Vztahová terapie v adiktologii
Petr JeřábekZuzana Jeřábková
II. podzimní adiktologická konference
A-klubů ČR
Brno 9.listopadu 2012
Osnova přednášky
• Příspěvek z praxe – nicméně teorie je inspirativní
• Význam práce se vztahem v adiktologické léčbě• Na co se hledá odpověď?
– proč a kdy pracovat se vztahem v procesu léčby– co se děje během terapie – jaké jsou konkrétní možnosti práce
(kdekoliv včetně ambulance)
SYSTÉM MOZKOVÉ ODMĚNY
+neuropatofyziologické
změny Rita Carter et.al.,2009
(modifikováno)
Jako odměnu za chování nezbytné pro přežití jedince i druhu vylučuje mozek opiáty, které vytvářejí pocit slasti.
Podobnou cestou působí NL: čím více je užíváme, tím více po nich toužíme (pozitivní zpevnění).
Může se to vymknout sebekontrole a vytvoří se závislost.
VTA zpracovává informace o uspokojování potřeb a posílá je do ncl. acc. a BG via DA.
Více DA -- větší pocit slasti -- pravděpodobněji se v budoucnu bude akce opakovat.
To vede k neuropatofyziologickým změnám.
Drug Addiction, Dysregulation of Reward, and Allostasis
George F Koob & Michel Le Moal, 2001
Bed Nucleus of the Stria Terminalis
(v oblasti eferentních vláken
z corpus amygdaloideum):
struktura integrující informace o stresu
a regulující stres a odměňování.
Závislost se nedá vysvětlit z pozic molekulárného fundamentalizmu
(S.Gáliková 2011)
• závislost jako projev poruchy (nikoliv podstata) – léčba má cílit na celou osobnost
(G. De Leon, 2000) • léčba by měla brát v úvahu především
spodní, skryté proudy osobnosti (A.Woodhams, 2001)
• ale co to je, to spodní?
Dominance a kontrola v partnerském vztahu
The Cardsharp with the Ace of Clubs, by Georges de La Tour, ~1620-1640
Agrese
koalice
paranoidita
Kodependentní
model gamblingu
vztah gambling+alkohol
Patologická vztahová internalizace: - chybí objektová stálost a stabilita
chybí schopnost integrovat dobré
a špatné stránky objektu,
vztahová ambivalence
vztahy na bázi uspokojení či hrozby,chaotické a pomíjivé
Abraham Harold Maslow, 1943Maslowova hierarchie lidských potřeb
(potřeba: základní lidská motivační dispozice)
potřeba lásky, přijetí,
sounáležitosti (afiliační p.)
Martin (Mordechai) Buber1878 Vídeň – 1965 Jeruzalém
- židovský filosof náboženství a překladatel
Martin Buber, 1923
• vztah je proudící vzájemnost• láska je vztah k celému Ty
Jisra´el ben Eliezer, zvaný Ba´al Šem Tov
[Pán dobrého (tj. Božího) jména]
1698/1700 Okopy – 1760 Międzyboż,Ukrajina
Někdy spodní a někdy skryté proudy osobnosti
• Jisra´el ben Eliezer, zvaný Ba´al Šem Tov– židovský náboženský myslitel a duchovní vůdce,
zakladatel východoevropského chasidismu– uprostřed modlitby pronesl jednou slova Písně
písní: „nové i staré, schovala jsem tobě, můj milý“ a dodal: „vše, co je ve mně, nové i staré, jen pro tebe“
– někdo řekl: „ale rabi nás přece učí i nauce“– Ba´al Šem odpověděl: „jen jako když přeteče sud“
• citováno podle: Martin Buber 1947
Někdy spodní a někdy skryté proudy osobnosti –pokr.
• Ba´al Šem Tov věřil, že se jednou vznese v bouři na nebesa jako Elijáš
• když mu zemřela žena, řekl: – „očekával jsem, že se vznesu v bouři na nebesa
jako Elijáš, ale nyní, když jsem jen půlkou jednoho těla, už k tomu nemůže dojít“.
Rodinná terapie – teoretické systémy
Koncepce Autoři
Strukturální- struktura, hranice a role
Minuchin & Fishman 1981
Kontextuální – transgenerační- vazby přesahující generace
Boszormenyi-Nagy & Krasner 1986
Historicko-psychodynamická- mechanizmus triangulace (family-of-origin therapy)
Bowen (1978)
+ teorie objektních vztahů: - časné dětské interakce s rodiči se internalizují jako nevědomé reprezentace intimity
Framo (1982)
Rodinná terapie – teoretické systémy –pokr.
Koncepce Autoři
Kodependence- ztráta sebehodnoty- zaměření na potřeby a chování druhých
Whitfield 1991
Experienciální - upřímná afektivní výměna mezi členy- autentické interakce
Whitaker & Bumberry 1988; Satir 1992
Strategická - symptomy jako projev pseudoadaptivních funkcí
Haley 1987
Systemicko-kybernetická (Milánská škola) - odehrávají se rodinné hry
Selvini Palazzoli et al. 1978
Rodinná/párová terapie
- u závislostí všeobecně použitelná metoda – alkohol: Fals-Stewart et al. 2005 – nealkoholové drogy: Stanton & Shadish 1997
Rodinná/párová terapie –pokr.
specifické formy: • nealkoholové drogy:
integrativní strukturálně-strategická (Miller et al. 2000)
systemická (Stanton & Shadish 1997)
• nealkoholové drogy u adolescentů: – systemická (Henggeler & Borduin 1990)
• opioidy– strukturálně strategická (Yandoli et al. 2002)
• v rámci metadonové léčby -- oproti 2 běžnějším způsobům léčby, bez RT
Zuzana Jeřábková 2012:
Význam RT v rezidenční protialkoholní léčbě
• Jaký význam má rodinná terapie a práce s rodinou na psychoterapeutickém oddělení Harmonie v Psychiatrické nemocnici Mariany Oranžské?
• Zda a jak se kvalitativně mění vztahy klientů se signifikantními osobami v průběhu střednědobé rezidenční léčby?
• K jaké konkrétní změně v signifikantním vztahu došlo?
Metodologie
• Kvalitativní výzkum: polostrukturované rozhovory, s každým 2x (na začátku + na konci léčby).
• Výzkumný soubor: 9 klientů, kteří se dobrovolně přihlásili ( samovýběr).
• Analýza dat s využitím metody vytváření trsů (vyhledávání pasáží, které se týkaly úzce ohraničených témat).
Výsledky
• K jaké konkrétní změně v signifikantním vztahu během rodinné terapie došlo?– poskytnutí informací (7 klientů)
– podpora oboustranné komunikace (6)
– posílení vztahu (6)
– zvýšení sebehodnoty ve vztahu (5)
– vyjasnění vzájemných očekávání (4)
– zvýšení vzájemné důvěry (3)
– emoční spoluprožívání (3)
– prolomení tabu (3)
– subjektivní redefinice vztahu (2)
Marie a Josef: kasuistický zlomek M: (závislost na alkoholu, recidiva, po lůžkovém detoxu
požaduje dimisi, nechce být delší dobu bez práce a rodiny, doléčí se ambulantně, především cestou manželské terapie).
T: vítám vás, co očekáváte od našeho setkání?
M: několik roků nepila, pak jsem cítila ve vztahu stále víc osamělá, začala si potajmu kupovat pití, neví, co dál.
J: (k Marii): potřeboval bych se dozvědět, co máš ve své hlavě a jak to mám změnit.
M: cítím svou osamělost, nyní po návratu z detoxu opět, nebýváš doma.
J: to je snad normální, že chodím do práce. (Směrem k T): ale tady nikoho nezajímá, jak jejím pitím trpí rodina.
M: (choulí se v koutě křesla, pláče).
J: (směrem k T): mohl byste mně vysvětlit jak to mám v té její hlavě změnit, jste přece odborník?
Marie a Josef: - pokr.I. T: jak se teď oba cítíte?
M: hrozně, jako bych někam padala.
J: normálně. (K Marii): A nevím, proč jsme vlastně na nějaké terapii, tohle jsme si mohli vyříkat doma. Chováš se teď hůř než tvoje matka.
T: teď jsme tady spolu, pokud by to bylo nutné, tak můžeme příště někoho dalšího z rodiny pozvat.
J: (k Marii): někoho, kdo by konečně poradil, co změnit ve tvé hlavě, abys nepila.
M: to je snad moje odpovědnost, nepít.
T: to je skvělé prohlášení Marie a měli bychom se držet původní objednávky.
J: jaké vlastně objednávky, kdo co objednal?
M: (mlčí, hlavu sklopenou).
Marie a Josef: - pokr.II. T: no, vztahové terapie, jak si přála Marie, jako alternativu k
pobytové léčbě.
M: (váhavě): ano, chtěla jsem to tak.
J: (vyhlíží poněkud zaraženě): jak to vlastně myslíte, o čem se máme bavit?
T: jak teď vypadá váš vztah?
M: skoro jakoby nebyl.
J: nevím, co odpovědět.
T: třeba jako na teploměru, stovka jsou líbánky na svatební cestě … byli jste na svatební cestě? … a nula je nůž v zádech po kuchyňské hádce.
M: deset.
J: (chvíli váhá): třicet.
T: a chcete to mít výše?
M: (plaše kývá hlavou).
J: to bych tady jinak nebyl.
Marie a Josef: - pokr.III. T: tak zkuste nabídnout tomu druhému něco konkrétního, co
by zahřálo jeho teploměr.
J: to jako doma?
T: zde a nyní, jakoby. A ten druhý řekne, jak by to změnilo teplotu na teploměru.
J: to teď nevím.
M: já ti dávám na měsíc svobodu a volnost.
J: (dlouho váhá): třicet.
… chvíle ticha.
T: jak se Josefe cítíte?
J: normálně.
T: to je pro mne zvláštní, sám bych byl na šrot z toho, že mne paní vyhazuje z domu.
J: já to mám jinak, ale tobě Marie nabízím, že ti zítra zaliji všechny kytky doma.
M: čtyřicet.
Integrativní přístup v RT v PL BV
• RT je v PL BV v rezidenční léčbě povinná • převažuje zaměření na základní vztahové a komunikační dimenze, v
kontextu zde a nyní– autenticita, kongruence– akceptace/neakceptace, ambivalence– míra empatie, interpunkce– čitelnost x nečitelnost vlastních emocí– vztah k sobě x vztah ke druhému– jedinečnost vztahu x několik parciálně simultánních vztahů
• např. k NL– přínos neverbálních i KBT technik
• použití ad hoc, nikoliv prvoplánově – v průběhu terapie dochází většinou k subjektivnímu posunu
v prožívání a chápání uvedených jevů, včetně zlepšení jejich vědomé reflexe
Nizozemská a pruská princezna z dynastie Oranžsko-Nasavské
- utekla od syna pruského císaře s osobním tajemníkem, se kterým gravidní
- jako útočiště vybrala BV, podnikatelsky a charitativně aktivní
- přestavbou vtiskla nynější podobu zámku v BV.
Mariana Oranžská (1810 - 1883)
Děkuji za pozornost