OPIOIDES EN DOLOR

POSTOPERATORIO. NUEVOS OPIOIDES

Mercé Matute Crespo Unidad del Dolor.

Servicio Anestesiologia Hospital Universitario Arnau de Vilanova de

Lleida.

Profesora asociada Universitat de Lleida.

mmatute@comll.cat

DOLOR NO TRATADO

EPIDEMIA DE OPIOIDES

MEJORAR EL MODELO

ATENCIÓN

RESTRINGIR USO OPIOIDES

Aumento de morbilidad Disminución de calidad de vida Retrasos en la recuperación Dolor crónico

DOLOR POSTOPERATORIO NO TRATADO

RIESGO

Sedación

Depresión respiratoria

Naúseas, vómitos, estreñimiento

Adicción

Hiperalgesia

Retención urinaria

Control del dolor postoperatorio

EFICACIA

OPIOIDES

GUÍAS CLÍNICAS

EFICACIA OPIOIDES EN DOLOR POSTOPERATORIO

Los opiáceos siguen siendo un componente clave de la analgesia perioperatoria multimodal.

Los opioides siguen siendo el pilar de la analgesia sistémica para el tratamiento del dolor agudo de moderado a grave.

DEPRESIÓN RESPIRATORIA

Dosis dependiente

Mayor riesgo con perfusión contínua endovenosa

Monitorización de la sedación es la mejor monitorización de depresión respiratoria.

Mayor depresión respiratoria con morfina intratecal respecto a PCA endovenosa: Monitorización durante 24-48 horas después de la administración de morfina intratecal.

EFECTOS SECUNDARIOS GASTROINTESTINALES

Dosis dependiente Tratamientos eficaces:

8 Antieméticos eficaces: droperidol, metoclopramida, ondansetron, tropisetron, dolasetron, dexametasona, granisetron y haloperidol.

Mayor eficacia combinaciones

Tratamiento estreñimiento: Alvimopam,metilnaltrexona, y naloxego

Ileo postoperatorio: Alvimopam

Disminución de naúseas y prurito añadiendo naloxona a PCA de morfina. No añadir de manera rutinaria antieméticos en la PCA.

HIPERALGESIA /TOLERANCIA

•  Mayor sensibilidad al dolor a pesar del aumento de opioides

•  También en exposición a opioides a corto plazo en el contexto del perioperatorio

•  Los opioides en dosis altas, el remifentanilo en particular, pueden inducir hiperalgesia y / o tolerancia aguda.

•  La administración de de antagonistas NMDA, propofol y gabapentinoides puede atenuar la hiperalgesia y/o tolerancia inducida por remifentanilo.

RETENCIÓN ORINA

PRURITO

Naloxona revierte la retención urinaria y la premedicación con gabapentina reduce su incidencia

Más frecuente en administración a nivel espinal Tratamiento: Naloxona, naltrexona y droperidol No claro eficacia antagonistas 5-HT3

DELIRIO Y CONFUSIÓN POSTOPERATORIA

•  Relacionado muchas veces con el mal control del dolor

•  Más frecuente con petidina

TIPO DE CIRUGÍA

1.  Tipo de cirugía: artroplastia total de rodilla, colecistectomía abierta, artroplastia total de cadera, mastectomía simple, colecistectomía laparoscópica, apendicectomía abierta y cesárea

1.  Tratamiento crónico con opioides

2.  Consumo preoperatorio de tabaco, trastornos por abuso de alcohol y sustancias, trastornos del estado de ánimo, ansiedad y trastornos preoperatorios del dolor.

3.  Depresión

PACIENTE

DEL USO TERAPÉUTICO AL MAL USO: ABUSO, ADICCIÓN Y

DESVIACIÓN. 8,8%

36177 pacientes No diferencias entre tipo de cirugía mayor (6,5%) o menor (5,9%) Factores de riesgo:

Dolor preoperatorio. Trastornos del estado de ánimo. Trastornos por abusos de sustancias.

ADICCIÓN

“Precauciones universales” No especificación de necesidad de cuestionarios Monitorización y educación

OPIOIDES CRÓNICOS Retos

Evitar síndrome de abstinencia

Analgesia eficaz

Riesgo adicción

OPIOIDES CRÓNICOS

Adecuada valoración preoperatoria

Aumento de requerimientos postoperatorios

Analgesia multimodal

PCA + perfusión basal

Ketamina endovenosa

Educación al paciente al alta

OPIOIDES CRÓNICOS

1

Mantener opioide basal + PCA

2

PCA + Rotación a dosis endovenosa del opioide basal

PACIENTES CON ADICCIÓN

No hay evidencia de que el uso de opioides para tratar el dolor agudo incremente la tasa de recaída. El dolor infratratado sí que puede ser un desencadenante.

PACIENTES EN TRATAMIENTO DE DESHABITUACIÓN

Metadona Buprenorfina Naltrexona

Dolor postoperatorio de más difícil control Analgesia multimodal y manejo multidisciplinario Intentar mantener vía de administración. PCA Pauta fija, no a demanda

SEGURIDAD

CONOCIENDO LOS RIESGOS……

¿CUÁL ES EL MEJOR OPIOIDE?

NINGÚN OPIOIDE ES SUPERIOR A OTRO

PERO ESTÁ CLARO QUE….. ¡¡¡ DOLANTINA NO!!!!

VÍA DE ADMINISTRACIÓN

•  Evitar la vía intramuscular

• Mejor la vía oral cuando se pueda

• De las parenterales la vía intravenosa

•  PCA: No perfusión contínua

OPIOIDES ESPINALES

No neurotoxicidad de morfina, fentanilo y sufentanilo. Morfina intratecal y peridural más eficaz respecto a fentanil y sufentanil. La administración neuroaxial opiáceos hidrófilos conlleva un mayor riesgo de sedación retardada y depresión respiratoria en comparación con los opiáceos lipofílicos. Proporcionar un adecuado seguimiento de los pacientes que han recibido analgesia espinal.

VÍA DE ADMINISTRACIÓN

OPIOIDES ADMINISTRADOS A NIVEL PERIFÉRICO

Intrarticular o perineural no han demostrado eficacia

VÍA DE ADMINISTRACIÓN

DOSIS ÓPTIMAS

•  Los requerimientos opiáceos son muy variables: edad, paciente, tolerancia,, diferencias genéticas…

•  Es necesario titular.

THE BEST: “ANALGESIA MULTIMODAL”

Medicamentos ahorradores de opioides: Gabapentina, pregabalina. AINEs no selectivos, Lidocaína sistémica Ketamina

SITUACIÓN EN ESPAÑA

Consumo medio de opioides bajo. Control del dolor similar e incluso mejor respecto Europa y EEUU. Dolor crónico y consumo opioides crónicos peores resultados La participación del paciente en el dolor en la toma de decisiones fue inadecuada y debería mejorarse en los hospitales españoles. PCA 10.5% de los pacientes.

n::2922

NOVEDADES EN OPIOIDES

Nuevos opioides

Analgesia multimodal: Nuevas combinaciones

Nuevas formas de administración

NUEVOS OPIOIDES

COMBINACIONES FARMACOLÓGICAS

Combinación de 25 mg de dexketoprofeno y 75 mgr de tramadol

Indicado en dolor agudo de moderado a intenso. 2 ensayos clínicos de fase III en dolor postoperatorio

NUEVAS FORMAS DE ADMINISTRACIÓN

PCA NO INVASIVAS

ZALVISO

FENTANILO IONTOFORÉTICO

Eficacia consistente en las diferentes cirugías

Seguridad del fármaco y del

sistema

Facilidad de puesta

en marcha y administración

Confort del paciente durante la administración

Evitar “gaps” de analgesia

Mínima invasividad

Elevada satisfacción con el método de control

del dolor

PCA ”ideal”

1 Viscusi ER. Patient-controlled drug delivery for acute postoperative pain management: a review of current and emerging technologies.

Reg Anesth Pain Med. 2008;33(2):146-58. 2. Minkowitz 2015

Lotsch J., 2005 ; Hughes MA et al.. 1992; 76: 334-341; Sandra K. Willsie 2015

SUFENTANILO SUBLINGUAL MICROTABLETAS MEDIANTE UN SISTEMA CONTROLADO

POR EL PACIENTE (PCA)

•  Rapidez de acción.

•  Rápida y gradual absorción

•  Se distribuye de forma sostenida en la biofase y aumenta el tiempo de efecto analgésico

•  No tiene metabolitos activos relevantes

SUFENTANILO

Lotsch J., 2005 Palmer et al., 2014

t1/2Ke0

TIEMPO MEDIO KEO t½ke0)

OPIOIDE T1/2Ke0(min)

Morfina 168

Morfina-6-glucurónido 384

Fentanilo 6,6

Sufentanilo 6,2

Semivida de equilibrio plasma/SNC (t1/2Ke0)  

Tiempo en alcanzar el equilibrio entre el compartimiento plasmático y el sitio efector (SNC)

Indica la velocidad de inicio del efecto del opioide

PCA de morfina analgesia retrasada el paciente puede reclamar una dosis adicional de morfina con el deseo de superar este retraso, lo que puede provocar efectos secundarios tardíos por sobredosificación

•  Diseñado para tratamiento de DAP de moderado a intenso en

adultos en ámbito hospitalario (hasta 72 horas tras cirugía).

•  Microcomprimidos de 3 mm x 0,75 mm de grosor.

•  Dosis fija de 15 mcg (en cartucho de 40 microcomprimidos)

•  Sistema preprogramado, con 20 minutos de tiempo de bloqueo fijo.

•  6 ensayos clínicos en cía. abdominal y COT, 3 de ellos en fase 3, con

un estudio comparativo frente a la PCA iv de morfina.

Aprobada por la EMA la comercialización en 28 países europeos en septiembre de 2015 y ya comercializado en

varios países como Francia y Alemania

FT Zalviso®; Jove M et al. Anesthesiology 2015; 123:00-00; Melson T.I. et al. Pain Practice, 2014;14(8)679-688; Ringold FG et al. Reg Anesth Pain Med 2015;40: 22–30

PCA DE SUFENTANILO SUBLINGUAL

•  Inicio de acción mas rápido que con morfina i.v.

•  Vida media sensible en el contexto: 2,5 h.

•  Sistema con identificación por radiofrecuencia,

con una etiqueta ID para el pulgar del paciente que

asegura su acceso sólo por el paciente determinado.

•  Sistema sólo accesible mediante una tarjeta de acceso

para los profesionales sanitarios y con un sistema de

anclaje que evita su sustracción .

FT Zalviso®; Melson T.I. et al. Pain Practice, 2014;14(8)679-688

PCA DE SUFENTANILO SUBLINGUAL

ZALVISO ®

Misma eficacia que PCA de morfina Efectos adversos comparables Posibilidad de infradosificación por la colocación incorrecta de la tableta o pérdida de tableta. Evita riesgos de programación de bomba Valorado por los pacientes como “fácil de utiilizar” Mejor movilidad

Alternativa efectiva a la PCA intravenosa basada en opioides para el tratamiento del dolor postoperatorio agudo moderado a severo

ZALVISO®

IONSYS®

2008

2015

Estudio comparativo indirecto SSTS es una opción para el tratamiento no invasivo del dolor postoperatorio moderado a severo que puede ser más efectivo, de inicio más rápido y mejor tolerado que la PCA (morfina) IV y PCTS (fentanilo)

CONCLUSIÓN

El dolor postoperatorio es agudo, de elevada intensidad y requiere manejo con fármacos que se adapten el tiempo y en la intensidad a las necesidades del paciente y los opioides tienen este perfil. Requiere una monitorización y control adecuado de los efectos secundarios a corto y medio plazo.

UNIDADES DE DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO

EDUCACIÓN DEL PACIENTE

OPIOIDES EN DOLOR POSTOPERATORIO …. AMIGOS

Muchasgracias