1

Opioidbehandling vid cancerrelaterad smärta

Dr Staffan Lundström, palliativa sektionenStockholms Sjukhem

Foto: Ewa Damm

2

Detta föredrag:

Skillnader mellan olika opioider

Kombination av opioider

Rotation mellan opioider

Individualiserad opioidbehandling i praktiken

3

Farmakologisk behandling av nociceptiv smärta.

Behandlingsstrategi:Dämpa den perifera inflammationen:

NSAID, kortikosteroider, opioider

Hämma impulsflödet till bakhornet:Paracetamol, opioider, lokalanestetika

Minska den centrala sensitiseringen:NMDA-blockad

Stimulera smärtdämpande system:Opioider

4

Har svaga opioider någon plats vid cancerrelaterad smärta?

Kodein = metylmorfinDextropropoxifen – förlängd halveringstid hos äldreTramadol – mycket svag effekt på u-receptorn, förlängd eliminationstid hos äldre.

Inga evidens för att dessa preparat har bättre effekt än NSAID vid cancerrelaterad smärta.TakeffektBiverkningar

5

Har svaga opioider någon plats vid cancerrelaterad smärta?

NEJ!

Låt oss i stället titta på:

6

Morfin Dolcontin KetoganOxyContin OxyNorm

Matrifen Fentanyl HexalDurogesic

Actiq Hydromorfon Palladon Metadon

7

Skillnad i effekt mellan olika opioider

Oral biotillgänglighetLevermetabolismNjurfunktionOlika opioidreceptorerFarmakogenetiska egenskaperIcke-opioida effekter

8

Skillnader mellan olika opioider

Nociceptiv visceral smärta:Uppreglering av perifera viscerala k-opioid receptorer vid kronisk inflammation.Oxikodon – k-agonist. Fungerar det i kliniken?

Neurogena smärttillstånd:Placebokontrollerade studier visar effekt av oxikodon vid PHN och diabetesneuropati.NMDA-receptor blockad: metadon, ketobemidon

9

Skillnader mellan olika opioider

Transdermalt fentanyl:Durogesic, Fentanyl Hexal och Matrifen

BioekvivalentaMatrixteknologi vs reservoirplåster:

Matrixplåster mindre, bättre vidhäftning, mindre hudirritation, (går att klippa)Mindre mängd aktiv substans i MatrifenLäkemedelsverket anser dem vara utbytbara

Idag inga studier som visar den kliniska signifikansen av dessa skillnader!

10

Skillnader mellan olika opioider

Vid nedsatt njurfunktion:Säkra alternativ – metadon, fentanylKan kräva dosjustering – hydromorfon, oxikodonBristfällig dokumentation - ketobemidon Olämpligt – morfin

Gastrointestinala biverkningar:Mindre illamående och obstipation – fentanyl(Mindre obstipation – hydromorfon)

Kognitiva biverkningar:Färre hallucinationer – oxikodon

Har ketobemidon en högre ”kick-effekt”?

11

Skall vi kombinera olika opioider?

Kombinera inte en svag och en stark opioid.Synergistisk effekt mellan metadon och morfin1.Additiv effekt mellan morfin/metadon och oxikodon eller fentanyl1.Synergistisk effekt mellan morfin och oxikodon2.

1) Bolan E. et al, ”Synergy between u opioid ligands: Evidence for functional interactionsamong u opioid receptor subtypes.” J Pharm Exper Therap 2002, 303:557-562.

2) Lauretti GR et al, ”Comparison of sustained-release morpine with sustained-releaseoxycodone in advanced cancer patients.” Br J of Cancer 2003, 89:2027-2030.

12

Skall vi kombinera olika opioider?

Kombination av metadon och annan opioid:Vid otillräcklig smärtlindring med opioid där blandsmärta föreligger.Behåll den första opioiden och lägg till peroralt metadon 5-10 mg x 2.Behåll metadondosen – ”fast NMDA-blockad” – och titrera smärtlindringen med den första opioiden.Om pat blir smärtlindrad och sederad – minska metadondosen.Ketalar-test innan metadon?

13

Slutsats:

Opioidfarmakologin är en utmaning!

14

OpioidrotationNär patienten är väl smärtlindrad men har besvärande biverkningar:

HallucinationerKognitiv sviktMyoklonusUttalad trötthet

Dosen av den nya opioiden skall vara cirka 75 % av ekvianalgetisk dos enligt konverteringstabell.

Vid otillfredsställande smärtlindring trots dosökning:Annan smärtmekanism? Ny smärtanalys!Misstanke om opioidinducerad hyperalgesi?Pröva subkutan smärtpumpByt opioid

15

Opioidrotation till metadon

Metadon har effekt på my & delta-opioidreceptorn, NMDA-receptor blockad, serotoninåterupptagshämmare.Biotillgänglighet 80%.Proteinbindningsgrad 60-90%.Stor distributionsvolym med ackumulering i vävnaden vid upprepad administrering. Halveringstid i plasma 8 – 75 timmar. Inga aktiva metaboliter.Smärtlindrande effekt 8-12 h (upprepade doser).

16

Opioidrotation till metadon

Enstaka doser metadon ekvipotent med morfin, vid kontinuerlig behandling 10-30 ggr mer potent än morfin.Med ökande doser morfin behövs proportionellt sett lägre doser metadon vid en rotation.Byte till metadon är en specialistangelägenhet och bör ske inneliggande.

17

Opioidrotation till metadon

Grundprinciper vid övergång till metadon1:Övervakning är nödvändig!Stoppa föregående opioid abrupt.Ge 1/10 av totala dygnsdosen peroralt morfin som laddningsdos, max 30 mg.Ge 1/3 av laddningsdosen att tas vb, inte tätare än var 3:e h.

Om pat behöver tätare extradoser används den föregående opioiden eller alternativ kortverkande opioid.

Summera på dag 6 den totala metadondosen given dag 4 & 5, dividera med 4 och ge denna dos var 12:e h fortsättningsvis.Ge fortsättningsvis endast 5 – 10 mg metadon vb, ej tätare än var 3:e h.Dosjustering av grunddosen görs en gång/vecka.

1) Twycross R, Wilcock A ”Palliative Care Formulary” 2nd ed, palliativedrugs.com Ltd

18

Byte från transdermalt fentanyl

Efter plåstrets avlägsnande är plasmakoncentrationen av fentanyl halverad efter cirka 17 timmar.Tillvägagångssätt:

Beräkna dosen av den nya opioiden ”z”.Ta bort plåstret kl 20 dag 1.Påbörja behl med 1/3 av beräknad dygnsdos z påmorgonen dag 2.Ge halva beräknade dygnsdosen på kvällen dag 2.Pat har hela tiden tillgång till adekvat extrados av den nya opioiden.Ofta räcker en lägre dos än förväntat av den nya opioiden!

19

Överväg alltid morfin, men om:

Nedsatt njurfunktion Illamående/kräknKognitiva biv Höga doser

•Oxikodon•Hydromorfon•Fentanylplåster•Ketobemidon•Metadon

•Oxikodon •Morfin i pump•Fentanylplåster

•Hydromorfon

Vilken opioid skall jag välja?

Svårbehandlad visceral smärta Neurogent inslag Hyperalgesi

•Oxikodon•Metadon

•Sänk dosen•Lågdos metadon•Opioidrotation

20

Tills slut…

En bra smärtanalys är avgörande för resultatet!

Lägg upp en behandlingsstrategi och gör ditt preparatval.

Informera, utvärdera och justera.

Våga fråga någon annan när du inte lyckas.

Ladda ner denna föreläsning och andra föreläsningar om palliativ vård på www.pallimac.se