OsteoporoseHildegunn Aarsetøy

Konstituert overlege, Endokrinologisk avd. SUS.

Normal utvikling av beintetthet

Osteoporose

• Tilstand med redusert beinmasse og endret

mikroarkitektur som fører til redusert beinstyrke og

økt risiko for brudd

WHO-definisjon

• Basert på radiologisk måling av Bone Mineral

Density (BMD) ved hjelp av DEXA

• T-score = BMD sammenlignet mot gjennomsnittet

for friske, ungen kvinner

• Z-score = BMD sammenlignet mot gjennomsnittet

for samme alder

• Oppgis som standardavvik (SD) fra gjennomsnittet

WHO-definisjon

• Basert på T-score

• Grenseverdiene til WHO er satt på bakgrunn av

frakturrisiko for postmenopausale kvinner

WHO-kriteriene for osteoporose gjelder for:

• Postmenopausale kvinner

• Menn ≥ 50 år

Klinisk definisjon av osteoporose

• Lavenergibrudd

og/eller

• T-score < -2,5 i lumbalcolumna eller hofte

• Lavenergibrudd = fall fra egen høyde eller ved

minimalt traume

• Men alle bør få utført DEXA-måling ved tidspunkt for

diagnose for å kunne evaluere effekt av

behandlingen

PRIMÆR OSTEOPOROSE

• Postmenopausal osteoporose

• Senil osteoporose/ type II osteoporose (> 70 år)

SEKUNDÆR OSTEOPOROSE

• Forårsaket av underliggende sykdom eller

behandling/medikamenter som reduserer

beintettheten

ETABLERT OSTEOPOROSE

• Osteoporose med brudd

Klassifisering av osteoporose

Osteoporose – klinisk presentasjon

• Lavenergi frakturer (livstidsrisiko 40 % kvinner,

20% menn)

- vertebrale brudd hyppigst (2/3 asymptomatiske)

- hoftebrudd

- distal radiusfraktur

- humerus

- costa

- bekken

• Ryggsmerter (pga kompresjonsfraktur)

• Høyde reduksjon

Osteoporose uten brudd gir ikke symptomer

Shuler FD et al. Orthopedics 2012; 35 (9): 798-805

Shuler FD et al. Orthopedics 2012; 35 (9): 798-805

Nature.com

Hvor mange med hoftebrudd har

osteoporose?

Cohort av 345 pasienter

T-score < -2,5

26%

Normale funn15%

Vertebral-frakturer14%

T-score < -2,5 OG vertebralfrakturer

45%

Ryg et al. Manuscript in preparation

Mortalitet og morbiditet ved hoftefraktur

Shuler FD et al. Orthopedics 2012; 35 (9): 798-805

Når skal man tenke osteoporose?

Sosial og Helsedirektoratet 2006

Bruk av prednisolon

≥ 5 mg i ≥ 3 mnd

Henvis til DEXA

rygg + hofter

Tidligere

lavenergi brudd

Behandle

Postmenopausale

kvinner < 80 år

med ≥ 2

risikofaktorer;

• Tidlig

menopause

• Lav vekt

• Røyking

• Falltendens

• Hoftebrudd

hos foreldre

Spesielle

sykdommer/behandlinger

med økt risiko for

sekundær osteoporose

Aldersbegrensning?Kvinner > 80 år:

• 30 % hoftebrudd

• 40 % vertebrale brudd

Omland TK et al. Eur J Epidemiol 2012

J Clin Endocrinol Metab. 2009 May;94(5):1671-7

Utredning

• ANAMNESE

- Brudd?

- Medikamenter?

• KLINISK UNDERSØKELSE

- Høyde og vekt

- Holdning

- Tegn til sekundær osteoporose

• LABORATORIEANALYSER

- Alle: kalsium, albumin, kreatinin, ALAT, TSH, fT4,

25-OH-vitamin D (CTX-1, PINP, benspesifikk ALP)

- Supplerende analyser ved behov.

Behandling

Ikke-farmakologisk behandling

• Livsstilsendringer

- røykestopp

- moderat alkoholforbruk

- vektbærende fysisk aktivitet

• Medikamentendringer

- seponere/endre dose av

osteoporosefremmende medikamenter

(f.eks. steroider, Levaxin)

BehandlingIkke-farmakologisk behandling

• Kalsium og vitamin D tilskudd

- kalsium 1200-1500 mg/dg (kost + tilskudd)

- max 500 mg som tilskudd ved GFR < 30 ml/min

- vitamin D 800 IE/dg

• Fallforebyggende tiltak

- ganghjelpemidler

- syn/hørsel

- tilrettelegging av hjemmet (ergoterapi)

Reseptfritt:Kalsium 500 mgVitamin D 400 IE (10 mcg) eller 800 IE (20 mcg)Tran (ca. 400 IE)KombinasjonspreparaterReseptbelagt:Calcigran Forte 500 mg/400 IE, 500 mg/800 IE, 1000 mg/800 IEKalcipos-vitamin D 500 mg/800 IE (svelges hel)Divisun 800 IE, 2000 IE, 4000 IEBenferol 400 IE – 50 000 IEDetremin dråper

Vurdering av vitamin D-status

S.Pilz et al. Clinical Endocrinology 2011

Behandling

Farmakologisk behandling

• Alle pasienter må ha normal s-kalsium og 25-OH-vitamin D > 50 nmol/L før oppstart av medikamentell behandling!

HEMMING AV BEIN-NEDBRYTNING:

• Bisfosfanater

• Denosumab/Prolia

• Østrogenbehandling

STIMULERERING AV BEIN-NYDANNELSE:

• Teratapide/Forsteo

Ned

bry

tin

g

Op

pb

yggi

ng

Bisfosfonater

• Innleires i beinvevet og hemmer osteoclasteneVirkning

• Magesmerter, sure oppstøt, forstoppelse/diare

• Skjelettsmerter, kløe, hodepine

• Sår i spiserøret

Bivirkning

• GFR < 35 ml/min

• Abnormiteter i spiserøret, aktiv øvre GI-sykdom

• Manglende evne til å stå/sitte oppreist i minst 30 minutter

• Invasiv tannbehandling

Kontra-indikasjoner

Tilgjengelige preparaterSalgsnavn Bilde Dosering Kontraindikasjoner: Årlig kostnad/

refusjon

Tablett Alendronat,

Fosamax®

Optinate

Septimum®

(risedronat)

1 tablett per

uke (fast

ukedag, ikke

kalsium

samme dag)

GFR<35 ml/min

Svelgvansker

Aktiv øvre GI

sykdom

Manglende evne til

å sitte/stå i 30 min

Invasiv

tannbehandling

Hypokalsemi

1535,- *

3113-**

Bonviva® 1 tablett per

måned

(samme

dato)

Samme som for

ukestablett

3542,-**

Iv. injeksjon Aclasta®

(zoledronsyre)

1 gang årlig

(evt hvert 2.-

3.år)

GFR<35 ml/min

Invasiv

tannbehandling

Hypokalsemi

Ca 3108,-*

Bonviva® 1 gang hver

3.mnd

Samme som for

Aclasta

4030,- *

* Forhåndsgodkjent refusjon ** Ikke-forhåndsgodkjent refusjon

Effekt av po. bisfosfanatbehandling

• Økt BMD i både hofte og rygg

• Redusert risiko for vertebrale frakturer

• Redusert risiko for non-vertebrale frakturer

Hofte Rygg

Håndledd Alle

J Bone Miner Res. 2005 Jun;20(6):971-6.

Effekt av po. bisfosfanatbehandling

J Bone Miner Res. 2005 Jun;20(6):971-6.

Effekt av iv. bisfosfanatbehandling

J Am Geriatr Soc. 2010 Feb; 58(2): 292–299.

Bisfosfonater– fryktede komplikasjoner

• Risiko svært liten

• Litt høyere risiko for kreftpasienter med iv bisfosfonater

Kjevenekrose

• Bisfosfonatutløst øsofagitt eller ulcus helbredes bare ved seponering og ved evt behandling med syrehemmende medikament

Skader i spiserøret

• Absolutt risiko svært liten

• Affiserer ofte bilateralt

• Seponering av behandling

Atypisk femurfraktur

Prolia (Denosumab)

• Monoklonalt humant antistoff mot RANKL

Prolia

Dosering

• 60 mg (ferdig fylt sprøyte) sc. hver 6.mnd (kr. 4208,- per år)

• Kan gis uavhengig av GFR

Forsiktighetsregler/kontraindikasjoner

• Hypokalsemi og D-vitamin mangel må korrigeres før oppstart

• Lav GFR gir økt risiko for hypokalsemi

• Invasiv tannbehandling

Bivirkninger

• Skjelettsmerter, forstoppelse, utslett, urinveisinfeksjon, grå stær

• Svært sjelden: Kjevenekrose og atypisk femurfraktur. Hypokalsemi.

Prolia og frakturrisiko

Papapoulos S. et al. Osteoporos Int 2015; 26: 2773.

J Clin Endocrinol Metab. 2011 ;96(6):1727-36.

Forsteo (Teriparatide)

• Rekombinant humant PTH (1-34)

Forsteo

Dosering

• 20 mcg sc. daglig, ferdigfylt penn med 28 doser (kr. 45457,-/ år)

• Max 24 mnd behandling

• Ingen forhåndsgodkjent refusjon

Kontraindikasjoner

• Hyperkalsemi uansett genese

• GFR < 30 ml/min

• Mb.Paget

• Uavklart høy ALP

• Tidligere strålebehandling mot skjelettet

• Maligniteter i skjelettet eller beinmetastaser

Bivirkninger

• Smerter i ekstremitetene, muskelkramper

• Kvalme, tachykardi

• Hyperkalsemi, nyresvikt

Forsteo og klinisk effekt

• Økning av BMD i alle lokalisasjoner

• Større økning enn antiresorptivbehandling

• Reduserer risiko for alle typer brudd.

• Aktuelt ved mange brudd, T-score < -3,5 eller ved nye brudd under pågående bisfosfanatbehandling

JBMR 2003; 18 (1):18-23

Forsteo og klinisk effekt

• Behandlingen må etterfølges av et antiresorptivt

medikament

Black DM. et al. N Engl J Med 2005; 353:555.

Valg av farmakologisk behandlingNasjonal veileder i endokrinologi

Valg av farmakologisk behandlingNasjonal veileder i endokrinologi

Kontroll av behandlingNasjonal veileder i endokrinologi

BehandlingsvarighetNasjonal veileder i endokrinologi

Skal pasienter i institusjon behandles?

• 1/3 av alle hoftebrudd hos pasienter i institusjon

• Frakturrisiko x 2-4 sammenlignet mot hjemmeboende

• 30 % minst ett moderat/alvorlig kompresjonsbrudd

• Høy 1-års mortalitet etter innleggelse

FRAKTUR:

• Sykehusinnleggelse

• Smerter

• Respirasjonsproblemer

• Økt medisinering

• Delirium

• Tap av livskvalitet

• Redusert funksjonnivå(ADL)

• Redusert mobilitet/ immobilisering

• Høy mortalitet etter FCF

Scientific Advisory Council of Osteoporosis

Canada 2015;Recommendations for preventing fracture in long-term care

Papaioannou A et al. CMAJ 2015. DOI:10.1503

Recommendations for preventing fracture in long-

term care

Papaioannou A et al. CMAJ 2015. DOI:10.1503

Skal pasienter i institusjon behandles?

JA, men ikke alle!

• Tidligere brudd

• Forventet levetid > 2 år?

• Funksjonsnivå?

INDIVIDUALISERT

behandling!

Oppsummering

• De fleste tilfeller av osteoporose er primær – dvs. del av en normal biologisk utvikling med alderen

• Forbundet med økt mortalitet og morbiditet hos det enkelte individ og store samfunnsmessige kostnader

• Frakturer kan forebygges med korrekt behandling, også hos de eldste

• Alle skal ha basale blodprøver og helst DEXA ved oppstart av behandling

• Livsstilsintervensjon og tilstrekkelig kalsium/D-vitamin inntak hos alle

• Farmakologisk behandling må individualiseres

• Bør vurderes også hos pasienter i institusjon

Takk for meg!