NIMV UYGULAMASI OLGU SUNUMLARI

DR. EMEL ERYÜKSEL

MARMARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS

HASTALIKLARI VE YOĞUN BAKIM ABD

OLGU.1

• 67 yaşında , bayan hasta, ev hanımı, İstanbul da yaşıyor

• Yeni tanı AML-M3, HT, HL, KAH

• İki gün önce Dahiliye servisine AML-M3 kemoterapisini almak için yatırılıyor.

• Yatışında hastaya ATRA ve idarubicin indüksiyon kemoterapi tedavisi başlanmış.

• Aynı gün hastada 38.8 dereceye yükselen ateş

• Sulperazon 3x1gr IV, Cefobid 3x1gr IV, Amikasin 1x1gr IV tedavisi başlanmış.

• Hasta, ani gelişen nefes darlığı tarifliyor.

FM

• Hastanın yapılan fizik muayenesinde takipnesi, yardımcı solunum kası kullanımı, siyanozu, yaygın bronkospazmı ve bilateral ince ralleri mevcut.

• Oda havasında bakılan saturasyonu %53 olan hastaya serviste 16lt/dk oksijen desteği başlanmış.

• ATRA sendromu düşünülen hastaya 20mg Dekort IV yapılmış.

• ÖZGEÇMİŞ: Koroner arter hastalığı (Haziran 2008), AML-M3 (Ocak 2009), HT, HL 

• SOYGEÇMİŞ: özellik yok. 

• ALIŞKANLIKLAR: • Sigara: yok. • Alkol: yok. • Alerji: yok. •  

AKG

• 16 lt oksijen solumakta iken;

• PH: 7.49• PCO2: 32 mmHg• PO2: 55 mmHg• HCO3: 23 mmHg• SPo2: 85

ATRA SENDROMU?

• All-trans retinoik asit (ATRA ) A vitamini derivesidir.

• Nefes darlığı, ateş, akciğer ödemi, akciğer infiltrasyonları, plevral sıvı, hipotansiyon, konjestif kalp yetmezliği, akut böbrek yetmezliği görülebilir.

• %15-25 sıklık

• Mortalite %5-30

ÖN TANINIZ?

• 1.ATRA sendromu na bağlı akciğer ödemi

• 2. Konjestif kalp yetmezliğine bağlı pulmoner ödem

• 3. Pnömoni

• 4. ARDS

• 5. PE

Bu hastadaki tedavi yaklaşımınız:

• 1. Servisde medikal tedavi

• 2. Servisde NIMV tedavisi

• 3. YBÜ de NIMV

• 4. Entübasyon

YBÜ de.....• Ateş: 38,9 NDS: 96/dk, ritmik KB: 120/60mmHg SS:

40/dk

• Görünümü: Genel durumu kötü, oriente, koopere,YSKK

• BB: BVD +/+. • SS: Bilateral akciğer solunuma katılımı eşit. Yaygın

innce ral+• KVS: S1, S2 Doğal. S3 ve S4 yok. Ek ses, üfürüm yok.• GİS: N• EXT: N

NIMV Endikasyonları:

• Ph < 7.35 ve PCO2 > 45 veya

• P/ F < 200 veya

• SS >24

NIMV Kontrendikasyonları

• Bilinci kapalı hastalar• Kardiak arrest• Havayolunu koruyamama• GIS kanaması• Maskenin yüze uygulanmasının engellendiği

durumlar

YBÜ 1. Saat

• NIMV altında

• SS 30

• Yardımcı solunum kası kullanımı ortadan kalktı

• Uyum iyi

• Sat >90 üzerinde

Sizce hastada NIMV başarılı olacakmı?

• 1. Evet, çünkü 1. Saatte SS azaldı ve hasta uyumu iyi.

• 2. Bilmiyorum, gözlemem gerek

• 3. Bilmiyorum, kan gazına bakmam gerek

• 4. Birşey söylemek için erken...

Takip

• Gelişinde %90 O2 ihtiyacı olan hastanın basınç ve O2 ihtiyacı hızlı bir şekilde azaldı.

• ProBNP 8900 gelen hastaya furosemid yapılarak diürezi sağlandı.

• 8 saatlik NIMV desteği ardından, medikal tedavinin de yardımıyla oksijen ihtiyacının azalması nedeniyle 4lt/dk O2 ile nazal kanülle izlenilmeye başlandı.

• Takibinin 2. Gününde takipnesi olmayan, genel durumu iyi olan ve oksijen ihtiyacı 2 lt olan hasta tedavisinin devamı için iç hastalıkları servisine devredildi.

OLGU.2

• Yetmiş sekiz yaşında ,kadın hasta, ev hanımı

• 15 yıldır KOAH nedeniyle takip ediliyor.

• İnhaler bronkodilatör tx alıyor.

• Son bir yılda iki kez solunum yetmezliği atağı ile hastaneye yatış öyküsü

• Son 1 ay içinde pnömoni nedeniyle başka bir hastanede 15 gün yatırılarak tedavi edilmiş

• Hasta, evde morarmış ve kendinden geçmiş bir vaziyette bulunuyor.

• Acile getiriliyor.

• Glaskow 3, anizokorisi mevcut.

• AKG Ph 7.10, pC02: 70, P02: 58, HC03: 22, Sat02 : 88 bulunuyor.

Bu hasta,

• 1. Hemen entübe edilmeli

• 2. NIMV denenebilir.

• 3. NIMV acil servisde verilebilir.

• 4. NIMV YBÜ de verilmeli

Siz bunları düşünürken......

• Bu arada hasta acil serviste entübe ediliyor......

YBÜ de....

• Ateş: 36,9 NDS: 110/dk, ritmik KB: 120/60mmHg• Görünümü: Şuur kapalı, entübe, GCS 3,

anizokorik• BB: BVD ++/++. • SS: Bilateral akciğer solunuma katılımı eşit.

Yaygın wheezing• KVS: N• GİS: N• EXT: N

YBÜ de.....

• Hastaya, öksürük ve balgamının devam etmesi nedeniyle pip/ tazo ve ciprofloksasin tedavisi başlanıyor.

• Bronkodilatör tedavi başlanıyor.

Ek öneri yada araştırma?

• 1.Nöroloji konsültasyonu isterim ve gerekirse görüntüleme yaptırırım

• 2. Bir süre beklerim. PC02 düşmesine rağmen şuuru açılmazsa görüntüleme isterim

AKG 12. saat

pH: 7,36 pCO2: 36,6 mmHg

pO2: 104 mmHg

HCO3: 20 mEq

BE: -5

SaO2 : %97

AKG 2. saat pH: 7,20

pCO2: 56mmHg

pO2: 108 mmHg

HCO3: 22 mEq

BE: 5

So2: 97

YBÜ de.....

• Hastanın takibinin 3-4. Saatinde şuuru açıldı...

• Emirlere uyuyor.

• Sekresyon az miktarda, havayolu reflexleri tam

Erken ekstübasyon......?

• 1. Erken ekstübe edip tedaviye NIMV ile devam ederim.

• 2. Normal MV ayrılma sürecini takip ederim

• Hasta, ekstübe edilerek NIMV ile takip edilmeye başlandı.

• NIMV ihtiyacı giderek azaldı.

• YBÜ ne alınışının 5. Gününde servise devredildi.

OLGU.3

• Yetmiş yedi yaşında ,erkek hasta, emekli,

• HT dışında özgeçmişte özellik yok

• 2 gün önce böbrekte kitle nedeniyle opere>>>>RCC

• Postop 2. Gün başlayan ve giderek artan nefes darlığı

ÖYKÜ....

• Öksürük, koyu renkli balgam tarifliyor.

• Pnömoni düşünülerek antibiotik başlanmış.

• BUN 66, Cre: 2.8 mg /dl, GLC 115

08.03.09.JPG

AKG ( 10 lt/dl 02 )

pH: 7,32

pCO2: 34mmHg

pO2: 79 mmHg

HCO3: 18 mEq

BE: 6

So2: 94

ÖZGEÇMİŞ:

• Geçirilmiş inguinal herni operasyonu

• HT• Sigara yok.

FİZİK MUAYENE• Şuur açık, oriente, koopere• TA 90/70 NB 124/dk Ateş 37.8

SS 44 /dk• Baş-boyun: BVD +/+

• Solunum sistemi: SS kabalaşmış, yer yer wheezing

• Diğer FM bulguları N

Bu hastadaki ön tanılarınız?

• 1.Atalektazi

• 2.Pnömoni

• 3.Renal yetmezlik

• 4. Pnömoni sonrası enfeksiyona bağlı renal fonksiyonlarda kötüleşme, erken sepsis

Tedavi yaklaşımınız

• 1.Serviste medikal tedavi

• 2.Serviste NIMV

• 3.YBÜ de medikal tedavi

• 4.YBÜ de NIMV

• 5.YBÜ de entübasyon

YBÜ de....AKG 12. saat

pH: 7,40

pCO2: 26,6

pO2: 99

HCO3: 17

SaO2 : %97

AKG Geliş ( 10 lt )pH: 7,32

pCO2: 34mmHg

pO2: 79 mmHg

HCO3: 18 mEq

So2: 94

• Tedavinin ilk 3 günü hastada klinik yanıt alındı

• NIMV giderek azaltıldı

• 3. Günden itibaren oksijen ihtiyacında artış.

• Takipne

• Yardımcı solunum kası kullanımı

Öneri?

• FM de yaygın kaba ral

• CRP, WBC azalıyor, ateş yok

• Sekresyonlarda artış mevcut. Hasta sekresyonlarını çıkaramıyor.

• Airway ve fizyoterapi yardımıyla sık sık sekresyonların çıkarılmasına yardım ediliyor...

AKG: 5. gün

pH: 7,28

pCO2: 55

pO2:63

sO2:%93

BE:1,2

HCO3:25

P / F 100

AKG: aynı gün Ph:7,22

PCO2:60 PO2:69

SO2:%91

BE:-0,3

HCO3:27 P / F 100

Yeni tedavi öneriniz?

• 1. NIMV devam ederim• 2. Entübe ederim

• Hasta entübe ediliyor.....• Entübasyon sonrası yoğun sekresyon aspire

ediliyor.• Entübasyon sonrası 5. Günde sekresyonlarda

azalma, oksijen ihtiyacında azalma.... • Hasta ekstübe edilerek taburcu oluyor...

TEŞEKKÜRLER......