ORGANIZZAZIONE TERRITORIALE

DALLA MALATTIA RENALE CRONICA

AL TRATTAMENTO SOSTITUTIVO

Seminario Nazionale ANTE 2011

1° Sessione

Qualità in dialisi

Dr. Ferruccio Conte- Cernusco Sul Naviglio- Mi

1

LA MALATTIA RENALE CRONICA

La malattia renale cronica (MRC) è riconosciuta quale problema disanità pubblica a livello mondiale. Si riscontra infatti una crescita del 6-8% all’anno nei pazienti in dialisi

La Malattia Renale Cronica (MRC)è considerata come una condizionefrequente di aumentato rischio cardiovascolare nonchè di uremia terminale e di altre complicazioni.

La stima della prevalenza degli stadi precoci di MRC nella popolazione e dell’accertamento della sua evoluzione temporale sono momenticentrali del “disease management” e della pianificazione della prevenzione, in modo particolare a causa dell’aumento della prevalenzadi obesità, diabete, ipertensione, che sono i principali fattori di rischioper la MRC

Gli stadi più precoci di MRC sono definiti basandosi sulla combinazionedi danno renale (quantificato attraverso il dosaggio dell’albuminuria) e della diminuzione della funzione renale (quantificato come misura della filtrazione glomerulare [GFR] stimato per mezzo dei livelli di creatininaplasmatica)

Eleanor Lederer, MD, and Rosemary Ouseph, MD, MPH American Journal of Kidney Diseases, Vol 49, No 1 (January), 2007: pp 162-171

2

MALATTIA RENALE CRONICA (DEFINIZIONE)

1) Danno renale > 3 mesi, definito da anomalie strutturali ofunzionali dei reni, con o senza riduzione della velocità difiltrazione glomerulare (GFR), evidenziato per mezzo di :

Anomalie istopatologiche (biopsia renale)

o

Markers di danno renale, incluso alterazioni nellacomposizione del sangue o delle urine, o anormalie nelladiagnostica per immagini

2. GFR< 60 mL/min/1.73 m2 confermato per > 3 mesi, con osenza danno renale

Eleanor Lederer, MD, and Rosemary Ouseph, MD, MPH American Journal of Kidney Diseases, Vol 49, No 1 (January), 2007: pp 162-171

3

STADI DELLA MALATTIA RENALE

CRONICA NKF: K/DOQI2002

Stadio Descrizione GFR (ml/min)

1Danno renale con GFR

normale>90

2Danno renale lieve riduzione

GFR60-89

3 aModerata riduzione GFR

45-59

3 b 30-44

4 Severa riduzione GFR 15-29

5Insufficienza renale

terminale< 15/dialisi

Am J Kidney Dis 2002 39:S1-S2664

Formula di Cockroft-GaultUomini Cl. Creat. = (140-età) x peso ideale (kg)

72 x Creatininemia

Donne Cl. Creat. = idem x 0,85

Va normalizzata per la superficie corporea

Per “stimare” la ClCr / (GFR) sono state proposte e validate formule

che evitano la raccolta urinaria in base a:

creatininemia, dati anagrafici e antropometrici

Formula MDRDCl. Creat. = 1,86 x Creat-1,154 x età-0.203 x K1 x K2.

razza bianca: K1 = 1,00; razza nera: K1 = 1,21

maschio: K2 = 1,00; femmina: K2 = 0,742

Formula CKD-EPIGFR = 141 x min(Creat/κ,1)α x max(Creat/κ,1) – 1.209 x 0.993Età x C

C: maschio/bianco = 1; femmina = 1.018; nero = 1.159

k: maschi = 0,9; femmine = 0.7

α: maschi: – 0,411; femmine: – 0.329

FORMULE PER “STIMARE” LA CLCR/GFR

5

PREVALENZA DI MALATTIA RENALE

CRONICA NELLA POPOLAZIONE U.S. (STUDI

NHANES )

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Stadio 1 Stadio 2 Stadio 3 Stadio 4-5 Totale

92-94 99-02 03-06

6

1988-1994: 14.5%

1999-2004: 16.8%

Aumento di prevalenza del 15.9%

March 2, 2007 / 56(08);161-165

Prevalenza IRC nella popolazione 20 anni

(dati NHANES)

14,5

16,8

7

Olanda

Spagna

Irlanda

Inghilterra

12%

I dati Europei

8

4. I dati Italiani

9

1

Dati USA %

CKD4/CKD5 0,4

CKD3 5,4

CKD2 5,4

CKD1 5,7

Totale 16,8

In Italia ?

240 000

3.250000

3.250000

3.420000

10

10.1600000

11

Third National Health and

Nutrition Examination Survey

American Journal of Kidney Diseases, Vol 41, No 1 (January), 2003: pp 1-12

12

La riduzione funzionale renale con l’età è

fisiologica, tuttavia:

- evidenzia una ridotta riserva funzionale

- è un rischio cardiovascolare

- è un elevato rischio per la farmacocinetica

Identifica una popolazione ad alto

rischio

PATOLOGIA O FISIOLOGIA

13

DISTRIBUZIONE PER CLASSI DI ETÀ E

CLASSI DI GFR NELLA POPOLAZIONE

BMJ 2004;329:912–5

14

FATTORI DI RISCHIO PER LO

SVILUPPO DI MRC

Nefropatie primitive

Malattie di base:

Ipertensione

Diabete

Dislipidemia / Obesità

Abitudini di vita:

Tabacco

Sedentarietà

Storia Famigliare

Invecchiamento

Fattori Prenatali:

Diabete mellito materno

Basso peso alla nascita

Dismaturità

15

Diabetes50%

Hypertension27%

Glomerulonephritis13%

Other10%

MALATTIE RENALI PRIMITIVE NEI

PAZIENTI CHE INIZIANO LA DIALISI

United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report • WWW.USRDS.ORG

16

CAUSES OF ESDR IN INCIDENT PATIENTS

51 Congress of the Italian Society of Nephrology

Rimini, October 2010 Report RIDT 2010

CHI PUÒ DEFINIRE LA PREVALENZA

DELLA MRC IN ITALIA ?

Dati Limiti Campione

Ministero

Sanitàricoveri

DRG non

adeguati,tardivi,

aggreg. con Uroinadeguato

Assessorati

Reg. e ASL

ricoveri cfr soprainadeguato

esenzione IRC sottostima

Nefrologiambulatorio incompleti inadeguato

ricoveri sottostima

MMG presenti

Informatizzazione

incompleta ampio

18

NEI RIFERIMENTI

LEGISLATIVI O NEI

DOCUMENTI UFFICIALI

ITALIANI

LA MALATTIA RENALE

CRONICA NON ESISTE

19

20

In Italia sono attivi regolari programmi di

trapianto di rene (1.500 trapianti/ anno)

Tempi di attesa variabili: 3,14 anni per il

Rene, …..

Sintesi: 80 pag.

21

Rischio di morte in corso di ondate di calore:

……….e insufficienza renale

Rifiuti pericolosi…………………………………

Dialisi 1-2 kg/paziente/die

88 pag.

22

Il diabete provoca negli anni alterazioni

strutturali e funzionali di vari organi,

specie occhi (retinopatia) con rischio di

cecità, reni (nefropatia) con rischio di

insufficienza renale (ogni anno oltre 20

mila persone in Italia sono colpite da

insufficienza renale)…..

216 pag.

23

24

In Italia sono attivi regolari programmi

di trapianto di rene (1.500

trapianti/anno)

I programmi nazionali di maggiore

rilievo sono quelli legati al trapianto di

rene nei soggetti da più tempo in lista di

attesa

Tumori solidi

• Tumore del ….rene,

320 pag.

25

Definizione, caratteristiche e funzioni dei Centri Vascolari

Caratteristiche tecniche indispensabili

Rapido accesso all’imaging, da parte dello specialista vascolare, per la

ricostruzione e la misurazione per le procedure endovascolari in urgenza;

accesso strutturato al Servizio di Dialisi;

centro trasfusionale disponibile 24 ore su 24;

disponibilità presso l’Ospedale di Unità di Neurologia, Cardiologia e reparti di

base indispensabili. Collaborazioni disponibili con cardiologi, nefrologi,

diabetologi, neurologi, cardiochirurghi, chirurghi plastici, dermatologi;

Il Centro Vascolare deve essere situato in un Ospedale con tutte le

specialità necessarie oltre quelle rappresentate nel Dipartimento

Cardiovascolare (nefrologia e dialisi, terapia intensiva postoperatoria,

Rianimazione,Neurologia, competenze polispecialistiche)

26

Tabella 2 –

Distribuzione

del personale

medico per

specialità e

tipo di

contratto -

31/12/2007

(ASL,

Aziende

Ospedaliere,

Aziende

Ospedaliere

Universitarie

, IRCCS

pubblici

27

Lo stato attuale della nefrologia

italiana (censimento SIN)

S. Alloatti et al. Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 1323–1329

28

Alloatti S et al. Current structure and organisation for renal patient assistance in Italy. Nephrol Dial Transpl 2008

Incidenza e prevalenza dei pazienti in

trattamento sostitutivo della funzione

renale in Europa

ATTIVITÀ E DATI EPIDMIOLOGICI

29

Alloatti S et al. Current structure and organisation for renal patient assistance in Italy. Nephrol Dial Transpl 2008

45 000 750

PROSPETTIVE ORGANIZZATIVE

E STRATEGICHE PER LA

NEFROLOGIA IN ITALIA

CERGAS (Centro di Ricerca sulla Gestione

dell’Assistenza Sanitaria) dell’Università Bocconi

di Milano e dal CUSAS (Centro Universitario di

Studi sull’Amministrazione Sanitaria) della

Facoltà di Medicina dell’Università di Firenze

30

LA NEFROLOGIA NEI PIANI SANITARI REGIONALI

VIGENTI IN ITALIA A FEBBRAIO 2009:

L’attenzione per la nefrologia è stata analizzata secondo sei livelli:

1. la semplice inclusione della Nefrologia nel piano

2. il livello di priorità per la Nefrologia tra gli altri interventi

3. l’attuazione di nuovi programmi dedicati

4. il potenziamento di vecchi programmi dedicati

5. l’allocazione di risorse e

6. l’esistenza di reti nefrologiche.

La Nefrologia non risulta essere in generale una delle priorità di intervento ad eccezione di alcune Regioni particolarmente sensibili alle questioni di assistenza socio-sanitaria territoriale. In pochi casi sono previste misure ad hoc per l’allocazione di risorse o per l’attivazione di reti/progetti o per il loro potenziamento.

La Nefrologia riveste ancora poca importanza nella programmazione Regionale se comparata ai livelli di prevalenza della IRC sul territorio nazionale.

È necessario che le risorse per l’assistenza nefrologica vengano allocate in maniera quanto più possibile concertata insieme ai referenti Regionali della disciplina per garantire i livelli qualitativi essenziali di assistenza per i nefropatici.

31

Giornale Italiano di Nefrologi a / Anno 27 n. 2, 2010 /pp. 140-147 Progetto di Ricerca CERGAS CUSAS SIN

Progetto di

Ricerca

CERGAS/

CUSAS / SIN

Giornale Italiano

di Nefrologi a /

Anno 27 n. 2,

2010 /pp. 140-147

IL LIVELLO DI COPERTURA DELLA NEFROLOGIA NELLA

PROGRAMMAZIONE SANITARIA REGIONALE.

32

COME AFFRONTARE LA MRC IN ITALIA?

I Reparti Nefrologici non possono farsi carico

completo dell’assistenza ai Nefropatici:

a) Sarebbe un carico inaffrontabile

b) Escluderebbe dalla gestione i MMG

Nella programmazione degli interventi non va

dimenticato che il numero di Nefrologi sta

subendo un importante decremento

(pensionamenti non coperti da nuovi specialisti)

33

H

Nefrologo

Nefrologo

Nefrologo

Nefrologo

Nefrologo

Nefrologo

Nefrologo

Nefrologo

34

H

Nefrologia

Nefrologia

Nefrologia

Nefrologia

Nefrologia

Nefrologia

Nefrologia

Nefrologia

35

OUTLINE OF THE NATIONAL

CENTRE FOR MONITORING

CHRONIC KIDNEY DISEASE

The Australian Institute of Health and Welfare is

Australia’s national health and welfare statistics

and information agency © Australian Institute of

Health and Welfare 2009

36

WHY MONITOR CHRONIC KIDNEY

DISEASE?

Chronic kidney disease (CKD) is a common chronicdisease in Australia. The disease is highlypreventable, and progression can be slowed bycontrolling common risk factors and by improvingdisease treatment and management

In its most severe form CKD can reduce a person’squality of life and cause great expense to thehealth system. In all forms, it increasescardiovascular risk which in turn increases risk ofpremature death.

Hence, it is important that strategies aredeveloped now to prevent and reduce the burden ofthe disease, and these need to be monitored. 37

www.aihw.gov.au.

WHAT IS MONITORING?

Disease monitoring involves the analysis of trends and patterns in health information systems including risk factors, disease frequency, impact and health service use.

Monitoring can help establish the magnitude of the problem, improvement and deterioration relating to disease in the community, and is a process geared towards informing policy makers

Monitoring does not usually attempt to investigate the causal mechanisms underlying a disease or gather evidence for interventions to best reduce the burden of disease, but may identify potential areas requiring further research in these areas

38

www.aihw.gov.au.

KEY AREAS FOR MONITORING CHRONIC

KIDNEY DISEASEKey area Population group Major components

Risk factors

People at risk of CKD, whose

condition is not clinically

apparent, and people with

CKD

Diabetes

Cardiovascular disease

High blood pressure

Smoking

Age

Ethnicity

Family history

Obesity

History of previous kidney

disease

Intrauterine growth restriction

Disease frequency People with CKD Prevalence

Incidence

Disease frequency People with CKD

Expenditure

Mortality

Morbidity

Comorbidity

Disability

Quality of life

Health service usePeople with CKD

Prevention

Detection

Management

– dialysis and transplant

39

www.aihw.gov.au.

40

RETI CLINICHE IN ITALIA PROGETTO DI

RICERCA CERGAS/ CUSAS / SIN

41

nefrodialisi diabete oncologia Cardio/vasc ematologia

Abruzzo si si si si -

Basilicata si - si - -

Campania - - si - -

Calabria - si si si -

Emilia Romagna - si si si -

Friuli V.G. - si si - -

Lazio - - si - -

Liguria - - si si -

Lombardia si (si) si si si

Marche si - si si -

Piemonte si si si si -

Puglia si - si si -

Sardegna - si si - -

Toscana - si Si - -

Umbria - - Si - -

Veneto - - Si - -

TIPOLOGIA DELLE RETI

1. reti di patologia finalizzate allo scambio e la

condivisione di informazioni cliniche

circoscritte ad un contesto specialistico ben

definito

2. reti assistenziali adoperate per indicare

diverse tipologie di soluzioni che prevedono

il collegamento di strutture e persone in un

certo ambito territoriale

3. reti per la raccolta dati finalizzate alla

costruzione di osservatori epidemiologici

per monitorare particolari fenomeni sanitari

e studiarne i percorsi assistenziali 42

LE RETI CLINICHE

Le reti cliniche sono principalmente sistemi di

servizi che danno risposta a classi di bisogni

Sanitari omogenei (patologie che afferiscono alla

medesima specialità) organizzati a rete o in rete.

L’elemento distintivo delle reti cliniche è quindi la

natura professionale degli scambi tra i nodi di una

rete di offerta per offrire una risposta integrata ai

bisogni del paziente.

Le reti professionali , possono avere «semplici»

legami relazionali fino a forme di organizzazione

ultra complesse

43

FORME DI RETE

44

a) professionisti sono uniti da collegamenti «deboli», basati sulla conoscenza, sulla estemporaneità delle

richieste di collaborazione, si parla di «enclave» od «individualistic» networks, o reti professionali in

senso stretto.

b) quando la collaborazione si fonda su pratiche e routine organizzative, supportate da riferimenti ed

azioni istituzionali e da tecnologie facilitanti (ed incentivanti), allora si può parlare di reti cliniche

gestite («managed clinical networks»

c) quando le reti cliniche forniscono quel «micro-contesto » in cui si sviluppano PDTA che «cementificano »

la rete ospedaliera e l’integrazione di questa con i servizi del territorio (fino a prospettare forme di

centralizzazione delle piattaforme produttive) si prospettano i cosiddetti «managed care networks

CARATTERISTICHE DELLA RETE

NEFROLOGICA LOMBARDA

La rete nefrologica nasce con questi scopi specifici :

1. Assistenziale = assicurare attraverso la condivisione delle informazioni e dei documenti lo stesso livello qualitativo di assistenza al paziente affetto da malattia renale sul territorio Lombardo

2. Epidemiologico = raccogliere una serie di informazioni strutturate al fine di descrivere l’epidemiologia della malattia renale nei suoi vari stadi iniziando dai pazienti in trattamento sostitutivo e di trapianto, non disperdendo l’attività fin qui svolta dal Registro Lombardo di Dialisi e Trapianto 45

2006-2007

46

2007-2008

Progetto per la costituzione delle

Rete Nefrologica Lombarda

Condivisione, per via telematica, di tutti i dati generati, nel SSR

Lombardo, da:

- MMG

- Laboratorio

- Radiologia ed altri servizi

- Ambulatorio Nefrologico

- Degenza Nefrologica

- Dialisi

riguardanti pazienti Nefropatici47

IL MODELLO OPERATIVO DI ATTIVITÀ “IN RETE”

48

Le Reti intendono favorire Cittadini, Operatori medici, Regione utilizzando la condivisione delle informazioni.

Per i cittadini:- Accesso facilitato alle strutture e agli operatori esperti - Riduzione della mobilità fisica- Integrazione della documentazione raccolta durante il percorso diagnostico-

terapeutico nel Fascicolo Sanitario ElettronicoPer gli operatori:

- Definizione di un linguaggio comune di descrizione dei casi di patologia- Possibilità di richiedere più facilmente teleconsulti e pareri ai colleghi- Possibilità estesa su base regionale di raccogliere dati anonimi a scopo di studio- Condivisione di competenze con operatori esperti

Per la Regione:- Rafforzamento delle funzioni di governo e indirizzo, attraverso una lettura più

puntuale dei dati afferenti i contatti sanitari- Valorizzazione delle competenze e delle risorse presenti sul territorio- Focalizzazione sul meccanismo diagnosiprescrizione (= diagnosispesa)- Raccolta di dati puntuali di verifica delle elaborazioni della Banca Dati Assisti

49

C O N D I V I S I O N E

Condivisione dei casi clinici tra medici specialisti e ospedalieri(dossier di patologia, teleconsulti)

Condivisione di conoscenza:• implicita nella condivisione del caso, • da strumenti di formazione ed e-learning• dalla collezione di un grande numero di dati anonimi per elaborazioni scientifiche ed epidelmiologiche

Condivisione di regole (best practice)• Accesso a PDT ottimali e condivisi ,• Calcolo di indicatori a supporto della “lettura” dei comportamenti

Condivisione di linguaggi per la rappresentazione del caso :Scelta delle codifiche, della struttura del referto, delle modalità di verifica rispetto a percorsi di riferimento

Risultati attesi:• Riduzione mobilità pazienti• Aumento complessivo del grado di competenza del sistema sanitario• Ottimizzazione nell’uso delle risorse: maggiore utilizzo delle strutture periferiche e minor

congestione di quelle super-qualificate; maggiore facilità nell’accesso a queste ultime• Maggiore appropriatezza delle cure• In definitiva: migliore qualità delle cure, estendendo il concetto alla “qualità della vita”

dell’assistito

Miglior condivisione dei casi clinici tra medici specialisti e MMG/PLS

Condivisione di informazioni sulla Rete con i cittadiniDalla Anagrafica delle strutture di Rete

FUNZIONAMENTO FSE

50

Claudio BerettaDirezione Generale Sanità Regione Lombardia

Item

Fascicolo

Soggetto

(Anagrafe)

Profilo

Sanitario

Eventi

Sanitari

Episodi

Di Cura

Dati di dettaglio

Anagrafici

Anamnesi

Famigliare

Terapie

In Atto

Problemi di

Salute

Fattori di

Rischio

Dati di dettaglio

Demografici

Visita

03/01/2006

Radiologia

06/01/2006

Ricovero

02/02/2006

Chirurgia

12/02/2006

Visita

13/03/2006

Pre-ricovero

13/01/2006

Ricovero

02/02/2006

Dimissione

20/02/2006

Follow-up

15/03/2006

Dati di dettaglio

Socio-Sanitari

FASCICOLO SANITARIO ELETTRONICO (FSE)

51

DOCUMENTI STRUTTURATI

52

Claudio BerettaDirezione Generale Sanità Regione Lombardia

MODALITÀ DI FUNZIONAMENTO

ATTUALE DELLA RETE DI

PATOLOGIA “RENE”53

LA FASE SPERIMENTALE

Condivisione delle schede nefrologiche dal registro

lombardo dialisi e trapianto

15/0

4/2

011

54

Aziende sperimentatrici: A.O. Spedali Civili – Brescia

A.O. Melegnano – (Mi)

A.O. Salvini – Garbagnate

A.O. Istituti Ospedalieri – Cremona

A.O. Ospedale di Lecco – Lecco

A.O. Fatebenefratelli - Milano

Schede

introdotte:Pazienti prevalenti validati 2009

Pazienti incidenti 2010

ASPETTI TECNOLOGICI - MODALITÀ ASP

(APPLICATION SERVICE PROVIDER)15/0

4/2

011

55

Modalità ASP indispensabile per l’avvio delle attività

in attesa dell’evoluzione di eventuali sistemi informatici

FSE

Operatore SanitarioSISS

Modalità ASP

ASPETTI TECNOLOGICI - MODALITÀ

INTEGRATA (CCEA)

FSE

Il Sistema Informativo aziendale si integra con il FSE

Modalità Integrata

Operatore SanitarioSISS

INTEGRAZIONE CON LA CARTELLA CLINICA

Modalità Integrata (CCEA)

E’ possibile prevedere l’integrazione della propria cartella clinica

aziendale alla rete di NFR per espletare le funzioni previste dalla

rete:

•compilazione dei documenti

•firma elettronica del documento

•condivisione dei casi

•pubblicazione documenti sulla rete

A supporto di tale integrazione è stato distribuito un kit

documentale (Integration Kit) con le indicazioni dettagliate

necessarie per realizzarla.

Documenti di rete prodotti

58

Documenti per la rete di nefrologia:

Fase 1

Scheda di Patologia Documento costruito in modo incrementale

Fase 2

Referto Ambulatoriale

Lettera Dimissione Day Hospital

Lettera Dimissione Ordinaria

DOCUMENTI PRODOTTI DAL GRUPPO DI

APPROFONDIMENTO TECNICO PER I MMG

Condivisione dell’approccio diagnostico e terapeutico

alle nefropatie (4 capitoli)

1. Esame delle urine, livello funzione renale, diagnostica per

immagini

2. Albuminuria e nefropatia diabetica

3. Malattia renale cronica stadiazione e complicanze

4. Rene e Farmaci

La malattia renale cronica negli adulti

Linee guida di pratica clinica59

PERCORSO

DIAGNOSTICO

PER

PAZIENTI

CON

RISCONTRO

DI UN

PROBLEMA

RENALE

60

Clearance creatinina inferiore all’atteso

o proteinuria > 150 mg/die (o albuminuria >30 mg/die o in aumento)

o ematuria

o anomalie riscontrate con tecniche di immagine

Vedi [A]

Rivedere anamnesi, E.O. e test di laboratorio precedentiEseguire esami di approfondimento

Vedi [C]

URGENZA ?Vedi [B]

Visita urgente o Ricoveroallegando tutta la

documentazione del paziente e, possibilmente, quella del medico.

Peggioramentoacuto ?

VISITA URGENTE O RICOVERO

VISITA NEFROLOGICA

Riferire al Nefrologo

Impostazione Follow-up con controlli ravvicinati

NO

Cl. Creatinina <30 ml/min

NO

SI

Patologia stabile ?

SI

NO

NO

FOLLOW-UP

DEI

PAZIENTI

CON

MALATTIA

RENALE

CRONICA

FREQUENZA CONTROLLI ESAMI LABORATORISTICI E

STRUMENTALIMMG NEFROLOGO

Stadio I

(VFG>90ml/min)

1 volta all’anno

monitoraggio dei

markers di

nefropatia

(se presenti)

Diagnosi

+ concordare

terapia anti-

ipertensiva e/o

antiproteinurica

Creatininemia, calcolo del VFG esame

urine

microalbuminuria in: -diabetici

-ipertesi

-obesi

-cardiopatici

o proteinuria (con foresi prot. urinarie)

esami in base all’etiologia

Stadio II

(VFG 89-

60ml/min)

ogni 6-12 mesi in

base a tipo di

patologia e tipo di

paziente

Se:

-target non

raggiunti

- se incremento

velocità

peggioramento

VFG

- se comparsa

nuovi

sintomi/segni

Laboratorio:

Creatininemia

Calcolo del VFG

Emocromo

Es.urine

Proteinuria 24h

Azotemia, Uricemia, Glicemia

Na, K, bicarbonatemia,

P, Ca, PTHi,

Assetto lipidico

Proteina C Reattiva

Eco renale (se il caso)

Ecocardiogramma (se il caso)

Stadio III

(VFG 59-

30ml/min)

ogni 4-6 mesi Come stadio 2 Come Stadio 2 +

Diagnostica anemia (ferritina, transferrina

e sideremia).

HBsAg e HBsAb (ciclo vaccinale per

epatite B se il caso).

Ab anti-HCV

Stadio IV

(VFG 29-

15ml/min)

Controllo P.A. ed

esame clinico al

bisogno

Presa in carico

specialistica o

come stadio base

a realtà locali

Stadio V

VFG (<15ml/min)

Controllo P.A. ed

esame clinico al

bisogno

Presa in carico

specialistica

61

Attività di prevenzione primaria

interventi di natura sanitaria, sociale,

economica ed educativa volti ad impedire che

un determinato evento nocivo per la salute

possa manifestarsi

Attività di prevenzione secondaria:

interventi di diagnosi precoce, assistenza e cura

Attività di prevenzione terziaria

interventi volti ad impedire l’aggravamento e/o

la riproposizione di eventi nocivi

MMG Nefrologi

INTERAZIONE MMG-NEFROLOGI

62

CONCLUSIONI

La MRC è ampiamente rappresentata anche in Italia

Le stime sono simili ai risultati emersi negli altri

paesi occidentali

L’obiettivo principale deve essere la prevenzione e la

diagnosi precoce verso le patologie a rischio

L’evoluzione verso l’ESK può essere rallentata

I meccanismi principali da attuare consistono:

1. Nella conoscenza e monitoraggio del fenomeno

2. Creazione di una rete territoriale

3. Attivare la collaborazione con i MMG

4. Portare la Nefrologia fuori dagli ospedali sul

territorio63