OLGU SUNUMU

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi HastanesiDahili Yoğun Bakım Ünitesi

ÇIKAR ÇATIŞMASI BEYANI

Herhangi kişi veya kurumla çıkar çatışmam yoktur

A.K

77 yaş,erkek

Evli,4 çocuk

Doğumyeri:Balıkesir

Balıkesir/Altınoluk da yaşıyor

Meslek:Emekli-çiftçi

HASTA

ŞİKAYET

Nöbet Aralıklı olan hafıza kaybı

HİKAYE

Alzheimer(1 yıldır)(evde kendi işini yapabiliyor)

Epilepsi(2005)

Tip 2 DM(10 yıldır)

Peptik ülser perforasyonu subtotal gastrektomi(1999)

HİKAYE

Bir yıldır epilepsi ataklarında artış

18/03/2010 tarihinde dış merkezde Nöroloji Bölümü tarafından ileri tetkik ve tedavi için yatırılmış

HİKAYE

KRANİAL MR ( 19/03/10)

Belirgin ventrikülomegali,ekstraserebral subaraknoid mesafede artış,supratentorial yaygın beyaz cevher değişiklikleriyle karakterize nörodejeneratif süreci temsil ettiği düşünülen değişiklikler

Sol frontal hemorajik bileşen içeren sekel mahiyette lezyon-sağ korona radiatada punktat difüzyon kısıtlaması.

HİKAYE

22.03.2010 EEG Her iki hemisferde yaygın biyoelektirik

disorganizasyonla uyumlu bulgular

Tedavi: Valproik asit 500 mg 2*1 tb.

Levetirasetam 250 mg 2*1 tb.

HİKAYE

Dış merkezde yatışının 5. günü Ateş (38.7 C) Öksürük Sarı renkli balgam Dispne şikayeti gelişmiş

HİKAYE

Eşlik eden hemoptizi(-) gece terlemesi(-) kilo kaybı(-) bulantı-kusma(-) ishal(-) dizüri(-)

Aspirasyon Hikayesi??

HİKAYE Lab Hemogram

WBC: 12000 Neu:68% Hb:9.3 Hct:29% MCV: 83 fl Plt:170000

Biyokimya BUN:39 ALT/AST: 18/21 Kr:1.3 GGT/ALP: 41/189 Glu: 123 gr/dL LDH:309 Alb/t. Prt:2.7/6

HİKAYE

PAAG Bilateral sinüsler künt Sol apex- üst lobda infiltrasyon? Konsolidasyon?

Sa:94% (OH)

Göğüs Hastalıkları kons.

HİKAYE

Pnömoni ön tanısı Ampicillin-Sulbaktam 4x1,5gr iv Ciprofloxacin 2x500 mg tb

( 24.03.2010)

24.03.2010 TORAKS BT:

Mediastende multiple laplar ve lenf nodları.(En büyüğü 28 mm-4L lokalizasyonunda)

Bilateral hemitoraksda plevral efüzyon Bilateral akciğer alt loblarda kompresyon

atelektazileri Sol akciğer üst -alt lobda ,sağ akciğer alt lob

posterior segmentte alveolar tarzda dansite artışları,intralobuler septal kalınlaşmalar ve hava bronkogramları

Sol akciğer üst lobda ve sağ akciğerde major fissür düzeyinde noduler dansite artışları

HİKAYE

Bronkoskopi(25/03/2010):

Normal sınırlarda bronkoskopik inceleme

BAL kültür:

C.glabrata C.tropicalis üremeleri olmuş(8000

kob/ml)

HİKAYE

Hemogram WBC: 15800 Neu: 93% Hb:9.4 Hct:29 Plt: 179000

BiyokimyaBUN/Kr:37/1,6 TİT:NormalNa/K:140/3,2T.prt/alb:4,8/3,1AST/ALT:14/19GGT/ALP:47/152LDH:216CRP:79

HİKAYE

Ab tedavisi 15.04.2010 tarihinde kesiliyor (3 hafta sonra)

HİKAYE 18.04.2010 • Bilinç bulanıklığı• KG ( 1 lt/dk oksijen )

pH:7.35 pCO2:57 p02:61

HCO3:34 Sa02:91

• Solunum sıkıntısı• YBÜ alınarak NIMV desteği

HİKAYE

YBÜ girişinde

PEEP/PS:5/10 PSV altında 35% Oksijen Kontrol KG

pH:7.39 pCO2:42 pO2:73 HCO3:31 SaO2:96

• Hemodinamisi stabil

HİKAYE

NIMV uygulaması aralıklı Ateş 38.3 C- 38.9 C (antb. kesildikten 3 gün

sonra) Kültürleri alınıyor Ateşle beraber solunum işinde bir miktar artış NIMV uygulamasına devam WBC:14000

HİKAYE

15.04.2010 tarihinde kesilen Ampicillin-Sulbaktam 4x1,5gr iv Ciprofloxacin 2x500 mg tb tedavisi 18.04.2010 tarihinde tekrar başlanıyor.

HİKAYE

29.04.10 tarihinde (yoğun bakımın 11.günü) Ani gelişen solunum sıkıntısı Bilincinde bozulma ENTÜBASYON IMV uygulaması Genel durumunda hızla bozulma Ateş 38.7-39.5 C Hipotansiyon (90/50 mmHg) İnotrop İhtiyacı

HİKAYE

Kültür Sonuçları

30.04.2010

22.04.2010 tarihinde bakılan kan kültüründe Enterococcus faecalis üremesi

(YBÜ yatışının 4. günü)

28.04.2010 tarihinde bakılan DTA kültüründe Pseudomonas spp.üremesi

(YBÜ yatışının 10. günü)

HİKAYE

Ab tedavisi (30.04.10)

Meronem 3x1 gr iv Cipro 2x400mg iv

olarak düzenleniyor

HİKAYE

03.05.2010

DTA kültüründe MRSA üremesi (01.05.2010 tarihinde bakılan )

Linezolid Vankomisin duyarlı Tmx-smt

HİKAYE

3.05.2010 tarihinde Linezolid 2x600 mg iv

tedavisi başlanıyor

Hasta Pnömoni+Sepsis ön tanıları ile 5.05.2010 tarihinde MÜTFH Dahili Yoğun Bakım Ünitesi’ne kabul edildi

SOYGEÇMİŞ: özellik yok

ALIŞKANLIKLAR: sigara: 80 paket x yıl son 10 yıldır kullanmıyor alkol: - allerji: -

İLAÇLAR Valproik asit 500 mg 2*1 tb. Levetirasetam 250 mg 2*1 tb. Ciprofloxacin 2*400 mg iv

(30/04/2010) Meropenem 3*1 gr iv

(30/04/2010) Linezolid 2*600 mg iv

(03/05/2010 ) Enoxaparin Sodyum 0.6 cc 1*1 sc Asetilsistein 300 mg 3*1 iv Ipratropium Br 4*1 neb Salbutamol 4*1 neb Multivitamin-Cernevit flk.1*1 iv

FM (DYBÜ Geliş) Entübe

Genel durumu kötü, Oryantasyon yok Kooperasyon yok GKS:7 CVP Kateteri (+), Sonda (+), NG (+), Venöz

damar yolu ( 2 adet)

Vitalleri TA:94/51 mmHg , Ateş: 38,6 C Nabız:126/dk SS: Spontan 4-5/dk (MV desteği ile 28) SO2:%92(MV altında %40 O2)

FM (DYBÜ Geliş)

BB : BVD (-/-), LAP:yok Tiroid: orta hatta, non-palpable

SS: Her iki AC in solunuma katılımı eşit. sol akciğerde yaygın,sağ bazalde krepitan raller(+) ve ronkus (+)

KVS: S1,S2 +/+ ek ses ve üfürüm duyulmadı.

BATIN: Epigastrik bölgede op skarı(+) batında hassasiyet yok, rebound, defans yok,

HSM(-)

EXT: Periferik arter nabızları +/+, Pretibial ödem : -/- bilateral el dorsal kısmında hiperemik ekimoze alan

LABARATUVAR

DYBÜ Gelişinde Biyokimya

Glukoz:122 BUN/Kr:37/2,1 Na/K:148/3,2 T.prt/alb:4,8/2,3 AST/ALT:14/10 GGT/ALP:57/142 LDH:275 CRP:122

Hemogram• WBC:9900

– %82 NEU– %8,9 LYM

• Hb:8,6 g/dl– HCT:28,5– MCV:85,2

• Plt:142000

TİT:Normal

LABARATUVAR

AKG (Portable MV %40 O2 PEEP/PS:5/10)

pH:7,36 pO2:70,7 pCO2:44,8 HCO3:24,4 SaO2:94,2 BE:0.2

PAAG (Geliş)

KLİNİK SEYİR

Pnömoni+sepsis ön tanısı ile DYBÜ’ne kabul

Hipotansif İnotrop inf. Arterinol 5mcg/kg/dk SF inf.

Antibiyoterapisi düzenlendi; DTA örneğinde MRSA üremesi Linezolid 2*600 mg devam DTA örneğinde Pseudomonas üremesi Meronem tedavisi stop Ciprofloksasin stop Doripenem 3*250 mg iv ( 4 saatlik inf.) başlandı

KLİNİK SEYİR

IMV P.B. A/C modda PEEP/PS:5/15 RR:18 %45 O2 altında izlenmeye başlandı.

KLİNİK SEYİR

Epilepsi nöbetleri devam

Nöroloji Bölümüne kons. Dış merkezde çekilen Kranial MR,EEG

incelemeleri değerlendirildi Yeni Kranial CT incelemesi

Kanama (-) Kitle(-) SVO ve Alzheimera sekonder değişiklikler

KLİNİK SEYİR

Nöroloji önerisi

Enfeksiyon ve metabolik durumunun stabil halegelmesi.

Elektif şartlarda EEG sinin yapılması

İlaç dozunun artırılması Valproik Asit 2*500 mg tb Levatirasetam 2*1 gr tb

KLİNİK SEYİR

Ab değişikliğinden sonra Ateş

Sıklığında azalma 38.4-38.8 C arasında Gün aşırı kültür alımı Ateş esnasında hemodinamik bulgular stabil

Sekresyon Belirgin azalma yok (pürülan)

CRP 5.05.2010 122 7.05.2010 140 11.5.2010 111 13.05.2010 95

IMV basınç ihtiyacı ve oksijen ihtiyacında artış yok

KLİNİK SEYİR

06/05/2010

DTA kültür100.000 kob/ml Acinetobacter baumannii (5.05.2010) ( Dış Yoğun Bakımdan Gelişi, (17. gün) Hastane yatışı 2. ay)

Sadece Colistin hassas

08/05/2010 DTA kültür10 000 000 kob/ml Acinetobacter

baumannii (7.05.2010) (Yoğun Bakım Yatışının 19. Günü)

Sadece Colistin hassas

KLİNİK SEYİR

13.05.2010 tarihinde

FM Oskültasyonda solda akciğer sesleri alınamayan

Takipneik

Oksijen ihtiyacında artış

KLİNİK SEYİR

Bronkoskopi: Vokal kord,karina doğal Sol ana bronş girişinde yoğun koyu kıvamlı,tıkaç

oluşturan sekresyonlar Aspirasyon sonrası endobronşial lezyon (-) Yer yer ödematöz alanlar

BAL ve Punch Biyopsi (+)

KLİNİK SEYİR

BAL kültür: Üreme yok BAL ARB: - Sitoloji

Malignite(-) BAL ve Biyopsi materyali İnflamasyonla

uyumlu

KLİNİK SEYİR

IMV takibinde Gelişinde P.B. A/C modda PEEP/PS:5/15,Fr:18,%45O2 SS:24

pH:7,37, pO2:73.7 , pCO2:42.8, HCO3:26.1, SaO2:94 BE:0.2

09.05.2010 P.B. SIMV, PEEP/PS:5/10, Fr:10 %40 O2, SS:22

pH:7,38, pO2:76 , pCO2:40.1, HCO3:28, SaO2:96 BE:0.4

13.05.2010P.B. PSV , PEEP/PS: 5/10, SS:24, %35 O2 pH:7,41, pO2:73 , pCO2:41.2, HCO3:29, SaO2:95 BE:0.3

KLİNİK SEYİR

Ateş (-) CRP: 68 WBC:9200 SF ve inotrop ihtiyacı (-) Ab tedavisi

Linezolid ve Doripenem 16.05.2010 tarihinde sonlandırıldı. (tedavinin 12.günü)

KLİNİK SEYİR

Sıvı ve inotrop ihtiyacı kaybolan hastanın Kateter enfeksiyonunu önlemek amacıyla

CVP kateteri çekildi. Kateterden alınan kan kx Kateter ucu kx üreme olmadı.

KLİNİK SEYİR

Ab tedavinin kesilmesinden sonra sekresyonda artış (24-48 saat)

17.05.2010 tarihinde

DTA ve yara sürüntü kx (14.05.2010 alınmış, YBÜ yatışı 26. gün )

Acinetobacter Baumanni üremesi Sadece Colistin hassas

KLİNİK SEYİR

Colistin 3x160 mgr IV Colistin nebül 2x80mg başlandı

KLİNİK SEYİR

Colistin tedavisinden sonra

Sekresyonlarda azalma IMV de PSV modda PEEP/PS:5/7, %30 O2, KG

stabil Genel durumu iyi Bilinç açık, GKS:12 T-Tüp denemesi (3lt/dk O2)

30.dk sonra -----Takipne SS:35-40 Yardımcı solunum kası kullanımı

KG: pH:7.30, pCO2:55, pO2:63, HCO3:26, SaO2:95 Takip eden günlerde T-Tüp deneme

Takipne nedeniyle başarısız

KLİNİK SEYİR

27/05/2010 Colistin iv- neb tedavisi stop Sekresyon renginde açılma, miktarında azalma Son 5 gündür ateş yok CRP değerleri gerileyen Vitalleri stabil Son 3 DTA örneğinde üreme yok

KLİNİK SEYİR

28 gündür entübe T-tüp denemeleri başarısız Trakeostomi

Colistin tedavisin kesilmesinden 24 saat sonra Hipotermi 35.4-35.9 Sekresyonlarda tekrar artma Solunum seslerinde kabalaşma Dekübit ülserlerin

Yaralarda derinleşme Etrafında kızarıklık artışı

WBC:8900 -----12800 CRP : 66-------93

KLİNİK SEYİR

Takipleri sırasında gönderilen DTA Kan eski kx tekrar tarandı İdrar Katater kx

TBC ?? DTA örneklerinde ARB(-)

KLİNİK SEYİR

Yatışından itibaren AÇT +8000 cc Oksijen ihtiyacında artış Bazallerde ince raller PAAG de yüklenme TA takibi stabil ProBNP: 1230

Furosemide günlük inf. Negatifte bırakıldı

KLİNİK SEYİR

TORAKS SPİRAL BT (28/05/10)

Mediastende bilateral en büyüğü 4L lokalizasyonunda 18 mm boyutlu LAP ve lenf nodları izlenmiştir. 

Akciğer parankim yapılarının değerlendirilmesinde; Bilateral hemitoraksta sağda en kalın yerinde 4 mm ve

solda 21 mm ölçülen plevral effüzyon ile uyumlu görünüm izlenmiştir.

Bilateral hemitoraksta alt loblarda belirgin havalanma kaybı ve atelektazi izlenmektedir.

Sol akciğer alt lobda santral kesimde bronş çevresinde konsolidasyon alanı izlenmiştir.

KLİNİK SEYİR

30.05.2010

28/05/10 da alınan DTA kültür (YBÜ yatışı 40. gün, Hastane yatışı 83. gün)

100.000 kob/ml ESBL(+) Klebsiella pneumonia (Meropenem,İmipenem hassas) 15.000 kob/ml Acinetobacter baumanii (Colistin hassas)

KLİNİK SEYİR

Ateş 38.7 C Meronem 2x250mg iv

Hipotansiyonu 86/45 mmHg Takipne PSV 30-34/dk + Taşikardi 120-136 v/dk Colistin 2x80 mg

neb Lökositozu 14500 CRP artışı 142

.

KLİNİK SEYİR

29.05.2010 tarihinde alınan idrar kx Ön üreme: Maya

İdrar sondası değiştirildi

Yeni Kültür gönderildi 30.05.2010 tarihinde alınan idrar kx

100 000 kob/ml Candida üremesi

KLİNİK SEYİR

Flukonazol 1x200 mg iv yükleme 1x100 mg idame

başlandı.

Kontrol kx de üreme yok

Flukonazol 7. günde kesildi.

KLİNİK SEYİR

07.06.2010 tarihinde

Pürülan sekresyonlarında artış CRP ----156 WBC:18000 Hipotansif (arterinol ve dopamin) IMV basınç ihtiyacında artış Oksijen ihtiyacında artış GKS:10

KLİNİK SEYİR

Labaratuvar BiyokimyaGlu:143 g/dLBUN:38Kr:3.4 g/dLNa/K:142/5.6T. prt/Alb:5.9/1.9ALT/AST:88/91GGT/ALP:72/218CRP:194

HemogramWBC:19800Neu:87%Hb:8.3 g/dLHct:27%Plt:98000 KG

(A/C, PEEP/PS:7/22, %50 O2)

pH:7.31pCO2:38pO2:68HCO3: 18SaO2:93

KLİNİK SEYİR

07.06.2010 tarihinde Ab tedavisi altında DTA kültüründe (YBÜ yatışı 49. gün hastane yatışı 92. gün)

10.000.000 kob/ml ESBL(+) Klebsiella pneumonia (Meropenem,İmipenem hassas)

KLİNİK SEYİR

Genel durumda hızla kötüleşme

Hipotansif Tam doz inotrop SF inf.

Ab tedavi altında ateş (+) 38.9-39.5 C IMV makine basınçlarında artış Oksijen ihtiyacı %55 Metabolik Asidozda derinleşme

KLİNİK SEYİR

9.06.2010 tarihinde saat 10.07 de Kardiyak arrest 40 dk CPR---- yanıtsız Saat 10.47 de EXİTUS

TEŞEKKÜRLER…