Vztahová terapie v adiktologii

Petr JeřábekZuzana Jeřábková

II. podzimní adiktologická konference

A-klubů ČR

Brno 9.listopadu 2012

Osnova přednášky

• Příspěvek z praxe – nicméně teorie je inspirativní

• Význam práce se vztahem v adiktologické léčbě• Na co se hledá odpověď?

– proč a kdy pracovat se vztahem v procesu léčby– co se děje během terapie – jaké jsou konkrétní možnosti práce

(kdekoliv včetně ambulance)

SYSTÉM MOZKOVÉ ODMĚNY

+neuropatofyziologické

změny Rita Carter et.al.,2009

(modifikováno)

Jako odměnu za chování nezbytné pro přežití jedince i druhu vylučuje mozek opiáty, které vytvářejí pocit slasti.

Podobnou cestou působí NL: čím více je užíváme, tím více po nich toužíme (pozitivní zpevnění).

Může se to vymknout sebekontrole a vytvoří se závislost.

VTA zpracovává informace o uspokojování potřeb a posílá je do ncl. acc. a BG via DA.

Více DA -- větší pocit slasti -- pravděpodobněji se v budoucnu bude akce opakovat.

To vede k neuropatofyziologickým změnám.

Drug Addiction, Dysregulation of Reward, and Allostasis

George F Koob & Michel Le Moal, 2001

Bed Nucleus of the Stria Terminalis

(v oblasti eferentních vláken

z corpus amygdaloideum):

struktura integrující informace o stresu

a regulující stres a odměňování.

Závislost se nedá vysvětlit z pozic molekulárného fundamentalizmu

(S.Gáliková 2011)

• závislost jako projev poruchy (nikoliv podstata) – léčba má cílit na celou osobnost

(G. De Leon, 2000) • léčba by měla brát v úvahu především

spodní, skryté proudy osobnosti (A.Woodhams, 2001)

• ale co to je, to spodní?

Dominance a kontrola v partnerském vztahu

The Cardsharp with the Ace of Clubs, by Georges de La Tour, ~1620-1640

Agrese

koalice

paranoidita

Kodependentní

model gamblingu

vztah gambling+alkohol

Patologická vztahová internalizace: - chybí objektová stálost a stabilita

chybí schopnost integrovat dobré

a špatné stránky objektu,

vztahová ambivalence

vztahy na bázi uspokojení či hrozby,chaotické a pomíjivé

Abraham Harold Maslow, 1943Maslowova hierarchie lidských potřeb

(potřeba: základní lidská motivační dispozice)

potřeba lásky, přijetí,

sounáležitosti (afiliační p.)

Martin (Mordechai) Buber1878 Vídeň – 1965 Jeruzalém

- židovský filosof náboženství a překladatel

Martin Buber, 1923

• vztah je proudící vzájemnost• láska je vztah k celému Ty

Jisra´el ben Eliezer, zvaný Ba´al Šem Tov

[Pán dobrého (tj. Božího) jména]

1698/1700 Okopy – 1760 Międzyboż,Ukrajina

Někdy spodní a někdy skryté proudy osobnosti

• Jisra´el ben Eliezer, zvaný Ba´al Šem Tov– židovský náboženský myslitel a duchovní vůdce,

zakladatel východoevropského chasidismu– uprostřed modlitby pronesl jednou slova Písně

písní: „nové i staré, schovala jsem tobě, můj milý“ a dodal: „vše, co je ve mně, nové i staré, jen pro tebe“

– někdo řekl: „ale rabi nás přece učí i nauce“– Ba´al Šem odpověděl: „jen jako když přeteče sud“

• citováno podle: Martin Buber 1947

Někdy spodní a někdy skryté proudy osobnosti –pokr.

• Ba´al Šem Tov věřil, že se jednou vznese v bouři na nebesa jako Elijáš

• když mu zemřela žena, řekl: – „očekával jsem, že se vznesu v bouři na nebesa

jako Elijáš, ale nyní, když jsem jen půlkou jednoho těla, už k tomu nemůže dojít“.

Rodinná terapie – teoretické systémy

Koncepce Autoři

Strukturální- struktura, hranice a role

Minuchin & Fishman 1981

Kontextuální – transgenerační- vazby přesahující generace

Boszormenyi-Nagy & Krasner 1986

Historicko-psychodynamická- mechanizmus triangulace (family-of-origin therapy)

Bowen (1978)

+ teorie objektních vztahů: - časné dětské interakce s rodiči se internalizují jako nevědomé reprezentace intimity

Framo (1982)

Rodinná terapie – teoretické systémy –pokr.

Koncepce Autoři

Kodependence- ztráta sebehodnoty- zaměření na potřeby a chování druhých

Whitfield 1991

Experienciální - upřímná afektivní výměna mezi členy- autentické interakce

Whitaker & Bumberry 1988; Satir 1992

Strategická - symptomy jako projev pseudoadaptivních funkcí

Haley 1987

Systemicko-kybernetická (Milánská škola) - odehrávají se rodinné hry

Selvini Palazzoli et al. 1978

Rodinná/párová terapie

- u závislostí všeobecně použitelná metoda – alkohol: Fals-Stewart et al. 2005 – nealkoholové drogy: Stanton & Shadish 1997

Rodinná/párová terapie –pokr.

specifické formy: • nealkoholové drogy:

integrativní strukturálně-strategická (Miller et al. 2000)

systemická (Stanton & Shadish 1997)

• nealkoholové drogy u adolescentů: – systemická (Henggeler & Borduin 1990)

• opioidy– strukturálně strategická (Yandoli et al. 2002)

• v rámci metadonové léčby -- oproti 2 běžnějším způsobům léčby, bez RT

Zuzana Jeřábková 2012:

Význam RT v rezidenční protialkoholní léčbě

• Jaký význam má rodinná terapie a práce s rodinou na psychoterapeutickém oddělení Harmonie v Psychiatrické nemocnici Mariany Oranžské?

• Zda a jak se kvalitativně mění vztahy klientů se signifikantními osobami v průběhu střednědobé rezidenční léčby?

• K jaké konkrétní změně v signifikantním vztahu došlo?

Metodologie

• Kvalitativní výzkum: polostrukturované rozhovory, s každým 2x (na začátku + na konci léčby).

• Výzkumný soubor: 9 klientů, kteří se dobrovolně přihlásili ( samovýběr).

• Analýza dat s využitím metody vytváření trsů (vyhledávání pasáží, které se týkaly úzce ohraničených témat).

Výsledky

• K jaké konkrétní změně v signifikantním vztahu během rodinné terapie došlo?– poskytnutí informací (7 klientů)

– podpora oboustranné komunikace (6)

– posílení vztahu (6)

– zvýšení sebehodnoty ve vztahu (5)

– vyjasnění vzájemných očekávání (4)

– zvýšení vzájemné důvěry (3)

– emoční spoluprožívání (3)

– prolomení tabu (3)

– subjektivní redefinice vztahu (2)

Marie a Josef: kasuistický zlomek M: (závislost na alkoholu, recidiva, po lůžkovém detoxu

požaduje dimisi, nechce být delší dobu bez práce a rodiny, doléčí se ambulantně, především cestou manželské terapie).

T: vítám vás, co očekáváte od našeho setkání?

M: několik roků nepila, pak jsem cítila ve vztahu stále víc osamělá, začala si potajmu kupovat pití, neví, co dál.

J: (k Marii): potřeboval bych se dozvědět, co máš ve své hlavě a jak to mám změnit.

M: cítím svou osamělost, nyní po návratu z detoxu opět, nebýváš doma.

J: to je snad normální, že chodím do práce. (Směrem k T): ale tady nikoho nezajímá, jak jejím pitím trpí rodina.

M: (choulí se v koutě křesla, pláče).

J: (směrem k T): mohl byste mně vysvětlit jak to mám v té její hlavě změnit, jste přece odborník?

Marie a Josef: - pokr.I. T: jak se teď oba cítíte?

M: hrozně, jako bych někam padala.

J: normálně. (K Marii): A nevím, proč jsme vlastně na nějaké terapii, tohle jsme si mohli vyříkat doma. Chováš se teď hůř než tvoje matka.

T: teď jsme tady spolu, pokud by to bylo nutné, tak můžeme příště někoho dalšího z rodiny pozvat.

J: (k Marii): někoho, kdo by konečně poradil, co změnit ve tvé hlavě, abys nepila.

M: to je snad moje odpovědnost, nepít.

T: to je skvělé prohlášení Marie a měli bychom se držet původní objednávky.

J: jaké vlastně objednávky, kdo co objednal?

M: (mlčí, hlavu sklopenou).

Marie a Josef: - pokr.II. T: no, vztahové terapie, jak si přála Marie, jako alternativu k

pobytové léčbě.

M: (váhavě): ano, chtěla jsem to tak.

J: (vyhlíží poněkud zaraženě): jak to vlastně myslíte, o čem se máme bavit?

T: jak teď vypadá váš vztah?

M: skoro jakoby nebyl.

J: nevím, co odpovědět.

T: třeba jako na teploměru, stovka jsou líbánky na svatební cestě … byli jste na svatební cestě? … a nula je nůž v zádech po kuchyňské hádce.

M: deset.

J: (chvíli váhá): třicet.

T: a chcete to mít výše?

M: (plaše kývá hlavou).

J: to bych tady jinak nebyl.

Marie a Josef: - pokr.III. T: tak zkuste nabídnout tomu druhému něco konkrétního, co

by zahřálo jeho teploměr.

J: to jako doma?

T: zde a nyní, jakoby. A ten druhý řekne, jak by to změnilo teplotu na teploměru.

J: to teď nevím.

M: já ti dávám na měsíc svobodu a volnost.

J: (dlouho váhá): třicet.

… chvíle ticha.

T: jak se Josefe cítíte?

J: normálně.

T: to je pro mne zvláštní, sám bych byl na šrot z toho, že mne paní vyhazuje z domu.

J: já to mám jinak, ale tobě Marie nabízím, že ti zítra zaliji všechny kytky doma.

M: čtyřicet.

Integrativní přístup v RT v PL BV

• RT je v PL BV v rezidenční léčbě povinná • převažuje zaměření na základní vztahové a komunikační dimenze, v

kontextu zde a nyní– autenticita, kongruence– akceptace/neakceptace, ambivalence– míra empatie, interpunkce– čitelnost x nečitelnost vlastních emocí– vztah k sobě x vztah ke druhému– jedinečnost vztahu x několik parciálně simultánních vztahů

• např. k NL– přínos neverbálních i KBT technik

• použití ad hoc, nikoliv prvoplánově – v průběhu terapie dochází většinou k subjektivnímu posunu

v prožívání a chápání uvedených jevů, včetně zlepšení jejich vědomé reflexe

Nizozemská a pruská princezna z dynastie Oranžsko-Nasavské

- utekla od syna pruského císaře s osobním tajemníkem, se kterým gravidní

- jako útočiště vybrala BV, podnikatelsky a charitativně aktivní

- přestavbou vtiskla nynější podobu zámku v BV.

Mariana Oranžská (1810 - 1883)

Děkuji za pozornost