1

1

Leddbruskskader

Sverre Løken

Ortopedisk avdeling,

Oslo Universitetssykehus

2

Hva er leddbruskens funksjon?

• Leddbrusk er høyspesialisert vev utviklet for fordeling av belastning og friksjonsfri bevegelse i et ledd

• Sterkt– Tåler mye og langvarig

belastning

• Støtdemping

• Lav friksjon– Glattere enn våt is

3

Oppbygging og funksjon

• 70 % vann

• Collagenfibre– Armering + fjæring

• Sukkermolekyler– Binder vann

• Vann presses ut av brusken og ut i leddet ut når brusken belastes og går tilbake når den avlastes

– Bidrar til fjæring/støtdemping

– Transport av næringstoffer

• Belastning viktig– Brusk som ikke belastes blir tynnere

4

Articular Cartilage Morphology

5

Articular Cartilage Morphology

• Collagen pattern

–Arcade pattern of articular cartilage organization• Benninghoff A, 1923

6

Soneinndeling

2

7

Leddbrusk trenger belastning

• Viktig for ernæring av brusken

• Brusk som ikke belastes atrofierer, blir tynnere

Anne 12 år

• Spiller fotball

• Vondt i venstre kne under og etter aktivitet

• Sitter litt på innsiden av kneet

• Bedre hvis hun kutter ut trening for en periode

• Årsak? Utrede videre?

• MR?

Osteochondritis dissecans

10

Osteochondritis dissecans

• Kne

• Ankel

• Albue

• Andre ledd

• Konvekse flater

11

Behandling av OCD

• Primære mål: Bevare fragmentet

• Åpne epifyseskiver

– Stabil lesjon – vurderes ut fra MR og klinikk (stadium 1 og 2)

• Krykker 6-8 uker

• Redusere aktivitetsnivå

• Hvis fortsatt symptomer etter adekvat konservativt opplegg– artroskopisk kirurgi

Anne 14 år

• Ble bedre en periode

• Smertene har kommet tilbake

• Hun er nær utvokst

• MR viser nå ustabil lesjon

• Hva gjør vi?

3

13

• Ustabil lesjon – og ved mislykket konservativ behandling av stabil lesjon

• Artroskopi

– Fragmentet sitter fast: Oppboring

– Fragmentet er bevegelig: Fiksering med skruer eller annen metode + oppboring

– Fragmentet fritt i leddet: Fjernes (av og til åpen fiksering + beintransplantasjon)

Behandling av OCD Anne 14 år

• Fiksert OCD fragment med meniskpiler

• Avlastning 8 uker

• Opptrening

15

OCD fiksert med skruer artroskopisk

Anne – nå 16 år

• Henvist OUS

• Låsninger og smerter

• MR viser åpen defekt i kneet og et løst fragment

• Hva gjør vi nå?

17

Hva er en leddbruskskade?

• Fokale (lokaliserte) leddbruskskader:

– Osteochondritis dissecans sequele

– Bruskskader oppstått traumatisk

• Slitasje skader -artrose

18

4

19

Kan en slik skade tilhele av seg selv?• ”…from Hippocrates down to the present

age, we shall find, that an ulcerating

cartilage is found to be a very troublesomedisease… … when destroyed, it is never

recovered”– Hunter W: Of the structure and diseases of

articulating cartilages. Philosophical Trans 470: 514, 1743

• Skade som kun omfatter leddbrusken (går ikke gjennom bein) tilheler i svært liten grad – ingen blodforsyning i brusken

• Skade som går gjennom hele brusken og ned i beinet under brusken kan tilhele delvis – tilgang til blod/beinmarg

20

Hva slags følger får en slik skade?

• Smerter

• Låsninger og opphakninger

• Arbeidsuførhet

• Må slutte med idrett eller andre fritidsaktiviteter

• På sikt slitasjeskader i kneet

21

Inndeling av bruskskader

• ICRS-gradering:

22

Hvor vanlig er bruskskader?

• Av 993 artroskopier:

• 66% hadde bruskforandringer

• 11 % hadde en fokal skade grad 3-4

• 7% hadde en fokal skade grad 3-4 over 2 cm2

• Ofte andre skader i tillegg (korsbånd, menisk)

Årøen et al, Am J Sports Med, Jan 2004

23

Idretter med mange akutte kne-skader - også mye bruskskader

• Vridningsidretter– Håndball

– Basket

– Fotball

– Alpint

– Innebandy

– Andre24

Hvilke faktorer betyr noe for forløpet av bruskskader?

• Alder - jo yngre jo bedre

• Kjønn – sannsynligvis ikke

• Kroppsvekt – sannsynligvis negativt

• Ledd: ikke vektbærende ledd – mindre symptomer enn vektbærende

• Ankelledd: Ofte mindre symptomer enn tilsvarende lesjoner i hofte og kne

5

25

Hvordan påvises en bruskskade?

• Oppdages ved MR (NB ikke på en dårlig MR-maskin)

• Oppdages ved artroskopi

• Ofte i kombinasjon med andre skader – disse behandles vanligvis først

26

Vil en bruskskade alltid utvikle seg til artrose?

• Små traumatiske bruskskader – kanskje ikke

• Store traumatiske bruskskader – Ja

– Hva er stor – hva er liten skade??

• Tilleggskader som ACL og meniskskader øker risikoen

• Osteochondritis dissecans som ikke tilheler– -Artrosehos 80% etter 20 år (Linden, JBJS 1977)

27

Gir alle bruskskader plager?

• Påvist som eneste skade:– Kan ofte være årsaken til plagene

– Klinisk funn/symptomer må passe med lokalisasjon/størrelse av lesjon

– Graden av smerter må stå i forhold til lesjonen størrelse

• Smerten kan ha andre årsaker enn bruskskaden selv om ikke annet er påvist (f.eks patellofemorale smerter)

Konservativ behandling av bruskskader

28

Trening

• Relativt hard styrketrening

• God fysioterapeut

29 30

Resultater av treningsterapi

• Trening kan gi redusert smerte og bedre funksjon

– Yildiz et al BJSM 2008

– Wondrasch B, Årøen A, RøtterudJH, Høysveen T, Bølstad K, Risberg MA. J Orthop Sports PhysTher. 2013

6

31

Kirurgiske behandlingsmetoderved bruskdefekter

Debridement

• Fjerne løse bruskflapper

– Kan redusere låsning, svikt og hevelse

– Etterfulgt av trening kan dette gisymptomforbedring hos mange

• Indikasjon

– Ofte første trinn i behandling av bruskskader

– Ved tilfeldig oppdagede lesjoner

– Små lesjoner

32

33

Kirurgisk behandling av avbruskdefekter

• Først behandle tilleggsskader og malalignment• Korsbåndrekonstruksjon

• Behandle patellofemoral instabilitet

• Meniskskkirurgi (i noen tilfeller menisktransplantasjon)

• Ostetomi

• Hvis dette ikke fører fram er bruskkirurgi aktuelt

• Bruskkirurgi

• Protese ved langtkommet artrose34

Kneet må stabiliseres før evtbruskkirurgi

• ACL -rekonstruksjon

35

Kneet må stabiliseres før evtbruskkirurgi

• Rekonstruere MPFL

• og/eller

• Forflytning av tuberositas tibia

36

Kneet må stabiliseres før evtbruskkirurgi

• Menisksutur

• Menisk-transplantasjon

7

37

Kneet må stabiliseres før evtbruskkirurgi

• Korrigere akseavvik

• Avlaster brusken i del av kneet med bruskskade

Tilbake til Anne - nå blitt 16 år

• Stabilt kne og normale akser

• Ny artroskopi

• Fjernet fragment

• Gjort mikrofraktur i defekten

• Krykker 8 uker

• Lang opptrening

39

Bruskkirurgi -Mikrofraktur Mikrofraktur

• Frigjør stamceller fra beinmargen (MSC)

– Vekstfaktorer

– Cytokiner

– Fibrin clot

• Reparasjonsvev - fiberbrusk

• Skader subchondrale beinplate

• En seanse – enkelt inngrep

40

Anne - nå 23 år

• Ble forbigående bedre

• Fortsatt symptomer

• Henvist tilbake 23 år gammel

• Sykmeldt

• Trener hos fysio – blir ikke bedre

• Hva nå?

• Ny operasjon?

Anne 23 år

• Bruskcelle-implantasjon(bruskcelle-transplantasjon)

8

43

Autolog bruskcelleimplantasjon (ACI)

44

Autolog chondrocytimplantasjon(ACI)

• 1. generasjon ACI

– Periostlapp

• 2. generasjon ACI

– Collagenmembran(kommersielt produkt) i stedet for periostlapp

• 3. generasjon (celler i scaffold)

45

Mosaikkplastikk /OATS Osteochondralt allograft

• Fresh (< 28 dager –kjøleskaptemperatur)

• Større dype lesjoner

• Ikke tilbud i Norge

46

47

Cells + Matrix = tissue engineering

+

48

3 .generasjon ACI -Scaffold /matrix

• For å beholde collagen 2 produksjon så må cellene vokse 3-dimensjonalt:

Chondrocytes, 3P, monolayer 100x Chondrocyte, 3D HA scaffold, 4000xGrigolo et al, Biomaterials, 2002

9

49

Mange produsenter av slike matrix

• MACI ® = Matrix-induced Autologous Chondrocyte

Implantation

• CACI ®

• Hyaff ® 11 / HYALOGRAFT® C

• Bioceed C ®

• Chondrogide®

• CARTIPATCH®

• CaReS®50

Mesenchymal stem cells (MSC)

• In theory the ”ideal”candidate for tissue repair

• May differentiate intocartilage, bone, muscle, fat, connective tissue etc

• Do they work in cartilagerepair?

• Ingen etablert metode – er under utprøving

Anne 24 år

• Ikke så mye bedre 1 år etter bruskcelleimplantasjon

• Lysholm score 41

• Ny artroskopi – shavet bort overvekst av brusk

• Noe bedre etter det

53

Hva med andre ledd?

54

Hofteleddet

• Bruskskader

– Mikrofraktur

10

55

Hofteleddet

• Mikrofraktur teknikk

• 70% excellent/good ved skader under 1cm2.

• 40% excellent/good ved skader over 1cm2

(Phillipon et al)

56

Ankelleddet

57

Bruskskader i ankel

• Artroskopiskdebridement + evtdrilling eller mikrofraktur

• Vurdere fiksering av store fragmenter

• Hvis ikke dette fører fram vurdere mer omfattende bruskkirurgi

58

Så – tilbake til kneet

Ubesvarte spørsmål etter 20 år med bruskcelletransplantasjon

• Er operasjon + trening bedre enn trening alene?

• Hvilken kirurgisk metode er best?

• Hvilken metode egner seg best ved ulike lokalisasjoner i kneet?

• Bør bruskskader behandles tidlig eller kan vi vente?

• Ødelegger mikrofraktur muligheter for godt resultat ved senere ACI?

• Er evt forskjeller mellom behandlingsmetodene så store at de har klinisk betydning?

• Reduserer bruskkirurgi senere artroserisiko?

59 60

Resultater bruskkirurgi

• Ca 70-80 % av pas oppnår et godt eller meget godt resultat i enkeltserier med en metode

• Oftest snitt rundt 70 av 100 poeng på en knescore (f.eks Lysholm score)

• Tilleggseffekt av placebo, trening og naturlig forløp ukjent

• Randomiserte studier har ikke gitt entydige resultater

11

61

Randomiserte kliniske studier• Bentley et al 2003 og 2012

– ACI > Mosaikk

• Horas et al 2003– ACI = Mosaikk

• Knutsen et al 2004 (2 år) og 2007 (5 år)– ACI = Mikrofraktur (trend: ACI bedre > 4 cm2)

– 2015: Mye artrose i begge grupper (15 år)

• Basad et al 2010– ACI > Mikrofraktur (lesjoner > 4 cm2)

• Vanlauwe et al 2011– ACI > Mikrofraktur (ved skader < 3 år, ellers likt)

62

Randomiserte kliniske studier

• Gudas et al 2012 og 2013

– OATS > Mikrofraktur (med og uten ACL-rek)

• Ulstein S et al 2014 :

– OATS = mikrofraktur (4,9 – 11,4 år)

• Chung et al KSSTA 2014

– AMIC > MF

• Crawford et al JBJS am 2012

– Collagen scaffold ACI > MF (2 år)

Resultater av kirurgi er avhengig av hvem man opererer:

Referred patients to OUS

(N 213)

Candidates for cartilage

repair studies

N = 48

Finished 3 months of training

N =44

Surgery

N=17

MF vs ACI• Ingen sikker forskjell mellom MF og ACI i RCTs

• MF kommer ofte litt dårligere ut i såkalte ”komparative” studier

– Kon et al AJSM 2009

• Noen studier viser at MF gir dårligere klinisk resultat ved senere ACI

– Minas et al AJSM 2009, Pestka et al Am J Sports Med. 2012

• Dårligere MR-resultater etter MF enn etter ACI– Welsch et al Osteoarthritis Cartilage. 2009

• Mikrofraktur skader subchondrale beinplate, intralesjonale osteofyter, subchondrale cyster

– Årøen et al JOR 2006, Minas et al AJSM 2009 64

65

Dilemmaer

• Tidlig operasjon etter skade eller avvente/trene?

– Dårligere resultat jo lengre varighet av symptomer

– Men mange har etter hvert lite plager uten operasjon

• Mikrofraktur som første valg?

– Kan ha negative følger

– Må vurderes nøye i samråd med pasienten

66

12

Tilnærming til bruskskader 2015

• Bruskskade som påvises tilfeldig ved artroskopi:

– Behandles ikke med mikrofraktur!

– Vet ikke om skaden er symptomgivende

– Kirurgi kan forverre symptomer

– Omfattende rehabilitering – må være avtalt med pasienten på forhånd

– Gjør evt artroskopisk debridement etterfulgt av fysioterapi/trening

67

Tilnærming til bruskskader 2015

• Pasient henvist med bruskskade påvist på MR eller ved artroskopi:

– Skyldes smertene bruskskaden? Kart og terreng må stemme

– Behandle andre skader først (meniskreparasjon såsant mulig, ligamentrekonstruksjon, korrigere malalignment)

68

Tilnærming til bruskskader 2015

• Hvor mye plager?

– Små eller moderate plager (Lysholm > 70)• fysio eller fortsette med egen trening som før – ingen

kontroll

– Større plager (Lysholm < 70 (60?))

• Evt artroskopisk debridement

• Flink fysio med hard trening og kontroll om 4 måneder

69

Tilnærming til bruskskader 2015

• Tilbake etter 4-6 måneder

– Hvis fortsatt mye plager:

– Bruskirurgi vurderes i samråd med pasienten:• < 2 cm2 → mikrofraktur

• 2-4 cm2 → ACI eller mikrofraktur

• > 4 cm2 → ACI

– Unngår stort sett bruskkirurgi i patellofemoral-leddet og på tibia

70

71

Fremtiden

• Flere klinisk randomiserte studier vil forhåpentligvis avklare hvilke av metodene som er best egnet for ulike lokalisasjoner/typer av skader og hvilke pasienter som kan ha nytte av bruskkirurgi

• Bedre studier på naturlig forløp og konservativ behandling/trening vs kirurgi

• Cellebaserte metoder har utviklingspotensiale(vekstfaktorer, dyrkningsbetingelser, scaffolds, artroskopiske teknikker) - en ”vinner” til slutt?

Hva med Anne i dag (28 år)?

• Fungerte rimelig bra i 2-3 år etter siste operasjon

• Siste 2 år økende plager

• Henvist til OUS på nytt

• ME diagnose

• Arbeidsavklaringspenger

• Ikke artrose på røntgen

• Hva nå?