Operación Cesárea

OPERACIÓN CESÁREA

UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MORELOSFACULTAD DE MEDICINA

Julio César

Lex Regia o ley de los reyes, proclamada por Numa Pompilius (716-673 a.C.): Extracción fetal en gestaciones avanzadas y partos

de madres recién muertas para dar oportunidad de vida al feto y evitar al ejecutor ser acusado de asesinato.

Lex Caesarea = “cortar”

Lugones Botell. “La cesárea en la historia”. Rev Cubana de Ginecología y Obstetricia. 2007, 27(1). 53-56

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Siglo XIX Pasteur y Lister, pretendieron mejorar la técnica quirúrgica, suturando el útero.

1882, Max Sanger; sutura del útero con hilos de plata de escasa reacción.

Monro Kerr sugirió la incisión transversal a nivel del segmento uterino

Archundia, Abel. “Historia de la Cirugía”. Educación quirúrgica. 4 ed. 2011.17:21

DEFINICIÓN Intervención quirúrgica abdominal practicada para

la extracción del feto (vivo o muerto) y los anexos ovulares mediante otra incisión en el útero.

Siempre que el embarazo haya alcanzado las 27 SDG o más.

Bonilla Musoles. “Tococirugía”. Obstetricia, Ginecología y Reproducción básicas. 3ª ed. 2008. 602:615

EPIDEMIOLOGÍA

Cx mayor obstétrica realizada con mayor frecuencia.

OMS: recomienda que los casos NO rebasen 15 % total de nacimientos. 2007: tasa 68.8 % en centros hospitalarios privados 2006: tasa 36.9% en centros de salud pública

E Puentes-Rosas . “Las cesáreas en México: tendencias, niveles y factores asociados”. Revista Salud Pública 2007 (2) 15:21

Técnicas de reproducción asistida

Dx temprano de sospecha

pérdida bienestar

fetal

Paridad reducida

Indicaciones sociales

Aumento debido a “nuevas” indicacionesCreencia cesárea = disminución mortalidad perinatal

Incidencia países desarrollados: < 30 %Japón: 10 % España y EU: 23% Reino Unido: 20%

CLASIFICACIÓN

Tiempo:ElectivaUrgente

Indicación:AbsolutasRelativas

Origen:Materno

FetalMixtas

Tipo apertura uterina:

Segmentaria transversa / longitudinal

Antecedentes

obstétricos:PrimeraIterativaPrevia

Bonilla Musoles. “Tococirugía”. Obstetricia, Ginecología y Reproducción básicas. 3ª ed. 2008. 602:615

INDICACIONES DE ORIGEN MATERNO

INDICACIONES DE ORIGEN FETAL

INDICACIONES OVULARES

TIPOS DE CESAREA

INCISIONES ABDOMINALES• Vertical o transversal. Incisiones mas

comunes:• Laparotomía Mediana Infra umbilical• Incisiones transversas supra púbicas

• A -Maylard• B -Pfannenstiel• C -Incisión de Cherney• D -Joel Cohen

LAPAROTOMÍA MEDIANA INFRAUMBILICAL

Acceso mas rápido al útero,

Hemorragia menor Extender la incisión al

ombligo En el embarazo se ve

favorecida por la diastasis de los rectos abdominales

Indicaciones: Urgencia materno

fetal Incisión previa en la

línea media Prolapso de cordón Síndrome de Hellp Hipovolemia y shock Trauma y obesidad

INCISIÓN DE MAYLARD

• 5 cm por encima del pubis

• 18 a 19 cm extendiéndose entre las EIAS

• Corte por planos y se ligan los vasos epigástricos inferiores,

• Los músculos rectos abdominales son seccionados.

• Tiene aplicación en la mujer de talla baja y obesa.

• Ofrece un mayor campo quirúrgicoDesventajas: mayor dolor postquirúrgico, mayor tiempo operatorio y no es apropiada para la cavidad abdominal

superior

INCISIÓN PFANNENSTIEL

• 2 o 3 cm de la sínfisis púbica• Extensión promedio de

15cms

VENTAJAS:• Es mas estética• Menor tensión en la línea de incisión• Rara deshiscencia,evisceracion o hernia

incisional• Menor dolor• Deambulacion mas temprana

DESVENTAJAS• Hematomas• Parestesias a nivel genitocrural por lesión de

nervios periféricos• Infección• No se puede extender• Dificulta exposición de anexos

ELECCIÓN DE LAS INCISIONES UTERINAS:

Segmento uterino sup.

Segmento uterino inf.

•Incisión clásica

• Incisión de Kerr

•Transversa de Kerr

• Incisión de Sellheim

SEGÚN TÉCNICA QUIRÚRGICA• Corporal o clásica.• Segmento corporal (Tipo Beck).• Segmento arciforme (Tipo Kerr)

Indicaciones mas frecuentes

Desproporción cefalopélvica Cesárea previa Sufrimiento

fetal

Ruptura prematura de membranas

Presentación pélvica

CESÁREA SEGURA-Lineamiento Técnico; 2002 Secretaría de Salud, Dirección General de Salud Reproductiva; México DF

Desproporción cefalopélvica• Condición de origen materno, fetal o mixto dependiente de

la relación existente entre el feto y la pelvis.

Pelvis estrecha, deformada u obstruida y feto normal con buena actitud.

Pelvis normal y feto grande, anómalo (gigantismo o hidrocefalia) o con mala actitud.

Pelvis y feto normales con diámetros feto pélvicos limítrofes


• Prueba de parto

• Procedimiento obstétrico a que se somete una parturienta con relación cefalopelvica limite.

• Objetivo: conseguir la adecuada evolución de trabajo de parto.

• Apego estricto a:• Requisitos de inicio• Metodología para su ejecución• Decisión oportuna del momento de su terminación.

Desproporción cefalopélvica


• Prueba de parto

Embarazo a termino

Presentacion cefalica abocada

Dilatacion de 4cm o mas

Actividad uterina regular (oxitócicos)

Membranas rotas

Buen estado materno-fetal

Evacuacion de vagina y recto

• Inicio de la prueba: • Estimación del progreso del

trabajo de parto que se espera obtener en un periodo determinado

• Vigilar cuidadosamente la evolución.

• Tinte meconial:• Señal de alarma• No contraindica la prueba.



• Prueba de partoCuidados durante la prueba:

Mant. de actividad uterina (3-5 contracciones en 10 min)

Auscultación FCF c/15-30 min

Empleo de apósito vulvar

Tacto vaginal cada 2 horas

Dilatación

Grado de descenso de la presentación

Rotación

Flexión

Modelaje de la cabeza

fetal.

Cuando suspender la

prueba?

Falta de progresión del

trabajo de parto (4 hrs)

Signos de sufrimiento fetal

Alguna otra indicación de

cesárea.



Cesárea previa

• “Una vez cesárea, siempre cesárea”• Parto vaginal en casos seleccionados• Evitar riesgos de la operación

– Condiciones controladas: 2º y 3er nivel.

– Parto vaginal sin complicaciones


2 o mas cesáreas previas segmento

arciforme

Cesárea previa tipo segmento-corporal,

corporal o presencia de otras cirugías uterinas.

Cesárea previa reciente (<6 meses)

Ruptura uterina o dehiscencia de

histerorrafia

Pelvis no útil clínicamente

Contraindicaciones para parto vaginal en mujeres con cesárea previa.

Cesárea previa


SUSPENSIONDEL

TRABAJO DE PARTO

Sospecha de dehiscencia de

histerorrafia

Sufrimiento fetal agudo

Falta de progresión del TP

Cesárea previa


Sufrimiento fetal• Alteración causada por la disminución del intercambio metabólico

materno fetal

Hipoxia HipercapniaHipoglicemia

Acidosis

Funcionamiento celular anormal

Daños irreversiblesMuerte fetal


• Factores causales– Reversibles:

– Hipotensión materna– Efecto poseiro: compresión aorta e iliacas

– Hipercontractilidad por oxitócicos

– Irreversibles– Fetal– Placentaria– Cordón umbilical

• Evolución – Agudo: trabajo de parto – Crónico

Diagnostico

Alteración FCF

Meconio

pH sangre capilar

Sufrimiento fetal


• Evaluación FCF

Auscultación clínica

• Estetoscopio de pinard • Equipo Doppler

Antes, durante y después del acme de contracción• P. dilatación: Intervalos de 15 min• P. expulsivo: intervalos de 5 min

INTERVALOS

Basal 120-160

BradicardiaLeve 110-119

Moderada 100-109

Severa 100

Taquicardia Leve 169-169

Moderada 170-179

Severa >180

Desaceleraciones

Cesárea

Asociación de alteraciones de la FCF y presencia de

meconio

Sufrimiento fetal


• Evaluación FCFCardiotocografia

FCF/contracciones uterinas

Alteraciones :

• Bradicardia < 100 lpm mantenida durante 5 min o más.• Presencia de desaceleraciones tardías o dips tipo II en 30% o más de las contracciones.• Desaceleraciones variables graves (< 70 lpm de más de 60 seg. de duración) en el 50 % de

las contracciones.• Variabilidad de la curva de 5 lpm o menos por más de 30 minutos.• Taquicardia mayor de 170 lpm que persisten por más de 10 min.• Patrón sinusoidal (con amplitud < 5 lpm sin observarse movimientos fetales, ni

aceleraciones.

• Asociación de 2 o mas alteraciones Cesárea

Sufrimiento fetal


• Alteraciones en el pH sanguíneo

Punción de cuero

cabelludoInvasivo

P dilatación <7.20

P expulsivo<7.10

Acidosis fetal grave

Sufrimiento fetal


• Conducta a seguir– Depende de la causa

– Reversible: » Corregir causa» Reanimación fetal in útero» Continuar trabajo de parto c/estricta vigilancia

– Irreversible:» Reanimación fetal in útero» Resolución de embarazo por la vía mas rápida y menos

agresiva para el feto.

Sufrimiento fetal


• Conducta a seguir– Reanimación fetal in útero

Px decúbito lateral izquierdo

O2 a la madre 8-10 litros/min

solución glucosada al 10% en

venoclisis con un goteo de 60 x’

Disminuir la contractilidad

uterina

Vigilancia estrecha de la frecuencia

cardíaca fetal

Recuperación a los 30 min. de iniciada la reanimación

Sufrimiento fetal


Ruptura prematura de membranas• Es la salida de líquido amniótico a través de una solución de continuidad

de las membranas ovulares en embarazos mayores de 20 semanas y/o por lo menos 2 hrs antes del inicio del trabajo de parto.


Observación directa Espejo vaginal

Maniobra de Tarnier

Maniobra de valsalva

USGCantidad de liquido

Amnioinfusion

Apósito vaginal

Diagnostico

Adicionando algún colorante (índigo carmín o violeta de genciana)



• Conducta a seguir• Tiempo de evolución• Sospecha o certeza de infección

• Edad gestacional y madurez final• Condiciones obstétricas

• Manejo conservador• Vigilancia medica• Limitar tacto vaginal• Laboratorio y gabinete• Antibioticoterapia profiláctica• Esquema de maduración pulmonar

Sin infecció

n

• Muestra de liq amniótico cultivo y antibiograma• Esquema antibioticoterapia• Resolver embarazo independientemente de la edad

gestacional y grado de madurez pulmonar.

Con infecció

n



• Conducta a seguir

<26 SDG• Interrupción del embarazo

26 – 28 SDG• Cesárea• Traslado • Parto vía vaginal

29 – 32 SDG• Cesárea

33 – 36 SDG• Valorar condiciones obstétricas • Resolver por vía mas favorable



• Conducta a seguir

>37 SDG

Sin trabajo de parto, presentación cefálica, sin sufrimiento fetal.• Inducir maduración cervical con prostaglandinas por 12 hrs• Inducto-conduccion de trabajo de parto (oxitocina)



Presentación pélvica3-4 %

del total

de los embarazos

indicación decesárea

Excepto cuando la paciente acude en periodo

expulsivo.CESÁREA SEGURA-Lineamiento Técnico; 2002 Secretaría de Salud, Dirección General de Salud Reproductiva; México DF

Experiencia del médico en la atención del parto en presentación pélvica.

Antecedentes de cuando menos un parto vaginal

previo.Embarazo a término Pelvis clínicamente útil

Inicio espontáneo del trabajo de parto.

Variedad de presentación franca de

nalgas, con buena actitud de la cabeza y de

los miembros superiores.

Presentación en un segundo o tercer plano

de Hodge.

Peso fetal estimado entre 2300 y 3600

gramos.

Bolsa amniótica íntegra.

Posibilidad de monitoreo electrónico de la

frecuencia cardíaca fetal y de las contracciones

uterinas.

Parto vaginal permitido bajo ciertas condiciones:

Presentación pélvica


COMPLICACIONES

Riesgos anestésicos, quirúrgicos

Latinoamérica 50%

OMS: incidencia no más de 10-15%

Eleva riesgo de placenta previa y acretismo placentario

a) Transoperatorias:

• Complicaciones

Maternas:

Hipotonia o atonía uterina hemorragia,

lesiones de ID, vejiga, tromboembolismo.

Anestesia: hipoventilación,

depresión respiratoria, broncoaspiración.

Fetales:

Traumatismos, broncoaspiración,

depresión respiratoria.

b) Postoperatorias:

Complicaciones Maternas:

• Inmediatas:

Hipotonía uterina, hemorragias,

hematomas, lesiones en vejiga, uréter, intestino

e íleon paralítico.

• Mediatas:

Infecciones: puerperal, urinaria, respiratoria, anemia, hemorragia,

dehiscencia de la histerorrafia.

• Tardías:

Ruptura uterina, adherencias.

Complicaciones Neonatales:

• Taquipnea transitoria del recién nacido y

síndrome de adaptación pulmonar.

Antibioticoterapia

a) Limpia: condiciones asépticas, sin defectos de la técnica, ni lesiones en los aparatos gastrointestinal o urinario

b) Contaminada: Se considera de este modo cuando existen: • Trabajo de parto de más de 6 hrs. • Más de 6 tactos vaginales • Membranas rotas entre 6 y 24 hrs. • Antecedentes de aminiocentesis o instrumentaciones. • Alto grado de dificultad en la técnica quirúrgica. • Anemia severa (Hb. menor de 9 mg /dl). • Líquido amniótico meconial Se utilizarán antibióticos de manera profiláctica desde el momento en el que se realiza el pinzamiento del cordón umbilical.

c) Séptica: Cuando hay evidencia de infección clínica, supuración o presencia de materia fecal • Cuadro febril, líquido amniótico fétido o caliente. • Ruptura de las membranas ovulares de más de 24 hrs. • Cesáreas con alto grado de dificultad en la técnica quirúrgica

Antibióticos endovenosa 72 hrs

Opioides vía epidural: cada

hora

• Historia clínica perinatal completa

• Consentimiento informado de la mujer o de un familiar responsable, y firma de la autorización para realizar la

operación cesárea. Se informará a la paciente el motivo de la operación cesárea, así como los riesgos que esto

implica, en el caso de que la paciente opte por un método anticonceptivo

• Nota preoperatoria en la que se fundamente la indicación de la operación cesárea.

Requisitos preoperatorios:

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