Ôn tập tim mạch

92

PHẦN I

TIM MẠCH

NGUYỄN HOÀNG SƠN Lớp bác sỹ đa khoa dài hạn DY3

([email protected]

www.bsdany.com)

§1 GIẢI PHẪU SINH LÝ TIM

I. GIẢI PHẪU 1. Hình thể ngoài - Tim nằm trong trung thất trước, giữa 2 phổi, trên cơ hoành, hơi lệch sang trái.

- Trục của tim là trục hướng từ sau ra trước, từ trên xuống dưới, từ phải qua trái.

- Tim có hình tháp 3 mặt, 1 đỉnh và 1 nền.

+ Mặt trước.

+ Mặt trái (mặt bên).

+ Mặt sau dưới.

a. Mặt trước (mặt ức sườn) - Ngăn cách với nhau bởi rãnh nhĩ thất (rãnh vành),

phía trên là nhĩ phải, phía dưới là các buồng thất (chủ

yếu là thất phải).

- Các buồng thất được chia ra bởi rãnh liên thất,

trong đó 3/4 là thất phải, 1/4 là thất trái.

- Mặt trước tiếp xúc trực tiếp với thành ngực theo

một diện hình tam giác giới hạn bởi 3 điểm :

+ Mũi ức.

+ Sụn sườn 5 cách bờ trái xương ức 2 cm.

+ Mỏm tim.

Khi chọc kim vào buồng tim phải chọc vào khoang

gian sườn 5 sát bờ xương ức.

1. Nhĩ phải

2. Thất phải

3. Thất trái

b. Mặt dưới (mặt hoành)

- Liên quan với tâm hoành, qua đó liên quan với mặt trên gan và túi hơi dạ dày.

- Có rãnh nhĩ thất (rãnh vành), chia làm 2 phần :

+ Nhĩ : chủ yếu là nhĩ phải có tĩnh mạch chủ trên và dưới đổ vào.

+ Thất : có rãnh liên thất chia làm đôi : thất trái rộng, thất phải hẹp.

c. Mặt trái (mặt bên)

- Có nhĩ trái với 4 tĩnh mạch phổi đổ vào và 1 phần thất trái.

- Liên quan với phổi và màng phổi bên trái.

Mặt dưới Mặt trái

1. Nhĩ phải

2. Nhĩ trái

3. Thất trái

4. Thất phải

1. Nhĩ trái

2. Thất trái

92

d. Nền (đáy tim) - Có rãnh liên nhĩ, chia làm 2 phần : nhĩ trái và nhĩ phải. Nhĩ phải liên quan với dây

hoành phải, nhĩ trái liên quan ở mặt sau với thực quản.

- Nền tim có các mạch máu lớn đổ về : quai động mạch chủ, động mạch phổi, tĩnh

mạch chủ trên và các tĩnh mạch phổi.

e. Đỉnh tim - đối chiếu lên thành ngực ở khoang gian sườn 5 đường giữa đòn.

2. Hình thể trong Tim chia làm 2 nửa : phải và trái bởi vách liên nhĩ thất.

a. Vách liên nhĩ thất

- Vách liên nhĩ nằm giữa 2 tâm nhĩ, có lỗ Botal thông giữa 2 tâm nhĩ ở giai đoạn

phôi thai.

- Vách nhĩ thất nằm giữa nhĩ phải và thất trái, coi như một phần của vách liên thất.

- Vách liên thất nằm giữa 2 tâm thất.

b. các tâm thất - trong các tâm thất có các cột cơ chia làm 3 loại :

+ Trụ cơ : 1 đầu có những thừng gân chằng vào van tim.

+ Cầu cơ : có 2 đầu dính vào thành tim.

+ Gờ cơ : chỉ lồi vào mặt trong thành tim.

- Các lỗ nhĩ thất : ngăn cách giữa tâm nhĩ và tâm thất

- Giữa nhĩ phải và thất phải có van 3 lá gồm : lá trước, lá dưới, lá trong.

- Giữa nhĩ trái và thất trái có van 2 lá (van mũ ni) gồm 1 lá ngoài và 1 lá trong, lá

trong lớn hơn lá ngoài.

- Các lỗ động mạch ngăn cách giữa tâm thất với 1 động mạch lớn, trong có van tổ

chim (sigma), thất trái nối với động mạch chủ, thất phải nối với động mạch phổi.

+ Van động mạch phổi có 3 lá : lá trước và 2 lá sau bên.

+ Van động mạch chủ có 3 lá : lá sau và 2 lá trước bên.

1. Lá trước van ĐMP

2. Lá trái van ĐMP

3. Lá phải van ĐMP

4. Lá trái van ĐMC

5. Lá phải van ĐMC

6. Lá sau van ĐMC

7. Lá trong van hai lá

8. Lá ngoài van hai lá

9. Lá trước van ba lá

10. Lá trong van ba lá

11. Lá dưới van ba lá

- Thất trái dày hơn thất phải. Thất trái có 2 thành (thành ngoài và thành trong), thất

phải có 3 thành (thành trước, thành dưới và thành trong).

c. Các tâm nhĩ - Thành mỏng hơn các tâm thất.

- Mỗi tâm nhĩ có 1 ngách hướng ra trước gọi là tiểu nhĩ. 3. Các màng tim a. Nội tâm mạc : dính lên mặt trong của buông tim (kể cả van tim). Nội tâm mạc có

thể bị viêm gây hẹp hở van tim, bị xước hay rách gây đông máu, tắc mạch.

b. Ngoại tâm mạc : là 1 túi kín gồm có bao sợi ở ngoài và bao thanh mạc ở trong.

- Bao thanh mạc có 2 lá : lá thành và lá tạng phủ mặt trong bao sợi. Ở giữa có 1 ổ

ảo (ổ tâm mạc), có thể chứa dịch khi bị viêm.

- Bao sợi : bọc ở phía ngoài bao thanh mạc.

4. Cấp máu a. Động mạch

- Tim được nuôi bởi 2 động mạch vành (ĐMV) : vành trái ở trước, vành phải ở sau,

đều tách ra từ quai động mạch chủ, ngay trên van tổ chim.

- Mạch vành là mạch duy nhất được cấp máu trong kỳ tâm trương.

- Hệ mạch vành không có ngành nối với các động mạch khác → khi xơ cứng ĐMV

hoặc tắc mạch vành làm rối loạn dinh dưỡng cơ tim và đột tử.

* ĐMV trái - Đi trong rãnh liên thất trước, tới mỏm tim, vòng ra sau nối tiếp với ĐMV phải.

- Nhánh bên

+ Nuôi động mạch chủ, động mạch phổi.

+ Các nhánh nuôi tâm thất.

+ Nhánh mũ (nhánh tâm nhĩ trái) : đi trong rãnh nhĩ thất, quặt sang trái, vòng

xuống mặt dưới tim, nối với ĐMV phải hoặc tận hết ở mặt trái hoặc mặt dưới.

* ĐMV phải - Đi trong rãnh nhĩ thất, quặt xuống rãnh liên thất sau, tận hết ở mỏm

- Nhánh bên :

+ Nuôi động mạch chủ và động mạch phổi.

+ Nhánh tâm nhĩ trước : nuôi tâm nhĩ và vách liên nhĩ. + Nhánh bờ phải.

+ Các nhánh tâm thất : đi trong rãnh liên thất sau.

92

b. Tĩnh mạch vành (TMV)

Gồm có TMV lớn, tĩnh mạch tim nhỏ, và tĩnh mạch Tebesius

* TMV lớn :

- Bắt đầu từ đỉnh tim, đi trong rãnh liên thất trước, vòng sang rãnh nhĩ thất, phình ở

đoạn cuối thành xoang vành, đổ vào nhĩ phải.

- Đổ vào xoang vành có :

+ Tĩnh mạch tim giữa (tĩnh mạch liên thất dưới).

+ Tĩnh mạch tim(TMV bé).

1. Tĩnh mạch tim lớn 2. Xoang vành

3. Tĩnh mạch tim giữa 4. Tĩnh mạch tim bé

* Tĩnh mạch tim nhỏ - Là tĩnh mạch của thất phải, đổ thẳng vào nhĩ phải.

* TM Tebesius - Là tĩnh mạch của thành tim đổ vào các tâm nhĩ và tâm thất.

Các nhánh của hệ mạch vành Ao : động mạch chủ

LM : thân chung động mạch vành trái

LAD : động mạch liên thất trước

LCX : động mạch mũ

RCA : động mạch vành phải

Diag : động mạch chéo

OM : động mạch bờ

PDA : động mạch liên thất sau

5. Hệ dẫn truyền của tim (xem kỹ ở bài ECG).

- Gồm các thành phần :

+ Nút xoang nhĩ (nút Keith - Flack).

+ Các đường dẫn truyền liên nút.

+ Nút nhĩ thất (Nút Tawara).

+ Bó His tách thành 2 nhánh phải và trái. Nhánh trái tách thành nhánh trước

trên và nhánh trái sau dưới.

+ Mạng Purkinje.

- Luồng kích thích đi từ nút xoang → nút nhĩ thất → Bó his → Mạng Purkinje.

6. Thần kinh thực vật của tim a. Hệ giao cảm - Có 3 dây :

+ Dây trên từ hạch cổ trên

+ Dây giữa từ hạch cổ giữa

+ Dây dưới ở hạch sao

b. Hệ phó giao cảm - Có 3 dây xuất phát từ dây X

+ Dây trên tách từ cổ

+ Dây giữa tách từ dây quặt ngược

+ Dây dưới ở phần ngực

II. SINH LÝ 1. Tính hưng phấn của cơ tim - Cơ tim có khả năng tạo ra điện thế hoạt động dưới tác động của xung điện phát ra

từ hệ thống dẫn truyền của tim. Bản chất chính là sự trao đổi ion bên ngoài và bên

trong màng tế bào. Quá trình khử cực và tái cực điện tim có 4 pha :

+ Pha 0 (Điện thế nghỉ) : Na+ đi vào trong tế bào qua kênh natri. + Pha 1 (Khử cực sớm) : Kênh natri đóng lại, kênh kali mở ra, K+ trong tế bào ra ngoài tế bào. + Pha 2 (Bình nguyên) : Ca2+ đi vào tế bào qua kênh Na-Ca. Đồng thời K+ đi ra ngoài tế bào. + Pha 3 (Tái phân cực) : K+ qua kênh kali ra ngoài tế bào. + Pha 4 (Hồi cực) : Nhờ vào các Bơm Na-Ca và Na-K để đưa Na+ ra và K+ vào trở lại tế bào.

- Sau một kích thích, tính hưng phấn của cơ tim biến đổi qua 4 giai đoạn : + Giai đoạn trơ tuyệt đối. + Giai đoạn trơ tương đối. + Giai đoạn hưng vượng + Giai đoạn phục hồi. Kích thích cơ tim vào 3 giai đoạn sau sẽ gây ngoại tâm thu.

Biểu đồ điện thế hoạt động của cơ tim

92

2. Chu chuyển tim

Giai đoạn Thời gian

Hiện tượng Huyết động Tiếng tim

ECG

Nhĩ thu 0,1s - nhĩ bóp - mở van nhĩ thất

đẩy 1/4 lượng máu từ nhĩ xuống thất

Tăng áp 0,08s - thất bóp - đóng van nhĩ thất - mở van tổ chim

T1

phức bộ

QRS

tống máu nhanh

0,12s - áp lực trong tâm thất tăng cao

đẩy 4/5 lượng máu từ thất vào ĐM

Tâm thu Thất thu

tống máu chậm

0,13s - áp lực giảm dần đẩy 1/5 lượng

máu còn lại từ thất vào ĐM

Sóng

T

Tiền tâm trương 0,04s - thất ngừng co - van tổ chim còn mở

Giãn đẳng trường 0,08s - thất giãn - đóng van tổ chim - mở van nhĩ thất

T2

đầy máu nhanh

0,09s - áp lực trong tâm thất giảm mạnh so với nhĩ

đẩy 3/4 lượng máu từ nhĩ xuống thất

T3

Tâm trương

Đầy máu

đầy máu chậm

0,16s - chênh áp ít hơn

Sóng

P

CHU CHUYỂN TIM SINH LÝ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

Tương quan giữa ECG và chu chuyển tim lâm sàng

3. Cung lượng tim và các yếu tố ảnh hưởng a. Cung lượng tim (cardiac output – CO) - Cung lượng tim được hiểu là thể tích máu tống đi từ tâm thất trái trong vòng 1 phút. Đơn vị của CO là lit/phút. Ở người trưởng thành, bình thường CO đạt khoảng 4 – 5 lit/phút. - Cung lương tim được tính theo công thức :

CO = SV × HR Trong đó : + SV (stroke volume) thể tích tâm thu là thể tích máu được thất trái

tống đi sau mỗi nhát bóp (đơn vị : ml). + HR (heart rate) tần số tim (đơn vị : bpm)

SV = EDV – ESV Trong đó : + EDV (end diastolic volume) thể tích cuối tâm trương (ml) + ESV (end systolic volume) thể tích cuối tâm thu (ml)

%100EDV

SV EF ×=

Trong đó : + EF (ejection fraction) phân số tống máu (%) - Cung lượng tim bị ảnh hưởng bởi các yếu tố :

b. Tiền gánh - Tiền gánh là độ căng giãn của sợi cơ tim cuối tâm trương. Nó phụ thuộc vào lượng máu dồn về thất cuối tâm trương. Tiền gánh càng cao, cơ tim càng căng giãn, sức bóp cơ tim càng mạnh (Luật Frank-Starling). c. Hậu gánh - Hậu gánh là sức cản mà tim gặp phải trong quá trình co bóp tống máu. Nó phụ thuộc vào sức cản ngoại vi của mạch máu. d. Sức bóp cơ tim - Làm tăng thể tích tống máu trong thì tâm thu. Sức bóp cơ tim phụ thuộc vào hệ giao cảm và nồng độ Catecholamin trong máu. e. Tần số tim

- Làm tăng cung lượng tim. Nhưng nếu tăng quá cao lại làm giảm cung lượng do rút ngắn thời gian đổ đầy máu vào buồng thất. - Tần số tim chịu ảnh hưởng của thần kinh giao cảm và nồng độ Catecholamin. Suy tim xảy ra khi yếu tố sức bóp cơ tim bị suy giảm. Sự suy giảm các yếu tố còn lại gây ra suy tuần hoàn. f. Các cơ chế bù trừ khi cung lượng tim giảm - Tăng tần số tim : HR tăng làm CO tăng theo. Nhưng tần số tim tăng quá cao và kéo dài sẽ làm suy yếu cơ tim do : + Thời gian tâm trương ngắn, cơ tim không được nghỉ ngơi đầy đủ. + Giảm tưới máu mạch vành. - Giãn buồng tim : làm tăng sức chứa của các buồng tim và tăng sức bóp cơ tim. - Phì đại cơ tim : làm tăng sức bóp của cơ tim. Tuy nhiên phì đại quá nhiều lại gây suy yếu cơ tim do giảm cung cấp oxy (khối lượng cơ tăng nhưng hệ thống mạch máu không tăng). - Cường giao cảm, hoạt hoá hệ RAA.

Sức bóp cơ tim (Myocardial contractility)

Cung lượng tim (Cardiac output)

Tần số tim (Heart rate)

Tiền gánh (Preload)

Hậu gánh (Afterload)

92

§2 TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG TIM MẠCH I. KHÓ THỞ 1. Cơ chế - Ứ trệ tiểu tuần hoàn, tăng áp lực mao mạch phổi. - Chèn ép các tiểu phế quản. - Thoát dịch vào lòng phế nang. 2. Đặc điểm - Khó thở 2 thì, nhanh nông. - Khó thở liên quan đến gắng sức. - Mức độ nặng : khó thở về đêm (hen tim), bệnh nhân phải ngồi dậy để thở. - Giảm khi điều trị thuốc cường tim, lợi tiểu. 3. Phân biệt - Khó thở do các bệnh lý hô hấp. + Hen phế quản + COPD + Tràn dịch, tràn khí màng phổi + Viêm phổi - Khó thở do tổn thương trung khu hô hấp. - Khó thở do toan chuyển hoá. vv... II. ĐAU NGỰC 1. Cơ chế - Mất cân bằng giữa nhu cầu oxy của cơ tim và khả năng cung cấp oxy cho cơ tim. 2. Đặc điểm - Đau do suy vành :

+ Vị trí đau : sau xương xương ức hoặc vùng trước tim lan ra mặt trong cánh tay, xuống cẳng tay đến ngón 4-5 bàn tay trái.

+ Cảm giác đau thắt, bóp nghẹt. + Liên quan đến gắng sức. + Cơn đau kéo dài < 15 phút. + Giảm khi dùng thuốc giãn vành. - Đau do nhồi máu cơ tim + Đau dữ dội như dao đâm, như xé ngực. + Cơn đau kéo dài > 30 phút. + Không đáp ứng với thuốc giãn vành. - Đau do suy tim + Đau tức nặng, âm ỉ trong lồng ngực. + Giảm khi dùng thuốc cường tim, lợi tiểu. III. HỒI HỘP TRỐNG NGỰC 1. Cơ chế - Tim tăng tần số do giảm cung lượng tim (cơ chế bù trừ). 2. Đặc điểm - Cảm giác tim đập dồn dập. - Có thể kèm theo tức ngực, khó thở. - Liên quan đến gắng sức (suy tim), rối loạn nhịp tim.

3. Phân biệt - Trạng thái căng thẳng, lo âu, Stress. - Cường giao cảm. - Basedow. IV. HO VÀ HO MÁU 1. Cơ chế - Ứ trệ tiểu tuần hoàn, gây xuất tiết dịch vào lòng phế nang, tiểu phế quản. 2. Đặc điểm - Ho trong suy tim + Ho về đêm, sau gắng sức. + Kèm theo khó thở và ran ướt khi nghe phổi. - Ho trong phù phổi cấp + Ho khạc ra máu, bọt hồng. + Bệnh nhân vật vã, hốt hoảng. + Ran nổ hai phế trường lên nhanh như thuỷ triều dâng. 3. Phân biệt - Ho máu trong bệnh lý về phổi : lao phổi, K phổi, giãn phế quản ... V. TÍM DA VÀ NIÊM MẠC 1. Cơ chế - Tím xuất hiện khi nồng độ Hemoglobin khử trong máu > 50g/lit. - Tím trung ương : khi SaO2 ≤ 85%, gây ra do luồng shunt trái - phải (bệnh tim bẩm sinh, thông động tĩnh mạch phổi). - Tím ngoại vi : SaO2 bình thường, nguyên nhân thường do co thắt mạch máu cục bộ, giảm cung lượng tim (suy tim, đặc biệt suy tim phải) làm dòng chảy chậm, mô gia tăng thu hút oxy. 2. Đặc điểm - Tím trung ương + Tím khắp cơ thể, bao gồm cả những vùng được tưới máu nhiều. + Thường kèm theo ngón tay ngón chân dùi trống. + Tăng lên khi gắng sức. - Tím ngoại vi + Tím ở những vùng ít mạch máu (đầu chi, chóp mũi, dái tai ...) + Ít thay đổi, kể cả khi gắng sức. + Liên quan đến phù, khó thở. VI. PHÙ 1. Cơ chế - Tăng áp lực hệ thống tĩnh mạch, gây thoát dịch vào gian bào. - Giảm cung lượng tim, gây hoạt hoá hệ RAA, tăng giữ Na+ và H2O. 2. Đặc điểm - Phù toàn thân, xuất hiện ở vùng xa cơ thể (thường là 2 chân). - Giảm nhanh khi dùng thuốc lợi tiểu, cường tim, kháng Aldosteron. - Liên quan đến tím và khó thở.

92

3. Phân biệt - Phù do thận + Xuất hiện sớm ở mặt, mi mắt (những nơi có tổ chức liên kết lỏng lẻo).

+ Phù nhiều về sáng, chiều giảm. - Phù do xơ gan + Thường kèm theo cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ. - Phù do thiểu dưỡng + Bệnh nhân gầy yếu. + Phù xuất hiện ở những nơi thấp, tương phản với gầy do teo cơ. - Phù do viêm tắc tĩnh mạch chi dưới + Xuất hiện ở một bên chân. + Kèm theo tĩnh mạch ngoịa vi nổi. + Hay gặp sau phẫu thuật. - Phù do viêm tắc bạch mạch (giun chỉ) + Xuất hiện ở một bên chân, hoặc hai bên không đều nhau. + Da khô, sạm, ấn khó lõm. + Tiền sử nhiều đợt sốt và phù. - Phù do nhược giáp (phù niêm) + Phù cứng, ấn lõm ít, vết lõm mất nhanh. VII. NGẤT 1. Cơ chế - Giảm đột ngột dòng máu lên nuôi não gây thiếu oxy tổ chức não. 2. Đặc điểm - Mất hoàn toàn ý thức và trương lực cơ đột ngột. - Tự tỉnh lại trong vòng 1 phút. - Mạch nhỏ, yếu, huyết áp tụt, da xanh tái, vã mồ hôi lạnh. VIII. ĐAU HẠ SƯỜN PHẢI 1. Cơ chế - Tăng áp lực hệ thống tĩnh mạch trong gan, làm gan to ra, căng vỏ Glitsson gây đau. Hay gặp trong suy tim phải. 2. Đặc điểm - Đau tức nặng hạ sườn phải. - Hay kèm theo tĩnh mạch cổ nổi, phù, tím. IX. NÓI KHÀN VÀ NUỐT NGHẸN 1. Cơ chế - Nhĩ trái to chèn vào dây thần kinh thanh quản quặt ngược gây nói khàn, chèn vào thực quản gây nuốt nghẹn. X. VÀNG DA VÀ NIÊM MẠC 1. Cơ chế - Tăng áp lực hệ tĩnh mạch trong gan, hoặc hình thành các dải xơ (xơ gan tim) gây chèn ép đường mật, tăng bilirubin máu. 2. Đặc điểm - Vàng da từ từ. Giảm khi điều trị bằng thuốc cường tim và kháng Aldosteron.

§3 THAO TÁC KHÁM TIM I. NHÌN (Inspection) - Nhìn vị trí mỏm tim. + Bình thường : liên sườn V đường giữa đòn trái.

+ Giãn thất trái : xuống thấp (liên sườn VI, VII) và ra ngoài (có thể đến đường nách trước) + Giãn thất phải : lên cao (liên sườn III, IV)

- Đánh giá hình dạng lồng ngực (gù, vẹo, biến dạng). II. SỜ (Palpation) - Phát hiện vị trí mỏm tim. - Phát hiện các bất thường : + Đập mạnh ở liên sườn III, IV trái (giãn thất trái). + Đập mạnh ở mũi ức (giãn thất phải) - dấu hiệu Hargez. + Rung miu tâm trương ở mỏm (hẹp hai lá). + Rung miu liên tục ở dưới đòn và cạnh ức (còn ống động mạch). III. GÕ (Percussion) - Tìm diện đục tuyệt đối và tương đối của tim (nay ít áp dụng). IV. NGHE (Auscultation) 1. Các ổ nghe tim - Ổ van hai lá : mỏm tim. - Ổ van 3 lá : liên sườn IV cạnh ức trái. - Ổ van động mạch chủ : liên sườn III cạnh ức trái và liên sườn II cạnh ức. - Ổ van động mạch phổi : liên sườn II cạnh ức trái. 2. Các tư thế nghe tim - Bình thường : bệnh nhân nằm ngửa. - Tư thế nghiêng trái : làm cho mỏm tim gần thành ngực hơn, các tiếng xuất phát từ van hai lá sẽ rõ hơn. - Tư thế ngồi cúi ra trước : làm động mạch chủ ngực gần thành ngực hơn, tiếng thổi do hở van động mạch chủ rõ hơn. 3. Mô tả kết quả nghe tim - Về nhịp

+ Nhịp đều hay không đều, tần số ? + Nhịp tim có trùng với nhịp mạch hay không ? + Có ngoại tâm thu hay không ?

- Về các tiếng T1, T2 + Bình thường : T1 trầm, dài ; T2 cao, ngắn. + T1 đanh (đanh = mạnh + gọn). + T1, T2 mờ hoặc không nghe thấy. + T2 tách đôi.

92

T1 T2

Mờ

- Thành ngực dày - Hở van 2 lá - Hở van 3 lá - Viêm cơ tim - Viêm nội tâm mạc - TD màng ngoài tim. - COPD

- Thành ngực dày - Hở van động mạch chủ - Hở van động mạch phổi - TD màng ngoài tim - COPD

Đanh - Hẹp van hai lá đơn thuần Tách đôi

- Tăng huyết áp - Cao áp động mạch phổi

- Về các tiếng bệnh lý (các tiếng thổi, tiếng cọ màng ngoài tim, tiếng clắc mở 2 lá,

tiếng clíc, tiếng ngựa phi) + Vị trí. + Cường độ. + Âm sắc. + Hướng lan. + Các nghiệm pháp liên quan. V. CÁC TIẾNG BỆNH LÝ 1. Các tiếng thổi a. Phân loại - Tiếng thổi tâm thu. - Tiếng thổi tâm trương. - Tiếng thổi liên tục. b. Cường độ tiếng thổi

- 1/6 : rất nhỏ, khó nghe được. - 2/6 : cường độ nhẹ, không lan. - 3/6 : nghe rõ, cường độ mạnh, có hướng lan. - 4/6 : cường độ mạnh, có rung miu. - 5/6 : cường độ rất mạnh, có rung miu, khi đặt loa ống nghe không sát lồng ngực thì không nghe được. - 6/6 : cường độ rất mạnh, có rung miu, lan khắp lồng ngực, khi đặt loa ống nghe không sát lồng ngực vẫn nghe được. 2. Các tiếng thổi tâm thu (TTTT) a. TTTT ở mỏm

Thực thể Cơ năng

- Hở van hai lá - Van hai lá hình dù (bẩm sinh)

- Tăng huyết áp - Thiếu máu - Suy tim trái - Bệnh cơ tim thể giãn - Bệnh cơ tim phì đại - Beri - Beri

- Đặc điểm

+ Âm sắc thô ráp như tiếng phụt hơi nước. + Hướng lan : có 3 hướng tuỳ theo lá van bị tổn thương.

• Lan ra nách trái nếu tổn thương lá van trước ngoài chiếm ưu thế. • Lan ra sau lưng nếu tổn thương lá van sau trong chiếm ưu thế. • Lan lên LS IV cạnh ức trái nếu tổn thương nặng cả 2 lá van.

+ Khi nghiêng trái nghe rõ hơn. b. TTTT ở ổ van 3 lá - Nguyên nhân : hở van 3 lá (cơ năng và thực thể). - Đặc điểm : Mạnh lên khi hít sâu, nín thở (nghiệm pháp Rivero - Carvalho). c. TTTT ở ổ van động mạch chủ - Nguyên nhân : hẹp van động mạch chủ. - Đặc điểm:

+ Cường độ mạnh. + Hay kèm theo rung miu tâm thu. + Hướng lan : lan lên hố thượng đòn phải hoặc hõm ức.

d. TTTT ở ổ van động mạch phổi - Nguyên nhân : hẹp van động mạch phổi. - Đặc điểm : Lan lên hố thượng đòn trái. e. TTTT ở liên sườn III, IV cạnh ức trái

- Nguyên nhân : thông liên thất - Đặc điểm :

+ Cường độ mạnh + Lan ra xung quanh theo hình nan hoa.

f. TTTT ở liên sườn III cạnh ức trái

- Nguyên nhân : thông liên nhĩ - Đặc điểm : bao giờ cũng đi kèm tiếng T2 tách đôi. 3. Các tiếng thổi tâm trương (TTTTr) a. Tiếng rùng tâm trương ở mỏm tim - Nguyên nhân : hẹp van hai lá. - Đặc điểm :

+ Tiếng thổi giống như tiếng vê dùi trống hay giống như tiếng xay lúa. + Mạnh hơn khi nằm nghiêng trái. + Cường độ thay đổi theo tư thế (u nhày nhĩ trái).

b.TTTTr ở ổ van động mạch chủ

- Nguyên nhân : Hở van động mạch chủ. - Đặc điểm :

+ Âm sắc nhẹ nhàng êm dịu nghe xa xăm. + Lan xuống mũi ức hoặc mỏm tim. + Nghe rõ hơn ở tư thế cúi ra trước.

c. TTTTr ở ổ van động mạch phổi (Graham-Steel) - Nguyên nhân : hở van động mạch phổi cơ năng - Đặc điểm : Nghe nhẹ nhàng êm dịu.

d. TTTTr ở mỏm tim ( Rùng Flint-Austin) - Nguyên nhân : hở lỗ van động mạch chủ. - Cơ chế : ở thì tâm trương xuất hiện dòng máu phụt ngược từ gốc động mạch chủ về thất trái, đẩy lá trước ngoài của van 2 lá làm lá van này không mở rộng ra được gây hẹp van 2 lá cơ năng, đồng thời dòng máu trào ngược này hoà trộn cùng dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái gây tiếng rùng Flint-Astin. - Đặc điểm : Lan từ liên sườn III cạnh ức trái xuống mỏm tim.

92

3. Tiếng thổi liên tục ở liên sườn II, III cạnh ức trái - Nguyên nhân : còn ống động mạch - Đặc điểm : Mạnh lên ở thì tâm thu. 4. Tiếng cọ màng ngoài tim - Nguyên nhân : viêm màng ngoài tim. - Đặc điểm:

+Nghe rõ ở vùng trước tim + Âm sắc thô ráp như xáp 2 miếng lụa vào nhau.

5. Tiếng clắc mở van 2 lá - Nguyên nhân : hẹp van 2 lá làm các van này bị hẹp, xơ dính nhưng chưa cứng đờ. - Đặc điểm :

+ Xuất hiện sau T1, T2 + Đanh, gọn. Không thay đổi theo hô hấp.

6. Tiếng clíc mở van tổ chim - Nguyên nhân : van tổ chim bị xơ dày và hẹp. - Đặc điểm :

+ Tiếng clíc từ tim trái nghe rõ ở đáy và mỏm tim, không thay đổi theo hô hấp. + Tiếng clíc từ tim phải ở ổ van động mạch phổi, yếu hoặc mất đi khi hít vào.

7. Tiếng ngựa phi: - Nguyên nhân : buồng thất đã giãn quá nhiều. Suy tim nặng. - Đặc điểm :

+ Xuất hiện sau T2. + Có thể ở đầu tâm trương, giữa tâm trương hoặc tiền tâm thu.

§4 ĐIỆN TÂM ĐỒ

I. HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN TỰ ĐỘNG CỦA TIM Hệ thống dẫn truyền tự động của tim (conduction system of heart) gồm các thành phần : - Nút xoang nhĩ hay nút Keith - Flack (Sinoatrial node) ở thành nhĩ phải, ngang phía ngoài tĩnh mạch chủ trên. - Các đường dẫn truyền liên nút (Internodal tracts )

+ Bó liên nút trên (Anterior internodal tract) + Bó liên nút giữa (Midle internodal tract) + Bó liên nút dưới (Posterior internodal tract) - Bó Bachmann hay đường dẫn truyền liên nhĩ (Bachmann’s bundle) - Nút nhĩ thất hay nút Tawara (Atrioventricular node) nằm ở thành dưới nhĩ phải, phía trong lá trong của van 3 lá. - Bó His (Bundle of His) chạy từ vách nhĩ thất xuống vách liên thất, tách thành 2 nhánh :

+ Nhánh phải (Right bundle branch) + Nhánh trái (Left bundle branch). Nhánh trái tách thành nhánh trước trên

(Anteriosuperior left bundle branch) và nhánh sau dưới (Posterioinferior left

bundle branch) - Mạng Purkinje (Purkinje fibers) phân bố vào cơ của các buồng thất.

II. Ý NGHĨA CỦA CÁC SÓNG ĐIỆN TIM - Sóng P : khử cực tâm nhĩ - Khoảng PQ : thời gian truyền đạt nhĩ thất - Phức bộ QRS : khử cực tâm thất + Sóng Q : khử cực vách liên thất + Sóng R : khử cực lan toả hai thất + Sóng S : khử cực đáy thất - Đoạn ST : giai đoạn tái cực chậm của thất - Sóng T : giai đoạn tái cực nhanh của thất - Sóng U : giai đoạn muộn của tái cực thất (có thể có hoặc không)

92

III. CÁCH MẮC ĐIỆN CỰC 1. Các loại điện cực - Điện cực kẹp : thường dùng để mắc vào các chi (chuyển đạo ngoại biên). - Điện cực kiểu giác hút : dùng cho các chuyển đạo trước tim. - Điện cực kiểu miếng dính.

2. Vị trí mắc a. Các điện cực của đạo trình ngoại biên - Tay trái : màu đỏ - Tay phải : màu vàng - Chân trái : màu xanh - Chân phải (nối đất) : màu đen b. Các điện cực của đạo trình trước tim cơ bản - V1 : liên sườn 4 cạnh ức phải (màu đỏ) - V2 : liên sườn 4 cạnh ức trái (màu vàng) - V3 : giữa V2 và V4 (màu xanh) - V4 : mỏm tim (màu nâu) - V5 : đường ngang qua V4 cắt đường nách trước (màu đen) - V6 : đường ngang qua V4 cắt đường nách giữa (màu tím) c. Các điện cực của các đạo trình đặc biệt khác

- V7 : ở liên sườn 5 trên đường nách sau - V8 : giữa đường xương vai - V9 : cạnh đường liên gai sống trái - V4R : đường giữa đòn phải ở khoang gian sườn 5 - V3R : ở giữa V1 và V4R - V5R : giao điểm của đường nách trước bên phải với đường ngang qua V4 IV. TRÌNH TỰ ĐỌC ĐIỆN TIM 1. Kiểm tra kỹ thuật - Test mV :

+ Bình thường test cao 10 mm tức 1mV = 10 mm + Test cao 20 mm tức 1mV = 20 mm + Test cao 5 mm tức 1mV = 5 mm

- Tiêu chuẩn thời gian : bình thường 1mm = 0,04s - Kiểm tra các ảnh hưởng tạp, điện cực mắc đúng vị trí chưa ? 2. Đọc nhịp - Nhịp xoang hay không xoang, đều hay không đều ? - Nhịp chậm (<60 bpm), nhịp nhanh (>100 bpm) ? - Tính tần số tim dựa vào công thức

Tần số tim = 300 .

số ô lớn =

1500 . số ô nhỏ

3. Đọc trục QRS 4. Khảo sát các sóng điện tim

- Khảo sát sóng P - Khảo sát sóng đoạn PQ (hoặc PR) - Khảo sát phức bộ QRS - Khảo sát đoạn ST - Khảo sát sóng T - Khảo sát thời gian QT (thời gian tâm thu điện học) - Khảo sát sóng U (nếu có)

5. Kết luận TRỤC BÌNH THƯỜNG CỦA CÁC SÓNG

Min Max P 0° +75° QRS -30° +90° T 0° +90°

CHỈ SỐ BÌNH THƯỜNG CỦA MỘT SỐ SÓNG

Thời gian Biên độ max min max min

Sóng P 0,05s 0,11s 2 mm 0,5 mm Khoảng PQ 0,20s 0,11s

Phức bộ QRS 0,10s 0,05s < 7mm (V1, V2) < 25mm (V5, V6)

Sóng Q 0,04s (D3,aVF) Thời gian QT 0,45s 0,30s

LIÊN QUAN GIỮA KHOẢNG QT VÀ TẦN SỐ TIM

RR (mm)

RR (seconds)

* Ghi chú : QT có giá trị thay đổi theo tần số tim, và được điều chỉnh lại thành QTc theo công thức của Bazett

RR

QTQTc =

92

TAM TRỤC KÉP BAYLEY

V. CÁC RỐI LOẠN NHỊP TIM 1. Nhịp bộ nối (nhịp nút) (junctional rhythm)

- Nhịp chậm 40 – 50 bpm - P âm hoặc đẳng điện ở D1, D2, D3, aVF - P đứng trước QRS : nhịp nút trên - P đứng chồng lên QRS : nhịp nút giữa - P đứng sau QRS : nhịp nút giữa

2. Ngoại tâm thu nhĩ (premature atrial complex) - đến sớm : RR’ < RR - P’ ≠≠≠≠ P cơ sở - Q’R’S’T’ bình thường 3. Ngoại tâm thu thất (premature ventricular complex) - đến sớm : RR’ < RR - Q’R’S’ giãn rộng, T’ trái chiều với Q’R’S’ - Ngoại tâm thu nghỉ bù : RR’R = 2 RR - Ngoại tâm thu dịch nhịp : RR’R < 2 RR

- Ngoại tâm thu xen kẽ : RR’R = RR

Ngoại tâm thu nhĩ

Ngoại tâm thu thất

4. Rung nhĩ (atrial fibrillation) - Mất sóng P, thay bằng sóng f có tần số 400 – 600 bpm - RR không đều - biên độ các phức bộ QRS không đều 5. Cuồng nhĩ (atrial flutter) - Mất sóng P, thay bằng sóng F tần số 300 – 400 bpm - RR đều nhau - Cứ 2 sóng F có 1 QRS : kiểu 2/1. Tương tự có kiểu 3/1, 4/1 ...

Rung nhĩ

Cuồng nhĩ

6. Nhịp nhanh kịch phát trên thất (atrial tachycardia) - Nhịp nhanh 180 – 250 bpm - P khó xác định - QRS không biến đổi 7. Nhịp nhanh kịch phát thất (ventricular tachycardia) - Nhịp thất nhanh 150 – 200 bpm - QRS giãn rộng, có móc - T và ST biến đổi trái chiều - P khó xác định

Nhịp nhanh kịch phát trên thất

Nhịp nhanh kịch phát thất

Xoắn đỉnh

8. Rung thất (ventricular fibrillation) - Không còn thấy phức bộ QRST - Các đường ngoằn ngoèo, không đều nhau 9. Cuồng thất (ventricular flutter) - Không còn thấy phức bộ QRST - Các đường hình sin, tương đối đều

92

Rung thất

Cuồng thất

* Ghi chú : - Ngoại tâm thu có thể đi liền 2,3,4 nhát liên tiếp tạo thành chùm. - Khi ngoại tâm thu chùm 3 trở lên gọi là nhịp nhanh thất. - Xoắn đỉnh (torsades de pointes) cũng là một dạng nhịp nhanh thất. VI. HỘI CHỨNG TĂNG GÁNH 1. Tăng gánh nhĩ (atrial enlargement)

Tăng gánh nhĩ phải Tăng gánh nhĩ trái

P cao > 2,5mm P rộng > 3mm P cao nhọn (P phế) P 2 đỉnh ở D1, D2, avF, V5, V6

P 2 pha với pha dương lớn hơn pha âm ở D3, V1, V2

P 2 pha với pha âm lớn hơn pha dương ở D3, V1, V2

2. Tăng gánh thất trái (left ventricular hypertrophy) - R ≥≥≥≥ 25mm ở V5, V6 - Chỉ số Sokolov – Lyon RV5(V6) + SV1(V2) ≥≥≥≥ 35mm - Nếu kết hợp trục trái → dày thất trái - ST chênh xuống, T (-) : tăng gánh tâm thu thất trái - ST chênh lên, T (+) : tăng gánh tâm trương thất trái 3. Tăng gánh thất phải (left ventricular hypertrophy)

- R ≥≥≥≥ 7mm ở V1, V2 - Chỉ số Sokolov – Lyon RV1(V2) + SV5(V6) ≥≥≥≥ 11mm - Nếu kết hợp trục phải → dày thất phải

* Ghi chú : - T và ST thường biến đổi trái chiều với QRS khi có tăng gánh thất. - Các chỉ tiêu tăng gánh thất không áp dụng cho các chu chuyển có block nhánh.

VII. CÁC RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN 1. Block xoang nhĩ (Sinoatrial block) - Thiếu hẳn 1,2,3 phức bộ PQRST - RR ở hai đầu khoảng nghỉ gấp 2,3,4 lần nhịp cơ sở. 2. Block nhĩ thất (A-V block) - Độ I : PQ ≥≥≥≥ 5mm, QRS bình thường. - Độ II : ở một số chu chuyển chỉ có sóng P mà không có QRS đi theo. + Kiểu Wenckeback : PQ dài dần ra + Kiểu Mobitz : PQ không đổi + Cứ 2P có 1 QRS → block kiểu 2/1. Tương tự cho các kiểu 3/1, 4/1 ... - Độ III : + P không còn liên quan gì với QRS + nhịp nhĩ ≈ 70 bpm, nhịp thất 30 – 40 bpm + QRS bình thường hoặc giãn rộng 3. Block nhánh (Branch block) - Block nhánh phải (right bundle branch block) + thời gian QRS > 3mm (block hoàn toàn) ở V1, V2

+ thời gian QRS < 3mm (block không hoàn toàn) + Dạng sóng RSR’ hoặc RSR’S’ ở V1, V2, D3

- Block nhánh trái (Left bundle branch block) + thời gian QRS > 3mm (block hoàn toàn) ở V5, V6

+ thời gian QRS < 3mm (block không hoàn toàn) + R rộng, có móc ở V5, V6, D1, D2

4. Block nhánh nhỏ (Hemiblock) - Block nhánh trái trước trên (Left anterior fascicular block) + Trục trái < -30o + Dạng sóng qR ở D1, aVL + Không có dày thất trái - Block nhánh trái sau dưới (Left posterior fascicular block) + Trục phải > 90o + Dạng sóng qR ở D2, D3, avF + Không có dày thất phải

92

5. Hội chứng Wolff – Parkinson – White (Preexcitation syndrome) - PQ < 3mm

- Có sóng Delta (khoảng chát đậm, có móc ở đầu mỗi phức bộ QRS)

6. Hội chứng Lown – Ganon – Levine - PQ < 3mm - QRST bình thường

VIII. NHỒI MÁU CƠ TIM VÀ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ 1. Các hình ảnh tổn thương cơ tim - Thiếu máu : T cao, nhọn, đối xứng

- Tổn thương : ST chênh lên hoặc chênh xuống, cong vòm hoặc thẳng đuỗn. Kèm theo hình ảnh thiếu máu.

- Nhồi máu (Cardiac infarct) : có sóng Q bệnh lý + Q rộng ≥ 1mm + Q sâu tương đương 1/3 R

Người ta phân chia nhồi máu làm các giai đoạn - Cấp tính : 1 – 2 ngày đầu + STT cong vòm - Bán cấp : vài ngày đến vài tuần tiếp theo + ST chênh lên + T âm sâu, nhọn, đối xứng - Mạn tính (sẹo nhồi máu) : sau vài tháng hay vài năm + ST và T về bình thường hoặc biến đổi nhẹ + còn sóng Q bệnh lý

CÁC GIAI ĐOẠN CỦA NHỒI MÁU

2. Chẩn đoán vị trí tổn thương - Vùng trước vách : V1, V2, V3 - Vùng mỏm tim : V3, V4 - Vùng trước rộng : V1 → V6, D1, D2, aVL - Vùng thành bên : V5, V6, D1, aVL - Vùng thành dưới : D2, D3, aVF - Vùg thất phải : V3R, V4R

Sóng Pardee

IX. RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI 1. Hạ kali máu (hypokalemia) - T dẹt hoặc âm, xuất hiện sóng U cao, rõ - ST chênh xuống 2. Tăng kali máu (hyperkalemia) - T cao nhọn - PQ kéo dài - P dẹt 3. Hạ calci máu (hypocalcemia) - QTc dài ra 4. Tăng calci máu (hypercalcemia) - QTc ngắn lại (nhưng không rõ rệt) X. MỘT SỐ RỐI LOẠN KHÁC 1. Ngộ độc glycosid trợ tim - ST chênh xuống, đi ngang - T dẹt hoặc âm - Có thể có ngoại tâm thu, block A-V... 2. Đặt máy tạo nhịp - Xuất hiện 1 sóng thẳng đứng

- Đi sau là 1 phức bộ QRS có dạng block nhánh 3. Rối loạn tái cực không đặc hiệu - Trục sóng T lệch quá 60o so với trục QRS - Trục T trong giới hạn bình thường (0o đến +90o) - T thường dẹt 4. Điện thế thấp - Biên độ QRS < 5mm ở mọi chuyển đạo ngoại biên - Biên độ QRS < 10mm ở mọi chuyển đạo trước tim XI. CÁC CHỈ SỐ GHI TRÊN BẢN ĐIỆN TIM

Chỉ số viết tắt của Giá trị bình thường

Vent. rate Ventricular rate

(nhịp thất) 60 – 100 bpm

PR int. PR interval

(khoảng PR) 110 – 200 ms

QRS dur. QRS duration

(thời gian phức bộ QRS) 50 – 100 ms

QT/QTc int. QT/QTc interval (khoảng QT/QTc)

Xem phần trên

P/QRS/T axis Trục sóng P / QRS / T Xem phần trên

RV5/SV1 amp. RV5/SV1 amplitude (biên độ RV5, SV1)

< 2.5 mV / < ... mV

RV5+SV1 amp. RV5+SV1 amplitude (chỉ số Sokolov-Lyon)

< 3.5 mV

hypokalemia hyperkalemia

Đặt máy tạo nhịp

92

§5 X QUANG TIM MẠCH I. TƯ THẾ CHỤP X quang tim và lồng ngực bao gồm serie 4 phim : + chụp thẳng trước – sau : khảo sát tim, phổi, động mạch lớn và các xương sườn. + chụp ngiêng có uống cản quang baryte : bổ trợ cho phim thẳng để định vị tổn thương. Nghiêng bên nào đánh giá nửa tim bên đó. Khảo sát quai động mạch chủ, thực quản, trung thất trước. + chụp chếch trước phải. + chụp chếch trước trái. 1. Phim ngực thẳng chuẩn. a. Tư thế - Bệnh nhân đứng thẳng, ngực áp sát hộp phim. - 2 tay chống nạnh, đưa 2 khuỷu ra trước. - Bệnh nhân hít sâu, nín thở. b. Tiêu chuẩn 1 phim đạt yêu cầu - Thấy rõ thân đốt D1, D2, D3. - Xương bả tách ra khỏi 2 phế trường. - 2 bên lấy được hết 2 phần mềm, trên lấy dược hết 2 đỉnh phổi, dưới lấy được góc sườn hoành 2 bên. -2 phế trường cân đối, 2 đầu trên ương đòn đối xứng nhau qua đường liên gai sống. 2. Phim nghiêng a. Tư thế - Bệnh nhân đứng thẳng, trục trước sau song song với phim. - Vai bên cần chụp tiếp xúc sát mặt phim. - Hai tay giơ lên cao, cẳng tay đặt trên đầu. - Tùy theo vị trí tổn thương bên nào mà chỉ định chụp ngiêng bên đó. - Bao giờ cũng kèm theo uống cản quang barit để đánh giá sự chèn đẩy của các buồng tim với thực quản. b. Tiêu chuẩn 1 phim đạt yêu cầu - Thấy rõ đỉnh phổi ở trên, góc sườn hoành ở dưới. - Các chi tiết trên phim rõ nét. 3. Phim chếch a. Tư thế - Bệnh nhân đứng thẳng, thân mình xoay 1 góc 450 – 500 về bên cần chụp sao cho thành ngực áp sát mặt phim. - Tay bên cần chụp chống nạnh, tay kia để lên cao. b. Tiêu chuẩn 1 phim đạt yêu cầu - Với phim chếch trước phải + Thấy rõ đỉnh phổi ở trên, góc sườn hoành ở dưới. + Quai động mạch chủ ngắn lại. + Bóng tim tách xa cột sống. + Hình thực quản không bị chồng hình.

- Với phim chếch trước trái + Thấy rõ đỉnh phổi ở trên, góc sườn hoành ở dưới. + Thấy rõ quai động mạch chủ. + Bóng tim tách xa cột sống.

Chụp chếch trước phải Chụp chếch trước trái II. GIẢI PHẪU X QUANG TIM MẠCH 1. phim thẳng chuẩn.

Phim thẳng chuẩn AO (aorta) : quai động mạch chủ. RA (right atrium) : nhĩ phải

RV (right ventricular) : thất phải LV (left ventricular) : thất trái

PA (pulmonary artery) : động mạch phổi

LAA (left atrial auricle) : tiểu nhĩ trái

LPA (left pulmonary artery) : động mạch phổi trái

SVC (superio vena cava) : tĩnh mạch chủ trên

RPA (right pulmonary artery) : động mạch phổi phải

- Bờ phải có 2 cung

+ Tĩnh mạch chủ trên. + Nhĩ phải.

- Bờ trái có 3 cung + Quai động mạch chủ (cách xương đòn 1,5cm) + Động mạch phổi. + Thất trái.

92

- Tỉ lệ tim - lồng ngực : Kẻ đường ngang đi qua vị trí lớn nhất của lồng ngực. Gọi kích thước này là td. Kẻ đường ngang từ chỗ rộng nhất của cung tim bên phải và bên trái đến đường giữa. Gọi các kích thước này là r và l.

Tỉ lệ tim – lồng ngực = r + l .

td Bình thường tỉ lệ này < 50% 2. Phim nghiêng trái - Được sử dụng nhiều để quan sát bệnh lý của nhĩ trái. - Trên phim nghiêng trái, hai vòm hoành cắt nhau. - Bóng tim mờ hình bầu dục. Trục dài chếch xuống dưới ra trước tạo với đường ngang 1 góc 450 - khoảng sáng trước tim :

+ Tam giác dưới : 1 cạnh là bờ sau xương ức, 1 cạnh là bờ trước tim (thất phải), 1 cạnh là cơ hoành. + Tam giác trên : 1 cạnh là bờ sau xương ức, 1 cạnh là động mạch phổi, 1 cạnh là động mạch chủ lên.

- Khoảng sáng sau tim : 1 cạnh là bờ sau tim (thất trái và nhĩ trái), 1 cạnh là cột sống, 1 cạnh là cơ hoành.

Phim nghiêng trái 1. Quai động mạch chủ 5. Nhĩ trái

2. Động mạch phổi 6. Thất trái

3. Thất phải 7. Tĩnh mạch chủ dưới.

4. Cột sống ngực 8. Bóng hơi dạ dày

3. Phim chếch trước phải

Phim chếch trước phải 1. Cột sống ngực 5. Quai động mạch chủ

2. Nhĩ trái 6. Động mạch phổi

3. Nhĩ phải 7. Thất phải

4. Tĩnh mạch chủ dưới 8. Bóng hơi dạ dày

4. Phim chếch trước trái

Phim chếch trước trái 1. Quai động mạch chủ 5. Cộng sống ngực

2. Động mạch phổi 6. Nhĩ trái

3. Tiểu nhĩ phải 7. Thất trái

4. Thất phải 8. Bóng hơi dạ dày

III. CÁC HÌNH ẢNH BỆNH LÝ 1. Bất thường chỉ số tim - lồng ngực (> 50%) a. Các trường hợp gây nhầm lẫn - Người béo, tim bè ngang. - Trẻ em dưới 5 tuổi (cho phép chỉ số tới 60%) - Hít vào không đủ sâu khi chụp phim. - Tư thế nằm (cho phép chỉ số tới 60%)

92

b. Tim to trong suy tim trái - Tim hình chiếc giày (to về bên trái) - Hình ảnh các buồng tim giãn. - Thường kèm theo hình ảnh ứ trệ tiểu tuần hoàn (suy tim trái). c. Tim to trong tràn dịch màng ngoài tim - Tim hình quả bầu (to về cả hai bên) - Hình ảnh hai bờ.

Suy tim trái Tràn dịch màng ngoài tim 2. Tiêu chuẩn giãn các buồng nhĩ

Nhĩ phải Nhĩ trái Phim thẳng chuẩn - Tỉ lệ a/b > 1/4 - Cung dưới phải 2 bờ.

- Bờ trái 4 cung. - Thực quản lệch phải.

Phim nghiêng trái - Chèn đẩy thực quản ra sau. Phim chếch trước phải - Mất khoảng sáng sau tim - Chèn đẩy thực quản ra sau. Phim chếch trước trái - Tiểu nhĩ phải to - Che lấp cửa sổ ĐMP-ĐMC

- Phế quản trái nằm ngang

Tỉ lệ a / b 1. Đường đi qua bờ phải cột sống

2. Đường đi qua bờ ngoài cung dưới phải

3. Đường tiếp tuyến thành ngực phải

3. Tiêu chuẩn giãn các buồng thất Thất phải Thất trái

Phim thẳng chuẩn - Góc tâm hoành nhọn - Mỏm tim hếch lên

- Chỉ số tim - lồng ngực lớn hơn 0,6 - Mỏm tim chúc xuống

Phim nghiêng trái - Mất khoảng sáng trước tim.

- Mất khoảng sáng sau tim.

Phim chếch trước phải - Cung trước tim chờm lên thành ngực

Phim chếch trước trái - Mất khoảng sáng sau tim.

IV. X QUANG TUẦN HOÀN PHỔI 1. Hình ảnh bình thường. a. Động mạch phổi gốc - Thể hiện trên cung giữa trái. - Đánh giá giãn động mạch phổi : kẻ đường dây cung của cung giữa trái. Đo khoảng cách lớn nhất từ cung đến dây cung. + Giãn độ I : < 4mm + Giãn độ II : 4 – 9mm + Giãn độ III : > 9mm b. Rồn phổi - Rốn phổi phải tương ứng liên sườn III, thấp hơn bên trái 1 – 1,5cm. - Động mạch phổi phải hình vòi voi (chếch xuống dưới). Động mạch phổi trái lại hướng chếch lên trên. - Khẩu kính động mạch phổi : 10 – 15mm (nam), 9 – 14mm (nữ). - Khẩu kính mạch máu và phế quản xấp xỉ nhau. c. Phân bố hệ mạch máu phổi - Phân bố từ trong ra ngoài : giảm dần. Đến 1/3 ngoài không còn thấy vân phổi. - Phân bố từ trên xuống dưới : tăng dần. Hệ mạch ở nửa trên phổi bằng 1/2 so với nửa dưới phổi. 2. Tăng tuần hoàn phổi chủ động. a. Nguyên nhân - Tăng cung lượng tim + Có thai + Thiếu máu mạn tính + Cường giáp + Thiếu Vitamin B1 - Bệnh tim bẩm sinh có luồng shunt trái - phải. b. Hình ảnh - Cung giữa trái giãn. - Rốn phổi to, đậm từ trong ra ngoài. - Phân bố mạch máu như hình rẻ quạt. Không có sự tái phân bố hệ mạch máu phổi. - Khẩu kính mạch máu lớn hơn khẩu kính phế quản. 3. Tăng tuần hoàn phổi thụ động (ứ trệ phổi) a. Nguyên nhân - Hẹp van hai lá - Suy tim trái

92

b. Hình ảnh - Tái phân phối hệ mạch máu lên đỉnh phổi, tạo hình mờ ở nửa trên phổi. - Hình ảnh phù mô kẽ. - Có thể có ít dịch màng phổi.

Hình ảnh ứ trệ phổi Đường Kerley A và B Đường Kerley C và D 1. Tái phân bố hệ mạch máui

2. Đường Kerley

4. Phù mô kẽ a. Nguyên nhân : tăng áp lực tĩnh mạch phổi. b. Hình ảnh - Hình mờ bao quanh mạch máu, phế quản ở rốn phổi và vùng ngoại vi. - Xuất hiện đường Kerley : là hình ảnh bạch mạch ở vách liên tiểu thuỳ giãn nở do hấp thu dịch thoát vào mô kẽ. + Kerley A : ở đỉnh phổi (Apex) + Kerley B : ở đáy phổi (Base) + Kerley C : ở vùng đáy phổi phía sau (Croise) + Kerley D : ở vùng sau xương ức (Devant) 5. Phù phế nang a. Nguyên nhân : tăng áp lực tĩnh mạch phổi đột ngột.

Áp lực TMP Hình ảnh 12 – 18 mmHg Tái phân bố (+) 18 – 15 mmHg Tái phân bố (++)

Đường Kerley (++) > 25 mmHg Phù phế nang

b. Hình ảnh - Đám mờ hình cánh bướm ở một hoặc hai bên phổi. 4. Các hình ảnh khác - Tràn dịch rãnh liên thùy, tràn dịch màng phổi. - Vôi hóa phổi. - Xơ phổi. - Tăng áp động mạch phổi : rốn phổi rộng, cung giữa trái vồng to. Bờ trái có 4 cung. - Tắc động mạch phổi : đám mờ hình tam giác, đáy quay ra ngoại vi, đỉnh ở trung tâm rốn phổi. - Phổi nhiễm sắc tố Hemosiderin : nốt nhỏ rải rác khắp phổi, đường kính 1-5mm, không thay đổi sau điều trị.

§6 SIÊU ÂM TIM MẠCH I. ĐẠI CƯƠNG 1. Đại cương về siêu âm - Siêu âm là các sóng âm có tần số f > 20 kHz. - Sóng siêu âm dùng trong chẩn đoán có tần số từ 2 đến 50 MHz. - Tần số sóng siêu âm càng cao thì cho độ phân giải càng cao, song độ đâm xuyên lại càng kém. - Năng lượng siêu âm bị hấp thu khác nhau trong các môi trường khác nhau. Cao nhất là xương, da, không khí, sau đó là các mô mềm, máu, nước ... - Các hình thức thể hiện hình ảnh siêu âm

+ A mode (Amplitude mode) : tín hiệu được thể hiện bằng các xung trên hệ toạ độ. Áp dùng trong các phép đo đạc chính xác. + B mode (Brightness mode) : tín hiệu được thể hiện bằng các chấm sáng trên màn hình. Đây là cơ sở của siêu âm 2D, 3D và 4D. + TM mode (Time motion mode) : thể hiện sự thay đổi tín hiệu theo thời gian, giúp đo được biên độ chuyển động của vật theo phương song song với chùm tia siêu âm.

2. Nguyên lý siêu âm Doppler a. Hiệu ứng Doppler - Nếu sóng được phát từ một nguồn phát cố định và thu từ một nguồn thu cố định thì tần số phát bằng tần số thu. - Nếu khoảng cách giữa nguồn phát và nguồn thu thay đổi trong thời gian thu sóng thì bước sóng λ sẽ dài ra trong trường hợp nguồn thu và phát chuyển động xa nhau và ngắn lại khi chuyển động lại gần nhau. - Công thức của hiệu ứng Doppler :

∆∆∆∆f = fi – fr = 2 . fi . v . cosθθθθ c

Trong đó ∆f : tần số Doppler fi : tần số của sóng phát fr : tần số của sóng thu v : vận tốc dòng chảy khảo sát c : vận tốc truyền âm trong mô cơ thể (≈1540m/s) θ : góc giữa phương truyền sóng và trục của dòng chảy.

Dßng ch¶y V

§Çu dß

f r f i

92

- Hệ quả : + v tỉ lệ nghịch với fi nên để đo dòng chảy có vận tốc lớn cần dùng đầu dò có tần số thấp. + ∆f lớn nhất khi phương truyền sóng song song với dòng chảy và bằng 0 khi vuông góc với dòng chảy.

b. Phổ Doppler - Thông tin nhận được thông qua hiệu ứng Doppler có thể được biểu hiện dưới các dạng : + Âm thanh + Phổ Doppler + Hình ảnh - Phổ Doppler là biểu đồ thể hiện sự biến đổi tần số Doppler theo thời gian. - Trong phổ Doppler : + Tần số (qua đó là vận tốc) được biểu hiện trên trục tung. + Thời gian biến thiên được biểu thị trên trục hoành. + Biên độ của mỗi thành phần tần số biểu thị bằng độ sáng tối trên màn hình.

Minh hoạ phổ Doppler trong không gian ba chiều

- Chiều của dòng chảy : + Dòng chảy đi xa khỏi đầu dò : nằm dưới trục hoành. + Dòng chảy đi về phía đầu dò : nằm trên trục hoành. 3. Các hệ thống siêu âm sử dụng trong chẩn đoán tim mạch

Siêu âm

Siêu âm TM

Siêu âm 2D Siêu âm Doppler

Doppler xung

Doppler liên tục

Doppler màu

Doppler năng lượng

II. CÁC HỆ THỐNG SIÊU ÂM DOPPLER 1. Doppler xung (Pulsed Wave mode - PW) a. Nguyên lý - Đầu dò Doppler xung có 1 tinh thể, làm đồng thời nhiệm vụ thu và phát. - Có thể ghi nhận và phân tích dòng chảy tại các độ sâu nhất định, ở một vị trí nhất định mà ta gọi là cổng (gate) hay cửa sổ Doppler. - Hạn chế : khó đánh giá được những dòng chảy có vận tốc lớn.

Cửa sổ Doppler

A : trục của chùm tia siêu âm

B : trục của dòng chảy

Hai đường song song đánh dấu chiều dài cửa sổ

b. Đánh giá tính chất dòng chảy. - Các loại dòng chảy : + Dòng chảy lớp (laminar flow) : dòng chảy bao gồm nhiều lớp mỏng song song với nhau. Các lớp ở giữa bao giờ cũng có vận tốc lớn hơn các lớp ở ngoại vi. + Dòng chảy rối (turbulent flow) : khi vận tốc dòng chảy đột ngột tăng lên, thường là khi dòng chảy từ một chỗ rộng qua một chỗ hẹp rồi lại ra một chỗ rộng khác, tạo nên nhiều vòng xoáy hồn loạn.

Dòng chảy lớp Dòng chảy rối Tốc độ thấp Tốc độ cao Đặc trưng cho các động mạch và tĩnh mạch lớn

Đặc trưng trong các trường hợp có cản trở lưu thông dòng máu (tắc nghẽn, chít hẹp, lỗ hở ...)

- Hình ảnh trên Doppler xung + Dòng chảy lớp : là 1 đường mảnh có khoảng trống phía dưới gọi là cửa sổ tín hiệu Doppler. + Dòng chảy rối : đường viền của phổ dày. Dòng rối trung bình thì phổ lấp kín cửa sổ tín hiệu. Dòng rối nặng thì không nhìn rõ bờ của phổ và có cả dòng đi và dòng đến đầu dò.

92

Tính chất dòng chảy trên Doppler xung

1. Dòng chảy tầng

2. Dòng chảy rối

c. Hiện tượng vượt ngưỡng - Tần số nhắc lại xung (Pulse repetition frequency - PRF) là số lần trong một giây mà chùm siêu âm đi đến đích và quay về.

PRF = C .

2d Trong đó C : tốc độ của chùm siêu âm (1540 m/s) d : chiều sâu của vị trí khảo sát.

∆∆∆∆f ≤≤≤≤ PRF .

2 - Khi ∆f > PRF/2 thì có hiện tượng vượt ngưỡng (aliasing), có nghĩa là đỉnh phổ Doppler bị cắt cụt và được ghi sang phía đối diện của đường 0. - Để tránh hiện tượng này có 4 biện pháp :

+ Chuyển đường 0 xuống thấp, bỏ các tần số âm để làm tăng thêm các tần số dương trên đường 0. + Giảm ∆f bằng cách giảm tần số phát (chọn đầu dò có tần số thấp), hay tăng góc θ (Tuy nhiên góc θ phải luôn < 600 để giảm sai số). + Sử dụng máy có tần số PRF cao. + Giảm độ sâu bằng cách ép bệnh nhân để tăng PRF

2. Doppler liên tục (Continuous Wave mode - CW) a. Nguyên lý - Sử dụng đầu dò gồm 2 tinh thể : 1 để phát và 1 để thu tín hiệu. - Tín hiệu thu được phản ánh vận tốc trung bình của tất cả các dòng chảy trên đường đi của chùm tia. - Có khả năng khảo sát nhiều dòng chảy có vận tốc lớn.

Hiện tượng vượt ngưỡng

b. So sánh giữa Doppler xung và Doppler liên tục Doppler xung Doppler liên tục

Khảo sát dòng chảy Vận tốc nhỏ (<1,5m/s) Vận tốc lớn

Vị trí khảo sát Trong cửa sổ Doppler tại 1 vị trí nhất định

Tất cả các dòng chảy trên đường đi của chùm tia

Hiện tượng vượt ngưỡng Có Không có

Phát hiện các dòng chảy bất thường (hẹp hở lỗ van, hẹp tắc mạch máu, lỗ thông liên thất, liên nhĩ ...)

Ứng dụng Đo cung lượng tim Đo chênh áp qua van

3. Doppler màu (Color Doppler) - Người ta áp dụng nguyên lý siêu âm Doppler xung nhiều cửa (multigate pulse

Doppler) để thu tín hiệu Doppler trên một vùng trong một mặt cắt. Tín hiệu từ các cửa ghi Doppler này được mã hoá dưới dạng màu và thể hiện chồng lên hình ảnh siêu âm 2D tạo thành hình Doppler màu.

Sơ đồ nguyên lý siêu âm Doppler màu

- Quy ước mã hóa màu : + Các dòng chảy về phía đầu dò được thể hiện bằng màu đỏ. + Các dòng chảy đi xa đầu dò được thể hiện bằng màu xanh. + Dòng chảy có tốc độ càng lớn được thể hiện bằng màu càng sáng. + Nếu tốc độ dòng chảy lớn sẽ có hiện tượng "aliasing" màu : chỗ tăng tốc biến thành màu đối lập nhưng phai nhạt. + Nếu có dòng rối thì có hình khảm màu : các ô đỏ, xanh, vàng nằm xen lẫn nhau không theo trật tự nào cả.

4. Doppler năng lượng - Là kiểu siêu âm Doppler chỉ quan tâm đến độ lớn của tín hiệu mà không quan tâm tới chiều của dòng chảy. - Có thể đánh giá được hình thái và huyết động của những mạch máu nhỏ, đánh giá tình trạng tưới máu của mô. 5. Các hệ thống siêu âm kết hợp - Kết hợp giữa hình ảnh 2D và phổ Doppler (Hệ thống Duplex) - Kết hợp giữa hình ảnh 2D, Doppler màu và phổ Doppler (Hệ thống Triplex)

92

III. CÁC MẶT CẮT ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG SIÊU ÂM TIM

Các vị trí để khảo sát siêu âm tim

1. Trên hõm ức 2. Cạnh ức trái

3. Mỏm tim 4. Dưới sườn

1. Đường cắt cạnh ức trái (Left parasternal view) - Vị trí đầu dò : liên sườn III, IV, V cạnh ức trái. - Các mặt cắt : + Cạnh ức trái trục dài

+ Xoay đầu dò 900 theo chiều kim đồng hồ được mặt cắt cạnh ức trái trục ngắn.

2. Đường cắt tại mỏm tim (apical view) - Vị trí đầu dò : ngay mỏm tim, hướng theo trục giải phẫu của tim. - Các mặt cắt : + Mặt cắt 4 buồng. + Xoay đầu dò 600 ngược chiều kim đồng hồ được mặt cắt 2 buồng trái. + Xoay đầu dò tiếp 600 ngược chiều kim đồng hồ được mặt cắt 3 buồng. + Từ mặt cắt 4 buồng, nghiêng nhẹ đầu dò về phía dưới được mắt cắt 5 buồng. 3. Đường cắt trên hõm ức (suprasternal view) - Vị trí đầu dò : cạnh hõm ức trái hoặc phải, hướng dọc theo cột sống. - Các mặt cắt : + Trên hõm ức trục dọc. + Xoay 900 ngược chiều kim đồng hồ được mặt cắt trên hõm ức trục ngang. 4. Đường cắt dưới bờ sườn (subcostal view) - Vị trí đàu dò : vùng thượng vị, dưới mũi ức, hướng về phía xương bả vai trái. - Các mặt cắt : + Mặt cắt 4 buồng. + Xoay đầu dò 900 ngược chiều kim đồng hồ được mặt cắt trục ngang.

Cạnh ức trục dọc Cạnh ức trục ngắn

(ngang van động mạch chủ)

Cạnh ức trục ngắn Cạnh ức trục ngắn

(ngang van hai lá) (ngang cột cơ)

4 buồng từ mỏm 2 buồng từ mỏm

3 buồng từ mỏm 5 buồng từ mỏm

92

4 buồng dưới sườn Trên hõm ức trục dọc

* Ghi chú : 1. Thất trái 2f : động mạch chủ xuống 1a ; 1b : thành trước thất trái 3 : nhĩ trái

1d ; 1e : thành sau dưới thất trái 3a : lá trong van hai lá 2 : động mạch chủ 3b : lá ngoài van hai lá

2a : lá sau van động mạch chủ (không vành) 3d : cơ nhú buồng thất trái

2b : lá phải van động mạch chủ 4a : nhĩ phải

2c : lá trái van động mạch chủ 4c : thất phải

2e : động mạch chủ lên 4f : ngã ba động mạch phổi

IV. HÌNH ẢNH SIÊU ÂM TIM BÌNH THƯỜNG 1. Van hai lá Thường dùng lát cắt cạnh ức trái trục dọc để đánh giá. a. Siêu âm TM - Van hai lá gồm lá trước (hay lá trong) và lá sau (hay lá ngoài). - Trong thì tâm thu, hai lá van chập lại tạo thành 1 đường thẳng. - Trong thì tâm trương 2 lá van mở ra hai phía : di động ngược chiều. - Lá trước có dạng chữ M, lá sau có dạng chữ W.

- Giá trị bình thường + Dốc tâm trương EF : 100,54 ± 23,76 mm/s + Biên độ vận động lá trước DE : 20,18 ± 2,52 mm + E – VLT : 5,5 ± 2 mm

b. Siêu âm 2D - Bình thường 2 lá van và dây chằng thanh mảnh, vận động đều đặn theo chu chuyển tim. - Mặt cắt cạnh ức trái trục ngắn : đánh giá được tình trạng, hình thái van và mép van, đo diện tích lỗ van (vẽ đường khép kín quanh lỗ van). c. Siêu âm Doppler - Phổ Doppler dòng chảy qua van gồm 2 thành phần chính : + Sóng E (dòng đổ đầy nhanh từ nhĩ xuống thất do chênh áp) + Sóng A (dòng do nhĩ bóp) - Bình thường tỉ lệ E/A > 1 - Tính độ chênh áp tâm trương qua van tối đa

∆∆∆∆P = 4.v2 - Đo diện tích lỗ van bằng PHT (thời gian giảm áp lực một nửa)

S(cm2) = 220 .

PHT (ms)

2. Van động mạch chủ a. Siêu âm TM - Trên TM chỉ thấy được 2 trong 3 lá van của van động mạch chủ : + Lá vành phải (phía trên) + Lá không vành (phía dưới) - Trong thì tâm trương, hai lá van chập lại tạo thành 1 đường thẳng. - Trong thì tâm thu, 2 lá van mở ra hai phía sát thành động mạch chủ và có dạng hình hộp. - Các kích thước : + Ao : Đường kính gốc động mạch chủ

cuối tâm trương (đo lúc bắt đầu QRS) : 28 ± 3mm + Biên độ mở van động mạch chủ : 15 – 26 mm

+ LA : Đường kính nhĩ trái cuối tâm thu (đo chỗ lớn nhất từ thành sau động mạch chủ đến nhĩ trái) : 31 ± 4 mm

- Tỉ lệ đường kính nhĩ trái so với gốc động mạch chủ ≈1.

E A

92

b. Siêu âm 2D - Trên mặt cắt cạnh ức trái trục dọc + Thấy được 2 lá van : lá vành phải và lá vành trái. + Thấy được xoang Valsava. + Thành trước động mạch chủ liên tục với vách liên thất + Thành sau động mạch chủ liên tục với lá trước van hai lá. - Trên mặt cắt cạnh ức trái trục ngắn : + Thấy hình ảnh cả ba lá van, kích thước đều nhau (hình chữ Y) + Đo diện tích lỗ van c. Siêu âm Doppler - Dùng lát cắt 5 buồng từ mỏm - Phổ Doppler của dòng chảy qua van động mạch chủ có dạng Parabol với đỉnh quay xuống dưới trục hoành. - Tính độ chênh áp qua van tối đa

∆∆∆∆P = 4.v2 3. Van ba lá a. Siêu âm TM - Thường chỉ ghi được lá trước. Hình dạng giống lá trước van hai lá. b. Siêu âm Doppler - Ghi trên mặt cắt 4 buồng từ mỏm. - Cũng bao gồm 2 sóng E và A với E > A. - Dòng hở van ba lá gặp trong 30-40% trường hợp người bình thường. 4. Van động mạch phổi - Thường dùng mặt cắt cạnh ức trái trục ngắn và dưới bờ sườn trục ngắn. - Hình ảnh giống van động mạch chủ. - 30 – 40% người bình thường có hở van động mạch phổi. 5. Buồng nhĩ trái - Thường dùng lát cắt cạnh ức trái trục dọc. - Kích thước : LA (đo trên TM) 6. Buồng thất trái a. Siêu âm TM - Dùng lát cắt cạnh ức trái trục dài và ngắn.

+Các kích thước tâm trương được đo ở vị trí tương ứng với điểm khởi đầu của QRS trên điện tâm đồ. + Các kích thước tâm thu được đo ở vị trí VLT đạt độ dày tối đa.

- Các chỉ số : + Dd : kích thước thất trái cuối tâm trương. + Ds : kích thước thất trái cuối tâm thu + IVSd : chiều dày vách liên thất cuối tâm trương + PWd : chiều dày vách liên thất cuối tâm thu + IVSs : chiều dày thành sau thất trái cuối tâm trương + PWs : chiều dày thành sau thất trái cuối tâm thu + Vd : thể tích thất trái cuối tâm trương, tính bằng công thức :

Vd = 7 . Dd3 .

2,4 + Dd + Vs : thể tích thất trái cuối tâm thu (cách tính tương tự Vd)

b. Siêu âm 2D - Đánh giá sự vận động của thành tim. Sự liên tục của vách liên thất. - Đo được thể tích thất trái. 7. Chức năng tâm thu thất trái - %D : chỉ số co ngắn sợi cơ.

%D = Dd - Ds .

Dd ×××× 100%

- EF : phân số tống máu, là chỉ số đáng tin cậy nhất.

EF = Vd - Vs .

Vd ×××× 100%

- Cung lượng tim Q (lit / phút) Q = (Vd – Vs) . Tần số tim

Q = VTI đmc ×××× (d/2)2 ×××× ππππ ×××× Tần số tim Trong đó + VTI : tích phân vận tốc dòng chảy theo thời gian (máy đo).

+ d : đường kính đường ra thất trái (đo ngay dưới van động mạch chủ) - Chỉ số tim Qi

Qi = Q / Sda cơ thể

- Chỉ số chức năng cơ tim

Chỉ số chức năng cơ tim = T1 – T3 .

T3 Trong đó :

+ T1 : thời gian từ khi van nhĩ thất đóng cho đến khi mở lại.

+ T2 : thời gian co đồng thể tích + T3 : thời gian tống máu + T4 : thời gian giãn đồng thể tích

92

8. Chức năng tâm trương thất trái - Vận tốc dòng đầu tâm trương (VE) - Vận tốc dòng cuối tâm trương (VA) - Tỷ lệ E / A - Dốc giảm tốc sóng E và thời gian dốc giảm tốc sóng E - Thời gian sóng A - Thời gian giãn đồng thể tích 9. Thất phải a. Siêu âm TM - Dùng lát cắt cạnh ức trái trục dài. - Đo đường kính thất phải cuối tâm trương : 16 ± 4 mm - Bề dày thành thất phải cuối tâm trương : ≈ 3mm - Đo đường kính gốc động mạch phổi. b. Siêu âm 2D - Đánh giá tình trạng vận động của thành tim. c. Siêu âm Doppler - Dựa vào phổ dòng hở ba lá và dòng hở động mạch phổi để ước lượng áp lực động mạch phổi. - Áp lực động mạch phổi tâm thu PAPs = 4 . (Vhở ba lá )

2 . PRA

Trong đó PRA : áp lực nhĩ phải. + Bình thường PRA = 5 mmHg + Suy tim nhẹ PRA = 10 mmHg + Suy tim nặng PRA = 15 mmHg - Áp lực động mạch phổi tâm trương PAPd = 4 . (Vcuối tâm trương )

2 + 10

- Áp lực động mạch phổi trung bình PAPm = 4 . (Vđầu tâm trương )2 + 10

- Áp lực động mạch phổi tâm thu PAPs = 3 . PAPm – 2 . PAPd

BẢNG GIÁ TRỊ BÌNH THƯỜNG CỦA CÁC CHỈ SỐ SIÊU ÂM TIM

Chỉ số Đo bằng Giá trị DE Biên độ vận động lá trước van hai lá TM 20,18 ± 2,52 mm

Dốc EF Thời gian đổ đầy nhanh tâm trương TM 100,54 ± 23,76 mm/s

E – VLT Khoảng cách từ đỉnh sóng E tới vách liên thất

TM 5,5 ± 2 mm

Ao Đường kính gốc ĐMC TM 28 ± 3 mm LA Đường kính nhĩ trái cuối tâm thu TM 31 ± 4 mm

Biên độ mở van ĐMC TM 15 – 26 mm Dd Đường kính thất trái cuối tâm trương TM 46 ± 4 mm Ds Đường kính thất trái cuối tâm thu TM 30 ± 3 mm

IVSd Bề dày vách liên thất cuối tâm trương TM 7,5 ± 1 mm IVSs Bề dày vách liên thất cuối tâm thu TM 10 ± 2 mm PWd Bề dày thành sau thất trái cuối tâm trương TM 7 ± 1 mm PWs Bề dày thành sau thất trái cuối tâm thu TM 12 ± 1 mm Vd Thể tích thất trái cuối tâm trương TM 101 ± 17 mm Vs Thể tích thất trái cuối tâm thu TM 37 ± 9 mm %D Chỉ số co ngắn sợi cơ TM 34 ± 6 % EF Phân số tống máu TM 63 ± 7 % Q Cung lượng tim TM, PW 4 – 5 lit/phút Qi Chỉ số tim TM, PW 3 – 3,5 lit/phút/m2

Chỉ số chức năng cơ tim PW 0,35 ± 0,05 VE Vận tốc dòng đầu tâm trương qua van 2 lá PW 77,74 ±16,95 cm/s VA Vận tốc dòng cuối tâm trương qua van 2 lá PW 62,02 ± 14,68 cm/s E/A Tỉ lệ vận tốc sóng E/sóng A PW 62,02 ± 14,68 cm/s

Dốc giảm tốc sóng E PW 435,67 ± 140,9 cm/s2 Thời gian dốc giảm tốc sóng E PW 187,33 ± 42,8 ms Thời gian sóng A PW 124,25 ± 23,5 ms Thời gian giãn đồng thể tích PW 79,41 ± 15,78 ms Đường kính cuối tâm trương thất phải PW 16 ± 4 mm Bề dày thành thất phải cuối tâm trương TM, 2D 3 mm

PAPs Áp lực động mạch phổi tâm thu CW 22,5 ± 3 mmHg PAPd Áp lực động mạch phổi tâm trương CW 13,3 ± 1,3 mmHg PAPm Áp lực động mạch phổi trung bình CW 18,8 ± 4 mmHg

92

§7 HẸP VAN HAI LÁ I. ĐỊNH NGHĨA - Bình thường diện tích lỗ van hai lá từ 4 – 6 cm2. Khi diện tích < 4cm2 thì gọi là hẹp lỗ van hai lá. - Nguyên nhân : + Thấp tim + Bẩm sinh (van hai lá hình dù) + Biến chứng của bệnh hệ thống + Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. II. CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ TRIỆU CHỨNG 1. Cơ chế bệnh sinh

Hẹp hai lá

Ứ máu nhĩ trái

Tăng áp lực tĩnh mạch, mao mạch

phổi

Cao áp động mạch phổi

Tăng gánh thất phải

Giãn và suy tim phải

Tổ hợp các tiếng bệnh lý

Phì đại nhĩ trái

Rung nhĩ

Nói khàn, nuốt nghẹn

Khó thở, ho, ho máu

T2 đanh, tách đôi

Giảm CO Mệt mỏi, ngất

Ứ trệ tuần hoàn ngoại vi

Hở van động mạch phổi

Hở van 3 lá cơ năng

TTTT mũi ức

Tiếng thổi Graham - Stell

Triệu chứng ứ trệ tuần hoàn

và suy tim phải

CƠ CHẾ TRIỆU CHỨNG

2. Tổ hợp các tiếng tim bệnh lý a. Các tiếng gây ra do hẹp van hai lá, nghe tại mỏm tim - T1 đanh (lá van xơ dày, đóng mạnh). - Clack mở van hai lá. - Rùng tâm trương. - Tiếng thổi tiền tâm trương (do nhĩ bóp). b. Các tiếng gây ra do ứ máu giật lùi - T2 đanh, tách đôi (liên sườn II trái). - TTTT ở mũi ức. - Tiếng thổi Graham – Stell ở liên sườn II trái do hở van động mạch phổi. 3. ECG - Hình ảnh tăng gánh nhĩ trái. - Hình ảnh tăng gánh thất phải. - Rung nhĩ. 4. X quang - Nhĩ trái to + Bờ trái 4 cung trên phim thẳng (thêm cung tiểu nhĩ trái) + Hình bóng đôi ở cung dưới phải. + Chèn đẩy thực quản ở 1/3 giữa trên phim nghiêng. - Thất phải to + Mất khoảng sáng trước tim. + Mỏm tim hếch cao. + Góc tâm hoành nhọn. - Ứ trệ tiểu tuần hoàn + Tái phân phối máu lên đỉnh phổi. + Phù mô kẽ. Đường Kerley. 5. Siêu âm a. Siêu âm TM - Di động lá van trước dạng Doming. - Hai lá van di động song song. - Dốc EF < 35 mm/s - Giảm hoặc mất sóng A - Dày nhĩ trái, thất phải b. Siêu âm 2D - Biên độ mở van < 15mm - Hình ảnh van hai lá cong vòm (Knee form) - Đặc điểm tổn thương van : vôi hoá vòng van, dính các lá van, dây chằng, rách đứt cột cơ ... - Đo diện tích mở van để chẩn đoán mức độ (mặt cắt cạnh ức trái trục ngắn).

Diện tích lỗ van Mức độ hẹp 2,5 – 4 cm2 Hẹp nhẹ

1,5 – 2,5 cm2 Hẹp vừa < 1,5 cm2 Hẹp khít

- Phát hiện huyết khối trong buồng nhĩ.

92

c. Siêu âm Doppler - Tăng biên độ sóng A rất nhiều. - Đo chênh áp tối đa qua van, đánh giá mức độ hẹp

Chênh áp qua van Mức độ hẹp 5 – 10 mmHg Hẹp nhẹ

10 – 15 mmHg Hẹp vừa > 15 mmHg Hẹp nặng

- Đo diện tích lỗ van thông qua PHT - Đo áp lực động mạch phổi thông qua dòng hở ba lá hoặc dòng hở động mạch phổi. III. BIẾN CHỨNG 1. Biến chứng do rối loạn huyết động - Ho máu, hen tim, phù phổi cấp - Suy tim phải 2. Biến chứng tắc mạch do máu quẩn, máu đông trong nhĩ trái. 3. Biến chứng do rối loạn nhịp tim (Rung nhĩ, cuồng nhĩ, ngoại tâm thu ...) 4. Biến chứng do nhiễm khuẩn - Bội nhiễm phổi - Viêm màng trong tim - Thấp tái phát

Hẹp hai lá

Ứ máu nhĩ trái


phổi


Tăng gánh thất phải

Giãn và suy tim phải


Rung nhĩ

Máu quẩn, máu đông

Hen tim, phù phổi cấp

Nhiễm khuẩn nội tâm mạc

Bội nhiễm phổi

IV. ĐIỀU TRỊ 1. Nguyên tắc - Điều trị bệnh van tim - Điều trị suy tim (chủ yếu là suy tim phải) - Dự phòng thấp tim - Điều trị biến chứng 2. Điều trị bệnh van tim a. Nội khoa - Thay đổi chế độ sinh hoạt : ăn nhạt, nghỉ ngơi. - Dùng lợi tiểu, Nitrat khi có tăng áp động mạch phổi hoặc suy tim phải. b. Can thiệp - Có hai phương pháp :

+ Nong van hai lá bằng bóng qua da. + Nong van hai lá kín (nay ít dùng).

- Chỉ định : + Hẹp khít van hai lá. + Hẹp nặng và mới có biến chứng rung nhĩ. + Hẹp nặng có NYHA ≥ 2. + Hẹp nặng kèm theo tăng áp động mạch phổi. + Có cơn thuyên tắc mạch (dù đang dùng chống đông hay không) - Điều kiện : + Bệnh nhân < 40 tuổi. + Hẹp đơn thuần. + Lá van còn mềm mại, ít vôi hoá. + Không có máu đông trong nhĩ trái. + Không có bệnh lý cấp tính kèm theo (thấp tim hoạt động, Osler ...) c. Phẫu thuật - Có hai phương pháp : + Sửa chữa, tạo hình van hai lá. + Thay van hai lá. - Lựa chọn phẫu thuật thay vì can thiệp khi + Hẹp hở kết hợp. + Van hai lá vôi hoá nhiều, xơ dày, biến dạng. - Các loại van thường dùng : van cơ học và van sinh học.

Van cơ học Van sinh học Bền Mau hỏng do thải ghép Dùng thuốc chống đông suốt đời Dùng thuốc chống đông 6 đến 12 tháng Thích hợp với bệnh nhân trẻ, <35 tuổi Thích hợp với bệnh nhân là phụ nữ chưa có

con, người lớn tuổi.

3. Điều trị biến chứng - Khi có rung nhĩ : dùng Digitalis hoặc sốc điện để khử rung. - Điều trị thuyên tắc mạch : Heparin 10 000 – 20 000 UI/ngày × 5-10 ngày. - Dự phòng tắc mạch : + Kháng Vitamin K (Sintrom, Dicoumarin) + Chống kết tập tiểu cầu : Aspirin, Aspegic - Dự phòng nhiễm khuẩn (Osler. bội nhiễm phổi) bằng kháng sinh.

92

§8 HỞ VAN HAI LÁ I. ĐỊNH NGHĨA - Hở van hai lá là tình trạng van hai lá đóng không kín trong thì tâm thu, gây ra dòng phụt ngược từ thất trái lên nhĩ trái trong thì tâm thu. - Nguyên nhân : + Thấp tim + Sa van hai lá, Osler, nhồi máu cơ tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ. + Bệnh cơ tim thể giãn, cơ tim phì đại, tăng huyết áp. + Bẩm sinh (van hai lá hình dù). + Biến chứng của bệnh hệ thống. + Chấn thương van hai lá. II. CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ TRIỆU CHỨNG 1. Cơ chế bệnh sinh

2. Tổ hợp các tiếng tim bệnh lý - T1 mờ. T2 đanh, tách đôi (liên sườn II trái). - TTTT thô ráp. Có 3 hướng lan, phụ thuộc vào lá van tổn thương. + Ra nách + Ra sau lưng + Lên liên sườn VI cạnh ức trái.

Dòng phụt ngược do hở

hai lá

Ứ máu nhĩ trái


phổi




Rung nhĩ

Nói khàn, nuốt nghẹn

Khó thở, ho, ho máu

T2 đanh, tách đôi

Giảm CO Mệt mỏi, ngất

Tăng gánh thất trái

Giãn và suy tim trái

Triệu chứng suy tim trái

3. ECG - Hình ảnh tăng gánh nhĩ trái. - Hình ảnh tăng gánh thất trái. - Rung nhĩ. 4. X quang - Nhĩ trái to + Bờ trái 4 cung trên phim thẳng (thêm cung tiểu nhĩ trái) + Hình bóng đôi ở cung dưới phải. + Chèn đẩy thực quản ở 1/3 giữa trên phim nghiêng. - Thất trái to + Chỉ số tim - lồng ngực > 50% + Mỏm tim chúc xuống. + Mất khoảng sáng sau tim. - Ứ trệ tiểu tuần hoàn + Tái phân phối máu lên đỉnh phổi. + Phù mô kẽ. Đường Kerley. 5. Siêu âm a. Siêu âm TM - Giãn nhĩ trái, thất trái - EF % tăng (khi chưa suy tim). b. Siêu âm 2D - Đặc điểm tổn thương van : vôi hoá vòng van, lá van, dây chằng, rách đứt cột cơ, giãn vòng van ... c. Siêu âm Doppler - Dùng mặt cắt 4 buồng từ mỏm. - Doppler liên tục : thấy phổ của dòng phụt ngược nằm dưới trục hoành chiếm toàn thì tâm thu. - Doppler màu : đo các kích thước của dòng phụt ngược để đánh giá mức độ hở. + Căn cứ vào mức độ lan xa của dòng phụt ngược trong nhĩ trái (chia 4 độ).

+ Căn cứ vào tỉ lệ diện tích dòng hở so với diện tích nhĩ trái (thường dùng).

Tỉ lệ Mức độ 20% Hở nhẹ

21% – 40% Hở vừa > 40% Hở nặng

92

III. ĐIỀU TRỊ 1. Nguyên tắc - Điều trị bệnh van tim - Điều trị suy tim (chủ yếu là suy tim trái) - Dự phòng thấp tim - Điều trị biến chứng (tương tự hẹp hai lá) 2. Điều trị bệnh van tim a. Nội khoa - Giảm hậu gánh bằng ức chế men chuyển và chẹn Calci (nếu huyết áp cho phép). - Dùng Digitalis và lợi tiểu khi đã có suy chức năng tâm thu thất trái và rung nhĩ. b. Phẫu thuật - Có hai phương pháp : + Sửa chữa, tạo hình van hai lá. + Thay van hai lá. - Chỉ định dựa vào : + Độ nặng của hở hai lá. + Triệu chứng cơ năng (NYHA) + Tiến triển của bệnh.

§9 HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ I. ĐỊNH NGHĨA - Hở van động mạch chủ là tình trạng van động mạch chủ đóng không kín trong thì tâm trương, gây ra dòng máu phụt ngược từ động mạch chủ về thất trái trong thì tâm trương. - Nguyên nhân : + Thấp tim + Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. + Bóc tách thành động mạch chủ. + Bẩm sinh (van động mạch chủ chỉ có hai lá, hội chứng Marfan ...) + Giang mai. + Loạn dưỡng. II. CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ TRIỆU CHỨNG 1. Cơ chế bệnh sinh

2. Tổ hợp các tiếng tim bệnh lý - TTTTr ở ổ van động mạch chủ. + Nhẹ nhàng, êm dịu. + Lan dọc xương ức, xuống mỏm tim. + Nghe rõ hơn ở tư thế cúi ra trước. - Click mở van động mạch chủ. - Rùng Austin – Flint. - TTTT “đi kèm” ở ổ van động mạch chủ do hẹp tương đối. 3. ECG - Hình ảnh tăng gánh thất trái.

Các dấu hiệu ngoại vi

- Huyết áp doãng - Dấu hiệu Musset - Mạch Corrigan - Dấu hiệu lập loè móng tay - Tiếng thổi kép ở động mạch đùi

Dòng phụt ngược thì tâm trương do hở

van ĐMC

Tăng thể tích thất trái cuối tâm trương

Huyết áp tâm trương giảm

Huyết áp tâm thu tăng

Thất trái tăng sức bóp

Giãn thất trái và suy tim trái



92

4. X quang - Thất trái to + Chỉ số tim - lồng ngực > 50% + Mỏm tim chúc xuống. + Mất khoảng sáng sau tim. - Ứ trệ tiểu tuần hoàn (xuất hiện muộn). 5. Thông tim - Thấy dòng phụt ngược từ động mạch chủ về thất trái trong thì tâm thu. - Đo áp lực động mạch chủ tâm trương giảm, áp lực thất trái cuối tâm trương tăng. 6. Siêu âm a. Siêu âm TM - Giãn thất trái, dày thành thất trái. - Giãn nhĩ trái. - Dấu hiệu rung lá trước van hai lá (fluttering). b. Siêu âm 2D - Đặc điểm tổn thương van : vôi hoá vòng van, giãn vòng van, dày lá van, nốt sùi, bóc tách thành động mạch ... c. Siêu âm Doppler - Dùng mặt cắt cạnh ức trái hoặc 5 buồng từ mỏm. - Doppler liên tục :

+ Thấy phổ của dòng phụt ngược nằm trên trục hoành chiếm toàn thì tâm trương.

+ Đánh giá mức độ hở theo PHT. - Doppler màu : đo các kích thước của dòng phụt ngược để đánh giá mức độ hở. + Căn cứ vào chiều dài của dòng phụt ngược trong thất trái.

+ Căn cứ vào tỉ lệ giữa đường kính của dòng phụt ngược ngay dưới van động mạch chủ với đường kính đường ra của thất trái.

Độ I Độ II Độ III Độ IV

Chiều dài dòng phụt ngược

Ngay dưới van Sigma

Chưa vượt quá ½ lá trước van hai lá

Vượt quá lá trước van hai lá, tới cơ nhú

Tới tận vùng mỏm

Tỉ lệ đường kính

< 25% 25% - 46% 47% - 64% > 64%

PHT 470 ± 100 ms 370 ± 70 ms 250 ± 80 ms 140 ± 30 ms

III. BIẾN CHỨNG 1. Suy tim trái 2. Viêm nội tâm mạch nhiễm khuẩn. 3. Cơn đau thắt ngực ít liên quan đến gắng sức, đáp ứng với thuốc giãn vành kém. IV. ĐIỀU TRỊ 1. Nguyên tắc - Điều trị bệnh van tim - Điều trị suy tim (chủ yếu là suy tim trái) - Điều trị và dự phòng biến chứng - Dự phòng thấp tim

2. Điều trị bệnh van tim a. Nội khoa - Hở chủ độ I, II chưa có triệu chứng lâm sàng : không cần điều trị. - Dùng thuốc giãn mạch (ACE, chẹn Calci) khi hở chủ kèm theo :

+ Tăng huyết áp động mạch. + Suy tim, rối loạn chức năng thất trái nhưng chống chỉ định mổ. + Cải thiện tình trạng lâm sàng trước mổ hoặc trì hoãn thời gian mổ.

- Khi có suy tim trái, dùng giãn mạch, lợi tiểu và Digitalis. b. Phẫu thuật - Có hai phương pháp : + Sửa chữa, tạo hình van động mạch chủ (chưa phổ biến). + Thay van động mạch chủ. - Chỉ định : + Hở nặng, cấp tính. + Đường kính gốc động mạch chủ > 50mm + Hở nặng có huyết áp tâm trương < 50mmHg + Hở chủ kèm theo NYHA ≥ 2 + Hở chủ có EF ≤ 50%, Ds ≥ 55mm, Dd ≥ 75mm 3. Điều trị và dự phòng biến chứng - Dự phòng nhiễm khuẩn nội tâm mạc bằng kháng sinh trước khi chữa răng hoặc can thiệp thủ thuật ngoại khoa. - Điều trị cơn đau thắt ngực bằng nhóm nitrat.

92

§10 HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ I. ĐỊNH NGHĨA - Hẹp van động mạch chủ là khi diện tích lỗ mở van động mạch chủ trong thì tâm thu < 2cm2 (bình thường là 3 – 4,5 cm2) - Nguyên nhân : + Thấp tim + Thoái hoá (xơ hoá, vôi hoá) + Vữa xơ động mạch. + Bẩm sinh (van động mạch chủ có hai lá, hoặc ba lá không đều ...) II. CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ TRIỆU CHỨNG 1. Cơ chế bệnh sinh

2. Tổ hợp các tiếng tim bệnh lý - TTTT ở ổ van động mạch chủ. + Âm sắc thô ráp

+ Lan lên động mạch cảnh, hõm ức. + Nghe rõ hơn ở tư thế ngồi bó gối, hoặc cho ngửi Amylnitrit. - Click mở van động mạch chủ. - T2 mờ hoặc mất nếu hở nặng. 3. ECG - Hình ảnh tăng gánh thất trái. 4. X quang - Thất trái to 5. Thông tim - Chênh áp giữa động mạch chủ và thất trái lớn.

Hẹp van động mạch chủ

Tăng hậu gánh

Lưu lượng máu vào động mạch

chủ ít

giảm CO Thất trái tăng sức bóp

Giãn thất trái và suy tim trái



giảm áp lực tưới máu mạch vành

Đau thắt ngực khi gắng sức

mệt mỏi, ngất

Huyết áp tâm thu giảm

6. Siêu âm a. Siêu âm TM - Dày thành thất trái. - Đo biên độ mở van, đánh giá mức độ hẹp.

Biên độ mở van Mức độ hẹp 13 – 15 mm Nhẹ 8 – 12 mm Vừa

< 8 mm Nặng

b. Siêu âm 2D - Đặc điểm tổn thương van : vôi hoá vòng van, dày lá van, dị dạng bẩm sinh ... - Lá van có dạng hình vòm trong thì tâm thu. c. Siêu âm Doppler - Doppler liên tục :

+ Thấy phổ Doppler của dòng hở nằm dưới trục hoành (với mặt cắt từ mỏm hoặc dưới sườn) + Đo chênh áp tối đa giữa động mạch chủ và thất trái.

Chênh áp tối đa Mức độ hẹp < 40 mmHg Nhẹ

40 – 70 mmHg Vừa > 70 mmHg Nặng

- Doppler xung : đo diện tích lỗ van, đánh giá mức độ hẹp

SAO = ITVĐR . SĐR

. ITVAO

Trong đó : + SAO : diện tích van ĐMC + ITVĐR : tích phân vận tốc của dòng chảy tâm thu tại vị trí đường ra của thất trái, đo bằng Doppler xung với cửa sổ đặt cách các van xích ma khoảng 1 cm tại mặt cắt 5 buồng tim từ mỏm. + SĐR : diện tích đường ra thất trái được xác định từ đường kính (d) của đường ra thất trái (đo trên siêu âm 2D ở mặt cắt trục dài, ngay sát vòng van ĐMC) theo công thức S = π.d2/4. + ITVAO : tích phân vận tốc theo thời gian của dòng chảy qua vị trí van ĐMC bị hẹp.

Diện tích lỗ van Mức độ hẹp 1,5 – 2 cm2 Nhẹ 1 – 1,5 cm2 Vừa

< 1 cm2 Nặng III. BIẾN CHỨNG 1. Suy tim trái 2. Viêm nội tâm mạch nhiễm khuẩn. 3. Cơn đau thắt ngực.

92

IV. ĐIỀU TRỊ 1. Nguyên tắc - Điều trị bệnh van tim - Điều trị suy tim (chủ yếu là suy tim trái) - Điều trị và dự phòng biến chứng - Dự phòng thấp tim 2. Điều trị bệnh van tim a. Nội khoa - Ít tác dụng với hẹp nặng. - Dùng lợi tiểu liều thấp và Digitalis. Không có chỉ định dùng giãn mạch. b. Can thiệp và phẫu thuật - Có hai phương pháp : + Nong van bằng bóng qua da. + Thay van động mạch chủ. - Chỉ định thay van : + Hở nặng, đã có suy tim. + Hở nặng với NYHA ≥ 2. + Hẹp có biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn kháng trị. 3. Điều trị và dự phòng biến chứng - Dự phòng nhiễm khuẩn nội tâm mạc bằng kháng sinh trước khi chữa răng hoặc can thiệp thủ thuật ngoại khoa. - Điều trị cơn đau thắt ngực bằng nhóm nitrat.

§11 SUY TIM I. ĐỊNH NGHĨA Suy tim là trạng thái bệnh lý mà cung lượng tim không đủ để đáp ứng nhu cầu oxy của cơ thể trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh nhân. II. PHÂN LOẠI 1. Theo lâm sàng - Suy tim cấp - Suy tim mạn 2. Theo giải phẫu - Suy tim phải - suy tim trái 3. Theo cung lượng tim - Suy tim tăng cung lượng : thiếu máu mạn tính, cường giáp, thiếu Vitamin B1 … - Suy tim giảm cung lượng : hẹp khít van 2 lá, hẹp van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại, khối u tim … 4. Theo chức năng - Suy tim tâm thu : tăng huyết áp, tim bẩm sinh, bệnh van tim, rối loạn nội tiết... - Suy tim tâm trương : thiếu máu cơ tim, phì đại thất trái, bệnh cơ tim thể giãn … III. TRIỆU CHỨNG SUY TIM PHẢI SUY TIM TRÁI 1. Nguyên nhân

- Hẹp van hai lá - Thông liên nhĩ, liên thất, Ebstein. - Tăng áp lực ĐMP - Tâm phế mãn - Tắc động mạch phổi. - Nhồi máu cơ tim thất phải. - Suy tim phải sau suy tim trái.

- Hở van 2 lá. - Hở hẹp van động mạch chủ. - Hẹp eo động mạch chủ. - Còn ống động mạch. - Tăng huyết áp - Nhồi máu thất trái. - Rối loạn nhịp (Block AV, nhịp nhanh kịch phát ...).

2. Triệu chứng

Chủ yếu là triệu chứng của hệ tĩnh mạch ngoại vi và gan

Chủ yếu là triệu chứng của ứ trệ phổi.

Cơ năng - Đau tức vùng gan - Khó thở vừa phải

- Khó thở liên quan đến gắng sức. - Ho và ho máu. - Đau ngực. - Ngất.

Thực thể

Tại tim

- Sờ thấy mỏm tim đập ở mũi ức (Dấu hiệu Harger) - T2 đanh tách đôi ở ổ van ĐMP - Tiếng thổi Graham - Stell - TTTT ở mũi ức, nghiệm pháp Rivero - Carvalho (+)

- Mỏm tim xuống thấp sang trái - Nhịp ngựa phi ở mỏm tim hoặc dọc bờ trái xương ức. -TTTT ở mỏm (hở 2 lá cơ năng)

Ngoài tim - Gan to, mềm, bờ tù, gan đàn xếp. - Tĩnh mạch cổ nổi - Phản hồi gan – tĩnh mạch cổ (+) - Lách to. - Phù ngoại vi. - Tràn dịch màng phổi, màng ngoài

- Huyết áp tâm thu thấp. - Ran ẩm ở nền phổi 2 bên.

92

SUY TIM PHẢI SUY TIM TRÁI tim, màng bụng. - Tím môi và đầu chi (tím ngoại vi). - Vàng da niêm mạc.

3.CLS

- Phim thẳng : + Mỏm tim hình mũi hia. + Cung dưới phải vồng. + Góc tâm hoành nhọn.

- Phim thẳng : + Mỏm tim xuống thấp sang trái. + Chỉ số tim - lồng ngực >50%. + Hình ảnh ứ trệ phổi.

X quang

- Phim ngiêng : + Mất khoảng sáng trước tim. + Không chèn đẩy thực quản.

- Phim ngiêng : + Mất khoảng sáng sau tim . + Chèn đẩy thực quản.

ECG - Dày thất phải - Dày nhĩ phải

- Dày thất trái - Dày nhĩ trái

Siêu âm

- Giãn buồng thất phải và nhĩ phải - Dày thành thất phải - Tăng áp lực động mạch phổi - Hở 3 lá, hở van ĐMP cơ năng.

- Giãn thất trái - Hở 2 lá cơ năng - Dày thành thất trái - EF giảm, FS giảm, CO giảm.

Thông tim - Áp lực tĩnh mạch ngoại vi tăng - Áp lực cuối tâm trương thất phải tăng.

- CO giảm (<4 lit/phút) - CI < 2,5 lit/phút/m2

* Chú ý : phân biết hai nhóm triệu chứng : - Các triệu chứng do giảm CO (huyết áp thấp, tím, ngất ...) - Các triệu chứng do ứ trệ tuần hoàn. IV. CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ 1. Theo bảng phân độ của NYHA dùng cho suy tim mạn tính - Độ 1: không khó thở khi lao động. - Độ 2: khó thở khi gắng sức. - Độ 3: khó thở khi lao động nhẹ. - Độ 4: khó thở thường xuyên liên tục khi cả nghỉ ngơi. 2. Phân độ suy tim phải theo hội Nội khoa Việt Nam - Độ 1: khó thở nhẹ, gan chưa sờ thấy. - Độ 2: khó thở vừa, gan to dưới bờ sườn 2 – 3 cm. - Độ 3: khó thở nhiều, gan to 3 – 5 cm, nhưng khi được điều trị có thể nhỏ lại. - Độ 4: khó thở thường xuyên liên tục, gan luôn to dù đã được điều trị. V. BIẾN CHỨNG 1. Shock tim : được chẩn đoán khi - Có tình trạng lâm sàng của shock. - Huyết áp tâm thu ≤ 80mmHg, hoặc ≤ 90mmHg khi có mặt thuốc vân mạch, kéo dài trong ít nhất 30 phút. - Giảm cung lượng tim (CI ≤ 2,0 lit/phút/m2) mà không do giảm khối lượng tuần hoàn (PAWP ≥ 12mmHg) - Thiểu niệu hoặc vô niệu.

2. Trụy tim mạch 3. Tắc mạch 4. Rối loạn nhịp : rung thất, rung nhĩ, nhịp nhanh kịch phát... VI. ĐIỀU TRỊ SUY TIM 1. Các biện pháp không dùng thuốc - Nghỉ ngơi, tránh gắng sức. - Chế độ ăn giảm muối : ăn dưới 3g NaCl /ngày. - Hạn chế lượng nước uống và dịch truyền để tránh gia tăng khối lượng tuần hoàn. - Bỏ rượu, thuốc lá, cà phê và các chất kích thích khác. - Giảm cân đối với bệnh nhân béo phì. 2. Biện pháp dùng thuốc bao gồm các nhóm thuốc : - Tăng sức bóp cơ tim. + Thuốc cường tim loại Digitalis. + Các thuốc giống giao cảm (Dopamin và Dobutamin) + Các thuốc ức chế phosphodiesterase (Amrinole và Milrinole) - Thuốc lợi tiểu : giảm tiền gánh. + Nhóm lợi tiểu Thiazide + Nhóm lợi tiểu quai (Lasix) + Nhóm lợi tiểu giữ Kali (Aldacton) - Thuốc giãn mạch : làm giãn hệ thống động mạch (giảm hậu gánh) hoặc tĩnh mạch (giảm tiền gánh). + Ức chế men chuyển (Captopril, Zestril, Renitec) + Ức chế chọn lọc thụ thể AT1 + Nhóm nitrat (nitromint, nitroglycerin) + Nhóm chẹn β giao cảm (Betaloc, Concor, Dilatrend) + Nhóm chẹn kênh Calci không được dùng để điều trị suy tim. - Thuốc chống đông : hạn chế nguy cơ tạo huyết khối gây tắc mạch. + Heparin trong trường hợp tắc mạch cấp. + Aspirin, Sintrom. 3. Điều trị nguyên nhân - Bệnh van tim : can thiệp (nong van) hoặc phẫu thuật sửa chữa, thay van. - Nhồi máu cơ tim : dùng thuốc tiêu sợi huyết, can thiệp nong và đặt Stent, bắc cầu vành. - Rối loạn nhịp tim : dùng thuốc chống loạn nhịp, sốc điện, đặt máy tạo nhịp. - Thiếu Vitamin B1 : dùng vitamin B1 liều cao. - Cường giáp : thuốc kháng giáp tổng hợp, xạ trị hoặc phẫu thuật. - Biện pháp cuối cùng : ghép tim. ... VII. DIGOXIN Là 1 trong các glicosid trợ tim được dùng phổ biến trong lâm sàng. + Digitoxin + Digoxin + Uabain + Digitalis

92

1. Tác dụng và cơ chế tác dụng - Tăng cường sức bóp cơ tim thông qua ức chế enzym Na+ - K+ - ATPase của bơm ion Na-K. - Giảm nhịp tim, giảm dẫn truyền nhĩ thất. - Tăng trương lực hệ phó giao cảm và giảm hoạt tính hệ giao cảm. 2. Dược động học - Digoxin được chuyển hoá tại gan, thải trừ phần lớn qua thận, số ít qua phân. - Thời gian bán huỷ trung bình ở người có chức năng gan thận tốt : 36 giờ.

3. Liều lượng và cách dùng - Tấn công : 0,25 – 0,5 mg/ngày × 1 – 3 ngày. - Đến khi nhịp tim giảm xuống 70 – 80 bpm thì chuyển sang liều củng cố. + 0,125 mg/ngày dùng liên tục. + 0,25mg/ngày dùng cách ngày. + Nghỉ hai ngày cuối tuần để thuốc thải trừ hết. 4. Chế phẩm + Viên nén 0,25mg + Ống tiêm 0,5mg 5. Tương tác - Cholestyramin, sulfasalazin làm giảm hấp thu Digoxin. - Quinidin, Verapamin, Amiodaron làm giảm độ thanh thải Digoxin. - Cấm chỉ định phối hợp Digoxin với các muối Ca đường tĩnh mạch vì gây rối loạn nhịp nghiêm trọng. 6. Chỉ định - Suy tim giảm cung lượng, khi có loạn nhịp hoàn toàn. - Các rối loạn nhịp, đặc biệt là rung nhĩ, cuồng nhĩ. - Suy tim tăng cung lượng, suy tim do tắc nghẽn cơ học, tâm phế mạn không có chỉ định.

(-)

2K+

3Na+

Na+ - K+ - ATPase

GLICOSID

Na+

Ca2+

K+

4 Na+ 1 Ca2+

Vị trí

trao đổi

CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA GLICOSID

7. Chống chỉ định - Nhịp chậm (≤ 50bpm) - Block A-V độ II, III - Ngoại tâm thu thất. - Nhịp nhanh thất và rung thất. - Hội chứng tiền kích thích (W-P-W) - Thận trọng trong nhồi máu cơ tim. - Đang dùng các thuốc chứa thành phần Calci - Mẫn cảm với thành phần của thuốc. 8. Nhiễm độc Digoxin a. Triệu chứng - Rối loạn tiêu hoá : chán ăn, buồn nôn và nôn, tiêu chảy. - Rối loạn thần kinh : đau đầu, ảo giác, mê sảng, rối loạn nhìn màu. - Rối loạn dẫn truyền, rối loạn nhịp + Ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu thất thành chùm + Nhịp nhanh kịch phát thất, xoắn đỉnh, rung thất + Block xoang nhĩ, block A-V - ECG : ST chênh xuống, cong lõm, đi ngang (hình đáy chén). - Định lượng nồng độ Digoxin trong máu > 2,5 ng/ml b. Xử trí - Ngừng ngay Digoxin. - Theo dõi sát bằng ECG - Nếu hạ K+ máu : Panangin × 4 – 6 viên/ngày hoặc Panangin 10ml × 1- 2 ống IV. - Nếu nhịp chậm, block A-V : Atropin 0,5mg × 1 – 2 ống IV. - Nếu có ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh kịch phát : lidocain 2% 2 – 4 ống IV (liều 2mg/kg) hoặc 4 – 6 ống pha 200 – 300 ml huyết thanh ngọt 5% truyền ba mươi giọt /phút. - Dùng kháng thể đặc hiệu của Digoxin (Fab hay Digiblind) truyền tĩnh mạch. 1 ống Fab 40mg trung hoà được 0,6mg Digoxin.

92

§12 TĂNG HUYẾT ÁP I. SINH LÝ 1. Khái niệm - Huyết áp là áp lực của máu trong một đoạn mạch nhất định. - Thành phần huyết áp động mạch : + Huyết áp tâm thu (Ps) 90 – 140 mmHg + Huyết áp tâm trương (Pd) 50 – 90 mmHg + Huyết áp hiệu số Pp = Ps – Pd 40 – 50 mmHg + Huyết áp trung bình Pm

Pm = Pd + 1 3

(Ps – Pd) = Ps + 2Pd

3 - Thông thường Ps/2 + 10 = Pd là vừa phải. - Nếu huyết áp hiệu số cao là hiện tượng tim bị kích động, làm việc thừa. Huyết áp hiệu số thấp ≤ 20 mmHg gọi là huyết áp kẹt, biểu hiện hiệu lực bơm máu thấp. 2. Các phương pháp đo huyết áp - Đo bằng phương pháp nghe của Korottkof.

+ Đo bằng huyết áp kế thuỷ ngân (chuẩn) + Đo bằng huyết áp kế lò xo - Ghi huyết áp liên tục 24h bằng máy theo dõi huyết áp lưu động (Ambulatory blood

pressure monitoring - ABPM) - Đo huyết áp bằng biện pháp xâm nhập : đặt catheter động mạch. 3. Các yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp.

HUYẾT ÁP

Cung lượng tim Sức cản ngoại vi

Thể tích tâm thu Tần số tim

Thể tích cuối tâm trương

Khối lượng tuần hoàn

Tĩnh mạch ngoại vi

Hệ thống động mạch

Nồng độ Na+ máu

Rp α : co mạch

Rp β : tăng tần số

Co mạch + Ca2+ thành mạch + Rp α + Catecholamin + Hệ RAA + Rp AT1

Giãn mạch + Rp β + Prostacyclin + Brandykinin

4. Vai trò của thần kinh đối với điều hoà huyết áp a. Thần kinh giao cảm

- Thần kinh giao cảm có 4 receptor chi phối hệ tim mạch + alpha 1 : co mạch, tăng huyết áp. + alpha 2 : điều hoà, gây hạ huyết áp. + beta 1 : tăng co bóp cơ tim, tăng dẫn truyền. + beta 2 : giãn mạch, hạ huyết áp. b. Thần kinh phó giao cảm - Có vai trò không quan trọng trong điều hoà huyết áp. - Chủ yếu thông qua dây X chi phối tim. c. Trung tâm vận mạch của hệ giao cảm. - Nằm ở hai bên hành cầu não, chi phối trương lực giao cảm và hoạt động của tim. - Trương lực giao cảm là trạng thái nửa co, nửa giãn của mạch máu dưới tác động của các xung động đến từ trung tâm vận mạch của hệ giao cảm. - Làm tăng sức bóp và tần số tim thông qua các dây giao cảm, làm giảm tần số và sức bóp thông qua dây X. - Khi hoạt tính giao cảm tăng quá mức → tăng cung lượng tim → phản xạ co thắt hệ mạch ngoại vi → tăng huyết áp. 5. Vai trò của thận đối với điều hoà huyết áp - Thận góp phần duy trì nồng độ Na+ và khối lượng tuần hoàn hằng định. - Tiết ra renin, hoạt hoá hệ RAA. - Có 2 hệ RAA : hệ trong máu (điều hoà tức thời huyết áp) và hệ trong mô cơ thể (điều hoà dài hạn).

92

6. Vai trò của điện giải đối với huyết áp a. Na+

- Na+ có vai trò quan trọng trong việc điều hoà áp lực thẩm thấu huyết tương. Khi nồng độ Na+ tăng, buộc khối lượng tuần hoàn tăng để duy trì áp lực thẩm thấu. Ngược lại, khi Na+ giảm, khối lượng tuần hoàn cũng phải giảm. b. Ca2+ - Ca2+ trong co trơn thành mạch có vai trò gây co mạch, làm tăng huyết áp. - Ca2+ trong cơ tim có vai trò làm tăng sức bóp cơ tim, qua đó tăng huyết áp. 7. Vai trò của các hormon đối với điều hoà huyết áp

Hormon Tác động Catecholamin α, β1 : tăng huyết áp

β2 ; hạ huyết áp Acetylcholin Giãn mạch ngoại vi, co mạch trung ương. ADH Co mạch, tăng huyết áp Bradykinin Giãn mạch, tăng tính thấm mao mạch. PGA, PGE Giãn mạch, hạ huyết áp PGF Co mạch, tăng huyết áp

Agiotensinogen (từ gan)

Agiotensin I

Agiotensin II

Agiotensin III (không hoạt tính)

Renin (từ thận)

Converting enzym (từ phổi)

Tăng tiết Aldosterol

Kích thích Rp AT1

gây co mạch

Tăng trương lực giao cảm

TĂNG HUYẾT ÁP

Agiotensinase (từ tổ chức)

II. CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP 1. Chẩn đoán tăng huyết áp - Khi đo huyết áp bằng phương pháp chuẩn mà giá trị huyết áp ≥ 140 / 90 mmHg - Khi đo bằng ABPM mà giá trị huyết áp trung bình ≥ 135 / 85 mmHg - Khi giá trị huyết áp ≥ 220 / 120 mmHg → cơn tăng huyết áp kịch phát. 2. Phân độ tăng huyết áp (WHO-ISH 2003)

Ps (mmHg) Pd (mmHg) - Lý tưởng - Bình thường - Bình thường cao

< 120 < 130

130 – 139

< 80 < 85

85 – 89 - THA độ I 140 – 159 90 – 99 - THA độ II 160 – 179 100 – 109 - THA độ III > 180 > 110 - THA tâm thu đơn độc > 140 < 90 - Ranh giới giữa bình thường và bệnh lý 140 – 149 < 90

3. Chẩn đoán giai đoạn tăng huyết áp - Giai đoạn 1 : tăng huyết áp chưa có biến chứng tổn thương cơ quan đích. - Giai đoạn 2 : tăng huyết áp đã có ít nhất 1 trong các biến chứng : + Phì đại thất trái (ECG hoặc siêu âm). + Hẹp động mạch đáy mắt. + Protein niệu hoặc creatinin máu từ 12 – 20 mg/l + Mảng xơ vữa ở động mạch chủ,động mạch đùi, hoặc động mạch cảnh. - Giai đoạn 3 : tăng huyết áp đã có các biến chứng nặng trên các cơ quan đích (tim mạch, não, mắt, thận). III. NGUYÊN NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP 1. Các nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ phát a. Nguyên nhân tại thận + Viêm cầu thận cấp và mạn + Viêm thận - bể thận + Viêm thận kẽ + Thận đa nang + U thận (chế tiết renin) + Xơ động mạch thận + Nhồi máu thận + Suy thận + Sau ghép thận + Chạy thận nhân tạo b. Nguyên nhân tim mạch + Hẹp động mạch thận + Hẹp eo động mạch chủ + Hở van động mạch chủ + Bệnh Takayasu c. Nguyên nhân do nội tiết + Bệnh và hội chứng Cushing + Hội chứng Conn (cường Aldosterol thứ phát) + U tuỷ thượng thận

92

+ Cường giáp + Bệnh to đầu chi (tuyến yên tiết nhiều GH) d. Nguyên nhân do thuốc

+ Thuốc co mạch (Naphasolin, adrenalin ...) + Thuốc tránh thai + Cam thảo + Thuốc độc với thận. e. Các nguyên nhân khác

+ Nhiễm độc thai nghén. + Tăng Kali máu + Nguyên nhân tâm thần vv...

2. Các yếu tố nguy cơ - Chủng tộc. - Gia đình có người mắc bệnh. - Thường xuyên bị tress tâm lý. - Ăn mặn. - Béo phì. Đánh giá dựa vào BMI.

BMI = Trọng lượng cơ thể (kg)

[Chiều cao (m)]2

- Hút thuốc lá, uống rượu nhiều. - Tăng lipid máu. - Ít hoạt động thể lực. - Bệnh lý kết hợp : đái tháo đường, vữa xơ động mạch. IV. BIẾN CHỨNG CỦA TĂNG HUYẾT ÁP 1. Đối với tim mạch - Phì đại thất trái - Suy tim trái - Rối loạn nhịp : ngoịa tâm thu thất, nhịp nhanh kịch phát thất, rung thất. - Đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim. - Phình, giãn, bóc tách động mạch chủ. 2. Đối với não - Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua : có tổn thương thần kinh khu trú nhưng hồi phục trong vòng 24h. - Đột quỵ não - Rối loạn tâm thần, sa sút trí tuệ. 3. Đối với mắt - Tổn thương đáy mắt, đánh giá qua 4 mức độ : + Độ I : co thắt, hẹp lòng động mạch. + Độ II : Dấu hiệu Salus – Gunn (+) : động mạch xơ cứng đè ép tĩnh mạch. + Độ III : có xuất tiết, xuất huyết võng mạch. + Độ IV : xuất tiết, xuất huyết và phù gai thị. 4. Đối với thận - Rối loạn chứng năng cô đặc và hoà lõng nước tiểu (tiểu đêm nhiều). - Protein niệu (tổn thương cầu thận). - Suy thận (xơ hoá lan toả động mạch tiểu cầu thận).

BMI Đánh giá 18 – 24 Bình thường 25 – 30 Thừa cân 31 – 40 Béo

> 40 Béo phì

5. Các biến chứng cấp tính khác - Phù phổi cấp khi có tăng huyết áp kịch phát. - Xuất huyết mũi (chảy máu cam). V. CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 1. Nhóm thuốc lợi tiểu - Cơ chế hạ huyết áp : + Giảm nhẹ khối lượng tuần hoàn. + Ức chế tại chỗ các chất gây co mạch trên thành mạch (ADH, noradrenalin)

+ Giảm Na+ dịch gian bào thành mạch → ít dịch gian bào thành mạch → lòng mạch rộng ra → giảm sức cản ngoại vi.

a. Thuốc lợi tiểu thải muối nhóm Thiazit (tác dụng trung bình) - Chống chỉ định : + Hạ Kali máu, nhiễm khiềm chuyển hoá + Bệnh Gout + Đái tháo đường + Đang điều trị Digitalis (tăng độc tính của thuốc) + Mới bị tai biến mạch máu não + Suy gan, suy thận + Phụ nữ có thai và cho con bú + Mẫn cảm với thuốc - Tác dụng phụ + Rối loạn Kali, Natri máu + Làm nặng thêm bệnh tiểu đường. + Gây ra các cơn đau trên bệnh nhân Gout (tăng acid uric máu). + Làm tăng lipid máu : cholesterol, triglicerid, LDLc - Chế phẩm + Chlorothiazid + Hypothiazid + Indapamid (Fludex 2,5mg ; Natrilix SR 1,5mg) b. Nhóm lợi tiểu quai (tác dụng mạnh) - Chống chỉ định : + Hạ Kali máu

+ Hôn mê và tiền hôn mê gan + Mẫn cảm với thuốc

- Tác dụng phụ + Rối loạn nước - điện giải do tác dụng mạnh + Tăng acid uric máu và tăng đường máu (giống Thiazid) + Độc với dây VIII, có thể gây điếc. - Chế phẩm : + Furosemid (Lasix) ống 20mg, viên 40mg. Chỉ định cho : • Tăng huyết áp độ III • Tăng huyết áp kịch phát

• Tăng huyết áp kèm suy tim, suy thận. + Bumetanid

92

c. Nhóm lợi tiểu giữ Kali : các thuốc kháng Aldosterol (tác dụng yếu) - Tác dụng yếu nên thường dùng phối hợp với các nhóm khác. - Chỉ định tốt đối với tăng huyết áp do cường Aldosterol - Chống chỉ định : + Vô niệu, suy thận cấp + Tăng K+ máu + Phụ nữ có thai và cho con bú + Mẫn cảm với thuốc - Tác dụng phụ + Tăng Kali máu + Chứng vú to ở nam giới, suy giảm khả năng tình dục + Chứng rậm lông ở nữ, rối loạn kinh nguyệt - Chế phẩm : + Spironolacton (Aldacton) viên 50mg, 75mg + Amiloride 5mg d. Triệu chứng hạ Kali máu và xử trí - Triệu chứng : + Cảm giác mệt mỏi, yếu cơ, hay bị chuột rút. + Dị cảm tê bì, kiến bò. + Liệt ruột : chướng bụng, giảm nhu động ruột

+ Rối loạn tuần hoàn : hạ huyết áp thế đứng, ngoại tâm thu, nhịp nhanh thất, xoắn đỉnh, rung thất ... + ECG : ST chênh xuống, T dẹt, xuất hiện sóng U.

+ Định lượng K+ máu < 3,5 mmol/l - Điều trị : + Bổ sung Kali theo đường uống, tĩnh mạch và điều trị căn nguyên. + Chế phẩm : Panangin, Kaleorid 0,6g, Kali clorid 0,5g + Lượng bổ sung tính theo công thức : Kali bổ sung (mmol) = [4,5 – K

+bệnh nhân ] × 0,6 trọng lượng cơ thể (kg)

1,3 mmol K+ = 100mg K

+

2. Nhóm thuốc ức chế giao cảm Có nhiều nhóm thuốc : - Hưng phấn α2 - Liệt hạch giao cảm - Chẹn α1 - Chẹn β - Chẹn đồng thời α và β. a. Hưng phấn αααα2 trung ương - Không phải là lựa chọn ưu tiên cho điều trị. - Dùng được cho bệnh nhân suy thận, phụ nữ có thai. - Tác dụng phụ : + Hạ huyết áp thế đứng. Chóng mặt. + Khó tập trung, giảm khả năng hoạt động trí óc. + Khô miệng, buồn nôn và nôn. - Chống chỉ định + Trầm cảm + Thận trọng với người lái xe, công nhân đứng máy.

- Chế phẩm : + metyldopa (Aldomet) viên 0,25g ; 0,5g b. Liệt hạch giao cảm - Có nhiều tác dụng phụ nên ít dùng + Hạ huyết áp thế đứng. Chóng mặt. + Buồn ngủ. + Gây trầm cảm. + Cường phó giao cảm : tiêu chảy, rối loạn tiêu hoá, xung huyết mũi. - Chế phẩm : Reserpine c. Chẹn ββββ

Thuốc Biệt dược ISH Liều đầu

(mg) Liều duy trì

(mg) Loại không chọn lọc (chẹn cả ββββ1 và ββββ2) Propranolol Propadex 40mg

Dorocardyl 40mg 80 40 – 240

Propranolol LA 40 - 80 60 - 120 Pindolol Visken 5mg + 10 10 – 60 Penbutolol Levatol 20mg + 20 20 – 80 Loại ức chế chọn lọc ββββ1 Atenolol Tenormine 100mg

Novaten 50mg 50 25 – 100

Betaxolol Kerlone 20mg 10 5 – 40 Metoprolol Betaloc 100mg 100 50 – 450 Acebutolol Sectral 200mg + 400 200 – 1200

* ISH : hoạt tính giống giao cảm nội tại. Thuốc có ISH ít gây hạ nhịp tim hơn. - Cơ chế hạ áp : + Giảm tần số tim. + Giảm nồng độ renin máu. + Tăng tiết PG giãn mạch. - Tác dụng phụ và chống chỉ định + Giảm sức bóp cơ tim → suy tim nặng + Nhịp chậm, block dẫn truyền → nhịp <60bpm, block AV độ II, III + Co thắt phế quản (chẹn β2) → hen phế quản, COPD + Giảm phân huỷ glycogen → hạ đường máu + Tăng tiết PG gây loét tiêu hoá → loét dạ dày, tá tràng

+ Tăng Triglycerit → rối loạn lipid máu + Lạnh đầu chi kiểu Raynaud → hội chứng Raynaud + Ngừng thuốc đột ngột dễ gây tăng huyết áp kịch pháthoặc d. Chẹn αααα1.

Thuốc Biệt dược Liều đầu


(mg) Doxazosin Cardura 1mg 1mg 1 – 16mg Parazosin Minipress 1mg 2mg 1 – 20mg Terazosin Hytrin 1mg 1mg 1 – 20mg

92

e. Chẹn đồng thời αααα và ββββ - Chế phẩm : Carvedilol (Dilatred 6,25mg) 1 viên/ngày. - Tác dụng tốt đối với tăng huyết áp, suy vành và suy tim. - Tác dụng phụ giống thuốc chẹn beta. 3. Nhóm thuốc giãn mạch Gồm nhiều nhóm thuốc : - Chẹn kênh Ca2+ - Ức chế men chuyển - Ức chế thụ thể AT1 - Nhóm giãn mạch trực tiếp a. Chẹn kênh Calci (tác dụng mạnh) - Cơ chế : ức chế kênh Ca2+ chậm (long acting) gây giãn mạch. Tác dụng kéo dài. - Tác dụng phụ + Bừng nóng mặt, hồi hộp, đau đầu. + Rối loạn tiêu hoá + Verapamin và Diltiazem gây nhịp chậm và ảnh hưởng đến sức bóp cơ tim. - Chống chỉ định : + Suy tim + Rối loạn nhịp : block A-V, nhịp chậm. - Chế phẩm

Thuốc Biệt dược Tác dụng Liều đầu


(mg) Nhóm Dihydropyridin (DHP)

Nifedipine Adalat 10mg

Adalat LA 30mg 10 30

10 – 30 30 – 90

Nimodipine Nimotop 30mg Amlordipine Amlor 5mg 5 2,5 – 10 Manidipine Madiplot 10mg

Động mạch > tim

Nhóm Phenylalkylamin Verapamil SR Isoptine 2mg Động mạch < tim Nhóm Benzothiazepine

Diltiazem Tildiem SR 60mg Động mạch = tim

b. Ức chế men chuyển (ACE) - Cơ chế : + Ức chế converting enzym làm bất hoạt hệ RAA + Chống phì đại thành mạch. + Chống tái cấu trúc cơ tim. + Hạn chế xuất hiện Albumin niệu vi thể trên bệnh nhân tiểu đường. - Tác dụng phụ + Ho khan (tăng nồng độ Bradykinin máu) + Tăng K+ máu + Buồn nôn, đau đầu, rối loạn tiêu hoá. - Chống chỉ định + Hẹp động mạch thận 2 bên. + Phụ nữ có thai + Hẹp khít van hai lá, van động mạch chủ.

+ Suy thận. + K+ máu tăng. + Bệnh phổi, phế quản mạn tính. + Mẫn cảm với thuốc. - Chế phẩm



(mg)

Captopril Capoten 25mg Lopril 25mg ; 50mg

25 50 – 450

Enalapril Renitec 5mg Ednyt 5 ; 10mg

5 2,5 – 40

Lisinopril Zestril 5mg ; 10mg 5 – 10 5 – 40 Perindopril Coversyl 2mg ; 4mg 2 – 4 4

c. Ức chế thụ thể AT1 - Cơ chế : chỉ ức chế thụ thể AT1 của Angiotensin II nên ít gây tác dụng phụ như thuốc ức chế nem chuyển. - Chế phẩm



(mg) Losartan Cozaar 50mg 25 – 100 Valsartan Diovan 80mg 80 – 320 Ibersartan Avapro 150 – 300

Telmisartan Micardis 40mg ; 80mg 20 - 260 d. Nhóm giãn mạch trực tiếp - Cơ chế : tác động trực tiếp lên cơ trơn thành mạch gây giãn mạch. Không phải là lựa chọn ưu tiên. - Tác dụng phụ : + Nhịp nhanh (tăng hoạt tính giao cảm) + Buồn nôn, đau đầu, hạ huyết áp thế đứng. + Hội chứng giống Lupus ban đỏ - Chế phẩm



(mg) Hydralazin Apresolin 10 50 – 300 Minoxidil Loniten 5 2,5 - 100

VI. CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 1. Nguyên tắc điều trị - Loại trừ các yếu tố nguy cơ. - Điều trị nguyên nhân với tăng huyết áp thứ phát. - Tăng huyết áp tiên phát phải được điều trị suốt đời. Mục tiêu đưa huyết áp về mức 120 – 135 / 80 – 85 mmHg và duy trì ổn định. - Điều trị biến chứng. - Khám định kỳ để điều chỉnh phác đồ hợp lý. 2. Chiến lược điều trị theo JNC VI

92

a. Bắt đầu điều trị bằng thuốc với : - Huyết áp ở mức bình thường cao, sau 12 tháng thay đổi lối sống và chế độ ăn vẫn không giảm được. - Tăng huyết áp độ I, sau 6 tháng thay đổi lối sống và chế độ ăn vẫn không giảm được. - Huyết áp ở mức bình thường cao hoặc tăng huyết áp độ I, kèm theo 3 yếu tố nguy cơ, hoặc tiểu đường hoặc có tổn thương ít nhất 1 cơ quan đích. - Tăng huyết áp độ II trở lên. b. Bậc thang điều trị

TĂNG HUYẾT ÁP

Khởi đầu hoặc tiếp tục thay đổi lối sống

Không đạt đến huyết áp mong muốn (<140/90 mmHg) Mức thấp hơn nếu bệnh nhân có tiểu đường hoặc bệnh thận

Lựa chọn đầu tiên

THA không biến chứng : - Lợi tiểu - Chẹn β Chỉ định đặc biệt với các thuốc : - ACE - Ức chế Rp AT1 - Chẹn α và β - Chẹn β - Chẹn kênh Ca2+

- Lợi tiểu

Chỉ định bắt buộc : * Tiểu đường type I có protein niệu - ACE * Suy tim - ACE - Lợi tiểu * THA tâm thu đơn thuần - Lợi tiểu - DHP tác dụng dài * Nhồi máu cơ tim - Chẹn β không có ISH - ACE khi có rối loạn chức năng tâm thu

Không đạt được mục tiêu huyết áp

Không đáp ứng điều trị Có tác dụng phụ

Thay thuốc nhóm khác Thêm thuốc thứ hai khác nhóm (lợi tiểu nếu chưa dùng)

Dung nạp tốt nhưng tác dụng chưa đủ mạnh

Không đạt được mục tiêu huyết áp

Tiếp tục thêm thuốc khác nhóm Đánh giá lại nguyên nhân, chế độ điều trị

3. Điều trị đối với các đối tượng khác nhau a. Người trẻ - Hoạt tính giao cảm tăng, hoạt tính Renin tăng. - Dễ lựa chọn thuốc. b. Người già (>60 tuổi) - Hoạt tính Renin giảm. Hay có các bệnh lý kết hợp. - Lựa chọn lợi tiểu và chẹn kênh Ca2+ - Tránh thuốc gây hạ huyết áp thế đứng. c. Người béo phì - Tăng khối lượng tuần hoàn, tăng trở kháng mạch máu. - Giảm cân là mục tiêu hàng đầu. - Dùng lợi tiểu. d. Bệnh nhân tiểu đường - Mục tiêu đưa huyết áp về dưới mức bình thường cao. - Lựa chọn ACE e. Bệnh nhân suy thận mạn - Lựa chọn lợi tiểu, đặc biệt là lợi tiểu quai. f. Bệnh nhân có phì đại thất trái - Nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột tử. - Lựa chọn các thuốc hạ áp trừ Hydralazin. ACE là tốt nhất. g. Bệnh mạch vành - Lựa chọn chẹn beta. - Kết hợp ACE nếu có suy giảm chức năng thất trái. Khi đó không dùng chẹn Ca2+ h. Phụ nữ có thai - Có 4 khả năng : + Tiền sản giật. + Tăng huyết áp mạn + Tăng huyết áp mạn kèm theo tiền sản giật + Tăng huyết áp thoáng qua - Cấm chỉ định ACE vì gây suy thận hoặc chết thai. - Lựa chọn Aldomet. Hydralazin có thể thay thế. VII. XỬ TRÍ CƠN TĂNG HUYẾT ÁP KỊCH PHÁT 1. Nguyên nhân - Trên bệnh nhân đã có tăng huyết áp từ trước + Điều trị không liên tục, không đúng phác đồ + Lao động gắng sức, stress + Ăn nhiều muối + Ngừng thuốc hạ huyết áp đột ngột (nhất là chẹn β) + Lạm dụng thuốc nhỏ mũi có chất co mạch - Trên bệnh nhân có bệnh lý về thận + Hẹp động mạch thận + Xơ thận ác tính + Suy thận + Viêm thận - bể thận - Bệnh lý tuyến thượng thận + Cường Aldosterol nguyên phát + U tuỷ thượng thận (Pheocromocytome)

92

2. Triệu chứng - Có nhiều thể lâm sàng : + Thể tối cấp : cần hạ huyết áp trong vòng 1h. + Thể cấp cứu : cần hạ huyết áp trong vòng 24h. + Bệnh não do tăng huyết áp. + Thể ác tính. - Hay gặp : + Đau đầu, chếnh choáng, buồn nôn, khó thở, hoa mắt, giảm thị lực. + Bừng đỏ mặt + Huyết áp ≥ 220 / 120 mmHg + Mạch nảy căng, T2 đanh, có tiếng thổi.

+ Soi đáy mắt : tổn thương độ III, độ IV. + Thiểu niệu. Ure máu, creatinin máu tăng.

3. Biến chứng - Trên não : + Đột quỵ não. + Bệnh não do tăng huyết áp. + Liệt khu trú, co giật, hôn mê. - Trên tim mạch : + Suy tim cấp + Phù phổi cấp + Phình bóc tách động mạch chủ + Cơn đau thắt ngực + Chảy máu cam - Trên mắt + Giảm thị lực, mù. + Tổn thương đáy mắt. - Trên thận + Suy thận cấp + Đái máu 4. Xử trí - Mục tiêu : đưa huyết áp về mức 170 – 180 / 90 – 100 mmHg. Sau đó hạ dần xuống mức thông thường của bệnh nhân. Nếu có đột quỵ não thì chỉ duy trì ở mức đó vì nếu hạ thấp nữa sẽ gây thiếu máu não. - Biện pháp : + Nghỉ ngơi tuyệt đối. Đặt monitor theo dõi.

+ Ăn lỏng nhạt hoàn toàn trong khi có cơn. + Lasix 20mg × 1 – 2 ống IV.

+ Adalat 5mg chọc thủng nang nhỏ III – IV giọt dưới lưỡi. Nhắc lại sau 15 – 30 phút nếu chưa đạt mục tiêu.

+ Seduxen 5mg × 1 ống IM nếu có vật vã, kích thích.

§13 BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ VÀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

I. THUẬT NGỮ VÀ KHÁI NIỆM - Đau thắt ngực là cơn đau thắt từng cơn ở vùng tim, có thể hồi phục được ; nguyên nhân là do sự mất cân bằng giữa khả năng cung cấp và nhu cầu oxy của cơ tim. - Đau thắt ngực ổn định (stable angina) và không ổn định (unstable angina) là 2 thuật ngữ chỉ 2 thể lâm sàng của cơn đau thắt ngực. - Đau thắt ngực ổn định còn được gọi là bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính hoặc suy vành. - Đau thắt ngực không ổn định là trạng thái đe doạ chuyển thành nhồi máu cơ tim cấp (acute myocardial infraction). - Đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim cấp (thể có Q cũng như không Q) được gọi chung là hội chứng mạch vành cấp. II. NGUYÊN NHÂN 1. Nguyên nhân thường gặp

Đau thắt ngực ổn định

Nhồi máu cơ tim

- Vữa xơ động mạch vành √√√√ (90%) √√√√ (90%) - Co thắt động mạch vành √√√√ √√√√ - Bệnh Takayashu √√√√ √√√√ - Phình bóc tách động mạch chủ √√√√ - Hở van động mạch chủ √√√√ - Sa van hai lá √√√√ - Hẹp khít van động mạch chủ √√√√ - Nhịp nhanh √√√√ - Bệnh cơ tim phì đại √√√√ - Bệnh cơ tim thể giãn √√√√ - Thiếu máu nặng √√√√

2. Yếu tố nguy cơ - Rối loạn lipid máu - Tiểu đường - Tăng huyết áp - Béo phì - Nghiện thuốc lá, nghiện rượu - Nam giới (tỉ lệ NMCT gấp 4 lần nữ) - Độ tuổi 50 – 70. III. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CƠN ĐAU THẮT NGỰC 1. Cơn đau ngực điển hình - Xuất hiện khi gắng sức. - Vị trí : sau xương ức, vùng tim. - Tính chất : đau kiểu co thắt, tức nặng. - Lan lên cổ, vai, cánh tay, bờ trong cẳng tay đến ngón 4,5 bên trái.

92

- Thời gian một cơn ngắn (2 - 5 phút). - Giảm dần khi ngừng gắng sức hoặc dùng thuốc giãn vành. - Thường kèm theo khó thở, buồn nôn, hồi hộp, chóng mặt, vã mồ hôi ... 2. Các thể lâm sàng của đau thắt ngực - Có 4 thể : + Đau thắt ngực ổn định + Đau thắt ngực không ổn định

+ Đau thắt ngực kiểu Prinzmetal (do hẹp thân động mạch vành và co thắt). Là một dạng của đau thắt ngực ổn định.

+ Thiếu máu cơ tim cục bộ thể câm (phát hiện qua Holter ECG)

Ổn định Không ổn định Prinzmetal Xuất hiện Gắng sức Nghỉ ngơi

(Ban đêm) Tự phát, vào thời điểm cố định thành chu kỳ

Tính chất Tức nặng Tức nặng Dữ dội Cường độ đau Không đổi Tăng dần Tăng dần Thời gian mỗi cơn 2 – 5 phút 5 – 30 phút 5 – 15 phút Đáp ứng với thuốc giãn vành

Tốt Kém dần Kém

Tiến triển sang nhồi máu

+ + + + + + +

3. Cơn đau ngực của nhồi máu cơ tim - Vị trí : sau xương ức, vùng tim. - Khởi phát đột ngột, không liên quan đến gắng sức. - Tính chất : đau dữ dội, bóp nghẹt, như dao đâm, như xé ngực. - Hướng lan : như đau thắt ngực. - Thời gian hàng giờ đến vài ngày. - Thuốc giãn vành không có tác dụng. - Khám tim mạch : + Huyết áp hạ. + Nhịp nhanh, rối loạn nhịp + T1, T2 mờ + Nhịp ngựa phi + Xuất hiện các tiếng thổi + Sau vài ngày có tiếng cọ màng ngoài tim (hội chứng Dressler) IV. CÁC THĂM KHÁM CẬN LÂM SÀNG 1. Điện tim - Đau thắt ngực : làm ECG trong cơn hoặc ngoài cơn + ST chênh xuống > 1mm ở ít nhất 3 nhịp liên tiếp, trên 2 chuyển đạo. + T âm, dẹt. + Đau ngực gắng sức + ST ↑ 2mm → ∆+ - Nhồi máu cơ tim : + Có sóng Q bệnh lý. + Chẩn đoán được vị trí và thời gian nhồi máu (cấp, bán cấp, cũ). - Holter điện tim : chẩn đoán thể Prinzmetal hoặc thể câm.

2. Men tim - CK (creatinkinase) : bình thường 24 – 190 U/l - CK-MB (isozym của CK, chỉ có ở cơ tim) : bình thường <24 U/l - LDH : bình thường 230 – 460 U/l. - Troponin I và T (đặc hiệu cao với nhồi máu cơ tim) - SGOT (không đặc hiệu).

Bắt đầu tăng Đạt đỉnh CK Sau 6h Sau 24h CK – MB Sau 3h Sau 10 – 24h LDH Sau 10 – 12h Sau 48 – 72h SGOT Sau 8 – 12h Sau 18 – 36h Troponin Sau 3h Sau 24 – 48h

3. Chụp động mạch vành - Chỉ định :

+ Đau thắt ngực chưa rõ nguyên nhân (chưa chẩn đoán ra bằng nghiệm pháp gắng sức).

+ Không khống chế được cơn đau với điều trị nội khoa tối ưu. + Chuẩn bị cho can thiệp hoặc phẫu thuật. + Đánh giá kết quả can thiệp hoặc phẫu thuật mạch vành. - Giá trị : + Phát hiện các dị dạng mạch vành. + Phát hiện hẹp, tắc động mạch vành, vị trí hẹp. + Phát hiện phình, giãn động mạch vành. + Phát hiện mảng vữa xơ, cục tắc. 4. Xạ hình tim - Là biện pháp đưa vào cơ thể người bệnh 1 lượng phóng xạ (Thallium 201 hoặc Tecnetium 99m) để đánh giá tình trạng tưới máu cơ tim, vận động thành tim và chức năng thất. - Giá trị :

+ Đánh giá mức độ thiếu máu cơ tim. Độ đặc hiệu khi kết hợp với ECG gắng sức là > 90%. + Phát hiện vị trí nhồi máu (cũ và mới). + Phát hiện biến chứng của nhồi máu : phình thành thất, suy tim. + Theo dõi kết quả can thiệp, phẫu thuật mạch vành.

5. Nghiệm pháp gắng sức (exercise stress testing) - Là biện pháp gây ra tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ hoặc giãn mạch vành và được theo dõi bằng 1 phương tiện nào đó (ECG, siêu âm, xạ hình). - Chỉ định :

+ Khi lâm sàng cơn đau thắt ngực không điển hình và trên ECG, siêu âm hình ảnh bình thường hoặc gần bình thường. + Đánh giá mức độ tổn thương động mạch vành + Đánh giá hiệu quả điều trị.

- Điều kiện thực hiện : + Làm ở cơ sở chuyên khoa. + Có bác sỹ chuyên khoa tim mạch theo dõi sát. + Sẵn sàng phương tiện hồi sức cấp cứu.

92

- Các phương pháp gây thiếu máu : + Gắng sức thể lực : bệnh nhân đạp xe đạp, đi bộ trên thảm lăn trong 6 phút (ECG và siêu âm gắng sức)

+ Dùng thuốc giãn vành : Adenosin, Dipyridamole (xạ hình gắng sức) + Dùng thuốc chẹn β1 : Dobutamin, Arbutamin (siêu âm gắng sức) - Ngừng nghiệm pháp khi : + Hết thời gian quy định (6 phút). + Không đủ sức chạy hết 6 phút. + Đạt được tần số tim tối đa theo lý thuyết = 220 - tuổi của bệnh nhân.

+ Nhịp tim vọt lên >120 bpm ngay từ phút đầu. + Xuất hiện cơn đau ngực độ 3, độ 4. + Xuất hiện các rối loạn nhịp nghiêm trọng (ngoại tâm thu, nhịp nhanh thất). + Đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán. V. CHẨN ĐOÁN 1. Chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ a. Chẩn đoán xác định - Cơn đau ngực với các đặc điểm nói trên, không thay đổi trong vòng 60 ngày trước. - ECG có ST chênh xuống > 1mm (trong cơn, ngoài cơn, nghiệm pháp gắng sức). - Xạ hình tim có hình ảnh thiếu máu cơ tim. b. Chẩn đoán mức độ : theo CSS

Độ Biểu hiện đau ngực xuất hiện khi I Hoạt động thể lực rất mạnh II Leo cầu thang > 1 tầng hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà III Leo cầu thang 1 tầng hoặc đi bộ dài 1 – 2 dãy nhà IV Làm việc nhẹ

2. Chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định - Đau thắt ngực mới xảy ra (< 2 tháng) mà đã nặng, có nhiều cơn (> 3 cơn) trong ngày. - Đau thắt ngực gia tăng : trên bệnh nhân có đau thắt ngực ổn định có sự gia tăng về tần số cơn, thời gian 1 cơn và khả năng khởi phát cơn. - Đau thắt ngực xảy ra lúc nghỉ. 3. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim a. Chẩn đoán xác định : có 2 trong 3 triệu chứng - Cơn đau ngực điển hình. - ECG có hình ảnh nhồi máu. - Men tim tăng. b. Chẩn đoán vùng nhồi máu - Dựa vào điện tim. - Dựa vào chụp động mạch vành. - Dựa vào xạ hình tim. c. Chẩn đoán phân biệt - Cơn đau thắt ngực : đáp ứng với giãn vành. - Nhồi máu phổi : CK-MB, LDH không đổi. - Phình bóc tách ĐMC : đau lan ra sau lưng, có tiếng thổi hở van ĐMC. - Viêm màng ngoài tim cấp : sốt, đau khi hít vào, tiếng cọ màng ngoài tim. - Các bệnh cấp cứu bụng : phân biệt với nhồi máu thành sau dưới.

VI. BIẾN CHỨNG 1. Biến chứng cấp tính - Sốc tim (Huyết áp ≤ 85/50mmHg trong ít nhất 1h, nước tiểu < 20ml/hoặc, các triệu chứng giảm cung lượng tim). - Suy tim cấp : phân độ của Killip

Độ Biểu hiện 1 không có ran 2 Ran vượt quá 50% phế trường hoặc nhịp ngựa phi 3 Ran vượt quá 50% phế trường hoặc phù phổi cấp

hoặc suy chức năng thất trái nặng 4 Sốc tim

- Rối loạn nhịp thất - Vỡ thành tim và đột tử - Hở van tim cấp tính - Phù phổi cấp - Nghẽn tắc mạch 2. Biến chứng mạn tính - Hội chứng Dressler : đau ngực khi hít vào, sốt, tiếng cọ màng ngoài tim. - Suy tim - Phình thành tim - Viêm màng ngoài tim, màng trong tim. - Nhồi máu tái phát - Hở van hai lá. VII. ĐIỀU TRỊ 1. Các nhóm thuốc thường dùng a. Giãn mạch nhóm Nitrat - Cơ chế : + Giãn động mạch vành. + Giảm tiền gánh và một phần hậu gánh, làm giảm nhu cầu oxy cơ tim. - Tác dụng phụ : + Đau đầu (giãn mạch não) + Bừng nóng mặt, chóng mặt, hạ huyết áp + Quen thuốc khi dùng kéo dài - Chỉ định : + Phòng và điều trị cơn đau thắt ngực + Điều trị suy tim xung huyết - Chống chỉ định :

+ Huyết áp thấp, trụy tim mạch. + Thiếu máu nặng. + Tăng áp lực nội sọ do chấn thương đầu hoặc xuất huyết não. + Nhồi máu cơ tim thất phải. + Hẹp van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn. + Viêm màng ngoài tim co thắt. + Dị ứng với thuốc.

92

- Chế phẩm Tên thuốc Biệt dược Đường dùng

Nitromint 1% Xịt Đặt dưới lưỡi Nitromint 2,6mg

Nitroglycerin

Lenitral 2,5mg Viên giải phóng chậm

Amylnitrit Ngửi Isosorbid dinitrat Risordan 5mg

Imdur 30 ; 60mg Viên giải phóng chậm Isosorbid-5-mononitrat Ismo 20mg Đặt dưới lưỡi

b. Nhóm chẹn beta - Chẹn β1 tác dụng giảm nhịp, giảm sức bóp cơ tim → giảm nhu cầu oxy cơ tim. - Thuốc có chẹn β2 không dùng ở bệnh nhân co thắt mạch vành. c. Nhóm chẹn kênh Calci - Chỉ dùng khi có tăng huyết áp kèm theo, chức năng thất trái còn tốt và bệnh nhân ít đáp ứng với nitrat hoặc chẹn beta. d. Nhóm ức chế men chuyển - Dùng ở bệnh nhân đau thắt ngực sau nhồi máu cơ tim có rối loạn chức năng thất trái hoặc tăng huyết áp kèm theo. e. Thuốc chống kết tập tiểu cầu - Mục đích : dự phòng hình thành cục máu đông. - Chế phẩm

Tên thuốc Biệt dược Aspirin 81 ; 100 ; 325 ; 500 mg Aspegic 100mg (gói bột)

Aspirin

Aspirin pH8 100 ; 325 ; 500 mg Tilcopidine Ticlide 250mg Clopidogrel Plavix 75mg

- Ngoài ra còn các các thuốc ức chế thụ thể IIb, IIIa của tiểu cầu, dùng trong đau thắt ngực không ôn định, trước và trong can thiệp động mạch vành. + Abciximab + Intergrilin + Tirofiban, Lamifiban f. Thuốc chống đông - Mục đích : dự phòng và điều trị làm tan cục máu đông. - Nhóm Heparin

+ Heparin 10000 IU tiêm tĩnh mạch, cách nhau mỗi 6h/lần, dùng trong 24 – 36h đầu sau nhồi máu cơ tim. + Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) tác dụng dài hơn Heparin, ít tai biến và dễ sử dụng hơn (bơm tiêm định liều, tiêm dưới da). Dùng trong 7 – 10 ngày. • Enoxaparin (Lovenox) 1mg/kg/ngày 12h/lần • Nadroparin (Fraxiparin) 0,01mg/kg/ngày 12h/lần - Nhóm kháng vitamin K (Sintrom 4mg, Warfarin)

Liều dùng : theo cá nhân cụ thể, phụ thuộc vào INR (tỷ số chuẩn hóa quốc tế).

INR = Thời gian Quick của người bệnh

Thời gian Quick chuẩn = PTR(ISI)

- PTR : tỷ số giữa thời gian Quick của người bệnh chia cho thời gian Quick chuẩn. - ISI là chỉ số độ nhạy quốc tế (của thromboplastin được dùng so với thromboplastin chuẩn quy chiếu quốc tế).

+ INR bình thường < 1,2. + INR > 5 : Nguy cơ chảy máu mạnh.

Liều đầu tiên thông thường 5 - 10 mg/ngày trong 2 ngày đầu, sau đó điều chỉnh dựa vào kết quả xác định INR. Khi cần chống đông nhanh thì dùng heparin trong những ngày đầu tiên (tiêm tĩnh mạch hoặc dưới da). Việc điều trị bằng warfarin có thể hoặc đồng thời với heparin, hoặc bắt đầu sau heparin. Liều duy trì : 2 - 10 mg/ngày. Thời gian điều trị phụ thuộc vào từng người. Thông thường, liệu pháp chống đông phải kéo dài khi nguy cơ tắc mạch đã qua. Phạm vi dao động của INR :

+ INR = 2,0 - 3,0 : Phòng huyết khối - nghẽn mạch cho người bệnh có nguy cơ cao; điều trị huyết khối tĩnh mạch và nghẽn mạch phổi, phòng nghẽn mạch toàn thân ở người bệnh rung nhĩ, bệnh van tim, đặt van tim sinh học hoặc nhồi máu cơ tim cấp.

+ INR = 3,0 - 4,5 : Phòng nghẽn mạch ở người đặt van tim cơ học hoặc ở người nghẽn mạch toàn thân tái phát. g. Thuốc điều trị rối loạn lipid máu - Có hai nhóm thường dùng là dẫn xuất fibrat và dẫn xuất statin. - Chỉ định : + Có tiền sử đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim. + Sau can thiệp động mạch vành. - Chống chỉ định : + Sỏi mật + Trẻ em dưới 10 tuổi + Phụ nữ có thai và cho con bú + Suy gan, suy thận. - Chế phẩm

Tên thuốc Biệt dược Liều dùng Nhóm Fibrat Fenofibrat Lypanthyl 100 ; 200 ; 300mg 1 – 3 viên/ngày Genfibrozil Lopid 300mg 1 viên/ngày Nhóm Statin Simvastatin Zocor 10 ; 20mg 1 – 2 viên/ngày Atorvastatin Lipitor 10 ; 20mg 1 – 2 viên/ngày

2. Các can thiệp và điều trị ngoại khoa a. Can thiệp động mạch vành - Các hình thức can thiệp : + Nong động mạch vành bằng bóng. + Đặt Stent + Bào gọt mảng xơ vữa có định hướng (Directional coronary angioplasty) + Khoan xoáy phá vỡ mảng xơ vữa (Rotablator) + Giải phóng chỗ hẹp ở cửa vào động mạch vành. + Lấy bỏ cục tắc, tái tạo lòng mạch.

92

- Chỉ định : + Tổn thương ngắn, không vôi hoá + Tổn thương không phải ở thân chung + Tổn thương số ít mạch + Tổn thương nhưng chức năng thất trái còn tốt + Điều trị nội khoa không hiệu quả. + Chống chỉ định với thuốc chống đông. + Nhồi máu cơ tim cấp có rối loạn nhịp nghiêm trọng hoặc sốc tim. - Việc phối hợp dùng các thuốc chống kết tập tiểu cầu và chống đông là rất quan trọng. b. Phẫu thuật làm cầu nối chủ vành (bypass) - Kỹ thuật : + Lấy động mạch vú trong hoặc động mạch quay làm cầu nối từ động mạch dưới đòn vào động mạch vành. + Lấy tĩnh mạch hiển làm cầu nối từ động mạch chủ vào động mạch vành. - Chỉ định + Tổn thương nhiều nhánh động mạch + Tổn thương thân chung mà đoạn xa còn tốt + Tổn thương dài, phức tạp (xoắn vặn, gập góc), vôi hoá + Can thiệp thất bại c. Một số phương pháp mới - Tái tạo mạch xuyên cơ tim bằng Laser - Gene liệu pháp 3. Điều trị cơn đau thắt ngực ổn định a. Cắt cơn - Nằm tư thế Fowler. - Dùng nhóm nitrat tác dụng nhanh (ngậm dưới lưỡi, thuốc xịt) b. Duy trì - Hạn chế các yếu tố nguy cơ. - Điều trị nguyên nhân. - Dùng thuốc giãn vành : nhóm nitrat tác dụng chậm, chẹn beta, chẹn kênh Ca2+, ACE tuỳ chỉ định. - Dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu : Aspirin 100 – 250mg / ngày. - Xem xét chỉ định can thiệp hoặc phẫu thuật. 4. Điều trị cơn đau thắt ngực không ổn định - Nhanh chóng dùng thuôc chống kết tập tiểu cầu (300mg cho những ngày đầu). - Dùng thuốc giãn vành bằng nitrat và chẹn beta. - Xem xét chỉ định can thiệp hoặc phẫu thuật nếu điều trị nội khoa không hiệu quả. 5. Điều trị nhồi máu cơ tim cấp a. Giai đoạn cấp - Bất động tuyệt đối. - Thở oxy 2 – 4 lit/phút. - Giảm đau bằng Morphin 10mg × 1 ống tiêm bắp. - An thần : Seduxen 5mg × 1 ống tiêm bắp.

- Giãn mạch bằng nitromint 0,5mg ngậm dưới lưỡi hoặc truyền tĩnh mạch 10µg/phút. Chỉnh liều theo huyết áp bệnh nhân. - Chống kết tập tiểu cầu : + Aspegic × 3 gói. + Ticlid 250mg × 2 viên + Plavix 75mg × 4 viên - Làm tan cục máu đông : Streptokinase 500.000 IU tiêm tĩnh mạch. - Chống đông bằng nhóm Heparin (không cần nếu đã có Streptokinase) - Seduxen 5mg × 1 ống IM nếu có vật vã, kích thích. - Điều trị biến chứng cấp tính (nếu có) + Suy tim trái : Dopamin, Dobutamin + Suy tim phải : truyền dịch + Dopamin + Rối loạn nhịp thất : lidocain + chẹn beta + Phù phổi cấp : lasix + Nhịp chậm : atropin - Can thiệp hoặc phẫu thuật bypass cấp cứu. b. Điều trị tiếp theo - Ăn thức ăn dễ tiêu, ít cholesterol và muối. Cho thuốc nhuận tràng. - Aspirin 50 – 100mg/ngày. - Tiếp tục dùng chẹn beta, nitrat. ACE nên cho sớm, bắt đầu với liều thấp. - Tập vận động sớm. Hạn chế các yếu tố nguy cơ.

92

§14 THẤP TIM I. NGUYÊN NHÂN - Thấp tim là hậu quả của viêm hầu họng do nguyên nhân liên cầu khuẩn beta tan huyết nhóm A (Streptococcus A). - Điều kiện thuận lợi : + Điều kiện sinh hoạt khó khăn. + Trẻ 5 – 15 tuổi. - Liên cầu khuẩn nhóm A có thể khu trú ở đường hô hấp trên hoặc trên da. Liên cầu khu trú trên da chỉ có thể gây viêm cầu thận mà không gây thấp tim. - Dựa vào khả năng gây tan máu trên thạch máu, chia liên cầu khuẩn làm 3 loại : + α : tan máu không hoàn toàn (xanh nhạt)

+ β : tan máu hoàn toàn (mất màu) + γ : không tan máu (màu đỏ)

- Triệu chứng của bệnh không do vi khuẩn gây ra mà do đáp ứng miễn dịch quá mức của cơ thể đối với kháng nguyên gây bệnh. II. TRIỆU CHỨNG - Mở đầu là triệu chứng viêm đường hô hấp trên. 1. Viêm tim - Biến đổi tiếng tim : T1 trầm dài. - Các tiếng thổi ở mỏm và ổ van động mạch chủ. - Tim to (khám và trên X quang, ECG, siêu âm) - Tiếng cọ màng ngoài tim. - Nhịp nhanh. Nhịp ngựa phi. - PQ kéo dài (ECG) 2. Viêm đa khớp - Viêm khớp lớn (trừ khớp háng), không đối xứng. - Di chuyển nhanh (5-7 ngày). Khớp mới bị thì khớp cũ trở lại bình thường. - Đáp ứng rất tốt với Aspirin hoặc Corticoid trong 48h. - Không để lại di chứng. 3. Hạt thấp dưới da (Hạt Meynet) - Hạt cứng, kích thước 0,5 – 2 cm. - Không dính vào da nhưng dính vào nền xương, gân cơ duỗi. - Ấn không đau. - Tự mất sau vài ngày hoặc vài tuần. 4. Hồng ban dạng vòng - Ban hình tròn, có bờ viền. - Kích thước 1 – 3 cm. - Vị trí : thân mình, gốc chi. - Tự mất sau vài ngày. 5. Múa giật Syndenham - Biểu hiện muộn sau nhiều tuần, nhiều tháng. - Vận động nhanh không tự chủ, không định hướng ở chi hoặc nửa người. - Rối loạn tâm thần đi kèm : nói cười vô cớ, khó nói, khó viết. 6. Các triệu chứng khác - Sốt - Đau khớp (mà không có sưng, nóng, đỏ)

- Rối loạn tiêu hoá, viêm màng phổi, viêm cầu thận cấp ... 7. Cận lâm sàng a. Công thức máu - Bach cầu ↑, Neutrophil ↑, VSS ↑ - Protein C ↑ b. Miễn dịch, vi sinh - ASLO (+) : hiệu giá kháng thể > 250 đơn vị Todd / ml huyết thanh. - Cấy dịch ngoáy họng mọc khuẩn lạc liên cầu hoặc làm test nhanh kháng nguyên liên cầu khuẩn (+). c. X quang - Hình ảnh tim to - Hình ảnh ứ trệ tiểu tuần hoàn (do suy tim) d. ECG - PQ kéo dài. Block A-V các loại. - Tăng gánh thất. - Các rối loạn nhịp. e. Mô bệnh học - Sinh thiết cơ tim có hình ảnh hạt Aschoff : + Trung tâm là hoại tử dạng fibrin + Xung quanh là các tế bào của mô liên kết tăng sinh + Ngoài cùng là Lymphocyte, Plasmocyte, Neutrophil ... + Có thể thấy tế bào Aschoff : tế bào “mắt cú” - Hình ảnh phù và thâm nhiệm tổ chức màng van tim. III. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN Theo tiêu chuẩn Jones sửa đổi (1992) 1. Tiêu chuẩn chính: - Viêm tim - Viêm đa khớp - Múa giật Sydenham - Ban vòng đỏ - Hạt thấp dưới da (hạt Maynet) 2. Tiêu chuẩn phụ: - Sốt - Đau khớp (khi đã có viêm đa khớp thì không lấy) - PQ kéo dài (khi đã có viêm tim thì không lấy) - Xét nghiệm thể hiện giai đoạn viêm cấp

+ VSS tăng + Bạch cầu tăng + Protein C tăng

3. Bằng chứng nhiễm liên cầu - ASLO (+) - Cấy dịch ngoáy họng mọc khuẩn lạc liên cầu hoặc test nhanh kháng nguyên liên cầu (+). Chẩn đoán xác định khi có : 2 tiêu chuẩn chính + bằng chứng nhiễm liên cầu. 1 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ + bằng chứng nhiễm liên cầu.

92

IV. ĐIỀU TRỊ 1. Chế độ nghỉ ngơi

Nghỉ ngơi trên giường

Vận động nhẹ trong phòng

Trở về sinh hoạt bình thường

Chỉ viêm khớp 1 - 2 tuần 1 - 2 tuần 4 - 6 tuần

Viêm tim nhẹ (tim không to)

2 - 4 tuần 2 - 4 tuần 6 - 10 tuần

Viêm tim vừa (tim to)

4 - 6 tuần 4 - 6 tuần 3 - 6 tháng

Viêm tim nặng (suy tim)

Hết suy tim 2 - 3 tháng Tuỳ từng trường hợp

2. Kháng sinh - Benzathine penicilline 1.200.000 đơn vị (bệnh nhân > 27kg) hoặc 600.000 đơn vị (bệnh nhân < 27kg) tiêm bắp sâu. - Nếu dị ứng với Penicillin : thay bằng Erythromycin 40mg/kg/ngày × 10 ngày. 3. Chống viêm - Chỉ viêm khớp : Aspirin 100mg/kg/ngày × 6 ngày. - Nếu có viêm tim : Prednisolon 1-2mg/kg/ngày × 2-3 tuần, sau đó giảm liều dần. 4. Điều trị biến chứng : - Suy tim : trợ tim + lợi tiểu + giãn mạch - Múa giật : Phenobarbital, Haloperidol, Chlopromazin, hoặc Diazepam. 5. Phòng thấp - Phòng thấp cấp I : phát hiện và điều trị kịp thời viêm họng do liên cầu. - Phòng thấp cấp II : phòng cho những bệnh nhân đã bị thấp tim.

+ Thuốc như phòng cấp I + 28 ngày /1 lần tiêm bắp sâu. Nên dùng đường tiem hơn đường uống. + Thời gian phòng thấp :

• Thấp tim chưa có di chứng van tim : ít nhất 5 năm, hoặc đến năm 18 tuổi. • Có di chứng van tim : nên phòng kéo dài suốt đời (khuyến cáo ít nhất đến năm 45 tuổi).

Documents

Ôn tập tim mạch