değiştirmiş gruplarda hem gebe olmayan hem de gebe kadınlar arasında aneminin %25-50 arasında olduğu belirtilmiştir.

Özellikle mülteciler arasında ve uzun süren kamp koşullarında gebe, çocuk ve emziren kadınlar arasında demir eksikliği anemisi yaygındır.

Dağıtılan yiyeceklerde yeterli demir bulunmalı, gerekirse gebe, emzikli ve çocuklara demir preparatı dağıtılmalıdır. Hamile ve emzikli kadınlar için günlük ek 60 mg demir ve 0.4 mg folik asit gebeliğin 3. ayından sonra ola-bildiğince erken başlanmalıdır.

Skorbüt:

Ülkemizde bir sorun oluşturmayan skorbüt, özellikle Bosna savaşında gün-deme gelmiştir. C vitamini eksikliği, savaş koşullarında yaşayan tüm gruplar için geçerlidir. Taze meyve ve sebze bulunamıyorsa C vitamini tabletleri da-ğıtılmalıdır.


136

Kseroftalmi:

Ülkemizde önemli bir sorun oluşturmayan A vitamini eksikliği körlüğe ne-den olabildiğinden uzun süren olumsuz koşullarda akla gelmelidir.

Beriberi:

Özellikle prinç ağırlıklı beslenen mülteci gruplarında (Tayland 1980, Gine 1990), thiamin eksikliği bildirilmiştir.

Pellegra:

Diyette biyolojik olarak kullanılabilir halde olması gereken niacin’in ciddi olarak eksikliğinden kaynaklanan bir durumdur.

Temel gıda olarak mısır tüketen toplumlarda görülmektedir (Güney ve Ku-zey Afrika, Hindistan).

Mısır ununun niacin’i biyolojik olarak kullanılabilir hale dönüştüren işlemler uygulanması (ıhlamur, kireç limon ile muamele edilmesi) ve günlük besin miktarına baklagiller, yer fıstığı veya takviye edici tahılların eklenmesi ile total niacin alımı artırılarak pellegra oluşumu önlenebilir.

Beslenme sorumlusunun gözleyip değerlendirmesi gereken özellikler:

* Toplumun normal beslenme alışkanlıkları, dini ve kültürel gelenekler

* Tabu sayılan yiyecekler

* Çocuk beslenmesi ile ilgili gelenekler

* Pişirme alışkanlıkları

* Yerel olarak elde edilebilecek yiyecek kaynakları

* Hazır yiyeceklerin (konserve vb) son kullanma tarihleri ve dıştan gözlenebilen bozulma bulguları

* Yiyeceklerin satılıp satılmadığı (yerel olarak satın alınabilecek yiyecekler, yar-dımların satılıp satılmadığı).

Gıda yardımı programlarının uygulanmasında iki güçlük vardır :

1. Uzun dönem bağımlılık yaratılmasından nasıl kaçınılacağı

2. Yiyecek güvenliği sağlandığında ODD‘un tarım ürünleri üzerine olası herhangi bir potansiyel ters etkisinin nasıl değiştirileceği.

Gıda yardımı programlarının yönetimi uzun dönem etkisinin çok iyi düşünülme-sini gerektirir.

ODD yaşayan toplumun üyeleri yeni çevrelerine uyum sağlamak ve kendilerine sunulan yardımı optimal düzeyde kullanmak için desteklenmelidir.


137

Sonuç olarak beslenme ilkeleri normal zamanlarda olduğu gibidir ancak, olum-suz koşullarda özellikle risk gruplarının hemen etkileneceği gözönüne alınarak iyi bir örgütlenme ve dağıtım planı yapılmalıdır. Gereksiz ve kültürel alışkanlıklara uymayan yiyeceklerin gelmesi engellenmelidir. Olağandışı durum yaygın bir alanda olduğunda tüm yardımlarda olduğu gibi besin maddelerinin de alt bölge-lere göre gereksinim belirlenmesi yapıldıktan sonra sevki sağlanmalıdır.

Yaşamın sürdürülmesi ve beslenme için en önemli faktör olan su Olağandışı Durumlarda Çevre Sağlığı Hizmetleri Bölümünde ayrıntısıyla ele alınacaktır.

KAYNAKLAR:

1. Ertem İ. Gökçay G. Depremde Çocuklara Bütüncül Sağlık Hizmetleri, STED, Cilt. 8, Sayı. 9, Eylül 1999, S. 322-28.

2. Famine - Affected, Refugee, and Displaced Populations: Recommendations for Public Health Issues, MMWR-Vol.41, No:RR-13, Publication Date:07/24/1992.

3. http://165.158.1.110/english/ped/te_nutr.htm.

4. Noji E.K. The Public Health Consequences of Disasters, Oxford University Press,1997, S. 22, 65-72, 84, 329-30.

5. Okuyan Z. Olağanüstü Durumlarda Sağlık Hizmetleri, Sağlık Çalışanının El Kitabı, Olağanüstü Durumlarda Beslenme, TTB Yayınları, 1987,S. 45-47.

6. The Sphere Project.

7. World Health Organisation. The Management of Nutrition in Major Emergencies, Geneva, 2000.

OLAĞANDIŞI DURUMLARDA ÇEVRE SAĞLIĞI HİZMETLERİ ALİ OSMAN KARABABA

139

OLAĞANDIŞI DURUMLARADA ÇEVRE SAĞLIĞI HİZMETLERİ

Ali Osman KARABABA*

Olağandışı durumlar (ODD) insan sağlığını birçok şekilde etkiler. Genellikle göz önünde olan sağlığın ölen ve yaralananlarla ilgili boyutudur, ancak gözden ka-çan çok daha farklı ve geniş bir etkilenim alanı vardır. Bu etkilenim alanı içinde çevre sağlığı oldukça önemli bir yer tutar. Etkilenim düzeyi, olayın şiddeti ve etkilenen nüfusun büyüklüğü ile orantılı olarak artar. Olağandışı durumlarda gerek çevre sağlığı koşullarının, gerekse çevre sağlığı hizmetlerinin bozulması olaydan etkilenen toplum açısından önemli sağlık risklerini de beraberinde geti-rir. Aşağıdaki tabloda bu riskler yönünden bir açılım verilmiştir. Tablo 1’de bazı doğal ODD’ların çevre üzerindeki etkilerinin şiddeti göreceli olarak verilmektedir. Tabloda ana hizmet başlıklarının (birinci kolon) hangi ne-denlerle bozulduğu (ikinci kolon) ve bozulmanın farklı ODD’larda ne düzeyde olduğu (üç, dört ve beşinci kolonlar) verilmiştir. Örneğin tabloda birinci kolo-nun en sonunda belirtilen konut sanitasyonu depremde ikinci kolonda belirtilen ögelerden “yapıların zarar görmesi ve yıkılması”, “enerji, ısınma, su sağlama, atık yok etme hizmetleri” ve “aşırı kalabalık” nedeniyle çok etkilenirken, “su ve gıda kontaminasyonu” nedeniyle orta düzeyde etkilenmektedir. ODD’lar çevre koşullarında önemli bozulmalara neden olur. Özellikle enerji, ulaşım, gıda üre-tim ve dağıtımı, su şebekesi (sistemi) gibi yaşamsal çevre sağlığı hizmetlerinin kısmen veya tamamen bozulması beklenir. ODD’ların tabloda sıralanan etkileri artan nüfus yoğunluğunun sonucudur. Bu sırasıyla, sağlıkla ilgili koşulları kötü-leştirerek normal toplum yaşamını bozar ve çevre sağlığı hizmetlerine olumsuz etki eder.

* Prof.Dr., Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Bornova-İzmir

Bu bölümde değinilen konular: Olağandışı durumların çevre sağlığı üzerindeki etkileri Bu etkilerin giderilmesi için yapılması gereken hazırlıklar Olağandışı durumların çevre sağlığı üzerindeki etkilerini gidermek

için alınacak önlemler


140

Tablo 1: Doğal ODD’lardan bazılarının çevre sağlığı hizmetlerine etkileri

HİZMET ÇEVRE SAĞLIĞI ÜZERİNDEKİ EN ÇOK

BİLİNEN ETKİLERİ DEPREM FIRTINA SEL

Binaların zarar görmesi + + +

Su, elektrik, kanalizasyon, gaz, sistemlerinin bozulması

+

Enerji kesintisi + +

Kontaminasyon (biyolojik, kimyasal) + +

Ulaşımın kesintiye uğraması + + +

Personel eksikliği +

Hizmet sistemlerinin yüklenmesi (göçe bağlı) + + +

Su Sağlama ve

atık su zararsız

hale getirme

Donanım ve stok yetersizliği + + +

Binaların yıkılması +


Donanım eksikliği + + +

Personel eksikliği + + +

Katı atık

Toplanması

Su, toprak ve hava kirliliği + + +

Gıda üretim araçlarının zarar görmesi + + +


Enerji kesintisi + + +

Araçların sel altında kalması - + +

Gıda üretimi

Kontaminasyon/yardım stoklarında bozulma + +

Vektör üreme alanlarının çoğalması + + +

İnsan-vektör ilişkisinde artış + + + Vektör Kontrolu Vektör kaynaklı hastalık kontrol programları-

nın bozulması + + +

Yapıların zarar görmesi veya yıkılması + + +

Su ve gıda kontaminasyonu +

Enerji, ısınma, su sağlama, atık yoketme hizmetlerinin boz.

+ + + Konut

Sanitasyonu

Aşırı kalabalık + + +

+ çok etkilenme az etkilenme - etkilenme yok

Bu olumsuzlukların en aza indirgenebilmesi veya yok edilebilmesi ODD’a hazır-lıklı olmaya bağlıdır. Bu amaçla yörenin var olan risklerini göz önünde bulundu-rarak bir “Çevre Sağlığı Acil Eylem Planı” hazırlanmalıdır. Bu plan dokuz adım-dan oluşmaktadır: 1. Adım: Örgütsel kaynakların tanımlanması

Örgüt envanterinin çıkarılması: Çevre sağlığı hizmetlerini verecek ekipte çalı-şacak kişiler belirlenir.

Örgüt üyeleri özel becerilerine göre hizmet ekiplerine ayrılır.

Ekip ve üyelerinin görev ve sorumlulukları ve komuta zinciri belirlenir.


141

Ekip üyelerinin alternatifleri belirlenir (herhangi biri olaydan etkilenirse bütün-lüğün bozulmaması ekibin görevini yapabilmesi için)

İsim, adres ve telefon numaralarını içeren bir liste hazırlanır. 2. Adım: Zayıf yönlerin belirlenmesi

Çevre sağlığı hizmetleri bölümlere ayrılıp tanımlanır.

Yörenin ODD risklerine göre hangi olayda sistemin nasıl ve ne kadar zarar göreceği belirlenir.

3. Adım: Kaynak tahsisi

Öncelikler belirlenir, buna göre kaynak kullanımı için plan yapılır.

Temel çevre sağlığı düzeyleri belirlenir (var olan durumu izlemek için)

Öngörülen gereksinimlerin zamanlaması yapılır.

ODD‘ın neden olduğu durumların yönetimi için rehberler hazırlanır. 4. Adım: Personelin korunması

Personelin korunması için araç-gereç sağlanır.

Personel acil işlere hazırlanır, deneyimleri artırılır.

Barınma yerleri sağlanır.

Güvenilir koşullar sağlanır. 5. Adım: Destek ve donanım envanteri

ODD öncesi dönem koşullarına dönebilmek için en temel gereksinimlerin envanterini çıkararak gerekli olduğu kadar dağıtımı planlanır ve onların gü-venliği sağlanır.

Önceki hale dönüşü kolaylaştıracak malzemelerin kayıtları hazırlanır, çoğaltı-lır, ilgililer yer konusunda bilgilendirilir.

1. Harita ve imar planları

2. Esas ve yedek personel listesi

3. Acil gereksinimlerin listesi, bunların nasıl sağlanabileceği ve kullanılacağı

4. Stoktaki malzemelerin envanteri

5. Acil girişim yöntemlerinin ve rehberlerinin tanımlanması

6. Adım: Eşgüdüm anlaşmaları

İlgili tüm kurum ve kuruluşlar arasında işbirliği protokolları hazırlanır.


142

Envanter hazırlamak

Standardizasyon

Eğitim gibi 7. Adım: Acil önlemlerin kesin olarak belirlenmesi

Uyanık ve olaya özgü personel

Personel eğitimi

Personelin etkin biçimde korunması

Yapıların ve ekipmanların korunması

Kabul edilmiş acil önlem ve prosedürler 8. Adım: İyileştirme (geriye dönüş) önlemlerinin belirlemesi

ODD örgütlenmesi etkin hale getirilir

ODD ekibi ve yedekleri harekete geçirilir

Personelin korunmasıyla ilgili işlemler yapılır

Geriye dönüş için:

1. Alanda keşif yapılır (hızlı değerlendirme teknikleri kullanılarak)

2. Hasar belirlenir

3. Öncelikler belirlenir

4. Temizlik sağlanır, kontaminasyon önlenir

5. Yaşam desteği ile ilgili işlemler başlatılır

Geriye dönüş açısından öncelikler:

Su ve besin güvenliği

Hasara uğramış hizmet binalarının izolasyonu (hasarlı binalardan kaynakla-nabilecek toplumsal risklerin önlenebilmesi için, örneğin depremde hasar gören binanın izolasyonu gibi) ve tamiri

Çevre sağlığı koşullarının izlenmesi 9. Adım: Yeteneklerin geliştirilmesi

Yetersizliklerin belirlenmesi halinde hizmetlerin verilmesindeki yeteneğin gelişti-rilmesidir. Bunu başarabilmek için:

Malzeme ve destek stokları artırılır

Yedek güç (enerji) kaynakların, yedek parçaları ve yakıt destekleri sağlanır

Personel eğitimi ODD’a hazırlık aşamasında sanitasyon sistemlerinin olası risklere karşı hazırlıklı hale getirilmesi gerekir. Bu amaçla:


143

Farklı teknolojiler kullanılarak su ve kanalizasyon sistemlerinin esnek hale getirilmesi ve depremden etkilenebilirliğinin en aza indirgenmesi sağlanmalı-dır.

Sanitasyon sistemlerinin hasarı halinde hızla tamir olanaklarının sağlanabil-mesi için yeterince yedek parça stoklanmalı, konuyla ilgili yeterince eleman eğitilmelidir.

Sele karşı hazırlıklı olmak için drenaj sisteminin kapasitesi artırılmalı, yağmur suyu için ayrı drenaj sistemi kurulmalıdır.

Sel sularının ana kanalizasyon çıkışı düzeyine kadar yükselip şebekede geriye dönüşe neden olmasını engelleyici otomatik sistemler kurulmalı; kanalizas-yon suyunun yüzeye çıkıp kirlenmeye, özellikle kuyuların kirlenmesine neden olması engellenmelidir.

Su kuyularının dış duvarları yer yüzünden bir metre yükseltilmeli, bu yükselti-nin üzerine de iki metre yüksekliğinde beton platform kurulmalıdır (sel sula-rının kuyu ağzından girişini engellemek için).

Olası en büyük risk öngörülerek sel duvarları yapılmalı, barajlar bu öngörüye göre projelendirilmeli ve akış rejimini düzenleme işlevi düşünülerek yeşil bitki örtüsü yok edilmemeli, aksine çoğaltılmalıdır.

Acil durumlarda dışkı, idrar vb. insan atıklarının depolanması ve zararsızlaştı-rılması için hazırlık planları yapılmalıdır. Bu konuda seçenekler şunlardır:

Paket sanitasyon üniteleri

Sahra tuvaleti, çukurlu tuvaletler (kazılarak veya delinerek açılan )

Seyyar tuvaletler

Kimyasal tuvaletler ODD sonrasında karşımıza çıkan en önemli sorunlardan biri barınma sorunu-dur. Olayın boyutuna göre değişmekle beraber çok sayıda insanın evi kullanılamaz hale gelmektedir. Daha önce bu konuda hazırlık yapılmamışsa çok sayıda insan iyi seçilmemiş bir alanda/alanlarda kurulmuş iyi planlanmamış bir barınma yerinde yaşamak zorunda kalmaktadır. Bu zorunluluk beraberinde bazı sağlık sorunlarının görülmesi riskini getirmektedir.

ODD sonrasında ilk günlerde tedavi edici hizmetlerin doğal olarak ön planda olduğu ancak koruyucu sağlık hizmetlerinin de genellikle akla gelmediği göz önünde bulundurulduğunda zaten bozuk olan çevre sağlığı koşullarının ve hiz-metlerinin daha kötüye gidişi kaçınılmazdır. Bozulan çevre sağlığı hizmetleri şu başlıklar altında toplanabilir:

Su sağlama ve depolama sistemi

İnsan atıklarını taşıma ve depolama sistemi


144

Sıvı ve katı atık taşıma ve depolama sistemi

Gıda hijyeni

Konut hijyeni

Bu sistemlerdeki bozulmaya ek olarak olayın gerçekleştiği bölgede vektörlerle bulaşan hastalıklar endemik olarak bulunuyorsa, vektör üreme alanlarının daha da artması ve vektör kontrolu hizmetlerinin bozulmasına bağlı olarak bu tür sağlık sorunlarının artışı da gündeme gelmektedir. Tüm bunlara uygun giyinme, sabun, deterjan, basit temizlik ve yıkanma araçlarının yoksunluğu sonucu geli-şen kişisel hijyenin bozulması eklendiğinde aşağıdaki şekilde (Şekil 1) belirtilen sağlık sorunları sarmalıyla yüz yüze gelinmektedir.

Şekil 1: ODD’larda ortaya çıkabilecek sağlık sorunları ve bunların çevre sağlığı koşullarıyla ilişkisi

ODD SONRASI RİSK FAKTÖRLERİ

SU VE GIDA HİJYENİ SANİTASYON KALABALIK

(NÜFUS YOĞUNLUĞU

KÖTÜ BARINMA KOŞULLARI

Gastroenteritler Dizanteri Kolera Tifo

Hepatit Polio

Gıda zehirlenmeleri

DOĞRUDAN VEKTÖRLER

Kızamık Menenjit Boğmaca

Difteri Tüberküloz

Tifüs Sıtma

Pnömoni

Uyuz Dermatitler Konjoktivit

Trahom


145

ODD’da çevre sağlığı hizmetleri, sağlık hizmetlerinin yönetiminde önceliğe sa-hiptir. Etkilenen alanlara çevre sağlığı hizmetleri götürülmesinde de gereksini-min fazlalığı nedeniyle gecekondu bölgeleri, çadır kampları ve geçici barınma yerlerine öncelik verilmelidir. ODD sonrası çevre sağlığı hizmetleri planlanırken öncelik sırasına göre iki grup oluşturulabilir. Bunlar: I. öncelikli grup

a) Yeterli miktarda sağlıklı su

b) Temel sanitasyon olanakları

c) Katı ve sıvı atıkların depolanması

II. öncelikli grup

a) Gıda koruma önlemleri

b) Vektör kontrolu önlemlerinin alınması ve sürdürülmesi

c) Kişisel hijyenin geliştirilmesi

ODD sonrasında etkilenen alanda öncelikle barınma sorunu olanlar için;

Yeterli ve güvenilir suyun,

Yeterli barınma olanaklarının,

Yeterli temel sanitasyon olanaklarının, sağlanması açısından alınması gere-ken çevre sağlığı önlemleri:

1. Su kaynakları ve sistemindeki; gıda üretimi, depolama ve dağıtımı sistemle-rindeki zararın boyutunu değerlendirmek üzere bir başlangıç araştırması ya-pın.

2. Olaydan etkilenmeyen gıda ve insan gücü kaynaklarının; hemen sağlanabi-lecek malzeme, donanım ve stokların envanterini çıkarın.

3. Etkilenen bölgede ve çevresindeki alanlarda, kamplarda, kısmen veya ta-mamen boşaltılan alanlarda, yardım personelinin yerleşim yerlerinde nüfus hareketleri hakkında bilgi sağlayın.

4. Etkilenen nüfusun acil su ve temel sanitasyon olanaklarını, barınma gerek-sinimlerini belirleyin.

5. Temel insan gereksinimleri karşılandıktan sonra zorunlu diğer gereksinimler karşılanır (örneğin hastaneler ve diğer sağlık kuruluşlarında verilen sağlık hizmetleri için daha fazla su gereklidir).

6. Barınma sorunları olanlara uygun barınak sağlandığından, geçici barınma merkezlerinin güvenilir su ve gıda stoğu, sıvı ve katı atık toplama ve depo-lama olanaklarına sahip olduğundan emin olunmalıdır.


146

ODD’LARDA SU SORUNU

ODD sonrasında düzenli biçimde sağlıklı içme suyu sağlanana kadar olabildi-ğince ambalajlı su kullanmak yeğlenmelidir (sağlanması gereken en az miktar yaz dışında kişi başına 3 litre, yazın ise 6 litre olmalıdır). 1999 yılındaki Marmara depremi bu anlamda önemli dersler çıkarmamıza yardım etmiştir. Su sağlama hizmetleri başlangıçta hizmetten yararlanacak toplumun bireylerinin desteğiyle gerçekleştirilmelidir. ODD nedeniyle evlerinde oturma olanağı kalmayan, bu yüzden geçici barınma yerlerinde yaşamak zorunda olan insanlar arasında su sağlama hizmetlerinde görev alabilecek beceriye sahip bireyler olabilir. Örneğin kuyu kazabilen, artezyen açabilen, su şebekesi döşeyebilen veya su pompalayan motorlardan anlayan kişiler gibi. Bu kişilerin becerilerinden su sağlama hizmet-lerinin planlanması, geliştirilmesi, işletilmesi ve tamiri aşamalarında yararlanıl-malıdır. Bireysel su gereksinimi:

İçme 3-4 litre/kişi/gün

Gıda hazırlama, temizlik 2-3 litre/kişi/gün

Kişisel hijyen 6-7 litre/kişi/gün

Çamaşır 4-6 litre/kişi/gün

Toplam 15-20 litre/kişi/gün

Toplu beslenme merkezi 20-30 litre/kişi/gün

Sağlık merkezi 40-60 litre/kişi/gün

Tablo 2: Çok sayıdaki evinden olmuş insanın pratik su gereksinimi tablosu (x milyon)

NÜFUS ZAMAN (GÜN)

1 30 60 90 120 180 365

500 0.0075 0.225 0.45 0.675 0.9 1.35 2.738

1 000 0.0150 0.450 0.90 1.350 1.8 2.70 5.475

5 000 0.0750 2.250 4.50 6.750 9.0 13.50 27.380

10 000 0.1500 4.500 9.00 13.500 18.0 27.00 54.750

20 000 0.3000 9.000 18.00 27.000 36.0 54.00 108.600

50 000 0.7500 22.500 45.00 67.500 90.0 135.00 273.750

100 000 1.5000 45.000 90.00 135.000 180.0 270.00 547.500

500 000 7.5000 225.000 450.00 675.000 900.0 1 350.00 2 737.500

1 000 000 15.000 450.000 900.00 1 350.000 1 800.0 2 700.00 5 475.000

Formül: 15 litre x kişi sayısı x gün = litre/gün


147

Tablo 2’deki miktarlar minimum kişisel gereksinimi karşılamak için yeterlidir. Ancak bu miktarlara barınma yerinin koşullarına göre diğer canlılar (büyükbaş hayvanlar için günde 30 litre, küçük hayvanlar için ise günde 5 litre), sanitasyon tesisleri, diğer toplumsal hizmetler ve sulama için gerekli miktarların da eklene-rek toplam miktarın hesaplanması gerekmektedir. Su içilecek güvenlikte olmalıdır. Bu içinde hastalık yapıcı mikrobiyolojik ve diğer kirletici etkenlerin (bakteri, virüs, mantar ve parazit) ayrıca insan sağlığını olum-suz etkileyen kimyasal maddelerin (pestisidler, toksik ağır metaller vb.) olmama-sı, organoleptik özelliklerinin iyi olması (berrak, renksiz, kokusuz) anlamına gel-mektedir. Eldeki kaynaklar temiz ve güvenilir görünebilir, ancak kullanıma sun-madan önce mutlaka gerekli bakteriyolojik ve kimyasal analizler yapılmalı ve belirli aralıklarla bu analizler yinelenmelidir. Şu da akıldan çıkarılmamalıdır; çok temiz ve gereksinimi karşılamayacak miktarda su yerine kabul edilebilir güven-likte fakat çok miktardaki su yeğlenmelidir. Çünkü sağlığı doğrudan etkileyecek su kaynaklı hastalıklardan kaçınmak, su miktarının yetersizliği nedeniyle ortaya çıkabilecek ve süreç içinde önem kazanacak diğer sağlık sorunlarına yol açabilir. Bunlar su azlığına bağlı olarak kişisel hijyen önlemlerinin yeterince alınamaması sonucu görülen ve temasla bulaşan cilt ve göz hastalıklarıdır. Suyun güvenliği açısından en önemli tehlike su kaynağının insan dışkısıyla kontaminasyonudur. Böyle bir suyun ODD sırasında hızlı bir şekilde içilecek düzeyde arıtılması çok zordur, ancak olanaksız değildir. Günümüzde ODD’larda herhangi bir tatlı su kaynağını (hızlı çöktürme ve berkefeld filtrelerinde süzme yöntemiyle) veya ge-rekirse deniz suyunu bile (geri ozmoz tekniğiyle) içilecek su kalitesinde arıtan taşınabilir arıtım sistemleri bulunmaktadır. Bunun örnekleri 1999 Marmara dep-remi sırasında Gölcük ve çevresinde farklı uluslararası kuruluşlar tarafından kullanılmıştır. ODD’larda suyun bakteriyolojik kalitesini normal dönemlerde de kullandığımız fekal koliform tayiniyle gerçekleştirebiliriz. Bu tayin için önce kul-lanıma sunulmak istenen sudan 100 militrelik steril örnek şişelerine alınır, uygun vasatlara ekilip etüvde uygun ısı ve sürede bekletildikten sonra eğer üreme varsa sayım yapılır ve sonuç 100 mililitre suda fekal koliform bakteri sayısı olarak ifade edilir. Elde edilen sonuçların anlamlandırılması aşağıda verilen kaba bir değer-lendirme tablosuna göre yapılabilir.

Tablo 3: Suyun kalitesinin bakteriyolojik açıdan değerlendirme tablosu

Fekal Koliform sayısı (100 mililitrede) Risk

0-10 Kabul edilebilir kalitede

11-100 Kirli

101-1 000 Çok kirli

1 000’in üzerinde Çok fazla kirli

Olağan koşullarda içme-kullanma suyu içinde hiç fekal koliform bakteri bulun-maması gerekir. ODD’larda da eğer olası ise aynı kalitede suyun olaydan etkile-


148

nen insanlara sunulması gerekir. Ancak bu nitelikte suyun bulunamaması veya yeterli miktarda bulunamaması halinde içinde 10’a kadar fekal koliform bulunan su etkin şekilde dezenfekte edilerek tüketime sunulur. Suyun dezenfeksiyonundan bahsedilmişken unutulmaması gereken bir noktanın da altını çizmek gerekir. Tüketime sunulacak su içinde fekal koliform bulunmamış da olsa depolama ve taşıma sırasında gerçekleşebilecek olası kontaminasyonlardan korunmak için su yine de dezenfekte edilmelidir. ODD’larda yerinden olmuş insanlara yerel koşullarda yeterli miktarda su sağlanamıyorsa, yakın çevredeki kaynaklarda kısa süre için tankerlerle taşınarak sağlanır. Bu amaçla kullanılacak tankerlerin daha önce başka işlerde kullanıl-mamış olması, kullanım öncesi yine de çok iyi temizlenmesi gerekir. Tankerlere yüklenen su kaynağında dezenfekte edilmiş olmalıdır. Yerleşim yerine girişte tüm tankerlerin denetimden geçirilmesi (dezenfeksiyon yönünden), güvenilir olmayanların geçişine izin verilmemesi uygun olacaktır. Ancak geçici barınma koşulları uzun süreli (birkaç ay veya daha uzun) olacaksa en kısa zamanda su şebekesinin döşenmesi gereklidir. Eğer su açığı taşınarak veya şebekeyle sağla-namayacaksa geçici barınma yeri uygun başka bir bölgeye taşınmalıdır.

Su kaynaklarının korunması da ODD’larda ayrı bir önem kazanır. Su kaynağı kuyu, artezyen veya kaynak ise kirlenmenin önlenmesi için etrafı dikenli tellerle çevrilmesi (en az 30 metre yarıçaplı bir alan) ve görevliler dışında kimsenin bu alana girmesine izin verilmemesi gerekir. Su kaynağı yüzeyel sular ise (göller, akarsular veya üzerlerine kurulan gölet-barajlarda toplanan sular) kirli oldukla-rından arıtım işleminden geçmeden kullanılamazlar. Olağan koşullarda da böl-gede aynı yüzeyel sular kullanılıyorsa önceden var olan arıtım istasyonlarının ODD’dan etkilenme durumu ve eğer etkilenmişse bunun kısa zamanda giderilip, işletmeye alınıp alınamayacağı önem kazanacaktır.

ODD’LARDA GIDA SAĞLIĞI

ODD’lardan en çok etkilenenlerden biri de yaşamsal destek sistemlerinden e-lektriktir. Elektriğin kesintiye uğraması gıda saklama koşullarının bozulmasına yol açar. Bu da birçok gıda maddesinin bozularak atılmasına ve özellikle ODD’u izleyen ilk 2-3 gün dışardan yardım gelene kadar kullanılabilecek kaynakların kaybına, ayrıca ciddi kaynak israfına neden olur. Eğer hazırlık aşamasında yedek enerji kaynakları öngürülmüş ve gereği yapılmışsa (jeneratörler) bu olumsuzluk giderilebilir.

ODD sonrasında gıda kaynaklı sağlık risklerini (bulaşıcı hastalıklar ve gıda zehir-lenmeleri) önlemek amacıyla ilk yapılması gereken seyyar mutfakların devreye sokulmasıdır. Geçici barınma yerleri oluşturulurken de toplu beslenme birimle-rinin ve mutfakların kurulması önemlidir. Temel gereksinimlerimizden biri olan beslenme olanağı en kısa zamanda merkezi bir örgütlenmeyle sağlanmalıdır. Beslenmenin merkezileştirilmesi gıda kaynaklı hastalıkları en aza indirebilmek açısından önemlidir. Gıda kontaminasyonu (hazırlama, sunum aşamalarında


149

kirlenme ve yemek kaplarından kaynaklanan kontaminasyonlar) ancak bu şekil-de önlenebilir. Bunun dışında bölgeye kontrolsuz gıda girişi ve dağıtımı önlen-melidir. Merkezi mutfakta gıda hazırlanırken veya gıda yardımı yapılırken ODD’dan etkilenen toplumun beslenme alışkanlıkları mutlaka göz önünde bu-lundurulmalıdır. Kızılay’ın elinde bulunan seyyar mutfaklar ve yemek pişirme sistemleri bu sorunu ortadan en etkin biçimde çözecek niteliktedir. Marmara Depreminde gıda konusunda yaşanan sıkıntılar konunun ne denli önemli oldu-ğunu gösteren çarpıcı örneklerdir (kontrolsuz bir biçimde kullanım süresi dol-muş veya dolmak üzere olan, bozuk, çürük gıda yardımları).

ODD’LARDA ENKAZLARIN KALDIRILMASI

ODD sonrasında yıkılan yapıların enkazlarının kaldırılması insangücü, yakıt, taşıma aracı olanakları ve parasal açısından büyük kaynak kullanımı gerektirir. Ancak çok daha önemlisi çevre sağlığı açısından ciddi sorunlar doğurur. Üzerin-de etraflıca düşünülmeden verilen kararlar geri dönüşü olmayan çevresel riskleri gündeme taşır. Yapılması gereken, zorunluluk dışında planlanmadan enkaz kaldırılma işlemi gerçekleştirilmemesidir. ODD’lara hazırlık aşamasında bu konu da düşünülmeli ve moloz depolanacak alanlar (olası risklerin çeşidi ve büyüklü-ğü göz önünde bulundurularak) önceden belirlenmelidir. Özellikle denize, verim-li tarımsal alanlara moloz kesinlikle dökülmemelidir. Moloz depolanırken kayna-ğıyla ilişkilendirilebilecek özel risklerinin olup olmadığı (toksik kimyasallar gibi) bilinmeli ve riskli olanlar için özel önlemler (dekontaminasyon işlemleri) alınma-lıdır. Marmara Depremi sonrasında bu konuya bilimsel olarak yaklaşılmadığın-dan çok ciddi çevre sağlığı sorunları yaşanmıştır.

ODD’LARDA ÖLÜLERE YAKLAŞIM

ODD sırasında ölenler kimlik belirleme çalışmalarından sonra, yakınları alana kadar soğuk ortamlarda saklanmalıdır . Ölüler uygun koşullarda saklandığında çevre sağlığı açısından bir risk oluşturmazlar. Aksi halde, özellikle sıcak mevsim-lerde, kokuşarak önemli sorunlar yaratırlar. Ancak çevreye hastalık yaymaları beklenmez. Bu yüzden pestisidlerle ilaçlanmaları, kireç tozu serpilmesi veya klorlu sıvıların püskürtülmesi gereksizdir. Benzer şekilde altında ölülerin kaldığı ve kokuştuğu yıkıntıların da kireçlenmesi, pestisid veya klorlu sıvıların püskür-tülmesi de gereksizdir. Ölülerin gömülmek üzere memleketine taşınması gerek-tiğinde içi saçla kaplanmış özel tabutların kullanılması ve varacağı yere kadar buzla desteklenmesi gereklidir.

ENDÜSTRİYEL RİSKLER

Endüstriyel tesisler kullandıkları hammaddeler, ürettikleri yan veya son ürünlerle çevre ve insan sağlığına değişik ölçeklerde zarar verebilmektedirler. Bu nedenle Umumi Hıfzısıhha Kanunu’nda Gayrisıhhi Müesseseler olarak adlandırılmışlar ve oluşturdukları insan sağlığı ve çevresel risklerin yoğunluğuna ve büyüklüğüne göre en tehlikeliden (1. sınıf gayrisıhhi müesseseler) en az tehlikeli (3.sınıf gayrisıhhi müeseler) olana doğru sınıflandırılmışlardır. Bu sınıflandırma doğrul-tusunda ilgili yasalarla ne gibi önlemlerin alınması gerekliliği belirtilmiştir. Buna


150

karşın tesislerin zaman zaman Endüstriyel Olağandışı Durumlar olarak adlandır-dığımız çok önemli çevre ve insan sağlığı sorunları yarattıkları gözlenmektedir. Çernobil’deki nükleer santral kazası, Bhopal’deki (Hindistan) pestisid fabrikasın-dan metilizosiyanat sızıntısı sonrasında ölen, yaralanan ve sakat kalan binlerce insanın varlığı endüstriyel kazalar sonucu oluşan ODD’ların ne denli önemli olduğunun somut göstergeleridir. Endüstriyel tesisler deprem, sel, fırtına vb. ODD’lardan etkilenerek ikincil risk kaynakları haline gelebilir ve sonuçta yukarı-da bahsedilen risklerin oluşmasına yol açablirler. Her iki koşulda da etkilenme-nin en aza indirilmesi hazırlıklı olmayla olasıdır. Bu nedenle endüstriyel tesislerin bulundukları yerleşim yerinin olağandışı durum hazırlık planına entegre edilmiş bir ODD hazırlık planının olması, bu planı uygulayabilecek eğitimli ve deneyimli personelin olması, planın sık sık denenerek sınanması gereklidir. Yerleşim yeri birçok endüstriyel tesisin konuşlandığı bir bölgedeyse etkilenebilirlik analizinin yapılması büyük önem taşır. Bu bağlamda olası risklere göre etkilenebilecek alanlar ve toplum, beklenen halk sağlığı sonuçları tanımlanmalıdır. Tanımlanan sonuçlara göre alınması gereken önlemler, müdahale yöntemleri (medikal ve diğer) belirlenmeli, bu belirlemeler doğrultusunda ekipmanlar sağlanıp hazırla-nan planlar çerçevesinde ekipler ve toplum eğitilmelidir. Bu işlemlerde teknolo-jinin yoğun biçimde desteğini almak büyük önem taşımaktadır (coğrafi bilgi sistemleri, bilgisayar ortamında hazırlık planları, bilgisayar ortamında konuşlan-dırılan tesislerden kaynaklanan riskler ve alınması gereken önlemler, gerektiğin-de yerleşim yerinin boşaltılmasına karar vermede bilgisayar simülasyonlarından yararlanma). Marmara Bölgesi Depremi sonrasında İzmit’deki Tüpraş tesislerin-deki yangın ve Yalova’da AKSA tesislerinde hammadde tanklarından ikisinin yükleme borularının tanklara bağlantı noktalarından kopması sonucunda etrafa yayılan akrilonitril’in oluşturduğu çevresel yıkım (insan sağlığı üzerindeki etkileri ne yazık ki yeterince belirlenememiştir) bu türden risklere ülkemizden çarpıcı ve bilinen bir örneklerdir.

VEKTÖR VE KEMİRİCİLERİN VE DİĞER CANLILARIN KONTROLU

ODD’lar doğanın dengesini az veya çok etkileyen olaylardır. Olağan koşullarda vektörlerle bulaşan hastalıkların sağlık riskleri oluşturduğu bölgelerde ODD’lar sonrasında vektör üreme alanlarında genişleme görülmesi, buna bağlı olarak vektörlerle bulaşan hastalıkların artması beklenir. Ayrıca yuvaları bozulan fare gibi kemiricilerin ve yılan, akrep gibi canlıların oluşturdukları sağlık risklerinde artış görülebilir. ODD sonrasında bozulan kontrol çalışmaları da sağlık risklerinin artmasına neden olur. Böyle durumlarda olası sağlık risklerine yönelik sağlık önlemlerinin alınması (örneğin akrep ve yılan sokmalarına karşı serum bulun-durma) yanında risk oluşturan canlılarla mücadele de önem kazanır. Vektörlerle mücadelede öncelik mekanik önlemlere verilmelidir (üreme alanlarının sınırlan-ması, pencere ve kapılara tel, cibinlik vb). Karasineklerle mücadelede canlının yumurta bırakacağı çöp, gübre gibi ortamların üstlerinin açık olmaması gerekir (sağlıklı çöp toplama kapları, 20 cm. kalınlığında toprakla çöp ve gübre yığınla-rının üstü örtülebilir). Sivrisineklerle mücadelede en küçük su birikintilerinin bile


151

yok edilmesi önemlidir. Hamamböcekleriyle savaşta barındıkları çatlak ve oyuklarık kapatılmalı, açıkta yemek vb. gıda maddelerinin bırakılmamalıdır. Farelere karşı ise kapan kullanılması uygundur. Bu tür önlemler alındıktan sonra gerektiğinde pestisidler kullanılabilir. Ancak ODD’larda pestisid uygulamasına bağlı olarak gelişebilecek sağlık risklerinin daha da artacağı unutulmamalıdır. Bu yüzden sınırlı alanlarda, gereken en az miktarda ve etkinliği kanıtlanmış pestisidlerin kullanılması gerekir. ODD SONRASINDA ÇEVRE SAĞLIĞI HİZMETLERİNİN DENETİMİ İÇİN YANITLANMASI GEREKEN SORULAR

SU HİJYENİ

1. ODD’dan etkilenenler su gereksinmelerini nereden karşılıyor?

Kuyu

Artezyen

Geçici olanaklar

Yerleşim yeri su şebekesi

2. ODD’la ilişkili su sorunu var mı?

Su borularının kırılması

Suyun kontaminasyonu

Su pompalama sisteminin bozulması

Su sağlanan kaynağın (kuyu, artezyen veya baraj) etkilenmesi

Su arıtım sisteminin etkilenmesi

Su dezenfeksiyon sisteminin etkilenmesi

3. Suyla ilgili sorun varsa, sorunun giderilmesi için ne yapılıyor?

4. Sorun varsa kısa erimde giderilebilir mi?

5. Suyun rengi nasıl?

Temiz

Bulanık

Sarı

Yeşil

Kırmızı

6. Suyun kokusu nasıl?


152

7. Su işlemden geçiriliyor mu?

8. Günde kişi başına kaç litre su sağlanabiliyor?

9. Ek su kaynağı gerekli mi?

10. Su nereden getiriliyor?

11. Su nasıl getiriliyor?

12. Su nasıl taşınıyor?

13. Su nasıl saklanıyor?

14. Suyu kim sağlıyor?

15. ODD’dan etkilenenler suya güvenli ve kolay biçimde ulaşabiliyor mu?

16. Su hijyeniyle ilgili bir eğitim kampanyası var mı? SANİTASYON

1. Kalabalık var mı?

2. Katı atık toplama ve depolama sistemi ODD’dan etkilenmiş mi?

3. Sistem etkilenmişse katı atıklar nasıl toplanıyor ve depolanıyor?

4. Sıvı atık toplama sistemi (kanalizasyon, hela çukurları) ODD’dan etkilenmiş mi?

5. Sistem etkilenmişse sıvı atıklar nasıl toplanıyor?

6. Sıvı atık zararsızlaştırma sistemi varsa ODD’dan etkilenmiş mi?

7. Sistem etkilenmişse toplanan sıvı atıklar için ne yapılıyor?

8. Geçici barınma yerleri kurulmuşsa buralarda sanitasyon olanakları nasıl sağ-lanıyor?

9. Geçici barınma yerlerinde sağlanan tuvaletlerin dizaynı kullanıcıların bu ko-nudaki kültürüne uygun mu?

10. Geçici barınma yerlerindeki sanitasyon olanakları olası nüfus artışını karşıla-yabilir mi, bu konu planlanmış mı?

11. Geçici barınma yerlerinde sıvı ve katı atıkların toplanma ve bertaraf edilme-siyle ilgili düzenlemelerin su ve gıda kontaminasyonu oluşturma riski var mı?

12. Geçici barınma yerlerinde su ve gıda kaynaklı hastalığa ilişkin veri var mı?

13. Geçici barınma yerlerinde vektör ve kemiricilere yönelik eylem planı var mı?

14. ODD’dan etkilenen topluma sanitasyon koşullarının iyileştirilmesi için destek verecek yeteri kadar nitelikli eleman ve donanım var mı?

15. Teknik destek gerekli mi?


153

BARINMA

1. ODD’dan etkilenen alandaki kişilere ve kamuya ait binalardan zarar görenleri belirleyin.

2. Yerinden olmuş insan sayısı nedir?

3. ODD’dan etkilenen toplumun ortalama aile büyüklüğü nedir?

4. Yerinden olmuş insanlar nerede yaşıyor?

Terkedilmiş binalar

Ağaç altları

Yıkılan evlerinin yakınına kurdukları çadırlarda veya yaptıkları kulübe-lerde

5. Yerinden olmuş insanların barınak yapacak malzemeleri var mı?

6. ODD’dan etkilenenlerin yakın alanlarda geçici olarak yerleştirileceği barınma olanakları var mı (dinlenme tesisleri vb.)?

7. Yerel olanaklarla kaç kişiye geçici barınma olanağı sağlanabilir?

8. Yerinden olmuş insanların giyinme, çadır, battaniye, ısınma, yemek pişirme, su kabı, sabun vb. temizlik malzemesi gereksinimi ne kadar?

9. Geçici koşullarda barınan insanların tuvalet, yıkanma, çamaşır ve bulaşık yıkama olanakları ne düzeyde karşılanabiliyor?

10. Planlanmış geçici barınma yeri var mı?

11. Planlanmış geçici barınma yerleri ve buraların oluşturulması için yerel ola-naklar ne kadar yeterli, ne kadar yardım gerekli?

KAYNAKLAR:

1. Karababa AO. Olağandışı Durumlarda Çevre Sağlığı Yönetimi. Olağandışı Durumlarda Sağlık Hizmetleri Sağlık Çalışanının El Kitabı’ndan, Türk Tabipleri Birliği, Ankara, 1996.

2. Karababa AO. Kamp Koşullarında Çevre Sağlığı Hizmetleri. Olağandışı Du-rumlarda Sağlık Hizmetleri Sağlık Çalışanının El Kitabı’ndan, Türk Tabipleri Birliği, Ankara, 1996.

3. Karababa AO. Endüstriyel Olağandışı Durumlar. Toplum ve Hekim Cilt:16, Sayı:4, 274-280, 2001.

4. Noji EK. The Public Health Consequences of Disaster. Oxford University Press, New York, 1997.

5. Pan American Health Organization. A Guide To Emergency Health Management After natural Disaster. Publication No:407, Washington, 1981.


154

6. UNHCR. Handbook For Emergencies Part One: Field Operations. Geneva 1982.

7. UNDRO. Disaster Prevention and Mitigation. New York 1982.

8. OFDA. Field Operation Guide. 1998.

GEÇİCİ BARINMA YERLERİ VE ÇEVRE SAĞLIĞI HİZMETLERİ ALİ OSMAN KARABABA

155

GEÇİCİ BARINMA YERLERİ VE ÇEVRE SAĞLIĞI HİZMETLERİ

Ali Osman KARABABA*

ODD sonrasında barınma sorunu geçici barınma yerlerinin kurulmasıyla çözül-mektedir. Evsiz kalan insanlar belirli bir süre (genelde aylarla belirtilebilecek uzunlukta bir süreden bahsedilmelidir) geçici barınma yerlerinde barınmaktadır. Bunlar genelde çadırlı veya prefabrik barınma alanlarıdır.

Geçici barınma yeri seçim kriterleri:

Geçici barınma yerlerinin seçimi bazı temel kriterlere göre yapılmalıdır. Bu kriter-ler ana başlıklar halinde aşağıda sırayla irdelenmiştir.

Su:

En önemli kriterlerin başında her mevsim yeterli miktarda su sağlanabilecek kaynaklara yakın olmalı. Seçilen yer suyun uzun süre taşınarak sağlanacağı bir yer olmamalıdır. Tercihen önceden belirlenmiş bir alana su şebekeyle sağlanmış olmalıdır. Yeraltı su tablasından en az 3 metre yukarda olmalıdır ve bu etkin bir drenaj açısından önemlidir.

Açık alan:

Seçilen alan yerinden olanlara yeterli kullanım alanı sağlayacak büyüklükte ol-malıdır. DSÖ kişi başına 30 metrekare alan önermektedir. Bunun en az 3.5 metrekaresi barınma yeri için olmalıdır. Yer seçiminde sürekli yeni insanların gelebileceği göz önünde bulundurulmalıdır.

* Prof..Dr., Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Bornova-İzmir

Bu bölümde değinilen konular: Geçici barınma yeri seçim kriterleri Geçici barınma yerinde bulunması gereken hizmet birimleri Geçici barınma yeri kurulurken dikkat edilecek noktalar Geçici barınma yerinde çevre sağlığı hizmetleri


156

Ulaşılabilirlik:

Seçilen alan motorlu taşıtların rahatlıkla ulaşabileceği ve içine girebileceği özel-likte ve ana ulaşım hatlarına yakın olmalıdır. Bu yakınlık gıda, iletişim, enerji hizmetlerinin ve diğer malzeme ve hizmetlerin rahat elde edilmesi açısından önemlidir.

Çevresel koşullar:

Önemli çevre sağlığı risklerinden uzak bir alan olmalıdır.

Sanayi tesislerinden

Katı ve sıvı atıkların depolama ve zararsızlaştırma alanlarından

Vektör üreme alanlarından

Akarsu havzalarından

Sel, toprak kayması, çığ gibi tehlikelerin gerçekleşebileceği alanlar-dan

Toprak ve bitki örtüsü:

Toprak, su ve insan atıklarını emebilecek özellikte olmalıdır. Ayrıca gölge yapa-bilecek bir bitki örtüsünün bulunması ve toprak yapısının bitki yetiştirmeye uy-gun olmasında yarar bulunmaktadır.

Mülkiyet:

Seçilen alan kişisel mülkiyette olmamalıdır. Tercihen hazine arazisi olmalıdır. Eğer kişiye aitse en kısa zamanda kamulaştırılmalıdır.

Yeryüzü şekilleri:

Geçici barınma yerinin kurulacağı yer, çevresine göre daha çukur bir alan ol-mamalıdır. Kullanımda olacağı sürenin kimi zaman uzun olabileceği düşünüle-rek, yağışlı dönemlerde bu çukur olma özelliği nedeniyle öncelikle su toplanabi-leceği öngörülmelidir. Yağışların geçici barınma yerinde toplanmasını önlemek, drenajı kolaylaştırmak için çok hafif eğimli bir arazide (15 dereceden fazla ol-mamak koşuluyla) kurulması gerekir.

Yönetsel ve toplumsal hizmetler:

ODD’un başlangıcında gereksinim duyulan yönetsel ve toplumsal hizmetlerin düzeyini öngörmek zor olabilir. Bunların başında sınırlı kamp alanlarında, ba-rınma alanları ve toplu kullanım alanları (yönetsel ve toplumsal hizmetler için) için gelecekteki gereksinimleri de öngörerek yeterli yer bulmak gelmektedir. Bu nedenle kamp alanının çok iyi planlanması ve yerleşimin mutlaka bu planlar doğrultusunda yapılması hem hizmeti verenler hem de bu hizmetlerden yararla-


157

nacak toplum açısından çok büyük önem taşımaktadır. Bu bağlamda kamp alanında yerleştirilecek kişi sayısıyla bağlantılı olarak bazı hizmetlerin ve yapı-lanmaların merkezde, bazılarının ise periferde (çadırların arasında seçilen uygun yerlerde) konuşlanması uygun olacaktır.

Merkezde bulunması gerekenler:

Yönetim birimi

Güvenlik birimi

Temel hizmetler eşgüdüm birimi (sağlık, beslenme, su sağlama ve eğitim hizmetleri)

Ambar ve depo

İlk kayıt ve sağlık kontrol alanı

Kayıp bulma servisi

Tedavi amaçlı beslenme merkezi (gerekliyse)

Merkezi mutfak Periferde bulunması gerekenler:

Banyo ve yıkama (çamaşır, bulaşık) yerleri

Sağlık birimi ve sosyal hizmetler birimi

Toplu beslenme merkezi

Eğitim birimi

Kurumsal hizmet merkezi (özürlü ve ailesi bulunamamış çocuklar i-çin)(gerekliyse)

İletişim birimi

Çocuklar için oyun merkezi

Geçici barınma yerinde yerleşen kişi sayısı arttıkça hizmetlerin tümünün mer-kezden verilmesi ulaşılabilirliği kısıtlayabileceğinden kampın belirli nüfusu içeren bölümlere ayrılıp hizmetin yaygınlaştırılması daha yararlı olacaktır. Bu bağlamda bir merkez etrafında konuşlanmış en fazla beş üniteden oluşan (her ünite yakla-şık 1 000 kişilik) bir kamp planlaması en uygun çözüm olacaktır. Eğer yerinden olmuş kişi sayısı 5 000’den fazlaysa yeni bir geçici barınma alanı oluşturulması olanaklar yeterliyse uygun bir çözüm olacaktır. Bu ünitelerin her birini bir köy kabul edip farklı isimler konulması da hoş olabilir (Şekil 1).

Böyle bir yapılanma için ayrılan alanın girişine merkezi birimleri, onun çevresine de köyleri ve periferik hizmet birimlerini yerleştirmek gerekir. Merkezi birimlerin girişte olmasının başlıca yararları güvenlik, ana malzeme depolarına büyük araç-larla malzeme gelecek olması nedeniyle ulaşım kolaylığı, ve köylerde yaşayanla-rın gerektiğinde ulaşabilme rahatlığıdır.


158

Şekil 1: Kalabalık bir geçici barınma yerinin şematik yerleşim biçimi

Geçici barınma yerinde barınaklar genellikle çadırlardan oluşur. Özelde ise pre-fabrik konutlar da olabilir. 1999 Marmara Depreminde kullanılan prefabrik ko-nutlar uygun koşullarda demonte edilip saklanırsa ülkemizin bu anlamda önemli bir stoku olacaktır. Barınaklar ailelerin günlük yaşamını sürdürebileceği eşyaları alabilecek büyüklükte (kişi başına 3.5 metrekare alan), tercihen farklı iklim ko-şullarına dayanabilecek yapıda olmalı, gizlilik ve emosyonel güvenirlik sağlaya-bilmelidir. Geçici barınma yerini oluşturan unsurlar ODD’a hazırlık aşamasında yapılacak yatırımın önemli bir bölümünü oluşturur. Ancak uygun koşullarda kullanıldığında ve kullanım sonrası saklandığında sonraki ODD’da tekrar aynı yatırım gerekmez. Çadır veya prefabrik konutlarda ailenin gündelik yaşamında kullandığı malzemeler olanaklar elverdiğince karşılanmalıdır. Bu malzemeler içinde mevsime göre değişmekle beraber uygun giyecekler, battaniye, uyku tulumu, ısıtıcı oldukça önceliklidir. Çadır veya prefabrik konut ve sayılan öncelikli malzemelerin yeterli miktarda sağlanmaması birçok sağlık sorununun ortaya çıkmasına neden olacaktır. Bu tür yerleşimlerin adından da anlaşılacağı gibi geçici olup toplumun sağlığı açısından en kısa zamanda kalıcı konutlar yapılarak afetzedeler buralara yerleştirilmelidir. Kimi yörelerde gerekli malzeme ve teknik

KÖY

KÖY

KÖY

MERKEZİ HİZMET

BİRİMLERİ

Giriş

KÖY

KÖY


159

destek sağlanarak konutların yerleşecek kişiler tarafından yapılması hem maliye-ti azaltabilir, hem de işsizlik ve psikolojik sorunların ortaya çıkması önlenebilir.

Geçici barınma yerinin oluşturulması:

1. Hafif eğimli bir arazi seçilmeli

2. Toprağın doğal yapısı drenaja uygun olmalı

3. Olası diğer etkenlerden korunabilecek bir yer seçilmelidir (çığ, sel, toprak kayması, kaya düşmesi gibi)

4. Seçilen yer sivrisinek üreme alanları, çöp depolama alanı, endüstri alanla-rından uzakta olmalıdır

5. Çadırlı geçici barınma yeri aşağıdaki özellikleri taşımalıdır

Her 1000 kişi için 3-4 hektar alan

10 metre genişliğinde yollar

Çadırlarla yolun arasında en az 2 metre uzaklık

Çadırlar arasında 8 metre uzaklık

Her çadır için kişi başına 3.5 metrekare oturma alanı

Alanın her noktasından kolayca ulaşılabilecek, giriş ve çıkışı kontrol ede-bilecek merkezi bir alana yönetim birimi, sağlık birimi, toplu beslenme merkezi, güvenlik birimi, iletişim birimi, eğitim birimi, çok amaçlı bir veya daha fazla büyük çadır kurulmalıdır (Şekil 2-3). Yeterli miktarda sağlıklı su sağlanmalıdır

Günde 15 -20 litre kişi başına

35 litre/kişi yıkanma yerlerinde

20-30 litre/kişi toplu beslenme merkezi

40-60 litre/yatak alan hastanesi

Su taşınarak sağlanıyorsa (taşımak için yeterli sayıda su tankı olmalı) ça-dır gruplarının ortalarında tercihen fiberglasdan yapılmış, kullanıcı sayısı-na göre büyüklüğü belirlenmiş çadırlardan 100 metreden daha uzakta olmayan su tankları yerleştirilmelidir (200 litreden küçük olmamalı). An-cak en kısa zamanda su şebekesi kurularak çadır aralarına çeşmeler (200-250 kişi için bir çeşme) monte edilmelidir. Su şebekesi bağlandık-tan sonra boruların dezenfeksiyonu için litrede 100 miligram serbest klor bulunacak şekilde dezenfekte edilen su sisteme basılıp bir saat bekletilir ve şebekedeki yoğun klorlu su boşaltılıp dezenfekte edilmiş sisteme kul-lanım için litrede 0.7-1 miligram serbest klor bulunan su pompalanır.

Çadırlardan en az 30 en çok 50 metre uzağa ortalama 25 kişiye bir kabin düşecek sayıda tuvalet kurulmalı ve bunlar için yeterli büyüklükte tuvalet


160

çukuru açılmalıdır (tuvalet çukurları açılırken yeraltı su kaynaklarının yü-zeye yakınlığı ve toprak yapısı göz önünde bulundurulmalıdır; yeraltı su kaynakları yüzeye yakınsa açılan çukurların sızdırmazlığı sağlanmış olma-lıdır)

Tuvaletlerin bulunduğu alana yıkanma kabinleri (her 50 kişiye bir duş) ve çamaşır yıkama odaları da kurulmalıdır (veya çamaşır yıkama ve yı-kanma mekanları merkezi birimlerin bulunduğu yere kurulabilir).

Katı atıklar:

Çadırlar arasına yeterli sayıda kapaklı çöp konteyneri (100 litre/50 kişi) yer-leştirilmeli

Atıklar günlük toplanıp geçici barınma yerinden yeterli uzaklıkta (en az 1 kilometre uzaklıkta) geçirimsiz ve verimsiz bir alanda açılmış yeterli büyüklük-te çukurlara (2 metre derinlik, 1.5 metre genişlik, 1 metre uzunlukta bir çu-kur 200 kişi için) dökülmeli, günlük olarak atıkların üzeri 15-20 santim kalın-lıkta toprakla örtülmeli ve çukur dolunca üzeri 40 santim kalınlığında toprak-la örtülmelidir (atık depolama alanı ODD’dan etkilenmemişse kullanmaya devam edilmeli başka seçenek aranmamalıdır).

Şekil 2: Küçük nüfuslu bir geçici barınma yeri yerleşim biçimi (veya şekil 1’de verilen köy gruplarının açılımı)

Çadır grupları

Çadır grupları

Çadır grupları

Çadır grupları Çadır grupları

* Yönetim birimi * Sağlık birimi * Beslenme birimi * Mutfak * İletişim birimi * Güvenlik birimi * Depo * Ambar * Oyun çadırı * Çok amaçlı çadır* Banyo ve yı-kanma yeri

Çadır grupları

Çadır grupları


161

2m. 3.5m 8m. 2m.

Yol Yol

8m. 8m.

10m.

2m 8m. 2m.

8m. 8m.

2m. 8m. 2m.

Şekil 3: Geçici barınma yerinde çadır-çadır, çadır-yol ilişkisi

Su dezenfeksiyonu:

Bu amaçla klor, iyot, potasyum permanganat kullanılabilir. Ancak kullanım kolaylığı, kolay elde edilebilirliği ve özellikle kalıcı dezenfektan etkisi nedeniyle klor yeğlenmelidir. Litrede 0.7-1 miligram serbest klor yeterli dezenfeksiyon düzeyi olarak kabul edilir. Bu düzeyi sağlayabilmek için önce dezenfekte edile-cek suyun klor gereksinimi saptanmalıdır. Bu amaçla bir litre suya %1’lik klor çözeltisinden 0.7-1 miligram serbest klor saptanana kadar damlatılırak litreye ne miktar klor solüsyonu karıştırılacağı saptanır. Serbest klor düzeyinin ölçüm işle-minde komperatör kullanılır. Suyun dezenfeksiyonu mutlaka merkezi düzeyde bu konuda eğitilmiş sağlık çalışanları tarafından gerçekleştirilmelidir. Su dezen-fekte edildikten en az 30 dakika sonra kullanılabilir.

3.5m²

3.5m²

3.5m² 3.5m²/kişi

3.5m²/kişi

3.5m²/kişi


162

Su dezenfeksiyonunda klor içeren farklı kimyasallar kullanılabilir bunlar:

Halazon tabletleri:

4 miligramlık tabletlerden litreye bir tablet

160 miligramlık tabletlerden 40 litreye bir tablet

Tabletler ezildikten sonra suya karıştırılmalıdır

Granüler kalsiyumhipoklorit:

Perkloron adıyla da bilinen çok higroskopik bir toz

%60-70 serbest klor içerir

Stok solüsyon: 8 litre su + bir silme çay kaşığı kalsiyum hipoklorit tozu

100 kısım suya bir kısım stok solüsyon karıştırılarak dezenfeksiyon sağlanır

Sodyum hipoklorit solüsyonu:

%10’luk solüsyon halinde bulunur

9 litre suya bir litre sodyum hipoklorit karıştırılarak uygulamada kullanılacak %1’lik klor eriyiği elde edilir ve daha önce klor gereksinimi belirlenen suya ye-terli miktar eklenerek dezenfeksiyon sağlanır.

Çamaşır suyu:

Standart dezenfektan bulunamaması halinde kullanılır.

%3-10 serbest klor içerir

İçerdiği klor düzeyi %1 ise litreye 10 damla, %3-6 arasındaysa litreye 2 dam-la, %7-10 arasındaysa litreye 1damla (belli değilse litreye 10 damla) olarak kullanılır.

Yemek kaplarının dezenfeksiyonu:

Kaynayan suda 5 dakika

Litrede 100 miligram klor içeren solüsyonda 30 dakika

Tuvalet çukurları:

Sahra tuvaleti, her 100 kişi için 90-150 santim derinlik, 30 santim genişlik, 3-3.5 metre uzunluk (çok kısa süreler için kullanılabilir, en kısa zamanda çu-kurlu ve kabinli tuvaletler yapılmalıdır)

Kazılarak açılan çukurlar, her 100 kişi için 2.5 metre derinlik, 1 metre geniş-lik, 3.5 metre uzunluk

Oyularak açılan çukurlar, her 20 kişi için 5-6 metre derinlik, 40 santim çap


163

Belirtilen bu alt ve üst yapıların kurulması sonrasında eğitimli bir ekip tarafından koşulların uygunluğu sürekli olarak denetlenmeli, çıkabilecek olası problemler öngörülerek engellenmeli, çıkan sorunlar en kısa zamanda çözülmelidir. Eğitimli


164

personel tarafından sağlanan bu niteliklere uygun bir çevre sağlığı hizmeti olası riskleri en aza indirgeyecektir.

KAYNAKLAR:

1. Karababa AO. Olağandışı Durumlarda Çevre Sağlığı Yönetimi. Olağandışı Durumlarda Sağlık Hizmetleri Sağlık Çalışanının El Kitabı’ndan, Türk Tabipleri Birliği, Ankara, 1996.

2. Karababa AO. Kamp Koşullarında Çevre Sağlığı Hizmetleri. Olağandışı Du-rumlarda Sağlık Hizmetleri Sağlık Çalışanının El Kitabı’ndan, Türk Tabipleri Birliği, Ankara, 1996.

3. Noji EK. The Public Health Consequences of Disaster. Oxford University Press, New York, 1997.

4. Pan American Health Organization. A Guide To Emergency Health Management After natural Disaster. Publication No:407, Washington, 1981.

5. UNHCR. Handbook For Emergencies Part One: Field Operations. Geneva 1982.

6. UNDRO. Disaster Prevention and Mitigation. New York 1982.

OLAĞANDIŞI DURUMLARDA BULAŞICI HASALIKLARA YAKLAŞIM REYHAN UÇKU, BELGİN ÜNAL ASLAN

165

OLAĞANDIŞI DURUMLARDA BULAŞICI HASTALIKLARA YAKLAŞIM

Reyhan UÇKU*

Belgin Ünal ASLAN**

Bu bölümde değinilen konular: Olağandışı durumlarda sık görülen bulaşıcı hastalıklar Bulaşıcı hastalıkların kontrolü Salgın inceleme basamakları Bulaşıcı hastalık salgınlarıyla mücadelede sağlanması gereken koşullar

GİRİŞ

Olağandışı durum (ODD) sonrasında en çok üzerinde durulan konulardan birisi de bulaşıcı hastalık salgınlarının ortaya çıkması ve insan sağlığını ciddi düzeyde etkilemesidir. Ancak bu koşullarda bulaşıcı hastalıklar gerçekten önemli bir sorun oluşturmakta mıdır yoksa salgınlar oluştuğu zaman ortaya çıkacak sorun-lar nedeniyle gereğinden fazla mı korkulmaktadır?

ODD sonrası bulaşıcı hastalık salgın riski olağandışı durumun tipine göre de-ğişmektedir.

Akut başlangıçlı deprem, kasırga gibi doğal nitelikli ODD’larda ilk günlerde en önemli ölüm ve hastalık nedenleri travmalardır. Bu günlerde bulaşıcı hastalıkla-rın ortaya çıkışında artış beklenmez. Ancak ODD’un oluşturduğu, nüfusun yo-ğun olarak yer değiştirmesi, sağlıklı içme suyu elde edememesi, sağlık hizmeti-ne ulaşamaması gibi ikincil etkiler görülür ise bulaşıcı hastalık salgınları için zemin hazırlanmış olur. Bu nedenle akut başlangıçlı ODD’larda salgınlar daha nadirdir. Bu tip ODD sonrası bulaşıcı hastalık salgını bildiren çalışmalar da var-dır. Örneğin Bangladeş'te siklon ve seli takiben ishalli hastalıklar, Brezilya'da seli takiben leptospiroz, Ekvador’da sel sonrası sıtma salgınları görülmüştür.

Aksine kuraklık, açlık, savaş, zorunlu göç gibi daha yavaş başlangıçlı ODD’larda bulaşıcı hastalıklara bağlı ölümlerde ciddi düzeyde artışlar görülebilir. Bu olay-lardaki en önemli neden kitlesel yer değiştirme, kalabalık, uygun olmayan ya-

* Prof.Dr., Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı, Anabilim Dalı, İzmir ** Yrd.Doç.Dr., Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı, Anabilim Dalı, İzmir


166

şam koşulları ve yetersiz beslenmedir. Bangladeş (1979), Somali (1980), Sudan (1985), Malavi'deki (1988) pek çok göçmen kampında kızamık salgını yaşanmış-tır. Bu koşullarda ortaya çıkan kolera salgını Tayland (1979), Etiyopya (1985), Türkiye'deki (1991) kamplarda ciddi sorunlar oluşturmuştur. Benzer şekilde meningokoksik menenjit (Tayland 1979, Sudan 1988), hepatit E (Somali 1986, Kenya 1991) salgınları da bazı kamplarda görülmüştür .

ODD’ların tipi yanı sıra, dönemine göre de bulaşıcı hastalık salgını riski değişebi-lir. ODD oluşması ile birlikte ortaya çıkan etkiler üç dönemde değerlendirildi-ğinde, birinci dönem yani etki fazında (0-3 gün) bulaşıcı hastalık salgınları beklenmez. Etki sonrası, dört gün ile dört hafta arasındaki dönemde özellikle bölgede endemik olarak bulunan patojenlerden kaynaklanan bulaşıcı hastalık salgınları görülebilir. Dört haftadan sonraki iyileşme döneminde ise uzun kuluç-ka süreli hastalıklar sorun oluşturabilir.

Ancak her ODD sonrası bulaşıcı hastalık salgınları görülmesi beklenmez .

ZEMİN HAZIRLAYAN FAKTÖRLER

ODD sonrası bazı faktörler salgınların ortaya çıkmasına zemin hazırlayabilir. Bu faktörler şu şekilde başlıklandırılabilir:

1. Enfeksiyon ajanının bölgede bulunması

2. Ekolojik değişiklikler

3. Nüfus hareketleri

4. Kalabalık yaşam

5. Alt yapı sorunları

6. Birincil sağlık hizmetlerinde duraklama

1. Enfeksiyon ajanının bölgede bulunması ;

Bulaşıcı bir hastalığın bir bölgede görülebilmesi için enfeksiyon ajanının daha önceden o bölgede bulunması gerekir. Eğer bir hastalık, etkilenen bölgede endemik değilse o hastalığın ODD’dan sonra bölgede görülmesi ve salgınlar oluşturması beklenmemelidir. Örneğin kolera, meningokoksik menenjit Sahra altı Afrika’da endemik olan zaman zaman epidemilere (salgınlara) yol açan has-talıklardır. Bu bölgelerdeki ODD sonrası uygun ortam oluştuğunda salgınlar beklenmelidir. Sudan (1988) ve Somali'deki (1985) mülteci kamplarında kolera salgınları, yine Sudan'da meningokoksik menenjit salgını ciddi düzeyde ölümle-re yol açmıştır.


167

Etkilenen bölgede endemik olmayan bir hastalığın ODD dan sonra bölgede görülmesi ve salgınlar oluşturması beklenmemelidir.

Bunun yanı sıra enfeksiyon ajanı bir bölgede bulunmasa bile ODD sonrasında yoğun olarak yapılan insan, besin, tıbbi malzeme yardımı yoluyla da bölgeye girebilir. Örneğin Kolombiya depreminde (1983) sıtma olguları diğer bölgeler-den gelen kişiler tarafından deprem bölgesine getirilen olgulardır. Tabii ki enfek-siyon ajanının bölgede bulunması veya yeni girmesi salgınların ortaya çıkması için tek başına yeterli değildir, diğer faktörlerin rolü de göz önünde bulundurul-malıdır.

2. Ekolojik değişiklikler;

Özellikle sel, kasırga gibi doğal nitelikli ODD’lar sonrasında vektör üreme alan-larının artışı vektörlerle bulaşan hastalıklarda artışa yol açabilir. Örneğin sivrisi-nek üreme alanlarındaki artış ile bölgede endemik olan sıtmanın insidansında yükselme görülebilir. 1983 Ekvador selinden sonra sıtma insidansı yedi kat artmıştır. Haiti’de (1963) kasırgadan iki ay sonra falsiparum sıtma salgını gö-rülmüş ve bir yıl devam etmiştir. Ayrıca sel suları bazı hastalıkların yayılmasını da kolaylaştırır. Sele eşlik eden bulaşıcı hastalıkların birisi de leptospirozistir. Enfekte fare idrarı ile kontamine olan sel sularıyla temas sonrası leptospirozis olguları görülebilir. Portekiz (1967), Brezilya (1970 ve 1975), Jamaika (1978), İzmir (1996) ve Filipin'lerde (1998) görülen sel felaketleri sonrası leptospirozis olgula-rında artış gözlenmiştir. Ancak ODD’lar her zaman vektör üreme alanlarının artışına yol açmaz, kimi zaman da bunların yok olmasına neden olur ve hastalık-lar beklenenden daha az ortaya çıkabilir.

3. Nüfus hareketleri;

ODD sonrası oluşan nüfus hareketleri hastalıkların başka bölgelere taşınmasına veya yer değiştirenlerin o bölgedeki endemik hastalıklara yakalanmalarına yol açabilir. Çok büyük boyutta olmadıkça akut başlangıçlı ODD’lar genellikle geniş kitlelerin yer değiştirmesine yol açmazlar. Ancak savaş, iç çatışmalar, zorunlu göç gibi durumlarda geniş insan gruplarının göçü ciddi sağlık sorunlarına yol açmaktadır. Dünya genelinde 115 kişiden birinin mülteci veya yerinden olmuş kişi olduğu tahmin edilmektedir. Bu kişiler kendi bölgelerinde görülmeyen bir hastalığın endemik olduğu bir bölgeye gittiklerinde bu hastalıklar uygun olma-yan yaşam koşulları ile birlikte nüfusu etkilemektedir. Örneğin Pakistan'a gelen Afgan mültecilerde Pl. Vivax sıtma olguları çok fazla sayıda görülmüştür. Bu hastalık kendi bölgelerinde seyrek görüldüğü ve geldikleri bölgede ise yaygın olduğu için mülteci kampında önemli bir sağlık sorunu oluşturmuştur.

4. Kalabalık yaşam;

Nüfusun normalden daha kalabalık koşullarda yaşaması ile özellikle kişiden kişiye temas ve hava yolu ile bulaşan hastalıklar daha sık görülür. Bu koşullarda hastalıklar daha hızlı yayılabilir. Kızamık, meningokoksik menenjit, akut solunum


168

yolu enfeksiyonları gibi hava yolu ile bulaşan hastalıklar sıklıkla salgınlar oluştu-rabilir. Örneğin Bangladeş (1979), Sudan (1985), Somali (1980), Malavi (1988) göçmen kamplarında, Dominik kasırgası (1979) sonrası oluşturulan yerleşim yerlerinde kızamık salgınları yaşanmıştır. Meningokoksik menenjit de benzer şekilde pek çok mülteci kampında gözlenmiştir. Tayland (1979) ve Sudan'daki (1988) kamplarda salgınlar oluşturmuş, Tayland 'daki kampta özellikle beş yaş altı çocuklarda olguların yarısı, tüm populasyonda ise %28.0’i ölümle sonuç-lanmıştır. Aynı göçmen kamplarında akut solunum yolu enfeksiyonları da özellik-le çocuklarda en sık görülen ve en fazla öldüren hastalıklar arasında yer almıştır. Hava yolu ile bulaşan bir diğer hastalık olan tüberküloz, acil ve en başta gelen sağlık sorunu olmasa da kalabalık yaşam koşullarında zamanla ortaya çıkabile-cek önemli bir sağlık sorunudur. Doğu Sudan'daki iki kampta, kampların kuru-luşunun onuncu ayından sonra tüm ölümlerin %38-50’si tüberküloz nedeniyle olmuştur. Pakistan’daki Afgan mülteci kampında da tüberküloz en önemli ölüm nedenlerinden birini oluşturmuştur.

Kalabalık yaşam koşullarının zemin hazırladığı diğer bir grup hastalık ise temas ile bulaşan hastalıklardır. Özellikle skabies, pedikülozis yeterli miktarda su ol-maması, kişisel hijyenin sağlanamaması ile birlikte bu koşullarda sık karşılaşılan sorunlardır. Örneğin Bosna savaşı sırasında (1993 ) skabies olguları çok artmış-tır.

5. Alt yapı sorunları;

ODD sonrası elektrik, su, kanalizasyon gibi alt yapının zarar görmesi özellikle su ve besin kaynaklı hastalıkların ortaya çıkma riskini arttırır. Gerek doğal nitelikli ODD’lar gerekse savaş gibi insan eliyle oluşan ODD’larda alt yapı farklı düzey-lerde zarar görebilir. İnsanların sağlıklı ve yeterli miktarda içme ve kullanma suyuna ulaşması güçleşebilir, atıklar uygun koşullarda yok edilemeyebilir. So-nuçta sık görülen ve özellikle risk gruplarında sıklıkla ölümlere yol açabilen is-halli hastalıklar ortaya çıkabilir. Pek çok ODD sonrası bunların örnekleri yaşan-mıştır. 1979’da Dominik'de kasırga ve sel sonrası sağlıklı içme suyu sağlana-maması ishalli hastalıklarda önemli düzeyde artışa yol açarken tifo ve paratifo 28 kat artmıştır. Aynı alt yapı sorunları 1990 Filipinler depreminden sonra gastrointestinal hastalıklarda önemli düzeyde artışa yol açmıştır. Benzer şekilde Bosna savaşı sırasında enterokolit ve hepatit A olgularında artış görülmüştür. Doğu Sudan (1985), Kenya (1991), Somali, Honduras, Türkiye (1991)' deki kamplarda ölümlerin önemli bir bölümünü oluşturan ishalli hastalıklar, yetersiz ve uygun olmayan içme-kullanma suları, atıkların sağlıksız koşullarda yok edil-mesi ile ortaya çıkmıştır. Bazı kamplarda (Tayland, Sudan, Etiyopya, Somali, Türkiye) kolera salgınları sağlıklı içme ve kullanma suyu olmaması nedeniyle ciddi sorunlar oluşturmuşlardır.

6. Birincil sağlık hizmetlerinde duraklama;

Bağışıklama, ana-çocuk sağlığı hizmetleri, çevre sağlığı çalışmaları, tüberküloz, sıtma gibi hastalıklara yönelik çalışmaların duraklaması bulaşıcı hastalık riskini artıran önemli bir faktördür. Özellikle çocuklarda rutin bağışıklama programla-


169

rındaki aksama ile birlikte aşı ile korunulan hastalıklar ortaya çıkabilir. Tüberkü-loz hastalarının düzenli izlemi ve ilaç kullanımının kesilmesi, hastaların sağaltıla-maması yanı sıra dirençli olgulara yol açacaktır. Vektör kontrolu çalışmalarındaki aksamalar sıtmanın endemik olduğu bölgelerde sıtma olgularının artışıyla so-nuçlanacaktır. Kalp hastalığı, diyabet, kronik akciğer hastalıkları gibi kronik has-talıkların sağaltımındaki düzensizlik veya kesilmeler bu hastalarda enfeksiyon hastalıklarının daha kolay ortaya çıkmasına ve ciddi komplikasyonlar oluşturma-sına neden olacaktır.

ODD’ların yol açtığı ekolojik değişiklikler, alt yapı sorunları, nüfus hareketleri ve yoğunluğu, koruyucu ve sağaltıcı sağlık hizmetle-rindeki aksamalar gibi faktörler bulaşıcı hastalık salgınlarının ortaya çıkması için zemin hazırlayabilir.

Ancak bu faktörlerin olmadığı veya önemli düzeyde sorun oluşturmadığı koşul-larda bulaşıcı hastalıklar ortaya çıkmayacağı gibi, ciddi sorun oluştursa bile etkin ve zamanında alınan önlemler ile salgınlar engellenebilir. Pek çok ODD sonrası yapılan çalışmalarda bulaşıcı hastalık salgınlarının görülmediği de bildirilmekte-dir. Örneğin 1970 Peru depremi, 1970 Bengal siklonu, 1972 Nikaragua depre-mi,1973 Pakistan seli, 1974 Honduras kasırgası, 1976 Guatemala ve İtalya depremleri, 1998 Adana depremi sonrası herhangi bir bulaşıcı hastalık salgını gözlenmemiştir.

OLAĞANDIŞI DURUMLARDA SIKLIKLA GÖRÜLEN BULAŞICI HASTALIKLAR

Şimdiye kadarki deneyimler ODD sonrası kalabalık yaşamın sürdürüldüğü geçici yerleşim yerlerinde bulaşıcı hastalık riskinin yüksek olduğunu ve ciddi salgınlara yol açtığını göstermiştir. Bu koşullarda en sık görülen ve sıklıkla ölüme yol açan hastalıklar; ishalli hastalıklar (kolera ve basilli dizanteri dahil), kızamık, akut alt solunum yolu enfeksiyonları ve sıtmadır. Örneğin Somali mülteci kampında tüm ölümlerin %60-90’ından kızamık, akut solunum yolu enfeksiyonları, ishalli hasta-lıklar sorumludur.

ODD sonrası kalabalık yaşamın sürdürüldüğü geçici yerleşim yerlerinde bulaşıcı hastalık riski yüksektir ve ciddi salgınlar görülebilir.

Benzer şekilde iç çatışmalar sonrası oluşturulan Doğu Sudan Kampı’nda temel ölüm nedenleri kızamık, akut alt solunum yolu enfeksiyonları, ishalli hastalıklar ve sıtmadır. Tayland mülteci kampındaki sağlık birimine yapılan başvuruların


170

yaklaşık yarısı sıtma nedeniyle olmuştur. 1991’de Türkiye’de Iraklı Kürt göçmen-ler için oluşturulan dört kampta en sık üç ölüm nedeninden ilk ikisi ishalli hasta-lıklar ve akut alt solunum yolu enfeksiyonlarıdır. Bu hastalıklar yanı sıra meningokoksik menenjit, tüberküloz gibi hava yolu ile bulaşan hastalıklar, hepatit A ve C, leptospirozis gibi su ve besinlerle bulaşan hastalıklar, skabies, pedikülozis gibi temas ile bulaşan hastalıklar da ODD sonrası zaman zaman görülebilen ve sorunlar oluşturan hastalıkların başında gelmektedir.

İshalli hastalıklar;

İçme ve kullanma sularının hem nicelik hem de nitelik açısından yetersizliği, atıkların sağlığa uygun koşullarda yok edilmemesi, kalabalık yaşam koşulları, bireysel hijyenin sağlanamaması sonucu ishalli hastalıklar geçici yerleşim yerle-rinde sık görülen ve sık öldüren hastalıkların başında gelmektedir. 1990 Filipin-ler depreminden sonra gastrointestinal hastalıklarda önemli düzeyde artış gö-rülmüştür. Bosna Savaşı sırasında 1993’de iki yıl önceye göre enterokolit olgula-rı yaklaşık 10-15 kat, Hepatit A olguları ise iki-üç kat artmıştır. 1985’te Doğu Sudan’daki kamplarda ölümlerin %25-50’si, 1991’de Mayıs-Ekim ayları arasında Kenya’daki Somali Kampında ölümlerin %35’i, Honduras'daki Orta Amerikalı-lar’ın kampında 5 yaş altı ölümlerin %22.3’ü, 1991’de Türkiye-Irak sınırındaki bir geçiş kampında sağlık birimine yapılan başvuruların %70’i ishalli hastalıklar ne-deniyledir. 1994 yılında Goma’da (Zaire) Ruandalı göçmenler için oluşturulan üç kampta günlük kaba ölüm hızının on binde 31.2 gibi çok yüksek olduğu Tem-muz-Ağustos aylarında, ölümlerin %85-90’ı ishalli hastalıklar nedeniyle olmuş-tur. Özellikle beş yaş altı çocuklarda ölüm hızı erişkinlere göre çok daha yüksek bulunmuştur. Bu hastalıkların içinde önemli sorun oluşturan kolera (Vibrio cholerae O1, biyotip El Tor) ve dizanteri (Shigella dysenteria Tip 1) de vardır. Kolera, çok hızla yayılıp birkaç saat içinde ağır dehidratasyona yol açabilir. Goma Kampı’nda (Zaire) Temmuz-Ağustos ortası bir aylık dönemde ishalli olgu-ların %57’sinin kolera olduğu ve koleralı olgularda fatalite hızının %22’ye kadar yükseldiği belirlenmiştir. Tayland (1979), Sudan (1985), Etiyopya (1985), Malavi (1988), Somali (1985), Türkiye (1991) kamplarında da kolera salgınları yaşan-mıştır. Shigella dysenteria Tip 1 en virülan, infektivitesi yüksek, antibiyotik diren-cinin en yaygın olduğu ajandır. Kişiden kişiye temas ile veya su ve besinlerle kolayca geçer. Pek çok gelişmekte olan toplumda endemiktir ve kalabalık ya-şam, yetersiz çevre sağlığı koşullarında salgınlar oluşturur. Zaire Kampı’nda (1994) kanlı ishal olarak tanımlaması yapılan dizanteri olguları, yerleşimin ikinci haftası sonunda ilk kez mikrobiyolojik olarak belirlenmiş ve ilk ay içinde tüm ölümlerin % 40’ından sorumlu tutulmuştur. Bu kampta görülen ishalli hastalıkla-rın kaynağı olarak yakın yerleşimdeki göl suyunun hiçbir iyileştirme yapılmaksı-zın kullanıldığı saptanmıştır. Kampta klorlu içme suyu sağlanması, uygun tuva-letlerin yapılması, olgu bulma ve ORS ile uygun sağaltımın yapılması ile ishalli hastalıkların kontrolu zamanla sağlanmıştır.


171

Kızamık;

Düşük bağışıklık oranı, malnütrisyon, kalabalık yaşam kızamığın hızla yayılması-na ve pnömoni gibi komplikasyonlarla çocukların ölümüne neden olur. Daha önceki ODD deneyimleri özellikle kalabalık yaşam koşullarının olduğu geçici yerleşim yerlerinde önemli salgınlara yol açtığını göstermiştir.

Kızamık, geçici yerleşim yerlerinde çocuklarda sıklıkla salgınlara ve ölümlere yol açan bir hastalıktır.

Örneğin Nisan 1994’de kurulan Ruanda’lı göçmenlerin oluşturduğu Tanzan-ya’daki kampta Temmuz ayında başlayıp üç ay süren kızamık salgını 5 yaş altı çocuklarda günlük ölüm hızının on binde ikiye kadar yükselmesine neden ol-muştur. Ayrıca Sudan (1985), Somali (1980), Bangladeş (1978), Etiyopya (1987), Malavi (1988-90), Mozambik (1991) kamplarında da kızamık salgınları ortaya çıkmıştır. Sudan’daki bir kampta olguların %32’sinin ölümle sonuçlandığı bir salgın dönemi yaşanmıştır. 1991’de Hongkong'da Vietnamlı göçmenlerin oluşturduğu gemi üzerindeki 7000 kişilik kampta çıkan kızamık salgını özellikle iki yaş altı çocukları etkilemiştir. Bu grubun içinde de en yüksek atak hızı 6-11 aylık çocuklarda görülmüştür. Bağışıklık oranlarının yüksek olduğu bazı kamp-larda ise kızamık salgını gözlenmemiştir. Örneğin Türkiye'deki (1991) kamplarda salgın ortaya çıkmamıştır.

Akut solunum yolu enfeksiyonları;

Bu grup hastalıkların büyük çoğunluğu bakteriyeldir ve kızamığın sık görülen bir komplikasyonudur. Aynı zamanda sağlıksız ve kalabalık yaşam koşullarının bir sonucudur. Akut solunum yolu enfeksiyonları kamplarda özellikle beş yaş altı çocuklarda en sık ölüme yol açan üç nedenden biridir. Tayland (1979), Somali (1980), Sudan (1985) kamplarında çocukların en önemli ölüm nedeni akut solunum yolu enfeksiyonları olmuştur. Benzer şekilde 1984-87 yılları arasında Honduras mülteci kampında beş yaş altı çocuklarda ölümlerin beşte biri bu hastalıklar nedeniyledir. 1993 Iowa, ABD seli sonrasında da akut solunum yolu enfeksiyonlarında önemli düzeyde artış gözlenmiştir.

Sıtma;

ODD sonrası ekolojik değişiklikler, vektör kontrol çalışmalarının aksaması gibi nedenler sıtmanın endemik olduğu bölgelerde salgınlar görülmesine yol açabilir. Ekvador’da (1983) selden sonra sıtma insidansı yedi kat artmıştır. Yine aynı nedenlerle Haiti’de (1963) kasırgadan iki ay sonra başlayan ve bir yıl süren Plasmodium falsiparum sıtması çok büyük bir nüfusu etkilemiştir.

Sıtma geçici yerleşim yerlerinde de önemli bir sağlık sorunudur; 1990 Malavi mülteci kampında, tüm ölümlerin %18’ini, 5 yaş altı ölümlerin ise %25’ini oluş-turarak ölüm nedenleri içinde ilk sırada yer almıştır. 1979-80’de Kamboçya'dan


172

Tayland Sakaeo Kampı’na gelen mültecilerde %39’luk prevelans hızı ile sıtma en önemli ölüm nedenini oluşturmuştur. Pakistan'a gelen Afganlı mültecilerde de geldikleri bölgede seyrek görülüp yeterli immünite gelişmediği için Plasmodium vivax sıtması oldukça sık görülmüştür.

Meningokoksik menenjit ;

Kalabalık yaşamın sürdüğü geçici yerleşim yerlerinde, özellikle de meningokoksik menenjitin endemik olduğu bölgelerde salgınlara yol açabilir. Bu koşullarda 25 yaş altı nüfus riskli grup olarak ele alınırken en riskli grubu beş yaş altı çocuklar oluşturmaktadır. Özellikle Sahra altı Afrika'nın menenjit kuşağındaki yerleşimlerde ciddi salgınlar görülmektedir. Hastalığın öldürücülüğü bu koşul-larda %30’lara kadar çıkmaktadır. 1985 ve 1988 Sudan, 1994 Zaire mülteci kamplarında meningokoksik menenjit salgınları yaşanmıştır. Tayland Sakaeo kampında (1980) meningokoksik menenjit salgını sırasında hastaların % 28’i ölürken beş yaş altı çocuklarda bu oran %50’ye çıkmıştır.

Tüberküloz;

ODD sonrası akut dönemin bir sorunu olmamasına karşın uzun süreli geçici yerleşim yerlerinde öncelikli sağlık sorunları çözümlendikten sonra tüberküloz önemli bir sorun olarak ortaya çıkabilir. Kalabalık yaşam koşulları, yetersiz bes-lenme, uygun ve yeterli sağaltımın yapılacağı sağlık hizmetine ulaşamama gibi nedenler tüberkülozun ortaya çıkması için zemin hazırlar. Somali (1985) mülteci kampında erişkin ölümlerinin %28’inden tüberküloz sorumlu olmuştur. Yine Doğu Sudan'daki iki kampta tüm ölümlerin %38-50’si tüberküloz nedeniyledir.

KONTROL ÖNLEMLERİ

Olağandışı durumlarda bulaşıcı hastalıkları önlemek ve kontrol ede-bilmek için alınması gereken önlemler üç başlıkta toplanabilir:

Çevre sağlığı önlemlerinin alınması

Düzenli bilgi toplama sisteminin oluşturulması

Birincil sağlık hizmetlerinin güçlendirilmesi

Çevre Sağlığı Önlemleri ;

Çevre sağlığı çalışmaları, temel sanitasyon hizmetleri ve barınak sağlanmasını içermelidir. Temel sanitasyon hizmetleri içinde de temiz su sağlanması, atık yok edilmesi, kişisel temizlik, besin sağlanması, vektör kontrolu, ölülerin uygun ko-şullarda gömülmesi ele alınmalıdır.

ODD da öncelik barınak sağlanması, temiz su ve atık kontroluna verilmelidir.


173

İnsan ve hayvan ölüleri çok nadiren bulaşıcı hastalık salgınlarına neden olabilir. Bu nedenle ölülerin yok edilmesine bulaşıcı hastalık riski açısından değil sosyal nedenlerle öncelik verilmelidir.

Bulaşıcı hastalık riski ölülerden dolayı artmaz.

En temel gereksinim olan su sağlanmasında, günlük gereksinimlere yetecek miktarda su sağlanması bile pek çok hastalığın önlenmesinde rol oynayacaktır. Yeterli miktar yanı sıra dezenfeksiyonu sağlanmış su olması da oldukça önemli-dir. Sağlanan suların saklanma koşullarının uygunluğu unutulmamalıdır. Su yanı sıra besin hijyeni, beslenme için gerekli araç-gerecin temizliği de önemlidir. Bi-reylerin kişisel temizliği için yeterli miktarda su beraberinde sabun sağlanması temasla geçen hastalıkların önlenmesinde temel önlemlerdendir. Vektörlerle bulaşan hastalık riskinin olduğu bölgelerde vektör kontrol önlemleri kısa sürede ele alınmalıdır.

Temel sanitasyon hizmetleri kadar uygun barınak sağlanması da çevre sağlığı önlemlerinin başında gelmelidir. Alt yapı sorunları olmayan kalabalık yaşamın en aza indirildiği barınaklarda ODD sonrası beklenen pek çok hastalık riski ortadan kaldırılmış olur.

Düzenli bilgi toplama sistemi ;

Olağandışı durum sonrasında bulaşıcı hastalık kontrolunda, düzenli bir bilgi toplama sisteminin oluşturulması oldukça önemlidir. Bu şekilde ortaya çık-ması olası olan hastalıkların erken belirlenmesi ve zamanında müdahale ile salgınların önlenmesi sağlanabilir. Bilgi toplama sistemi varolan kaynakları kullanarak yerel koşullara göre düzenlenmelidir. Ayrıca bölgede görülmesi olası, önemli sağlık sorunu oluşturabilecek hastalıkları belirlemek üzere plan-lanmalıdır.

ODD larda bulaşıcı hastalık kontrolunda, düzenli bir bilgi toplama siste-minin oluşturulması temel gerekliliktir.

Basit ve gerekli en az bilgiyi içeren bir bilgi toplama formu kullanarak daha az eğitimli personel ile kısa sürede bilgiye ulaşılması sağlanmalıdır. Hastalık-lar ile ilgili bilgilerin semptom bazında toplanması 1980 İtalya depremi son-rasında alanda sağlıkçı olmayan kişilerden yararlanılmasını sağlamıştır. Sorunun boyutuna göre başlangıçta günlük daha sonra ise haftalık, aylık bilgi toplanması yeterli olabilir. Örneğin 1994 Goma (Zaire) mülteci kampın-da risk oluşturması beklenen ishal, kızamık, menenjit, akut solunum yolu enfeksiyonları, sıtma ile ilgili bilgiler klinik olgu tanımlamaları kullanılarak


174

kampın kuruluşundan itibaren günlük olarak toplanmıştır. Bilgi toplama sis-teminin etkili olabilmesi için tek bir kaynaktan yönetilmesi ve bilgi akış şe-masının belirlenmesi gerekir. Bilgi toplamak kadar bu bilginin kullanılması da önemlidir. Elde edilen bilgiler düzenli ve sürekli gözden geçirilip yorum-landıktan sonra gerekli birim ve kişiler bilgilendirilmelidir. Her şey normale dönene kadar da bu sistem devam etmelidir. ODD sonrası düzenli bir bilgi toplama sistemi oluşturulmasının güçlükleri olmasına karşın daha sonraki sorunların çözümündeki önemi nedeniyle mutlaka ele alınmalıdır. 1992 Bosna Savaşı sırasında oluşturulan sistem ile pek çok hastalık salgını olasılı-ğı zamanında müdahaleler ile azaltılabilmiştir. Bu deneyim savaş sırasında bile düzenli bilgi toplamanın olası ve yararlı olduğunu göstermiştir.

Birincil sağlık hizmetleri;

ODD sonrası birincil sağlık hizmetlerinin bir an önce normal dönemdeki düzeyi-ne getirilmesi gerekir. Özellikle çocuk, gebe, kadın gibi risk gruplarının düzenli izlemi yanı sıra bağışıklama hizmetlerinin devamı, ishalli hastalıklar, akut solu-num yolu enfeksiyonları kontrol programı gibi hizmetlerin sürdürülmesi, sıtma, tüberküloza yönelik olgu saptama ve uygun sağaltım çalışmalarının yürütülmesi, daha önce değinilen çevre sağlığı çalışmalarının aksatılmaması bu başlık altında değerlendirilebilir.

ODD sonrası birincil sağlık hizmetleri en kısa sürede güçlendirilerek verilmeye başlanmalıdır.

Ayrıca sık karşılaşılabilecek sağlık sorunlarına yönelik koruma, erken tanı ve uygun sağaltımın da sağlanması gerekir. Ancak ODD’larda yukarıda bahsedilen risk faktörleri varlığında özellikle de geçici yerleşim yerlerinde ortaya çıkması beklenen hastalıklara yönelik koruyucu önlemler arasında kitle aşılamaları ve kitle kemoprofilaksisinin yeri yoktur.

ODD larda kitle aşılamaları ve kemoprofilaksisinin yeri yoktur.

Özellikle kolera, tifo aşılarının ODD dan etkilenen tüm kitleye yapılması veya salgın sırasında uygulanması önerilmez. Bu aşılar etkinliği düşük, iki doz uygu-lanan, ikinci dozdan yedi-on gün sonra etkisi başlayan, bu koşullarda zaten yetersiz olan sağlık insan gücünün gereksiz kullanılmasına yol açan ve insanların aşılanıp korunduğunu düşünerek gerekli önlemlerin alınmasını engelleyen aşı-lardır. Bu nedenlerle ODD sonrasında tifo, kolera aşılarının kitlesel uygulanması uygun değildir.


175

Bağışıklama çalışmaları içinde geçici yerleşim yerlerinde yaşamın sürdürülmesi söz konusu ise düşünülmesi gereken ilk aşı kızamık olmalıdır. Bu koşullarda kızamık çocuklarda sık görülen, çok hızlı bulaşan ve sıklıkla ölümlere yol açan bir hastalıktır. Risk altındaki grubun en azından % 95’i aşılanmadıkça salgınlar önlenemez. Bu nedenle eğer olanaklar var ise (aşı, enjektör, soğuk zincir) ilk yapılacak aşı kızamık olmalıdır. Nisan 1994’de 270 000 Ruandalı göçmenin yerleştiği Zaire’deki kampta iki ay içinde 6 ay- 15 yaş arası çocukların %70’i kızamık ile aşılandığı halde üç ay süren bir kızamık salgını çıkmıştır. Daha sonra aşılama çalışmaları devam ederek 5 yaş altı çocukların %90.2’si aşılanmış ve bir daha salgın görülmemiştir. Malavi'deki başka bir kampta da çocuklarda aşılama oranları %80 olduğu halde kızamık salgını yaşanmıştır. ODD’larda kızamık aşısı uygulanırken altı aylık çocuklardan itibaren aşılama yapılmalı ve o bölgedeki risk grupları göz önüne alınarak, hedef grup 15 yaşa kadar genişletilmelidir. 6-8 aylıkken aşı yapılan çocuklara dokuzuncu aylarını doldurduktan sonra bir rapel doz daha uygulanmalıdır. Kızamık bağışıklamasından sonra çocukların ve gebe-lerin rutin bağışıklama şemasına devam edilmelidir.

OLAĞANDIŞI DURUMLARDA BULAŞICI HASTALIK SALGINLARININ KONTROLU

Salgın Nedir?

Belli bir hastalığa bağlı olguların belli bir bölgede belli bir zaman diliminde bek-lenmedik bir şekilde artmasına salgın denir.

Salgınlar etkene, kaynağa ve bulaşma yoluna bağlı olarak değişik şekillerde gruplanabilirler:

Tek kaynaklı salgınlar: Çok sayıda insan etkenle aynı anda karşılaşmıştır. Bu nedenle çok sayıda insanda aniden ve aynı dönemde hastalık ortaya çıkar. Tek kaynaklı salgınlarda salgın eğrisi ani yükselme ve arkasından hızlı düşüşle karak-terlidir.

Ortak kaynaklı salgınlar: Etkenle devamlı veya aralıklı olarak daha uzun süre karşılaşma söz konusu olduğunda görülür. Olgu sayılarında karşılaşmaları izle-yen dönemlerde yükselmeler görülür. Örneğin; şebeke suyunun klorlanmasın-da aksaklıkların olması o suyu kullananları ara ara gastroenterit etkenleriyle karşı karşıya bırakabilir. Buna paralel olarak da salgın eğrisinde pek çok pik noktalar ve düşüşler gözlenecektir.

Çok kaynaklı (uzamış) salgınlar: İnsandan insana temas yoluyla yayılımın olduğu salgınlardır. Olgular genellikle bir kuluçka döneminden daha uzun süre-de ortaya çıkar. Ortak kullanılan enjektörlerle olan Hepatit B salgını, HIV salgını veya sivrisineklerle bulaşan sıtma salgını bu tip salgınlara örnektir.

Karışık salgınlar: Bazı salgınlar tek kaynaklı olarak başlayıp sonra çok kaynaklı salgın özellikleriyle devam edebilir.


176

Bazı salgınlar ise ne tek kaynaklı ne çok kaynaklı tipe uyar. Konakçıdaki enfeksi-yon prevalansı, yeterli vektör bulunması ve insan-vektör arası yeterli ilişkiyle ortaya çıkan zoonozlar ve vektörlerle bulaşan hastalıklar bu tip salgınlara örnektir.

Salgın kuşkusu doğduğunda en kısa sürede salgın incelemesi yapılmalıdır.

NEDEN SALGIN İNCELEMESİ YAPILIR?

Salgın incelemesi;

salgın şüphesinin doğrulanması, salgının nedeninin, kaynağının ve bu-laş yolunun saptanması için,

salgının coğrafik yayılımı ve halk sağlığı açısından etkisini ve risk altın-daki kişi ve grupları tanımlamak için,

salgına yönelik girişimler ile ilgili varolan olanakları ve etkin kontrol yön-temlerini saptamak için yapılır.

SALGIN İNCELEMESİNİN BASAMAKLARI

Salgın incelemesinde aşağıdaki gibi kavramsal bir sıralama yapılabilir Uygula-mada ise bu basamaklar iç içe geçebilir:

1. Alan çalışması için hazırlık yapılması

2. Salgının varlığının doğrulanması

3. Tanının kesinleştirilmesi

4. Olgu tanımı yapılması ve yeni olguların bulunması

5. Olguların kişi- yer- zaman özelliklerine göre tanımlanması

6. Risk faktörlerini saptamak için epidemiyolojik çalışmalar yapılması

7. Korunma ve kontrol önlemlerinin uygulanması

8. Bulgu ve sonuçların duyurulması

1. Alan çalışması için hazırlık yapılması:

ODD larda ortaya çıkabilecek salgınların kontrolünde oluşturulmuş olan sağlık bilgi toplama sisteminin önemi çok büyüktür.


177

İnsanlar geçici veya kalıcı yerleşim yerlerine alınır alınmaz sağlıkla ilgili bilgiler toplanmaya başlanmalı ve değerlendirilmelidir.

Basit ve standart bir bildirim sistemi salgınların erken tanınmasını ve kontrolunu sağlar.

Salgınlarda mikrobiyolojik doğrulama için iyi çalışan laboratuvar ola-naklarına gereksinim vardır. Alan çalışması için hazırlık yapılırken temel gereksinimlere yanıt verebilecek bir laboratuvar olanağı sağlanmalıdır.

Örnek almada ve taşımada kullanılacak uygun kaplar hazırlanmalıdır. Ek teknik gereksinimler için gerekli düzenlemeler yapılmalıdır.

Yerleşim yerine ait su kaynaklarını, ulaşım yollarını, sağlık birimlerini vb gösteren güncellenmiş bir harita veya kroki sağlanmalıdır.

Salgın durumunda işe yarayacak yönetim ve bilgilenme zinciri kurulma-lıdır.

Görev ve sorumluluklar hızla tanımlanmalıdır.

Salgınla ilgili danışmanlık yapabilecek kişilerle bağlantı kurulmalıdır.

Bulaşıcı hastalıklarla ilgili tanı, sağaltım ve salgın kontrolünde başvuru-labilecek güncel bir el kitabı salgın incelemesi sırasında el altında bu-lundurulmalıdır.

Medya ile iletişime geçecek açıklamalar yapacak kişiler ile toplu yaşam yerindeki kişilerin temsilcileri belirlenmelidir.

1. Salgının varlığının doğrulanması:

Beklenen olgu sayıları ile gözlenen olgu sayıları karşılaştırılarak salgın varlığının doğrulanması gerekir. Beklenen olgu sayısı rutin toplanan verilerden, önceki aylar ve yılın aynı döneminde ortaya çıkmış olgular üzerinden belirlenir.

Gözlenen olgu sayıları beklenenden ne kadar fazlaysa salgın varlığını gösterir? Bu sorunun yanıtı hastalığın o bölgede endemik olup olmamasıyla değişir. Has-talığın endemik olmadığı bir bölgede bir olgu bile anlamlıyken, belli sayıda ol-gunun görüldüğü bölgelerde olgu sayılarının belli bir dönem için ‘anlamlı dü-zeydeki’ artışı salgını gösterir. Ancak kolera, sarı humma, viral hemorajik ateş ve veba gibi hastalıklarda bir olgunun bile gözlenmesi salgın lehine yorumlanır.

Çoğu hastalığın salgın için tanımlanmış bir sınır değeri olmadığından kuşkulu veya doğrulanmış bütün olgular bildirilmeli ve dikkatle araştırılmalıdır.

Oturmuş bir sağlık bilgi toplama sistemi varsa salgın, toplanan rutin verilerin değerlendirilmesi sırasında fark edilebilir, ancak sağlık hizmeti veren kişilerin sağlık örgütünü uyarmaları da sık karşılaşılan bir yoldur. Her durumda olgu sayılarının bildirimindeki artıştan, belli bir hastalığa artmış ilgiden, tanı yöntemle-


178

rindeki bir değişimden, yeni gelen bir sağlık ekibinden veya sağlık hizmetlerinin yaygınlığının artmasından olup olmadığı çok iyi değerlendirilmelidir.

Olağandışı durumun yaşandığı bölgenin önceki döneme ait sağlıklı verilerine ulaşılamayabilir; bu gibi durumlarda ilin, bölgenin veya ülkenin hastalık hızları kullanılabilir. Bu hızlar değerlendirilen nüfusa projekte edilerek beklenen olgu sayıları tahmin edilmeye çalışılır.

Genellikle ODD’larda nüfus hareketleri fazla olduğu için sabit bir nüfustan her zaman söz edilemez. Bu gibi durumlarda olgu sayılarındaki haftalık artış veya azalışlar izlenebilir. Hiçbir veriye ulaşılamıyorsa konu ile ilgili hekimlerle veya sağlık çalışanlarıyla görüşmeler yapılarak olgu sayılarındaki artışla ilgili gözlemle-ri sorulabilir.

2. Tanının kesinleştirilmesi:

ODD’larda bulaşıcı hastalıklarla mücadelede hastalardan veya çevreden alınan örnekler üzerinde etkenin gösterilmesi tanının kesinleştirilmesini sağlar. Ancak iyi bir laboratuvar kurmak veya örnekleri bir laboratuvara ulaştırmak olanaklı değilse olgu tanıları klinik bulgulara göre konabilir ve ampirik olarak sağaltılabi-lir. Salgın etkeninin kesin tanısını koymak için olguların birkaçında laboratuvar tanısı sağlanması yeterlidir. Bir kez salgının varlığına karar verilmişse olguların laboratuvar olarak doğrulanması gerekmez.

3. Olgu tanımı yapılması ve yeni olguların bulunması:

Hastaların ortak klinik bulgularına (ateş, günde üçten fazla dışkılama, basınca solan döküntü vb) dayanarak olgu tanımı yapılır. Salgın incelemesinde olgu tanımı içinde kişi (20 yaş altı, aşılanmamış vb), yer (A mahallesinde oturan, B fabrikasında çalışan vb) ve zaman (hastalığa ait bulguların son bir ayda ortaya çıkması) özellikleri de yer alır. Salgının boyutunu değerlendirmek için uygulana-bilir bir olgu tanımı yapılmalıdır. Hastalığın etkeni laboratuvarda gösterilmişse ‘kesin olgu’ olarak kabul edilir. Laboratuvar bulgusu yok ancak klinik bulgular gözlenmekte ise ‘kuvvetle olası olgu’, klinik bulgulardan yalnızca bazıları varsa ‘olası olgu’ olarak kabul edilir.

Salgın durumlarında her olgunun laboratuvar doğrulamasının yapılması gerekmez, tipik bir kaç olgunun doğrulanmasından sonra klinik olgu tanımını karşılayan hastalara uygun girişim doğrudan yapılabilir.

Salgın durumlarında her olguya laboratuvar doğrulaması gerekmez.

Örneğin bir Şigella salgınında klinik tablo diare, ateş, kramp şeklinde karın ağrısı ve tenezm ile tipiktir. Sadece bir iki olgunun laboratuvar testi ile doğrulanarak ‘kesin olgu’ olarak tanımlanması, diğerlerinin ise klinik bulgulara göre değerlen-dirilmesi yeterli olabilir.


179

Yeni olguların bulunması incelenen hastalığa ve bölgenin durumuna bağlı ola-rak değişkenlik gösterir. Bölgede sağlık hizmeti verenler ve gönüllüler olgu ta-nımı konusunda eğitilirlerse olgu saptanması kolaylaşacaktır.

Olağandışı durumlarda kullanılabilecek klinik olgu tanımlarına örnekler:

Kızamık: 3 günden fazla süren yaygın döküntü, 38 C’nin üze-rinde ateş ve öksürük, burun akıntısı, kızarık göz bulgularından birinin varlığı

Dizanteri Günde 3 veya daha fazla sulu kanlı dışkılama

Kolera Ağır, bol sulu, bulantının eşlik ettiği veya etmediği ishal

İshal Günde 3 veya daha fazla sulu dışkılama

M. Menenjit Ani yükselen ateş (>38.9 C) ve ense sertliği veya purpura

Sıtma Başka bir enfeksiyonun olmadığı durumda 38.5C üzerinde ateş

Akut Solunum Yolu Enfeksiyonu

Yüksek ateş, öksürük ve hızlı (50/dk<) solunum

4. Olguların kişi- yer- zaman özelliklerine göre tanımlanması:

Saptanan olgulardan toplanan bazı bilgiler salgının coğrafi dağılımı, zaman için-de değişimi ve etkilediği nüfus hakkında bilgiler verir. Bu bilgiler salgının olası kaynağı veya risk altındaki kişilerin belirlenmesinde yol gösterici olabilirler. Sal-gın boyunca veri toplama işlemi devam etmeli, belli aralarla veriler yorumlanma-lıdır. Her hastadan veya yakınından en azından;

Hastanın yaşı ve cinsiyeti

Yaşadığı yer

Varsa etnik grubu

Klinik bilgiler

Risk faktörlerine yönelik bilgiler

Bulguların ortaya çıktığı tarih ile ilgili bilgiler toplanmalıdır.

Bu bilgiler elde edildikten sonra salgın eğrisi hazırlanıp, olgular harita üzerinde işaretlenmeli ve risk altındaki kişiler saptanmalıdır.


180

Salgın eğrisinin hazırlanması:

Hastalığın zamanla nasıl değiştiğini ve salgının hangi aşamada olduğunu izle-mek için salgın eğrisi hazırlanır. Salgın eğrisi hastalığın başlangıç tarihine göre günlük olgu sayılarını gösteren bir grafik (histogram) tir. Salgının ilk başladığı gün, etkenle karşılaşılan olası gün, salgının boyutu, etkenin inkübasyon süresi ve bulaş şekli konusunda bilgi verir.

Aşağıdaki şekilde tek kaynaklı bir salgına ait eğri görülmektedir. Bu tek kaynaklı salgında etkenin Shigella dysanteriae adlı bakteri olduğu düşünülsün. Hastalığın inkübasyon süresi 1-3 gün arasındadır ve hastalık genelde 4-7 gün sürer.

Şekil 1. Şigella olgularının hastalığın başladığı tarihlere göre dağılımı, Kurtuluş Köyü, Temmuz 2000.

Tarih

2926252423222120191816

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Olg

u Sa

yısı

Şekilde salgın eğrisinin görüldüğü şigella salgınında, olgu sayısının en yüksek olduğu tarih bulunur ve buradan şigellanın ortalama inkübasyon süresi (2 gün) kadar geriye sayılarak o tarih kaydedilir. Salgının ilk olgusundan minimum inkübasyon süresi (1 gün) kadar geriye gidilerek bu tarih de kaydedilir. Bu iki tarih arasındaki dönem (15 ile 20 Temmuz arası) olası etkenle karşılaşma za-manını göstermektedir.

Olguların harita üzerinde işaretlenmesi:

Olguların harita üzerinde işaretlenmesi ile kümelenmelerin nerelerde olduğu görülebilir. Bu da olguların ortak bir kaynaktan gelip gelmediği konusunda fikir verir.

Risk altındaki kişilerin saptanması:

Hastalardan toplanan bilgiler kimlerin en fazla risk altında olduğunu ve girişimler için hedef grubu oluşturduğunu bulmak amacıyla değerlendirilmelidir. Atak hızlarının hesaplanması bu noktada özellikle çok yararlıdır.


181

Atak hızı bir salgın döneminde belli bir zaman aralığında bildirilen yeni olgu sayısının risk altındaki nüfusa bölünmesiyle elde edilir.

Örneğin; Nepal’deki bir mülteci kampında Ağustos-Ekim 1992 tarihleri arasında kolera salgını görülmüştür. Bu tarihlerde kampta 68500 kişi yaşamaktadır ve 764 kişide kolera saptanmıştır. Belirtilen dönem için koleranın atak hızı 764/68500=%1.1 olarak hesaplanmıştır.

Olguların yaşa, cinsiyete, bağışıklama durumuna, etnik grubuna, yaşadığı böl-geye göre atak hızlarının hesaplanması ile en fazla risk altındaki kişiler saptana-bilir.

6- Risk faktörlerini saptamak için ek epidemiyolojik çalışmalar yapılması:

İlk veriler toplanıp değerlendirildiğinde salgına neden olan etken, etkenin kayna-ğı ve bulaşma yolu konusunda öngörüler oluşturulmalı ve doğrulukları araştırıl-malıdır. Oluşturulan öngörü hastalığın klinik ve laboratuvar bulguları, çevresel ve epidemiyolojik bilgilerle doğrulanıyorsa ek epidemiyolojik çalışmalara gerek olmayabilir. Örneğin; toplu yenen bir yemekten sonra ortaya çıkan gastroenterit salgınında yemeklerden alınan örneklerden birinde etken saptanırsa ek bir ça-lışma yapmaya gerek olmayabilir.

Ancak pek çok durumda olay kolayca aydınlatılamaz ve epidemiyolojik bir araş-tırmanın planlanması gerekir. Araştırmalarda hasta olma ile etkenle karşılaşma arasında ilişki olup olmadığı sorgulanır. Bu amaçla etkenle karşılaşan ve karşı-laşmayan gruplardaki hastalık hızlarını karşılaştırmak gerekir. Kohort tipi ileriye yönelik araştırmalar buna olanak sağlar.

Kohort tipi araştırmalar risk altındaki nüfusun başlangıç özellikleri iyi bilinen, küçük bölgelerde kullanılabilir. Örneğin; bir düğün yemeğinden sonra gastroenterit olgularının ortaya çıktığı düşünülsün. Yemek servisi sırasında kim-lere hangi yemeğin verildiği kaydedilmişse belli bir yemeği yiyenlerle yemeyen-lerdeki atak hızları karşılaştırılabilir. Bu şekilde etkenin hangi yemek olduğu belirlenebilir.

Bu tip araştırmalarda risk altındaki toplum (bir çadır kentte yaşayan kişiler) et-ken açısından tanımlanır. Etkenle karşılaşan ve karşılaşmayan gruplarda atak hızları hesaplanarak karşılaştırılır. Etkenle hastalık arasında nedensel bir ilişki varsa etkenle karşılaşan gruptaki atak hızının karşılaşmayan gruba göre daha yüksek olması beklenir. Bu iki hız birbirine oranlanarak Göreli Risk (Relative Risk) hesaplanabilir. Bu ölçüt etkeni taşıyan grubun hastalık açısından taşıma-yan gruba göre kaç kat daha fazla risk altında olduğunu gösterir.

Salgın durumlarında olgu-kontrol tipi araştırmalar etkeni saptamada ucuz, kolay yapılabilen ve zaman almayan araştırmalardır.


182

Salgın durumlarında genellikle önceki duruma ait kayıtlar olmadığından kohort tipi araştırmalar çok yaygın olarak yapılamaz. Onun yerine salgınlarda olgu kontrol tipi araştırmalar risk faktörlerini ve etkenin kaynağını belirlemede çok daha sıklıkla kullanılmaktadır. Salgın sırasında ortaya çıkan hastalar için sağlıklı-lar arasından rasgele yöntemle kontrol grubu seçilir. Her iki gruba da etkenle ilgili sorular sorulur. Olgu kontrol tipi araştırmalarda atak hızı ve göreli risk hesaplanamaz, çünkü risk altındaki nüfus bilinmemektedir onun yerine etkene ait olasılık oranı (Odds ratio) hesaplanır.

Aşağıdaki tabloda kızamık salgınına ait olgu-kontrol tipi bir araştırmanın bulgu-ları sunulmuştur.

Tablo1.Kızamık salgınında olgu ve kontrollerde aşılanma durumu, Güzelbahçe, 2000.

Aşılanma Durumu Olgular Kontroller Toplam

Aşı Yapılmamış 28 12 40

Aşı Yapılmış 12 68 80

Toplam 40 80 120

28 X 68 Olasılık Oranı (Odds Ratio)= ------------- = 13.2 12 X 12

Tablodaki verilerden hesaplanan Olasılık Oranı 13.2’dir. Bu bulgu olgularda aşı yapılmama durumunun kontrollere göre 13.2 kat daha fazla olduğu şeklinde yorumlanır.

7- Korunma ve kontrol önlemlerinin uygulanması

Elde edilen veriler kullanılarak hastalığın kaynağına, bulaş yoluna veya duyarlı kişiye yönelik olabildiğince erken önlem alınması gerekir.

Hastalığın tipine göre enfeksiyon zincirinin üç basamağına yönelik alınması gereken önlemler şöyle sıralanabilir;


183

Kaynağa yönelik: Hastalığa bağlı olarak olguların erken tanı ve sağaltımı (Kolera)

Olguların izolasyonu (Viral hemorajik ateş, Ebola)

Hayvan kaynakların kontrolu(Veba)

Duyarlı kişilere yönelik: Bağışıklama (Kızamık için)

İyi beslenme

İlaçla koruma (Sıtma için)

Güvenli kan ve kan ürünlerinin sağlanması,

Cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve HIV için kondom dağıtılması

Bulaş yoluna yönelik: Besin hijyeni ( su-besinlerle bulaşan hastalık-lar)

Sağlıklı içme suyu sağlanması (su-besinlerle bulaşan hastalıklar)

Kişisel hijyen konusunda sağlık eğitimi,

Vektör kontrolu (Sarı humma, sıtma ve Dengue Ateşinde)

Dezenfeksiyon ve sterilizasyon ( Hepatit B ve Ebola’da)

Korunma yöntemi olarak aşılama düşünülüyorsa hangi grubun aşılanacağına daha önce saptanan risk altındaki kişiler düşünülerek karar verilir. Örneğin; bir kızamık salgınında 6 ay-12 yaş tüm çocuklara kızamık aşısı yapılması önerilir. Ancak elde edilen verilere göre daha ileri yaşlarda da olgular görüldüyse hedef grup onları da kapsayacak şekilde genişletilebilir. Hastalığa yönelik kontrol ve önleme yöntemlerinin etkinliği mutlaka izlenmelidir bunun için de sağlık bilgi toplama sisteminin işlerliği ve sürekliliği sağlanmalıdır.

8- Sonuçların duyurulması ve rapor yazılması:

Sağlık birimleri, toplum liderleri, gönüllü gruplar ve uluslararası örgüt temsilcileri ile salgın ve salgının kontrol altına alınabilmesi için gerekli girişimler konusunda düzenli toplantılar yapılmalıdır. Bazen herhangi bir girişimde bulunulmadan


184

önce yazılı bir raporun hazırlanması girişimleri kolaylaştırabilir. Rapor salgının boyutu ve sağlık etkileri konusunda olgular ve ölümlerle ilgili sayısal bilgiler i-çermelidir. Rapor ayrıca dışardan gereksinilen yardım ve desteğin tahmini mik-tarı konusunda bilgi içermelidir. Yazılı bir rapor gelecekteki salgın incelemelerin-de yol gösterici bir belge olarak saklanmalıdır.

OLAĞANDIŞI DURUMLARDA BULAŞICI HASTALIKLARLA MÜCADELEDE GEREKLİ KOŞULLAR

1. Bulaşıcı hastalıkların kontrolünde kayıt ve bildirim çok önemlidir. Sağlık bilgi toplama sistemi oluşturulmalı, bildirimin nasıl ve nereye yapılacağı be-lirlenmelidir. ODD larda hizmet veren gönüllü ve yabancı kuruluşlar da kayıt ve bildirim sistemi konusunda bilgilendirilmeli ve bildirim yapmaları sağ-lanmalıdır.

2. Toplanan bilgiler zaman geçirmeden değerlendirilerek bulaşıcı hastalıkların izlenmesinde kullanılmalıdır. Yeni bir kayıt bildirim sistemi oluşturmak yeri-ne genellikle varolan sistemden yararlanmak zaman kazandırıcıdır.

3. ODD dan önceki durumla ilgili verilerden bölgedeki endemik hastalıklar ve bağışıklama oranları incelenerek salgın yapabilecek hastalıklar belirlenmeli-dir.

4. Bu hastalıkların kontrolü için hazırlanmış rehberlerden veya değişik kaynak-lardan yararlanarak hazırlık yapılmalıdır.

5. Standart olgu tanımları yapılmalı ve bu konudaki bilgi alanda çalışanlarla paylaşılmalıdır.

6. Hastaların sağaltımı için standart rehberler sağlanmalı bölgede salgın du-rumunda kullanılabilmeleri için dağıtılmalı ve gerekiyorsa eğitim verilmelidir.

7. Bölgedeki salgın söylentileri deneyimli ekipler tarafından araştırılmalıdır.

8. Epidemiyoloji ve hastalık kontrolünde deneyimli personel sağlanmalı bölge-de bulaşıcı hastalıklarla mücadelede görev analizi yapılmalıdır.

9. Alanda karşılaşılacak bulaşıcı hastalıkların yönetimiyle ilgili danışmanlık alınabilecek birimler, iletişim kurulacak kişiler belirlenerek telefon numarala-rı alandaki kişilere duyurulmalıdır.

10. ODD’den sonra ortaya çıkabilecek hastalardan bazılarının sevk edilmesi gerekebilir. Bu nedenle sevk yerleri belirlenmeli, oralarda da hazırlık yapıl-malıdır.

11. Salgın durumunda etkeni saptamak amacıyla çevreden veya kişilerden alı-nan örneklerin incelenmesi gerekebilir. Bu amaçla kullanılacak laboratuvar önceden belirlenmeli ve olanakları gözden geçirilmelidir.

12. Bu laboratuvardan örnek alma ve taşıma araçları sağlanmalı, örneklerin laboratuvara ulaştırılma koşulları öğrenilmelidir.

13. Salgın durumunda kullanılacak aşılar, ilaçlar, intravenöz sıvılar, ORS gibi


185

malzemelerin elde olan miktarı değerlendirilerek nüfusa göre gereksinim saptanmalıdır. Gereksinim halinde bu malzemenin nerelerden en kısa süre-de sağlanabileceği araştırılmalıdır.

14. Soğuk zincirin sağlanması için eldeki olanaklar kontrol edilmelidir. Aşı do-laplarının ve aşı termoslarının durumu değerlendirilmelidir.

15. Sağlık eğitiminde kullanılmak üzere sağlıklı su kullanımı, ishalli hastalıklar-dan korunma, ORS hazırlama vb konularında basılı broşürler sağlanmalıdır.

16. Çevreye yönelik yapılabilecek girişimler için planlar yapılmalıdır.

17. Ulaşım aracı ve benzin gereksinimi değerlendirilerek gerekli girişimler ya-pılmalıdır.

KAYNAKLAR:

1. Aghababian R V, Teuscher J. Infectious Diseases Following Major Disasters. Annals of Emergency Medicine 1992;21(4):362-67.

2. Benenson A S. Control of Communicable Diseases Manual. 16 th edition. Washington: APHA; 1995.

3. Chakraborty A K. Disaster Epidemiology and Health Management. Indian Journal of Public Health Management, 1992;36(3):94-100.

4. Epidemiology and Infection in Famine and Disasters. Epidemiol Infect. 1991;107:241-51.

5. Goma Epidemiology Group. Public Health Impact of Rwandan Refugee Crisis : What Happened in Goma, Zaire, in July,1994?. The Lancet, 1995;345:339-44.

6. Howard M J, Brillman J C, Burkie F M. Infectious Disease Emergencies in Disasters. Disaster Medicine, 1996;14(2):413-28.

7. Manila A E. Leptospirozis in Philippine Floods. BMJ,1999;319:212.

8. Noji E K. The Public Health Consequences of Disasters. Newyork ,1997.

9. Simmond S, Vaughan P, Gunn S W. Refugee Community Health Care . New York 1983.

10. Tezcan S, Akın L, (Çev. Editörleri). Epidemiyolojinin İlkeleri. Bireysel Ça-lışma Kurs 3030-G. Ankara: Hacettepe Üniversitesi Halk Sağlığı AD;1996.

11. The Sphere Project. Humanitarian Charter and Minimum Standard in Disaster Response.1 st edition. Geneva; 2000.

12. Toole M J, Malkki R M, Blake P A et al. Famine-Affected, Refugee, and Displaced Populations: Recommendations for Public Health Issues. MMWR 1992;41:13.


186

13. Toole M J. Communicable Disease Epidemiology Following Disasters. Annals of Emergency Medicine 1992;21(4):418-20.

14. Weinberg J. Simmond S. Public Health, Epidemiology and War. Soc.Sci.Med. 1995; 40(12):1663-69.

15. UNHCR. Refugee Children. Geneva 1994.

16. Western K A. Epidemiologic Surveillance after Natural Disaster. Washington, 1982.

17. WHO. Rapid Health Assessment Protocols for Emergencies. Geneva:1999.

18. WHO. Handbook for Emergency Field Operations. Geneva:1999.

19. WHO. Coping with Natural Disasters: The Role of Local Health Personnel and the Community, Geneva:1999.

20. International Notes Public Health Consequences of Acute Displacement of Iraqi Citizens- March-May1991. http://www.cdc.gov/epo/mmwr/preview/mmwrhtml/00014776.htm

OLAĞANDIŞI DURUMLARDA RUH SAĞLIĞI Ö. SÜREL KARABİLGİN

187

OLAĞANDIŞI DURUMLARDA RUH SAĞLIĞI

Ö. Sürel KARABİLGİN*

Stres, çevresel ajanların neden olduğu, organizmadaki değişim durumu olarak kavramsallaştırılır ve eğer yatıştırılmazsa, fiziksel ve psikolojik bozukluklara neden olur. Araştırmalara göre, belli bir yaşam koşulu altında, stres, bedenin psikolojik ve biyolojik ajanlara karşı savaşma yeteneğini azaltır ve bozukluklara karşı kişinin duyarlılığını arttırır.

Stresle ilgili teorik modeller, stres ve sağlık arasında doğrudan bir ilişki olduğu-nu gösterir. Basit modellerin yerini sosyal ve kişisel faktörleri de içeren ve yön-temi etkileyen daha geniş kavramlar almaktadır. Bu modeller dört esas komponent içerir; stressör, psikolojik yanıtlar, sosyal durum ve kişisel öncelikler.

Stressörler:

Stressörler, yüksek tansiyona neden olan ve insan organizmasında uyarıcı etki yaratan çevresel olaylar ve koşullardır.

Stresi arttıran karakteristikler şöyle tanımlanır:

Stres yaratan durumun süresi ( uzun sürerse yanıt daha ciddi olur )

Olayın etkisinin şekli ve yayılımı

Stresin önceden bilinmesi ( beklenmedik stres daha çok strese neden olur )

* PhD., Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Eğitimi Anabilim Dalı, Bornova-İzmir

Bu bölümde değinilen konular: Stres kavramı ODD’ların topluma etkisi ODD’ların psikolojik sonuçları ODD’larda sık görülen ruh sağlığı sorunları Risk grupları ODD’larda ruh sağlığı hizmetleri Gevşeme egzersizleri


188

Stresin kontrol edilebilirliği ( az kontrol edilirse, daha çok strese neden olur )

Bu perspektiften bakılınca, ODD’lar yıkıcı terör ve korku yaratır, genellikle beklenmedik şekilde gelişir, kontrol edilemez, sosyal ve maddesel yıkıma neden olduğu için de uzun sürelidir.

Yanıtlar ( Tepkiler ):

Felaket durumuna psikolojik yanıtlar, reaksiyonlar ve sonuçlar olarak sınıflandırılabilir. Stres durumundan hemen sonra ( reaksiyonlar ) geçici yanıt oluşur ve zamanla kaybolur. Sonuçlar, daha uzun süreli ve ciddi olağandışı durumları içerir, mental bozukluklar bu kategoridedir.

Düzenleyiciler:

Stresin oluşumunu anlamak, psikolojik sonuçların gelişmesi ve sürmesine neden olan faktörlerin tanımlanmasını gerektirir. Bunları yaparken sosyal içerik ya da kişinin karakterini göz önünde bulundurmak gerekir.

Kişisel Öncelikler:

Bunlar kişinin, stresli durumunda karşı koymak için gerekli biyolojik, fizyolojik ve sosyodemografik elemanlarını içerir. Daha önceden üzerinde çalışılan elemanlar, felaketten önce fiziksel ve mental sağlık, yaş ve cinsiyet gibi demografik karakterler ve kognitif duygusal faktörlerdir. Kognitif duygusal faktörler, başa çıkma mekanizmaları ( psikososyal stratejiler ), durumun subjektif tayini ( stresin derecesini tayin etme ), olayın nedeninin niteliğidir. Bunlar toplumun inanç ve geleneklerine göre değişebileceğinden, büyük önem taşımaktadır.

Sosyal Durum:

Stresin oluşmasında makro ve mikro sosyal faktörler önemlidir. Önce tarihsel, politik ve ekonomik faktörler yanında, etkilenen populasyonun sosyoekonomik kaynakları, kritik durumda sosyal yönetimin hazırlık derecesi ve diğerleri. ODD’lar sadece fiziksel bir güç değildir, bir sonuçtur. Aynı zamanda etkilenen populasyonun sosyal ve maddesel koşullarının etkilendiği bir durumdur. ODD sonuçta topluma zayıflık ve kolay yaralanabilirlik özelliği getirir.

Mikrososyal çevre, kişiler arası ilişkileri içerir. Bu da sosyal yardımın öncelikli olması demektir. Sosyal yardım stres durumunda genel fakat ODD’da özel mediatör olarak tanımlanır. Sosyal yardım maddesel yardım kadar duygusal yardımda sağlar.

ODD’LARIN SOSYAL ETKİLERİ VE TOPLUM:

Toplumun formal yapısı ne kadar korunmuş olsa da, ODD’larda kişiler arası, aile içi, toplum, çalışma grupları ve bütün gruplarda yıpranma görülür. Bu bağlar yıprandığında, bireyler, arkadaş, komşu, toplum, sosyal kimlik kayıpları ile karşı karşıya kalabilirler. ODD’ların bu kollektif etkileri, bireysel etkiler kadar yıkıcıdır.


189

ODD’ların aile, arkadaş, komşu, toplum ve topluluklara etkisi çeşitlidir;

Aile dinamikleri değişmiş olabilir. ODD’lara bağlı, ölüm veya sakatlıklar, ailede ayrılıklar, yardım edenlere bağımlı olma, geleneksel olarak ailenin geçimini sağlayan kişinin otoritesinin kaybolmasına, geleneksel rolün başka birisine geçmiş olmasına, ev içindeki aktivitelerin kaybolmasına neden olur. Bireysel aile üyelerinin semptomları, aile içindeki ilişkileri etkileyebilir. Topluma dışarıdan müdahalelerin olması geleneksel kadın-erkek ilişkilerini, aile çocuk ilişkilerini değiştirir. ODD’ları izleyen ilk dönemlerde eşler arasında çatışma ve stres artarken sonraki dönemlerde boşanmalarda artış görülür. Ayrıca aile-çocuk ilişkilerinde yaşanan problemler artar. Bir çok vakada aile içi şiddetin arttığı bildirilmiştir.

ODD’lar okul gibi önemli toplumsal kurumların etkisinin azalmasına veya bu kurumlarda çalışan kişilerin insanlar üzerindeki etkilerinin yıkılmasına neden olabilir. Yetkililerin, bireyler üzerindeki sosyal etkileri yıkılmış olabilir. Bir çok çalışma, toplum içi şiddet, saldırganlık, alkol ve ilaç kullanımı, suç oranlarında artış olduğunu göstermektedir.

Toplumda bölünmeler görülebilir. ODD’lar sonrası ortaya çıkan bireysel yada geleneksel toplumsal ayrılmalar ( dini veya etnik gruplar ) tehlikeli olabilir.

Önceden yaşanmış ODD deneyimi olan toplumlarda, doğal yada insan eliyle yapılan yeni ODD’ların oluşturduğu travma eski duyguları yeniden uyarabilir. Katliam, savaş, sosyal operasyonlar, etnik ayrılıkların yarattığı duygular daha yoğun ortaya çıkabilir.


190

ODD’UN PSİKOLOJİK SONUÇLARI

OLAĞANDIŞI DURUM SONRASI VERİLEN YANITLAR:

NORMAL YANIT PATOLOJİK YANIT

OLAY

HAYKIRIŞ

Korku,üzüntü,öfke ETKİLENMEK

Ani emosyonel reaksiyon ile dağılma

İNKAR

Felaketi red etme PANİK VEYA TÜKENME

Artan emosyonel reaksiyonların sonuçları

RAHATSIZ EDİCİ

DÜŞÜNCELER AŞIRI SAKINMA

Kontrol edilemeyen düşünceler

YÜZLEŞME

Gerçek ile yüzleşme ENGEL OLUNAMAYAN DURUMLAR

Olayı hatırlatıcı inatçı imajlar ve düşünceler

PSİKOSOMATİK YANITLAR

BİTİRME Yaşama devam etme

KARAKTER BOZUKLUKLARI

Sevmek veya çalışmak yeteneğinin uzun süreli bozukluğu


191

ODD’ların psikolojik sonuçlarında normal ve patolojik yanıt olmak üzere iki çeşit durumla karşılaşılır. Normal yanıtta yaşanan olayın hemen ertesinde korku, üzüntü ve öfke ile karakterize olan haykırış fazı yaşanır. Daha sonraki dönemde olayın inkarı gelir. Yaşanan duyguların yoğunluğu olayı ret ederek azaltılmaya çalışılır. Bu dönemde kontrol edilemeyen düşünceler ortaya çıkar. İnkar ve rahatsız edici düşünceler birbirini izleyerek kısır bir döngü meydana gelir. Normal yanıtta kişi bu döngüyü kırar ve yaşanan gerçekle yüzleşerek olayı kabullenir ve yaşamına devam eder.

Patolojik yanıtta, normal yenıtta izlenen devreler uzar ve çözümlenemez. Normal yanıtta haykırış devresinde yaşanan korku, üzüntü ve öfke karşısında patolojik yanıtta kişi karşılaştığı ani duygusal reaksiyon ile bütünlüğünü kaybeder. Artan duygusal reaksiyonların sonucu panik veya tükenme dönemi yaşanır. Normal yanıtta yaşanan inkar süreci uzadığında yaşanan olay ile ilgili aşırı sakınma tablosu ortaya çıkar. Kişi olayı hatırlatıcı inatçı imajlar ve düşünceler içinde bunalır. Engel olamadığı bu düşünceler daha sonraki dönemde psikosomatik belirtiler ve karakter bozuklukları olarak ortaya çıkar.

ODD sonrası karşılaşılan psikolojik sorunlar, çeşitli özelliklerle karakterize evrelerle yapılandırılabilirler.

ACİL EVRE:

ODD sonrası ilk gün veya saatlerde ( 0-72 saat );

Uyuşukluk, hissizlik.

Korku

Güvensizlik

Evini terk etmede gönülsüzlük.

Karar verme güçlüğü.

Abartılmış duygular.

Yaygın anksiyete.

Suçluluk duygusu.

Çatışmalar.

Ambivalans.

Affektif ve kognitif değişkenlik.

Konfüzyonel durum.

Kahramanlık veya fedakarlık davranışları.

Kendisi veya ailesi için yardım arama.

Diğer kazazedelere yardım.


192

İLK KRİZDEN SONRA YARDIM ETMEK İÇİN NE YAPABİLİRSİNİZ?

KENDİNİZE VE AİLENİZE YARDIM:

Kendi duygularınızı tanıyın.

Kendi duygularınızla ilgili olarak diğerleri ile konuşun. Bu stresinizin azalmasına ve diğerleri ile bunu paylaşmanıza yardım edecektir.

Gerektiğinde yardım isteyin.

Fırsat bulduğunuzda, zamanı önemsemeden, hoşlandığınız şeyler yapın.

Yeterince dinlenin.

Olabildiğince çok fiziksel aktivite yapın, yürüyüş veya koşma gibi.

Çevrenizdekileri kucaklayın, dokunma çok önemlidir.

TOPLUMA YARDIM:

Problemi olan kişilerin dinleyin.

ODD'la ilgili kendi duygularınızı paylaşın.

İrrtabilite ve kızgınlıklara karşı toleranslı olun. Bu dönemlerde herkes stresli olur.

Gelen ve gelecek olan yardımlar konusunda bilgilerinizi diğer kişilerle paylaşın.

ODD SONRASI ERKEN EVRE:

Durum stabil hale geldikten sonra daha uzun süreli çözümlere yönelmek gerekir. İlk hafta “balayı”fazı, kişiler gelecek konusunda iyimserdirler. Takip eden haftalarda, ODD’un yarattığı sonuçlara yaklaşım daha gerçekçi olur.

İştah değişikliği ve sindirim problemi.

Uyku bozukluğu ve başağrısı.

Kızgınlık ve şüphecilik.

Duygusuzluk ve depresyon.

Nedensiz ağlama.

Kendi geleceğine ait kararlarda "eli kolu bağlı olma" hissi.

Allerjik reaksiyonlarda artış.

Artmış duygusallık.

İrritabilite.

Geleceğe ait anksiyete.

Gelen yardımlar karşısında düş kırıklığı ve red etme.


193

Kendisini aile, arkadaş veya sosyal aktivitelerden izole etme.

ODD'u önleyememeye bağlı suçluluk duygusu.

Aile içi şiddet.

Bu fazda, posttravmatik stres bozukluğu, genel anksiyete bozukluğu, yas, posttravmatik depresyon, kültüre bağlı hastalıklar görülebilir.

POSTTRAVMATİK STRES BOZUKLUĞU (PTSB):

Karakteristik semptomlar:

Olayın "yeniden yaşanması" olgusu ( olayın sık sık anımsanması, kabuslar görme, olayı çağrıştıran durumlarda yoğun sıkıntı duyma ve fizyolojik tepkiler verme).

Olayı anımsatan durumlardan sürekli kaçınma ve genel tepki verme düzeyinde azalma (travmayı anımsatan duygu, düşünce ve ortamlardan kaçınma, travmanın önemli bir yönünü hatırlayamama, günlük yaşam etkinliklerine ilginin kaybolması, insanlardan uzaklaşma, yabancılaşma, bir geleceğinin kalmadığı duygusuna kapılma).

"Aşırı uyarılmışlık" belirtileri (uyku bozukluğu, öfke patlamaları, aşırı tedirginlik).

Tanı için bu belirtiler en az 1 ay sürmelidir. PTSB kronik ve gecikmiş tipleriyle önemli bir psikososyal sorun oluşturmaktadır. Olguların yaklaşık yarısı ilk üç ay içinde iyileşir. Semptomlar üç aydan daha uzun sürüyorsa kronik PTSB tanısı alır. Eğer semptomlar stresörden 6 ay sonra ortaya çıkmışsa tanıya geç başlangıçlı deyimi eklenir. Tedaviden yararlananlarda yıllar sonra ailesinden biri veya yakın arkadaşının ölümü ile PTSB 'nın bütün semptomlarının yeniden görülmesi yaygındır. Nadir de olsa bazı hastaların orjinal travmadan yıllar sonra PTSB geliştirebileceği bildirilmektedir.

GENERALİZE ANKSİYETE BOZUKLUĞU ( GAB ):

Karakteristik semptomlar:

ODD veya sonuçları karşısında üzüntü, devamlı ve yoğun anksiyete.

Üzüntüyü kontrol etmekte zorluk.

Anksiyete ve üzüntü birlikte yaşanan semptomlardır. Rahatlayamama, yetersizlik duygusu, konsantrasyon güçlüğü, irritabilite, kas gerginliği ve uykuya dalmada güçlük veya uykusuzluk.

GAB olan kişilerde semptomlar her zaman bu kadar çok yoğun olmayabilir. Kişilerde stres yaratan olaya karşı oluşan üzüntü sosyal hayatını, işini, evliliğini veya diğer alanlardaki ilişkilerini etkileyebilir. Somatik ve depresif semptomlar ayrıca yaygın olarak görülebilir.


194

Anksiyetede görülen semptomlar kültürlere göre farklı yoğunlukta ortaya çıkabilir. Bazı kültürlerde somatik bazılarında kognitif semptomlar ön plandadır. Çocuklar anksiyetelerini kendi alanlarında (okul vs.) açığa çıkarırlar.

YAS:

Sevilen birinin kaybı sonucu duygusuzluk hissi, duyguları erteleme ve yavaşça gerçeğin ortaya çıkması “yas”a izin verebilir. Kaybın anlamı hissedildiğinde ve gerçekle karşı karşıya kalındığında, kaybedilen kişiye hasret, kayba karşı kızgınlık ve anksiyete görülebilir. Yas periyodunun sonunda, kaybımızla ilgili hatıralarımızı yeniden gözden geçirmeliyiz. Ve sonra psikolojik bağlarımızın kopmasına izin vermeliyiz. Bu süreç bütün kültürlerde farklı şekilde olabilir.

POSTTRAVMATİK DEPRESYON:

Travmatize kişilerde akut veya kronik dönemde yaygın olarak görülmektedir. Sıklıkla PTSB olan kişilerde görülür. Travma önceden varolan depresyonu yeniden uyarabilir.

Depresyonun yaygın semptomları; üzüntü, hareketlerde yavaşlama, enerji kaybı, uykusuzluk, konsantrasyon bozukluğu, apati, önceden zevk alınan aktivitelerden eskisi gibi zevk alamama, suçluluk duygusu, sosyal izolasyon, umutsuzluk, irrtitabilite vs. Bazı vakalarda duygu tanımlaması yapılamaz, bazılarında somatik şikayetler vardır. İntihar girişimleri olabilir. Çocuklarda somatik semptomlar, irritabilite, sosyal izolasyon yaygın olarak görülür.

Bazı kültürlerde depresyon somatik şikayetlerle ön plandadır; sinirlilik, baş ağrısı, yaygın kronik ağrılar, yorgunluk, kalp şikayetleri, öfke duyguları görülebilir.

KÜLTÜRE ÖZEL HASTALIKLAR:

ODD’lar sonrası bazı kültürlerde görülen özel hastalıklar vardır. Örneğin, Latin Amerika and Karayipler’de susto and ataques, Güney Pasifik’de amok, Hindistan’da dhat, Güney Asya ve Güney Pasifik’de latah gibi.

Dünyanın bir çok yerinde emosyonel sorunlar, somatik şikayetler veya somatik hastalık korkuları şeklinde (hipokondriyazis, infeksiyona yakalanma korkusu) görülür. Bazı kültürlerde, ODD’larda strese bağlı bozukluklar “kendini kaybetme” şeklinde görülebilir.

NE YAPABİLİRSİNİZ?

Kendi duygularınızı tanıyın. ODD’lar sonrası güçlü duygular çoğunlukla herkeste aynıdır. Bu anormal değildir.

Diğer insanların tepkilerine toleranslı olun. İrritabilite veya kızgınlıklar. ODD herkes için bir stres kaynağıdır.

Duygularınız hakkında diğerleri ile konuşun, yalnız değilsiniz.

Kendinize iyi bakın. Yeterince dinlenin. İyi beslenin. Hoşlandığınız şeylere zaman ayırın.Olabildiğince aktivitede bulunun; yürüme, koşma gibi.


195

Gevşeme tekniklerini öğrenin ve düzenli olarak yapın.

Gelen ve gelecek olan yardımlar konusunda kesin bilgilerinizi paylaşın.

İnaktif veya diğerlerine bağlı bir kişi olmayın. Sizi etkileyen kararları kendiniz alın. Kendi problemlerinizi kendiniz çözün.

Normal aile rolü ve fonksiyonuna olabildiğince erken dönün.

Diğerlerinden izole olmayın. ODD'a toplumun sorumluluğuna katılın. Diğerlerinden yardım isteyin ve yardım edin.

YENİDEN YAPILANMA EVRESİ:

ODD’dan altı ay veya daha fazla zaman sonraki dönemdir. Bu dönemde kazazedelerin çoğu , olayın etkisinden kurtulmuş olmasına rağmen, bir kısmında başlamış olan semptomlar devam etmektedir. Daha erken dönemde semptom göstermeyenlerin bir kısmında, geç dönemde anksiyete ve depresyon görülebilmektedir. Bu dönemde intihar riski oldukça artmaktadır. Geç dönemde görülen diğer semptomlar; kronik gastrointestinal semptomlar, iş veriminde düşme, düşüncede yavaşlama, günlük aktivitelere ilgi kaybıdır.

Uzun süreli, tekrarlayan, ciddi travmalar “kompleks post travmatik stres sendromu”na neden olabilir. Semptomları:

Kendi kendini algılamada değişiklik ( utanç, suçluluk duygusu ).

Duygudurumunu düzeltmede zorluk çekme, inatçı depresyon, tekrarlayan intihar girişimleri.

Bilinç durumunda değişiklikler ( amnezi, yoğun düşünceler ).

Kişiler arası ilişkilerde zorluk yaşama.

Güvensizlik, umutsuzluk.

Kötü uygulamaların algılanmasında değişiklikler ( öç almanın yanında endişe duygularının varlığı, kötü uygulama yapan kişilere karşı mevcut güçle gerçekçi olmayan girişimlerde bulunmak, paradoksal olarak kötü muamele gösteren kişiye şükran duymak gibi ).

ODD’LARDA RUH SAĞLIĞI AÇISINDAN RİSK GRUPLARI

Sağlık çalışanları.

Aile üyesi kaybı olanlar, mağdurlar.

5-10 yaş grubu çocuklar.

Bebekli anneler.

Okulda veya işte önceden de adaptasyon zorluğu olan kazazedeler veya yüksek riskle başetmede zorluğu olanlar.


196

ÇOCUKLAR:

Okul öncesi çocuklarda anksiyete belirtileri; ebeveynlerden ayrılma korkusu, yabancılardan ve hayvanlardan korkma şeklinde veya uyku bozuklukları şeklinde yaygın hale gelebilir. Çocuklar ODD’larla ilgili olsun olmasın bazı çevrelerden veya durumlardan kaçınabilir. Kelimeler, semboller veya oyunlarla yaşadıklarını tekrarlayabilir. Duygularına sınırlı baskı uygulayabilir veya oyunları sırasında duygularını açıkça ortaya koyabilir. Sosyal çekilme veya kazanılmış becerilerde kayıp ( tuvalet eğitimi gibi ) olabilir.

Adolesans dönemine yakın çocuklar, yetişkinlere benzer sorunlar gösterirler. Daha yüksek düzeyde agressiv belirtiler, suçluluk, madde kötüye kullanımı gibi.

Çocukların kişisel gelişimi açısından ODD’ların yarattığı etkiler psikolojik açıdan oldukça önemlidir. ODD’lar sonrası oluşan semptomlar tedavi edilemediğinde veya ODD devam ettiğinde, tekrarlayan depremler ya da savaş, toplama kampları gibi yerlerde yaşama, çocukların sorunlarını daha da büyütecektir. Çocuklar korku ve anksiyete ile büyüyeceklerdir. Aileden, evinden ayrılma devamlı yaşanan bir korku olacaktır. Uzun süre bu durumlara maruz kalan çocukta duyarsızlık gelişebilir ve çocuk günlük yaşamda soğuk, duygusuz olabilir.

ÇOCUKLARDAKİ ÖZEL ETKİLER:

Yatak ıslatma gibi regrese davranışlar.

Aileye aşırı düşkünlük.

Yatmaya gitmede direnç.

Kabuslar.

ODD'un hiç olmadığına dair fantaziler.

Ağlama ve bağırmalar.

İçe kapanma ve hareketsizlik.

Okula gitmeyi red etme.

Okul problemi ve konsantrasyon bozukluğu.

ÇOCUĞUNUZA YARDIM:

Çocuğunuzla, duyguları ve sizin hissettikleriniz hakkında konuşun. Çocuğunuzun yaşı ne olursa olsun, aynı duyguları paylaştığınızı göreceksiniz.

Çocuğunuzdan ODD'u çizmesini, yaşananlarla ilgili masal anlatmasını isteyin. Bu çocuğunuzun ne olduğunu , nasıl gördüğünü anlamanızı sağlar.

Çocuğunuzun anlayabileceği şekilde ne olduğunu onunla konuşun.


197

Çocuğunuza güvende olduğunuzu tekrarlayın. Bu güvenceyi gerekli sıklıkta verin.

Bulunduğunuz yerdeki güvenlik durumunu yeniden gözden geçirin.

Çocuğunuza sarılın. Dokunma ek bir güvenlik duygusu verir.

Çocuğunuzla her zamankinden daha fazla zaman geçirin, özellikle yatma zamanı.

Yaptığı iyi davranışları onaylayın ve ona söyleyin.

ODD'un çocuğunuzu nasıl etkilediğini öğretmenine, bakıcısına ve diğerlerine anlatın.

YAŞLILAR

ODD’larda yaşlıların karşılaştıkları sorunlar değişiktir. Bazı durumlarda etkilenme gençlerden daha fazla iken bazı durumlarda daha azdır. Araştırmalara göre yaşlıların ODD’lardan emosyonel etkilenmeleri giderek artış göstermektedir. Yaşlılarda, depresyon ve stresin yarattığı diğer bozukluklar (genç ve erişkinlerdeki semptomların tamamen aynısı olmasa da) görülmektedir. Oryantasyon bozukluğu, hafıza kaybı ve dikkatsizlik yaşlılarda depresyonun belirtileridir. Yaşlıların kaybettiklerini (çocuklarını, evini, anılarını) yerine koymak için zamanı olmayabilir.

SAĞLIK ÇALIŞANLARI:

ODD’larda sağlık çalışanları emosyonel etkilenim açısından yüksek risk grubudurlar:

Diğer kazazedeler gibi birinci dereceden olaydan etkilenmiş olabilirler.

Kazazedelerin üzücü hikayeleri, dehşet verici olaylara tanık olmak, onlarda duygusal patlamalara sebep olabilir.

İşleri tehlikeli, zor ve yorucu olabilir.

İşleri uykusuzluk ve kronik yorgunluğa neden olabilir.

Çeşitli stres şekilleri ile karşı karşıya kalabilirler. Organizasyon, bürokratik engellere rağmen elden gelen yapıldığı halde, yeterince etkili olamadıklarına dair suçluluk duygusu içinde olabilirler.

Birinci dereceden kazazedelerin yardımlardan yeterince yararlanama-dıkları konusunda suçluluk duyabilirler.

Triaj gibi uygulamalarda kendilerini yetersiz hissedebilirler.

Travma sonrası sorumluluklara ek olarak güçsüzlük, kızgınlık, kendini güvende hissetmeme, suçluluk duyguları olabilir. Çalışma süresince bu semptomların uzun süre görülmesi “tükenmişlik (burnout)” sendromuna neden olur.


198

Tükenmişlik Semptomları;

Kronik yorgunluk

Konsantrasyon bozukluğu

Somatik semptomlar

Uyku bozuklukları

Cesaret kaybı

Kendi önemleri hakkında abartılı inanışlar.

Kahramanca davranmak adına, dikkatsiz davranışlarda bulunma.

Kendi güvenliğini ve fiziksel ihtiyaçlarını ihmal etme.

Kinizm

Etkisizlik

Amirlerinden, kendilerine yardım edenlerden şüphelenme.

Aşırı alkol, sigara, kafein kullanımı.

ODD ALANINDA NE YAPABİLİRSİNİZ?

Duygularınızı tanıyın, anlayın. Duygularınız anormal veya aptalca değildir.

Diğer çalışanların veya kazazedelerin reaksiyonlarına (irritabilite, kızgınlık) toleranslı olun. ODD herkes için bir stres kaynağıdır.

Diğer çalışanlarla duygularınız hakkında konuşun. Paylaşmak stresinizi azaltacaktır.

Kendinize iyi bakın. Kendinize bakımı, sağlık çalışanının en önemli görevinden ayrı tutmayın. İşinizi yapmak için bu gereklidir. Yeterince uyuyun. Dinlenme araları verin. Düzenli beslenin. Fazla miktarda kafein veya alkol almaktan kaçının. Olabildiğince fazla yürüyüş, koşma gibi aktivitelerde bulunun. Zaman buldukça hoşlandığınız şeyler yapın. Gevşeme teknikleri öğrenin ve düzenli olarak uygulayın.

Diğer çalışanlarla veya kazazedelerle çatışma olduğunda, kısa bir ara verin. Gevşeme tekniği uygulayın. Birisi ile konuşun. Fakat kendi kendinize ne olduğu ile ilgili düşünceye dalmayın. Birkaç dakika sonra görevinize dönün.

ODD alanında verilen debriefing oturumlarına düzenli olarak katılın. Bu özellikle, evinize dönmeden önce , düzenli yaşama rahat geçişiniz için önemlidir.


199

EVİNİZE DÖNDÜĞÜNÜZDE:

Eski yaşamınıza dönmek için kendinize zaman tanıyın. Normal aktivitelerinize tamamen başlamadan önce zamana ihtiyacınız olduğunu anlamaları için ailenize yardımcı olun.

Diğer arkadaşlarınızın yakınları ile paylaşmak istediklerine toleranslı olun. Onlara ne olduğu, onlar için önemlidir, sizin tecrübeleriniz sizin için önemlidir.

Duygularınızı rahat bir şekilde gösterin. Ailenizin size karşı sorumlulukları, sizin hakettiğinizi düşündüğünüz şeyler veya beklentileriniz olmayabilir. Beklenmedik reaksiyonların farkında olmalısınız ( ODD alanındaki deneyimlerinizi hatırlatan kişiler, sesler, görüntüler ). Bunun için yakınlarınızı hazırlayın ve gerçekçi olun.

ODD sonrası zamansal evreler 3’e ayrılmaktadır.:

1. Acil Evre: İlk 72 saatlik dönemi içerir. Biyopsikososyal tepki modelinde kurtarıcı evresi ile aynı döneme rastlamaktadır. Bu dönemde kişilerde artmış enerji gözlenir.

2. ODD Sonrası Erken Evre: ODD sonrası 2. gün ile 3. ay arasındaki dönemi kapsar. Biyopsikososyal tepki modelinde balayı evresi ve gerçekle yüzleşme evresini kapsar. Balayı evresi iyimserlik ve enerji azalmasıyla karakterizedir. Gerçekle yüzleşme evresinde kişilerde aşırı yorgunluk meydana gelir. Bu dönemim sonunda enerji geri gelmeye başlar.

Yeniden Yapılanma Evresi: ODD sonrası 6. ay ile 36. ay arasındadır. Bu dönem biyopsikososyal tepki modelinde aynı isimle beliritlmektedir. “ODD öncesi enerjinin yeniden kazanılması ile zamansal evre tamamlanır.

Acil ve ODD sonrası erken evredeki idari görevler 7 temel başlıkta toplanabilir;

1. Diğer kurumlar ile koordineli çalışmak 2. Acil ruh sağlığı hizmetleri ile eşgüdümü sağlamak 3. İhtiyaçların değerlendirilmesi ve bilgi toplanmasını sağlamak 4. Halkı bilgilendirmek üzere medya ile eşgüdümlü çalışmak 5. Acil hizmeti verenlere ruh sağlığı hizmeti vermek için diğer yardım

kurumları ile işbirliği yapmak 6. Personel kaynaklarının dağıtımı 7. Hizmetlerin belgelenmesinde diğer birimlerle işbirliği

Yeniden yapulanma eversindeki idari görevler 4 başlıkta toplanabilir:

1. Diğer kurumlar ile koordineli çalışmak

2. İhtiyaçların değerlendirilmesi ve bilgi toplanmasını sağlamak

3. Kriz danışma programı kurmak

4. Poliklinik ve klinik hizmetlerinin düzenlenmesi


200

ODD’LARDA SAĞLIK HİZMETLERİ

ACİL VE ODD SONRASI ERKEN EVREDEKİ İDARİ GÖREVLER ( Young, Ford, Ruzek, Friedman, Gusman ; 1994 )

1. Katılan diğer ku-rumlar ile bağlantıyı koordine etmek

a. Belediyeler

b. Kızılay

c. Okul idarecileri

2. Acil ruh sağlığı hizmetlerinin eş-güdümü

a. Ekibi toplu bakım yerlerine götür-mek

b. ODD ruh sağlığı kriz hattı kurmak

3. İhtiyaçların değerlendiril-mesi ve/veya bilgi toplanma-sını sağlamak

a. Felaketzedeler üzerindeki etki: Ölü, yaralı, evi yıkılmışlar, işsiz sayısı; büyük hasar görmüş okullar.

b. Yüksek risk grupları üzerin-deki etki: Yara-lı; ağır travmatik ya-şantılar; ailele-rin ve bireylerin yer değiştirme-si; ekonomik sorunlar; acil hizmeti veren-ler / kurtarma ekibinde çalı-şanlar.

4. Topluma ulaştı-rılması için med-yaya verilecek bilginin iletilme-sinde eşgüdüm

5. Acil hizmeti veren-lere ruh sağlığı hizmeti sağlamak için diğer yardım kurumları ile işbirli-ği

a. Defusing, debrifing ve krize müdahale hizmetleri

b. Eğitim hizmetleri

c. ODD ruh sağlığı personelinin stresle başa çıkmasının takibi.

6. Personel kaynakla-rının dağıtımı

a. Mevcut lokal ruh sağlığı personeli

b. İhtiyaç duyulan ek personel

c. Gerekli özel beceri-ler ( dil, kültürel, çocuklar, yaşlılar, ölüm bildirimi v.s. )

7. Hizmetlerin belgelenme-sinde iş birliği


201

YENİDEN YAPILANMA EVRESİNDEKİ İDARİ GÖREVLER ( Young, Ford, Ruzek, Friedman, Gusman ; 1994 )

1. Katılan diğer kurumlar ile bağlantıyı koordine etmek

a. Belediyeler

b. Kızılay

c. Okul idarecileri

2. İhtiyaçların değerlendirilmesi ve/veya bilgi toplanmasını sağlamak

a. Felaketzedeler üzerindeki etki: Ölü, yaralı, evi yıkılmışlar, işsiz sayısı; büyük hasar görmüş okullar.

b. Yüksek risk grupları üzerindeki etki: Yaralı; ağır travmatik yaşantılar; ailelerin ve bireylerin yer değiştirmesi; ekonomik sorun-lar; acil hizmeti verenler / kurtarma ekibinde çalışanlar.

3. Kriz danışma programı kurmak

a. Personel

b. Hizmet kontratları

c. Programın uygulanması

d. Hizmet imkanları

e. Malzeme temini

f. Hizmet duyuruları

g. Hizmet içi eğitim

h. Yapılanların ve hizmetin dökümantasyonu

i. Bilgilendirme mektupları

j. Program değerlendirmesi

k. Faaliyet raporları

l. Arşiv oluşturmak

Poliklinik ve klinik hizmetlerinin düzenlenmesi Personel, çalışma programı ve yerleştirmeler Personel stresinin takibi İletişim ağı kurmak Özel ihtiyaçların sürekli değerlendi-rilmesi Halka yönelik psikolojik eğitim materyalleri ile ilgili bir kütüphane oluşturmak Bilginin yayılması yerel medya ile ilişki kurmak Anma törenlerini planlamak


202

RUH SAĞLIĞI SORUNLARINDAN KORUNMA YOLLARI

( GEVŞEME EGZERSİZLERİ )

NEFES EGZERSİZİ:

Olabildiğince sakin bir ortamda rahat bir pozisyon alıp, gözlerinizi kapatın.

Vücudunuzun gevşemeye hazırlanması için bir kaç derin nefes alın.

Şimdi derin bir nefes alıp, 3-5 veya 10'a kadar sayarak nefesinizi tutun.

Tuttuğunuz nefesi yavaş bir şekilde dışarıya verin.

Tekrar nefes alın, birkaç dakika tutun ve nefesinizi verin.

KAS GEVŞEME EGZERSİZİ:

Her iki elinizde sıkı bir yumruk yapın.

Yumruğunuzu çok sıkın, öyle ki kollarınızda basınç hissedin.

Şimdi aniden rahatlatın.

Kollarınızdaki gevşemeyi takiben hissettiklerinize dikkat edin.

Şimdiye kadar yaptıklarınızı tekrar edin.

Kollarınızdaki kasların gevşemesi sırasında hissettiklerinizi düşüncenizde kollarınızdan göğsünüze, mideye, kalçaya doğru yönlendirin. Gevşeme ile ilgili duygularınızı bacaklarınızda, dizinizde, ön bacaklarınızda, bileklerinizde ve ayaklarınızda odaklayın.

Şimdi bu duygularınızı omuzlarınızdan boyuna, çeneye, şakaklarınıza ve başınıza doğru hareket ettirin.

Derin bir nefes alın ve yavaş yavaş nefesinizi verin.

GÖRÜNTÜ EGZERSİZİ:

Rahat bir pozisyona geçin.

Gözlerinizi kapatın.

Vücudunuzu kontrol edin. Daha iyi hissetmenizi ve daha rahat olmanızı sağlamaya hazırlayın.

Derin bir nefes alın.

Nefesinizi bir kaç dakika tutun.

Nefesinizi yavaş bir şekilde verin.

Tekrar derin bir nefes alın.

Aldığınız nefesi 3-5-10'a kadar sayarak tutun.

Yavaş yavaş tuttuğunuz nefesi verin.


203

Tekrar nefes alın, tutun ve nefesinizi verin.

Nefesinizi verirken vücudunuzdaki gerginliğin azaldığını hissedin.

Burnunuzdan ve ağzınızdan nefes veriniz. Bunu tekrarlayın.

Vücudunuzu rahatlattıktan sonra gözleriniz kapalı ve aynı pozisyonda kendinizi rahat hissedeceğiniz bir ortamı düşünün. (Örneğin ormanda, ağaçların arasında dolaşırken, serin bir havanın yüzünüzde hissetmeniz, güzel havanın kokusunu duymanız, )

Bu ortamdan uzaklaşırken kendinizi dinlenmiş ve daha iyi hissederek gözlerinizi açın.

KAYNAKLAR:

1. Bruno R. Lima, Martin Gittelman. Coping with disasters: the mental health component-1, Vol. 19, Number 1, 1990.

2. CMHSE ( Center for Mental Health Studies of Emergencies). Disaster Work and Mental Health: Prevention and Control of Stress Among Workers.

3. The American Red Cross. Emotional health issues for victims.

4. Bruce Young, Julian D. Ford, Josef I. Ruzek, Matthew J. Friedman, Fred D. Gusman. Disaster Mental Health Services, A Guidebook For Clinicians And Administrators, 1999.

OLAĞANDIŞI DURUMLARA HAZIRLIKLI OLMA H. İBRAHİM DURAK, KEVSER VATANSEVER, Ö. SÜREL KARABİLGİN

205

OLAĞANDIŞI DURUMLARA HAZIRLIKLI OLMA

H.İbrahim DURAK* Kevser VATANSEVER**

Ö.Sürel KARABİLGİN***

Olağandışı Durumlara Hazırlıklı Olma

Dünyadaki son gelişmeler olağandışı durum olarak dilimize yerleşmeye başlayan “disaster” kavramının, tıp alanı içinde de yerini bulmasına yol açmıştır. Disaster Medicine kavramı altında gerek akademik yapılarda ve gerekse diğer gönüllü ya da özel kuruluşlarda olağandışı durumlarda sağlık hizmetlerine yönelik olarak eğitim, planlama, danışmanlık, organizasyon gibi konularda çalışmalar yapıl-maktadır. Bu alanda çalışan yapılara bakıldığında Olağandışı Durum Tıbbı’ nın çalışma alanı olarak deprem sel baskını, hortum, kasırga gibi doğal afetleri ve insan eliyle oluşan çatışma, iç savaş, büyük çaplı iç ve dış göç, büyük kazalar gibi yıkımları kapsadığı söylenebilir. Tüm bu doğal ve insan eliyle oluşan yıkım-ların ortak noktası öncelikle insan hayatını ve sağlığını tehdit etmeleri ardından para ve mal kayıplarına sebep olmalarıdır. Sonuçta olağandışı durumlar alanın-da çalışan tıp mesleği üyeleri, fiziksel ve ruhsal sağlık boyutunun ötesinde ola-ğandışı durumu ortaya çıkaran tüm bileşenler ve etkileri konusunda da bilgi ve deneyim sahibi olmak zorundadırlar.

Olağandışı durumlar deprem örneğinde olduğu gibi çok kısa sürede ortaya çıkabilirler.Aynı zamanda kıtlık, kuraklık ve göç örneklerinde oldukları şekliyle çok uzun süreçlere de yayılabilirler. Ortaya çıkma biçimleri etkilenen bölgenin coğrafi, sosyal ve politik yapılarının özelliklerine sıkı sıkıya bağımlıdır. Bu anlam-da bir olağandışı durum ortaya çıkmadan önce ortaya çıkma zamanı, şiddeti ve * Yrd.Doç.Dr., Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Eğitimi Anabilim Dalı, Bornova-İzmir ** Öğr.Gör., Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Eğitimi Anabilim Dalı, Bornova-İzmir *** PhD., Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Eğitimi Anabilim Dalı, Bornova-İzmir

Bu bölümde değinilecek konular: Olağandışı durumlara hazırlıklı olma Olağandışı durum yönetimi Hazırlık planları Bireysel hazırlıklılık


206

etkisi ve etki alanı öngörülemez gibi görünse de; sanılanın aksine beklenmedik değildir. Dünyadan ve ülkemizden örnekler bunu doğrulamaktadır. Fay hatların-da kurulan depreme dayanıksız yapılaşmış şehirlerde orta şidetteki depremler bile büyük can ve mal kayıplarına sebep olurlar (Erzincan, Dinar, Adana, San Francisco, Mexico City depremleri gibi). Fiziksel altyapısı yeterli olmayan şehir-lerde ya da doğanın tahrip edilerek kazanılan tarımsal alanlarda sel baskınları olağandışı değildir (İzmir, Senirkent, Antalya, İstanbul sel baskınları gibi). Aynı zamanda politik ve sosyal baskı altındaki bireylerin birbirlerine ve baskı sistemle-rine fiziksel güç kullanımından, tehdit altında kaldıkları yaşama alanları terketmeye dek uzanan tepkileri de öngörülemez olağandışı durumlar değildir. Gene uygunsuz yol ve zemin koşullarında eğitimsiz ve denetimsiz bir sürücü ve araç kalabalığı bu şartları taşıyan ülkelerde bir trafik terörü yaratabilirler.

Kısaca özetlenecek olursa, yaşadığımız yüzyılda artık deprem dışında olağandışı durumların ortaya çıkma zamanları tespit edilebilmektedir. İnsanoğlu depremle-rin ortaya çıkma zamanlarını tespit edebilecek gelişkin teknolojik sistemler hak-kında ciddi bir bilgi birikimine sahiptir. Bunun yanısıra depremler dahil tüm olağandışı durumların yıkım düzeyleri ve alanları öngörülebilmektedir.

Hangi biçimde ortaya çıkarsa çıksın bir olağandışı durum zaman ekseninde üç ayrı parçaya ayrılabilir ve her dönem kendi içerisinde gerek sağlık ve gerekse diğer disiplinlerde yapılabileceklere dair bir takım temelleri içerisinde barındırır.

Olağandışı durum öncesi; “hazırlıklılık”

Tanımlı bölgelerin coğrafi, sosyal ve politik yapılarının ışığında önceki deneyim-lerden de yararlanarak, ortaya çıkabilecek olağandışı durumlara yönelik bir etki ve risk analizi yapılmalı ve bu doğrultuda eldeki insani ve teknolojik kaynaklar organize edilmelidir. Aynı zamanda olağandışı durumlara neden olabilecekleri ya da etkileri artırabilecekleri saptanan yapılar hızla iyileştirilmelidir.

Olağandışı durum sırası ve olağandışı durum sonrası;“organizasyon ve uygulama”

Olağandışı durumun yıkımını hafifletmek ve yatıştırmak için yapılan hazırlık planı yerine getirilmeli ve hazırlıkta öngörülmemiş durumlara yönelik acil çözümler üretilmelidir. Aynı zamanda sistematik ve kronolojik kayıtlar tutularak, yaşanan yıkım diğer bölgelerin hazırlıklılığına katkıda bulunabilecek bir deneyime dönüş-türülmelidir.

Tüm bu coğrafi, sosyal ve politik bağımsız değişkenlerden kaynaklanan olağan-dışı durumlar toplumsal yıkımlara başlamadan ya da belirtileri görüldüğünde önlemleri alınırsa olağan hale dönüşmeleri ve sistematik yıkımları engellenebilir. Bunun tek koşulu bu bağımsız değişkenler açısından tanımlı bölgelerde hazırlık planları yapmaktır. Hazırlık planlarını üretemeyen ülkelerde olağandışı durumla-rın etkilerine yönelik; yardım, iyileştirme, yatıştırma, yanıt sistem ve uygulamaları ek olağandışı durumlara sebep olmakta ve toplumlar bir yerine iki olağandışı durumla karşı karşıya kalmaktadırlar.


207

Başka bir bakış açısıyla geri kalmış ve gelişmekte olan pek çok ülkede olağandı-şı durumlara yanıt sistemlerinin hazırlıksızlıkları; doğal nedenli olağandışı du-rumların ya da insan eliyle oluşmuş yıkımların üzerine yeni yıkımlar ekleyebil-mekte ve bu bileşke daha fazla yıkıma sebep olmaktadır. Bu nedenle olağandışı durumların ortaya çıkmasını beklemeden “hazırlıklı toplum”a ulaşmak ana he-deftir. Hazırlıklı toplumun üreteceği “olağandışı durum hazırlık planı” yaşanan sorunların pek çoğunu çözebilir.

Olağandışı Durum Yönetimi

Belirli bir takım amaçlar için başta insanlar olmak üzere parasal kaynakları, do-nanımı, demirbaşları, hammaddeleri, yardımcı malzemeleri ve zamanı birbiri ile uyumlu, verimli ve etkin kullanabilecek kararları alma ve uygulama süreçlerinin toplamıdır. Çağdaş yönetim yaklaşımı planlama, örgütleme, yöneltme, eşgü-düm sağlama ve kontrol süreçlerinin birbirini izlediği ve tamamladığı bir döngüyü tanımlar. Olağandışı durumlarda yönetim de aynı süreçleri içerir. Ola-ğandışı durum yönetimi, hizmet gereksinimi olan gruba etkili hizmet sunabilmek için, acil yardım, toparlanma ve yeniden yapılanma kadar önleme ve etkisini azaltma etkinliklerini de içinde barındırır. Olağandışı durumlarda yönetim ola-ğandışı durum olmadan önce başlar ve liderlik ile başarılı yönetime duyulan gereksinimi daha da ön plana çıkarır. Tanımlanacak olursa;

Olağandışı durumlarda yönetim, doğal nedenlerden ya da insan faktöründen kaynaklanan ve bir krize yol açan olaylarda; yöneticilerin ve halkın hazırlıklı ol-masını sağlamak, krizi mümkün olan en az hasarla atlatmak ve kayıpları en az düzeye indirmek için olağandışı durum öncesinde, sırasında ve sonrasında atıl-ması gereken adımlar ve yapılması gereken işlerdir. Olağandışı Durum Yönetiminde Temel İlkeler;

Her olağandışı durum birbirinden farklıdır,

Olağandışı durumlardan korunma olanaklıdır,

Sadece olağandışı durum tiplerini ve yol açacağı zararları değil, olağan-dışı durumların nerede ne sıklıkta ortaya çıkacağını belirleyen çevresel, politik, sosyal ve ekonomik güçleri de göz önünde bulunduran “Tüm Riskler Yönetimi” geçerli olmalıdır,

Sektörler arası işbirliği zorunludur,

Alt birimler yönetilebilir genişlikte ve kendi kendine yeterli olmalıdır,

Yerel, bölgesel ve ulusal kaynaklara göre planlama yapılmalıdır,

Kısıtlılıklar ve öncelikler belirtilmelidir.

Yönetimin olağandışı duruma hazırlıklı olmasının ilk koşulu “Olağandışı Durum Yönetim Planı” oluşturmaktır. Olağandışı durum yönetim planı hazırlamanın amacı, krize yol açabilecek olaylar ortaya çıkmadan önce hazırlıksız yakalanmayı önlemek, etkili, hızlı ve güvenli bir şekilde müdahale edilmesini sağlamak, ola-ğandışı durumun yol açabileceği zararları en aza indirecek önlemleri almak,


208

olağandışı durum öncesinde, sırasında ve sonrasında alınacak önlemler ve yapılacaka çalışmaların gerktirdiği işbirliği ve eş güdümü sağlayacak düzenleme-leri yapmaktır.

Olağandışı durumların yönetiminde kullanılan bir takım yaklaşımlar vardır. Bun-lar olağandışı durum riski, hizmet özellikleri gibi bileşenlerine göre aşağıdaki şekilde sınıflanabilir.

1.Tüm Tehlikeler Yaklaşımı

2.Tüm Kurumlar Yaklaşımı (entegre yaklaşım)

3.Kapsamlı Yaklaşım

P.P.R.R. (Ö.H.Y.G.)

-prevention/mitigation (önleme/yatıştırma-etkilerini azaltma)

-preparedness(hazırlıklı olma)

-response(yanıt)

-recovery(geri dönüş-toparlanma-iyileştirme)

4. Hazırlıklı Toplum

Hangi yaklaşım kullanılırsa kullanılsın yönetimin temel prensipleri

1. Örgütlenme

Her düzeyde ve sektörde ortak dil,

Modüler yönetim yapısı,

2. Komuta ve Kontrol

Kapsayıcı kaynak yönetimi.

3. Koordinasyon ve Yardım

4. Bilgi Yönetimi

Entegre iletişim sistemi,

5. Zamanında Harekete Geçme

6. Etkili Bir Olağandışı Durum Planı.

Bu temel prensiplerden en önemlisi, diğer prensipleri içinde barındırarak ha-zırlanmış bir Olağandışı Durum Planıdır.

Hazırlık Planları

Planların Amacı

Bölge halkının yaşamını, sağlığını, mülkiyet hakkını ve çevreyi korumak için, olağandışı durumlara işbirliği ve dayanışma içerisinde müdahale edebilmek” olmalıdır.


209

Pek çok neden yüzünden olağandışı durumlara yanıtın planlanması karışık ve zor bir süreçtir ve bir kişinin yapabileceği iş değildir. Öncelikle yeterince açık olduğu üzere etkin bir olağandışı durum yanıtı planı hazırlamak için hiçkimse tek başına gerekli bilgi düzeyine sahip değildir. İkinci olarak da gerektiği anda etkin bir olağandışı durum yanıtı verebilmek pek çok birimin işbirliğini gerektirir. Bu işbirliği ve yardımlaşmayı oluşturabilmek için başlangıçta yani planlama aşama-sında kurulacak bir birliktelik olağandışı durum sırasında işleri çok kolaylaştırabi-lir.

Plan Düzeyleri ve Tipleri

Zamansal, bölgesel, kurumsal, hizmete özgü bileşenleri nedeniyle planlar amaç-ları ile sınıflanır. Örneğin “A Hastanesinin Deprem Sırasındaki Boşaltma Planı” bir hazırlık planıdır. Bunun yanı sıra “B İlinin Sel Sonrası Kayıp ve Zararları Ön-leme Planı”, “C Ülkesinin Dördüncü Derece Kasırga Planı”, “E Kurumunun ODD Sonrası Çalışma Planı” gibi adında belirtilen amaçlara göre planın tanım-lanır. Adı ve amacı açık planların hangi tip olduklarının çok da önemi yoktur. Aşağıda sağlık bakım sistemine özgü basit bir eşleştirme yapılarak düzeyler ve-rilmiştir.

Ülke (Sağlık Bakanlığı)

İl (Sağlık Müdürlüğü)

İlçe (Sağlık Grup Başkanlıkları)

Kurum ve kuruluşlar (Hastaneler Düzeyinde)

Mahalle/köyler (Sağlık Ocakları)

Planlama İlkeleri ve Plan İçeriği

Bu başlık altındaki tartışmalar bölgesel düzeyde tüm tehlike ve kurumları içeren kapsamlı bir yönetim yaklaşımına göre hazırlanması gereken planlar üzerinden yürütülecektir.

Öncelikle plan amacı saptanmalı ve pekiştirilmelidir.

Böyle bir planı hazırlamaya neden gereksinim duyulduğunun ve bu gerekçelerin gözden geçirilmesine gerek vardır. Birinci gerekçe; planlama amacının planlama grubu üyeleri tarafından hatırlanması ve akılda tutulması ve güncellenebilmesi için kısa ve uzun toplantılar düzenlenmelidir. Çünkü insanlar çok sık olarak yap-tıkları işler hakkındaki görüş ve amaçlarını kaybederler ve gereksiz ya da konu dışı yan yollarda, satır aralarında kaybolurlar.

Tehlike, risk ve olası etkileri saptanmalı, etkilenebilirlik analiz yapılmalı-dır.

Olağandışı durum yöneticileri uğraşacakları olaylarla ilgili net bir kavrayışa sahip olmalıdır. Toplumdaki olağandışı durumlara hazırlıklı olmanın başlangıç noktası; risklerin değerlendirilmesidir. Ne için hazırlanıldığı bilinmeden planlama yapmak imkansız ve anlamsız bir uğraştır. Planlama sürecinde gerçek iş; toplumsal di-


210

namikleri, yapıları değerlendirebilmek ve yanlış giden şeylerin olası etkilerini öngörebilmektir. Aynı zamanda bu süreç çevreyi (örneğin tehlike yaratabilecek fabrikaları) dikkatle izlemek ve “ Ne yaparız ? Eğer …” sorusunu yineliyerek sormayı da içerir.

Tipik olarak bu tür bir analiz ve değerlendirme, risklerin tümüne az ya da çok değişiklikle uyarlanabilecek özellikte bir hazırlık planını ortaya çıkaracaktır. Ek olarak özel bir hazırlıklılık planı gereken durumlar için(tekrarlayabilecek sel, top-rak kaymaları,tehlikeli madde kullanan sanayi yoğunluğu, doğal nedenli olağan-dışı duruma sıkça yolaçan iklim koşullarının varlığı, büyük çaplı trafik kazaları, bulaşıcı hastalık salgınları) sınırlı sayıda “Olağandışı Durum Senaryosu” yararlı-dır.

Hem genel hem de özel olağandışı durum yanıtlarının, hazırlanacak planlarda da yeralması gerekir. Bu noktada iki önemli ayrıntıyı akıldan çıkarmamak gere-kir: Birincisi; olağandışı durum varsayımlarında gerçeğe uygunluktur. Örneğin şehir merkezine düşecek bir atom bombası uygun bir varsayım değildir. Bunun yerine tehlikeli madde taşıyan bir tankerde yangın çıkması ve tehlikeli kimyasalın havaya ve suya karışması daha gerçekçi bir seçimdir.

İkinci önemli nokta; bu varsayımların olası her tür riski öngöremeyeceği ancak öngörülemeyen ve öngörülebilen risklerin varlığında çok işe yarayacak standart yaklaşım prosedürleri geliştirmeye fayda sağlayacak olmasıdır. Bu noktada, bir hazırlık planından beklenen, o bölgeye özgü riskleri saptayıp onlar temelinde konuyla uğraşmaktır.

Tehlike analizi, risk ve etki değerlendirilmesinin ikincil bir yararı vardır. Analiz ve değerlendirme sonuçlarından üretilen varsayımlar, planın gerekli olduğu ve herkesin planın bir ucundan tutması gerektiği konusunda ikna edilecek herkese karşı, etkin bir araç olarak kullanılabilir.

Bölgenin olağandışı durumdan zarar görmesi muhtemel fizik yapıları, kurumları, hizmetleri, biyolojik, sosyal, psikolojik ve demografik özellikleri nedeniyle en çok etkilenecek nüfus gruplarının ve sosyal yapıların tanımlanmasını içerir. Toplum güvenliğini arttırmak ve önleme, yanıt verme ve iyileştirme evrelerinde izlenecek stratejiler ve gerçekleştirilecek etkinlikleri tanımlamak ancak etkilenebilirlik anali-zi ile mümkün olur.

Yapılması gerekenler ve görevler tanımlanmalıdır.

Olası her etkiye karşı koyabilmek; diğer bir deyişle yanıtı oluşturabilmek için yapılması gerekenlerin bir listesi oluşturulmalıdır. Yapılması gerekenlerin ya da görevlerin çoğu itfaiye, polis, sağlık v.b. birimlerin sıkı işbirliğini gerektirir. Görev listesini sorumluluk alanlarına bölmek gereklidir.

Kaynaklar ve görevler değerlendirilmeli, envanter çalışması yapılmalı ve kaynak rehberi hazırlanmalıdır.

Bir Hazırlık Planı ancak, planı uygulayacak olan topluluk gereklerini yerine geti-rebilecekse hazırlık planıdır ve başarılıdır. Her aşamada planın gerçeğe dönüş-


211

mesi olasılığında kaynakların gerçekten “yapılması gerekenleri” karşılayıp karşı-lamadığı soruşturulmalıdır. Var olan binalar, finansal kaynaklar, insan gücü, araç-gereçler, teknik olanaklar ve malzemelerin saptanmasını içerir. Bunun yanı sıra olağandışı durum sırasında ne ölçüde yeterli olabileceğine ilişkin kestirim yapılmalıdır.

Çevre özellikleri, coğrafi yapı, yerleşim özellikleri, hizmet ve yönetim binaları, ulaşım ağı, hava kirliliği durumu, krize dönüşebilecek olaylar, personel, ekip-man, resmi, özel ve gönüllü sağlık kuruluşlarının listeleri ve alternatifli iletişim kanalları ve toplanma yerleri dahil önceden saptanmalı, haritalarla gösterilmeli-dir.

Ayrıca şu başlıkları tartışmalı ve gerekliyse aşağıdakiler gibi daha ileri araştırma-lara girişmelidir.

Aynı anda birden fazla olağandışı duruma yanıt verebilir miyiz?

Eğer gereksinim duyulursa ek insan gücü nereden bulunabilir?

Tıbbi yardım sistemi kolayca harekete geçirilebilir mi?

Mobil acil yardım sistemi mevcut mu? Mevcutsa hangi alanlarda?

Bölgede etkin bir iletişim ve taşıma sistemi var mı?

Kaynakların yetmediği durumlarda yakın bölgelerden yardım alınabilir mi? Bu amaçla onlarla görüşme yapılabilir mi?

Komşu bölgelerin planlarını alıp karşılaştırma yapmak, kaçırılmış ayrıntıların ortaya çıkarılması açısından her iki topluma/kuruluşa da yardımcı olacaktır. İki yakın toplumun ortaklaşa yapacakları bir hazırlık planı her birirnin kendi başına yapacağından çok daha iyidir. Böylece her iki bölge de yardımlaşma çerçeve-sinde birbirlerinin olağandışı durum planlarının bir parçası olurlar.

Olağandışı durum hazırlığı genelikle, sadece olağandışı durumlarda kullanılmak üzere yeni ekipman satın almayı içermez. Tam tersine mevcut kaynakların en iyi kullanımıdır sözkonusu olan. Olağandışı durumlara yanıt hazırlık planı kayma-kamlığa ya da vilayet emrine bir helikopter, sağlık grup başkanlığına yeni bir ambulans alma gerekçesi olarak kullanmamalıdır. Bununla birlikte eğer top-lumda birilerinin -kamu ya da özel- helikopteri, ambulansı varsa kaynak rehberi ona nasıl ulaşılacağını ve hangi şartlarda kullanılabileceğini göstermelidirir.

Tüm Olağandışı durum yanıtı planlarının odak noktası ve asıl bileşeni kaynak rehberidir. Kaynak Rehberi olağandışı durumda gereksinim duyulan herşeyin yerini göstermeli, kullanılabilme şartlarını ortaya koymalıdır.

Kaynak rehberi olağandışı durumlarda gereksinim duyulacak ve eğer il düzeyin-de hazırlanıyorsa; 1 saat içinde ulaşılabilecek herşeyi ve herkesi kapsamalıdır. Elbetteki rehberi güncel tutmak kesinlikle esastır. Rehber en geç her yıl güncel-lenmelidir. Bölgedeki kaynak ve personel hareketlerine göre güncelleme aralığı farklar gösterebilir.


212

Planlar yapılması gerekenler hakkında bir yaklaşım sayılmalı ve uygulama, sevk-idare ve kontrole yönelik emir komuta zincirine rehberlik edecek bir araç olarak kabul edilmelidir Aynı zamanda da sorumlulukları, isimleri, adres ve telefon numaralarını listelemelidir.

Planlar an azından;

Birimin sorumluluklarını ve yapması gerekenlerin çerçevesini çizmelidir.

Olağandışı durumda kullanılabilecek personel ve diğer kaynakları ve bunların nasıl harekete geçirilebileceğini sıralamalıdır.

Her personelin görevini tanımlamalıdır.

Kuruluşun/hizmetin alarm durumundaki yapılanmasını ve örgütlenme şemasını, görevlilerin telefonları ile birlikte listelemelidir.

Planların Öğretilmesi

Planlar hazırlandıktan sonra birim amirleri ve kuruluşlar kendi planları ve son genel plana, görevleri doğrultusunda tanıdık ve hakim olmak zorundadırlar. Kişilerin planlardaki rolleri hakkında kendilerini daha güvencede ve uzman his-setmeleri için eğitim ve öğretim gerekir.

Toplumsal bilinci ve desteği artırmak açısından halk eğitimi, olağandışı durum planlarının önemli bir bileşenidir. Planlama sırasında halka danışılabilir ve sı-nanması amacıyla katılımı istenebilir.

Ek olarak planlar, olası bir olağandışı durum belirtisinde ve olay sırasında sıra-dan vatandaşın yapması gerekenleri de içermelidir. Halkı nasıl davranması ge-rektiği konusunda bilgilendirmek çok önemlidir. Örneğin olağandışı durumda kişiler olay yerine gitmemeli, meraklarını yerel radyo ya da televizyonlardan gi-dermeli, acil servisleri arayarak telefonları meşgul etmemelidirler.

Planların Sınanması ve Tatbikatlar

Bu adımda güvenilir basının planı kabul etmesi sağlanırsa, toplumsal kabul ve desteğin artması mümkün olabilir. Bundan sonra toplumsal güvenlik duygusu başlayan bilinçlenmeyi arzu edilen noktaya doğru sürükleyebilir.

Planın sınanması, en az hazırlanması kadar önemlidir. Bir Hazırlık Planı, toplu-mun taşıyabildiği ve gerçekleştirebildiği ölçüde iyidir. Planlar kağıt üzerinde test edilmeli ve alanda tatbikatlarla denenmelidir. Planda varsayılan şekil ve hızda hareket edilip edilemeyeceği, olası olağandışı durumdaki yanıt yetenekleri tatbi-katlarla sınanmalıdır.

Sınamalar her bir birimin planı için ayrı ayrı yapılabileceği gibi değişik birimlerin ve planlarının koordinasyonu şeklinde de yapılabilir. En basitinden kayıt bildirim sistemi sınanmalıdır.

Plan hazırlandıktan sonra kendimizi güvencede hissederek, gerektiğinde görevli kişi ve kaynakların plana uygun hareket edeceğini düşünmek ve artık hiçbirşey yapmamak saflıktır ve yapılabilecek en büyük hatadır. Planın mümkünse tüm


213

ilgili birimlerin katılımı ile sınanması; gerçek bir olağandışı durumdaki başarısını artırır. Planlar, ancak test edilip sınandıktan sonra tamamlanmış olur.

Sınamada:

Olağandışı durum hazırlığını geliştirmek.

Olağandışı durumda yapılması gerekenleri, politikaları, planları ve birim prosedürlerini sınamak ve değerlendirmek.

Olağandışı durum koşullarında personeli eğitmek.

Yapılması gerekenlerin yapılabildiği düzeyi göstermek amaçlanmalıdır ve sınama işlemi risk değerlendirmesi zemininde bu amaçlara uygun yöntemlerle gerçekleştirilmelidir.

Planları sınamak için yapılan tatbikatlar, yapılması gerekenleri ortaya koyar, görev ya da sorumlulukların gerçek durumdaki hayata geçirilebilirlik düzeyleri-nin gösterir. Bununla birlikte tatbikat performansının sadece gerçeğe benzetme yapılarak elde edildiğinin hatırdan çıkarılmaması gerekir.

Olağandışı durumlardan korunma ve olağandışı durum sırasında etkili bir yanıt, olaydan sonrali dönemde tek başına çok ön plana çıkarılan ancak çabuk unutu-lan noktalardır. Korunma ve güvenlik kültürü, bu alanlardaki gereksinimler için para, zaman ve eğitimli personel yatırımı yapma gereksiniminin farkına varılma-sını sağlar. Olağandışı durumlardan korunma ve güvenlik kültürünün gelişme-sinde tatbikatlar vazgeçilmez özelliktedir. Doğru davranış ve becerinin pekiştiril-mesi ve yaygınlaştırılması, hizmeti sunanlar ve kullananların birlikte davranması, planların sınanması, güncelleşmesi ve kağıt üzerinde gözden kaçan eksiklik ve hataların düzeltilmesi için önemli fırsatlar sağlar.

Tatbikat – canlandırma (simulation), gerçeğe uygun bir çerçeve sunan model üzerinden geliştirilir ve uygulanır. Temel olarak üç tip tatbikat vardır:

1.Programlı tatbikatlar: Katılımcıların olağandışı durum sırasındaki görevlerine uygun olarak rol aldıkları, prosedür ve ilişkilerin önceden bilindiği tatbikatlardır. Masa başında tüm ekip ya da temsilcilerinin bir araya gelerek kurgulanmış bir olay üzerinden gelişmeleri gözden geçirdikleri oturumlar şeklinde ya da, kapalı bir alanda (sınıfta) bir maket ya da çizim üzerinden verilecek yanıtın tüm bileşen-lerinin ve evrelerinin canlandırıldığı ya da açık alanda yaralılar dahil olayın can-landırıldığı etkinlikler şeklinde düzenlenebilir.

2.Habersiz tatbikat: Personel tatbikattan başladığı anda haberdar olur. Her gö-revli ve ekipten, daha önce eğitimini almış oldukları ve programlı tatbikatla sına-dıkları etkinlikleri gerçekleştirmeleri beklenir. Programlı tatbikattan önce yapıl-maması önerilmektedir.

3.Görev başı tatbikat: Personelin görevi başında olduğu bir sırada birkaç sektö-rün ve toplumun katılımıyla örneğin çok sayıda yaralının hastaneye getirilmesi biçiminde uygulanır. Personel yeterince eğitim almadan ve yukarıda tanımlanan türdeki tatbikatlarla sınanmadan önce yapılmamalıdır.


214

Tatbikatlar planlama, işbirliği ve eş güdüm, uygulama ve değerlendirme aşama-larını izlemelidir. Tatbikatlardan ders çıkarmanın en önemli araçları tatbikat sırasında kronolojik kayıtlar tutmak ve sonrasında değerlendirme toplantıları düzenlemektir. Katılan tüm ekip ve sektörlerin temsil edildiği oturumlarda tüm ilişkiler, etkinlikler ve evreler, hiyerarşi gözetmeden herkesin değerlendirmesine açılmalıdır.

Her ne türden olursa olsun tatbikatlar;

Planın bize tanıdığı fırsatları ortaya koymak,

Plandaki olası boşlukları açığa çıkarmak,

Birimler arası koordinasyonu geliştirmek,

Sorumluluk ve görevleri kesinleştirmek,

Kişisel yetenekleri geliştirmek,

Kişilerin konuya ilgisini artırmak,

Toplumu plan hakkında bilinçlendirmek,

amaçları doğrultusunda yapılmalıdır.

Bireysel Hazırlıklılık

Olağandışı Durum Riski Olan Bölgede Yaşayan Bir Birey Olarak Hazırlıklı Olmak

Bu başlık altında genel olarak, ailemiz ve içinde yaşadığımız toplum için neler yapabileceğimiz yanı sıra ülkemizde en sık rastalanan olağandışı durumlar ola-rak deprem ve sel sırasında neler yapmamız gerektiği tartışılacaktır. Aşağıdaki bilgileri hizmet sunduğunuz ya da içinde yaşadığınız toplumu olağandışı durum-larda yapılması gerekenler konusunda aydınlatmak için kullanabilirsiniz.

Ailemiz ve Yaşadığımız Ev

Özellikle depreme karşı bir plan hazırlayın.

Her odadaki güvenli ve tehlikeli yerleri saptayın.

Ailenizle buluşabilmek için, alternatifi olan güvenli bir yer saptayın.

İlkyardım ve temel yaşam desteği bilgilerinizi tazeleyin.

Acil telefon listesi hazırlayıp ailenizdeki herkese öğretin.

Durumunuzu bildirmek üzere tüm aile bireylerine, il dışından bir akraba ya da arkadaşınızın telefonunu öğretin.

İş ve seyahat için taşınabilir bir “yaşam kiti” hazırlayın.

Tatbikat yapın.


215

İçinde Yaşadığımız Toplum

Üyesi olduğunuz yerel örgütlerin hazırlık planı olup olmadığını öğrenin, görev alın.

Komşularınızla depreme hazırlık programı oluşturun.

İlkyardım, yangın kontrolu ve söndürme, hasar değerlendirme ve ara-ma-kurtarma eğitimleri alın.

Kendi kendine yardım grupları oluşturun, malzeme, özel gereçler ve ö-zel becerileri olan insanların listesini hazırlayın.

Özel gereksinimleri olan komşularınızı belirleyin.

Komşularınızla haberleşebilmek için, herkesin ve herşeyin iyi olduğunu belirten bir beyaz bayrak asma kuralı benimseyin.

Deprem öncesinde

Deprem kuşağında olduğunuzu kabul edin ve hazırlıklı olun. Evinizde, işyerinde, okulda olağanüstü bir durumda nasıl davranacağınızı konuşun, bir eylem planı yapın. Deprem anında nasıl davranmanız gerektiğini planlayın ve pratik önlemler alın. Deprem korkusunu, deprem sırasında uygulayacağınız eylem planı ile yenmeye çalışın.

Öncelikle yaşadığınız bölgenin deprem tehlikesi hakkında, doğru bilgileri ilgili-lerden öğrenin.

Her odada üzerinize bir şeyin düşmeyeceği sağlam bir masa altı veya bir iç du-var yanı gibi güvenli bir yer seçin. Yere yatma, başını koruma ve birşeye tutun-mayı öğrenin. Sağlam bir masa veya sıra altına girin, eğer yoksa pencerelerden ve üzerinize düşebilecek bir kitaplık ya da yüksek bir mobilyadan uzak bir iç duvarın yanında yere oturun. Çocuklarınıza da yere yatma, başını koruma ve birşeye tutunmayı öğretin.

Evinizin elektrik, gaz ve su şebekelerinin ana şalter ve vanalarının yerini ve nasıl kapatılacağını öğrenin. Kitaplık, yüksek mobilya gibi devrilebilir eşyalar ile ağır eşyaları duvarlara veya döşemeye sıkıca bağlayın. Yatak odalarınızda, üstünüze devrilip yaralanmanıza neden olabilecek tablo, gardrop gibi eşyaları sabitleştirin ve devrilmeyecek şekilde yerleştirin. Su ısıtıcılarını duvarlardaki ankrajlara bağ-layın(Kazan, sağlam bir zincir veya benzeri yanıcı olmayan bir malzemeyle duva-ra bağlanır, ayaklar döşemeye sabitlenir. Gazlı ısıtıcılarda yakıt girişi esnek olma-lıdır). Mutfak dolapları gibi kırılabilecek eşyaların bulunduğu dolaplarınıza sağ-lam kilitler takın.

İlk yardım kurslarına katılın. Olağandışı bir durumda hemen kullanabileceğiniz el feneri, radyo ve yedek pilleri, büyük boy bir iş eldiveni, 1.5 litre su, bisküvi, dü-dük (bekçi düdüğü), ilk yardım çantası ve gerekli ilaçlarınızı önceden hazırlaya-cağınız bir deprem acil yardım çantasına (bavuluna) koyup, kolayca ulaşabilece-ğiniz bir yerde bulundurun. Ailenin bağlantı kuracağı şehir dışından birilerini belirleyin.


216

Deprem sırasında

Deprem sırasında en az yara almanın koşulu evde belli dönemlerde deprem tatbikatının yapılması ve deprem sırasında nerede ne koşulda olursak olalım hiç düşünmeden doğru olan yere en kısa surede ulaşma yollarının planlanmasıdır. Depremden önce yapılacak birkaç basit hazırlık depremden sonraki zor yaşan-tımızı çok kolaylaştırabilir. Örneğin aracımızın bagajında; bir çadır, uzun süre bozulmayan yiyecek ve içecekler, fener, ilk yardım malzemesi, giysi, telsiz, bat-taniye, temizlik malzemeleri gibi eşyaların bulunması, dışarıdan yardım alama-yabileceğiniz ilk 3-4 gün boyunca bizi çok rahatlatacaktır. Unutmayın ki deprem her zaman biz evdeyken olacak demek değildir. Gündüz evimizden kilometreler-ce uzakta iken deprem olduğunda eve dönmek için İstanbul gibi bir metropolde arabanızı kullanamayacağınızı hatırlatmak isteriz. Yolların büyük bolumu yıkıla-cak yada enkaz yığınlarından kullanılamaz hale gelecektir. Sağlam ve kullanılabi-lir durumdaki yollar ise trafik yoğunluğundan kullanılamaz hale gelecektir! Bu durumda saatlerce yürümek, yakınlarımıza ulaşmanın tek yolu olacak. Spor bir ayakkabı, rahat birkaç giysi ,yağmurluk bu uzun yürüyüşü daha mümkün kıla-caktır. Kobe depreminde yaşanmış olduğu gibi bir başka büyük tehlike de, dep-remden sonra çıkacak olan yangınlardır. Kobe'de depremden ölenler kadar, depremden sonra çıkan yangınlarda ölenler olmuştur. Bunun dışında salgın hastalıklar, yiyecek ve içecek kıtlığı, sel ve artçı depremler gibi ana deprem şo-kundan sonra devam eden tehlikelere karşı da mutlaka önlem alınmalıdır.

Bina içinde iseniz; deprem sırasında sakin olup, paniğe kapılmayın, cesaretinizi toplayın ve koşuşmayın. Depremler genellikle hafif bir sarsıntı ve gürültü ile başlar, birkaç saniye sonra daha yıkıcı sarsıntılar gelir. Bu birkaç saniye içinde hazırlamış olduğunuz deprem planına göre belirlemiş olduğunuz deprem sıra-sında sığınacağınız yere gidiniz ve bekleme pozisyonunuzu alınız. Bu planın uy-gulanması hayatınızı kurtarır. Büyük bir depremde ayakta durmanız, koşmanız mümkün değildir.

Deprem sırasında sağlam ve devrilmeyecek eşyaların (kasa, bulaşık makinesi, çamaşır makinesi, fırın, yüksek küvetler, mutfak tezgahları) yanına, anne karnın-daki pozisyonda uzanmak gerekir. Dizlerinizi göğsünüze çekin, ellerinizi başınızın arkasında birleştirin ve yan yatın. Mümkün olduğu kadar az alan kaplamaya çalışın. Böylece iç organlarınız korunur, daha az enerji ve su kaybına uğrarsınız. Yan yatarken az da olsa bir görüş alanına sahip olabilirsiniz. Bu görüş sayesinde üzerinize yıkılan veya düşen malzemeleri görebilir, korunabilir, kaçınabilirsiniz. Yerde ne kadar az alan kaplarsanız, fiziksel zarar görme riskiniz o kadar azalır. Pozisyonunuzu sallantı duruncaya kadar değiştirmeyin. Pencere, şömine, soba, ağır mobilya veya kolay devrilebilecek eşyalardan uzak durun. Bina içinde kalın. Dışarı çıkarsanız düşen cam kırıkları ya da bina molozlarından yaralanabilirsiniz. Zemin katlar hariç dışarıya çıkma imkanınız yoktur. Merdiven ve asansörün kul-lanılması çok tehlikelidir. Çelik yangın merdivenleri güvenli olabilir. Depremin esas vurucu, binaları yıkıcı darbesi genellikle 20-25’inci saniyelerde olur. İlk 10-15 saniye yaşam kurtarabilecek bir süredir. Zemin ve birinci katlar riskli katlardır, deprem sırasında mümkünse 10-15 saniyede terk edilmesi gereklidir. Yukardan


217

düşebilecek parçalara dikkat edin. Deprem sırasında deprem çantası ile uğraş-mayın. Yukarıda yazılanları yapın.

Tiyatro, okul, sinema, büro gibi kalabalık yerlerde iseniz, kesinlikle merdiven-lere, asansörlere koşmayın. Bu yerler hasar görmese dahi, aynı anda yüzlerce kişinin panik içersinde koşarak binayı terk etmeleri mümkün değildir. Binaların en zayıf yerlerinin merdivenler, asansör boşlukları ve balkonlar olduğunu kesin-likle hatırlayınız. Kendinizi koltuk, sıra gibi yerlerde korumaya alın, sakin olun ve başkalarını da aynı şekilde davranmaya davet edin.

Bina dışında iseniz; binalardan dökülebilecek yıkıntılar ve camlardan, elektrik direk ve tellerinden uzakta güvenli bir yerde depremin durmasını bekleyin.

Araç kullanıyorsanız: bulunduğunuz yer eğer güvenli ise durun ve araç içinde kalın. Normal trafikten olabildiğince uzaklaşın. Köprü, üst geçit, tünellerden uzak durun. Mümkünse ağaçlar, direkler ve enerji nakil hatlarından uzakta kalın.

Deprem Sonrasında

Deprem durduğunda ulaşabiliyorsanız ve tehlikesizse, elektrik, gaz, su vanalarını ve yanan ocakları kapattıktan sonra güvenli bir çıkış yolundan binayı terk edin. Evinizi veya binanızı terk ederken, eğer ev sağlamsa, kıymetli eşyalarınızı, kalın giyecek, battaniye vb., biraz yiyecek ve içme suyu yanınıza alın, kalın ayakkabıla-rınızı giyin. Eğer ev hasar görmüşse sadece daha önceden hazırlamış olduğunuz deprem acil çantasını (bavulunu) alıp evinizden hızlı ama paniksiz bir şekilde çıkınız.

Büyük bir depremden sonra artçı depremler mutlaka devam edecektir. Bu dep-remlere karşı hazırlıklı olun. Özellikle ilk üç gün içersinde, yetkililer izin verme-dikçe, sağlam evlerinize dahi girmeyin. Bazı artçı sarsıntılar zayıflamış yapılarda yeni hasar yapacak kadar büyük olabilir.

Gaz sızıntısı olabileceğinden, deprem sırasında olduğu gibi, deprem sonrasında da kesinlikle kibrit, çakmak, mum yakmayın. Parlamalara ve yangınlara yol aça-bilirsiniz. El feneriniz aydınlanma ihtiyacınızı karşılayacaktır.

Aile bireylerinizi bir arada tutun ve açık bir yerde bekleyin. Varsa yaralılara ilk yardımı yapın. Ciddi şekilde yaralanmış kişileri telaş ve panikle hareket ettirme-yin, güvenli bir yerde yetkililerin gelmesini bekleyin.

Dışarıda yıkılacak binaların veya devrilecek ve düşecek cisimlerin üstünüze düşmeyeceği bir yerde yetkililerin yardım ve talimatlarını bekleyin. Yerlere dev-rilmiş elektrik tellerinden kesinlikle uzak durun ve bunlara temas eden cisimlere dokunmayın. Aracınıza binip, şehirden uzaklaşmaya çalışmayın. Büyük bir ihti-malle dolu veya kapalı olan yollarda kurtarma-itfaiye-yardım ekiplerinin gelmesi-ni ve hareket etmesini engellersiniz.

Çok acil durumlar dışında yakınlarınıza haber vermek ya da almak amacıyla telefonunuzu kullanmayın. Zira aşırı yoğunluk nedeniyle telefon şebekesi bloke olur ve acil durumlar için dahi kullanılamaz hale gelir.


218

Fısıltı ve dedikodulara inanmayın, öğrenmek istediklerinizi yetkililerden sorun veya transistorlu radyonuzla dinleyin. Yetkililere ve kurtarma ekiplerine yardımcı olun. İhtiyacınızdan fazla yardım malzemesini kesinlikle atmayın, fazladan alınan her yardım malzemesi bir hemşehrinizin acil ihtiyaçlarının karşılanmasında fay-dalı olacaktır. Yardımlaşma ve paylaşma olağanüstü durumlarda en yüce insani değerdir.

Acil durum gereçleriniz

Hiçbir yerden yardım almaksızın 72 saat veya daha uzun süre kendi başınıza evde, arabanızda veya işyerinizde hayatta kalma mücadelesi vermeye hazırlıklı olun. Aşağıdaki acil durum gereçlerini toplayın,güvenli bir şekilde muhafaza edilen, erişilmesi kolay Acil Durum Çantasında saklayın.

İlk yardım çantası ve talimat kitapçığı.

Sığınak: muşamba, küçük bir çadır, acil durum battaniyesi, veya bü-yük çöp torbaları.

Su: Ağzı sıkı kapalı kırılmaz kaplarda kişi başına en az dört litre su. Bir kişinin üç günlük su gereksinimi, en az 12 litredir. Acil durum çanta-nızda su arıtma tabletleri bulundurun. 41.5 litre temiz suya dört dam-la, 41.5 litre yağmur suyuna ise on damla çamaşır suyu damlatılarak güvenli su sağlanır. Deprem sonrasında sular hala akıyorsa banyo kü-veti ve diğer kapları doldurun. Unutmayın, sıcak su tankında ve tuva-let rezervuarında su mevcuttur.

El altında bulundurulabilecek bozulmayan konserve ya da kuru-tulmuş yiyecekler, kurutulmuş meyveler ve kutulu meyve suları. Taze kalmalarına dikkat ederek düzenli aralıklarla tüketin. Konserve açacağını da unutmayın.

Cep feneri ve yedek piller. Yatağınızın yakınında fener bulundurun. Radyo ve pilleri su geçirmez ayrı torbalarda saklayın.

Bebekler ve yaşlılar için gerekli ilaçlar ve tedavi gereçleri. Acil du-rum çantanızda en az bir haftalık gereç bulundurun. İlaç ve gözlük re-çetesi fotokopilerini yanınızda bulundurun.

Kişisel tuvalet malzemeleri: Tuvalet kağıdı, sabun, diş macunu, diş fırçası.

ABC sınıfı yangın söndürme cihazı. Yangın söndürme cihazınızı kul-lanım talimatlarına göre test ettikten sonra evinizin elverişli bir bölü-münde muhafaza edin.

Gazı kesebilmek için İngiliz anahtarı. Acil yardım çantanıza yakın bir yerde saklayın.

Ayakkabılarınız, cam kırıkları ve diğer yıkıntılardan koruyacak özellik-te olmalıdır. Nerede olursanız olun, ayakkabılarınızı yakınınızda bu-lundurun.


219

Bulundurmayı isteyebileceğiniz diğer gereçler:

Eldivenler, kış kıyafetleri, Çocuklar için oyuncaklar (oyuncak bebek-ler),

Su geçirmez kibrit ve mumlar; ancak bunları gaz sızıntısı bulunan ve yanıcı madde dökülen yerlerde kullanmayın

Telefon jetonu veya kartı

Ailenizin her bir üyesi için uyku tulumu, her bir kişi için tahliye çanta-sı, her bir araç için araç çantası, ofis çantası

Çöp torbaları, Portatif tuvalet, ip, koli bandı, Levye veya manivela çu-buğu

Benzinli bir jeneratör ve uzatma kablosu

Araç Çantası:

Listedeki eşyalar evinizdeki acil durum çantası gereçlerine ektir. Bunları aracınızda ayrı bir yerde bulundurunuz:

Çekme halatı, takoz, zincir

En az dört litre şişe su, Konserve yiyecek, kurutulmuş meyve, fındık ve konserve açacağı

Yedek kıyafet, bir sırt çantası, uyku tulumu ve yer battaniyeleri, İlk yardım çantası, ilaçlar;

El feneri ve yedek pilleri, su geçirmez kibrit ve mumlar,tuvalet kağıdı ve çöp torbaları

Jeton, bozuk para, yaşadığınız bölgenin haritası, kurşun-tükenmez kalem ve kağıt.

Aynı zamanda, daima, aracınızın benzin deposunu en az 1/4 oranında dolu tutun.

Ofis Çantası:

Listede yer alan malzemeler acil durum çantası için sayılanlara ektir. Çantayı ofisinizde uygun bir yerde saklayın.

Eldivenler, sert ayakkabılar ve kıyafetler,acil durum battaniyeleri

El feneri, radyo ve piller (su geçirmez çantalarda muhafaza edilmeli-dirler), Bir düdük

Kurutulmuş meyve, fındık ve yüksek enerji besinleri

Aile ve arkadaş fotoğrafları, isim, adres, sağlık durumunuzun yazılı ol-duğu bir kağıt;


220

Sel Öncesinde

Sele hazırlıksız yakalanmamak için hazırlıklı olun:

Depreme hazırlıklı olmak açısından önerilen malzeme stokları sel için de geçerlidir. Bunları hazırlayın, miyadlarını ve sağlamlıklarını sık sık kontrol edin

Mümkün olduğu kadar pişirme gerektirmeyen gıda ve sağlam kapaklı temiz kaplar içinde su stoklayın,

Radyo ve TV’den hava durumunu ve sel yayınlarını izleyin,

Önceden evinizdeki kıymetli ve gerekli eşyalarınızı boşaltabileceğiniz ve ailenizle birlikte kalabileceğiniz güvenli bir yer ve bu yere giden güvenli bir yol belirleyin, buraya ulaşma tatbikatları yapın,

Evin etrafına ve kapı içlerine yerleştireceğiniz kum torbaları, eşyaların zarar görmesini bir dereceye kadar engelleyebilir,

Evden ayrılmadan önce elektrik ve suyu kapatın.

Sel sırasında

Yüksek yerlerde bulunmaya dikkat edin,

Sel basmış yolda araç kullanmayın,

Aracınızdayken sel içinde kalırsanız, hemen aracınızı kapatın ve yüksek bir yere çıkın,

Dizinizi geçen suya girmeyin,

Kopmuş elektrik tellerinden uzak durun ve ilgili yerlere bildirin,

Birikmiş suda çocukların oynamasına izin vermeyin, kimyasal maddeler ya da kanalizasyon suyu ile bulaşmış olabilir.

Sel sonrasında

Sel suyu ile bulaşmış olması olası taze sebze ve meyva yemeyin,

Sadece şişe suyu ya da önceden depoladığınız kontamine olmamış su-yu tüketin,

Felaket alanından uzak durun, özel bir beceriniz yoksa kurtarma ve te-mizleme çalışmalarını engellemekten başka bir işe yaramazsınız,

Elektrikli aletlere dokunmayın,

Tıbbi yardım, su, gıda ve diğer malzeme yardımı için nereye başvurabi-leceğinizi ve sonraki günlerdeki hava koşullarını öğrenmek için yerel radyo ve TV’leri izleyin.


221

Sağlık Çalışanı Olarak Hazırlıklı Olma

Hazılık planına uyun. Bu doğrultuda kendinizin ve ailenizin güvenliğini sağladık-tan sonra olmanız gereken yerde ve saatte hazır olun.

Sağlık çalışanı olarak size aşırı gereksinim duyulan böylesi bir anda bile, gücü-nüzü sonuna dek tüketmemeye, dinlenmeye, birbirinizi dinlemeye ve yeterince uyumaya vakit ayırmaya çalışın.

Herkes gibi gördüğünüz, duyduğunuz olaylar karşısında duygusal olarak zorla-nacaksınız, bunları ekip üyeleriyle paylaşın. İşlerin yavaşladığı saatlerde ekibin tamamını bir araya getiren değerlendirme, sohbet toplantılarını düzenli bir şekil-de yapın.

Çalışırken birçok gözlem yapacak ve bazı sorunları fark edecek, bazılarına çö-zümler bulacaksınız, bunları da ekibin diğer üyelerine ve döndükten sonra da ilgili kimsekler ve kurumlara aktarın.

Yaşadıklarınızı ve duygularınızı, çözüm önerilerinizi yazılı hale getirin. Bunlar hem şimdi hem de gelecekte işimize yarayabilir.

Gönüllü / Görevli Sağlık Personeli Olmak

Herhangi bir olağandışı durum sırasında ya da sonrasında bölgede çalışmak için gönüllü olan ya da görevlendirilen sağlık çalışanları bir takım ayrıntıları gözden geçirmek ve önlemleri almak zorundadır. Bu ayrınıtlar ve önlemler kısa bir kontol listesi olarak aşağıda sunulmuştur.

Nereye gidiyorsunuz?

Gideceğiniz bölgenin ve bu bölgede görev yapacağınız yer ve görev tanımınız hakkında bilgi sahibi olmalısınız.

Son genel sağlık kontrolünüzü ne zaman yaptınız?

Görevde iken fiziksel sağlığınızın yerinde olması en önemi unsurdur. Görev yeri-ne gitmeden önce gerekli tahlilleri, gerekli aşıları yaptırmalı ve bölgede görülen hastalıklar hakkında bilgi sahibi olup gerekli önlemleri almalısınız.

DSÖ' nün önerileri:

Aile durumu: Eşiniz veya birinci dereceden sorumlu olduğunuz yakınla-rınızın durumunu tartışın, görevde iken can sıkıcı problemlerle uğraş-maktan kaçının.

Banka bilgileri: Banka ile ilgili işlerinizi programlayın.

Bütçe durumu: Bütçe durumunuzu gözden geçirin.

Araç bakımı: Aracınızın bakımını yaptırıp yokluğunuzda sorun çıkarma-masını sağlayın.

Ev durumu: Evinizin bakımını, eksiklerini ve emniyetini sağlayın.


222

Kişisel gereksinimleriniz;

Kişisel gereksinimlerinizi uygun ağırlıkta ve en gerekli olanlarla sınırla-yın.

Bavulunuz sağlam ve kilitlenebilir olsun.

Ehliyetinizi unutmayın.

Yurtdışına çıkacak iseniz pasaportunuzun; geçerlilik zamanını kontrol edin, ek vize işlemleri için en az 12 fotoğraf bulundurun ve kimlik kartı-nızı bulundurun.

Yurt dışına çıkacak iseniz aşı durumunuzu gösteren bir belgeyi yanınız-da bulundurun.

Görev süreniz boyunca günlük ihtiyaçlarınızı karşılayacak derecede para bulundurun.

Kredi kartı; hırsızlık veya kayıp durumunda kontakt kurabileceğiniz en yakın numarayı öğrenin.

Mevsime ve bölgeye uygun giyim; ayak bileğinden destekli, suya daya-nıklı ve rahat yürüyüş ayakkabıları, şapka, güneş gözlüğü, soğuktan ko-rumak için eldiven, lastik çizme.

Çadır ve uyku tulumu, ısınma ve yemek pişirme gereçleri(tabak, çatal, kaşık, bıçak, bardak, kuru gıda, konserve, çay vb.)

Naylon torbalar, yakıt,

Temizlik ihtiyaçları; sabun, jilet, tampon vs. İhtiyaçlarınızı gideceğiniz bölgeden karşılamayı düşünmeyin.

Pahalı olmayan bir kol saati ayrıca alarmı olan bir saat alın.

Sizin ihtiyacınız olabilecek tıbbi malzemeler ; antiallerjenler veya özel re-çeteye gereksinim duyan ilaçlar , lens ilacı vs. Göreviniz süresince yeterli ilacınız olduğuna emin olun.

Tıbbi ihtiyaç seti ( sabun, eldiven, makas, flaster, , triangular bandaj, gazlı bez, bandajlar, pamuk, antiseptik solusyon, ORS, not defteri, ka-lem, ilk yardım çantası)

Su geçirmez el feneri ve yedek piller, mum, kibrit,

Radyo ve yedek veya şarj edilebilen piller.

Fotoğraf makinası, film ve pil.

Çok amaçlı kullanılabilen çakı ve benzeri bıçaklar, kazma,kürek, levye,ip..

Bütün elektrik aletlerine uyabilecek ve voltajı değiştirilebilecek( 110v-220v) adaptör.


223

Cepte taşınabilecek hesap makinası.

Size yardımcı olacak bölgeye ait bilgiler içeren kitap.

Gerekiyorsa sivrisinek kovucu yada cibinlik.

Önemli dökümanlarınızı fotokopileyin ( Kimlik kartı, ehliyet, aşı duru-munuzu gösteren belge, kan grubu kartı) ve güvenli bir yerde ayrıca saklayın.

Çalışma malzemeleriniz;

Bilgisayar, printer, faks,e-mail, cep telefonu ve varsa şifrelerini öğrenin.

Mevcut elektrik kaynağının bütün elektronik malzemelere yeterli oldu-ğundan emin olun.

Kırtasiye malzemeleri; kağıt, printer kartuşu, kalem, not defteri, disket vb.

Gerekli dökümanlar;

Durum raporları,

Görev tanımları,

Bölgeye ait bilgilere ulaşılabilecek referans materyaller,

Bölge haritası,

Teknik ayrıntılara ilişkin kaynak rehber,

İletişim kurulabilecek kişiler ve telefon numaraları,

Ekip çalışmasında görevli iseniz diğer ekip üyeleri için mesleki özgeçmi-şiniz,

KAYNAKLAR:

1. Bissell RA, Abbott L, Dailey J, Young K. “Management of the Medical Response to Mass Casualties in a Catastrophic Disaster – A Planning Guidance Document”, May 1992, Baltimore, USA.

2. Buckle P. “Re-defining Community and Vulnerability in the Context of Emergency Management” The Australian Journal of Emergency Management, 13(4) Summer 1999, Victoria Australia.

3. Collier County Emergency Management. “All Hazards Guide-2000 Edition”, 2000, Florida, USA.

4. Durak, H İ. “İdari yapı ve/veya Coğrafi Özelliklerine Göre Tanımlı Bölgelerde “Olağandışı Duruma Yanıt Planı” Hazırlamak İçin Bir Kılavuz Denemesi”, Top-lum ve Hekim, Türk Tabipleri Birliği yayın Organı, Cilt 13, Sayı 3, S117-182, 1998, Ankara.


224

5. FEMA. “Exercise Design Course Student Workbook” SM170-1. January 1989, US Government Office of Printing, 1992, Washington,USA.

6. Fielding P.” The Early Days: A Management Perspective”, The Australian Journal of Emergency Management, 13(3) Spring 1999, P9-11. Victoria Australia.

7. http://www.carson-city.nv.us/CCFD/EarthquakeSuppliesChecklist.htm

8. http://www.ci.la.ca.us/lafd/eqfaidkt.htm,

9. http://www.deprem.gov.tr/depremani.htm

10. Kanwar W. “Community Participation. Preparation of Community Action Plans (CAPs) (Models, Awareness generation, Servey and Damage Assessment, Human Behaviour & Response)” (1999) http://www.ignoudismgtconf.org/ kanwar.htm

11. Key D. “Structures to Withstand Disasters” Chapter 3: Disaster Mitigation-Risk Assessment and Management, 1995, London, UK.

12. Noji E K. “The Public Health Consequences of Disasters”, Oxford University Press, 1997, New York, USA.

13. PAHO. Mitigation of Disasters in Health Facilities, Vol-II; Administrative Issues, P 47-64. 1993, Washington, USA.

14. T.C. Bayındırlık ve İskan Bakanlığı Afet İşleri Genel Müdürlüğü. “Afetle-re İlişkin Acil yardım ve Planlama Esaslarına Dair Yönetmelik” 1997, Ankara.

15. WHO. “Coping With Natural Disaster: The Role of Local Health Personnel and the Community”, 1989, Geneva.

TÜRKİYE’DE OLAĞANDIŞI DURUMLARDA SAĞLIK HİZMETLERİ MEVZUATI KEVSER VATANSEVER

225

TÜRKİYE’DE OLAĞANDIŞI DURUMLARDA SAĞLIK HİZMETLERİ MEVZUATI

Kevser VATANSEVER*

Olağandışı durumların yönetimi, olağandışı durumun evrelerine göre farklılık gösteren ve bu nedenle esneklik ve iyi bir yapılanma isteyen bir süreçtir. Bu evreler; ilk etki, kurtarma ve esenlendirme, yeniden yapılanma ve ardından bir sonraki olağandışı durumun etkilerini azaltma ve hazırlıklı olma evreleridir. Tüm bu evrelerde, hem toplumla hem de diğer sektörlerle, olageldiğinden daha yük-sek düzeyde bir ortaklık, eşgüdüm ve işbirliği içinde olmak gerekir. Bu nedenle, süregiden sosyal yaşamla bütünleşmiş, olağandışı durumun kısıtlı kriz koşulları-na uyabilecek esneklikte ve güçlülükte bir yönetim ve hizmet ağı oluşması zo-runludur. Böyle bir ağın oluşmasının önemli koşullarından birisi, yönetim ve hizmet bileşenlerinin ayrıntılı olarak tanımlandığı kurallar dizisi oluşturmaksa, diğeri ve daha önemlisi bunları kararlılıkla uygulamak, izlemek ve güncelleştir-mektir.

Bu yazıda Türkiye’de olağandışı durumlarla ilgili temel yasa ve yönetmeliklerin sağlık hizmetleri yönünden incelenmesi ve değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Türkiye Topraklarında Olağandışı Durum Mevzuatının Tarihçesi

Türkiye topraklarında olağandışı durumlarla ilgili düzenlemeler Osmanlılara dek uzanmaktadır. 1504’te İstanbul’u yıkan büyük depremden sonra bir ferman yayınlanmış ve 14-60 yaş arası erkekler şehrin yeniden inşasında görevlendiril- * Öğr.Gör., Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Eğitimi Anabilim Dalı, Bornova-İzmir

Bu bölümde değinilen konular: Türkiye topraklarında olağandışı durum mevzuatının tarihçesi 7269 sayılı Umumi Hayata Müessir Afetler Dolayısıyla Alınacak Ted-

birlerle Yapılacak Yardımlara Dair Kanun Afetlere İlişkin Acil Yardım Teşkilatı Ve Planlama Esasları Hakkında

Yönetmelik Sağlık Bakanlığı “ Afet, Felaket ve Salgın Hastalıklar gibi Olağandışı

Hallerde Sağlık Hizmetlerinin Yönetimi (AFSGO)” Yönergesi Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliği


226

miştir. İlk “Depreme Dayanıklı İnşaat Yönetmeliği” sayılabilecek düzenleme, yine aynı dönemde, iyi inşa edilmiş evlerin sahiplerine 20 altın verilmesiyle başlamış-tır.

1848’de İstanbul için bir altyapı planı hazırlanmış ve 1877’de diğer kentlere yaygınlaştırılmıştır. Cumhuriyet döneminde olağandışı durumlarla ilgili sayılabi-lecek ilk düzenleme “Belediyeler Kanunu”dur. Bu yasada, her belediyenin bir master plan hazırlaması koşulu yer almaktadır.

Türkiye Cumhuriyeti’nde olağandışı durumlara hazırlanma ve sonrasında hizme-tin yönetimine ilişkin ilk yasa, 7269 sayılı Umumi Hayata Müessir Afetler Do-layısıyla Alınacak Tedbirlerle Yapılacak Yardımlara Dair Kanundur.

7269 sayılı Umumi Hayata Müessir Afetler Dolayısıyla Alınacak Tedbirlerle Yapılacak Yardımlara Dair Kanun

Bu yasa çıkarılmıştır ve ilk haliyle tümüyle depremlere odaklanmıştır. Yasanın o dönemde depreme odaklanıyor olmasının nedeni, 1939’da yaşanmış olan Er-zincan depremine ve onu izleyen dört yıl içinde 40 binden fazla kişinin ölümüne ve 200 bin evin yıkılmasına neden olan çok sayıda depreme yanıt olarak çıkma-sıdır. Yollar, köprüler zarar gördüğü için, 1939 depreminde Erzincan’a, Erzu-rum’dan ancak deve ile erzak gönderilebilmiş ve bölgeye üç haftada ulaşılabil-miştir. 7269 sayılı yasada da bu durum göz önüne alınarak, depremden önce kurtarma planlarının, malzeme yardımının ve geçici konutların hazırlanmasına olan gereksinim vurgulanmış ve il kurtarma ve acil yardım komitelerinin kurulu-şuna yer verilmiştir. Ayrıca, mal kayıplarının tazmin edilmesine ilişkin bir madde yer almıştır. Bu yasanın ardından, ülkede çok sayıda su baskını, yangın, deprem, toprak kayması olağandışı durum yaşanmış ve Aydın, Balıkesir, Bilecik, Edir-ne, Eskişehir, Kırklareli, Konya Ve Denizli Vilayetlerinde 1955 - 1956 Yılında Tabii Afetlerden Zarar Görenlere Yapılacak Yardım Hakkında 22/6/1956 tarihli Kanun, Gerze Yangınından, Lüleburgaz Ve İnece'de Su Baskınından Zarar Görenlere Yapılacak Yardım Hakkında 28/2/1956 tarihli Kanun, Muğla, De-nizli, Bolu, Aydın Ve Sakarya Vilayetleri Dahilinde Vukua Gelen Yer Sarsıntı-sında Zarar Görenlere Yapılacak Yardım Hakkında 14/6/1957 tarihli Kanun gibi, olağandışı durumlara özel çok sayıda yasa çıkarılmıştır.

1959’da, 7269 sayılı yasada değişiklikler yapılmış ve kapsamı yangın, sel, toprak kayması ve benzeri olağandışı durumlara genişletilmiştir. Bu değişiklikle birlikte yürütme sorumluluğu Bayındırlık ve İskan Bakanlığı’na verilmiştir. Önleyici tedbirler konusunda ise, olağandışı durumun tipine göre ilgili bakanlık ya da genel müdürlüğe(örneğin su baskını için Devlet Su İşleri) sorumluluk devredil-miştir. 1944’te çıkan ilk yasada il kurtarma ve acil yardım komitelerine sadece isim olarak yer verilirken, görevleri ve sorumlulukları 1959’daki değişiklikte ta-nımlanmıştır. Bu tanımlamayla birlikte, il kurtarma ve acil yardım planlarının güncel tutulması ve görev alan personelin anlaşılır bir şekilde bilgilendirilmesi üzerinde durulmuştur.

7269 sayılı yasada bir başka önemli değişiklik, 1983’te merkezi düzeyde ve il düzeyinde Afetler Merkez Koordinasyon Kurulu’nun kurulması maddesinin


227

eklenmesidir. Kurulda ilgili bakanlıklar, Genel Kurmay Başkanlığı temsilcisi ve Kızılay temsilcisi yer almaktadır. Daha önce Genel Kurmay Başkanlığı’nın göre-vi, afetlerle ilgili kanun, tüzük ve yönetmeliklerde Türk Silahlı Kuvvetlerince yapılacağı belirtilen görevlerin yapılmasını sağlamak, afetlerde Türk Silahlı kuvvetleri tarafından yapılacak acil yardımlara ilişkin esasları belirlemek ve afetle ilgili askeri acil yardım planlarının mülki amirlikler ile koordineli ola-rak hazırlanmasını sağlamaktan ibaret iken, bu kurulla birlikte ordu, olağandı-şı durum yönetimine de dahil olmuştur.

7269 sayılı yasa vali ve kaymakamlara olağan üstü yetkiler vermektedir. Mülki amirler; askerler ve hakimler hariç 18-65 yaş arası bütün erkeklere görev verme-ye, bedeli, ücreti ve kirası sonradan ödenmek üzere canlı, cansız, resmi ve özel tüm taşıt araçlarına ve gerekli makine ve alet edevata el koymaya, hiçbir kayda ve merasime tabii olmaksızın tedavi, kurtarma, yedirme, giydirme ve barındırma gibi işlerle ve bunların gerektirdiği her türlü satın almaya kiralamaya, resmi ku-rumlara ve yetmemesi halinde tüzel kişilere ait her türlü taşınmaz malları geçici işgale yetkili hale gelmiştir. Yasada, tazminat, ikramiye ve avanslar, bir toplulu-ğun kaldırılarak başka bir yere taşınması, taşınmaz mallara değer biçilmesi, afet fonu oluşturulması, fondan yapılacak yardımlar, harcama usulleri gibi konularda da ayrıntılı yetki, sorumluluk ve görev tanımları yer almaktadır.

Ayrıca Bakanlar Kurulunca olağan üstü hal ilan edilmesi halinde, Olağanüstü Hal Kanununda belirtilen yetki ve yükümlülüklerin valilerce uygulanması kuralı getirilmiştir.

2935 sayılı ve 1983 tarihli Olağan Üstü Hal Kanunu’na göre, Milli Güvenlik Kurulu’nun görüşü alındıktan sonra Cumhurbaşkanı başkanlığında Bakanlar Kurulu tarafından “olağan üstü hal” ilan edilir, Resmi Gazetede yayınlanır ve TBMM’nin onayına sunulur. Olağan üstü hal; doğal afet ve salgın hastalık, ağır ekonomik bunalım, hür demokratik düzeni ve temel hak ve hürriyetleri kısıtlayan şiddet eylemleri sınıfına girebilecek her durumda, ülkenin bir ya da birden fazla bölgesinde ya da tümünde altı ayı geçmemek üzere ilan edilir ve bu süre MGK görüşüyle uzatılabilir. Olağan üstü hal ilanından sonra il ya da bölge valisi; böl-geye yerleşimi, ulaşımı ve giriş çıkışı yasaklama, belli yerleşim yerlerini boşaltma, okullar ve eğlence yerleri dahil kapatma, kamu personelinin izinlerini sınırlama-kaldırma gibi uygulamalara olanak veren ek yetkilerle donatılır.

17-Ağustos Gölcük depreminden kısa bir süre sonra 29.08.1999 tarihinde 4452 Sayılı “Doğal Afetlere Karşı Alınacak Önlemler Ve Doğal Afetler Nedeniyle Doğan Zararların Giderilmesi İçin Yapılacak Düzenlemeler İçin Yetki Kanunu” yayınlanmıştır. Bu yasayla; imar, ihale, müteahhitlik, müşavirlik hizmetleri ile kültür ve tabiat varlıklarını koruma, doğal afetler, sivil savunma, fonların işleyişi, ekonomik düzenlemeler, zararların karşılanması için sigorta oluşturulması ve teşkilat kanunu gibi pek çok alanda yapılacak değişiklikler için üç ay süreyle yetki tanınmıştır. Bu kapsamda çıkarılan kararnamelerden birisi 25.11.1999 tarihli “Deprem Sigortası” ile ilgili kanun hükmünde kararnamedir. Diğer bir kararname de, 7126 sayılı ve 1958 tarihli Sivil Savunma Kanunu’nda değişik-


228

lik yaparak İçişleri Bakanlığına sözleşmeli sivil savunma personeli çalıştırma yetkisi veren kararnamedir.

Afetlere İlişkin Acil Yardım Teşkilatı Ve Planlama Esasları Hakkında Yö-netmelik

7269 sayılı yasada belirtilen konulara ilişkin uygulamaları tanımlayan 19808 sayılı “Afetlere İlişkin Acil Yardım Teşkilatı Ve Programları Hakkında Yönetme-lik” ilk kez 1968’de Bayındırlık ve İskan Bakanlığı’nın talebi üzerine Başbakanlık tarafından yürürlüğe konmuştur. Bu Yönetmelikle, merkezi ve il kurtarma ve acil yardım yapılarının görev tanımları düzenlenmiştir. 1983’ ten 1997’ye dek yö-netmelikte çeşitli değişiklikler yapılmış ve 1988’den itibaren “Afetlere İlişkin Acil Yardım Teşkilatı Ve Planlama Esaslarına Dair Yönetmelik” adıyla yürürlükte olmuştur.

Yönetmelik sekiz bölümden oluşmaktadır. Diğer maddelerde merkezi yapılar ve 7269 yasada yer alan yetki ve yükümlülükler yer alırken, dördüncü bölümde yerel hizmet birimleri olan il ve ilçe acil yardım teşkilatları tanımlanmıştır.

Yönetmelik uyarınca ilde vali, ilçede kaymakam başkanlığında; belediye başkanı, il jandarma alay komutanı, emniyet müdürü, sivil savunma müdürü, milli eğitim gençlik ve spor müdürü, bayındırlık ve iskan müdürü, sağlık müdürü, tarım orman ve köy işleri müdürü, Kızılay temsilcisi, garnizon komutanı veya mahallin en büyük askeri birlik temsilcisinin görev yaptığı il / ilçe acil yardım teşkilatı ku-rulur. Görevleri; haberleşmenin temini, ulaştırmanın sağlanması ve trafiğin düzenlenmesi, kurtarma, tıbbi ilk yardım, hasta ve yaralıların hastaneye nakli, yangın söndürme, emniyet ve asayişi sağlama, yedirme, giydirme, ısıtma ve aydınlatma, geçici barındırmayı sağlama, ölülerin defini, enkaz kaldırma ve temizleme, elektrik, su ve kanalizasyon tesislerinin onarımı ve hizmete sokulması, karantina tedbirlerinin alınması olarak belirlenmiştir. Gö-rüldüğü gibi tanımlanan işlerin önemli bir kısmı sağlık hizmetleriyle ilgilidir.

İl acil yardım komitesinin yanı sıra, sekreterya işlerini sürdürmek üzere bayındır-lık ve iskan müdürlüğü içinde bir İl Afet Bürosu tanımlanmıştır. 1998’de Kara-deniz’de yaşanan sellerden sonra, il afet bürosunun olağandışı durumun tipine göre ilgili il müdürlüğü ya da kamu kurumu tarafından sürdürülmesi, örneğin kimyasal kazalarda il çevre müdürlüğü, salgınlarda il sağlık müdürlüğü, yangın-larda belediye başkanlığının sekreterya işini üstlenmesi konusunda, bir Başba-kanlık genelgesi yayınlanmıştır.

Yönetmeliğin 27. maddesi İl İlk Yardım ve Sağlık Hizmetleri Grubunu ve görev-lerini, 63. madde ise Sağlık Bakanlığının görevlerini tanımlar. İl ilk yardım ve sağlık hizmetleri grubu; sağlık müdürlüğü, askeri sağlık kurumları, SSK sağlık kuruluşu, belediye başkanlığı, nüfus müdürlüğü, müftülük ve diğer ilgili kuruluş-ların yetkili temsilcilerinden oluşur. Hastaneye sevklerden, mezar yeri tespitine dek 17 görevin yerine getirilmesinden sorumludur. “Servis” olarak isimlendirilen dört alt grubu vardır;

İlk Yardım ve Ambulans Servisi,

Hastaneler Servisi,


229

Temel Sağlık Hizmetleri Servisi,

Ölüleri Tespit ve Gömme Servisi.

Genel olarak incelendiğinde, yönetmeliğin çağdaş planlama ilkelerine göre ve hazırlıklı olma-zararları azaltma çerçevesinde oldukça ayrıntılı bir şekilde hazır-landığı görülmektedir. Ancak, dikkati çeken iki önemli nokta vardır. İlki, Çevre Bakanlığı ve il müdürlükleri için tanımlanmış bir yetki, sorumluluk ya da görev olmamasıdır.

İkinci nokta da, oluşturulan hizmet gruplarında Ziraat Odası dışında bir hükü-met dışı örgüte yer verilmemesidir. Ziraat Odası da, satın alma, kiralama, el koyma ve dağıtım hizmetleri grubunda yer bulabilmiştir. Olağandışı durumlar-dan sonra ilk ve en akılcı yanıtı veren toplumun kendisidir. Daha hazırlıklı ve donanımlı bir yanıt için, toplumu temsil edecek yapıların, sivil toplum örgütleri ve meslek örgütlerinin olağandışı durum planlarına dahil edilmesi zorunludur. Her ne kadar her hizmet grubunda “diğer kurumlar” maddesi olsa da, etkin bir merkezi ve yerel temsiliyet için, TTB, TEB, TMMOB, Barolar Birliği ile yerel oda ve birliklerinin ve ilgili diğer sivil toplum örgütlerinin isim olarak belirtilmesi ge-reklidir.

Sağlık Bakanlığı “ Afet, Felaket ve Salgın Hastalıklar gibi Olağandışı Hal-lerde Sağlık Hizmetlerinin Yönetimi (AFSGO)” Yönergesi

1994’te Sağlık Bakanlığı bünyesinde 112’nin kurulmasından sonra, 7269 sayılı yasa ve 19808 sayılı yönetmelik çerçevesinde “ Afet, Felaket ve Salgın Hasta-lıklar gibi Olağandışı Hallerde Sağlık Hizmetlerinin Yönetimi Yönergesi” ha-zırlanmıştır. Yönergede temel olarak, önceden hazırlıklı olma ilkelerine göre Sağlık Bakanlığı merkez ve taşra örgütlerinin yetki, görev ve sorumlulukları ta-nımlanmaktadır.

Yönergeye göre; sağlık bakanlığında AFSGO Sağlık Yönetim Koordinasyon Merkezi, il sağlık müdürlüğü sorumluluğunda İl AFSGO Sağlık Koordinasyon Merkezi ve ilçe sağlık grup başkanlığı sorumluluğunda “İlçe AFSGO Sağlık Ko-ordinasyon Bürosu” kurulur. AFSGO koordinasyon yapıları içinde, 19808 sayılı yönetmelikte tanımlanan ilk yardım ve sağlık hizmetleri, hastaneler, temel sağlık hizmetleri ve ölüleri tesbit ve gömme servislerinden farklı olarak, hizmete özel olmayan servisler tanımlanmıştır. Bunlar; planlama grubu içinde yer alan plan hazırlama, eğitim, koordinasyon ve işbirliği ve araştırma servisleri ile, yöne-tim hizmetleri grubu içinde yer alan harekat, lojistik hizmetler, bilgi işlem ve komünikasyon ve özel görev ekipleri servisleridir. Tanımlanan bu servisler, önceden hazırlıklı olma işlevlerini daha iyi ifade etmekle birlikte, yukarıda sözü geçen yönetmeliğe göre kurulması gereken servislerle uyum sağlama açısından sıkıntılıdır. Bu nedenle olsa gerek, il sağlık müdürlüklerinin afet planları salt yönetmelik çerçevesinde hazırlanmaktadır.

Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliği

11-05-2000 tarihli ve 24046 sayılı “Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliği”, esas olarak hastane öncesi ve hastane acil sağlık hizmetlerinin oluşumunu, görevleri-ni ve yetkilerini tanımlamaktadır.


230

Yönetmelik, özellikle 112-hastane öncesi acil sağlık hizmetlerinin standart olarak düzenlenmesi ve yönetimi, hastanelerin ve kısmen birinci basamak sağlık ku-rumlarının yükümlülüklerini ve her iki hizmet alanının ilişkileri ile hizmet akışın-daki sürekliliğini tanımlama açısından önemli bir işlevi yerine getirmiştir. Örne-ğin kamu ya da özel hastane acil servislerinin ayrım yapmaksızın hasta reddet-memesi gibi kurallar ve acil servis yönetimine ilişkin temel noktalar tanımlanmış-tır. Ancak, çağrının nasıl karşılanacağı ya da iletişim kuralları gibi teknik konular-la ilgili ayrıntılı tanımlara yer verilmişken, olağandışı durumlarda özellikle ilk 24-72 saatte yaşamsal önemi olan acil sağlık hizmeti veren tüm kurumların yüküm-lülüklerine yer verilmemiştir. Birinci bölümde olağandışı durum tanımı yer al-makla birlikte, hizmet birimlerinin olağandışı durumlardaki yükümlülükleri hak-kında herhangi bir tanım yapılmamıştır. Sadece Hizmetin Sevk ve İdaresi bölü-münde Madde 6’da, olağandışı durumlarda kamu ya da özel tüm ambulansların sevk ve idaresininin 112 Komuta ve Kontrol Merkezi tarafından yapılacağı belir-tilmektedir. Ancak, Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, İl Sağlık Müdür-lüğü, Acil Yardım Hizmetleri Şube Müdürlüğü ya da hastanelerin yükümlülükleri tanımlanmamıştır.

SONUÇ

Yasalar, genel çerçeve çizen ve bir alanla ilgili temel ilkeleri düzenleyen metin-lerdir. Aslolan yasaların uygulanmasıdır. Her 1,1 yılda bir orta büyüklükte dep-rem ve her dört yılda bir büyük deprem yaşayan ülkemizde, yasalar ne yazık ki tozlu raflarda beklemektedir. Bunun en çarpıcı örneklerinden birisi kimsenin uygulamadığı imar ve inşaat kurallarını düzenleyen yasalardır. 1944’te ilk kez çıkarılan ve 1949, 1953, 1961, 1968, 1975 ve 1997’de düzeltilen inşaat yönet-melik ve yasaları, Erzincan’da devlet binalarında dahi uygulanmamıştır. Erzin-can’da 1983’teki 5,6 büyüklüğündeki göreceli küçük depremde bile, hastaneler ve kamu binaları önemli düzeyde hasar görmüştür. 1992 depreminden sonra yapılan incelemede de, yine hastanelerin ve kamu binalarının çöktüğü görül-müştür.

Aynı sorun acil yardım hizmetlerini düzenleyen yasa ve yönetmelikler için de geçerlidir. 1995 Dinar depreminin hemen ardından yapılan bir çalışmada, en son yapılmış olan ilçe acil yardım teşkilatı planının 1990 tarihli olduğu saptan-mıştır.

Olağandışı durumlara hazırlıklı olmak hem ulusal ve yerel düzeyde politik kararlı-lık, hem de toplumun ve ilgili tüm sektörlerin etkin yer aldığı, yerel gereksinimle-re göre planlanmış, işleyen, güncelleştirilen, izlenen ve sınanan hazırlık planla-rından geçer. Bu planlar, sadece sunulacak kurtarma ve acil planlarından ibaret değildir. Aynı zamanda, imar ve inşaat düzenlemelerinin bölgeye özel risklere göre planlanıp denetlendiğinden, evlerden okullara, hastanelere fabrikalara her bina inşaatının kontrol altında olduğundan, altyapı hizmetlerinin yedek kaynakla-rıyla birlikte her koşulda süreceğinden ve var olan kaynakların yeterlilik ve sınırlı-lıklarının bilindiğinden emin olmak gerekir.


231

KAYNAKLAR:

1. Karancı N, Akşit B. A Case Study from Dinar and Bursa. Aust J Emerg Man. 13(4) Summer 1999. p 35-39

2. Dedeoğlu N. Afetlerle İlgili Küçük bir İnceleme. Toplum ve Hekim Ocak-Şubat 2000, 15(1). p 39-40

3. http://www.yargitay.gov.tr/bilgi/kanun_liste/kanun.alfabetik-tum.index.html Yazıda sözü geçen tüm kanun ve yönetmeliklere Yargıtay web adresinden 15-11-2000’de ulaşılmıştır.

4. Severn RT. Disaster Preparedness in Turkey and Recent Earthquakes in Erzincan. in Structures to Withstand Disasters; 1995 Chapter 10 p 107-24

OLAĞANDIŞI DURUMLARDA TIBBİ ETİK ATA SOYER

233

OLAĞANDIŞI DURUMLARDA TIBBİ ETİK

Ata SOYER*

1. BÝR OLGU

“Deprem bölgesine 5’i hekim, 12 kiþilik bir saðlýk ekibi ile 48. saatte ulaþtýnýz. Uluslararasý bir toplantýnýn yapýldýðý beþ yýldýzlý bir otelin yýkýntýlarýndan 17 ölü, 58 yaralý getirildi. Ölüler, deðiþik uluslardan. Yaralýlar arasýnda ise yabancý ve yerli bilim adamlarý, onlarýn eþleri ve çocuklarý ile güvenlik görevlileri var. Elinizde çok sýnýrlý sayýda týbbi malzeme var.

Elinizdeki sýnýrlý sayýdaki týbbi malzeme ile yaralýlara yardým ederken, hangi etik ve týbbi ilkeleri gözönünde bulundurursunuz ? Acil týbbi müdahale için, nasýl bir organizasyon planlarsýnýz ? Ölülerle ilgili hangi adýmlarý atarsýnýz ?”

Çok sayýda insanýn yaralandýðý bu tür bir olgu karþýsýnda, kýsa sürede saðlanabilecek týbbi kaynaklar da yeterli deðilse, yaralýlarýn sýnýflandýrýlmasý salt týbbi bir gereksinim deðil, ayný zamanda etik de bir gerekliliktir. Acil týbbi bakýmla ilgilenen tüm saðlýk personeli için yararlý ve gerekli bir yöntem olan “Triaj”, týbbi ve etik gereksinimlerin çakýþmasý anlamýna gelmektedir. Triajýn yaný sýra, olay yerinde ya da acil yardým biriminde verilecek týbbi hizmet için gereken kaynaklarýn belirlenmesi de, önemli bir konudur. Bu konuda dikkat edilmesi gereken bir nokta da, resüsitasyon ile triajýn eþ zamanlý olarak yapýlmasý gereðidir. Yaralýlar, bir yandan sýnýflandýrýlýrken, acil tedaviye gereksinimi olanla-ra hemen müdahale edilmelidir. Burada da, týbbi davranýþ, etik davranýþ ile çakýþmaktadýr.

Yukarýdaki olgu ile devam edersek, yaralýlarýn sýnýflandýrýlmasý, þöyle yapýlmalýdýr:

1) Yaþamsal tehlikede olan ve acil tedaviye gereksinimi olanlar,

2) Acil tedaviye gereksinimi olmayanlar,

* Yrd. Doç. Dr., Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Saðlýðý Anabilim Dalı, İzmir

Bu bölümde değinilen konular: Olağandışı durumlarda uyulması gereken etik kurallar Olağandışı durumlarda uyulması gereken etik kuralları içeren

belgeler


234

3) Gözetim altýnda olmasý gereken fiziksel travmalýlar,

4) Ciddi durumda olup, eldeki tedavi kaynaklarý ile iyileþtirilmesi mümkün olmayacak kadar aðýr yaralýlar (ümitsiz olgular).

Týbbi (ve etik) olarak bu sýnýflandýrmayý yaptýktan sonra. Herbirine gereken týbbi yardým yapýlmalýdýr. Örneðin, ümitsiz olgulara yaklaþým, terminal dönemde olan herhangi bir hastaya yaklaþýmla aynýdýr. Kurtarýlabilecek olgular yerine, sýnýrlý týbbi kaynaklarýn ümitsiz olgulara harcanmasý etik deðildir. Ancak, bu durum, ümitsiz olgulara karþý insancýl davranýlmasýný engellememelidir. Ümitsiz olgularýn diðer yaralýlardan ayrý tutularak, acýlarý dindirilmek suretiyle bakým ve rahatlarý saðlanmalý ve özel yaþamlarýna saygý gösterilmelidir. Söz konusu sýnýflandýrma sonucunda, hekimler ve saðlýk personeli, iyileþebilecek düzeyde yaralanmýþ, mümkün olduðu kadar çok sayýda kiþiyi kurtarmayý hedeflemelidir. Sýnýflandýrma ile birlikte anýlmasý gereken bir baþka temel ilke de, bizzat bu sýnýflandýrmayý ve sýnýflandýrma ile birlikte uygulanan müdahaleyi, bu konuda eðitimli hekim ve saðlýk personelinin yapmasýdýr.

Olaðandýþý koþullarda yapýlacak yardým, kiþilerin yardým istemelerine bakmaksýzýn verilmesi gereken bir yardýmdýr. Bu yardýmý saðlarken, hekim, yalnýzca aciliyet durumunu dikkate almalýdýr. Irk, milliyet, din, görüþ, yaþ, cinsi-yet ve özel ya da silahlý bir guruba üye olunmasý gibi özellikler üzerine kurulmuþ, her türlü ön yargýdan uzak kalmalýdýr. Yaralý ve hastanýn gelenek ve inançlarýna saygý göstermek ve politik tarafsýzlýðýný korumak, hekimlerin uymasý gereken temel ilkelerden biridir.

Yukarýdaki olgudaki bir diðer önemli nokta da, olaðandışı durum sýrasýnda mey-dana gelmiþ ölümlerle ilgilidir. Hekimler, hasta ve yaralýlara olduðu gibi, ölülere de saygý duymalýdýr. Ölülerin gömülmeleri, inanç ve geleneklerine uygun olarak yapýlmalý, hekimler, bu anlamda gömülme süreci ile ilgili sorumluluk üslenmeli-dirler.

2. OLAÐANDIÞI KOÞULLARDA SAÐLIK PERSONELÝ HANGÝ ETÝK BELGELERE DAYANARAK DAVRANMAKTADIR?

“primum non nocere” (önce,zarar verme)

2.1. Saðlýk alanýnda çalýþan tüm hekim, hemþire ve diðer saðlýk personeline olaðandýþý koþullarda neler yapmalarýna iliþkin yol gösteren, uluslararasý ve ulu-sal kurallar söz konusudur. Bu kurallar, tarihsel olarak oluþan týp geleneðinin etkisi ile þekillense de, özellikle insan haklarý hukuku denilen kurumsallaþma sürecinde þekillenmiþ ve tüm dünyada benimsenen belgelere yansýmýþtýr. Hak ve özgürlükleri evrensel geçerliliði bulunan ölçütler olarak olarak kurumsallaþtýran bu hukuk dalý, daha çok II.Dünya Savaþý sonrasý, insanlýðýn faþizme karþý verdiði mücadelenin izlerini taþýmaktadýr. Ulusal, bölgesel ve uluslararasý etkileþim ve karþýlýklý baðlýlýða açýk bir sistem kuran Ýnsan Haklarý Hukuku, kiþi bütünlüðünün korunmasýna özel bir yer vermesi itibarýyla, saðlýk alanýný ve saðlýkçýlarý özel olarak ilgilendirmektedir. “Fiziksel-biyolojik tümlük, entelektüel tümlük, iliþkisel tümlük” olarak üç boyutlu olan kiþi bütünlüðü hakký,


235

kiþiyi insanlýkdýþý ve aþaðýlayýcý tüm davranýþlardan korumayý içermesi açýsýndan saðlýkçýlarýn doðrudan ilgi alanýna girmektedir. Kiþileri insan haklarý ihlallerine karþý koruyan çok sayýda ulusal belge olmasýna karþýn, ihlallerin önlenmesinde bu belgelerin yetersiz kalmasý sonucu ortaya çýkan Ýnsan Haklarý Hukuku, saðlýkçýlarý da içeren çok sayýda baðlayýcý standartýn üretilmesini saðlamýþtýr. Bu anlamda gerek hukuki, gerekse etik çok sayýda belge, bugün olaðandýþý koþullarda hizmet vermeye çalýþan saðlýk personeli için geçerlidir.

2.2. Olaðandýþý koþullarda, özellikle de savaþ koþullarýnda hizmet vermeye çalýþan saðlýk personeli için geçerli belgeler incelendiðinde, yukarýda ifade edilen gerçeklik bir kez daha karþýmýza çýkmaktadýr: II.Dünya Savaþý sonrasý yükselen demokratikleþme çabalarý. Ýlk olarak, karþýmýza II. Dünya Savaþý’nýn savaþ suçlularýnýn yargýlandýðý Nuremberg Mahkemeleri çýkmaktadýr. 1946-47 yýllarýnda yapýlan Nuremberg Mahkemeleri’nde, diðer savaþ suçlularýnýn yaný sýra, hekimler de yargýlanmýþtýr. 350 kadar hekimin Nazilerin deneylerine katýldýðýnýn belirlendiði Mahkemelerde, 16 hekim suçlu bulunmuþ ve cezalandýrýlmýþtýr. Daha önemlisi, bu yargýlamadan ortaya çýkan Nuremberg Yasasý, özellikle saðlýkçýlarý ilgilendiren ilk önemli uluslararasý etik/hukuk belge-lerden biri olmuþtur. Yasa, deneye konu olan insanlarýn haklarýný korumaya yönelik ve en önemlisi “rýza alma gerekliliði” olan on yükümlülüðü içermektedir.

2.3. II.Dünya Savaþý’nda Nazizm ve faþizme karþý kazanýlan zaferin en önemli kazanýmý ise, hiç þüphesiz, Birleþmiþ Milletler’in kuruluþu ve Ýnsan Haklarý Evren-sel Bildirgesi’nin yayýnlanmasý (ve kabulü)dýr. Bugün tüm insanlýðý, dolayýsý ile saðlýkçýlarý baðlayan en temel uluslararasý belge niteliðini halen korumaktadýr.

2.4. Ýkinci Savaþýn hekimler açýsýndan özel bir kazanýmý ise, Dünya Tabipler Birliði’nin (DTB) kuruluþudur. Bugün çok sayýda etik belgenin altýnda imzasý bulunan DTB, ilk olarak 1947’de yaptýðý toplantýda, “insanlýðýn saðlýðýna hizmet etmek ve desteklemek” için yeni bir yemini kabul etmiþtir. Bu arada, II.Dünya Savaþý’nda insanlýða karþý suç iþlediði belirlenen Alman ve Japon hekimlerin meslekten atýlmasýný da kararlaþtýrmýþtýr. DTB’nin kuruluþ sürecinde kabul ettiði ve Hipokrat Andýnýn çaðýmýza uyarlanmýþ bir biçimi sayýlabilecek olan Cenevre Andý da, hastalarýn tedavisinde ayrým yapýlmamasý ilkesini içermesi yönü ile önemlidir.

2.5.1. Bugün hekimler ve saðlýk personeli için, olaðandýþý koþullardaki en önem-li yol gösterici ve baðlayýcý belge, yine II. Dünya Savaþý sonrasý yürürlüðe girmiþtir: 1949 tarihli Cenevre Bildirgeleri. Haziran 1859’da Ýtalya’da silahlý bir çatýþmaya tanýk olan Henry Dunant adlý bir Ýsveç’linin giriþimleri ile baþlatýlan, Uluslararasý Kýzýlhaç Komitesi’nin kuruluþuna yol açan, ilki 1864’de “Yaralý ya da Hasta Silahlý Kuvvetlerin Durumunun Ýyileþmesi Ýçin Cenevre Bildirgesi” olan, daha sonra “Deniz Kuvvetleri Mensubu Hasta ve Yaralýlarýn Durumunun Ýyileþmesi”, “Savaþ Esirlerinin Bakýmýyla Ýliþkili” ve “Savaþ Sonrasý Sivil Halkýn Korunmasýyla Ýlgili” olmak üzere dört bildirgenin 1949’da kabul edilerek, uygu-lamaya sokulmasý, özellikle silahlý çatýþma koþullarýnda görev yapan saðlýk per-soneli için özel yükümlülükler yüklemektedir. Daha sonra, 1977 yýlýnda günde-me getirilen iki ek protokol ( “Uluslararasý Silahlý Çatýþmalarýn Kurbanlarýnýn


236

Korunmasýna Ýliþkin Cenevre Bildirgesi’ne Ek Protokol” ve “Uluslararasý Olma-yan Silahlý Çatýþmalarýn Kurbanlarýnýn Korunmasýna Ýliþkin Cenevre Bildirgesi’ne Ek Protokol” ) ile kapsam geniþletilmiþtir.

2.5.2. Cenevre Sözleþmesi’nin týbbi hizmet hakký açýsýndan önemli olan iki temel ilkesi vardýr. Birincisi, “Yaþamýna, fiziksel ve ahlaki bütünlüðüne, ve kiþiliðinin ayrýlmaz niteliklerine saygý duyulmasý, bireyin hakkýdýr” þeklinde ifade edilmiþ olan “Dokunulmazlýk” ilkesidir. Pratikte, savaþta yenilmiþ bir askerin, yeni saldýrýlara karþý korunmasý anlamýna gelmektedir (Yaþamý baðýþlama, 1. Proto-kol, 41. madde). Ýkinci ilke, “Bütün insanlara ýrk, cinsiyet, ulus, dil, sosyal du-rum, saðlýk; politik felsefi ya da dini görüþ ya da benzer bir kriter ayrýmý gözet-meksizin eþit davranýlmalýdýr” sözüne uygun olarak “Ayrýmcýlýk Yapmama” ilke-sidir. Bununla birlikte, acý,yoksulluk ve doðal zayýflýk gibi bazý ölçütler, pozitif ayrýmcýlýk yapmak için kullanýlabilir.

Cenevre Sözleþmesi, silahlý çatýþma süresince, þu üç gruba koruma saðlamýþtýr:

a) görevlerini yerine getiren týbbi personel,

b) cephe gerisinde konumlanmýþ olanlar ve siviller,

c) týbbi kurum, kaynak,vb.

Cenevre Sözleþmesi (II.Ek Protokol 9.madde ve 10.madde) ilk olarak, görevini yerine getirmekte olan týbbi personelin öldürülmesini, bunlara iþkence edilmesi-ni ya da görevlerinden alýkonulmasýný yasaklar. Ýkincisi, yaralý savaþçýlarýn ve sivillerin korunmalarýný ve týbbi hizmet almalarýný güvence altýna alýr (II.Ek Proto-kol, 7.madde ve Cenevre Sözleþmesi ortak 3.maddesi). Üçüncü olarak, týbbi kurum, olanak ve araçlarýn imhasý ve hatalý kullanýmý yasaklanmýþtýr (II.Ek Pro-tokol 11. ve 12. madde). Son bir nokta da, saðlýk çalýþanlarýnýn sunduðu týbbi hizmetin saðlanmasýnda ayrýmcýlýðýn yasaklanmasý ve týbbi personelin týp etiðine aykýrý bir davranýþa zorlanmasýnýn engellenmesidir (II.Ek Protokol 7., 9. ve 10.madde).

2.5.3. 1949 tarihli olmasýna karþýn Cenevre Sözleþmesi, uluslararasý ve uluslarasý olmayan silahlý çatýþmalardaki týbbi etik ihlalleri önleyememiþ, bu konuda önerilen “uygulanabilir ve örgütlü bir saðlýk hizmeti haklarý ihlallerini izleme sistemi” oluþturulamamýþtýr. Ancak, bu konuda atýlmýþ olumlu bir adým söz konusudur; Uluslararasý Týbbi Tarafsýzlýk Komisyonu (ICMN), izlemeyi kolaylaþtýrmak için bir çalýþma yapmýþ ve 13 ihlali ayýrteden bir sýnýflandýrma þemasý hazýrlamýþtýr. Olaðandýþý koþullarda hizmet vermek durumunda kalan tüm saðlýk personeli için, týbbi uygulamanýn en net anlamý, “týbbi tarafsýzlýk”týr. Özellikle savaþlarda görev yapan saðlýk personeli için, diðer olağandışı durum-larda da geçerli olacak þu ilkeler, týbbi tarafsýzlýk anlamýna gelmektedir: Saðlýk personeli “hasta ve yaralý savaþçýlar ile sivilleri korumalýdýr. Onlara ertelemeden týbbi hizmet vermelidir”. Yine saðlýk personeli, “hasta ve yaralýlara, týbbi olmayan hiçbir gerekçeyle ayrým yapmamalýdýr. Sadece gereken týbbi müdahaleyi yapmalýdýr”. Ancak, bu koþullarda hizmet veren saðlýk personeli, görevi sýrasýnda özel olarak korunmalý ve yardým görmelidir. Verdikleri hizmetlerden kim


237

yararlanýyor olursa olsun, týbbi hizmet vermeleri nedeniyle ya da etik olmayan bir týbbi müdahaleyi reddetmeleri nedeniyle cezalandýrýlmamalýdýrlar. Saðlýk hizmet-lerine ihtiyaç duyan kiþilerin yardýmýna koþmalarýna, özellikle saðlýk kurumlarýnýn tahrip edildiði ya da kapalý olduðu bölgelerde, izin verilmelidir.

Saðlýk personeline bu koþullar, savaþlar sýrasýnda ya da herhangi bir olaðandýþý durumda, yöneticiler tarafýndan özenle saðlanmalýdýr. Kendilerini koruyamaya-cak kadar hasta ve yaralý savaþçýlara ya da sivillere saldýrý yasaklanmýþtýr. Ayrýca, tutukluluklarý sýrasýnda da insanlara, gereken týbbi hizmet verilmelidir. Saðlýk kurumlarý ve týbbi yapýlar, týbbi araçlar, týbbi kaynaklar, týbbi amaçlý ulaþým araçlarý, hiçbir gerekçe ile tahrip edilmemelidir, korunmalýdýr. Týbbi birimler ve taþýtlara, açýkça görülen bir týbbi amblem konulmalýdýr. Hasta ve yaralýlarýn bakýmý için, savaþta savaþan taraflar, savaþ dýþýnda tüm sorumlular iþbirliði yapmalý, pratik düzenlemeler oluþturmalýdýr.

Bu ilkeler çerçevesinde, týbbi tarafsýzlýk ihlalleri konusunda ortaklaþýlmak üzere bazý standartlar geliþtirilmiþtir:

2.5.4. Cenevre Sözleþmesi’ne dayanarak, Dünya Tabipler Birliði de, benzer bir çalýþmayý özel olarak hekimler için yapmýþtýr. 1956’da Havana ve 1957’de Ýstanbul’da hazýrlanan “Silahlý Çatýþma Dönemlerine Ýliþkin Kurallar”ý, daha son-ra 1983’de Venedik’te gözden geçirilerek son haline kavuþturulmuþtur. Söz ko-nusu belgenin en önemli ibaresi, “silahlý çatýþma dönemlerindeki týbbi etiðin barýþ dönemindeki týbbi etik ile ayný olduðu”dur. Baþka bir deyiþle, savaþ ya da olaðandýþý koþullarda týbbi etik olmadýðý, tek bir týbbi etiðin var olduðu, o da barýþ döneminin týbbi etiði olduðu, koþullarýn deðiþmesinin týbbi etik kurallarda bir deðiþiklik gerektirmediðidir. Bu noktada hekime yol gösteren temel ilke, onun vicdanýdýr. Belge, hekimin görevinin, saðlýðý korumak ve yaþamý sürdür-mek olduðunu belirttikten sonra, hekimin yapmamasý gereken iþlemleri de þöyle sýralamaktadýr; “1. hastanýn yararýna olmayan taný veya tedavi iþlemleri önermek ya da uygulamak, 2. iyileþtirici bir etki yaratmadan kiþinin fiziksel ya da zihinsel gücünü zayýflatmak, 3. bilimsel bilgiyi, saðlýðý tehlikeye atma ya da yaþamý orta-dan kaldýrmaya yönelik olarak kullanmak”. Týpký Nuremberg sonrasý metinlerde olduðu gibi, kiþiler üzerinde deney yapýlmasýný özel olarak yasaklayan belge, olaðandýþý koþullarýn acil ortamýndaki hizmetin temel ilkesinin, herhangi bir acil hastaya yaklaþýmdan hiç bir farký olmadýðýnýn altýný çizmiþtir. Böylesi koþullarda hizmet yapan bir hekimin uymasý gereken bir önemli ilkenin de, týbbi gizliliðe uymak olduðu özellikle vurgulanmýþtýr. Doðal olarak, bu kadar önemli görev yapan hekimin, söz konusu koþullarda, kendisine saðlanan kolaylýk ve ayrýcalýklarý istismar etmemesi gerektiði ifade edilmiþtir. Ayrýmcýlýk yapýlmamasý, kiþilerin saðlýðýna zarar verilmemesi, hekimin mesleki olarak tam baðýmsýzlýðýnýn saðlanmasý, hekime bu görevi sýrasýnda baský yapýlmamasý da belgede yer alan ilkelerdir. Belgenin bir önemli özelliði de, sadece ülkeler arasý savaþlarý kapsamamasý, ayný zamanda her türlü silahlý çatýþma için geçerli olmasýdýr.

2.6. 1966’da ÝHEB’de düzenlenen klasik ve siyasal haklarýn geniþletildiði bir belge, BM Genel Kurulu’nda kabul edilmiþtir: “Uluslararasý Medeni/Sivil ve Siya-sal Haklar Sözleþmesi”. Haklarýn güvenceye alýnmasý konusunda somut


238

adýmlarýn atýldýðý bu sözleþme ile, BM Ýnsan Haklarý Komitesi de kurulmuþtur. Bu sözleþmeyi tamamlayan ve ayný tarihte kabul edilen bir baþka sözleþme de, “Uluslararasý Ekonomik, Toplumsal ve Kültürel Haklar Sözleþmesi” (UETKHS) dir. Bu belgeler, týpký ÝHEB’nin II.Dünya Savaþý sonrasý ortamý yansýtmasý gibi, ulusal kurtuluþ savaþlarý sonrasý baðýmsýzlýklarýný kazanan üçüncü dünya ülkele-rinin damgasýný taþýmaktadýr. BM UETKHS’nin 12.maddesi, “herkesin fiziksel ve zihinsel saðlýða iliþkin mümkün olan en yüksek standarda sahip olma hakkýnýn” yaþama geçirilmesini öngörmektedir. “Ani salgýn, bulaþýcý ya da diðer hastalýklarýn önlenmesi, tedavi edilmesi ve denetlenmesi; bu tür hastalýk halle-rinde her türlü týbbi hizmet ve týbbi özenin gösterilmesi için gereken þartlarýn hazýrlanmasý”, devletlerin sorumluluðundadýr. Ayný sözleþme, önceki sözleþmeler ayrýmcýlýðý açýkça yasaklamamasýna karþýn, týbbi hizmetin bulunabilirliði ve sunumu ile ilgili herhangi bir ayrýmcýlýðý, devlet yükümlülükleri-nin ihlali olarak kabul etmektedir. Dolayýsý ile, saðlýk çalýþanlarý, hastalarýný hiçbir koþulda kiþisel ayrým gözetmeden tedavi etmek zorundadýrlar.

2.7. 1960’lý yýllarýn sonu ve 1970’li yýllarýn baþlarýnda, özellikle üçüncü dünya ülkelerindeki baskýcý rejimler altýnda yaygýnlaþan/yoðunlaþan insan haklarý ihlal-leri ve iþkence ile bu süreçlerde týbbýn etkinleþen rolünün belirlenmesi, bu alan-da önlemlerin alýnmasýný, dolayýsý ile hukuksal ve etik belgelerin gündeme geti-rilmesini dayatmýþtýr. Birleþmiþ Milletler (BM) Genel Kurulu’nun 1974 yýlýnda aldýðý bir karar doðrultusunda, Dünya Saðlýk Örgütü’nü (DSÖ) bu konuda bir metin hazýrlamakla görevlendirmesi, yeni bir dönemin de baþlangýcý olmuþtur. Bu dönemde, 1975 yýlýnda DTB’nin yayýnladýðý “Tokyo Bildirgesi”, gerek kendi-sinden sonraki tüm týbbi etik belgeleri belirlemesi, gerekse de týp alaný dýþýnda da etkili olmasý nedeni ile özel bir öneme sahiptir. DTB’nin bu bildirgesi, DSÖ’nün hazýrlýklarýna da ýþýk tutmuþ, DSÖ Uluslararasý Týp Bilimleri Örgütleri Konseyi (CIOMS) ile iþbirliði yaparak, bu metni geliþtirmiþ ve BM’e bir taslak metin sunmuþtur. Sunulan taslak metin ýþýðýnda 1982 yýlýnda BM Genel Kurulu, tüm saðlýk personeli için baðlayýcý bir karar almýþtýr: Birleþmiþ Milletler Týbbi Etik Ýlkeleri. “Ýlkeler” toplam altý maddeden oluþmaktadýr. Sadece hekimleri deðil, tüm saðlýk personelini kapsamaktadýr. Önemli ölçüde Tokyo Bildirgesi ile ben-zerlik arzetmektedir. “Tutuklu ve gözaltýnda bulunanlara, gereken týbbi yardýmý yapmak”, “iþkenceye hiçbir þekilde katkýda bulunmamak ve ortak olmamak” þeklinde özetlenebilecek ilkeler metni, yukarýda anýlan iþlemlere katýlanlarýn cezalandýrýlmasýný öngörmektedir.Ayrýca, iþkence ve insanlýk dýþý iþlemlere katýlmamanýn yaný sýra, tutuklu ya da mahkumun direncini olumsuz etkileyecek biçimde týp bilgisini kullanmayý da yasaklamýþtýr.

2.8. BM Genel Kurulu’nun 1984’de kabul ettiði “Ýþkenceye ve Diðer Zalimane, Ýnsanlýk Dýþý ya da Aþaðýlayýcý Davranýþlara Karþý Sözleþmesi”, iþkenceye karþý bugüne kadar hazýrlanmýþ en kapsamlý belgedir. Bu arada, BM ve deðiþik insan haklarý örgütleri (örneðin uluslararasý af örgütü) faili meçhul cinayetler, kaybol-malar, yargýsýz infazlar ile ilgili de saðlýk personeli için standartlar hazýrlamýþlardýr. Bunlar arasýnda en önemlisi, BM 1991 tarihli “Model Otopsi Protokol”u ya da Minesota Otopsi Protokolu’dur. Bu belge ile, yaygýn insan


239

haklarý ihlallerinin olduðu ülkelerde meydana gelen ölümlerin, nesnel bir araþtýrmasýný yapabilmenin asgari koþullarý oluþturulmaya çalýþýlmýþtýr.

Hekimlerin yaný sýra, hemþireler ve psikologlar gibi bazý meslek gruplarý, insan haklarý ihlalleri konusunda etik standartlar geliþtirme yoluna gitmiþlerdir. Cenev-re Sözleþmesi ve BM Etik Ýlkeler gibi, tüm saðlýk personelini kapsayan belgelerin azlýðý, daha çok hekimlerle ilgili belgelerin varlýðý, insan haklarý ihlalleri ile karþý karþýya gelen diðer saðlýk personelini standart hazýrlamaya motive etmiþ, bu baðlamda “Uluslararasý Psikologlar Konseyi 1976 Paris Bildirgesi”, “Uluslararasý Hemþireler Konseyi 1989 Seul Bildirgesi”, “Uluslararasý Cezaevi Týbbi Hizmetleri Konseyi 1979 Atina Andý” gibi önemli belgeler ortaya çýkmýþtýr.

2.9. Savaþ ve diðer insan haklarý ihlallerinin yaný sýra, göçmenlik, mültecilik ve zorla topraklarýndan edilmiþ insanlar için de, uluslararasý koruma standartlarý geliþtirilmiþtir. 1951 tarihli Mültecilerin Statüsü ile ilgili BM Sözleþmesi, bu stan-dartlar arasýnda en önemlilerden biridir. II.Dünya Savaþý sýrasýnda yaþanan yoðun göçleri gözönünde bulundurarak hazýrlanan bu sözleþme, ayný zamanda bu alanda BM’e baðlý bir örgütün doðumuna da ebelik etmiþtir: Birleþmiþ Millet-ler Mülteciler Yüksek Komiserliði (BMMYK). Daha sonra, ulusal kurtuluþ savaþlarýnýn yoðunlaþtýðý ve sömürgeciliðin dünyada tasfiye edildiði bir dönem-de, 1967 protokolü ve Afrika Birliði Örgütü’nce kabul edilen 1969 tarihli Mülteci Sözleþmesi gündeme gelmiþtir. Bu belgeler, temel olarak göç etmek durumun-da/zorunda býrakýlanlarýn/kalanlarýn, güvenlikleri tehlikede bulunan diðer ülkelere geri gönderilmelerini yasakladýðý gibi, sýðýnýlan ülkede bir takým ekonomik, top-lumsal ve siyasi haklardan yararlanmalarýný da güvenceye baðlar. Bu arada, Cenevre Sözleþmesi ve Ek Protokoller, çatýþma ortamýnda göç etmek zorunda kalmýþ sivillerle ilgili önemli kurallar içermektedir.

2.10. Savaþ ve silahlý çatýþmayla baðlantýlý konular olarak silahlar ve silahlarýn saðlýk üzerindeki etkileri konusunda da, saðlýk personeline yönelik standartlar hazýrlanmýþtýr. Örneðin, DTB’nin 1990 tarihli “Kimyasal ve Biyolojik Silahlar Konusundaki Bildirgesi”, 1996 tarihli “Silahlar ve Silahlarýn Yaþam/Saðlýkla Olan Ýliþkileri Hakkýnda Kararý” gibi belgelerin yaný sýra, savaþlarda kullanýlan kara mayýnlarý ve ekonomik ambargo ile de belgeler söz konusudur.

2.11. Mültecilikle ilgili uluslararasý ve bölgesel sözleþme ve belgeler, bir ülkenin insan haklarý ile ilgili yasal yükümlülüklerini anlamak açýsýndan yaþamsal önem taþýmaktadýr. Dahasý, kiþinin mültecilik talebinin hangi koþullarda yapýlabileceði ve mültecilik talebinde bulunanlara yardým etmek için oluþturulmuþ uluslararasý çerçeve hakkýnda bilgisi olmasý gerekir. Ancak, özellikle farklý ülkelerin mültecilik ile ilgili süreçlerde farklý farklý davranýþlar sergilemesi ve bu nedenle oluþan zor-luklar, devlet dýþý örgütlerin bu anlamda devreye girmesine yol açmýþtýr. Olaðandýþý koþullardan biri olan göç olayý sýrasýnda, saðlýk personelinin, bu ör-gütlerle ilgili bilgiye ulaþmasý anlamlýdýr.

2.12. Savaþ ve göç dýþýnda, doðal afetler konusu da, týbbi etik yaklaþýmý yönün-den saðlýk personelinin gündemine gelmiþtir. Bu anlamdaki en önemli etik bel-gelerden birisi, DTB’nin 1994 yýlýnda Stockholm’da kabul edilen “Felaket


240

Olayýnda Týbbi Etik Kurallar”dýr. Bu belge, olağandışı durumun ayrýntýlý bir tanýmýnýn yapýlmasýndan ve doðal afetlerle savaþ-göç gibi insan eliyle olan afet-ler ayrýmý yapýlmasýndan sonra, felaket sýrasýndaki týbbi hizmetin kapsamýný içermektedir. Kýsa zamanda meydana gelmesi ve az sayýda kaynak ile çok sayýda yaralý olmasýnýn, bu tür olaylardaki týbbi etik sorunlarýn temelini oluþturduðunu ifade eden belge, felaketteki en temel týbbi etik ilkenin “triaj” olduðu vurgusunu yapmaktadýr.

Tıbbi Tarafsızlığın İhlali: Uluslararası Tıbbi Tarafsızlık Komisyonu Sınıflan-dırma Şeması

İhlal Tanım

1. Öldürme Çatışmadaki taraflardan birinin doğrudan ya da dolaylı olarak neden olduğu, hasta ya da yaralı birinin ya da tüm tıbbi perso-nelin yaşamına son verilmesi.

2. Kaybedilme Hasta ya da yaralı birinin, ya da tıbbi personelin, çatışmadaki taraflardan biri tarafından doğrudan ya da dolayyylı olarak kaybedilmesi.

3. İşkence, İnsanlıkdışı ve Onur Kırıcı Davranış

Hasta ya da yaralı kişilere ya da tıbbi personele insanca dav-ranmama.

4. Hasta ve yaralı kişilerin tutuklanması ya da alıko-nulması

Hasta ve yaralı kişinin, gerekli tıbbi hizmeti almasına engel olacak biçimde, hastanın tıbbi durumunu bir gözaltı mazereti olarak kullanmak da dahil olmak üzere tutuklanması ya da alıkonulması.

5. Tıbbi personelin cezalan-dırılması

Tıbbi personelin tıbbi etiğe uygun davrandığı eylemleri nedeni ile ya da tıbbi etiğe uygun olmayan eylemleri yapmaması nedeni ile cezalandırılması. Cezalandırma yöntemleri, şunları içerir: a) Tutuklanma ya da gözaltına alınma, b) Sürgün ya da kovulma, c) Görevden men edilme, tıbbi lisansının alınması ya da diğer engellemeler.

6. Tıbbi personele ya da birimlere askeri saldırı

Tıbbi personele ya da birimlere askeri saldırı, aşağıdakileri içerir; a)açıkça tıbbi bir amblem taşıyan personele ya da birime saldırı, b) açık amblem taşımayan birimlere ya da personele birimin tıbbi amaçlı olduğu anlaşıldıktan sonra saldırılara de-vam etme, c) aynı zamanda düşmanca eylemler içinde kullanı-lan (karargah olarak) tıbbi birimlere saldırmadan önce uyarıda bulunmama, d) seyyar ya da sabit tıbbi birimlerin tahrip edil-mesi ya da kapatılması, e) tıbbi birimlere yiyecek, su, ilaç ya da elektrik ikmalinin açıkça engellenmesi.

7. Ulaşımı engelleme Yaralı ve hastalara tıbbi hizmetin sağlanmasının, yaralıların ve hastaların toplanması, ikmalinin engellenmesi, ertelenmesi ya da koruyucu sağlık hizmetlerinin sivil halka ulaşmasının engel-lenmesi. Aşağıdakileri kapsar; a) tıbbi bakıma ihtiyacı olan hasta ve yaralıların özgürce geçişlerini engellemek, b) tıbbi araç ve hizmetlerin taşınması ve ulaştırılmasını engelleme, c) tıbbi profesyonellerin ihtiyaç duyulan bölgelere giriş-çıkışlarını engel-leme.

8. Taciz Tüm askeri aramalar, ölüm tehditleri ve askeri gözaltılar da dahil olmak üzere, gerekli tıbbi hizmetin verilmemesi ya da eksik hizmet verilmesi sonucunu yaratan açık ya da üstü örtülü tehditler.

9. Ayrımcı uygulamalar Hasta ve yaralılara tıbbi olmayan gerekçelerle farklı davranma; a) Politik nedenlerle standartların altında hizmet vermek, b)


241

politik nedenlerle hastalara gerekli kaynakları vermeme ya da bazı hastalara öncelik tanıma, c) politik nedenlerle tıbbi lisans kurallarında ya da başka yaslarda ayrımcı uygulamalarda bulunma.

10. Sağlık çalışanları eğitim programlarının engellenmesi

Sağlıkla ilgili eğitim programlarının engellenmesi, tıbbi profes-yonellerin destek hizmetlerinin, acil yardım çalışmalarının eğitimi ve sivil halkın eğitimi de dahil olmak üzere.

11. Tıbbi personel ve birim-lerin askeri amaçlarla kulla-nılması

Tıbbi birimlerin içinde ya da civarında karakol kurma, tıbbi birimleri komuta merkezleri, tabur ya da silah transferleri ya da başka askeri operasyonlar için kullanmak.

12. Tıbbi amblemin amacı dışında kullanılması

Kızılhaç ya da diğer bilinen tıbbi amblemlerin, askeri ya da diğer tıbbi olmayan amaçlarla kullanımı, örneğin karşı tarafa saldırı, silah ve cephane taşınması amacı ile tıbbi olanakların kullanımı. Ayrıca, tıbbi amblemlerin açıkça görülebilir sembol-ler taşımaması da, bu kapsamda değerlendirilir.

13. Tıbbi personelin yaptığı ihlaller

Yukarıdaki kategorilerde belirtilen ihlallere tıbbi personelin katılıp, tıbbi yeteneklerini etik olmayan bir biçimde karşı tarafın mağduriyeti için kullanımı. Bu bölüme, etik olmayan tıbbi muayene ve tıbbi personelin işkenceye katılımı ve işkence-yi gizlemesi de dahildir.

2.13. Yukarýda özetlenmeye çalýþýlan sözleþme ve diðer belgeler arasýnda, özel-likle BM belgeleri, imzalayan devletlerce baðlayýcýlýk anlamý taþýmaktadýr. Bir sözleþmenin baðlayýcý olmasýnda, devletlerin onu imzalamasýnýn yaný sýra, bu imzalarýn belirli bir sayýya da ulaþmasý gerekir. Örneðin, 1966’da kabul edilen BM’in yukarýda ifade edilen iki sözleþmesi, ancak otuzbeþinci devlet imzaladýktan sonra, yani 1976’da yürürlüðe girmiþtir. Bir sözleþme kabul edildikten sonra, geliþen koþullara göre eklemeler “Protokol”ler aracýlýðý ile yapýlabilir. Meslek örgütlerinin hazýrladýðý etik belgelere gelince, bunlarýn daha çok moral etkileri vardýr. Bununla birlikte, ulusal meslek örgütleri, bu etik belgeleri kendi mevzuatý içine dahil edebilir ve böylelikle ülke hekimleri/saðlýkçýlarý için baðlayýcý hale getirebilir. Örneðin, TTB, DTB’nin birçok etik belgesini, kendi meslek ahlak tüzüðünün kapsamýna almýþtýr.

2.14. Türkiye de, imzaladýðý uluslararasý belgelerle, biz hekimler ve saðlýkçýlarýn söz konusu belgelerin getirdiði kurallara uymamýzý gündeme getirmiþtir. Örneðin 1949 tarihli Cenevre Sözleþmesi, 1982 tarihli BM Etik Ýlkeler Türki-ye’deki hekimlerin öðrenmesi gereken baðlayýcýlýðý olan belgelerdir. Bunlarýn yaný sýra, Türk Tabipleri Birliði de, gerek Dünya Tabipler Birliði belgelerine da-yanarak, gerekse ülkemizde olaðandýþý koþullar nedeniyle yaþanan sorunlar temelinde yol gösterici tutumlar geliþtirmiþtir. Örneðin, 1993 tarihinde “Ýþkence, Kötü Muamele Gibi Ýnsan Haklarý Ýhlalleri Karþýsýnda Hekim Tutumu” genelgesi yayýnlayan TTB, ayrýca ölüm cezasýna hekim katýlýmý, açlýk grevleri, cezaevlerin-de saðlýk hizmetleri gibi konularda da “hekim tutumu” genelgeleri hazýrlamýþtýr. Olaðandýþý koþullarla ilgili olarak ise, özellikle 1991-95 yýllarý arasýnda ülkemizde yoðun bir þekilde yaþanan silahlý çatýþma ortamýna iliþkin hazýrladýðý “TTB Tu-tumu” ile “Hekimin Suçluyu ve Zanlýyý Tedavi Etmesi Nedeniyle Hukuksal Sorumluluðu” adlý metinleri vardýr. Tüm bu uluslararasý ve ulusal belgelerin amacý, hekimlere karþýlaþtýklarý durumlar ve mesleki görevleri hakkýnda yol gös-


242

termektir. Bunca belgeye karþýn, olaðandışı (ve olaðan) durumlarda hekimlerin ve saðlýk personelinin görevlerini yerine getirmeleri her zaman mümkün olamamaktadýr. Bu noktada önemli olan, bu belgelerin yaygýnlaþmasýný, hekim-lere ulaþmasýný, zorlayýcý olmasýný ve uygulanýp uygulanmadýðýnýn denetlenme-sini saðlamak, bu çerçevede yeni araçlar geliþtirmektir. Hekimlerin her koþulda mesleklerini yapabilmeleri, ancak bu belgeler konusunda tutarlý ve ýsrarlý çabalar içerisinde olan meslek örgütlerinin ve benzeri toplumsal yapýlarýn varlýðý ile iliþkilidir.

KAYNAKLAR

1. Annas Gİ, And Grodin, M.A. (1996) “Medicine And Human Rights: Reflections On The Fiftieth Anniversy Of The Doctor’s Trial”, Health And Human Rights, Vol 2, No1.

2. Baccino-Astrada. A. Manuel Of The Rights And Duties Of Medical Personnel in Armed Conflict.

3. BMA. (1996) Ýhanete Uðrayan Týp, Cep Kitaplarý.

4. BMMYK. (1997) Dünya Mültecilerinin Durumu, BMMYK Yayýný.

5. BMMYK. (1998) Sýðýnma Ve Mülteci Konularýndaki Uluslararasý Belgeler Ve Hukuki Metinler, BMMYK Türkiye Temsilciliði.

6. BMMYK. (1996) Ülkesinde Yerinden Edilmiþ Ýnsanlarýn Korunmasýna Yöne-lik Uluslararasý Yasal Standartlar.

7. Devin J. (1992) “Medical Neutrality In International Law And Practice”, (Wackers, G.L.-Wennekes, C.T.M. Violations Of Medical Neutrality Ýçinde), Thesis Publishers.

8. European Council. (1994) Handbook Of Human Rights,

9. Gemalmaz, S. (1993) Yaþam Hakký Ve Ýþkence Yasaðý, Kavram Yayýnlarý.

10. Hampton J. (1998)(Editor) Internally Displaced People, Earthscan.

11. Mathieu J. (1994) Uluslararasý Alanda Ýnsan Haklarý, Ýletiþim Yayýnlarý-Cep Üniversitesi.

12. Soyer A. (1996) “Týp Ve Ýnsan Haklarý Ýliþkisinin Dinamikleri”, Toplum Ve Hekim, Eylül-Aralýk Cilt 11, Sayý 75-76, S. 26-35.

13. Soyer A. 0ve Balta, E. (1996) E., Hekimlik, Týbbi Etik Ve Ýnsan Haklarý, TTB Yayýnlarý, Eylül.

14. TTB (1998) Saðlýkla Ýlgili Uluslararasý Belgeler (Yayýna Hazýrlayan: F. Sayek), TTB Yayýnlarý.

15. UNHCR. (1982), Handbook For Emergencies.

OLAĞANDIŞI DURUMLARDA ETKİNLİK GÖSTEREN ULUSAL VE ULUSLARARASI ÖRGÜTLER

MURAT CİVANER

243


Murat CİVANER*

Olağandışı bir durum öncesinde, sırasında ve sonrasında hazırlık, yardım ve yeniden yapılanma anlamında etkinlik gösteren bir çok örgüt bulunmaktadır. Bu örgütler ulusal-uluslararası, resmi-sivil, sadece tıbbi yardım veren-her alanda etkinlik gösteren örgütler gibi çeşitli sınıflarda ele alınabilir. Bu bölümün amacı benzer bir sınıflama kullanarak, olağandışı durumlarda etkinlik gösteren örgütle-ri tanıtmaktır.

1. ULUSAL

1.1 Resmi Kuruluşlar: Resmi yapılanma içinde hemen her Bakanlığın gö-revi olmakla birlikte, burada sadece doğrudan ve öncelikli etkinlik göste-ren kuruluşlar tanıtılmaya çalışılmıştır.

Sağlık Bakanlığı

Bayındırlık ve İskan Bakanlığı:

Afet İşleri Genel Müdürlüğü

Avrupa Doğal Afetler Eğitim Merkezi (AFEM - abo-ne.superonline.com/~tau-afem) Büyük Doğal ve Teknolojik Afetle-rin Önlenmesi, Etkilerinin Giderilmesi ve Yardımın Organizasyonu Avrupa Açık Kısmi Anlaşması uyarınca, Bayındırlık ve İskan Bakan-lığı, Teknik Araştırma ve Uygulama Genel Müdürlüğü bünyesinde, 1988 yılında Ankara'da kurulmuştur.

* Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Etik Anabilim Dalı

Bu bölümde değinilen konular: Doğrudan ya da dolaylı olarak olağandışı durumlara yönelik etkin-

lik gösteren örgütler Uluslararası örgütlerin hataları Türk Tabipleri Birliği’nin olağandışı durumlara yönelik çalışmaları


244

Sivil Savunma Genel Müdürlüğü (www.ssgm.gov.tr): Türkiye'de Sivil Sa-vunma faaliyetleri 1928 yılında, Türk Silahlı Kuvvetleri bünyesinde düzenle-nip yapılandırılmış ve cephe gerisinin hava saldırılarına karşı korunması a-maçlanmıştır. 1931-1935 yıllarında yapılan değerlendirmeler sonucu hava saldırılarına karşı korunma usul ve esasları yeniden belirlenmiş ve illerde komisyonlar kurulmuş, II.Dünya Savaşı süresince bu komisyonlar Sivil Sa-vunma faaliyetlerini yürütmüştür. II. Dünya Savaşı sırasında kullanılan uçak-ların ve silah menzillerinin cephe gerisine kadar uzanması nedeniyle bu sa-vaşta sivillerin gördüğü kayıp ve ekonomik tesislerin uğradığı hasarlar dikka-te alınarak, Türkiye'nin 1952 yılında NATO üyeliğine kabulünden sonra, 1959 yılında bugünkü Sivil Savunma teşkilat ve faaliyetlerini düzenleyen ''Si-vil Savunma Kanunu'' yürürlüğe konulmuştur. İçişleri Bakanlığı’na bağlı o-lan Sivil Savunma Genel Müdürlüğü’nün görevleri şöyle tanımlanmaktadır:

“Savaşta ve afetlerde halkın can ve mal kaybını en aza indirme amacını güden ve topyekun savunmanın en önemli unsurlarından biri olan Sivil Savunma’nın görevleri şunlardır:

1. Savaş zamanı halkın can ve mal güvenliğinin sağlanması;

2. Tabii afetlerde can ve mal kurtarma;

3. Büyük yangınlarda can ve mal kaybını azaltma;

4. Yok olmaları veya çalışamaz hale gelmeleri durumunda yaşamı büyük ölçüde etkileyecek olan resmi ve özel müessese ve tesis-leri koruma, onarma ve yenileme;

5. Savaş zamanı her türlü savunma faaliyetlerinin sivil halk tara-fından desteklenmesi;

6. Cephe gerisi moralin kuvvetlendirilmesi”

Türkiye Kızılay Derneği (www.kizilay.org.tr): Dernek, 11 Haziran 1868 tarihinde "Yaralı ve Hasta Askerlere Yardım Cemiyeti" adıyla kurulmuş, 14 Haziran 1877'de "Osmanlı Hilal-i Ahmer Cemiyeti", 1923' te Cumhuriyet'in ilanından sonra "Türkiye Hilal-i Ahmer Cemiyeti", 1935'te "Türkiye Kızılay Cemiyeti" ve 1947'de de "Türkiye Kızılay Derneği" adını almıştır. Kızılay ör-gütü Genel Merkez ve Şubeler olmak üzere iki kısımdır. Genel Merkez ve Şube organları seçimle oluşur. Genel Merkezi Ankara'da olan Kızılay'ın yurt ölçüsünde il ilçe ve belde merkezlerinde 648 şubesi vardır. Genel Merkez hizmetlerini Kızılay'ın amaç ve ilkeleri yönünde, ilgili mevzuat ve yetkili or-ganların kararları uyarınca düzenlemek ve yürütmek üzere Genel Müdürlük kurulmuştur. Genel Müdürlük, ücretle çalışan deneyimli uzman kadroların-dan oluşur. Genel Müdürlüğün, merkezde 18 Müdürlüğü ve taşrada da bun-lara bağlı çeşitli birimleri vardir. Ankara'da 1 merkez depo (Etimesgut) ve değişik yerlerde 7 bölge yardım deposu kuran Kızılay’ın, 22 Kan Merkezi ve 7 Kan İstasyonu bulunmaktadır. Ayrıca Kızılay Şubelerine bağlı olarak faali-


MURAT CİVANER

245

yet gösteren 38 dispanser (biri Tıp Merkezi ), 21 aş ocağı, 6 kreş ve 4 huzu-revi vardır.

1.2 Sivil Örgütler:

Arama-Kurtarma Derneği (AKUT) (www.akut.org.tr): 1995 yılında ku-rulan derneğin amacı, “dağ ve doğa koşullarında meydana gelen kay-bolma ve kaza olaylarında, deprem, sel gibi doğal afetlerde ve büyük kazalarda, amatör bir çalışma ve profesyonel bir yaklaşım ile, başı dert-te olan kişilere en kısa sürede ulaşmak, yardım için gereken en uygun koşulları yaratmak, doğru arama ve kurtarma çalışması yaparak, kaza-zedelere temel ilk yardım desteğini sağladıktan sonra emniyetli ortam koşullarına nakillerini sağlamak ve bu tür olaylarda can kaybını en aza indirmek” olarak belirtilmektedir.

Orta Doğu Arama-Kurtarma, Dağcılık ve Doğa Sporları Derneği (ORDOS) (www.ordos.org.tr): Orta Doğu Teknik Üniversitesi Dağcılık ve Kış Sporları Kolu bünyesinde dağcılık ve doğa sporları etkinliklerinde bulunan ve arama-kurtarma çalışmaları yapan sporcuların, 1994 yılında kurduğu sivil bir dernektir. Derneğin amacı, “dağ ve doğa koşullarında meydana gelen kaza ve kaybolma olaylarına ve doğal afetlere anında müdahale ederek kazazedeyi en kısa sürede olay yerinden tahliye ede-rek, insan hayatını korumayı ve kurtarmayı gönüllülük ve özveri ilkesi ile gerçekleştirmek” biçiminde tanımlanmaktadır.

Diğer: Meslek örgütleri (Türk Tabipleri Birliği, Türk Eczacıları Birliği, Türk Dişhekimleri Birliği vb.), sendikalar, belediyeler, vakıflar gibi ola-ğandışı durumlarda yardım amacıyla kurulmamış, ancak olağandışı du-rumda etkinlik gösteren örgütler.

2. ULUSLARARASI

2.1 Birleşmiş Milletler (BM)

United Nations Development Programme (UNDP - BM Kalkınma Prog-ramı) (www.undp.org): 1965’te kurulan örgüt, Birleşmiş Milletler’in kal-kınma programlarına başlıca yardım kaynağını sağlamakta ve çalışmala-rı koordine etmektedir. 132 ülkede bulunan büroları aracılığıyla 170 ül-ke ve bölgede etkinlik göstermektedir. Amaçları, sürdürülebilir insani kalkınma için uluslararası eşgüdüm ve kalkınma farklılıklarının azaltılma-sı olarak tanımlanmaktadır. Bu amaçla ülkelerin, yoksulluğun yok edil-mesi, istihdam olanakları yaratılması, kadının toplum içindeki konumu-nun güçlendirilmesi, çevrenin korunması ve yeniden düzenlenmesi gibi kalkınma programlarını yürütebilmeleri için destek vermektedir. Ayrıca olağandışı durumları önleme, hazırlık ve organizasyon konusunda da yardım sağlamaktadır.

United Nations High Commissioner for Refugees (UNHCR - BM Mülte-ciler Yüksek Komiserliği) (www.unhcr.ch): 1951’de kurulan örgütün


246

temel amacı zulüm, silahlı çatışma ve insan hakları ihlalleri nedeniyle yerlerinden edilmiş ya da tehdit edilmiş olan insanların güvenliğini ve re-fahını korumak biçiminde ifade edilmektedir. Bu amacı gerçekleştirmek için, organizasyon, mültecilerin içinde bulunduklari kötü duruma, asıl olarak gönüllü geri dönüş ve yeniden bütünleşme yolları ile kalıcı çö-zümler getirmeye çalışmakta ve nüfusun zorla yerinden edilmesinden etkilenen ülkeler ve toplulukların karşılaştığı sorunları azaltmaya çalış-maktadır. Son zamanlarda UNHCR yalnızca mültecilere değil, uluslara-rası korumaya gereksinim duyan diğer insan gruplarına da -ülkelerine geri dönenler, zorunlu iç göçe tabi tutulmuş kişiler, savaştan etkilenen topluluklar, vatansız kişiler ve belirli durumlarda reddedilen sığınmacılar- yardım etmektedir.

United Nations Children’s Fund (UNICEF - BM Çocuk Fonu) (www.unicef.org): 1946’da kurulan UNICEF çocuk haklarının savu-nulması ve temel gereksinimlerinin karşılanması amacıyla, diğer BM or-ganları, hükümetler ve hükümet dışı örgütlerle çalışmaktadır. Gelişmek-te olan ülkelerde birincil sağlık hizmetleri, temel eğitim, temiz su ve sanitasyon konularında programlar yürütmektedir.

Office for the Coordination of Humanitarian Affairs (OCHA - İnsani O-laylarda Eşgüdüm Bürosu] (www.reliefweb.int/ocha_ol): BM Genel Sekreterliği’ne bağlıdır. 1992’de UN Department of Humanitarian Affairs adıyla kurulan örgüt, 1998’de OCHA adını almıştır. Herhangi bir yardım örgütünün kapasitesini aşan olağandışı durumlarda Birleşmiş Milletler ve diğer uluslararası örgütlerin yardımlarını koordine eder. Ayrı-ca BM Genel Sekreterliği’nin yardımıyla, sığınmacıların durumu hakkın-da politika geliştirmek ve konuyu BM Güvenlik Konseyi gündemine ge-tirmek gibi bir işlevi de vardır. OCHA “Relief Web” isimli web sayfası a-racılığıyla 170’ten fazla kaynaktan toplanan bilgiyi biraraya getirip her gün güncelleyerek tüm dünyadaki olağandışı durumlar hakkında en kapsamlı bilgi ağını oluşturmuştur(www.reliefweb.int).

World Health Organization (WHO - Dünya Sağlık Örgütü) (www.who.ch): 1948’de kurulan örgüt altı bölge örgütü aracılığıyla ça-lışmalarını yürütür. WHO'nun amacı, “dünyadaki bütün insanların, mümkün olan en ileri sağlık düzeyine ulaştırılması” biçiminde belirtil-mektedir. Bu hedefe ulaşılması için uluslararası sağlık çalışmalarını yön-lendirme ve eşgüdümünü sağlamaya yönelik olarak otorite olarak şu iş-levleri bulunmaktadır:

- Teknik işbirliğinin daha ileri düzeylere çıkartılması;

- Talep üzerine, hükümetlerin sağlık hizmetlerini güçlendirme çalışmalarına yardım;


MURAT CİVANER

247

- Hükümetlerin talebi ya da kabulü üzerine gerekli teknik yardı-mın, olağandışı durumlarda ise gerekli acil yardımların sağ-lanması;

- Epidemik, endemik ya da diğer hastalıkların önlenmesi ve kontrolüne yönelik çalışmaların teşvik edilip geliştirilmesi;

- Gerekli olduğu durumlarda, diğer uzman kuruluşlarla işbirliği halinde, beslenme, konut, sanitasyon, rekreasyon alanların-daki iyileştirmelerin yanı sıra çalışma koşulları ve çevre sağlıyla ilgili çalışmaların yürütülmesi;

- Biyomedikal ve sağlık hizmetleriyle ilgili araştırmaların geliştiri-lip eşgüdümünün sağlanması;

- Sağlık, tıp ve ilgili mesleklerde eğitim ve öğretim standartlarının geliştirilmesi;

- Biyolojik ürünlerle eczacılık ürünleri ve benzer diğer ürünler için uluslararası standartların oluşturulup geliştirilmesi; tanı yön-temlerinin standardizasyonunun sağlanması;

- Başta insan ilişkilerinde uyumluluk sağlanmasına katkıda bulu-nanlar olmak üzere zihinsel sağlık alanındaki etkinliklerin yay-gınlaştırılıp geliştirilmesi.

WHO ayrıca, hastalıkların, ölüm nedenlerinin ve halk sağlığı uygulama-larının uluslararası ölçekte tanımlanmasına yönelik konvansiyonlar, an-laşmalar ve yönetmelikler önermektedir. Bunun yanı sıra besin madde-leri, biyolojik ve eczacılıkla ilgili ürünler ve sağlık açısından önem taşı-yan diğer maddeler için uluslararası standartlar koymakta ve geliştir-mektedir.

World Food Programme (WFP - Dünya Gıda Programı) (www.wfp.org/index.htm): 1963 yılında kurulan WFP, dünyanın en bü-yük uluslararası gıda yardım kuruluşudur. WFP'nin etkinlik amaçları şöyle tanımlanmaktadır:

1. Yaşam-için-Gıda: İnsani krizlerden etkilenenlerin hayatlarını kur-tarmak;

2. Gelişme-için-Gıda: En savunmasızlara, hayatlarının en kritik dö-neminde destek vermek;

3. İş-için-Gıda: Yoksul ve açların kendi kendilerine yeterli hale gelip malvarlığı oluşturmalarına yardımcı olmak.

WFP, kadınlar, çocuklar ve yaşlılar gibi risk gruplarına öncelik vermek-tedir. Bunların yanı sıra, gelişmekte olan ülke ekonomilerini canlandır-mak amacıyla, WFP söz konusu ülkelerden büyük miktarlarda mal ve hizmet alımı yapmaktadır. Gıda yardımı, öncelikli olarak kalkınma düze-yi en düşük ve gıda açığı olan ülkelere sağlanmaktadır. 1997 yılı har-


248

camaları 1.2 milyar dolar olan WFP, 84 ülkede acil gıda yardımı ve kal-kınma projeleri sürdürmektedir. Dünya gıda yardımının yaklaşık üçte birlik bir bölümü WFP tarafından karşılanmaktadır.

Food and Agriculture Organization (FAO - Gıda ve Tarım Örgütü) (www.fao.org): BM içindeki en büyük otonom örgüttür. FAO’nun baş-lıca işlevleri, kalkınma için yardım sağlamak, hükümetlere danışmanlık, bilgi ve destek hizmetleri vermek, uluslararası eşgüdüm için tarafsız bir forum sağlamak biçiminde tanımlanmaktadır. 1945’te, beslenme düze-yi ve yaşam standartlarının yükseltilmesi, tarımsal üretkenliğin arttırıl-ması ve kırsal bölgede yaşayan insanların yaşam koşullarının iyileştiril-mesi amacıyla kurulmuştur. Tarım, beslenme, su ürünleri, ormanlar hakkında bilgi toplamak, analiz etmek ve yayınlamak konularında da etkinlik gösteren örgüt, olağandışı durumlarda gıda ve tarım malzeme-leri sağlamaktadır.

2.2 Diğer Uluslararası Örgütler

Bu bölümde uluslararası yardım örgütleri kısaca tanıtılmaya çalışılmıştır. Örgüt-ler Marmara depremi sonrasında Türkiye’de yardım etkinliklerinde bulunan ör-gütler arasından seçilmiştir.

The International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies (IFRC – Uluslararası Kızılhaç ve Kızılay Dernekleri Federasyonu) (www.ifrc.org): 1919’da kurulan örgüt 176 ülkedeki Kızılhaç ve Kızılay örgüt-lerinin uluslararası federasyonudur (146 Kızılhaç ve 30 Kızılay). Türkiye Kızı-lay Derneği de IFRC’nin bir üyesidir. Tüm etkinliklerinin temel amacının, a-yırım gözetmeksizin tüm gereksinim duyanlara yardım etmek ve böylece dünya barışına katkıda bulunmak olduğu belirtilmektedir. Federasyon ola-ğandışı durumlarda uluslararası yardımları yönlendirir, üyelerinin etkinlikle-rine destek olur ve uluslararası alanda üyelerini temsil eder. Kalkınma-geliştirme programları genel olarak şu başlıklar altında toplanmıştır:

Üye örgütlerin kapasitelerini arttırmalarına yardımcı olmak

Olağandışı durumlara hazırlıklı olmak

Sağlık programları

Kan bankaları

Gençlere yönelik programlar

Evsiz veya savaş ortamındaki çocuklara, yaşlılar ve engelli-lere yönelik etkinlikler

Olağandışı durumlarda ise,

Yardım hizmetlerinin değerlendirilmesi

Acil yanıt birimi


MURAT CİVANER

249

Birincil sağlık hizmetleri, sahra hastaneleri, temiz su, lojis-tik, iletişim ve medya alanlarında ayrı birimler

Gıda dağıtımı ve beslenme

Giysi ve barınak

Göçmen kampı yönetimi

Su ve sanitasyon

İnsan hakları

Ailelerin biraraya getirilmesi alanlarında etkinlik göstermek-tedir.

International Committee of the Red Cross (ICRC – Uluslararası Kızılhaç Kurulu) (www.icrc.org): 1863’te kurulan örgüt, IFRC’nin kuruluşuna ön-cülük etmiştir. Ulusal Kızılhaç kuruluşlarının uluslararası birliğidir. Savaş ve şiddet kurbanlarının yaşam ve onurlarını korumak ve yardım sağla-mak amacıyla çalışmaktadır. ICRC uluslararası yardımları koordine eder ve Cenevre Sözleşmeleri gibi evrensel hukuk kurallarının uygulanmasını denetler. Ulusal düzeydeki Kızılhaçlar, IFRC ve ICRC birbirlerinden ba-ğımsız yapılanmalardır. ICRC ve IFRC arasında yapılan bir anlaşmaya göre, doğal ya da teknolojik kaynaklı olağandışı durumlarda IFRC, si-lahlı çatışma durumlarında ise ICRC etkinlik göstermektedir.

International Organization for Migration (IOM - Uluslararası Göç Örgü-tü) (www.iom.ch): 1951’de kurulan IOM uluslararası bağımsız bir ör-güttür ve çalışmaları göç üzerine özelleşmiştir. 60 ülke örgüte üyedir ve 50 ülke gözlemci üye konumundadır. “Düzenli göç hem göçmenlerin hem de toplumun yararınadır” ilkesiyle çalışan IOM, göç nedeniyle or-taya çıkan sorunları doğrudan girişimle çözmeye çalışmaktadır. Ayrıca göç olgusunun kavranması, göçe yönelik yardım organizasyonu, göç aracılığıyla toplumsal ve ekonomik gelişimin sağlanması ve sığınmacıla-rın insani saygınlığının ve toplumsal iyiliğinin sağlanması amacıyla çalış-tıkları belirtilmektedir.

Adventist Development and Relief Agency (www.adra.org): I.Dünya Savaşı sırasında savaş kurbanlarına yardım amacıyla Adventist Kilisesi tarafından kurulmuştur. Merkezi ABD-Maryland’dedir. Şu anda 120 ül-kede etkinliklerini sürdürmektedirler.

American Friends Service Committee (www.afsc.org): 1917’de I.Dünya Savaşı’ndan etkilenen sivillere yardım amacıyla kurulmuştur. Günümüzdeki çalışmaları ekonomik adalet, barış ve sivilleşme, toplum-sal adalet programlarından oluşmaktadır. ABD, Afrika, Asya, Latin A-merika ve Ortadoğu’da etkinlik göstermektedirler.


250

American Jewish World Service (www.ajws.org): 1985’te Afrika, Asya, Latin Amerika ve Ortadoğu ülkelerine insani destek ve olağandışı du-rumlarda yardım amacıyla kuruldu. Şu anda çalışma alanları temel eği-tim, temel sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi ve tarım programlarını da kapsamaktadır.

Americares (www.americares.org): Dünyanın en büyük özel ve kar amacı gütmeyen olağandışı durumlarda yardım örgütü olduğu belirtil-mektedir. 130 ülkede etkinlik göstermekte; acil tıbbi yardım ve uzun sü-reli sağlık programları üzerinde çalışmaktadır.

Baptist World Alliance (www.bwanet.org/bwaid): İlk Baptist Dünya Kongresi’nden sonra 1905’te Londra’da kurulmuştur. Şu anda 191 Baptist örgütünü çatısı altında toplamaktadır. Amaçları dünyadaki Baptistleri birleştirmek, gereksinim duyan tüm insanlara yardım götür-mek ve insan haklarını savunmak olarak özetlenmektedir. Baptist World Aid (BWAid) BWA’nın yardım ve kalkınma programlarından sorumlu-dur.

Caritas Internationalis (www.caritas.net/en/internet_en.html): Katolik örgütlerinin uluslararası federasyonudur. Üye örgütler için bir fikir alış-verişi ve karşılıklı destek platformu sağlamak, üye örgütlerin yoksullar ve dışlanmışlara hizmet verebilme kapasitelerini arttırmalarına yardımcı olmak, üye örgütlerin ve diğer yardım örgütlerinin eşgüdümünü kolay-laştırmak başlıca amaçları olarak belirtilmektedir.

Catholic Medical Mission Board (www.cmmb.org): 1928’de ABD’de kurulmuştur. Gelişmekte olan ülkelere ilaç ve tıbbi malzeme desteği sağlayan ve sadece Katolik topluluğunca finanse edilen tek örgüt olduk-larını ileri sürülmektedir.

Church World Service (www.churchworldservice.org): ABD Ulusal Ki-liseler Birliği’nin olağandışı durumlarda yardım örgütüdür. II.Dünya Sa-vaşı’ndan sonra kurulan örgüt 35 Protestan, Anglikan ve Ortodoks top-luluğu kapsamaktadır. Şu anda 80’den fazla ülkede etkinlik göster-mektedir.

Direct Relief International (www.directrelief.org): 1948’de ABD-Kaliforniya’da kurulmuştur. Olağandışı durumlarda ilaç ve tıbbi mal-zeme sağlamaktadır. 1998’de 51 ülkeye yaklaşık 26 milyon dolar tutarında yardım göndermiştir.

Doctors of the World (www.doctorsoftheworld.org): 1990’da ABD’de kurulan örgüt, Fransız Medecins du Monde örgütünün otonom üyesidir. Örgütün başlıca çalışma amacı, barış sürecine katkıda bulunacak sürdürülebilir sağlık programları yaratmaktır. Bu çerçevede olağandışı durumlarda tıbbi yardım sağlar ve gönüllü sağlık çalışanları aracılığıyla sağlık hizmeti verir.


MURAT CİVANER

251

Food for the Hungry International (www.fh.org): Kendilerini Hristiyan yardım ve kalkınma örgütü olarak tanımlanmaktadır. 1971’de ABD-Kaliforniya’da kurulmuştur. Asya, Afrika ve Latin Amerika’da 34 yoksul ülkede program yürütülmektedir. Yıllık bütçeleri 50 milyon dolardan fazladır.

Heart To Heart International (www.hearttoheart.org): 1992’de ABD-Kansas’ta kurulan örgüt, olağandışı durumlarda müdahale eden insani yardım kuruluşudur. Dünyanın her noktasına çok kısa zamanda gerek-sinimleri değerlendirerek yardım ulaştırabileceklerini ileri sürmektedirler.

Interchurch Medical Assistance (www.interchurch.org): 1960 yılında çeşitli ilaç şirketlerinin, Protestan örgütlerin bir temsilcisi olması ve bağış isteklerinin bu temsilci aracılığıyla iletilmesini istemeleri üzerine kurulmuştur. Olağandışı durumlarda ilaç ve tıbbi malzeme sağlama ve Tanzanya ve Haiti gibi ülkelerde “nehir körlüğü” ve “lemfatik filaryazis” gibi hastalıkların eliminasyonu için çalışmaktadırlar.

International Orthodox Christian Charities (www.iocc.org): 1992’de Ortodox Hristiyan Topluluğu’nun aldığı bir kararla uluslararası insani yardım örgütü olarak kurulmuştur. Merkezi ABD-Maryland’de olan örgüt Amerikan sivil toplum örgütleri birliği olan InterAction kurumunun üye-sidir. Programlarının misyonerlik etkinliklerini kapsamadığını, sadece in-sani yardım sağladıklarını belirtmektedirler.

International Aid (www.internationalaid.org): Uluslararası yardım ekinliklerinde yer alan Hristiyanlara malzeme ve fon sağlamak amacıyla işadamları tarafından kurulmuştur. 20 yıllık bir tarihi olan örgüt, özellikle ilaç ve tıbbi malzeme olmak üzere 170’den fazla ülkeye yardım gön-dermiştir.

Islamic Relief (www.irw.org): 1984’te Britanya’da kurulan örgüt, her-hangi bir kimse ya da grupla, ilişkisi olmadığını belirtmektedir. Etiyopya ve Sudan’da yaşanan yaygın açlık ve ölümler üzerine yardım amacıyla kurulmuştur. Şu anda 22 ülkede etkinlik göstermektedir.

Lutheran World Relief (www.lwr.org): II.Dünya Savaşı’ndan sonra Av-rupa’da evsiz kalan Lutheranlara yardım amacıyla kurulmuştur. 1945’te kurulan örgütün merkezi ABD’dedir. Şu anda 50 ülkede 100 yerel ör-gütle daha iyi barınma koşulları, düşük maliyetli giysi yapımı, yerel gıda-larla yemek hazırlama gibi ortak programlar yürütmektedirler.

MAP International (www.map.org): “Kar amacı gütmeyen Hristiyan yardım ve kalkınma örgütü” olarak tanımlanmakta ve amaçlarının dün-yanın yoksul ülkelerinde yaşayan insanların sağlık düzeylerini geliştirmek olduğu belirtilmektedir. 1954’te kurulan örgüt 100’den fazla ülkede et-kinlik göstermektedir.


252

Medécins Sans Frontières (MSF – Sınır Tanımayan Hekimler) (www.msf.org): 1971’de, daha önce Kızılhaç’ta çalışan bir grup Fransız hekimi ilk sivil tıbbi yardım örgütü olan MSF’i kurmuşlardır. Kurulma amaçları, uluslararası yardımların eksikliklerini tamamlamak ve yanlış-larını düzeltmektir. Kurucuları “Kızılhaç ve diğer uluslararası yardım ör-gütlerinin gerektiğinden az tıbbi yardım sunduklarını ve resmi makam-lara karşı suskun kaldıklarını, bunun da yardımların etkinliğini azalttığını” belirtmektedirler. Dünyadaki en büyük bağımsız tıbbi yardım örgütüdür. Bir olağandışı durumda her nerede olursa olsun 24 saat içinde tıbbi yardım sağlayabileceklerini iddia etmektedirler. Ayrıca insanların içinde bulundukları kötü durumları medya aracılığıyla kamuoyu dikkatine sunma konusundaki özel çabaları nedeniyle kendilerini diğer yardım ku-ruluşlarından ayırmaktadırlar. MSF, sağlık sisteminin yetersiz olduğu ülkelerde yardım sağlamak için Sağlık Bakanlığı ile işbirliği yapmakta; hastane ve diğer sağlık birimlerinin rehabilitasyonu, bağışıklama pro-gramları, temiz su ve sanitasyon projeleri gibi alanlarda çalışılmaktadır. Ayrıca perifer sağlık birimleri ve gecekondu bölgelerinde de çalışmakta ve yerel sağlık çalışanlarını eğitimektedir.

Operation USA (www.opusa.org): Çocuk sağlığına yönelik programlar yürütmektedirler. 20 yıldan beri olağandışı durumlarda insani yardım sağladıklarını ve uzun dönemli projeler yürüttüklerini belirtilmektedir. Ayrıca ABD ve diğer ülkelerde olağandışı durumlara ve yoksulluğun a-zaltılması ve beslenme alanlarına yönelik çalışmalarda bulunan örgütle-re materyal, eğitim ve maddi destek sağlanmaktadır.

Oxford Committee for Famine Relief (OXFAM - oxfam.org.uk): Nazi iş-gali sonucu Yunanistan’ın açlıkla karşı karşıya kalması ve sadece Atina ve Pire’de hergün yaklaşık 2,000 insanın ölmesi sonucunda, 1942’de Britanya’da bir grup insan biraraya gelerek OXFAM’ı kurmuşlardır. II.Dünya Savaşı’ndan sonra birçok yardım örgütünün kapanmasına kar-şın, OXFAM bugün dünyanın her bölgesindeki doğal ya da insan eliyle ouşmuş her türlü olağandışı durumda yardım etkinliklerini sürdürmek-tedir.

Presbyterian Disaster Assistance (PDA - www.pcusa.org / pda / index.html): ABD’deki Presbiteryan Kilisesi topluluğunun oluşturduğu bir yapılanma olan PDA, olağandışı durumlarda yardım amacıyla çalış-maktadır. Şu anda 80 ülkede olası olağandışı durumlara kısa sürede yanıt verebilmek için kurulmuş merkezleri bulunmaktadır. Yardım orga-nizasyonlarında ACT ve Church World Service ile birlikte çalışmaktadır-lar.

Project HOPE (www.projhope.org) Toplumların sağlık hizmetlerine eri-şimini sağlamak ve olağandışı durumlarda yardım amacıyla çalışmakta-dır. Uzun dönemli projelere öncelik veren örgütün, şu ana kadar 1


MURAT CİVANER

253

milyondan fazla sağlık çalışanını eğittiği ve halen 28 ülkede çalışmalar yürüttüğü belirtilmektedir.

Relief International (www.ri.org): 1990’da kurulan örgütün amacı, doğal afetler, savaşlar gibi olağandışı durumlarda kadın ve çocuklar öncelikli olmak üzere gereksinim duyanlara yardım sağlamak biçiminde tanımlanmaktadır. Yardım etkinlikleri sağlık, barınma, eğitim, toplum kalkınması, tarım, gıda ve çatışma durumlarında çözüm üretmeyi kap-samaktadır.

Save the Children (www.savethechildren.org): 1919’da savaş kurbanı çocuklara yardım amacıyla Kanada’da kurulmuştur. Örgütün kuruluş amaç ve ilkelerinin çoğu, 1990’da kabul edilen Çocuk Hakları Sözleş-mesi’ne temel oluşturmuştur. Çocukların toplumsal durumunu iyileş-tirmek için öncelikle tüm toplum eğitimi ve refahının gerekli olduğu dü-şüncesiyle tarım, sağlık, su, küçük-ölçekli işletmeler, eğitim, aile içi şid-det, yoksulluk ve olağandışı durumlarda yardım konularında çalışmak-tadırlar.

The American Jewish Joint Distribution Committee (www.jdc.org): I.Dünya Savaşı sonrasında Yahudilere yardım amacıyla 1914’te ABD’de kurulmuştur. Örgüt şu anda Amerikan Yahudi toplumunun denizaşırı ülkelerdeki kolu olarak çalışmaktadır.

The Brother's Brother Foundation (www.brothersbrother.com): 1958’de ABD-Pittsburgh’da kuruldu. Çalışmalarını önceleri bağışıklama kampanyaları üzerine yoğunlaştırmışlardır. 1958-1980 arasında vakfın 10 milyondan fazla insanı bağışıkladığı ileri sürülmektedir. Daha sonra ilaç ve tıbbi malzeme, tarım ve eğitim yardımları programlarında ağırlık kazanmıştır.

The Salvation Army (www.salvationarmy.org): Yönetim ve pratiği ayrı olsa da Hristiyan Kilisesi’nin bir parçasıdır. 1865’te Londra’da kurul-muştur. Amaçları “Hristiyan dininin yayılması, yoksulluğun azaltılması ve topluma yararlı diğer hayırsever faaliyetler” biçiminde tanımlanmak-tadır.

World Concern (www.worldconcern.org): 1955’te kurulan örgütün 22 ülkede 10,000’den fazla gönüllü çalışanı bulunmaktadır. Olağandışı du-rumlarda acil yardım ve uzun dönemli kalkınma programları yürüt-mektedirler.

World Relief (www.wr.org): 1944’te Ulusal Evangelistler Birliği’nin uluslararası yardım organı olarak kurulan örgüt, tarım ve gıda üretimi, olağandışı durumlarda yardım, küçük ölçekli işletmelerin geliştirilmesi, sığınmacılara yönelik hizmetler, halk sağlığı, beslenme ve çocuk sağlığı alanlarında çalışmalar yürütmektedir.


254

World Vision (www.worldvision.org): 1950’de Kore Savaşı’nda yetim kalan çocuklara yardım amacıyla kurulmuştur. Daha sonra çalışma alanları su, sağlık eğitimi, tarım ve ekonomik kalkınmayı da kapsayacak biçimde genişlemiş ve örgüt geçen süre içinde 103 ülkede etkinlik gös-termiştir.

Türk Tabipleri Birliği’nin olağandışı durumlara yönelik çalışmaları

Türk Tabipleri Birliği (TTB), 1993 yılından bu yana “Olağandışı Durumlarda Sağlık Hizmetlerinin Organizasyonu” hakkında bir eğitim programı yürütmekte-dir. Bugüne kadar çeşitli Tabip Odalarında kurslar düzenlenmiş, 600’den fazla hekimin bu eğitimi alması sağlanmıştır. Kursların düzenlendiği Tabip Odaları, İzmir (1993, 2001), Diyarbakır (1995), Şanlıurfa (1995), Adana (1996), Van (1996), İstanbul (1997, 2000, 2001), Adıyaman (1997), Hatay (1998), Gazian-tep (1998), Kırklareli (1999), Aydın (1999), Tekirdağ (2000), Bursa (2000), Foça (2000), Denizli (2001), Ankara (2002)’dir. Bunların yanısıra 1995’te İzmir’de bir Güz Okulu yapılmış, 1997’de Ege Üniversitesi Bilimsel Araştırma Topluluğu’na bir eğitim düzenlenmiştir. Ayrıca 1998 Adana depremi sonrasında iki günlük bir eğitim verilmiş, Marmara depremi sonrasında İzmir’de bir eğitici eğitimi kursu ve bölgeye gidecek hekim ve diğer sağlık çalışanları için kısaltılmış üç kurs düzen-lenmiştir.

Marmara depremi sonrasında, olağandışı durumlarda sağlık hizmetleri konu-sunda daha kapsamlı bir yapılanma gereksinimi saptanmış ve TTB Olağandışı Durumlarda Sağlık Hizmetleri Kolu kurulmuştur. Kol’un etkinlik alanları:

Eğitim:

o “Olağandışı Durumlarda Sağlık Hizmetlerinin Organizasyonu” kursunun çeşitli Tabip Odası bölgelerinde devam ettirilmesi

o Olağandışı bir durum sonrasında bölgeye gitmesi planlanan Hızlı Değerlendirme ve Müdahale birimlerinin eğitilmesi

Uluslararası örgütlerin hataları Paternalist yaklaşım: Herşeyin en iyisini, doğrusunu bilme iddiası;

yardıma gidilen ülkeleri küçümseyerek toplumla ilişki kurma ve in-san ve malzeme kaynaklarını verimli kullanma şansını azaltma

Yerel ve uluslararası örgütlerle birlikte çalışma alışkanlıklarının ol-maması

Gereksiz /uygun olmayan maddi ya da personel yardımı Romantizm - Felaket turizmi: Sadece görmek /merak tatmini

amacıyla bölgeye seyahat etme Ülkenin özelliklerini bilmeme, kültürel yapıyı tanımama, dil sorunu


MURAT CİVANER

255

o Yayınlar:

”Olağandışı Durumlarda Sağlık Hizmetleri / Sağlık Çalışanının El Kitabı” isimli kitap eğitici ekibin yazdığı ve el kitabı formatına uygun düzenlenen bir kılavuz ni-teliğindedir. Kitaba TTB web sayfasından ulaşılabil-mektedir (www.ttb.org.tr/odsh). Şu anda ikinci baskı-sını elinizde bulunduruyorsunuz.

“Yeni Acil Sağlık Paketi”, Dünya Sağlık Örgütü’nün “New Emergency Health Kit” isimli kitabının çevirisidir. Kitaba TTB web sayfasından ulaşılabilmektedir (www.ttb.org.tr/odsh).

“Olağandışı Durumlar İçin Hızlı Sağlık Değerlendir-mesi” ise yine Dünya Sağlık Örgütü’nün “Rapid Health Assessment Protocols for Emergencies” isimli kitabı-nın çevirisidir ve Hızlı Değerlendirme ve Müdahale bi-rimlerine yönelik olarak düzenlenecek eğitim progra-mında da kullanılacaktır.

“17 Ağustos 1999 Marmara ve 12 Kasım 1999 Bolu-Düzce depremleri sonrasında Türk Tabipleri Birliği Faaliyetleri”: Belgesel niteliğindeki kitapta, TTB’nin bölgedeki etkinliklerini belgelemek amacıyla tüm ça-lışma raporları, basın açıklamaları, değerlendirme ra-porları gibi belgeler biraraya getirilmiştir.

Bir diğer çeviri kitap, Linköping Üniversitesi’nce hazır-lanan ve olağandışı durumlarda akut dönem sağlık hizmetlerinin organizasyonuna yönelik olarak hazırla-nan “Acil Eğitim Seti”dir.

ODD’ye Hazırlık: Eğitim, yayın ve herhangi bir ODD sırasında ve sonra-sında değerlendirme ve müdahaleye yönelik yapılanma çalışmaları, Kol’un ODD’ye hazırlık amaçlı etkinlikleri arasında sayılabilir. Ancak ha-zırlık anlamında Kol’un önceliği, hekimler arasında duyarlılığı artırarak Tabip Odalarında ODD komisyonlarının kurulması ve ODD öncesine de müdahil olabilmek için çalışmalar yapmaktır.

ODD Sonrasına Yönelik Yapılanma: Herhangi bir olağandışı durum sonrasında durumu değerlendirmek ve gereğinde müdahale edebilmek amacıyla “Hızlı Değerlendirme ve Müdahale” birimleri oluşturulmuştur. Bu birimlerin, Türkiye’nin çeşitli bölgelerinde, iki kişilik bir ekipten o-luşması ve bir eğitim almaları öngörülmektedir. ODD bölgesinde uzun dönemli etkinlik göstermek gereği tanımlandığında, bu işlev “Koordi-nasyon Merkezi” aracılığıyla yerine getirilecektir.


256

ODD Değerlendirme: Kol’un kurulmasından önce eğitici ekip üyeleri, olağandışı durum duyumu aldıktan sonra, kısa ve uzun dönemli etkileri değerlendirerek rapor hazırlamışlar, danışmanlık ve eğitim amaçlı ça-lışmalar gerçekleştirmişlerdir: Körfez savaşı / sığınmacılar (1991), Senirkent sel felaketi (1994), Dinar depremi (1995), İzmir sel felaketi (1995), Kasım (1996), Kırıkkale Silah Fabrikası Patlaması Sağlık Etkileri Değerlendirmesi (1997), Bartın sel felaketi (1998), Adana depremi (1998), Kırklareli göçmen kampı (1999). Kol kurulduktan sonra ise, Marmara Depremi 1. yıl raporu (2000), Yatağan – Hava Kirliliği Raporu (2000), Antakya sel felaketi (2001) ve 17 Ağustos ve 12 Kasım 1999 Depremleri Sonrasında Geçici Yerleşim Alanlarında Yaşayanların Sağlık Hizmetlerini Kullanımının Değerlendirilmesi (2001) ve Afyon-Dinar dep-remi (2002) değelendirme raporları hazırlanmış ve kamuoyu ile payla-şılmıştır. Bu raporlara TTB web sayfasından ulaşılabilmektedir (www.ttb.org.tr).

Yararlanılan Kaynaklar

1. www.relief.web

2. www.un.org.tr

3. www.info.usaid.gov/about/turkey/turkres.htm

OLAĞANDIŞI DURUMLARIN YÖNETİMİNDE TEKNOLOJİ KULLANIMI ALİ OSMAN KARABABA

257

OLAĞANDIŞI DURUMLARIN YÖNETİMİNDE TEKNOLOJİ KULLANIMI

Ali Osman KARABABA*

Bu bölümde değinilen konular: ODD’larda kullanılabilecek teknolojiler ODD’larda teknoloji kullanım alanları ve biçimleri

Dünyada her yıl yaklaşık 140 bin kişi Olağandışı Durum’lar (ODD) nedeniyle ölmekte, bundan çok daha fazla insan yaralanmakta ve 140 milyon kişi oturdu-ğu konutunu yitirmektedir. Bu kayıpların neredeyse tamamına yakını gelişmekte olan ülkelerde gerçekleşmekte ve maliyeti 500 milyon dolara yaklaşmaktadır. ODD’lardan önceden haberdar olma ve etkilerini olası ise tamamen engelleme, olası değilse en aza indirgeme yukarda belirtilen kayıplar göz önünde bulundu-rulduğunda çok büyük önem taşımaktadır. Bu bağlamda uluslar kendi hazırlık-larını sürdürüp gerekli gördükleri önlemleri alırken, uluslararası boyutta çalışma-lar da yapılmakta gerek devletler arası işbirliğiyle gerekse devlet dışı organizas-yonlar aracılığıyla bu tür girişimler yapılmakta veya desteklenmektedir.

ODD yönetimi başlığı altında gerçekleştirilen çalışmalarda kullanılan teknoloji-lerden bu bölümde kısaca bahsedilecektir.

ODD durum yönetiminin amaçları aşağıdaki gibi sıralanabilir:

1. Bireylerin, toplumun ve ülkenin insani, fiziksel ve ekonomik kayıplarını azalt-mak veya engellemek

2. Bireysel acıları azaltmak

3. Koşulların hızla iyileştirilerek olay öncesi duruma dönmek

4. Yaşamları ve mal varlıkları silahlı çatışma, etnik düşmanlık,dinsel baskılar vb. nedenlerle tehdit altında olan kişileri korumak

Bu amaçlara ulaşabilmek için ODD yönetiminin bileşenleri adı verilen şu değer-lendirmeler yapılmaktadır:

* Prof..Dr., Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Bornova-İzmir


258

1. Risk yönetimi

Zararın haritalanması

Maruziyetin haritalanması

Olası kayıpların öngörülmesi

Konutlar ve fiziksel yapı ile ilgili kayıplar

Ticari kayıplar

Ekonomik kayıplar

Altyapı kayıpları (yol, su ve elektrik sistemleri, köprü vb.)

ODD’lardan korunma ve etkilerini hafifletme anlamında uygun stratejilerin geliştirilmesi

2. Kayıp yönetimi

3. Olayların kontrolu

4. Yardımın ulaştırılmasında eşitlik

5. Kaynakların yönetimi

6. ODD’un etkisinin azaltılması

ODD yönetiminde kullanılan başlıca teknolojiler:

Harita yapma

İletişim

Bilgi yönetimi

Lojistik

Havadan fotoğraf çekme ve yorumlama

Bilgisayar işlemleri

Epidemiyoloji

Koruyucu hekimlik Bu teknolojilerden ODD’larda sağlık hizmetlerinin yönetimiyle çok yakından ilişkili olan bazıları bu bölümde aktarılacaktır.


259

Harita yapma:

ODD yönetimi, durumun kontrolu ve yönetimi işlevlerinde yoğun biçimde harita yapımına dayanmaktadır. ODD’ların yönetiminde farklı tipte haritalar kullanıl-maktadır. Bu amaçla kullanılan harita tipleri:

Topografik haritalar

Alan kullanım haritaları

Risk haritaları

Jeolojik haritalar

Bitki örtüsü haritaları

Nüfus dağılım haritaları

Sismik haritalar

Fırtına, kasırga vb rüzgar hareketlerini izleme haritaları ODD’larda harita kullanımının etkin biçimde gerçekleşebilmesi için ODD yöne-ticileri;

Harita okumayı

bilgileri harita üzerinde doğru işaretlemeyi,

işaretlenen bilgileri doğru yorumlamayı bilmelidirler. Haritalardan yararlanılarak, bazı ODD’ların gelişiminin ve yayılımının izlenmesi, olası etkilenim alanlarının belirlenmesi gerçekleştirilebilir ve buna göre önlemler alınabilir. Bu bağlamda sel felaketlerinin, fırtınaların, endüstriyel felaketlerde zararlı maddelerin dağılımının izlenmesi; olası etkilenim alanlarının saptanarak risk durumuna göre bu alanlarda yaşayanların boşaltılmasına karar verilmesi söz konusudur. Eldeki verileri kullanarak ve haritadan yararlanarak olaya yönelik kontrol önlemlerinin nerede odaklanacağına karar verilebilir.

Günümüzde harita ve bilgisayar teknolojileri birlikte kullanılarak haritaların sayı-sallaştırılması ve bilgisayar ortamına aktarılması, gerektiğinde yukarda bahsedi-len farklı harita türlerinin bilgisayar ortamında birleştirilerek daha etkin kullanım olanaklarının yaratılması olasıdır. Bilgisayarda üretilen haritalar kullanılarak gerçekleştirilebilen eylemler şunlardır:

ODD’lara hazırlık planları

Risk analizi

Zarar görme olasılığı analizi

Boşaltma planlaması


260

Zararın belirlenmesi

Yeniden yapılanmanın planlanması

ODD yönetimi Günümüzde kent planları bilgisayar ortamına aktarılıp havadan görüntüleme tekniğiyle elde edilen fotoğraflar birleştirilerek kentler tüm ayrıntılarıyla görünür hale getirilebilmektedir. Bu planlar üzerine nüfus bilgileri, hatta hangi konutta kimin oturduğuna dair bilgiler işlenebilmekte böylece bu tür verilerden hem hazırlık aşamasında hem de ODD sonrasında yönetim anlamında yararlanıla-bilmektedir. Ayrıca bu haritalarda işlenen yeşil alan verileri ODD sonrasında geçici olarak hangi alanların nasıl kullanılabileceğini öngörme şansı vermekte-dir. Yine endüstrileşmiş kentlerde sanayi tesisleri harita üzerinde konuşlandırıla-rak ve üzerlerine bu tesislerden kaynaklanabilecek olası insan ve çevre sağlığı riskleri girilerek çok etkin bir endüstriyel ODD yönetimi gerçekleştirilebilir. Bu anlamda kullanılabilecek farklı bilgisayar programları bulunmaktadır. Mapinfo, Geographic Information System (GIS) bu tür programlardan bazılarıdır. Bu tür kullanımın ilginç bir örneğini 1999 Marmara Bölgesi Depremi sonrasında Türk Tabipleri Birliği adına görev yaptığım İzmit Koordinasyon Merkezi çalışma-ları sırasında yaşadım. Konuyla ilgilenen bir gönüllünün Koordinasyon Merke-zinde kullandığımız bilgisayara kurduğu Mapinfo programı üzerinde İzmit kent planını girmesi, plan üzerinde geçici barınma yerlerini konuşlandırarak oluştur-duğumuz veri tabanı Merkezdeki çalışmalarımızın sayısallaştırılmasını, gelişmele-ri her an çok hızlı bir şekilde izlememizi sağlamıştı. Sabahları yaptığımız planlar doğrultusunda alanı tarayan ekiplerimizin getirdiği bilgileri bilgisayara aktararak gün bittiğinde kaç geçici barınma yerinin bulunduğunu, bunların her birinde kaçar tane çadır olduğunu ve çadırların kaçının dolduğunu, her geçici barınma yerinde o an kaç kişinin barındığını, su ve sanitasyon gereksiniminin ne düzeyde karşılandığını görme olanağımız ve bu verilere göre de sağlık hizmetlerinin yön-lendirilmesinde Sağlık Müdürlüğünde çalışan meslekdaşlarımıza etkin bir destek vermemiz, önerilerde bulunmamız söz konusu olmuştu. Havadan fotoğrafla görüntüleme ve uzaktan algılama:

Uygun şekilde kullanıldığında , ODD yöneticileri için değerli bir araçtır. Bu ara-cın etkin kullanımı için ODD yöneticileri;

havadan çekilen fotoğrafların nasıl anlamlandırılacağını,

ODD öncesi ve sonrası uygulamalarının çakıştırılmasını bilmelidirler. Bu teknolojinin olası kullanımları:

Zarar analizi ve bu bilgilerin haritaya aktarımı

ODD’un değerlendirilmesi

Yeniden yapılanma ve planlaması ve yönetimi


261

Uzaktan algılama, belirli uzaklıkta bulunan bir aygıt aracılığıyla bir nesne hakkın-da bilgi edinilmesidir. Bu teknolojide kullanılan aygıtlar şunlardır:

Radar

Uydu

Sismograf

Sonik algılayıcı

Video kamera Havadan fotoğrafla görüntüleme uzaktan algılamanın bir türüdür ve ODD yöne-timinde bu terim genellikle uydu görüntüleme sistemleri ve diğer elektronik sistemlerle toplanan verilerle oluşturulan fotoğraflar veya fotoğrafları çağrıştıran görüntüler için kullanılır. Günümüzde uyduların geliştirilmiş kameralarıyla yeryü-züne yaklaşık 6 metre yaklaşımda bulunularak çok net görüntüler alma olanağı vardır. Bu teknolojiler ODD açısından farklı aşamalarda değişik amaçlarla kulla-nılmaktadır. Bunlar:

1. ODD öncesi kullanım

Risk analizi

Harita yapma

2. ODD’u önceden haber verme

Fırtına ve kasırgaların izlerini sürmek

Kuraklık izleme

Volkanların etkinliklerini izleme

Büyük alanları kaplayan yangınları izleme (özellikle orman yangınları)

Tarımsal üretimin durumunu izleme

3. ODD sonrası kullanım

Sel izleme ve değerlendirme

Tarımsal ve ormanlık alanlardaki zararı belirleme

Arazi kullanım değişikliklerini izleme Bu teknolojik aygıtlardan biri olan metoroloji uydularının özel önemi vardır. Bu uydularla özellikle aşağıda belirtilen çalışmalar gerçekleştirilir:

Yeryüzü aşınmalarını (erozyon) izleme

Fırtına sistemlerini bulma, yollarını izleme

Don olaylarını ve selleri izleme


262

İletişim:

Elektronik aygıtlarla iletişim ODD yönetiminde önemli bir teknolojidir. Bu tekno-lojinin kullanım amaçları:

Eşgüdüm ve kontrol

Bulma

Rapor verme

İzleme ve kaydetme

Lojistik

Ayrı düşmüş aileleri izleme, birleştirme Bu teknolojinin etkin kullanımı için;

nasıl iletişim kurulacağı,

ne iletileceği

kiminle iletişim kurulacağı iyi bilinmelidir. Elektronik iletişim için kullanılacak teknolojik aygıtlar cep telefonu, uydu telefo-nu, telsiz, bilgisayardır. Bu aygıtlarla iletişim kurulmasında enerji kaynağının bulunması, her sistemin kumanda-kontrol merkezlerinin sağlam olması gerekli-dir. ODD sonrasında bu aygıtlarla ilgili altyapının da zarar görme riski yüksektir. Bu bağlamda en az etkilenen aygıtlar telsiz ve uydu telefonlarıdır. Bu teknoloji açısından ilginç bir örneği yine 1999 Marmara Bölgesi Depremi sırasındaki bir gözlemimle aktarmak istiyorum. İzmit’de deprem sonrasında yurt dışından gelen arama-kurtarma ekipleri ve basın mensupları için İtfaiye binası üs olarak kullanılmaktaydı. Depremin üçüncü günü, henüz enerji hatları çalışmıyor. Akşam üzeri basın elemanları alandaki çalışmalarını tamamlayıp geri dönmüşler, çektikleri slayt görüntülerini banyo yapmışlar ve merkezlerine gönderecekler. Binanın penceresinde küçük güneş pillerinin panelleri konuşlanmış, elde edilen enerjiyle slayt tarayıcıları çalışıyor ve görüntüleri aynı kaynaktan sağlanan ener-jiyle çalışan diz üstü bilgisayara aktarıyor, görüntü bilgisayarda yazılan haber içine monte ediliyor ve gönder komutuyla uydu telefon aracılığıyla önce uyduya ve oradan da merkezlerine aktarılıyor ve işlem tamam. Bilgisayar ve bilgi yönetimi:

ODD yönetimi yoğun biçimde doğru bilgi toplama, işleme ve yorumlamaya dayanmaktadır. Bu yüzden ODD yöneticileri bilgilerin;

nereden toplanacağını,

nasıl toplanacağını,

nasıl yapılandırılacağını,

nasıl değerlendirilip yorumlanacağını,


263

bilmelidir. Bu uygun bir bilgi yönetim sisteminin oluşturulmasıyla gerçekleştiri-lebilir. Son yıllarda bilgisayarların ve özellikle diz üstü bilgisayarların hızla geliş-mesi bu konuda çok büyük kolaylıklar sağlamıştır. Bilgisayarlar ODD yöneticile-rine;

veri tabanları oluşturulmasında,

bu veri tabanlarına toplanan verilerin girilmesinde,

girilen ham verilerin uygun biçimde işlenerek anlamlı bilgilere dönüştü-rülmesinde,

bu bilgilerden yararlanarak etkin bir yönetimin gerçekleştirilmesinde yardımcı olmaktadır.

ODD yönetiminin farklı alanlarında kullanılan çok sayıda yazılımın bulunması (SPSS, Mapinfo, GIS vb.) yöneticilerin işlerini kolaylaştırarak toplumsal zararların azalmasına, hızla ODD öncesi duruma dönülmesine yardımcı olmaktadır.

ODD’ların yönetimi, günümüzde ülkeler arası işbirliğinin ve yardımlaşmanın yoğun biçimde gerçekleştiği bir alandır. Bu bağlamda gerçekleşen bir girişim de Global Disaster Information Network (GDIN) olarak adlandırılan “Küresel ODD Bilgi Ağı”dır. Yaklaşık dört yıl önce kurulan bu ağın temel amacı “ODD’larla mücadelede en doğru ve gerekli bilginin, konuyla ilgili kişilere, en kısa zamanda ve güvenilir yoldan ulaştırma”dır. Bu sistemde yukarda bahsedilen teknolojiler-den, uzaktan görüntüleme ve algılama teknolojileri bilgisayar ve internet tekno-lojisiyle birleştirilerek kullanılmaktadır. ODD öncesinde, sırasında ve sonrasında elde edilen doğru bilginin en kısa sürede yöneticilerin eline geçmesi; zararın önlenmesi ve azaltılmasında, kayıpların en aza indirgenmesinde çok büyük ya-rarlar sağlamaktadır. Dünya çapında kurulan böylesine bir bilgi ağının yararları da öngörülerin ötesinde olabilir. Bu bilgi ağına üye ülkelerin uzaktan görüntüle-me ve algılama aygıtlarının elde ettiği verilerin bilgisayar ve internet teknolojisi kullanılarak bir merkeze aktarılması, merkezde uygun programlarda uzmanlar tarafından verilerin işlenip yorumlanması ve bilginin gerekli ülkelerin yararına sunulması söz konusudur. Burada gerekli işbirliği anlaşmalarının yapılması, farklı ülkelerin sistemlerinin birbirine uyumunun sağlanması gerekmektedir. Bu bilgi ağı içinde devlet kurumları, üniversiteler, özel sektör, Uluslararası kuruluş-lar, sivil toplum örgütleri yer alabilmektedir.

KAYNAKLAR:

1. Schramm D., Hanson R. Aim and Scope of Disaster Management. Disaster Management Center-University of Wisconsin, 1991.

2. Dirican M. Afet Yönetimi Küreselleşiyor. Bilim ve Teknik, Mayıs 2000.

SEL SONRASINDA SAĞLIK HİZMETLERİNİN ORGANİZASYONU REYHAN UÇKU, MURAT CİVANER

265

SEL SONRASINDA SAĞLIK HİZMETLERİNİN ORGANİZASYONU

Reyhan UÇKU* Murat CİVANER**

Giriş

Son yıllarda sel, kasırga, kuraklık gibi hidrometeorolojik olağandışı durumların (ODD) sayısı artmaktadır. Son 10 yılın verileri 2000 yılı verileri ile karşılaştırıldı-ğında ise, ODD’lara bağlı yıllık ortalama ölüm sayısının azaldığı, ancak etkilenen kişi sayısının arttığı görülmektedir. Bu artışın temel nedenlerinden biri, hidrometeorolojik ODD’ların giderek daha sık oluşmasıdır. Örneğin 1996 yılın-dan beri hidrometeorolojik ODD’lar iki kat artmıştır. Son raporlarda, bu tip ODD’ların içinde önemli bir yeri olan sellerin şiddet ve sıklığının arttığı da göz-lenmektedir. Seller tüm ODD’lara göre daha büyük bir hızla artmaktadır. Seller, dünya genelinde doğal nedenli ODD’ye bağlı yıllık ölümlerin %15’inden, etkile-nen 211 milyon kişinin üçte ikisinden sorumludur.

Sel, deprem gibi doğal nedenlerle oluşan ODD’ların sağlık etkileri toplumların gelişmişlik düzeyleri ile oldukça ilişkilidir. Sel sonrasındaki ölüm ve yaralanmalar yalnızca olayın fiziksel özelliklerine değil, toplumun daha önceki sosyoekonomik durumu, sağlık düzeyi ve endemik hastalıklarına da bağlıdır. 1991 yılından beri dünya genelinde 2 557 doğal nedenli ODD bildirilmiştir. Bu olaylarda ölümlerin dağılımı incelendiğinde, gelişmiş ülkelerde ODD başına ortalama 22.5 kişi ölür-ken, bu sayı gelişmekte olan ülkelerde 145, az gelişmiş ülkelerde ise 1 052’dir.

Durum Değerlendirmesi

Tüm ODD’larda olduğu gibi sellerde de öncesinde hazırlıklı olunması, olay son-rasında hızlı değerlendirme yapılarak gerekli ve yeterli bilgi sağlanması, sonuçta uygun ve yerinde müdahaleler yapılması ile sağlık etkileri azaltılabilir. Olay son-rasında erken sağlık yardımı yapmak, kaynakların etkin dağıtımını sağlamak ve oluşabilecek sorunları öngörerek gerekli önlemleri almak için hızlı, özel ve ola-bildiğince eksiksiz bilgiye gereksinim vardır. Değerlendirme, olayın şiddeti, selin yol açtığı ölüm ve yaralanmalar gibi sağlığa etkileri, etkilenen nüfus ve özellikleri, etkilenen nüfusun sağlık durumu, sağlık birimlerinin durumu, sağlık hizmeti

* Prof.Dr, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, İzmir ** Öğr.Gör.Dr, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Etik Anabilim Dalı, İzmir


266

gereksinimi ve diğer hizmet sektörlerinin durumu ile ilgili bilgi sağlamak amacıy-la yapılmalı ve mevcut tüm veri kaynaklarından yararlanılmalıdır.

Olası Sağlık Sorunları ve Nedenleri

İlk günlerde ölüm ve yaralanmalar en önemli sağlık sorunlarını oluşturur. Seller-de, depremlerin aksine, ölümler yaralanmalardan daha fazla olur. Ölümler daha çok birkaç saat içinde hızlı ve yoğun bir yağmur sonucu oluşan ani seller sonra-sında görülür. Ölümlerin en sık nedeni ise boğulmadır ve özellikle motorlu araç-lar içindeki boğulmalar sıklıkla görülebilmektedir. Ölüm nedenleri arasında travma ve elektrik çarpması da yer almaktadır. Ayrıca akut dönem sonrasında, burkulma, kesi, ezilme gibi yaralanmalar oluşabilir.

Ani başlangıçlı bir ODD olan selin ilk üç günlük etki döneminde bulaşıcı hastalık salgınları beklenmez. Etki sonrası, dört gün ile dört hafta arasındaki dönemde, özellikle bölgede endemik olarak bulunan patojenlerden kaynaklanan bulaşıcı hastalık salgınları görülebilir. Dört haftadan sonraki iyileşme döneminde ise, uzun kuluçka süreli hastalıklar sorun oluşturabilir. Ancak bulaşıcı hastalık salgın-larının görülmesi, bazı zemin hazırlayıcı etmenlerin oluşmasına bağlıdır. Bu et-menler söz konusu değilse veya gerekli önlemler alındı ise bulaşıcı hastalık sal-gınları beklenmemelidir.

Elektrik, su, kanalizasyon gibi alt yapılar zarar görmüşse ve sağlıklı içme-kullanma suyu sağlanamıyorsa, özellikle su ve besin kaynaklı ishalli hastalıklar ortaya çıkabilir. Vektör üreme alanlarının artışı vektörlerle bulaşan hastalıklarda artışa yol açabilir. Bölgede sıtma endemik ise, sivrisinek üreme alanlarındaki artış ile sıtma olgularında da artış görülebilir. Sellerde kanalizasyonun, sıvı ve katı atıkların sel sularına karışması söz konusudur ve bu suların özellikle bütün-lüğü bozulmuş deriyle teması sonucu enfeksiyonlar görülebilir.

Sel sonrası görülebilecek enfeksiyonlardan biri de, leptospirozistir. Fare gibi kemiricilerin sel sonrasında artması ve sel sularına fare idrarı karışması, bütün-lüğü bozulmuş deri yoluyla leptospirozis bulaşına yol açabilir. Böyle bir şüpheli temastan ortalama 10 gün sonra, ani başlangıçlı ateş, başağrısı, titreme ve şid-detli kas ağrıları olan hastalarda leptospirozis akla gelmelidir.

Geçici yerleşim yerlerinde kalabalık koşullarda yaşayanlarda, özellikle kişiden kişiye temas ve hava yolu ile bulaşan hastalıklar daha sık görülebilir. Bu koşul-larda hastalıklar daha hızlı yayılabilir. Kızamık, akut solunum yolu enfeksiyonları gibi hava yolu ile bulaşan hastalıklar salgınlar oluşturabilir. Kişiler sel sularının etkilerinin henüz tamamen kaybolmadığı sağlıksız koşullardaki evlerinde yaşıyor-lar ise, hava yolu ile bulaşan hastalıklar bu grup için de risk oluşturulabilir.

Sel sonrasında karşılaşılabilecek sorunlardan birisi de, kronik hastalıkların alev-lenmesidir. Bu hastaların tedavi ve kontrol düzenlerinin bozulması, selin oluştur-duğu stres, bu stresin sonraki dönemlerde de devam etmesi ve ortaya çıkan sosyal sorunlar kardiyovasküler hastalıklar başta olmak üzere, diyabet, kronik obstrüktif akciğer hastalıkları gibi hastalıklarda akut alevlenmelere yol açabilir. Ayrıca etki sonrası dönemde mental sağlık sorunlarında da artış görülebilir.


267

Bireye yönelik koruyucu sağlık hizmetlerindeki aksama sonucu çocuk, gebe gibi öncelikli grupların izlenememesi, özellikle riskli grupların yeterli beslenememesi bu gruplardaki sağlık sorunlarının ortaya çıkmasını hızlandırabileceği gibi zama-nında müdahaleyi de geciktirebilir.

Ayrıca böyle bir ODD sonrası eşyaların kurtarılması, temizlenmesi çabası için-deki halkın, sağlık sorunlarının başlangıcında sağlık hizmeti almaya gitmemesi sorunların ağırlaşmasına, komplikasyonların ortaya çıkmasına ve tedavinin güç-leşmesine yol açabilir.

Sorunlara Yönelik Önlemler

Öncelikle selin halk sağlığı, sağlık hizmetleri ve altyapıya etkileri hızla değerlendi-rilmelidir. Durum değerlendirmesi sonuçları ve bölgenin koşulları göz önüne alınarak olası sağlık sorunlarının neler olabileceği belirlenmelidir. Daha sonra olası sorunlara yönelik düzenli bir bilgi toplama sistemi oluşturulmalıdır. Bu şekilde ortaya çıkabilecek hastalıkların erken belirlenmesi ve zamanında müda-hale ile salgınların önlenmesi sağlanabilir.

Sel sonrası görülebilecek pek çok bulaşıcı hastalığı önlemede önemli rol oyna-yan çevre sağlığı hizmetleri, ilk günlerden itibaren düzenli ve sürekli yürütülmeli-dir. Günlük gereksinimlere yetecek miktarda ve dezenfekte edilmiş su sağlan-ması çok önemlidir. Uygulama kolaylığı, ulaşılabilirliği, kısa sürede pek çok pa-tojene etki edebilmesi ve alanda izlenebilmesi açısından dezenfeksiyon için klor kullanılması uygundur. Gerekirse sağlıklı olmayan sular için bireysel klorlama amacıyla klor tabletleri de dağıtılmalıdır. Sıtma riski düşünülüyor ise, hızla vektör kontrol önlemleri alınmalı, ayrıca fare ve benzeri kemiricilerin risk oluşturup oluşturmadığı değerlendirilmelidir.

Bu koşullarda sağlık hizmeti almak için kişilerin sağlık kurumuna gelemeyeceği unutulmamalıdır. Bu nedenle, sel sularından etkilenen evlerde yaşamlarını sür-düren kişilerin evde günlük ziyaretleri planlanmalı ve özellikle olası sağlık sorun-ları açısından izlemleri basit bir form eşliğinde yapılmalıdır. Ayrıca ev ziyaretle-rinde çocuk, gebe, yaşlı, kronik hasta gibi riskli gruplar izlenmeli ve gerekli ise bağışıklama da yapılmalıdır. Selden etkilenen nüfus geçici yerleşim yerlerine yerleştirildi ise, yerleşim yeri ve nüfusun özellikleri göz önüne alınarak burada bir sağlık birimi kurulması da düşünülmelidir. Bağışıklama hizmetleri, rutinde yapı-lan aşılar göz önüne alınarak planlanmalıdır. Aşı zamanı gelmiş çocuk ve gebe-ler geciktirilmeden evlerinde veya geçici olarak yerleştirildikleri yerlerde aşılan-malı ve yapılan aşıların kayıt edilmesi unutulmamalıdır. Toprak, çamur vb. ile kirlenmesi olan derin yaralanmalarda, kişilerin daha önceki tetanoz bağışıklamasına göre rapel doz yapılması değerlendirilmelidir.

Gerekli önlemler alınıp sağlık hizmetleri yürütülürken önem verilmesi gereken bir konu da toplum eğitimidir. İletişim araçları ve resmi kanallar kullanılarak, selin hemen sonrasında oluşabilecek sağlık sorunlarının önlenmesine yönelik bilgiler verilmelidir. Riskli davranışlar konusunda toplum eğitimi, birçok ölüm ve hastalığı azaltabilir.


268

KAYNAKLAR:

1. BMJ. Flooding and Human Health. BMJ 2000;321:1167-8.

2. Campanella N. Infectious Diseases and Natural Disasters: The Effects of Hurricane Mitch over Villanueva Municipal Area, Nicaragua. Public Health Rev 1999;27:311-9.

3. CDC. Flood-Related Mortality. MMWR 1994;43(29):529.

4. CDC. Morbidity Surveillance Following the Midwest Flood MMWR 1993;42(41):797-8.

5. CDC. Public Health Consequences of a Flood Disaster - Iowa,1993. MMWR 1993;42(34):653-6.

6. Flood: A Prevention guide. (www. epo. cdc. Gov / wonder / 000371 / body0003.htm)

7. International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies. World Disasters Report 2001.

8. Noji E K. The Public Health Consequences of Disasters. New York,1997.

Toplum Eğitimi

Sel sırasında korunmak amacıyla motorlu taşıtların içine girmeyi-niz. 30 cm yüksekliğindeki bir sel, taşıtları sürükleyebilir.

Islak bölgelerde elektrikli alet kullanmayınız. Selden etkilenen binalarda el feneri kullanınız; yanıcı, patlayıcı

madde riskine karşı kibrit, çakmak kullanmaktan kaçınınız. İçilebilir özellikte olduğundan emin olmadığınız suları içmeyiniz. Sağlıklı olmayan suları diş fırçalama, tabak yıkama, yemek yap-

mak ve buz için de kullanmayınız. Sel suları ile temas etmiş yiyecekleri yemeyiniz. Sel sularının derinize temas etmesini engellemeye çalışınız. Sel suları ile bütünlüğü bozulmuş deri teması olduğunda sabunlu

su ile yıkayınız. Çocukların sel suları içinde veya sel suları ile kirlenmiş oyuncaklar-

la oynamalarına izin vermeyiniz. Sel sularına kanalizasyon karışmışsa, evin temizlenmesinde 9 ölçü

suya 1 ölçü çamaşır suyu katılmış suları kullanınız. Temizleme sı-rasında lastik eldiven ve bot giyiniz.


269

9. Olağandışı Durumlar İçin Hızlı Sağlık Değerlendirmesi Protokolleri. Türk Tabipleri Birliği yayını, Ankara, 2001.

10. Olağanüstü Durumlarda Sağlık Hizmetleri. Türk Tabipleri Birliği yayını, Ankara, 1996.

11. Natural Hazards: Causes and Effects. University of Wisconsin, Disaster Management Center, 2001.

12. Control of Communicable Disease – Manual. Ed. Chin J. American Public Health Association, 2000.

13. Public Health Management of Disasters. Ed. Landesman L.Y. American Public Health Association, 2001.


270

SEL SONRASINDA HIZLI DEĞERLENDİRME Hızlı değerlendirme yöntemleri için kitaptaki ilgili bölüme bakınız.

1. Etkilenen Bölge (Coğrafi yeri, tahmini büyüklüğü) / Zaman 2. Demografik Özellikler

Etkilenen nüfus (sayı) Ölü Yaralı Kayıp Yerinden

olan

Risk gruplarına göre

dağılım (sayı)

0-11 ay 0-4 yaş 14 yaş ve altı

65 yaş ve üstü

Toplam:

Risk gruplarına göre dağılım

(sayı) Kadınlar Gebeler Engelliler

Kronik hast.

olanlar

3. Temel Gereksinimler Su - Kaynaklar / Miktar (kişi başına günlük gereksinim üzerinden) / Nitelik / Depolama - Dağıtım / Dezenfeksiyon olanakları Gıda (kişi başına günlük gereksinim üzerinden) Barınma (Evlerin hasar durumu / Geçici yerleşim alanları) 4. Sağlık Hizmetleri

Kurum Sel öncesi –

sayı Sel sonrası hizmet verebi-

lenler – sayı Sağlık ocağı SSK dispanseri Hastane Hastanelerin acil servisleri

Sağlık çalışanları Sel öncesi –

sayı Sel sonrası hizmet verebi-

lenler – sayı Hekim Hemşire


271

Ebe Sağlık memuru Çevre sağlığı teknisyeni Şoför Diğer

İlaç ve tıbbi malzeme (Sel öncesine göre değişim / gereksinimde artış var mı?) Kayıt sistemleri (Sağlık kurumlarında düzenli kayıt tutuluyor mu? – Sel ön-cesine göre değişim ) İkincil olarak oluşabilecek sağlık sorunları neler olabilir? (Endemik görülen bulaşıcı hastalıklardan kaynaklanabilecek salgınlar / Beslenme sorunları / Ruh sağlığı sorunları / AÇS sorunları / Diğer) Sel sonrasında günlük kaba ölüm hızı (onbinde)…………...... Sel öncesi sağlık göstergeleri Kaba doğum hızı (binde) …………...... Kaba ölüm hızı (binde) …………...... Bebek ölüm hızı (binde) …………...... 5 yaş altı ölüm hızı (binde) …………...... Morbidite hızları (binde – sık görülen hastalıklar için) …………………………………………….……......…………...... …………………………………………….……......…………...... …………………………………………….……......…………...... 5. Altyapı Su şebekesi……………………………………………………………………….. Elektrik şebekesi………………………………………………………………….. Kanalizasyon ……………………………………………………………………...


272

Atıklar …………………………………………………………………………………… İletişim …………………………………………………………………………………… Ulaşım …………………………………………………………………………………… Kamu hizmetleri (işlevsellik, eşgüdüm, iletişim) 6. Gereksinimler / Yardımlar Bu tabloda öncelikli gereksinimler ile yerel kaynaklarca karşılanamayan / bölge dışından yardım isteminde bulunulması gerekenleri tür ve miktar ola-rak belirtiniz.

Gereksinim Acil mi?

Yerel kaynaklardan ne kadarı karşılanabilir?

Bölge dışından istene-cek yardım

7. Öncelikli sorunlar ve yapılması gerekenler (Acil / uzun dönemli)

OLAĞANDIŞI DURUMLARLA İLGİLİ HAZIRLANAN RAPORLAR

273


Bu bölümde TTB Olağandışı Durumlarda Sağlık Hizmetleri Ekibi’nin, ülke-mizde çeşitli tarihlerde yaşanan olağandışı durumlarla ilgili olarak hazırla-dıkları durum değerlendirme raporları yazıldıkları halleriyle yer almaktadır.


274

SENİRKENT RAPORU

13 Temmuz 1995'de Isparta'nın Senirkent ilçesinde oluşan sel ve toprak kayma-sının oluşturduğu sonuçları incelemek üzere 18 Temmuz 1995'de Türk Tabiple-ri Birliği'nin görevlendirmesi üzerine İzmir Tabip Odası üyesi Doç.Dr.Zuhal Amato ve Dr.Semih Şemin olay bölgesine gitmişler ve aşağıdaki izlenimleri e-dinmişlerdir:

1-Olay her ne kadar bir doğal afet ise de geleceği belli olan bu felaketin oluş-maması içni hiç bir önlem alınmadığı görülmüştür(set çekme, dağda biriken suların tahliyesi için kanal çalışması v.s.). ilçenin girişinde "erozyon bölgesi" yazılı bir levhanın bulunması da ihmalin en önemli kanıtlarındandır.

2-İlgililer ve halkla yapılan görüşmelerde felaketin olmasından çok kısa süre sonra ilk yardım araçları ve insangücü bölgeye ulaşmıştır. Devlet Hastanesi Başhekimi Dr.Süleyman Ünlü, 2 saat içinde olay yerine elliye yakın ambülansın, 140 pratisyen hekimin ve 17 uzman hekimin geldiğini belirtmiştir. Gelen hekim-ler genellikle Isparta bölgesindendir. Önce bölgesel olanakların değerlendirilme-si, Valinin bu konudaki yaklaşımı olumludur.

Felaketin büyüklüğüne oranla yaralı sayısı fazla olmadığından civar hastaneler ve elli yataklı (kapasitesi daha fazla yatağa uygun) Senirkent Hastanesi gereksinimi karşılamıştır.

İnceleme yapıldığı gün ölü sayısı 68 olarak belirlenmişti ve çamur altından he-nüz çıkarılamayan cesetlerin çıkarılma çalışmaları sürüyordu.

3-Yiyecek sıkıntısı sorunu kısa zamanda çözülmüştü. Her ne kadar besin mad-desi satan dükkanların çoğu büyük zarar görmüşse de zarara uğramamış ailele-rin felaketzadelerle dayanışması ve Kızılay'ın çalışmaları bu sorunu büyük ölçüde çözmüştür. Her afet ve olağandışı durumda olduğu gibi çevreden gelen yardım-lar gereksinimin üstündeydi ve ilgililerin söylediğine göre örneğin çok fazla ek-mek zayi olmuştu.

Kızılay, ilçe merkezinde bir aşevi kurmuş ve gereksinimi olanlara sıcak yemek dağıtıyordu. İlgi çeken bir durum bu aşevinden halkın az yararlanması, daha çok kurtarma ekiplerinin yararlanmasıydı. Felakete uğrayanlar evlerini ve yakınlarını kaybetseler bile eskiden evlerinin olduğu yerden pek ayrılmıyordu, bu nedenle Kızılay, seyyar araçlarla tüm yıkıntıların olduğu sokaklarda yiyecek dağıtımı işini üstlenmişti. Sadece birkaç ailenin çadırda kaldığı, diğerlerinin yakınlarının yanı-na gittiği gözlemlendi.

Başta Kızılay olmak üzere ilgili tüm kurumların ülkemizde her zaman görülme-diği şekilde organize çalıştığı görüldü.


275

4-Sel ve toprak kaymalarından sonra halk sağlığını tehdit eden içme-kullanma suyu sorunu Senirkent'de de mevcuttu. Afete uğrayan mahallelerde su şebekesi tamamen harap olduğundan gereksinim su tankerleriyle karşılanıyordu. Kanali-zasyonun içme suyuna karışması da sorunun öbür boyutu olduğundan tehlikeli suların içilmemesi için önlem alındığını söyleyen Sağlık Bakanlığı yetkilileri, tanker sularının da düzenli klorlandığını belirttiler. Hatta bulaşıcı hastalık tehlike-sine karşı halka dağıtmak üzere el ilanı basılacağı söylendi.

5-Mevsimin yaz ve nüfusun az olması ayrıca dağdan kopup gelen, adeta lav görünümünde olan çamurun yan kollara ayrılarak aşağıya inmesi ölü sayısının daha fazla olmasını engellemiştir. Öte yandan Senirkent, uzun yıllar dışa göç vermiş bir ilçe olduğu için yıkılan evlerdeki hane-halkı büyüklüğü hem diğer yörelere göre azdır ve hem de yaşlı nüfus oranı fazladır. Aynı felaket nüfus yo-ğunluğu daha fazla olan bir yerleşim biriminde daha fazla can alabilirdi.

6-Kış gelmeden sadece tamamen yıkılan evlerin değil, tavanına kadar çamur dolan evlerin de yerine alternatif çözüm getirilmesi gerekir. Tüm yardım ekiple-rinin, üst düzey bürokratların ilçeden ayrılmasından sonra yerel yetkililere çok fazla iş düşecektir. Çok fazla bebek ve çocuğu olmayan Senirkent'de eğer koru-yucu sağlık çalışmaları (su, kanalizasyon ve benzeri) iyi uygulanabilirse acil ve önemli bir sağlık sorunu çıkmayabilir. Ancak ilk şoktan sonra ruh sağlığı sorun-ları beklenmelidir.

Özet olarak sağlıkla ilgili çok fazla bir sorun olmayan afet bölgesinde kalıcı halk sağlığı sorunlarını belirlemek üzere tercihen bir ay sonra tekrar bir inceleme grubunun Senirkent'e gitmesi hem ilçe halkı açısından hem de benzer afetlerle karşı karşıya kalması olası diğer yörelerde önlem alınması yönünden yararlı olacaktır.

Dr.Zuhal Amato, Dr.Semih Şemin


276

DİNAR DEPREMİ RAPORU (6.10.1995)

Dinar depreminde yaşanan sorunları saptamak ve yerinde durum değerlendir-mesi yapmak üzere Türk Tabipleri Birliği, İzmir Tabip Odası'ndan Dr.Erhan ESER, Dr.Ömür Çınar ELÇİ ve Dr.İbrahim DURAK görevlendirilmişler ve 4 Ekim 1995 tarihinde Dinar'a giderek yaptıkları değerlendirmeleri bildirmişlerdir.

Genel Durum

Sabahın erken saatlerinde Dinar'a yaklaşırken ilk dikkati çeken, kent dışına eşya ve insan taşıyan traktör ve kamyonlardı. Kentteki sakin ortam, sokaklardaki olağandışı kalabalık ve amaçsızca dolaşan insanlar, deprem sonrası şaşkınlığın en iyi göstergeleri idi.

Hasar gören bölgelerde bir kaç ev dışında teknik kurtarma ekiplerinin çalışmala-rına rastlanmadı. Sivil Savunma 60 kişilik bir teknik ekiple kurtarma çalışmaları-nı yürütüyordu. Medyada söylenenin aksine yurt dışından gelen kurtarma ekiple-rinin yararlı olduğunu söylemek olası değil. İnsanlar kendi evlerinin yıkıntılarında kurtarma çalışmalarını sürdürüyorlardı. İnsanlar, bilinçsizce yapılan bu çalışma-ların yarattığı tehlikeleri başka çareleri olmadığını söyleyerek dikkate bile almıyorlar.

Dinar'da insanların gereksinimlerini karşılayacakları açık bir dükkan yok. Yetkili-ler yeterli gıda yardımı yapıldığını söylemelerine karşın, yardımların organizasyon eksikliği nedeni ile gereksinimi olanlara ulaşmadığı gözlendi. Öte yandan, elekt-rik kesilmesi sonucu ilçenin soğuk hava deposundaki gıdaların bozulduğu ancak iki gün sonra anlaşılabilmiş!

Barınma gereksinimlerini de yine büyük ölçüde insanlar kendileri karşılıyorlar. Kızılay tarafından dağıtılan sınırlı sayıda çadırın bir kısmının gereksinimi olmayan insanlara verildiği, bir kısmının da karaborsa satıldığı yetkililerce aktarılan sorun-lar arasında. Fakat, istasyondaki vagonların barınak olarak kullanılıyor olması da olumlu bir girişim olarak değerlendirildi. Bir diğer olumlu nokta da iletişim ola-naklarının kısa sürede sağlanmış olması.

Yönetim

Dinar'da yönetim olarak tam bir kaos hakim. Jandarma Komutanlığı bahçesin-de kuruluna "Kriz Masası" ve Lise bahçesinde kurulan "Hasar Tespit Komisyonu" yetkililerinin ne yapmaları konusundaki bilgi eksiklikleri, yeterli kayıt ve verinin olmamasından doğan kargaşa, yönetim kaosunun boyutlarını göstermeye yeter.

Yetkililer, depremden sonra 3 gün geçmesine karşın, sorunlar, gereksinimler ve organizasyon konusunda yeterli bilgi veremediler. Farklı sorunların, farklı komis-


277

yonlarca incelendiğini söylemelerine karşın, komisyonlar arası iletişim yönünde sistemli bir çalışma yoktu.

Depremden ancak iki gün sonra ve halkın baskısı ile güvenlik önlemi alınmış olması, son büyük deprem öncesinde yaşanan 4.6, 4.8 ve 5.0 şiddetindeki dep-remlerin ardından yöneticilerin yeterli teknik bilgiyi almadan halka tehlike kal-madığı ve evlerine dönebilecekleri yönünde duyurular yapmaları ve hatta çadır dağıtımını durdurarak insanları evlerine gitmeye zorlamaları bu yönetim boşlu-ğunun deprem öncesinden itibaren var olduğunu gösteriyor. Bölgede yaşayan insanlar, yöneticilerin bu baskılarına karşın insanların evlerine girmemesinin, 40 bin civarındaki Dinar nüfusunun son depremden önce 5 bine inmesinin ölü sayısının az olmasını sağladığını, eğer yöneticilere göre hareket edilseydi bu sayının çok daha yüksek olacağını aktardılar.

Özet olarak Dinar deprem felaketinden sonra, şimdi de başı sonu olmayan bir yönetim felaketini yaşıyor.

Sağlık Hizmetleri

Genel yönetim kargaşasını sağlık hizmetlerinde de gözlemek olası. Önceki dep-remler nedeni ile hekimlerin evlerini terkedip Devlet Hastanesi bahçesinde araç-larının içinde kalıyor olmaları, deprem sonrası acil sağlık hizmetlerinin hızlı ve etkin bir şekilde verilmesinin en önemli nedeni olarak vurgulanıyor. Sağlık Ba-kanlığı yetkilileri tarafından bir koordinasyon kurulu oluşturulmasına karşın, etkili olabildiğini söylemek çok güç. Örneğin, birçok yaralı Sandıklı Hastanesi'ne gönderilirken, Sandıklı Hastanesi çalışanlarının da bir otobüsle Dinar'a gelmeleri koordinasyon karmaşasının en çarpıcı örneği olarak verilebilir. Deprem önce-sinde planlı bir hazırlığın olmamasının yol açtığı kaos bir ölçüde yöredeki hekim-lerin kişisel çabaları ile aşılmaya çalışılıyor.

Devlet Hastanesi, hasar görmesi ve sularının kesik olması nedeni ile kullanılmıyor. Sağlık hizmeti hastane bahçesinde kurulan çadırlarda verilmeye çalışılıyor. Hekimler, hastane idari personelinin hizmetin sağlıklı verilebilmesi konusunda kendilerine çok yardımcı olduklarını, iki hekim dışında tüm çalışanla-rın depremden zarar görmüş olmalarına karşın tüm güçleri ile çalıştıklarını söy-lediler. Yapılan gözlemlerde bu paralelde idi, fakat ne yazık ki Genel Cerrahi Uzmanı Dr.Ahmet Aksoy ve Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Dr.Erhan Sevinç'in bu çalışmalara katılmak bir yana, ilçede bile bulunmadıkları üzüntü ile öğrenildi. Hizmete destek olmaktan öte etik anlamda da hekimlikle bağdaşır bir yanı olmayan bu durumun dikkatle değerlendirilmesi gerekmektedir.

Gözlenen ve yetkililerin söylediği, gereksinimlerden çok daha fazla yardımın geldiği. Bu konuda da hiçbir organizasyon yok. Olaydan hemen sonra 90 am-bulans, 400 sağlık personeli bölgeye gönderilmiş. Bir yetkilinin ilk söylediği, ".. ambulansları kullanabiliriz belki ama gelen sağlık personeline barınak bile sağla-yamayız, hepsi perişan..." oldu. Gönderilen 300 ünite kanın bir kısmının geri gönderildiği, bir kısmının ise kullanılmadan bozulduğu, yine kolilerle gönderilen serumların yer kaplamaktan öte hiçbir işe yaramadığı öğrenildi. Şu anda Dinar'-da sağlık hizmetleri ilçede çalışan hekimlerin yoğun çabaları ile verilebiliyor.


278

Dışarıdan gönderilen hekimlerin ise, düzensiz ilaç yardımlarının ayıklanması gibi işler dışında yararlı oldukları söylenemez.

İlçedeki eczaneler konusundaki gözlem ve değerlendirmeler, etik anlamda kabul edilemeyecek sorunlar yaşandığını gösterdi. Deprem sonrasında Ecz. Halil Özdemir dışındaki tüm eczacılar, ilaç stoklarını acil sağlık hizmetlerine yardım amacı ile kullanmak bir yana, eczanelerini hızla boşaltarak ortadan kaybolmuş-lar. Bu konuda Eczacılar Odası ile gerekli iletişimin kurulması gerekmektedir.

Şu anda acil sağlık hizmetleri dışında sağlık hizmeti verilemiyor. Hastane dışın-daki üç sağlık ocağı kullanılamayacak düzeyde hasar görmüş. Özellikle çevre sağlığı hizmetlerindeki yetersizlik ciddi bir risk faktörü. İnsanların su, tuvalet gibi gereksinimleri ve atıklar konusunda hiçbir çalışma yok. İlçenin kanalizasyonun hasar durumu, içme suyu kaynakları ve benzeri sorunlara yönelik herhangi bir çalışma ya da bilgiye de ulaşılamadı.

Sağlık hizmetleri ile ilgili bir diğer sorun da sağlık personelinin depremden gör-düğü zarar ve buna bağlı moral çöküntüsü Deprem sırasında Dr.Şahin Akın, eşi Y.Hemşire Emine Akın, çocukları, anne ve babalarının, Diş Hek. Sadettin Erol-'un, Lab.Teknisyeni Yusuf Uysal'ın ve Ebe Fatma Karakaya ile kızının kaybedil-dikleri üzülerek öğrenildi.

Birçok sağlık çalışanının zarar görmesi yanında, aşağıda isimleri verilen evleri tamamen yıkılmış personele gerekli desteğin ivedilikle sağlanması gerekmekte-dir. Türk Tabipleri Birliği, bu konuda bir yardım kampanyası başlatacaktır.

Hekimler

Dr.Mesut Büyükçelebi, Dr.Zafer Atasoy, Dr.Nahit Bayar, Dr.Gülnaz Bayar, Dr.Yaşar Sertbaş, Dr.Ülkü Karaaslan, Dr.Eyüp Yeldan, Dr.Rafet Gül, Dt.Ogün Sezen

Hemşireler

Neşe Taşpınar, Ümmühan Uysal, Neşe Sağbaş,

Personel

Zekai Korkmaz

İlçede çalışan sağlık personeli, yöneticilerin olumsuz tutumlarından ve yaşanan sorunlardan dolayı artık bölgede çalışmak istemediklerini, çalışma isteklerinin kırıldığını söylediler. Öte yandan Sağlık Bakanlığı tarafından sağlık personeline gönderildiği söylenen finans yardımı konusu da henüz netleşmiş değil.

İlçede yapılan çalışmalar sırasında Afyon Tabip Odası Dinar Temsilcisi Dr.Kazım Çubuk'un özverili çabaları takdirle gözlendi.

Dr.Necati Dedeoğlu


279

İZMİR SEL FELAKETİ: GÖZLEMLER

3 Kasım 1995’de İzmir’de yaşanan sel felaketi, birçok yönleriyle çok düşündürü-cü, üzerinde aylarca tartışılacak bir olaydır. Türkiye’nin üçüncü büyük kentinde 63 insanımızın olmadık bir şekilde ölmesi, yüzlerce kişinin evsiz kalması, yüz binlerin etkilenmesi basma kalıp demeçlerle, olmadık önerilerle geçiştirilecek gibi değildir. Suçlular sadece dere yataklarına ev yapanlar mıdır? İstanbul ve İzmir selleri sadece gecekondu bölgelerini değil, “imarlı” ve modern olduğu söylenen semtleri de fazlasıyla etkilemiştir. İzmir sel felaketi hepimizi etkilediği gibi hepimizin de bu tür felaketlerin oluşmasında payı var:Hemşehrilerimizin ölümlerine ve kış günü evsiz kalmalarına neden olan bütün çarpıklıklara, alt yapı eksikliklerine ses çıkarmadığımız için. Afetin nedeni m2’ye 123.8 kg. yağış düş-mesi değildir. İzmir TMMOB Komisyonu felaketin asıl nedenlerini şöyle özetliyor:

1.Ormanların bilinçli bir şekilde yok edilmesi

2.Kentte gerekli yeşil alan azlığı

3.Derelerin yok edilmesi, ıslah edilmemesi

4.İmar affı ve islah imar planları uygulamaları

5.Kentin drenaj planının olmayışı ve yetersizliği

6.Yap-sat yapılaşmasının etkileri

Selin en çok zarar verdiği ve ölümlerin en çok olduğu mahallelerden biri olan Yamanlar’da yıkılan evlerin hemen hepsi dere yatağı ya da yakınlarında inşa edilen gecekondulardır. Herkesin bildiği gibi plansız kentleşmenin getirdiği bu sonuç ölümlere neden olmuştur. Ancak yörede oturan insanlar bu evleri yapıp oturmaktan başka çarelerinin olmadığını belirtmişlerdir. Felaketin sonrasında bölgede yaşayaan insanlara resmi kanallardan yeterli yardım ulaştığını söylemek olası değildir. Felaketin ilk günlerinden itibaren yardımların önemli bir bölümü, oluşturulan mahalle komiteleri ve sivil toplum örgütlerinin ortak çabaları ile da-ğıtıldı. Resmi kanallardan gelen yardım, kimi yerel yöneticilerin iyi niyetli çabala-rına karşın zaman zaman başka amaçlar için kullanıldığı gibi, ülkenin en büyük sorunu olan organizasyon bozukluğu burada da kendini göstermiştir. Evleri tamamen yıkılan insanlar resmi kuruluşların lojmanlarına yerleştirilmişler, ancak evleri büyük hasar görerek oturulmayacak duruma gelen ve hiç eşyası kalmayan ailelere sadece beş milyon TL verilmesi ile bu ailelerin yaşamlarını nasıl sürdüre-cekleri merak konusu olmuştur. Yardım ulaşmayan ara sokaklarda insanların çok sağlıksız koşullarda kendi evlerini temizlemeye çalışmaları, çamurların için-de çoğu zaman çıplak ayakla dolaşmaları hastalık tehlikesinin ilk habercileri olarak dikkat çekmiştir. Nitekim aradan iki hafta geçtikten sonra bulaşıcı hasta-lıklar sinyallerini vermeye başlamıştır. Özellikle çocukların bu koşullarda bulun-


280

ması bu riski daha da artıran bir unsurdur. İlk günlerde özellikle Çiğli ve Yaman-lar bölgesine yeterli temiz su verilememiş, klorlama çalışmalarının orgnaizasyonunda gecikmeler olmuştur. Klorlama ile ilgili sorunlar sağlık ekibi-nin gayretleri ile kısa sürede giderilmeye çalışılmıştır. Çiğli bölgesinde yöneticile-rin olaya müdahale etmekte gecikmesi, yardımlar ve kurtarma çalışmalarının zarar gören halka ulaşmakta gecikmesi, bölgede yaşayanların ciddi tepkilerine neden olmuştur. Yerel yöneticilerin daha eşgüdümlü çalıştığı Narlıdere bölge-sinde ise benzer sorunlarla daha az karşılaşılmıştır. Yaşanan sel felaketinin ağır-lıklı olarak etkilediği Yamanlar, Örnekköy, Çiğli, Şemikler, Bostanlı ve Karşıyaka bölgesine en yakın tek yataklı tedavi kurumu olan Karşıyaka Devlet Hastanesi, tüm İzmir’de selin en büyük hasara neden olduğu sağlık kuruluşudur. Yerleşimi nedeni ile Yamanlar tepesinden denize doğru sel sularının akış yolu üzerinde inşa edilmiş olması hasarın boyutlarını daha da arttırmıştır. Saatte 70 km. sü-ratle aktığı iddia edilen sel suları hastane bahçesinde bulunan ambulansları, kuruma ve çalışan sağlık personeline ait olan resmi ve özel tüm araçları yaklaşık 1.5 km. sürükleyip ağır hasar vermiştir. Öte yandan sel, hastanenin bodrum katını tamamen çamurla doldurmuş, zemin katını ise geçici bir süre de olsa kullanılamayacak düzeyde kaplamıştır. Hastane ana binasındaki bu hasar sonu-cunda, bodrum ve zemin katlarda bulunan poliklinik odaları ve içinde malzeme kullanılamayacak hale gelmiş, hastanenin tüm muhasebe ve personel kayıtları kaybolmuştur. Ayrıca ana binanın arkasında inşaatı devam eden yeni hastane binasının, hastane bodrum katı ve yeni bina zemin katında saklanan tüm tıbbi malzemesi ve inşaat malzemesi de kullanılamayacak düzeyde hasar görmüştür. Hastane çalışanları hasarın yaklaşık olarak 250 milyar TL. olduğunu tahmin etmektedirler. Selden hemen sonra hastalar, Hızır Acil Servis ambulansları ve dışarıdan yardım amacı ile gelen özel ambulanslar ile İzmir Devlet Hastanesi’ne nakledilmişler ve ardından da boşaltma ve kurtarma çalışmaları itfaiyenin de yardımı ile hemen başlatılmıştır. Günler geçmesine karşın hastane bahçesi ve bodrum katı tamamen çamurla dolu olduğu gibi, hastanede su ve elektrik yok-tu. Tam bir yönetim kargaşası yaşanan hastanade, nöbetçi sağlık personeli sadece acil sağlık hizmetleri vermek üzere bulunmalarına rağmen, hasarın bo-yutları nedeni ile herhangi bir sağlık hizmeti verecek olanaktan yoksundular. Aynı gece bodrum katında bulunan bidonlardan dökülen kimyasal maddelerin nöbetçi sağlık personelinden bazılarını etkilemesi ve ardından da itfaiye görevli-lerinin yangın tehlikesi açısından uyarı yapmaları hastane yönetimince hizmetin devamına engel olarak görülmemiş, fakat nöbetçi personelin baskısı sonucu hastane geçici bir süre tamamen boşaltılmıştır. Gerekli kontrol ve temizlik yapıl-dıktan sonra tekrar acil servis çalışmaya başlamış, bu arada görevli sağlık per-sonelinin bu kısmı oluşturulan gezici sağlık ekiplerinde görevlendirilmişlerdir. Yaşanan bu sorunlar, ülkemizde felaketlere yönelik hastane mimarisi kavramının bulunmadığını göstermesi açısından önemlidir.

Birçok bölgede olumlu bir düşünce ile oluşturulan gezici sağlık ekipleri, ilk gün-lerde özellikle Çiğli, Yamanlar bölgelerinde gerçek anlamda hizmet vermek yerine bölgeye gelen yüksek düzey bürokratların arkasında sadece medyatik bir gösteri aracı olarak dolaştırılmışlardır. Bu olumsuz yaklaşım, bir yandan gerçek


281

bir özveri ile çalışmak isteyen sağlık personelinin işlerini aksatmış, öte yandan etkisiz ve bilgisiz bürokratların ve yerel yöneticilerin haksız baskıları ile karşılaş-malarına neden olmuştur. Fakat yine de tüm bölgelerde olduğu gibi bu ekipler-deki sağlık çalışanları da olağandışı durum süresince takdir edilecek bir çaba ve özveri ile çalışmışlar ve çalışmaya devam etmektedirler.

İlk günlerde yaşanan en büyük sorun İzmir’e akın eden üst düzey bürokratlar ve politikacılar olmuştur. Zaman zaman yolların tıkanmasına neden oldukları gibi, başta sağlık personeli olmak üzerebölgede çalışan tüm görevlilerin hizmet ver-melerini engellemişlerdir. Özellikle seçim dönemi öncesinde bölgeye gelen poli-tikacı ve bürokratlar, görevlilerin vermeye çalıştıkları hizmetleri medya karşısında bir propaganda aracı olarak kullanmışlardır. Öte yandan birçok bölgede mizah öykülerine geçebilecek olaylar da yaşanmıştır. Örneğin; sadece Sağlık Bakanı-nın geçeceği yollara çadır kurulması ve klor tableti dağıtılması, bir arka sokağa ise hiçbir yöneticinin uğramaması, alanda çalışması gereken sağlık personelinin “bakan geliyor” diye sağlık ocağında bekletilmesi, oluşturulan gezici ekiplerin hizmet vermek yerine, gelen politikacı ve bürokratların peşinde dolaştırılarak medyatik şov yapılması sayılabilir. Bu olayların kahramanları olan politikacı, bakan ve bürokratlara rağmen İzmir il Sağlık Müdürlüğü bünyesinde özveriyle çalışan, sorunların çözümünü bilimsel verilere dayanarak bulmaya çalışan bir ekibin varlığı İzmir’in en büyük şansı olmuş, bazı bulaşıcı hastalıkların yayılması-nı önlemiştir.

Sağlık ocağı çalışanları başta olmak üzere tüm sağlık çalışanları felaketin tüm yükünü omuzlarında taşıdıkları halde, en ufak olumsuzlukta üst düzey bürokrat-lar tarafından haksız suçlamalar ve baskılarla karşı karşıya bırakılmışlardır. Bu tür olaylara hazırlıksız yakalanma ve organizasyon bozukluğu sağlık örgütünün de önemli sorunlarından birisidir, ancak felaketin birinci gününde Karşıyaka ve Narlıdere Sağlık Grup Başkanlıklarının merkezden gelecek emirleri beklemeden tatil gününde hemen organize olup ve birkaç güngecikmeyle de olsa alan çalış-malarına başlamaları birçok sorunun kısa zamanda çözülmesine yardımcı ol-muştur.

Bölgede yapılan diğer gözlemler şöyle özetlenebilir:

Felaketin ilk birkaç gününde özellikle gıda yardımları, gereksinimi olanların evleri dolaşılarak yapılabilirdi. Kimi bölgelerde bu uygulansa bile genelde büyük bir organizasyon bozukluğu yaşandı ve örneğin, Kızılay’ın olanaklarından yeterince yararlanılamadı.

Bilgi ve deneyim eksikliği, birçok sivil ve resmi kuruluşun daha sistematik ve verimli çalışmasını engellendi.

Sağlık personeli özellikle felaketin ilk dönemlerinde sağlık kurumlarında gece nöbeti tutmaları yerine alanda çalışmaları yönünde motive edilmeliydiler. İlk bir haftadan sonra personel dağılımındaki düzensizlikler, gece nöbetlerinin işlevini yitirmesi, personelin ulaşım, yemek, yatak gibi sorunlarının olması motivasyon yitimine neden olmuştur.


282

Sonuç olarak; sağlık örgütünün elemanları yoğun bir çaba göstererek İzmir’de selin neden olduğu sağlık sorunlarını önlemeye, selden zarar görenlere sağlık hizmeti vermeye çalışmışlardır. Ancak şimdiden sonra ortaya çıkabilecek sağlık sorunlarının, özellikle bulaşıcı hastalıkların sorumluları, başta hekimler olmak üzere sağlık çalışanları değildir. Bu konuda tüm sağlık birimleri ve çalışanlarının, her türlü politik baskıdan uzak, hazırlıklı ve eğitimli olmasının gereği ve önemi bir kez daha anlaşılmıştır.

Öte yandan yerel yönetimlerinin ve bütün kamu kuruluşlarının eksikliklerini gide-rerek, meslek odaları ve üniversitelerden de yararlanarak olağandışı durumlara hazırlık yapmaları ve eşgüdümlü çalışmaları gerekmektedir. Yoksa İzmir’de daha büyük ölçekli bir felakette (bu deprem, kasırga ya da başka bir sel olabilir) daha kötü durumlarla karşı karşıya kalabiliriz.

Dr.Zuhal Okuyan, Dr.Reyhan Uçku


283

VAN’A GÖÇENLER - İNCELEME RAPORU

TTB’nin görevlendirilmesi ve Diyarbakır Tabip Odası’nın desteği ile Van’da kamplarda yaşayan göçerlerin son durumunu araştırmak üzere, 15-16 Şubat 1996 tarihlerinde Van’a gidildi.

Van, Vanspor, Van Gölü Canavarı gündeminden sonra, şimdi de göçerlerle medya gündeminde. Van’ın 1990 nüfus sayımına göre 153.000 olan nüfusu, şu anda Belediye Başkanı’nca 600.000 olarak tahmin ediliyor. Van son yıllarda bölgede yaşanan göç olayında göç alan bir kent olarak karşımıza çıkıyor. Kentin çevre semtleri tümüyle rastgele yapılmış konutlardan ibaret bu da göçün fazlalı-ğını gösteriyor. Kent merkezindeki seyyar satıcı sayısının fazlalığı dikkat çekiyor. Belediye Başkanı Aydın Talay gazetelerdeki demeçlerinde iki yıl öncesine kadar 2 bin olan seyyar satıcı sayısının 10 bin olduğunu belirtiyor.

Van, sağlık kurumları yönünden komşu illerin merkezi konumunda.

Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Devlet Hastanesi, Askeri Has-tane, SSK Hastanesi, Doğumevi Hastanesi ve kent merkezinde 7 sağlık ocağın-da bulunmakta. İlçe ve köylerdeki tüm sağlık ocakları çalışmakta.

Van’da en son toplu göç 1995 yılının Eylül ayı sonunda olmuş, Hakkari ili Çu-kurca ilçesi Uzundere beldesinden 171 aile kendi olanakları ile kiraladıkları 12 kamyonla göç etmişler. Yaklaşık bin kişi, Van ili Edremit ilçesi karşısında Kara-yolları Eğitim Kampı’nda 40 gün birlikte yaşamışlar. Genelde Kürtçe konuştukla-rı, aralarında Türkçe bilenlerin olduğu gözlemlendi. Kendileriyle birlikte temel mutfak malzemeleri (tüp, ocak, tencere, tabak gibi), yatak, yorgan, kilim gibi ev ihtiyaçları dışında bir şey getirmediklerini belirttiler. Kendilerinden önce devlet yardımıyla göç edenlerin olduğunu, bunların da Van’da Beyüzümü bölgesine yerleştiklerini söylediler. Kendilerinden 15 gün sonra kalan Uzundere’lilerin Hak-kari ve Yüksekova’ya göç ettiklerini söylediler.

Göç etmeden önce geçim kaynaklarını; tarım, hayvancılık ve koruculuk olarak tanımladılar. Göçten önce Uzundere’nin 400 hane ve yaklaşık 5000 nüfuslu olduğu belirttiler. Şu anda güvenlik güçleri dışında boş olduğunu, bir çok konu-tun yıkıldığı, hayvanlarının başı boş bırakıldığını söylediler.

Van’a son göçenler yaklaşık 1000 kişi. Edremit-Karayolları kampında 40 gün birlikte kaldıktan sonra 3’e bölündüklerini, bir kısmının Üniversite kampüsü ya-kınlarına, diğer kısmının Kale yolunda Milli Park’a götürüldüklerini belirttiler.

İncelemede her kampı ayrı ayrı anlatmanın doğru olduğu düşünüldü.

I-Van-Edremit-Karayolları Kampı


284

Edremit ilçesi karşısında -Van iline 10 km. uzaklıkta-Karayolları ile göl arasında eğitim ve dinleme amaçlı yapılmış, göle tüm cephesiyle hakim bir kamp. 15 konut mevcut. Konutlardan 6’sı, iki oda bir salon, 9’u bir oda bir salon, bütün konutlarda mutfak-banyo ve tuvalet mevcut.

Şu anda 53 aile, toplam 294 kişi yaşıyor. Bunlardan 71’I 5 yaş altı çocuk. Her konutta 2 veya 3 aile yaşıyor. Odalar yatak-yorgan-kilimlerle dolu, odun soba-sında kömür yakarak ısınıyorlar. Şartlar değişmedikçe geri dönmek istemiyorlar. İş bulamadıklarını, yardımlarla geçinemeyeceklerini ve yardımların yeterli olma-dığını belirtiyorlar.

Su sorunlarının olmadığını, çöplerini Edremit belediyesinin topladığını belirttiler.

Kendi akrabaları ile iletişim kuramıyorlar, kampın giriş-çıkışı serbest, güvenlik önlemleri yok. Çocuklar okula gidiyor.

Toplam 8 kişi ölmüş, 6’sı çocuk, 2’sinin yaşlı kadın, 6 çocuktan dördünün kı-zamık, ikisinin kömür zehirlenmesi sonucu öldüğünü söylediler. Şimdiye kadar 3 doğum olduğu (doğumları, kendi olanak ve yöntemleriyle yaptıklarını) şu anda da 4 hamilenin bulunduğunu belirttiler.

II-Üniversite Kampı

Yüzüncü Yıl Üniversite Kampüsü içerisinde-kent merkezine 10 km. üniversite merkezine 250-300 m. Uzaklıkta, bu nedenle Üniversite Kampı olarak tanım-lanmakta.

Daha önce öğrenci yurdu olarak kullandığı söylenen 88 odalı prefabrik binalarda 88 aile toplam 435 nüfus yaşıyor. Güvenlik önlemleri yok. Her odada tek aile yaşıyor, aynı odada yemek hazırlanıyor, mutfak ve banyo yok, odalarda soba ile ısınıyorlar.

Odalar mutfak malzemeleri, minder, yatak, ekmek, yağ gibi gıda malzemeleri ile dolu, havalandırma yeterli yapılmıyor, ağır nem, gıda ve kömür kokusu hakim. Aynı odada odun sobasında kömür kullanıyorlar.

Elektriklerin sık sık kesildiğini, ulaşımının güç olduğunu belirttiler. Binalardaki tuvaletlerin bir aydan fazladır tıkandığı için kendi olanakları ile 7 tuvalet yaptıkla-rını belirtiyorlar. Tuvaletlerin hiçbiri sağlık şartlarına uymuyor, sağlık yönünden her an hastalık yayabilecek bir yapıda. Sular tıkanıklığa bağlı kesildiği için, tek hortumla su getiriyorlar. Açıkta akan bu sudan tüm ihtiyaçlarını karşılıyorlar. Çöpler kampın uzağına rastgele atılıyor.

88 aileye Vilayet ve Sağlık Müdürlüğü dışında, Üniversitenin de sağlık ve gıda yardımı yaptığı söyleniyor.

Toplam 15 ölüm olduğunu, bunlardan 11’inin çocuk olduğunu, çocuklarının çoğunun kızamıktan öldüğünü belirttiler.

7 doğum olmuş, 10 hamile varmış.

Çocukları okula gidiyor.


285

III-Kule Yolu Milli Park Kampı

Kale yolu üzerinden kentten yaklaşık 7 km. uzaklıkta, 30 aile toplam 185 kişi yaşıyor. Güvenlik önlemleri yok.

Daha önce belediyece Milli Park olarak adlandırılan geniş bir boşluk ve karşısın-da daha önce resmi ofis şeklinde kullanılan 10 oda mevcut. Boş alanda 30 tane Kızılay çadırı bulunuyor. Çadırlar birbirine çok yakın, havalar soğuduğu için çadırlarda temel malzemeleri bırakıp, odalara taşınmışlar. 10 odada 30 aile, yani her odada 3 aile barınıyor.

İlk 40 gün Edremit Kampında kalmışlar, sonra buraya yerleşmişler. Odalardaki nüfus yoğunluğuna rağmen, aynı odada yemek hazırlıyorlardı. Odun sobasında kömür yakmaları tümüyle sağlıksız, ki kömür zehirlenmesine bağlı 10 kişinin zehirlenerek hastaneye yattığını söylediler.

Ofislerin son bölümünde bulunan 6 bölümlü tuvaletin tıkandığını, şu anda tuva-letlerden sadece birinin ara sıra açıldığını, tuvalet ihtiyaçlarını daha çok dışardan rastgele açıkta karşıladıklarını belirttiler. Tuvalet daha önce bir çok kez tıkanmış, yetkililer açmışlar, şu anda bir kaç kez denenmiş açamamışlar. Ayrıca tuvaletin salonu briketlerle bölünüp odaya dönüştürülmüş.

Her türlü su ihtiyaçlarını tuvaletten akan çeşmelerden karşılıyorlar. Bütün atık sular çadırların arasında ve odaların önünde birikiyor. Çadırların ve odaların arasındaki atık sular sağlık açısından her türlü olumsuzluğa elverişliydi.

Çöpler belli bir yerde toplanıyor.

Bu güne kadar 1 çocuk, 1 yaşlı kadın, toplam 2 kişi ölmüş. 1 doğum olmuş, 3 hamile olduğunu söylediler. Çocuklar yakınlarındaki okuldan faydalanıyormuş.

Alınan bilgi ve gözlemlerden sonra kendilerinden önce resmi araçlarla göç eden-lerin yerleştiği Beyüzümü bölgesi incelendi.

Beyüzümü bölgesinde yerleşenlere Vilayet ve Belediyece arsa tahsisi yapılmış ve inşaat malzemesi dağıtılmış.

Kendilerine göre rastgele bir planla yaptıkları anlaşılan ve oturdukları konutların bir çok yönü eksik. En çok dikkat çeken tuvaletlerin dışarda rastgele yapılan konutlar arası yakınlığı, atık sular ve çeşmelere yakınlığı tümüyle sağlıksızdı. Bu kadar önemli yardımın (arsa ve inşaat malzemesi) niçin plansız, programsız ve denetimsiz olduğu düşündürücüydü.

Bu bölgedeki sağlık ocağı ziyaret edildi. Hekim arkadaşımız, bütün olanaklarıyla yardım ettiğini ve kamplarda yaşayanlara nazaran daha iyi durumda olduklarını belirtti. Yaklaşık 2 bin nüfus olduğu tahmin ediliyor ve çoğunlukla seyyar satıcılık yapıyorlar.

Sonuçta bütün incelemenin ve bilgilerin ışığında barınmaları sağlıksız, konutlar-da odaların küçük olmasına rağmen fazla insanın yaşaması, Üniversite ve Milli Park kamplarında mutfak ve banyo olmayışı, aynı odada odun sobasında kömür yakarak ısınmaları dikkat çekiyordu.


286

Geldiklerinde yiyecek erzaklarını getirmemeleri, beslenme sorunlarını ön plana çıkarıyordu. Resmi yardımın yeterli olmadığını belirtiyor, daha çok Van halkının yardımlarını takdir ediyorlardı. Hakkari ve Yüksekova’ya göç eden yakınlarının daha kötü olduklarını ifade ettiler.

Bu şartlarda dönmek istemediklerini şu anda öncelikle çalışmak istediklerini yardımların sürekli olamayacağını, Van halkına daha fazla yük olmak istemedik-lerini belirttiler. Uzundere’de beslenme, geçim sorunlarının olmadığını, süt, yo-ğurt, peynir, un, ekmek, et, yumurta ile bile yaşamlarını en güzel şekilde sürdür-düklerini bugün bunların onlara ulaşılmaz geldiğini ifade ettiler. Konut, su, ban-yo, tuvalet gibi ihtiyaçlarını hiç sorun olmazken, bu gün sorun olarak karşıların-da görünüyor. Uzundere’de daha az hasta olduklarını söylemeleri bunu doğrulu-yor.

Genel Belirlemeler:

Kamp İsmi

Edremit Üniversite Kale Toplam

Nüfus 294 435 185 914

Aile Sayısı 53 88 30 171

Ölüm 8 15 2 25

Doğum 3 7 1 11

Hamile 4 10 3 17

*Oda Sayısı 36 88 10 134

(*Hane sayısı söylenemiyor, çünkü odalarda yaşıyorlar.)

Her kampta bugüne kadar yapılan resmi yardım 4 kez olmuş.

Toplam aile başına; 20 kg. Bulgur

20 kg. Yağ

20 kg. Mercimek

20 kg. Şeker

20 kg. Çay

500 kg. Kömür

1 tane odun sobası

Kişi başına hergün bir ekmek dağıtıldığını ve devam ettiğini belirttiler.

Sağlık yönünden, Sağlık Müdürlüğü’ne bağlı ilk önce Mobil Ekip oluşturulmuş. Kamplara her gün ziyaretler yapılıyormuş. Valilik-Sağlık Müdürlüğü ve hekimle-


287

rin ilaç toplama girişimi ve ilaç firma temsilcilerinin katkılarıyla ilaç toplanıp da-ğıtılmış. Bazı ilaçlar Valiliğin sosyal yardımlaşma fonundan karşılanıyormuş.

Mobil Ekip şu anda tek bir ekip olarak haftalık çalışıyor, ilaç stoklarının bittiğini belirttiler.

Yataklı tedavi masrafları ilk önceleri tümüyle Valilik tarafından karşılanıyormuş, son dönemde bazı aksaklıkların çıktığını belirttiler.

Bu güne kadar hiç sağlık taraması yapılmamış, sadece bir kez kızamık aşısı yapılmış.

Mobil Ekip daha çok poliklinik hizmeti için kullanılıyor. Koruyucu sağlık hizmet-lerinin olmayışı bütün kamplarda rahatça gözlemleniyordu.

Bütün kamplarda en sık görülen hastalıklar birleşiyordu, bunlar;

Kızamık

İshal

ÜSYE/ASYE

Cilt hastalıkları

*Uyuz

*Enfektif dermatitler

Bitlenme

ki, bunların çoğunluğu koruyucu sağlık hizmetleri ile önlenebilir, hastalıklar ol-ması oradaki durumun göstergelerinden de biridir.

Bütün çocuklarda beslenme bozukluğuna bağlı malnütrisyon gözlemleniyordu.

Göç gibi olağandışı koşullarda nasıl sağlık yönetim-hizmeti verilebileceği konu-sunda eğitim almış kimse yoktu. Böylece iyi hizmet sunmak istemelerine rağ-men hekimler bu konuda eğitimli olmadıkları için eksiklikler rahatça görünüyor-du.

Hiç bir kampta sağlık eğitimi verilmemiş ve danışmanlık hizmetleri yoktu.

Kamplarda güvenlik yönünden bir sorun yoktu.

Göçerlere herhangi bir baskı yoktu.

Sağlık açısından koruyucu sağlık hizmetleri örgütlenmeli, en sık görülen hasta-lıklara yönelik ilaç yardımı yapılmalı.

TTB Van’da yapmayı düşündüğü “Olağandışı Koşullarda Sağlık Yönetim ve Hizmet Kursu”nu bir an önce yapmalı.

Gıda ve yiyecek yardımı için sivil örgütlere çağrı yapılabilinir.

Sağlıklı barınma olanakları sağlanmalı.


288

Bu şartlarda dönmek istemeyen insanlara yardımlarla destek olunabileceği, fakat çözüm olamayacağı anlaşılıyordu. Öncelikle şartlar düzelmediği sürece geri dönmek istemediklerini iş istediklerini belirtiyorlardı. Dilenci olmadıklarını, bu konumda görülmek veya algılanmak onları üzüyordu. Üretirken, kendi istem-leri dışında üretmeden tüketen insanlar olmuşlardı. Van’daki inceleme ülkemizin olaylı bir bölgesinde başlayarak giderek tüm ülkeyi etkileyen göç olayından sa-dece bir kesitti. Sonuç olarak, en iyi çözüm, göç nedenlerinin ortadan kaldırıl-masıdır.

Dr.Necdet İpekyüz


289

KIRIKKALE MAKİNE KİMYA ENDÜSTRİSİ KURUMU MÜHİMMAT FABRİKASI OLAĞANDIŞI DURUMU İNCELEMESİ (02.07.1997)

04.07.1997 Cuma günü Dr.H.İbrahim Durak, Şirin Sümer ve Sinan Solmaz'dan oluşan TTB İnceleme Ekibi, Kırıkkale'de 6 saatlik bir incelemede bulunmuş, önceden hazırlanmış bir kontrol listesi aracılığı ile veri toplamıştır.

İnceleme sırasında, Vali Yardımcısı, İl Sağlık Müdürü, İl Kızılay Başkanı ve Sağlık Ekibi, yöre halkı ve diğer kamu görevlileri ile görüşülmüş, görüşme kayıtlarını içeren 1 saatlik bir ses bandı yanısıra, 90 dakikalık olayın 2. gününde yaşananla-rı içeren video filmi kaydı yapılmış ve ayrıca fotoğraflar aracılığı ile olağandışı durum belgelenmiştir.

Olayın ayrıntılı raporu, ses bandı ve video kayıtlarının çözülmesinden sonra ay-rıntılı ve geniş bir şekilde hazırlanacak olmakla birlikte, ilk izlenimler aşağıda özetlenmiştir.

-Olayın sebebi ya da sebepleri hakkında mevcut kesin bilgi yoktur.

-2 kişi ölmüş ve çok sayıda insan yaralanmıştır. Yaralı sayısı ve yaralan-ma biçimleri hakkında kayıtlı bilgi yoktur.

-Etkilenen bölge ve kişi sayısı konusunda bilgi alınamamıştır. Bu konu-da olayın başlangıcından itibaren yaklaşık 200.000 olarak tahmin edilen şehir merkezi nüfusu ve fabrikaya yakın köyler etkilenen ve/veya etkilenebilecekler olarak değerlendirilmiş, etki ya da risk derecelendirilmemiş, başka bir yöntemle ağırlıklandırılmamıştır.

-İlk yangın ve patlamanın 02.07.1997 sabah 08:50-09:00 arasında gerçekleştiği kriz masasının yaklaşık 10:00-10:30 arasında vilayette toplandığı ve şehir halkının tahliyesi kararı alındığı ancak merkezi, kapsamlı ve önceden plan-lanmış bir tahliye yapılamadığı, 10:30-11:00 gibi belediye ve emniyet güçleri tarafından yapılan anonslarla halkın şehri boşaltması istendiği fakat şehrin bo-şaltılmadığı öğrenilmiştir.

-Saat 13:30 gibi gerçekleşen büyük patlamanın ardından halkın panik içerisinde şehri terkettiği ve bu sırada karmaşa ve çeşitli kazaların ortaya çıktığı bilgisi alındı. Şehirde mevcut olan 2 hastanenin (350 yataklı Devlet ve 250 ya-taklı SSK) bu saatten sonra tamamen boşaltıldığı öğrenildi.

-Halk şehri (özellikle şehri ortadan bölen Samsun-Ankara Karayolu'nun altında kalan bölge-güney/güneydoğu-) terkettikten sonra geceyi çevrede uygun buldukları yeşil alan, tarla, benzin istasyonu gibi geceyi çevrede uygun buldukla-rı yeşil alan, tarla, benzin istasyonu gibi yerlerde geçirdikleri, bir bölümünün bölgedeki Kredi Yurtlar Kurumu yurtlarına yerleştirildikleri ve büyük bir bölümün


290

ise bulabildikleri araçlarla çevre ilçe ve köylerdeki yakınlarının yanına gittiği, pek çok kişinin ailesi ve yakınlarını bulamadığı ve haber alamadığı görüldü.

-Olayın ikinci gününde şehir merkezine girmesine izin verilmeyen halk durumun belirsizliği ve kendilerine olayın boyutu, olası riskler ve diğer konularda ayrıntılı bilgi verilmesi beklentisi ya da beklentisizliği içerisinde, 50-500 kişilik gruplar halinde, Samsun-Ankara çift şeritli yolunun ortasındaki yol çizgisinde, yol kenarındaki ağaçların ve Kızılay tarafından kurulmuş tentelerin altında bekliyor, bir taraftan da temel yaşam gereksinimleri karşılamaya çalışıyordu.

-Halka yönelik gıda ve su yardımının olmaması ya da düzenli yapılma-masından, ilgisizlik ve organizasyon bozukluğundan ayrıca burada ayrıntılandırılmayan sıkıntılarından yakınıyordu.

-Halk arasında bölgede 8-10 ölçeğinde bir depreme yol açabilecek büyük bir patlama, akşamüzeri şehre giriş izni verileceği, en az 10 gün şehre giremeyecekleri, patlamaların sabotaj olduğu, şehirde yağmacı ve hırsızların dolaştığı, 60 kişinin hırsızlıktan gözaltına alındığı, şehrin altında da mühimmat depolarının oolduğu gibi dedikodular dolaşıyordu.

-Bunlar ve benzeri dedikodulara karşı alınan herhangi bir önleme rast-lanmadı. Sadece şehrin başkent Ankara'ya çok yakın olması nedeniyle aşırı bir politikacı, bakan, bürokrat ziyaretine maruz kalmasının belki de tek avantajı olarak bölge halkının çok az bir bölümüne ulaşabilen bakan ziyareti sonrası yapılan açıklamalar ve özellikle 16:30 gibi yapılan basın açıklaması sonrası, açık-lama içeriğinin kulaktan kulağa yayılması belirsizliği bir ölçüde dağıttı.

-Sağlık sisteminde ve hizmetlerinde bir çözümsüzlük yaşanıldığı, Köy Hizmetleri binasının önünde Kızılay'a ait bir sağlık aracı ve iki çadırda bir uzman ve bir pratisyen hekim tarafından poliklinik hizmeti verildiği, iki gezici ekibin klor tableti dağıttığı ve Ankara Büyükşehir Belediyesi gezici sağlık ekiplerinin bölgede dolaştığı, merkezdeki sağlık ocaklarından sadece birinin açık olduğu, ne sağlık sisteminin kendi içerisinde ne de diğer hizmet gruplarıyla iletişemediği, tama-men el yordamı ve organizasyonsuzluk içerisinde birşeyler yapmaya çalışıldığı gözlemlendi. İl Sağlık Müdür Yardımcıları ve Şube Müdürleri dahil olmak üzere pek çok sağlık çalışanının ortalıkta olmadığı ya da şehri terkettiği öğrenildi.

-Bu verilerden sonra sağlık sisteminin işleyişi konusunda -zaten veriler olmadığından- ayrıntılı bilgi ve veri toplanamayacağı anlaşıldı.

-Bölgede açık olan tek Merkez Sağlık Ocağı'ndaki tek pratisyen hekim herhangi bir talimat ya da emir almadığı için, gelip ocağı açtığını, bayan perso-neli gönderip diğer erkek personelle birlikte ocakta kendisiyle yapılacak ve ya-pılması gerekenlere dair iletişime geçilmesini beklediğini belirtti.

-Kızılay'ın gezici mutfaklarının olduğu Meslek Yüksekokulunda su ve gıda yardımı yapılmaya çalışıldığı ancak suyun içme suyu olarak kullanılması dışında israfa varan düzeyde harcanmasına rağmen çevredeki vatandaşların Kızılay yemeğini beğenmedikleri ve yemedikleri belgelendi.


291

-Kızılay sağlık ekibince de birkaç tansiyon ölçümü dışında pek bir iş olmadığı ve zaten beklenmediği ifade edildi(?)

-Bölgeye hakim bir yerden diğer kayıt ve izlemler gerçekleştirildikten sonra, şehir merkezinde insanların dolaştığını gördük ve aracımızla şehre girdik. Şehirde birkaç kişi ve devriye gezen güvenlik otolarına rastladık. Hasarı görüntü-leyip çıkarken ortalıkta pek çok insana sadece uyarı anonsu yapan ekip otosun-daki sivil görevli araç ruhsatımıza el koyup (aracımızın tüm camlarına asılı Türk Tabipleri Birliği yazısı ve amblemine rağmen ya da yüzünden) kendi nezaretinde bizi bölge dışına çıkardı ve bir daha bize şehirde rastlamak istemediğini ifade etti.

-Önceki görüşmemizde kararlaştırdığımız üzere vali yardımcısına izlenim ve önerilerimizi aktarmak üzere İl Jandarma Komutanlığı'na döndüğümüzde, Vali Yardımcısı'nın diğer askeri erkan ve bölgeyi henüz ziyarete gelen 2 bakan sebebiyle bizimle görüşemeyeceğini öğrenip, incelememizi tamamladık.

-İncelememiz sırasında TTB tarafından basılan konuya özel 3 kitap nasıl ve ne amaçla yararlanabilecekleri sözlü olarak aktarıldıktan sonra yöneticiler ve sağlık personeline verildi(20 adet).

-TTB inceleme ekibi, gözlemlediğimiz kadarıyla bu amaçla bölgeye gelen ilk ve tek sivil toplum örgütü idi.

Özetle;

1-HALK:

-Belirsizlik, endişe ve sıkıntı içerisindeydi.

-Yapılanları yetersiz buluyor, hangi dedikodulara veya açıklamaya ina-nacağını bilemiyordu.

-Barınma, beslenme ve su gereksinimi karşılanmıyor, düzensiz karşıla-nıyor ve büyük ölçüde kendi çabası ile sağlık açısından sakıncalı olabilecek yol-larla karşılanıyordu.

-Fabrika ve yetkililere karşı güvensiz ve tepkiliydi.

2-SAĞLIK PERSONELİ:

-Pek çoğu bölgeyi terketmişti.

-Kalanlar ailelerini merak ediyor ve sadece poliklinik hizmeti vermeye çalışıyordu.

-Halktaki belirsizlik, endişe ve sıkıntıyı sağlık personeli de taşımaktaydı. Ancak özellikle ne yapacakları onlara söylenmediği için sıkıntılı ve kızgındılar.

-Sağlık Personeli(her biri ayrı ayrı) ekibimizin bölgeye gelip onların so-runları ve gereksinimlerini ve TTB adına yapabilecek herhangi bir şey olup olmadığnı sormasını büyük bir memnuniyetle karşılayıp teşekkürlerini ifade ettiler.


292

3-GENEL SİSTEM VE SAĞLIK SİSTEMİ:

-Tam bir çözümsüzlük, belirsizlik ve karmaşa, başka bir deyimle KAOS içindeydi.

-Bilindiği gibi sistem "belirli kural ve çerçeveler içinde ve belirli bir a-maçla devinen parçalar bütün" olarak da tanımlanabilir.

Bu anlamda bakıldığında;

Kırıkkale'de sistem de kırık döküktü. Parçaları gördük ve belgeledik. Bazıları durmuş, bazıları yok, bazıları zor da olsa çalışıyordu. Kırıkkale'de parçalar felake-tin etkilerini hafifletmek, normale dönmek için çabalıyordu. Ancak Kırıkkale'de bütün yoktu. Ya da biz göremedik(!)

Kırıkkale'de bizim görebildiğimiz tek bütün -ya da sistem- herşeye rağmen ak-saksız işleyen "siyaset" bütünü-sistemi idi. Cumhurbaşkanı ve Başbakan'dan başlayıp çoğu siyasi parti liderleri dahil ilk iki günde 30'a yakın politikacı bölgeye inceleme yapmaya gelmişlerdi. Bu politikacı ve bürokrat ziyaretlerinin Kırıkkale'-de kırılan-dökülen sistem, bina, fabrika ve ruhsal, sosyal yapının onarımını ger-çekleştirecek iyi niyetli görevlilerin ne kadar zamanını çaldığını saptayıp, maliyet hesabı yapmak, başlı başına bir rapor konusudur.

Dr.H.İbrahim Durak


293

KIRIKKALE OLAĞANDIŞI DURUM BİLGİ FORMU KONTROL LİSTESİ

(02.07.1997)

(Kimden bilgi alındığı not düşülecek, yanıtı alınan soru numaraları daire içine alınacak)

İCRACI SİSTEME-KRİZ MASASI

(Vali, Belediye Başkanı ve Diğer Yetkililer)

1.Olayın tahmini sebebi?

2.Boyutları

ölü sayısı

yaralı sayısı

hastanede

ayaktan tedavi görenler

3.Etkilenen bölge ve kişi sayısı

1.derece

2.derece

3.derece

4.Sağlık sisteminin varolan durumu(önceki koşullar ve hasar)

5.Öykü(başlangıçtan bu zamana dek)

kriz masası kaçta toplandı, nerede, ilk önlemler, açıklamalar, donanımı, işbölümü

6.Yaklaşık kaç kişinin geçici barınma yerlerine ihtiyacı var ve neler yapıldı?

7.Hangi kuruluşlarla işbirliği yapıldı?

8.Güvenlik nasıl sağlanıyor?

9.Yağmalara rastlandı mı?

10.Hangi yardımlar geldi, gelecek, nerelerden?

11.Şu an için acil gereksinimler nelerdir?

12.Dedikodular neler ve ne önlemler alındı?

13.Örgütlenmede yaşanan sorunlar?


294

14.Eşgüdüm nasıl sağlanıyor?

15.Haberleşme nasıl sağlanıyor?

16.Politik ve bürokratik maruziyet, engeller, yardımlar?

17.Özel risk grupları var mı, neler yapıldı?

18.Kronolojik kayıt tutuluyor mu, kim görevli, nasıl işliyor?

19.Gönüllüler?

20.Özel ekipler?

21.Olayın nasıl gelişeceğini düşünüyorsunuz?

22.Sizce yapılanlar yeterli mi?

23.Size en fazla destek olanlar ve engel olanlar?

24.TTB'nin şu an için size nasıl yardımı dokunabilir?

25.Bunların dışında eklemek istedikleriniz?

SAĞLIK SİSTEMİNE (Sağlık Müdürü, Yrd.)

1.Olayın tahmini sebebi?

2.Boyutları

ölü sayısı

yaralı sayısı

hastanede

ayaktan tedavi görenler

3.Etkilenen bölge ve kişi sayısı

1.derece

2.derece

3.derece

4.Sağlık sisteminin varolan durumu(önceki koşullar ve hasar)

5.Öykü(başlangıçtan bu zamana dek)

kriz masası kuruldu mu, kaçta toplandı, nerede, ilk önlemler, açıklama-lar, donanımı, işbölümü

6.Yaklaşık kaç kişinin acil sağlık hizmetine gereksinim var ve neler yapıldı, yapılı-yor, yapılacak?

7.Hangi kuruluşlarla işbirliği yapıldı, yapılıyor, yapılacak?

8.Güvenlik nasıl sağlanıyor?


295

9.Hangi yardımlar geldi, gelecek, nerelerden?

10.Dışarıdan gelen sağlık ekipleri var mı, varsa yardım düzeyleri nedir?

11.Şu an için acil gereksinimleriniz nelerdir?

12.Örgütlenmede yaşanan sorunlar?

13.Eşgüdüm nasıl sağlanıyor?

14.Haberleşme nasıl sağlanıyor?

15.Politik ve bürokratik maruziyet, engeller, yardımlar?

16.Özel risk grupları var mı, neler yapıldı?

17.Kronolojik kayıt tutuluyor mu, kim görevli, nasıl işliyor?

18.Konuyla ilgili önceden bir planınız var mı idi, eğer varsa ne düzeyde uygula-nabildi?

19.Bundan sonra ortaya çıkabilecek sağlık sorunlarıyla ilgili olarak uzman kişi-lerden oluşmuş danışma komiteleri kurmayı düşünür müsünüz?(Bulaşıcı hasta-lık, geçici barınma yerleri, vb.)

20.Sağlık personelinin(özel, kamu vb.) duruma uyumu ne düzeyde? Kimler so-run yaratıyor ya da kimler büyük gayret gösteriyor?

21.Sağlık personelinin sorunlarının(barınma, beslenme, güvenlik vb.) çözülmesi için girişimleriniz oldu mu? Neler yaptınız?



SAĞLIK PERSONELİNE (Ocak, hastane, acil, pratisyen, uzman, hemşire, vb.)

1.Yaralandınız mı, ya da yakınlarınıza bir şey oldu mu?(Ne oldu?)

2.Maddi kaybınız var mı, eviniz, işyeriniz, arabanız hasar gördü mü?

3.İlk anda ne yaptınız, ne düşündünüz?

4.Sizce olayın tahmini sebebi nedir, bu konuda size kimden ve ne tür bir bilgi ulaştı?

5.Olayın öyküsü?

6.Şu anki gereksinimleriniz nelerdir?


8.Hangi düzenle çalışıyorsunuz?

9.Örgütlenmedeki ve hizmet sunumunuz sırasında yaşadığınız sıkıntı, engel ve engellemeler nelerdir? Nasıl aşılabilir?

10.Size düzenli ve sürekli bir bilgi akışı var mı? Yoksa sizce neden?


296

11.Aksaklıklar nasıl ortaya çıkmayabilirdi?

BÖLGE HALKINA

1.İlk anda ne yaptınız, ne düşündünüz?

2.Yaralandınız mı, ya da yakınlarınıza bir şey oldu mu?(ne oldu)

3.Maddi kaybınız var mı, eviniz işyeriniz, arabanız hasar gördü mü?

4.Sizce olayın tahmini sebebi nedir, bu konuda size kimden ve ne tür bir bilgi ulaştı?

5.Olayın öyküsü?

6.Şu anki gereksinimleriniz nelerdir?

7.Sizce yapılanlar yeterli mi, şikayetleriniz?(icracılar, diğer etkilenenler, vb.)

8.Olayın nasıl gelişeceğini düşünüyorsunuz? Ne yapmayı planlıyorsunuz?

9.Olay olduktan sonra nasıl davranılmalıydı?(icracılar, diğer etkilenenler, vb.) Bunun için herhangi bir girişiminiz oldu mu?

10.Olay nasıl olmayabilirdi?


BİLGİ TOPLAYANA

1.Triaj, triaj yerleri? Nasıl olmuş bitmiş?

2.Sağlık sisteminin işleyişi?

3.Yönetici, sağlık personeli, halk ve diğerlerinin ruh durumu?

4.Yardımlar(beslenme, barınma, sağlık vb.)

5.Bilgi yönetimi, eşgüdüm?

6.Uzun dönemde ortaya çıkabilecek sorunlar?

7.Toparlanmış öykünün ana hatları? Kim, ne zaman, nerede, neyi, niçin ve nasıl yapmış?

8.Ulusal ve uluslararası kuruluşlar?(NGO, STÖ, Belediyeler vb.)

9.Kaçırılan fırsatlar?

10.dedikoduların yaygınlığı?

11.Gönüllüler ve felaket turistleri?

12.Diğer en temel aksaklıklar?


297

BARTIN SEL FELAKETİ İNCELEME RAPORU (21 Mayıs 1998)

OLAY

Birkaç gündür aralıksız yağan yağmurun ardından, 21 Mayıs 1998 Perşembe sabahı saat 7:00’de zaten kabarmış bulunan Bartın Irmağı taşmıştır. Yağan yağmur normallerin çok üstünde olup, son 63 yılın en kötüsüdür. Sel suları ırmağın normal yatağından 8-10 metre yukarı çıkmış ve dere kıyısında alçak yükseklikte bulunan mahalleleri basmıştır. Buralardaki tek katlı evler ve apart-manların birinci katları etkilenmiştir. 8 bin haneli ve 35 bin nüfuslu Bartın ken-tinde yaklaşık 600 ev ve işyeri sular altında kalmıştır. İki kişi ölmüş, iki kişi kay-bolmuştur. Sular 36 saat sonra çekilmeye başlamış ancak ardından yıkıntı ve çamur bırakmıştır.

Irmak ve dere kenarında seyreden yollar sel tarafından sürüklenmiş, köprüler yıkılmış ve toprak kaymaları yolları tıkamıştır. Yerleşim birimleri arasında ulaşı-mın aksaması yanında gerek trafoları sular basması gerekse direklerin yıkılması nedeniyle elektrikler kesilmiş, telefonlar çalışmaz olmuştur. Su boruları zarar gördüğünden sular kesilmiş, atık su sistemleri taşmıştır. Dere kıyısında bulunan bazı evler selin gücüyle ve tabanlardaki toprağın akıp gitmesiyle çökmüşse de sel sularının genelde yavaş yükselmesi ve Bartın’lıların 2-3 yılda bir tekrarlayan sele alışık olması fazla can kaybını önlemiştir. Bu arada evlerinde mahsur kalan vatandaşlar olmuş, bazı köylerle iletişim ve ulaşım uzun süre kesilmiştir.

Asıl zarar maddi zarar şeklindedir. Tarım arazileri sular altında kalmış, binlerce ağaç kökünden sökülerek sele kapılmış, evler ve işyerleri zarar görmüştür. Su-lardan etkilenen yiyecek maddeleri, makinalar, sel altında kalan yüzlerce oto-mobil ve ev eşyaları trilyonlara varan zarara yol açmıştır. Sel içinde kalan depo-lardaki tonlarca un ve hayvan yemi, tavuk ve alabalık çiftlikleri, sele kapılan hay-vanlar maddi hasara yol açtıkları gibi bozulan gıdalar ve ölen hayvanlar çevre sorun da oluşturmuşlardır.

Afet sadece Bartın’la sınırlı değildir. Bolu, Zonguldak, Karabük gibi bütün Batı Karadeniz illeri ve Devrek, Yenice gibi ilçeler ile Antakya da selden etkilenmişler-dir. Toplam ölünün 20 üzerinde olduğu, maddi hasarın ise bir milyar doları geçtiği hesaplanmıştır. Maddi zarar çoksa da 1995 yılında İzmir’in sadece birkaç mahallesinde görülen selde 63 kişinin öldüğü gözönüne alınırsa can kaybının fazla olmadığı anlaşılabilir.

Bütün bu bölgeler içinde afettin en çok etkilenen yerleşim birimi Bartın’dır.


298

YARDIM ÇALIŞMALARI

Suların Bartın’ı bastığı haberi ancak cep telefonları ve araç telefonları ile duyuru-labilmiştir. Haber alınır alınmaz Başbakan Yrd. Bülent ECEVİT başkanlığında Sağlık Bakanı, İmar İskan Bakanı, Milli Savunma Bakanı ve diğer bakanların katıldığı bir Kriz Masası oluşturulmuştur. Bölgeye Deniz Kuvvetleri Komutanlı-ğınca gıda ve sağlık malzemesi yüklü Barbaros Fırkateyni ile Hava Kuvvetleri Komutanlığında 3 uçak ve 18 helikopter sevk edilmiştir. SAT komandolarının, diğer askeri birliklerin ve yerel görevlilerin de desteği ile evlerinde veya damlarda mahsur kalan 180 vatandaş lastik botlarla veya helikopterlerle kurtarılmıştır. Selden doğrudan etkilenmemiş olsalar da yolları kapanan köylere helikopterle sağlık desteği ve gıda yardımı götürülmüştür. Öte yandan Karayolları ekipleri selin bozduğu yolların yan taraflarına servis yolları açarak ulaşımı sağlamaya başlamışlardır. Kızılay bölgeye çadır, battaniye ve sahra mutfakları sevk etmiştir, aş evleri kurmuştur. Civar yerleşim yerlerinden ekmek yardımı gelmiştir. Telekom telefon sistemlerini çalıştırmaya uğraşırken, DSİ su şebekelerini onar-maya başlamıştır. Ankara ve İstanbul Belediyeleri bölgeye su tankerleri sevk etmiştir. Ayrıca iki kamyon dolusu pet şişe su gelmiştir. Evlerini su basan vatan-daşlar için İmam Hatip Lisesi yatakhanesi ve Vakıf yatakhanesinde yer ayrıldığı gibi, selden zarar görmeyen Bartın’lılar da hemşerilerine her türlü destek sağla-mışlardır. Hükümet bölgeye acil hizmetlerde kullanmak üzere para yollamış, ayrıca selden zarar görenlerin borçlarını ertelemiş ve isteyenlere ucuz kredi ver-me kararı almıştır.

Sağlık Bakanlığı Bartın bölgesine hemen bir seyyar hastane, bir ambulans, 10 pratisyen hekim, 4 Çevre Sağlığı Teknisyeni yollamıştır. Ayrıca 16 km. ötedeki Amasra ilçesinden de 2 hekim, 2 hemşire ve 2 sağlık memuru geçici olarak Bartın’da görevlendirilmişlerdir. Kireç kaymağı, klor tabletleri, ferdi klorlama için plastik şişe ve ORT poşetleri yanında bölgeye pek çok ilaç da gönderilmiştir. Ayrıca kuduz ve yılan serumu ile tetanoz sorumu ve aşısı da sevk edilmiştir.

Sağlık Bakanlığınca, Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğünden, Genel Müdür Yardımcısı başkanlığında bir ekip görevlendirilmiştir. Bu ekip Sağlık Mü-dürlüğünde bir kriz maması oluşturarak kentte sağlık ekiplerinin götürdüğü koruyucu ve tedavi edici hizmetleri koordine etmekte, bölgedeki sağlık durumu-nu hergün bakanlığa bildirmektedirler. Bakanlık ildeki acil sağlık gereksinimleri-nin giderilmesi için ayrıca para desteği de sağlamıştır.

TTB EKİBİNCE YAPILANLAR

TTB tarafından bölgede inceleme yapmak üzere görevlendirilen Akdeniz Üniv.Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Başkanı Prof.Dr.Necati DEDEOĞLU ve Kızılcahamam Devlet Hastanesi Acil Servis hekimi Dr. Harun BALCIOĞLU 26 Mayıs 1998 Salı sabahı Sağlık Bakanlığı ve Bartın Tabip Odası yetkilileriyle görüşüp gerekli bilgileri aldıktan sonra kiralık bir otomobil ile Anka-ra’dan yola çıktılar. Yanlarına yeterli su, yiyecek, çizme, görevlendirme belgesi, kitaplar, video ve fotoğraf makinesi aldılar. Ulaşım açısından sorun olmayan iki


299

saat sonra Devret ilçesine varıldı. Devrek’de yıkılan evlerin, köprünün ve çamur içindeki yerleşim yerlerinin video ve fotoğrafı çekildi. Yolda zaman zaman duru-larak selin hasarları belgelendi. Öğleden sonra saat 15.30’da Bartın Devlet Has-tanesine ulaşılarak Bartın Tabip Odası Başkanı Göz Hastalıkları Uzmanı Dr.Mehmet KORKUT, Bulaşıcı Hastalıklar Uzmanı ve Tabip Odası delegesi Dr. Ahmet ÇATI ve diğer Oda yetkilileri ile toplantı yapılarak sel ile ilgili bilgiler alın-dı. Tabipler Odasının selden hemen sonra toplanarak bulaşıcı hastalıkları önle-yebilmek amacıyla Devlet Hastanesi’nde alınacak önlemler ve Bartın kentinde alınması gereken önlemler ile ilgili gayet değerli önerilerde bulundukları ve bun-ları yazılı olarak yetkililere ilettikleri öğrenildi ve meslekdaşlarımız takdir edildi. Selden bazı hekim ve sağlık personelinin arabalarının, bazılarının evlerinin, bazı-larının hem evlerinin hem arabalarının hasar gördüğü öğrenildi. Zarar görenlerin sayılarının çok olmayışı bir teselli konusudur. Personele maddi yardım için yerel olarak bazı girişimlerde bulunulmuş olmakla birlikte TTB girişimiyle genel bir yardım kampanyası doğru olacaktır.

Daha sonra otomobil ile genel bir Bartın turu yapılarak zarar gözlendi ve Sağlık Müdürlüğü ziyaret edilerek daha o gün görevine atanmış bulunan Sağlık Müdü-rü Dr.Mustafa ÜNAL ile tanışıldı. Sağlık Müdürlüğünde Müdür, Bulaşıcı Hastalık-lar Şubesi Başkanı ve diğer yetkililerle bir toplantı yapılarak sağlık açısından durum, yapılanlar, yapılması gerekenler gözden geçirildi. Daha sonra Sağlık Bakanlığından gelen yetkililerle tanışıldı ve çevre denetimleri ile ilgili bilgi alındı. Randevu alındıktan sonra Sağlık Müdürü ve Sağlık Bakanlığından gelen sorum-lular bu sorunu, klorlama, vektör mücadelesi, dezenfeksiyon ve çöpler ile ilgili bilgiler alında teknik açıklamalarda bulunuldu.

Akşam Öğretmen Evinde kalındı. Sabah çizmeler giyilerek hafif yağmur altında, selden etkilenen mahalleler yaya olarak dolaşıldı. Vatandaşla, esnafla konuşul-du, fotoğraflar ve video çekildi. Oradan I Nolu Sağlık Ocağı ziyaret edildi, dokto-ru ile selden sonraki sağlık problemleri tartışıldı. Sağlık Ocağının içinde olup sadece 3 Oda işgal eden Halk Sağlığı Laboratuvarı gezildi. Çok değerli çalışma-lar takdirle izlendi. Özellikle önümüzdeki günlerde laboratuvara düşecek olan önemli görevler vurgulandı. Daha sonra tekrar Sağlık Müdürlüğüne gidilerek %1’lik klor eriyiği hazırlanması izlendi. Sağlık Bakanlığından gelen ilaçlar ince-lendi. Müdürlük ve Bakanlık personeli ile surveyans, çevre sağlığı hizmetleri, bundan sonra yapılması gerekenler ile ilgili görüş alış verişinde bulunuldu. O sırada Sağlık Müdürlüğü ziyaret etmekte bulunan Bartın Valisi Fatih ERYILMAZ ile gıda, su, vektör mücadelesi konuları tekrar konuşuldu. Daha sonra jiple Bar-tın çöplüğüne gidildi. Ölen hayvanların, bozulan gıdaların nasıl yok edildiği öğ-renildi, çöplüğün genel sağlık durumu incelendi.

26 Mayıs Çarşamba günü son olarak tekrar Sağlık Müdürlüğüne gidilerek veda edildi, Tabip Odasındaki arkadaşlarla görüşülüp veda edildi, teşekkür edildi. Ankara’dan getirilen ilk yardım ve afetlerde sağlık hizmetleri ile ilgili kitaplar veri-lerek saat 17:30’da Ankara’ya hareket edildi.

Ekip Bartın’a ulaştığında selin altıncı günü idi. Her tarafta sel artıkları, çamurlar bulunmakla beraber Bartın Irmağı yatağına çekilmişti. Elektrikler gelmiş, sular


300

sıklıkla akıyor, telefon görüşmeleri yapılabiliyordu. Bodrumlardaki sular moto-pompla boşaltılıyor, evler yıkanıyor, işyerleri yenileniyor, sokaklar çamurdan arındırılıyordu. Elbette selin ilk günlerinde gidilebilse idi çok daha fazla sağlık sorunu ile karşılaşılacaktı. Gözlemlenebilen sağlık sorunları ve yapılması gere-kenler aşağıdaki gibi özetlenebilirler.

TEDAVİ HİZMETLERİ

Şu anda Bartın’da tedavi hizmetlerinin fazla bir önemi yoktur. Aslında bu felake-tin başından beri bir önceliği olmamıştır. Kurtarma çalışmaları sırasında hafifçe yaralanan ve elektriklerin kesilmesiyle buzdolabında kalan gıdalardan yediği için besin zehirlenmesi ile gelen birkaç kişi dışında tedavi gereksinimi çıkmamıştır. Sellerden sonra beklenen yılan sokmaları, köpek veya vahşi hayvan ısırmaları da görülmemiştir. Zaten Bartın kentinde bulunan 3 hastanenin hiçbiri, 3 sağlık ocağından birisi selden etkilenmemişlerdi. AÇP Merkezi ve 2 sağlık ocağı sular altında kalmışlardı ancak hizmete açılmak üzereydiler. İlaç sorunu bulunmuyordu. Evini su basan bir kaçı dışında sağlık personelinde de bir kayıp yoktu. Selin ilk günlerinden itibaren bu personel göreve koşmuşsa da fazla bir hasta yüküyle karşılaşmamışlardır. Tam tersine, poliklinik yükünün azaldığı belir-tilmiştir. 140 yatak kapasiteli Devlet Hastanesinde 85 hasta yatmaktaydı. Bu duruma rağmen Sağlık Bakanlığı bölgeye 1 seyyar hastane, 10 pratisyen hekim ve bir sürü gereksiz ilaç, serum yollamıştır.

Bartın ilindeki 22 Sağlık Ocağının 20’sinde hekim bulunmaktadır ve bu ocaklar selden etkilenmemişlerdir. Merkez ilçeye bağlı bazı köylerin yolları kesildiği için selden hemen sonra helikopterle bırakılan bir hekimce sağlık gereksinimleri karşılanmıştır. Bundan sonraki günlerde de rutin sağlık hizmetlerinin başlaması yeterli olacaktır. Herhangi bir sağlık taramasına hiç gereksinim olmamıştır, bun-dan sonra da olmayacaktır. Öncelik çevre sağlığı hizmetlerindedir.

ÇEVRE SAĞLIĞI HİZMETLERİ

Çevre sağlığı hizmetleri içinde en çok önem taşıyan su’dur. Bartın’da selden önce de su sorunu yaşanmakta idi. 35 km. ilerideki Ulupınar kaynağından alı-nan şehir şebeke suyu bulanık olduğu için vatandaş tarafından içilmemektedir. Ayrıca asbest borularla geldiğinden kırılmalar olmakta ve sık olarak kesilmek-teydi. İçme suyu için 40-50 senelik Kavşak suyu kullanılmaktadır. Kavşak suyu her mahallede birkaç adet bulunan sokak çeşmelerinden bidonlarla alınmakta-dır. Her iki su da göz klorla klorlanmaktadır. Sel öncesinde şebeke suyunda sık sık kesilmeler ve koliform boruları hasar görmüştür. Suların kaynakları ve depo-ları etkilenmemiştir. Kesilen sular 3 gün sonra akıtılmaya başlamıştır. Uçta 0.7 ppm’nin altına düşmeyecek şekilde düzenli klorlama yapılmaktadır. Her iki şe-bekenin de bir kez çok yüksek klorla (100 ppm) dezenfekte edilmesi önerildi ise de belediyeye kabul ettirilemedi. Bunun yerine 4-5 ppm klor verildi. Sağlık teşki-latınca vatandaşa ayrıca 5000 adet ferdi klorlama şişesi ve kullanma talimatı dağıtıldı. Belediyenin hoparlörle sürekli yaptığı anonslarla suların klorlanması, kaynatılarak içilmesi eğitimi veriliyor. Ankara’dan gelen hekimler ve çevre sağlığı


301

teknisyenlerinden oluşan su ekipleri sahadan, su krokisinden belirlenmiş kritik noktalardan su numuneleri alıyorlar ve suda klor bakıyorlar. Bu faaliyetlerin ekipler Bartın’dan ayrıldıktan sonra da düzenli olarak sürdürülmesi gerekmekte-dir. Bartın Halk Sağlığı Laboratuvarı suda bakteriyolojik analiz için yeterli dona-nıma sahiptir. Uzun vadede şebeke suyunun ıslah edilerek içilebilir hale getiril-mesi veya daha yakın bir kaynaktan yeni bir su bulunmasında yarar vardır.

Gıda sağlığı da önemli bir sorundur. Depo market vb. yerlerde su altında kalan gıda maddeleri vatandaşa satılabilmektedir. Kullanılamayacak hale gelen ok miktarda un, vb.gıda maddesi ise kokmaya başlamış olup boşaltılması ve imha edilmesi sorun oluşturmaktadır. Ayrıca fırın, pastane, yemek fabrikası gibi bazı gıda üreten birimler de sel altında kalmışlardır. Hem bunların hem gıda depola-yan ve satan yerlerin çamurdan temizlenip, her yerin sıcak su ve deterjanla yı-kandıktan sonra hammadde veya gıdayla temas eden bütün yüzeylerin ayrıca klorla dezenfekte edilmesi gerekmektedir. Ankara’dan gelen doktor ve çevre sağlığı teknisyenlerinden oluşturulan ekipler gıda ile ilgili işyerlerini denetlemek-te, bozulan gıdaların atılmasını sağlamakta ve esnafı eğitmektedirler. Bu çalış-maların da ekipler ayrıldıktan sonra düzenli olarak sürdürülmesi gerekmektedir. Bartın Sağlık Müdürlüğünde bu denetimleri yürütecek yeterli teknik eleman bulunmadı gibi, Halk Sağlığı Laboratuvarı da gıda analizleri yapamamaktadır. Bartın’a acilen bir kaç Çevre Sağlığı Teknisyeni ve Laboratuvar elemanı atanma-lı, laboratuvar donanımı sağlanmalıdır. Selden sonra birkaç gün elektriklerin kesilmiş olması dondurularak veya soğuktan saklanması gereken gıdaları, tehli-keli duruma getirmiştir. Bunlar içinde Bartın Mezbaha’sının deposundaki ve kasaplardaki etler, pastalar, sütler, diğer et ve süt ürünleri bulunmaktadır. 24 saati geçen sürede oda ısısında kalmış etler ve diğer gıdalar imha edilmeli, satı-şına izin verilmemelidir. Bütün çevre sağlığı çalışmalarında Belediyenin yakın işbirliği sağlanmalıdır.

Bartın’da evlerden toplanan atık sular kent çıkışında, Bartın Irmağına verilmek-tedir. Selle birlikte bütün sistemi sel basmış bazı evlerin tuvaletlerinden geriye atık sular fışkırmıştır. Şu anda sistem çalışmaktadır ancak sel sularının temas ettiği yüzeylerin ve arta kalan çamurun kontamine olduğu varsayılmalıdır. Bu yüzden evler, sokaklar, işyerleri temizlenirken eldiven, çizme giymekte, riskli yüzeyleri binde beşlik klorla dezenfekte etmekte ve elleri sık sık yıkamakta yarar vardır. Uzun vadede atık suların arıtıldıktan sonra ırmağa verilmesi planlanmalı-dır.

Bartın’ın çöpleri eski bir taşocağı içine dökülmektedir. Bu sel sırasında ölen hayvanlar, alabalıklar, zarar gören kimyasal maddeler ve tarım ilaçları çöplüğün içindeki boş bir alana gömülerek zararsız hale getirilmişlerdir. Diğer ev çöpleri ve çamurlandığı için atılan ev eşyası vb. üstü açık olarak çöplüğe atılmaktadır. Naylon poşette çöp biriktirme alışkanlığı, hastane çöplerinin iyi toplanıp yok edilmesi uygulaması bulunmamaktadır. Hemen her çöplükte olduğu gibi çöpler, çöplükte bazı kişilerce ayrıştırılmakta, teneke, plastik gibi satılabilecek parçalar toplanmaktadır. Uzun vadede çöpler, sağlıklı şekilde toplanmalı, çöplüğün üstü mutlaka 50-60 cm toprakla kapatılmalıdır. Bunu sağlamak için Bartın kentinde-


302

ki inşaat molozlarının çöplerin üzerine dökülmesi sağlanabilir. Böylece hem çöpler kapatılmış hem molozlara bir yer bulunmuş, hem de belediye ekstra masraftan kurtulmuş olabilir.

BULAŞICI HASTALIKLAR ve KORUYUCU HİZMETLER

Bartın’da şu anda bir sindirim sistemi ve solunum sistemi salgını yoktur. Eski-den beri bölgede sık olduğu söylenen amipli dizanteri sayısında da bir artış bu-lunmamaktadır. Ancak henüz tifo ve hepatit A hastalıklarının inkübasyon süresi içinde bulunulmakta olduğundan, az ihtimal de olsa, ileride bu hastalıklarda bir artış görülebilir. Bartın Sağlık Müdürlüğü Bulaşıcı Hastalıklar Şubesine selden sonra üç pratisyen hekim daha atanarak güçlendirilmiştir. Bu ekip Bartın’daki bütün sağlık kuruluşlarından gelen bulaşıcı hastalık ihbarlarının yer, kişi, zaman dağılımını yaparak epidemiyolojik incelemelerde bulunacaktır. Birimler ihbar konusunda tekrar uyarılacak ve ishalli kişilerde kesin tanı konulmasını sağlamak üzere içinde sıvı besi bulunan numune nakil kapları kullanacaklardır. Halk Sağlı-ğı Laboratuvarında beş adet numune nakil kabı, gerekli besi yeri, eküvyon bu-lunmakta olup bunlar arttırılabilir. Kültür sonuçları en kısa sürede Sağlık Ocağı-na iletilerek müsbet olgularlda filyasyona gidilecektir. Bulaşıcı Hastalıklar Şubesi aynı zamanda bütün ishalli hastalık veya ateşli hastalık dedikodularını, söylentile-rini ciddiye alacak ve araştıracaktır. Hem vatandaşın ihbarını sağlamak, hem bilgilendirmek üzere 184 numaralı telefon hattı kullanılmaktadır. Devlet Hasta-nesinde herhangi bir polikliniğe gelen ishalli hastaların Bulaşıcı Hastalıklar uz-manı tarafından görülmesi sağlanacak, mikroskobi, kültür ve seroloji ile kesin tanı konulmaya çalışılacaktır.

Az da olsa leptospirozis riski bulunmaktadır. Surveyansta, nedeni belli olmayan yüksek ateş, başağrısı, miyalji ile gelen ve klinik olarak menenjit veya enfluenza’yı andıran olgular bu açıdan da incelenmelidir. Rutin çocuk aşıları dışında herhangi bir aşılamaya gerek bulunmamaktadır.

Bölgede sıtma yaygın değildir. Tek tük görüler olgular arasında yerli vaka da yoktur. Ancak her taraf su kaplı olduğundan sivrisinekler için iyi bir ortam oluş-muştur. Acil olmasa da bölgedeki su birikintilerini larvasit uygulamasına baş-lanmasına ve bu yaz ateşi olanlardan kalın damla alınarak yapılan pasif sürve-yansa özen gösterilmesinde yarar vardır. Karasinek mücadelesi için kent içinde ilaçla mücadeleye gerek yoktur.

Diğer koruyucu hizmetler arasında sağlık eğitimine önem verilmelidir. Suların klorlamadan veya kaynatılmadan içilmemesi, bozuk gıdaların yenmemesi, el yıkama ve kişisel hijyene her zamankinden çok önem verilmesi çiğ yenen sebze-lerin dikkatle yıkanması vb. konularında broşürler, hoparlör ilanları, yüz yüze görüşme ile vatandaş eğitilmelidir. Bu konuda öğretmen, imam, muhtar gibi liderle işbirliği yapılması önem taşımaktadır. Pek çok aile selden büyük ekono-mik zarar görmüştür. Bu nedenle zaten yoksul olan ailelerin sağlıkları da risk altına girmiştir. Bazıları çevre koşullarının neden olabileceği ishalli hastalıklar ve


303

yetersiz beslenme nedeniyle bu ailelerin çocukları malnutrisyon riski altındadır. Düzenli izlenmelidirler.

Aynı şekilde, afetlerden sonra pek çok insanda travma sonrası depresyonlar, psikiatrik patolojiler sık olarak görülmektedir. Bölgedeki sağlık personeli, evlere girip çıkan ebeler bu konuda da duyarlı olmalı, erken tanı ve uygun tedavi yapı-labilmelidir.

SONUÇ

Selin nedeni açık değildir. Başlıca nedenin aşırı yağış olduğu kesin olmakla beraber, orman tahribi, düzensiz inşaat, liman yapımı ile derenin ağzının kapa-tılması gibi diğer nedenler de bulunabilir. Ancak bu selin bölgedeki son sel ol-madığı kesindir. Gelecekteki seller için Bartınlılar şimdiden önlem almalı hazırlık yapmalıdırlar.

Kurtarma çalışmalarında her zamanki gibi askeri birliklerin büyük desteği olmuş-tur. Ancak dışarıdan destek gelmesi zaman almaktadır. Afetlerde ilk kurtarma çalışmaları her zaman yerel örgütlerce yapılmaktadır. Bu nedenle hem Bar-tın’da, hem ülkemizin afete maruz diğer illerinde yerel Sivil Savunma Teşkilatı güçlendirilmeli, gerekli malzemeye donatılmalı ve bürokratik ataletten kurtarıl-malıdır. Diğer afetlerde olduğu gibi burada da selden sonra bölgeye bir politika-cı akını olmuştur. Afeti bir siyasi propaganda aracı olarak kullanmaya yönelik bu ziyaretler ve bazı milletvekillerinin hizmete doğrudan müdahaleleri personeli olumsuz etkilemiş, hizmeti de aksatmıştır.

Bartın selinde fazla bir sağlık sorunu yaşanmamış, medikal hizmetlere de fazla gereksinim duyulmamıştır. Yerel sağlık personeli, her afetde olduğu gibi büyük gayret göstermiş ve görevini fazlasıyla yerine getirmiştir. Sağlık Bakanlığının desteği ise yine pek çok yanlış içermektedir. Bölgeye gereksiz malzeme, ilaç, hekim, seyyar hastane sevki yapılmıştır. Hizmetlerin koordinasyonu için gönderi-len Bakanlık ekibi yoğun çalışma içindeyse de afetlerden sonraki sağlık hizmet-leri konusunda çok deneyimli değildir. Bütün bu sorunların çözümü için Sağlık Bakanlığı’nda Olağanüstü Durumlar Şubesinin kurulması gerekmektedir. Bura-da olağanüstü sağlık hizmetleri ile ilgili eğitim almış, yabancı dil bilen ve ulusla-rarası yardım kuruluşları ile diyalog kurabilen, deneyimli, çeşitli sağlık meslekle-rinden (Halk Sağlığı Uzmanı, Pratisyen Hekim, Çevre Sağlığı Mühendisi, Uzman Hemşire vb.) oluşmuş bir ekip görev almalıdır. Ekip afet öncesinde sağlık örgü-tünün afete hazır olmasını sağlamalı, afet anında en kısa sürede bölgeye ulaştırı-larak gereksinimleri bildirmeli ve hizmetin yönlendirilmesini yapmalıdır.

TTB bir süredir olağandışı durumlardaki sağlık hizmetleri için kurslar düzenle-mektedir. Buralarda eğitimden geçmiş yüzlerde hekim bulunmaktadır. Sağlık Bakanlığı afetlerde eğitilmiş olan bu hekimleri görevlendirebileceği gibi TTB’den teknik destek de isteyebilir. Böyle bir işbirliğinden hem afetzedeler hem de sağ-lık personeli yarar görür.


304

Diğer pek çok afet gibi Bartın afeti de birkaç hafta sonra unutulacaktır. Dileği-miz acıların unutulması ancak alınan derslerin sürekli hatırlanarak yeni afetlerin önlenmesidir. 4.6.1998.

Prof. Dr. Necati DEDEOĞLU

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi

Halk Sağlığı Anabilim Dalı Başkanı


305

ADANA DEPREMİ

Bu rapor, Türk Tabipleri Birliği Olağandışı Durumlarda Sağlık Hizmetleri Grubu ve Adana Tabip Odası tarafından 17-18 Eylül 1998’de Adana’da dü-zenlenen kursun sonunda katılımcı ve eğitimcilerin ortak yazdıkları bir metin olup, Adana depreminden yola çıkarak geliştirilen önerileri içermektedir. Bu öneriler, daha çok sağlık dışındaki sektörlere ve yöneticilere yöneliktir. Olağandışı Durumda Sağlık Yönetimi:

1. Öncelikle afet öncesi hazırlık planı ve organizasyon şeması oluşturulmaldır. Bu planda yer alacak personel olağandışı durumda ne-rede ve hangi yetki ile görev yapacağını bilmelidir. Planlamada sektörler arası işbirliği mutlaka yapılmalıdır.Yönetimin iletişimi ve bilgi akışı aşa-ğıdan yukarıya örgütlenmelidir.Tüm çalışmaların kayıtları standardize edilmelidir.

2. İl imar planları olağandışı durumlara göre tekrar uyarlanmalı, tüm ku-rumlar, bu amaçla ülke çapında master plan çıkarmalıdır.

3. İl kriz yönetimi, sağlık dışındaki sektörlerin işbirliğini, özellikle de sivil savunmanın aktive edilmesini sağlamalıdır.

4. Olağandışı durumlarda kullanılabilecek malzemelerin önceden stoklar halinde belirlenmesi ve periyodik olarak kontrol edilmesi, gerektiğinde en yakın çevreden destek sağlanabilmesi için ön hazırlıkların tamam-lanması gerekmektedir.

5. Olağandışı durumlardaki tüm çalışmaların ve gönüllü hizmetlerin sade-ce il kriz yönetimi tarafından yürütülmesi ve denetlenmesi sağlanmalı-dır.

Eğitim:

1. Ülkede koruyucu hekimlik çalişmalarının birinci basamak hizmetleri i-çinde değerlendirilmesi ışığında birinci basamakta hizmet veren sağlık personeline “olağandışı durumlardaki sağlık hizmetleri” konusunda me-zuniyet öncesi ve sonrası eğitim verilmelidir.

2. İlköğretimden başlayarak halk eğitimi sağlanmalı ve bu eğitim sürekli olmalıdır.

3. Olağandışı durumlarda görev alacak tüm yöneticiler, öncelikli ve sürekli eğitime alınmalıdırlar.

4. Olağandışı durumlarda görev alacak sivil savunma, itfaiye, güvenlik teş-kilatı ve tüm diğer ilgili kuruluş ve gönüllülerin standardize ve güncel bilgilerle desteklenmiş bir eğitimden geçirilmeleri sağlanmalıdır.


306

Gelen Yardımlar:

1. Her ilde merkezi olarak oluşturulan bir yardım toplama ve izleme komi-tesi bulunmalı, bu komite ilgili yerlerle sürekli iletişim kurarak sadece sınıflandırılmış, etiketlenmiş ve gerekli malzemelerin ve gerekli in-sangücünün sevkini sağlamalıdır.

2. Toplanan yardımların felaket bölgesindeki dağıtımı da o ilin yardım top-lama ve izleme komitesi tarafından, kayıtları tutularak yapılmalıdır.

Dr.Zuhal Okuyan, Dr.Ali Osman Karababa


307

KIRKLARELİ-KOSOVALI SIĞINMACILARLA İLGİLİ RAPOR

Türk Tabipleri Birliği, Türkiye’ye sığınan Kosovalıların önemli bir bölümünün kaldığı Kırklareli Gaziosmanpaşa “Göçmen Misafirhanesinde” inceleme yapmak ve bölgedeki hekimlerle görüşmek üzere TTB Olağandışı Durumlar Eğitim Gru-bundan Dr.Zuhal Amato Okuyan, Dr.Ali Osman Karababa ve MYK üyesi Dr.Nihat Şahbaz’I görevlendirdi. Kampın incelenmesi ve İl Halk Kütüphanesinde bölge sağlık çalışanları ile yapılan değerlendirme toplantısına Kırklareli Tabip Odası ve Kırklareli Sağlık Müdürlüğü yöneticilerinin yanısıra Edirne Tabip Odası Başkanı ve Edirne Sağlık Müdürü de katıldılar. Aşağıda görevlendirilen ekibin gözlemleri ve önerileri sunulmuştur.

Kampa gitmeden önce Devlet Hastanesi ve Sağlık Müdürlüğü ziyaret edil-di.Orada bulunan SB Hudut ve Sahiller Genel Müdüründen ön bilgi alındı ve Sağlık Müdürünün aracı olması ile kampa girmek için izin alındı. Daha önceden Bosnalı sığınmacıların kaldığı, yerleşik, deneyimli bir kamp olan Gaziosmanpaşa Göçmen kampı prefabrik barınaklar ve Kızılay çadırlarından oluşuyor. Çadırlar, gereksinim üzerine prefabrik yapılar yetmeyince kurulmuş.Bu kampta 3300 dolayında sığınmacı barınıyor. Bir kısmı akrabalarının yanına gittiğinden sığın-macıların sayısı sürekli değişebilmektedir, ancak yeni gelenler de olduğundan sayı azalmamakta hatta artmaktadır. Gelenlerin ilk bölümü kendi istekleriyle Türkiye’yi seçmişler, ancak sonradan gelenler değişik ülkelere dağıtım yapılırken Türkiye’ye gönderilen sığınmacılardan oluşmaktadır.Yanlarına fazla bir şey ala-madan evlerini terketmek zorunda kalan bu grubun içinde çok sayıda parça-lanmış ailenin bulunması ve sığınmacıların akrabalarının nerede olduklarını bil-memeleri sosyal bir sorun yaratmakta. Kampta kadın, çocuk ve yaşlıların ağırlık-ta olduğu hem gözlemlendi hem de çalışan hekimler bu doğrultuda bilgi verdi. Sağlık çalışanları, “Ev Halkı Tesbit Fişleri” aracılığı ile nüfus tesbitine girişmişler-se de bu çalışmanın sonuçları hakkında henüz bilgi edinilmemiştir. Kampın sağlık açısından sorumlusu Sağlık Bakanlığı Hudut ve Sahiller Genel Müdürlü-ğü; ayrıca Kızılay da çalışmalarını sürdürüyor. Her olasılığa karşı sözü edilen Genel Müdürlüğün elinde bulunan iki gezici TIR şeklindeki hastane kampa geti-rilmiş ama şu anda kullanımları için bir gereksinim söz konusu değil. Güvenlik güçleri kapıda çok sıkı bir denetim yaparak içeri ve dışarı gidiş gelişleri denetliyorlar. Sığınmacıların kamp sınırları dışına çıkmalarına izin verilmiyor. Varolan durum, gözlemler ve öneriler şöyle özetlenebilir:

1) Kamp, sığınmacı sayısı aynı kalırsa (3500 civarı) birkaç eksiği ile yeterli do-nanımdadır. Ancak gelebilecek ek yoğun göçler için ne örgütlenme ne de alt yapı yeterli olmayabilir. Yardım malzemesi ise daha fazla insana yetebile-cek düzeydedir.


308

2) Prefabrik barınaklar çadırlara göre daha korunaklıdır, yağışlı ve serin hava-nın sürmesi özellikle bebek ve yaşlıları olumsuz etkileyebilir. İlgililer bu o-lumsuz koşulu dağıtılan elektrik sobaları, uyku tulumları ve battaniyelerle gidermeye çalışıyorlar. Havanın yakında ısınacağı gözönüne alınırsa “soğuk” bir süre sonra bir sorun olmaktan çıkabilir.

3) Gelen yardımlar çeşitli ve çok miktarda. Kampta yaşayan sığınmacıların gereksinimlerinden çok daha fazla yardım gelmiş ve depolarda tasnif edil-meyi bekliyor. Her olağandışı durumda olduğu gibi ilgili kişilere gerçek ge-reksinimler sorulmadan ve düzenli sınıflandırılıp paketlenmeden gönderilen yardımlar sorun yaratabilmektedir. Kızılay seyyar mutfaklarından sıcak ye-mek dağıtımı yapılmakta , bulaşıklar ortak kamp yıkama yerlerinde yıkana-bilmektedir.

4) Kamptaki sağlık hizmetleri “pratisyen polikliniği” ve “uzmanlık hizmetleri” olarak ikiye ayrılmış ve hizmetler üç prefabrik birimde veriliyor. Ayrıca ilaç merkezi var, hastalar yazılan ilaçları buradan alabiliyorlar. Muayene için ayrı-lan yerlerin biraz dar olduğu gözlemlendi. Gönüllü sürekli tercümanlık ya-pan sığınmacıların artık yorulmaya başladıkları belirtildi, buna önlem olarak ödüllendirme mekanizmasının devreye girmesi gerektiği birçok kişi tarafın-dan dile getirildi. Sağlık hizmetlerini çoğu İstanbul’dan görevlendirilen sağlık personeli ile birlikte Kırklarelinden gelen sağlık çalışanları yürütüyorlar. He-kimler üç vardiya halinde çalışıyor.

Genellikle bu tür olağandışı durumlarda yerel sağlık personeli ve sağlık ku-ruluşları yeterli hizmeti karşılamaya yetmektedir. Kırklareli özelinde de aynı durum söz konusudur. Asıl sorun olağandışı durumlara hazırlıklı olup ol-mamaktan kaynaklanmaktadır.Henüz kontrol edilebilir bir sayıda olan sı-ğınmacılara birinci basamak ve ikinci basamak sağlık hizmetini bölge tek başına çok rahatlıkla verebilir. Edirne’nin sadece bir saat mesafede olması ve hekimi, diğer sağlık çalışanları ve 1000 civarında yatağı ile ilerde gelebi-lecek yoğun insan akımında destek il olması düşünülebilir. Çok özel uzman-lık alanları dışında İstanbul gibi zaten sağlık sorunları olan bir ilden takviye alınmasını şimdilik gereksiz bulmaktayız.Ayrıca tüm olağandışı durumlarda eğer hekim ve diğer sağlık çalışanı görevlendirilmesi mutlaka yapılacaksa bu kişiler gönüllüler ve tercihen bu alanda eğitim almış olanlar arasından seçilmelidir. Ülkemizde böyle bir eleman havuzunu oluşturacak kadar çok sağlık çalışanı vardır.

5) Beklenenin çok dışında bir sağlık sorunu gündeme getirilmemiştir. Üst ve alt solunum yolları enfeksiyonları ve ishaller kontrol edilebilir boyutta-dır.Bölgede bir halk sağlığı laboratuvarının olmasının önemli bir olanak ol-duğunu düşünmekteyiz.

6) İyi niyetli de olsalar kampta görevli olan kurumlar arasında her zaman oldu-ğu gibi iletişim sorunu olduğu belirtilmiştir.Kampta çalışan sağlık çalışanla-rının da belirttiği gibi zaman zaman kamp yönetimi çok başlı olabilmektedir. Kamp disiplini sağlanmış olsa bile görevlilerin günlük toplantılarla birbirleri-


309

ne bilgi verdikleri ve ortak hareket etmelerini sağlayan bir mekanizma yok. Olağandışı durumlarda “yönetim kültürünü” sadece sivil kuruluşlar değil, resmi kuruluşlar da gözden geçirmeli. Nitekim küçük ve orta ölçekli felaket-lerde üstesinden gelinebilen bu olumsuzluk büyük olaylarda kendisi başlı başına bir felaketi doğurmakta, her kesim üzerine düşeni yaptığı ve yoğun emek harcadığı halde karmaşa ve güvensizliğin önüne geçilememektedir.

7) Dünyadaki bütün benzeri durumlarda geçici yerleşim yerlerinde yaşayan mağdurların sağlık hizmetleri, yardımların dağıtımı ve çocukların eğitimi gibi konularda kendi kendilerini örgütlemeleri teşvik edilmekte ve halkın temsil-cileri aracılığı ile işlerin yürütülmesi önerilmektedir. Kampta çocuklar için oluşturulan okulda kendileri de sığınmacı olan öğretmenlerin görev alması olumlu bir örnek oluşturmuştur. Aynı durumu sağlık hizmetleri için de ö-nermekteyiz; sığınmacı konumunda olan hekim, diş hekimi ve diğer sağlık çalışanları örgütlü bir biçimde sağlık hizmetlerine yardımcı olabilirler. Özel-likle dil engeli için çok önemli bir katkı sağlayacak olan Kosovalı sağlık çalı-şanları ile yerel sağlık çalışanları toplantı yapmalı ve kampın sağlık ve sosyal sorunları için ortak karar almalıdırlar.

Ayrıca yine sığınmacılar arasından birçok gönüllü kısa bir eğitimden geçiri-lerek risk grubuna girebilecek kişilerin saptanmasından sosyal sorunlara, kayıt çalışmalarından çevre düzenlenmesine kadar katkıda bulunabilirler. Özellikle kamp nüfusu artarsa bu tür bir örgütlenme kaçınılmaz olacaktır.

8) Yerinden zorla olmuş kişilerde yakın ve uzun dönemde ruh sağlığı sorunları çıkması beklenen bie durumdur. Kampta görevli psikiatrist ve psikoloğun çalışmalarını kolaylaştırmak için gönüllü, tercihen dil bilen sosyal çalışanlar gerekmektedir. Özellikle sığınmacılar çok uzun süre kalmak zorunda kalır-larsa bu destek gereksinimi ortaya çıkacaktır.

9) Kamp alanında bulunan derin artezyen kuyularından çekilen suyun depo-larda biriktirilip klorlanarak tüketime sunulduğu gözlemlendi. İçme kullan-ma suyu ile ilgili gerekli müdahaleler yapıldığı için şimdilik bir sorun görül-memektedir. Çevre sağlığı ile ilgili olarak en çok göze çarpan sorun katı a-tıklar ile ilgilidir. Çöplerin düzensiz yığılmış ve birikmiş olduğunu gözlemle-dik. Yıkanma yerleri ve tuvaletlerin var olanlarının kurallara uygun ve yeterli olduğu, sıvı atıkların açılan hela çukurlarında toplandığı görüldü.

Kırklareli Toplantısı

Aralarında Kırklareli, Edirne ve Tekirdağ Tabip Odaları yöneticileri ve Kırklareli ve Edirne Sağlık Müdürlüğü yetkililerinin de bulunduğu 60 dolayında sağlık çalışanı ile yapılan toplantıda sorunlar dinlendi ve karşılıklı bilgilendirme yapıldı. Katılımcılar, olay bu boyutta kalırsa yerel olanakların yeterli olacağını, dışardan takviye elemana gerek olmadığını söylediler. Kurumlar arası eksik olan iletişim ve birarada çalışamama sorununu aşmak için Kırklareli Tabip Odasının rol üst-lenmesi önerildi.


310

Ayrıca TTB Olağandışı Durumlarda Eğitim Grubunun en yakın zamanda Kırkla-reli’nde, bölgedeki diğer iki ilden katılımcıların da yer aldığı bir kursu gerçekleş-tirmesi kararı alındı. Mayıs ayı içinde Trakya Bölgesi için yapılacak bu kursun hazırlıklarına başlandı. Birkaç yıl ara ile yoğun göç gören bölgedeki sağlık çalı-şanları bu konuda eğitim almaya ve eğitim vermeye gönüllüler.

Saygılarımızla

Dr.Zuhal Okuyan, Dr.Ali Osman Karababa

15-Nisan -1999


311

MARMARA DEPREMİ / DEPREM BÖLGESİ İZLENİMLERİ 19-21 AĞUSTOS 1999

Perşembe 05'te yola çıktık; Ege'den Feride, Ali Osman, Meral ile Dokuz Eylül'den Murat, Yücel, bir de ben. Bir de İbrahim ile Çiler. Arabamızda yok yok. İlaç, kitap, halka yönelik broşürler, yardım malzemesi, yiyecek, çadır, vb.

"Doğuştan" minibüs şoförü gibi rahat Murat. Arabayı o kiraladı. Klima-lı(ymış). Dönüşe kadar pek fark edemedik.

İlk durak Bursa. Komşu illerden gelen yaralıları, Bursa'daki tüm hastaneler kabul etmiş. En ağırları da Uludağ Üniversitesi'nde. Ege'den getirdiğimiz te-tanos aşılarını oraya bıraktık. Bursa'da sarsıntı hissedilmiş, ama tahribat pek yok.

Gemlik'te bizim Kayıhan var. Depremi duyar duymaz izinden dönmüş, ilçe-deki kriz komitesinin kurulmasına katkıda bulunmuş. Bize de 1000 kadar "perkloran" buldu. Biz Yalova'ya, o Gölcük'e.

Yalova'da yoğun bir trafik; ama inanılmaz sevecen bir görevli seli. Herkes bize yol göstermeye çalışıyor. (Arabamızın önünde "TTB Olağandışı Koşu-larda Hizmet Grubu" yazıyor; TTB amblemi de var.) Yalova'yı gezdikçe yıkın-tıları görüyoruz. İş makinaları çalışıyor. Yerli-yabancı.

Sağlık Müdürlüğü'nün bahçesi, beyaz önlüklüler ve "gazeteci yelekli" -eli telsizlilerle dolu. Birinciler hemşireymiş. "Güvenlik görevlisi" sandığımız ikin-ciler ise, hekim. Daha çok, hastaneye getirilen yaralıları tedavi ettiklerini ve ölü gömdüklerini söylediler. Başka bir iş yapmayı ne düşünüyorlar, ne za-manları var. Çok yorgun ve yoğunlar. Hem de "ambale".

Yalova stadyumunda çok sayıda çadır, çok sayıda sağlık personeli oradan oraya koşturuyor. Diğer bölgelere kıyasla daha düzenli ve insani. Sekiz sağ-lık personeli yaşamını yitirmiş; ortopedi uzmanı Mehmet Tuncer, ailesinden yedi kişiyle birlikte, beyin cerrahı Gürsel Polat ve hemşire eşi, pratisyen Salih Özalp eşi ve çocuklarıyla birlikte, Dr. Afitap Akyazı, ameliyathane hemşiresi Melahat Toylu, diş hekimi İbrahim Taşmalı...

KBB uzmanı Hüseyin, yaklaşık otuzaltı saattir ayakta. Hiç kimse yokken müdahaleye başlamış, evi yıkılmış ama hiç ara vermeden çalışıyor. Duygu-sallaşmış, destek ihtiyacı var. Ona en çok koyan da, karaborsadan kendisine sigara satılması, üstelik dokuz yıldır orada olmasına karşın...


312

Çınarcık'taki sağlık ocağının bahçesinde seyyar hastane var. Çorlu'dan, İstanbul Balta Limanı'ndan, Koşuyolu'ndan, İzmir'den pratisyen hekimler yardıma gelmiş, İlk fırtınayı atlatmışlar, halk sağlığı sorunları yaşanacağını söylüyorlar.

Orada gördüğümüz Dr. Güven (Tepecik Göğüs Hastanesi'nden), İzmir'e döndükten sonra, oradaki izlenimlerini çarpıcı şekilde özetledi; soğuk zincir yok, ilaç-aşı taşınamıyor, tedavi protokollerinde karmaşa nedeniyle sıkıntılar yaşanıyor, psikolojik destek hemen hiç yok, halkın motivasyonu eksik, sağlık ocaklarında otorite boşluğu var... Bir de, değişik kurumlardan gelen, iyi ni-yetle bir şeyler yapmaya çalışan sağlık personelinin özel bir katkısının olma-dığı gibi, "sıkıntı" kaynağı bile oldukları saptamasını yapıyor.

Çınarcık'ta bir tablo; sahilde, çok sayıda yazlık site yıkılmış. 7-8 katlı, 20-30 ailelik. Ve kurtarma çalışmaları yapılan. Ama yüz metre ileride hiç de azım-sanmayacak insan, denize giriyor. Çoğunun deprem umurunda değil gibi. Yorumsuz...

Çınarcık-Yalova yolunda çok sayıda toplantıya katıldığımız, eğitim yaptığımız Harb-İş tesisleri yerle birdi. Çalışanlar, dışarıya yatak sermişler. Kimsenin ölmediğini öğrenmek sevindiriciydi.

Bu arada, gerek Çınarcık'ta, gerekse Yalova'da ölüler için "formaldehit" eksikliği söylenmişti. Feride, cep telefonu ile, önce Uludağ'dan Hamdi abiyi (Genel Sekreter), sonra Ege Başhekimini aradı; hemen biri 50, diğeri 300 lit-re gönderdiler. Akşam ve ertesi gün ellerindeydi. Dokuz Eylül'den Reyhan da, 4x65 litre ayarlamıştı. Bu bilgiyi aktarma nedenim şu; yaklaşık iki gün-dür, bu ihtiyacı resmi yoldan çözemeyen bir ekibe, basit bir "inisiyatif"le katkı sağlanabiliyor olması.

Yalova- İzmit yolundaki Çiftlikköy, gaz sızıntısı nedeniyle boşaltılmış. Her yer virane. Sağlık ocağı personeli, ocakta çalışmıyor. Ocağın yanında, açıkta bir birim oluşturmuşlar. Ama, özveri abidesi gibiler; tıpkı diğer yerlerde gördü-ğümüz diğer sağlık personeli gibi. Ama hemen hepsi kadın. Erkekler, ya i-zinden dönmemiş, ya da "kaytarmış." Ciddi ruhsal desteğe ihtiyaçları var; hatta o ortamda, "TUS ne olacak" diye sorabiliyorlar. Aslında, TUS ertelen-meli...

Daha önce, bu ülkedeki "insani afetler" nedeniyle karşılaştığımız bir sağlıkçı arkadaşa rastladık. Bu kez, karşılaşma nedenimiz, bir "doğal afet"ti. Bu ül-kede, bunca afet oldukça, biz daha nice karşılaşırız...

Harb-İş tesisleri yanında, saat 20'de kampımızı kurduk. O geceki sarsıntıyı hissettik. Zaten tüm gezimiz sırasında, sarsıntıları hissettik.

Ertesi sabah ilk durak, Altınova'ydı. Grup başkanı Dr. Gürkan, belediyenin önünde, nispeten iyi bir sağlık hizmeti vermekteydi. Belediye-sağlıkçılar-


313

jandarma arasında iyi bir uyum gözledik. Bir sağlık memuru yaralanmış; an-ne-babasının öldüğü bir göçükten yaralı çıkarılmış.

Sonra? Sonrası felaketti. Tek kelimeyle. Trafik, yardım, binalar, insanlar...

Değirmendere'de yine kadın sağlık personeli, bu ülkenin ve sağlık alanının yüzakı olma görüntüsünü sürdürü-yorlardı. Biri hamile, üç kadın doktor, üç gündür aralıksız hizmet veriyorlar. Tıbbi hiçbir desteğe ihtiyaçları yok. İstek-leri oldukça insani; telefonlarının dışarıya açılması, çöplerin toplanması, tu-valet malzemesi sağlanması vb. Bir de diş teknisyeni -Neval Çavuşoğlu -ölmüş.

Yorgunluklarının azaltılması için, onların yerine çalışacak hekimlere ihtiyaç var. Bir de duygusal desteğe. Bizim ziyaretimiz karşısında bile, Dr. Yadigar, "insanın yalnız olmadığını hissetmesi ne güzel" deme gereği duydu. Aslında, gerçekten "onlar daha iyisini çoktan hak etmişler".

Bir de, "otonom" sağlık ekipleri gördük. Çorlu'dan gelen başlarında ortopedi uzmanı Dr. Cengiz Kalkan'ın olduğu bir ekip, kendilerine önerilen ortamı beğenmeyip açıkta bir alana "tezgah"ı sermişler. İyi bir görev bölüşümü ile hizmet veriyorlardı. Bazı ilaçlara ihtiyacı olduğunu söyleyen ekibin diğer ihti-yaçları çok insaniydi, iç çamaşırı, lüks lamba, kuru yiyecek, çocuk bezi, ped...

TÜPRAŞ'ın kara dumanı, Kocaeli'ni "Karaeli" yapmıştı. Kentin ortasında koca koca binalar yıkılmış. Kocaeli Tıp Fakültesi de bu depremden nasibini almış, girilemeyecek durumda. Camlar, çerçeveler aşağıya inmiş, duvarlar çatlamış. İki prefabrik binada hizmet vermeye çalışıyorlar. Mete'nin (kalp damar cerahisi öğretim üyesi) odasında, dolaplar oturduğu koltuğun üstüne yıkılmış, Allah'tan o odada yokken.

Halk Sağlığı’ndan yalnızca asistan Cavit'i gördük. Diğer öğretim üyeleri yoktu. Şükrü (Hatun) ve Cavit, bizi kriz merkezine ve belediyeye götürdü. Kriz merkezinin düzeltilmesi için, bir kriz merkezi kurulsa iyi olur. Politikacı mı, hekim mi belli olmayan müdür, inşaatın altındaki çadırda, ne yaptığı an-laşılmadan duruyor. Daha doğrusu, şu anda sayısı yedi olan seyyar hasta-nenin yabancı hekimleriyle çevirmen aracılığıyla konuşmaya çalışıyor...

Belediye daha iyi gibi. Genel Sekreter Ali Kemal, her türlü işbirliğine hazır. Yeni yerleşim yerlerinin önemi konusunda hemfikir olunca, Ali Osman, İb-rahim ve Çiler, Kocaeli'de kaldı.

Enfeksiyon uzmanı Haluk (Vahapoğlu) çok iyi bir ishalli hastalıklarla müca-dele merkezi oluşturmuş. Önemli olan, ona sahada destek olabilecek bir e-kip ve organizasyonun katkı sağlaması.

Baki Bey (Kocaeli rektörü), önemli ölçüde tahrip olmuş binanın önünde, güneşin altında, gölge edemeyen bir şemsiye altında Kriz masası kurmuş.


314

Kocaeli Kriz Masası ile ilgili anlattıkları çok çarpıcı. İhtiyacın değil de, gücün egemenliği örnekleri... Kocaeli'ne üniversite-belediye ve TTB'nin birlikteliği konusunda açık destek sundu.

Dönüş, gidişten vahimdi. Eli sopalı trafik düzenleyiciler, depremde yaşadık-larından kaynaklanan öfkelerini, çoğunluğu kendilerine yardım için gelen "yabancılar"a yönlendiriyorlar. Trafiğin düzenlenmesi, onların ellerinden alın-sa iyi olur; bir kaza çıkmadan.

Halıdere'de çok iyi ve moral düzeltici bir tabloyla karşılaştık. Tuğrul'un (Paşaoğlu) Halıdere belediye başkanıyla görüşerek oluşturduğu İstanbul sivil insiyatifi, özellikle kurtarma ve dağıtım işlerini çok iyi disipline etmiş ve halk-la kaynaşmıştı. İstanbul Tabip Odası'ndan Nadi, Özlem, Tuğrul, Seval, Nu-rettin, Sinan ve çok sayıda hekim ve sağlık personeli, Tuğrul'ların ekibiyle birlikte, aynı disiplin ve kucaklayıcılıkla çalışıyorlardı.

Onlardan aspiratör, o sırada orada gördüğümüz bir başka ekipten ceset torbası alıp, onları da Yalova'ya bırakıp Bursa'ya döndük. Kayıhan, Tanju ve Ahmet abiyle, bir değerlendirme toplantısı yaptık. Tüm gezi boyunca, nere-deyse saat başı bizi arayan Konsey’deki arkadaşlarımızın tahrip görmüş her birime bir TTB çadırı gönderme kararını orada sevinçle öğrendik.

Cumartesi saat 17'de İzmir'deydik. Odaya geldik, saat 24'e kadar raporu-muzu yazdık. Ertesi gün Zuhal, Bilgin, Yüce, Hilal, Selda, Aysu, Reyhan, Ayşın, Şafak ile birlikte, bölgeye gidecek TTB çadırlarının işlevine ilişkin ha-zırlık yaptık. Bir de, sahada çalışan hekim ve sağlık personeli için, halk sağlı-ğı sorunları konusunda neler yapılması gerektiğine ilişkin eğitim materyalle-rini hazırladık.

Dr. Ata SOYER


315

DÜZCE DEPREMİ

Türk Tabipleri Birliği Merkez Konseyi Olağandışı Durumlar Koordinatörlüğüne,

17 Ağustos 1999 tarihinden itibaren eksikleri de olsa TTB önemli bir işlev yük-lenmiştir. Ancak insan gücünün, mali kaynakların kullanımı ve daha etkin ola-bilmek için bazı yeni düzenlemeler gerekmektedir.Daha önce İzmir grubunun önerilerine ek olarak şu gözlem ve önerileri sizinle paylaşmak istedim:

1) Son Düzce depreminde de görüldüğü gibi TTB’nin ODD’lerde görev alacak insan gücü yeterlidir ve ivedi bir şekilde olay yerine ulaşabilmektedir. Ancak hala disiplinli bir grup olamadığımız kanısındayım. Ülkemizde çok sık bir felaket ya-şanması ve telefonların kilitlenmesi, felaket yerine giderken birbirimizle yeterli diyalog kurabilmemizi engellemektedir.

a) Acilen TTB telsiz sistemi kurmak için hazırlık yapılmalı.

b) Yeni bir durumda hangi Tabip Odasının ve kimlerin öncelikli olarak olay yerine gideceği yedekleri ile birlikte önceden hazır olmalı; öncelik sırasında TTB'ye yakınlık, felaketin olduğu yere fiziksel yakınlık, kurs görmüşlük gibi kriterler ele alınmalıdır.

c) Önceden diyalog eksikliğimiz olsa bile TTB'den ülkenin her yerinden gelen hekimler olay yerine gelince hemen işbaşı yapmadan kısa bir top-lantı yapmalıdır. Bu kısa toplantıda hızlı değerlendirme ve hızlı işbölümü yapılırsa hem yetki karmaşası olmaz, hem de gönüllü giden kimi arka-daşlarımız kendilerini atıl hissetmezler. Böyle bir durumda herkese iş bulunacağını düşünmekteyim.

2) Yukarda sözünü ettiğim işbölümü içinde aklıma gelen birimler:

Acil tıbbi yardım birimi: İlk saatler ve ilk günler için önemli. Aralarında mutlaka cerrahi dallardan gönüllülerimiz bulunmalı; acil servis ve 112 deneyimli pratis-yen hekimlerle birlikte yaralı bulunan olay verinde ve sahra koşulunda çalışabile-cek hazırlıkta olmalılar. Bu ekip diğer resmi ve özel ekiplerle birlikte çalışmalı, gerektiği yerde insiyatif koymalıdır. Bu asla devletin görevini üstlenmek değildir. Zaten ODD’lere giden arkadaşlarımızın daha derli toplu, TTB çatısı altında disip-linli çalışması diğer grupların da yararına olacaktır. Ne yazık ki Düzce'de de göz-lemlediğim, yaralılar enkaz altından canlı çıksa da ilk müdahalenin yapılacağı yere gelinceye kadar ölmektedirler. Bütün dünyada cerrahi işlemler de dahil olmak üzere ilk müdahale olay yerinde donanımlı ekipler tarafından yapılır. Böy-lesine donanımlı bir ekibi hemen kuramasak bile, uzmanlık dernekleri ile birlikte bir çalışma başlatılabilir. Ayrıca özellikle alan deneyimli, dinamik, har yere git-meye hazır onlarca pratisyen hekimimiz var.


316

Halk sağlığı birimi: Zaten eğitim faaliyeti yürüten bu birim alanda uzmanlık dalı ile ilgili danışmanlık hizmeti vermeli. Konu tüm toplumu ilgilendirdiğinden ve alt yapı sorunları ile birlikte ele alındığından resmi organlarla da çalışabilmeli. Zaten hazırlıklı ve deneyimli bir grup olduğu için bu konudaki tek önerim halk sağlığı grubunun kendini yeniden tanımlamasıdır. Bu grubun içinde halk sağlığına yatkın deneyimli sağlık ocağı hekimleri de katılabilir. Halk sağlığı birimi uzun dönemde birinci basamak sağlık hizmetlerini de o alanda hizmet veren hekim-lerle birlikte koordine eder. Hizmet içi eğitimin yanısıra halka yönelik eğitime destek de görev kapsamı içindedir.

Ruh sağlığı birimi: İnterdisipliner bir alan olup TTB gönüllüleri bu alanda çalışan hekim olmayan gönüllülerle birlikte çalışmalıdır. Psikiyatristlerin yanısıra birinci basamakta ruh sağlığı hizmetleri eğitimi alan ve "veren" çok sayıda genel pratis-yen arkadaşımız özellikle sağlık personelinin ruh sağlığı konusunda önemli bir işlev yüklenebilirler.

Bu birimlerin dışında ODD olay yerinde oluşturulması gereken birimler:

Halkla ilişkiler ve basın birimi: Koşullar ne olursa olsun, bir ya da iki arkadaşımız bu işlevi yerine getirmelidir. Doğru haberin yayılmasından tutun, sağlık persone-linin sorunlarına kadar iyi bir iletişim ağı için böyle bir görevlendirme şart. Bu birimin bir fiziksel mekanı oluşturulmalı, gönüllü gelen veya görevlendirilmiş sağlık çalışanlarına yol gösteren, gerekirse ikramda bulunan güler yüzlü bir birim olmalı. Sıcak bir el sıkışın veya sıcak bir çayın önemini hep beraber gördük.

Diğer örgütlerle ilişki kurma birimi: Tercihen İngilizce bilen tek bir kişi yeterlidir. Bu kişi iyi İngilizce bilmeli, duruma göre esnek davranıp insiyatif geliştirebilmeli-dir. Diğer örgütlerden kastedilen ulusal ve uluslararası sağlık örgütleri, meslek örgütleri, sendikalar vb...

Destek birimi: Sahra hastanesi kurmaktan malzeme teminine kadar ayrıntı gibi gözüken birçok iş bulunmaktadır. Örgütümüz içinde bu konulara yatkın kişiler olduğu gibi, TTB'ye gönüllü olarak yardım edebilecek çok sayıda kişinin oldu-ğunu yaşayarak gördük. Bölge gençlerinden emekli sağlık çalışanlarına kadar çok kişi bu tür işlerde gönüllü oldu. Bu birimin sorumlusu bu gönüllüleri uygun işlere yöneltebilen çabuk karar veren, Merkez Konseyi ile çabuk ilişkiye geçebile-cek olanakları olan bir kişi olmalı.

Belgeleme birimi: Durumu görüntülemek ve ayrıntıları not etmek, istatistik top-lamak kadar önemlidir. Halkla görüşmek, video ve fotoğrafla olanları belgele-mek "felaket turistliği" yapmak demek değildir. Aslında dağınık da olsa, yapılan bu çalışmaların merkezi olarak elden geçirilip bir eğitim materyali haline sokul-ması gerekir (bu işe talibim).

Başka başka görevler türetitebilir ve herkese yapılacak bir iş düşer. Benim söy-lemek istediğim görev tanımlarımız net olsun. Böylece kendini bir kenarda atıl ve işlevsiz hisseden arkadaşlarımızın azalacağını ve aslında fonksiyonel olmayan işleri yapmaya başlayan arkadaşlarımızın daha fonksiyonel işlere el atacağını öngörebiliriz.


317

3) İllerdeki koordinasyon merkezlerimizdeki olanaklar yavaş yavaş bir sonraki olağandışı duruma hazır hale getirilmelidir. Karavan, buzdolabı, jeneratör gibi malzemelerin dökümü yapılmalı ve eldeki olanaklarımız (tıbbi malzeme dahil) sık sık kontrol edilerek güncelleştirilmelidir.

4) TTB artık bir taşıt alabilir ya da birilerine aldırabilir.

5) Gereksiz ilaç yardımları bizi meşgul etmemeli. DSÖ'nün "Emergency Health Kit" paketi benzeri hazır etiketlenmiş paketleri TEB ile birlikte TTB hazırlayabilir ya da hazırlatabilir. İlaç firmalarına ve bağışta bulunacaklara "essential drugs" benzeri listeler verebiliriz. Böylelikle dünyada yaygın olan bir uygulamanın ülke-mizde öncülüğünü başlatıp Bakanlığa da örnek oluruz.

6) Bütün odalara, hastanelere, tıp fakültelerine, sağlık müdürlüklerine vs. yazıp deneyimli sağlık çalışanlarının isimlerinin listelerini hazırlayalım. Kriterler: kurs görmüşlük ve felakette çalışmış olmak olabilir.

7)TTB olağandışı Sağlık Hizmetleri Grubu alanda hekim olmayan sağlık çalışan-ları ile çalışmalıdır. Gönüllü olmaya yatkın paramedik, hemşire, anastezi teknis-yeni, sağlık memuru, sosyal çalışma uzmanı gibi birçok meslek dalından da özellikle alan deneyimi olanların listeleri çıkarılmalı ve adresleri elimizde bulun-malıdır.

Öneriler daha çok, ama hızlı bir şekilde Düzce'de enkazların arasında dolaşırken aklıma takılanlar bunlar. Ve de en önemlisi: herkese yapacak iş var, kimse vaz-geçilmez değil.

Dr.Zuhal Okuyan

15.11.1999


319

TÜRK TABİPLERİ BİRLİĞİ OLAĞANDIŞI DURUMLARDA SAĞLIK HİZMETLERİ HIZLI DEĞERLENDİRME VE MÜDAHALE EKİBİ

03 ŞUBAT 2002 AFYON BOLVADİN DEPREMİ RAPORU

Üç Şubat 2002 sabah 09:00 sularında merkez üssü Bolvadin olan ve geniş bir bölgede hissedilen Richter ölçeğine göre 6 şiddetinde bir deprem yaşanmıştır. Depremin haber bültenlerinde duyulmasının hemen ardından TTB Merkez Kon-seyi ve TTB Olağandışı Durumlarda Sağlık Hizmetleri Kolu Yürütme Kurulu tarafından yapılan değerlendirmeler sonrası bölgede bir hızlı değerlendirme ve müdahale ekibinin incelemelerde bulunmasına karar verilerek iki kişiden oluşan ekibin bölgeye hareket etmesi kararlaştırılmıştır.

TTB-HDM EKİBİ GÖZLEM NOTLARI

Yapılan hazırlık sonrası saat 13.15’de Antalya’dan yola çıkan ekip 16.50’de Akşehir’e ulaşmış ve incelemelerine başlamıştır.

Akşehir’de izlendiği kadarıyla yıkılan ya da hasarlı ev olmadığı, günlük yaşantının normal olarak sürdüğü gözlenmiştir.

Saat 17.20’de nüfusu 6400 olan Sultandağı ilçesine ulaşılmış, ilçeye gi-rişte herhangi bir kontrol noktası olmadığı, yol kenarlarında muhteme-len enkaz kalıntıları olan molozların bulunduğu, ana caddedeki ağırlıklı olarak kerpiç binalardaki hasar, evlerinden eşyalarını çıkararak sokakta bekleşen insanlar, taşınmakta olan aileler, soğuk hava dikkat çekici ol-muştur.

İlçe kriz merkezi ziyaret edilmiş, Hükümet konağı önündeki kalabalığın arasında, bahçeye çıkarılan masalarda, kriz merkezinin karmaşa içeri-sinde toplantı yapmaya çalıştığı görülmüştür.

Kriz masasında yakın döneme kadar sağlık grup başkanlığı ve başhe-kimlik görevlerini sürdürdüğü öğrenilen bir hekimle görüşülmüş, ilçe merkezinde toplam 5. pratisyen hekimle hizmet veren bir devlet hasta-nesi ve bir merkez sağlık ocağının bulunduğu, hekimlerinin tümünün deprem sonrasında hastaneye gelerek görev aldıkları öğrenilmiştir

İlçede saat 17.30 itibarı ile 14 ölü olduğu, Kızılay’dan çadır yardımının yola çıktığı ancak henüz bölgeye ulaşmadığı öğrenilmiştir.

İlçede elektriklerin kesik olduğu, suların klorlandığı ve su numunelerinin alındığı, tüm eczanelerin açık olduğu, hastaların ücretsiz muayene ve tedavi edildiği bilgisi aktarılmıştır.

Görüşülen hekim, depremin hemen sonrasında çevre ilçe ve illerden ve Afyon merkezden yardım ekiplerinin hemen bölgeye ulaştığını, bu ko-


320

nuda bir sıkıntı yaşanmadığını, görevini tamamlayan ekiplerin benzin sı-kıntıları nedeniyle sorun yaşadıklarını ve sorunun ilçe kaymakamı tara-fından giderildiğini iletmiştir.

Belediye ve Sağlık Meslek Lisesi ile aynı binayı kullanmakta olan Sultandağı Devlet Hastanesi binasının boşaltıldığı tıbbi malzeme ve ilaç-ların bahçeye çıkartıldığı ve açık havada paravanlarla çevrilen bir kısım-da muayene masalarının, bankların üzerine malzeme ve ilaçların yerleş-tirilerek hizmet verildiği saptanmıştır.

Hastanenin jeneratörünün olduğu ancak bahçenin muayene ve müda-haleye ayrılan kısmının aydınlatması için kullanılamadığı ve yeterli ay-dınlatmanın bulunmadığı bahçenin diğer köşesinde acil gözlem hasta-ları için kurulmuş bir çadır olduğu, sağlık çalışanlarının binalara girmek istemediği, giysilerine sarılıp bir köşede yakılan ateşin başında ısınarak hizmet vermeye çalıştıkları izlenmiştir.

Sağlık çalışanları ile görüşülmüş ve gün boyunca yiyecek sorunları ol-duğu, bu sorunları kendi olanakları ile çözmeye çalıştıkları, çoğunun ev-lerinin durumu hakkında bilgi sahibi olmadıkları, çadır sıkıntıları olduğu çalışanlar tarafından belirtilmiştir.

Devlet hastanesine gün boyunca yaklaşık 150 başvuru olduğu, yaralıla-ra ve diğer hastalara ilk müdahalelerin ardından çoğunun ambulanslar-la sevk edildiği ifade edilmiştir.

İlçe kriz merkezine dönerken (saat 18.30) Kızılay’ın yemek araçlarını ta-şıyan yardım tırının ilçeye giriş yaptığı görülmüştür. Sivil savunma eki-binin hastanenin yan tarafına yerleşik olduğu izlenmiştir.

İlçe kriz merkezinde İlçe Kaymakamı ile görüşülmüş, devlet hastanesi-nin durumu ve sorunları iletilerek devlet hastanesi bahçesine çadır ku-rulması talebi iletilmiş ve sağlık hizmetleri ile ilgili önerilerde bulunul-muştur.

Edinilen bilgilere göre ilçede 5-6 bin kişi depremden etkilenmiştir.

Saat 18.55’te 23.000 nüfuslu Çay ilçesine ulaşmıştır.

İlçe kriz masasında kalabalık ve kargaşa olduğu izlenmiş, devlet hasta-nesi ziyaret edilerek sağlık grup başkanı ile görüşülmüştür.

İlçede devlet hastanesinden başka, dördü ilçe merkezinde 10’u köyler-de olmak üzere 14 sağlık ocağının bulunduğu, ilçe merkezinde yıkılan ev olmadığı, hasar gören ev sayısının ise çok az olduğu, ölü olmadığı belirtilmiştir.

Devlet hastanesinde görünen bir hasar olmamasına karşın binanın sa-dece giriş katının kullanıldığı görülmüştür. Devlet hastanesinde yatan hasta olmadığı belirlenmiştir.


321

Isparta’dan gönderilen seyyar hastanede ayaktan tedavi hizmetlerinin verildiği belirtilmiş, ayrıca hastanenin bahçesinde tıbbi malzemeler, ilaç-lar ve sedyelerin dışarı çıkartıldığı gözlenmiştir.

Sağlık Grup Başkanı devlet hastanesi bahçesi için çadırın gerekli oldu-ğunu, devlet hastanesine başvuran toplam 67 kişinin olduğunu, bunla-rın 7’sinin ayaktan tedavi edildiğini 60’ının ise Afyon Devlet Hastanesine sevk edildiğini belirtmiştir.

Merkezde ölü olmadığı ancak bağlı köylerde 20-25 ölü olduğu duyumu ifade edilmiş, özellikle Eber’de, Maltepe ve Kadıköy köylerinde yıkıntı ve ölü-yaralı sayısının fazla olduğunu belirtmiştir.

Çay sanayi sitesinin büyük bir kısmının tamamen çöktüğü, burada bu-lunan 112 Acil ve İlkyardım binasının da üst katlarının çökerek kullanılamaz duruma geldiği gözlenmiştir.

Sağlık Grup Başkanı, ilçe kriz masası ile iletişim sorunları olduğunu be-lirtmiş, orada bir hekim görevlendirdiğini ancak yine de koordinasyonu sağlamakta güçlük çektiğini belirtmiştir.

Şebeke suyunun çamurlu aktığı, halkın bu suyu içmemesi için beledi-yeden duyurular yapıldığı, dışardan sadece bir kamyon pet şişe su gel-diği, şebeke suyundan 7 noktadan numune alınarak halk sağlığı laboratuvarına gönderildiği, Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlağü Çevre Sağlığı Dairesi görevlilerinin bölgede su hijyeni konusunda çalışmalar yaptıkları belirtilmiştir.

Geçtiğimiz yıl bahar aylarında ilçede su kirliliği nedeniyle büyük boyutta bir salgın yaşandığı ve bu nedenle zaten bölge halkının içme suyu ola-rak şebeke suyunu kullanmadığı ya da temkinli kullandığı, bunun yerine çevreden gelen kaynak sularını içmeyi tercih ettiği saptanmıştır.

Bu büyük salgın sonrası suların klor denetimi ve bakteriyolojik incele-melerinin daha dikkatli ve sık yapılmaya başlandığı da ayrıca ifade edil-miştir.

İlçede ekmek olmadığı için sağlık çalışanlarının ve sağlık grup başkanı-nın sabahtan beri hiç yemek yemedikleri saptanmıştır.

Vatandaşlarla görüşmede Çay ilçesinde çadır dağıtımı olmadığı ve 160 milyon karşılığında çadır sattığı öğrenilmiştir.

Çay ilçesinde yapılan gezi sonucu vatandaşların kamyon, at arabası ve traktör romörklerinin üzerini naylon veya battaniye ile örterek geceyi geçirmek için hazırlık yaptıkları, hatta bazılarının içinde soba kurulduğu gözlenmiştir.

Çay ilçesinde etkilenen nüfusun merkezde 18.000, köylerde 8.000 ol-duğu ifade edilmiştir.


322

Saat 20.00 sularında Eber Beldesine gidilmiş ancak yol araçlar tarafın-dan tıkandığı için araçla girmek olanaklı olmamıştır. Beldeye girmeye çalışan konteynır yüklü tırlar olduğu gözlenmiştir.

Beldenin iki ayrı girişininin de araçlar nedeniyle tıkanması sonucu ya-nan iki eve ulaşmaya çalışan itfaiye aracı yerleşim yerine girememiştir.

Eber’de elektrik ve su bulunmadığı saptanmıştır.

Beldeye yürüyerek ulaşılabilmiş ancak enkazlar ve karanlık yüzünden beldenin tamamını gözlemek olanaklı olmamıştır.

Belde girişinde iki 112 Acil ve Kurtarma ekibinin büyük bir ateş yakarak etrafında ısınmaya çalıştıkları gözlenmiş, yiyecek sıkıntılarının olmadığı kendi yiyeceklerini sağladıkları belirlenmiştir.

Ekiplerdeki sağlık çalışanları bölgeye gelen bürokrat ve politikacıların yarattığı karmaşadan yakınmışlardır.

Yerleşimde 350 ev olduğu en az 50 evin yıkıldığı, ölü sayısının 15-20, yaralı sayısının ise 15-16 olduğu saptanmıştır.

Eber’deki sağlık ocağının hekimi yoktur ve iki sağlık çalışanı görev yapmaktadır.

Eber’den Bolvadin ilçesine hareket edilmiş saat 21.40’;ta Bolvadin çev-re yolunda Çay yönüne doğru giden üç Kızılay tırı görülmüştür.

Bolvadin 54.800 nüfuslu, bir devlet hastanesi beşi merkezde olmak üze-re toplam 10 sağlık ocağı bulunan büyükçe bir ilçedir.

Üç katlı devlet hastanesi binası hasarlı olma olasılığı nedeniyle kullanıl-madığı, hastane bahçesine tıbbi malzeme, ilaç ve sedyelerin çıkarıldığı, bahçenin yeterince aydınlatılmamış bir köşesinde poliklinik hizmetleri-nin yürütüldüğü görülmüştür.

Devlet hastanesi önünde Sağlık Bakanlığına ait; Otoban Hastanenin bulunduğu ancak jeneratörü olmadığı için kullanılamadığı saptanmıştır.

Zaman zaman kesintiler olmakla birlikte ilçede elektriğin bulunduğu, ancak devlet hastanesi bahçesinde poliklinik hizmetinin karanlıkta, za-man zaman fenerler yardımıyla yapıldığı gözlenmiştir.

Havanın soğuk olduğu, sağlık hizmeti vermeye çalışan personelin arada bir araçların içinde ısınarak tekrar görev yerlerine döndüğü gözlenmiştir.

Sağlık çalışanlarının sayıca eksik olmadığı, 8’er saatlik nöbetler halinde çalışıldığı bildirilmiştir.

Hastane karşısında bulunan tek katlı ve sağlam görünümdeki sağlık ocağı binasının kapalı olduğu, yanındaki Tarım İlçe Müdürlüğü binası kriz merkezi olarak çalışır durumda iken sağlık ocağı binasının kullanıl-madığı görülmüştür.


323

Sağlık grup başkanı ilçede sağlık hizmetleri açısından sorun yaşanma-dığını belirtmiş, kendisinin de 17 Ağustos Marmara Depreminde Ada-pazarı’nda görev yaptığını, depremde sağlık hizmetleri konusunda de-neyimi olduğunu bildirmiştir.

Bolvadin’de depremin birinci gününün sonunda biri kalp krizi olmak üzere toplam 2 ölü, 1 ağır yaralı bulunduğu saptanmış Devlet hastane-sine yaklaşık 100 başvuru olmuş bunların 10-15’i ambulanslarla Afyon Devlet Hastanesine sevk edilmiştir.

Sağlık çalışanları bölgeye gelen bakan ve politikacıların; politik şovların-dan rahatsız olduklarını defalarca ifade etmişlerdir.

İKİNCİ GÜN(04.02.2002)

İlk olarak Çay ilçesi sağlık grup başkanlığı ziyaret edilmiş, deprem son-rası alınan su numunelerinin sonuçlarının öğrenildiği ve herhangi bir kontaminasyonun bulunmadığı; köylerdeki çevre sağlığı durumunun tespiti için iki kişilik bir ekibin görevlendirildiği, sağlık çalışanlarının yiye-cek sıkıntısının sürdüğü, devlet hastanesi mutfağının kullanılmaya baş-landığı, ancak düzenli olarak yemek çıkmadığı, Sağlık Bakanlığı’nın il-çeye bir seyyar hastane gönderdiği, bu seyyar hastanenin jeneratörü-nün ilçedeki kurumlardan temin edildiği öğrenilmiştir.

Devlet hastanesi bahçesine iki adet çadır kurulmuş ve malzemeler bu-raya taşınmıştır.

Sağlık grup başkanlığının kriz masası ile iletişim ve koordinasyon soru-nun sürdüğü gözlenmiştir.

Kızılay’ın ilçede her mahalle için iki adet çadır dağıttığı, henüz yemek dağıtılmadığı belirlenmiştir.

İlçedeki bazı ilk okullarda Hepatit A olgularının bulunduğu, bazı köyler-de de kızamık vakalarının saptandığı öğrenilmiştir.

Deprem sonrası çevrede tehlike yaratabilecek bir sanayi kuruluşu ol-madığı ifade edilmiş ancak ekibimizce yapılan değerlendirmede bölge-deki SEKA kağıt fabrikası ve şeker fabrikasının atıklarını Eber gölüne boşalan derelere verdiği ve bu durumun Eber gölünün çevresinde bu-lunan ve su kaynağı olarak kuyuları kullanan (Eber beldesi gibi) bölge-lerde tehlike oluşturabileceği yetkililere iletilmiştir.

Çay ilçesinden Eber beldesine hareket edilmiş, belde girişindeki kontrol noktasında beldede bakanların bulunduğu ve beldeye girişin yoğunluk ve yolun tıkalı olması nedeniyle mümkün olmadığı görülmüş, bunun üzerine Sultandağı ilçesine geçilmiştir.

Sultandağı Hükümet konağının önünde kriz merkezi için büyük bir ça-dır kurulduğu, çadır çevresinin kalabalık olduğu, kriz merkezinin hemen karşısında bir araçta kamp çadırlarının satıldığı görülmüştür.


324

Devlet hastanesine gidilmiş, ekip ve donanımın gece merkez sağlık o-cağına taşındığı öğrenilerek merkez sağlık ocağına gidilmiştir.

Merkez sağlık ocağının tek katlı, sağlam görünümlü, merkezi ısıtmalı bir bina olduğu görülmüş,.destek ekiplerinin burada konuşlandığı, perso-nelin çalışma düzeninin 24 saatlik nöbetler şeklinde düzenlendiği, des-tek ekipler geldikçe, yerel personelin aralıklı olarak dinlendirildiği, sağlık çalışanlarının yemekle ilgili sıkıntılarının sürdüğü izlenmiş, sonraki ça-lışma günleri için personel planlanması bulunmadığı öğrenilmiştir.

İlçede görev yapan hekimlerden biri ancak 2. gün evinin durumuna ba-kabildiğini ve evinin ağır hasarlı olduğunu gördüğünü ifade etmiştir.

Kızılay’ın ilçede biri 79 diğeri 60 çadırlık iki çadırkent kurmakta olduğu öğrenilmiştir.

Afyon Tabip Odası Başkanı ve Genel Sekreteri ile buluşularak, Sağlık Grup Başkanı ile birlikte pazar yerinde kurulmakta olan çadırkente gi-dilmiş ve incelemeler yapılarak yetkililerle görüşülmüştür. Özellikle yan-gın ve kazalar yönünden hiçbir hazırlık olmadığı dikkat çekmiştir

Çadırların hafif eğimli, parke taşlarla döşenmiş bir alana bitişik olarak kurulduğu görülmüş, yetkililere çadırkentin bu biçimiyle kuruluşunun sakıncaları aktarılmışkın,

Çadırkentte Kızılay’ın bir seyyar sağlık biriminin bulunduğu ve hizmet verdiği, ayrıca Sağlık Bakanlığı’nın da alana uzman hekimlerin hizmet vereceği poliklinik çadırları kuracağı öğrenilmiştir.

Sultandağı ilçesinden Eber beldesine hareket edilmiştir.

Eber beldesi bataklık bir zemine çoğunluğu kerpiç yapılarla kurulan, resmi nüfusu 3000 olan, belediyesi bulunan ancak sağlık ocağı ETF kayıtlarına göre nüfusun 991 olduğu bir beldedir.

Beldenin girişinde Eskişehir valiliğine ait bir seyyar sağlık merkezi bu-lunduğu görülmüştür.

Kerpiç evlerin büyük bir kısmının yıkıldığı beldede, hayvan ölümlerinin çokluğu köylülerce dile getirilmiştir.

İlkokul bahçesinde kısa adı TOSAV olan Toplum Sağlığı Vakfı’nın sağlık merkezinin bulunduğu görülmüş, merkezin koordinatör ile görüşülmüş, ekibin gece saat 23:00 sularında beldeye ulaştığı, beldede çadır ve su bulunmadığı, barınma sorunu olduğu, ekibin battaniyelerini halkla pay-laştığı, ekibin kendi lojistik desteğinin gelmesi ile gece saat 03’00 de su temin edildiği öğrenilmiştir.

Bölgede temel sağlık hizmetlerine özen gösterilmesi gerektiği özellikle kızamığa yönelik önlemlerin öncelikli olarak değerlendirilmesi gerektiği belirtilmiştir.


325

Havanın kararmasının ardından geri dönmek üzere Antalya yönüne hareket edilmiştir.

Genel Değerlendirme

1-03.02.2002 saat 09:00 sularında merkezi Bolvadin olan rihter ölçeği-ne göre 6 şiddetinde yaşanan deprem sonrası Türk Tabipleri Birliği ODSH Hızlı Değerlendirme ve Müdahale Ekibi hazırlıklarını tamamlayarak bölgeye gitmiş ve durumun tespiti, değerlendirilmesi, ODSH ile ilgili danışmanlık, TTB’nin yaşa-nan depreme ilişkin faaliyetlerinin planlanmasına kaynaklık edecek bir çalışma yürütmüştür.

2-Deprem sonucu bölgede 45 kişi hayatını kaybetmiş, hastanelere 400 civarında başvuru olmuştur. Depremin pazar günü olması nedeniyle sağlık o-caklarının kapalı oluşu, sağlık hizmeti kaynağı olarak sadece hastane acil servis-lerinin kullanılmasına yol açmıştır. Yapılan incelemelerde çevre ilçe ve illerden gelen yardım ekiplerinin ve bölgedeki yerel personelin hemen görevlerine dön-melerinin acil dönemdeki sağlık hizmetlerine olumlu katkıda bulunduğu ve bu katkılarla yerel kapasitenin ihtiyaçları karşılamada yeterli olduğu, depremin sa-bah saatlerinde yaşanmasının da durumun tespiti ve çabaları kolaylaştırıcı katkı-da bulunduğu saptanmıştır.

3-Yerel sağlık personelinin görevi başında özveriyle çalıştığı görülmüş-tür. Depremin hemen ertesinde yaralıların tedavileri yapılmış, sevki gerekenlerin de yerel olanaklar ve çevre il ve ilçelerden gelen sağlık ekiplerince nakli sağlan-mıştır.

4-Sultandağı, Çay ve Bolvadin ilçelerinde yataklı tedavi hizmeti veril-memektedir.

5-Çay ilçesi 112 acil ve ilkyardım hizmet istasyon binası dışında bölge-deki sağlık birimlerinin kullanılabilir görünümdedir.

6-Bölgedeki sağlık kurumlarının olağandışı bir duruma hemen hiçbir hazırlığının olmadığı görülmüştür.

7-Deprem sonrası ilk 12-24 saatte beslenme, barınma, su ile ilgili so-runlar yaşanmıştır. Bölgede Kızılay ekiplerine ilk günün sonunda akşam saatle-rinde rastlanmıştır. Kızılay’ın bölgeye 2.000 çadır naklettiği sadece Sultandağı ilçesinde organize çadırkent kurduğu tespit edilmiştir.

8-Deprem bir kez daha yerleşime uygun olmayan yörelere, uygun ol-mayan binaların, uygun olmayan biçimlerde yapılmış olduğunu gözler önüne sermiştir. Bunun en çarpıcı örneği Eber beldesidir. Bataklık bir zemine çoğunlu-ğu kerpiç yapılarla kurulan beldenin bilinen nüfusu 3000’dir ve bir belediyesi bulunmaktadır. Sağlık ocağı ETF kayıtlarına göre ise nüfus 991’dir. Deprem sonrası gece saat 03:00’e kadar Eber’e su verilememiştir. Politikacıların ve bası-nın uğrak yeri haline gelen bu beldeye tırlarla konteynrlar götürülmeye çalışılsa da araçlar çamurlu ve dar yollardan geçemeyerek beldenin yollarını tıkamış ve beldede çıkan yangına müdahale etmeye çalışan itfaiye aracı da beldeye gire-


326

memiştir. Yani beldeye su, gıda ve çadır yerine politikacılar, kameralar ve konteynr yüklü tırlar gelmiştir.

9-Bölgede çalışanların ve kriz merkezlerinin bir görevleri de bölgeye gelen başbakan, bakanlar, milletvekilleri, politikacıları karşılamak, bilgi vermek ve uğurlamak olmuştur. Bu ziyaretler hizmetlerin aksamasına neden olmaktadır ve sağlık çalışanları bu “politik şovlardan” oldukça rahatsızdır.

10-Sağlık Bakanlığı bölgeye jeneratörsüz seyyar hastaneler göndermiş-tir. Bu hastaneler ancak çevre illerden ya da ilçe imkanlarıyla temin edilen jene-ratör yardımıyla çalıştırılabilmiştir.

11-Yaşanan en sık doğal afetin deprem olduğu ülkemizde, bir deprem daha, görece bir iyileşme olmakla birlikte, yine hazırlıksız olarak yaşanmıştır. Önceki depremlerde yaşanan organizasyon, koordinasyon ve yardımlarla ilişkili sorunların bu depremde de yaşanması önümüzdeki süreçte aşılması gereken bir problem olarak görülmektedir.

ÖNERİLER

1. Bolvadin, Çay, Sultandağı bölgesinde yaşanan deprem sonrası koordinasyon, organizasyon ve eşgüdüm ile ilgili sorunlar giderilmeli, barına ve beslenme ile ilgili sıkıntılar çözülmelidir.

2.Bölgede yürütülecek sağlık hizmetleri temel sağlık hizmetleri öncelenerek sürdürülmelidir.

3.Bölgede çalışan gerek yerel gerekse destek için gelen sağlık çalışanlarının bir an önce barınma ve beslenme sorunları çözülmelidir. Sağlık çalışanlarının ka-demeli olarak dinlendirilmesine ilişkin düzenlemeler yapılmalıdır.

4.Bölgede gerek mevsim ve bölgenin özelliği gerekse su ile ilgili daha önce yaşanmış sorunlar nedeniyle bulaşıcı hastalıklar yönünden dikkatli olunmalıdır. Çadırlarda yaşayanlar öncelikli olmak üzere kızamık, hepatit A, ishalli hastalıklar ve solunum yolu enfeksiyonları üzerinde durulması gereken hastalıklardır.

5.Bölgede TTB OSDH eğitim programlarına katılmış hekimlerin görevlendiril-mesi yararlı olacaktır.

6.Bölgede şu an için TTB Koordinasyon Merkezi kurulmasına gerek yoktur. İzleme, değerlendirme ve danışmanlık faaliyetleri belirli aralıklarla sürdürülmeli-dir.

7.Olağandışı duruma bir kez daha hazırlıksız yakalanılmıştır. Olağandışı durumlarda sağlık hizmetlerinin niteliği, olağandışı durum öncesi sağlık hizmetlerinin niteliğine bağlıdır. Nitelikli, herkese ulaşabilen, eşit ve sürekli bir sağlık hizmeti anlayışı olmadıkça hazırlık kavramından söz edilemeye-ceği açıktır(04.02.2002).

Dr.Nilay Etiler - Dr.Cavit Işık Yavuz

PRATİK KILAVUZLAR

327

PRATİK KILAVUZLAR

Bu bölümde, TTB Olağandışı Durumlarda Sağlık Hizmetleri ekibince üretilmiş bazı pratik kılavuzlar yer almaktadır. Kılavuzların çoğu 17 Ağustos 1999 - Mar-mara depremi sonrasında üretilmeye çalışıldığından, önerilen çözümler daha çok depreme odaklıdır. Ancak birçoğu diğer olağandışı durumlarda da kullanı-labilir. “Ezilme (crush) sendromu” ve “Gelişmekte olan ülkelerde hızlı sağlık değerlendirmesi için referans değerler” bölümleri ise kitap hazırlanırken eklen-miştir. Bu kılavuzların kapsamadığı alanlarla ilgili önerileri, kitabın ilgili bölü-münde bulabilirsiniz. Bunun yanında, olağandışı durumlarda sağlık hizmetlerine yönelik olarak uygulama kılavuzları ayrı bir kitap olarak da hazırlanmaktadır.


328

1. HALK SAĞLIĞI ALANINDA ALINMASI GEREKEN TEMEL ÖNLEMLER

Felaket sonrası dönemde evleri zarar gören insanların sağlıklı ve güvenli koşul-larda yaşamalarının sağlanması, daha sonraki dönemlerde çıkabilecek sorunla-rın önlenmesi ve özellikle de hastalık ve ölümlerin azaltılması açısından büyük önem taşımaktadır.

A. SULARIN KONTROLU

Deprem sonrasında bulaşıcı hastalıkların önlenmesinde temiz ve yeterli miktarda su sağlanması öncelikle ele alınmalıdır. İçme, yeme ve temel te-mizlik için kişi başına günde 15 - 20 litre su gerekmektedir.

Şehir şebeke suyu kullanılır durumda ise, su örnekleri alınıp klor düzeyi ölçümü yapılmalıdır. Şebeke suyu kullanılamaz durumda ise, bölgeye ulaştı-rılan suyun kaynakları belirlenmelidir. Suyun bakteriyolojik değerlendirilmesi yapılmalı ve su mutlaka dezenfekte edilmelidir. Suların bireysel kullanımında şunlara dikkat edilmelidir.

o Su bulanık ise kumaştan geçirilerek filtre edilmeli ve bulanıklık giderilmeye çalışılmalıdır.

o Bu işlemden sonra klor, iyot veya potasyum permanganat ile su dezenfeksiyonu sağlanabilir. Dezenfektan maddelerin kulla-nımı:

1. Klor

Tablet ve solüsyon formlarında bulunabilir. Kuru ve ağzı kapalı ola-rak saklanması gerekmektedir. Su bulanık ise bu miktarlar iki katı-na çıkartılmalıdır.

a. Halazon 4 mg. tablet: Bir tablet 1 litre su için kullanılır.

b. Halazon 160 mg. tablet: Bir tablet 40 litre su için kullanılır.

c. Perkloran % 60-70 klor içerir. Toz halinde ya da tabletler şek-linde olabilir. Kapalı kaplarda saklanmalıdır. 8 litre suya 1 silme çay kaşığı (ya da bir tablet) eklenerek çözüldüğünde 500 mg/lt STOK solüsyon elde edilir. Bu solüsyon 1’e 100 sulandırılarak 30 dakika beklenir ve kullanılır hale gelir. Stok solüsyon iki hafta içinde tüketilmelidir.

d. Sodyum hipoklorid (Çamaşır suyu): Evlerde kullanılan ça-maşır suyudur. 1 litre suya 10 damla eklenir. 30 dakika bek-lendikten sonra kullanılabilir.

PRATİK KILAVUZLAR

329

2. İyot

a. İyot tablet: 8 mg iyot içerir. 1 litre suyu 10 dakikada dezen-fekte eder.

b. Solüsyon: İlk yardım amacı ile kullanılan solusyondur. 5 damla iyot solusyonu 1 lt suyun dezenfeksiyonunda kullanı-lır. Kullanımdan önce 30 dakika beklenmelidir.

Sudaki klor düzeyinin belirlenmesi

Gerekli malzemeler:

Klor ölçüm cihazı (komperatör), ortotoluidin solüsyonu, su.

Basamaklar

1. Komperatör tüpünün temizliğini kontrol ediniz.

2. Tüpün üstten 1 cm boşluk kalıncaya kadar su ile doldurunuz.

3. Tüpteki suya 3 damla ortotoluidin solüsyonu damlatınız.

4. Tüpün ağzını parmakla kapatılarak 5-6 kez çalkalayınız.

5. Tüpü komperatörün yuvasına yerleştiriniz.

6. Tüpteki suyun rengini komperatör diskindeki renk skalasında bulunuz.

7. Diskin sol tarafında, su örneğindeki klor miktarını mg/litre cinsinden göste-ren rakamı okuyunuz.

8. Tüpteki suyu lavaboya dökünüz.

9. Tüpü akar su ile yıkayıp, kurumaya bırakınız.

10. Malzemeyi kutuya yerleştirip kaldırınız.

B. ATIKLAR

HELALAR

Açık Hela Çukuru

Barınma yerinden en az 20-30 metre uzaklıkta, 25-30 cm. eninde, 60 cm. derinliğinde ve 3-5 metre uzunluğunda çukur kazılır.

Çıkarılan toprak yan taraflara ve arkaya yığılır.

Çukurun ön-yan taraflarına ayak koymak için iki düz taş konur.

Her dışkılama sonrası dışkı, yığılmış toprağın bir kısmı ile örtülür.

Çukurlara zaman zaman sönmemiş kireç ya da %4’lük lizol eriyiği dökü-lür (Enfeksiyonu engellemek için).

Çukurun 2/3’ü dolunca toprak ile kapatılır, yeni çukur açılır.


330

Çukurlu Hela (olanaklar daha iyi olduğunda, çadır kamplar kurulduğu zaman)

90-120 cm. eninde, 100 cm. boyunda, 2.5 metre derinliğinde dikdört-gen şeklinde çukur açılır.

Dışkılama deliği açılmış bir kapak (döşeme) ile çukurun üzeri örtülür.

Çevresi ve üzeri kullananların görülmemesi için kapatılır.

Çukurlar; su yolları ve kuyulardan kumlu topraklarda en az 15 metre, killi topraklarda en az 30 metre uzaklıkta açılır.

Çukurun üst kısmına yakın yerine bir T borusu konularak, biriken suların çukurdan taşması önlenir; T borusundan çıkan kirli su, septik çukur ya da toprak altına sızdırılır.

Çukura haftada iki kez bir bardak kadar gazyağı ya da mazot atılır (Ha-şere üremesini engellemek için).

Çukurdaki dışkı yüksekliği toprak düzeyine 50 cm. yaklaştıkça çukur toprakla iyice örtülür.

ATIKLARIN DEPOLANMASI

Katı atık depolama sisteminin bozulmasıyla sanitasyon azalır, su ve gıda stokla-rının kontaminasyonu ve vektörlerin çoğalması sonucu hastalık riski artar. Çevre sağlığı hizmetlerinde özellikle dikkat edilmesi gereken noktalardan biri atıkların zararsız hale getirilmesidir.

PRATİK KILAVUZLAR

331

Bu amaçla çöp depolanmasında dikkat edilecek noktalar:

Çadırlı kampta katık atık toplama konteyneri suya, böceklere, kemirici-lere karşı korunaklı olmalı ve konteyner kapasitesi 50 kişiye 100 litre düşecek şekilde olmalıdır.

Yerleşim alanlarında katı atıklar ağzı kapalı torbalara konarak plastik ve-ya metalden sıkıca kapanabilen kaplarda toplanmalı; ardından gömüle-rek yok edilmelidir.

200 kişi için 2 metre derinlik, 1.5 metre uzunlukta çukurlar açılarak çöpler gömülmelidir. Çukurlar 2.5 metreden derin olmamalıdır (çökme ve çatlamayı önlemek açısından)

Gömme işleminden sonra 15 cm kalınlığında toprakla örtülerek sıkıştı-rılmalıdır. Çukur dolduğunda 60 cm toprakla örtülmelidir.

C. VEKTÖR ve KEMİRİCİLERLE SAVAŞ

Sıçan, fare gibi kemiriciler, tahtakurusu, bit, pire ve karasinekler, sivrisinekler tüm doğal felaketlerde uzun vadede önemli sorunlar yaratabilir. Bu amaçla ko-şullara göre öncelikle mekanik önlemler alınmalıdır.

Çöplerin kapalı tutulması, gömülerek yok edilmesi

Hela çukurları kapalı tutulması, her dışkılamadan sonra üstü toprakla ör-tülmesi

Yiyeceklerin açıkta bekletilmemesi

Sıçanlar yedikleri yiyeceğin üç misli su içtiklerinden açıkta su bırakılma-ması, çeşmelerin damlar halde bırakılmaması

Çadır tabanlarının doğrudan toprakla temasının engellenmesi, dış ortamla izolasyonunun iyi sağlanması, çadırların kapalı tutulması, çocukların hay-van öldürücü ilaçlardan uzak tutulmasına dikkat edilmesi

Su birikintilerine ilgililer tarafından önerilen insektisidlerle sivrisineklere karşı ilaçlama yapılmalıdır.

D. AKUT TOKSİK İNHALASYONLAR

Çeşitli toksinlerin inhalasyonu, geniş spektrumlu, genellikle belirsiz ve değişken tabloları olan çeşitli hastalıklara yol açabilir. Akut temas genellikle belirgindir. Toksik inhalasyon ya da ilgili toksini gösteren az bulgu varsa, tanı güç olabilir. Kişinin etkilenme düzeyi; karşılaşılan maddenin özelliğine, temasın yoğunluk ve süresine, pulmoner direnç bozukluğuna ve yaşa bağlıdır. İnhalasyona bağlı lezyonlar lokalize pulmoner hasar veya sistemik absorbsiyona neden olur.

Toksik maddeler iki başlık altında toplanabilir.

1. Direkt Respiratuvar İrritanlar


332

Tedavi: Primer olarak destekleyicidir. Dolaşım kollapsı ve hipoksinin önlenmesi, solunum yolu açıklığının sağlanması önde gelir. Ajan ne olursa olsun, temas kesilir, giysiler çıkarılır ve resüsitasyonun temel ilkelerine başlanır.

2. Sistemik İnhalasyon Toksik Maddeleri

Tedavi: Kişi temas kaynağından uzaklaştırılmalı ve standart temel yaklaşımla resusitasyona başlanmalıdır. Tanıdan kuşkulanıldığında %100 Oksijene başla-malıdır.

E. İSHALLİ OLGUYA YAKLAŞIM

Öncelikli infeksiyon sorunu bağırsak infeksiyonlarıdır. Temiz kullanma ve içme suyu sağlanması, kişisel ve çevresel hijyen önlemlerinin alınması ve kanalizasyon sisteminin devamlılığının sağlanması başta gelen önlemlerdir. Koruyucu olarak antibiyotik kullanımı KESİNLİKLE YANLIŞTIR; dirençli mikroorganizma salgınla-rına yol açarak çok daha ciddi sağlık sorunları doğurabilir. Olgu bazında tedavi yönlendirilmelidir. Olası bir salgını saptayabilmek için dışkı örneklerinin laboratuvarlara transportunun sağlanması önemlidir. İshalde yapılması gereken-ler aşağıdaki şemada gösterilmiştir.

PRATİK KILAVUZLAR

333

İSHAL

Mikrobiyolojik analiz için örnek almaya çalış, alınan örneği besiyeri varsa Selenit F ve

Alkalen pepton besiyerine koyarak ya da doğ-rudan laboratuvara gönder.

DEHİDRATASYON

VAR

Dışkıda kan-mukus

YOK

Hasta dehidrate,çok sayıda dışkılaması var + dışkı pirinç

suyu görünümünde

ERİŞKİN HASTA Ampirik tedavi:

DOKSİSİKLİN 100 mg 1x3 TEK DOZ

VEYA TETRASİKLİN 4x500 mg

ÜÇ GÜN VEYA

KO-TRİMAKZASOL forte tablet

2x1 ÜÇ GÜN VEYA

KİNOLON 2X1 ÜÇ GÜN Siprofloksasin 500 mg

ÇOCUK HASTA Ampirik tedavi:

DOKSİSİKLİN 6 mg/kg TEK DOZ

VEYA KO-TRİMAKZASOL 10-50

mg/kg 2x1 ÜÇ GÜN

VEYA AMPİSİLİN 100 mg/kg

4x1 BEŞ GÜN

VAR

YAKIN İZLEM

DİZANTERİ?

Kombine Antibiyotik Tedavisi

ERİŞKİN HASTA Ampirik tedavi: METRANİDAZOL

VEYA ORNİDAZOL

3x750 mg ON GÜN +

KİNOLON 2x1 BEŞ GÜN Ofloksasin 200 mg

Siprofloksasin 500 mg VEYA

KO-TRİMAKZASOL forte tab 2x1

ÇOCUK HASTA Ampirik tedavi: KO-TRİMAKZASOL 10-50 mg/kg

2x1 BEŞ GÜN VEYA

AMPİSİLİN 100 mg/kg 4x1 BEŞ GÜN

2-3 GÜN İÇİNDE İYİLEŞME OLMAZSA

METRANİDAZOL 10 mg/kg 3x1 ON GÜN

VEYA ORNİDAZOL

10 mg/kg 3x1 ON GÜN EKLE

YOK (kan-mukus yok)

Mikroskobik incele-me yapılabilirse kombine tedavi

yerine amipli dizanteri ya da basilli dizanteri

için ayrı tedavi uygula

İSHALLİ OLGUYA YAKLAŞIM

Sıvı replasman tedavisi uygula. Gerekirse yataklı kuruma sevket


334

F. DEPREM SONRASI SORUNLAR

Depremlerden sonra ortamdaki tehlikeler konusunda halk sık sık uyarılma-lıdır.

Bilinmedik sulara zehirli madde karışmış olabilir; içme suyu konusun-da çok dikkatli olunmalıdır.

Açık elektrik kabloları yangına ve elektrik çarpmalarına neden olabilir.

Elektrikler kesik değilse bile asansörler kullanılmamalıdır.

Tehlikeli binalara eşya almak ve benzeri nedenlerle girilmemelidir.

Özellikle geçici yerleşim birimlerini ilgilendiren sorunlar olabilir. Yangınlar dışında iklim değişikliği ve yağacak yağmurlarla zehirli maddelerin yüzeye inmesi veya ani sel baskınları konusunda hazırlıklı olunmalıdır.

Depremin ilk yaraları sarıldıktan sonra, başta çocuklar olmak üzere diğer risk gruplarında sosyal sorunlar ve ruh sağlığı sorunları ağırlıklı olarak önem kazanacaktır. Gönüllülerden de yararlanmak kaydıyla psikiyatrist, ruh sağlığı konusunda deneyimli birinci basamak hekimleri, psikolog ve sosyal hizmet uzmanlarının bir arada çalışmaları ve uygun birimler kurulması gündeme gelecektir.

G. UYGULAMADA YAPILAN HATALAR ve BASINDA ÇIKAN BAZI YANLIŞ BİLGİLER

Salgın hastalık tehlikesi toplumda endemik olarak görülen hastalıklar için olasıdır; ancak “karantina” önlemi alınacak bir durum söz konusu değildir. Zaten bu koşullarda karantina uygulamak gerçekçi de değildir. Basında “ka-rantina” sözcüğü yanlışlıkla kullanılmış olabilir; basın mensuplarının bu ve benzeri konularda sözcükleri özenle kullanmaları ve gerekli duyarlılığı gös-termeleri Türk Tabipleri Birliği’nin önemsediği bir konudur.

Kan bağışı yoğun olarak akut dönem için gerekli olabilir. Akut dönem son-rasında kan bağışı yapmak öncelikli bir konu değildir.

Henüz gömülememiş olan ölüler bulaşıcı hastalıkların nedeni değildir. En büyük tehlikeyi uygun olmayan içme-kullanma suyu ve insan atıklarının bu sulara karışması oluşturur. Koku, görüntü ve diğer insani nedenlerle ölülerin bir an önce gömülmesi son derece önemli bir konudur; ama bir kez daha vurgulanmalıdır ki, cesetler salgın hastalıklara yol açmaz. Bu amaçla maske kullanılmasına gerek yoktur.

Yabancı sağlık ekipleri ancak çok özel konuların uzmanı iseler ve bu konu-larda yardıma gereksinim belirlenmişse gelmelidirler. Bunun dışında ülke-mizde yeterli sağlık personeli ve malzeme bulunmaktadır.

Tıbbi malzeme, talep üzerine, gereksinim duyulan cins ve miktarda ve sınıf-landırılarak gönderilmelidir.

PRATİK KILAVUZLAR

335

2. OLAĞANDIŞI DURUMUN YAŞANDIĞI BÖLGELERE GİDECEK SAĞLIK PERSONELİ İÇİN GEREKLİ MALZEME

Tıbbi Malzeme (Götüreceğiniz tıbbi malzemenin bölgedeki gereksinime karşılık gelebilmesi için TTB ile iletişime geçiniz)

1. Bölgedeki sağlık çalışanlarına dağıtılacak malzeme

1.1 Acil girişim için gerekebilecek malzeme

1.2 Diğer : Tuvaletler, su klorlama ve klor ölçümü, ölüler, vektör ve kemiriclerle savaş, ishalli olguya yaklaşım, uygulama kılavuzları, Olağandışı Durumlarda Sağlık Hizmetleri El Kitabı

1.3 Sağlık çalışanlarına gerekebilecek kişisel hijyen malzemesi

2. Kullanmayı planladığınız tıbbi malzeme

Halka Dağıtılacak Malzeme

1. Broşürler

2. Çöp torbası

Kişisel Gereksinimler

Çadır Maske

Uyku tulumu ya da battaniye İğne – iplik

Mat Tuvalet kağıdı

El feneri Kağıt havlu – peçete

Pil Islak mendil

Cep telefonu ve araba şarj cihazı Plastik çatal – kaşık

Koli bandı Plastik bardak

Bıçak ve çakı Plastik tabak

Defter - kalem İçme suyu

Fotoğraf makinası ve film Kullanma suyu

Kamera ve kaset Çay- kahve


336

Piknik tüpü ya da kamp tüpü Şeker

Işıldak Yiyecek

Kazma – kürek Şapka

Mum – kibrit İç çamaşırı

Önlük Yeterli giysi

Sabun

El radyosu

Non-steril eldiven

Su ısıtacak kap

PRATİK KILAVUZLAR

337

3. ENFEKSİYONU ÖNLEME İŞLEMLERİ (Dekontaminasyon, Dezenfeksiyon)

Enfeksiyon zincirinde bulaş yolunu engellemeye yönelik işlemlerden vücut sıvıla-rıyla kontamine olmuş yüzeylere (muayene masaları, tıbbi araç- gereçler vb.) uygulanacak işlemler ve gerekli malzeme burada tartışılacaktır. El yıkama ve eldiven giymenin enfeksiyonu önlemenin ilk basamakları olduğunu hatırlatarak, yüzeylere yönelik yapılacak işlemlere geçelim:

3.1. Aletlerin dekontaminasyonu ve mekanik temizlik

Dekontaminasyon, vücut sıvılarıyla kontamine olmuş tüm yüzeylere yapılacak ilk işlemdir. Amacı, kontamine yüzeye değecek ilk kişiyi enfeksiyonlardan korumak-tır. Özellikle HIV ve Hepatit B bulaşı açısından yüzeyleri güvenli hale getirir. Bu işlem için %0.5’lik klor solusyonu kullanılır.

Dekontaminasyon sonrası ikinci basamak aletlerin mekanik temizliğidir. Meka-nik temizlik, yüzeylerdeki kan, doku gibi artıkları uzaklaştırarak dezenfeksiyon yada sterilizasyon işleminin güvenli olması için aletleri hazır hale getirir.

Gerekli malzemeler

Plastik kova, leğen, ölçü kabı, %5’lik klor içeren çamaşır suyu, su, deterjan, bulaşık eldiveni, diş fırçası, eldiven, tıbbi araçlar (pansuman, dikiş seti....)

Basamaklar

TIBBİ GİRİŞİM ÖNCESİ

1. % 0.5 klor solüsyonu hazırlayınız: Plastik bir kovaya 1 ölçü %5lik klor + 9 ölçü su koyunuz.

TIBBİ GİRİŞİM SONRASI

2.Kullanılan aleti hiçbir yere değdirmeden kovanın içine atınız.

3.Eldivenlerin dış yüzlerini dekontaminasyon sıvısında yıkayıp, ters çıkararak atık kabına atınız.

4.Ellerinizi yıkayıp kurulayınız.

5.10 dakika süreyle aletleri bu kovada bekletiniz.

6.Her iki elinize bulaşık eldiveni giyiniz.

7.Aletleri kovadan çıkararak yıkama için kullanılan leğen içinde lavaboya koyu-nuz.

8.Deterjanlı su ve fırça yardımı ile aletleri temizleyiniz.


338

9.Varsa aletlerin vidalarını gevşeterek her noktayı fırçalayınız.

10.Akan su altında durulayınız.

3.2. Yüzeysel dekontaminasyon sağlama

Vücut sıvılarıyla kontamine olmuş muayene masası, laboratuvar masası gibi yüzeyleri güvenli hale getirmek için yapılır.

Gerekli malzemeler:

%5’lik klor içeren çamaşır suyu, su, bulaşık eldiveni, plastik ölçü kabı, 1 lt.lik plastik şişe, plastik huni, silme işlemi için pet, deterjan, atık kovası.

Basamaklar:

1.% 0.5 klor solüsyonu hazırlayınız: Plastik bir şişeye 1 ölçü % 5’lik klor + 9 ölçü su koyunuz.

2. Pet üzerine hazırlanan solusyondan dökünüz.

3. Daha az kirli olan yüzeyden kirli yüzeye doğru, aynı yerden bir kez daha geç-meyecek şekilde siliniz.

4. Silme petini atık kovasına atınız.

Yüzeyde organik maddeler kalmışsa deterjan ve suyla yıkayınız.

3.3. Yüksek Düzeyde Dezenfeksiyon(YDD)

YDD, bakteriyel endosporlar dışındaki tüm mikroorganizmaları ortadan kaldıran bir işlemdir. Kaynatma ve kimyasal yolla (%0.5 klor solusyonu, %8’lik formalde-hit, %2’lik glutaraldehit ile) yapılır.

% 0.5 klor solüsyonu ile yüksek düzeyde dezenfeksiyon:

Gerekli malzeme

Plastik kova (YDD edilmiş), %5’lik klor içeren çamaşır suyu, su, ölçü kabı, metal kap(YDD edilmiş, durulama işlemi için), kapaklı metal kap(YDD edilmiş, YDD edilmiş aletleri saklamak için), 20 dk kaynatılıp soğutulmuş su, bulaşık eldiveni (YDD edilmiş), tıbbi araç (pansuman, dikiş seti....)

Basamaklar

1.Plastik kovada % 0.5 klor solüsyonu hazırlama: Plastik bir kovaya 1 ölçü % 5’lik KLOR + 9 ölçü SU koyunuz.

2.Her iki ele bulaşık eldiveni giyiniz.

3.Dekontamine edilip, yıkanmış aletleri solüsyona koyunuz.

4.20 dk bekletiniz.

5.Aletleri çıkarıp, YDD edilmiş kapta, kaynatılıp soğutulmuş su ile durulayıp, kurumaya bırakınız.

PRATİK KILAVUZLAR

339

6.Temiz ve kuru bir ortamda veya YDD edilmiş kapalı bir kap içinde saklayınız.

3.4. Sterilizasyon

Sterilizasyon, bakteriyel endosporlar dahil tüm mikroorganizmaları ortadan kal-dıran bir işlemdir. Dekontaminasyon ve mekanik temizlik işlemleri uygulandık-tan sonra yapılır. İki şekilde yapılabilir: Isı ile ve kimyasal ajanlar ile.

Isı ile sterilizasyon:

Kuru ısı sterilizasyonu: Kuru ısı sterilizatörleri ile yapılır. Aletlerin 170 C’de 1 saat yada 160 C’de 2 saat tutulması gereklidir.

Buhar sterilizasyonu: Otoklav ile yapılır. Sarılı olmayan malzeme 121 C ve 106 kPa basınçta 20 dakika, sarılı malzeme 121 C ve 106 kPa basınçta 30 dakika bekletilir. İşlemden sonra tüm malzemeler kurumaya bırakılır.

Kimyasal sterilizasyon:

Kullanılan kimyasallar toksik olduğundan, temas süresi, kullanılan alanın iyi havalandırılması, eldiven kullanımı çok önemlidir. %8’lik formaldehit ve %2’lik glutaraldehit kullanılır. Aletlerin %8’lik formaldehitte 24 saat, %2’lik glutaraldehitte 10 saat bekletilmesi gereklidir. İşlem sonrası aletler steril su ile durulanmalıdır.


340

4. TOPLUMA YÖNELİK UYARILAR

Bu bölümde yer alan uyarılar, sağlık çalışanının toplum eğitiminde kullan-masına yönelik olarak hazırlanmıştır.

İÇME ve KULLANMA SULARI

İÇME SULARINI FARKLI AMAÇLARLA KULLANMAYIN...

Mutlaka klorlu su için ve kullanın. Size önerilen suların klorlu olup olmadığı-nı öğrenin...

AÇIKTA BIRAKILMIŞ YA DA TORTULU, BERRAK OLMAYAN SULARI İÇMEYİN...

Yetkililerce yapılan anonslara uyun.

ÇÖPLER ve ATIKLAR

TUVALET GEREKSİNMELERİNİZ İÇİN TOPLU KULLANILAN AÇIK ALANLARI KİRLETMEYİN...

Akar durumda su bulunan ya da görevlilerce gösterilen yerlerde tuvalet ge-reksinmenizi giderin.

BİR KALIP SABUN PEK ÇOK HASTALIĞI ÖNLER..

Ellerinizin ve vücudunuzun temizliğine olabildiğince dikkat edin.

Atık ve çöplerinizi kapalı poşet ya da kaplarda toplama yerlerine götürün.

BESLENME ve GIDALAR

Bol sıvı almaya çalışın.

BOZUK OLABİLECEK GIDALARI ALMAYIN, YEMEYİN, YEDİRMEYİN...

Her türlü besin ve gıdanın ambalajına, temizliğine, son kullanma tarihine dikkat edin.

GIDA YARDIMLARINDAN GEREĞİNDEN FAZLA ALMAYIN...

BOZULABİLECEK GIDALARI DEPOLAMAYIN...

BARINMA

DEPREMDE HASAR GÖREN KONUTUNUZA GİRMEYİN...

KENDİ BAŞINIZA DÜZENSİZ BİR ŞEKİLDE ÇADIR VE BENZERİ DONANIMLA İSTEDİĞİNİZ YERE VE RASTGELE YERLEŞMEYİN

Size gösterilen geçici barınma yerlerini tercih edin.

PRATİK KILAVUZLAR

341

Mutlaka kendinizin ve ailenizin kaydını yaptırın.

RUH SAĞLIĞI ve TOPLUMSAL YAŞAM

PANİĞE KAPILMAYIN...

HASARLI BİNALARA YAKLAŞMAYIN...

Yetkililerce anons edilmedikçe hasarlı binalara girmeyin, eşyalarınızı kurtar-maya çalışmayın.

DEDİKODULARA KAPILMAYIN VE DEDİKODU ÜRETMEYİN...

Yetkili kişi ve kurumların açıklamalarını dikkate alın.

HIRSIZLIK ve YAĞMA OLASILIĞINA KARŞI HAZIRLIKLI OLUN...

Çevrede gördüğünüz şüpheli ya da silahlı şahısları güvenlik birimlerine haber verin.

GEREKSİNİMİZ OLMAYACAK YARDIMLARI TALEP ETMEYİN VE ALMAYIN...

Yardım dağıtımı sırasında görevliler tarafından yapılacak uyarıları dikkate alın, uymayanları uyarın.

YAKINLARINIZ VE AİLENİZ İÇİN BİRBİRİNİZİ KAYBETMENİZ HALİNDE BULUŞABİLECEĞİNİZ BİR BULUŞMA NOKTASI BELİRLEYİN....

Ulaşamadığınız yakınlarınızı Kriz komitesine bildirin.

İÇİNİZE KAPANMAYIN, KONUŞUN...PAYLAŞIN ...

Yaşadığınız felaket ve etkileri, yapabilecekleriniz konusunda duygu ve dü-şüncelerinizi paylaşın, destek isteyin, destek verin.

BULAŞICI HASTALIKLAR

ATEŞ...

BULANTI..

KUSMA...

ŞİDDETLİ KARIN AĞRISI...

İSHAL... hallerinde mutlaka bir sağlık kuruluşuna başvurun.

KENDİ BAŞINIZA YA DA HEKİM OLMAYANLARIN TAVSİYESİ İLE İLAÇ ALMAYIN...

SAĞLIK KURUMLARINI VE TELEFONLARINI GEREKSİZ MEŞGUL ETMEYİN...

Toplu yapılacak anonslara uyun.

İLAÇLAR


342

BAŞKALARI TARAFINDAN KULLANILMIŞ İLAÇLARI, KENDİNİZİN BİLE OLSA NASIL MUHAFAZA EDİLDİĞİNDEN EMİN OLMADIĞINIZ İLAÇLARI KULLANMAYIN...

Hastalığınıza ve ilacınıza kendi başınıza ya da dost akraba tavsiyesi ile karar vermeyin..doktor tavsiyesi alın..

GEREKSİZ İLAÇ TÜKETMEYİN...

AŞILAR

Aşılama zamanı gelmiş çocuklarınızı aşılatın.

DİĞER BULAŞICI HASTALIKLAR İÇİN AŞILANMANIZA GEREK YOKTUR...DEDİKODULARA KAPILMAYIN.

Yetkili kişi ve kurumların açıklamalarını dikkate alın.

Yemekten önce ve sonra,

Eller belirgin kirliyken,

Tuvaletten önce ve sonra,

Yemek hazırlamaya başlamadan önce,

Bebekleri, çocukları beslemeden önce,

Bebekleri kucaklamadan önce,

Bebeklerin altını almadan önce ve sonra,

YARIM DAKİKA SÜREYLE

ELLERİNİZİ YIKAYINIZ

EL NASIL YIKANMALI?

Tuvalet kağıdı ile musluğu açın kağıdı atın

Elleri aşağı doğru tutarak iyice ıslatınız ve ovuşturunuz

Sabunu, çevreye dokunmadan alın

Sabunu ıslatarak elleri bol köpükle ovun

Bu köpüğü tamamen akıtın

Elleri ikinci defa köpürtün ve ovun

PRATİK KILAVUZLAR

343

Sabun hala elde iken, işaret parmağı tırnağı ile her parmağın tırnak altlarını temizleyiniz.

Sabunu, ellerin köpüğünü koruyarak, durulayıp yerine bırakınız.

Elde kalan köpükle, elleri tekrar ovun

Yüzüğü yerinden çıkarıp, hem yüzük yerini hem de yüzüğü ovunuz.

Elleri ovar şekilde, sabun köpüğünü tamamen akıtıp, elleri durulayın

Elleri kendinize ait temiz havlu veya kağıt havlu ile kurulayın

Tuvalet kağıdı ile tutarak musluğu kapatın

Tifo, dizanteri, sarılık, kolera, çocuk felci gibi hastalıklar su ve gıdalarla bulaşır.

SU

Tifo, dizanteri, kolera ve diğer pek çok barsak enfeksiyonu ve asalaklar

insan ve hayvan dışkıları ile kirlenmiş sularla yayılır.

Akan su kir tutar ve bu kiri başka yerlere taşır.

Suyun berrak olması temiz olduğunu göstermez.

Su barınakta bekletilirken de kolayca kirlenebilir.

Kaynamış su bir çok kez kaptan kaba boşaltıldığında tekrar lezzetli hale gelir.

GIDALAR

Kirli sularla yıkanan gıdalar,

Pis kaplarda saklanan gıdalar,

Kirli ellerle ve kirli yerlerde hazırlanan gıdalar,

İnsan ve hayvan dışkısıyla geçen hastalıkların bulaşmasına neden olur.

NE YAPMALI?

Pişirilmiş yiyecekler seçilmeli

Yiyecekler tam olarak pişirilmeli

Pişirilen yiyecekler kısa sürede tüketilmeli

Pişirilen yiyecekler uygun koruma koşullarında saklanmalı


344

Tekrar kullanılacağı zaman ısıtılırken kaynayana kadar beklenmeli

İşlenmemiş yiyeceklerle pişirilmiş yiyeceklerin teması önlenmeli

Sebze ve meyve iyice yıkanmalı

Mutfak olarak kullanılan yerlerin yüzeyleri tam olarak temizlenmeli

Yiyecekler sinek, böcek, fare ve diğer hayvanlardan korunmalı

Temiz su kullanılmalı.

HASTALANMAMAK İÇİN:

Yemekten önce ve sonra eller yıkanmalı

Kavun, karpuz gibi kabukları yenmeyen meyve ve sebzeler kabukları soyulma-dan

ve kesilmeden önce iyice yıkanmalı.

Meyveler kabukları soyulmadan yenmemeli.

PRATİK KILAVUZLAR

345

5. EZİLME (CRUSH) SENDROMU

Yrd.Doç.Dr.Serdar İskit Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi AD

Sıklıkla karşılaşılan bir kavram kargaşasına engel olabilmek amacı ile öncelikle ezilme tipi yaralanma – “crush injury” ve ezilme sendromu – “crush syndrome”nu açıklamalıyız. Ezilme tipi yaralanma, çoğunlukla bir ekstremite olmak üzere, vücudun bir kısmının 30 - 40 dakikadan fazla bir ağırlık altında kalması, ezilmesi ile o bölgede meydana gelen hasarlanma, yaralanmadır. Çok büyük kısmında dış lezyonlar olsa da cilt bütünlüğü bozulmamıştır; ancak bası nedeni ile cilt altındaki diğer dokularda (kas, sinir, damar, fascia) dıştan gözlenmeyen hasarlanma gerçekleşmiştir. Ezilme tipi yaralanmalar sıklıkla gözlendiği gibi, ekstremitelerde olduğunda, fascialar ile birbirinden ayrılmış kompartmanlarda yerleşen kas dokusunun iskemiye bağlı olarak hasara uğra-ması, doku cevabı ile ödemin oluşmasına ve oluşan ödemin kompliansı daha düşük olan fascianın kafes etkisi nedeni ile kompartman içi basınç artışına neden olmaktadır. Artmış kompartman basıncı da, hasarın artmasına ve da-marlar veya sinirler gibi diğer organların da başlangıçta sağlam olsalar da süreç içerisinde hasarlanmalarına neden olabilir.

Ezilme sendromu ise, yukarıda anlatılan tip yaralanmalar sonrasında, kaslarda rabdomiyolizis ve iskemi-reperfüzyon hasarı ile oluşan toksik maddelerin sistemik dolaşıma katılması sonucunda ortaya çıkan ikincil etkiler ile böbreğin hasarlanması halini tanımlamaktadır. Yani ezilme sonucu yaralanma ile sendrom arasındaki fark, böbrek hasarının, diğer deyimle böbrek yetersiz-liğinin eşlik ediyor olup olmamasıdır. Yine de pratik yaklaşımda ezilme tipi yaralanması olan tüm olgular en azından böbrek yetersizliğine aday olarak kabul edilmelidir. Bu olgularda hiperpotasemi özellikle dikkat edilmesi gereken bir durumdur.

Böbrek yetersizliği ezilme yaralanmalarında kısmen önlenebilir bir olgudur. Özel-likle ezilen ekstremite üzerindeki baskı kaldırılmadan, yani oluşan toksik madde-lerin sistemik dolaşıma katılmasından önce idrar çıkışı artırılır ve yaralanan kişi-nin hidrasyonu iyi bir şekilde sağlanırsa, toksik maddeler kolaylıkla atılır ve böb-rekte hasar oluşturma riski de azaltılmış olur. Bu nedenle olanaklı ise yaralanın sağlam bir ekstremitesine ulaşılır ulaşılmaz kurtarma faaliyeti sürerken damar yolu takılarak sıvı verilmesi, değilse de bu işlemin yaralı kurtarıldık-tan hemen sonra yapılması çok önemlidir. Kurtarılma işlemi ve hemen sonra-sında alınması gereken önlemler ve yapılacak girişimler üç ana içerikten oluşur:


346

Yaşamsal bulguların kontrolü, sıvı resüsitasyonu ile diürezin sağlanması, yara-lanmaya lokal müdahale ve transport. Burada ana amaçlar:

I. Yaşamsal bulguların kontrolü ve olanaklı olduğunca düzeltil-mesi:

1. Olanaklı olan ilk anda yaralının hava yolu açıklığı, solunum ve dolaşım işlevlerinin yeterliliği değerlendirilmelidir. İlk mua-yene gerçekleştirildiğinde tüm bulgular not edilerek, bakımın devamlılığı açısından yaralının üzerine iliştirilir. Çok fazla kişi-ye kısıtlı olanaklar ile hizmet verilmek zorunluluğu olduğunda bulgular çok kısaca hastanın gövdesi üzerine de not alınabi-lir.

2. Yaralının bilinç durumu yerinde olsa da, sonradan kapanabi-leceği gözönüne alınarak kimlik tespiti yapılmalı ve bu da not edilmelidir.

3. Olanaklı olduğunca 30-60 dakika aralar ile yaşamsal bulgu-ların kontrolü ve kaydı sürdürülür.

4. Şok bulguları varsa, taze kan, human albumin, plazma veya izotonik solüsyon ile resüsitasyon yapılmaldır. Sıvının veril-me hızı erişkinlerde 1000-1500 ml/saat, çocuklarda ise 20 ml/kg/saat’dir. (İki yaş üzerinde çocuk vücut ağırlığı (kg) = (2 x yaş) + 8’dir).

5. Yıkıntı altında iken de yukarıdaki hacimlerde potasyum i-çermeyen izotonik solüsyon (%09 NaCl) verilmelidir.

6. Ekstremitelerinin birinde uzun süreli bası olduğu saptanan olgulara, ilk sıvı resüsitasyonu sonrasında idrar çıkışı sağ-lanmış ise, yaralı bir sağlık kuruluşuna ulaşıncaya kadar diürez ve alkalinizasyon tedavisi yapılır. Alkalinizasyon hiperpotasemi ve böbrek tubulus hasar olasılığını azaltmak-tadır. Bu amaçla 1000 ml %0.045 NaCl solüsyonu içerisine dört ampul sodyum bikarbonat eklenir. Diürez için bu sıvıya 50 ml %20 Mannitol de eklenebilir. Bu sıvının erişkin için 12 L/gün, çocuklarda ise 6000 ml/m2/gün (vücut ağırlığı üzerin-den günlük gereksinimin yaklaşık 4 katı) olarak verilmesi ge-rekebilir. Ancak ısrarla idrar çıkışının sağlanamadığı olgu-larda bu yüksek hacimli sıvı tedavisi sakıncalıdır.

II. Yaralananın vücut boyutuna uygun yeterli idrar çıkışının mutlak sağlanması:

1. Yukarıda bahsedilen değerlendirmeler ve önlemler doğrultu-sunda yaralının 1-2 saat içerisinde idrar çıkışının gözlenmesi gerekir.

PRATİK KILAVUZLAR

347

2. Özellikle ezilme tipi veya üç vücut boşluğunu ilgilendiren cid-di yaralanmalarda hastalara foley sonda takılarak idrar çıkışı-nın izlenmesi gereklidir. Çocuklarda ve erişkinlerde kabaca 1 ml/kg/saat idrar çıkışı yeterli kabul edilir. Ezilme tipi ya-ralanması olan olgularda verilen sıvı, üçüncü boşluğa kayıbın fazla olması nedeni ile çıkartılanlardan daha yüksek olmalıdır (pozitif sıvı bilançosu).

3. İdrar çıkışının yeterli olmadığı durumlarda, çok yüksek hacimde sıvı verilmesi risklidir. Bu durumda olgunun vücut dışına çıkardığı tüm sıvılar (kanama, yara sızıntısı, kusma veya nazogastrik tüpten kaybedilen, idrar) üzerine 1000 – 1500 ml fazla olacak şekilde verilecek sıvı hacmi belirle-nir. Çocuklarda ise bu hesaplama çıkardıklarının üzerine 30 ml/kg hacminde sıvı eklenmesidir. İdrar çıkışının sağ-lanması için mannitol infüzyonu veya diüretik (furasemid) ve-rilmesi düşünülecektir. Tüm bu önlemlere karşın idrar çıkışı 3-4 saat içerisinde sağlanamıyorsa ciddi renal hasar veya komplike bir durum söz konusudur. Bu tipte bir olgunun deneyimli nefroloji ekibince izlenmesi ve tedavisi şarttır.

4. Ezilme tipi yaralanması olan olgulara, saha koşullarında asla potasyum içeren sıvı verilmemelidir. Bu karar için kan biyokimya incelemeleri ile olgu hakkında tam değerlendir-menin yapılmış olması, bir başka deyişle ikinci veya üçüncü basamak sağlık kuruluşuna ulaştırılması gereklidir.

III. Ezilme tipi yaralanma saptanan ekstremite(ler)in bakımı:

1. En rahat pozisyona alınarak istirahata bırakılmalıdır. Yu-karı kaldırılması anlamlı değildir.

2. Kırık yoksa atele alınmaması, kırık varlığında ise atelin çok dikkatlice ve deneyimli kişilerce yapılması.gereklidir.

3. Ezilme tipi yaralanmalarda en sık yapılan hata gereksiz fasiyotomi uygulamalarıdır. Oysa ki yaralanma bölgesi üze-rindeki cildin bütünlüğünün korunmuş olması, enfeksiyon riskini azaltan bir unsurdur. Ezilme sonucu oluşan hasarlanmaya bağlı olarak hareket kısıtlılığı, hatta hareketsiz-lik, tendon reflekslerinin kaybı ve ciltte duyu kusuru gözlene-bilir. Deneyimsiz kişiler bunları kompartman sendromu ola-rak değerlendirip gereksiz fasiyotomiye karar verebilirler. E-zilme tipi ekstremite yaralanmalarında olanaklı olduğunca bu girişimden kaçınılmalı ve eğer sofistike kompartman ba-sınç ölçümü yapılamıyor ise, tek gerçek kriter olarak


348

arteryel dolaşımın durumu göz önünde bulundurulmalı-dır.

IV. Yaralının uygun şartlarda taşınması:

1. Yaralının taşınacağı sağlık kuruluşunun uzaklığı, taşınması i-çin gerekecek süre ve sağlık durumunun gözönünde tutula-rak güvenli transportun sağlanmış olacağından emin o-lunmalıdır. Yaşamsal bulguları stabil olmayan bir olguyu hız-la sağlık kuruluşuna yetiştirme çabası çoğunlukla mortalite ve morbiditeyi arttırır.

2. Sahada ilk yapılması gereken, triaj kuralları gözetilerek taşınacak hastaların belirlenmesidir. Taşınacak hastalar ya genel durumu çok iyi, ciddi yaralanması olmayan ancak ya-tarak tedavi görmesi gereken veya ciddi yaralanması olması-na karşın yaşamsal bulguları stabil olanlardır. Sonuncu gru-ba öncelik verilerek taşıma gerçekleştirilir.

3. Yaşamsal bulguları stabil olmayan hastalarda ise ilk de-ğerlendir-me ve girişimler sahada yapılmalıdır. Bu neden-le, olağandışı durumun hemen ardından en yakın yerleşim-de bir sağlık merkezi oluşturulmalıdır. Bu, triaj için tüm görevlilere bir adres gösterilebilmesi için de yardımcı olacak-tır. Bu merkezde, durumu ağır olan yaralıların ilk girişim-leri ve tedavileri (sıvı resüsitasyonu, atel, göğüs tüpü v.b.) yapılır ve taşınmaya hazır duruma getirilmelerine ça-lışılır. Yine triaj kuralları gereği, mortalite oranı yüksek bir ol-gu yerine, başarı beklentisi daha çok olan olgulara, olanaklar çok kısıtlı ise öncelik tanınmalıdır.

Ezilme tipi yaralanma ve ezilme sendromu olan olgulara tıbbi yaklaşım, büyük oranda alışılagelmiş günlük tıbbi hasta yaklaşımından farklılıklar göstermektedir. Bu farklılıkların iyi şekilde kavranması ve sağlık ekibince bunlara uyum gösteri-lebilmesi oranında tedavi başarısı yükselecektir.

PRATİK KILAVUZLAR

349

6. GELİŞMEKTE OLAN ÜLKELERDE HIZLI SAĞLIK DEĞERLENDİRMESİ İÇİN REFERANS DEĞERLER

(WHO/EHA, UNHCR Emergency Tools Series, draft 1992; UNICEF Assisting in Emergencies,1986)

1. GENEL

Olağandışı durum uyarısı için kesim değerleri

Sağlık durumu

Günlük kaba ölüm hızı

Günlük beş yaş altı ölüm hızı

Beslenme durumu

Beş yaş altı çocuklarda akut malnutrisyon

(boya göre ağırlık < -2 Z skoru)

Beş yaş altı çocuklarda büyüme duraklaması

Düşük doğum ağırlığı (2,5 kg. dan az)

-Den fazla

1/10 000 nüfus

2/10 000 beş yaş altı çocuk

Beş yaş altı çocukların % 10’u

İzlenen çocukların % 30’u

Canlı doğumların % 7’si

Standart nüfus yapısı (Bu bölümdeki rakamlar Türkiye’ye uyarlanmıştır)

0 - 11 ay

0 - 4 yaş

Doğurgan kadınlar

Gebe kadınlar

Beklenen doğumlar

Nüfus içindeki oranı

% 2.3

% 10.5

% 24.9

% 3

100 nüfus için yılda 2.3


350

2. YAŞAMSAL GEREKSİNİMLER

Su

Miktar

Kalite

(1 metreküp= 1 ton = 1000 litre)

İndikatör

litre / kişi / gün

Kullanıcı sayısı / su noktası

Ortalama gereksinim

20 lt. / kişi / gün

200 kullanıcı / su noktası

(eve 100 m.den uzak olmamalı)

Gıda

Tahıllar

Bakliyat

Yağ

Şeker

Kcal (MJ) içerik

350 (1,46) / 100gr.

335 (1,40) / 100gr.

860 (3,59) / 100gr.

400 (1,67) / 100gr.

Miktar, kg./ kişi / ay

10.5

1.8

1.2

1.2

Önerilen miktarın kcal değeri kişi / gün: 2100 kcal (8,79 MJ)

Beslenme için toplam kg. / kişi / ay 14.7 kg

Sanitasyon

Tuvalet: ideal olarak her aileye bir tane; 20 kişi için en az bir oturak ( evden 30-50 m. uzakta)

Çöp toplama: her 500 kişi için bir ortak çukur ( 2m. X 5m. X 2m.)

Ev yakıtı

Odun

Ortalama gereksinim

15kg. / hane / gün

5kg. / soba / gün

Not: Aile başına bir ekonomik soba ile gereksinim azaltılabilir

Yaşama alanı

Kişisel gereksinim ( sadece barınma)

Kollektif gereksinimler, barınak, sanitasyon, hizmetler, toplumsal etkinlikler, depo ve ulaşabilme

4 m2 / kişi

30 m2 / kişi

PRATİK KILAVUZLAR

351

3. SAĞLIK GEREKSİNİMİ ve BAKIMI

Sık görülen sağlık sorunları

Beş yaş altı çocuklarda akut solunum yolu enfeksiyonları

Beş yaş altı çocuklarda ishalli hastalıklar

Toplam duyarlı nüfusta sıtma

Olağandışı durumlarda beklenen atak hızı

% 10 / ay, so-ğuk havalarda % 50 / ay

% 50 / ay

Başlıca temel sağlık hizmetleri etkinlikleri

Beş yaş altı çocukla-rın büyüme ve geliş-mesinin izlenmesi

Antenatal klinik

Tetanus toksoidi

Doğum yardımı

BCG

DBT1 – TT1

DBT2 – TT2

DBT3

Kızamık

Cinse yolla bulaşan hastalık / AIDS ko-ruması ( kondomla)

Hedef

Tüm 0-59 ay çocuklar

Tüm gebelikler

Tüm gebelikler

Tüm doğumlar

Tüm yeni doğanlar

Tüm 0-11 ay bebekler




Tüm cinsel aktif

erkekler

Hedefin optimal kapsanması

Her ay için beş yaş altı çocukların %100’ü

Her ay için gebelik-lerin % 50’si

Her ay için gebelik-lerin % 30’u

Her ay yıllık doğum-ları 1/12’si

Her ay yıllık doğum-ları 1/12’si

Her ay toplam grubun 1/12’si




Her ay için erkek başına 12 kondom


352

Sağlık personeli gereksinimi Bir kişinin bir çalışma saatinde yapabileceği iş

Etkinlik

Aşılama 30 aşılama

Beş yaş altı çocukların büyüme ve 10 çocuk gelişmesinin izlenmesi

Antenatal bakım 6 kadın

Doğum yardımı 1 doğum

Ayaktan hasta konsültasyonu 6 konsültasyon

Ayaktan hasta tedavisi (pansuman vb.) 6 tedavi

Not: 1 kişi / gün = 7 saat alan çalışması

Aşılama, büyümenin izlenmesi, antenatal bakım, doğum yardımı, 60 görevli x 10 000 nüfus ayaktan hasta bakımı ile kayıt ve büro işleri için olağandışı durumda (örneğin; sığınmacı kampı) sağlık personeli gereksinimi

Sağlık malzemesi gereksinimi

Temel ilaçlar ve tıbbi malzeme

DSÖ acil ilaç paketi

Beslenme rehabilitasyonu

Yağ

Süt

Şeker

Güvenli içme suyu

a) %1’lik stok çözeltiden bir litre hazır-lanması

b) stok çözeltiyle içme suyunun dezen-fekte edilmesi

Gereksinim duyulan

10 000 nüfus / 3 ay için bir paket

Beş yaş altı çocukların gereksi-nimleri

90 gr. / gün

120 gr. / gün

70 gr. / gün

Miktar

Bir litre su ve 15gr. %70’lik kalsi-yum hipoklorit ya da 33 gr. %30’luk çamaşır suyu ya da 250ml. %5’lik sodyum hipoklorit ya da 110ml. %10’luk sodyum hipoklorit kullanın. Bir litre suya 0,6ml. ya da üç damla çözeltiden damlatın. 100 litre suya, çözelti-den 60 ml. ekleyin.

Kireç kaymağı veya ağartıcı toz, kalsiyum hidroksit, kalsiyum hipoklorit ve kalsiyum klorit içeren bir karışımdır. Tipik olarak % 25-30 klor içerir.

PRATİK KILAVUZLAR

353

Not: Klorlanmış suyu kullanmadan önce 30 dakika bekletin.

4. SALGIN YANITI İÇİN GEREKSİNİMLER

Kolera

Olası maksimum atak hızı

Olguların % 100’ü için ORS

Olguların % 20’si için IV sıvı

Olguların % 20’si için anti-biyotik

Bir doz Doksisiklin 300mg.

Dört ay üzeri nüfusta %6

6.5 paket / hasta

3lt. / hasta

her tedavi için bir tab-let

Menengokoksik menenjit

Yağlı kloramfenikol süspansiyonu ile tedavi edilen olguların %100’ü

Aşılanacak nüfusun % 100’ü

Her tedavi için 6 ampul

Bir doz / kişi


354

Kızamık Aşılanmamış 12 ay altı bebeklerde olası maksimum atak hızı Aşılanacak olan aşısız 12 ay altı bebeklerin % 100’ü

% 10 bir doz / bebek

12 ay altı bebeklerin 100’ü için A vit.

6 ay-1 yaş arası bebek-

ler 1 yaş ve üzeri bebekler

100 000 İÜ / bebek 200 000 İÜ / bebek

Tifüs Bitlenen nüfusun % 100’ü için %1’lik permetrin’le kişisel spreyleme

Yetişkinler Bebek ve çocuklar

30gr. 15gr.

5. TEMEL LOJİSTİK Ağırlık ve hacimler Gıda

Aylık kişisel miktar 10 000 kişi için miktar

14.7kg. 36.8 ton

Haftalık ( 50kg.lık standart torbalardaki bir ton tahıl/bakliyat 2 m3 yer kap-lar) İlaç ve malzeme

Aşılar Terapötik beslen-

me için gıda Aile boyu çadır Battaniye

Bir adet DSÖ Acil Sağlık Paketi 1000 doz Kızamık 1000 doz DBT 1000 doz BCG 1000 doz Polio 1000 doz Tetanus Standart 5 yaş altı çocuk öğünü Birimi 35-60 kg. Sıkıştırılmış paket Gevşek paket

860kg., 4 m3

3 litre 2,5 litre 1 litre 1,5 litre 2,5 litre 2 kg./ hafta 1 ton 4,5 m2 1 ton 4,5 m2 1 ton 9 m2

Depo gereksinimi Yaklaşık kamyon kapasitesi Küçük uçak kapasitesi

Her 1000 kişi için yaklaşık 25 m2 alan Çuvallanarak 6m. yüksekliğe dek istif

edilmiş bir ton tahıl için 1,2 m2alan 50 ton 3 ton

Kaynak: Hızlı Sağlık Değerlendirmesi Protokolleri, Türk Tabipleri Birliği yayı-nı, 2001.

PRATİK KILAVUZLAR

355

İÇİNDEKİLER............................................................................................. 3

ÖNSÖZ ...................................................................................................... 9 SUNUŞ....................................................................................................... 9

OLAĞANDIŞI DURUMLARLA İLGİLİ TEMEL KAVRAMLAR...................... 11 Feride SAÇAKLIOĞLU................................................................................... 11 Özlem SARIKAYA........................................................................................... 11 OLAĞANDIŞI DURUMLARIN EPİDEMİYOLOJİK ÖZELLİKLERİ............... 21 Kevser VATANSEVER..................................................................................... 21 Meral TÜRK ................................................................................................... 21 Mustafa VATANSEVER................................................................................... 21

OLAĞANDIŞI DURUMLARDA SAĞLIK DEĞERLENDİRMESİ VE HIZLI DEĞERLENDİRME ................................................................................... 41 Şafak TANER GÜRSOY.................................................................................. 41 Meltem ÇİÇEKLİOĞLU .................................................................................. 41

OLAĞANDIŞI DURUMLARA YANIT-Acil Evre (ilk 24-72 Saat).................. 51 H.İbrahim DURAK.......................................................................................... 51 Kevser VATANSEVER..................................................................................... 51

5. Kanwar W. “ 60 OLAĞANDIŞI DURUMLARDA YARDIMLARIN ORGANİZASYONU ........... 61 Murat CİVANER ............................................................................................. 61 OLAĞANDIŞI DURUMLARDA RİSK GRUPLARI ....................................... 79 Feride SAÇAKLIOĞLU................................................................................... 79 Meral TÜRK ................................................................................................... 79 OLAĞANDIŞI DURUMLARDA KADIN SAĞLIĞI HİZMETLERİ .................. 91 Türkan GÜNAY .............................................................................................. 91

OLAĞANDIŞI DURUMLARDA 1. BASAMAK SAĞLIK HİZMETLERİ: ANA ÇOCUK SAĞLIĞI BOYUTU .................................................................... 103 Muzaffer ESKİOCAK .................................................................................... 103

OLAĞANDIŞI DURUMLARDA BESLENME............................................. 125 Hilal BATI .................................................................................................... 125 OLAĞANDIŞI DURUMLARADA ÇEVRE SAĞLIĞI HİZMETLERİ.............. 139 Ali Osman KARABABA ................................................................................ 139

GEÇİCİ BARINMA YERLERİ VE ÇEVRE SAĞLIĞI HİZMETLERİ.............. 155 Ali Osman KARABABA ................................................................................ 155

OLAĞANDIŞI DURUMLARDA BULAŞICI HASTALIKLARA YAKLAŞIM... 165 Reyhan UÇKU.............................................................................................. 165 Belgin Ünal ASLAN...................................................................................... 165


356

OLAĞANDIŞI DURUMLARDA RUH SAĞLIĞI ......................................... 187 Ö. Sürel KARABİLGİN.................................................................................. 187

3. The American Red Cross. 203 OLAĞANDIŞI DURUMLARA HAZIRLIKLI OLMA .................................... 205 H.İbrahim DURAK........................................................................................ 205 Kevser VATANSEVER................................................................................... 205 Ö.Sürel KARABİLGİN................................................................................... 205

10. Kanwar W. “ 224 TÜRKİYE’DE OLAĞANDIŞI DURUMLARDA SAĞLIK HİZMETLERİ

MEVZUATI.............................................................................................. 225 Kevser VATANSEVER................................................................................... 225 OLAĞANDIŞI DURUMLARDA TIBBİ ETİK.............................................. 233 Ata SOYER .................................................................................................. 233

OLAĞANDIŞI DURUMLARDA ETKİNLİK GÖSTEREN ULUSAL VE ULUSLARARASI ÖRGÜTLER................................................................. 243 Murat CİVANER ........................................................................................... 243

OLAĞANDIŞI DURUMLARIN YÖNETİMİNDE TEKNOLOJİ KULLANIMI. 257 Ali Osman KARABABA ................................................................................ 257 SEL SONRASINDA SAĞLIK HİZMETLERİNİN ORGANİZASYONU......... 265 Reyhan UÇKU.............................................................................................. 265 Murat CİVANER ........................................................................................... 265 OLAĞANDIŞI DURUMLARLA İLGİLİ HAZIRLANAN RAPORLAR............ 273

SENİRKENT RAPORU 274

DİNAR DEPREMİ RAPORU (6.10.1995) 276

İZMİR SEL FELAKETİ: GÖZLEMLER 279

VAN’A GÖÇENLER - İNCELEME RAPORU 283

KIRIKKALE MAKİNE KİMYA ENDÜSTRİSİ KURUMU MÜHİMMAT FABRİKASI OLAĞANDIŞI DURUMU İNCELEMESİ (02.07.1997) 289

KIRIKKALE OLAĞANDIŞI DURUM BİLGİ FORMU KONTROL LİSTESİ (02.07.1997) 293

BARTIN SEL FELAKETİ İNCELEME RAPORU (21 Mayıs 1998) 297

ADANA DEPREMİ 305

KIRKLARELİ-KOSOVALI SIĞINMACILARLA İLGİLİ RAPOR 307

MARMARA DEPREMİ / DEPREM BÖLGESİ İZLENİMLERİ 19-21 AĞUSTOS 1999 311

DÜZCE DEPREMİ 315

PRATİK KILAVUZLAR

357

TÜRK TABİPLERİ BİRLİĞİ OLAĞANDIŞI DURUMLARDA SAĞLIK HİZMETLERİ HIZLI DEĞERLENDİRME VE MÜDAHALE EKİBİ 03 ŞUBAT 2002 AFYON

BOLVADİN DEPREMİ RAPORU 319 PRATİK KILAVUZLAR ............................................................................ 327

1. HALK SAĞLIĞI ALANINDA ALINMASI GEREKEN TEMEL ÖNLEMLER 328

2. OLAĞANDIŞI DURUMUN YAŞANDIĞI BÖLGELERE GİDECEK SAĞLIK PERSONELİ İÇİN GEREKLİ MALZEME 335

3. ENFEKSİYONU ÖNLEME İŞLEMLERİ (Dekontaminasyon, Dezenfeksiyon) 337

4. TOPLUMA YÖNELİK UYARILAR 340

5. EZİLME (CRUSH) SENDROMU 345 Yrd.Doç.Dr.Serdar İskit ................................................................................ 345 Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi............................................................... 345 Çocuk Cerrahisi AD ..................................................................................... 345

6. GELİŞMEKTE OLAN ÜLKELERDE HIZLI SAĞLIK DEĞERLENDİRMESİ İÇİN REFERANS DEĞERLER 349

Documents

OLAĞANDIŞI DURUMLARDA SAĞLIK HİZMETLERİ SAĞLIK … · 2004. 4. 30. · OLAĞANDIŞI DURUMLARDA SAĞLIK HİZMETLERİ SAĞLIK ÇALIŞANININ EL KİTABI 1. Baskı 1996 Yenilenip