Operationsatlas Laparoskopische Chirurgie€¦ · pendektomie und Cholecystektomie ihren Anfang nahm. Das minimal-invasive Vorgehen wurde von den Patienten favorisiert, da es mit

Thomas Carus

Operationsatlas

Laparoskopische Chirurgie

Thomas Carus

OperationsatlasLaparoskopischeChirurgieMit 644 Abbildungen in Farbe

123

Dr med Thomas CarusChefarzt der Chirurgischen KlinikKrankenhaus NeuwerkDuumlnner Straszlige 214ndash21641066 Moumlnchengladbach

ISBN 978-3-540-33673-0 Springer Medizin Verlag Heidelberg

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Springer Medizin Verlagspringerdecopy Springer Medizin Verlag Heidelberg 2007

Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen Warenbezeichnungen usw in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Marken-schutzgesetzgebung als frei zu betrachten waumlren und daher von jedermann benutzt werden duumlrften

Produkthaftung Fuumlr Angaben uumlber Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewaumlhr uumlbernommen werden Derartige Angaben muumlssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit uumlberpruumlft werden

Planung Dr Fritz Kraemer HeidelbergProjektmanagement Willi Bischoff HeidelbergEinbandgestaltung deblik BerlinSatz Reproduktion und digitale Bearbeitung der Abbildungen Fotosatz-Service Koumlhler GmbH Wuumlrzburg

SPIN 11547792

Gedruckt auf saumlurefreiem Papier 2111BF ndash 5 4 3 2 1 0

V

Geleitwort

Die laparoskopische Chirurgie hat eine stuumlrmische Entwicklung genommen die mit der Ap-pendektomie und Cholecystektomie ihren Anfang nahm Das minimal-invasive Vorgehen wurde von den Patienten favorisiert da es mit weniger Schmerzen schnellerer Rekonvaleszens und besserem kosmetischen Ergebnis einhergeht Der Patientenwunsch bestimmte wie kaum je zuvor die Wahl des Operationsverfahrens In einer raquoAbstimmung mit den Fuumlszligenlaquo gingen die Pa tienten zur Gallen operation in diejenigen chirurgischen Kliniken die laparoskopisch operier ten Alle anderen Kliniken sahen sich veranlaszligt die neue Technik in ihr Spektrum auf-zunehmen Die laparoskopische Cholecystektomie wurde bald zum goldenen Standard So hat die laparos kopische Chirurgie Anfang der neunziger Jahre in Deutschland flaumlchendeckend Ein-zug in die Kliniken gehalten Der Begriff der raquoKnopfloch-Chirurgielaquo verlor seine abfaumlllige Be deutung Die Bedenken die wegen des fehlenden Gewebskontaktes (mit Fortfall des Tast-sinns) wegen der indirekten Sicht (ohne drei dimensionales Sehen) und wegen der geaumlnder-ten Auge-Hand-Koordination bestanden hatten schwanden mit zunehmender praktischer Er-fahrung

Neue Anwendungen und methodische Verbesserungen wurden entwickelt dies in groszliger Zahl und rascher Folge Die Einfuumlhrung der laparoskopischen Nahttechnik besonders auch der manu-ellen Naht mit intracorporaler Knotung waren Meilensteine in der weiteren Entwicklung So wurde es moumlglich nach den resezierenden Eingriffen auch rekonstruktive Operationen durchzufuumlhren Ideen und Anregungen die progressive Chirurgen und Medizintechniker einbrachten wurden von der Industrie umgesetzt in ein technisch verbessertes Instrumentarium und innovative Techniken Diese Pionierphase hat der Autor in unseren gemeinsamen Neusser Jahren miterlebt und mit-gestaltet

Inzwischen ist die endoskopische Operation auszliger bei der Cholecystektomie auch bei der Fundoplicatio bei der Adipositaschirurgie bei der Darmresektion uam als das uumlber-legene Verfahren anerkannt Bei anderen Eingriffen stehen konventionelle und laparos-kopische Technik nebeneinander Bei der Appendektomie haben Befuumlrworter und Skeptiker ihre jeweiligen Argumente bei adipoumlsen Menschen werden die Vorteile des laparoskopischen Vorgehens generell akzeptiert Es hat sich eine differenzierte Indikationsstellung herauskris-tallisiert

Insbesondere bei der Hernienreparation ist die Wahl des Operationsverfahrens sehr differen-ziert geworden da sowohl fuumlr die laparoskopische als auch fuumlr die konventionelle Operation meh-rere Verfahren zur Verfuumlgung stehen Beim akuten Abdomen hat die Laparoskopie trotz ihres hohen diagnostischen Stellenwertes und der Option zur minimal-invasiven Therapie nur begrenzte Verbreitung gefunden

Im vorliegenden Atlas der laparoskopischen Chirurgie wird in jedem Kapitel einleitend die grundlegende Problematik eroumlrtert In den 7 Kapiteln des Allgemeinen Teils beschreibt der Autor die Grundlagen der laparoskopischen Chirurgie einschlieszliglich des speziellen Instrumentariums und erlaumlutert die laparoskopischen Nahttechniken

Der Spezielle Teil ist den klinischen Operationen gewidmet In jedem der 16 Kapitel werden einleitend Indikation und Operationsaufklaumlrung praumloperative Vorbereitung und Lagerung sowie spezielle Risiken des Eingriffs beschrieben Die Texte sind kurz und praumlgnant sie haben eine ein-heitliche Systematik Die Technik und der Ablauf jeder Operation werden durch exzellente Farb-bilder veranschaulicht ergaumlnzt durch Legenden und Erlaumluterungen Alle Bilder wurden intraope-rativ im Rahmen von klinischen Operationen aufgenommen Sie zeigen in uumlberzeugender Klarheit den Situs das operative Vorgehen wie auch das verwendete Instrumentarium Die Bilder sprechen eine so klare Sprache daszlig sie auch ohne Legende und ohne schematische Skizzen verstaumlndlich sind Die engmaschige Bildfolge von jeweils 20 bis 30 Bildern zeigt die einzelnen Operations-schritte eindeutig Die vorzuumlglichen Abbildungen machen den Reiz des Buches aus und faszinieren den Leser

VI Geleitwort

Auf intraoperative Probleme wird hingewiesen und es erfolgen Ratschlaumlge zu deren Vermei-dung Auch werden in diesem Operationsatlas die typischen postoperative Komplikationen be-schrieben So erlaubt jedes Kapitel eine schnelle und anschauliche Orientierung uumlber das betref-fende Operationsverfahren bei dem jeweiligen Krankheitsbild ndash Der Operationsatlas ist geeignet fuumlr den Assistenten in Weiterbildung ebenso wie fuumlr den langjaumlhrig taumltigen Chirurgen und jeden der an der laparoskopischen Chirurgie interessiert ist

Neuss im November 2006A Johannes Coburg

VII

Vorwort und Danksagung des Autors

Seit uumlber 15 Jahren gehoumlren laparoskopische Operationen zu meinem chirurgischen Alltag Die eigene chirurgische Ausbildung verlief parallel zur Weiterentwicklung der laparoskopischen Chirurgie deren operatives Spektrum sich staumlndig erweiterte

Dieses Buch ist vor allem meinen fruumlheren Chefs gewidmet die die Vorteile der laparosko-pischen Chirurgie schon fruumlh erkannten Persoumlnlich moumlchte ich mich auf diesem Wege bei Herrn Prof Dr med HH Gruenagel (Duumlsseldorf) Herrn Dr med D Roumlhn (Oldenburg) und bei Herrn Prof Dr med AJ Coburg (Neuss) bedanken

Die Erstellung des raquoAtlas der laparoskopischen Chirurgielaquo war ein von mir lange gehegter Wunsch da ein solches Werk in der chirurgischen Bibliothek bisher fehlte Die gezeigten Abbil-dungen entstammen alle der klinisch-chirurgischen Taumltigkeit aus den Jahren 20052006 und stellen eine Auswahl aus uumlber 18000 Operationsfotos dar Fuumlr die groszlige Unterstuumltzung bin ich meinen chirurgischen Teams in beiden Kliniken ndash besonders den Oberaumlrzten Dres Bollmann Galati Hake und Lienhard ndash sehr dankbar Wie die Fotos zeigen ist eine exzellente Kamerafuumlhrung fuumlr die Operation und die Befunddokumentation von groszliger Bedeutung

Herr Dr F Kraemer vom Springer-Verlag begleitete mich waumlhrend des gesamten Buchprojektes von der ersten Idee bis zur Umsetzung wobei sein sympathischer Nachdruck stets zur Motiva tions-steigerung beitrug

In dem Bewusstsein dass Kapitel ergaumlnzt oder neue angefuumlgt werden muumlssen um der raschen Weiterentwicklung der laparoskopischen Chirurgie zu folgen bin ich dem Leser fuumlr jede Anregung dankbar

Moumlnchengladbach ndash Willich im November 2006Thomas Carus

IX

Inhaltsverzeichnis

I Allgemeiner TeilGrundlagen der laparoskopischen Chirurgie

1 Operationsindikationen und Kontra- indikationen zur Laparoskopie 3

11 Operationsindikationen 312 Kontraindikationen zur Laparoskopie 3

2 Operationstechnische Besonderheiten 5

21 Operationssaal 522 Laparoskopischer Operationsturm 523 Arbeits- und Hilfsmonitor 624 Lichtquelle und Kamerasystem 625 Dokumentation 726 Insufflation von CO2-Gas 727 Elektrische Koagulation 828 Spuumll- und Saugersystem 829 Ultraschalldissektion 8210 Weitere elektronische Geraumlte 8

3 Ausbildung in der laparoskopischen Chirurgie 11

4 Laparoskopische Instrumente 15

41 Wieder verwendbare Instrumente 16411 Instrumente fuumlr die diagnostische

Laparoskopie 16412 Zusaumltzliche Instrumente fuumlr laparoskopische

Eingriffe 20413 Zusaumltzliche Instrumente fuumlr die laparos kopische

Naht 2242 Einmalinstrumente 23421 Arbeitstrokare 23422 Instrumente zur Gewebedissektion 23423 Klammernahtgeraumlte 2543 Neuwerker Standardsieb Laparos kopie 26

5 Operationsvorbereitung 27

51 Aufklaumlrung des Patienten 2752 Vorbereitung des Magen-Darm-Traktes 2753 Rasur 2754 Lagerung des Patienten 2855 Platzierung von OP-Turm Monitoren

und OP-Team 2856 Weitere Maszlignahmen 28561 Magensonde 28562 Blasenkatheter 28563 Antibiotikaprophylaxe 29

6 Operativer Zugangsweg 31

61 Zugang mit der Verress-Kanuumlle 3162 Offener Zugang 3263 Platzierung der Arbeitstrokare 33

7 Laparoskopische Nahttechniken 35

71 Roumlderschlinge 3572 Einzelknopfnaht ndash Schifferknoten 36721 Klinische Anwendung 36722 Technik 3673 Einzelknopfnaht ndash Schiebeknoten 38 731 Klinische Anwendung 38732 Technik 38 74 Fortlaufende Naht 40 741 Klinische Anwendung 40 742 Technik 40 75 Anwendung von linearen Klammernaht -

geraumlten 4176 Anwendung von zirkulaumlren Klammernaht-

geraumlten 42

II Spezieller Teil ndash Operationen

8 Diagnostische Laparoskopie 45

81 Indikation 4582 Kontraindikation 4583 Spezielle Aufklaumlrung 4584 Operationsvorbereitung 4685 Im Operationssaal 4686 Operationsablauf 4687 Tipps und Besonderheiten 5088 Spezifische Komplikationen

und deren Therapie 51

9 Laparoskopische Adhaumlsiolyse und Briden durchtrennung 53

91 Indikation 5392 Kontraindikation 5393 Spezielle Aufklaumlrung 5394 Operationsvorbereitung 5495 Im Operationssaal 5496 Operationsablauf 5597 Tipps und Besonderheiten 5798 Spezifische Komplikationen und deren

Therapie 57

InhaltsverzeichnisX

10 Laparoskopische Probeexzision und -biopsie 59

101 Indikation 59102 Kontraindikation 59103 Spezielle Aufklaumlrung 59104 Operationsvorbereitung 60105 Im Operationssaal 60106 Operationsablauf 60107 Tipps und Besonderheiten 63

11 Laparoskopische Therapie von Perforationen 65

111 Ursachen der Perforation und ihre laparos kopische Therapie 65

1111 Ulcus ventriculi oder duodeni 651112 Entzuumlndliche Erkrankungen 661113 Tumoren des Gastrointestinaltraktes 671114 Fremdkoumlrper 681115 Intraoperative Komplikationen 681116 Iatrogene Perforation 681117 Bauchtrauma 70112 Technik des laparo s kopi schen Verschlusses

von Perforationen 71

12 Laparoskopische Eingriffe am Zwerchfell 73

121 Laparoskopische Hiatoplastik 731211 Indikation 731212 Kontraindikationen 731213 Spezielle Aufklaumlrung 741214 Operationsvorbereitung 741215 Im Operationssaal 741216 Operationsablauf 75122 Paraoumlsophageale Hiatushernie

mit Upside-Down-Magen 81123 Laparoskopischer Verschluss

von Zwerch felldefekten 83124 Tipps und Besonderheiten 85125 Spezifische Komplikationen


13 Laparoskopische Eingriffe am Magen 87

131 Fundoplicatio 881311 Indikation 881312 Kontraindikationen 881313 Spezielle Aufklaumlrung 881314 Operationsvorbereitung 891315 Im Operationssaal 891316 Operationsablauf 891317 Tipps und Besonderheiten 961318 Spezifische Komplikationen und deren Therapie 96132 Vagotomie 971321 Indikation und geeignetes Verfahren 981322 Kontraindikation 981323 Spezielle Aufklaumlrung 981324 Operationsvorbereitung 981325 Im Operationssaal 98

1326 Operationsablauf 991327 Tipps und Besonderheiten 991328 Spezifische Komplikationen und deren Therapie 99133 Pyloroplastik 1001331 Indikation 1001332 Kontraindikation 1001333 Spezielle Aufklaumlrung 1001334 Operationsvorbereitung 1001335 Im Operationssaal 1001336 Operationsablauf 1011337 Tipps und Besonderheiten 1031338 Spezifische Komplikationen und deren Therapie 103134 Gastric banding 1041341 Indikation 1041342 Kontraindikation 1041343 Spezielle Aufklaumlrung 1041344 Operationsvorbereitung 1051345 Im Operationssaal 1051346 Operationsablauf 1061347 Tipps und Besonderheiten 1141348 Spezifische Komplikationen und deren Therapie 114135 Gastrostomie 1141351 Indikation 1141352 Kontraindikation 1141353 Spezielle Aufklaumlrung 1141354 Operationsvorbereitung 1141355 Im Operationssaal 1151356 Operationsablauf 1161357 Tipps und Besonderheiten 1221358 Spezifische Komplikationen und deren Therapie 122136 Gastrojejunostomie 1221361 Indikation 1221362 Kontraindikation 1221363 Spezielle Aufklaumlrung 1221364 Operationsvorbereitung 1221365 Im Operationssaal 1221366 Operationsablauf 1231367 Tipps und Besonderheiten 1281368 Spezifische Komplikationen und deren Therapie 128137 Laparoskopische Magen resektion 1281371 Indikation 1291372 Kontraindikation 1291373 Spezielle Aufklaumlrung 1291374 Operationsvorbereitung 1301375 Im Operationssaal 1301376 Operationsablauf 1301377 Tipps und Besonderheiten 1361378 Spezifische Komplikationen und deren Therapie 136

14 Laparoskopische Eingriffe an der Leber 137

141 Indikation 137142 Kontraindikationen 137143 Spezielle Aufklaumlrung 138144 Operationsvorbereitung 138145 Im Operationssaal 138

InhaltsverzeichnisXI

146 Operationsablauf 1391461 Leber-PE 1391462 Blutstillung bei oberflaumlchlichen

Leber verletzungen 1391463 Drainage von Leberabszessen 1411464 Drainage Entdachung oder Entfernung

von Leberzysten 1411465 Thermoablation von Lebertumoren 1431466 Atypische Leberteilresektion 145147 Tipps und Besonderheiten 147148 Spezifische Komplikationen und deren

Therapie 147

15 Laparoskopische Gallenchirurgie 149

151 Laparoskopische Cholezyst ektomie 1491511 Indikation 1491512 Kontraindikationen 1491513 Spezielle Aufklaumlrung 1491514 Operationsvorbereitung 1491515 Im Operationssaal 1501516 Operationsablauf 1501517 Tipps und Besonderheiten 1581518 Spezifische Komplikationen und deren

Therapie 159152 Laparoskopische Choledochus revision 1601521 Indikation 1601522 Kontraindikationen 1601523 Komplikationen 1601524 Technische Durchfuumlhrung 160

16 Laparoskopische Eingriffe an der Milz 163

161 Indikation 163162 Kontraindikationen 163163 Spezielle Aufklaumlrung 163164 Operationsvorbereitung 164165 Im Operationssaal 164166 Operationsablauf 1651661 Milz-PE 1651662 Blutstillung bei oberflaumlchlichen

Milzverletzungen 1651663 Milzerhaltende Resektion bei gutartigen

Milztumoren 1661664 Handassistierte laparoskopische

Splen ektomie 167167 Tipps und Besonderheiten 170168 Spezifische Komplikationen und deren

Therapie 170

17 Laparoskopische Eingriffe am Pankreas 171

171 Indikation zur Zystojejuno stomie 171172 Kontraindikationen 172173 Spezielle Aufklaumlrung 172174 Operationsvorbereitung 172175 Im Operationssaal 172176 Operationsablauf 173

1761 Seit-zu-Seit-Pseudozysto jejuno stomie in Stapler-Technik 173

1762 Roux-Y-Fuszligpunktanastomose (Jejuno jejunostomia termino lateralis) 174

177 Tipps und Besonderheiten 175178 Spezifische Komplikationen und deren

Therapie 175

18 Laparoskopische Eingriffe am Duumlnndarm 177

181 Indikation 1771811 Nichtresezierende Verfahren 1771812 Resezierende Verfahren 177182 Kontraindikationen 177183 Spezielle Aufklaumlrung 178184 Operationsvorbereitung 178185 Im Operationssaal 178186 Operationsablauf 1791861 Uumlbernaumlhung von Perforationen 1791862 Strikturoplastik 1801863 Enteroenterale Umgehungs anastomosen 1801864 Anlage eines doppellaumlufigen Ileostomas 1811865 Resektion eines Meckel-Divertikels 1811866 Segmentresektion bei Tumoren und Stenosen 183187 Tipps und Besonderheiten 183188 Spezifische Komplikationen und deren

Therapie 183

19 Laparoskopische Appendektomie 185

191 Indikation 185192 Kontraindikationen 186193 Spezielle Aufklaumlrung 186194 Operationsvorbereitung 186195 Im Operationssaal 186196 Operationsablauf 187197 Tipps und Besonderheiten 191198 Spezifische Komplikationen und deren

Therapie 192

20 Laparoskopische Eingriffe am Kolon 193

201 Resektion von Kolonpolypen und -adenomen 194

2011 Indikation 1942012 Kontraindikationen 1942013 Spezielle Aufklaumlrung 1942014 Operationsvorbereitung 1942015 Im Operationssaal 1952016 Operationsablauf 1952017 Tipps und Besonderheiten 2012018 Spezifische Komplikationen und deren Therapie 201202 Ileozoumlkalresektion und rechts seitige

Hemikolektomie 2012021 Indikation 2012022 Kontraindikationen 2012023 Spezielle Aufklaumlrung 2012024 Operationsvorbereitung 202

InhaltsverzeichnisXII

2025 Im Operationssaal 2022026 Operationsablauf 2032027 Tipps und Besonderheiten 2092028 Spezifische Komplikationen und deren Therapie 209203 Transversumresektion 2102031 Indikation 2102032 Kontraindikationen 2102033 Spezielle Aufklaumlrung 2102034 Operationsvorbereitung 2112035 Im Operationssaal 2112036 Operationsablauf 2112037 Tipps und Besonderheiten 2132038 Spezifische Komplikationen und deren Therapie 213204 Hemikolektomie links und Sigmaresektion 2142041 Indikation 2142042 Kontraindikationen 2142043 Spezielle Aufklaumlrung 2142044 Operationsvorbereitung 2152045 Im Operationssaal 2152046 Operationsablauf 2152047 Tipps und Besonderheiten 2292048 Spezifische Komplikationen und deren Therapie 231

21 Laparoskopische Eingriffe am Rektum 233

211 Diskontinuitaumltsresektion nach Hartmann 2342111 Indikation 2342112 Kontraindikationen 2342113 Spezielle Aufklaumlrung 2342114 Operationsvorbereitung 2352115 Im Operationssaal 2352116 Operationsablauf 2362117 Tipps und Besonderheiten 2422118 Spezifische Komplikationen und deren Therapie 243212 Anteriore und tiefe anteriore

Rektum resektion 2432121 Indikation 2432122 Kontraindikationen 2432123 Spezielle Aufklaumlrung 2432124 Operationsvorbereitung 2442125 Im Operationssaal 2442126 Operationsablauf 2452127 Tipps und Besonderheiten 2572128 Spezifische Komplikationen und deren Therapie 257213 Abdomino-perineale Rektum exstirpation 2582131 Indikation und laparoskopische Technik 2582132 Perinealer Operationsakt 2582133 Tipps und Besonderheiten 258214 Resektionsrektopexie 2592141 Indikation 2592142 Operationsablauf 2592143 Tipps und Besonderheiten 263215 Wiederanschluss nach einer

Hartmann-Operation 2632151 Indikation 2632152 Kontraindikationen 263

2153 Spezielle Aufklaumlrung 2632154 Operationsvorbereitung 2642155 Im Operationssaal 2642156 Operationsablauf 2652157 Tipps und Besonderheiten 2712158 Spezifische Komplikationen und deren Therapie 271216 Wiederanschluss nach (sub-) totaler

Diskontinuitaumlts kolektomie 272

22 Endoskopische Hernienchirurgie 275

221 Extraperitoneale Hernioplastik (TEPPndashVerfahren) 275

2211 Indikation 2752212 Kontraindikationen 2752213 Spezielle Aufklaumlrung 2762214 Operationsvorbereitung 2762215 Im Operationssaal 2762216 Operationsablauf 2762217 Tipps und Besonderheiten 2872218 Spezifische Komplikationen und deren Therapie 290222 Transabdominelle Hernioplastik

(TAPP-Verfahren) 2912221 Vorraussetzungen 2912222 Im Operationssaal 2912223 Operationsablauf 2922224 Tipps und Besonderheiten 2982225 Spezifische Komplikationen und deren Therapie 298223 Laparoskopische Therapie bei

inkarzerierten Hernien 2982231 Inkarzerierte Leisten- und Schenkel hernien 2982232 Inkarzerierte Nabelhernien 3002233 Inkarzerierte Trokarhernien Narben hernien

und epigastrische Hernien 300

23 Spezielle laparoskopische Befunde 303

231 Proximale Magenresektion mit Oumlsophago-gastrostomie und Pyloroplastik 303

2311 Operationsablauf 304232 Laparoskopische Resektion eines benignen

Duodenaltumors 3102321 Operationsablauf 311233 Laparoskopische Entdachung riesiger

Leberzysten 3152331 Operationsablauf 316234 Komplexe laparoskopische Adhaumlsiolyse 320235 Diagnostische Laparoskopie bei Verdacht

auf Mesenterialinfarkt 322236 Lokale Peritonitis durch eine isolierte

Transversum divertikulitis 323237 Resektion einer inkompletten Urachusfistel 3242371 Inkarzerierte Appendix in einer indirekten

Leistenhernie 326

Literaturverzeichnis 327

Sachverzeichnis 329

I Allgemeiner Teil Grundlagen der laparoskopischen

Chirurgie

1 Operationsindikationen und Kontra indikationen zur Laparoskopie ndash 3

2 Operationstechnische Besonderheiten ndash 5

3 Ausbildung in der laparoskopischen Chirurgie ndash 11

4 Laparoskopische Instrumente ndash 15

5 Operationsvorbereitung ndash 27

6 Operativer Zugangsweg ndash 31

7 Laparoskopische Nahttechniken ndash 35

Die erste Laparoskopie mit Einfuumlhrung eines Leiterzystos-kops in die Bauchhoumlhle wurde im Jahre 1901 durch G Kel-ling durchgefuumlhrt Er benutzte im Tierexperiment dabei schon die Anlage eines Pneumoperitoneums zur von ihm genannten raquoZoumllioskopielaquo HC Jakobaeus setzte die Lapa-roskopie mit weiterentwickeltem Instrumentarium routi-nemaumlszligig ein und publizierte im Jahre 1912 seine Erfah-rungen mit der raquoLaparoskopielaquo 1933 beschrieb C Fervers die erste laparoskopische Bridenloumlsung Zu den Pionieren der Laparoskopie in der zweiten Haumllfte des letzten Jahrhun-derts zaumlhlten v a die Gynaumlkologen Decker (USA) Palmer (Frankreich) sowie Semm (Kiel) und Frangenheim (Wup-pertal Geburtshelfer des in Wuppertal geborenen Autors dieses Buches) In der chirurgischen Fachwelt fanden sich nur einzelne Befuumlrworter der Laparoskopie waumlhrend sich das Spektrum gynaumlkologischer laparoskopischer Eingriffe ausdehnte So ist auch zu erklaumlren dass die erste laparos-kopische Appendektomie durch den Gynaumlkologen K Semm im Jahre 1982 erfolgte Viele Chirurgen hielten dies fuumlr un-serioumls und die Methode fuumlr raquounchirurgischlaquo

Erst nach mehreren Berichten uumlber erfolgreiche lapa-roskopische Cholezystektomien (Muumlhe 1985 Mouret 1987 Dubois 1989 u a) erwachte das allgemeine Interesse der Chirurgen Anfang der 1990er Jahre wurde in den meisten chirurgischen Kliniken Deutschlands die laparoskopi-sche Cholezystektomie als Standardverfahren etabliert

Seit dieser Zeit hat sich das laparoskopische Opera-tionsspektrum staumlndig erweitert sodass inzwischen fast jede viszeralchirurgische Operation bis hin zur groszligen Tumorchirurgie (z B Whipple-Operation) laparosko-pisch durchgefuumlhrt wurde Eine weite Verbreitung haben allerdings bis heute nur wenige laparoskopische Opera-tionsver fahren gefunden Dazu gehoumlren neben der Cho-lezystek tomie die Append ektomie die Reparation von Leisten hernien die Adrenal ektomie und ein Teil der Kolon-chirurgie Je nach Expertise des chirurgischen Teams fin-det sich aber auch heute noch im Vergleich der Kliniken ein Prozentsatz von 0 bis fast 100 Anteil laparoskopischer Operationen

Wenn laparoskopische Operationen durchgefuumlhrt werden ist eine umfassende allgemein- bzw viszeral-chirurgische Ausbildung des verantwortlichen Opera-teurs unabdingbare Voraussetzung Beim Auftreten intraoperativer Schwierigkeiten oder Komplikationen (z B akute Blutungen Verletzung von Organen) muss zu jedem Zeitpunkt des laparoskopischen Eingriffes sichergestellt sein dass das Problem ndash notfalls nach Laparotomie ndash chirurgisch beherrscht und geloumlst werden kann

Grundlagen der laparoskopischen Chirurgie2

1

1 Operationsindikationen und Kontra-indikationen zur Laparoskopie

11 Operationsindikationen ndash 3

12 Kontraindikationen zur Laparoskopie ndash 3

11 Operationsindikationen

Die folgende Darstellung kann nur eine Uumlbersicht geben da die Indikation zum laparoskopischen Vorgehen je nach chi-rurgischer Schule personeller Besetzung und instrumen-teller Ausstattung unterschiedlich gestellt wird

Wir unterscheiden zwischen diagnostischen und thera-peutischen Laparoskopien weiterhin dann zwischen elekti-ven Eingriffen und Notfalloperationen In Tab 11 sind die Indikationen zur diagnostischen Laparoskopie dargestellt Vor der Entscheidung zur minimal-invasiven Maszlignahme stehen immer die Anamneseerhebung die koumlrperliche Un-tersuchung des Kranken die Blut- und Urinuntersuchung und die Sonographie des Abdomens und Retroperitoneums

Je nach erhobenem Befund werden zunaumlchst weitere Unter-suchungen (z B Gastroskopie Koloskopie Computertomo-graphie bei Frauen eine gynaumlkologische Untersuchung) durchgefuumlhrt Die Laparoskopie steht uns sozusagen als letz-tes Instrument in der Diagnostik zur Verfuumlgung Sie vereint eine hohe Aussagekraft uumlber den intraabdominellen Befund mit der Option zur unmittelbaren Therapie in einer Hand

In der Hand des in der Laparoskopie erfahrenen Chi-rurgen kann auch die notwendige Therapie bei den o g Er-krankungen bei einem groszligen Teil der Patienten laparosko-pisch erfolgen In einer eigenen Untersuchung bei uumlber 2500 Patienten mit einem akuten Abdomen (einschlieszliglich akuter Appendizitiden und Cholezystitiden) gelang die la-paroskopische Therapie bei 725 der Patienten

12 Kontraindikationen zur Laparoskopie

Die Durchfuumlhrbarkeit der Laparoskopie ist nicht nur ab-haumlngig von der Erkrankung selber sondern auch von4 dem Allgemeinzustand des Patienten4 dem anaumlsthesiologischen Risiko4 der Erfahrung des Operateurs und4 den technischen Moumlglichkeiten

Ein Patient mit dem Vollbild eines Duumlnn- und Dickdarm-ileus eignet sich nicht fuumlr eine diagnostische Laparoskopie da mangels Raum kein ausreichendes Pneumoperitoneum angelegt werden kann Bei Schwangeren muss die Indika-tion zur Laparoskopie ndash wie bei jeder operativen Maszlignahme ndash sehr sorgsam gestellt werden Ab dem 3 Trimenon fuumlhren wir keine laparoskopischen Eingriffe mehr bei Schwange-

Tab 11 Indikationen zur diagnostischen Laparoskopie in der Chirurgie

Erkrankung Elektive Operation

Notfall-operation

Unterbauchschmerzen

Verdacht auf Adhaumlsionen

Verdacht auf Appendizitis

Freie intraabdominelle Fluumlssigkeit

Verdacht auf Hohlorganperforation

Peritonealkarzinose

Akutes Abdomen (als Oberbegriff )

Stumpfes und penetrierendes Bauchtrauma

Kapitel 1 middot Operationsindikationen und Kontra indikationen zur Laparoskopie

1ren durch Gerinnungsstoumlrungen stellen eine relative Kon-traindikation dar und sollten vor elektiven laparoskopi-schen Eingriffen therapiert werden

Vor allem aus anaumlsthesiologischer Sicht bestehen rela-tive Kontraindikationen bei Patienten mit eingeschraumlnkter Lungen- und Herzfunktion da diese durch das Pneumope-ritoneum noch verschlechtert werden koumlnnen Als Bei spiele seien chronisch obstruktive Lungenerkrankungen die de-kompensierte Herzinsuffizienz und der frische Herzinfarkt genannt

Zusammengefasst muss bei jedem einzelnen Patienten ndash auch unter Beruumlcksichtigung anaumlsthesiologischer Risiken ndash entschieden werden ob ein laparoskopischer Eingriff in-diziert ist und sinnvoll erscheint Gerade bei Noteingriffen ist eine besondere laparoskopische Erfahrung des Opera-teurs und seines Teams erforderlich die nicht in jeder Klinik ganztaumlgig (24 Stunden) gegeben ist Dennoch eignet sich die diagnostische Laparoskopie bei gegebener Indikation zur raschen Diagnosefindung Es obliegt dann dem verantwor-tungsvollen Operateur ob die notwendige Therapie laparos-kopisch oder konventionell uumlber eine Laparotomie erfolgt Diese Konversion sehen wir nicht als Komplikation der La-paroskopie sondern als zielgerichtete Aumlnderung der Opera-tionsstrategie an

Technische Probleme wie z B das Versagen der Licht-quelle oder eine Bildstoumlrung in der Kamera-Monitor-Ein-heit koumlnnen im Einzelfall auftreten und die Durchfuumlhrung eines laparoskopischen Eingriffes verhindern Wie ein Pilot alle Systeme des Flugzeuges vor dem Flug uumlberpruumlfen muss sollten auch die Funktionen der Laparoskopieeinheit vor Beginn der Operation im Einzelnen uumlberpruumlft werden

Zur Uumlbersicht sind die Kontraindikationen zur Laparos-kopie in Tab 12 zusammengefasst

Tab 12 Kontraindikationen zur Laparoskopie in der Chirurgie

ErkrankungMangel

Absolute Kontra-indikation

Relative Kontra-indikation

Patientenalter 1 Lebensjahr 2ndash4 Lebensjahr

Schwangerschaft 3 Trimenon

Ileus Vollbild des Ileus (Duumlnn- und Dick-darmileus)

Adhaumlsionen Bekannter Ver-wachsungsbauch

Gerinnungs-stoumlrungen

Elektive Operation Notfalloperation

Obstruktive Lungen-erkrankung

Nach anaumlsthesiolo-gischer Abklaumlrung

Herzinsuffizienz Nach anaumlsthesiolo-gischer Abklaumlrung

Laparoskopische Erfahrung

Nach Einschaumltzung durch den Opera-teur

Technische Maumlngel Ja

Eigenes Vorgehen in der Literatur keine einheitliche Aussage

4

2

2 Operationstechnische Besonderheiten

Fuumlr laparoskopische Eingriffe sind spezielle Geraumlte und In-strumente notwendig Zahlreiche Firmen bieten diese Ge-raumltschaften an sodass in den letzten Jahren ein sehr groszliger Markt entstanden ist Die Vorstellung aller Produkte wuumlrde den Rahmen dieses Buches sprengen sodass wir uns auf die Darstellung der in unseren beiden Kliniken (Klinik fuumlr All-gemein- Visceral- und Gefaumlszligchirurgie des Krankenhauses Neuwerk in Moumlnchengladbach und Chirurgische Klinik des Katharinen-Hospitals in Willich) verwendeten Geraumlte und Instrumente der Firmen Karl Storz tyco healthcare und Ethicon Endosurgery beschraumlnken

21 Operationssaal

Laparoskopische Operationen sollen grundsaumltzlich in einem voll ausgestatteten chirurgischen Operationssaal stattfinden Es muss jederzeit gewaumlhrleistet sein dass der Eingriff auch nach Konversion als konventionelle Opera-tion via Laparotomie fortgefuumlhrt werden kann Wenn Auszligen fenster vorhanden sind muss die Moumlglichkeit zur Abdunkelung durch Rollos oder Jalousien gegeben sein um stoumlrende Blendeinfluumlsse zu vermeiden

Da laparoskopisch oft in Kopf- oder Fuszligtieflagerung und Seitenlagerung gearbeitet wird muss der Operations-tisch dazu geeignet sein Einige Operateure verwenden spe-zielle Schulter- und Seitenstuumltzen um die Lagerung des Patienten abzusichern Fuumlr intraoperative Durchleuch-tungen sind eine Roumlntgendurchlaumlssigkeit des Tisches und die Moumlglichkeit zur intraoperativen Horizontalverschie-bung zur Platzierung des Bildwandlers notwendig Zu be-achten ist bei der Tischwahl die von der jeweiligen Firma angegebene maximale Belastbarkeit des Tisches Operations-

tische mit einer Belastbarkeitsgrenze von z B 135 kg sind fuumlr die laparoskopische Adipositaschirurgie bei der das Koumlrper gewicht der Patienten haumlufig uumlber 150 kg liegt un-geeignet Je nach intraoperativer Lagerung der Patienten (z B asymmetrische Lagerung Koumlrperschwerpunkt nicht uumlber der Saumlulenmitte) verschiebt sich das zulaumlssige Maxi-malgewicht nach unten Wir verwenden in unseren Opera-tionssaumllen fuumlr laparoskopische Eingriffe Tische mit einer maximalen Belastbarkeit von 185 kg

22 Laparoskopischer Operationsturm

Das Kernstuumlck des laparoskopischen Operationssaales ist der Laparoskopieturm auf dem die elektronischen Geraumlte montiert sind Der Turm steht in der unmittelbaren Naumlhe des Operationstisches da die Kabel und Schlaumluche der In-strumente (Kamera Gaszufuhr Koagulationszange Sauger Ultraschallschere u a) aus dem Sterilfeld kommend mit den Geraumlten auf dem Turm verbunden werden muumlssen Der von uns verwendete Laparoskopieturm ist beispielhaft in Abb 21 abgebildet

Der Turm kann dabei auf Rollen oder an einer Decken-ampel montiert an jeder gewuumlnschten Position um den Pa-tienten herum platziert werden Im raquoOperation Room 1laquo oder OR1 der Firma Karl Storz sind sowohl der Laparosko-pieturm als auch ein zusaumltzlicher Geraumltearm und ein 2 Mo-nitor an insgesamt 3 Deckenampeln montiert ( Abb 22)Alle Geraumlte sind uumlber einen zentralen Server miteinander verbunden und lassen sich voll-digital uumlber einen einzigen Touch-screen-Monitor steuern Dadurch kann die Bedie-nung der Geraumlte fern des Sterilfeldes erfolgen und erspart zusaumltzlich Zeit und Laufwege fuumlr den Springer

21 Operationssaal ndash 5

22 Laparoskopischer Operations- turm ndash 5

23 Arbeits- und Hilfsmonitor ndash 6

24 Lichtquelle und Kamerasystem ndash 6

25 Dokumentation ndash 7

26 Insufflation von CO2-Gas ndash 7

27 Elektrische Koagulation ndash 8

28 Spuumll- und Saugersystem ndash 8

29 Ultraschalldissektion ndash 8

210 Weitere elektronische Geraumlte ndash 8

Kapitel 2 middot Operationstechnische Besonderheiten6

2

23 Arbeits- und Hilfsmonitor

Besonders fuumlr laumlngere laparoskopische Eingriffe ist eine ergonomische Anordnung der Monitore anzustreben Wir arbeiten daher grundsaumltzlich mit 2 Monitoren Der Arbeits-monitor fuumlr den Operateur wird in gerader Blickrichtung des Operateurs platziert Der 2 Monitor ndash entweder an einer Deckenampel oder auf einem fahrbaren Stativ montiert ndash wird fuumlr den Assistenten meistens auf der gegenuumlberlie-genden Seite platziert ( Abb 23) So kann auch fuumlr ihn eine uumlbermaumlszligige Ermuumldung durch dauernde Kopf- und Schulter-drehung vermieden werden Im OR1 ist der am Deckenarm montierte Monitor mit einem sterilen Handgriff vom Opera-teur in die fuumlr ihn guumlnstigste Position zu bringen

Abb 21 Laparoskopieturm Abb 22 raquoOperation Roomlaquo 1 mit 3 Deckenampeln

Abb 23 Hilfsmonitor

24 Lichtquelle und Kamerasystem

Als Kameras werden heute meistens digitale Ein- oder Dreichipkameras verwendet Bis auf den Weiszligabgleich zu Beginn der Operation und eine manuelle Regulierung der Schaumlrfe im Nahbereich sind normalerweise keine Einstel-lungen noumltig Als Lichtquelle dienen Xenonlampen an die das Lichtkabel angeschlossen wird Die Lichtintensitaumlt kann manuell eingestellt werden ( Abb 24)

27

25 Dokumentation

Waumlhrend der Laparoskopie koumlnnen Momentaufnahmen dokumentiert werden Die Dokumentation der erhobenen Befunde erfolgt je nach Ausstattung des Operationsturmes als direkter Farbausdruck als digital gespeichertes Bild undoder als Operationsvideo Videos werden auf einem herkoumlmmlichen Videoband (VHS oder S-VHS Recorder) auf der Festplatte eines angeschlossenen Rechners oder di-rekt auf einer CD-ROM bzw DVD gespeichert Genaue Vorschriften uumlber die Art und den Umfang der Speicherung von Operationsbildern existieren nicht

Wir dokumentieren bei jedem laparoskopischen Ein-griff alle wichtigen ndash unauffaumllligen (z B Ausschluss einer Leistenhernie) und pathologischen ndash Befunde als digitales Bild welches auf dem Dokumentationsrechner gespeichert wird Die Bilder werden am Ende der Operation farbig aus-gedruckt und kommen in die Krankenakte Dieses bedeutet einen groszligen Fortschritt im Vergleich zur konventionellen Chirurgie bei der eine intraoperative Fotodokumentation mit groszligem Aufwand verbunden ist und zur Ausnahme gehoumlrt Fuumlr die Patienten Angehoumlrigen und Aumlrzte kann der Operationsbericht durch das Bildmaterial veranschaulicht werden Bei rechtlichen Auseinandersetzungen und gut-achterlichen Fragen kommt einer guten Bilddokumenta-tion eine zunehmend groszlige Bedeutung zu

26 Insufflation von CO2-Gas

Bei laparoskopischen Eingriffen wird fast ausschlieszliglich CO2-Gas zur Bildung des Pneumoperitoneums verwendet Die gaslose Laparoskopie mit speziellen Instrumenten zum Anheben der Bauchdecke wird nur von einzelnen Arbeits-

gruppen favorisiert CO2 ist ein unbrennbares Gas das rasch resorbiert wird und relativ preiswert ist

Die Gasinsufflation erfolgt automatisch mit der Moumlg-lichkeit den maximalen intraabdominellen Druck und die Staumlrke des Gasflusses zu Beginn der Operation einzustellen und ggf intraoperativ zu veraumlndern Der Gasschlauch wird auf der sterilen Patientenseite an ein Trokarventil ange-schlossen auf der unsterilen Geraumlteseite am Insufflator Da der Eingriff mit der Laparoskopie beginnt wird fuumlr den Gasanschluss in der Regel der Optiktrokar gewaumlhlt Es kommt vor dass die Optik wiederholt beschlaumlgt weil das einstroumlmende Gas den Optiktrokar kuumlhlt und sich auf der Optik Kondenswasser niederschlaumlgt Abhilfe schafft dann das Umsetzen des Gasschlauches auf einen Arbeitstrokar oder die Verwendung eines Insufflators mit vorgewaumlrmtem Gas (z B raquoThermoflatorlaquo)

Der maximale intraabdominelle Druck wird bei un-seren Patienten nach folgenden Regeln eingestellt4 Jugendliche und Erwachsene 14 mmHg4 Kinder ab dem 10 Lebensjahr 10 mmHg4 Kinder vor dem 10 Lebensjahr Faustregel n mmHg

entsprechend dem Alter z B bei 5-jaumlhrigen Kindern 5 mmHg maximaler intraabdomineller Druck

Bei besonderen Risikofaktoren wie z B einer COPD ( chronic obstructive pulmonal disease) reduzieren wir den maximalen intraabdominellen Druck auf 10 mmHg Auch bei einer intraoperativ deutlich erhoumlhten CO2-Retention wird der Druck auf 10 mmHg reduziert oder das Gas vo-ruumlbergehend ganz abgelassen

Die Staumlrke des Gasflusses (in Litern pro Minute) kann bei Insufflatoren mit Druckbegrenzung immer auf das Maximum eingestellt werden Bei haumlufigem Instrumenten-wechsel mit Gasverlust wird das Pneumoperitoneum auf diese Weise in kuumlrzestmoumlglicher Zeit wieder hergestellt Die von uns verwendete Grundeinstellung des Insufflators ist in Abb 25 dargestellt

Abb 24 Lichtquelle und digitale Kamera

Abb 25 Einstellung des Gasinsufflators



2

27 Elektrische Koagulation

Aus Sicherheitsgruumlnden verwenden wir bei laparosko-pischen Eingriffen ausschlieszliglich eine bipolare Koagula-tionszange auch wenn in vielen Kliniken mit monopolarem Strom gearbeitet wird Wenn bei einem laparoskopischen Instrument das zur Koagulation benutzt wird ein Isola-tionsdefekt im Bereich des Instrumentenschaftes vorliegt kann bei der Stromausloumlsung unbemerkt Gewebe verletzt werden das dem Isolationsdefekt anliegt Betrifft dieses z B eine Duumlnndarmschlinge kann es zu einer lokalen Wandnekrose mit sekundaumlrer Leckage und konsekutiver Peritonitis kommen Eine Kontraktion der Bauchmusku-latur bei der Elektrokoagulation ist ein Zeichen dieses Isolationsdefektes und bedingt eine sorgfaumlltige Inspektion der Bauchhoumlhle Diese Problematik kann durch die Ver-wendung einer bipolaren Koagulation sicher vermieden werden

28 Spuumll- und Saugersystem

Fuumlr eine intraoperative Spuumllung der Bauchhoumlhle und fuumlr das Absaugen von Fluumlssigkeiten werden von der Industrie zahlreiche 5- und 10-mm-Instrumente angeboten Wir ver-wenden ein 5-mm-Instrument mit einem einfachen Ventil welches mit einem Finger bedient werden kann ( Abb 26)

Je nach erforderlicher Menge des Spuumllflusses kommen die einfache Schwerkraftspuumllung mit einer Infusionsflasche am Infusionsstaumlnder und verschiedene elektronische Pumpen zur Anwendung

29 Ultraschalldissektion

Seit Einfuumlhrung der Ultraschalldissektion in die lapa ros-kopische Chirurgie sind auch Eingriffe mit ausgedehnter Praumlparation wie z B Kolonresektionen oder die Fundopli-catio deutlich einfacher durchfuumlhrbar Die Ultraschall-haken und -scheren koumlnnen sowohl fuumlr die Koagulation als auch fuumlr die Durchtrennung von Gewebe benutzt werden Ein Instru mentenwechsel zwischen Koagulations-zange und Schere ist nicht mehr notwendig von der Ver-wendung eines monopolaren Hakens raten wir aus oben genannten Gruumlnden ab Die Ultraschalldissektion mit Koagulation eignet sich unserer Erfahrung nach fuumlr Venen bis zu einem Durchmesser von maximal 5 mm Durchmesser und fuumlr Arterien bis zu einem Durchmesser von maximal 3 mm Fuumlr groumlszligere Gefaumlszlige verwenden wir die bipolare Koagulationszange Clips oder die Gewebe-versiegelung mit LigaSure Je nach verwendetem Produkt handelt es sich bei den Ultraschallhaken und -scheren um Einmalprodukte mit entsprechen den Kosten pro Operation

Tipp

Wenn Arterien oder groumlszligere Venen mittels Ultraschall-dissektion durchtrennt werden sollen empfehlen wir eine 3fache Applikation Das Gefaumlszlig wird zunaumlchst mit der Ultraschallschere an beiden Seiten der geplanten Durchtrennungsstelle koaguliert Mit der 3 Applikation wird das Gefaumlszlig dann zwischen den beiden Koagulations-stellen durchtrennt

210 Weitere elektronische Geraumlte

Zur laparoskopischen Dissektion von Gewebe verwenden wir neben der Ultraschalldissektion auch die bipolare Liga-Sure-Technik (Firma tyco healthcare) 5- oder 10-mm-

Abb 26 Kombiniertes 5-mm-Spuumllsauginstrument

Abb 27 Ligationstechniken im Vergleich

29

Instrumente sind dabei mit einem speziellen Generator verbunden Die LigaSure-Technik kombiniert Druck und elektrische Energie bei minimaler thermischer Gewebe-schaumldigung und reduzierter Karbonisierung im Vergleich zur reinen Elektrokoagulation Die erreichbare Versiege-lungs staumlrke ist vergleichbar mit mechanischen Techniken (Ligatur oder Clipverschluss) Durch das Schlieszligen des Ge raumltehandgriffes wird zunaumlchst ein Druck auf das Ge faumlszlig- bzw Gewebsbuumlndel ausgeuumlbt Die erforderliche Energie-menge wird uumlber den Widerstand des Gewebes gesteuert Das Geraumlt detektiert dass die Versiegelung vollstaumlndig erfolgt ist und beendet den Zyklus Die Versiegelung haumllt nach kontrollierten Studien dem 3fachen des normalen systolischen Druckes stand Der maximale Gefaumlszligdurch-messer von 7 mm fuumlr die Versiegelung wird sonst nur durch Naht Clipapplikation oder eine Klammernaht er-reicht ( Abb 27)

Die Thermoablation oder Radiofrequenzablation zur Destruktion von Tumorgewebe ist mittels spezieller Sonden auch laparoskopisch durchfuumlhrbar Das Prinzip beruht auf der Applikation von hochfrequentem (450ndash500 kHz) Wech-sel strom Die dadurch verursachte Ionen bewegung erzeugt im Gewebe Reibungshitze und fuumlhrt zu einer Koagulations-nekrose

Verschiedene Firmen bieten Sonden fuumlr eine laparos-kopische Ultraschalluntersuchung an Sie ermoumlg lichen die intraoperative Abklaumlrung unklarer Befunde die laparos-kopisch gefuumlhrte Punktion von Herden und die laparosko-pisch gefuumlhrte Thermoablation


3

3 Ausbildung in der laparoskopischen Chirurgie

Da praktisch in jeder chirurgischen Klinik laparoskopische Eingriffe durchgefuumlhrt werden wird der junge Assistenz-arzt routinemaumlszligig laparoskopische Eingriffe kennen lernen Hierbei wird er zunaumlchst bei laparoskopischen Cholezystek-tomien assistieren und diese spaumlter unter Anleitung eines Facharztes selber durchfuumlhren In der alten Weiterbildungs-ordnung zum Facharzt fuumlr Chirurgie waren laparosko-pische Eingriffe nicht vorgeschrieben

Die neue Weiterbildungsordnung die seit dem 01 Ok-tober 2005 in Kraft ist unterscheidet zwischen 4 der Basisweiterbildung fuumlr die chirurgischen Facharzt-

kompetenzen (24 Monate Ausbildung)4 dem Facharzt fuumlr Allgemeine Chirurgie (+48 Monate

Ausbildung) und4 dem Facharzt fuumlr Viszeralchirurgie (+48 Monate Aus-

bildung)

In den Inhalten zur Basisweiterbildung und zur Ausbildung zum Facharzt fuumlr Allgemeine Chirurgie sind keine lapa-roskopischen Operationen vorgeschrieben Die Weiterbil-dungs inhalte zum Facharzt fuumlr Viszeralchirurgie bein-halten4 Erwerb von Kenntnissen Erfahrungen und Fertigkeiten

in hellip4 endoskopischen laparoskopischen und minimal-inva-

siven Operationsverfahren hellip4 Definierte Untersuchungs- und Behandlungsverfah-

ren hellip4 konventionelle minimal-invasive und endoskopische

operative Eingriffe hellip

Folgende Richtzahlen sind dabei fuumlr den Facharzt fuumlr Vis-zeralchirurgie vorgegeben

Es wird allgemein angenommen (7 unter httpwwwcamicde) dass in Zukunft etwa 70ndash80 der abdominal-chirurgischen Operationen minimal-invasiv durchge-fuumlhrt werden Die chirurgische Arbeitsgemeinschaft fuumlr minimal-invasive Chirurgie (CAMIC) der Deutschen Ge-sellschaft fuumlr Chirurgie (httpwwwdgchde) hat unab-haumlngig von der o g Weiterbildungsordnung ein raquoAus-bildungs curriculum Minimal-invasive Chirurgielaquo zur Erlangung der Zusatz qualifikation raquoMinimal-invasiver Chi-rurgraquo entwickelt Die Dauer der Ausbildung betraumlgt min-destens 1 Jahr

Zum Erwerb der Zusatzqualifikation muss folgendes nachgewiesen werden (Auflistung gekuumlrzt)4 Teilnahme an 2 mehrtaumlgigen Fortbildungsveranstal-

tungen der CAMIC die Live-Operationen bieten und in denen einzelne Operationstechniken (Cholezystek-tomie Hernioplastik Kolonresektion Fundoplicatio diagnostische Laparoskopie Appendektomie) systema-tisch vermittelt werden

Tab 31 Weiterbildungsinhalte zu laparoskopischen Opera-tionen

Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Richtzahl

Minimal-invasive Eingriffe davon 100

5 diagnostische Laparoskopie 25

5 laparoskopische Cholezystektomie Hernienver-schluss Adhaumlsiolyse Appendektomie Fundopli-katio Sigmaresektion Zystendekompression

25

Lt Weiterbildungsordnung der Aumlrztekammer Nordrhein vom 01 Oktober 2005

Kapitel 3 middot Ausbildung in der laparoskopischen Chirurgie12

3

4 Teilnahme an einer von der CAMIC empfohlenen Fortbildungsveranstaltung zur Erlernung der laparos-kopischen Basistechniken z B mit Pelvitrainer oder am Tiermodell

4 An autorisierten Hospitationskliniken 5 ganztaumlgige Hospitationen

4 Die Kamerafuumlhrung bei 150 laparoskopischen oder retroperitoneoskopischen oder extraperitonealen Ein-griffen

mindestens gleich gut ndash moumlglichst besser ndash sein Die bei der Einfuumlhrung jeder neuen Technik unvermeidbare Lernkurve kann durch eine fundierte Weiterbildung sehr flach ge halten werden Bevor der Assistenzarzt in Weiterbildung als Operateur eingesetzt wird sollte er ausreichende Er fahrungen bei laparos kopischen Opera-tionen sowohl als 2 Assistent als auch an der Kamera als 1 Assistent ge wonnen haben Als Anhaltspunkt kann die alte raquo20er Regellaquo dienen im gleichen Team bei einer bestimmten Operation jeweils 20 Einsaumltze als 2 und 1 Assistent dann als Operateur Auch wenn der Assistent bei diesem Vor gehen teil weise erst nach mehreren Mona-ten als Operateur taumltig wird ist es unserer Meinung nach mittel- und langfristig sicherer und damit auch erfolg-reicher Hilfreich kann auch die Uumlber gabe von einzelnen Operationsschritten (z B Anlage des Pneumoperitone-ums Ausschaumllen der Gallenblase) in die Hand des Assis-tenten sein

Unsere Klinik bietet seit Jahren laparoskopische Naht-kurse an bei denen jeweils 2 Teilnehmer an ei nem voll-ausgestatteten laparoskopischen Arbeitsplatz ( Abb 31)praktisch uumlben Im Pelvitrainer werden an isolierten Tier-praumlparaten alle wichtigen Grund- und Nahttechniken ein-schlieszliglich der Anwendung von Klammernahtinstru-menten vermittelt ( Abb 32) Kurs termine und -inhalte werden regelmaumlszligig auf der Homepage httpwwwnaht-kursde aktualisiert Fuumlr unsere Assistenzaumlrzte die bei den Kursen auch als Tutoren eingesetzt werden haben wir in der Klinik einen staumlndigen laparoskopischen Arbeitsplatz eingerichtet

In diesem Operationsatlas haben wir neben der Dar-stellung der einzelnen Operationen auch einen groszligen Wert auf die umfassende Darstellung der Instrumente und Nahttechniken gelegt In den folgenden Kapiteln werden zunaumlchst die laparoskopischen Instrumente (7 Kap 4) und

Abb 31 Laparoskopischer Uumlbungsplatz beim Neuwerker Nahtkurs

Tab 32 Richtzahlen fuumlr die Zusatzqualifikation raquoMinimal-inva-siver Chirurglaquo

Operation Richtzahl

Selbststaumlndig ausgefuumlhrte hellip-Eingriffe 150

a) Eingriffe aus der (einfachen) Gruppe Cholezystektomie Adhaumlsiolyse Append-ektomie Hernie (TAPP oder TEPP) Colostoma Ileostoma Gastrostomie

100Mindestens 3 ver-schiedene Eingriffe

b) Eingriffe aus der (schwierigen) GruppeFundoplikatio Kolonresektion Adrenal-ektomie Splenektomie Pankreasresektion Magenresektion Oumlsophagusresektion


Lt Ausbildungscurriculum der CAMIC

Weiterhin werden die verantwortliche Assistenz von 30 Ein-griffen der einfachen Gruppe sowie die Vorlage von 3 un-geschnittenen Videobaumlndern gefordert

Eine strukturierte Ausbildung in der laparoskopi schen Chirurgie ist sehr wichtig um diese moderne Operations-technik sicher und erfolgreich anzuwenden Die Ergeb-nisse der laparoskopischen Operationen muumlssen sich an denen der konventionellen Chirurgie messen und sollten

313

die Operationsvorbereitung (7 Kap 5) erlaumlutert In den 7 Kap 6 und 7 werden dann die allgemeinen operativen Schritte zur Durchfuumlhrung einer Laparoskopie sowie die laparoskopischen Naht- und Klammernahttechniken de-tailliert dargestellt

Abb 32 a Nahtuumlbung im Pelvitrainer b Tierpraumlparat (Magen vom Schwein)

3 middot Ausbildung in der laparoskopischen Chirurgie

a

b

4

4 Laparoskopische Instrumente

Bis auf spezielle Indikationen werden die meisten laparos-kopischen Eingriffe mit im Durchmesser 5 oder 10 mm groszligen Instrumenten durchgefuumlhrt Je nach Hersteller lie-gen die Schaftlaumlngen der Instrumente bei 30ndash35 cm Fuumlr die laparoskopische Adipositaschirurgie (z B Gastric banding oder Magenbypass) werden teilweise laumlngere Spezialinstru-mente eingesetzt Es existieren zahlreiche Griffformen mit entsprechenden Vor- und Nachteilen Die staumlndige Weiter-entwicklung der Instrumente und die Zunahme der Pro-duktvielfalt zeigen aber auch dass das raquoidealelaquo Instrumen-tarium noch nicht entwickelt worden ist

Grundsaumltzlich unterscheiden wir zwischen wieder ver-wendbaren Instrumenten und Einmalinstrumenten Ein-malinstrumente sind pro Operation gerechnet in der An-schaffung relativ teuer verursachen aber bis auf die Entsor-gung im Krankenhausmuumlll keine weiteren Kosten Die houmlheren Anschaffungskosten von wieder verwendbaren Instrumenten sind ‒ durch den oft mehrere hundertfachen Einsatz ‒ auf die einzelne Operation umgelegt nur von ge-ringer Bedeutung Hinzu kommen aber Material- und vor allem Personalkosten fuumlr die Saumluberung Aufbereitung und Sterilisation Auch Reparaturen und der Ersatz von Ver-schleiszligteilen (z B Scherenblatt) verursachen einen finan-ziellen Mehraufwand

Einige Instrumente (z B lineare Klammernahtgeraumlte fuumlr den laparoskopischen Einsatz) werden von der Indus-trie nur als Einmalprodukte angeboten Wieder verwend-bare Instrumente existieren in diesem Bereich nicht alter-nativ kommt nur die Handnaht in Frage Diese ist technisch deutlich schwieriger und erfordert meistens mehr Zeit bei gleichzeitiger Reduktion der Kosten

Die Entscheidung in welchem Maszlige Einmalinstru-mente eingesetzt werden muss von den Kliniken individu-

ell getroffen werden Wir arbeiten mit Standardsieben mit wieder verwendbaren Instrumenten (7 Kap 43 raquoNeuwerker Standardsieb Laparoskopielaquo) und setzen Einmalinstrumente zur Klammernaht und zur Gewebedissektion ein

Die im Folgenden dargestellten Instrumente entspre-chen der Auswahl die wir nach unserer persoumlnlichen Er-fahrung aus einer Vielzahl von Produkten getroffen haben Dies gilt sowohl fuumlr die Wahl der Maulformen und der Griffteile als auch fuumlr die Wahl des Herstellers Uns ist be-wusst dass sich die Auswahl der Instrumente von Klinik zu Klinik unterscheidet und wir nur ein Beispiel geben koumlnnen

Tipp

Im alltaumlglichen Sprachgebrauch werden die Trokare meistens falsch bezeichnet Fuumlr ein laparoskopisches Instrument mit einem Schaftdurchmesser von 5 mm benoumltigt man einen im Durchmesser 6 mm groszligen Trokar fuumlr ein 10-mm-Instrument einen 11-mm-Trokar Gewuumlnscht und von der Operationsschwester ange-reicht wird aber immer ein raquo5-mm-Trokarlaquo bzw ein raquo10-mm-Trokarlaquo Da der Fehler so weit verbreitet ist und die korrekte Angabe eher verwirrend waumlre haben wir die Angabe raquo5- bzw 10-mm-Trokarlaquo konsequent beibehalten

41 Wieder verwendbare Instrumente ndash 16

411 Instrumente fuumlr die diagnostische Laparoskopie ndash 16

412 Zusaumltzliche Instrumente fuumlr laparoskopische Eingriffe ndash 19

413 Zusaumltzliche Instrumente fuumlr die laparos-kopische Naht ndash 22

42 Einmalinstrumente ndash 23421 Arbeitstrokare ndash 23422 Instrumente zur Gewebedissektion ndash 23423 Klammernahtgeraumlte ndash 25

43 Neuwerker Standardsieb Laparos kopie ndash 26

Kapitel 4 middot Laparoskopische Instrumente16

4

41 Wieder verwendbare Instrumente

411 Instrumente fuumlr die diagnostische Laparoskopie

OptikFuumlr die Laparoskopie werden im Allgemeinen 0deg- oder 30deg-Optiken benutzt wobei die Vorlieben der einzelnen Opera-teure unterschiedlich sind ( Abb 41 bis 43) Waumlhrend in manchen Kliniken immer 30deg-Optiken zur Anwendung kommen benutzen wir standardmaumlszligig 0deg-Optiken Nur bei Eingriffen an Magen Pankreas und Milz nehmen wir zur besseren Sicht uumlber das Organ hinweg 30deg-Optiken An den Schraubansatz der Optik wird das sterile Lichtleitkabel

Abb 41 10-mm-Optik

Abb 42 Optik in 0deg-Ausfuumlhrung


Abb 44 Lichtleitkabel

( Abb 44) angeschlossen Bei Kindern verwenden wir eine 5-mm0deg-Optik

Verress-NadelDie Verress-Nadel besteht aus einer scharfen Kanuumlle mit einem Griffstuumlck und einer innenliegenden Obturatorhuumll-se die an der Spitze abgerundet ist Auf der patientenfernen Seite befindet sich ein Ventil mit dem Anschluss fuumlr den Gasschlauch Die Huumllse uumlberragt die Kanuumlle um einige Mil-limeter und ist mit ihr mit einem Federmechanismus ver-bunden ( Abb 45)

Wird die Verress-Nadel am Griffstuumlck gehalten und mit leichtem Druck auf ein Gewebe (Faszie Peritoneum) aufgesetzt wird die Obturatorhuumllse gegen den Federmecha-nismus zuruumlckgedruumlckt Dadurch wird die scharfe Kanuumlle

41 middot Wieder verwendbare Instrumente417

vorgeschoben und durchschneidet das Gewebe ( Abb 46a) Entsprechend des Nadelvorschubs entfernt sich das Ventil vom Griffstuumlck so dass eine indirekte Sichtkontrolle der Nadelposition ermoumlglicht wird ( Abb 46b)

Nach Durchdringen der Gewebsschicht schnellt die in-nenliegende Huumllse durch den Federmechanismus wieder vor sodass die Spitze der Verress-Nadel wieder von der ab-gerundeten Huumllsenspitze gebildet wird ( Abb 47a) Dieser raquoSchnappmechanismuslaquo ist als kleiner Ruck beim Halten des Griffstuumlckes spuumlrbar Wenn die Nadelspitze uumlber die

Abb 45 Verress-Nadel

Abb 46 a Verress-Nadel mit vorgeschobener Kanuumlle b Ventil und Griffstuumlck beim Nadelvorschub

Abb 47 a Position der Nadel nach Durchdringen der Gewebs-schicht b Ventil und Griffstuumlck bei zuruumlckgeglittener Nadel

Abb 48 10-mm-Optiktrokar

b b

a a

Huumllse zuruumlck geglitten ist liegt das Ventil wieder dem Griff-stuumlck an ( Abb 47b)

TrokareFuumlr laparoskopische Eingriffe werden in der Regel ein Op-tiktrokar fuumlr die 5- oder 10-mm-Optik und ein bis mehrere Arbeitstrokar(e) fuumlr die Instrumente verwendet Ein Trokar besteht aus einem Kopfstuumlck mit Ventil und Gasanschluss und aus einer Huumllse die in die Bauchhoumlhle vorgeschoben wird ( Abb 48)


4

Das Ventil dient der Abdichtung des Trokars wenn die-ser nicht benutzt wird oder die Optik bzw Instrumente aus dem Trokar herausgezogen werden Am haumlufigsten werden je nach Hersteller Klappen- Membran- oder Kugelventile benutzt Bei Klappenventilen findet sich am Kopfstuumlck des Trokars eine zusaumltzliche Taste mit der die Ventilklappe ma-nuell geoumlffnet werden kann

Wir bevorzugen grundsaumltzlich Klappenventile ( Abb 49a und 49b) Beim Einfuumlhren der Optik kann das Ventil manuell geoumlffnet werden bevor die Spitze der Optik daran vorbeigeschoben wird Auf diese Weise wird das Aufsetzen der Linse mit der Moumlglichkeit der Beschmutzung und des mechanischen Schadens verhindert

Auch bei den Arbeitstrokaren ist die Verwendung von Klappenventilen sinnvoll Die Moumlglichkeit des gezielten Oumlffnens erleichtert den Instrumentenwechsel das Bergen von Material aus der Bauchhoumlhle (z B loser Clip verlo-rener Gallenstein entnommene PE) und das Einbringen von verschiedenen Operationsmateralien (z B Kunststoff-netz bei der endoskopischen Hernienreparation Nadel mit Faden Clipinstrument) Wenn das Pneumoperitoneum in-traoperativ abgelassen oder der Druck reduziert werden soll gelingt dies leicht durch einfachen Druck auf das Klap-penventil (wenn der Trokar nicht mit einem Instrument besetzt ist)

Abb 49 a Klappenventil geschlossen (Blick durch die Optik) b Klappenventil geoumlffnet

a b

Abb 410 5-mm- und 10-mm-Taststab

TaststabDer 5 mm und 10 mm Taststab sind atraumatische Instru-mente die sich hervorragend zum Palpieren und zum Ab-schieben bzw Weghalten von intraabdominellem Gewebe eignen ( Abb 410) Besonders bei komplexen laparosko-pischen Operationen (z B Fundoplicatio Kolonresektion bei Divertikulitis) verwenden wir einen Taststab um das betroffene Organ in der Praumlparationsphase atraumatisch anzuspannen

Saug- und SpuumllinstrumentDie von den verschiedenen Herstellern angebotenen lapa-roskopischen Sauger sind oft mit der Moumlglichkeit zum Spuuml-len kombiniert Sie unterscheiden sich vor allem im Hand-stuumlck das zur Bedienung der getrennten Saugung und Spuuml-lung dient

Wir verwenden ein 5-mm-Kombi-Instrument bei dem das Ventil mit dem Daumen nach vorne (Spuumllen) oder hinten (Saugen) geschoben wird ( Abb 411) Die 2 an das Instrument angeschlossenen sterilen Schlaumluche wer-den patientenfern an den Sauger und das Spuumllgeraumlt ange-schlossen


Tipp

Um eine Fehlbedienung durch Verwechslung von Sau-gung und Spuumllung zu vermeiden sollten die Schlaumluche standardisiert angeschlossen werden Wir verwenden die Schlaumluche

Ventil nach vorne ndash Flussrichtung zum Patienten ndash SpuumllungVentil nach hinten ndash Flussrichtung vom Patienten weg ndash Saugung

PunktionskanuumlleDie 5-mm-Punktionskanuumlle besteht aus einem langen Hohlstab der an der Spitze mit einer scharfen Kanuumlle ver-sehen ist und der auf der anderen Seite einen Luer-Lock Anschluss hat Die Punktionskanuumlle dient der Proben-gewinnung intraabdomineller Fluumlssigkeit zur laboche-mischen mikrobiologischen und zytopathologischen Un-tersuchung ( Abb 412) Fluumlssigkeitsgefuumlllte Organe und Gewebe (z B Gallenblasenhydrops Leberzyste) koumlnnen punktiert und deren Inhalt uumlber eine Spritze oder nach An-schlieszligen eines Saugschlauches abgesaugt werden

Wichtig ist dass der intraabdominelle Weg der scharfen Spitze der Punktionskanuumlle auf der gesamten Wegstrecke von der Trokarspitze bis zum Zielorgan ununterbrochen verfolgt wird um eine unbeabsichtigte Organverletzung zu vermeiden

Abb 411 Saug- und Spuumllinstrument

Abb 412 Punktionskanuumlle

Abb 413 a Maul der atraumatischen Organfasszange b Griff der atraumatischen Organfasszange

a

b

Atraumatische OrganfasszangeDas ca 30 mm lange Maulteil der atraumatischen Fass zange weist eine quere Riffelung auf und ermoumlglicht das Fassen Bewegen und Anspannen der intraabdominellen Organe insbesondere der Duumlnn- und Dickdarmschlingen Ein Raumln-delrad in Griffnaumlhe ermoumlglicht die freie Rotation um 360deg in beiden Richtungen Der Griff sollte arretierbar sein um sie als Haltezange einzusetzen ( Abb 413a und 413b)

412 Zusaumltzliche Instrumente fuumlr laparoskopische Eingriffe

DissektorDas wichtigste Instrument bei der Praumlparation ist der Dis-sektor vergleichbar mit einem Overholt in der offenen Chi-


4

rurgie Die schmalen und gebogenen Branchen ermoumlgli-chen eine sehr praumlzise stumpfe Praumlparation ( Abb 414a) Das Gewebe wird durch Spreizen der Branchen disseziert kleine Gewebeteile koumlnnen gegriffen und mit dem geschlos-senen Dissektor abgezogen werden Uumlber ein Raumlndelrad in Griffnaumlhe kann der Instrumentenschaft frei um 360deg in beiden Richtungen gedreht werden Um mit dem Dissektor millimetergenau zu arbeiten empfehlen wir ein offenes Griffteil ohne Arretierung ( Abb 414b)

SchereAls universell einsetzbare Schere verwenden wir ein Instru-ment analog zum Dissektor mit gebogenem Maul 360deg drehbarem Schaft und offenem Griff ( Abb 415a und 415b)

Tipp

Dissektor und Schere sehen sich auf den ersten Blick sehr aumlhnlich und koumlnnen von der instrumentierenden Schwester im abgedunkelten Saal leicht verwechselt werden Um dieses zu vermeiden sollte die Schere im-mer separat gelegt werden Wir empfehlen alle nicht-schneidenen Instrumente mit dem Griff zur Schwester gerichtet auf den Instrumententisch zu legen Nur die Schere wird um 180deg gedreht platziert so dass das Maulteil zur Schwester gerichtet ist

Abb 414 a Laparoskopischer Dissektor Maulteil b Laparoskopischer Dissektor offener Griff

Abb 415 a Laparoskopische Schere Maulteil b Laparoskopische Schere offener Griff

a

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a

b

Bipolare KoagulationszangeWie in 7 Kap 3 ausfuumlhrlich erlaumlutert verwenden wir bei laparoskopischen Eingriffen intrakorporal ausschlieszliglich bipolaren Strom Auch hierzu existieren zahlreiche teilwei-se sehr unterschiedliche Modelle verschiedener Hersteller Sie reichen von einfachen Fasszangen bis zu bipolaren Sche-ren und Dissektoren Wir halten die Kombination von fei-nen Instrumentenmaumlulern und bipolarer Koagulation fuumlr unguumlnstig da bei der Applikation von Strom rasch Verkrus-tungen und Verklebungen auftreten Das von uns einge-setzte Modell hat 2 speziell geformte Metallbranchen in U- und Wellenform die ineinander greifen ( Abb 416a) Uumlber den Handgriff werden die Branchen gegen Federkraft geoumlffnet sodass das Gewebe zur Koagulation gefasst wer-


Abb 416 a Bipolare Koagulationszange Maulteil b Bipolare Koagulationszange Handgriff

Abb 417 Atraumatische Fasszange (Wellenzange) Maulteil

a

b

den kann Beim Loumlsen des Handgriffes wird das Gewebe zwischen den Branchen festgehalten ( Abb 416b) Am Ende des Handgriffes befindet sich eine Oumlffnung in die das sterile Stromkabel gesteckt wird Das patientenferne Ende des Stromkabels wird vom Springer mit dem HF-Geraumlt ver-bunden Der Fuszligschalter des HF-Geraumltes wird in der Naumlhe des Operateurs platziert

Die Ausloumlsung der bipolaren Koagulation erfolgt durch die Betaumltigung des Fuszligschalters

FasszangenJe nach Operation werden eine bis mehrere Fasszangen benoumltigt Der Handgriff sollte im Allgemeinen arretierbar sein damit die Fasszange nicht durchgehend am Hand-griff gehalten werden muss Fuumlr eine leichte Hand-habung ist auch der Schaft der uumlblichen Fasszangen mit einem Raumlndelrad um 360deg in beiden Richtungen drehbar Fuumlr die Maumluler der Fasszangen gibt es zahlreiche Varian-ten die sich in der Kraft und Festigkeit des Fassens unter-scheiden dadurch aber auch nicht zum universellen Fas-sen des intraabdominellen Gewebes geeignet sind Bei laparoskopischen Operationen verwenden wir 3 verschie-dene Typen Die Festigkeit des Fassens und die Trauma-tisierung des Gewebes verhalten sich umgekehrt propor-tional

Atraumatische Fasszange (Wellenzange)Bei der Fasszange mit einer breiten und einer schmalen Branche sorgt das Wellendesign fuumlr einen guten Griff bei geringer Traumatisierung ( Abb 417) Wir verwenden diese Fasszange z B zum Fassen des Infundibulums bei der laparoskopischen Cholezystektomie oder eines Samen-stranglipoms bei der endoskopischen Hernioplastik

Scharfe FasszangeBei der scharfen Fasszange sind die beiden Branchen trep-penfoumlrmig miteinander verzahnt was zu einem sehr star-ken Halt des gefassten Gewebes fuumlhrt ( Abb 418) Wegen der groumlszligeren Traumatisierung sollten Duumlnn- und Dick-darm auf keinen Fall mit einer scharfen Fasszange gefasst werden Sie ist z B geeignet zum Anspannen der Gallen-

Tipp

Die Anwendung der bipolaren Koagulation unterschei-det sich deutlich von der monopolaren Technik da das Gewebe nicht bei der Koagulation durchtrennt wird Mit der bipolaren Koagulationszange wird zunaumlchst eine Nekrosezone erzeugt die im Anschluss mit der Schere durchtrennt wird Die Dauer der bipolaren Koagulation sollte an einer Stelle nur kurz sein da sonst Nekrose-schorf am Instrument festklebt und beim Loumlsen mit ab-gezogen wird Wir empfehlen eine bipolare Koagulations-dauer von 1ndash2 Sekunden nach der das Instrument kurz geoumlffnet und vor der erneuten Koagulation etwas um-gesetzt wird Wir erhalten so eine breitere d h sicherere Nekrosezone bei weniger Nekroseschorf am Instrument

Der bipolare Stromfluss wird in der Regel uumlber einen Fuszligschalter ausgeloumlst Mancherorts erfolgt die Betaumltigung dieses Fuszligschalters nach Zuruf des Opera-teurs (raquoStromlaquo raquoStopplaquo) durch einen Assistenten oder die instrumentierende Schwester Dies erscheint uns nicht sinnvoll da immer laumlngere Reaktionszeiten ent-stehen und das Timing nie exakt ist Der Fuszligschalter sollte von demjenigen betaumltigt werden der auch den bipolaren Strom einsetzt


4

Abb 421 a Laparoskopischer Nadelhalter Maulteil b Laparoskopischer Nadelhalter Griffstuumlck

Abb 418 Scharfe Fasszange Maulteil

Abb 419 Extrascharfe Fasszange Mauteil

Abb 420 Beispiel fuumlr einen Clipapplikator

a

b

blase uumlber den Leberrand bei der laparoskopischen Chole-zystektomie zum Fassen des Mesenteriolums bei der lapa-roskopischen Appendektomie oder zum Bergen von Gallen-steinen und Fremdkoumlrpern (loser Clip)

Extrascharfe FasszangeDie extrascharfe Fasszange bietet durch jeweils 2 seitliche Zaumlhne an den Ecken der Branchen den staumlrksten Gewebe-halt ( Abb 419) Sie wird nur bei Gewebe angewendet welches reseziert wird z B verschwielte Abszessmembranen und Zelldetritus Peritoneal-PEs koumlnnen mit der scharfen Fasszange durch einfaches Fassen und Abziehen des Gewe-bes leicht gewonnen werden

ClipapplikatorIn der laparoskopischen Chirurgie werden Gefaumlszlige ndash anstel-le von Ligaturen in der offenen Chirurgie ndash haumlufig mit Clips verschlossen Die groumlszligte Anwendung finden Clips bei der laparoskopischen Cholezystektomie zum Verschluss des Ductus cysticus und der Arteria cystica Auch zur Fixierung von Netzen beim endoskopischen Verschluss von Leisten- oder Narbenhernien kommen Clips zum Einsatz Beim Clipmaterial handelt es sich in der Regel um Titanclips oder resorbierbare Kunststoffclips ( Abb 420)

413 Zusaumltzliche Instrumente fuumlr die laparoskopische Naht

NadelhalterFuumlr das laparoskopische Naumlhen ist ein spezieller Nadel-halter empfehlenswert da ein sicherer Nadelsitz mit einem Dissektor oder einer Fasszange nicht zu erreichen ist Die Nadel sollte beim Schlieszligen des Nadelhalters fest in der vor-gegebenen Richtung fixiert sein Der Handgriff muss fuumlr einen sicheren Nadelsitz arretierbar sein damit sich die Na-del beim Durchstechen des Gewebes nicht verdreht Zu den weiteren Eigenschaften eines guten Nadelhalters gehoumlren auch eine geeignete Griffform und ein moumlglichst einfacher Mechanismus der das Oumlffnen und Schlieszligen des Nadelhal-ters ohne Umgreifen ermoumlglicht

Thomas Carus

OperationsatlasLaparoskopischeChirurgieMit 644 Abbildungen in Farbe

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Documents

Operationsatlas Laparoskopische Chirurgie€¦ · pendektomie und Cholecystektomie ihren Anfang nahm. Das minimal-invasive Vorgehen wurde von den Patienten favorisiert, da es mit