Olgularla LTBI

Eyüp Sabri Uçan

LTBI

• Primer enfeksiyondan sonra:

– %90 hiç TB gelişmez

• %5 ilk 2 yılda

• %5 izleyen yaşam boyunca

• INH hepatotoksisitesi %5

Karaciğer Tx

• Yakınma: Yüksek ateş, öksürük ve balgam

– 2004’ te karaciğer transplantasyonu (HBV)

– Transplant öncesi LTBI taraması yapılmamış ve tedavi verilmemiş

– DM (20 yıldır), HT (12yıldır)

– Certican, prednol 60 mg/gün

Sağda plörezi

• Fizik Bakı: – Solunum Sistemi: Sağda

solunum seslerinin şiddeti azalmış.

Labaratuar – Plevral sıvı eksüda,

ARB negatif, kültür üreme yok

– Plevral sıvı ADA: 74 IU/L

• Radyoloji

Tanı ve tedavi

• Hasta tb midir??

– Ek incelemeler: plevral biyopsi, VATS, Sıvıda TB PCR, ARB

• Anti TB tedavi

– Karaciğer Tx

– Standart tedavi??

9 ay antitüberküloz tedavi sonrası

Karaciğer Tx ve TB

• Sıklık : % 1.3 – TCT (+) : % 33

• Ekstrapulmoner : %67

• Multiorgan : %27

• Hepatotoksisite : %35

• Mortalite : %31

Karaciğer Tx ve TB

• TB sıklığı 18 kat

• Mortalite 4 kat

• LTBI ted

– TB sıklığını anlamlı olarak azaltır

– H hepatotoksisitesi : %6

– Liver Transplantation 2009;15:894-906

Ev içi temas

• 84 yasında kadın

• ÖZGEÇMİŞ – Sigara hiç içmemiş, pasif maruziyet yok

– Bıomass+

– Eşlik eden hastalıklar: Aritmi, KKY, Hipertansiyon ,DM

– Kullandığı ilaçlar: Xarelto, Aldactazıde, Concor, Lansor

– Gecen yıl esını tuberkuloz nedeniyle kaybetmiş

LTBI

• LTBI

– Hayır

• 84, K, eşlik eden hastalıklar : DM,KAH,AF

• Yan etkiler, ilaç etkileşimi

• TB değil mi : ilacı var nasılsa tedavi ederiz

– Evet

• 84, K, eşlik eden hastalıklar : DM,KAH,AF

• Kırılgan hasta, korumak gerekli

Sorunlar başlamış

– Son iki haftadır halsizlik, yemek yiyememe

– İki-uc aydır öksürük ve sarı renkli balgam yakınması

– Son iki haftada altı kilo kaybı ve gece terlemesı var

Klinik tablo

• FİZİK BAKI: – Genel Durum: İyi bilinç açık, koopere-oryante

– Oda havasında spontan solunumda SpO2:%98

– Solunum sistemi: Seyrek raller+

– Ödem: Yok

– Günler içinde klinik tablo bozulmaya başladı

• LABARATUAR – WBC:6500

– CRP: 1.78

– TCT : 15 mm

Tanınız ??

• FOB: – BAL : ARB ve TB PCR(-)

– Lavaj : ARB ve TB PCR(-)

• Kriyobiyopsi /AAB: Yapılamadı

• Göz dibi : Normal

• Kemik iliği ; Reddetti

• Genel durum hızla bozuluyor

• Ne yaparsınız

Anti TB tedavi

• HRZE

– Hepatotoksisite

• İlaçlar kesildi

– Kademeli başlandı

– Hepatotoksisite

• Ne yapmalı :

Anti TB tedavi

• HREQ

• Hasta yataktan kalkmaya, oda içinde dolaşmaya başladı

• Genel durumu hızla düzeldi

• Tüm yakınmaları kayboldu

İki ay sonra kontrole yürüyerek geldi

2008

• 34 yaşında kadın

• 13 yıllık hemşire – 3 yıl göğüs hst servisinde çalışmış

• Sol yan ağrısı

• Halsizlik

• Ateş

• Soy geçmiş: Dedesi akciğer kanseri, Tip 2 DM

• TCT: 30 mm endürasyon

Solda plörezi

• Sedimentasyon hızı : 75 mm/s

• Hemogram, biyokimya : normal

• PA: Sol üst zonda sekel fibrotik değişiklikler ve solda plörezi

• Plevral sıvı

– Eksüda

– ADA 75

– ARB ve TB PCR: (-)

Anti TB tedavi

• HRZE

• Sıvıda artış: Steroid

• 6.ay sonunda FDG (+) 3X3 cm plevral kitle

• VATS:

Tedavi uzatıldı

TB önlenebilirmiydi ??

• Göğüs Hastalıkları hemşiresi

• TB sıklığı artar mı??

• LTBI gerekirmiydi??

• Göğüs Hast/Enfeksiyon Hast mimarisi uygun mu??

• Göğüs hst servisinde çalışmadan önce ve sonra TCT ve tüberkülin virajı varsa : LTBI tedavisi ???

• Meslek hastalığı ???

70 yaşında kadın hasta

• Kayınvalide

• Diz protezi ve Romatoid artriti var

• KS zaman zaman almış. Kısa süreli anti TNF kullanımı

• Soy geçmiş : DM, KAH

• 2008 ve 2014 grafileri normal

• LTBI ted önerilmemiş

Ama : Ocak 2017

• 3 aydan beri halsizlik, öksürük, hafif ateş, 8 kg zayıflama

• Genel durumu çok bozuk. Halsiz, bitkin, seyrek ralleri var.

• ESH 50 mm/s, CRP :2, Hemogram normal, Şeker 136

• TCT : negatif

BAL ; ARB (-) . Kriyobiyopsi

Anti TB

• Hepatotoksisite

• Devlet Hst

• Karaciğer yetmezliği, akut akciğer ödemi

• Göğüs hastanesine sevk

• Bir ay hastanede yatış

• HRZE

• GD düzelmiş; tedavi sürüyor

LTBI

• Verilebilirmiydi??

• Gelini TB plörezisi ve apikal sekel TB

• Farklı evde oturuyorlar

• Ancak çok sık birlikteler

• Yaşlı

• Romatoid Artrit

• Steroid kullanımı ve kısa süreli anti TNF öyküsü

Tüberküloz tanısı alan olgular

8/1319 : % 0.6 Akciğer TB: 6 Akciğer Dışı TB: 2

Çağatay T ve ark. Toraks Kong.2008 Zuhur F ve ark Toraks Kong 2007 Hanta I ve ark. Clinical Rheumatology 2008 Elbek O ve ark Toraks Kong.2007 Yalçın A ve ark Toraks Kong 2007

Türkiye’ de TNF-alfa kullanımı ; Tüberküloz açısından deneyim

• 8 TB OLGUSU

• Profilaksi kuralları uygulandığı halde ortaya

çıkan 4 olgu ( % 0.3, 4 /1319)

(3 olguda kılavuza göre indikasyon yok+ 1 INH alan)

Türkiye’ de TNF-alfa kullanımı ; Tüberküloz açısından deneyim

TNF-alfa inhibitör tedavisi ve tüberküloz

Sonuç; TB profilaksi kılavuzuna uyulan koşullarda da genel popülasyona göre TB riskinde yaklaşık 10 kat artış vardır. PPD yerine IGRA testlerinin kullanımı tartışılmalıdır.

Nazilli

• Nazilli VSD: Uz.Dr.Seren Arpaz – Ülkemiz Verem Savaşındaki önemi nedir??

• Işıklar köyü

• Şirin bir Ege köyü

• 1200 nüfuslu

• Çiftçilik (zeytin, incir)

• Çalgıcılık

TB

• 1996-2001: 12 hasta

• Aralık 2001 : 3 hasta

• Tarama :

– Ocak 2002, Mart ve Ekim 2003, Şubat 2004

– Hedef kitleye ulaşma oranı: %87-%99

• TCT ve mikrografi

Sorun devam ediyor

• 2002 : 12 yeni hasta(6’sı taramayla)

• 2003: 30 yeni hasta (25’i taramayla)

• TCT pozitif olan 18 yaş altı 130 çocukta LTBİ ted

TB sıklığı

• Yüzbinde

•1750

Ne yapmalı

• Köye ziyaret

• Nazilli VSD

• Seren Arpaz

• Şeref Özkara

• Gazanfer Aksakoğlu

• Eyüp Sabri Uçan

NE YAPMALI

????

ÇÖZÜM: LTBİ tedavisi

• Grafi ve TCT bakılmaksızın

• 35 yaş altı tüm nüfusa

• DGTS ile

• 566 çocuk ve erişkin LTBİ tedavisi

• 4 tarama sonucunda: 699 kişi LTBİ ted

SONUÇ

• 2000 1

• 2001 5

• 2002 12

• 2003 30

• 2004 5

• 2005 5

• 2009 1 (48 yaşında)

• 2010 1 (5 yaşında)

• 2015 1 (66 yaşında)

• Hiçbirisi LTBİ alan grupta değil

LTBI

• Primer enfeksiyondan sonra: – %90 hiç TB gelişmez

• %5 ilk 2 yılda

• %5 izleyen yaşam boyunca

• INH hepatotoksisitesi %5

• Risk Gruplarında

• LTBİ tedavisi : veririm / vermem