Onko akuuttia sisätautista vatsaa olemassa?

Jorma LahtelaJorma LahtelaTAYS, SisätauditTAYS, Sisätaudit

JohdantoJohdanto

Akuutti vatsakipuAkuutti vatsakipu Kesto < 7 päivääKesto < 7 päivää YleisyysYleisyys 5 – 10 potilasta / pv5 – 10 potilasta / pv

per 500,000 asukastaper 500,000 asukasta ¾ kirurginen syy¾ kirurginen syy Oireisto vaihtelevaOireisto vaihteleva Ensikontakti yleensä kirurgiinEnsikontakti yleensä kirurgiin

Anatomia ja fysiologiaAnatomia ja fysiologia

AnatomiaAnatomia EmbryologiaEmbryologia

Somaattinen vs Somaattinen vs Viskeraalinen kipuViskeraalinen kipu

PatofysiologiaPatofysiologia

DiagnoosiDiagnoosi

KirurginenKirurginen EI aina välttämätöntäEI aina välttämätöntä

– eksploraatioeksploraatio

AnamneesiAnamneesi

StatusStatus

Tutkimukset;Tutkimukset;– PeruslaboratorioPeruslaboratorio– KuvantaminenKuvantaminen

Ei-kirurginenEi-kirurginen AINA tarpeenAINA tarpeen

AnamneesiAnamneesi

StatusStatus

TutkimuksetTutkimukset– PeruslaboratorioPeruslaboratorio– Täydentävät tutkimuksetTäydentävät tutkimukset

Kivun analyysiKivun analyysi

Paikka, säteilyPaikka, säteily Milloin alkoiMilloin alkoi JaksottaisuusJaksottaisuus Lieventävät/vaikeuttavLieventävät/vaikeuttav

at tekijätat tekijät Kivun tyyppi ja Kivun tyyppi ja

vaikeusvaikeus

Pahoinvointi - Pahoinvointi - oksenteluoksentelu

Suolen toimintaSuolen toiminta Gynekologiset oireetGynekologiset oireet Sairaushistoria Sairaushistoria

kirurginen/muukirurginen/muu LääkityksetLääkitykset

Laboratorio kokeetLaboratorio kokeet

Verenkuva + leuk. diffiVerenkuva + leuk. diffi Peruskemia (suolat, sokeri, krea, CRP)Peruskemia (suolat, sokeri, krea, CRP)

– BikarbonaattiBikarbonaatti AmylaasiAmylaasi MaksakokeetMaksakokeet VirtsatutkimusVirtsatutkimus RaskaustestiRaskaustesti

Vatsakipu: yleisiä syitäVatsakipu: yleisiä syitä

AppendisiittiAppendisiitti KolekystiittiKolekystiitti DivertikuliittiDivertikuliitti PankreatiittiPankreatiitti UlkusperforaatioUlkusperforaatio Iskeeminen suoliIskeeminen suoli

Virtsatiekivi Virtsatiekivi SuolitukosSuolitukos GI vuotoGI vuoto Rupturoitunut AAARupturoitunut AAA GynekologisetGynekologiset

– Extra, torsiot, PIDExtra, torsiot, PID

Non Surgical CausesNon Surgical Causes

MI, Acute pericarditisMI, Acute pericarditis PN, pulmonary infarctionPN, pulmonary infarction GE reflux, hepatitisGE reflux, hepatitis DKA, Ac Adrenal InsufficiencyDKA, Ac Adrenal Insufficiency Acute PorphyriaAcute Porphyria Rectus muscle hematomaRectus muscle hematoma Pyelonephritis, Acute salpingitisPyelonephritis, Acute salpingitis Sickle cell crisisSickle cell crisis

Harrison 2004

Akuutti vatsa – ei-kirurgisia Akuutti vatsa – ei-kirurgisia syitäsyitä

Tulehdukselliset Tulehdukselliset GastroenterologisetGastroenterologiset EndokrinologisetEndokrinologiset Metaboliset (familiaariset)Metaboliset (familiaariset) VaskulaarisetVaskulaariset Sidekudos- ja yliherkkyystautiSidekudos- ja yliherkkyystauti Hematologiset (sirppisoluanemia)Hematologiset (sirppisoluanemia) NefrologisetNefrologiset Lääke- tai toksiiniperäinenLääke- tai toksiiniperäinen PsykogeenisetPsykogeeniset

1. Tulehdukselliset1. Tulehdukselliset

GastroenteriittiGastroenteriitti PankreatiittiPankreatiitti HepatiittiHepatiitti Crohnin tautiCrohnin tauti Colitis ulcerosaColitis ulcerosa

MononukleoosiMononukleoosi Herpes zosterHerpes zoster PyelonefriittiPyelonefriitti ProstatiittiProstatiitti MesenteriaaliadeniittiMesenteriaaliadeniitti Gynekologiset Gynekologiset

tulehduksettulehdukset

GastroenteriititGastroenteriitit

Salmonella, shigella, gambylo, yersinia Salmonella, shigella, gambylo, yersinia ja viruksista coxsackie, echo, rotaja viruksista coxsackie, echo, rota

Koliikkimainen, äkillinen vatsakipu ja Koliikkimainen, äkillinen vatsakipu ja kuumekuume

Oksentelu ja ripuli + / -Oksentelu ja ripuli + / - Painoarkuus puuttuuPainoarkuus puuttuu Oireet lievittyvät 1-2 vrk:ssaOireet lievittyvät 1-2 vrk:ssa BakteeritoksiinitBakteeritoksiinit

Herpes zosterHerpes zoster

55% torakaalialue55% torakaalialue 15% lumbaali- ja sakraalialue15% lumbaali- ja sakraalialue Kipu voi olla ad viikon ennen Kipu voi olla ad viikon ennen

iholöydöksiäiholöydöksiä Diagnoosi tuolloin voi olla vaikeaDiagnoosi tuolloin voi olla vaikea

2. Metaboliset ja endo-2. Metaboliset ja endo-kriiniset syytkriiniset syyt

Akuutit porfyriatAkuutit porfyriat HypertriglyseridemiaHypertriglyseridemia HANEHANE HemokromatoosiHemokromatoosi

Diabeettinen Diabeettinen ketoasidoosiketoasidoosi

Addisonin kriisiAddisonin kriisi HypertyreoosiHypertyreoosi HyperparatyreoosiHyperparatyreoosi

– kalsiumkalsium FeokromosytoomaFeokromosytooma

Akuutit porfyriatAkuutit porfyriat

Akuutti intermittoiva ja variegataAkuutti intermittoiva ja variegata Solun hengitysketjun (hemi) Solun hengitysketjun (hemi)

entsyymidefekti (familiaarinen)entsyymidefekti (familiaarinen) Presipitoivat tekijätPresipitoivat tekijät Vatsakipu vaihteleva, paikkaa vaihtavaVatsakipu vaihteleva, paikkaa vaihtava Arkuus n 85% (Mustajoki)Arkuus n 85% (Mustajoki) Tumma/punainen virtsaTumma/punainen virtsa PorfobilinogeeniPorfobilinogeeni

HyperlipidemiatHyperlipidemiat

Lisääntynyt triglyseridipitoisuusLisääntynyt triglyseridipitoisuus FamiliaarinenFamiliaarinen PankreatiittiPankreatiitti

– primaari vai sekundaari?primaari vai sekundaari? Zieven syndroomaZieven syndrooma

Diabeettinen ketoasidoosiDiabeettinen ketoasidoosi

Uusi DM dgUusi DM dg Klassiset diabetesoireetKlassiset diabetesoireet

– laihtuminen, kuivuminen, laihtuminen, kuivuminen, näköhäiriötnäköhäiriöt

– kriittinen insuliinipuutekriittinen insuliinipuute Oireet puuttuvat n 15%Oireet puuttuvat n 15%

– verensokerin mittaus rutiiniverensokerin mittaus rutiini Presipitoivat tekijätPresipitoivat tekijät Lab: ketonuria, matala pH, Lab: ketonuria, matala pH, Verensokeri voi olla lähes Verensokeri voi olla lähes

normaali 1-2%:llanormaali 1-2%:lla

DM tiedossaDM tiedossa Insuliinin laiminlyöntiInsuliinin laiminlyönti 1-5 pv1-5 pv

Diabeettinen ketoasidoosiDiabeettinen ketoasidoosi

Vatsaoire vaihtelevaVatsaoire vaihteleva– esiintyy > 50% potilaistaesiintyy > 50% potilaista– vatsakipu – oksenteluvatsakipu – oksentelu– voi olla lokaalinenvoi olla lokaalinen

InfektiomuuttujatInfektiomuuttujat Leikkausmortaliteetti suuri Leikkausmortaliteetti suuri

hoitamattomanahoitamattomana

PotilastapausPotilastapaus

22 vuotias nainen22 vuotias nainen Synnyttänyt 1 v 2 kk sittenSynnyttänyt 1 v 2 kk sitten kuukautiset 6 kk sittenkuukautiset 6 kk sitten Vatsakivun takia ea:uunVatsakivun takia ea:uun

– kävelee ensiapuunkävelee ensiapuun– kipu alavatsalla, intensiteetti vaihteleekipu alavatsalla, intensiteetti vaihtelee

Alavatsa-arkuus, ei peritonismiaAlavatsa-arkuus, ei peritonismia

PotilastapausPotilastapaus

Lab: Hb 68, MCV 82, MCH 27, leuk Lab: Hb 68, MCV 82, MCH 27, leuk 3.2, tromb 130.3.2, tromb 130.

Mikä vatsakivun syy?Mikä vatsakivun syy?

HypotyreoosiHypotyreoosi

TSH 1260, T4v < 6TSH 1260, T4v < 6 Hiljainen (mm postpartum) tyreoidiittiHiljainen (mm postpartum) tyreoidiitti Kipu suoleen (obstipaatio) liittyvä?Kipu suoleen (obstipaatio) liittyvä? Äärimuoto: hypotyreoottinen koomaÄärimuoto: hypotyreoottinen kooma Merkittävä mortaliteetti jos leikataanMerkittävä mortaliteetti jos leikataan

Addisonin tautiAddisonin tauti

Etiologia: Autoimmuuni, verenvuoto...Etiologia: Autoimmuuni, verenvuoto... Iatrogeeninen tai hoidon laiminlyöntiIatrogeeninen tai hoidon laiminlyönti Anoreksia, oksentelu, äkillinen vatsakipuAnoreksia, oksentelu, äkillinen vatsakipu Hypotonia, hyperkalemia, hyponatremiaHypotonia, hyperkalemia, hyponatremia Ihon pigmenttimuutoksetIhon pigmenttimuutokset Jos epäilet: ota näyte + aloita hoito Jos epäilet: ota näyte + aloita hoito

hydrokortison 100-200 mg ivhydrokortison 100-200 mg iv Muut endokrinopatiatMuut endokrinopatiat

3. Heijastuskivut3. Heijastuskivut

SydäninfarktiSydäninfarkti Peri / myokardiittiPeri / myokardiitti Pneumonia, pleuriittiPneumonia, pleuriitti Sydämen vajaa-Sydämen vajaa-

toiminta (oikea)toiminta (oikea) LihashematoomatLihashematoomat VirtsatiekiviVirtsatiekivi

NeurologisetNeurologiset

PneumoniaPneumonia

Pleuraärsytys Kuume, yskä YleiskuntoYleiskunto InfektiomuuttujatInfektiomuuttujat Thorax-kuvaThorax-kuva

– aikafaktoriaikafaktori

KeuhkoemboliaKeuhkoembolia

Pleuraärsytys/Pleuraärsytys/ InfarktiInfarkti Vaihteleva oirekuvaVaihteleva oirekuva EKG, FIDD, CRP, EKG, FIDD, CRP,

astrupastrup CT tai keuhkokarttaCT tai keuhkokartta PerussairausPerussairaus

SydäninfaktiSydäninfakti

Paikka: inferiorinen Paikka: inferiorinen Ikä: varttuneempiIkä: varttuneempi Anamneesi: ei täysin tyypillinenAnamneesi: ei täysin tyypillinen Kipu: 15-23% poikkeava lokalisaatioKipu: 15-23% poikkeava lokalisaatio

– usein ylävatsausein ylävatsa Rutiini: EKG, thx (ja markkerit)Rutiini: EKG, thx (ja markkerit)

VirtsatietVirtsatiet

KiviKivi InfarktiInfarkti PyelonefriittiPyelonefriitti

– VirtsalöydösVirtsalöydös– InfektiomuuttujatInfektiomuuttujat

4. Muita4. Muita

Vaskuliitit (tms)Vaskuliitit (tms)

Henoch-SchöleinHenoch-Schölein– limakalvoverenvuodotlimakalvoverenvuodot

Polyarteritis nodosaPolyarteritis nodosa– paikallinen iskemiapaikallinen iskemia

SLESLE

– Virtsalöydös, lasko, thx Virtsalöydös, lasko, thx

Allergiat ja intoleranssitAllergiat ja intoleranssit

Ruoka-aineallergiaRuoka-aineallergia– anafylaksiaanafylaksia

Chinese restaurant syndromeChinese restaurant syndrome

MyrkytyksetMyrkytykset

Raskasmetallit: LyijyRaskasmetallit: Lyijy

HuumausaineetHuumausaineet poisjättöoire, erityisesti opiaatit, poisjättöoire, erityisesti opiaatit,

kokaiini, amfetamiinikokaiini, amfetamiini

OYKS: 100 perättäisen vatsakipupotilaan analyysiOYKS: 100 perättäisen vatsakipupotilaan analyysi

Jounela, Duodecim 1978

Acute Abdomen-SummaryAcute Abdomen-Summary

History and physical more important than History and physical more important than teststests

Making the decision to operate is much more Making the decision to operate is much more important than making the diagnosisimportant than making the diagnosis

Treatment is often (BUT NOT ALWAYS) Treatment is often (BUT NOT ALWAYS) surgicalsurgical

““Very old, very young, very odd…be very Very old, very young, very odd…be very careful!”careful!”

de Domballde Domball