Organisering och ledning av Evidensbaserad Praktik

Ewa Wikström

NPM – vad har det inneburit?

• Ekonomisering och effektivitetssträvande• Marknadsorientering: modeller för köp-sälj,

beställar-utförar• ”Managerialism”: ökat fokus på styrning• Redovisning och kontroll

Reformer och styrning1990 2000 2010-2014

Centrala frågor

ValfrihetDeltagande

TransparensKlient/Patientsäkerhet

Klient/Patientens rättigheter Klientens/Patientens position

Debatt Kvalitet, produktivitet, översikt och ledningsansvar

Kvalitet, produktivitet,jämlikhet (rätt till lika vård)Evidensbaserad praktikKunskapsbaserad praktik

TillgänglighetSäkerhetInformera klienten/patienten och delat beslutsfattandeAnsvar

ManagementPraktiker

Interna marknader (köp-sälj system)Kvalitetsstyrning

Strukturerade bedömningsinstrument IT-plattformar, integrering av patientdokumentation med kvalitetsregister och verksamhetsstyrning Webbportaler för att öka transparens

Styrning av genomströmning (flöde) Värdebaserade processerStyrning med fokus på kötiderAnseende (Reputation management)Risk managementVarumärke/Branding/Media logik/träning

Klient/Patient definition

Klient/Patient som kund

Klient/Patient som kund Klient/Patient som konsument eller person

Förväntningar

• Samhällspolitiska förändringar har lett till ökad fokusering på ekonomi

• Politikernas krav på vården att leva upp till budget och sparkrav har ökat

• Samtidigt som kraven på ökad kvalitet, personcentrerad verksamhet, värdebaserad verksamhet

• I organisationen söker man möta förändringstrycket

Interventioner som kan skapa förändringar i offentlig sektor

1. Politiska interventioner2. Interventioner genom lagar och regleringar3. Interventioner genom granskning och

kontroll4. Intervention genom management5. Intervention genom rationalisering av

professionell praktik

Förändringar och styrning

Olika baser för att skapa att styra och intervenera för förändring: • Arbetspraktiken (work regimes)• Styrningspraktiken (control regimes)

För att fånga förändringar i offentliga sektorn fokusera vad som förändras och vidden av förändring:

• Operativ• Kontextuell

DYNAMIK MELLAN OPERATIVA OCH KONTEXTUELLA

PROCESSER

Styrning och legitimitet• Många professionella menar att klienten/patienten måste

vara i centrum och framhåller vikten av att arbeta utifrån en evidensbaserad praktik men samtidigt uppfattar man trycket att det är ekonomin som sätter ramen.

• Andra framhåller kravet på att korta kö- och vårdtider.

Samhälleliga normer

Medborgares krav på hälso- och sjukvård

Sammansatta identiteter, åtaganden, lojalitet och yrkesmässiga intressen

Några exempel från vården på legitimitetskonflikter

• ”Patientens situation och intressen är viktigare än ekonomiska frågor, men min chef säger att budgeten är viktigast. Detta är ett problem som man i rollen som chef måste acceptera.”

• ”Politikerna mäter väntetider. Läkemedelsindustrin backar upp dom.”

• ”Det är komplicerat. Jag sitter på två stolar. Det är svårt att skilja på det rent kliniska från det administrativa.”

• ”Jag tror att som chef måste man delta lite. Det är därför som jag är kliniskt aktiv. Jag vill hänga med, men också att visa för doktorerna att vi delar på den stora massan av patienter. Jag tror också att det har med förtroendet för mig som ledare att göra, det ger respekt att man också deltar.”

• Management logik

• Professionell logik

Rivaliserande logiker

• Kvantifiering och standardiserade procedurer

• Professionella bedömningar och behovsorientering

Beslut och medel • Gradering av logiker

• Den mest kvantifierade logiken dominerar

Hierarkisering

Rivaliserande logiker och hierarkisering

De är riskägarna - som kan skydda klient/patientarbetetFokuserar ”ansvarighet” (vilket kan hindra personcentreringen)

Ledning, organisering och hantering av osäkerhet

Avdelning/grupp

Individ(er)

Omgivande organisation(er)

Legitimitets-byggande

- Styrningen (control regimer)

Engagemangs-byggande

- Professionella praktiker

(work regimes)

Kontextuell osäkerhet

Operativ osäkerhet

Legitimitetsuppbyggande processer och organisatoriska konsekvenser

• Konflikter i samhället, organisationen och verksamheten resulterar i förhandlingar

• Prioriteringar av vilka frågor/värden som ges betydelse - evidensbasering och standardisering

Legitimitet skapas i en kollektiv process

En organisationsstrategisk utmaning

• Förändringar i offentlig sektor sker i ett komplext samspel av förändringar i professionella praktiker samtidigt med förändringar i kontroll/styrningspraktiker.

• Professionella och chefer i verksamheten delar en arbetssituation och ett agerande som idag består av möten och omedelbara tolkningar, förhandlingar och ställningstaganden av vad som anses lämpligt (både utifrån professionella/evidensbaserade praktiker och styrpraktiker) snarare än förutbestämda strategiska handlingar och bedömningar.

• Det handlar om att agera i situationer som kännetecknas av osäkerhet, legitimitets- och engagemangsuppbyggande processer och förhandling.

• Hanterar ”framtida risker” genom rutiner och standardisering som skyddar och skapar gott anseende.

LEDARSKAP- vad är det i en evidensbaserad praktik?

Vad är ledarskap ?

• Att påverka människor att följa för att uppnå ett gemensamt mål.

• Att påverka aktiviteterna hos en individ eller grupp i riktning mot måluppfyllelse i en given situation.

• Att påverka människor att vilja sträva mot gemensamma mål.

LEDARSKAP

handlar om att leda och styra. Detta sker framför allt genom MAKT (från kontroll och dominans till medbestämmande och deltagande) och ENGAGEMANG, LEGITIMITET och HANTERING AV OSÄKERHET

MAKT

• Vad innebär makt i en evidensbaserad praktik?• Vilken betydelse har standardisering av

behandlingsplaner och rutiner?• Vad eller vem har inflytande över

standardiseringsprocesser?

Olika former av makt

• POSITIONSMAKT Auktoritet i en formell position • BELÖNINGSMAKT Kontroll över materiella resurser • TVÅNGSMAKT Kontroll över sanktioner • KUNSKAPSMAKT Expertis, skicklighet, information • PERSONLIG MAKT Karisma, personlighet• RELATIONSMAKT Att bygga nätverk

Ledarskap

• För att leda professionella krävs ett engagemang underifrån. • Det är viktigt att erkänna och utnyttja olika kollegiala

mekanismer. • Ledare måste förhandla om snarare än att tvinga fram

förändringar. Professionella grupper har stort inflytande (en inverterad maktstruktur).

Förändringsledarskap

Komplex dynamik: • Att förstå förändringar i styr-/kontrollpraktiker och i

professionella praktiker samt dynamiken dem emellan• Att förstå personliga reaktioner, makt och politik i samband

med förändringar. • Att leda och styra förändringsprocessen och att hantera

konflikter som uppstår. • Att utvärdera förändringsprocessen och resultaten av

förändringen för att kunna vidta lämpliga åtgärder vid behov. • Att uppmuntra och stödja aktivt lärande.