PEDİATRİK YAŞ GRUBUNDA EPİFORA VE ENDOSKOPİK DAKRİYOSİSTORİNOSTOMİDr. Fulya YAYLACIOĞLU TUNCAY

Doç. Dr. Onur KONUK

GÜTF GÖZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

İÇERİK

NAZOLAKRİMAL SİSTEM

-ANATOMİSİ

-EMBRİYOLOJİSİ

-FİZYOLOJİSİ

PEDİATRİK YAŞ GRUBUNDA GÖZ SULANMASI

PEDİATRİK NLK TIKANIKLIKLARINDA ETİYOLOJİ

NLK TIKANIKLIKLARINDA DEĞERLENDİRME

PEDİATRİK NLK TIKANIKLIĞINDA TEDAVİ YÖNTEMLERİ

ENDOSKOPİK DAKRİYOSİSTORİNOSTOMİ (END-DSR)

PEDİATRİK END-DSR AMELİYATI

-SONUÇLAR

-AVANTAJ ve DEZAVANTAJLAR

-PEDİATRİK YAŞ GRUBUNDAKİ FARKLILIKLAR

-BAŞARIYI ETKİLEYEN FAKTÖRLER

-KOMPLİKASYONLAR

-KLİNİĞİMİZİN İLK SONUÇLARI

-KLİNİĞİMİZ OLGULARINDAN

NAZOLAKRİMAL SİSTEM ANATOMİSİ

Göz yaşı sistemi

1) Salgılayıcı sistem

- Lakrimal bez

- Yardımcı gözyaşı bezleri

2) Boşaltıcı sistem

- Membranöz kanal

-Kemik kanal

Lakrimal fossa

Nazolakrimal kemik kanal

-Çevre yapılar

Orbikülaris okuli kası

Maksiller ve etmoidal sinüsler

Orbital yağ dokusu

NAZOLAKRİMAL SİSTEM ANATOMİSİ

Membranöz kanal

Alt ve üst puktum

Alt ve üst kanalikül

Ortak kanalikül

Rosenmüller valvi

Lakrimal kese

Nazolakrimal

membranöz kanal

Hasner valvi

NAZOLAKRİMAL SİSTEM EMBRİYOLOJİSİ

Göz yaşı bezi: 6.-8. hafta

Lakrimal boşaltıcı sistem: 4-6 hafta / 4. ay

NAZOLAKRİMAL SİSTEM FİZYOLOJİSİ

Göz yaşı üretimi:

Lakrimal bez ve diğer sekretuar bezler

1,2 ml / dakika

Göz yaşı drenajı:

1)Buharlaşma yoluyla

2)Lakrimal drenaj sistemiyle

Orbikülaris oküli kasının pompa fonksiyonu

Kapilarite

Hacim ve basınç değişiklikleri

Yer çekimi

Kese içerisindeki rezervuar boşalım

NLK’ da mikrodolaşım

Kese mukozasından emilme

PEDİATRİK OLGULARDA GÖZ SULANMASI

1) Korneal yabancı cisim

2) Oküler yüzey enfeksiyonları

3) Nazal irritasyon ya da inflamasyon

4) Konjenital kapak anomalileri

1) Anatomik faktörler

- Darlık

- Obstrüksiyon

- Yabancı cisim

- Tümörler

2) Fizyolojik disfonksiyon

- Orbikülaris kas zayıflığı

- Punktum ya da kapak malpozisyonu / disgenezileri

- Nazal obstrüksiyon

Lakrimal hipersekresyon (yaşarma) Epifora

PEDİATRİK YAŞ GRUBUNDA EPİFORA

Konjenital (en sık)

Punktum atrezisi ve agenezisi

Lakrimal kanal atrezisi

Lakrimal fistül

Konjenital dakriyosistosel

İntranazal lakrimal kanal kisti

Konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklığı

Gelişimsel anomalilere sekonder

Travma

Tümör

Enfeksiyon ya da enflamasyon

Sistemik hastalıklar

İyatrojenik

DEĞERLENDİRME Anamnez *** İnspeksiyon ve palpasyon*** Tanısal testler ve görüntüleme yöntemleri:Flöresein boya kaybolma testi***Birincil boya testi (Jones 1), ikincil boya testi (Jones 2)Sakkarin testiDakriyosintigrafiDakriyosistografiBilgisayarlı tomografi*UltrasonografiEndoskopi**Lakrimal irrigasyon ve kanaliküler sondalama**

TEDAVİ

Konservatif tedavi: masaj ± antibiyotik

Sondalama ve irrigasyon

Silikon tüp entübasyon

Balon dakriyoplasti

Dakriyosistorinostomi

- Eksternal

- Endoskopik (Endonazal)

ENDOSKOPİK DSR

Caldwell GW. Two new operations for obstruction of the nasal duct. N Y Med J 1893; 57: 581-2.

KBB ve Göz Hastalıkları

Gazi Oküloplastik ve Orbita Cerrahisi Birimi

2003- Erişkin NLK obstrüksiyonunda Endoskopik DSR

Primer Endoskopik DSR

Revizyon Endoskopik DSR

Endoskopik konjonktival DSR ve Jones tüp implantasyonu

2007- Pediatrik NLK obstrüksiyonunda Endoskopik DSR

ENDOSKOPİK DSR

END-DSR seti

ENDOSKOPİK DSR Endoskoplar

ENDOSKOPİK DSR

ENDOSKOPİK TRANSNAZAL DAKRİOSİSTORİNOSTOMİ POSTOP

DSR

NLK TIKANIKLIĞI TEDAVİSİNDE ALTIN STANDART:

EKSTERNAL-DSR

PEDİATRİK POPULASYONDA VE ERİŞKİN POPULASYONDA BAŞARI ORANI ˃ %90

ENDOSKOPİK DSR BAŞARISI:

ERİŞKİN POPÜLASYONDA: %63-99

PEDİATRİK YAŞ GRUBUNDA: % 88

ENDOSKOPİK TRANSNAZAL DSR

• Hızlı cerrahi

• Kısa anestezi süresi

• iyileşme süreci kısa

• Cilt insizyonu yok, skaryok

• Kanama yok

• “MASUM KOMŞU” medial kantal tendon ve orbiküler kas hasarı yok

• Farklı bir eğitim ve teknik (Hekim ve yardımcı ekip için)

• Cerrahi aletler pahalı ve hassas

• Mukoza epiteli ile döşeli bir anastomoz yok (sekonder iyileşme)

• Çocuklarda erişkinlere göre daha zor

AVANTAJLARI DEZAVANTAJLARI

ÇOCUK- ERİŞKİN

Anatomik farklılıklar

-Nazal havayolu dar

-Alt konka göreceli olarak büyük

Kraniyofasiyel anomali oranı↑

Hemoraji ↑

- Mukozal hemoraji

- Aspirasyon kanülü çapı↓

- Adrenalinli infiltrasyon anestezisi

Kemik yapılar daha ince

Postoperatif bakım ve değerlendirme güçlüğü

BAŞARIYI ETKİLEYEN FAKTÖRLER

Kemik pencere yerleşimi ve boyutu

Flebli/flebsiz

Mitomicin C +/-

Silikon entübasyon +/-

KOMPLİKASYONLAR

Punktum ve kanaliküler hasarlanma

Perop hemoraji

Orbita yağ dokusu prolapsusu

Ortak kanalikül ağzının hazırlanması

Silikon tüp dislokasyonu

Post-op hemoraji

Rinostomi çevresinde granülom oluşumu

Nazal mukozal sineşi

Ostium etrafında fibrozis

İNTRAOPERATİF

POSTOPERATİF

İLK SONUÇLARIMIZ

Haziran 2007- Ocak 2011

10 olgunun 12 gözü

6 E, 4 K

Ort yaş: 9±3,5 (4-13) yıl

6 olguda konjenital, 4 olguda travmatik NLK tıkanıklığı

1 olguda daha önce sondalama, 3 olguda silikon entübasyon, 1 olguda eksternalDSR uygulaması mevcut

Ort takip süresi: 21±14,9 ay (4-40 ay)

Silikon tüpler postoperatif ort 3,6±0,8 ayda çekildi.

Primer cerrahi başarı: 11/12 göz (%91,6) Travmatik NLK tıkanıklığı olan ve daha önce EKS-DSR geçirmiş olan 9 yaşındaki

olgunun sol gözünde 6 ay sonra epifora şikayeti tekrarladı.

Sekonder cerrahi ile başarı: 12/12 göz (%100) Bu olgunun sol gözüne mitomisin-C ile revizyon END-DSR uygulandı ve

fibrotikleşmiş mukozal insizyon alanı genişletildi ve bu olgunun 26 aylık takibinde epifora şikayeti tekrarlamadı.

Komplikasyon

- 1 olguda fibrozise bağlı epifora devamı

- 2 olguda orta konka ve dış burun duvarı arasında mukozal sineşi

KLİNİĞİMİZDEN OLGULAR

SONUÇ

• Pediatrik yaş grubunda uygulanan END-DSR’nin başarısı tatminkardır.

• Ancak daha çok olgu ve daha uzun takip süreleri sonrası eksternal DSR’ye göre başarısı irdelenmelidir.