Srekli EitimContinuing Medical Education
Oral Mukoza Muayenesi ve PsdopatolojileriPseudopathologies and Examination of the Oral Mucosa
60
Ya zfl ma Ad re si/Ad dress for Cor res pon den ce: Dr. Can Ceylan, Ege niversitesi Tp Fakltesi, Deri ve Zhrevi Hastalklar Anabilim Dal, zmir, TrkiyeTel.: +90 232 390 25 94 E-posta: [email protected]
zet
Oral mukoza, birok kutanz ve sistemik hastaln tansna k tutan bir pencere olmas asndan fizik muayene srasndaatlanmamas gereken zel bir blgedir. Oral mukozann kutanz lezyonlardan farkl olarak keratinize olmayan blmler iermesi,anatomik ve histolojik olarak tkrk bezleri ve papilla gibi zel yaplanmalara sahip olmas nedeniyle, muayenede baz ayrnt vezelliklerin hekim tarafndan iyi bilinmesi gerekir. Bu blgedeki olaan ve olaan d deiikliklerin ayrt edilmesi, hem diagnostikhem de teraptik adan nem tamaktadr. Bu sunumda, az iindeki her bir blgenin nasl muayene edilecei ayrntl olarak elealnm ve oral mukozada patolojik olmayan deiiklikler vurgulanmtr. (Trk derm 2012; 46 zel Say 2: 60-5)Anah tar Ke li me ler: Oral mukoza, muayene, normal deiim
Sum mary
Oral mucosa for shedding light on diagnosis of many cutaneous and systemic diseases, is an area not to be overlooked during the physicalexamination. Unlike cutaneous lesions, oral mucosa includes the non-keratinized sections and since it has anatomically and histologicallyspecial structures such as salivary glands and papillaries, the physician must recognize some detail, and features during the examination.To distinguish of usual and unusual changes in this area is important for both diagnostic and therapeutic aspects. In this presentation, adetailed explanation of how each area of the mouth should be examined is provided and normal variations of oral mucosa are emphasized. (Turk derm 2012; 46 Suppl 2:60-5)Key Words: Oral mucosa, examination, normal variation
Trk derm-De ri Has ta lk la r ve Fren gi Ar i vi Der gi si, Ga le nos Ya y ne vi ta ra fn dan ba sl mfl tr. Turk derm-Arc hi ves of the Tur kish Der ma to logy and Ve ne ro logy, pub lis hed by Ga le nos Pub lis hing.
DOI: 10.4274/turkderm.46.s2.12
www.turk derm.org.tr
Can Ceylan Ege niversitesi Tp Fakltesi, Deri ve Zhrevi Hastalklar Anabilim Dal, zmir, Trkiye
Giri
Oral mukoza, nde dudak vermilyon hatt ile arkada orofarinksarasnda kalan mukozal alan olarak tanmlanabilir. Yeterli biranamnez, dier sistemlerde de olduu gibi muayenenin nkouludur. Diabetes mellitus, demir eksiklii anemisi, pernisizanemi, hipertansiyon, ba dokusu hastalklar (Lupuseritematozus, Sjgren sendromu) gibi sistemik hastalklar,hastann kullanmakta olduu antihipertansif, antiepileptik,immunsupresif, antidepresan ilalar, geirilmi dental tedaviler(protez, implant, dolgu), oral hijyen amacyla kullanlansolsyon ve di macunlar, sigara ve alkol kullanm, diyetalkanlklar oral mukoza muayenesinde ayrntl bir ekildesorgulanmas gereken belli bal zellikler arasndadr.
Ayarlanabilir beyaz k kaynaklar, az aynalar, dil basaca,hastaya doru pozisyon verilmesi, muayene masas ya dakoltuunun uygun ykseklikte ve ayarlanabilir olmas, lateksiermeyen eldivenler kullanlmas, oral muayenede salanmasgereken n koullardr. ntraoral resim almak amacylatasarlanm geleneksel 35 mm ya da dijital kameralarnkullanm, fotorafik belgeleme ve tbbi kayt iin nemlidir1. Salkl bir oral muayene, ekstraoral muayene ile balar. Ba veboynun ekstraoral ksmlar; yz, burun, kulaklar, servikal vepreaurikuler lenf nodlar, tiroid bezi, majr tkrk bezleri,dudaklar ve az kelerini kapsar. Yz asimetrisi, kemikdeformiteleri ve deri deiiklikleri grsel olarak deerlendirilmeli,az ii muayenesi iin ipucu oluturabileceinden ilerisi iin notedilmelidir. Preaurikuler blge ve boyun palpasyonu nemlidir.
ntraoral muayene, dudaklar, vestibl, di etleri, yanak mukozas, yumuakve sert damaklar, dorsal ve ventral dil, majr ve minr tkrk bezleri, aztaban ve orofarinksi iine alr1. Hasta yatarak muayene edilecekse ortalama 45 derece ayla uzanmal,ban saa sola, yukar aa oynamayacak ekilde stabil olmassalanmaldr. Lenf bezi muayenesinde palpasyon her zaman sistematikbir yol izlenerek yaplr (Superiordan inferiora ya da inferiordansuperiora). Servikal lenf nodlar zinciri; preaurikuler, postaurikuler,oksipital, superior servikal, posterior servikal, submaksiller, submental,inferior derin servikal ve supraklavikuler nodlar eklinde dizilimgsterir1,2. Supraklavikuler lenf bezlerindeki byme, valsalva manevrasile intratorasik basncn artrlmas yardmyla daha kolay saptanabilir.Fiksasyon gsteren unilateral nodlar malignite lehine; bilateral, mobilzellikte byme gsteren lenf nodlar ise sklkla enfeksiyon lehinedeerlendirilir. n servikal zincirin lenfadenopatisi, inflamatuar ya dametastatik olaylarn gstergesidir. Supraklavikuler LAP, altta yatan birmalignite ya da tberkloz (skrofuloderma) ile ilikili olabilir. Parotis bezive submandibuler bezler de herhangi bir kitle olasl nedeniyle palpeedilmelidir. Parotis bezi neoplazmlar en iyi preaurikuler yanakblmnn derin palpasyonuyla saptanabilir3,4. ntraoral muayene, hem inspeksiyon hem de yzeyel ve derinpalpasyondan oluur. Muayene ncesi altta yatan patolojik deiikliklermaskelenebileceinden takma diler, metal kprler karlmaldr. Aroral sekresyon lezyon grnn bozabileceinden uygun bir gazlbezle mukozann kurulanmas yararl olabilir. Gazl bez, daha iyi griin dil ve dudaklarn tutulmas amacyla da kullanlabilir. Yanakretraktrleri (plastik ya da metal) ve dental aynalar, oral kaviteninincelenmesinde kolaylatrc aparatlardr. Oral mukozada gingivalar, dil dorsumu, sert damak keratinizasyongsterirken, dudak mukozas, bukkal mukoza, dil ventral yz, az tabanve yumuak damak keratinizasyon gstermez. Oral kavitenin snrlar ndevermilyon hatt, arkada orofarinks, yanlarda bukkal mukozalar, sttedamak ve altta az taban ile evrilmitir. Oral kavite, vestibl ve gerekoral kavite olarak iki ksmdan oluur. Vestibln i duvar; diler ve gingiva,d duvar ise dudak i mukozas ve yanak mukozasndan oluur. Vestiblnalt ve st taban kvrmlar vestibler sulkus olarak isimlendirilir5.
Dudaklar
Dudaklar hem intra hem de ekstra oral anatomiye dahildir. Dudaklarnd snr, deri ve mkz membran arasnda gei zonu olup vermilyonadn alr. Dudaklarn kutanz ksm, vermilyon snr ad verilen hafifekabark izgi ile vermilyondan ayrlr. zellikle st dudak vermilyonsnrnda ve komissuralarda birok erikinde ektopik ya bezlerine aitFordyce tanecikleri grlebilir. st dudak kutanz ksm, ortadafiltrum ad verilen vertikal olukla blnmtr. st ve alt dudaklarnlateral bilekesi az keleri ya da komissuralar oluturur2.Kandidiyazis, demir eksiklii anemisi ve immun yetmezliklerde azkelerinde "anguler keilit" grlebilir.Hastadan muayene ncesi, ruj ve dudak nemlendiricilerini karmasistenmelidir. Dudaklar, az kapal ve akken gzlenmeli, daha sonraolas submukozal bir kitlenin atlanmamas iin ba ve iaret parmaklararasna alnarak palpe edilmelidir. Alt dudakta ok sayda minr tkrkbezi bulunur. Bu yzden palpe edildiinde hafif granler bir his alnmasolaandr. Dudaklarn rengi ve dokusu yan sra, erozyon, skuam, krutgibi lezyonlarn varl da deerlendirilmelidir. Kardiak ve pulmonerhastalklarda dudaklar siyanoze olabilir. Her insann dudak izi, kendine
zg olup, parmak izi gibi kimlik belirlemede kullanlabilirse de, en ufakbir dem ya da inflamasyon, dudak izinin bozulmasna yol atndanpratikte tercih edilmez. Dudaklar; dolgu, tatuaj, piercing gibi ok sayda kozmetik ilem iin odakoluturur. Dudak iin kullanlan dolgu materyalleri; steril granlom, nodlve bazen de nekroza kadar gidebilen patolojik deiikliklere yol aabilir6.Vermilyon snrn belirginletirmek iin kullanlan tatuajlar; granlomoluumu, kontakt dermatit, skuamz hcreli karsinoma gibi istenmeyendurumlara yol aabilmektedir7. Dudaklarn kutanz blmndeki kllar,ya, cinsiyet ve kiinin etnisitesine gre deikenlik gsterebilir. Sistemikkortikosteroid kullanm ve sistemik hastalklar (hiperandrojenizm,polikistik over sendromu, malignite) dudaklarn kutanz ksmndahipertrikoza yol aabilir.Dudak muayenesi ile melanotik makl, keilit (aktinik, alerjik, irritan,anguler, granlomatz), herpes labialis, diskoid lupus eritematozus,skuamz hcreli karsinoma gibi birok hastalk tans konulabilir.Melanotik makl, dudak dnda gingiva, bukkal mukoza ve damaktada bulunabilir. Poplasyonun %3nde grlebilen pigmenterdeiikliklerdir2,8. Senilite ve ultraviyole hasar sonucu alt dudaktageliebilen venz lake, benign, vaskler bir dilatasyondur. zerinebasnca boalmas karakteristik zelliidir2.
Bukkal Mukoza
Bukkal mukoza, az aynas veya dil basaca yardmyla yanaklarnhafife gerilmesi ve dudaklarda olduu gibi iki parmak arasna alnarakpalpe edilmesiyle muayene edilir. Burada leukoedema, linea alba, Fordycetanecikleri gibi patolojik olmayan mukozal deiiklikler saptanabilir.Leukoedema, mukozann gerilmesiyle kaybolan gri beyaz, diffz, opaktabakalanma olarak tanmlanabilir. Bukkal mukozada yaygn olarakgrlmekle birlikte, az taban ve palatofaringeal dokularda dagzlenebilir. Genellikle az hijyeni kt, youn sigara ien ve yanaklarnsran bireylerde grlr. Koyu deri tipine sahip rklarda yksek prevalans(%70-90) gsterir. Malign dnm gstermez9,10. Linea alba, azkapal iken dilerin oklzyon hattnda negatif ekim etkisi ile oluanhorizontal lineer hiperkeratoza verilen isimdir (Resim 1). Poplasyonun%10unda grlr5. Fordyce tanecikleri ektopik sebase bez yaplarnaait sarms papllerdir (Resim 2). Komissura yakn alanlarda ve retromolarblgelerde daha belirgin olabilir. Poplasyonun %80inde grlr2,11.Yanak mukozas; soluk pembe renkte olup, miksoid sekresyon salglayanminr tkrk bezleri tarafndan nemlendirilir. Dilere komu yanak
Can Ceylan Oral Mukoza Muayenesi ve Psdopatolojileri
Trk derm2012; 46 zel Say 2: 60-5 61
www.turk derm.org.tr
Resim 1. Linea alba (Bukkal mukoza)
