OPIOIDES EN EL DOLOR ONCOLÓGICO ASPECTOS CLÍNICOS Y MANEJO PRÁCTICO Luis Olay Gayoso; Oncología Radioterápica. Hospital Central de Asturias

OPIOIDES EN EL DOLOROPIOIDES EN EL DOLORONCOLÓGICOONCOLÓGICO

ASPECTOS ASPECTOS CLÍNICOS Y CLÍNICOS Y MANEJO MANEJO PRÁCTICO PRÁCTICO Luis Olay Gayoso; Oncología Radioterápica. Hospital Central de AsturiasLuis Olay Gayoso; Oncología Radioterápica. Hospital Central de Asturias

-INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

-SISTEMATIZACIÓN DEL DOLOR ONCOLÓGICOSISTEMATIZACIÓN DEL DOLOR ONCOLÓGICO

-OPIOIDES MAYORES: USO PRÁCTICOOPIOIDES MAYORES: USO PRÁCTICO

Principios GeneralesPrincipios Generales

Manejo de efectos secundariosManejo de efectos secundarios

Rotación de opioidesRotación de opioides

-CASOS CLÍNICOSCASOS CLÍNICOS

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN- Se estima que el dolor afecta a un - Se estima que el dolor afecta a un alto alto porcentajeporcentaje de los pacientes con cáncer: de los pacientes con cáncer:

- un 30% en estadíos iniciales- un 30% en estadíos iniciales- un 80% en estadios avanzados- un 80% en estadios avanzados- un 51% del global de pacientes - un 51% del global de pacientes

oncológicosoncológicos

-Pero también depende del Pero también depende del tipo de tumortipo de tumor::-Tumores óseos y páncreas: 80% de Tumores óseos y páncreas: 80% de prevalenciaprevalencia-Linfomas: 20%Linfomas: 20%-Leucemias: 5%Leucemias: 5%

-En estudios sobre la En estudios sobre la duración del dolorduración del dolor en estos en estos pacientes, en el momento de ser visto en Unidades pacientes, en el momento de ser visto en Unidades especializadas:especializadas:

-Un 90% sufre dolor desde al menos 4 semanasUn 90% sufre dolor desde al menos 4 semanas-Un 73% desde 8 semanas antesUn 73% desde 8 semanas antes-Un 55% desde 16 semanasUn 55% desde 16 semanas

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNImpacto físico y emocional del dolor oncológicoImpacto físico y emocional del dolor oncológico

•Pérdida de Pérdida de apetitoapetito

•Alteraciones Alteraciones del sueñodel sueño

•Alteraciones Alteraciones posturalesposturales

•Disminución de Disminución de la actividadla actividad

•Disfunción Disfunción familiarfamiliar

•Disminución de Disminución de la líbidola líbido

•Alteración del Alteración del humor: humor: depresión, depresión, ansiedadansiedad

•Alteración del Alteración del estado global estado global de saludde salud

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNETIOLOGÍA DEL DOLOR ONCOLÓGICOETIOLOGÍA DEL DOLOR ONCOLÓGICO

1. Dolor relacionado con infiltración directa por tumor:1. Dolor relacionado con infiltración directa por tumor:

a) Infiltración tumoral del hueso o metástasis a) Infiltración tumoral del hueso o metástasis óseas óseas

-síndrome de la base de cráneo (mtx clivus, -síndrome de la base de cráneo (mtx clivus, seno seno esfenoidal, agujero yugular…)esfenoidal, agujero yugular…)

-síndrome del cuerpo vertebral (mtx en -síndrome del cuerpo vertebral (mtx en C2,C7,D1…)C2,C7,D1…)

-síndrome sacro-síndrome sacro-lesiones de huesos largos -lesiones de huesos largos

b) Infiltración y/o obstrucción de vísceras huecas o b) Infiltración y/o obstrucción de vísceras huecas o macizasmacizas

c) Infiltración y compresión de tejido nerviosoc) Infiltración y compresión de tejido nervioso- plexo braquial, asociado o no a Horner- plexo braquial, asociado o no a Horner- plexo lumbar o sacro- plexo lumbar o sacro- compresión epidural y meníngea- compresión epidural y meníngea

d) Infiltración de vasos: arterial, venoso y linfáticod) Infiltración de vasos: arterial, venoso y linfático

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNETIOLOGÍA DEL DOLOR ONCOLÓGICOETIOLOGÍA DEL DOLOR ONCOLÓGICO

2. Dolor como consecuencia indirecta del tumor:2. Dolor como consecuencia indirecta del tumor:

- Infecciones- Infecciones- Úlceras por encamamiento- Úlceras por encamamiento- Espasmos musculares- Espasmos musculares- Estreñimiento…- Estreñimiento…

3. Dolor como consecuencia de los tratamientos:3. Dolor como consecuencia de los tratamientos:

- Postquirúrgico: dolor postoracotomía, miembro - Postquirúrgico: dolor postoracotomía, miembro fantasma…fantasma…

- Postquimioterapia: dolor neuropático- Postquimioterapia: dolor neuropático- Postradioterapia: mucositis,plexitis- Postradioterapia: mucositis,plexitis

4. Dolor sin relación con el cáncer:4. Dolor sin relación con el cáncer:

- Osteoartrosis, neuropatía diabética, etc.- Osteoartrosis, neuropatía diabética, etc.

"Experiencia sensorial y "Experiencia sensorial y emocional desagradable emocional desagradable relacionada con daño real o relacionada con daño real o potencial a los tejidospotencial a los tejidoso descrita por el paciente o descrita por el paciente como ocasionada por esa lesión". como ocasionada por esa lesión".

IASP (1979)IASP (1979)(International Association for the Study of (International Association for the Study of

Pain)Pain)

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNDEFINICIÓN DE DOLORDEFINICIÓN DE DOLOR

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNTIPOS DE DOLORTIPOS DE DOLOR

Dolor Dolor nociceptivonociceptivo

SomáticoSomático

VisceralVisceral

Superficial (piel)Superficial (piel)

Profundo (músculos, huesos…)Profundo (músculos, huesos…)

DolorDolorneuropáticoneuropático

Nervio periféricoNervio periférico

Sistema nervioso centralSistema nervioso central

Dolor Dolor psicógenopsicógeno

PsicodinámicoPsicodinámico

Cognitivo-conductualCognitivo-conductual

SISTEMATIZACIÓN DEL DOLOR ONCOLÓGICOSISTEMATIZACIÓN DEL DOLOR ONCOLÓGICO

Bases del tratamiento del dolorBases del tratamiento del dolor

-PREGUNTARPREGUNTAR sobre la regularidad del sobre la regularidad del dolordolor-MEDIR MEDIR el dolor de forma sistemáticael dolor de forma sistemática-CREERCREER lo que los pacientes y su familia lo que los pacientes y su familia comunican sobre el dolorcomunican sobre el dolor-ELEGIRELEGIR las opciones de tratamiento más las opciones de tratamiento más apropiadas para cada paciente, familia y apropiadas para cada paciente, familia y lugarlugar-DESARROLLARDESARROLLAR las intervenciones a las intervenciones a tiempo, y de forma lógica y coordinadatiempo, y de forma lógica y coordinada-SUGERIR SUGERIR a los pacientes y sus familias el a los pacientes y sus familias el mayor control posible de la evolución del mayor control posible de la evolución del dolordolor


En todo paciente con dolor deben abordarse varios En todo paciente con dolor deben abordarse varios aspectos:aspectos:

Cuestionario del dolor:Cuestionario del dolor:Historia específica del dolor del paciente Historia específica del dolor del paciente (localización, naturaleza, inicio, intensidad…)(localización, naturaleza, inicio, intensidad…)Historia clínica general del pacienteHistoria clínica general del pacienteAntecedentes de uso de fármacos Antecedentes de uso de fármacos (medicamentos habituales, intolerancia…)(medicamentos habituales, intolerancia…)Entorno social (situación laboral y familiar)Entorno social (situación laboral y familiar)

Monitorización de la evolución del dolor:Monitorización de la evolución del dolor:Diario del dolorDiario del dolorValoración mediante escalas (EVA, verbal, de Valoración mediante escalas (EVA, verbal, de caras…)caras…)


Escalas del dolorEscalas del dolor

OPIOIDES MAYORES: USO OPIOIDES MAYORES: USO PRÁCTICOPRÁCTICO

ESCALERA DE LA OMSESCALERA DE LA OMSESCALERA DE LA OMSESCALERA DE LA OMS

1º ESCALÓN1º ESCALÓN



ANALGÉSICOS OPIOIDES: CLASIFICACIÓNANALGÉSICOS OPIOIDES: CLASIFICACIÓN

-SEGÚN ACTIVIDAD:SEGÚN ACTIVIDAD:

-Opioides débiles Opioides débiles Dosis inicial Dosis máximaDosis inicial Dosis máxima-Tramadol 50mg/6-8h 100mg/6hTramadol 50mg/6-8h 100mg/6h-CodeínaCodeína 30mg/6h 60mg/4h 30mg/6h 60mg/4h-Dihidrocodeína 60mg/12h 100mg/6hDihidrocodeína 60mg/12h 100mg/6h

-Opioides fuertes (morfina, fentanilo, oxicodona, buprenorfina)Opioides fuertes (morfina, fentanilo, oxicodona, buprenorfina)

-SEGÚN ORIGEN:SEGÚN ORIGEN:

-Opio y alcaloides del opio (codeína, morfina)Opio y alcaloides del opio (codeína, morfina)

-Derivados semisintéticos de alcaloides del opio (buprenorfina,oxicodona)Derivados semisintéticos de alcaloides del opio (buprenorfina,oxicodona)

-Sustancias sintéticas (fentanilo, metadona)Sustancias sintéticas (fentanilo, metadona)


Antagonistas puros (-)

Naloxona*** --- --- --Naltrexona*** --- --- --

Antagonistas puros (-)

Naloxona*** --- --- --Naltrexona*** --- --- --

CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LOS OPIOIDESCLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LOS OPIOIDES

Agonistas puros (+)

Morfina* +++ + ++Meperidina/Petidina* ++ + +Metadona*** +++ +Fentanilo* +++Codeína* + + +Dextropropoxifeno* + +? +?Tramadol* + +? +?Oxycodona +++ +

Agonistas puros (+)

Morfina* +++ + ++Meperidina/Petidina* ++ + +Metadona*** +++ +Fentanilo* +++Codeína* + + +Dextropropoxifeno* + +? +?Tramadol* + +? +?Oxycodona +++ +

Receptor Receptor Receptor Receptor Receptor Receptor

Agonistas-antagonistas (+; -; #)

Pentazocina* - ? ##

Agonistas-antagonistas (+; -; #)

Pentazocina* - ? ##

Agonistas parciales (#)

Buprenorfina* ### + -

Agonistas parciales (#)

Buprenorfina* ### + -

PRINCIPIOS GENERALES DEL USO DE OPIOIDES (1)PRINCIPIOS GENERALES DEL USO DE OPIOIDES (1)

1.1. El opioide de El opioide de primera líneaprimera línea para el dolor oncológico para el dolor oncológico moderado-severo es la morfina o el fentanilo moderado-severo es la morfina o el fentanilo transdérmico (TTS) (si el dolor es estable)transdérmico (TTS) (si el dolor es estable)

2.2. La La vía oralvía oral es de elección para la administración de es de elección para la administración de morfinamorfina

3.3. Para Para iniciar un tratamientoiniciar un tratamiento con morfina se puede con morfina se puede calcular la dosis necesaria pautando 5mg de morfina calcular la dosis necesaria pautando 5mg de morfina cada 4 horas vía oral y administrando además la misma cada 4 horas vía oral y administrando además la misma dosis de rescate para el dolor persistente (hasta cada dosis de rescate para el dolor persistente (hasta cada hora si es necesario). Se anota la dosis total de hora si es necesario). Se anota la dosis total de morfina que ha precisado el paciente durante 24 horas morfina que ha precisado el paciente durante 24 horas y se calcula para administrarla cada 4 horas (o cada 12 y se calcula para administrarla cada 4 horas (o cada 12 horas en el caso de fórmulas de liberación retardada). horas en el caso de fórmulas de liberación retardada). Esto es lo que se denomina Esto es lo que se denomina titulacióntitulación



4. Los pacientes estabilizados con morfina oral o 4. Los pacientes estabilizados con morfina oral o con fentanilo TTS requieren en todo momento con fentanilo TTS requieren en todo momento acceso a una dosis de acceso a una dosis de rescaterescate para controlar las para controlar las crisis de crisis de dolor irruptivodolor irruptivo. El rescate se realizará con . El rescate se realizará con morfina de liberación normal (vida media 4h.) o morfina de liberación normal (vida media 4h.) o con fentanilo oral transmucoso.con fentanilo oral transmucoso.

5. La 5. La vía alternativavía alternativa a la vía oral es la vía a la vía oral es la vía subcutánea en bolos de perfusión continua. La vía subcutánea en bolos de perfusión continua. La vía IM no debe ser utilizada. La vía IV solo está IM no debe ser utilizada. La vía IV solo está indicada en pacientes en los que no sea posible la indicada en pacientes en los que no sea posible la vía subcutánea y siempre en perfusión continua.vía subcutánea y siempre en perfusión continua.

6. Un tratamiento eficaz del dolor requiere un6. Un tratamiento eficaz del dolor requiere un equilibrio equilibrio entre la analgesia conseguida y los entre la analgesia conseguida y los efectos secundariosefectos secundarios producidos. Debemos producidos. Debemos anticiparnos para que no aparezcan los más anticiparnos para que no aparezcan los más frecuentes y detectarlos y tratarlos rápidamente si frecuentes y detectarlos y tratarlos rápidamente si aparecenaparecen



7.En los casos de efectos indeseables intolerables 7.En los casos de efectos indeseables intolerables debe considerarse la debe considerarse la rotaciónrotación de opioides o la de opioides o la utilización de otra vía de administraciónutilización de otra vía de administración

8. Un 5-10% de los pacientes no conseguirán una 8. Un 5-10% de los pacientes no conseguirán una analgesia adecuada o sufrirán efectos secundarios analgesia adecuada o sufrirán efectos secundarios intolerables a pesar de un uso óptimo de opioides, intolerables a pesar de un uso óptimo de opioides, adyuvantes y medidas no farmacológicas, por lo que adyuvantes y medidas no farmacológicas, por lo que deberán considerarse deberán considerarse otras medidasotras medidas para el para el tratamiento del dolor.tratamiento del dolor.


9. El uso adecuado de opioides no debe suponer riesgos 9. El uso adecuado de opioides no debe suponer riesgos para la salud de los pacientes, pero existen para la salud de los pacientes, pero existen recomendaciones para recomendaciones para NO COMBINARNO COMBINAR::

-Un Un opioide fuerte con un opioide débilopioide fuerte con un opioide débil (ej.codeína (ej.codeína con morfina): no se añade ningún beneficiocon morfina): no se añade ningún beneficio

-Un Un opioide fuerte con un opioide fuerteopioide fuerte con un opioide fuerte (morfina (morfina con fentanilo): no beneficio. Aunque con fentanilo): no beneficio. Aunque sí se utilizan sí se utilizan los rescateslos rescates con fórmulas de liberación rápida. con fórmulas de liberación rápida.

-Un Un agonista/antagonista con un agonistaagonista/antagonista con un agonista (pentazocina con morfina): riesgo de sindrome de (pentazocina con morfina): riesgo de sindrome de abstinenciaabstinencia



BAJO CONSUMO DE OPIOIDESBAJO CONSUMO DE OPIOIDES MEZCLAR OPIOIDES FUERTES Y DÉBILESMEZCLAR OPIOIDES FUERTES Y DÉBILES RETRASAR LA ADMÓN. DE OPIOIDESRETRASAR LA ADMÓN. DE OPIOIDES TENEMOS DOSIS MÁXIMAS DE OPIOIDESTENEMOS DOSIS MÁXIMAS DE OPIOIDES USAR AGONISTAS PARCIALES Y USAR AGONISTAS PARCIALES Y

AGONISTAS/ANTAGONISTASAGONISTAS/ANTAGONISTAS RESCATESRESCATES USO DE MORFINA S.C. O I.V. CADA 6-8 USO DE MORFINA S.C. O I.V. CADA 6-8

HORASHORAS OPIOIDES Y DOLOR “BENIGNO”OPIOIDES Y DOLOR “BENIGNO”

ERRORES EN EL USO DE LOS OPIOIDESERRORES EN EL USO DE LOS OPIOIDES


DOSIS EQUIANALGÉSICAS DE LOS OPIOIDES DOSIS EQUIANALGÉSICAS DE LOS OPIOIDES MENORES,LA MORFINA ORAL Y EL MENORES,LA MORFINA ORAL Y EL

FENTANILOFENTANILO• Codeína 360 mg.Codeína 360 mg.• Tramadol 400 mg.Tramadol 400 mg.• Dihidrocodeína 240 mg.Dihidrocodeína 240 mg.

Morfina oral Morfina oral 60 mg.60 mg.

Fentanilo 25 Fentanilo 25 μμgr gr

Equivalencia de morfina en diferentes vías:Equivalencia de morfina en diferentes vías:

Oral………………………………..1Oral………………………………..1SC…………………………………..1/2SC…………………………………..1/2IV…………………………………… 1/3IV…………………………………… 1/3


EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDESEFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDES

-Estreñimiento-Estreñimiento: es imprescindible : es imprescindible prevenir prevenir la la aparición mediente la administración de laxantes aparición mediente la administración de laxantes desde el principiodesde el principio. Además deben acompañarse de . Además deben acompañarse de ingesta líquida abundante.ingesta líquida abundante.

-Naúseas y vómitosNaúseas y vómitos: en muchos pacientes es : en muchos pacientes es necesaria el tratamiento o la prevención con necesaria el tratamiento o la prevención con metoclopramidametoclopramida (10 mg./6-8h). Existe un efecto de (10 mg./6-8h). Existe un efecto de tolerancia, con desaparición de la sintomatología tolerancia, con desaparición de la sintomatología en la primera semana de tratamiento. Como en la primera semana de tratamiento. Como alternativa: ondansetrón, granisetrón…. Sino cede, alternativa: ondansetrón, granisetrón…. Sino cede, pasar a haloperidol gotas. pasar a haloperidol gotas.

-Depresión respiratoriaDepresión respiratoria: es el efecto más serio, : es el efecto más serio, aunque se presenta raramente, y asociado a aunque se presenta raramente, y asociado a disminución del nivel de conciencia. Se utiliza disminución del nivel de conciencia. Se utiliza naloxonanaloxona i.v. (diluir un vial de 0.4 mg. en 10 ml. de i.v. (diluir un vial de 0.4 mg. en 10 ml. de suero salino) hasta conseguir una frecuencia suero salino) hasta conseguir una frecuencia respiratoria de 10-12 por minuto y repitiendo la respiratoria de 10-12 por minuto y repitiendo la dosis si es necesario. dosis si es necesario.



-MiocloniasMioclonias: el tratamiento de elección es el : el tratamiento de elección es el clonacepam (0.5 mg/8h vía oral). También Baclofen clonacepam (0.5 mg/8h vía oral). También Baclofen o Acido Valproicoo Acido Valproico

-Alucinaciones-Alucinaciones: pueden ser visuales, tactiles e : pueden ser visuales, tactiles e incluso auditivas.Se observan en pacientes con incluso auditivas.Se observan en pacientes con tratamientos prolongados y a dosis altas. En casos tratamientos prolongados y a dosis altas. En casos de cáncer avanzado hay que descartar otras causas de cáncer avanzado hay que descartar otras causas como metástasis cerebrales, interacciones como metástasis cerebrales, interacciones medicamentosas…Se pueden tratar con medicamentosas…Se pueden tratar con neurolépticos (haloperidol, risperidona) o neurolépticos (haloperidol, risperidona) o benzodiacepinas (lorazepan, Midazolam)benzodiacepinas (lorazepan, Midazolam)

-DeliriumDelirium: Es muy raro. Generalmente precisa : Es muy raro. Generalmente precisa neurolépticos y valoración psiquiátrica urgente. neurolépticos y valoración psiquiátrica urgente. Tratamiento similar a alucinacionesTratamiento similar a alucinaciones

-Retención urinariaRetención urinaria: A dosis altas. Requiere : A dosis altas. Requiere cateterismo vesical de forma transitoria. Puede ser cateterismo vesical de forma transitoria. Puede ser útil la naloxona parenteral a dosis muy reducidasútil la naloxona parenteral a dosis muy reducidas



-Tolerancia: Tolerancia:


-Se define como la necesidad de Se define como la necesidad de aumentar la dosisaumentar la dosis para para conseguir el mismo efecto analgésico.conseguir el mismo efecto analgésico.-Se genera en todos los tratamientos prolongados con Se genera en todos los tratamientos prolongados con opioides, aunque su desarrollo opioides, aunque su desarrollo en dolor crónico es lentoen dolor crónico es lento con un ajuste adecuado de la medicación.con un ajuste adecuado de la medicación.-Incluye la analgesia, pero también la retención urinaria, Incluye la analgesia, pero también la retención urinaria, las nauseas o la depresión respiratoria.las nauseas o la depresión respiratoria.-No debe confundirse con la No debe confundirse con la pseudotolerancia,pseudotolerancia,o necesidad o necesidad de aumentar la dosis por progresión de la enfermedad.de aumentar la dosis por progresión de la enfermedad.-Se reduceSe reduce con el empleo de opioides por vía con el empleo de opioides por vía transdermica,en especial el fentanilo, debido a su mayor transdermica,en especial el fentanilo, debido a su mayor actividad intrínseca y una menor ocupación de los actividad intrínseca y una menor ocupación de los receptores.receptores.

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDESEFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDESOPIOIDES MAYORES: USO OPIOIDES MAYORES: USO

PRÁCTICOPRÁCTICO

-Adicción: Adicción:

-Dependencia psicológica del fármaco, tratando de Dependencia psicológica del fármaco, tratando de obtener efectos placenteros sin buscar analgesia, y obtener efectos placenteros sin buscar analgesia, y busca el fármaco de forma compulsiva y busca el fármaco de forma compulsiva y desesperada.desesperada.

-Es infrecuente en pacientes con dolor crónico a Es infrecuente en pacientes con dolor crónico a tratamiento con opioides, aunque debe tratamiento con opioides, aunque debe informársele.informársele.


-Síndrome de abstinenciaSíndrome de abstinencia: sudoración, ansiedad, : sudoración, ansiedad, cefalea, colicos abdominales o diarrea. Se evita con cefalea, colicos abdominales o diarrea. Se evita con una adecuada dosificación en cada paciente, y con una adecuada dosificación en cada paciente, y con un descenso paulatino de la medicación en caso de un descenso paulatino de la medicación en caso de mejoría del dolor.mejoría del dolor.

-Ejemplo:Ejemplo:

o Reducción del opioide mayor 25% cada 4-7 Reducción del opioide mayor 25% cada 4-7 días. Si son dosis bajas puede retirarse en días. Si son dosis bajas puede retirarse en menos tiempo.menos tiempo.

o Loracepam: 1 comp./8h.Loracepam: 1 comp./8h.

o Bromacepam: 1.5 mg. si precisaBromacepam: 1.5 mg. si precisa

o Una vez retirado el opioide mayor, pasar al Una vez retirado el opioide mayor, pasar al opioide menor + benzodiacepina.opioide menor + benzodiacepina.

o Para retirar el opioide menor, reducir un Para retirar el opioide menor, reducir un 25% la dosis cada 4-7 días, asociando una 25% la dosis cada 4-7 días, asociando una benzodiacepina, tipo loracepam.benzodiacepina, tipo loracepam.


ROTACIÓN DE OPIOIDES: BASES FARMACOLÓGICASROTACIÓN DE OPIOIDES: BASES FARMACOLÓGICASOPIOIDES MAYORES: USO OPIOIDES MAYORES: USO

PRÁCTICOPRÁCTICOPAPEL DEL RECEPTOR:PAPEL DEL RECEPTOR:

-ToleranciaTolerancia: en el desarrollo de la tolerancia influyen el tipo : en el desarrollo de la tolerancia influyen el tipo de receptores, la eficacia intrínseca, la dosificación y la vía de de receptores, la eficacia intrínseca, la dosificación y la vía de administración. También factores dependientes del paciente administración. También factores dependientes del paciente (absorción, uso de otros fármacos, enfermedades asociadas..)(absorción, uso de otros fármacos, enfermedades asociadas..)

- Las diferencias entre la respuesta analgésica y los efectos Las diferencias entre la respuesta analgésica y los efectos adversos entre los distintos opioides se deben a una adversos entre los distintos opioides se deben a una tolerancia cruzada incompletatolerancia cruzada incompleta, que se atribuye a una distinta , que se atribuye a una distinta afinidadafinidad por los subtipos de receptores, así como a la por los subtipos de receptores, así como a la eficaciaeficacia, que depende del número de receptores ocupados , que depende del número de receptores ocupados que precisa un opioide para conseguir el mismo efecto que precisa un opioide para conseguir el mismo efecto análgesicoanálgesico

La metadona y el fentanilo tienen mayor La metadona y el fentanilo tienen mayor eficacia eficacia intrínsecaintrínseca que la morfina (ocupan menos receptores que la morfina (ocupan menos receptores para el mismo efecto, teniendo más para el mismo efecto, teniendo más receptores en receptores en reservareserva), y sustituir un opioide de menos eficacia por ), y sustituir un opioide de menos eficacia por otro más eficaz puede mejorar el control del dolor.otro más eficaz puede mejorar el control del dolor.

ROTACIÓN DE OPIOIDES: INDICACIONESROTACIÓN DE OPIOIDES: INDICACIONES


Los motivos que con más frecuencia Los motivos que con más frecuencia llevan a la rotación de opioides son:llevan a la rotación de opioides son:

1.1.Dolor mal controlado con efectos Dolor mal controlado con efectos secundarios intratablessecundarios intratables

2.2.Rápido desarrollo de toleranciaRápido desarrollo de tolerancia

3.3.Dolor refractarioDolor refractario

4.4.Síndromes de dolor díficil.Síndromes de dolor díficil.

ROTACIÓN DE OPIOIDES: NORMASROTACIÓN DE OPIOIDES: NORMASOPIOIDES MAYORES: USO OPIOIDES MAYORES: USO

PRÁCTICOPRÁCTICO1.1. Calcular la Calcular la dosis totaldosis total del opioide que está tomando el del opioide que está tomando el

paciente en 24h.Incluir las dosis de rescate por dolor paciente en 24h.Incluir las dosis de rescate por dolor irruptivo.irruptivo.

2.2. Establecer la Establecer la dosis equianalgésicadosis equianalgésica utilizando las tablas utilizando las tablas existentes, contrastadas en centros con experienciaexistentes, contrastadas en centros con experiencia

3.3. Realizar una reducción del 25-30% de la dosis Realizar una reducción del 25-30% de la dosis equianalgésica (otros autores reducen un 25-50%), equianalgésica (otros autores reducen un 25-50%), debido a:debido a:

a.a. Tolerancia cruzada incompletaTolerancia cruzada incompleta entre opioides. El entre opioides. El efecto analgésico y los efectos secundarios efecto analgésico y los efectos secundarios podrían ser superiores a los esperados.podrían ser superiores a los esperados.

b.b. Gran variabilidad individual en la potencia relativa Gran variabilidad individual en la potencia relativa entre los distintos opioides entre los distintos opioides

c.c. Necesidad de ajuste de dosis por la situación clNecesidad de ajuste de dosis por la situación cl´ñinica del enfermo: edad y comorbilidad.´ñinica del enfermo: edad y comorbilidad.

4.4. TitularTitular la dosis hasta obtener analgesia adecuada la dosis hasta obtener analgesia adecuada

ROTACIÓN DE OPIOIDES: NORMASROTACIÓN DE OPIOIDES: NORMASOPIOIDES MAYORES: USO OPIOIDES MAYORES: USO

PRÁCTICOPRÁCTICO

5.5. Considerar si es necesario reducir aún más la dosis. Esto Considerar si es necesario reducir aún más la dosis. Esto puede ocurrir en caso de:puede ocurrir en caso de:

• Patología cardiopulmonar, hepética o renal gravePatología cardiopulmonar, hepética o renal grave• Dolor bien controlado. En caso contrario (dolor > 5 Dolor bien controlado. En caso contrario (dolor > 5

en EVA), puede reducirse menos o no modificarseen EVA), puede reducirse menos o no modificarse

El fentanilo transdermico no precisa la reducción del El fentanilo transdermico no precisa la reducción del 25-30% ya que en las tablas de conversión habitual 25-30% ya que en las tablas de conversión habitual ya se ha incluido esta reducción.ya se ha incluido esta reducción.

6.6. Calcular la dosis de rescate entre un 5 -15 % de la dosis Calcular la dosis de rescate entre un 5 -15 % de la dosis total de opioide y administrarla a intervalos adecuados.total de opioide y administrarla a intervalos adecuados.

7.7. Revisar con frecuencia efectos secundarios y control del Revisar con frecuencia efectos secundarios y control del dolor.dolor.

8.8. Escalar el nuevo opioide si es necesario para el control Escalar el nuevo opioide si es necesario para el control del dolor.del dolor.

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