RADIOLOGIJA OBOLJENJA KOŠTANO-ZGLOBNOG SISTEMA

Rendgenski snimci daju pouzdaniju i precizniju sliku, pružaju mogućnost da sliku interpretira više osoba, slika ostaje kao trajan medicinski dokument, stare slike mogu da se porede sa novim što olakšava praćenje stanja bolesnika. Standardne radiografije prave se u 2 pravca: anteroposteriornom (AP) i u profilnom pravcu (LL). Pre svakog pregleda treba ustanoviti ime i prezime bolesnika, datum snimanja, označiti koja je koja strana u pitanju. Kod ispitivanja koštanih senki ispituje se:

Oblik kosti; Ivice koštane senke; Prekid kontinuiteta kosti; Struktura kosti; Područja koštane destrukcije; Promene gustine koštane senke: povećana (osteoskleroza)/smanjena (osteoporoza); Područja stvaranja nove kosti na mestima gde ih nema.

Ispitivanje senki zglobova podrazumeva pre svega posmatranje odnosa koštanih okrajaka koji čine zglob, širine zglobne pukotine, paralelnosti zglobnih površina, ivica artikularnih površina zglobnih okrajaka, strukture koštanih okrajaka, pojave izraštaja i slobodnih zglobnih tela. U ortopediji se često koriste i kontrastne radiografske metode koje se sastoje u tome da se u neku šupljinu najpre ubrizga radiokontrastna tečna supstanca (artrografija, bursografija, fistulografija, mijelografija, diskografija, arteriografija).

POVREDE LIGAMENATA KOLENA

Ligamentarni aparat kolena sačinjavaju lateralni i medijalni kolateralni ligament, prednji i zadnji ukršteni ligament, kapsula zgloba, medijalni i lateralni meniskus.

AKUTNE LIGAMENTARNE LEZIJE

U fleksiji kolena kadaligamenti zgloba opušteni, oštećenje može nastati usled delovanja sile na proksimalni okrajak tibije. Karakteristična povreda može nastati kada se, potkolenica nađe u forsiranom valgusu uz komponentu spoljašnje rotacije a uz fiksirano stopalo u lakoj fleksiji kolena, dođe do rotacije čitavog tela u suprotnu stranu (lezija meniskusa). U zavisnosti od jačine sile ledira se/samo meniskus/uz njega i medijalni kolateralni ligament. Ako je sila još snažnija dolazi do lezije ACL. Kada su ledirane sve ove komponente zgloba kolena, govorimo o „O Donahjuovom“ nesretnom trijasu.

Klinička slika:

Kompletna lezija : bol nije tako izražen, rupturirana kapsula dozvoljava protok sinovijalne tečnosti pa otok nije toliko izražen; patološka pokretljivost je praćena manjim intenzitetom bola dok spazam okolne muskulature ne dozvoljava jasno ispitivanje kolena.

Parcijalna lezija: otok je znatno više izražen; pokreti su ograničeni bolom.

Značajni simptomi akutne lezije ligamenata su ekskorijacije (ogrebotine) i modrice kože na mestu povrede, palpatorna bolna osetljivost na samom mestu lezije. Najčešći test za ispitivanje lezije prednjeg i zadnjeg ukrštenog ligamenta je test fijoke, pa zatim varus i valgus forsirani test kolena, čime se ispituje integritet kolateralnih ligamenata. Najčešće komplikacije posle neadekvatno lečenih akutnih lezija su pojava adhezija susednih mekih tkiva, kalcifikacije uz proksimalno hvatište medijalnog kolateralnog ligamenta i hronična nestabilnost kolena. Ovo dalje vodi razvoju degenerativnih promena i artrozi.

Lečenje: parcijalne lezije se mogu lečiti konzervativno, imobilizacijom 4-6 nedelja tutor gipsom. Totalne lezije ligamenata se leče operativno.

OŠTEĆENJE PERIFERNIH NERAVA

Oštećenje nerva najčešće se manifestuje u 3 oblika:

1) Neurapraxia : iritacija nerva, oštećenje nerva sa prolaznim prekidom sposobnosti sprovođenja nadražaja (oduzetost pri spavanju);

2) Aksonotmesis : manifestuje se oduzetošću motorne i senzitivne funkcije nerva, usled nepotpunog prekida kontinuiteta;

3) Neurotmesis : je potpuni prekid kontinuiteta nerva.

Kod povrede nerava dolazi do paralize svih mišića koje dotični nerv inerviše, mišići atrofiraju, pokazuju znake degeneracije, smanjenu osetljivost do potpune anestezije, uz to se javljaju trofičke smetnje. Prvi znaci regeneracije nerva ogledaju se u pojavi parestezija, a za to je potrebno 4-6 nedelja. Terapija nerva može biti neoperativna i operativna. Neoperativno lečenje se sastoji u imobilizaciji ekstremiteta, fizioterapeutske vežbe mišića, masaža i elektrostimulacija mišića. Najčešći operativi zahvati na perifernim nervima su: neuroliza (oslobađanje nerva od priraslica), šav nerva (primarni i sekundarni šav), transpozicija (premeštanje nerva), transplantacija (kod većih defekata nadomeštavanje drugim nervom).

Plexus brachialis (C4-Th1): može biti povređen direktno/indirektno:

Potpuna oduzetost nastaje najčešće zbog luksacije zgloba ramena sa kliničkom slikom potpune paralize gornjeg ekstremiteta koji visi.

Delimična oduzetost gornjeg dela pleksusa (Erb-Duchenneov tip) nastaje najčešće indirektno pri porođaju, nošenju štaka/padu, sa kliničkom slikom visećeg ekstremiteta a pokretljivost prstiju i šake je očuvana.

Delimična oduzetost donjeg dela pleksusa (Klumpkeova oduzetost) sa kliničkom slikom majmunske šake, jer su zahvaćeni mišići inervisani od n.medianus-a (mišići prednje lože podlakta, uzvišenja palca i 2 spoljašnja glistasta mišića) i n.ulnaris-a (2 mišića prednje lože podlakta, mišići šake i koža šake i prstiju).

Najčešće ozlede perifernih nerava na gornjem ekstremitetu su n.radialis (C5-Th1) sa slikom „viseće šake“ jer su zahvaćeni ekstenzori šake i prstiju. N.ulnaris (C8-Th1) je najčešće povređen kod preloma donje trećine humerusa sa kliničkom slikom „kandžaste šake“ jer su zahvaćeni svi mišići koji vrše fine pokrete šake. Kod ozlede n.medianusa (C6-Th1) dolazi do ispada funkcije svih fleksora i pronatora podlaktice sa kliničkom slikom „šake ginekologa“.

Plexus lumbosacralis (L1-S5): inerviše trbušne mišiće, mišiće noge, trbušne i polne organe. Kod povrede n.femoralis (L2-L4) dolazi do ispada ekstenzije kolena i fleksije trupa. Kod ozlede n.peroneus communis stopalo dolazi u položaj ekvinusa/plantarne fleksije. Hod je karakterističan kao kod „petla“, a noga izgleda prividno skraćena. Kod povrede n.tibialis dolazi do ispada fleksora potkolenice i stopala, kao i malih mišića stopala sa kliničkom slikom tzv „petnog stopala“.

MERENJE OBIMA EKSTREMITETA

Mesta merenja obima gornjih ekstremitet su:

10-15cm iznad lateralni epikondila humerusa; U visini zgloba lakta; 10-15cm ispod lateralnog epikondila humerusa; U visini zgloba ručja odnosno stiloidnog nastavka radijusa.

Mesta merenja obima donjih ekstremiteta su:

10-15cm ispod vrha velikog trohantera; Suprapatelarno; Oko zgloba kolena preko sredine patele; Infrapatelarno; U nivou najvećeg obima lista; 10-15cm iznad vrha medijalnog maleolusa; U visini vrhova maleolusa; Na stopalu u visini glavica metatarzalnih kostiju.

Nakon izbora mesta merenja ono se može obeležiti dermografom, posle čega je to mesto potrebno tačno odrediti merenjem udaljenosti od jedne fiksne tačke u okolini. Posle toga se na drugom ekstremitetu takođe izmeri ista

udaljenost od odgovarajuće fiksne tačke. Merenje se vrši platnenom trakom metra koji se postavlja oko ekstremiteta na obeleženom mestu, posle čega se pacijent zamoli da opruži ekstremitet i opusti mišiće. Razlike u oblimu između desnih i levih ekstremiteta od 0.5 do 1cm se mogu smatrati fiziološkim.

PRELOM DIJAFIZE FEMURA

Prelomi dijafize femura su uvek praćeni ozbiljnim krvarenjem, tako da se na mestu preloma stvara hematom. Prelomi uglavnom nastaju pod dejstvom direktne sile, pa su to uglavnom transverzalni/multifragmentarni prelomi. Ovi prelomi su karakteristični za mlađe doba i najčešće nastaju u saobraćajnim nesrećama.

Simptomatologija: opsežno oštećenje mekih tkiva, veliki hematomi i veliki gubitkak krvi (do 1.5l) te često dolazi do pojave stanja šoka.

Lečenje: neoperativno lečenje podrazumeva upotrebu trakcije koja se danas obično koristi kao preoperativna metoda. Gipsana imobilizacije se ne preporučuje jer ne može da održi repoziciju. Operativno je potrebna intramedularna fiksacija pločom/spoljašnjim fiksatorom. Usporeno zarastanje, pseudoartroza, loše srastanje, tromboembolija su komplikacije koje mogu da se jave nakon preloma.

***Šok je stanje organizma sa teškim poremećajem cirkulacije koje dovodi do kritičnog snabdevanja organa i tkiva krvlju i nedovoljnog snabdevanja ćelija kiseonikom***

KIFOZA

Kifoza se definiše kao posteriorno krivljenje kičmenog stuba. Može zauzeti formu dugo zaobljene krivine – okrugla leđa ili se može raditi o lokalizovanoj i oštroj zadnjoj angulaciji – gibus/grbava leđa. U torakalnom predelu se normalno i registruje izvestan stepen kifoze a ona je patološka samo ako je previše izražena. Kifoze mogu biti urođene - nastaju kao posledica stvaranja klinastog pršljena, i stečene – kao posledica promena koštano mišićnog aparata.

Kifotično držanje kičmenog stuba je glavni dijagnostički znak a nastaje usled hipotrofije muskulature. U kliničkoj slici bolova nema, javlja se zamor u leđima nakon dužeg stajanja. U 70% sučajeva lokalizacija je u torakalnom delu kičme. Lečenje je najčešće neoperativno u vidu vežbi i nošenja korektivnih aparata (Milwoki mider). Kod završenog rasta i kifotične krivine veće od 600, indikovano je operativno lečenje u smislu spondilodeze po Haringtonu.

Do okruglih leđa dolazi kod dece sa asteničnim habitusom u fazi razvoja deteta, kao posledica poremećaja ravnoteže između mišića, veza i koštanog dela. Lečenje je u principu metodama fizikalne terapije (jačanje mišića tela) čime se smanjuje deformacija, postiže bolje držanje i pokretljivost kičme.

Astenični habitus – vitak izgled sa dugim ekstremitetima, ugaonog profila i istaknutih mišića i kostiju

MERENJE OBIMA POKRETA

Pre početka ispitivanja i merenja obima pokreta potrebno je utvrditi njihov nulti položaj. Svi zglobovi su u nultom položaju onda kada čovek stoji uspravno u stavu mirno, sa opruženim i uz telo priljubljenim rukama i dlanovima okrenutim prema telu, te sa opruženim nogama i paralelno postavljenim stopalima koja se nalaze pod uglom od 900 u odnosu na potkolenicu. Osnovni pokreti zglobova obavljaju se u tri ravni: sagitalnoj (fleksija i ekstenzija), frontalnoj (abdukcija i addukcija) i horizontalna (spoljašnja i unutrašnja rotacija). Pored ovih osnovnih pokreta postoje i udruženi pokreti cirkumdukcije, elevacije i depresije. Uvek se ispituje aktivna i pasivna pokretljivost. Obim pokreta se meri goniometrom.Obim pokreta u gornjim ekstremitetima:

Rame: Fleksija 1800; Ekstenzija 50-600; Abdukcija 1800; Addukcija 750 (ako se flektira lakat, inače je 00); Spoljašnja rotacija 60-700; Unutrašnja rotacija 70-800.

Lakat: Fleksija 150-1600 i ekstenzija 0-100; Pronacija 900 i supinacija 900.

Ručni zglob: Fleksija 80-900 (volarna fleksija);

Ekstenzija 700 (dorzifleksija); Abdukcija 20-250 (radijalna devijacija); Addukcija 30-500 (ulnarna devijacija).

Palac u CMC zglobu: Fleksija 150 i ekstenzija 20-300; Abdukcija 400 i addukcija 00.

Palac u MCP: fleksija 500 i ekstenzija 500; u IP zglobu fleksija 800 i ekstenzija 10-150. Ostali prsti u MCP zglobu su:

Fleksija 80-900; Ekstenzija 30-450; Abdukcija 20-600.

Pokreti ostalih prstiju u PIP zglobu fleksija 1000 i ekstenzija 00; u DIP fleksija 80-900 i ekstenzija 00;

Obim pokreta u donjim ekstremitetima:

Kuk: Fleksija 120-1250; Ekstenzija 15-300; Abdukcija 40-450; Addukcija 00 tj 20-300; Spoljašnja rotacija 450 i unutrašnja rotacija 450.

Koleno: fleksija 130-1350 i ekstenzija 0-100.

Skočni zglob (talokruralni): fleksija 45-500 (plantarna fleksija) i ekstenzija 200 (dorzifleksija).

Subtalarni zglob: inverzija 30-400 i everzija 200.

Pokret palca u MTP zglobu: fleksija 35-450 i ekstenzija 60-700, u IP zglobu: fleksija 30-450 i ekstenzija 00.

Pokreti ostalih prstiju u MTP zglobu: fleksija 30-400 i ekstenzija 30-400, u PIP: fleksija 30-350 i ekstenzija 00, u DIP: fleksija 30-350 i ekstenzija 300.

Pokreti kičme: Cervikalni deo: fleksija 450, ekstenzija 450, lateralna fleksija 450 i rotacija 600. Lumbalni deo: fleksija 800, ekstenzija 300, lateralna fleksija 300 i rotacija 450.

SEPTIČNE INFEKCIJE ZGLOBOVA(septični artritis)

Septični artritis je najčešće izazvan stafilokokusom aureusom a ređe streptokokom. Zglob se može inficirati hematogenim putem a može i egzogeno posle punkcije u dijagnostičke svrhe.

Patogeneza: prve promene dešavaju se na sinoviji, postaje zamućena i serozna. Prvi znakovi infekcije javljaju se najkasnije 48h nakon unosa infekcije. Javlja se povišena temperatura, otok, bol i crvenilo, konture zgloba se gube a pokretljivost je izrazito smanjena. Ukoliko postoji rana kao izvor infekcije potrebno je uzeti bris. Citološka analiza će pokazati povećan broj neutrofila. Može se napipati „fenomen fluktuacije“ gde se pod naizmeničnom palpacijom oseća sadržaj koji pritisnut jednim prstom odiže drugi prst. Prisutan je i „fenomen balotmana patele“.

Terapija: punkcija i aspiracija u opštoj anesteziji i ubrizgavanje antibiotika širokog spektra. Tamo gde je sadržaj gust može se izvršiti ispiranje zgloba instilacijom. Antibiotike parenteralno treba davati dok se CRP i SEr ne snize na normalne vrednosti. Zahvaćeni zglob treba imobilisati longetom uz davanje analgetika. Ako se ove promene ne leče, akutni artritis može preći u hronični artritis.

Hronični artritis: hrskavica zgloba propada i počinje da okoštava. Terapija: artrotomiju (operativno otvaranje zgloba) i eksciziju svega što je nekrotično, uzeti bris radi određivanja tipa uzročnika, imobilisati zglob u fiziološkom položaju gipsanom longetom/spoljašnjim fiksatorom, primeniti lokalno instilacionu drenažu sa antibiotikom.

MONTEĐA I GALEACI PRELOM PODLAKTA

PRELOMI DIJAFIZE ULNE – FRACTURA MONTEGGIA

Do frakture najčešće dolazi u srednjoj trećini dijafize. Frakturna linija je najčešće poprečna/kosa. U najvećem broju slučajeva prelomi su zatvorenog tipa. Ukoliko dođe do značajnijeg pomeranja ulomaka onda se ne radi o izolovanoj frakturi ulne, nego pored nje i pridružena luksacija glavice radijusa – fractura Monteggia. Kod luksacije glavice radijusa dolazi i do rupture anularnog ligamenta. Ove povrede se teško reponuju, nestabilne su i sklone sekundarnoj dislokaciji pa zbog toga imaju ozbiljnu prognozu.

Klinička slika: bol, otok i hematom na mestu preloma ulne, palpatorna osetljivost. Ako je prelom dislokovan može da postoji i patološka pokretljivost i krepitacije. Pokreti rotacije podlaktice su bolni, otežani i ograničeni. Kod luksacije glavice radijusa postoji bol i osetljivost lateralnog dela lakta, a pokreti lakta su takođe veoma ograničeni i bolni.

Lečenje: prelomi bez dislokacije kao i prelomi kod dece u većini je neoperativno, repozicijom i gipsanom imobilizacijom. Monteggia zahteva operativno lečenje koje se sastoji u otvorenoj repoziciji i stabilnoj osteosintezi ulne. Time se obezbeđuje i repozicija glavice radijusa, a zbog njene nestabilnosti najčešće je potrebna i operativna reparacija pokidanog anularnog ligamenta te dodatna privremena interna fiksacija reponovane glavice radijusa.

***Osteosinteza je hirurška intervencija pomoću koje se sastavljaju fragmenti polomljene kosti i drže čvrsto u postignutom položaju uz pomoć metalnog materijala (šipka, pločice, držač, klinovi itd.)***

PRELOMI DIJAFIZE RADIUSA – FRACTURA GALEAZZI

Do ove povrede najčešće dolazi indirektno prilikom pada na dlan, a fraktura se obično nalazi na granici srednje i donje trećine kosti. Frakturna pukotina može biti transverzalna, kosa/spiralna. U najvećem broju slučajeva radi se o zatvorenoj frakturi bifragmentarnog tipa ali je moguć i multifragmentarni prelom. Uz prelom dijafize radijusa javlja se i luksacija distalnog radioulnarnog zgloba – fractura Galeazzi. Kod ove povrede dolazi najčešće i do pucanja interartikularnog diska u zglobu ručja. Zbog prekida kontinuiteta diska, distalni okrajak ulne postaje nestabilan i luksira se najčešće u dorzalnom i distalnom smeru.

Klinička slika: bol na mestu preloma, otok i hematom, palpatorna bolna osetljivost u predelu glavice ulne, gde se vidi i palpira deformacija u vidu izbočenja. Karakterističan je znak „klavirske dirke“.

Lečenje: Galeazzi povreda se u većini slučajeva leči operativno uz otvorenu repoziciju i stabilnu osteosintezu radijusa najčešće metalnom pločom i zavrtnjima, a zatim je potrebno reponovati glavicu ulne i dodatnu fiksaciju Kiršnerovom iglom.

ANAMNEZA KOD KOŠTANO-ZGLOBNIH OBOLJENJA

Anamneza jeste prvi deo kliničkog pregleda u kome se vodi informativni razgovor sa bolesnikom/sa najbližim osobama iz bolesnikove okoline, o istoriji oboljenja/povrede, o svim bolesnikovim tegobama, njihovom početku i redosledu kojim se pojedini znaci i simptomi javljaju. Anamnezu delimo na 6 sastavnih delova:

Generalije: upoznavanje sa bolesnikom treba da bude jednostavno; saopštiti ciljeve razgovora i pregleda;

Glavne tegobe: najvažnije tegobe, javljanje lekaru; biti kratak, koncizan i jasan;

Sadašnja bolest: vreme početka bolesti, način početka bolesti (iznenadan, nagao), etiologija, mehanizam nastanka, tegobe i dalji tok bolesti (da li je preduzimao neko lečenje), karakter, intenzitet i tok bolesti, lokalizacija, širenje, poboljšanja i pogoršanja; neposredne tegobe; ispitivanje tegoba i simptoma po sistemima organa. Tipične tegobe i simptomi kod povrede lokomotornog aparata: bol (lokalizacija, kada i kako se javlja, karakter bola), poremećaj funkcije (poremećaj pokretljivosti zglobova, trnjenje mišića, poremećaj hoda), deformacije i izrastanja, edem, neurogene tegobe, opšte pojave (povećanje temperature, groznica, znojenje), pitanje prethodne traume;

Lična anamneza: momenti iz lične prošosti bolesnika, opšte stanje zdravlja; ranije bolesti, navike, osetljivost na lekove, socijalno stanje;

Porodična anamneza: slične bolesti u familiji, druge bolesti u familiji, ispitivanje po generacijama;

Anamnezni zaključak: daje pretpostavke o kakvom oboljenju kod bolesnika se radi; služi kao putokaz za dalje dijagnostičke procedure.

PRELOM GORNJEG OKRAJKA HUMERUSA

Najčešće se sreću kod starije populacije. Najteži oblici preloma su kod onih kod kojih postoji i iščašenje glave ramenice put napred/nazad. U pogledu mehanizma povređivanja opisuje se pad na ispruženu ruku uz istovremenu rotaciju ruke u celini/direktni udarac u predeo gornjeg okrajka ramenice.

Klinička slika: zavisi od stepena dislokacije. Pacijent se žali na bol u predelu mesta povrede i nesposobnost aktivnih pokreta u ramenu. Definitivna dijagnoza se postavlja na osnovu RTG snimka. U manjem obimu ovu povredu prate povrede pazušnih krvnih sudova.

Lečenje: u 80% slučajeva nema značajnije dislokacije ulomaka. Kod starijih sa prelomima bez dislokacije leči se postavljanjem ruke u trouglu maramu 3-6 nedelja. Umesto trougle marame u prve 2 nedelje može se koristiti i Dezolov zavoj koji treba menjati svakih 4-5 dana jer se olabavi. Kod postojanja dislokacije težina ruke sama po sebi koriguje već postojeću dislokaciju. Prelomi sa tri fragmenta po Nirovoj klasifikaciji zahtevaju operativnu repoziciju i fiksaciju ulomaka dok se kod pacijenata sa 4 fragmenta u velikom procentu razvija avaskularna nekroza fragmenata i preporučuje se protetska zamena proksimalnog okrajka ramenice. Velike dislokacije i dvosegmentni prelomi kod mlađih su indikacija za operativno lečenje, kada se vrši krvava repozicija ulomaka i osteosinteza.

TERAPIJA DEGENERATIVNIH BOLESTI ZGLOBOVA

Degenerativne bolesti se javljaju nakon 40-ih godina života. Uzroci su različiti, od starenja hrskavice do promenjenih mehaničkih odnosa, funkcionalnog preopterećenja zglobova/posttraumatskih uzroka. Patološko anatomske promene prvo zahvataju zglobnu hrskavicu a zatim kost. Terapija:

Konzervativno: profilaksa ima za cilj da spreči/uspori nastanak bolesti: izbegavanje dugotrajnog opterećenja pojedinih zglobova, menjanje položaja tela pri padu, gimnastičke vežbe u toku radnog procesa i dr. Naglašena je veća uloga smanjenja telesne težine kod gojaznih, izbegavanje velikih fizičkih napora, dugotrajan rad u nepovoljnom položaju. Radi rasterećenja obolelog zgloba savetuje se nošenje štapa. Kod već manifestnog oblika artroza potrebno je davanje farmakoterapijskih sredstava, najbolje uz kombinaciju sa fizikalnim lečenjem. Najčešće se koriste salicilati i analgetici. Sa uspehom sa koriste i nesteroidni antireumatici kao derivati pirazolona, zatim brufen, voltaren, daju se Depo Medrol i drugi preparati sami/uz kombinaciju sa nekim jačim analgetikom (Novocain, Procain). Od fizikalne terapije najvažnija je kineziterapija i primena toplote, soluks i kvarc lampe, parafinske kupke i obloge, kupanje u termalnim vodama;

Operativno: ako se ne postigne zadovoljavajući tretman konzervativnim lečenjem pristupa se hirurškom lečenju koje se sastoji iz osteotomije (presecanje kosti da bi se korigovao deformitet), artrodeze (vrši se ukočenje nekog zgloba u povoljnom položaju) i artroplastike (formira se zglob koji morfološki i funkcionalno odgovara normalnom zglobu).

ZAVOJI

Uloga zavoja je: zaštita rane od sekundarne infekcije i traume, trajni dodir leka i obolelog područja, sprečavanje i zaustavljanje krvarenja, imobilizacija i upijanje sekreta rane. Za njihovu izradu koriste se materijali kao što su: pamuk, viskoza, poliamid, elastan, pamučna gaza, netkani materijal, medicinska vata. Oblikovani su u trake različitih širina i dužina, trouglastih i pravougaonih formata. Ponašaju se kao neelastični i elastični sa jednim i u dva smera, te raznim stepenima elastičnosti i kompresije. Koriste se za fiksiranje materijala u obradi rana, za terapiju kompresijom, kao podloge u izradi gipsanih aparata, postavljanje gipseva, za imobilizacije, zaustavljanje krvarenja i druge namene.

Kaliko se proizvode u širinama 4-15cm i dužine 4,5 i 10m. Koriste se za previjanje i učvršćivanje/pridržavanje materijala u zbrinjavanju i zaštiti povređenih delova tela.

Muli zavoji su bele boje, elastičnosti 135%, sastava 40 % viskoze i 60 % poliamid. Izrađeni su od viskozne građe sa širinama 4-15cm i dužinama 4,5 i 10m. Upotrebljavaju se za previjanje i učvršćivanje/pridržavanje materijala u zbrinjavanju i zaštiti povreda/rana. Muli zavoji sa rezanim rubom proizvode se iz pamučne beljene i pročišćene gaze, gustine 17 i 20 niti/cm2 u širinama 4-30cm i dužinama 4, 5 i 10m. Rezani rubovi zbog načina rezanja zadržavaju visoku stabilnost kod upotrebe zavoja. Upotrebljavaju se za previjanje i podržavanje materijala u obradi i zaštiti povreda/rana.

Elastični zavoj: elastičnosti 135 %, sastava 40 % viskoze i 60 % poliamid. Proizvodi se u širinama 4-20cm i dužini od 4m rastegnuto. Kod previjanja lagano prijanja, prozračan, fiksira, može se sterilisati, rezistentan na masti i ulja. Namenjen je za fiksiranje zavojnih materijala kod obrade rana i prilagodljiv je svim delovima tela. Sani elastični zavoj: sastava 66 % pamuk, 33 % poliamid, 1 % elastan, bele boje i 100 % elastičnosti. Proizvodi se u širinama 6-15cm i dužine 5m rastegnuto. Veoma podnošljiv za kožu, prozračan, rezistentan na ulja i masti. Namenjen je za kompresivna previjanja, stezanja i obradu fraktura.

Turban zavoji: zavoji cevastog oblika, mrežaste strukture, u oba smera visokoelastični i prilagodljivi svim delovima tela. Upotrebljavaju se za postavljanje i fiksiranje materijala u obradi rana i povreda. Izrađuju se u brojevima/veličinama 1-9 i pakuju u dužinama 1 i 25m u rastegnutom stanju.

Sanifleks zavoji za gips: izrađeni su od netkanog materijala, sastava 100 % viskoznih vlakana, ne iritiraju kožu i lako se prilagođavaju telu pre postavljanja gipsa. Proizvode se u širinama 6,8,10,12,15 i 20cm i standardne dužine 3m. Gipsani zavoji proizvode se pod jedinstvenim imenom GIPSAN i u više tipova. Izrađeni su od najkvalitetnijih vrsta medicinskog gipsa na podlozi pamučne gaze, koja se impregnira gipsanom masom i konfekcionira u različite dimenzije. Gipsani aparat dobijen gipsan zavojem je trajan, čvrst, lagan, brzo se suši, dobro se oblikuje, propustan je za RTG zrake, estetski lepo izgleda i lako se skida. Primjenjuje se za sve vrste imobilizacija pojedinih delova tela i omogućavaju brzo i kvalitetno zbrinjavanje trauma.

Gipsane longete: longeta od podloge GIPSAN, takođe je izrađena od medicinskog gipsa i konfekcionira se u više dimenzija, širine 10,12,15 i 20cm i dužine 20 m.. Primenjuju se za raznovrsne imobilizacije i zbrinjavanje povređenih.

Trouglasti zavoji (marame): standardno se radi iz kaliko platna, neizbeljene minimalne težine 60 g/m2. Moguća je proizvodnja i iz netkanog tekstila od 100 % vlakna minimalne težine 40 g/m2. Pravi se u dimenziji 100x100x140cm. Koristi se kod pružanja prve pomoći gde je potrebno izvesti imobilizaciju udova/drugih delova tela.

POVREDE AKROMIOKLAVIKULARNOG ZGLOBA

Često se povređuju u sportskoj traumatologiji a povrede su daleko češće kod muškaraca. Do povrede dolazi direktnim mehanizmima – padom na spoljašnju stranu masiva ramena, i indirektnim – padom na ispruženu ruku. U povrede AC zgloba spadaju:

Uganuće (distrosio): oštećeni su samo AC ligamenti, zglob je stabilan i nema primetnog deformiteta u predelu zgloba;

Nepotpuno iščašenje (subluxatio);

Kompletno iščašenje (luxatio): kod subluksacije i luksacije postoji različiti stepen oštećenja AC ligamenata (konoidni i trapezoidni ligament). Spoljašnji okrajak ključne kosti je nestabilan, različito izbočen put naviše i lako se vraća pri palpaciji u anatomski položaj, s tim da se posle prestanka pritiska odmah vraća u deformitet – „fenomen dirke klavira“.

Klinička slika: prisutni su različiti deformitet AC zgloba sa prisustvom bola, obim pokreta je očuvan iako zbog bolova pacijent izbegava i aktivne i pasivne pokrete a posebno pokret abdukcije nadlaktice.

Lečenje: kod blažih povreda dovoljno je ruku sa povređene strane držati 2-3 nedelje u trougloj marami uz ordiniranje analgetika. Kod luksacija preporučuje se imobilizacija pojačanim flasterima koji kružno fiksiraju masiv ramena i predeo lakta, dok druga grupa stručnjaka prednost daje operativnom lečenju koja se sastoji u fiksiranju akromiona za spoljašnji okrajak ključne kosti.

TRIGER FINGER (ŠKLJOCAVI PRSTI)

Fenomen „škljocavog prsta“ se sreće kod dece, kao kongenitalni deformitet, i kod starijih. U osnovi se radi o nesrazmeri obima fleksorne tetive nekog od prstiju i proksimalnog otvora ovojnice ove tetive. Aktivna fleksija prsta je bezbolna dok je ekstenzija prsta moguća ali samo uz povećan napor/je ponekad potrebno pasivno istezanje prsta. Ovako otežanu ekstenziju prati zvučni fenomen „škljocanje“ a to je trenutak kada tetiva pređe preko zadebljanog dela ovojnice. Najčešće su zahvaćeni domali prst i palac iako svi prsti mogu biti zahvaćeni.

Terapija: jedino efikasno lečenje se sastoji u hirurškom oslobađanju mesta suženja na proksimalnom delu tetivne ovojnice kojom klizi tetiva pregibača odgovarajućeg prsta.

PREGLED ORTOPEDSKOG BOLESNIKA

Metode pregleda ortopedskog bolesnika su dobro poznate fizikalne metode kao što su:

Inspekcija: posmatranje je metoda kojom se započinje pregled i koja se izvodi okom. Inspekciju vršiti uz dobro osvetljenje, sa svih strana, u mirovanju i kretanju, upoređujući zdravu i bolesnu stranu. Posmatra se položaj bolesnika, stav, izgled određenog dela tela, stanje kože;

Palpacija: pri pipanju pratimo bolesnikov izraz lica i reakcije na palpaciju. Može biti površna i duboka. Površna palpacija podrazumeva nežno palpiranje, površnim dodirom promene koje se nalaze na samoj površini, a duboka je ona koja uz izvestan pritisak opipava promene u potkožnom tkivu, mišićima, kostima i zglobovima. Jedan od ciljeva je ispitivanje bolne osetljivosti i lokalizacija bola, zatim edema, deformacije, patološka pokretljivost kostiju, trofika i tonus mišića. Na koži se ispituje lokalna temperatura (dorzalnom stranom srednjih falangi flektiranih prstiju šake), njena vlažnost, turgor i elastičnost. Palpatorno se ispituje fenomen krepitacije u zglobu, fenomen fluktuacije (simptom kolebanja, talasanja na pritisak onih tvorevina koje u sebi sadrže tečnosti). Palpatorno se takođe ispituju i pulzacije perifernih krvnih sudova i stanje regionalnih limfnih žlezda;

Perkusija: lupkanjem se osluškuju zvuci koji prate ispitivani deo/pak ispitivanje bolne osetljivosti. Razlikujemo direktnu i indirektnu perkusiju. Direktna perkusija je ona gde se neposredno perkutuje sama promena a primenjuje se najčešće u onim regijama gde se kost nalaži potkožno. Kuckanje se vrši flektiranim prstima/perkusionim čekićem. Poseban vid je indirektna tzv uzdužna perkusija koja se vrši na taj način da se okrajak nekog opruženog dela tela (kičma)/ekstremiteta udara jače/slabije, obično dlanom/pesnicom u uzdužnom smeru pri čemu bolesnik signalizira eventualno postojanje bolne osetljivosti na udaljenim mestima;

Auskultacija: slušanje; najčešći zvučni fenomeni su krepitacije, škljocanje, šum u vidu struganja iznad krvnih sudova.

VRSTE SREDSTAVA ZA IMOBILIZACIJU

Pod imobilizacijom se podrazumeva stavljanje pojedinih delova tela u stanje mirovanja na izvesno vreme sa ciljem da se taj deo tela isključi iz svoje funkcije. Prema nameni razlikuju se dve vrste imobilizacije:

1) Transportna: postavlja se na mestu udesa i privremena je. Njome postižemo smanjenje bola, sprečavanje naknadnih oštećenja, ublažavamo razvoj šoka. Sredstva za transportnu imobilizaciju mogu da budu:

a) Priručna: svi predmeti koji se mogu naći na mestu udesa;

b) Standardna: u vidu različitih šina: Kramerova (konstruisana od savitljive žice i služi za imobilizaciju gornjih i donjih ekstremiteta), Tomasova ( samo za imobilizaciju potkolenice), modifikovana Tomasova šina (ima dodatak za karlicu i trup i ona služi za imobilizaciju i natkolenog segmenta i povreda u predelu kuka). U ovu grupu spadaju još i gipsane longete unapred pripremljene i modelirane plastične/aluminijumske udlage i poliestarske vreće u koje se nakon postavljanja ekstremiteta ubacuje vazduh pod pritiskom.

2) Terapijska: postavlja se u hirurškoj ustanovi. Ovde se uvek insistira na tome da imobilisani zglobovi budu u fiziološkom položaju. Vrste terapijske imobilizacije:

a) Položajna imobilizacija: kada se povređeni deo tela postavlja u stanje mirovanja u odgovarajućem položaju;b) Ekstenzija ;c) Šine od plastičnih i aluminijumskih masa ;d) Ortoze: Rodžersov aparat i Tomasova kragna za povrede vratne kičme;e) Gipsana imobilizacija kao sredstvo za definitivnu imobilizaciju za kičmeni stub (Šancov okovratnik,

Minerva, gipsani mider za imobilizaciju Th i L dela kičme, gipsano korito u kome bolesnik leži sa povredom kičme), gipsevi za gornje ekstremitete (torakobrahijalni gips i Dezolov zavoj za imobilizaciju ramena i nadlaktice, nadlakatni gips za imobilizaciju lakta i podlaktice, podlakatni cirkularni gips), gipsevi za donje ekstremitete (karlično-stopalni cirkularni gips - imobiliše kuk i natkolenicu, natkoleni cirkularni gips - imobiliše koleno i potkolenicu, potkoleni cirkularni gips - imobiliše skočni zglob i stopalo, cirkularni tutor gips - imobiliše koleno, gipsana cipela - imobiliše stopalo, gipsevi za karlicu: jednostrane/obostrane gipsane gaće.

MERENJE OBIMA POKRETA(Pročitati o obimu pokreta u ranijem pitanju)

KINEZIOLOGIJA

Reč kineziologija potiče od grčkih reči kinesis (pokret) i logos (nauka), u slobodnom prevodu ona označava nauku koja proučava pokret tj kineziologija proučava funkcionisanje lokomotornog aparata. Kineziologija obuhvata 3 osnovne oblasti:

1) Opšta kineziologija: bavi se opštim zakonitostima funkcionisanja lokomotornog aparata u zavisnosti od pola, godina starosti, konstitucije, uslova života;

2) Specijalna kineziologija: podrazumeva skup naučnih disciplina koje sadrže elemente kineziologije (kineziološka biologija, biomehanika, psihologija);

3) Primenjena/Aplikativna kineziologija: proučava motorne zakonitosti u tipičnim aktivnostima. Prema ciljevima, aplikativna kineziologija se deli na: edukativnu, rekreativnu, primenjenu kineziologiju i kineziterapiju.

OBIM POKRETA(Pročitati o obimu u ranijim pitanjima)

KUK

KONTRAKTURA I ANKILOZA KUKA

Nastaje kao posledica destrukcije zgloba kod piogene/TBC upale, kod težih oblika reumatizma, težih degenerativnih promena i nakon povreda. Ako se ne preduzmu mere prevencije u toku lečenja noga će ostati u poziciji abdukcije, fleksije i spoljašnje rotacije. Kod cerebralne paralize kontraktura kuka je najčešće u addukciji, fleksiji i unutrašnjoj rotaciji a nakon preležanog poliomijelita kuk je u abdukciji, fleksiji i spoljašnjoj rotaciji. Lečenje deformiteta kuka je operativno: osteotomija femura u subtrohanteričnoj i trohanteričnoj regiji, tenotomija i transpozicija tetiva.

PSEUDOARTROZA GLAVE FEMURA

Nastaje nakon preloma gde dolazi do pomeranja fragmenata tako da se distalni fragment pomera naviše, te se noga skraćuje. Pacijent hoda uz jak bol/se ne može osloniti na povređenu nogu. Lečenje: kada je očuvana glava butne kosti, primenjuje se osteosinteza. Ako se radi o starijoj osobi i aseptičnoj nekrozi glave, zamenjuje se glava i vrat sa parcijalnom endoprotezom.

NEREPONIRANI IŠČAŠENI ZGLOB KUKA

Noga je u addukciji, fleksiji i unutrašnoj rotaciji sa veoma ograničenim pokretima. Repozicija zastarele luksacije veoma teško uspeva nakon 3-4 nedelje jer se stvara ožiljno tkivo i priraslice koje ispunjavaju čašicu zgloba, te se mora operativno glava femura vratiti u acetabulum.

COXA VALGA

Karakteriše je povećanje kolodijafizalnog ugla femura kao posledica oboljenja (primer poliomijelit), poremećaja biomehaničkih stanja kuka, nakon povrede i operativnih zahvata. Manifestuje se hramljanjem pacijenta. Dijagnoza se uglavnom postavlja radiografski a korekcija deformiteta je moguća samo operativno.

COXA VARA

Nastaje zbog smanjenja kolodijafizalnog ugla a kao posledica epifiziolize glave femura, kod rahitisa, osteomalacije, senilne osteoporoze i drugih oboljenja. Nastaje i kao posledica preloma u predelu vrata i trohanterične regije femura koji je srastao u lošoj poziciji. Noga je kraća, pacijent hoda sa spuštenom karlicom na suprotnoj strani od opterećene noge (pozitivan Trendelenburgov znak) i kompenzatorno naginjanje tela na opterećenu nogu. Dijagnoza se postavlja radiografski. Lečenje je operativno, valgizacionom osteotomijom u trohanteričnoj i subtrohanteričnoj regiji.

RAVNI U TELU

Radi određivanja prostornih odnosa u organizmu, položaja i smera pojedinih organa i njihovih delova u telu, ustanovljene su glavne ravni u telu:

Središna ravan (medijana): prolazi sredinom tela, od spreda unazad, i deli telo na dve simetrične polovine zbog čega se naziva ravan simetrije. Na nju se odnose oznake medijalno, kada se deo tela nalazi bliže ovoj ravni/lateralno kada telo leži dalje od nje;

Frontalna ravan (čeona): ide zdesna nalevo i paralelna je sa čelom. Na nju se odnose oznake anterior i posterior;

Horizontalna,/vodoravna ravan: su sinonimi za ravan koja pri uspravnom stavu seče telo u vodoravnom smeru. Na ovu ravan se odnose oznake superior i inferior.

Kretanje segmenata u određenim ravnima:

U frontalnoj ravni se obavlja abdukcija i addukcija; U sagitalnoj ravni se obavlja fleksija i ekstenzija; U horizontalnoj ravni se obavlja horizontalna abdukcija i addukcija.

OSOVINE U TELU

Za orjentaciju su potrebne 3 ravni ali i 3 osovine koje se međusobno seku pod pravim uglom:

Osa „X“ je linija u kojoj se seku frontalna i horizontalna ravan - poprečna/transverzalna osa; Osa „Y“ je linija u kojoj se seku sagitalna i frontalna ravan - uzdužna osovina tela/vertikalna osa; Osa „Z“ je linija u kojoj se seku horizontalna i sagitalna ravan.

Ose X, Y i Z deo su koordinatnog sistema kojim se određuje položaj tela u ravni/u prostoru. Osa X i Y se međusobno seku pod uglom od 900, tj ortogonalno. Tačka u kojoj se seku i nastavljaju naziva se koordinatni početak. Da bi se ravan definisala, ona se određuje sa dve osovine:

Frontalna ravan određena je X i Y osom; Sagitalna ravan određena je Y i Z osom; Horizontalna ravan određena je X i Z osom.

MERENJE DUŽINE EKSTREMITETA

Pri ovim merenjima razlikujemo dužinu celog ekstremiteta i dužinu pojedinih delova tzv segmentna dužina, a pored toga na donjim ekstremitetima razlikujemo i tzv anatomsku (stvarnu) dužinu i funkcionalnu (prividnu) dužinu.

Dužina gornjih ekstremiteta se meri od vrha akromijalnog nastavka skapule do vrha trećeg prsta na potpuno opruženoj ruci. Segmentna dužina nadlaktice se meri od vrha akromiona do lateralnog epikondila humerusa, a podlaktice od vrha lateralnog epikondila humerusa do vrha stiloidnog nastavka radijusa. Dužina šake u nultom položaju meri se od Listerovog tuberkuluma na donjoj dorzalnoj ivici radijusa, do vrha trećeg prsta.

Dužina donjih ekstremiteta se meri od vrha velikog trohantera do vrha lateralnog maleolusa na opruženoj nozi. Segmentna dužina natkolenice meri se od vrha velikog trohantera do zglobne pukotine kolena na lateralnoj strani, a potkolenice od lateralne zglobne pukotine kolena do vrha lateralnog maleolusa. Dužina stopala se meri na tabanu od tubera kalkaneusa do vrha drugog prsta. Funkcionalna dužina donjih ekstremiteta meri se od SIAS do vrha medijalnog maleolusa. Merenje se vrši tako što se pacijentu koji leži na ravnoj podlozi, sa potpuno opruženim nogama, postavljenim paralelno i sa stopalima, a zatim se traka postavlja po medijalnoj strani noge sve do vrha medijalnog maleolusa, gde se očita vrednost dužine u centimetrima. Merenje razlike u dužini donjih ekstremiteta može se jednostavno obaviti podmetanjem podloge pod kraći ekstremitet. Pacijent se postavlja da stoji licem okrenut, bos ispred ispitivača na ravnoj i tvrdoj podlozi. Ukoliko je jedna noga skraćena, onda su karlica i odgovarajuća SIAS nagnuti na tu stranu. Pod kraću nogu se postavlja podloga od kalibrisanih daščica, knjiga, kartona/slično sve dok se karlica ne ispravi. Tada se izmeri debljina podloge ispod kraće noge, što iznosi veličinu razlike u dužini donjih ekstremiteta. Ako se pacijent postavi da je okrenut leđima lekaru, onda se posmatraju glutealne brazde koje treba podmicanjem podloge pod kraću nogu, dovesti u horizontalnu liniju.

MERENJE OSOVINE GORNJIH EKSTREMITETA

Merenje osovine vrši se na gornjim i donjim ekstremitetima i na kičmenom stubu. Osovine ljudskog tela se posmatraju i mere u dve ravni: u frontalnoj i sagitalnoj ravni, koje određujemo u tzv nultoj anatomskoj poziciji, onda kada pacijent stoji u stavu mirno/leži u postelji na leđima, sa potpuno opruženim i priljubljenim rukama i nogama, sa dlanovima okrenutim napred i stopalima postavljenim paralelno i okrenutim napred, odnosno nagore.

Osovina gornjih ekstremiteta u frontalnoj ravni ide od vrha akromijalnog nastavka, preko srednje linije kubitalne jame do vrha trećeg prsta, a u sagitalnoj ravni od vrha akromiona, preko lateralnog epikondila humerusa do stiloidnog nastavka radijusa.

Osovina donjih ekstremiteta u frontalnoj ravni ide od SIAS, preko vrha patele do vrha drugog prsta, a u sagitalnoj ravni od vrha velikog trohantera, preko vrha glavice fibule do vrha lateralnog maleolusa. Osovine na ekstremitetima normalno i u nultoj anatomskoj poziciji iznose 00.

Promene osovina u frontalnoj ravni mogu biti u 2 pravca:

1. Ako je centralna tačka segmenta pomerena medijalno, tada postoji osovinska deformacija kod koje je teme upravljeno prema napred i naziva se valgus/X deformacija. Kod nekih osoba postoji odstupanje od osovine donjih ekstremiteta u smislu valgusa do 100 što se naziva fiziološki valgus kolena. Sva ostala odstupanja se smatraju patološkim;

2. Ako je centralna tačka segmenta pomerena lateralno, onda postoji osovinska deformacija kod koje je teme upravljeno prema spolja i naziva se varus/O deformacija.

Promene osovina u sagitalnoj ravni takođe idu u dva pravca:

1. Ako je centralna tačka gornjih ekstremiteta pomerena unazad, postoji deformacija sa temenom upravljenim unazad koja se naziva „flexus“;

2. Ako je centralna tačka na gornjim ekstremitetima pomerena napred, onda postoji osovinska deformacija sa temenom upravljenim napred koja se naziva „recurvatus“.

Osovine ekstremiteta se mere goniometrom na taj način da se vrh uglomera stavlja u centralnu tačku ispitivanog segmenta, odnosno na vrh krivine, jedan krak se postavlja prema proksimalnoj a drugi prema distalnoj orjentacionoj tački, nakon čega se pročitao ugao osovine.

Osovina kičmenog stuba:

U frontalnoj ravni ide od vrha spinoznog nastavka C1 pršljena do vrha spinoznog nastavka S1 pršljena i normalno iznosi 00. Odstupanja od osovine u frontalnoj ravni, odnosno iskrivljenost kičme u stranu, nazivamo skolioza. Kada je teme krivine upravljeno nalevo, kaže se da je krivina sinistro-konveksna, a kad je obrnuto onda je dekstro-konveksna. Osovina kičmenog stuba se ispituje kada pacijent stoji uspravno, okrenut leđima lekaru. Preciznije posmatranje se može obaviti ako se u isini spinoznog nastavka C 1 postavi visak koji se spušta do nivoa S1.

U sagitalnoj ravni predstavlja linija koja spaja C1 i S1. Ova linija nije prava, ona je lučno iskrivljena na nekoliko mesta, ove krivine se nazivaju fiziološke krivine. Cervikalni deo je blago lučno povijen unazad sa temenom upravljenim napred – cervikalna lordoza. Torakalni deo je takođe blago lučno povijen prema napred, sa temenom upravljenim ka nazad – torakalna kifoza. Lumbalni deo kičme je opet blago lučno povijen nazad sa temenom upravljenim ka napred – lumbalna lordoza.

PRELOM TORAKO-LUMBALNOG DELA KIČME

Povrede mogu zahvatiti telo pršljena i zadnje koštane elemente kao što su artikularni, spinozni/transverzalni nastavci. Većina fraktura ove regije su hiperrefleksionog tipa. Ako je zahvaćeni deo kičmenog stuba ispravljen u momentu dejstva kompresivne sile, ista deluje duž linije tela pršljenova pa nastaju kominutivne/burst frakture. Kod snažnih fleksionih sila udruženih sa rotacijom, frakture tela pršljena može biti kombinovana sa dislokacijom intervertebralnog zgloba.Važno je razlikovati stabilne od nestabilnih fraktura/dislokacija. U slučajevima sa intaktnim zadnjim ligamentima, povređeni pršljen nema tendenciju daljeg pomeranja i oštećenja nervnih tkiva, pa tada govorimo o stabilnoj povredi. Lezije sa kidanjem zadnjih vertebralnih ligamenata su nestabilne i imaju tendenciju kompresije neuralnih struktura.

Velike frakture torako-lumbalnih pršljenova obuhvataju:

Klinaste kompresivne frakture: leče se repozicijom pomoću hiperekstenzije trupa i imobilizacijom gipsanim miderom. S obzirom da nisu oštećeni zadnji ligamenti radi se o stabilnoj povredi nije potrebna spoljašnja imobilizacija;

Kominutivne/burst frakture tela pršljena: radi se o varijanti klasične klinaste frakture kod koje je kičmeni stub ispravljen u momentu dejstva vertikalno upravljene sile. Intervertebralni disk se intrudira u rasprskano telo pršljena uzrokujući kominuciju sa eksplozijom ulomaka i njihovo pomeranje upolje u svim pravcima. Zadnji fragmenti mogu biti odgurnuti unazad ka kičmenom kanalu sa kompresijom kičmene moždine/caude equinae. S obzirom da zadnji ligamentarni kompleks ostaje intaktan, povreda je stabilna. Preporučuje se nošenje hirurškog korseta tokom prvih nekoliko nedelja zbog smanjenja bola;

Frakture – dislokacije: Kod ovih povreda se telo pršljena forsira napred preko susednog donjeg pršljena. Isotovremeno dolazi do frakture proksimalnog dela zahvaćenog pršljena. Zadnji ligamenti su uvek pokidani pa je kičma nestabilna. Pošto neurološki ispadi dominiraju kliničkom slikom i lečenje je upravljeno brzoj dekompresiji kičmenog kanala i stabilizaciji povrede. Ako je prisutna kombinovana fraktura artikularnih nastavaka, repozicija je lako moguća ekstenzijom trupa za vreme dok pacijent leži proniran. Kičma se imobiliše u modeliranim gipsanim/plastičnim žaketom za vreme od 3 meseca. U slučaju da se pokaže da su artikularni nastavci preskočeni, tada se preporučuje operativna tehnika a posle repozicije se praktikuje interna fiksacija povrede.

Male frakture se odnose na:

Frakture transverzalnih nastavaka; Frakture sakruma; Frakture kokcigeusa – ovakve povrede retko uzrokuju oštećenje nervnih struktura pa ako se pravilno tretiraju

ne ostavljaju ozbiljnije posledice. Sa druge strane mogu biti bolne i zahtevati dugotrajan fizikalni tretman.

HALUKS VALGUS

Haluks valgus je progresivna subluksacija prvog MTP zgloba palca koja se manifestuje lateralnom devijacijom palca i sekundarnom medijalnom devijacijom prve metatarzalne kosti. Obuća ima značajnu ulogu u njegovom nastanku. Ako je prednji deo cipele zašiljen i uzan, vršiće pritisak na prednji deo stopala sa strane. Palac je guran upolje, ostali prsti unazad i unutra. Ovaj pritisak se povećava kod cipela sa visokom potpeticom preko 4cm. Često je udružen sa drugim deformitetima kao što je pes planus, kontraktura Ahilove tetive, cerebralna paraliza stopala, amputacija drugog prsta i drugi. Na prvom MTP zglobu proksimalna falanga palca ide upolje a zatim se subluksira u odnosu na glavicu prve metatarzalne kosti. Istovremeno se proksimalna falanga rotira upolje. Palac ide u valgus poziciju i ekstenziju. Obe sezamoidne kosti su pomerene lateralno srazmerno lateralnoj devijaciji palca.

Klinička slika: prednji deo stopala je širok, upala burze u predelu medijalne strane glavice prve metatarzalne kosti i spoljašnje strane glavice pete metatarzalne kosti; javlja se žulj a može se razviti i burzitis sa propratnom inflamacijom a potom infekcijom; uzrok bola je stvaranje žulja i zbog subluksacije zgloba; pacijent prenosi težinu na lateralnu stranu stopala.

Lečenje: konzervativno kod blažih deformiteta (udobna obuća, uložak) a ukoliko konzervativno lečenje ne da rezultate prelazi se na hirurško lečenje (razne tehnike za korekciju deformacije; obratiti pažnju na dijabetesno stopalo).

LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA KOŠTANO-ZGLOBNIH OBOLJENJA

U ortopediji se najčešće primenjuju:

Hematološke: određuje se SEr koja je ubrzana kod zapaljenskih stanja (osteomijelitis, osteoartikularna TBC, septični artritis, RA) i malignih tumora; KKS sa leukocitarnom formulom. Povećan broj leukocita karakteriše septičke procese. U preoperativnoj pripremi se određuju faktori koagulacije (vreme krvarenja, vreme koagulacije, protrombinsko vreme), te krvna grupa i Rh faktor;

Biohemijske: analize urina, ŠUK, ureja u krvi i bilirubin u krvi. U specifičnoj dijagnostici određuje se i fibrinogen u krvi (povećan kod zapaljenskih stanja), elektroforeza belančevina, CRP. Kod sumnje na giht određuje se nivo mokraćne kiseline u krvi. Kod malignih tumora na kostima dolazi do promena vrednosti fosfataza i odnosa kalcijuma i fosfora;

Imunološke: određivanje anti-streptolizinskog titra koji je povećan kod reumatske groznice, određivanje RF, antinukleusnog faktora, imunoelektroforeza seruma kojom se određuju imunoglobulini u krvi, krioglobulini u serumu. Kod sumnje na ankilozantni spondilitis vrši se određivanje i HLA sistema i to HLA-B27;

Bakteriološke: materijal se najčešće dobija putem brisa rane, punkcijom i aspiracijom sadržaja i uzimanja materijala operativnim putem. Kod akutnih infekcija za otkrivanje uzročnika uzima se i krv za hemokulturu i to u momentima najviših temperatura;

Citološke analize: najčešće sinovijalna tečnost dobijena punkcijom obolelog zgloba. Na primer kod septičnog artritisa postoji veliki broj leukocita, kod hemofilične artropatije veliki broj eritrocita, kod TBC infekcije umereno povećanje leukocita i to limfocita.

POVREDE MENISKUSA KOLENA

Meniskusi su fibrokartilaginozne poluprstenaste interpozicije među kondilima butne kosti i golenjače. Meniskusi se najčešće povređuju akutno, traumom. Najčešći mehanizam je ekstenzija potkolenice u valgus položaju spoljašnje rotacije, pa se unutrašnji deo meniskusa kida pritiskom između dva kondila. Najčešći oblici lezija meniskusa su longitudinalna, transverzalna i horizontalna ruptura. Neretko dolazi i do desinsercije pripoja meniskusa češće na zadnjem nego na prednjem hvatištu.

Klinička slika: u anamnezi treba tragati za mehanizmom povređivanja, za blokadama. Pregledom ustanovimo da li je lezija praćena otokom, slabije se na njega oslanja, pa kao posledicu dobija atrofiju m.quadricepsa. Palpatorno postoji bol u predelu zglobne pukotine na mestu lezije. Prisutan je i deficit ekstenzije 10-150. Primeniti Mc Murray i Aplley test, RTG snimkom se isključuje lezija koštanog tkiva, u novije vreme artroskopijom se može jasno videti lezija.

Lečenje: u terapiji se ide na odstranjivanje samo lediranog dela/se ide na šivenje manje lezije ako je ona lokalizovana bliže zglobnoj kapsuli. Sve se vrši artroskopskom metodom.

TERAPIJA OSTEOMIJELITISA

Osteomijelitis je zajednički naziv za različite piogene infekcije koštanog tkiva. U 90% slučajeva uzročnik je Staphylococus aureus. Osteomijelitis može nastati hematogenim i egzogenim putem. Osteomijelitis se manifestuje upalom na mestu kontaminacije kosti. Opšti simptomi su slični septičnom stanju, pacijent se žali na povišenu temperaturu, groznicu, malaksalost, znojenje, koža je bleda a puls je ubrzan. Lokalna pojava bola sa otokom i crvenilom, iz rane se cedi seropurulentan/purulentan sadržaj.

Terapija osteomijelita je hirurška uz upotrebu antibiotika. Hirurški tretman se sastoji u čišćenju osteomielitičnog žarišta što podrazumeva odstranjivanje svih devitalizovanih tkiva, obimnoj toaleti i stabilnoj fiksaciji sa spoljašnjim fiksatorom. Uvodi se sistem ispiranja žarišta u trajanju od 3-7 dana sa fiziološkim rastvorom. Antibiotska terapija je obavezna ali uz prethodno uzimanje brisa rane i nalaza antibiograma. Antibiotska terapija bez hirurške intervencije ne daje dobre rezultate.

MERENJE DUŽINE DONJIH EKSTREMITETA

Pri ovim merenjima razlikujemo dužinu celog ekstremiteta i dužinu pojedinih delova tzv segmentna dužina, a pored toga na donjim ekstremitetima razlikujemo i tzv anatomsku (stvarnu) dužinu i funkcionalnu (prividnu) dužinu.

Dužina donjih ekstremiteta se meri od vrha velikog trohantera do vrha lateralnog maleolusa na opruženoj nozi. Segmentna dužina natkolenice meri se od vrha velikog trohantera do zglobne pukotine kolena na lateralnoj strani, a potkolenice od lateralne zglobne pukotine kolena do vrha lateralnog maleolusa. Dužina stopala se meri na tabanu od tubera kalkaneusa do vrha drugog prsta. Funkcionalna dužina donjih ekstremiteta meri se od SIAS do vrha medijalnog maleolusa. Merenje se vrši tako što se pacijentu koji leži na ravnoj podlozi, sa potpuno opruženim nogama, postavljenim paralelno i sa stopalima, a zatim se traka postavlja po medijalnoj strani noge sve do vrha medijalnog maleolusa, gde se očita vrednost dužine u centimetrima. Merenje razlike u dužini donjih ekstremiteta može se jednostavno obaviti podmetanjem podloge pod kraći ekstremitet. Pacijent se postavlja da stoji licem okrenut, bos ispred ispitivača na ravnoj i tvrdoj podlozi. Ukoliko je jedna noga skraćena, onda su karlica i odgovarajuća SIAS nagnuti na tu stranu. Pod kraću nogu se postavlja podloga od kalibrisanih daščica, knjiga, kartona/slično sve dok se karlica ne ispravi. Tada se izmeri debljina podloge ispod kraće noge, što iznosi veličinu razlike u dužini donjih ekstremiteta. Ako se pacijent postavi da je okrenut leđima lekaru, onda se posmatraju glutealne brazde koje treba podmicanjem podloge pod kraću nogu, dovesti u horizontalnu liniju.

PRELOMI KOSTIJU KARPUSA

Prelom skafoidne kosti (fractura ossis scafoidei) je najčešći prelom ručja i najčešće dijagnostikovan na gornjem ekstremitetu. Kasno dijagnostikovan prelom završava se pseudoartrozom, pa zato svako teže uganuće ručja treba početi lečiti kao mogući prelom skafoidne kosti. Na RTG snimku odmah nakon traume prelom se ne vidi i treba ga ponoviti nakon 2 nedelje. Većina pseudoartroza skafoida imaju minimalne simptome i mogu se tolerisati dobro kod zanimanja koja ne zahtevaju maksimalno angažovanje šake. Nakon dužeg perioda razvijaju se artrotične promene na radiokarpalnom zglobu zavisno od svakodnevne aktivnosti šake.

Lečenje: leči se operativno, postavljanjem autogrefona na mesto pseudoartroze.

MALIGNI TUMORI KOŠTANO-ZGLOBNOG SISTEMA

Relativno su retki ali oni koji se pojavljuju su veoma maligni (osteosarkom i Ewingov sarkom) i to najviše u mlađoj životnoj dobi. Tumori u ovoj grupi pokazuju znake maligniteta: brz rast, nejasno ograničeni, infiltriraju okolinu, daju udaljene metastaze i narušavaju opšte stanje.

Simptomatologija: bolovi su veoma varijabilni, često noćni a sa rastom tumora biva intenzivniji; tumefakcija može biti različite konzistencije, nejasno ograničena, koža nad tumorom je često toplija sa crvenilom; patološke frakture su ređe i prate osteolitičke forme sarkoma; daljim rastom tumori probijaju kožu, nekrotiziraju.

Dijagnoza: na RTG snimku znaci destruktivne/osteoproduktivne promene.

Lečenje: zavisi od stepena maligniteta, uzrasta, lokalizacije, zahvaćenosti okolnih tkiva i magistralnih neurovaskularnih elemenata i prisustva metastaza. Kod većine prognoza je loša ali sa pravilnim i na vreme započetim lečenjem se može uticati na životni vek. Osnovu savremenom lečenja čini hirurgija i polihemoterapija koja je u stanju da kontroliše i suzbija mikrometastaze.

Osteosarkom je najčešći maligni tumor koštano-zglobnog sistema sa visokim stepenom maligniteta. Javlja se od 10-25 godine života, češće kod muškaraca. Lokalizovan je na mestima najbržeg rasta – metafizama, posebno u blizini kolena. Zavisno od toga gde je lokalizovan razlikujemo centralnu osteolitičnu formu i subperiostalnu sklerozantnu formu. Histomorfološkom slikom dominiraju brojna područja nekroze, krvarenja i kalcifikacije. On je tipičan predstavnik primarnih malignih koštanih tumora te sve prethodno navedeno važi i za njega.

Hondrosarkom je grupa tumora koji se razlikuju po histološkoj slici, poreklu (primarni i sekundarni) i lokalizaciji (centralni, periferni i ekstraosalni). Pokazuju spori rast i kasno daju metastaze ali ogromne razmere. Terapija se sastoji u blok resekciji i polihemoterapiji.

Fibrosarkom se javlja posle 25 godina. Razlikujemo periferni oblik koji sporo raste, spolja erodira kost i kasno daje metastaze, i centralni oblik koji ispoljava različite stepene maligniteta. Lokalizacija je najčešće na distalnom delu femura ali i na drugim lokalizacijama.

Ewingov sarkom je najmaligniji tumor među primarnim koštanim tumorima. Preživljavanje je do 5 godina a javlja se u periodu od 10 do 25 godine najčešće na dijafizi tibije. Tumor započinje rast u meduli i brzo se širi po celoj kosti uzrokojući diseminirana žarišta. Radiološka slika podseća na osteomijelitis, udružena sa temperaturom, leukocitozom, ubrzanom sedimentacijom, anemijom, jakim bolovima i otečenom toplom kožom. Tumor daje metastaze na plućima kao i na drugim kostima.

ORTOPEDSKA POMAGALA

Ortopedska pomagala su naprave i tehnička sredstva koja služe da se pomoću njih postigne maksimalna upotreba ruku i omogući kretanje. Izbor tipa pomagala i dužina upotrebe uglavnom zavise od medicinskih razloga. Ortopedska pomagala čine:

Ortoze: su naprave koje pružaju oslonac telesnoj težini, kontrolišu nevoljne pokrete, sprečavaju nastajanje i koriguju postojeće deformitete.

Udlage (šine) i aparati: su individualno prepisana sredstva kojim se kontrolišu pokreti zglobova sprečavanjem/povećavanjem pokreta i povećava mišićna snaga. Prepisani aparat treba da bude što lakši, prihvatljivog izgleda i voljno jednostavan, tako da ga može popraviti svaki ortotičar.

Statičke udlage vrše potporu obolelom segmentu tela, sprečavaju kontrakture zglobova i štite povređeni ekstremitet;

Dinamične udlage imaju za svrhu podsticanje na terapijsko vežbanje i funkcionalnu upotrebu ekstremiteta. Ona je od najveće koristi kod mlitave oduzetosti, u preoperativnom i postoperativnom periodu vežbanja.

Štake i štapovi: su pomagala namenjena kao pomoć pacijentima pri kretanju. Prema materijalu mogu biti drvene i metalne, a prema dužini i mestu oslonca mogu biti podpazušne i podlakatne. Izračunavanje dužine štaka: meri se dužina od pacijentove prednje pazušne ivice do tačke na 15cm lateralno od ivice stopala. I visina drške na štakama se određuje u položaju fleksije lakta od 300 sa ručjem u ekstenziji. Podlakatne štake su danas više u upotrebi jer se oslonac težine tela prenosi na štake aktivnim učešćem obe ruke što istovremeno jača mišiće ruku. Štap može biti izrađen od drveta/metala sa oblikom hvatišta slova „C“/slova „T“. Tripodni i kvadripodni štap se koriste kod starih osoba koje su nesigurne pri hodu.

Proteze: zamenjuju amputirani ekstremitet/deo ekstremiteta estetski i funkcionalno. Proteza treba da je izrađena od lakog ali tvrdog materijala, da zahteva što manje utroška energije i da ima što jednostavnije tehničko rešenje. Uspešna upotreba proteze zavisi od funkcionalnog osposobljavanja patrljka, njegove dužine, oblika, obima pokreta, stanja mekih tkiva i ožiljaka. Za gornje ekstremitet postoje tzv estetske proteze koje svojim oblikom nadomeštaju ekstremitet ali ne i funkciju. Mioelektrična proteza šake koristi električni potencijal koji se stvara pri kontrakciji mišića patrljka i koji se prenosi preko elektroda i gajtana, zatim pojačava da bi mogao izvesti pokrete prstiju proteze. Proteze za donje ekstremitete mogu zamenjivati deo/celo stopalo, potkolenicu, natkolenicu/ekstremitet u celini. Kod dezartikulacije zgloba kuka koriste se tzv Kanadska proteza.

Invalidska kolica: koriste ih teški invalidi koji ne mogu da koriste štake i štapove i koji su delimično/doživotno vezani za kolica. Najpraktičnija i najbolja su kolica koja su na sklapanje. Sobna kolica su prilagođena korišćenju u sobi, dok su terenska prilagođena kretanju izvan stana.

PRELOMI I DISLOKACIJE

Prelom predstavlja prekid kontinuiteta kosti. Fizičke sile koje izazivaju prelom kosti mogu delovati u više pravaca:

Sila savijanja: najčešće dugih kostiju najpre je praćeno blagim povijanjem kosti sve do granice elastičnosti a kada sila postane dovoljno jaka dolazi do prekida korteksa na konveksnoj strani krivine kosti koji se zatim širi kroz celu širinu kosti i tako nastaje poprečan, niski kosi/višestruki (kominutivni) prelom kosti;

Sila uvrtanja/torzije: izaziva spiralni prelom kod dugih kostiju;

Iznenadno pravolinijsko dejstvo sile: na male kosti/na deo većih i dugih kostiju preko pripoja tetive mišića/ligamenata izaziva avulzioni tip preloma (istrgnuće);

Sila kompresije: izazivaju smrskani prelom sa utisnućem jednog fragmenta u drugi.

Sile koje izazivaju prelom kosti mogu biti direktne – kada izazivaju prelom u nivou dejstva/indirektne – kada se početna sila prenosi indirektno kroz jedan/više zglobova do mesta preloma kosti. Prelomi mogu biti otvoreni – kosti komuniciraju sa spoljašnjom sredinom, i zatvoreni – kada je integritet kože očuvan.

Klinička slika: uočava se deformitet u vidu angulacije, rotacije/skraćenja ekstremiteta. U nivou preloma postoji otok, izuzev kod preloma kosti koje su dublje položene u mekim tkivima (vrat butne kosti). Palpacijom se izaziva jak i oštar bol na mestu preloma praćen spazmom mišića.

Lečenje preloma: pri izboru metoda lečenja treba imati da svaka metoda ima za cilj: osloboditi povređenog bola, održati zadovoljavajuću poziciju koštanih fragmenata, dozvoliti srastanje kosti, da povrati optimum funkcije ne samo povređenog ekstremiteta i kičmenog stuba, već povređenog u celini. Faze srastanja kostiju:

I. Faza hematoma;II. Faza reparacije;

III. Faza osifikacije;IV. Faza remodeliranja;V. Faza rehabilitacije.

DEGENERATIVNE BOLESTI KIČMENOG STUBA

Degenerativne bolesti kičmenog stuba mogu zahvatiti:

Intervertebralne zglobove: dva zgloba između dva pršljenska tela. Na njima se mogu razviti spondiloartroze. Osteofiti koji nastaju na njima mogu kompromitovati nervne korenove spinalnih živaca, vertebralnu arteriju i kičmenu moždinu;

Kostovertebralne zglobove: rebra se zglobljavaju sa kičmom pomoću dva sinovijalna zgloba, između glavice rebra i trupa pršljena te između tuberkuluma rebra sa transverzalnim nastavkom;

Unkovertebralne zglobove: razvijeni su samo u vratnom delu kičme C3-C7 pršljena. Na AP snimcima se vide kao crepovi na krovu. Osteofiti ovih zglobova mogu komprimovati korenove spinalnih živaca i vertebralnu arteriju;

Intervertebralni disk .

Patologija: prve promene javljaju se na intervertebralnom disku. Dolazi do dehidratacije nucleusa pulposusa, ono se smanjuje, gubi vodu i elastičnost. Na njemu se javlaju fisure, potom rupture pojedinih vlakana na fibroznom prstenu. Dolazi do suženja intervertebralnog prostora. Disk postaje neelastičan i slabije deluje kao amortizer pritiska. Prvi klinički znak nastaje kada se diskus izlije i počne da pritiska nervne završetke. U najtežem slučaju nastaje hernija. U lumbalnom delu kičme kompromituju se korenovi slabinskih živaca (lumboischialgia/cauda equina).

Klinička slika: najčešće u vratnom/slabinskom delu nastaje. Objektivnim pregledom nalazimo bol, rigidnu i napetu paravertebralnu muskulaturu, oštećenu funkciju kičme, promenu oblika kičmenog segmenta – skolioza, kifoza. Simptomi mogu biti praćeni motornim ispadima. Kod afekcije vratne kičme: javlja se akutni bol koji se pojačava a iradira u inervacijsko područje pritisnutih spinalnih korenova:

Prolaps diska na nivou C2-C3; C3-C4 stvara bol u području ramena i lopatica; Kompresija na nivou C5 zahvata n.medianus, na nivou C6-Th1 zahvata područje n.ulnarisa i n.radialisa. Najčešće su protruzije na C5-C6 i na C6-C7.

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, kliničke slike i RTG nalaza.

Lečenje:

Konzervativno: mirovanje u krevetu uz analgetike i antireumatike, umerena dozirana fizioterapija uz primenu hidroterapije i laganih vežbi vrata;

Operativno: laminektomije, hemilaminektomije i spondilodezom (ukočenje kičme).

Kod afekcije lumbosakralne kičme: najčešće se dešava na L4-L5 i nivo L5-S1 jer su to najpokretljiviji delovi tog segmenta i najviše su izloženi traumatizaciji. Najčešći je prolaps diska prema dorzalno tj prema medularnom kanalu i to mnogo češće dorzolateralno. Medijalni prolapsi koji su ređi komprimuju direktno caudu equinu. Kod protruzije diska L4-L5 pršljena komprimovan je L5 koren a između L5-S1 komprimovan je prvi sakralni koren. Klinička slika: bol koji može nastati naglo/postepeno. Počinje najpre u krstima a potom iradira ka nogama. Bol se pojačava kod fizičkog naprezanja, kašlja, kijanja, dizanja tereta, ispravljanja:

Kod kompresije korena L5 bol se širi od krsta preko glutealne regije ka spoljašnjoj strani natkolenice i potkolenice na dorzum stopala i palca;

Kod lokalizacije S1 bol iradira zadnjom stranom natkolenice i potkolenice preko pete i tabana ka petom prstu stopala. Pokreti su ograničeni, bolesnik ima usporene kretnje i hod, može se naći i kompenzatorno krivljenje kičme u jednu stranu koja je antalgičnog porekla.

Lečenje:

Konzervativno: mirovanje, Wiliamsov položaj (na leđima, sa nogama savijenim pod 900 u kolenima i kukovima a sa podmetnutim jastukom ispod kolena), analgetici i antireumatici, trakcija, fizikalna terapija u vidu toplih kupki, diatermije, ultrazvuka;

Operativno: laminektomija, hemilaminektomija i potpuno odstranjenje lediranog diska.

TRANSPORTNA IMOBILIZACIJA

Transportna imobilizacija se postavlja na mestu udesa i privremena je. Njome postižemo smanjenje bola, sprečavanje naknadnih oštećenja, ublažavamo razvoj traumatskog šoka. Sredstva za transportnu imobilizaciju mogu da budu:

Priručna: svi predmeti koji se mogu naći na mestu udesa;

Standardna: u vidu različitih šina (Kramerova šina) - ona je konstruisana od savitljive žice i služi za imobilizaciju gornjih i donjih ekstremiteta. Tomasova šina se ređe koristi i to samo za imobilizaciju potkolenice. Modifikovana Tomasova šina ima dodatak za karlicu i trup i ona služi za imobilizaciju i natkolenog segmenta i povreda u predelu kuka. U ovu grupu spadaju još i gipsane longete unapred pripremljene i modelirane plastične/aluminijumske udlage i poliestarske vreće u koje se nakon postavljanja ekstremiteta ubacuje vazduh pod pritiskom.

EPIKONDILITIS LAKTA (TENISKI LAKAT)

Ovaj termin označava pojavu bola na spoljašnjoj strani lakta. U osnovi se radi o entezitisu (poremećaj na mestu pripoja tetiva) tetiva ekstenzora šake i prstiju, koji se pripajaju na spoljašnjem epikondilu donjeg dela humerusa. Najčešće se radi o prenaprezanju navedenih tetiva gde na mestu pripoja za kost do pojave bola može doći i posle neuobičajene snažne kontrakcije.

Klinička slika: palpatorna osetljivost na mestu spoljašnjeg epikondila, obim pokreta u zglobu lakta je u fiziološkim amplitudama. Pojava bola može se provocirati snažnom ekstenzijom šake.

Terapija: mirovanje, ordiniranje analgetika/nespecifičnih antiinflamatora, tretman UZ/KTD. U slučaju da simptomi traju duže 2-3 nedelje indikovane su infiltracije nekog od kortikosteroidnih preparata sa lokalnim anestetikom. U rezistentnim slučajevima dolazi u obzir i hirurška terapija – reinsercija pripojnih vlakana tetiva ekstenzora. Glavni „krivac“ je tetiva m.extensor carpi radialis brevis.

AVASKULARNE NEKROZE

Avaskularna nekroza epifiza je poremećaj u normalnom rastu epifize koji može da nastane na svim sekundarnim centrima okoštavanja u periodu rasta.

Etiologija: nejasna. Danas se smatra da etiološki momenat u nastanku ima poremećaj cirkulacije usled traume, infekcije i kongenitalne anomalije.

Patologija i patogeneza: oboljenje prolazi kroz 4 faze:

I. Faza: poremećaj ishrane sekundarnog centra okoštavanja - blag početak i na RTG snimku se ne vidi/može biti naznačena blaga osteoporoza;

II. Faza: stadijum nekroze – dolazi do nekroze sekundarnog centra okoštavanja; verifikuje se RTG snimkom, epifiza je sklerotična i ima izgled mlečnog stakla;

III. Faza: fragmentacija – usled opterećenja epifize koja je nekrotična dolazi do njene fragmentacije odnosno do patološkog preloma i deformacije;

IV. Faza: faza reosifikacije – dolazi do ponovne osifikacije kosti te ona biva zamenjena normalnom kosti ali ostaje deformisana.

Simptomatologija: početak je postepen, u anamnezi može postojati podatak o povređivanju, bolesnik je vrlo dobrog opšteg zdravstvenog stanja; javlja se primetno šepanje, ograničena pokretljivost zgloba i povremeno mišićni spazam. U ovom stadijumu bolest može da se predvidi i to su tzv „bolovi rasta“.

Terapija: konzervativno u početku bolesti. Osnovni princip je sprečiti fragmentaciju epifize i nastanak deformiteta potpunim rasterećenjem zgloba. Operativno lečenje podrazumeva artroplastične procedure kod odmaklog stadijuma bolesti.

PRELOMI KLAVIKULE (FRACTURA CLAVICULAE)

Ova kost prva osificira u embrionalnom razvoju čoveka. Njena povreda je česta u dečjem uzrastu a kod odraslih nastaje najčešće pri padu na bočno rame.

Klinička slika: vidljiv deformitet na mestu preloma. Rame je u većini preloma spušteno i pomereno ka unutra. Dislokacija fragmenata je posledica funkcije snažnih mišića koji se tu pripajaju. Medijalni fragment delovanjem m.sternocleidomastoideusa je uvek povučen na gore a lateralni fragment težinom cele ruke biva povučen na dole.

Lečenje: po pravilu se leči konzervativno. Prilikom imobilizacije ulomaka insistira se na postizanju njihove anatomske pozicije te se zavoj u obliku osmice postavlja posle povlačenja oba ramena unazad sa ciljem razvlačenja ulomaka i dobijanja pune dužine kosti. Imobilizacija traje 4-6 nedelja. Tokom imobilizacije pacijent mora da koristi aktivne pokrete u laktu, ručju i prstima šake radi sprečavanja razvoja ukočenosti. Kao komplikacije javljaju se neurovaskularne smetnje koje može da prouzrokuje novonastali kalus. Indikacija za operativno lečenje jesu fragmenti koji izbočuju kožu preteći da je perforiraju i inicijalno otvoreni prelomi, prelomi praćeni neurovaskularnim oštećenjima.

DIJAGNOSTIKA DEGENERATIVNIH BOLESTI

Degenerativna oboljenja zglobova/artroze jesu hronične artropatije progresivnog toka. Anatomske promene se karakterišu destruktivnim oštećenjima hrskavice koja se udružuju sa lezijama koštanog tkiva, dok sinovija reguje samo hroničnom inflamatornom lezijom koja nije konstantna i koja je sekundarna. Degenerativni procesi se uglavnom pripisuju starenju zgloba. Dijagnoza osteoartroze se postavlja na osnovu:

Istorija bolesti: pravilno uzeta anamneza od bolesnika i kvalitetno sačinjena istorija bolesti je najbolje sredstvo da lekar dijagnostikuje osteoartrozu, »prva linija dijagnostike« u osteoartrozi.

Fizički pregled: ograničen je na oboleo zglob. U njemu dominira pojava bola pri manipulacijama zglobom, smanjen obim pokreta u zglobu i pojava pucketanja.Okolni ligamenti i zglobna kapsula su deformisani koštanim proširenjima koja se mogu pojaviti. Većina slučajeva sa osteoartrozom ne uključuju crvenilo/osećaj toplote u zglobova, međutim, izlivi tečnosti u zglobu mogu biti prisutni. Ograničena pokretljivost/atrofije mišića oko obolelog zglobova može biti jedan od fizičkih nalaza. Heberdenovi čvorići, koji predstavljaju opipljive i vidljive osteofite u artrozi, mogu se uočiti na distalnim IP zglobovima prstiju ruku/nogu. Zapaljenske promene su obično odsutne/slabo izražene.

RTG promene: najraniji RTG znak kod artroza je sužena zglobna pukotina koja se objašnjava atrofijom i destrukcijom hrskavice, pojava marginalnih osteofita na tipičnim mestima kao što su gornji rub acetabuluma, eminencije na tibiji, vrh patele i dr, subhondralna skleroza kosti obično na konkavnim zglobnim telima, osteoporoza u široj okolini zgloba; pojava šupljina i cisti u kosti, nikada ne nastaje potpuna ankiloza zgloba. Jedna od karakteristika jeste ta da radiološke promene na kostima ne prate subjektivne tegobe bolesnika.

Laboratorijske promene: svi hematološki, biohemijski i bakteriološki nalazi su u fiziološkim granicama.

ISPITIVANJE FUNKCIJE DONJIH EKSTREMITETA

Za ocenu funkcionalnog stanja donjih ekstremiteta ispituju se dve osnovne funkcije:

1) Stajanje: najpre se pregleda mogućnost stajanja na obe noge istovremeno, što se naziva bilateralni oslonac. Posmatra se način oslanjanja stopala o podlogu. Normalno stopalo se oslanja na 3 tačke (peta, glavice 1 i 5 metatarzalne kosti) što se naziva plantigradan oslonac. Nakon procene oslonca posmatra se: mogućnost oslonca, stabilnost, trajnost, bolnost, eventualna pomoć drugih lica/upotreba pomagala, mogućnost stajanja na prstima i petama itd. Posle bilateralnog oslonca procenjuje se oslonac na svaku nogu ponaosob;

2) Hod: zamolimo pacijenta da hoda ispred nas pri čemu se posmatra: mogućnost samostalnog hoda, eventualna pomoć, upotreba pomagala, način hoda, karakter šepanja itd. Na primer antalgičan hod pri čemu pacijent štedi jednu nogu, makazast hod kod spastične paralize, patkast hod kod kongenitalne luksacije kukova, petlov hod kod paralize n.peroneusa itd.

DISTORZIJE, SUBLUKSACIJE I LUKSACIJE

DISTORZIJE

Distorzija nastaje kada sila u potpunosti ne savlada otpor zglobnih veza i zglob ostane u svom anatonski normalnom položaju. Po Almanovoj podeli distorzije mogu da budu:

Elongacione distorzije  (distorzija prvog stepena): u kliničkoj slici javlja se slabiji/jači bol, manji otok koji se ne javlja odmah već posle nekoliko dana;

Laceracione distorzije (distorzija drugog stepena): to su uganuća/delimični prekid  ligamenata. Dominira jak i oštar bol u trenutku nastajanja, otok koji se odmah formira zbog krvavljenja (hemarthros u zglobu), funkcije zgloba su smanjene uz prisutnu nestabilnost u zglobu;

Rupturacione distorzije (distorzija trećeg stepena): se karakterišu potpunim prekidom ligamenata obilnim hemoragijama. Dominira oštar bol, veliki otok, potpuno oštećenje funkcije zgloba, nestabilnost i obavezan operativni zahvat.

U trenutku povređivanja dominira krioterapija (RICE princip), hidrokineziterapija, UZ, elektroforeza ( kombinacija sa analgetikom, kortikostereoidima), IF, laser, MT, kineziterapija. Treći stepen zahteva obavezan hiruški zahvat, i to odmah istog dana, (ako je moguće) jer daje najbolje rezultate.

SUBLUKSACIJE

Subluksacija je samo uvod u luksaciju. Ako su dve zgobne površine nakon njihovog pomeranja u delimičnom kontaktu, takvo stanje nazivamo subluksacija. Može a i ne mora biti bolna, a dijagnoza se postavlja RTG snimkom. Terapija je konzervativna, dok se hiruška intervencija se radi u izuzetnim slučajevima. 

LUKSACIJE

Luksacija zgloba nastaje prekidom zglobne čaure tako da zglobne površine više nisu u anatomskom kontaktu. Dejstvom direktne sile dolazi do cepanja ovojnice zgloba i kidanja ligamenata i tetiva, okolne muskulature u manjoj/većoj meri. Veoma je često otrgnuće delova koštanih pripoja, apofiza/kompleksni zglobni prelomi. Drugu vrstu mehanizma luksacije zgloba može uzrokovati indirektna sila, pri kojoj se zglob dovodi u nefiziološki položaj te nastaju lezije na zglobnoj ovojnici i ostalim sastavnim elementima zgloba.

Pregledom se pokazuje postojanje patološkog položaja komponenata zgloba, izrazit bol praćen kontrakturom i potpuna funkcionalna nemoć povređenog ekstremiteta. Luksacije mogu biti zatvorene (očuvan integritet kože) i otvorene (integritet kože je narušen). Otvorene luksacije predstavljaju veoma ozbiljne povrede koje se leče operativno uz dodatne intervencije hermetizacije i drenaže povređenog zgloba.

SANACIJA PRELOMA KOSTI

Pravac reparacije koštanog tkiva nakon preloma zavisi od uslova pod kojima se reparacija odvija. Optimalni opšti uslovi podrazumevaju ravnotežu metabolizma i hormonalne regulacije, a lokalni uslovi zadovoljavajuću snabdevenost regije krvlju uz optimalan položaj ulomaka i njihovu fiksaciju. Zavisno od položaja ulomaka i njihove fiksacije proces može teći u tri pravca:

1) Pri rigidnoj osteosintezi u idealnim uslovima, bez stvaranja kalusa, aktivnošću aoteogenih ćelija stvara se lamelarna kost. Ovaj način sanacije neki autori nazivaju „primarnim srastanjem“. Proces zarastanja se teško prati zbog nedostatka kalusa kao pokazatelja sanacije;

2) U slučaju kada se repozicijom postigne solidan kontakt ulomaka a fiksacija omogućuje zadovoljavajuću retenciju ulomaka, dolazi do sanacije preloma gde iz oba fragmenta proliferišu osteogene ćelije iz periosta i endosta kao i retikularne ćelije kostne srži. Ovaj tip sanacije preloma se sreće najčešće.

3) Kada fragmenti preloma nisu dobro reponovani, na mestu prekida kontinuiteta kosti se stvara fibrozna/hijalina hrskavica koja okoštava procesom enhondralnog okoštavanja stvarajući najpre primitivno, a zatim i lamelarno koštano tkivo.

FOLKMANOVA ISHEMIČNA KONTRAKTURA

Predstavlja komplikaciju povreda koje se odigravaju najčešće u predelu lakta a pojavljuje se uglavnom kod dece u prvih 10 godina života. Prema definiciji to su stanja u kojima su cirkulacija, funkcija nerava i mišića kompromitovani zbog povećanja pritiska unutar nekog ograničenog prostora.

Patogeneza: nije potpuno jasna. Spada u grupu sindroma koštano-fibrozne lože/kompartment sindroma. Folkmanovu kontrakturu mogu izazvati muskuloskeletna trauma, stegnuti zavoj/gips, povreda arterije, produženo vreme ishemije prouzrokovane turnike-zavojem. Najčešće pogođeni mišići su m.flexor digitorum profundus i m.flexor pollicis longus. Trajanjem ishemije dolazi do nekroze mišićnih vlakana i u kasnijem periodu do njihove zamene fibroznim tkivom. Stvoreni deformitet je upadljiv, podlaktica je atrofična, flektirana u laktu, prsti su tanki i atrofični, ekstendirani u MCP zglobovima i flektirani u IP zglobovima. Šaka je flektirana u zglobu ručja a palac čvrsto priljubljen uz šaku. Podlaktica je u položaju stalne pronacije. Ishemičnim promenama najčešće podleže n.medianus.

Klinička slika: pojava bola u sredini zahvaćenog išića i pojačava se na pasivno istezanje mišića. Ceo segment ekstremiteta je čvrst i napet i palpatorno bolno osetljiv. Podlaktica i šaka mogu biti hladne i cijanotične. Pokreti šakom su neizvodljivi, mogu se osećati parestezije.

Terapija: mora biti hitna bez oklevanja. U prvom aktu se odstranjuje svaki zavoj/gipsana imobilizacija a ekstremitet se blago zagreva i elevira. Primenjuje se blokada cervikalnog simpatikusa – prekida se refleksni luk simpatikusa/se lokalno u predeo arterije u spazmu ubrizgava 2% rastvor papaverina. Ukoliko ne dođe do poboljšanja u šaci pristupa se hirurškoj intervenciji – opsežna fasciotomija i presecanje epimizijuma zahvaćenih mišića.

OSNOVNI PRINCIPI PREGLEDA ORTOPEDSKOG BOLESNIKA

Metode pregleda ortopedskog bolesnika su dobro poznate fizikalne metode kao što su:

Inspekcija: posmatranje je metoda kojom se započinje pregled i koja se izvodi okom. Inspekciju vršiti uz dobro osvetljenje, sa svih strana, u mirovanju i kretanju, upoređujući zdravu i bolesnu stranu. Posmatra se položaj bolesnika, stav, izgled određenog dela tela, stanje kože;

Palpacija: pri pipanju pratimo bolesnikov izraz lica i reakcije na palpaciju. Može biti površna i duboka. Površna palpacija podrazumeva nežno palpiranje, površnim dodirom promene koje se nalaze na samoj površini, a duboka je ona koja uz izvestan pritisak opipava promene u potkožnom tkivu, mišićima, kostima i zglobovima. Jedan od ciljeva je ispitivanje bolne osetljivosti i lokalizacija bola, zatim edema, deformacije, patološka pokretljivost kostiju, trofika i tonus mišića. Na koži se ispituje lokalna temperatura (dorzalnom stranom srednjih falangi flektiranih prstiju šake), njena vlažnost, turgor i elastičnost. Palpatorno se ispituje fenomen krepitacije u zglobu, fenomen fluktuacije (simptom kolebanja, talasanja na pritisak onih tvorevina koje u sebi sadrže tečnosti). Palpatorno se takođe ispituju i pulzacije perifernih krvnih sudova i stanje regionalnih limfnih žlezda;

Perkusija: lupkanjem se osluškuju zvuci koji prate ispitivani deo/pak ispitivanje bolne osetljivosti. Razlikujemo direktnu i indirektnu perkusiju. Direktna perkusija je ona gde se neposredno perkutuje sama promena a primenjuje se najčešće u onim regijama gde se kost nalaži potkožno. Kuckanje se vrši flektiranim prstima/perkusionim čekićem. Poseban vid je indirektna tzv uzdužna perkusija koja se vrši na taj način da se okrajak nekog opruženog dela tela (kičma)/ekstremiteta udara jače/slabije, obično dlanom/pesnicom u uzdužnom smeru pri čemu bolesnik signalizira eventualno postojanje bolne osetljivosti na udaljenim mestima;

Auskultacija: slušanje; najčešći zvučni fenomeni su krepitacije, škljocanje, šum u vidu struganja iznad krvnih sudova.

PRELOMI DONJEG OKRAJKA HUMERUSA

Prelomi donjeg okrajka humerusa nastaju najčešće kao posledica povreda u saobraćajnim nesrećama/pri padu u toku svakodnevnih aktivnosti.

Klinička slika: dominira deformitet nadlaktice sa njenim skraćenjem. Prisutni su bol, otok i funkcionalna nemoć. Povređeni pridržava povređenu ruku uz grudni koš. Prisutna je patološka pokretljivost sa krepitacijama. Najčešće pri povredi dijafize humerusa na spoju srednje i distalne trećine povređen n.radialis. Lezija radijalnog nerva se ispoljava visećom šakom i nemogućnošću ekstenzije u MTP zglobovima.

Dijagnoza: postavlja se na osnovu anamneze, kliničke slike, objektivnog pregleda, RTG snimkom u dva pravca.

Lečenje: kada je u pitanju zatvoren prelom leči se visećim gipsom uz ranu mobilizaciju lakatnog i ramenog zgloba i aktivnu upotrebu šake. Prelom humerusa zarasta za 6-8 nedelja posle čega se skida gips i lečenje se nastavlja se fizikalnom terapijom. Kod preloma kod kojih ne može da se postigne adekvatna repozicija indikovano je operativno lečenje i fiksacija fragmenata prelomljene kosti pločom i zavrtnjima/intramedularnim klinom. Operativno lečenje je indikovano i kod vaskularnih lezija, a kada je nephodna hitna rekonstrukcija krvnog suda i stabilizacija preloma. Operativno lečenje primenjuje se i kod otvorenih preloma, kod kojih se nakon primarne obrade rane prelom stabilizuje spoljnim fiksatorom.

KOŠTANO-ZGLOBNA TUBERKULOZA

TBC kostiju i zglobova tj osteoartikularna TBC je lokalno progresivno oboljenje koje je rezultat aktivnosti Kohovog TBC bacila na kosti i zglobne strukture. Javlja se u dva tipa: bovini i humani. Bovini najčešće napada kosti i zglobove a nastaje kao sekundarna infekcija posle TBC pluća/limfnih čvorova, prenosi se hematogeno.

Patologija: destrukcija kosti sa manjom tendencijom stvaranja nove, proces započinje u subhondralnoj kosti a zatim prodire u zglob. Nastaje brza diseminacija po sinovijalnoj membrani i hrskavici. Hrskavica zgloba može da se odvoji od susednog tkiva i da se destruiše. Ako se destruktivni proces ne sanira terapijom, zahvata i hrskavicu zgloba, ovojnice zgloba, prelazi u meko tkivo formirajući apsces i formiranje fistule. Kada se infekcija savlada, eksudat se polako resorbuje i zamenjuje fibroznim tkivom. TBC apsces se još naziva i „hladni apsces“ zbog odsustva akutne inflamatorne reakcije. Najčešća lokalizacija je u periodu od rođenja do 3 godine i to falange prstiju. Kada zahvati celu falangu naziva se „spina ventosa“. U periodu od 3-7 godine najčešće je zahvaćen kalkaneus, a od 7-14 godine najčešće pubične kosti. Kod odraslih se u 50% slučajeva javlja na kičmenom stubu.

Klinička slika: početak bolesti je podmukao. Na kičmi se najčešće javlja u nižoj torakalnoj regiji praćen smanjenom pokretljivošću. Bolna kifoza/izolovani „hladni apsces“ mogu biti prvi znaci oboljenja kičmenog stuba. Prati ga povišena telesna temperatura, u kasnijem stadijumu se javljaju teški deformiteti. Na zglobu kuka prvi simptom može biti pasivno smanjenje aplitude pokreta zbog spazma okolne muskulature, zatim manja atrofija muskulature i bolnost u samom zglobu. U kasnijem stadijumu sa destrukcijom zglobnih površina može biti izražen mišićni spazam i deformitet kuka, skraćenje čitavog donjeg ekstremiteta.

Dijagnoza: važan dokaz bakterija Mycobacterium tuberkuloze. Treba uvek tražiti kulturu po Lowensteinu. Biopsija tkiva uz patohistološku dijagnostiku je verodostojan dokaz o osteoartikularnoj tuberkulozi.

Terapija:

Konzervativno: davanje antituberkulostatika (izoniazid, para-amino-salicilna kiselina, streptomicin) u kombinaciji 3 vrste u trajanju od 6 meseci do 2 godine, strogo ležanje na ravnoj podlozi uz imobilizaciju kičmenog stuba;

Hirurško: artrodeza/hirurška fuzija kičme (Hibsova tehnika); laminektomija kod paraplegije; lokalno se leči ekscizijom procesa i artrodezom u fiziološkom položaju.