2017‐09‐25

1

Ett tveeggat vapenBiverkningarBeroendedödsfall

OPIOIDBEHANDLINGVID LÅNGVARIG 

SMÄRTA

Annica RhodinÖverläkare 

SmärtcentrumAkademiska sjukhuset

Uppsala

OPIOIDER-morfinläkemedel är viktiga läkemedel vid svår SMÄRTA

Men inte utan problem….

2017‐09‐25

2

FÖRDELAR NACKDELAR• Smärtlindring

• Kortsiktigt• Långsiktigt ?

• Funktionsförbättring ?• Bättre livskvalitet ?

• Biverkningar• Sviktande effekt• Hormonrubbning• Ökad smärtkänslighet• Tolerans/beroende• Läckage

Dödsfall/missbruk• Fentanylplåster• Tramadol• Metadon• Oxikodon

• Dagsaktuella• men i princip är alla opioider

potentiellt farliga

• Ännu ett offer för smärtplåster• Värnamo. Fem personer i Halland har avlidit av att ha rökt fentanylplåster, ursprungligen tänkt för smärtlindring. Nu finns ytterligare ett offer, en kvinna på ett behandlingshem i Värnamotrakten, skriver Värnamo Nyheter.

• Kvinnan hittades svårt medtagen i sin säng en natt i oktober och alla räddningsförsök var förgäves. Den analys Rättsmedicinalverket gjort visar nu att dödsorsaken var en överdos av fentanyl, som smugglats in på vårdhemmet.

• TT  16 januari 2012

l

2017‐09‐25

3

En läkare skrev ut 1 600 starka morfintabletter till Jesper, samtidigt som han fick behandling för läkemedelsberoende. En midsommarnatt gick Jesper och lade sig –men vaknade aldrig upp. Nu utreds fallet av åklagare. GP och SVT Väst går till botten med fallet. ‐

Göteborgsposten 7 mars 2016

2017‐09‐25

4

Bakgrund• Långvarig smärta- en folksjukdom

• 19% i europeisk studie• Breivik H, Collett B, Ventafridda V. Survey of chronic pain in Europe, prevalence,

impact of daily life and treatment. Eur J Pain 2006; • Beroendeproblem

• 3-18% i befolkningen (Fishbain et al 1992)

• 3-23% av kroniska smärtpatienter (Gilson et al 2004)

• Liberal förskrivning av opioider för smärta

2017‐09‐25

5

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

2006

2013

Förskrivning Opioider DDD/1000 pers/år

0

100

200

300

400

500

600

700

800DDD/1000 

personer / år

Årlig förskrivning av starka opioider

2006

2013

2017‐09‐25

6

LIBERALISERING 1980-talet• Goda erfarenheter från hospicerörelsen• `The tragedy of needless pain´

• Ronald Melzack 1988• Nya studier utgående från medicinsk population

• Medina JL, Diamond S. Drug dependence in patients with headache. Headache 17.1977 3 av 2369

• Porter J, Jick H. Addiction rare in patients treated with narcotics. N Engl J Med 1980 4 av 11882

• Portnoy RK, Foley KM The chronic use of opioid narcotics in non-malignant pain. Pain 25 1986 2 av 38

Iatrogent opioidberoende smärtpatienter• Invalidiserande smärta• Tolerans‐och beroendeutveckling• Problematiskt bruk med borttappade recept/tabletter• Dålig livskvalitet• Hög sjukvårdskonsumtion• Ansträngda relationer med vårdgivare• Läckage av legalt förskrivna opioider till missbrukskretsar

2017‐09‐25

7

Läkemedelsverkets riktlinjer för opioidbehandling av långvarig smärta (2002)

• Undantagsbehandling• Prövat alla annan terapi

inkl KBT• Opioidkänslig smärta• Fastställd smärtdiagnos

och mekanism• Värdering av riskfaktorer• Beroendeaspekten• Kontrakt med definierade

mål för ökning av funktion och QoL

• Kontinuitet och uppföljning• Morfin förstahandsmedel• Perorala,

långverkande/slow-release medel

• Ej injektioner i öppenvård

Uppdaterade riktlinjer 2017• Kan användas för svår smärta med fastställt organiskt underlag• Riskbedömning viktig• Provbehandling 2‐4 veckor• Pröva icke‐opioid behandling • Pröva multimodal behandling• Behandlingsplan• Behandlingsansvarig läkare• Maxdos

• Undvik opioidbehandling till barn och unga vuxna annat än vid akuta och livshotande tillstånd

2017‐09‐25

8

Och varför följs inte dessa rekommendationer?• Bristande läkarkontinuitet• Bristande kunskaper och omdöme hos förskrivare• Allt färre smärtmottagningar• Smärtans subjektiva natur• Krav från patienterna‐ svårt att säga nej till lidande patient• Rekommendation att använda låg dos stark opioid istället för tramadol/kodein

• Skicklig marknadsföring från läkemedelsindustrin

Populationen av opioidanvändare är heterogen

• Icke‐medicinsk • Självmedicinering• Recreational user• Missbruk• Beroende

• Smärtpatienter• Följer ordination• Chemical coper• Problematisk bruk• Beroende/missbruk

2017‐09‐25

9

Problempatienten 1• Ospecifik muskuloskeletal smärta, ryggbesvär• Psykiatrisk komorbiditet• Tidigare beroende/missbruk• Traumatiska livshändelser• Riskkonsumtion av alkohol

Problempatienten typ 2

• Funktionell buksmärtor, migrän, fibromyalgi• Multipla operationer• Beroendeproblem i familjen• Trasslig uppväxt• Relationsproblem, misshandel• Storrökare• Riskkonsumtion av läkemedel

2017‐09‐25

10

Missbrukspatienter med smärta

• Olycksbenägna• Kriminalitet• Prostitution• HIV/hepatit• Sepsis/endokarditer• Blandmissbruk

• Samarbete med Beroendeklinik• Substitutionsbehandling

PROBLEM ‐LÄKAREN

• Förskriver stora mängder• Fel preparat/beredningsform• Följer ej upp sin patient• Symbios med patienten• Gisslansituation• Egen problematik

2017‐09‐25

11

Etiska dilemman vid opioidförskrivning• Patientens rätt att välja

• Patientnöjdhet•• Marknadsförda som

effektiva och säkra• Etisk skyldighet att lindra

svår smärta

• Beroende påverkar patientens förnuft

• Förskriva mot bättre vetande

• Risk för beroende och ingen evidens för effekt

• Opioider orsakar mortalitet och morbiditet

VAS‐skalan – mäter en subjektiv upplevelse

•Objektiverar det subjektiva?Vad är det vi mäter vid långvarig smärta?

• Lidandet?Psykosocal belastning? Existentiell situation?

Ska all smärta behandlas med morfinläkemel?

2017‐09‐25

12

Ingen evidens  och förbisedda risker…

• Conclusion: There is no strong evidence‐based foundation for the conclusion that long‐term opioid treatment of chronicnonmalignant pain is effective. The above identified signs indicatingneglect of addiction associated with the opioid treatment ofchronic nonmalignant pain were present.

Begränsningar gällande svaga opioiderTakeffekt och beroenderisk

• Racemat• + varianten SSRI• ‐ varianten NRI

• Opioideffekt variabel– Beroende på metabolit via CYP 2D6

– Uttalade biverkningar hos yngre kvinnor och äldre

– Vanligt med kramper vid överdos

• Omvandlas till morfin av CYP 2D6– 10 % låg aktivitet– 2‐5% hög aktivitet

• Beroendeutveckling• Obstipation vanligt

tramadol kodein

Beroendeutveckling går dock betydligt långsammare än med stark opioid

2017‐09‐25

13

Vilka tillstånd ska inte opioidbehandlas?

Nya frågeställningar• Implementering av riskbedömning- riskgrupper• Rekommendation om maxdos 100 morfineq• Rutiner för monitorering• Mer frekvent urinscreening• Provbehandling• Bättre rutiner för nedtrappning/assistens från beroendeklinik• Kombinationsbehandling/adjuvans• Kombination med bensodiazepin?• Utbildning- certifiering

• Extra varsamhet med de mest potenta opioiderna• Fentanyl och metadon

2017‐09‐25

14

Så vad händer i nervsystemet?

• Nedreglering av dopaminbanan‐belöningssystemet• Nedreglering av opioidreceptorer‐ tolerans• Subcellulära förändringar‐ ger ökad smärtsignalering

• G‐protein, K‐kanaler, NMDA‐receptorer mm

• Förändrat uttryck av transmittorsubstanser‐ger obehag• Uppreglering av dynorfin, CGRP

• Funktions/strukturförändring i frontalloben‐försämrat omdöme

• Förändrad funktion HPA‐axeln‐sömnsvårigheter, stress• Störd central reglering av hormoner‐brist på könshormon

Volkow ND et al.Addiction: Beyond dopamine reward circuitry.PNAS Sept 2011:37 (108); 15037‐42

2017‐09‐25

15

Vad kan man göra?• Riskbedömning och identifiering av problemfall• Strukturerad monitorering• Behandla eller komplettera med icke‐opioida läkemedel• Lågdosberoende

• Nedtrappning‐• Opioidbyte

• Högdosberoendet• Avgiftning• Substitution

• Buprenorfin–Suboxone®• Metadon

Strukturerad monitorering av förskrivning• Villkora tillgång till NPÖ‐ nationella patientöversikten• En läkare‐ ett apotek‐ namngiven förskrivande läkare

• Ansvaret ska överlämnas formellt• Back‐up förskrivare finnas• Tydliga rutiner för detta på vårdenheten

• Använd minsta förpackning initialt• IT‐baserad monitorering av förskrivning• Stämmer ordinerad dos‐ förskriven/uthämtad dos?• Slumpmässig urinscreening/salivprov?

• Rutin att inte ersätta förlorade recept‐ förpackningaropioidabstinens obehaglig men inte farlig

2017‐09‐25

16

Invalidiserande smärttillstånd & multisjuk patient Fall för smärtklinik• Bedömning av multiprofessionellt team• Komfortbehandling också med högre opioiddoser• Avancerad farmakologisk behandling med antidepressiva, 

antiepileptika, kortison, klonidin

• Intratekal behandling

Kroniska idiopatiska smärttillstånd

• Biopsykosocialt tillstånd• Myofasciell smärta• Sensitisering• Psykiatrisk samsjuklighet• Opioidbehandling tveksam och ofta• Multiprofessionell teambehandling och rehabilitering

2017‐09‐25

17

Stark opioid vid långvarig smärta• Riskbedömning• Informera om för‐och nackdelar• Behandlingsplan• Provbehandling

• Signifikant smärtlindring, förbättrad funktion och livskvalitet krävs

• Takdos 100 morfinEq• Begränsa behandlingstiden för unga • Plan för nedtrappning

• Klarlagd somatisk/nociceptiv/neuropatisk komponent ska finnas för att motivera behandlingen

Opioid‐morfin till några överhuvudtaget?Ja visst, men… 

Rätt preparatRätt dos och administrationsform

RiskbedömningIndividualiseringUppföljning