Olgu 1 Olgu 2 - İstanbul Acil Tıp | Ülkenin en büyük ... · Baş-boyun ve toraks travmalarından sonra üçüncü en sık ölüm nedenidir. Travmaya bağlı ölümlerin %10 undan

24.02.2012

1

Türkiye Acil Tıp Derneği

Asistan Oryantasyon Eğitimi

KARIN TRAVMASI

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

Yrd. Doç. Dr. Murat ORAK

Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi

Acil Tıp Anabilim Dalı

Sunumu Hazırlayan

Son Güncellenme Tarihi: Mart 2011


Olgu 1� Kesici delici alet yaralanması, 25 yaşında erkek,

� Vital bulguları stabil.

� Göbeğin solunda 3cm üstünde giriş deliği mevcut. FM doğal.

� AC grafide diyafragma altı serbest hava mevcut.

� Bu hastada tercih edilecek yol hangisidir?

a- Acil Laparotomi

b- Kontrastlı BT

c- Gözlem+Seri FM Takibi

d- Tanısal Peritoneal Lavaj


Olgu 2

� Penetran karın travmalı 30 yaşında erkek hastadan diyafragma rüptüründen şüphelenilmektedir.

� Tanıyı doğrulamak için en uygun işlem aşağıdakilerden hangisidir?

a- Ayakta PA AC Grafisi

b- Kontrastlı BT

c- FAST USG

d- Tanısal Peritoneal Lavaj

e- Tanısal Laparoskopi


� Baş-boyun ve toraks travmalarından sonra üçüncü en sık ölüm nedenidir.

� Travmaya bağlı ölümlerin %10’undan sorumludur.

� %20’sinde cerrahi müdahale gerekebilmektedir.

� En sık 25-30 yaşlarında görülür.

Batın travmaları


ABDOMEN

� Peritoneal kavite

� Retroperitoneal bölge

� Pelvis

24.02.2012

2


ABDOMİNAL TRAVMA“ Önde meme başlarından inguinal kıvrımlara,

arkada skapula alt ucundan kalçada gluteal

kıvrıma kadar olan bölgenin travması



Sınıflandırma

� Künt� Motorlu taşıt kazaları

� Darp

� Yüksekten düşme

� Penetran� Kesici alet yaralanması

� Ateşli silah yaralanaması

� Künt + Penetran� Patlamalar (Bomba, mayın,şarapnel,vs.)


� Künt Batın Yaralanması

� Yaralanma Mekanizması

1. Direk darbe (patlama)

2. Ezilme

3. Deselerasyon


Künt travmada organ yaralanmaları

Organ Sıklık (%)

� Dalak ..................................... 25

� İnce bağırsak ......................... 15

� Karaciğer .............................. 15

� Retroperitoneal hematom ...... 13

� Böbrek .................................. 12

� Mezenter ............................... 5

� Pankreas ............................... 3

� Diyafram .............................. 2

� Vasküler ................................ 2


� Alt kostaların kırıklarında

� Karaciğer ve dalak

� Alt torakal ve lomber vertebra fraktürlerinde

� Duedonum ve pankreas

� Vertebraların transvers çıkını kırıklarında

� Böbrek

Eşlik eden yaralanmalar

24.02.2012

3


Penetran Batın Travması

� Bıçaklanma


� Düşük Enerji

� Yırtılma-kesilme

� En Sık etkilenen organ

� Karaciğer

� İnce Barsak

� Diyafragma

� Kolon

� Ateşli Silah


� Yüksek Enerji

� Kavitasyon

� Dönme

� Parçalara Ayırma

� En Sık Etkilenen Organlar

� İnce Barsaklar

� Kolon

� Karaciğer

� Damarsal Yapılar


Tanı ve Tedavide Öncelikler

� 1. İntraabdominal kanama veya şok varmı?� 2. Şok ve kanama nedeniyle vital bulgu anormalliği

varmı?� 3. Acil laparatomi gerekli mi?� 4. Gizli bir karın içi yaralanma varmı?


Öykü

� Olayın cinsi

� Oluş zamanı

� Şiddeti

� Oluş Şekli

� Emniyet kemeri, hava yastığı, kask kullanımı

� Düşme yüksekliği

� Araç içi veya dışı olması

� Olaydaki diğer ölü ve yaralılar

� Eşlik eden yaralanmalar

� Alkol ve ilaç kullanımı

� Gebelik

� Alerji

� Ek sistemik hastalıklar


Muayene

� İnspeksiyon, oskültasyon, perküsyon ve palpasyonu içermeli,

� Pelvis instabilite muayenesi,

� Genital muayene,

� REKTAL MUAYENE

� Sırt ve vertebra muayenesi dikkatli yapılmalı

� Ayrıntılı FM Genelde İkincil Bakı’nın parçasıdır


� Seri fizik muayene önemlidir.

� Takip edilen hastanın seri fizik muayenesi en az 16-24 saat zaman periyoduna yayılmalıdır.

�İlk 4 saatte 30 dakikada bir

�Sonraki 4-6 saatte saatte bir

�Geri kalan kısımda 2-4 saatte bir yapılmalıdır.

Muayene


� FM’’’’nin Güvenilmediği Durumlar�Kafa travması ve bilinç değişikliği

� Kooperasyon kurulamayan ve mental retardeler

� Spinal kord yaralanması olan hastalar

� Gebe hastalar

� Geriatrik hastalar

� Vücudunun başka yerlerinde ağrılı, ciddi yaralanması, kırığı vb. olanlar

24.02.2012

4


Laboratuar

� Öncelik Verilecekler

� KAN GRUBU VE CROSS-MATCH� Hemoglobin ve hematokrit

� Gebelik testi

� Kan alkol düzeyi

� PT, aPTT, İNR

� İlaç düzeyi(hastanın kullandığı)


Laboratuar

� Tartışmalı Olanlar� Non spesifiktirler. Karar vermede etkin değildirler:

� Elektrolit, BUN, Kreatinin, Glukoz

� Kan-idrar amilaz düzeyi

� Beyaz küre sayımı

� Karaciğer fonksiyon testleri

� Toksik tarama

� Arterial kan gazı


Radyolojik Tetkikler

� Akciğer ve Ayakta Direkt Batın Grafisi

� Toraks travmalarda faydalı olabilmekle birlikte karın travmalarında çok fazla bilgi vermemektedir.

� Yabancı isim ve kurşun parçalarının yerini belirlemede faydalıdır.

� Kaburga kırıkları, hemopnömotoraks, mediasten genişlemesi, diyafragma altı serbest hava gibi lezyonlar kolay tanınır

� AP Pelvis Grafisi

� Pelvis kırığı


Tanısal Tetkikler

� Ultrasonografi (FAST)

� Kontrastlı Bilgisayar Tomografisi (BT)

� Tanısal Amaçlı Periton Lavajı

� Tanısal Laparoskopi

� Anjiografi


Focused Assessment withSonography for Trauma (FAST)

� Klasik batın USG değil

� Her yere bakılmıyor

� Travma değerlendirilmesi için spesifik

� Amaç

� İntroperitoneal serbest sıvının tespiti (kanama)

� İntraperikardiyal serbest sıvının tespiti (kanama)


Ultrasonografi (FAST)

� FAST (Focused Abdominal

Sonography for Trauma)

� Ucuz

� Noninvaziv

� Yüksek duyarlı

� Acil hekimi tarafından kolay uygulanabilir.

� Anstabil hastalara

uygulanabilir

24.02.2012

5


Ultrasonografi (FAST)

Peritonda serbest sıvı araştırılır

1. Subksifoid görüntü

(Perikardiyal sıvı)

2. Sağ üst kadran

(Morison poşu)

3. Sol üst kadran

(Splenorenal aralık)

4. Pelvik görüntü

(Douglas / Rektovesikal poş)


A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012


24.02.2012

6



Diyagnostik Peritoneal Lavaj

� Periton boşluğundaki kanı, içi boş organ yaralanmasını ve enterik kontaminasyonu iyi gösterir

� Açık, kapalı ve yarı açık yapılabilir. � İşlem öncesi mide ve mesane sonda ile boşaltılır.� Pelvis grafisi çekilir. Pelvis kırığı var ise

retroperitoneal hematoma girmemek için göbek çukurunun hemen üstünden insizyon yapılır


Karın içi kanama için;

Sensitivite %98

Yanlış negatif %1.4

Yanlış pozitif%1.3“Yaklaşık 30 cc intraperitoneal kan pozitif DPL sonucu verir”“ Uygun yapılmış DPL ile negatif sonuç ciddi bir karın içi kanamayı ekarte eder”

DPL


DPL

Sınırlı değere sahip

� Diyafram yaralanması

� Bağırsak yaralanması

� Genitoüriner yaralanma

� Pankreatik yaralanma

� Retroperiteonel yaralanma


DPL Endikasyonları

Künt Travma

� Şüpheli karın muayenesi

� İlaç, alkol veya kafa travmasına bağlı değişmiş mentaldurum

� Spinal kordun yaralanmasına bağlı normal ağrıyanıtının kaybı

� Açıklanamayan post-travmatik hipotansiyon

� BT için acil servisten ayrılamayacak derecedehemodinamik anstabilite

24.02.2012

7


DPL Endikasyonları

� Penetran Travma� Periton irritasyon bulgusu vermeyen kesici alet

yaralanmaları

� Meme başı hizası altında olan penetran travma

� Sırttan veya böğürden olan penetran travma


DPL Kontrendikasyonları

� Mutlak kontrendikasyon

� Karın içi kanamanın aşikar ve acil laparatomi gerekliliğidir.

� Göreceli kontrendikasyonlar

� Geçirilmiş abdominal operasyonlar

� Morbid obesite

� İlerlemiş siroz

� Koagülopati


Kapalı Tanısal Peritoneal Lavaj Açık Tanısal Peritoneal Lavaj


Pozitif DPL Kriterleri

� 10 ml defibrine kan gelmesi

� Lavaj sıvısının geri gelmemesi

� Lavaj sıvısının göğüs tüpü, nazogastrik ve foley sondadan gelmesi

� Lavaj sıvısında� 100000/ml eritrosit üzeri olması

� 500/ml lökosit üzeri olması

� Gaita, gıda parçaları ve safra gelmesi

� Amilaz değerinin yükselmesi


Tomografi

� Künt karın ve penetran sırt-lomber yaralanmalarında tanı ve tedavi takibinde sık kullanılır.

� Solid organ yaralanmalarının tanı ve takibinde oldukça faydalıdır.

� Solid organ yaralanmalarını derecelendirir.

� Retroperitonu iyi gösterir

� Ek yaralanmaları � Vertebra ve pelvis kırıkları

� Pnömototoraks / hemotoraks


� Duodenum, diyafram,barsak ve pankreas yaralanmalarını göstermede zayıf kalabilir.

� Kontrast madde gerektirir.

� Vakit varsa oral kontrat da kullanılmalıdır

� Hasta stabil olmalı.

Tomografi

24.02.2012

8




� Periton penetrasyonu ve diyafragma yaralanmasının tanısında altın standarttır.

� Retroperitoneal yaralanmalarda yetersizliği en önemli dezavantajını oluşturmaktadır

Laparoskopi

24.02.2012

9


Anjiografi

� Rutin kullanılan bir seçenek değildir.

� Abdominal organlardaki intraparankimal damar yaralanmalarını ve devam eden kanamaları gösterebilir.

� Pelvik travmalarda kullanışlı olabilir

� Dalak, karaiğer ve retroperiton kanamaları embolizasyon ile cerrahi yapılmadan tedavi edebilir.


Tedavi

� ABC

� 2 adet geniş damar yolu

� Oksijen

� Kan grubu – crossmatch istemi

� Monitorizasyon - EKG

� SF / RL (2 litre) (gerekli olgularda)

� Kan transfüzyonu (gerekli olgularda)

� Erken genel cerrahi konsültasyonu (gerekli olgularda)

Tedavi – En önemli noktalar


Genel cerrahi konsültasyonu

• Hemodinamik instabilitesi varsa

• Fizik bakı boyunca ve diagnostik prosedürlerde önemli anormallik varsa

• HEMEN!


� Künt batın travması + şok yada anormal vital bulgular (taşikardi, hipotansiyon..)

� Eksternal kan kaybı olmaksızın şok kanıtları

� Peritonit bulguları

� Birlikte olan ek yaralanma varlığı (alt kot frx, lumbar spinal frx)

� Bilinç bulanıklığı ya da ilaç, alkol, kafa/spinal travma

� Uzun operasyon uygulaması gerektiren diğer durumlar (ortopedik prosedürler)

Acil konsültasyon istenmeli:


� FAST’te sıvı

� Pozitif DPL

� Gİ radyolojik görüntülerde Kontrast extravasasyonu ya da extraluminal hava bulgusu

� Ciddi pelvik fraktürü

� Kontrastlı sistogramda mesane rüptürü ya da gross hematüri

� Artmış KcFT testleri

Acil konsültasyon istenmeli:


� Hipotansiyon ve şok’un eşlik ettiği:

�Penetran yaralanmalar ve eksternal kanama

�Pozitif Peritoneal Lavaj

�Sonradan bilinçte bozulma

�Ani gelişen abdominal distansiyon

Acil Laparotomi Endikasyonları:

24.02.2012

10


Künt Abdominal Travmalar


Çoklu travma hastası

Vital bulgular

Anstabil

Yatak bası USG

Serbest sıvı var

Operasyon

Serbest sıvı yok

Diğer nedenleri araştır

Stabil

Kontrastı BT

En az 2 USG

İleri batın incelemesi gerekiyor

Yaralanma var

Takip yada operasyon

Tüm hastalar için, 2 geniş damar yolu, yakın vital bulgu takibi, sıvı-kan resusitasyonu


Penetran Abdominal Travmalar


Kesici delici alet yaralanması

Vital bulgular

Anstabil Stabil

Operasyon

Oral + intravenöz batın BTTüm hastalar için, 2 geniş damar

yolu, yakın vital bulgu takibi, sıvı-kan resusitasyonu, tetanoz proflaksisi, antibiyoterapi

Eviserasyon

Yok

Var

Yaralanma var

Takip yada operasyon


Ateşli Silah Yaralanmaları


Ateşli silah yaralanması

Vital bulgular

Anstabil Stabil

Operasyon Operasyon

Penetrasyon şüpheli ise kontrastı

torakoabdominal BT*

Tüm hastalar için, 2 geniş damar yolu, yakın vital bulgu takibi, sıvı-kan resusitasyonu, tetanoz proflaksisi, antibiyoterapi

Ek organ yaralanmaları (toraks, pelvis) ve spesifik organ yaralanmalarını tespiti için “vitalleri stabil hastalarda” kullanılabilir

24.02.2012

11


Acil Laparotomi Endikasyonları

� İlk resusitasyon ile hemodinamik durumun düzelmemesi

� Periton irritasyon bulguları

� Peritona penetrasyon gösteren ateşli silah ile ön karın bölgesinde yaralanma

� İçeri itilemeyen evisserasyon

� Tanısal periton lavajında safra ve barsak içeriği görülmesi


Acil Laparotomi Endikasyonları

� Direkt grafide ekstralıminal hava saptanması

� Laparoskopik diyafragma rüptürü saptanması

� Karında pozitif fizik muayene bulgularına eşlik eden hiperamilazemi

� İntraperitoneal mesane rüptürü

� Nazogastrik içerik veya rektal muayenede kan saptanması


Diğer Uygulamalar

� Penetran travmalarda antibiyotik verilmeli.� Ampisillin+anaerobik veya 3. kuşak sefalosporin

� Tetanoz aşısı ve/veya immunoglobulin yapılmalı

� Tanısal işlemler ve hasta stabilizasyonu sonrası analjezi verilebilir.

� Hasta ve ailesine mevcut durum ve olabilecekler hakkında bilgi verilmeli.

� Adli rapor yazılmalı.


Kaynaklar


Sonuçlar

� Kanama ve şokun sebebinin batın olabileceği unutulmamalı

� Resusitasyon işlemlerine hızlı başlanmalı

� Acil laparotomi endikasyonları bilinmeli

� Hangi ek tanısal testlere hangi sıra ile gereksinim olduğuna karar vermeli

� Kan grubu istemi unutulmamalı

� Yakın vital bulgu ve sık FM yapmalı


Documents

Olgu 1 Olgu 2 - İstanbul Acil Tıp | Ülkenin en büyük ... · Baş-boyun ve toraks travmalarından sonra üçüncü en sık ölüm nedenidir. Travmaya bağlı ölümlerin %10 undan