Casi un 30% de las indicaciones de cesárea corresponde a pacientes con cesárea anterior. El antiguo aforismo de Craigin "una cesárea, siempre cesárea", ha sido rebatido por consistentes estudios multicéntricos que avalan la seguridad de una prueba de parto controlada en las cesarizadas anteriores, y constituye una de las estrategias actuales para disminuir el índice de cesáreas.

80 % Prueba de trabajo de Parto

20 % Preferencia Cesárea

De estos 6 % Cesárea Programada

Un estudio muestra que la indicación de cesárea sin prueba de parto disminuyo de 22% a 5 % a lo largo de 13 años en Campinas SP

Sospecha de DFP en el embarazo actual Peso fetal estimado > 4 000 g Antecedente de cesárea por DFP, falta de

progresión Presentación podálica Evaluación ecográfica del segmento uterino

inferior: Tercer trimestre (sem. 36-38) Medida=; 3,5 mm riesgo de RU= 12 % Especificidad 73 % Y sensibilidad 88 % Ausencia de rotura uterina medida > 3,5 mm (VPN) de 99,3 %

Aproximadamente 20.000 pacientes con cesárea anterior han sido sometidas a una prueba de parto; entre un 75 a 82% de ellas han tenido parto vaginal con índice de ruptura uterina que oscila entre un 0,2 a 0,8%.

Población 1746 con Cesárea Anterior Total de Parto vaginal 58,1 % Indicaciones para cesárea > edad materna > Altura Uterina RPM Presentación pélvica Macrosomia Necesidad de inducción Signos de comprometimiento de la vitalidad

Fetal

Es importante que se realice una selección de las pacientes para prueba de parto o cesárea electiva, lo cual debe comenzar desde el control prenatal; asimismo, es importante

seleccionar el nivel de atención necesario para la atención de la embarazada, tomado en cuenta las posibles complicaciones que se pueden presentar, con una u otra forma de atención.

• Dos o más cesáreas previas • Periodo internatal menor de 24 meses • Sospecha de macrosomía fetal, por altura uterina o por ecografía • Presentación podálica • Antecedente de cesárea corporal clásica o otras cirugías uterinas.

USO DE UTEROTÓNICOS

• La conducción del trabajo de parto con oxitócicos no se encuentran contraindicadas.

( Misoprostol: contraindicado ).• Ventaja: Aumenta la probabilidad de un parto vaginal exitoso reduciendo, en consecuencia, la morbilidad asociada a la cesárea electiva.

ANALGESIA-ANESTESIA EPIDURAL CONTINUA• No está contraindicada• Ventaja: Aumenta la probabilidad de éxito de un parto vaginal. Control exhaustivo de la FCF, consignándolo en la historia clínica. Ventajas: diagnóstico precoz de SF como signo indirecto de rotura uterina durante el trabajo de parto.

Según un estudio que incluyó a mas de 17.000 pacientes el riesgo:-1.1% de dehiscencias uterinas-0,7 % de rupturas-El riesgo de rupturas con 1 previa fue de 0.5% con 2 previas 1,3% y con 3 o más de 1,1 % - Otro estudio en Caracas Venezuela , presenta un índice de 0,6%

En el trabajo de Bujold y col. (19),en 1992, se analizó 1 527 mujeressometidas a trabajo de parto, con antecedente de una cesárea, con 21

roturas uterinas finales (1,4%). Importante resulta comentar que un período

intergenésico menor o igual a 24 meses se asoció a casi 3 veces la probabilidad de rotura uterina (2,65OR; IC95%: 1,08 a 5,46).

Autor Año Población Número rotura uterinas (tasa)

Miller20 1994 10 880 63 (0,6%) Flamm21 1994 5 022 39 (0,8%) McMahon22 1996 3 249 10 (0,3%) Shipp23 1999 2 912 28 (1%) Landon18 2004 17 898 124 (0,7%) Macones24 2005 13 331 128 (9%)

• Cambio en la FCF • Desaceleraciones variables/tardías • Variabilidad reducida • Bradicardia • Sangrado vaginal • Cambio en la actividad uterina • Desencajamiento fetal • Dolor en la incisión uterina • Hipotensión/taquicardia

Elementos indispensables

•Sala de partos y quirófano debidamente equipados.•Servicio de hemoterapia con sangre compatible preparada.•Cuidados neonatales intensivos a cargo de cargo de médico especialista.•Anestesiólogo en la sala de partos desde que la paciente se encuentra en trabajo de parto.•Disponibilidad de ayudantes tanto para operaciones obstétricas vaginales como para cesárea e histerectomía

 Conducción del trabajo de parto:-vía venosa permeable (teflón 16G)- monitorización continua de LCF (interna o externa). -Desaconsejamos el uso de monitores de presión intrauterina.- rotura artificial de membranas y anestesia peridural. -A juicio del residente, según indicación obstétrica habitual, idealmente en fase activa del trabajo de parto.- ocitocina.- Sin contraindicación; se recomienda usar con bomba de infusión 1 mU/ min nunca pasar o maximo de 10 mU/min . -Se debe evitar la polisistolía; idealmente mantener DU de 3 a 4 en 10 minutos.- si no hay progresión adecuada del trabajo de parto, dar prueba de parto reglada y corta (intervalo no mayor de 2 horas para controlar progresión).

Atención del parto:- durante el expulsivo se debe evitar el pujo materno excesivo y/o la compresión abdominal del fondo uterino. No debe realizarse fórceps profiláctico si el expulsivo es rápido y expedito.

- se recomienda, en los partos atendidos por médico, realizar revisión digital de la histerorrafia. Existe consenso en que la palpación transcervical de rutina no muestra mayor beneficio que la palpación selectiva. Sin embargo, dada la escasa morbilidad agregada por el procedimiento, nos parece conveniente realizarla en un hospital docente

Indice de aprobación para prueba de parto

3 puntos 2 puntos 1 punto Puntos

Edad < de 20 20 - 35 >35

Estatura > 1,601,50-1,60 < 1,50

Peso Delgada Regular Obesa

P N > 2 PN 1 P N Ninguno

Periodo internatal (años) > 5 años

2 a 5 años < 2 años

Peso Fetal < de 3 Kg 3 a 3,5 > 3,5 Kg

Motivación Buena Regular Mala

T P

Espontaneo

> 5 cm

Esp.

< 5 cm Sin TP

Total =

AUTOR : Dr. Nestor Aramayo E.

PARTO DESPUES DE CESAREA CONDUCTA   I A > 15   Pródromos Amnioscopia Cardiotocografia Descolamiento de Bolsa Reavaliación en Franco TP   Trabajo de Internación con dilatación avanzada Parto Cardiotocografia DU : Efectiva + de 3/10 no inducir  

Rotura Dilatación + de 8 cm De Bolsa Verificar posición fetal OEA Artificial continuar prueba de parto

Inducción Cuando presentación ODP Con oxitocina persistente o bossa Considerar Cesárea   Periodo de En menos de 2 horas dilatación total Alerta Cuello fino, presentación anterior Cardiotocografia tranquilizadora Continuar Inducción  

Periodo Plano de Lee + 2 o +3 Fórceps Expulsivo Kielland o Maniobras Ampliadoras  

Parto Normal   Revisión Manual de la cicatriz

En conclusión

Los riesgos y beneficios de ambas conductas deben ser discutidas con la embarazada.

Cuando los riesgos de ambas conductas son equivalentes la preferencia de la embarazada debe ser respetada.

Son necesarias investigaciones clínicas aleatorizadas, controladas, en esta área, sobre todo aquellas que nos ayuden a determinar en forma precisa las repercusiones tanto maternas como fetales a corto y largo plazo.

12 de Junio al 13 de Julio